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GENI CRISTINA FONSECA PATRICIO
Avaliação da nutrição parenteral parcial como
suporte nutricional em cães desnutridos
submetidos à cirurgia de enterectomia
São Paulo
2006
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GENI CRISTINA FONSECA PATRICIO
Avaliação da nutrição parenteral parcial como suporte nutricional
em cães desnutridos submetidos à cirurgia de enterectomia
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica
Veterinária da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Medicina Veterinária
Departamento:
Cirurgia
Área de concentração:
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Silvia Renata Gaido Cortopassi
São Paulo
2006
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FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome: Patricio, Geni Cristina Fonseca
Título: Avaliação da nutrição parenteral parcial como suporte nutricional em cães
desnutridos submetidos à cirurgia de enterectomia
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica
Veterinária da Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Medicina Veterinária
Data: ___/___/___
Banca Examinadora
Prof. Dr. _________________ Instituição: _________________________
Assinatura: _______________ Julgamento: _________________________
Prof. Dr. ___________________ Instituição: _________________________
Assinatura: ________________ Julgamento: ________________________
Prof. Dr. __________________ Instituição: __________________________
Assinatura:_________________ Julgamento:________________________
Dedicatória
Aos meus pais, Christina e Patricio , pela minha formação profissional, pessoal e
por todo o carinho.
Ao meu querido Sergio pela paciência, compreensão e amizade.
Ao meu irmão Mauro pela torcida e ajuda de última hora.
À Professora Silvia Gaido Cortopassi, brilhante educadora . Muito obrigada pelo
incentivo, amizade e os ensinamentos.
AGRADECIMENTOS
À Universidade de São Paulo, pela acolhida durante todos estes anos de estudo.
À Professora Denise T Fantoni, pelo apoio e conselhos desde a graduação.
À Professora Júlia Matera, pelo incentivo ao estudo da nutrição parenteral.
A todos os animais que contribuíram para a realização deste estudo e aos seus
proprietários pela perseverança.
À Patrícia Flor pela amizade e o companheirismo importante para conclusão
desse trabalho.
À Simone Sakai, uma amiga muito importante e fundamental em todas as etapas
de estudo e nos momentos de lazer.
À amiga Andréa Marques por todas as trocas de plantão.
Às amigas: Valéria de Souza Loureiro, Daniella Harumi, Liliam Petrus por todos os
momentos divertidos.
Ao amigo de longa data João Marcelo C.C.P. da Cunha, pela amizade
incondicional que sempre me apoiou nos momentos bons e ruins.
Às médicas veterinárias contratadas do Serviço de Cirurgia Andressa Gianotti
Campos, Tatiana Soares da Silva, Sandra Rosner, Patrícia Ferreira de Castro e
Viviane Galeazzi, pelo apoio na realização do projeto.
Aos médicos veterinários contratados do Serviço de Anestesia João Luiz
Krumenerl Júnior e Rodrigo de Benedetto pela ajuda na realização do projeto e o
companheirismo durante as internações dos animais.
Ao amigo e Professor Ricardo Dias por me mostrar os resultados
Ao Belarmino Ney Pereira, sempre disposto a ajudar e resolver os nossos
problemas.
Aos funcionários Jesus dos Anjos Vieira e Otávio Rodrigues dos Santos
fundamentais no funcionamento desse projeto.
Aos funcionários José Miron de Oliveira e o Cledson Lelis dos Santos pelo apoio.
Ao amigo André Henrique M. S. G. Figueiredo pelo auxílio no final da dissertação
À Vanessa Couto de Magalhães Ferraz pelo auxílio na redação da dissertação.
Ao Hospital Sena Madureira e seus colaboradores pelo espaço concedido.
À FAPESP pelo apoio financeiro.
RESUMO
PATRÍCIO, G. C. F. Avaliação da nutrição parenteral parcial como suporte
nutricional em cães desnutridos submetidos à cirurgia de enterectomia.
[Evaluation of partial parenteral nutrition as a nutritional support for malnourished
dogs after enterectomy]. 2006. 98 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de
São Paulo, São Paulo, 2006.
O suporte nutricional é aceito com parte dos cuidados médicos e é considerado de
emergência em pacientes graves. A nutrição parenteral parcial fornece em torno
de 50% do requerimento energético. Este estudo avaliou a nutrição parenteral
parcial, como coadjuvante ao tratamento, em cães desnutridos que foram
submetidos à enterectomia. De acordo com critérios estabelecidos previamente,
os cães foram distribuídos em três grupos, de forma aleatória: Grupo 1 (n=7)
recebeu infusão contínua de Ringer com lactato; Grupo 2 (n=6) recebeu infusão
de nutrição parenteral contendo glicose, aminoácidos e lipídeos e o Grupo 3 (n=5)
que recebeu continuamente nutrição parenteral com glicose e aminoácidos. Os
cães permaneceram hospitalizados durante o estudo, recebendo tratamento de
suporte de forma semelhante, e foram comparados em dois momentos: no pré-
cirúrgico e no final da internação. Foram avaliadas as variáveis hematológicas e
bioquímicas, o peso corpóreo, o tempo de internação e a qualidade de vida
durante a internação. Por se tratarem de grupos de n reduzido, optou-se pela
utilização de testes não paramétricos (teste de Kruskal-Wallis, de Wilcoxon e de
Friedman), sem que se verificasse a pressuposição de testes paramétricos,
previamente. Não houve alteração significante nos valores hematológicos. Os
leucócitos reduziram de forma significativa em G1 (p = 0,046), tenderam a redução
em G2 e ao incremento em G3. A fosfatase alcalina apresentou valores superiores
ao término da internação apenas no grupo 1 (p = 0,046). A presença de soro
ictérico ocorreu em um número maior de animais em G1, no momento de alta
hospitalar. Houve aumento do potássio sérico nos três grupos ao término da
internação (p = 0,043), porém dentro dos valores de referência. A albumina se
elevou nos grupos 2 e 3 (p = 0,038 e p = 0,042, respectivamente) e a perda de
peso ocorreu apenas em G1 (p = 0,042). Os valores de triglicérides e do colesterol
apresentaram incremento apenas em G2 (p = 0,043). Não houve variação no
tempo de internação entre os grupos (4,0 ± 0,71, 3,2 ± 0,45 e 3,3 ± 0,67 dias,
respectivamente nos grupos 1, 2 e 3) e a dieta via oral normalmente ocorreu 24
horas antes da alta hospitalar. Houve melhora na qualidade de vida dos grupos 2
e 3 (p = 0,039) durante a internação. Não ocorreram alterações metabólicas em
relação a NP e não há diferença entre os dois tipos de soluções empregadas no
estudo. Desta forma, o emprego de solução parenteral parcial não reduziu o custo
de internação nem influenciou os valores hematológicos; porém aumentou
significativamente os valores de albumina, evitou a perda de peso e não acarretou
em alterações metabólicas importantes. Outros estudos são necessários para
definir o paciente que pode se beneficiar da NP e o momento de iniciar o suporte
nutricional.
Palavras-chave: Nutrição parenteral. Suporte nutricional. Enterectomia. Cães.
ABSTRACT
PATRICIO. G.C.F. Evaluation of partial parenteral nutrition as a nutrional
support for malnourished dogs after enterectomy. [Avaliação da nutrição
parenteral parcial como suporte nutricional em cães desnutridos submetidos à
cirurgia de enterectomia]. 2006. 98 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de
São Paulo, São Paulo, 2006.
Nutritional support is accepted as part of the medical care and it is considered
emergency in severely ill patients. Partial parenteral nutrition provides around 50%
of the energy requirements. This study evaluated partial parenteral nutrition, as
coadjuvant in the treatment in malnourished dogs after enterectomy. In accord to
the previously established criteria, the dogs were randomly distributed in three
groups: Group 1 (n=7) received continuous infusion of Lactated ringer; Group 2
(n=6) received parenteral nutrition infusion with glucose, amino acids and lipids
and Group 3 (n=5) received continuous parenteral nutrition with glucose and amino
acids. The dogs were hospitalized during the study, receiving the same support
treatment, and were compared in two moments: prior to surgery and at the end of
intensive care. Hematological and biochemical variables as well as body weight,
time in intensive care and quality of life during intensive care were evaluated.
Because the groups presented a small n, we opted for the use of non-parametric
tests (Kruskal-Wallis, Wilcoxon and Friedman tests), without the previous
verification and presumption of parametric tests. There were no significant changes
in the hematological values. Leucocytes were drastically reduced in G1 (p=0.046),
tended to reduce in G2 and to increase in G3. Alkaline phosphatase presented
higher values at the end of intensive care just in G1 (p=0.046). Icteric serum
occurred in a larger number of animals in G1, at dismissal. There was increase in
serum potassium in the three groups at the end of intensive care (p=0.043),
although, within reference values. Albumin raised in groups 2 and 3 (p=0.03 and
0=0.042 respectively) and weight loss occurred only in G1 (p=0.042). Triglyceride
and cholesterol values presented and increase only in G2 (p=0.043). There was no
variation in intensive care time between groups (4,0±0,71, 3,2±0,45 e 3,3±0,67
days, respectively in groups 1, 2 and 3) and oral diet was given normally 24h
before dismissal. There was improvement in quality of life in groups 2 and 3
(p=0.039) during intensive care. There were no metabolic changes in relation to
the NP and there is no difference between the two types of solutions used in the
study. In this way, the use of parcial parenteral solution didn’t reduce the cost of
intensive care nor did it influence the hematological values, although it significantly
increased albumin values, avoided weight loss and it didn’t lead to important
metabolic alteration. Further studies are necessary to define which patient may
benefit from the NP and the time to start nutritional support.
Key words: Parenteral nutrition. Nutritional support. Enterectomy. Dogs.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT alanina amino trasferase
BD bilirrubina direta
BI bilirrubina indireta
BT bilirrubina total
dl decilitro
FA fosfatase alcalina
g grama
IL interleucina
Kcal kilocaloria
kg kilograma
L litro
mEq miliequivalente
mg miligrama
min minuto
ml mililitro
mmHg milímetros de mercúrio
mOms milimous
NE nutrição enteral
NEAE necessidade energética do animal enfermo
NEAR necessidade energética do animal em repouso
NP nutrição parenteral
NPC nutrição parenteral central
NPP nutrição parenteral periférica
PC peso corporeo
TGI tubo gastrintestinal
TNF fator de necrose tumoral
U unidade
µg micrograma
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..............................................................................................
18
2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................
20
2.1 ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL.................................
23
2.2 COMPLICAÇÕES E MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE........................
24
2.3 SOLUÇÕES PARA PREPARAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL......
25
3 OBJETIVOS.............................................................................................
29
4 MATERIAL E MÉTODO...........................................................................
30
4.1 ANIMAIS.................................................................................................. 30
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.................................................................... 30
4.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL....................................................... 32
4.4 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL.......................................................
33
4.4.1 Administração das Soluções....................................................................
34
4.4.2 Cálculo da NPC........................................................................................
35
4.4.3 Cálculo do volume dos cristalóides..........................................................
35
4.4.4 Componentes da NPC............................................................................. 36
4.4.5 Produção da NPC.................................................................................... 38
4.5 TRATAMENTO DE SUPORTE................................................................
40
4.6 AVALIAÇÃO GERAL.............................................................................. 42
4.6.1 Avaliação Clínica......................................................................................
42
4.6.2 Avaliação Laboratorial..............................................................................
43
4.6.3 Avaliação Específica................................................................................
44
4.7 COMPLICAÇÕES.................................................................................... 45
4.8 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO................................................................ 45
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA......................................................................... 47
5 RESULTADOS.........................................................................................
48
5.1 ANIMAIS.................................................................................................. 48
5.2 MORTALIDADE....................................................................................... 49
5.3
VARIÁVEIS HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS................................
49
5.3.1
Hemoglobina (%/g) ..................................................................................
49
5.3.2 Leucócitos (/mm³).....................................................................................
50
5.3.2.1 Linfócitos (mm³)........................................................................................
50
5.3.3 Uréia (mg/dl).............................................................................................
51
5.3.4 Creatinina (mg/dl).....................................................................................
51
5.3.5
Alanina aminotrasferase (U/L) .................................................................
52
5.3.6 Fosfatase alcalina (U/L.).......................................................................... 52
5.3.7 Bilirrubinas (mg/dl)................................................................................... 52
5.3.8 Potássio (mEq/L)......................................................................................
53
5.3.9 Albumina (g/dl).........................................................................................
53
5.3.10 Triglicérides e colesterol (mg/dl).............................................................. 54
5.4
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA.......................................................................
55
5.4.1
Peso corpóreo (kg)...................................................................................
55
5.4.2
Qualidade de vida durante a internação..................................................
56
5.4.3 Período de Internação..............................................................................
58
5.4.4 Suporte Adicional.....................................................................................
59
5.5
COMPLICAÇÕES....................................................................................
63
5.6 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO................................................................ 63
6 DISCUSSÃO............................................................................................
65
7 CONCLUSÃO..........................................................................................
74
REFERÊNCIAS……………………………………………………………… 75
APÊNDICES............................................................................................ 80
1 INTRODUÇÃO
O suporte nutricional é fundamental no apoio ao paciente em estado grave,
seja cirúrgico ou clínico. É realizado por meio da avaliação do estado nutricional
do paciente, do fornecimento de dietas líquidas de formulações conhecidas,
através de sondas posicionadas no trato gastrintestinal (nutrição enteral) ou via
oral e através da administração de nutrientes por veia central ou periférica
(nutrição parenteral central NPC ou periférica NPP) (WAITZBERG; JÚNIOR;
CECCONELO, 1998). As maiores conseqüências da desnutrição nos animais
doentes são: a diminuição da imunocompetência, deixando-os mais susceptíveis
às infecções ou dificultando o combate a elas, diminuição na síntese e reparação
de tecidos e alteração no metabolismo de fármacos (DAVID et al., 2001a). Estes
aspectos são importantes em um paciente que se encontra desnutrido e será
submetido a uma cirurgia do intestino delgado, principalmente se houver
ressecções do mesmo. Muitas vezes o paciente irá se encontrar impossibilitado de
receber alimentação oral ou enteral em quantidades calóricas e protéicas
necessárias para sua recuperação no pós-operatório (KOUTI; PAPAZOGLOU;
RALLIS, 2006).
Considerando-se um paciente que está em catabolismo intenso devido às
alterações intestinais e ainda apresenta fatores de risco para desnutrição ou
manutenção dela como vômito freqüente, diarréia e anorexia, percebe-se que o
uso da nutrição parenteral seria de grande ajuda para a recuperação desse animal
enfermo, que necessita de procedimentos cirúrgicos e anestésicos, principalmente
na utilização de fármacos e aparelhos para manutenção da vida e a monitorização
pós cirúrgica , além do gasto financeiro . É sabido em medicina humana que um
dia de suporte nutricional reduz três dias de internação (WAITZBERG; JÚNIOR;
CECCONELO, 1998).
Todo o trabalho envolvido no tratamento desse paciente, principalmente o
submetido à enterectomia pode não gerar resultado caso o animal não receba um
aporte energético adequado para a sua recuperação levando-o ao óbito ou
tornando a recuperação longa o que pode acarretar em aumento dos custos.
A nutrição parenteral tem como objetivo o suporte energético exógeno
durante o catabolismo para que o animal possa manter a homeostasia, a síntese
tecidual, combater as infecções e preservar o metabolismo e o transporte de
fármacos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O emprego do suporte nutricional em pacientes hospitalizados e domiciliares
é atualmente aceito universalmente como parte dos cuidados médicos
(WAITZBERG; JÙNIOR, CECCONELO, 1998).
O suporte nutricional consiste na administração parcial ou total de nutrientes
intravenosos por veia periférica ou central (Nutrição Parenteral Central – NPC ou
Nutrição Parenteral Periférica – NPP) e administração de dietas líquidas de
formulações conhecidas por via oral ou através de sondas posicionadas no trato
gastrintestinal TGI (nutrição enteral – NE) (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELO,
1998).
A NPC utiliza a veia jugular no cão e no gato e a NPP utiliza uma veia
periférica geralmente dos membros torácicos ou pélvicos.
As alterações metabólicas que ocorrem nos animais doentes e
traumatizados, o risco da desnutrição e os efeitos deletérios no sistema
imunológico, na cicatrização, síntese de tecidos e no metabolismo de fármacos,
justifica a necessidade do suporte nutricional.
Um animal doméstico saudável se adapta melhor na utilização de ácidos
graxos como fonte de energia conservando as proteínas corpóreas; outro que
tenha sofrido trauma, queimadura, cirurgia, infecção ou choque, não apresenta
boa adaptação ao jejum, pois não há resposta adaptativa com o objetivo de
poupar proteína. Em geral, na resposta catabólica intensa, o organismo aumenta a
produção de células de defesa e de proteínas de fase aguda para combater o
agente agressor e reparar a lesão tecidual. O objetivo desse catabolismo intenso é
fornecer agudamente energia e substrato para o sistema imunológico e de
coagulação, para combater agentes agressores, realizar hemostasia e reparar os
tecidos lesados. Estas ocorrências, a princípio, são benéficas, mas se houver
perpetuação ou complicação (anorexia ou perdas), ocorrerá grande desgaste
orgânico, com consumo protéico acelerado e instalação da desnutrição
(REMILLARD, 2002).
Quando o organismo sofre uma agressão, ocorre a liberação de hormônios
com alto poder catabólico, como as catecolaminas, cortisol, glucagon; e
mediadores inflamatórios, como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucinas
(IL) e metabólicos do ácido aracdônico. Todos têm a finalidade de proteger o
organismo e provocam alterações no metabolismo da glicose, proteínas e gordura.
Esse metabolismo se caracteriza por hiperglicemia, hiperinsulinemia e aumentos
da proteólise e lipólise (DAVID et al., 2001a).
O consumo da proteína muscular persistente evolui para o catabolismo do
diafragma, músculos intercostais e do miocárdio, ocorrendo alterações mecânicas
da ventilação, fadiga, insuficiência renal, arritmias cardíacas e morte (FREEMAN;
CHAN, 2006).
O objetivo da nutrição parenteral é dar suporte ao paciente durante o
catabolismo para minimizar a destruição tecidual até a recuperação do animal. As
indicações para a NP são: animais que apresentam vômitos, diarréia grave, má
absorção intestinal, grandes cirurgias do TGI, obstrução do TGI, peritonite e
impossibilidade na colocação de tubos de alimentação enteral (riscos anestésicos
e cirúrgicos) (REMILLARD, 2002).
O fornecimento de nutrientes essenciais após ressecção do intestino
delgado, muitas vezes é necessário por via parenteral devido o comprometimento
da digestão e absorção do intestino delgado algumas vezes por longo período,
(mais de um mês), até a adaptação do intestino delgado em receber alimentação
por via oral (JONES, 2003).
As vantagens da NPP em relação a NPT são: facilidade de colocação do
cateter, menos complicações metabólicas, requer menor monitorização e menor
incidência de infecções sistêmicas. As desvantagens da NPP são: o limitado
número de calorias e a ocorrência de tromboflebites o que pode dificultar o acesso
venoso principalmente em pacientes graves (ZENTEK et al., 2003). A
osmolaridade da solução de NPP não deve ultrapassar 750 mOms/L (MATHEWS,
1996).
As multivitaminas, principalmente as do Complexo B e vitamina K1 devem
ser suplementadas, caso não haja contra indicação. As fontes energéticas são a
glicose e os lipídeos. Os lipídeos podem fornecer de 30% a 50% do requerimento
energético e algumas vezes até ultrapassar essa porcentagem dependendo da
doença associada, porém em pancreatites fulminantes, pacientes lipêmicos, ou
com doença hepática grave não devem ser administrados, o que dificulta a
obtenção do requerimento energético pôr via periférica utilizando soluções apenas
com glicose e aminoácidos devido a osmolaridade da solução. (REMILLARD,
2002).
As soluções de NPC normalmente apresentam a osmolaridade maior
ultrapassando 800 mOms/L, sendo possível o fornecimento de até 100% da
energia necessária ao paciente (REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT,
2000).
Para se obter essas misturas e adicioná-las nas proporções pré-
estabelecidas determinadas pela prescrição do médico veterinário existem três
métodos básicos: seringa, fluxo gravitacional ou fluxo computadorizado. O método
utilizando a seringa transfere as soluções individuais para uma bolsa de fluído
estéril vazia. Esse método consome tempo e tem grande risco de contaminação
devido a várias transferências. Para diminuir o risco de contaminação é necessária
uma câmara de fluxo laminar para a execução da bolsa de NP. O fluxo
gravitacional é realizado por um circuito fechado, no qual a bolsa para a nutrição
parenteral vem com um conjunto de três vias que possuem um filtro de passagem
pontiagudo que é conectado nas soluções individuais dos nutrientes (glicose,
lipídeo e aminoácido). É mais rápida e segura, porém não é possível a
transferência de quantidades exatas de cada uma das soluções para a bolsa de
nutrição parenteral (REMILLARD, 2002).
O melhor método é computadorizado é o mais utilizado em grandes centros
de referência. Utiliza alta velocidade e circuito fechado que bombeiam três ou
quatro soluções (glicose, aminoácidos, lipídeos e fluídos) diretamente para dentro
de uma bolsa de nutrição parenteral no período de sessenta segundos. Cada
solução é precisamente transferida, com margem de erro menor que
2%.(REMILLARD, 2002).
O cálculo utilizado para os mamíferos domésticos pode ser efetuado através
da seguinte equação para as necessidades energéticas do animal em repouso
(NEAR)
NEAR ( kcal/dia) =70x ( PC)
0,75
,
onde PC é o peso corpóreo do animal em quilograma. Se o animal pesa mais de
dois kg ou menos de 45 kg, uma equação linear derivada da equação exponencial
mostrada a cima, pode ser usada NEAR= (30xPC) + 70.
Assim que o NEAR seja determinado, pode-se utilizar o fator multiplicador,
sobre o valor obtido, para que se alcancem as necessidades energéticas
decorrentes da enfermidade (NEAE), ou seja, NEAR x fator = NEAE (Quadro 1). O
fator pode variar de 1,2 até 2,0 (DAVENPORT, 1997).
Classificação da doença ou trauma Cálculo do NEAE
Animal em repouso, sem infecção 1,25 x NEAR
Pós-cirurgia 1,25 até 1,35 x NEAR
Trauma/ Câncer 1.35 até 1,50 x NEAR
Sepse 1,50 até 1,70 x NEAR
Grandes queimados 1,70 até 2,00 x NEAR
Gatos acima de 1,4 x NEAR
Quadro 1 - Necessidade energética para animais enfermos ou
traumatizados
Macintire et al. (2005), baseados nas possíveis conseqüências do excesso
no fornecimento energético, não utilizam o fator multiplicador como descrito no
quadro 1. As conseqüências do excesso de alimentação são: distúrbio eletrolítico,
hiperglicemia, disfunção hepática e alterações respiratórias.
O suporte nutricional independente do método e do objetivo ao ser alcançado
deve ser iniciado gradativamente em torno de 30 % a 50 % do requerimento
energético. Os pacientes graves podem não tolerar o fornecimento a 100%, devido
às alterações metabólicas.
Os gatos hospitalizados necessitam de 6g a 9g de proteína para cada
100kcal, ingeridas (24% a 36% da energia requerida deve ser na forma de
proteína) e os cães de 4 a 6 g /100 kcal (16% a 24% na forma de proteínas).
Alternativamente em casos de uremia ou encefalopatia hepática, deverá ocorrer
redução no fornecimento, ou seja, menos de 4g/ 100kcal nos cães e menos de
6g/100kcal nos gatos (DAVENPORT, 1997).
Os cálculos das necessidades nutricionais do paciente são aplicáveis à
preparação da nutrição parenteral; entretanto não há soluções completas e
balanceadas disponíveis. O veterinário deve compor uma receita parenteral
contendo cada um dos nutrientes importantes.
2.1 ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
O local de inserção do cateter deve ser cirurgicamente preparado e o
material em contato com o cateter estéril. Uma bandagem macia e não aderente
deve ser colocada e trocada diariamente. O cateter deve ter o maior leito possível
e exclusivo para a administração da nutrição parenteral (NP) por via central ou
periférica.
O acesso periférico pode ser mantido por até 72 horas caso não apresente
sinais de contaminação e o acesso central deve ser usado quando há
necessidade de mais de três dias de nutrição parenteral e presença de sinais de
desnutrição (REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
A solução pode ser fornecida a temperatura ambiente durante 48 horas, caso
não contenha vitaminas, (24 horas com suplementação vitamínico) (MATHEWS,
1996).
2.2 COMPLICAÇÕES E MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
A monitorização do paciente é muito importante sob os aspectos de prover o
suporte nutricional. Potenciais complicações podem ser mecânicas, metabólicas
ou sépticas. As mais comuns são mecânicas incluindo a obstrução do cateter,
migração do cateter, desconexão do equipo, retirada do cateter pelo animal,
tromboflebite e trombose. A maior parte dos problemas é resolvida com: atenção
ao cateter, monitorização do animal e a colocação de um colar Elizabetano.
As complicações metabólicas como: hiperamonemia, hipertrigliceremia e
hiperglicemia são as mais comuns na nutrição parenteral total que fornece 100%
do requerimento energético (NPT). Quando ocorre hiperamonemia e ou
hipertrigliceremia é necessária a reformulação das soluções, com redução das
proteínas e dos lipídeos respectivamente. A hiperglicemia quando grave e
persistente pode ser tratada com insulina exógena (CHAN; FREEMAN, 2002).
A falência cardíaca congestiva resultante do excesso de volume, ocorre
geralmente se outros fluídos intravenosos são administrados em adição a NPP. A
complicação séptica é um problema da NP principalmente na NPC, mas pode ser
minimizada por meio de um protocolo rígido de fabricação da solução e
monitorização do animal. Caso o animal apresente febre ou qualquer outro sinal
de potencial infecção (peritonite, infecção urinária, pneumonia), cultura e
antibiogramas devem ser feitos a partir dos líquidos corpóreos e da punção do
cateter. As complicações metabólicas não são sempre causadas pela NP;
geralmente são decorrentes da doença primária. (MURRAY; FREEMAN, 1999).
Outros parâmetros importantes são: o peso do animal, os sinais de desnutrição e
a presença de risco de desnutrição como vômito, diarréia ou anorexia. Caso a
desnutrição persista, uma reavaliação do suporte nutricional deve ser realizada
com a utilização de NPT ou associar a nutrição enteral quando possível
(MURRAY; FREEMAN, 1999).
2.3 SOLUÇÕES PARA PREPARAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
As soluções de nutrição parenteral fornecem glicose, lipídeos, aminoácidos,
vitaminas e eletrólitos misturados.
a) Aminoácidos.
Existe uma variedade de soluções de aminoácidos, inclusive especializadas
para doenças renais, hepáticas, pulmonares e pediátricas para humanos.
Geralmente, utilizam-se as preparações de aminoácidos básicas a 8,5% ou 10%
com ou sem suplementação de taurina, o que é comum nas soluções pediátricas
(aminoácido essencial aos felinos). As soluções de aminoácidos contêm ou não
eletrólitos e a seleção apropriada desses irá depender do paciente (REMILLARD;
ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
b) Glicose
É usada para o fornecimento de calorias não protéicas na NP. Há várias
preparações de 2,5% até 70%, mas devido a sua osmolaridade, pode ser usada
apenas até 7% na NPP.
c) Lipídeos
Fornecem calorias não protéicas e contêm alta energia (9 Kcal de lipídeo
comparado com 4Kcal/g de proteína ou carboidrato); possui baixa osmolaridade e
o pH neutro que são características importantes para administração da NPP, mas
o custo é mais elevado. As soluções lipídicas apresentam concentrações de 10%
e 20%.
Os lipídeos, como componentes da NPP, aumentam o aporte calórico sem
aumentar o risco de tromboflebites (REMILLARD, 2002).
Algumas precauções devem ser tomadas na administração de lipídeos, uma
vez que podem ocorrer reações com os outros componentes da fórmula. As
reações alérgicas como febre, urticariformes ou anafilática são raras. Essa
afirmação é baseada no grande uso do propofol, porém administrações rápidas
em doses altas e repetidas de soluções de lipídeos podem provocar tais reações e
suprimir o sistema retículoendotelial (MATHEWS, 1996), principalmente em
animais doentes com alterações metabólicas importantes (ZENTEK et al., 2003).
Os lipídeos são rapidamente retirados do plasma, mas pacientes com
certas doenças, tais como hipotireoidismo, hiperlipidemia idiopática e pancreatite,
possuem anormalidades e o soro se mantém lipêmico, não tolerando a
administração de lipídeos (REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
d) Vitaminas e Minerais
As vitaminas são rotineiramente utilizadas nas soluções de NP. Vários
produtos comerciais fornecem as vitaminas solúveis e lipossolúveis, (A, D, E, C e
B), na dose de 0,2ml/Kcal de energia do produto reconstituído (FREEMAN; CHAN,
2006), com exceção da vitamina K1 que deve ser administrada pela via
subcutânea uma vez por semana ou a cada 12 horas em caso de doença hepática
(MATHEWS, 1996). Alguns minerais (zinco, cobre, manganês e crômio) podem
ser fornecidos, mas deve se levar em consideração as necessidades dos
pacientes e a compatibilidade com a bolsa. Quando usados são administrados na
dose de 0,2 – 0,3 ml/kcal de energia (FREEMAN; CHAN, 2006).
e) Eletrólitos
A concentração final dos eletrólitos na bolsa deve estar de acordo com cada
paciente e respeitando os valores recomendados para cada espécie.
A alimentação por via oral ou enteral, logo após a cirurgia, é muitas vezes
contra-indicada principalmente no paciente que se encontra hipotenso e com
hipomotilidade do TGI. O fornecimento precoce do alimento acarreta acúmulo de
liquido em alças intestinais, distensão abdominal provocando vômito, dor e
deiscência de pontos o que provoca peritonite. A peritonite é uma intercorrência
grave e comum nas cirurgias contaminadas, principalmente do intestino, podendo
já estar presente anteriormente à cirurgia devido à ruptura de alças ou estômago
seja por objetos perfurantes ou necrose de partes do TGI e ocorrer após a cirurgia
por extravasamento de conteúdo para cavidade abdominal ou deiscência de
pontos (PAVLETIC; BERG, 1996).
A diarréia e o vômito são sintomas comuns de processos obstrutivos do
sistema digestivo e muitas vezes persistem após a correção cirúrgica
impossibilitando o fornecimento e ou absorção dos nutrientes importantes para a
recuperação do paciente, que nesses casos apresentam-se debilitados
previamente a cirurgia (PAVLETIC; BERG, 1996).
Os vômitos freqüentes e a manipulação do intestino delgado, principalmente
em área de duodeno, podem levar à pancreatite, o que impossibilita a alimentação
enteral por no mínimo de três dias e requer a reintrodução lenta e progressiva
(WALSHAW, 1996). Após a ressecção do intestino delgado há um período de
adaptação para que o intestino remanescente restabeleça as funções de digestão,
absorção e secreção. Em humanos essa adaptação do intestino delgado é dividida
em estágios (Quadro 2), principalmente em quem desenvolve síndrome do
intestino curto que se caracteriza por deficiência na absorção e digestão dos
nutrientes (KOUTI; PAPAZOGLOU; RALLIS, 2006).
Estágios Sinais Clínicos Manejo
I – Inicial Diarréia grave, perda
de peso, depleção de
eletrólitos
Nutrição parenteral
exclusiva
II – Início da
adaptação
Redução da diarréia Alimentação oral
associada à nutrição
parenteral
III- Adaptação Alimentação oral
Quadro 2 - Estágios da recuperação em humanos com síndrome do intestino curto
As condições que podem levar às ressecções importantes do intestino
delgado são: intussuscepção intestinal, trauma, perfurações associadas a corpo
estranho linear, infarto intestinal, vôlvulo intestinal associado à isquemia intestinal
secundária, neoplasia intestinal e infecções fúngicas (KOUTI; PAPAZOGLOU;
RALLIS, 2006).
Por meio da formulação da NP individualizada, conhecendo-se os
componentes, suas funções no organismo do animal e as necessidades dos
mesmos, a nutrição parenteral é de grande ajuda na recuperação do animal
enfermo, principalmente aquele que foi submetido à enterotomia e ou
enterectomia e apresenta fatores de risco a desnutrição como: vômito, diarréia e
anorexia ou que não possam utilizar o TGI devido à peritonite, pancreatite e o
risco de deiscência de pontos intestinais.
As complicações decorrentes da cirurgia intestinal podem levar o paciente a
sepse e assim freqüentemente apresentam intolerância total ou parcial a dieta
enteral e geralmente apresentam instabilidade hemodinâmica que piora a
viabilidade intestinal (RIBEIRO, 2004).
O sistema digestivo geralmente não pode ser utilizado para o fornecimento
de alimento de maneira adequada no pós-cirúrgico coincidindo com o período de
recuperação na qual o animal necessita de energia para síntese, reparação
tecidual e biotransformação de fármacos.
3 OBJETIVOS
Com os avanços na medicina veterinária é comum a necessidade de
hospitalização dos animais por semanas, impossibilitados de se alimentar pelas
vias naturais. O presente estudo tem a intenção de determinar o suporte
nutricional adequado a esses pacientes e sua viabilidade na medicina veterinária.
Assim os objetivos do trabalho foram:
- avaliar a viabilidade econômica da nutrição NPC em pacientes cirúrgicos
que não apresentem o trato gastrintestinal íntegro (TGI) ou manifestem
complicações pós-operatórias como peritonite ou alterações na repercussão
hemodinâmica importante e por isso não podem ser alimentados por via enteral ou
oral precocemente, até 24 horas após a cirurgia, por meio da avaliação do tempo
de recuperação dos cães em terapia intensiva e da necessidade de suporte
adicional;
- avaliar a resposta dos animais em relação aos dois tipos de infusão de NP
utilizados no presente estudo;
- verificar a qualidade de vida durante o tempo de recuperação, avaliando a
interação com o meio (apatia, prostração, estado de alerta, resposta a estímulos);
- os efeitos da NPC sobre parâmetros de hemograma, albumina, potássio
séricos, peso corpóreo e alterações metabólicas.
4 MATERIAL E MÉTODO
A seguir estão descritos os procedimentos realizados durante o estudo
feito.
4.1 ANIMAIS
Foram utilizados 18 cães de idades e raças variadas, atendidos no Serviço
de Cirurgia do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo (HOVET – USP), portadores de
alterações no intestino delgado de abril de 2005 a agosto de 2006. Após a análise
do critério de inclusão, todos os animais foram submetidos a enterectomia do
intestino delgado.
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os cães foram avaliados por meio de anamnese, exame físico e análises
laboratoriais.
a) Anamnese - os animais deveriam apresentar:
anorexia de no mínimo três dias.
perda de peso de no mínimo 7% em uma semana.
existência de fatores de risco para desnutrição como vômitos recorrentes
e diarréia.
b) Exame Físico - o animal apresentava as costelas facilmente palpáveis e
visíveis, com a cintura e a reentrância abdominal evidente. As mucosas poderiam
estar hipocoradas e o pelame sem brilho.
c) Exames Laboratoriais - foram realizados os seguintes exames laboratoriais
pré-cirúrgicos: avaliação da albumina sérica, hemograma completo, uréia,
creatinina, fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT), bilirrubinas se
o soro estivesse ictérico, potássio e glicemia. Nos exames laboratoriais os animais
apresentavam: hipoalbuminemia (< 2,3 mg/dl) e hipopotassemia (< 3,8 mEq/L). Os
exames laboratoriais foram realizados no Laboratório Clínico do Departamento de
Clínica Médica do Hospital Veterinário da Universidade de São Paulo e os valores
de referência obtidos neste laboratório. Apenas os exames de glicemia foram
realizados no Serviço de Anestesia do HOVET – USP por meio de glicosímetro
1
.
Seguem os quadros com os valores de referência dos exames laboratoriais
(Quadros 3 e 4).
Hemograma
Valores de
referência Unidades
hemácias 5,0 -8,0 (milhões/mm
3
)
hematócrito 37 – 54 (%)
hemoglobina
12,0 - 18,0 (g/%)
VCM 60,0 - 70,0 (fl)
HCM 22,0 - 27,0 (pg)
CHCM 31,0 - 36,0 (%)
proteína total
5,5 - 8,0 (g/dl)
leucócitos 6.000 - 15.000 (mil/mm
3
)
bastonetes 0 - 300 (mil/mm³)
segmentados
3.000 - 11.800 (mil/mm³)
eosinófilos 0 - 750 (mil/mm³)
linfócitos
típicos 1.500 - 5.000 (mil/mm³)
basófilos raros (mil/mm³)
monócitos 0 - 800 (mil/mm³)
plaquetas 200.000 - 500.000 (mil/mm³)
Quadro 3 - Valores de referência hemograma de cães.
1
Advantage – Roche Diagnóstica – São Paulo - SP, Brasil
Quadro 4 - Valores de referência para exames bioquímicos de cães
4.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Os cães foram distribuídos aleatoriamente em três grupos:
grupo controle (G1): no período pós-cirúrgico, os cães foram hospitalizados
para tratamento de suporte com fluidoterapia (cristalóides ou colóides);
grupo 3 em 1 (G2): no tratamento pós-cirúrgico, os cães receberam a NPC
individualizada fornecendo 50 % do requerimento energético e utilizando a mistura
três em um (glicose, aminoácidos e lipídeos) como coadjuvante;
grupo glicose (G3): no período pós-operatório, os cães receberam a NPC
individualizada fornecendo 50 % do requerimento energético, utilizando-se glicose
como única fonte calórica não protéica e aminoácidos.
Bioquímica
sanguínea
Valores de
referência Unidades
Albumina 2,5 - 4,5 g/dL
A.L.T(T.G.P.) até 50 U.I./L
Bilirrubina direta 0 - 0,14 mg/dL
Bilirrubina indireta mg/dL
Bilirrubina total 0,1 - 0,25 mg/dL
Colesterol 100 – 300 mg/dL
Creatinina até 1,5 - 2,0 mg/dL
Fosfatase alcalina até 130 U.I./L
Potássio 3,8 - 5,2 mEq/L
Glicose 60 – 120 mg/dL
Triglicérides 50 – 100 mg/dL
Uréia até 40 mg/dL
4.4 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
Ao término do procedimento cirúrgico, os animais, ainda anestesiados com
diferentes protocolos do Serviço de Anestesia - HOVET/ USP, receberam um
cateter central de poliuretano
2
(Figura 1) na veia jugular. Em todos os animais, a
área de colocação do cateter central foi cirurgicamente preparada e a anti-sepsia
foi realizada com solução alcoólica de clorexidine a 0,5%
3
(Figura 2). O cateter
central foi protegido por uma bandagem constituída de gaze estéril e faixa elástica
que foi trocada diariamente.
Nos animais com menos de 10 kg de peso corpóreo, foi necessária a
dissecação da jugular externa para inserção do cateter e fixação com sutura
usando naylon 3.0. Já os cães com peso superior a 10 kg, foi possível a colocação
do cateter por meio de punção com agulha presente nele.
O cateter central foi exclusivo para fornecimento da NPC dos Grupos 2 e 3
no volume total de 70 ml/kg. Esse valor poderia ser aumentado no caso de perdas
e reduzido em caso de congestão. No Grupo 1, houve a administração de
cristalóides pelo cateter central, respeitando o volume de manutenção e a
necessidade de reposição de acordo com o peso do cão.
Figura 1 - Fotografia de um cateter central de poliuretano
2
I – Cath – BD – São Paulo - SP, Brasil
3
Riohex – Rioquímica - Rio Preto - SP, Brasil
Figura 2 - Animal anestesiado e com cateter central inserido na veia jugular externa
4.4.1 Administração das Soluções
As soluções foram calculadas para um período de 24 horas e o controle do
volume foi realizado com auxílio de uma bomba de infusão
4
. O grupo 1: recebeu
as soluções de cristalóide de Ringer com lactato
5
ou solução fisiológica a 0,9 %.
As soluções de cristalóides receberam glicose entre 3% a 5% dependendo dos
valores séricos de glicose apresentados durante a internação para manutenção da
glicemia entre 60mg/dl a 110 mg/dl. Nos grupos II e III, as bolsas e o equipo foram
4
Infusomat – B/ Braun – São Gonçalo - RJ, Brasil
5
Ringer Lactato de Sódio – Ribeirão Preto - SP, Brasil
trocados a cada 24 horas. A região do cateter foi higienizada com solução de
clorexidine 0,5%.
As soluções de NP foram administradas a temperatura ambiente e, após a
fabricação, mantidas em refrigeração no máximo 24 horas.
Quando houve necessidade de fornecer soluções cristalóides ao grupo 2 e 3
foram realizadas por acesso venoso, preferencialmente periférico.
4.4.2 Cálculo da NPC
Inicialmente foram calculadas as necessidades energéticas dos mamíferos
domésticos em repouso (NEAR) que é dada por meio da seguinte equação em
kcal/dia:
NEAR = 70 x (PC)
0,75
Sendo PC = peso corporal em kg
Após a determinação do NEAR do animal, utilizou-se o fator multiplicador
sobre o valor obtido e assim foram calculadas as necessidades energéticas
decorrentes da enfermidade (NEAE). O valor utilizado no presente estudo foi de
1,3 referentes ao pós-cirúrgico (DAVENPORT, 1997). O NEAE foi multiplicado por
0,5 para obtenção da necessidade energética parcial (NEP).
O objetivo foi fornecer 50 % do NEAE inicialmente para início do suporte
nutricional gradativo e o volume final obedeceu aos 70 ml/kg ao dia.
No grupo 2 a NEP foi fornecida pela glicose e os lipídeos e no grupo 3
apenas pela glicose. As soluções de NP do grupo III apresentaram osmolaridade
final da solução maior quando comparadas ao grupo II.
Uma planilha de trabalho (Figura 3) foi elaborada para obtenção do cálculo
energético de cada paciente, o volume requerido de cada constituinte da solução,
volume final da NPC e o volume por hora a ser administrado.
4.4.3 Cálculo do volume dos cristalóides.
Os animais do grupo 1 receberam os cristalóides de acordo com as
necessidades fisiológicas, para obtenção do volume final a ser infundido durante
24 horas.
- Animal adulto: multiplicou-se o peso do animal por uma constante 40
para a obtenção do volume em ml;
- Animais jovens ou de porte grande: multiplicou-se o peso pela
constante 50 para obter o volume em ml;
- Animais muito jovens ou com peso inferior a 5 kg: multiplicou-se pela
constante 60 o peso do animal para obter o volume final em ml.
Algumas vezes as perdas hídricas foram continuadas, referente à presença
de êmese e ou diarréia. Desta forma, o volume de manutenção foi acrescido do
volume referente às perdas.
- vômito: o peso multiplicado pela constante 40;
- diarréia: o peso multiplicado pela constante 50;
- vômito e diarréia: o peso multiplicado pela constante 60.
O volume de reposição referente às perdas hídricas já ocorridas foi reposto
antes do procedimento cirúrgico e baseado no grau de desidratação do animal.
(FERREIRA; PACHALY, 2000). A administração dos cristalóides foi ajustada
baseando-se nos valores relacionados acima de acordo com a avaliação da
hidratação, debito urinário entre 1 a 2 ml/kg/hora e pressão arterial média no
mínimo 60mmHg. Na vigência de choque o volume poderia ser aumentado até 90
ml/kg/hora inicialmente.
4.4.4 Componentes da NPC
Grupo 2: Os animas receberam a solução constituída de aminoácidos a
10%, solução de glicose 50% e emulsão de lipídeos a 20%;
Grupo 3: Os animas receberam a solução constituída apenas de
aminoácidos a 10% e solução de glicose 50% .
No final da formulação os eletrólitos deveriam seguir os valores descritos a
seguir e foi ajustado de acordo com as necessidades dos animais internados
(MATHEWS, 1996): Na (35 – 45 mEq/L), P (10 – 15mEq/L), Cl (35 – 45mEq/L), Ca
(4 – 5mEq/L), K (20 – 45mEq/L) e Mg (4 – 5mEq/L). Os polivitamínicos e os
oligoelementos foram adicionados no valor de 0,5 ml/5kg/dia no máximo de 5 ml.
Nº Prontuário Hovet / FMVZ-USP
Identificação
Nome Raça Idade
Espécie Sexo
Peso (Kg)
NEAR = (PESO kg)
0,75
X 70
NEAR (Kcal / dia)
FATOR 1,3
X =
FATOR NEAR NEAE
(Kcal/dia) (Kcal/dia)
Para Suplementar 50% do NEAE 50% ou 100%
X 0,5 = de glicose
NEAE REP REP
(Kcal/dia)
Aminoácidos
0% ou 50%
de lipídeo
4 à 6g de proteína / 100 kcal do REP
Multivitaminas Oligoelementos
0,5 ml / 5 kg = _______ ml / dia 0,5 ml / 5 kg = _______ ml / dia
Volume Final
___ ml 50% Glicose
___ ml 10% Aminoácidos
___ ml 20% Lipídeos
___ ml Multivitaminas
___ ml Oligoelementos
___ ml Água e eletrólitos
Administração
(Volume total da NPP___ ml) / (24 horas) = _____ ml / hora
Observação
Checar se o volume excede ou é menor que o requerimento diário:
X 70 = ________ ml / dia
Peso (kg) ml/kg
Figura 3 - Planilha de trabalho para cálculo da NP
4.4.5 Produção da NPC
As bolsas de NPC foram formuladas em uma farmácia de manipulação
especializada
6
,por meio da prescrição de um médico veterinário (Figura 3),
individualizada para cada paciente. As bolsas de NP foram entregues prontas para
uso, devidamente identificadas e com as especificações de seus constituintes
(Figura 4).
Todas as bolsas (Figura 5) foram constituídas juntamente com um
profissional farmacêutico para o ajuste dos volumes de cada constituinte da NPC
necessários para assim atingir a NEP, respeitando as proporções estipuladas pelo
estudo e o volume máximo de 70 ml/kg para cada cão.
6
Fórmula Medicinal – São Paulo – SP, Brasil
Prescrição da NPP
Hospital: Hovet - USP
Data:___ / ___ / ___
Identificação do Paciente
Nome Raça Idade
Espécie Sexo Peso (Kg)
Médico Veterinário__________________
Número do CRMV - SP______________
Volume
Aminoácidos à10% com eletrólitos ________ ml
Glicose à50% ________ ml
Cloreto de Potássio 19,1% ________ ml
Emulsão de Lipídio 20% ________ ml
Polivitamínico ________ ml
Adição de oligoelementos ________ ml
Volume Total ______ ml
Solicitação da Nutrição Parenteral Individualizada
Figura 4 - Prescrição da nutrição parenteral individualizada.
Figura 5 - Bolsa de NP com solução de lipídeos.
4.5 TRATAMENTO DE SUPORTE
Os três grupos receberam tratamento de suporte além dos protocolos
estipulados nesse estudo (Figura 6). Devido à ressecção do intestino delgado, foi
necessária a administração de antibiótico, qual foi feita com ceftriaxona
7
uma
cefalosporina de terceira geração na dose de 30 mg/kg a cada oito horas por via
intravenosa. A analgesia também foi realizada utilizando um opióide o cloridrato de
tramadol
8
na dose de 2mg/kg a cada oito horas por via intravenosa.
A metoclopramida
9
e o cloridrato de ranitidina
10
também foram administrados
a cada oito horas por via subcutânea como coadjuvante ao tratamento pós-
operatório devido ao quadro de vômitos freqüentes.
7
Ceftriaxona sódica – Eurofarma – São Paulo - SP, Brasil
8
Tramal – Pzizer – São Paulo - SP, Brasil
9
Metoclopramida – Ariston – São Paulo - SP, Brasil
10
Cloridrato de ranitidina – Borges Sabará - MG, Brasil
Figura 6 - Cão durante a internação com manta térmica, sondagem uretral e infusão de
cristalóide
Os hemoderivados foram necessários em alguns pacientes. A papa de
hemácia foi administrada nos cães que apresentavam hemoglobina abaixo de
7g/dl associado à taquicardia, taquipnéia sem desidratação. O plasma foi infundido
quando os cães apresentavam aumento nos tempos de tromboplastina parcial
ativada e tempo de protrombina associado a sangramento espontâneo (referência
10 a 20 segundos).
Os colóides sintéticos
11
foram utilizados como coadjuvantes no tratamento da
hipotensão para melhor perfusão tecidual dos animais nos diferentes grupos na
dose de 50ml/kg a cada 12 ou 24 horas dependendo da pressão arterial média
que deveria ser no mínimo de 60mmHg.
11
Voluven – Fresenius kabi – São Paulo, SP , Brasil
4.6 AVALIAÇÃO GERAL
Esta avaliação consiste no exame físico, monitorização da pressão, do
débito urinário e a quantidade de volume de fluido infundido.
4.6.1 Avaliação Clínica
Os sinais vitais abaixo descritos foram avaliados continuamente e registrados
a cada seis horas.
a) Freqüência e ritmo cardíacos.
A freqüência e o ritmo foram avaliados com auxílio de um monitor
eletrocardiográfico
12
empregando a derivação DII. Esses parâmetros foram
utilizados na avaliação dos cães para melhor monitorização da pressão arterial e
possíveis complicações como congestão, dor e desidratação.
b) Freqüência respiratória.
Foi avaliada por meio dos movimentos torácicos. Baseado nos parâmetros
normais de um cão (10 a 30 movimentos por minuto), modificações na freqüência
respiratória poderiam indicar: congestão, acidose metabólica, déficit de saturação
por hipoperfusão tecidual ou anemia.
c) Pressão arterial média.
Foi mensurada nas primeiras 24 horas com auxílio de pressão arterial
invasiva na qual um cateter periférico foi inserido na artéria femoral e acoplado ao
transdutor de pressão
13
. Posteriormente, a avaliação foi realizada com auxílio de
12
DX-20101 – Dixtal – Zona Franca de Manaus, AM, Brasil
13
Virídia CMS – Hewlett Packard – Boeblingen, Alemanha
um monitor oscilométrico
12
. A monitorização da pressão foi realizada para
adequada utilização de fármacos vasoativos e colóides sintéticos.
d) Temperatura retal.
A temperatura foi mensurada com auxílio de um termômetro digital, em graus
Celsius.
e) Tempo de preenchimento capilar e coloração de mucosas.
Com auxílio da dígito-pressão na mucosa da cavidade oral e a coloração das
mucosas por observação subjetiva.
f) Débito urinário.
Foi mensurado por sondagem uretral acoplada em frasco graduado em ml.
g) Volume de fluido requerido.
O volume de soluções cristalóides foi fornecido pela bomba de infusão.
4.6.2 Avaliação Laboratorial
a) Variáveis hematológicas: o hemograma foi analisado a partir da colheita
de sangue venoso com seringa plástica e depositado em tubo com EDTA. As
células foram contadas em contador automático de uso veterinário. As lâminas
com esfregaço sanguíneo “in natura” foram coradas e utilizadas para contagem
diferencial de leucócitos e avaliação da morfologia celular. O hemograma foi
avaliado antes do procedimento cirúrgico e na alta da internação.
b) Variáveis bioquímicas: os exames bioquímicos foram realizados antes do
procedimento cirúrgico e ao final da internação. O sangue foi colhido em veia
periférica e depositado em frasco sem EDTA para posterior centrifugação e
obtenção do soro e realização dos exames bioquímicos: ALT, FA, bilirrubinas,
uréia, creatinina, potássio, albumina, triglicérides e colesterol, os dois últimos
apenas no grupo 2 para a monitorização da infusão de lipídeos.
c) Glicemia: foi realizada a cada seis horas com auxílio de um glicosímetro.
4.6.3 Avaliação Específica
a) Peso corpóreo: foi determinado em quilograma, (kg) durante a avaliação
pré-anestésica e no final da internação em balança digital, apropriada para cães.
b) Qualidade de vida durante a internação: Foram avaliados no decorrer de
24 horas e poderiam se apresentar diariamente como descrito abaixo:
- Ativo: animal responsivo ao meio através de latido, choro, abanar a cauda,
consegue se manter em estação e troca de posição na gaiola.
- Responsivo: se mantém em decúbito lateral, mas responde a estímulo doloroso e
a manipulação.
- Prostrado: se mantém em decúbito lateral, não responde a estímulo doloroso e a
manipulação.
c) Período de internação: foi considerado o número de dias que os animais
permaneceram hospitalizados até a alta médica.
d) Suporte adicional durante a internação houve a necessidade da
manutenção ou introdução de fármacos vasoativos, administração de colóides
sintéticos e hemoderivados. Foram avaliados os seguintes elementos quanto à
necessidade de emprego e o tempo em que foram necessários em cada grupo:
- Papa de hemácias ou sangue total: foi administrada durante a internação quando
a hemoglobina estava abaixo de 7g/% e os animais apresentavam; taquicardia
acima de 160 batimentos por minuto em cães de pequeno e médio porte e a cima
de 120 batimentos por minuto em cães de grande porte, taquipnéia acima de 40
movimentos por minuto, mucosas hipocoradas e ou cianóticas.
- Plasma: foi administrado em cães com tempo de coagulação aumentado.
- Colóide sintético: coadjuvante no tratamento para manutenção da pressão
arterial no valor médio de 60mmHg. Avaliou-se o número de animais que
utilizaram o colóide sintético durante a hospitalização para a manutenção da
pressão arterial média mínima de 60 mmHg.
- Dopamina infundida na dose de 5µg/kg/minuto até 15µg/kg/minuto para a
manutenção da pressão média de 60mmHg. Avaliou-se o número de animais que
utilizaram a dopamina durante a hospitalização no período mínimo de 24 horas
para a manutenção da pressão arterial média mínima de 60 mmHg.
4.7 COMPLICAÇÕES
Na vigência de complicações descritas na literatura consultada, quando da
necessidade foram instituídos os seguintes tratamentos:
- Hiperglicemia: (valores >180mg/dl) foi resolvida com insulina exógena
aplicada 0,25 U/kg de insulina regular pela via subcutânea.
- Hipertrigliceremia: (valores >200mg/dl) através da redução de lipídeos na
solução.
- Hipofosfatemia e hipocalemia: correção através da suplementação na NPC
ou reposto através de outro acesso venoso.
- Septicemia: foi evitada pelo controle rigoroso na assepsia do cateter e
monitorização do paciente, caso ocorresse algum novo sinal clínico, pois a
peritonite foi freqüente nesses animais (febre recorrente, infecção urinária, e
pneumonia) ou contaminação do cateter, cultura e antibiograma seriam realizados.
4.8 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO
A NPC foi iniciada após o procedimento cirúrgico e a recuperação
anestésica. A introdução de água foi entre 12 e 24 horas seguida posteriormente
de dieta líquida entre 24 a 48 horas e quando aceita (ausência de vômito e
náusea) pastosa entre 48 a 72 horas. Esses períodos, em alguns casos, se
estenderam, mas foi o ponto de referência na tentativa de reintrodução da dieta
via oral. Os pacientes que se enquadravam nesse perfil e estavam ingerindo
alimentos voluntariamente e sem os fatores de risco (vômitos freqüentes e diarréia
grave) tiveram a NPC suspensa Foi utilizada a dieta para crianças a partir de seis
meses carne com legumes
14
.
14
Papinha Nestlé segundo estágio – Nestlé – São José do Rio Pardo, São Paulo, Brasil
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Por se tratarem de grupos de n reduzido, optou-se pela utilização de testes
não paramétricos, sem que se verificasse a pressuposição de testes paramétricos,
previamente. A análise dos efeitos da NPC foi dividida em quatro partes:
a) Comparação dos parâmetros entre os três grupos experimentais, no pré –
operatório e após a alta, através do teste de Kruskal-Wallis (comparação de três
grupos independentes, em dois momentos distintos).
b) Comparação em cada grupo internamente, dos parâmetros pré-
operatórios e após a alta, através do teste de Wilcoxon (comparação de duas
medidas pareadas, em cada grupo, individualmente).
c) Foram comparados os escores de qualidade de vida dos três grupos em
cada um dos dias de avaliação (1 a 5), através dos testes de Kruskal – Wallis.
Posteriormente, em cada grupo individualmente, foi avaliados o perfil dos escores
de qualidade de vida, com o objetivo de verificar se aumentam ou diminuem com o
tempo, através do teste de Friedman.
d) Tratamento suporte: Avaliado por meio da freqüência e o número de
animais que o utilizou.
5 RESULTADOS
Foram utilizados para demonstração dos resultados, variáveis mensuráveis
individuais, análise estatística, quadros, figuras e apêndices.
5.1 ANIMAIS
Os 18 animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos (Quadro 5).
espécie sexo raça idade
Grupo 1
Bel canina macho
Retriever do
Labrador 9 meses
Killer canina macho Pitbull 2 anos
Pit canina macho Poodle 3 anos
Branquinha canina fêmea Poodle 3 meses
Meg II canina fêmea Boxer 1 ano
Mutlie canina macho Cocker Spaniel 1 ano
Bethovem canina macho SRD 7 meses
Grupo 2 espécie sexo Raça idade
Asha canina fêmea Doberman 6 anos
Fred canina macho Cocker Spaniel 1 ano
Billy canina macho Poodle 6 anos
Shakira canina fêmea Dog Alemão 8 anos
Cléo canina fêmea Pastor Alemão 5 meses
Guy canina macho
Retriever do
Labrador
3 anos
Grupo 3 espécie sexo Raça idade
Meg I canina fêmea Bichon Frise 3 anos
MutlieII canina macho Cocker Spaniel 1 ano
Jenny canina fêmea Poodle 13 anos
Link canina macho SRD 2 anos
Cherry canina fêmea Dachshund 4 anos
Quadro 5 - Identificação dos cães nos três grupos estudados: Grupo 1 – cristalóide; Grupo 2 –
solução 3 em 1 e Grupo 3 – glicose e amonoácidos (SRD – Sem raça definida)
5.2 MORTALIDADE
Não houve diferença significante na mortalidade entre os grupos (p>0,05)
(Figura 6).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Grupo 1 Grupo2 Grupo 3
grupos
número de animais
vivos óbito
Figura 6. Representação gráfica dos valores absolutos de óbito nos Grupo 1 (controle), Grupo 2
(solução 3 em 1) e Grupo 3 (solução de glicose e aminoácidos) – São Paulo – 2006, p>
0,05
5.3 VARIÁVEIS HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS
Segue abaixo as variáveis hematológicas e bioquímicas mensuradas e
avaliadas no estudo em tela.
5.3.1 Hemoglobina (%/g)
Grupo 1: os valores de hemoglobina do período pré-cirúrgico não se
alteraram até o final da internação ou óbito (p=0,92) (Apêndice A).
Grupo 2: os valores absolutos da hemoglobina também não se alteraram
significativamente (p=0,89) (Apêndice B).
Grupo 3: houve uma tendência de redução dos valores de hemoglobina na
alta hospitalar ou óbito, porém sem significância (p=0,08) (Apêndice C).
5.3.2 Leucócitos (/mm³)
Grupo 1: A redução no número de leucócitos totais no final da internação foi
significativa (p=0,046) (Apêndice A).
Grupo 2: Não ocorreu diminuição significativa (p=1,00) (Apêndice B).
Grupo 3: Houve uma tendência no aumento dos leucócitos no momento da
alta ou óbito, porém sem significância (p=0,69) (Apêndice C).
5.3.2.1 Linfócitos (mm³)
Grupos 1 e 3: Apresentaram aumento no número de linfócitos na alta
hospitalar ou óbito, mas não significante (respectivamente p = 0,25 e p=0,50)
(Figura 7 e Apêndice A e B).
Grupo 2: houve tendência à redução no número de leucócitos no final da
internação, sem significância estatística (p=0,89) (Figura 7 e Apêndice C).
Figura 7 - Diagrama de caixa comparativo dos valores de linfócitos nos Grupo 1
(cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e Grupo 3 (solução de glicose e
aminoácidos) nos períodos pré – operatórios e na alta – hospitalar - São Paulo -
2006
5.3.3 Uréia (mg/dl)
Grupos 1, 2 e 3: Nos três grupos os valores séricos de uréia foram menores
ao final da internação (respectivamente p = 0,07, p = 0,22 e p = 0,89)
(Apêndice G,H e I).
5.3.4 Creatinina (mg/dl)
Grupo 1: não houve diferença entre os valores séricos pré-cirúrgicos e
aqueles obtidos no final da internação (p = 0,92) (Apêndice G).
Grupos 2 e 3: houve uma tendência ao aumento da creatinina na alta
hospitalar sem significância (respectivamente p = 0,20 e p = 0,34) (Apêndice H e
I).
5.3.5 Alanina aminotrasferase (U/L)
Grupo 1: os valores foram superiores ao final da internação em relação ao
pré-operatório, sendo a diferença significante (p = 0,046). Apenas três animais de
sete apresentaram valores superiores ao valor de referência (até 50 U/L)
(Apêndice D).
Grupo 2: os animais apresentaram redução discreta nos valores séricos de
ALT sem significância (p = 0,67) (Apêndice E).
Grupo 3: os animais apresentaram uma tendência de aumento da ALT no
final da internação, porém sem significância (p = 0,50) (Apêndice F).
5.3.6 Fosfatase alcalina (U/L)
Grupo 1: apresentou valores superiores ao final da internação em relação
aos valores séricos pré-cirúrgicos (p = 0,046) (Apêndice D).
Grupo 2 e 3: os valores de FA tenderam a elevação, porém sem
significância (p = 0,08 e p = 0,893, respectivamente) (Apêndice E e F).
5.3.7 Bilirrubinas (mg/dl)
Os valores de bilirrubina total e direta foram mensurados nos soros dos
animais que se apresentavam ictéricos e foram considerados dentro dos valores
de normalidade nos animais com soro não ictérico (Figura 8 e Apêndice P).
Grupo 1: no pré – operatório um cão apresentou soro ictérico com aumento
de bilirrubinas e se elevaram na alta hospitalar. Outros dois cães apresentaram
aumento das bilirrubinas somente no fim da internação. Todos os valores de
bilirrubina estavam acima dos valores de referência.
Grupo 2: Neste grupo no pré – operatório nenhum cão apresentou icterícia.
Dos seis cães pertencentes a esse grupo dois apresentaram no final da internação
aumento nos valores séricos de bilirrubina total e direta. Destes cães apenas um
cão apresentou valores de bilirrubina acima dos parâmetros de referência.
Grupo 3: um cão apresentou soro ictérico no pré – operatório com valores
de bilirrubina acima dos valores de referência.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
grupo1 grupo 2 grupo 3
grupos
animais ictéricos
pré - cirúrgico
alta ou óbito
Figura 8 - Representação gráfica do número de animais que se apresentavam ictéricos no período
pré – cirúrgico e na alta hospitalar ou óbito nos três grupos estudados [Grupo 1
(cristalóide), Grupo 2 solução 3 em 1) e Grupo 3 (solução de glicose e aminoácidos)] –
São Paulo - 2006
5.3.8 Potássio (mEq/L)
Nos três grupos os níveis de potássio elevaram significativamente ao final
da internação (p = 0,043, em todos os grupos) (Apêndice J, K e L).
5.3.9 Albumina (g/dl)
Grupo 1: houve redução dos valores no momento de alta hospitalar, porém
sem significância estatística (p = 0,59) (Figura 9 e Apêndice J).
Grupos 2 e 3: os valores de albumina elevaram-se ao final da internação
com relação aos valores iniciais (p= 0,038 e p= 0,042, respectivamente). (Figura 9
e Apêndice K e L).
Figura 9 - Diagrama de caixa comparativo dos valores de albumina nos Grupos 1 (cristalóide),
Grupo 2 (solução 3 em 1) e Grupo 3 (glicose e aminoácidos) no período pré – operatório
e na alta hospitalar ou óbito (p = 0,59, p = 0,038 e p = 0,042 respectivamente) – São
Paulo - 2006
5.3.10 Triglicérides e colesterol (mg/dl)
Grupo 2: essas duas variáveis apresentavam valores significativamente
superiores na alta hospitalar (p=0,043).
5.4 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA
A avaliação específica consistiu na mensuração do peso corpóreo, qualidade
de vida durante a internação e a utilização de tratamento suporte.
5.4.1 Peso corpóreo (kg)
Grupo 1: houve redução significativa de peso durante a internação (p =
0,042) (Apêndice M) (Figura 10).
Grupos 2 e 3: houve manutenção do peso corpóreo dos animais durante a
internação (p= 0,32 e p = 0,32, respectivamente). (Figura 10, Apêndice N e
Apêndice O).
Figura 10. Diagrama de caixa comparativo do peso corpóreo nos períodos pré-operatório e na alta
hospitalar ou óbito nos Grupos 1 (cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e Grupo 3
(solução de glicose eaminoácidos) (p = 0,042, p = 0,32 e p = 0,32 respectivamente) –
São Paulo – 2006
5.4.2 Qualidade de vida durante a internação
A qualidade de vida foi analisada parcialmente (até o terceiro dia) devido ao
número muito reduzido de animais hospitalizados após o terceiro dia. Não foi
observada diferença entre os escores de qualidade de vida nos três primeiros dias
de avaliação nos grupos 1, 2 e 3 (p = 0,46, p = 0,10 e p = 0,23, respectivamente).
Ao se analisar os grupos individualmente, observaram – se:
Grupo 1: Não houve alteração significante na qualidade de vida durante a
internação (p = 0,15);(Figura 11 a 13).
Grupo 2: Ocorreu diminuição nos valores de escores, caracterizando melhora na
qualidade de vida (p = 0,039) (Figura 11 a 13).
Grupo 3: Também ocorreu diminuição dos valores de escore, caracterizando
melhora na qualidade de vida durante a internação (p = 0,039) (Figura 11 a 13).
Figura 11. Representação gráfica do dia um de internação na qual cada um dos três quadrados
representa os grupos respectivamente (grupo 1, grupo 2 e grupo 3) e as barras
representam os escores (ativo = 1, responsivo = 2 e prostrado = 3) (p= 0,15, p = 0,039
e p = 0,039) – São Paulo – 2006
Figura 12. Representação gráfica do segundo dia de internação na qual cada um dos três
quadrados representa os grupos respectivamente (grupo 1, grupo 2 e grupo 3) e
as barras representam os escores (ativo = 1, responsivo = 2 e prostrado = 3) (p=
0,15, p = 0,039 e p = 0,039) – São Paulo - 2006
Figura 13 - Representação gráfica do terceiro dia de internação na qual cada um dos três
quadrados representa os grupos respectivamente (grupo 1, grupo 2 e grupo 3) e
as barras representam os escores (ativo = 1, responsivo = 2 e prostrado = 3) (p=
0,15, p = 0,039 e p = 0,039) – São Paulo - 2006
5.4.3 Período de Internação
O tempo de internação médio dos animais que tiveram alta hospitalar no
grupo 1 foi de 4 ± 0,71 dias (Apêndice Q), no grupo 2 foi de 3,2± 0,45 dias
(Apêndice R) e no grupo 3 foi de 3,3± 0,67dias (Apêndice S).
O tempo de internação foi semelhante nos três grupos (Figura 14).
Figura 14 - Diagrama de caixa comparativo demonstrando a variação no tempo de internação no
diferentes grupos [Grupo 1 (cristalóides), Grupo 2 (solução 3 em 1) e Grupo 3 (solução
de glicose e aminoácidos)] – São Paulo – 2006
5.4.4 Suporte Adicional
a) Colóide Sintético
Grupo 1: em três dos sete animais (43%) foi necessária a infusão de colóide
sintético para manutenção da pressão arterial média em valores mínimos de 60
mmHg (Figura 15).
Grupo 2: em apenas uma dos seis animais estudados (16,6%) foi
necessária a administração de colóide sintético (Figura 15).
Grupo 3: em nenhum animal foi necessária a administração de colóide
sintético (Figura 15).
Infusão de colóide
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Grupos
núm ero de anim ais
Infusão de colóide
Figura 15 - Representação gráfica do número de cães que durante a hospitalização utilizaram
colóide sintético para manutenção da pressão arterial de no mínimo 60mmHg nos três
grupos estudados [(Grupo 1 (cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e no Grupo 3
(solução glicose e aminoácidos)] – São Paulo – 2006
b) Dopamina
A dopamina foi avaliada por meio do número de dias em que foi necessária
sua administração e o número de animais nos três grupos (Figura 16 e 17).
Grupo 1: 14 dias de infusão de dopamina no total de seis de sete animais
que necessitaram do fármaco.
Grupo 2: seis dias de infusão de dopamina em quatro dos seis animais do
grupo que precisaram do fármaco.
Grupo 3: Quatro dias de infusão de dopamina em três dos cinco cães.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Grupo1 Grupo2 Grupo3
animais
Dias totais de infusão de dopamina
Figura 16 - Representação gráfica do número de dias totais da infusão de dopamina para a
manutenção da pressão arterial média em no mínimo de 60 mmHg [Grupo 1
(cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e no Grupo 3 (solução de glicose e
aminoácidos)] – São Paulo - 2006
0
1
2
3
4
5
6
7
8
grupo1 grupo 2 grupo3
grupos
animais
nº total cães
nº total de cães com
infusão de dopamina
Figura 17 - Representação gráfica do número de animais que necessitaram de dopamina no
mínimo de 24 horas para manutenção da pressão arterial média em no mínimo 60
mmHg [Grupo 1 (cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e no Grupo 3 (solução de
glicose e aminoácidos)] – São Paulo – 2006
c) Hemoderivados
Durante a internação hospitalar alguns animais utilizaram hemoderivados
(plasma ou papa de hemácias) devido às perdas sanguíneas trans ou pós-
operatórias (Figura 18).
Grupo 1: Três dos sete cães utilizaram hemoderivados: uma transfusão de
papa de hemácias e duas transfusões de plasma.
Grupo 2: apenas um cão necessitou de transfusão de sangue total.
Grupo 3: não houve necessidade da infusão de hemoderivados.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Grupos
animais
nº total de cães
utilização de
hemoderivados
Figura 18 - Representação gráfica do número de animais que necessitaram da utilização de
hemoderivados durante o período de internação hospitalar [Grupo 1
(cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e no Grupo 3 (solução de glicose e
aminoácidos)] – São Paulo – 2006
5.5 COMPLICAÇÕES
a)Hiperglicemia
Glicemia sérica acima de 120 mg/dl não foi diagnosticada em nenhum
grupo.
b) Hipertrigliceridemia:
Grupos 1 e 3: não dosada no soro, mas nenhum cão desse grupo
apresentou hiperlipidemia no soro, o que poderia indicar aumento de triglicérides.
Grupo II: Cinco cães dos seis animais apresentaram valores acima de 100mg/dl,
mas sem hiperlipidemia no soro.
c) Hipofosfatemia e Hipocalcemia
Os eletrólitos seriam dosados caso algum paciente apresentasse sintomas
relacionados ao déficit desses eletrólitos, os quais não ocorreram em nenhum dos
grupos.
d) Septicemia
Os animais não apresentaram contaminação no local de inserção do
cateter.
5.6 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO
A nutrição parenteral foi suspensa assim que os animais não apresentaram
vômito no período de 24 horas após a ingestão de dieta pediátrica. Geralmente,
neste momento, os animais recebiam alta hospitalar.
Grupo 1: os animais iniciaram a dieta pastosa em 3,2 ± 1,1 dia.
Grupo 2: os cães apresentaram ingestão de alimentação oral em 2,2± 0,45
dia.
Grupo 3: neste grupo a dieta oral com alimento pastoso se iniciou em 2,3±
0,67 dia.
6 DISCUSSÃO
O suporte nutricional no paciente grave é considerado uma emergência
clínica nutricional e como tal deve ser tratada imediatamente. Para isso são
necessários conhecimentos das alterações do metabolismo na doença e como
proceder a avaliação nutricional (CARNEVALE et al., 1991).
Há necessidade de se identificar o paciente que necessita de suporte
nutricional imediato, o que apresenta risco para desnutrição e o melhor método
(via oral, parenteral e ou enteral) para a realização da alimentação. E assim
alcançar os objetivos que são minimizar o catabolismo protéico e fornecer
substratos para diminuir a destruição tecidual, fornecer energia para o sistema
imunológico, coagulação, transporte e biotransformação de fármacos (CHAN,
2005).
O sistema responsável pelo aporte nutricional é o trato gastrintestinal e
muitas vezes se encontra impossibilitado de realizar a tarefa. Devido às doenças
do TGI serem comuns na medicina veterinária (CHANDLER; PAYNE-JAMES,
2006; LIPPERT, 1989) esse estudo teve como objetivo avaliar a nutrição
parenteral parcial como suporte nutricional nos pacientes desnutridos
hospitalizados após cirurgia de enterectomia do intestino delgado.
Os critérios para inclusão desses animais abrangeram desde relatos de
proprietários aos exames laboratoriais. Na: anamnese apresentavam fatores de
risco para desnutrição como vômitos freqüentes, diarréia grave, anorexia há três
dias e relutantes a movimentação, conforme relatado por Freeman e Chan (2006).
No exame físico estavam caquéticos, as costelas eram visíveis, com a cintura e a
reentrância abdominal evidente, pelame sem brilho e atrofia muscular, o que já
são indicações de suporte nutricional imediato segundo a literatura consultada
(FREEMAN; CHAN 2006). Algumas alterações nos exames laboratoriais rotineiros
em hospitais veterinários são indicativas de desnutrição como: hipoalbuminemia,
hipopotassemia, linfopenia e anemia. No presente estudo, a albumina (< 2,3
mg/dl) e o potássio (< 3,8 mEq/L) foram determinantes para a inclusão além dos
critérios anteriormente citados, por serem de rápida obtenção do resultado e
demonstrarem a gravidade do quadro. A albumina tem meia-vida de até nove dias
o que demonstra a gravidade do quadro quando está abaixo de 2,5 mg/dl; além
disso, a hipoalbuminemia está relacionada com complicações durante a
recuperação (REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
Os animais participantes desse estudo sofreram intervenção cirúrgica com
ressecção parcial do intestino delgado. O emprego da nutrição parenteral, como
suporte nutricional nos animais estudados, deveu-se às alterações pré-existentes
e às possíveis complicações pós-operatórias que são descritas na literatura, tais
como vômito diarréia, peritonite (KOUTI; PPAZOGLOU; RALLIS, 2006 LANE;
MILLER; TWEDT, 1999; SALISBURY; HOSGOOD, 1989) que foram confirmadas
no estudo em tela.
Há duas vias preferenciais de nutrição parenteral: a periférica (NPP), por
meio de veias periféricas normalmente nos membros torácicos e pélvicos e a
central (NPC) através da veia jugular nos cães e gatos. Como o acesso periférico
apresenta menor risco de sepse, de fácil monitorização e colocação ele acaba
sendo mais utilizado na medicina veterinária. Estudos recentes demonstram ser
um bom acesso em pacientes com risco de desnutrição (CHANDLER; PAYNE-
JAMES, 2006) e em pacientes que podem utilizar as bolsas de nutrição parenteral
com soluções três em um, que apresentam lipídeo (ZENTEK et al., 2003).
O inconveniente da manutenção do cateter periférico é a necessidade de
trocá-lo em 72 horas no máximo e a ocorrência freqüente de tromboflebites
(CHANDLER; PAYNE-JAMES, 2006).
No presente estudo, os cães apresentaram, no período pós-operatório,
edema periférico e hipotensão arterial, o que dificultou a manutenção do cateter
periférico. Assim optou-se, devido à gravidade dos casos, a utilização de cateter
central para que minimizasse o risco de tromboflebites e perda do acesso o que
poderia interromper a infusão de NPC nos grupos 2 (3 em 1) e 3 (glicose e
aminoácidos) ou de cristalóides no grupo 1.
Atualmente, na literatura consultada, após a obtenção do NEAR, existem
duas maneiras de constituir a fórmula da nutrição parenteral: uma para nutrição
parenteral total que irá fornecer 100% do NEAR e uma forma para nutrição
parenteral parcial que poderá fornecer de 30% a 70% do NEAR (FREEMAN;
CHAN, 2006). Normalmente nos dois casos o valor energético dado pelas
proteínas é subtraído do valor de NEAR obtido (FREEMAN; CHAN, 2006).
A nutrição parenteral é individualizada para cada paciente levando em
consideração a idade, as perdas que estão ocorrendo e a existência de doenças
concomitantes. Para os pacientes desse estudo, após a obtenção do NEAR
calculou-se como nutrição parenteral total e iniciou-se com 50 % desse valor e não
houve a subtração do valor energético das proteínas devido às perdas que
continuavam ocorrendo por conseqüência da peritonite e o quadro de desnutrição
que já se encontravam. O objetivo de 100% do NEAR pode ser obtido
gradativamente no decorrer de 72 horas (FREEMAN; CHAN, 2006). No presente
estudo não ocorreu, pois nesse período houve a complementação com dieta oral,
realizando-se assim a nutrição parenteral parcial.
A manipulação da bolsa de nutrição parenteral depois de adequada
prescrição foi realizada em farmácia de manipulação para se obter melhor controle
dos eletrólitos e da osmolaridade da solução, além de evitar a contaminação. É
necessário o emprego do fluxo laminar para se misturar os constituintes na bolsa
ou aparelhos computadorizados modernos (FREEMAN; CHAN, 2006). A utilização
da farmácia de manipulação especializada permite adaptações na bolsa de NP na
vigência de complicações metabólicas relacionadas a ela.
Mathews (1996) recomenda que a concentração de potássio final na bolsa
de NP deve ser de 20 a 45 mEq/L. No presente estudo, não foi possível manter os
valores de potássio entre 3,8 mEq/L- 5,2 mEq/L com essa recomendação.
Baseando-se no limite de infusão de potássio de 0,5 mEq/kg/ hora (DIBARTOLA;
MORAIS, 2006), a dose de potássio diariamente reposta na fluidoterapia com
cristalóides no grupo 1 e em todas as bolsas de parenteral foi de 0,3 mEq/kg/hora
(DIBARTOLA; MORAIS, 2006), mostrando-se satisfatório para manutenção dos
valores de potássio sérico em todos os grupos. A solução de Ringer com lactato
não foi suficiente para a manutenção dos níveis séricos de potássio e a
complementação no caso foi realizada com a KCL 19,1 %.
Nos três grupos, observou-se uma tendência à hipopotassemia, devido
provavelmente, às perdas por vômitos, diarréia, presença de glicose nas soluções
de parenteral e nos cristalóides, e hipotermia (DIBARTOLA; MORAIS, 2006).
O cálculo dos cristalóides no grupo 1 foi baseado nos volumes de
manutenção hídrica dos cães e nas possíveis perdas, por vômito e diarréia
(FERREIRA; PACHALY, 2000). O seqüestro de fluido para o meio extravascular,
provavelmente devido a redução da pressão coloidosmótica (CHAN et al., 2001) e
a peritonite, triplicou o volume de manutenção com perdas, fazendo com que
houvesse a necessidade de instituição de fluidos com cristalóide nos grupos 2 e 3.
No estudo em questão, a nutrição parenteral parcial não reduziu a
mortalidade como demonstrado em estudo em seres humanos (FEARON; LUFF,
2003, WAITZBERG; JÚNIOR; CECCONELO, 1998). Lippert (1993), realizando um
estudo retrospectivo do uso da nutrição parenteral total, encontrou 70 % de
sobrevida em cães e gatos. É possível que a redução da mortalidade não foi
demonstrada uma vez que houve o tratamento primário da doença antes do início
do suporte nutricional nos três grupos. Além disso, o tempo de internação
necessário até que o paciente pudesse receber dieta por via oral de forma
adequada foi semelhante nos três grupos.
A determinação do tipo de paciente que pode se beneficiar da nutrição
parenteral e os tipos de complicações que podem ocorrer nos animais são os
desafios desse suporte nutricional (CHAN et al., 2002). Assim, faz-se necessário
correlacionar as variáveis hematológicas, bioquímicas, o peso e a qualidade de
vida com o estado nutricional do paciente e os benefícios no tratamento desses
pacientes.
A hemoglobina está reduzida (<12g/%) nos quadros de anemia ferropriva,
indicativo de perdas de sangue, processo infeccioso e má alimentação (WEISER,
1997). A maioria dos cães do presente estudo não apresentava, nos exames pré-
anestésicos, valores de hemoglobina que indicassem a necessidade de transfusão
sangüínea (<7g/%), mas em 2 cães do grupo 1 e um do grupo 2 apresentaram
redução significante no pós-operatório. Nestas situações, optou-se pela transfusão
de papa de hemácias, pois havia comprometimento da oxigenação tecidual e risco
de óbito. O valor de hemoglobina nos grupos 1 e 2 apresentou aumento não
significante, mas houve interferência da transfusão de sangue nesses dois grupos.
No grupo 3, os animais não receberam transfusão durante a internação e
apresentou tendência a diminuição. Nesse grupo todos os animais apresentavam
valores de hemoglobina dentro dos valores de referência no momento pré-
cirúrgico. Como se trata de um estudo clínico e os animais foram alocados de
forma aleatória, as eventuais alterações neste contexto (transfusão sangüínea)
são decorrentes do tratamento de suporte ora empregado.
A nutrição parenteral não colaborou nesse aspecto devido a perdas agudas
de sangue no pós-operatório, sendo necessário instituir a transfusão e a não
reposição de ferro. É possível que, em situações de utilização de NP por períodos
mais prolongados (mais de sete dias), a suplementação de ferro deva ser feita
(REMILLARD; ARMSTRONG; DAVEMPORT; 2000).
Os animais apresentavam peritonite infecciosa devido à perda de integridade
gastrintestinal levando a leucocitose. Alguns animais apresentaram leucopenia
grave por consumo (< 2000/mm³) nos exames pré-anestésicos e morreram com
menos de 24 horas após o procedimento cirúrgico e não foram incluídos no
estudo. Dois animais com essas condições participaram do estudo, mas foram a
óbito após um dia de internação. Os demais apresentaram leucocitose por
neutrofilia, que caracterizou o início do quadro e tendeu a baixar aos níveis
normais nos três grupos após o final da internação. Esta ocorrência não confirmou
a melhora do sistema imunológico com a nutrição parenteral. Seriam necessários
testes de funcionalidade das células de defesa devido à má nutrição como, por
exemplo, menor atividade fagocitária dos macrófagos e redução da liberação de
complemento (REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
Os linfócitos são células que, na má alimentação, tendem a reduzir o número
na circulação devido à deficiência de substratos circulantes no sangue
(REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000), e em pessoas retornam
rapidamente com o início da alimentação (KAHAN, 1981). Os resultados não
demonstraram esse aumento dos linfócitos talvez pelo número pequeno da
amostra e dentro delas animais com hemogramas em pontos extremos de
linfopenia e linfocitose no pré-cirúrgico.
A albumina, um importante regulador osmótico do sangue, local de ligação e
transporte para diversas moléculas e oligoelementos, é sintetizada no fígado a
partir de aminoácidos e a síntese está correlacionada com a diminuição da
pressão oncótica. Nos pacientes graves a síntese protéica está direcionada à
produção de proteínas de fase aguda em detrimento à síntese de albumina
(SHARON, 1997). Além disso, ocorre importante mobilização protéica do
compartimento periférico para o central, com perda de nitrogênio que só é
amenizada quando se controla a causa da resposta hipermetabólica. Tal resposta,
quando prolongada, esgota as reservas protéicas de vários órgãos e é co-fator
relevante para o desenvolvimento de insuficiência orgânica múltipla (RIBEIRO,
2004).
Apesar dessas alterações, os grupos 2 e 3 apresentaram elevação
significante dos valores de albumina sérica, demonstrando que o fornecimento de
energia e aminoácidos exógenos contribuiu de forma positiva e precoce na
recuperação dos animais.
O peso corpóreo faz parte da avaliação nutricional do paciente e deve ser
mensurado em pacientes hospitalizados com freqüência. Pode ser incorreto na
desidratação grave ou quando há extravasamento de fluido para o terceiro espaço
(FREEMAN; CHAN, 2006). No presente estudo, os cães foram pesados
diariamente, mas para comparação foram utilizados apenas os pesos obtidos no
período pré-operatório e ao final da internação para evitar as alterações supra. O
estudo demonstrou que os animais que não receberam nutrição parenteral parcial
perderam peso no período pós-operatório, indicando pior avaliação nutricional.
Dudrick, Wilmore, Vars (1968) e Shin et al. (1980) tem demonstrado a
possibilidade dos cães se desenvolverem e ganharem peso com a NP, porém os
estudos são, na grande maioria, experimental e utilizam a nutrição parenteral total
e avaliam por um período maior.
O aumento nos valores de uréia geralmente é correlacionado com
complicações metabólicas da nutrição parenteral por excesso de aminoácidos (
FREEMAN; CHAN, 2006; THATCHER,1996). Esta afirmação não foi confirmada
nesse estudo. A mensuração da creatinina sérica foi realizada para controle da
função renal, devido aos quadros de peritonite e assim acompanhar se haveria
comprometimento do rim durante a internação (PAVLETIC; BERG, 1996).
O aumento da fosfatase alcalina e das bilirrubinas é uma complicação
correlacionada à nutrição parenteral, indicando a necessidade da avaliação
rotineira em pacientes submetidos a NP. Chan et al. (2002) indicam a
hiperbilirrubinemia como a terceira complicação nos pacientes em nutrição
parenteral parcial com uma média de tempo de administração da parenteral
semelhante ao desse estudo (três dias). Com os resultados obtidos no presente
estudo, verificou-se que o aumento dos valores séricos está mais correlacionado
ao jejum, pois os animais do grupo controle apresentaram aumento dos valores de
fosfatase alcalina de forma significante e um maior número de animais apresentou
icterícia com os valores de bilirrubina ao final da internação acima dos valores de
referência. No grupo 2 , ao final da internação, dois cães apresentaram
bilirrubinemia, provavelmente pela presença de lipídeos na solução de NP.
Os triglicérides e o colesterol, que foram mensurados apenas no grupo 2
para controle da infusão dos lipídeos, apresentaram aumento, mas sem lipemia,
que também é considerada uma complicação da NP (CHAN et al., 2002).
Durante a internação, muitos cães necessitaram da utilização de colóide
sintético associado aos fármacos vasoativos para a manutenção da pressão
arterial. No grupo 3 (glicose e aminoácidos), nenhum paciente, após a
recuperação anestésica, recebeu colóide sintético. O grupo III apresentava maior
osmolaridade da solução parenteral (> 800mOms/L) em relação ao grupo II (<
700mOms/L). Sabe-se que as soluções hiperosmolares são utilizadas para melhor
perfusão tecidual em pacientes graves (MATHEWS, 1998). Chan et al. (2001), ao
realizarem um estudo “in vitro”, observaram que a nutrição parenteral não
influencia a pressão coloidosmótica diretamente, mas mais estudos são
necessários para saber se há uma influência indireta ”in vivo”. Apesar do número
de animais estudados ser reduzido, pode-se sugerir que o grupo III se beneficiou
com a solução de maior osmolaridade.
Não ocorreu hiperglicemia em nenhum animal do estudo, contrastando com
os dados da literatura pesquisada, que cita a hiperglicemia como a principal
alteração metabólica (CHAN et al., 2002; CHANDLER; PAYNE-JAMES, 2006).
Provavelmente, o rigor na velocidade de infusão durante 24 horas no estudo em
tela e a presença da espécie felina, que tende a hiperglicemia com maior
facilidade, (CHANDLER; PAYNE – JAMES, 2006) na maioria dos trabalhos
retrospectivos, pode justificar a ausência de hiperglicemia neste estudo. Além
disso, as bolsas de nutrição parenteral continham apenas 50% do requerimento
energético.
A hipofosfatemia e hipocalemia estão relacionadas à síndrome de
realimentação e dessa maneira encontram-se correlacionadas a complicações na
administração de suporte nutricional, principalmente na NP (REMILLARD;
ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000). A síndrome está associada a 100% do
requerimento energético ou à infusão rápida dos nutrientes (REMEDIOS; MOENS,
1997). Yamata et al. (1974), ao administrarem soluções de aminoácidos em
excesso em cães submetidos a jejum prolongado, observaram hipofosfatemia,
anemia hemolítica, trombocitopenia e diminuição na retração do coágulo.
Neste estudo, onde o requerimento energético foi iniciado com 50 % do valor
e a infusão foi durante 24 horas, não se observou à ocorrência dos sintomas
acima descritos.
Da mesma forma, não se observou sintomatologia de hipocalcemia no
estudo atual. Caso ocorresse uma diminuição do cálcio ionizado, o animal
apresentaria: tremores fasciculares, rigidez muscular, desorientação e
hipersensibilidade aos estímulos (REMEDIOS; MOENS, 1997).
A sepse devido ao cateter não é uma ocorrência comum (CHAN et al, 2002)
e não ocorreu nesse trabalho devido à assepsia na inserção do cateter e o período
curto de manutenção.
A anamnese dos cães doentes, e que apresentam fatores de risco para
desnutrição, é caracterizada por vômito, diarréia, fraqueza e apatia (REMILLARD;
ARMNSTRONG; DAVENPORT, 2000). Assim, a administração precoce da NP,
após a resolução da causa de base, amenizou os sintomas de fraqueza e apatia
mais rapidamente na avaliação individual dos grupos 2 (solução 3 em 1) e 3
(glicose e aminoácidos). Tal melhora pôde ser observada por meio da melhor
interação dos animais com o ambiente.
É descrito que na administração de nutrição parenteral por períodos curtos
(até sete dias), não há necessidade de reposição de lipídeos (FREEMAN; CHAN,
2006). No estudo em tela, os grupos 2 e 3 comportaram-se de maneira
semelhante em relação à albumina e à tendência a não perder peso quando
comparados ao grupo 1, mostrando que em períodos curtos de suporte nutricional
em cães pode-se não utilizar lipídeos. Cabe ressaltar que as soluções de lipídeos
encarecem as bolsas de NP e não empregá-las acarreta na redução dos custos da
internação.
Os custos de internação não variaram, pois o tempo de internação foi
semelhante, então o critério de suspensão também, pois em média em três dias
estavam se alimentando, apresentavam difícil contenção e as medicações
poderiam ser realizadas por via oral.
Finalizando, algumas considerações são necessárias a respeito da execução
desse estudo. Infelizmente, o número de animais avaliados foi reduzido devido à
gravidade dos casos, uma vez que muitos morreram antes de 24 horas após a
cirurgia e foram excluídos do estudo. É importante salientar que a semelhança
entre esses animais era a hipoalbuminemia grave (valores abaixo de 1,5mg/dl) e a
leucopenia acentuada (< 2000mm³). Se o critério de inclusão fosse menos
rigoroso, seria possível incluir animais com menor gravidade e assim aumentar a
amostra.
Um dos critérios de inclusão poderia ser a gravidade da cirurgia, pois muitos
cães não foram incluídos no estudo por não apresentarem perda de peso e
hipoalbuminemia pré-anestésica, mas devido à cirurgia ficaram impossibilitados de
receber dieta oral.
Alguns fatores que poderiam ser mais bem avaliados seriam outros
eletrólitos, tais como cálcio e fósforo, para melhor avaliação da NP na manutenção
dos eletrólitos, apesar de sintomas relacionados à diminuição sérica deles não ter
ocorrido.
Os parâmetros de freqüência respiratória, freqüência cardíaca e temperatura
foram mensurados e registrados a cada seis horas para controle do paciente e
assim manter os grupos mais homogêneos e evitar que complicações fossem
tratadas ou avaliadas de maneira diferente, pois a única diferença nos tratamento
entre os grupos seria o suporte nutricional.
O estudo foi dificultado pela ausência de condições estruturais, uma vez que
não há um serviço de internação, sendo necessário instituí-lo para realização do
estudo.
Sem dúvida alguns estudos adicionais são necessários objetivando
determinar melhor os pacientes que podem se beneficiar do suporte nutricional
com nutrição parenteral, bem como quando deve ser o início de sua administração
e as melhores composições aos pacientes veterinários.
7 CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos pode-se concluir que a nutrição parenteral
parcial em cães desnutridos submetidos à cirurgia de enterectomia:
- Não diminui os custos de internação, uma vez que o tempo de internação e a
necessidade de suporte adicional foram similares entre os grupos estudados.
- Não há diferença entre as duas formulações utilizadas (3 em 1 e glicose com
aminoácidos), pois obtiveram resposta semelhante nos parâmetros avaliados.
- Melhora a qualidade de vida durante a internação.
- Não influencia nos valores hematológicos; aumenta significativamente os níveis
de albumina sérica; evita perda de peso no pós-operatório; não acarreta em
alterações metabólicas importantes.
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APÊNDICES
Apêndice A – Valores individuais, médias e desvios-padrão de hemoglobina (g/%)
leucócitos (mm³) e linfócitos (mm³) nos dois períodos avaliados dos
animais do Grupo 1 (cristalóide) -São Paulo - 2006
Grupo 1
pré - operatório
alta da
internação
ou óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Bel 15 14 21.700 15.100 2.387 4.379
Killer
11 5 10.000 12.900 1.700 1.500
Pit 12 12 2.700 2.700 405 405
Branquinha 11 6 19.000 16.000 750 640
Meg II 13 10 19.300 11.400 1.158 1.710
MutlieI 8 13 23.500 8.700 1.645 435
Bethovem 8 16 26.200 20.100 2.882 3.971
Média 10,99 10,79 17.485,71 12.414,29 1.561,00 1.862,86
DP 2,54 3,94 8.267,49 5.606,08 876,56 1.662,82
Leucócitos mm³ linfócitos /mm³Hemoglobina g%
DP – desvio – padrão
Apêndice B - Valores individuais, médias e desvios-padrão de hemoglobina (g/%)
leucócitos (mm³) e linfócitos (mm³) nos dois períodos avaliados dos
animais do grupo 2 (solução 3 em 1) – São Paulo - 2006
Grupo 2
pré - operatório
alta da
internação
ou óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Asha 13 12 18.100 17.500 3.620 3.500
Fred 14 14 1.600 1.600 - -
Billy 7 8 35.400 83.400 4.062 2.502
Shakira 5 6 39.000 59.000 1.560 -
Cléo 8 13 8.900 9.600 1.424 4.320
Guy 13 9 35.600 12.600 356 630
Média 10,17 10,42 23.100,00 30.616,67 1.837,00 1.825,33
DP 3,85 3,25 15.806,58 32.778,07 1.670,03 1.875,01
Hemoglobina g%
Leucócitos mm³
linfócitos /mm³
DP – desvio padrão
Apêndice C - Valores individuais, médias e desvios-padrão de hemoglobina (g/%)
leucócitos (mm³) e linfócitos (mm³) nos dois períodos avaliados dos
animais do grupo 3 (solução de glicose e aminoácidos) – São
Paulo – 2006
Grupo 3
pré - operatório
alta da
internação
ou óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Meg I 14 9 15.200 20.200 456 808
Mutlie II
13 8 8.700 18.600 435 1.600
Jenny 13 13 43.300 17.200 433 1.204
Link 13 10 281.200 29.700 11.248 3.564
Cherry 16 11 14.000 23.600 840 1.180
Média 13,58 10,18 72.480,00 21.860,00 2.682,40 1.671,20
DP
1,34 1,87 117.456,70 4.989,79 4.791,44 1.094,58
Hemoglobina g% Leucócitos mm³ linfócitos /mm³
DP – desvio padrão
Apêndice D - Valores individuais, médias e desvios-padrão de ALT (U/L), FA (U/L)
nos dois períodos avaliados dos cães pertencentes ao Grupo 1
(cristalóide) – São Paulo - 2006
Grupo 1 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Grupo1 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Bel 32 30 Bel 74 83
Killer 45 51 Killer 665 1.071
Pit 15 15 Pit 199 199
Branquinha 13 64 Branquinha 67 64
Meg II 45 168 Meg II 75 134
Mutlie I 90 94 MutlieI 260 425
Bethovem 14 29 Bethovem 441 476
Média 36,14 64,49 254,43 350,29
DP 27,60 52,66 225,96 356,81
Alanina aminotransferase U/L (ALT) Fosfatase Alcalina U/L (FA)
DP – desvio padrão
Apêndice E - Valores individuais, médias e desvios-padrão de ALT (U/L), FA (U/L)
nos dois períodos avaliados dos cães pertencentes ao Grupo 2
(solução 3 em 1) – São Paulo - 2006
Grupo 2 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Grupo 2 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Asha 93 90 Asha 140 161
Fred 60 60 Fred 366 366
Billy 48 28 Billy 190 225
Shakira 40 43 Shakira 100 213
Cléo 18 39 Cléo 188 213
Guy 26 9 Guy 140 127
Média 47,25 44,74 187,28 217,50
DP 27,00 27,81 93,85 81,89
Alanina aminotransferase U/L (ALT) Fosfatase Alcalina U/L (FA)
DP – desvio padrão
Apêndice F - Valores individuais, médias e desvios-padrão de ALT (U/L), FA (U/L)
nos dois períodos avaliados dos cães pertencentes ao Grupo 3
(solução de glicose e aminoácidos) – São Paulo - 2006
Grupo 3 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Grupo 3 pré - operatório
alta da internação
ou óbito
Meg I 34 37 Meg I 118 131
Mutlie II 94 158 Mutlie II 425 737
Jenny 29 31 Jenny 293 105
Link 361 189 Link 558 25
Cherry 11 56 Cherry 131 342
Média 105,74 94,04 304,94 268,00
DP 146,31 73,72 189,78 287,15
Alanina aminotransferase U/L (ALT) Fosfatase Alcalina U/L (FA)
DP – desvio padrão
Apêndice G - Valores individuais, médias e desvios-padrão de uréia (mg/dl) e
creatinina (mg/dl) avaliados nos dois períodos dos cães
pertencentes ao Grupo 1(cristalóide) – São Paulo - 2006
Grupo 1 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Bel 12,0 14,0 1,5 1,1
Killer 41,0 19,0 0,8 1,0
Pit 19,0 19,0 0,5 0,5
Branquinha 20,6 18,0 0,5 0,8
Meg II 27,7 26,9 0,8 0,9
Mutlie I 33,0 14,0 0,7 0,5
Bethovem 35,0 8,2 0,8 0,8
Média 26,90 17,01 0,80 0,79
DP 10,22 5,81 0,33 0,24
Uréia mg/dl Creatinina mg/dl
DP – desvio padrão
Apêndice H - Valores individuais, médias e desvios-padrão de uréia (mg/dl) e
creatinina (mg/dl) avaliados nos dois períodos dos cães
pertencentes ao Grupo 2 (solução 3 em 1) – São Paulo - 2006
Grupo 2 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Asha 11,0 11,9 0,8 0,9
Fred 11,7 11,7 0,8 0,8
Billy 76,5 46,0 1,8 1,8
Shakira 16,0 21,0 1,2 1,3
Cléo 31,0 21,9 0,6 0,9
Guy 41,3 21,5 1,4 1,3
Média 31,25 22,33 1,09 1,18
DP 25,19 12,53 0,44 0,35
Uréia mg/dl Creatinina mg/dl
DP – desvio padrão
Apêndice I – Valores individuais, médias e desvios - padrão de uréia (mg/dl) e
creatinina (mg/dl) avaliados nos dois períodos dos cães
pertencentes ao Grupo 3 (solução de glicose e aminoácidos) – São
Paulo - 2006
Grupo 3 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Meg I 9,3 14,0 1,0 1,0
Mutlie II 14,0 11,6 0,5 0,7
Jenny 14,0 167,8 1,1 3,7
Link 31,8 11,5 1,2 0,7
Cherry 36,7 13,0 0,9 0,9
Média 21,16 43,58 0,93 1,40
DP 12,23 69,45 0,28 1,29
Uréia mg/dl Creatinina mg/dl
DP – desvio padrão
Apêndice J – Valores individuais, médias e desvios - padrão de albumina (g/dl) e
de potássio (mEq/dl) nos dois períodos avaliados nos cães
pertencentes ao Grupo 1 (cristalóide) – São Paulo - 2006
Potássio (mEq/l)
Grupo 1 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Bel 2,2 2,4 3,7 3,8
Killer 2,2 1,7 4,9 4,6
Pit 1,1 1,1 2,1 3,5
Branquinha 1,3 1,2 2,0 3,8
Meg II 1,3 1,9 3,6 4,2
Mutlie I 2,0 1,1 3,2 3,9
Bethovem 1,6 1,5 3,5 5,1
Média 1,67 1,56 3,29 4,13
DP 0,46 0,48 1,00 0,55
Albumina g/dl
DP – desvio padrão
Apêndice K - Valores individuais, médias e desvios-padrão de albumina (g/dl) e
de potássio (mEq/dl) séricos nos dois períodos avaliados nos cães
pertencentes ao Grupo 2 (solução 3 em 1) – São Paulo - 2006
Potássio (mEq/l)
Grupo 2 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Asha 1,6 1,9 3,3 4,0
Fred 1,0 1,0 4,1 4,1
Billy 1,4 1,7 3,6 3,9
Shakira 1,4 1,8 3,0 4,5
Cléo 1,3 1,7 3,0 5,8
Guy 2,2 2,6 3,5 4,1
Média 1,48 1,78 3,42 4,40
DP 0,40 0,51 0,42 0,72
Albumina g/dl
DP – desvio padrão
Apêndice L - Valores individuais, médias e desvios-padrão de albumina (g/dl) e de
potássio (mEq/dl) séricos nos dois períodos avaliados nos cães
pertencentes ao Grupo 3 (soluçãoglicose e aminoácidos) – São
Paulo - 2006
Potássio (mEq/l)
Grupo 3 pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
pré - operatório
alta da
internação ou
óbito
Meg I 0,91 1,90 3,50 3,90
MutlieII 1,10 1,90 3,90 4,90
Jenny 2,00 2,30 2,40 4,30
Link 1,60 2,80 3,80 4,70
Cherry 1,80 2,10 3,50 4,10
Média 1,48 2,20 3,43 4,33
DP 0,46 0,37 0,54 0,39
Albumina g/dl
DP – desvio padrão
Apêndice M - Valores individuais, médias e desvios-padrão do peso (kg) nos dois
períodos avaliados nos cães pertencentes ao Grupo 1
(cristalóides) – São Paulo - 2006
Grupo 1 pré - operatório
alta da internação ou
óbito
Bel 22,0 21,7
Killer 20,0 19,0
Pit 2,6 2,6
Branquinha 1,2 1,2
Meg II 17,3 15,4
Mutlie I 8,1 7,8
Bethovem 6,0 5,7
Média 11,03 10,49
DP 8,58 8,17
Peso corpóreo ( kg)
DP – desvio padrão
Apêndice N - Valores individuais, médias e desvios-padrão do peso (kg) nos dois
períodos avaliados nos cães pertencentes ao Grupo 2 (solução 3
em 1) – São Paulo - 2006
Grupo 2 pré - operatório
alta da internação ou
óbito
Asha 23,0 23,0
Fred 12,5 12,5
Billy 2,7 2,8
Shakira 35,0 35,0
Cléo 7,3 7,3
Guy 30,0 30,0
Média 18,42 18,43
DP 12,93 12,90
Peso corpóreo ( kg)
DP – desvio padrão
Apêndice O - Valores individuais, médias e desvios-padrão do peso (kg) nos dois
períodos avaliados nos cães pertencentes ao Grupo 3
(solução de glicose e aminoácidos) – São Paulo - 2006
Grupo 3 pré - operatório
alta da internação ou
óbito
Meg I 6,4 6,4
Mutlie II 7,8 7,8
Jenny 3,0 3,0
Link 18,0 17,7
Cherry 4,8 4,8
Média 8,00 7,94
DP 5,87 5,74
Peso corpóreo ( kg)
DP – desvio padrão
Apêndice P - Valores individuais de bilirrubina total (BT), direta (
BD), indireta (BI)
dos cães no Grupo 1 (cristalóide), Grupo 2 (solução 3 em 1) e no
Grupo 3(solução de glicose e aminoácidos) que apresentaram o
soro ictérico nos dois períodos avaliados – São Paulo - 2006
Grupo 1
pré - operatório
alta da internação ou óbito
BT
0.31
Killer
soro não ictérico
BD
0.17
BI
0.14
BT
1.17
Mutlie I
soro não ictérico
BD
0.7
BI
0,47
BT
0.99
BT
2.42
Bethovem
BD
0.62
BD
1.37
BI
0.37
BI
1.05
Grupo 2
pré - operatório
alta da internação ou óbito
BT
0.13
Shakira
soro não ictérico
BD
0.11
BI
0.02
BT
1.17
Cléo
soro não ictérico
BD
0.44
BI
0.73
Grupo 3
pré - operatório
alta da internação ou óbito
BT
1.17
Mutlie II
BD
0.70
soro não ictérico
BI
0.14
DP – desvio padrão
Apêndice Q – Número de dias totais de internação (24 horas) e o número total de
dias no qual houve início da dieta oral no Grupo 1 (cristalóide) –
São Paulo - 2006
Grupo 1 Dias de Internação Início dieta oral (dias)
Bel 3,0 2,0
Killer 4,0 3,0
Meg II 4,0 3,0
Mutlie I 5,0 5,0
Bethovem 4,0 3,0
Média 4,00 3,20
DP 0,71 1,10
DP – desvio padrão
Apêndice R – Número de dias totais de internação (24 horas) e o número total de
dias no qual houve início da dieta oral no Grupo 2 (solução 3 em 1)
– São Paulo - 2006
Grupo 2
Dias de Internação Início dieta oral (dias)
Asha 3,0 2,0
Billy 3,0 2,0
Shakira 3,0 2,0
Cléo 3,0 2,0
Guy 4,0 3,0
Média
3,20 2,20
DP
0,45
0,45
DP – desvio padrão
Apêndice S – Número de dias totais de internação (24 horas) e o número total de
dias no qual houve início da dieta oral no Grupo 3 (solução de
glicose e aminoácidos) – São Paulo - 2006
Grupo 3
Dias de Internação Início dieta oral (dias)
Meg I 3,0 2,0
Mutlie II 4,0 3,0
Jenny 4,0 3,0
Link 3,0 2,0
Cherry 2,5 1,5
Média
3,30 2,30
DP
0,67
0,67
DP – desvio padrão
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