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ÂNGELO CÉSAR D’URSO PANERARI
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TECIDUAL DA MUCOSA TRAQUEAL
DE COELHOS À PRESENÇA DE CELULOSE BACTERIANA. ESTUDO
EXPERIMENTAL
TESE APRESENTADA AO CURSO DE
PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE
CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA
DE SÃO PAULO PARA OBTENÇÃO DO
TÍTULO DE MESTRE EM MEDICINA
SÃO PAULO
2007
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ÂNGELO CÉSAR D’URSO PANERARI
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TECIDUAL DA MUCOSA TRAQUEAL
DE COELHOS À PRESENÇA DE CELULOSE BACTERIANA. ESTUDO
EXPERIMENTAL
TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS-
GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE
CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE
SÃO PAULO PARA OBTENÇÃO DO
TÍTULO DE MESTRE EM MEDICINA
Área de concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Professor Doutor Henrique
Olavo Olival Costa
SÃO PAULO
2007
À Deus
Por ser tudo em minha vida.
AGRADECIMENTOS
A minha família, principalmente a Alex, Montanina, Andrea, Tathiana, Ângelo, Maria
Camila, Laura e Jaqueline, que são exemplos de vida, amor e força para mim;
Ao professor Doutor Henrique Olavo Olival Costa, professor Adjunto do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu
orientador, de quem recebi assistência e apoio para a realização deste trabalho. Sua amizade,
confiança e ensinamentos foram essenciais para o meu desenvolvimento;
Ao professor Doutor André Duprat, professor assistente do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
companheirismo, conselhos e contribuição a este trabalho;
Ao professor Doutor Leonardo da Silva, professor assistente do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos
conselhos e pela contribuição a este trabalho;
Ao professor Doutor Osmar Mesquita Neto, professor adjunto do Curso de Fonoaudiologia
da Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho e professor assistente do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela
amizade e conselhos essenciais;
À professora Doutora Heloisa Juliana Rossi Costa, pelos conselhos e contribuição a este
trabalho;
Ao amigo Jeferson Cedaro Mendonça e toda equipe do Instituto da Audição, que fazem
parte do meu dia a dia e me deram todo apoio necessário para o sucesso desse projeto;
À Flávia Coelho, veterinária do ICAO, pelo entusiasmo e dedicação no cuidado aos animais;
À médica patologista Marilia Castro, médica assistente da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, pela ajuda indispensável;
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de desenvolver o projeto e contribuir
para o conhecimento da otorrinolaringologia;
Ao Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia e funcionários, pela
oportunidade de desenvolver este projeto, proporcionando toda a infra-estrutura necessária;
À CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – , e à
FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo –, pela contribuição
financeira, incentivo fundamental para a conclusão deste trabalho;
À Clinica de Otorrinolaringologia Ivan F. Barbosa-Beneficência Portuguesa e todos os
seus componentes, por serem essencial na minha formação como pessoa e profissional.
3
À minha amiga Ana Paula Zarzur, pela oportunidade e incentivo em tomar o primeiro passo
para realizar esse projeto
À Sônia Regina Alves, secretária da Pós-Graduação, sempre muito gentil e prestativa para
esclarecer as dúvidas e a ajudar-me a percorrer pela primeira vez esse caminho.
ABREVIATURAS:
COBEA - Código Brasileiro de Experimentação em Animais
ICAO - Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia
FCMSCSP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................
1.1 Revisão de literatura........................................................................................................
1.1.1 Resposta tecidual a biomateriais..................................................................................
1.1.2 Alterações anatomopatológicas no processo cicatricial...............................................
1.1.3 Estudo com a celulose..................................................................................................
1.1.4 Uso de celulose em feridas cirúrgicas..........................................................................
2 OBJETIVO .......................................................................................................................
3 MATERIAL E MÉTODO.................................................................................................
3.1 Seleção dos animais.........................................................................................................
3.2 Detalhamento dos procedimentos....................................................................................
3.2.1 Seleção e tamanho da amostra.....................................................................................
3.2.2 Procedimento cirúrgico ................................................................................................
3.2.3 Grupos de seguimento ..................................................................................................
3.2.4 Avaliação anatomopatológica ......................................................................................
3.2.5 Análise estatística.........................................................................................................
4 RESULTADOS.................................................................................................................
5 DISCUSSÃO.....................................................................................................................
6 CONCLUSÕES.................................................................................................................
7 ANEXOS............................................................................................................................
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................
FONTES CONSULTADAS.................................................................................................
RESUMO..............................................................................................................................
ABSTRACT..........................................................................................................................
APÊNDICE...........................................................................................................................
1
5
5
7
11
13
17
18
18
18
18
19
21
22
24
25
38
55
56
58
62
63
64
65
1 INTRODUÇÃO
A estenose das vias aéreas superiores, em particular da laringe e traquéia superior, tem
se mantido como um problema de difícil resolução na prática otorrinolaringológica, tendo sua
prevalência aumentada devido ao advento das unidades de cuidados intensivos que
propiciaram melhores condições de sobrevida a pacientes que outrora teriam um provável
êxito fatal.
Dentre as causas da lesão laríngea e traqueal, temos: entubação prolongada,
traqueostomia, irradiação para tumores na orofaringe e laringe e trauma externo, sendo que
diversos procedimentos cirúrgicos são necessários para seu tratamento (Zietek et al, 2001;
Koshkareva et al, 2007).
A traqueostomia ocorre em cerca de 10% dos pacientes com lesão cerebral e
aproximadamente 50% a 70 % dos pacientes com graduação menor que nove na escala de
coma de Glasgow, sendo que sua complicação tardia mais freqüente é a estenose laríngea e
traqueal, que ocorre em torno de 15% dos casos (Richard et al, 2005).
Quando a estenose adquirida cicatricial ou congênita atinge a região subglótica e
traqueal proximal, o tratamento cirúrgico muitas vezes é necessário devido às grandes
repercussões clínicas que pode acarretar, levando à limitação ou mesmo à impossibilidade
ventilatória e disfonia.
As técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico dessa afecção são as mais variadas, o
que indica que nenhuma atinge um grau de satisfação suficiente para todos os casos.
Dentre os procedimentos usados, podemos agrupar quatro categorias: ressecção
completa e anastomose término-terminal da traquéia; ressecção do tecido cicatricial com ou
sem revestimento da área cruenta; incisão da região estenótica e ampliação de suas paredes
anterior e/ou posterior com colocação de enxertos livres ou pediculados; e, finalmente,
dilatação simples (Couraud et al, 1995; Ashiku et al, 2004; Herrington et al, 2006).
Em crianças, nas quais o espaço subglótico é mais exíguo que o do adulto, os
problemas de decanulização podem ser graves, exigindo múltiplos procedimentos cirúrgicos e
criando limitações sociais e de desenvolvimento psicomotor relacionados com a
traqueostomia permanente (Berkovits et al, 1987; Holst et al, 1989; Courey, 2001; Deitmer,
2001; Baculard et al., 2004; Belafsky, Postma, 2004).
Todas as técnicas têm um índice de sucesso e de insucesso; entretanto, há evidências
de que a formação de tecido de granulação exuberante sobre a área de tratamento seja um dos
principais motivos dos insucessos por re-estenose (Brown, Manning, 1996; Obara et al, 1997;
Korpela et al, 1998; Dufresne, Lafreniere, 2000; Dodge-Khatami et al, 2003; Glatz et al,
2003).
As principais maneiras de evitar o crescimento do tecido de granulação são a
prevenção de infecções, o uso de enxertos para a substituição do epitélio de revestimento e a
colocação de moldes (Koshkareva et al, 2007).
A substituição do tecido ressecado evita a formação de área cruenta e o conseqüente
crescimento de tecido de granulação, um dos fatores com maior impacto no prognóstico da
terapia da estenose. No entanto, as técnicas cirúrgicas que objetivam o revestimento da área
cruenta com o uso de enxerto de pele ou de mucosa proporcionam um aumento do tempo
cirúrgico e da morbidade, com o acréscimo temporal da obtenção do enxerto em outro sitio e
da colocação deste na área estenosada (Saad, Falla, 1983; Aidonis et al, 2002).
A possibilidade de utilização de tecido que possa favorecer uma cicatrização mais
natural e adequado às porções subglótica da laringe e proximal da traquéia e que dispense a
necessidade da sua obtenção em outro sítio pode ser de grande valia no tratamento dessa
difícil afecção médica.
2
Curativos para ferimentos de pele têm sido considerados em sua maioria dispositivos
passivos que oferecem a função de barreira interina e estabelecem um ambiente curativo
úmido. Uma geração nova de dispositivos, projetada para interagir com a ferida e promover a
formação de tecido novo vem sendo desenvolvida atualmente e está sendo testada.
Dentre esses dispositivos, temos aqueles compostos por celulose de acetobacter
xylinun (Bionext®). A celulose bacteriana é uma membrana flexível, semitransparente, de cor
amarelada, usada como substituto temporário de pele, composta de polissacarídeos,
sintetizados por bactéria do gênero acetobacter, sendo biodegradável, não tóxica, não
pirogênica e estéril. Esse material tem sido utilizado com sucesso como curativo em escaras
de pele, queimaduras, dermabrasões e áreas doadoras de pele. Também foi utilizado como
substituto de meninge e como material de revestimento de stents intravasculares para evitar
estenose circunferencial em artérias de largo calibre (Fontana et al, 1990; Mello et al, 1997;
Mello et al, 1998; Nemetz et al, 2001; Hart et al, 2002; Costa et al, 2005; Czaja et al, 2006).
Ante o exposto, observamos que apesar de existirem diversas medidas e técnicas
cirúrgicas para prevenir a cicatrização exagerada e tratar os casos de estenose, nenhuma
apresentou resultado satisfatório para todos os casos. Associado a isso, ressaltamos que os
procedimentos cirúrgicos que utilizam enxerto aumentam o tempo cirúrgico e a morbidade em
sua obtenção. Logo, um curativo ideal seria aquele que prevenisse a cicatrização exagerada,
não promovesse reação de corpo estranho, não tivesse a necessidade de realizar sua obtenção
em outro sítio corpóreo nem efetuar a sua retirada posterior do local onde foi implantado.
As características físicas e de biocompatibilidade da celulose bacteriana (Bionext®),
assim como a possível facilidade de colocação e a provável dispensa de procedimento para
sua remoção posterior podem ser vantajosos nos casos em que evidenciamos uma cicatrização
exagerada.
3
4
Como o uso de material com essas propriedades ainda não foi investigado em
situações nas quais haja um processo cicatricial exacerbado, aliado ao fato dos testes em
animais não incluírem sua avaliação na traquéia e subglote, entendemos que seja necessário
avaliar a resposta tecidual à celulose bacteriana como curativo temporário em lesão
desepitelizada destas regiões.
5
1.1 REVISÃO DA LITERATURA
Com base no exposto acima, realizamos uma revisão de literatura com o levantamento
dos trabalhos da revisão da literatura realizado a partir do banco de dados PubMed, da
National Library of Medicine, com interesse na resposta tecidual a biomateriais, alterações
anatomopatológicas do processo cicatricial da região subglótica e no uso do curativo de
celulose em outras áreas do corpo, analisando os resultados de seu uso em feridas cirúrgicas.
1.1.1 RESPOSTA TECIDUAL A BIOMATERIAIS
Sevastjanova et al (1987) afirmam que quando um polímero sintético é implantado no
organismo, a primeira reação é a destruição e necrose do tecido causadas pela implantação,
independentemente do local e do propósito dessa implantação. Sabemos que há uma reação
universal do organismo, inicialmente com formação de tecido inflamatório composto de
células humorais do exsudato sangüíneo culminando no desenvolvimento de tecido
inflamatório que migra para dentro do tecido fibroso e acúmulo de biopolímeros de tecido
conjuntivo extracelular da matriz. O processo completa-se com a formação de tecido fibroso
rico em colágeno, levando à reparação anatômica e biomecânica do defeito. Por isso, a
biocompatibilidade do material implantado pode ser avaliada por métodos morfológicos com
análise do tecido conjuntivo, colágeno e glicosaminoglicanos ao redor do implante. Esses
resultados dependerão de algumas características próprias do material, como propriedades
físicas e porosidade, textura da superfície, consistência e propriedades químicas, que podem
influenciar as células que participam do processo inflamatório.
O conceito de biocompatibilidade é baseado na interação entre o material a ser
implantado e o ambiente biológico receptor. A falha de um biomaterial em ser biocompatível
6
geralmente é revelada por uma ruptura das propriedades do material ou uma resposta
biológica insatisfatória. O principal aspecto da biocompatibilidade é a resposta tecidual local.
A resposta normal no processo cicatricial é um fenômeno dinâmico, no qual as células e seus
produtos interagem para reparar o tecido danificado. Muitas células estão envolvidas nesse
processo reparativo, incluindo macrófagos e leucócitos polimorfonucleares. A observação da
distribuição e a contagem dessas células podem ser usadas para promover uma descrição da
reação inflamatória (Vince et al, 1991).
Robbins et al (1994) descrevem que a inflamação constitui-se na principal reação do
organismo vivo à presença de corpo estranho. A inflamação consiste em exsudação de
líquidos e de proteínas plasmáticas e migração de leucócitos, principalmente neutrófilos, nas
primeiras horas ou dias do processo agudo. Com o passar do tempo, essa reação torna-se
crônica, sendo menos uniforme, de maior duração, com presença de linfócitos e macrófagos,
com proliferação de vasos sangüíneos e tecido conjuntivo.
Segundo Bonzon et al (1995), estudos de biocompatibilidade de enxertos podem
revelar, nos primeiros oito dias, edema ao redor do tecido e reação inflamatória ao lado do
implante. Há uma concentração maior de células inflamatórias, na sua maioria de linfócitos e
de células polimorfonucleares, na interface entre o implante e o tecido conjuntivo. Após 15
dias, pode ser observada proliferação de alguns capilares no tecido conjuntivo e no local de
implantação. Não se verificam células gigantes multinucleadas ou formação de cápsula
fibrosa. Alguns macrófagos podem estar presentes. No 21º. dia é constatada diminuição da
resposta inflamatória e início da resposta fibroblástica. Com 30 dias, não se nota resposta
inflamatória e o tecido conjuntivo está quase normal, parcialmente organizado e orientado.
Com 60 dias, há síntese do colágeno e resposta fibroblástica, e após 90 dias observa-se tecido
conjuntivo normal, novo e organizado.
7
Dormer et al (1995) postulam que há vários procedimentos para qualificar a
biocompatibilidade de biomateriais e a resposta no tecido hospedeiro. Os testes biológicos
podem ser feitos em modelos animais, por técnicas de cultura de células, histoquímica, cultura
de tecidos ou estudos de perfusão de todo um órgão. Os parâmetros físicos de avaliação dos
materiais são medidas de peso, rigidez, elasticidade, alongamento, quebras na mecânica e
alterações na superfície que podem ser revelados na microscopia eletrônica. Testes químicos
podem quantificar perda ou ganhos do material, efeitos do meio no material, aparecimento de
exsudatos, mudanças no peso molecular e outros indícios que possam revelar degradação
biológica. A resposta típica do tecido hospedeiro ao implante é uma reação de corpo estranho
e de reação cicatricial. Nesse estágio, pode progredir uma reação cicatricial normal, com
formação de uma fina cápsula fibrosa envolvendo o implante e/ou crescimento de tecido
dentro do biomaterial. Isso indica uma resposta favorável do hospedeiro. Se a reação
continua, ocorre uma resposta inflamatória crônica caracterizada por formação de cápsula
fibrosa espessa, granulação e rompimento do tecido com subseqüente formação de abscesso
ou fístula, culminando com extrusão do enxerto e alterações neoplásicas.
1.1.2 ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS NO PROCESSO CICATRICIAL
Adriaansen et al (1988) estudaram em coelhos o crescimento epitelial subglótico após
trauma mucoso endolaríngeo, verificando que o dano induziu a formação de uma estenose
subglótica. Em contraste com observações anteriores, nas quais o trauma se estendia até a
cartilagem cricóide, nesse estudo o anel se desenvolveu normalmente até tamanho e formato
adulto, que ocorreu ao alcançar 24 semanas. Já a camada subepitelial mostrou espessamento
considerável como resultado de formação de tecido de cicatrização exuberante. Foram
encontradas áreas de cartilagem ectópica e tecido gorduroso com interrupção da túnica
8
elástica no conus elasticus. Os autores concluíram que, depois do trauma endolaríngeo em
coelhos, pode se desenvolver estenose, a qual é determinada pela profundidade do dano.
Resultado semelhante foi encontrado por Dohar et al (1998), que concluíram que o
desenvolvimento de estenose subglótica em estudos com coelhos é diretamente relacionado
com a profundidade do dano causado. Animais com danos que se aprofundavam até a lâmina
própria e atingiam o pericôndrio, independentemente da idade e da extensão circunferencial,
apresentavam obstrução respiratória promovida por edema e formação de tecido de
granulação, evoluindo para óbito ou sacrifício em curto período pós-operatório. Em contraste,
os animais que tiveram danos superficiais não apresentavam risco de mortalidade. A
histologia da mucosa superficial apresentou metaplasia, hiperplasia de células basais, necrose
e ulceração, as quais foram evidenciadas apenas na fase aguda, sendo que a regeneração total
do epitélio ocorria no final do período. Já nos casos em que havia lesão da lâmina própria,
ocorriam infiltrados celulares inflamatórios crônicos, fibroplasia, evoluindo para fibrose e não
regeneração.
Embora não haja um modelo animal ideal para realizar estudos experimentais, a
maioria dos trabalhos tem utilizado coelhos como modelo animal. Diante disso, Loewen,
Walner (2001) desenvolveram um estudo em que tiveram como objetivo demonstrar os
diâmetros de laringes de coelhos normais para depois compará-las em estudos utilizando
laringes alteradas. Para tanto, mensuraram os diâmetros de 32 coelhos adultos que variavam
de 2,3 a 5,1 kg, com a aferição da via aérea realizada no nível da cricóide, sendo que foram
achados 5,81 mm de diâmetro dorso ventral médio e 5,41 mm de diâmetro latero-lateral
médio. Os autores concluíram que essas medidas não variavam com o peso dos animais.
Já Duynstee et al (2002), por meio de análise imunohistoquímica para verificação de
macrófagos, coloração de hematoxilina e eosina, resorcina e fucsina para análise de fibras
elásticas, estudaram histopatologicamente o anel traqueal e os segmentos da estenose
9
subglótica removidos para o tratamento da via aérea de crianças com estenose subglótica após
tratamento, com e sem utilização de laser, durante diferentes períodos de seguimento. Estes
autores observaram que em todos os espécimes havia cicatrização exuberante, com metaplasia
escamosa do epitélio, perda das glândulas e das fibras elásticas e dilatação das glândulas
remanescentes com formação de cistos. A cartilagem cricóide apresentou perda irreversível
do pericôndrio na sua luz e a cartilagem apresentava macrófagos em ambas as faces. Os
autores concluíram que a regeneração tecidual após dano na laringe é um processo de intensa
restauração e reorganização dos vários tecidos envolvidos, mas que esse processo não garantia
a reparação tecidual completa e adequada, sendo que aparentemente, não existiu relação entre
o tempo da lesão, a idade do paciente e a severidade da estenose.
Buscando identificar quais as proteínas estruturais da cartilagem traqueal que se
perdem no processo inflamatório e de regeneração nos traumas com exposição do anel
traqueal, Mankarious et al (2002), por meio de análise imunohistoquímica, estudaram o anel
traqueal e os segmentos da estenose subglótica removidos para o tratamento da via aérea,
tentando avaliar a perda de colágeno do tipo I ou tipo II. Foram achados espécimes com perda
de colágeno do tipo I que se agregaram em áreas de rompimento severo do anel de cartilagem;
o colágeno tipo II estava preservado. Além disso, áreas de regeneração de cartilagem foram
identificadas e a capacidade regenerativa estava presente na maioria dos espécimes
investigados, não sendo de idade-específica.
Em estudo de modelo animal, Morera et al (2004) avaliaram o processo curativo local
após resseção parcial de cricóide com anastomose tireotraqueal. Foram utilizados 17 coelhos
Nova Zelândia, sendo que esses animais experimentais foram gradualmente sacrificados e o
complexo laringotraqueal foi removido para proceder a um exame histopatológico. Uma
resposta inflamatória aguda seguida por um processo inflamatório crônico foram encontrados
no campo cirúrgico. A arquitetura de tecido normal foi re-estabelecida após oito semanas.
10
Apesar de o diâmetro anteroposterior e transversal não serem alterados significativamente, o
processo curativo mostrou grandes áreas de deposição de células gigantes e fibrose.
Nakagishi et al (2005), em um estudo que procurou estabelecer um novo modelo de
promoção de estenose de traquéia, incisaram a traquéia do coelho de forma paralela aos anéis
cartilaginosos, sendo sua mucosa removida com uma escova de nylon, fechando então a
traquéia. Após nove dias do procedimento, a traquéia foi microscopicamente examinada,
sendo encontrada estenose do anel traqueal que variava de 22% a 82% no diâmetro
anteroposterior e de 48% a 97% no corte transversal. A análise histológica evidenciou um
processo inflamatório na lesão estenosada, com hiperplasia de submucosa causada por
proliferação de fibroblastos e espessamento proporcionado por fibras colágenas.
Em estudo com modelo de pequenos animais, Roh et al (2006) desenvolveram um
método considerado por eles confiável para produzir estenose subglótica e avaliar o dano
tecidual. A técnica utilizada consistia em realizar uma incisão anterior na traquéia e após sua
exposição realizar um dano com laser de CO
2
abrangendo toda a espessura da traquéia em 60
coelhos. A amostra foi dividida em 6 grupos: 20 coelhos sofreram uma lesão centrada
anteriormente, estendendo-se por 1/3 da circunferência, 20 coelhos com lesão centrada na
face posterior, abrangendo 1/3 da circunferência e 20 coelhos nos quais a lesão abrangeu toda
a circunferência da traquéia. Havia ainda um grupo-controle com 16 coelhos. Como resultado,
os autores obtiveram estenose da luz subglótica em todos os coelhos quando comparados com
o grupo-controle, sendo que a estenose variou de 12% a 56% de redução da luz subglótica no
diâmetro transversal nos animais em que as lesões abrangiam 1/3 da circunferência até 32% a
82% de redução no grupo em que a lesão abrangia toda a circunferência da luz subglótica. Os
autores, então, efetuaram um estudo histológico das peças que mostrou ulceração da mucosa,
inflamação e formação de tecido de granulação durante a fase aguda e espessamento da
submucosa da submucosa e fibrose em um período tardio.
11
1.1.3 ESTUDOS COM A CELULOSE
A maioria das celuloses é produzida por plantas vasculares. Além delas, a síntese de
celulose também ocorre na maioria dos grupos de algas, em várias espécies de bactérias e no
reino animal (Brown et al, 1976; Saxena, Brown, 2005).
De acordo com os autores supracitados, a celulose é composta de uma cadeia linear de
polímeros de β-1,4-glicose (moléculas de alto peso molecular). Dependendo da fonte que é
obtida, as propriedades físicas, como o estado e grau de cristalização e peso molecular, podem
variar. O estado de cristalização da celulose é determinado pelo arranjo das cadeias de glicose
em relação umas às outras dentro da unidade celular.
As cadeias de glicose na celulose tipo I estão dispostas paralelamente e alocadas ao
lado de microfibrilas com 3 mm de espessura. A síntese dessas microfibrilas ocorre através de
um processo extracelular envolvendo uma adição seqüencial de resíduos de glicose. As
microfibrilas se alongam a partir de complexos de síntese terminais que se movem na
superfície plana da membrana plasmática (Brown et al, 1976; Benziman et al, 1980) (Fig 1 e
2).
12
FIGURA 1: Imagem de A. xylinum
(x7000). Fonte: BENZIMAN et al, 1980
FIGURA 2: Imagem de A. xylinum produzindo celulose
Fonte: BENZIMAN et al, 1980
13
A acetobacter é uma bactéria gram negativa, pertencente à família
Pseudomonodaceae, definida como bactéria acética por ter a habilidade de converter etanol
em ácido acético na presença de ar. A espécie xylinum é a única capaz de sintetizar celulose
(Gromet-Elhanan , Hestrin, 1963).
Mateos (2004) pontua que a bactéria Acetobacter xylinum sintetiza grandes
quantidades de celulose pura em 48 a 72 horas, enquanto que as acetobactérias encontradas
comumente em frutas em decomposição levam entre 10 a 20 dias para produzir
aproximadamente uma tonelada de celulose.
Aplicada sobre a ferida, a membrana de celulose adere totalmente à lesão em 48 horas,
funcionando como um substituto temporário da pele.
O material tem poros pequenos o bastante para impedir a entrada de bactérias, mas
grandes o suficiente para que o tecido respire, filtrando totalmente os raios ultravioletas e, tal
qual a pele, tem permeabilidade mínima para líquidos, o que evita o processo de desidratação
e perda de sais minerais comuns nos queimados. O curativo não precisa ser trocado, o que, no
caso de queimaduras graves é uma vantagem, porque a troca retira parte do tecido recém-
formado, em um procedimento doloroso que quase sempre exige anestesia geral. O curativo
protege o tecido enquanto o organismo renova a pele por baixo dele. Quando a cicatrização
está concluída, a membrana de celulose resseca e cai naturalmente (Mateos, 2004).
1.1.4 USO DE CELULOSE EM FERIDAS CIRÚRGICAS
Obara et al (1997), em estudo experimental usaram a hidroxipropil metilcelulose
hidrofobicamente modificada (HM-HPMC), um derivado de celulose usado como um
curativo farmacêutico tópico em ratos, em estudo de seis meses com doses repetidas para
avaliação de toxicidade dérmica, seguido por um teste de recuperação de 30 dias. A
14
substância foi aplicada uma vez, diariamente, em pasta aquosa, na pele de ratos em doses de
até 60 mg/kg/dia. Os parâmetros avaliados incluíram sinais gerais, análise de urina,
hematológica, oftalmológica e histopatológica. Os autores concluíram que a substância de
teste não era tóxica em administração dérmica crônica em doses de até 60 mg/kg/dia.
Mello et al (1997) realizaram um estudo experimental em 32 cães para avaliar o uso de
celulose em duroplastia. A análise histológica mostrou que a celulose estava recoberta por
uma camada de tecido conjuntivo, não havia praticamente nenhuma reação de corpo estranho
e ocorreu diminuição da espessura da celulose.
Em outro estudo experimental com cães, Mello et al (1998) observaram que a celulose
implantada em lesão no córtex cerebral apresentou aos 7 e 30 dias de acompanhamento
pequena quantidade de células gigantes. A partir daí, houve progressiva regressão da reação
histoplasmocitária e, aos 90 dias, a celulose estava circundada por reação inflamatória leve.
Os mesmos autores, nesse mesmo trabalho, verificaram que quando a celulose era
implantada no interior do fígado de ratos, no sétimo dia havia intensa reação
histolinfoplasmocitária ao redor do material. Após 30 dias havia reação inflamatória de corpo
estranho com numerosas células gigantes multinucleadas, sugerindo reabsorção por
fagocitose, que diminuiu de intensidade nos animais aos 90 dias.
Na avaliação da celulose como substituto de peritônio em cães, Nemetz et al (2001)
constataram que após 45 dias de implantação havia proliferação de fibroblastos e
neovascularização evidentes. Após 90 dias, havia fibras de colágeno e fibroblastos penetrando
na celulose e com 180 dias de seguimento os autores encontraram algumas áreas da celulose
fundida com o tecido conjuntivo adjacente e mínima neovascularização.
Cullen et al (2002) assinalam que a cicatrização da ferida normal é um processo
cuidadosamente equilibrado entre os fatores destrutivos necessários para remover o tecido
necrosado e a atividade de reparação que conduz à formação de tecido novo. As proteases e o
15
fator de crescimento jogam um papel de regulador essencial nesse equilíbrio que, se rompido,
pode favorecer a degradação tecidual e retardar a cicatrização, uma característica das feridas
crônicas. Bioquimicamente, acredita-se que a semelhança dessas feridas é o fato de serem
caracterizadas por uma fase inflamatória prolongada que resulta em níveis elevados de
proteases e de diminuída atividade do fator de crescimento. O aumento da atividade
proteolítica e a degradação subseqüente dos fatores de crescimento contribuem para a perda
de tecido associado com essas feridas. O uso de curativo de celulose e colágeno regenerados
pós-oxidação (ORC/collagen®) pode reparar esse desequilíbrio e modificar o ambiente de
ferida crônico. Ao término desse estudo, os autores concluíram que o ORC/collagen®
inativava os fatores potencialmente prejudiciais como proteases, radicais livres de oxigênio e
íons metálicos em excesso presentes no fluído da ferida crônica.
Hart et al (2002) estudaram um dispositivo de celulose regenerada oxidada (ORC) /
colágeno quanto a sua habilidade de promover migração de fibroblastos e proliferação celular
in vitro e acelerar a cicatrização de ferida no rato diabético, que é um modelo de cura de
ferida atrasada. Os autores, em estudos in vivo, consideraram o fechamento e características
histológicas de feridas diabéticas tratadas com ORC/colágeno comparando as feridas em ratos
diabéticos e não-diabéticos. O tratamento acelerou significativamente o fechamento da ferida
diabética e resultou em uma melhoria mensurável na condição histológica de tecidos de
ferida.
Moseley et al (2003) apontam ser fundamental a habilidade dos curativos em conter o
exudato em seu interior tal que na remoção da superfície da ferida a dispersão bacteriana seja
minimizada. Em estudos por microscopia eletrônica, estes autores demonstraram as
propriedades de controle dos fluídos na ferida dos curativos de alginato e um carboximetilato
de celulose (Aquacel®), sugerindo que a hidratação do curativo junto à ferida, com a
formação subseqüente de um gel aderente, era efetiva para encapsular e imobilizar grandes
16
populações de bactérias potencialmente patogênicas como a Pseudomonas aeruginosa e o
Staphilococcus aureus. Em contraste, o alginato hidratado não formou uma estrutura de gel
aderente uniforme, resultando em menos bactérias imobilizadas dentro da matriz de gel.
Cohn et al (2004) compararam as taxas curativas de um curativo de Aquacel® e de
gaze hidratada no tratamento de feridas cirúrgicas abertas. Foram randomizados cinqüenta
pacientes com feridas cirúrgicas abertas para receber gaze umedecida com solução salina ou
Aquacel®. A taxa de cura da ferida foi medida em ml/dia (feridas fundas) ou cm
2
/dia (feridas
superficiais) a cada mudança de curativo, até que um dos investigadores definiu que a ferida
estava cicatrizada ou que o paciente deveria receber outro tratamento. Dos 50 pacientes, 7
foram retirados do estudo na primeira avaliação. Dos 43 pacientes restantes, foram alocados
aleatoriamente 21 no grupo de gaze e 22 no grupo de Aquacel®. Para feridas fundas, a taxa
curativa da ferida foi de 1.9 + / - 1.3 cm3/dia para o grupo de gaze e de 2.9 + / - 2.3 cm3/dia
para o grupo de Aquacel® (p = 0.082). Para feridas superficiais, a taxa curativa foi de 1.6 + / -
1.5 cm2/dia para o grupo de gaze e 1.9 + / - 2.2 cm2/dia para o Aquacel®, sendo que esse
resultado não mostrou significância estatística.
Costa et al (2005) analisaram a cicatrização de pele de porcos large White quando
submetidos à ressecção e termoabrazão com metal a 100ºC comparando o uso de Bionext® ao
curativo local diário e observaram que a cicatrização se completou em todos os animais de
maneira semelhante, não havendo diferenças entre as lesões que tiveram cuidados curativos
diários e aqueles nos quais foi aplicada Bionext®.
17
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi avaliar a resposta tecidual da mucosa traqueal de coelhos,
após escarificação, quando receptora do curativo de celulose produzida pela bactéria
Acetobacter xylinum.
18
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 SELEÇÃO DOS ANIMAIS
Após aprovação na Comissão de Ética em Experimentação Animal, o estudo foi
realizado no Biotério do Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia (ICAO),
com supervisão e acompanhamento veterinário, sendo que os coelhos permaneceram em
gaiolas, com livre acesso à água e à ração comercial padronizada, não necessitando de jejum
pré-operatório.
Foram selecionados 26 coelhos, adultos, de ambos os sexos, com peso mínimo de
1700 gramas, todos em bom estado nutricional.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados de acordo com as normas da Comissão
de Ética da Unidade de Técnica Cirúrgica Experimental da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo e obedeceu às normas da Lei Federal nº 6.638 de 8 de maio de 1979
e aos princípios éticos na experimentação, postulados pelo Código Brasileiro de
Experimentação em animais (COBEA).
Todos os animais foram submetidos a procedimento cirúrgico, conforme técnica
descrita a seguir.
3.2 DETALHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS
3.2.1 SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA
Os animais utilizados foram coelhos adultos de quatro meses de idade com peso que
variava entre 1700 e 3250 g. Apesar da grande variação do peso, a luz laríngea era
semelhante, por se tratar de animais adultos.
19
Para o grupo controle, utilizamos 8 animais, 2 para cada tempo de seguimento e para o
grupo de estudo usamos 16 animais, 4 para cada período de seguimento, além de 2 animais
para o tempo zero, que foi considerado controle positivo da técnica de desepitelização.
Os animais foram alocados aleatoriamente entre grupo controle e de estudo após terem
sido submetidos a desepitelização.
A decisão sobre a alocação nos grupos de tempo de seguimento foi realizada por meio
de sorteio no dia final de cada período.
3.2.2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia intramuscular, utilizando
Zoletil® (Cloridrato de Tiletamina 125 mg/5ml e Cloridrato de Zolazepan 125 mg/5ml), na
dose de 0,4 ml/kg e Nilperidol® (Citrato de Fentanila + Droperidol), na dose de 0,3 ml/kg.
Os animais foram posicionados na mesa cirúrgica em decúbito dorsal, sem a
necessidade de assistência ventilatória.
Realizamos a tricotomia da região cervical anterior, estendendo-a desde a mandíbula
até a fúrcula external. Efetuamos a anti-sepsia na área cervical anterior com Polvidine®. A
incisão foi realizada na linha média, a partir da margem superior da cartilagem tireóidea até
cerca de 0,5 cm abaixo da margem inferior da cartilagem cricoídea, utilizando bisturi de
lâmina 15, na pele e no subcutâneo. A incisão permitiu a exposição das cartilagens tireóide,
cricoídea e traqueal. Complementamos a anestesia geral com xilocaína 2% associada a
vasoconstritor, aplicada no tecido subcutâneo momentos antes de realizarmos as incisões.
A membrana cricotireóidea foi incisada na linha media, com bisturi de lâmina 15,
permitindo a visualização da traquéia. A cartilagem tireóidea e cricoídea abertas permitiram a
exposição da luz laríngea e traqueal.
20
O animal foi mantido em respiração espontânea por meio da incisão laríngea, sem
necessidade de cânula traqueal.
Realizada a exposição da luz laríngea e traqueal, efetuamos a remoção com cureta até
ocorrer a desepitelização evidenciada pela presença de sangramento, da mucosa e de parte da
porção posterior da traquéia, estendendo por cerca de 1 cm na direção caudal e por cerca de 2
mm nos dois sentidos laterais. Após a hemostasia, fizemos um sorteio com as seguintes
possibilidades:
A) fim do procedimento e alocação em grupo controle de desepitelização;
B) fim do procedimento e alocação em grupo de controle de cicatrização; e
C) colocação de celulose bacteriana de acetobacter xylinun (Bionext®) e alocação em
grupo de estudo de curativo de celulose.
Após o sorteio, o animal considerado para os grupos A e B foi acordado e o
procedimento considerado finalizado, depois do fechamento da cartilagem tireóide e
cricoídea, da membrana cricotireoidea e da pele com fios de nylon 5-0. O animal considerado
para o grupo C teve uma membrana de celulose inserida e apoiada sobre a superfície
desepitelizada até que aderisse à área cruenta do plano de ressecção.
Em seguida à aderência do curativo realizamos o fechamento da cartilagem tireóide e
cricoídea, da membrana cricotireoidea e da pele com fios de nylon 5-0 e o animal foi
acordado.
Todos os coelhos receberam antibioticoterapia com clindamicina 0,1 ml/kg no
momento da anestesia e no pós-operatório imediato.
21
3.2.3 GRUPOS DE SEGUIMENTO
Distribuímos os animais em grupos-controle e de estudo, sendo que no pós-operatório
imediato sacrificamos dois animais para avaliação das condições de desepitelização pelo
método sem que houvesse processo cicatricial. Os animais considerados para esse controle
foram sorteados após cada procedimento de desepitelização, de maneira a não termos idéia de
qual seria o animal a ser estudado. O momento da alocação ocorreu logo após a retirada da
mucosa, para que pudéssemos continuar o procedimento com a colocação da celulose se esta
fosse a determinação do sorteio.
Criamos quatro grupos de seguimento para o controle e o estudo. Para a alocação nos
grupos, fizemos um sorteio no dia anterior ao sacrifício, o qual determinou quais seriam os
animais a compor o grupo.
Os grupos foram assim definidos:
O grupo de estudo 1 foi aquele em que os animais tiveram uma semana de sobrevida e
contou com 4 animais. O seu grupo controle permaneceu em acompanhamento pelo mesmo
período e contou com 2 animais.
O grupo de estudo 2 foi aquele no qual os animais tiveram um mês de sobrevida e
contou com 4 animais. O seu grupo controle permaneceu em acompanhamento pelo mesmo
período, contando com 2 animais.
Controle
(n=2)
Estudo
(n=4)
7 PO
Controle
(n=2)
Estudo
(n=4)
30 PO
Controle
(n=2)
Estudo
(n=4)
90 PO
Controle
(n=2)
Estudo
(n=4)
180 PO
24 coelhos
22
O grupo de estudo 3 foi aquele em que os animais tiveram três meses de sobrevida e
contou com 4 animais. O seu grupo controle permaneceu em acompanhamento pelo mesmo
período e contou com 2 animais.
O grupo de estudo 4 foi aquele no qual os animais tiveram seis meses de sobrevida e
contou com 4 animais. O seu grupo controle permaneceu em acompanhamento pelo mesmo
período, contando com 2 animais. Os animais que compuseram esse grupo foram os
remanescentes do estudo.
Ao final do tempo de seguimento, os animais foram novamente pré-anestesiados e
receberam tiopental sódico endovenoso, 40 mg/kg, associado a 2ml de KCl 19,1% para
eutanásia.
Após a eutanásia, realizamos abertura longitudinal da região cervical dos animais e,
através de laringectomia total convencional associada à remoção do terço superior da traquéia,
obtivemos a peça de estudo. O produto da laringotraqueoectomia foi encaminhado para exame
anatomo-patológico.
3.2.4 AVALIAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
Toda a região subglótica, compreendendo desde o ventrículo laríngeo, acima da borda
livre das pregas vocais até 4 cm abaixo dele, foi submetido a exame (Fig 1 e 2).
O produto da laringotraqueoectomia dos coelhos alocados no grupo controle positivo
de deseptelização foi submetido à análise histológica, sendo evidenciada a remoção completa
da mucosa subglótica com a lesão atingindo a lâmina própria e pericôndrio por meio do
procedimento padrão realizado.
Avaliamos o grau de cicatrização e fibrose e as condições inflamatórias encontrados
em cada espécime.
23
Os parâmetros definidores de condição inflamatória foram: Congestão vascular
(abertura de novos capilares e dos leitos venulares locais, dilatação excessiva dos vasos
existentes e concentração com aglutinação de hemácias em seu interior); Exsudato purulento
(presença de células fagocíticas mortas ou com presença de microrganismos em seu interior);
e Inflamação aguda (presença de polimorfonucleares, monócitos, linfócitos e plasmócitos,
associado a edema por extravasamento por abertura de junções endoteliais).
Os parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose, considerados de cura por
segunda intenção, foram: Integridade do epitélio (presença ou ausência de úlcera no epitélio
de revestimento; modificação de volume da camada de revestimento e/ou metaplasia);
Proliferação fibrosa (presença de fibroblastos acumulados ou no permeio de tecido
conjuntivo); e Reação granulomatosa (acúmulo de exsudato inflamatório com predomínio de
fibroblastos e reação vascular associada).
Cada um dos parâmetros foi categorizado, sendo classificados em:
• Congestão vascular: ausente (0), discreta (1) e intensa (2).
• Exsudato purulento : (0) ausente, (1) presente.
• Inflamação aguda: (0), ausente, (1), presente.
• Integridade do epitélio: (0) conservado, (1) descamado.
• Proliferação fibrosa: (0) ausente, (1) discreta, (2) moderada.
• Reação granulomatosa (0), ausente, (1) presente.
Mensuramos a luz traqueal com medidas nos diâmetros anteroposterior e transversal.
As lâminas foram preparadas por um único patologista e a avaliação histológica
realizada por um único profissional a partir de uma padronização prévia entre um médico
otorrinolaringologista e um médico patologista, a qual foi determinada após analisarmos todas
as lâminas.
24
Tanto os valores individuais quanto as médias dos resultados foram considerados para
a análise estatística.
FIGURA1-Produto da laringotraqueoectomia FIGURA 2 - Exposição da luz subglótica e traqueal
3.2.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Comparamos os resultados encontrados entre os grupos de estudo e controle através de
análise de variância e teste T de Student entre os grupos, para os parâmetros com valores
contínuos como diâmetro da luz subglótica e através de teste de Spearman, não paramétrico,
para as variáveis não contínuas como parâmetros inflamatórios e de cicatrização e fibrose.
25
4 RESULTADOS
Após a mensuração da luz traqueal analisando as medidas nos diâmetros
anteroposterior e transversal, obtivemos os resultados expostos na Tabela 1.
TABELA 1 - Diâmetros transversais da região subglótica dos animais de estudo e controle.
GRUPOS
ESTUDO CONTROLE
COELHO
Diâmetro LL
(mm)
Diâmetro VD
(mm)
Diâmetro LL
(mm)
Diâmetro VD
(mm)
1 4,5 4,8 5 6,2
2 4,5 4,5 5 5,7
3 6 6,3 5,1 5,6
4 5,3 6,4 5,2 6,4
5 5 5,4 5 6,3
6 5 5,5 5,3 6,1
7 5,7 6 5,2 6,2
8 6 7 5,1 6,1
9 5,5 6,5
10 5,6 7
11 6,1 6,3
12 4,3 5
13 4,5 5,1
14 4,5 5,3
15 4,6 5,4
16 5 6,5
26
Os resultados encontrados foram comparados entre os grupos de estudo e controle por
meio da análise de variância e teste T de Student entre os grupos, para os parâmetros com
valores contínuos como diâmetro da luz subglótica, em que obtivemos os resultados
apresentados nas Tabelas 2 e 3.
TABELA 2 - Comparação por teste f entre a variável diâmetro latero-lateral dos grupos de estudo
e controle.
GRUPOS COELHO
CONTROLE ESTUDO
N 8 N = 16
Média aritmética 5,0000 5,1312
Intervalo de confiança de 95% 4,8002 a 5,1998 4,8006 a 5,4619
Variância 0,571 0,3850
Desvio padrão 0,2390 0,6205
Razão de Variância (Teste F) 6,7368
P 0,017
27
TABELA 3 - Comparação por teste f entre a variável diâmetro dorso-ventral dos grupos de
estudo e controle.
GRUPOS COELHO
CONTROLE ESTUDO
N 8 16
Média aritmética 6,0125 5,8125
Intervalo de confiança de 95% 5,7580 a 6,2670 5,3943 a 6,2307
Variância 0,0927 0,6158
Desvio padrão 0,3044 0,7848
Razão de Variância (Teste F) 6,6448
P 0,017
Após a análise histológica das lâminas, agrupamos nas tabelas e gráficos abaixo os
parâmetros definidores de condição inflamatória entre os coelhos do grupo controle e de
estudo, comparando os resultados em relação ao tempo de pós-operatório.
28
TABELA 4 - Parâmetros definidores de condição inflamatória entre grupo de estudo e controle
no 7° dia pós-operatório (Grupo I).
CONGESTÃO
VASCULAR
EXSUDATO
PURULENTO
INFLAMAÇÃO
COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO
CONTROLE ESTUDO
1 2 2 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0
3 2 0 0
4 2 0 0
LEGENDA: Congestão vascular - 0: ausência, 1: discreto, 2: intenso; Exsudato purulento - 0:
ausente, 1: presente; Inflamação aguda - 0: ausente, 1: presente.
TABELA 5 - Parâmetros definidores de condição inflamatória entre grupo de estudo e controle
no 30° dia pós-operatório (Grupo II).
CONGESTÃO
VASCULAR
EXSUDATO
PURULENTO
INFLAMAÇÃO
COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO
CONTROLE ESTUDO
1 1 2 0 0 0 0
2 1 1 0 0 1 0
3 1 0 0
4 0 0 0
LEGENDA: Congestão vascular - 0: ausência, 1: discreto, 2: intenso; Exsudato purulento - 0:
ausente, 1: presente; Inflamação aguda - 0: ausente, 1: presente.
29
TABELA 6 - Parâmetros definidores de condição inflamatória entre grupo de estudo e controle
no 90° dia pós-operatório (Grupo III).
CONGESTÃO
VASCULAR
EXSUDATO
PURULENTO
INFLAMAÇÃO
COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO
CONTROLE ESTUDO
1 1 0 0 0 0 1
2 1 2 0 0 0 0
3 1 0 1
4 0 0 0
LEGENDA: Congestão vascular - 0: ausência, 1: discreto, 2: intenso; Exsudato purulento - 0:
ausente, 1: presente; Inflamação aguda - 0: ausente, 1: presente.
TABELA 7 - Parâmetros definidores de condição inflamatória entre grupo de estudo e controle
no 180° dia pós-operatório (Grupo IV).
CONGESTÃO
VASCULAR
EXSUDATO
PURULENTO
INFLAMAÇÃO
COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO
CONTROLE ESTUDO
1 1 1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
LEGENDA: Congestão vascular - 0: ausência, 1: discreto, 2: intenso; Exsudato purulento - 0:
ausente, 1: presente; Inflamação aguda - 0: ausente, 1: presente.
30
GRÁFICO 01 – Congestão vascular entre grupo de estudo e controle no 7° , 30°, 90° e 180° dia
pós-operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
GRÁFICO 02 – Exsudato purulento entre grupo de estudo e controle no 7° , 30°, 90° e 180° dia
pós-operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
31
GRÁFICO 03 – Inflamação entre grupo de estudo e controle no 7° , 30°, 90° e 180° dia pós-
operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
Após a análise histológica das lâminas, agrupamos nas tabelas e gráficos apresentados a
seguir os parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose entre os coelhos do grupo
controle e de estudo, comparando os resultados em relação ao tempo de pós-operatório.
32
TABELA 8 - Parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose entre o grupo controle e
de estudo no 7° dia pós-operatório (Grupo I).
INTEGRIDADE DO
EPITÉLIO
PROLIFERAÇÃO
FIBROSA
REAÇÃO
GRANULOMATOSA COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO CONTROLE ESTUDO
1 0 0 0 2 0 0
2 0 0 1 2 0 0
3 0 0 0
4 1 1 0
LEGENDA: Integridade do epitélio - 0: conservado, 1: descamado; Proliferação fibrosa - 0:
ausente, 1: discreta, 2: moderado; Reação granulomatosa - 0: ausente, 1: presente.
TABELA 9 - Parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose entre o grupo controle e
de estudo no 30° dia pós-operatório (Grupo II).
INTEGRIDADE DO
EPITÉLIO
PROLIFERAÇÃO
FIBROSA
REAÇÃO
GRANULOMATOSA COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO CONTROLE ESTUDO
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
LEGENDA: Integridade do epitélio - 0: conservado, 1: descamado; Proliferação fibrosa - 0:
ausente, 1: discreta, 2: moderada; Reação granulomatosa - 0: ausente, 1: presente.
33
TABELA 10 - Parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose entre o grupo controle e
de estudo no 90° dia pós-operatório (Grupo III).
INTEGRIDADE DO
EPITÉLIO
PROLIFERAÇÃO
FIBROSA
REAÇÃO
GRANULOMATOSA COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO CONTROLE ESTUDO
1 0 1 0 0 0 1
2 0 0 2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
LEGENDA: Integridade do epitélio - 0: conservado, 1: descamado; Proliferação fibrosa - 0:
ausente, 1: discreta , 2: moderada; Reação granulomatosa - 0: ausente, 1: presente.
TABELA 11 - Parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose entre o grupo controle e
de estudo no 180° dia pós-operatório (Grupo IV).
INTEGRIDADE DO
EPITÉLIO
PROLIFERAÇÃO
FIBROSA
REAÇÃO
GRANULOMATOSA COELHO
CONTROLE
ESTUDO CONTROLE ESTUDO CONTROLE ESTUDO
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
LEGENDA: Integridade do epitélio - 0: conservado, 1: descamado; Proliferação fibrosa - 0:
ausente, 1: discreta, 2: moderada; Reação granulomatosa - 0: ausente, 1: presente.
34
GRÁFICO 04 – Integridade do epitélio entre grupo de estudo e controle no 7° , 30°, 90° e 180°
dia pós-operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
GRÁFICO 05 – Proliferação fibrosa entre grupo de estudo e controle no 7°, 30°, 90° e 180°
dia pós-operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
35
GRÁFICO 06 – Reação granulomatosa entre grupo de estudo e controle no 7° , 30°, 90° e
180° dia pós-operatório, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.
Os resultados encontrados por meio do teste de Spearman, não paramétrico, para os
resultados encontrados por meio do teste de Spearman, não paramétrico, para as variáveis não
contínuas como parâmetros inflamatórios e de cicatrização e fibrose se encontram nas Tabelas
12 e 13.
36
TABELA 12 – Comparação dos grupos de estudo e controle por teste de spearman os parâmetros
de congestão vascular, exsudato purulento e inflamação aguda.
CONGESTÃO
VASCULAR
EXSUDATO
PURULENTO
INFLAMAÇÃO
AGUDA
COELHO
CONTROLE
ESTUDO
CONTROLE
ESTUDO
CONTROLE
ESTUDO
N
8 16 8
16
8 16
Média aritmética
1,0909 0,9444 0,0909
0,1667
0,1818 0,222
Intervalo de
confiança de 95%
0,5325 a
1,6493
0,5454 a
1,3435
-0,1116 a
0,2935
-0,0240 a
0,3574
-0,0899 a
0,4536
0,0095 a
0,4350
Variância
0,6909 0,6438 0,0909
0,1471
0,1636 0,1830
Desvio padrão
0,8312 0,8024 0,3015
0,3835
0,4045 0,4278
Teste de razão de
variância (Teste F)
1,0732 1,6176 1,1184
P
0,863 0,443 0,885
37
TABELA 13 - Comparação dos grupos de estudo e controle por teste de spearman os
parâmetros de integridade do epitélio, proliferação fibrosa e reação
granulomatosa.
INTEGRIDADE DO
EPITELIO
PROLIFERAÇÃO
FIBROSA
REAÇÃO
GRANULOMATOSA
COELHO
CONTROLE
ESTUDO
CONTROLE
ESTUDO
CONTROLE
ESTUDO
N
8 16 8 16 8 16
Média aritmética
0,1818 0,222 0,2727 0,500 0,0909 0,0556
Intervalo de
confiança de 95%
-0,0899 a
0,4536
0,0095 a
0,4350
-0,1617 a
0,7072
0,0736 a
0,9264
-0,1116 a
0,2935
-0,061 a
0,1728
Variância
0,1636 0,1830 0,4182 0,7353 0,0909 0,0556
Desvio padrão
0,4045 0,4278 0,6467 0,8575 0,3015 0,2357
Teste de razão de
variância (Teste F)
1,1184 1,7583 1,6364
P
0,885 0,366 0,357
38
5 DISCUSSÃO
O curativo de celulose tem se mostrado um excelente curativo biológico e tem sido
usado em grande variedade de aplicações na prática médica. Na realidade, o seu uso vem
aumentando, à medida que aumenta o uso de materiais biológicos como curativos em tecidos
lesados ou doentes, pois devido a sua estrutura única e suas propriedades físicas e de
biocompatibilidade a celulose produzida por acetobacter xylinun é uma candidata natural a
ser utilizada em diversas áreas da Medicina em que se tenha como objetivo a restauração
tecidual. A celulose tem sido utilizada como curativo em escaras de pele, queimaduras,
dermabrasões e áreas doadoras de pele, sendo também usada como substituta de meninge,
como material de revestimento de stents intravasculares para evitar estenose circunferencial
em artérias de largo calibre e peritônio..(Mello et al, 1997; Mello et al, 1998; Nemetz et al,
2001)
A estenose das vias aéreas superiores é um problema cada vez mais freqüente, uma
vez que o avanço das técnicas tem propiciado uma diminuição da mortalidade de pacientes
graves, porém ocasionando um aumento da morbidade em diversas situações clínicas.
Existem várias formas de tratamento de estenose de laringe, contudo nenhuma delas atinge
um resultado suficientemente satisfatório. Diversos estudos têm sido realizados no intuito de
obter técnicas ou fatores que propiciem uma redução na incidência de estenoses dessa área.
Como o curativo de celulose tem sido empregado com resultados promissores em
outras áreas, realizamos este estudo, no qual propomo-nos a realizar uma avaliação
comparativa entre o processo cicatricial após escarificação da região subglótica de coelhos
com o uso de curativo de celulose bacteriana (Bionext®) em relação à cicatrização
espontânea.
39
Para tanto, procuramos usar um modelo de escarificação a partir de métodos já
utilizados e descritos na literatura. Para definirmos a amostra e o método utilizado, diversas
variáveis foram observadas:
a) tipo e idade do animal utilizado;
b) métodos de escarificação da região subglótica;
c) quantidade de animais no grupo de estudo e controle;
d) avaliação da biocompatibilidade do enxerto.
A seguir, descreveremos minuciosamente cada item das variáveis.
a) tipo e idade do animal do utilizado – os animais utilizados neste trabalho foram
coelhos de ambos os sexos, adultos, semelhante ao que ocorre na maioria dos trabalhos da
literatura que utilizam esses animais, por apresentarem a via aérea semelhante à dos seres
humanos, além de serem animais de fácil manuseio e de baixo custo em relação aos de porte
maior (Adriaansen et al, 1988; Morera et al, 2004; Nakagashi et al, 2005; Roh et al, 2006).
Os animais apresentavam peso que variava entre 1700 e 3250 gramas. Apesar dessa
diferença considerável entre os pesos, não detectamos alterações significativas na estrutura da
região subglótica por se tratarem de animais em idade adulta, corroborando com outros
estudos já realizados (Loewen, Walner, 2001).
b) métodos de escarificação da região subglótica – adotado para promover a
escarificação da traquéia – foi baseado em técnicas já utilizadas na literatura que obtiveram
índices significativos de promoção de estenose da subglote e traquéia proximal e teve como
princípio promover um dano que se aprofundasse até a lâmina própria e atingisse o
pericôndrio, pois os trabalhos relatam que o fator principal para a promoção de uma reação
inflamatória intensa e um processo de estenose é a profundidade da lesão causada,
independente da idade do animal e da extensão circunferencial da lesão (Adriaansen et al,
1988; Dohar et al, 1998; Nakagishi et al, 2005).
40
c) quantidade de animais no grupo de estudo e controle – a quantidade de animais
escolhidos e a sua distribuição entre os grupos de estudo e controle foi baseada em
estatísticas de trabalhos da literatura em que foram utilizados os mesmos métodos de
escarificação da região subglótica e traqueal em coelhos, com obtenção de estenose dessa
região em média de 50% dos animais submetidos ao processo traumático (Adriaansen et al,
1988; Nakagashi et al, 2005; Roh et al, 2006; Morera et al, 2004).
Neste sentido, selecionamos 2 coelhos para o grupo controle e 4 coelhos para o grupo
de estudos, na expectativa de que pelo menos 1 em cada 2 coelhos apresentasse uma reação
cicatricial exacerbada, podendo, dessa maneira, avaliarmos a eficácia do curativo de celulose
na prevenção de uma cicatrização mais intensa.
Embora tenhamos seguido as técnicas de escarificação já descritas na literatura e de
termos promovido uma lesão que se aprofundou até a lâmina própria, atingindo o pericôndrio,
não conseguimos obter um processo cicatricial que evoluísse para uma cicatrização
hipertrófica ou para estenose em nenhum dos coelhos submetidos ao procedimento. Esse fato
limitou o objetivo do trabalho ao estudo da resposta tecidual da mucosa das regiões subglótica
e traqueal proximal após escarificação ao curativo de celulose.
d) Na literatura, observamos que para a avaliação da biocompatibilidade do enxerto
em relação ao tecido hospedeiro existem vários métodos. Têm-se: cultura de células e tecidos,
análise histoquímica, estudos bioquímicos, histológicos e estudos de perfusão de todo um
órgão, além de medidas de peso, rigidez, elasticidade, alongamento, quebras na mecânica e
alterações na superfície, que podem ser revelados na microscopia eletrônica (Sevastjanova et
al, 1986; Vince et al, 1991). Mais recentemente, têm-se também usado exames
complementares de radiologia como, por exemplo, a tomografia computadorizada, a
ressonância nuclear magnética associada ou não à injeção de marcadores radioativos
41
específicos, para avaliar a resposta do tecido a implantes metálicos que podem se dissolver e
causar inflamação (Vince et al, 1991). Porém o método mais utilizado em estudos
experimentais é a análise histológica com coloração de hematoxilina-eosina (Adriaansen et al,
1988; Dohar et al, 1998; Duynstee et al, 2002).
Neste trabalho, optamos pela análise histológica por ser um método simples e fornecer
informações gerais da resposta tecidual ao material implantado. Outra razão para essa escolha
foi a necessidade de avaliarmos a região subglótica e traqueal como um conjunto, o que foi
possibilitado pelo pequeno tamanho da área a ser analisada. A coleta de exames laboratoriais
como marcadores sanguíneos de inflamação, imunohistoquímica ou mesmo do uso de exames
muito elaborados como a ressonância magnética não tiveram utilidade.
O diâmetro final nas dimensões anteroposterior e latero-lateral mostrou diferenças
estatisticamente significantes, porém o resultado não definiu qual teria maior diminuição da
luz, uma vez que os coelhos do grupo controle tiveram seu diâmetro dorso-ventral maior que
os do grupo de estudo, enquanto os do grupo de estudo tiveram luz mais ampla no diâmetro
latero-lateral, ambos no nível da cricóide. Em ambos os casos, a média de diâmetro foi
semelhante às consideradas normais (Loewen, Walner, 2001).
Em relação à condição infamatória, analisamos os seguintes critérios: congestão
vascular, exsudato purulento e inflamação aguda:
Congestão vascular (Fig. 3, 4 e 5) – neste trabalho, encontramos nos coelhos de ambos
os grupos uma congestão vascular intensa nos primeiros sete dias de pós-operatório. Com o
passar do tempo, o grupo controle evoluiu com congestão vascular discreta em todos os
grupos acompanhados, sendo que no grupo com 180 dias de pós-operatório houve um coelho
com congestão vascular discreta e o outro coelho não apresentou congestão vascular.
O grupo de estudo evoluiu com resultados semelhantes ao do grupo controle com o
passar do tempo, sendo que no grupo com 180 dias de pós-operatório apenas um coelho
42
apresentou congestão vascular discreta e o restante não evidenciou congestão vascular, o que
sugere que o curativo de celulose não foi uma agravante quando tratamos de congestão
vascular, o que é compatível com os estudos que analisam a biocompatibilidade de enxertos,
os quais revelam a presença de edema e reação inflamatória ao redor do implante nos
primeiros dias, ocorrendo melhora com a evolução do tempo (Robbins et al, 1994; Bonzon et
al, 1995).
FIGURA 3 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia sem congestão vascular (seta). Coloração de
Hematoxilina-Eosina – 400x
43
FIGURA 4 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia apresentando congestão vascular moderada (seta).
Coloração de Hematoxilina-Eosina – 400x
FIGURA 5 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia apresentando congestão vascular intensa (seta). Coloração
de Hematoxilina-Eosina – 400x
Exsudato purulento – não houve, em todos os períodos analisados, diferenças estatisticamente
significantes entre o exsudato purulento dos membros do grupo controle submetidos apenas a
44
escarificação da região da traquéia e subglote e os casos submetidos a escarificação e
colocação do curativo de celulose, pois não houve formação de exsudato purulento em
nenhum dos coelhos estudados (Fig. 6). A formação de exsudato purulento é um sinal de
reação inflamatória exacerbada, causada pela falha do material em oferecer
biocompatibilidade, promovendo assim uma resposta inflamatória insatisfatória (Sevastjanova
et al, 1987).
O fato de não ocorrer formação do exsudato purulento demonstra a boa resposta do organismo
a esse curativo, o que poderia evitar a formação de processo inflamatório exacerbado e
conseqüentemente possibilitar um processo cicatricial mais adequado. A falta de produção de
exsudato purulento também pode ser devida às características do curativo de celulose
produzida pelo Acetobacter xylinum (Brown et al, 1976; Benziman et al, 1980). Dentre estas,
salientamos o fato de apresentar poros pequenos o bastante para impedir a entrada de
bactérias, mas grandes o suficiente para que o tecido tenha uma adequada aeração (Mateos,
2004).
FIGURA 6 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia íntegro sem exsudato purulento e presença do curativo de
celulose na luz glótica (seta). Coloração de Hematoxilina-Eosina –
400x
45
Inflamação aguda (Fig. 7 e 8) – na evolução do processo inflamatório agudo não houve
diferenças estatisticamente significantes em relação a sua intensidade entre os grupos de 7, 30,
90 e 180 dias, tanto no grupo controle quanto nos casos com celulose, sendo que ocorreu
processo inflamatório leve em apenas um coelho do grupo controle com 30 dias de pós-
operatório; no restante não houve evidência de processo inflamatório.
No grupo de estudo, o fato se repetiu, com exceção do grupo de 90 dias de pós-
operatório, que apresentou 2 coelhos com formação de processo inflamatório com discreta
presença de polimorfonucleares, monócitos e linfócitos, associada a discreto edema local,
sendo não significante estatisticamente.
Tomando por base a fisiopatogenia da resposta tecidual à biomateriais, Sevastjanova et
al (1987), Robbins et al (1994) e Bonzon et al (1995) asseveram que inicialmente um
processo inflamatório agudo desenvolve-se ao redor do implante, sendo que nas primeiras
horas ou dias há exsudação de líquidos e proteínas plasmáticas e migração de leucócitos
(neutrófilos). Com o passar do tempo, esse processo vai diminuindo, dando lugar à
inflamação crônica. Desse modo, nas amostras estudadas esperávamos reação inflamatória
aguda maior nas cobaias do grupo de estudo em comparação ao grupo controle. No entanto,
isso não ocorreu em nenhum dos grupos estudados de maneira estatisticamente significante,
demonstrando que a celulose não foi capaz de produzir esse tipo de reação de maneira tão
intensa, a ponto de haver diferença estatística entre os grupos estudados. A infecção exógena
pode explicar a ocorrência de discreto processo inflamatório que ocorreu no grupo de estudo
com 90 dias.
Entretanto esses achados demonstraram que apesar da escarificação da região
subglótica e traqueal seguir os princípios das técnicas descritas na literatura e atingir as
camadas mais profundas dessa região, tal escarificação mostrou ser um procedimento pouco
eficiente para provocar um processo inflamatório exacerbado tanto nos coelhos do grupo
46
controle como nos de estudo, ao contrário dos achados dos estudos descritos (Adriaansen et
al, 1988; Nakagashi et al, 2005; Roh et al., 2006). Nesse contexto, tal técnica cirúrgica não
proporcionou uma agressão que promovesse uma reação inflamatória significativa, limitando-
nos a concluir que o curativo de celulose não foi uma agravante do processo inflamatório.
Os critérios histológicos supracitados são características que determinam uma reação
aguda do organismo a um trauma agudo. O fato de em todos esses critérios não ter ocorrido
diferença estatisticamente significativa entre os coelhos do grupo controle e os de estudo é
compatível com os estudos realizados com curativo de celulose, os quais apontam que este
não promove uma exacerbação da fase aguda da reação tecidual ao trauma, não promovendo
uma alteração exacerbada do processo cicatricial agudo (Mello et al, 1997; Mello et al, 1998;
Hart et al, 2002; Moseley et al, 2003; Cohn et al, 2004; Costa et al, 2005).
O fato da presença de curativo de celulose não promover uma exacerbação e
prolongamento do processo inflamatório pode ser devido as suas características físicas e de
biocompatibilidade, como sua porosidade, textura da superfície, consistência e propriedade
químicas, que promovem uma melhor reação tecidual, não perpetuando o processo
inflamatório (Sevastjanova et al, 1987; Vince et al, 1991; Cullen et al, 2002; Hart et al, 2002).
Um dos aspectos importantes de sua característica para se evitar um prolongamento do
processo inflamatório é a capacidade do curativo em conter exsudato em seu interior,
formando um gel aderente que é efetivo para encapsular e imobilizar populações bacterianas
potencialmente patogênicas, que promoveriam um processo infeccioso e conseqüente
exacerbação e prolongamento da inflamação (Moseley et al, 2003).
47
FIGURA 7 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia integro, sem processo inflamatório coloração de
Hematoxilina-Eosina – 400x
FIGURA 8 - Estudo histológico mostrando o epitélio de revestimento
da traquéia íntegro com processo inflamatório. Evidenciamos alta
concentração de neutrófilos no tecido submucoso (seta). Coloração de
Hematoxilina-Eosina – 200x
Os parâmetros definidores de grau de cicatrização e fibrose, considerados de cura por
segunda intenção foram: integridade de epitélio, proliferação fibrosa e reação granulomatosa.
48
Integridade do epitélio (Fig. 9 e 10) – não houve diferença estatisticamente significante entre
o tempo necessário para detectar a integridade do epitélio do grupo controle e os casos do
grupo de estudo.
Em todos os coelhos do grupo controle a análise histológica mostrou o epitélio íntegro.
Já no grupo de estudo, detectamos o epitélio ulcerado em apenas um coelho com sete dias de
pós-operatório e em um coelho no grupo com 90 dias de pós-operatório, resultados que não
foram estatisticamente significantes quando comparados com o grupo controle.
A integridade do epitélio é um importante parâmetro definidor de cicatrização e cura
por segunda intenção e a regeneração tecidual desse tecido é um processo de intensa
restauração e reorganização dos vários tecidos envolvidos nesse processo, conforme
conclusão de outros experimentos (Duynstee et al, 2002). A ausência de uma diferença
estatisticamente significante desse parâmetro é um dado importante que mostra o não
prolongamento e cronificação da resposta inflamatória nos casos com o uso de curativo de
celulose quando comparados com o controle que, caso ocorresse, poderia evoluir para o
rompimento do tecido, podendo levar à extrusão do enxerto e a alterações cicatriciais (Domer
et al, 1995). Isso demonstra que o curativo de celulose não promove uma resposta tecidual
exacerbada, que poderia ser um fator desfavorável para seu uso em estudos seguintes.
É importante levarmos em conta que a presença de epitélio íntegro em todos os casos do
grupo controle aponta que a técnica utilizada, com base em estudos prévios, não promoveu
uma lesão epitelial que permanecesse significativamente com o passar do tempo de pós-
operatório, ao contrário do que foi demonstrado nesses experimentos (Adriaansen et al,1988;
Dohar et al, 1998 ;V; Morera et al, 2004). Tal fato levou-nos a inferir que o curativo de
celulose não prolonga o processo de cura, mas não nos permite avaliar se ele aceleraria tal
evento, como foi demonstrado em estudos com celulose (Hart et al, 2002; Moseley et al,
2003; Cohn et al, 2004; Costa et al, 2005).
49
FIGURA 9 - Revestimento adequado da mucosa subglótica sem sinal
de necrose ou cicatrização exagerada. Coloração de Hematoxilina-
Eosina, 400x
FIGURA 10 - Estudo histológico evidenciando a ausência da mucosa
revestindo a região subglótica, com a exposição da submucosa (seta).
Coloração de Hematoxilina-Eosina – 400x
Proliferação fibrosa (Fig. 11,12 e 13) – ao compararmos a presença de fibrose nos casos com
o curativo de celulose e naqueles com controle, não detectamos diferenças estatísticas nos
50
quatro grupos analisados: em uma semana, um mês, três meses e seis meses; sendo que nos
coelhos do grupo de sete dias de pós-operatório com o curativo de celulose, evidenciamos a
presença de proliferação fibrosa em três deles, sendo moderada em dois e discreta em um dos
coelhos. Já nos coelhos do grupo controle do mesmo período tal proliferação fibrosa foi
evidenciada em um coelho, de maneira discreta. Com o passar do tempo, o grupo de estudo
não apresentou mais proliferação fibrosa em nenhum dos tempos estudados.
Já o grupo controle apresentou proliferação fibrosa em um coelho do grupo de 30 dias,
de forma discreta e em um coelho com proliferação fibrosa moderada aos 90 dias de pós-
operatório.
A presença de proliferação fibrosa em coelhos do grupo de estudo de uma semana,
sem apresentar tal ocorrência na evolução do processo inflamatório, leva-nos a concluir que a
celulose pode induzir a uma proliferação fibrosa inicial, porém com o passar dos dias o
processo cicatricial evolui de maneira semelhante ao espontâneo( Nemetz et al, 2001).
FIGURA 11 - Revestimento adequado da mucosa subglótica sem sinal
de proliferação fibrosa. Coloração de Hematoxilina-Eosina - 400x
51
FIGURA 12 - Estudo histológico demonstrando o epitélio de
revestimento da traquéia integro apresentando fibroblastos em região
de submucosa (seta), caracterizando uma proliferação fibrosa leve.
Coloração de Hematoxilina-Eosina – 400x
FIGURA 13 - Estudo histológico evidenciando o epitélio de
revestimento da traquéia integro, com fibroblastos em região de
submucosa com deposição de colágeno significativa (seta),
caracterizando uma proliferação fibrosa moderada. Coloração de
Hematoxilina-Eosina – 200x
52
Reação granulomatosa (Fig. 14 e 15) – neste trabalho não detectamos diferenças
significativas entre o grupo controle e os casos com o curativo de celulose em nenhum dos
tempos analisados: sete dias, um mês, três meses e seis meses.
No grupo controle, em nenhum dos coelhos estudados evidenciamos a formação de
reação granulomatosa. Já no grupo de estudo encontramos reação granulomatosa em um
coelho no grupo com 90 dias de pós-operatório, sendo que o restante dos coelhos evoluiu sem
a formação de granuloma.
A ausência de reação granulomatosa demonstra uma resposta favorável do tecido
hospedeiro ao implante do curativo, pois segundo a literatura a reação de biocompatibilidade
trata-se de uma resposta de reação de corpo estranho e de reação cicatricial, que pode
progredir para uma resposta favorável com a formação de um fina cápsula fibrosa envolvendo
implante e/ou crescimento de tecido dentro do biomaterial, ou evoluir para uma reação
contínua, inflamatória crônica, caracterizada por formação de cápsula fibrosa espessa,
granulação e rompimento do tecido com subseqüente formação de abscesso ou fístula,
culminando com extrusão do enxerto e alterações neoplásicas (Dormer et al, 1995).
Os achados histológicos discutidos acima são parâmetros definidores de grau de
cicatrização e fibrose, os quais são importantes para avaliarmos a cronificação do processo
cicatricial. Os dados encontrados neste estudo demonstraram não haver diferenças
estatisticamente significativas desses critérios entre os coelhos com o uso do Bionext® e os
coelhos submetidos apenas ao trauma cirúrgico. Tais achados são compatíveis com outros
estudos já realizados com o curativo de celulose em outras áreas corpóreas, os quais
demonstraram que o Bionext não é um fator que promove o prolongamento do processo
cicatricial não prolongando, dessa maneira o processo de cura das lesões (Hart et al, 2002;
Moseley et al, 2003; Cohn et al, 2004; Costa et al, 2005).
53
.
FIGURA 14 - Estudo histológico demonstrando o epitélio de
revestimento da traquéia integro, sem reação granulomatosa.
Coloração de Hematoxilina-Eosina – 400x
FIGURA 15 -Estudo histológico apresentando células gigantes
multinucleadas (seta), evidenciando o processo de reação
granulomatosa. Coloração de Hematoxilina-Eosina – 400x
Diante dos resultados apresentados e discutidos acima e apesar de não demonstrar a
eficácia do material quando comparado ao modelo, pela ausência de um processo inflamatório
54
exuberante em ambos os grupos, podemos observar que não tivemos qualquer tendência a um
prolongamento do processo inflamatório e proliferação epitelial nos casos em que usamos a
celulose.
Como um dos principais conceitos do tratamento das estenoses subglóticas e traqueais
é a necessidade de revestimento das áreas cruentas, sempre associado à ampliação da luz
traqueal, o uso de uma membrana, biologicamente inerte, não associada à resposta
inflamatória e infecciosa, pode ser de grande utilidade em estudos futuros, já que os achados
de nosso trabalho foram compatíveis com outros estudos com curativo de celulose em
animais.
Frente a isso, podemos levantar algumas perspectivas e vantagens em relação ao
curativo de celulose: trata-se de um substituto viável em Laringologia, requerendo pouco
tempo e morbidade cirúrgica, pela sua facilidade de manipulação e por não haver a
necessidade de obtenção do curativo em uma outra área doadora e tem custo que o torna
viável.
55
6 CONCLUSÕES
A análise dos resultados deste estudo permitiu-nos concluir que:
Não foram observadas diferenças entre os grupos controle e de estudo quanto aos
parâmetros inflamatórios ou cicatriciais.
Não houve sinais inflamatórios relacionados ao uso da membrana de celulose que não
tivessem ocorrido devido ao traumatismo cirúrgico.
56
ANEXO 1: Análise histológica de peça cirúrgica.
Animal
PO
Bionext Histologia
1 7 Sim Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular e em certa área, há proliferação fibrosa moderada
2 7 Sim Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular e em certa área, há proliferação fibrosa moderada
3 7 Sim Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular
4 7 Sim Os cortes seriados mostram o epitélio parcialmente descamado. No córion há
intensa congestão vascular e em certa área, há proliferação fibrosa discreta.
5 7 Não Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular
6 7 Não Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular e em certa área, há proliferação fibrosa discreta
7 30 Sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular
8 30 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular
9 30 sim Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há intensa
congestão vascular
10 30 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion não há evidencias de
congestão vascular
11 30 não Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há discreta
congestão vascular. Não se observa processo inflamatório
12 30 não Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular
13 90 sim Os cortes seriados mostram o epitélio com exocitose de neutrófilos. No córion
há neoformação vascular, caracterizando tecido de granulação e reação
granulomatosa. Evidenciado congestão vascular intensa
14 90 sim
Os cortes seriados mostram o epitélio conservado. No córion há ausência de
congestão vascular
15 90 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular e processo inflamatório
16 90 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência de
congestão vascular e processo inflamatório
17 90 não Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular
18 90 não Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular e processo inflamatório com discreta proliferação fibrosa
19 180 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência de
congestão vascular e processo inflamatório
20 180 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência de
congestão vascular e processo inflamatório
21 180 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência congestão
vascular e processo inflamatório
22 180 sim Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência congestão
vascular e processo inflamatório
23 180 Não Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há discreta congestão
vascular
24 180 não Os cortes seriados mostram o epitélio normal. No córion há ausência de
congestão vascular e processo inflamatório
57
ANEXO 2
Caracterização de algumas propriedades da membrana de celulose bacteriana (Bionext
®
).
* pH do branco (água destilada sob refluxo)= 6,6
FONTE: Departamento de Química Geral e Inorgânica do Instituto de Química da UNESP –
Araraquara
Característica Especificações Método
Aparência Membrana flexível
Semitransparente
Tom amarelado por luz
transmitida
Tom azulado por luz refletida
Visual
Dimensões 8x10x0,2cm Régua em mm
Integridade de
superfície
Livre de rasgos, buracos ou
micro-perfurações
Visual e microscopia eletrônica de varredura
Gramatura 21g.MT2 ABCP-P23/70
Identificação Bandas e picos característicos Espectroscopia vibracional no infravermelho e
difração de raios-x (método do pó)
pH do extrato aquoso
(36cMT2/50ml de
água)*
6,5 ABCP-23/80
Umidade
(posição entre 6 e
20min)
<5%
(2,3%)
Termogravimetria
% de celulose >95%
(96,2%)
USP XXII
Cinzas sulfúricas <0,5%
(0,3%)
USP XXII
Metal pesado <10ppm USP XXII
Conteúdo de proteína
<1,5%
(1,14%)
Kjeldahl
ACC46-12
Resíduo de óxido de
etileno
Não necessário
(esterilizado por radiação gama)
GLC (BIO XXI)
58
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FONTES CONSULTADAS
Normatização para apresentação de dissertações e teses - Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo. Aprovada pela Comissão de Pós-Graduação em 13 de julho de
2004.
63
RESUMO
A estenose das vias aéreas superiores é problema de difícil resolução, tendo sua prevalência
aumentada devido ao advento das unidades de cuidados intensivos que propiciaram melhores
condições de sobrevida a pacientes que outrora teriam um provável êxito fatal. Dentre as
causas da lesão laríngea e traqueal, temos entubação prolongada, traqueostomia, irradiação
para tumores na orofaringe e laringe, trauma externo, causas idiopáticas, sendo que diversos
procedimentos cirúrgicos são necessários para seu tratamento. Dentre as causas de insucesso
nas cirurgias está o processo infecto-inflamatório relacionado com tecidos de cicatrização
exuberante. O uso de curativos para evitar essa reação e levar a uma cicatrização mais natural
pode ser de grande valia nesses casos. A celulose bacteriana produzida por acetobacter
xylinun aparenta ter propriedades que se adaptam a esse procedimento, sendo biocompatível,
maleável e evitando infecções em outros tecidos quando usada como curativo. Não há estudos
na região laringotraqueal. Objetivo é avaliar a resposta tecidual da mucosa da região
subglótica de coelhos após escarificação quando receptora do curativo de celulose produzida
pela bactéria Acetobacter xylinum. Material e Métodos: Foram estudados 26 coelhos,
submetidos à escarificação da região laringotraqueal e tratados com curativo e comparados
com controle não tratado, de maneira randomizada. Foram estabelecidos quatro tempos de
seguimento de 7, 30, 90 e 180 dias. Os animais foram submetidos à eutanásia de maneira
aleatória e seus seguimentos laringotraqueal examinados histologicamente para comparação
entre grupo tratado e controle. Os resultados foram avaliados através de testes estatísticos não
paramétricos e não pareados de sinais de Wicoxon entre grupo de estudo e controle e de
Kruskal-Wallis entre os tempos de seguimento. Resultados: o grupo de estudo evoluiu com o
passar do tempo com resultados estatisticamente semelhantes aos do grupo controle nos
parâmetros Congestão vascular, Exsudato purulento, Inflamação aguda, Integridade do
epitélio, Proliferação fibrosa e Reação granulomatosa. Conclusão: não foram observadas
diferenças entre os grupos controle e de estudo quanto aos parâmetros inflamatórios ou
cicatriciais.Não houve sinais inflamatórios relacionados ao uso da membrana de celulose que
não tivessem ocorrido devido ao traumatismo cirúrgico.
.
64
Abstract
The stenosis of the upper airways is a problem of difficult resolution, its prevalence has
increased due to the coming of the units of intensive cares that has provided better survival
rates in patients with serious health conditions. Among the causes of laryngeal and tracheal
lesions we have: intubation, tracheostomy, irradiation for oropharyngeal and larynx tumors,
external trauma and idiopatic. Often several surgical procedures are necessary for its
treatment. Among the causes of failure in surgeries is the exuberant healing. The use of
curatives to avoid this reaction and to take to a more natural healing can be valuable in these
cases. The bacterial cellulose produced by acetobacter xylinun have properties that adapt to
this procedure, being biocompatible, malleable and avoid infections. There are no studies in
the laryngotracheal area. Objective: to evaluate the mucous membrane tissue answer of the
subglottic area of rabbits after scar when receiving the cellulose curative produced by the
bacterium Acetobacter xyllinum, comparing to controls. Material and Methods: 26 rabbits
were studied, submitted the laryngotracheal scar and treated with cellulose dressing and
compared with control, in a randomized way. Four groups of follow-up were established 7,
30, 90 and 180 days. The animals were submitted to euthanasia in a random way and their
laryngotracheal segment hystologically evaluated for comparison between the study and
control groups. The results were appraised through non parametric statistical tests of Wicoxon
between study group and control and of Kruskal-Wallis among the times of follow-up.
Results: the study group developed in the course of time with results statistically similar to the
control group, in the parameters vascular congestion, exsudate, acute inflammation, epithelia
integrity, fibrous proliferation and granulloma reaction. Conclusion: Differences were not
observed among the groups as for the inflammatory and healing parameterss. There were no
inflammatory signs related to the use of the cellulose membrane different from the procedure
in itself.
65
APÊNDICE
Aprovação do estudo pela Comissão de Ética em Experimentação Animal.
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