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AVALIAÇÃO DA NEOFORMAÇÃO ÓSSEA NA SUTURA
PALATINA MEDIANA POR MEIO DE RADIOGRAFIA
DIGITALIZADA APÓS A EXPANSÃO ASSISTIDA
CIRURGICAMENTE
MÁRCIA FERREIRA VASCONCELOS MALMSTRÖM
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, área de
Estomatologia.
(Edição Revisada)
BAURU
2005
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AVALIAÇÃO DA NEOFORMAÇÃO ÓSSEA NA SUTURA
PALATINA MEDIANA POR MEIO DE RADIOGRAFIA
DIGITALIZADA APÓS A EXPANSÃO ASSISTIDA
CIRURGICAMENTE
MÁRCIA FERREIRA VASCONCELOS MALMSTRÖM
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, área de
Estomatologia.
(Edição Revisada)
Orientador: Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel
BAURU
2005
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Malmström, Márcia Ferreira Vasconcelos
M298a Avaliação da neoformação óssea na sutura palatina mediana por
meio de radiografia digitalizada após a expansão assistida
cirurgicamente / Márcia Ferreira Vasconcelos Malmström -- Bauru,
2005.
131 p. 20 il.; 30 cm
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru.
Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel
Aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia
da Universidade do São Paulo.
Protocolo n
o
38/2003
Data: 10/06/2003
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução
total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores
e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor: ___________________________________
Data: ____ / ____ / ________
DADOS CURRICULARES
MÁRCIA FERREIRA VASCONCELOS MALMSTRÖM
22 de março de 1967
Araguari – MG
1993 – 1997
1997
1997 – 1998
2003 - 2005
Associações
Nascimento
Curso de Odontologia – Universidade
do Sagrado Coração – Bauru.
Início da Atividade Docente no Curso
de Odontolo
g
ia da Universidade do
Sagrado Coração.
Curso de Especializa
ç
ão em
Radiologia na Faculdade de
Odontolo
g
ia de Bauru, Universidade
de São Paulo.
Curso de Pós-Gradua
ç
ão em
Estomatolo
g
ia, em nível de Mestrado
na Faculdade de Odontolo
g
ia de
Bauru, Universidade de São Paulo.
APCD – Associa
ç
ão Paulista de
Cirurgiões-Dentistas do Estado de São
Paulo.
ABRO – Associa
ç
ão Brasileira de
Radiologia Odontológica.
iii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, com muito carinho,
Aos meus filhos Fernanda e Daniel por serem sempre a principal
razão e o estímulo de toda a minha caminhada; o amor incondicional que
me cerca todos os dias de minha vida.
À minha querida irmã e companheira, Maria Helena, por seu
constante apoio, estímulo e ensinamentos diários. Sua presença, cuidado e
orientação constantes foram minha estrada segura para dar mais este
passo, bem como tantos outros pelo caminho. Meu amor e minha gratidão
eterna.
Aos meus pais, Maria Dilma e Rubens, e ao meu irmão Roberto,
que, mesmo à distância, não deixaram de me acompanhar nesta jornada,
sempre a atenção e o carinho com que pude contar nos momentos difíceis,
e também as alegrias que dividimos. O amor e o apoio de vocês sempre foi
e sempre será fundamental.
Ao meu esposo Jan, que com todo seu amor e paciência soube mais
que compreender, e que, numa longa espera, sempre pelo momento de estar
ao meu lado trazendo alegrias, soube também me apoiar e acolher nas
horas de tormenta. Você é um presente em minha vida.
iv
Aprenderás
"Depois de algum tempo aprenderás a diferença entre dar a mão e socorrer
a uma alma, e aprenderás que amar não significa apoiar-se, e que companhia nem
sempre significa segurança.
Começarás a aprender que os beijos não são contratos, nem presentes nem
promessas ..
,
.
,
t .
..
-
.
t
,
t
Começarás a aceitar tuas derrotas com a cabeça erguida e olhar para frente,
com a graça de um menino e não com a tristeza de um adulto.
Aprenderás a construir todos os teus caminhos, porque o terreno de amanhã é
incer o para os projetos e o futuro tem o costume de cair no vazio
Depois de um tempo aprenderás que o sol queima se te expões demasiado .
Aceitarás, inclusive, que as pessoas boas poderão ferir-te alguma vez e
necessitarás perdoá-las...
Aprenderás que falar pode aliviar as dores da alma...
Descobrirás que leva anos para construir confiança e apenas alguns segundos
para destruí la e que tu também poderás fazer coisas que te arrependerás o resto
da vida.
Aprenderás que as verdadeiras amizades continuam crescendo apesar das
distâncias.
Que não importa o que tens, senão a quem tens na vida.
Que os bons amigos são a família que nos permitimos eleger.
Aprenderás que não temos que trocar de amigos se estamos dispostos a aceitar
que os amigos mudem.
Te darás conta que podes passar bons momentos com teu melhor amigo
fazendo qualquer coisa ou simplesmente nada, só pelo prazer de desfrutar sua
companhia ..
Descobrirás que muitas vezes passas ligeiro pelas pessoas que mais te importam
e por isso sempre devemos dizer a essas pessoas que as amamos, porque nunca
es aremos seguros de quando será a última vez que as veremos.
Aprenderás que as circunstâncias e o ambiente que nos rodeia têm influência
sobre nós mas nós somos os únicos responsáveis pelo que fazemos.
Começarás a aprender que não nos devemos comparar com os demais, salvo
quando queremos imitá-los para melhorar.
Descobrirás que se leva muito tempo para chegar a ser a pessoa que queres ser
e que o empo é curto.
v
Aprenderás que não importa aonde chegaste senão para onde te diriges e se
não sabes, qualquer lugar serve...
t
,
.
r
t
, t t
,
-
t
.
t
t
Aprenderás que se não con rolas teus atos, eles te controlarão e que ser flexível
não significa ser débil ou não ter personalidade porque não importa quão delicada
e frágil seja uma situação: sempre existem dois lados.
Aprenderás que heróis são as pessoas que fizeram o que era necessário,
enfrentando as conseqüências
Aprenderás que a paciência equer muita prática.
Descobrirás que algumas vezes, a pessoa que esperas que e pise quando tu
cais, talvez seja uma das poucas que te ajudem a levantar.
Amadurecer tem mais a ver com o que aprendeu com as experiências do que
com os anos vividos.
Aprenderás que há muito mais de teus pais em ti do que supões.
Aprenderás que nunca se deve dizer a uma criança que seus sonhos são
bobagens porque poucas coisas são ão humilhan es, e seria uma tragédia se eles
acreditassem, porque lhes estarás tirando a esperança...
Aprenderás que quando sentes raiva tens o direito de tê-la, mas isso não te dá
o direito de ser cruel.
Descobrirás que só porque alguém não te ama da forma que queres, não
significa que não te ame com tudo o que pode, porque há pessoas que nos amam,
mas não sabem como demonstrar...
Nem sempre é suficiente ser perdoado por alguém, algumas vezes terás que
aprender a perdoar te a ti mesmo...
Aprenderás que com a mesma severidade com que julgas, também serás
julgado e, em algum momento, condenado.
Aprenderás que não importa em quantos pedaços o eu coração se partiu, o
mundo não se detém para que o consertes ..
Aprenderás que o tempo não é algo que pode voltar atrás, portan o, deves
cultivar teu próprio jardim e decorar tua alma, em vez de esperar que alguém te
traga flores.
Então, e somente então, saberás realmen e o que podes suportar, que és forte
e poderás ir muito mais longe do que pensavas quando acreditavas que não podia
mais.
E que realmente a vida vale a pena, quando tens o valor e a coragem de
enfrentá-la!”
Willian Shakespeare
vi
AGRADECIMENTOS
Os meus agradecimentos sinceros,
Ao meu orientador, Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel, pela sua
orientação segura, disposição e tranqüilidade com que conduziu este
trabalho. Meus sinceros agradecimentos também por sua confiança e sua
amizade.
vii
Meu agradecimento especial,
Aos meus primeiros mestres na Odontologia, hoje colegas no
Magistério, e sempre queridos amigos da Universidade do Sagrado Coração,
Prof. Dr. Luis Casati Alvares, Prof.
a
Dra. Izabel Maria Marchi de Carvalho e
Prof.
a
Dra. Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão, pelos ensinamentos, pelo
exemplo de equipe, pelo companheirismo, pelo apoio e amizade de vocês, a
minha gratidão, minha admiração e o meu enorme carinho, extensivo aos
familiares os quais se tornaram minha grande família.
viii
Aos Professores Doutores do Departamento de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, Ana Lúcia
Alvares Capelozza, Izabel Regina Fisher Rubira de Bullen, José Humberto
Damante, Luiz Eduardo Montenegro Chinellato, Eduardo Sant´Ana e Osny
Ferreira Júnior, pela grande contribuição à minha formação profissional,
encorajamento, respeito e amizade que sempre recebí de todos vocês, e que
com muito carinho e gratidão retribuo a todos.
À Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo,
na pessoa de sua Diretora, Prof.
a
Dra. Maria Fidela de Lima Navarro e à
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, na
pessoa de seu Presidente, Prof. Dr. José Carlos Pereira.
Aos meus colegas de Pós-Graduação, do curso de Mestrado, Carla
Ruffeil Moreira, Etiene de Andrade Munhoz, Lígia Buloto Schimidt, Marcelo
Zanda Júnior e Renato Yassutaka Faria Yaedu, e aos colegas do curso de
Doutorado Cássia Maria Fisher Rubira, Cláudio Roberto Gaião Xavier,
Eduardo Sanches Gonçales, Fernando Paganeli Machado Giglio, Flávio
Monteiro Amado, Luís Fernando de Mello Sant’Ana pela colaboração,
companheirismo e amizade com que pude contar durante este curso.
Agradeço todos os momentos de agradável convivência com todos vocês. Em
especial agradeço aos colegas Luís Fernando, Fernando e Renato pela
ix
competente realização da fase cirúrgica desta pesquisa, à Patrícia Paschoal
Martins pela sua disposição e grande auxílio, e agradecê-los também pela
atenção e seriedade no atendimento aos nossos pacientes. Agradeço à
Flávia, Carla e Etiene, pelo grande auxílio na leitura e interpretação dos
dados. Minha sincera gratidão.
À Universidade do Sagrado Coração, na pessoa da Magnífica Reitora
Irmã Jacinta Turolo Garcia, à Digníssima Diretora do Centro de Ciências
Biológicas e Profissões de Saúde, Irmã Marisabel Leite e à Coordenadora do
Curso de Odontologia Prof.
a
Cláudia de Almeida Prado Piccino Sgavioli pelo
apoio constante e confiança em meu trabalho.
Aos amigos, professores, alunos e funcionários da Universidade do
Sagrado Coração, pela amizade e incentivo durante esta jornada.
Aos funcionários do Departamento de Estomatologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Camila Medina, Fernanda Aparecida Daniel Cavalari,
Josieli Aparecida Tripodi Farinha, Marília Gião, Roberto Ponce Salles, aos
mirins Tânia, David e Reinaldo, à assistente social da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Leucy Barbosa Rosa de Oliveira, pela disponibilidade e
apoio durante as atividades clínicas, pela sempre atenciosa colaboração de
todos vocês para a realização deste trabalho e em todos os momentos do
curso.
x
Aos meus colegas de trabalho e amigos da Ortodiagnosis, Evandro
José Borgo e Giovanna Bien Massucatto Borgo, às assistentes, Ana Cláudia
da Silva, Daniela Ferreira e Kelly Cristina Pandolfi Bueno, pela amizade, pelo
zelo e constante auxílio nas minhas atividades profissionais diárias.
À Rosa Maria Faizer, pelo carinho e dedicação nos cuidados diários da
minha família.
Ao Prof. José Roberto Pereira Lauris, do Departamento de
Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo, pela realização da análise estatística
deste trabalho.
À bibliotecária Valéria Cristina Trindade Ferraz, da Biblioteca da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, pela
revisão das Referências Bibliográficas.
Aos demais funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de São Paulo, pelo auxílio e orientação na busca de
informações e levantamentos bibliográficos.
À Dra. Gisele Dalben pela eficiente elaboração do Abstract.
xi
À Prof.
a
Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos pela criteriosa revisão
do texto.
E aos pacientes e Ortodontistas que muito colaboraram para a
realização desta pesquisa, para que o aprendizado possa servir a outros
tantos pacientes no futuro.
Muito obrigada!
xii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS............................................................................. xv
LISTA DE TABELAS............................................................................ xvii
RESUMO............................................................................................ xviii
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................
5
2.1 Imagem digital.................................................................................. 6
2.2 Sutura palatina mediana....................................................................18
2.3 Expansão rápida da maxila................................................................
28
3 PROPOSIÇÃO...................................................................................
53
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................... 55
4.1 Material........................................................................................... 56
4.1.1 Amostra........................................................................................ 56
4.1.2 Materiais e equipamentos...............................................................
56
4.1.2.1 Obtenção das radiografias oclusais...............................................
56
4.1.2.2 Equipamentos de informática utilizados........................................ 58
4.2 Métodos..........................................................................................
. 60
4.2.1 Seleção dos pacientes da amostra..................................................
. 60
4.2.2 Instalação do aparelho expansor.................................................... 61
4.2.3 Procedimentos cirúrgicos, ativação e controle da expansão.............. 62
4.2.4 Acompanhamento radiográfico....................................................... 63
4.2.5 Avaliação visual das radiografias oclusais........................................ 64
4.2.6 Digitalização das radiografias......................................................... 64
4.2.7 Avaliação das radiografias digitalizadas........................................... 65
xiii
4.2.8 Coleta dos dados........................................................................... 70
4.2.9 Avaliação do erro intra-examinador.................................................
71
4.2.10 Análise estatística........................................................................ 71
5 RESULTADOS................................................................................... 72
6 DISCUSSÃO..................................................................................... 90
7 CONCLUSÕES................................................................................. 104
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................
106
ABSTRACT..........................................................................................122
ANEXOS.............................................................................................
124
GLOSSÁRIO.......................................................................................
127
xiv
LISTA DE FIGURAS
FIGURAS 4.1 A e B - Escaner de mesa ScanMaker 9800XL equipado com
leitor de transparência TMA 1600
59
FIGURA 4.2 - Aparelho expansor tipo Hyrax 62
FIGURA 4.3 - Programa Adobe Photoshop. Imagem digitalizada
exibida em 100% e ferramenta utilizada para a
demarcação da área de leitura
66
FIGURA 4.4 - Demarcação da área A, na região anterior da sutura 67
FIGURA 4.5 - Demarcação da área B, na região posterior da sutura 68
FIGURA 4.6 - Demarcação da área C, na região posterior,
lateralmente à sutura
68
FIGURA 4.7 - Histograma com a média dos valores de pixels da
área selecionada
69
FIGURA 4.8 - Ficha para coleta dos dados das radiografias oclusais
digitalizadas
70
FIGURA 5.1 - Representação gráfica da distribuição dos valores de
pixels das áreas A, B e C, nas fases Inicial (I), Pós-
expansão (E), Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias
75
FIGURA 5.2 - Representação gráfica da distribuição das médias dos
valores de pixels das áreas A, B e C, nas fases Inicial,
Pós-expansão, Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
78
FIGURA 5.3 - Representação gráfica das médias dos valores de
pixels das áreas A, B e C dos pacientes do grupo
feminino, em todas as fases do estudo.
80
FIGURA 5.4 - Representação gráfica das médias dos valores de
pixels das áreas A, B e C dos pacientes do grupo
masculino, em todas as fases do estudo.
82
FIGURA 5.5 - Representação gráfica das médias dos valores de
pixels das áreas A, B e C nas fases Inicial, Pós-
expansão e Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias, dos
grupos feminino e masculino.
84
xv
FIGURA 5.6 - Inicial 89
FIGURA 5.7 - Pós-expansão 89
FIGURA 5.8 - 30 dias 89
FIGURA 5.9 - 60 dias 89
FIGURA 5.10 - 90 dias 89
FIGURA 5.11 - 120 dias 89
xvi
LISTA DE TABELAS
TABELA 5.1 - Valores de pixels das áreas A, B e C, nas fases
Inicial, Pós-expansão e Contenção de 30, 60, 90 e
120 dias e média total de cada área.
74
TABELA 5.2 - Resultados da análise do erro intra-examinador.
76
TABELA 5.3 - Resultados da análise de covariância para as
variáveis idade e sexo.
76
TABELA 5.4 - Análise de variância (ANOVA), teste de Tukey,
valores mínimos e máximos das áreas A, B e C nas
fases Inicial (I), Pós-expansão (E), Contenção de 30,
60, 90 e 120 dias e os valores das médias e desvios-
padrão.
77
TABELA 5.5 - Valores de pixels da área A dos pacientes do grupo
feminino em todas as fases do estudo.
79
TABELA 5.6 - Valores de pixels da área B dos pacientes do grupo
feminino em todas as fases do estudo.
79
TABELA 5.7 - Valores de pixels da área C dos pacientes do grupo
feminino em todas as fases do estudo.
80
TABELA 5.8 - Valores de pixels da área A dos pacientes do grupo
masculino em todas as fases do estudo.
81
TABELA 5.9 - Valores de pixels da área B dos pacientes do grupo
masculino em todas as fases do estudo.
81
TABELA 5.10 - Valores de pixels da área C dos pacientes do grupo
masculino em todas as fases do estudo.
82
TABELA 5.11 - Média dos valores de pixels das áreas A, B e C nos
grupos feminino e masculino nas fases Inicial, Pós-
expansão, Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
83
TABELA 5.12 - Demonstrativo dos resultados das médias totais dos
valores de pixels das áreas avaliadas no programa
Adobe Photoshop e da análise das radiografias
oclusais convencionais.
85
xvii
RESUMO
Este trabalho objetivou avaliar a neoformação óssea na região da
sutura palatina mediana, por meio da densidade óptica em radiografias
oclusais digitalizadas, obtidas periodicamente de pacientes adultos
submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. A amostra
constou de 147 radiografias oclusais convencionais obtidas nas fases inicial,
pós-expansão imediata e contenção de até 120 dias, as quais foram
digitalizadas por meio de um escaner
ScanMaker
9800XL com leitor de
transparência e analisadas no programa editor de imagem
Adobe
Photoshop
para a obtenção dos valores de pixels, correspondentes à
densidade óptica na região da sutura. A análise das radiografias oclusais
convencionais foi realizada por um Radiologista. Os testes estatísticos
empregados foram a análise de variância (ANOVA), com nível de significância
de 5%, e teste de Tukey. A análise de covariância foi realizada para
verificação da influência da idade e do sexo nos resultados. Constatou-se
que os valores finais da densidade óptica foram significantemente inferiores
que os valores iniciais, no período de 120 dias de contenção fixa. A partir dos
resultados conclui-se que: 1) Os valores de pixels mostraram uma
variabilidade individual no processo de remodelação da sutura; 2) A
densidade óptica apresentou um aumento na fase final de contenção de 120
dias, porém, não houve equiparação aos valores de pixels da fase inicial,
demonstrando que o prazo não foi o suficiente para a completa neoformação
óssea na sutura; 3) Os resultados obtidos pelo método computadorizado
foram correspondentes às informações obtidas nas radiografias oclusais
convencionais, podendo ser utilizado como método complementar de
diagnóstico na prática clínica.
xviii
1 INTRODUÇÃO
________________________________
___________________________________________Introdução
2
1 INTRODUÇÃO
Os ossos maxilares são unidos medialmente pela sutura palatina
mediana, onde o termo sutura define uma articulação composta de camadas
de células osteocíticas e fibrocíticas, e de tecido conjuntivo fibroso
estabelecendo uma forte união entre os ossos. Como as demais suturas, esta
também atua como sítio de crescimento e reparo tecidual, possibilitando a
remodelação óssea. A sutura palatina mediana tem um papel fundamental
nos procedimentos de expansão maxilar, pois é susceptível à ação de forças
aplicadas aos ossos maxilares, possibilitando a sua disjunção e posterior
remodelação da área
9,40,60,79,93,96,101
.
A expansão rápida da maxila (ERM) foi primeiramente descrita na
literatura por ANGELL
5
, em 1860, e desde então tem sido utilizada para
correção de deficiências maxilares transversais. Atualmente, tem sido
utilizada com freqüência para correção das deficiências maxilares
transversais, com sucesso em idades mais precoces e até a puberdade, pois
a bioplasticidade óssea permite a deflexão das hemi-maxilas associada à
disjunção da sutura palatina mediana
5,14,17,19,88,89,94,96
.
Com o avanço da idade, há um aumento da rigidez das estruturas
ósseas, especialmente em razão de modificações nas características das
suturas do complexo craniofacial, proporcionadas pela maturidade. Embora
___________________________________________Introdução
3
este aumento da rigidez seja variável, oferece uma maior resistência às
forças aplicadas à sutura durante a expansão maxilar
14,15,23,72
.
Devido a um número crescente de pacientes adultos que buscam
tratamento ortodôntico para a correção de deformidades, e visto o aumento
da resistência das estruturas craniofaciais aos procedimentos de expansão
maxilar com o aumento da idade, técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e
vêm sendo utilizadas, visando melhores resultados nos casos onde se deseja
a expansão rápida da maxila após o término do crescimento
17,43,80,95,96
.
Para pacientes adultos e jovens, os quais já atingiram a maturidade
esquelética, ou mesmo o paciente que já tenha sido submetido à terapia de
expansão rápida maxilar sem sucesso, uma das terapias indicadas é a
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)
4,17,23,25,46,80
.
O período de contenção pós-expansão tem papel fundamental no
tratamento, pois possibilita a neoformação óssea e a remodelação das
suturas após a disjunção, minimizando as possibilidades de
recidiva
14,18,39,61,89,96
.
Estudos têm sido descritos na literatura avaliando as respostas ao
tratamento, especialmente em relação à estabilidade e ocorrência de
recidiva, um dos grandes motivos de discussões e divergências a respeito da
ERM, porém pouco tem sido estudado em pacientes adultos
6,16,76,81,84
.
O comportamento biológico da sutura palatina mediana, em pacientes
adultos, quando submetidos à ERMAC, ainda não foi totalmente esclarecido,
especialmente em relação ao tempo necessário para a completa
___________________________________________Introdução
4
mineralização do osso neoformado e ao período de contenção adequado
para que a área seja totalmente remodelada, visando maior estabilidade ao
tratamento.
A radiografia oclusal é o método de escolha para a avaliação do
tratamento, tanto para comprovar a abertura da sutura como para o controle
do tratamento e o acompanhamento da neoformação óssea. O processo de
digitalização das radiografias possibilita a verificação da densidade
radiográfica e a quantificação das alterações ocorridas, por meio das
diferenças dos valores de pixels obtidos das imagens.
Com o objetivo de avaliar a neoformação óssea na sutura palatina
mediana em pacientes adultos submetidos à ERMAC, radiografias oclusais
padronizadas periódicas foram realizadas e digitalizadas por meio de um
escaner com leitor de transparência, sendo os valores de pixels
correspondentes à densidade óptica da área da sutura analisados utilizando-
se um programa editor de imagem computadorizado.
2 REVISÃO DA LITERATURA
________________________________
___________________________________Revisão da Literatura
6
2 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo encontram-se relatados os trabalhos pertinentes à
pesquisa realizada. Os estudos sobre o assunto encontram-se divididos de
acordo com os seguintes tópicos: 2.1 Imagem digital; 2.2 Sutura palatina
mediana e 2.3 Expansão rápida da maxila.
2.1 Imagem Digital
Desde a descoberta dos raios X em 1895, o filme tem sido o meio
primário de captura e armazenamento das imagens radiográficas. A
introdução da tomografia computadorizada nos anos 70 revolucionou a área
de diagnóstico e iniciou a transição da radiografia convencional para a digital.
No final da década de 80, surgem os sistemas de digitalização de
radiografias pelo método direto e equipamentos mais especializados foram
desenvolvidos para a obtenção, tratamento e arquivamento das imagens. O
desenvolvimento de sistemas digitais exclusivos para uso em Odontologia e a
difusão do uso da Informática facilitaram o uso da radiografia digital, que
vem gradativamente substituindo os filmes radiográficos convencionais e
sendo adotada pelos profissionais da área da Radiologia, auxiliando no
___________________________________Revisão da Literatura
7
diagnóstico e possibilitando a realização de análises quantitativas (FARMAN;
SCARFE
44
, PARKS, WILLIAMSON
78
, SARMENTO; PRETTO; COSTA
83
, VAN DER
STELT
97
, WATANABE et al
103
, WENZEL; GRÖNDAHL
106
).
O processo de digitalizar uma imagem significa transformar dados
analógicos em dados numéricos e armazená-los na memória de um
computador. A produção de uma imagem digital é dada por um processo
denominado Conversão analógica para digital (Analog-to-digital conversion -
ADC). Esse processo consiste em dois passos: amostragem e quantificação.
A amostragem significa que, em um pequeno intervalo numérico, os valores
de voltagem são agrupados em um único valor para cada elemento da
imagem. Uma vez realizada a amostragem, o sinal é quantificado, ou seja,
para cada ponto de informação, representando o menor elemento da
imagem é dado um valor numérico que será armazenado no computador. A
esta menor unidade formadora da imagem digital é dado o nome de pixel,
que é a contração do termo Picture Element. A imagem digital consiste em
uma grande coleção de pixels individuais organizados em uma matriz de
fileiras e colunas. A cada pixel, é então designado uma orientação espacial
própria e também um valor numérico correspondente ao número obtido
durante a quantificação, representando sua cor ou um tom dentro da escala
de cinza, ou seja, a densidade da imagem. Cada pixel é representado na
memória do sistema digital por um byte, que é a denominação para uma
seqüência de dígitos binários, denominados bits
(binary digit). Dois dígitos
são utilizados, 0 e 1, e eles representam a corrente elétrica, onde o 0
___________________________________Revisão da Literatura
8
representa a ausência de corrente, e o 1 representa o pulso da corrente
elétrica, e correspondem à intensidade do brilho, a luminosidade daquele
sinal capturado. Nos sistemas utilizados em Odontologia, cada byte
geralmente contém oito bits, e essa combinação de 8 dígitos resulta em um
número total de 256 bytes, sendo 2
8
= 256. Cada pixel da imagem recebe
um valor numérico entre 0 e 255, o qual representa a cor daquela pequena
parte da imagem. O padrão para digitalização da imagem radiográfica é na
escala de tons de cinza, onde o 0 (zero) representa a cor preta e o 255
representa a cor branca e os demais números representam tons nos valores
intermediários. O olho humano é capaz de detectar em torno de 30 a 50
diferentes tons de cinza, enquanto que na imagem digital, utilizando-se um
sistema de 8 bits, são diferenciados até 256 diferentes níveis de cinza. Com
isto, a imagem digital pode ser processada para mostrar detalhes que não
são visualizados pelo olho humano nos filmes radiográficos. A esta escala de
tons de cinza é dada a denominação de Resolução de Contraste (FARMAN;
SCARFE
44
, OHKI; OKANO; NAKAMURA
77
, PARKS; WILLIAMSON
78
,
SARMENTO; PRETTO; COSTA
83
, VAN DER STELT
97
, WHITE; PHAROAH
107
).
A radiografia digital pode ser obtida por dois métodos: direto ou
indireto (FARMAN; SCARFE
44
, GRÖNDAHL
47
, PARKS; WILLIAMSON
78
, VAN
DER STELT
97
, WENZEL; GRÖNDAHL
106
).
No método direto são utilizados sensores e a imagem original é
capturada em formato digital. Para a realização de radiografias digitais, um
sensor é posicionado diretamente dentro da boca. Existem dois tipos de
___________________________________Revisão da Literatura
9
sensores: o tipo CCD – Charge-coupled device (dispositivo de carga
acoplada) e o tipo placa de fósforo fotoestimulável. A formação da imagem
se dá pela leitura da carga elétrica depositada em cada pixel do sensor após
a exposição aos raios X. O sensor tipo CCD envia este sinal elétrico para o
computador por meio de um cabo, este sinal referente a cada pixel é
convertido em números representando os 256 níveis de cinza, estes números
são então armazenados na memória do computador (ALVARES; TAVANO
2
,
GRÖNDAHL
47
, PARKS; WILLIAMSON
78
).
O outro tipo de sensor para captação direta da imagem é a placa de
fósforo fotoestimulável que apresenta o mesmo tamanho do filme
radiográfico. Neste sistema não existem fios conectando a placa ao
computador. A energia captada pela placa por este sistema é ativada por um
sistema a laser sendo então enviadas as informações obtidas para o
computador. O sistema digital direto substitui o uso do filme e do
processamento radiográfico (PARKS; WILLIAMSON
78
, SARMENTO; PRETTO;
COSTA
83
, WATANABE et al.
103
).
No método indireto, a imagem é primeiramente capturada de forma
analógica e então convertida para o formato digital. As radiografias podem
ser digitalizadas por meio de câmeras fotográficas ou de vídeo e por meio de
escaneres de alta resolução, armazenadas em um computador e,
posteriormente, apresentadas na tela do monitor. Vários destes
equipamentos utilizados para digitalização da imagem utilizam sensores do
tipo CCD (GRÖNDAHL
47
, KASSEMBAUM et al.
63
, PARKS; WILLIAMSON
78
,
___________________________________Revisão da Literatura
10
SARMENTO; PRETTO; COSTA
83
, WATANABE et al.
103
, WENZEL;
GRÖNDAHL
106
).
Em 1989, KASSEBAUM et al.
63
, utilizando um sistema de câmera de
vídeo, realizaram um estudo subjetivo para determinar a resolução espacial
apropriada para a digitalização de radiografias odontológicas. Radiografias
periapicais, interproximais e panorâmicas foram digitalizadas em diferentes
parâmetros de resolução espacial, com pixels de 200, 300 e 400 µm. O
sistema utilizado foi o sistema de vídeo Kodak Ektascan Image Transmission
System e as radiografias foram digitalizadas em uma matriz de 521 x 512
pixels e 8 bits. As imagens digitalizadas foram avaliadas por oito
examinadores quanto à detectabilidade de patologias periapicais, cáries
proximais e anormalidades ósseas. Os resultados mostraram que a precisão
de diagnóstico foi superior nas imagens originais. Observou-se que quando o
tamanho do pixel foi diminuído, aumentando a resolução da imagem, houve
um aumento também na precisão diagnóstica, embora não houvesse
diferença estatisticamente significante entre as resoluções. Os autores
concluíram que as imagens digitais das radiografias estudadas forneceram
adequada precisão de diagnóstico para a avaliação de lesões periapicais,
cáries proximais e anormalidades ósseas.
HILDEBOLT et al.
53
, em 1990, compararam dois sistemas indiretos
de digitalização de imagem: uma câmera de vídeo acoplada a um conversor
analógico para digital, incorporado a um sistema computadorizado de
formação de imagem, e um escaner de eslaides de 35 mm com sensor do
___________________________________Revisão da Literatura
11
tipo CCD, com o objetivo de medir as distorções geométricas dos sistemas.
Os autores relataram que a imagem digitalizada possui uma resolução
espacial e uma resolução de contraste. A resolução espacial é definida pelo
número de pixels existentes na imagem, ou seja, quanto maior o número de
pixels, maior a resolução espacial, e é medida em uma unidade chamada dpi
(dots per inch), que significa pontos por polegada. O tamanho do pixel está
diretamente relacionado com a definição da imagem, quanto menor o
tamanho do pixel, maior a resolução e mais detalhes serão visualizados. O
tamanho do pixel será dependente da resolução da imagem durante a sua
captura. A resolução de contraste é dada pelo valor de cada pixel,
correspondente a uma tonalidade de cinza, variando de zero (preto) a 255
(branco). Assim quanto menos valores intermediários de cinza existirem,
maior o contraste da imagem. Os resultados mostraram que, quanto à
distorção, o sistema de vídeo foi superior em relação ao escaner, por outro
lado, quanto à resolução, contraste, nitidez e ruído, os autores concluíram
que o escaner foi superior ao sistema de vídeo.
As características da imagem digital foram estudadas por SHROUT et
al.
85
, em 1993. Segundo os autores, a resolução da imagem refere-se à
habilidade de distinguir pequenos objetos muito próximos entre si como
entidades separadas; o contraste significa o quanto as áreas claras e escuras
podem ser distinguidas; a distorção refere-se à correspondência geométrica
entre pontos em um objeto e a imagem digitalizada desses pontos; o ruído é
uma flutuação indesejável das intensidades dos pixels e representa a
___________________________________Revisão da Literatura
12
variação da densidade que escurece a imagem. Os autores se propuseram a
avaliar as imagens de radiografias intrabucais digitalizadas por um escaner, o
Nikon LS-3510 AF, comparando-as a imagens digitalizadas por outros dois
sistemas avaliados anteriormente pelos mesmos autores. Os resultados
mostraram que as radiografias digitalizadas pelo escaner mostraram
distorção muito pequena (0,016 mm por pixel). O escaner apresentou
desempenho superior para o contraste quando comparado aos outros dois
sistemas, e em relação ao ruído o escaner apresentou níveis insignificantes
quando comparado ao sistema de vídeo, não alterando a qualidade da
imagem. Os autores concluíram que o escaner avaliado ofereceu uma
vantagem substancial sobre outros sistemas de digitalização para as
informações clinicamente relevantes da escala de cinza e da densidade
óptica.
WENZEL
105
, em 1993, relatou que nos filmes radiográficos
convencionais, a qualidade da imagem é determinada uma vez que o filme é
processado, enquanto que na radiografia digital, a imagem pode ser
manipulada interativamente após a sua aquisição. Cada um dos parâmetros
que definem a qualidade da imagem, tais como contraste, nitidez e ruído
podem ser alterados digitalmente. Segundo a autora, estudos têm mostrado
que esses recursos de melhoramento da imagem aumentam a precisão na
detecção de cáries e lesões, bem como na estimativa da profundidade das
lesões, promovendo vantagens no diagnóstico.
___________________________________Revisão da Literatura
13
A performance física de um escaner de mesa, com sensor CCD, foi
avaliada por CHEN; HOLLENDER
29
, em 1995, com relação à digitalização de
radiografias, incluindo a escala dinâmica, a reprodutibilidade e a
homogeneidade. A escala dinâmica é definida pela quantidade de tons de
cinza que pode ser exibida pelos pixels. As radiografias foram escaneadas em
variadas posições e com diferentes ajustes do equipamento. Foi observado
que o escaner mostrou resultados diferentes em relação à posição da
radiografia na mesa digitalizadora. A escala dinâmica foi avaliada como
menor que a escala obtida pelos filmes radiográficos. Os resultados
concluíram que o aumento da escala dinâmica pode ser conseguido
aumentando-se o tempo de escaneamento e a reprodutibilidade e
homogeneidade podem ser adquiridas quando as imagens forem capturadas
em uma mesma área, sem alterações na configuração do escaner e após o
equipamento ter sido ligado por alguns minutos, adotando-se uma
sistematização do processo de captura das imagens. Os autores relatam a
vantagem da utilização de escaneres tipo CCD como meio de digitalização de
radiografias, em relação ao custo deste equipamento comparado a outros
tipos existentes, como os escaneres a laser e a tambor.
WATANABE et al.
103
, em 1999, apresentaram diferentes métodos de
diagnóstico por meio de imagem digitalizada. Os autores citam os
equipamentos utilizados para a digitalização da imagem: o escaner, sistemas
de vídeo, fotografia digital e radiografia digital, destacando o uso crescente
da imagem digital na área das Ciências da Saúde. As principais aplicações da
___________________________________Revisão da Literatura
14
imagem digital na Odontologia são as documentações digitais, o
processamento de imagens para fins de diagnóstico e a realização de
medições computadorizadas. Os autores também relatam como vantagens a
facilidade de arquivamento, a facilidade de acesso a estes arquivos, a
possibilidade de manipulação e transmissão das imagens digitais.
Para a determinação do parâmetro ótimo de digitalização e
visualização de imagens radiográficas digitalizadas, ATTAELMANAN; BORG;
GRÖNDHAL
8
, em 2000, realizaram um estudo no qual filmes intrabucais
foram digitalizados por um escaner Arcus II, a 8 bits, com e sem máscara,
em três diferentes resoluções: 200, 400 e 600 ppi, produzindo imagens com
tamanhos de pixel de 127, 64 e 42 µm, respectivamente. A avaliação foi
realizada por 7 observadores em relação à qualidade das imagens
visualizadas em um monitor de vídeo. Todos os avaliadores julgaram que a
imagem capturada com o uso da máscara apresentou maior qualidade. As
resoluções de 200 e 400 ppi mostraram-se melhores por serem menores,
portanto necessitam menor espaço para o arquivamento. A resolução de 600
ppi apresenta resolução espacial compatível com os sistemas digitais diretos
de captura, porém um maior espaço para o arquivamento é necessário. As
imagens devem ser analisadas em um monitor que possibilite os 256 tons de
cores e com o maior tamanho de tela possível.
Em 2000, DEZZOTI
36
avaliou as propriedades sensitométricas de
filmes radiográficos periapicais, objetivando-se comparar estas propriedades
em processamentos realizados com diferentes soluções e diferentes
___________________________________Revisão da Literatura
15
combinações de temperatura e tempo de processamento. Outro propósito da
pesquisa foi avaliar se o método convencional de sensitometria poderia ser
substituído pelo método digital na avaliação da densidade óptica, utilizando-
se o programa editor de imagem Adobe Photoshop. Os resultados mostraram
que os métodos de avaliação da densidade óptica convencional e digital
podem ser utilizadas na clínica Odontológica, como parte do programa de
controle de qualidade em Radiologia, visto que houve uma significante
correlação estatística dos resultados.
ALMEIDA et al.
1
, em 2000, realizaram um estudo avaliando a
qualidade das imagens digitais adquiridas por um sistema de
armazenamento de placa de fósforo em três diferentes resoluções: 150, 300
e 600 dpi, bem como a eficiência de recursos de manipulação disponíveis no
software do sistema avaliado. Foram realizadas mensurações endodônticas
nas imagens, verificando-se ainda se a manipulação da imagem, em relação
ao brilho e contraste, uso de recursos 3D e negativo, aumenta a fidelidade
das medidas efetuadas. Os resultados mostraram que as resoluções de 300 e
600 dpi se equivalem e oferecem condições satisfatórias para a análise
radiográfica, enquanto que a resolução de 150 dpi apresentou resposta
inferior, segundo os autores, sendo inviável a sua utilização quando da
necessidade de registros sutis da imagem para o diagnóstico. Os autores
destacam também a importância do tamanho matriz obtida, uma vez que a
magnificação da imagem tem influência direta nos resultados. Uma matriz
com menor resolução espacial será apresentada na tela do monitor em
___________________________________Revisão da Literatura
16
tamanho reduzido, o que leva à necessidade de utilização do recurso de
“zoom”, porém este recurso acentua a evidenciação dos pixels dificultando o
diagnóstico pela perda da definição da imagem. A compactação do tamanho
do arquivo digital também leva a um comprometimento do diagnóstico pela
perda de informações da imagem. Quanto à eficiência da manipulação das
imagens, não houve diferença estatisticamente significante nos resultados, e
que o uso dessas ferramentas fica ao encargo de um critério subjetivo de
seleção, que tende a se tornar mais eficiente de acordo com a familiaridade
adquirida pelo operador no decorrer da prática clínica.
BÓSCOLO et al.
20
, em 2001, avaliaram, em um estudo clínico
comparativo, a qualidade das imagens obtidas por dois sistemas digitais com
sensores CCD, por um sistema digital de armazenamento com placa de
fósforo, pela digitalização do filme radiográfico e a imagem convencional
utilizando-se o filme E-speed. Variou-se a kilovoltagem do aparelho em 50,
60 e 70 kVp e os tempos de exposição de 0,08; 0,13; 0,2; 0,4 e 0,8
segundos. Os resultados mostraram diferentes respostas entre os sistemas
avaliados, com diferentes latitudes, destacando o sistema de armazenamento
direto com placa de fósforo como o de melhor desempenho. Concluiu-se que
todos os sistemas estudados possuem condições de oferecer imagens de
condições ideais de diagnóstico, desde que respeitadas as suas latitudes.
CASANOVA; HAITER NETO; OLIVEIRA
26
, em 2002, avaliaram a
influência das diferentes resoluções da imagem e do formato do arquivo
digital na qualidade final da imagem, utilizando radiografias panorâmicas
___________________________________Revisão da Literatura
17
digitais. Crânios macerados foram radiografados, as imagens foram obtidas
em 150 e 300 dpi e armazenadas em formatos TIFF (Tagged Image File
Format) e JPEG (Joint Photographic Experts Group). Cinco examinadores
realizaram as avaliações identificando reparos anatômicos selecionados. A
imagem de resolução de 300 dpi mostrou-se superior para a visualização de
estruturas mais discretas, mas ambas obtiveram resultados semelhantes na
maioria dos casos. Quanto ao formato de arquivo, para armazenamento das
imagens obtidas, observou-se uma superioridade no formato TIFF em
relação ao JPEG, visto que as imagens armazenadas nesse último formato
apresentaram perda da qualidade.
As vantagens de se utilizar a radiografia digital são, conforme
relatado por diversos autores a possibilidade de manipulação, melhoramento,
armazenamento, e intercâmbio das imagens para consultas e outros
propósitos. Em adição a estes benefícios, a vantagem ambiental, diminuindo
o uso de recursos naturais e reduzindo as doses de radiação. Com o
crescente uso da imagem digital e das tecnologias disponíveis para a
utilização nas áreas da saúde, o diagnóstico auxiliado por computador é uma
ferramenta a mais para a obtenção de informações. Uma vez que o
diagnóstico do Radiologista é baseado em uma avaliação subjetiva, estando
sujeito a variações intra e interpessoais, a resposta do computador pode ser
útil como referência, pela possibilidade de análises quantitativas
apresentando dados objetivos, possibilitando a realização do diagnóstico
auxiliado por computador (DAC ou CAD – Computer-aided Diagnosis)
___________________________________Revisão da Literatura
18
aumentando assim a precisão do diagnóstico. (AZEVEDO-MARQUES
10
,
DUNN; KANTOR
38
, FARMAN; SCARFE
44
, OHKI; OKANO; NAKAMURA
77
,
VERSTEEG; SANDERINK; VAN DER STELT
100
, WENZEL
105
, WENZEL;
GRÖNDAHL
106
, WHITE; PHAROAH
107
).
2.2 Sutura palatina mediana
A sutura palatina mediana tem papel fundamental no processo de
expansão maxilar, portanto, torna-se fundamental o seu estudo detalhado
para a compreensão dos eventos ocorridos durante e após a expansão.
O desenvolvimento da face humana se dá em uma fase muito
precoce da gestação, durante a quinta à sétima semana. O palato se
desenvolve entre a sexta e décima segunda semana. A parte medial,
também denominada palato primário, se desenvolve oriunda dos processos
nasais mediais, dando origem à pré-maxila, enquanto que os processos
palatinos se desenvolvem a partir dos tecidos maxilares, lateralmente em
direção à linha média formando o palato secundário, com o seu fechamento
ocorrendo durante a oitava semana de vida intra-uterina. O primeiro sítio de
contato é logo atrás do processo palatino medial e, a partir deste ponto
inicial, os processos se fundem anterior e posteriormente. O passo final da
fusão é a remoção da barreira epitelial entre os processos por meio de ações
enzimáticas das células epiteliais. Tão logo as células epiteliais iniciam a
___________________________________Revisão da Literatura
19
fusão, o tecido conjuntivo é formado na linha média entre os processos e
completa a fusão do palato. Estes eventos ocorrem em algumas semanas
enquanto o palato cresce em comprimento. Os processos palatinos também
se unem superiormente com o septo nasal, na linha média da face. Nesta
fase do desenvolvimento se completa então a separação da cavidade bucal e
cavidade nasal (AVERY
9
, SULIK; BREAM JR
92
, WAGEMANS; VAN DE VELDE;
KUIJPERS-JAGTMAN
101
).
TEN CATE; FREEMAN; DICKINSON
93
e WAGEMANS; VAN DE VELDE;
KUIJPERS-JAGTMAN
101
definiram a sutura como sendo “um complexo inteiro
de tecidos celulares e fibrosos localizados entre e ao redor das margens
ósseas”. O termo sutura define uma articulação fibrosa, do tipo sinartrose,
caracterizada pela união de dois ossos imóveis, com superfícies articulares
opostas firmemente unidas por tecido conjuntivo fibroso (JOHNSON;
MOORE
60
).
Segundo TEN CATE; FREEMAN; DICKINSON
93
, durante o período de
crescimento, os ossos são separados por uma membrana com atividade
osteogênica, ocorrendo aposição óssea nesse período. O autor chama a
atenção para a ocorrência de morte celular especialmente nas áreas centrais
relativamente avasculares, geralmente associadas a discretos pontos de
ossificação, relatando que a morte programada de células tem sido
demonstrada como sendo uma importante característica do desenvolvimento
da sutura.
___________________________________Revisão da Literatura
20
A morte celular programada, denominada apoptose, ocorre durante
o período embrionário quando da fusão dos processos palatinos
(WAGEMANS, VAN DE VELDE, KUIJPERS-JAGTMAN
101
).
Em relação à morfologia microscópica, WAGEMANS, VAN DE VELDE,
KUIJPERS-JAGTMAN
101
, em 1988, observaram que os principais elementos
que compõem as suturas são: populações celulares osteocíticas e fibrocíticas,
fibras e vasos sangüíneos. Existem controvérsias na disposição desses
tecidos e os autores afirmaram que as razões para as diferentes descrições
na literatura são devido às diferenças nas observações como, por exemplo,
diferenças de grupos experimentais, técnicas histológicas e diferenças entre
as suturas avaliadas, ou ainda variações da mesma sutura.
Conforme foi descrito por ENLOW; HANS
40
, em 1998, a sutura é
mais um local de crescimento regional adaptado às condições localizadas e
especializadas, do mesmo modo que as outras partes dos ossos têm seus
próprios processos regionais de crescimento e desenvolvimento,
especialmente por remodelação.
A maxila se articula com os ossos craniais frontal e etmóide, e com
os ossos faciais nasal, lacrimal, vômer, concha nasal inferior, zigomático e
palatino também por meio de suturas. A maioria destes ossos se articula com
a maxila superior e posteriormente, deixando a região anterior e inferior
livres. Esta característica a torna susceptível à aplicação de forças as quais
promovem um deslocamento lateral dos ossos e conseqüente separação dos
processos maxilares pelo rompimento da sutura palatina mediana (TIMMS
95
).
___________________________________Revisão da Literatura
21
Anatomicamente a maxila é formada por dois ossos, compostos pelo
corpo e quatro processos: processo zigomático, nasal ou frontal, alveolar e
palatino. Os processos palatinos formam a maior porção do palato duro.
Estes processos emergem horizontalmente do corpo da maxila e se unem
medialmente pela sutura intermaxilar ou sutura palatina mediana.
Posteriormente os processos palatinos da maxila se unem às lâminas
horizontais do osso palatino, formando a sutura palatina transversa. O osso
palatino complementa a maxila formando a porção posterior do palato duro e
une a maxila ao osso esfenóide. Os processos palatinos são unidos
medialmente pela sutura interpalatina ou sutura mediana, em continuidade à
sutura intermaxilar. Em uma vista superior, na superfície nasal, ao longo da
linha média, o osso é elevado na crista nasal, servindo de ponto de fixação
para o septo nasal, na porção posterior se conecta com o osso vômer, e na
porção mais alta anterior, se conecta com a parte cartilaginosa do septo.
Nesta área mais anterior, bilateralmente, se localizam as aberturas nasais do
canal incisivo ou nasopalatino, próximas à linha média, continuando-se para
baixo, anterior e medialmente, se unindo e terminando em uma abertura
comum, imediatamente lingual aos incisivos centrais, denominada fossa
incisiva ou forame palatino anterior. Esses canais abrigam os nervos e vasos
nasopalatinos e também os remanescentes dos ductos nasopalatinos, o
órgão de Stensen. O canal incisivo limita as duas partes do osso maxilar que
se fundem em uma fase precoce da vida embrionária, a maxila e a pré-
maxila. Algumas vezes, a sutura remanescente desta fusão, denominada
___________________________________Revisão da Literatura
22
sutura incisiva pode ser observada na superfície bucal do processo palatino,
iniciando-se no forame incisivo e terminando na borda mesial do alvéolo do
canino (JOHNSON; MOORE
60
, LATHAM
67
, MADEIRA
69
, SICHER; DUBRUL
86
).
Em um estudo visando avaliar o crescimento do palato em humanos,
MELSEN
72
, em 1975, suplementou os escassos dados existentes na literatura
até então sobre o desenvolvimento pós-natal do palato humano. O
desenvolvimento pós-natal do palato duro foi estudado por meios
histológicos e radiomicrográficos, em material de autópsia de 33 meninos e
27 meninas com idades entre 0 e 18 anos. Na infância, a sutura apresentou-
se linear, com uma forma de Y, tornando-se mais sinuosa na juventude e
apresentando interdigitações na fase adulta. Os achados indicaram que o
crescimento em comprimento do palato duro até a idade de 13 a 15 anos foi
devido ao crescimento da sutura transversa e à aposição na margem
posterior do palato. Após esta idade, o crescimento sutural foi dado como
terminado, enquanto a aposição pareceu continuar por alguns anos. À
medida que o crescimento diminui, estas superfícies se tornaram
interdigitadas e serrilhadas, aumentando a resistência da articulação à
disjunção. As mesmas características histológicas e morfológicas foram
descritas por MIOTTI et al.
74
, em um estudo no qual avaliaram desde fetos
humanos até crianças de dois anos de idade.
Em 1977, PERSSON; THILANDER
79
avaliaram microscopicamente a
sutura palatina mediana de 24 indivíduos entre 15 e 35 anos, quanto à
presença de ossificação. A amostra foi composta por maxilas obtidas de
___________________________________Revisão da Literatura
23
material de necropsia de 14 homens e 10 mulheres. As peças continham a
sutura intermaxilar e a sutura palatina transversa. Três áreas selecionadas
foram preparadas para o exame histológico, sendo uma na região anterior,
outra posterior da sutura intermaxilar e a última do lado direito da sutura
palatina transversa. Puderam constatar que a ossificação iniciava-se na
região posterior e havia variações quanto à instalação do processo de
ossificação e a formação de pontes ósseas na sutura, em relação à idade
cronológica. A menor idade em que foram encontradas obliterações foi aos
15 anos e a maior idade sem obliteração foi aos 27 anos, ambas em
mulheres. Nenhuma relação entre o grau de obliteração e o sexo foi
verificada estatisticamente. Os autores observaram também que o grau de
obliterações aumenta rapidamente na terceira década. Esta variação
cronológica foi associada ao fim da fase de crescimento e desenvolvimento
facial e à influência do amadurecimento ósseo.
A maturação óssea na sutura palatina mediana foi avaliada, em
1994, por REVELO; FISHMAN
82
. Os autores se propuseram a determinar a
correlação existente entre o desenvolvimento maturacional de adolescentes
com a aproximação das margens ósseas da sutura palatina mediana,
acreditando que esta informação poderia ter implicações clínicas
significantes, em casos nos quais a expansão maxilar seja necessária.
Radiografias oclusais padronizadas e radiografias carpais foram obtidas de
cada paciente avaliado, na mesma data. A amostra consistiu de 38 pacientes
do sexo feminino e 45 do sexo feminino entre 8 e 18 anos de idade. Os
___________________________________Revisão da Literatura
24
estágios da ossificação e a aproximação da sutura palatina mediana foram
comparados com o exame de radiografias carpais avaliadas por um indicador
da maturação esquelética, permitindo a comparação das diferenças do
desenvolvimento maturacional entre atrasado, médio e acelerado. Ambos os
grupos, masculino e feminino, mostraram um aumento da aproximação da
sutura, ao passo que os estágios progrediam para a adolescência. A
porcentagem de aproximação da região anterior e posterior e o comprimento
da sutura foram calculados. A porção anterior exibiu o maior grau de
variabilidade. A porção posterior e o comprimento da sutura demonstraram
valores altamente correlacionados aos estágios de maturação. Os resultados
mostraram que a maturação da sutura palatina mediana pode prover ao
clínico as informações do melhor momento para a expansão maxilar, mas
considerando que os segmentos dos ossos palatinos são também
diretamente dependentes de outras articulações do crânio, especificamente
os pilares zigomáticos. O estudo também verificou o fato da aproximação da
sutura palatina mediana ocorrer mais posteriormente durante todo o período
de adolescência. Os autores ainda sugeriram que devem ser de interesse
estudos posteriores da fusão da sutura em adultos, pois verificaram que esta
sutura não está completamente formada ao final da adolescência.
Os aspectos morfológicos da sutura palatina mediana em fetos
humanos foram analisados por DEL SANTO; MINARELLI; LIBERTI
33
, em
1998, sob microscopia óptica e eletrônica. Para este estudo, 48 fetos
humanos entre 16 a 36 semanas de vida intra-uterina foram utilizados.
___________________________________Revisão da Literatura
25
Foram divididos em três grupos de acordo com a idade, sendo GI de 16 a 22
semanas, GII de 23 a 29 semanas e GIII de 30 a 36 semanas. A porção
anterior do palato formada pelos processos palatinos da maxila foi removida
e processada para análise microscópica. Os resultados mostraram que no
grupo I a sutura era retilínea e um amplo espaço entre a sutura com uma
zona de intensa proliferação celular. As fibras colágenas estavam dispostas
em direção sagital na região média da sutura. Sob o epitélio oral uma fina
camada de fibras colágenas orientadas transversalmente foram visualizadas
sob uma rede de fibras predominantemente sagitais. Em corte coronal no
centro da sutura, observou-se uma malha regular e espessos feixes de fibras
transversais na junção do septo nasal. Nos grupos II e III a forma da sutura
se mostrou mais sinuosa devido ao crescimento ósseo cruzando a linha
média. Fibras colágenas penetrando nos processos palatinos em
desenvolvimento, como fibras de Sharpey, foram evidentes no grupo II e as
fibras colágenas deste grupo eram regulares ao longo da sutura, seguindo o
padrão de interdigitação das margens livres dos processos, com conseqüente
redução da zona de proliferação celular. O grupo III apresentou estas
mesmas características, com a sutura apresentando diferentes camadas de
fibras colágenas orientadas em direção sagital, transversal e oblíqua.
Em 2001, WEHRBEIN; YILDIZHAN
104
realizaram uma investigação
histológica e radiológica, para analisar quais achados histológico-
histomorfométrico correspondiam ao diagnóstico radiográfico. Sendo as
radiografias oclusais indicadas para a avaliação da sutura palatina em casos
___________________________________Revisão da Literatura
26
de expansão, os autores se propuseram a avaliar quais os reais achados
morfológicos estão associados com uma sutura radiograficamente avaliada
como aproximação ou fusão, ou seja, qual a confiabilidade desta
interpretação radiográfica. Como a idade cronológica em adultos jovens é
ainda controversa para ser utilizada como fator indicador confiável na
avaliação do real fechamento da sutura palatina mediana, é de interesse
investigar se as radiografias oclusais podem ou não contribuir para a
avaliação da morfologia individual da sutura. Para o estudo foram utilizados
10 blocos de tecidos os quais compreendiam a região da sutura palatina
mediana de material de autópsia de indivíduos entre 18 e 38 anos, os quais
foram radiografados em filmes oclusais, com projeção correspondente àquela
realizada em pacientes. Dois grupos classificados radiograficamente como
sutura aberta (grupo I) e sutura fechada (grupo II) foram avaliados. Três
áreas de interesse foram selecionadas nas radiografias oclusais de cada
indivíduo, perfazendo um total de 30 áreas analisadas, sendo a sutura
classificada como sutura visível ou sutura não visível. Estas áreas foram
também avaliadas histologicamente. Isto permitiu comparar os achados
radiográficos com as secções histológicas de cada área. Os resultados
mostraram que a sutura radiograficamente visível ou não, em adultos jovens,
depende de como o curso desta sutura corre em relação ao trajeto dos raios
x mais que de fatores tais como porcentagem de obliteração oronasal ou
largura da sutura, e os termos “fusão” ou “obliteração” deveriam ser evitados
se a região da sutura não estiver radiograficamente visível. Os autores
___________________________________Revisão da Literatura
27
destacaram também que fatores como uma grande interdigitação da sutura
palatina mediana e outras suturas maxilares, bem como uma rigidez
aumentada dos ossos maxilares com a idade, podem ser razões para a
resistência da separação.
Em 2002, ENNES
41
analisou os componentes e características
biológicas da sutura palatina mediana em diferentes fases do
desenvolvimento e em diferentes espécies, correlacionado estes
componentes com os procedimentos e imagens utilizadas na expansão
rápida da maxila. A amostra foi composta de crânios e cabeças de ratos,
coelhos, macacos e homens, sendo os grupos divididos de acordo com a fase
do desenvolvimento cronológico em: filhotes, adultos jovens, adultos e
idosos. Os exemplares foram analisados macroscópica e radiograficamente, e
por estereomicroscopia e microscopia óptica. Os resultados obtidos
mostraram que em ratos a cartilagem não ossifica nas diferentes fases; em
coelhos não envolve o osso palatino e também não ocorre a ossificação; em
macacos a sutura apresenta-se com aspectos semelhantes à do homem
quanto à sua composição, presença e sentido da ossificação. Com este
estudo pôde-se concluir que, dos modelos experimentais estudados, o
macaco é o que mais se assemelha ao homem, sendo então o modelo mais
adequado. A imagem radiográfica não é apropriada para identificar o grau de
ossificação antes da disjunção e ainda que, pela fragilidade, as pontes de
ossificação provavelmente não seriam responsáveis pelo insucesso da
disjunção maxilar.
___________________________________Revisão da Literatura
28
Em outro estudo, ENNES; CONSOLARO
42
, em 2004, avaliaram
crânios humanos em relação ao grau de ossificação da sutura palatina
mediana. Vinte e oito crânios de diferentes faixas etárias foram analisados
macroscopica e estereomicroscopicamente quanto à presença de pontes de
ossificação e foram radiografados pela técnica oclusal total da maxila. As
radiografias foram posteriormente digitalizadas. As imagens digitalizadas
foram avaliadas quanto ao grau de ossificação da sutura. Os resultados
mostraram que a sutura palatina mediana sofre ossificação principalmente na
fase adulta e no segmento posterior, e que a radiografia oclusal não fornece
dados suficientes para a identificação do grau de ossificação na região da
sutura.
2.3 Expansão rápida da maxila
ANGELL
5
, em 1860, apud TIMMS
95
, foi quem descreveu pela
primeira vez a possibilidade de abertura do palato. Seu trabalho relata o uso
de um dispositivo com parafuso instalado entre os pré-molares de uma
paciente de 14 anos, no intuito promover a separação dos ossos maxilares.
Após duas semanas de ativação, foi observado um diastema entre os
incisivos superiores denotando a separação dos ossos maxilares. Àquela
época o fato da disjunção maxilar não pôde ser comprovado
radiograficamente, uma vez que os raios X foram descobertos somente em
___________________________________Revisão da Literatura
29
1895, por Wilhelm Conrad Röntgen (ALVARES; TAVANO
2
). Esta técnica
passou por um período de não aceitação e esquecimento nos Estados
Unidos, porém encontrou alguns seguidores na Europa (TIMMS
95
).
Pesquisas posteriores realizadas por DERICHSWEILER
34
, em 1953, e
por KORKHAUS
65
, em 1956, apud HAAS
48
, possibilitaram novos debates a
respeito da técnica de expansão. Esses autores se referiram à ocorrência do
fechamento do diastema após a expansão, enquanto os maxilares são
mantidos na nova posição. Porém, somente após o trabalho publicado por
HAAS
48
, em 1961, no qual o autor realizou a expansão em porcos e
comprovou cientificamente os resultados, houve o reconhecimento da
técnica de expansão rápida da maxila por parte dos Ortodontistas norte-
americanos. HAAS
48
concluiu neste estudo que não apenas os pacientes com
deficiência transversal maxilar se beneficiariam da disjunção da sutura
palatina mediana, mas os pacientes respiradores bucais também poderiam
tirar proveito do tratamento, aumentando a capacidade de respiração nasal.
Este fato se dá pelo aumento das dimensões da cavidade nasal promovido
pela terapia de expansão. Os mesmos efeitos na cavidade nasal foram
descritos por diversos autores (BACCETTI et al.
11
, BETTS et al.
17
, BISHARA;
STALEY
19
, CHUNG et al.
30
, HERSHEY; STEWART; WARREN
52
, TIMMS
95
,
WARREN et al.
102
).
Em 1965, HAAS
49
realizou uma nova revisão do assunto, e
complementou, detalhadamente, as suas observações descritas na
publicação anterior. Neste trabalho, descreveu as principais indicações do
___________________________________Revisão da Literatura
30
tratamento: casos de Classe III tratáveis sem cirurgia; casos de real ou
relativa deficiência maxilar; casos de estenose nasal com característica
respiração bucal; e os pacientes adultos com fissura palatina. Destacou a
facilidade que o procedimento de disjunção propicia ao tratamento
ortodôntico até mesmo dos casos mais difíceis.
Segundo BISHARA; STALEY
19
, a ERM está indicada para os casos de
pacientes com discrepância lateral resultando em mordida cruzada posterior,
uni ou bilateral, portadores de atresia maxilar esquelética, dental ou a
combinação de ambas.
As alterações biomecânicas das estruturas craniofaciais decorrentes
da ERM foram estudadas e descritas por diversos autores (BACCETTI et al.
11
,
BELL
14
, CHACONAS; CAPUTO
27
, CHUNG et al.
30
, DEBBANE
32
, HALAZONETIS;
KATSAVRIAS; SPYROPOULOS
51
, ISERI et al.
58
, JAFARI; SHETTY; KUMAR
59
,
MAO; WANG; KOPHER
70
, TIMMS
95
, VARDIMON et al.
99
).
A separação dos ossos maxilares é obtida quando a força aplicada às
estruturas dentoalveolares excede o limite necessário para a movimentação
ortodôntica, antecipando a reação celular do ligamento periodontal e
favorecendo a dissipação das forças para as suturas da maxila. (BELL
14
,
BISHARA; STALEY
19
, SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO
88
). Os efeitos da
expansão rápida nos tecidos ósseos foram descritos como um deslocamento
da maxila para baixo e para frente, após o rompimento da sutura palatina
mediana (CHUNG et al.
30
, HAAS
50
, TIMMS
95
). Como a maxila se articula
superior e posteriormente, a abertura maior é observada na região anterior,
___________________________________Revisão da Literatura
31
a qual apresenta um formato triangular em ambos os planos, frontal e
oclusal, com a base voltada para a cavidade bucal e para a região anterior.
Radiograficamente, no plano frontal, a abertura tem a forma de um triângulo
com a base voltada para a região dos incisivos centrais e ápice voltado para
a região da sutura frontomaxilar. Nas radiografias oclusais a abertura da
sutura palatina mediana é visualizada como uma área radiolúcida triangular,
com a base voltada para a região anterior (BISHARA; STALEY
19
, HAAS
48
,
PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS
81
, TIMMS
95
).
A expansão rápida da maxila tem sido utilizada eficazmente na
correção das discrepâncias transversais maxilares em crianças e adolescentes
até a fase puberal. (BACCETTI et al.
11
, BELL
14
, CAPELOZZA FILHO; SILVA
FILHO
24
, POGREL et al.
80
; TIMMS; VERO
96
,). Em pacientes adultos, no
entanto, há uma maior dificuldade na realização da expansão ortopédica da
maxila, proporcionada pelo aumento da rigidez das estruturas craniofaciais, a
presença de sinostoses, que são pontes ósseas na sutura palatina mediana,
e a maior resistência à distribuição das forças de expansão causada
especialmente pelos pilares nasomaxilar, zigomaticomaxilar e da junção
pterigomaxilar (BACCETTI et al.
11
, BELL; EPKER
15
, BETTS et al.
17
, CHUNG et
al.
30
, GLASSMAN et al.
46
, ISAACSON; WOOD; INGRAM
57
, JAFARI; SHETTY;
KUMAR
59
, NORTHWAY; MEADE JR
76
, POGREL et al.
80
, TIMMS
95
).
Devido às características próprias da maturidade, técnicas cirúrgicas
foram desenvolvidas e propostas para o tratamento de pacientes adultos e
representam uma alternativa à ERM para esse grupo que se torna cada vez
___________________________________Revisão da Literatura
32
mais freqüente nos consultórios, em busca de tratamento ortodôntico
(ALPERN; YUROSKO
4
, BAILEY et al.
12
, BAYS; GRECO
13
, BETTS et al.
17
,
CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO
25
, CHUNG et al.
30
, LEHMAN; HAAS
68
,
PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS
81
, POGREL et al.
80
).
Em 1959, KÖLE
66
, introduziu a técnica da osteotomia lateral e
palatina como coadjuvante do tratamento ortodôntico em pacientes ao final
do crescimento puberal, os quais não obtiveram resposta satisfatória à ERM.
Outras técnicas cirúrgicas foram propostas e discutidas por diversos
autores, tais como BELL; EPKER
15
, CAPELOZZA FILHO et al.
23
, EPKER; FISH;
PAULUS
43
, KRAUT
64
, POGREL et al.
80
, SCHIMMING et al.
84
, SILVERSTEIN,
QUINN
87
e TIMMS
95
.
GLASSMAN et al.
46
, em 1984, propuseram uma técnica cirúrgica
mais conservadora, na qual realiza apenas a osteotomia lateral, sem a
osteotomia palatina e pterigomaxilar, realizada no próprio consultório,
utilizando apenas anestesia local. Neste estudo foram avaliados 16 pacientes
adultos e adolescentes, dentre os quais alguns haviam sido submetidos a
tentativas de expansão ortopédica sem sucesso. A corticotomia foi realizada
a 5 mm acima dos ápices radiculares, desde a abertura piriforme, passando
pelos pilares canino e zigomático da maxila até próximo à fissura
pterigomaxilar. O aparelho expansor do tipo Hyrax foi utilizado e, após a
ativação, foi mantido para contenção por um período de 12 semanas. O
autor relatou que todos os casos foram bem sucedidos, com mínimo
desconforto pós-operatório e estabilidade após dois anos de tratamento.
___________________________________Revisão da Literatura
33
POGREL et al.
80
, em 1992, trataram 12 pacientes adultos, entre 16 e
32 anos. O procedimento cirúrgico consistiu de osteotomia bilateral nos
pilares zigomáticos, osteotomia palatina e a utilização de um cinzel entre as
raízes dos incisivos centrais superiores, na face vestibular. O aparelho Hyrax
foi instalado e ativado em duas voltas no momento cirúrgico (2 mm) e ¼ de
volta duas vezes ao dia até que a expansão necessária fosse obtida. Os
autores observaram apenas edema e ligeiro desconforto, denotando a
mínima morbidade do procedimento. Para os autores, esse procedimento é
simples, demonstrou estabilidade após um ano de avaliação, e utiliza
osteotomias mais conservadoras e igualmente eficazes.
A contenção e estabilidade pós-tratamento da ERM foram discutidas
por alguns autores (BINDER
18
, BROSH et al.
22
, HAAS
49
, ISAACSON; WOOD;
INGRAM
57
, KAHL-NIEKE
61
, SILVA FILHO et al.
89
), porém, poucos trabalhos
são encontrados na literatura a respeito da estabilidade promovida pela
ERMAC (ANTTILA et al.
6
,
BERGER et al.
16
, NORTHWAY; MEADE JR
76
,
PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS
81
, SCHIMMING et al.
84
).
PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS
81
, em 1996, realizaram um estudo
comparativo da estabilidade dos procedimentos cirúrgicos em pacientes
adultos, no qual diferentes técnicas foram avaliadas. Os autores constataram
que a estabilidade e o prognóstico variam, e se mostraram dependentes da
direção do movimento cirúrgico, tipo de fixação e da técnica cirúrgica
utilizada. Os autores discutiram também a influência da adaptação
___________________________________Revisão da Literatura
34
neuromuscular e dos tecidos moles na estabilidade do tratamento, frente às
alterações dentoesqueléticas promovidas pelos procedimentos cirúrgicos.
NORTHWAY; MEADE JR
76
compararam os resultados obtidos em
pacientes adultos, entre 15 e 47 anos, submetidos a três diferentes técnicas
de expansão rápida da maxila e pacientes adultos tratados
ortodonticamente, sem expansão. Medições foram realizadas avaliando as
distâncias transversais entre os molares e os caninos, a profundidade e
largura do palato, comprimento das coroas clínicas e inclinação dos dentes.
Os autores concluíram que todas as técnicas de expansão promoveram
adequada correção das discrepâncias transversais necessárias em cada caso,
destacando que as indicações para as técnicas cirúrgicas aumentam quanto
mais aumenta a idade do paciente, a quantidade de deficiência transversal e
a aceitação para a realização da técnica.
BERGER et al.
16
, em 1998, avaliaram a estabilidade do tratamento
utilizando técnicas de expansão maxilar em pacientes jovens e adultos. O
primeiro grupo, com 24 pacientes entre 6 e 12 anos, foi tratado com
expansão ortopédica e, o segundo grupo, com 28 pacientes entre 13 e 35
anos, foi tratado com expansão rápida assistida cirurgicamente, com
acompanhamento de doze meses após a remoção do aparelho expansor,
durante a fase de contenção na qual utilizou-se placa de Hawley no primeiro
grupo e barra transpalatina no segundo grupo. As medições foram realizadas
em modelos de gesso e em radiografias póstero-anteriores. Os autores
concluíram que ambas as técnicas mostraram resultados estáveis no período
___________________________________Revisão da Literatura
35
de contenção avaliado, e relataram que houve diferença estatisticamente
dignificante na quantidade de expansão entre os grupos, sendo maior no
segundo grupo e destacam a importância do período de contenção de um
ano para o controle das forças periorais na manutenção e estabilidade do
tratamento. BELL; EPKER
15
, em 1976, já haviam chegado à semelhante
conclusão quanto à estabilidade dos tratamentos.
ANTTILA et al.
6
, em 2004, avaliaram a viabilidade e estabilidade a
longo prazo da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente com
corticotomia lateral. Vinte pacientes com idades entre 16 e 44 anos foram
tratados e modelos de gesso foram obtidos antes da cirurgia e após o
subseqüente tratamento ortodôntico ter sido completado, entre 10 meses e
3,5 anos (média de 1,5 anos). O aparelho expansor foi mantido em posição
em média 6 meses (de 3 a 11 meses) para permitir que a mineralização
óssea ocorresse. Após este período de contenção, aparelhos fixos foram
instalados para finalizar a oclusão ou preparar o paciente para a segunda
fase cirúrgica. Os resultados mostraram que houve variação individual na
quantidade de expansão, de acordo com a necessidade clínica, e que em três
pacientes a sutura intermaxilar pareceu não abrir. A recidiva variou de 0,5 a
1,5 mm, representando de 6 a 29% mas foi observado que a recidiva
ocorreu mais nas medidas oclusais que nas dimensões gengivais, devido
mais provavelmente à inclinação dentária que à recidiva da expansão
esquelética. Apesar desta taxa de recidiva, o exame da oclusão revelou que a
expansão foi mantida e não houve recorrência de mordida cruzada. Os
___________________________________Revisão da Literatura
36
autores concluíram que a ERMAC pode ser realizada em pacientes acima de
30 anos com a técnica minimamente invasiva das paredes laterais maxilares,
observaram também a grande variação individual em relação à presença de
obliterações na sutura palatina mediana nos indivíduos adultos e que
corticotomias adicionais poderiam ser necessárias em alguns casos,
especialmente na região posterior. A estabilidade a longo prazo e a abertura
foi comparada favoravelmente com as outras técnicas cirúrgicas mais
invasivas.
Estudos foram realizados no intuito de verificar as respostas dos
tecidos suturais frente à expansão maxilar. DEWEY
35
, apud MURRAY;
CLEALL
75
, foi o primeiro a notar o preenchimento da sutura com novo tecido
mineralizado, em 1914. Alguns limitados estudos radiográficos quantitativos
foram realizados em humanos e outros estudos utilizando-se técnicas
histológicas realizados em animais experimentais como DEBBANE
32
, em
1958.
CLEALL et al.
31
, em 1965, em um estudo da sutura realizado em
macacos, puderam constatar que a sutura palatina mediana foi aberta logo
após a aplicação de forças, e o defeito ósseo resultante foi preenchido, após
duas semanas, com um tecido conjuntivo altamente desorganizado,
ricamente vascularizado e apresentando reação inflamatória crônica, sendo
preenchido rapidamente por espículas ósseas irregulares no início e foi
ossificado rapidamente até que a sutura obtivesse a sua aparência normal.
___________________________________Revisão da Literatura
37
INOUE et al.
56
, em 1970, analisaram as alterações ocorridas
subseqüentes à expansão rápida da maxila por meio de radiografias oclusais
e cefalométricas de 8 pacientes, entre 6 e 20 anos. A forma e a quantidade
de separação da sutura palatina mediana e o processo subseqüente de
ossificação foram observadas nas radiografias oclusais. Os controles foram
realizados após expansão imediata e tardia, e mostraram inicialmente uma
zona radiolúcida na região da sutura e em três casos pôde-se observar a
presença de finas estruturas radiopacas semelhantes a ossos fraturados, em
outros três casos apareceram algumas espículas nas superfícies ósseas, e os
outros dois pacientes não mostraram nenhuma estrutura radiopaca na área
expandida. Em um mês após a expansão observaram estruturas radiopacas
difusas nas superfícies ósseas separadas, e a ossificação estava quase
completa em média aos dois meses após a expansão, porém variou de modo
idade-dependente. A forma paralela de separação foi verificada em seis
casos e os outros dois mostraram formas irregulares. Os autores concluíram
que a sutura palatina mediana pôde ser separada e mostrou formas paralelas
ou irregulares; o processo de restauração começou com a formação de
espículas logo após a expansão e a completa ossificação foi observada dois
meses após; não houve informação suficiente no estudo quanto à idade
efetiva para a aplicação ERM, mas parece ser possível o uso em pacientes
adultos, dependendo da atividade de formação óssea do paciente.
Em 1971, MURRAY; CLEALL
75
, no Canadá, estudaram a resposta
tecidual à expansão rápida da maxila na sutura palatina mediana de macacos
___________________________________Revisão da Literatura
38
Rhesus
. As reações no osso e tecidos conjuntivos da sutura imediatamente
após a aplicação de força expansiva foram avaliadas nos períodos de 24
horas, 4, 7 e 14 dias após a ativação inicial. A amostra consistiu de seis
macacas
Rhesus
com idade aproximada de 40 meses. Os autores utilizaram
H-proline3 intraperitonealmente para que fosse incorporado dentro do
colágeno em desenvolvimento sendo assim um marcador visível de sua
localização no preparo de secções autorradiográficas. A maxila foi removida
com os dentes e o processo alveolar intactos, e radiografias oclusais foram
obtidas para permitir uma observação total das suturas palatinas. Estas
radiografias permitiram uma avaliação do grau relativo de mineralização do
osso na área. Blocos alternados foram preparados e corados em
Hematoxilina e Eosina (HE), com 5 µm de espessura para exame histológico.
Várias secções de cada bloco descalcificado foram preparadas para a auto-
radiografia. Os resultados desta investigação das respostas iniciais à
expansão rápida da maxila sugeriram as seguintes conclusões: 1) a sutura
palatina mediana foi aberta como resultado de forças rápidas expansivas; 2)
o mecanismo de abertura envolveu uma série de estágios distintos:
adaptação dos tecidos conjuntivos da sutura às forças pesadas; proliferação
de tecido conjuntivo e grande reabsorção para permitir separação física dos
processos ósseos; e grande deposição óssea na tentativa de manutenção da
morfologia da sutura; 3) as suturas pré-maxilar, maxilar e maxilopalatina
parecem agir como sítios de ajustamento permitindo diferentes graus de
abertura das suturas interpré-maxilar e intermaxilar e interpalatina; e 4)
___________________________________Revisão da Literatura
39
durante os estágios iniciais da expansão, a dentição apresentou um
movimento vestibular; entretanto, o movimento de corpo estava ocorrendo
dentro de 14 dias da expansão.
Ainda neste ano, GARDNER; KRONMAN
45
realizaram expansão
rápida da maxila em 6 macacos
Rhesus
e administraram tetraciclina para
observar a atividade dos osteoblastos durante a fase de neoformação óssea
na sutura expandida. Os aparelhos foram ativados com três voltas,
correspondente a 0,75 mm a cada três dias, durante 30 dias. Os crânios
foram examinados sob luz natural e luz ultravioleta para observação do
padrão de fluorescência da tetraciclina nos ossos neoformados. Além das
alterações visualizadas na sutura palatina mediana, outras áreas do crânio
próximas a essa sutura sofreram estímulos de remodelação, inclusive a base
do crânio e calvária apresentaram fluorescência à luz ultravioleta, indicativa
da atividade osteogênica.
HOFFER; WALTERS
54
, em 1975, realizaram um estudo em macacos
Rhesus
submetidos à expansão rápida da maxila, com o objetivo de
confirmar alguns dos importantes efeitos que ocorrem em resposta à
abertura da sutura palatina mediana e estudar, particularmente, as
alterações das configurações da face média dos macacos submetidos ao
tratamento. Foram selecionadas 10 fêmeas, com idades variando entre 25 a
37 meses, com dentição mista, comparável a crianças entre 7 a 12 anos de
idade, e foram divididas em três grupos. A ativação dos aparelhos foi
realizada em três semanas e os períodos de contenção foram de 2, 4 e 6
___________________________________Revisão da Literatura
40
meses. Os animais receberam injeções de tetraciclina para observação da
atividade osteogênica. A expansão dos maxilares foi de 5,5 a 8 mm, e pela
fluorescência foi observado de 5 a 6 mm de neoformação óssea na sutura
aos dois meses de contenção. Aos 6 meses a área da sutura já estava bem
calcificada. Os animais da fase de contenção de 4 meses foram colocados em
um período de avaliação pós-contenção por mais dois meses, e
apresentaram recidiva de 1 a 2,5 mm na largura da maxila após a remoção
do aparelho. A avaliação quanto à fluorescência indicou osteogênese na
sutura palatina mediana e extensiva remodelação na arquitetura da face
média.
Em 1975, DROSCHL
37
avaliou os efeitos da aplicação de forças
ortopédicas pesadas nas suturas dos ossos faciais. O objetivo principal deste
estudo foi avaliar as respostas da maxila submetida a forças pesadas para a
expansão, observando os aspectos histológicos dos efeitos da força
ortopédica nas microestruturas das suturas faciais. Neste experimento foram
usados 5 macacos
Saimiri sciureus
de aproximadamente 12 a 15 meses de
idade. Os animais receberam implantes metálicos em áreas significantes do
crânio e foram submetidos à força contínua de pressão de 100g. Uma série
de radiografias cefalométricas foi realizada. Os animais foram sacrificados
após 14, 30 e 90 dias. Para a avaliação histológica foram utilizados
oxitetraciclina, tetraciclina e Procion vermelho como marcadores da atividade
óssea nas regiões das suturas. Após duas semanas, ligeira atividade
remodeladora foi observada com o aumento do número de osteoclastos.
___________________________________Revisão da Literatura
41
Intensa atividade óssea foi observada nas suturas após um mês. O padrão
regular dos tecidos havia sido alterado para uma mistura de pré-colágeno e
fibras colágenas em todas as direções, com muitas células ativas. Após três
meses, as suturas mostraram um padrão similar, e a reorganização dos
tecidos estava relativamente completa.
TEN CATE; FREEMAN; DICKINSON
93
, em 1977, avaliando o
desenvolvimento sutural em relação à estrutura e as respostas teciduais à
expansão rápida da maxila, procuraram esclarecer dúvidas que até então
permaneciam sem respostas precisas, tais como os elementos celulares e
camadas constituintes da sutura e os eventos celulares seguintes à expansão
rápida para a reconstituição da sutura. Um grupo de ratos Wistar entre 1 a
42 dias foi utilizado para o estudo do desenvolvimento e outro grupo de
ratos adultos foi utilizado para o estudo da estrutura. Para o estudo das
respostas teciduais à expansão, um aparelho expansor foi instalado na
calvária de 20 ratos e ativados em 2 mm. Os animais foram sacrificados em
intervalos de 2 e 4 horas e de 1 a 42 dias. As peças foram analisadas por
microscopia eletrônica e microscopia convencional. Os resultados obtidos
levaram à conclusão que o desenvolvimento da sutura, a sua estrutura e a
resposta à expansão são melhores descritos em termos da atividade
funcional de duas populações celulares, as séries osteocítica e fibrocítica, as
quais têm a habilidade e capacidade de remodelar os tecidos os quais elas
formam, mais do que precisar o número de camadas celulares do complexo
sutural ou orientação das fibras e distribuição vascular, o que reflete a
___________________________________Revisão da Literatura
42
atividade funcional da sutura em determinados períodos, e não
características anatômicas imutáveis. Os autores concluíram também que as
características da sutura durante o desenvolvimento e quando submetida à
expansão rápida apresentam muitas similaridades. Se ignorados os aspectos
da inflamação inicial após a expansão rápida, a resposta da sutura é
fibrogênese e osteogênese seguidas finalmente de remodelação, a
reconstituição da sutura acontece de forma semelhante, com os mesmos
eventos observados durante o período de crescimento.
A mineralização da sutura palatina mediana após a expansão
ortodôntica foi avaliada em 1977, por EKSTRÖM; HENRIKSON; JENSEN
39
,
com o propósito de obter medidas objetivas da mineralização nesta área,
bem como das áreas próximas da sutura. O paciente avaliado foi um garoto
de 10 anos, com pequena base apical e mordida cruzada unilateral. A
abertura da sutura foi realizada com o uso de um aparelho fixo, com bandas
ortodônticas nos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores,
firmemente ligadas a um parafuso expansor. O parafuso foi girado 45 graus
todas as manhãs e tardes durante 13 dias, com um total de 5,2 mm de
expansão. Após a ativação, o aparelho foi mantido no local para contenção
por um período de três meses. Para este estudo foi utilizado um aparelho
emissor de radioisótopo Iodine-125 como fonte de raios x, utilizando técnica
de absormetria, além de radiografias oclusais convencionais. Foram avaliadas
três áreas, sendo a primeira no centro da sutura, a segunda próxima de sua
borda e a terceira no osso ao lado da sutura. As primeiras medidas foram
___________________________________Revisão da Literatura
43
obtidas nas três semanas após a abertura total da sutura. O conteúdo
mineral aumentou rapidamente na primeira área durante a primeira semana
do período de medição. Este aumento continuou por mais dois meses,
embora com velocidade consideravelmente menor. Na segunda área, na
margem da sutura, o conteúdo mineral decresceu rapidamente durante o
primeiro mês de medição, mas cinco semanas depois voltou quase ao nível
inicial. Ao final do período de medição, 3 meses após a abertura total, o
conteúdo mineral estava muito semelhante em todas as áreas medidas. As
medidas mostraram que o conteúdo mineral aumentou rapidamente dentro
da sutura durante o primeiro mês após abertura total e decresceu
acentuadamente durante este mesmo período no osso ao lado da sutura,
retornando aos valores iniciais mais tarde.
BRIN et al.
21
, em 1981, estudaram a resposta da expansão rápida
em gatos, avaliando os efeitos da idade nos nucleotídeos cíclicos da sutura.
Tiveram como objetivo estudar as respostas do osso na sutura palatina
mediana à aplicação de forças de tensão em animais jovens e idosos. Foram
utilizadas seis gatas, divididas em 2 grupos. Os animais do grupo I tinham de
10 a 12 meses os do grupo II de 36 a 48 meses. O aparelho expansor
constou de um parafuso de 14 mm. A ativação foi de ¼ de volta por dia até
o sétimo dia e duas vezes ao dia após este período, em 0, 10 e 15 dias,
respectivamente. Radiografias oclusais foram realizadas antes e depois da
expansão. As células examinadas neste estudo foram identificadas como
osteoblastos e células osteoprogenitoras, classificadas com base em sua
___________________________________Revisão da Literatura
44
localização geográfica. A camada simples de população de células
mononucleadas nas margens ósseas do palato foi identificada como sendo
de osteoblastos, enquanto células da próxima camada da sutura, de uma ou
duas células de largura foram identificadas como células osteoprogenitoras.
As células remanescentes foram denominadas células da sutura. Os
osteoblastos e as células osteoprogenitoras foram comparadas umas com as
outras, em cada seção, para determinar as diferenças na intensidade e
padrão destas células entre os grupos I e II. Os resultados destes
experimentos sugerem que nucleotídeos cíclicos participam não apenas na
ativação inicial das células ósseas, por forças mecânicas induzidas, mas
também na resposta celular contínua, que leva à remodelação óssea.
Concluiram também que, em nível molecular, as células ósseas de animais
idosos respondem à aplicação de forças mecânicas muito diferentemente das
células de animais jovens. Esta diferença específica no conteúdo de
nucleotídeos cíclicos das células formadoras de osso pode estar associada
com uma inerente inabilidade dos osteoblastos de animais idosos de
reconhecer estímulos externos ou agentes químicos gerados pelo estresse
mecânico. Estes resultados sugerem, portanto, que diferenças entre
indivíduos jovens e idosos em suas respostas à aplicação de forças aos
dentes e maxilares podem estar intimamente associadas com eventos
celulares específicos.
Em 1992, SOUZA
91
se propôs a avaliar o comportamento
radiográfico, histológico e histométrico da sutura palatina mediana em
___________________________________Revisão da Literatura
45
macacos adultos submetidos à expansão maxilar. Neste trabalho a autora se
propôs a avaliar as alterações ocorridas na região da sutura, decorrentes da
expansão, por um período de até 8 meses de tratamento. Foram utilizados 3
primatas adultos da espécie
Cebus
apella
, sexo masculino, sendo dois deles
submetidos à expansão maxilar e o último permaneceu como controle.
Radiografias oclusais foram realizadas no início e ao término das ativações, e
a cada trinta dias do período de contenção. Um animal experimental foi
sacrificado logo após o término da expansão, juntamente com o animal
controle, e o outro após o período de contenção. As maxilas foram
radiografadas e posteriormente preparadas para o estudo histológico e
histométrico. Os resultados mostraram que a regeneração da sutura ocorreu
sem danos irreversíveis aos componentes e, radiograficamente, ao final do
período de contenção estudado, a sutura apresentava-se quase totalmente
preenchida por formações radiopacas. Quatro linhas radiopacas bem
definidas puderam ser visualizadas, representando as margens antigas e
novas do processo ósseo. À avaliação histológica, a área da sutura pós-
expansão de trinta dias mostrava uma abertura traumática, com ruptura das
fibras e dos vasos sangüíneos, apresentando intenso infiltrado hemorrágico e
edema. Após o período de 240 dias, os componentes da sutura
apresentaram grande regeneração. O espaço da sutura estava praticamente
preenchido por formações radiopacas definindo o novo processo ósseo, mas
as áreas anterior e média ainda não estavam totalmente preenchidas pelas
___________________________________Revisão da Literatura
46
proliferações radiopacas. Na avaliação histométrica, verificou-se que a
abertura maior se deu na região anterior e inferior.
Em 1992, ZAHROWSKI; TURLEY
108
realizaram um estudo com a
finalidade de investigar os efeitos da variabilidade da magnitude de forças
sobre as células osteoprogenitoras, durante a expansão premaxilar em ratos.
Os animais foram divididos em grupos, de acordo com os níveis de força
aplicados em três áreas diferentes da sutura. Tiamidine tritiado foi injetado
intraperitonealmente com a finalidade de marcar o DNA das células
mitóticas. Os resultados foram quantificados comparando a média de
porcentagem de células marcadas aos diferentes níveis de força, área
geográfica da sutura e tempo de observação. Resultados qualitativos foram
obtidos comparando a porcentagem de células marcadas em cada nível de
força em 27, 40 e 60 horas, sendo que nas primeiras 27 horas a maior
porcentagem de células marcadas foi encontrada. Os resultados sugeriram
que a formação precoce de osso dentro da sutura expandida é dependente
da magnitude de força e pode ser maximizada pela variação da magnitude
de forças e distância do ponto de aplicação da força. A presença de uma
força ótima de expansão pode estimular máxima proliferação celular e,
subseqüentemente, a máxima neoformação óssea, na fase inicial.
CHANG et al.
28
, em 1997, estudaram a angiogênese e a osteogênese
na região da sutura ortopedicamente expandida. Neste estudo, os autores
propuseram-se a determinar as relações entre as respostas angiogênicas
iniciais e a subseqüente resposta osteogênica durante 96 horas após a
___________________________________Revisão da Literatura
47
expansão da sutura. Para o estudo foram utilizados 50 ratos entre 6 a 8
semanas de idade, divididos em 4 grupos, sendo que um deles recebeu uma
injeção de fator recombinante do crescimento de células endoteliais humanas
como indutor da angiogênese; o segundo grupo, além deste fator
recombinante, foi submetido à expansão maxilar; e o terceiro grupo também
submetido à expansão recebeu uma injeção de cloreto de sódio. O quarto
grupo foi utilizado como controle. Todos os ratos foram injetados com 3H-
timidina uma hora antes do sacrifício, para marcar as células com DNA na
fase S. A angiogênese foi monitorada por 96 horas de resposta à expansão
por meio da avaliação do índice de células endoteliais marcadas, número de
vasos sanguíneos e área total de vasos sanguíneos por sutura. Estes dados
quantificam o curso de tempo e promovem informação dinâmica sobre o
papel da angiogênese na osteogênese. Os resultados também sugeriram que
o fator recombinante do crescimento, mais que um iniciador, é um
“melhorador” angiogênico. Em outras palavras, a sutura expandida promove
um ambiente propício para uma resposta angiogênica melhorada. Segundo
os autores, um suplemento deste fator nas fases precoces da cicatrização
não apenas melhora, mas também mantém os efeitos angiogênicos. O papel
da angiogênese a respeito da formação óssea na sutura, particularmente a
relação entre vasos sanguíneos e osteorregulação, tem sido um quebra-
cabeça por algum tempo. A hipótese é a de que quando a sutura é
estimulada, o novo osso é o resultado da ativação de pré-osteoblastos
___________________________________Revisão da Literatura
48
quiescentes na camada osteoprogenitora. Este estudo mostrou também que
as respostas angiogênica e osteogênica ocorrem simultaneamente.
Em 1998, KANEKAWA; SHIMIZU
62
se propuseram a investigar as
alterações ocorridas durante a regeneração óssea na sutura palatina
mediana relacionadas à idade, em ratos submetidos à expansão maxilar.
Foram utilizados para este estudo 64 ratos de diferentes idades: 6, 15, 24 e
52 semanas, submetidos à expansão. Análises histomorfométrica e
histoquímica foram realizadas. Os parâmetros histomorfométricos avaliados
foram a largura da sutura, a área de osso novamente mineralizado e a área
osteóide. Na análise histoquímica os espécimes foram avaliados quanto à
atividade da fosfatase alcalina. Pelo método histomorfométrico, foi observado
que quando a sutura foi expandida por 7 dias em ratos de diferentes idades,
6, 15, 24 e 52 semanas, houve significante abertura em todos os grupos. A
abertura induzida pela expansão realizada durante 7 dias mostrou-se similar
nos ratos de 6, 15 e 24 semanas, mas foi significantemente menor nos de 52
semanas. Em todos os grupos as áreas de osso novo mineralizado e da área
osteóide ao longo da sutura foram quantificadas, e os autores observaram
que ambas as áreas aumentaram significantemente, comparadas aos
correspondentes controles. Entretanto, estas áreas decresceram numa
relação idade-dependente. Na área total induzida pela expansão não houve
diferença significante entre 6, 15, e 24 semanas, mas houve diminuição
acentuada nos ratos de 52 semanas. A atividade da fosfatase alcalina na
sutura aumentou fortemente em todos os grupos de expansão, ao passo que
___________________________________Revisão da Literatura
49
esse aumento de atividade foi claramente menor nos ratos de 24 e 52
semanas. Os resultados mostraram que a dificuldade da expansão em ratos
de 52 semanas e a diminuição da regeneração óssea após a expansão da
sutura, relacionada à idade nos ratos acima de 24 semanas, podem ser
relacionadas à idade, devido à maior rigidez esquelética, seguida pela
diminuição da mineralização da matriz óssea. A sutura palatina mediana
pode ser expandida mesmo nos casos que excedem o período puberal de
crescimento, entretanto, deve-se ter maior atenção à neoformação óssea na
sutura, pois nestes casos, um tempo maior pode ser necessário para a
suficiente mineralização da área.
VARDIMON et al.
99
, em 1998, realizaram estudos em gatos, onde
avaliaram o padrão de mineralização da sutura palatina mediana após a
expansão rápida considerando a tendência à recidiva. Aparelhos expansores
foram instalados e o tratamento de expansão consistiu de três fases: 25 dias
de fase ativa, na qual o parafuso expansor foi ativado ¼ de volta quatro
vezes ao dia, durante 3-4 dias; uma fase de contenção de 60 dias; e mais 60
dias de fase de recidiva. Radiografias oclusais padronizadas foram obtidas
periodicamente, sendo analisadas quanto ao padrão de mineralização por
três características: medidas lineares, medidas de área e da densidade
óptica, utilizando um fotodensitômetro. A despeito de restrições
comparativas dadas pelo modelo experimental, a inferência clínica deste
estudo sugere que contenções diferenciadas são requeridas nas diversas
regiões da sutura. A região anterior requer um período mais longo de
___________________________________Revisão da Literatura
50
contenção que a região posterior. Assim, embora outros fatores tais como
adaptações musculares, inclinação dental, deslocamento dental e curvatura
do processo alveolar sejam outros contribuintes, a recidiva da sutura,
especialmente na região anterior, requer considerações rigorosas,
ocasionalmente uma contenção anterior. Os autores sugeriram que
investigações futuras a respeito deverão determinar a duração ótima da
contenção requerida para prevenir a recidiva na região anterior da sutura.
Em 2003, SIMÕES; ARAÚJO; BITTENCOURT
90
avaliaram a
maturação óssea na região da sutura palatina mediana após expansão rápida
da maxila. O objetivo deste estudo foi verificar o grau de densidade óptica
na região da sutura, avaliando a neoformação óssea durante os meses de
contenção do tratamento, por meio de imagem digitalizada, a partir de
radiografias oclusais de pacientes submetidos à expansão maxilar. Para isto
foram utilizadas 109 radiografias oclusais totais de maxila de 37 pacientes na
faixa etária de 6 a 11 anos, as quais foram digitalizadas por meio de um
escaner. A fase ativa do tratamento foi de 5 a 7 dias e o período de
contenção de 3 meses com o próprio expansor e mais 6 meses com placa
removível. Radiografias oclusais foram tomadas antes da expansão e 30, 60
e 90 dias após a ativação. O programa
DentScan Dentview foi utilizado
para a leitura e avaliação da densidade óptica das imagens digitalizadas.
Três regiões foram definidas na imagem para a leitura. Em todas as áreas
avaliadas houve uma neoformação óssea gradual, mas que ao final do
período estudado ainda estava aquém dos valores iniciais.
___________________________________Revisão da Literatura
51
MELO
71
, em 2003, avaliou a densidade óptica da sutura palatina
mediana utilizando radiografias digitais. Uma amostra de 31 pacientes
submetidos à disjunção palatina foi dividida em dois grupos, sendo o
primeiro grupo constituído por pacientes com dentadura mista e segundo
grupo com dentadura permanente. Foram realizadas radiografias oclusais
convencionais e digitais em três fases: antes da disjunção, após a disjunção
e após um período de contenção de três meses. A densidade óptica das
radiografias digitais foi avaliada utilizando-se o programa Digora for
Windows-2.1. Três áreas foram demarcadas na região da sutura para a
leitura da densidade óptica. As radiografias convencionais foram analisadas
por um radiologista quanto à visibilidade da sutura na primeira fase, a
abertura da sutura na segunda fase e, na terceira fase, quanto à
neoformação óssea e sua semelhança aos padrões morfológicos iniciais da
sutura. Os resultados mostraram que, durante o período de contenção
avaliado, os valores da densidade óptica da fase final mostraram-se
inferiores aos valores iniciais no grupo de pacientes com dentadura mista e
semelhantes no grupo de pacientes com dentadura permanente. Houve
diferenças nos valores finais em relação aos valores iniciais entre os
pacientes do sexo feminino e masculino apenas no grupo de pacientes com
dentadura mista. Os resultados encontrados nas imagens digitais
corresponderam aos resultados das radiografias convencionais, porém os
primeiros são mais conclusivos.
___________________________________Revisão da Literatura
52
A atividade óssea na região da sutura palatina mediana durante e
após expansão rápida da maxila foi estudada por ARAT et al.
7
, em 2003, por
meio de cintilografia óssea. Foram avaliados três pacientes de 11, 14 e 15
anos de idade, submetidos à ERM. Os exames foram realizados antes e após
a expansão e no período de três meses de contenção. Os resultados
mostraram um maior aumento da atividade óssea nas seções anterior e
medial, em ambos os lados, em todos os casos. Após três meses de
contenção, a atividade óssea retornou aos níveis originais. Os autores
concluíram que o período de três meses foi o suficiente para a reorganização
do tecido ósseo.
Em 2003, HORST, BRÜCKER
55
, realizaram uma análise de imagens
radiográficas digitalizadas da abertura da sutura palatina mediana em
pacientes jovens, de 6 a 14 anos, submetidos à expansão rápida da maxila,
verificando a quantidade de abertura em relação ao sexo e idade dos
pacientes. Radiografias oclusais foram obtidas após o término da fase ativa
da expansão e as medidas foram realizadas após a digitalização das imagens
utilizando-se o programa
DentScan Dentview. Os autores concluíram que
não existem diferenças estatisticamente significantes das medidas entre os
sexos masculino e feminino, mas sim entre a idade do paciente e a diferença
da abertura do parafuso expansor a abertura da sutura palatina mediana.
3 PROPOSIÇÃO
________________________________
___________________________________________Proposição
54
3 PROPOSIÇÃO
Diante do exposto, este trabalho objetivou:
3.1 Avaliar a densidade óptica na região da sutura palatina mediana, por
meio dos valores de pixels obtidos nas radiografias digitalizadas, nas
seguintes etapas do tratamento:
3.2.1 Inicial;
3.2.2 pós-expansão imediata; e
3.2.3 durante o período de contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
3.2 Avaliar o processo de neoformação óssea na região da sutura palatina
mediana, por meio da densidade óptica das imagens radiográficas
digitalizadas, durante o período de contenção do aparelho expansor,
comparando os valores de pixels das imagens, obtidos nas diversas fases
do estudo.
3.3 Avaliar a aplicabilidade do método na prática clínica, como exame
complementar de avaliação da neoformação óssea da sutura palatina
mediana submetida à expansão rápida.
4 MATERIAL E MÉTODOS
________________________________
_____________________________________Material e Métodos
56
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1- Material
4.1.1- Amostra
A amostra radiográfica foi composta de 126 radiografias oclusais
padronizadas de 21 pacientes submetidos à terapia de expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente, realizadas nas fases pré-expansão, pós-
expansão imediata e em 30, 60, 90 e 120 dias do período de contenção do
tratamento.
4.1.2- Materiais e equipamentos
4.1.2.1- Obtenção das radiografias oclusais
As radiografias foram obtidas utilizando-se filmes radiográficos
oclusais
Insight da Kodak, do grupo E/F de sensibilidade, utilizando-se
aparelho de raios X odontológico de 10 mA e 70 kV, fabricado pela
General
_____________________________________Material e Métodos
57
Eletric, USA, e foram realizadas de acordo com a técnica oclusal total da
maxila, estando o filme posicionado com seu longo eixo perpendicularmente
ao plano sagital mediano e paralelo ao solo, e a maxila centralizada na área
do filme. O filme foi mantido em posição pela própria oclusão do paciente.
Os ângulos verticais e horizontais utilizados foram de 65
o
e 0
o
,
respectivamente, com o ponto de incidência dos raios X na glabela
(ALVARES; TAVANO
2
). O tempo de exposição de 0,5 segundos, de acordo
com as especificações relativas ao aparelho e filmes utilizados.
O processamento dos filmes foi realizado manualmente em câmara
escura equipada com filtro de segurança GBX-2 da Kodak, pelo método
temperatura/tempo, sendo o tempo de revelação determinado após a
verificação da temperatura das soluções com um termômetro de imersão,
graduado na escala Celsius. Para o processamento químico dos filmes foram
utilizadas soluções reveladoras e fixadoras GBX da Kodak, trocadas com
periodicidade de 7 dias.
Após o processamento, os filmes foram colocados em uma secadora
até que estivessem completamente secos para serem arquivados. Todas as
radiografias foram realizadas e processadas na clínica de Radiologia da FOB-
USP, sempre por um mesmo operador, seguindo as normas de
biossegurança e radioproteção preconizadas.
_____________________________________Material e Métodos
58
4.1.2.2- Equipamentos de informática utilizados
Para a digitalização das radiografias oclusais e transmissão à memória
do computador utilizou-se um escaner de mesa
ScanMaker
9800XL
,
(Figuras 4.1 A e B) fabricado nos Estados Unidos, pela ©Microtek
International
, Inc
74
, 2003, com resolução óptica máxima de 1600 x 3200dpi,
sensor CCD (Charge-coupled device), conversor A/D de 48 bits, equipado
com um leitor de transparência (
Transparent Media Adapter – TMA 1600) e
seu respectivo programa para a captura da imagem,
ScanWizard. Para a
leitura da densidade óptica da imagem foi utilizado o programa editor de
imagens Adobe Photoshop, o qual acompanha o equipamento.
Para a leitura dos dados foi utilizado um microcomputador padrão
IBM-PC, equipado com processador
Pentium IV, 512 Mb de memória RAM,
3.00 GHz, 80GB de espaço disponível no disco rígido, equipado com um
monitor LG de 17”, tela plana, modelo Flatron EZ T710SH, com resolução de
tela de 1152 x 864 e resolução de cores de 32 bits. Foi utilizado um gravador
de CD para a obtenção de cópias de segurança dos arquivos, sendo as
imagens radiográficas digitalizadas gravadas também em um CD de 700 Mb.
_____________________________________Material e Métodos
59
4.1 A
4.1 B
FIGURAS 4.1 A e B - Escaner de mesa ScanMaker 9800XL
equipado com
leitor de transparência TMA 1600.
_____________________________________Material e Métodos
60
4.2- Métodos
4.2.1- Seleção dos pacientes da amostra
Após avaliação clínica e análise da documentação ortodôntica inicial,
foram selecionados 21 pacientes adultos, sendo 14 femininos e 7 masculinos,
brasileiros, com faixa etária variando de 18 anos e 4 meses a 41 anos e 8
meses, sendo a média de idade de 25 anos e 4 meses, com atresia maxilar,
e diferentes tipos de más-oclusões, selecionados de acordo com os seguintes
critérios:
1) Deficiência transversal esquelética da maxila, cuja expansão maxilar
justificasse a necessidade de efeito ortopédico, compatível com a indicação
do procedimento cirúrgico;
2) Presença de primeiros pré-molares superiores e primeiros ou segundos
molares superiores em ambos os hemiarcos, em condições estruturais e
periodontais compatíveis com a cimentação e ativação do aparelho expansor;
3) Condições fisiológicas do sistema cardiovascular favoráveis às
intervenções cirúrgicas ambulatoriais.
Para a avaliação sistêmica, solicitaram-se os seguintes exames:
hemograma completo, coagulograma, glicemia em jejum e
eletrocardiograma. Os pacientes foram devidamente informados, por escrito
e verbalmente, sobre as condições da realização da pesquisa e um termo de
_____________________________________Material e Métodos
61
consentimento livre e esclarecido foi assinado, concordando com a utilização
das radiografias para esta pesquisa, a qual foi realizada segundo as normas
estabelecidas pelo Comitê de Ética da FOB-USP (Anexos 1 e 2).
4.2.2- Instalação do aparelho expansor
Foram utilizados aparelhos expansores dentossuportados do tipo
Hyrax, com capacidade para 7 a 9 mm de expansão, confeccionados e
instalados de acordo com as especificações contidas no Protocolo
estabelecido pela disciplina de Cirurgia da FOB, e incluiu bandas em pré-
molares e molares adaptadas por Ortodontistas colaboradores, os quais
encaminharam os pacientes para a realização do procedimento cirúrgico na
FOB-USP. De modo a favorecer a padronização da amostra, encaminhou-se o
Protocolo a estes profissionais, contendo a descrição dos critérios para
confecção e instalação dos aparelhos expansores.
A cimentação dos aparelhos expansores foi realizada pelos
Ortodontistas; entretanto, previamente ao início da cirurgia realizou-se a
verificação da efetividade da cimentação dos aparelhos (Figura 4.2).
_____________________________________Material e Métodos
62
FIGURA 4.2 – Aparelho expansor tipo Hyrax.
4.2.3- Procedimentos cirúrgicos, ativação e controle da expansão
A fase cirúrgica foi realizada na clínica de pós-graduação da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, por dois pós-
graduandos do Departamento de Estomatologia da FOB, sob a supervisão de
um professor deste departamento, utilizando-se a técnica de expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente, sob anestesia local. Uma incisão
no fundo do sulco vestibular estendendo-se da região de primeiro molar até
a região de canino e incisivo lateral foi realizada possibilitando o acesso
cirúrgico para a osteotomia tipo Le Fort I, compreendendo desde a
tuberosidade da maxila até a chanfradura piriforme, a uma altura de 5 mm
do ápice dos dentes, em ambos os lados. Após a osteotomia lateral uma
_____________________________________Material e Métodos
63
pequena incisão no freio em forma de “V” é realizada sobre o freio labial,
sendo realizada osteotomia com broca sobre a sutura intermaxilar,
possibilitando o apoio do cinzel para a clivagem da sutura palatina. Um cinzel
de Wagner reto foi utilizado em duas inclinações distintas, sendo a primeira
voltada para a crista alveolar dos incisivos centrais e a segunda em direção à
sutura palatina. Para a sutura da mucosa foram utilizados fios reabsorvíveis.
A ativação inicial de 2 mm do aparelho expansor foi realizada logo após a
disjunção palatina. Após 48 horas da cirurgia prosseguiu-se com a ativação
sendo ativados 2/4 de volta de manhã e 2/4 à noite, até a obtenção da
quantidade de expansão desejada, por um período de 7 dias. O aparelho fixo
foi mantido em posição durante todo o período avaliado.
4.2.4- Acompanhamento radiográfico
As radiografias oclusais foram realizadas periodicamente, sendo a
radiografia inicial após a instalação do aparelho disjuntor; a segunda após a
fase cirúrgica, ao término da fase de ativação do aparelho; e as radiografias
subseqüentes foram realizadas mensalmente, até o final do período de
contenção, totalizando um período de 120 dias.
_____________________________________Material e Métodos
64
4.2.5- Avaliação visual das radiografias oclusais
As radiografias oclusais convencionais foram examinadas por um
Radiologista, em um negatoscópio com iluminação adequada, utilizando-se
moldura, para melhor visualização dos detalhes da imagem. A imagem da
sutura palatina mediana foi o alvo da observação, onde avaliaram-se as
características iniciais da sutura, a confirmação da abertura da sutura, a
presença de neoformação óssea e remodelação da área ao longo do período
de estudo. As radiografias foram observadas, e comparadas quanto à
morfologia e à radiopacidade nas diferentes fases do tratamento,
especialmente as características da sutura palatina mediana da radiografia
final em relação à radiografia inicial.
4.2.6- Digitalização das radiografias
As radiografias foram digitalizadas utilizando-se o escaner
de mesa
equipado com leitor de transparência, capturadas em 600dpi, 8 bits, na
escala de tons de cinza, e armazenadas no formato TIFF, sem compactação
da imagem, na ordem de bits para PC-IBM.
_____________________________________Material e Métodos
65
Para a captura das imagens utilizou-se uma moldura em cartolina
preta, com a qual se padronizou a posição das radiografias sobre a mesa do
escaner durante o procedimento de obtenção das imagens digitais.
Após a captura, realizou-se um recorte nas radiografias digitalizadas, à
direita e à esquerda, partindo do centro do parafuso expansor até suas
margens laterais; superiormente, na margem da imagem radiográfica e,
inferiormente, tangenciando as faces incisais dos incisivos superiores,
gerando arquivos menores, com aproximadamente 820 KB, onde a sutura
palatina mediana aparece em toda sua extensão, centralizada na imagem,
facilitando o arquivamento das imagens para leitura. Para a realização do
recorte foi utilizada a ferramenta de Corte demarcado (
Crop Tool). As
imagens digitalizadas foram arquivadas no computador e identificadas por
um código referente ao número do paciente e à etapa em que foi realizada,
para posterior leitura da densidade óptica.
Para obtenção de cópias de segurança as imagens também foram
arquivadas em um CD (
Compact Disc) de 700MB.
4.2.7- Avaliação das radiografias digitalizadas
O programa editor de imagens
Adobe Photoshop foi utilizado para a
leitura da densidade óptica, representada pelos valores de pixels, nas áreas
determinadas das radiografias digitalizadas.
_____________________________________Material e Métodos
66
As radiografias digitalizadas foram exibidas na tela do monitor em
100% do seu tamanho facilitando a visualização, não sendo realizado
qualquer tipo de ajuste na imagem, tais como brilho, contraste, etc, para a
obtenção dos valores de pixels das áreas selecionadas (Figura 4.3).
FIGURA 4.3 – Programa Adobe Photoshop. Imagem digitalizada exibida em
100% e ferramenta utilizada para demarcação da área de
leitura.
Três áreas foram determinadas para as leituras, as quais foram
demarcadas com a ferramenta Marca de seleção retangular (Rectangular
Markee Tool
)
, com um tamanho fixo de 24 x 24 pixels, correspondente a
uma superfície de 1 mm
2
, sobre a sutura palatina mediana. Determinou-se
_____________________________________Material e Métodos
67
uma área localizada na região anterior e duas áreas na região posterior,
sendo a primeira denominada ‘A’, localizada na crista alveolar, entre os
incisivos superiores, a segunda, denominada ‘B’ na região mais posterior da
sutura, tangenciando a margem inferior do parafuso, e a terceira área,
denominda ‘C’, lateralmente, à direita da segunda, e à mesma altura (Figuras
4.4, 4.5 e 4.6). Nas radiografias pós-expansão, a área de leitura localizada
na região anterior, área ‘A’, foi determinada na metade da distância das
cristas alveolares as quais se encontravam separadas, bem como os incisivos
superiores.
FIGURA 4.4 – Demarcação da área A, na região anterior da sutura.
_____________________________________Material e Métodos
68
FIGURA 4.5 – Demarcação da área B, na região posterior da sutura.
FIGURA 4.6 – Demarcação da área C, região posterior, à direita da sutura.
_____________________________________Material e Métodos
69
Após demarcada a área de leitura, o programa fornece o histograma
demonstrando a média dos valores dos pixels contidos na área demarcada, a
mediana, o valor do pixel mais escuro, o mais claro e o desvio padrão. Os
valores apresentados são referentes à representação numérica dos pixels
dentro da escala de cinza que varia de 0 (zero), representando a cor preta,
até 255, representando a cor branca. O histograma demonstra ainda o
número de pixels presentes na área selecionada (Figura 4.7).
FIGURA 4.7 – Histograma com a média dos valores de pixels da área
selecionada.
_____________________________________Material e Métodos
70
4.2.8- Coleta dos dados
Foram coletados os dados fornecidos no histograma, referentes à
densidade óptica das imagens representada numericamente por valores de
pixels na imagem digitalizada, os quais foram então anotados em uma ficha
elaborada para esta finalidade, conforme modelo abaixo (Figura 4.8).
Fase
Inicial Pós Expansão 30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Densid
Paciente
AI BI CI AE BE CE A30 B30
C30
A60 B60 C60 A90 B90 C90 A120 B120 C120
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
FIGURA 4.8 - Ficha para coleta dos dados das radiografias oclusais
digitalizadas.
_____________________________________Material e Métodos
71
4.2.9 – Avaliação do erro intra-examinador
Para a verificação do erro, foram realizados os procedimentos de
digitalização e leitura das imagens obtidas de 5 pacientes, aleatoriamente
escolhidos, representando 20% da amostra, o que permitiu a obtenção dos
dados em dois tempos: T1 e T2, representando, respectivamente, a leitura
inicial e a segunda leitura realizada um mês após. Os valores de T1 e T2
foram comparados pelo teste t pareado, com p < 0,05, para avaliação de
erros sistemáticos. A avaliação do erro casual foi realizada pela aplicação da
fórmula de Dahlberg, utilizando-se os mesmos dados.
4.2.10 – Análise estatística
Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística, por meio da
análise de variância a um critério para medidas repetidas (ANOVA), com nível
de significância p < 0,05, para comparação dos dados. Diante da observação
de resultados significantes, o teste de Tukey foi realizado, comparando-se os
grupos individualmente, visando indicar em quais dos grupos estaria a
diferença significante. A análise de covariância foi realizada visando avaliar a
influência das variáveis idade e sexo nos resultados obtidos.
5 RESULTADOS
________________________________
A tabela 5.1 é demonstrativa dos valores de pixels das áreas A, B e C
obtidos nas diferentes fases avaliadas no estudo: Fase Inicial, Pós-expansão,
e período de contenção de 30, 60, 90 e 120 dias e os valores das médias de
cada uma das áreas avaliadas.
Os resultados da análise visual das radiografias oclusais convencionais
são descritos ao final do capítulo.
Os resultados da densidade óptica da imagem radiográfica
digitalizada, em valores de pixels, obtidos no programa editor de imagem
Adobe Photoshop nas diversas fases do estudo estão apresentados em
tabelas e figuras, a seguir.
5 RESULTADOS
___________________________________________Resultados
73
_____________________________________________________________________________Resultados
74
Tabela 5.1 – Valores de pixels das áreas A, B e C, nas fases Inicial, Pós-expansão e Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias e
média total de cada área.
Inicial Pós-expansão 30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Paciente Sexo Idade
AI BI CI AE BE CE A30 B30 C30 A60 B60 C60 A90 B90 C90 A120 B120 C120
01 F 30a 3m 83 128 121 87 98 106 90 102 103 70 80 83 60 79 84 75 91 94
02 F 21a 5m 67 99 87 53 69 75 67 84 88 63 95 98 77 110 112 54 83 87
03 F 23a 5m 88 106 96 72 85 85 58 69 66 74 76 79 58 60 63 73 78 79
04 F 28a 4m 83 139 137 35 58 53 51 66 59 57 77 78 63 79 90 63 88 99
05 F 18a 4m 97 130 119 37 55 58 39 69 70 68 93 92 75 100 96 79 108 101
06 F 25a 5m 61 92 89 26 38 35 75 92 90 57 71 64 54 76 76 66 83 78
07 F 39a 4m 73 110 108 59 92 87 57 69 72 57 81 75 44 77 72 46 81 71
08 M 20a 4m 77 104 105 61 87 92 79 92 99 58 70 73 58 73 81 67 84 91
09 M 30a 2m 96 129 127 64 88 86 84 105 108 80 104 85 83 112 98 78 107 101
10 F 20a 4m 45 81 65 40 64 61 44 66 64 38 64 60 34 47 35 34 44 35
11 F 22a 4m 85 95 90 51 61 61 34 35 36 47 58 65 52 57 58 51 60 59
12 F 24a 10m 73 81 78 56 35 65 79 95 87 64 73 66 44 45 62 62 70 76
13 M 23a 0m 112 141 140 81 110 98 83 106 103 88 111 108 72 100 93 104 131 123
14 M 29a 11m 106 136 127 86 125 109 102 140 111 96 138 117 80 107 89 85 99 94
15 M 22a 11m 103 142 118 68 107 93 95 131 126 65 122 120 52 89 109 103 124 124
16 M 19a 3m 95 123 121 84 118 115 79 116 119 93 148 151 101 141 141 38 104 85
17 F 21a 7m 101 134 130 75 86 82 51 63 73 63 85 94 62 76 90 73 87 97
18 M 20a 9m 73 124 110 67 82 85 71 85 88 79 80 85 76 85 84 99 99 104
19 F 41a 8m 85 95 81 50 60 44 58 70 65 44 55 40 44 52 36 42 48 52
20 F 22a 6m 110 141 142 65 84 86 67 88 85 22 59 44 63 88 79 58 79 85
21 F 28a 10m 86 107 102 63 94 84 57 74 71 66 89 90 56 84 85 87 112 113
Média total
25a 4m
85,6 116,0 109,1 60,9 80,7 79,0 67,6 86,5 84,9 64,2 87,0 84,1 62,2 82,7 82,5 68,4 88,5 88,0
___________________________________________Resultados
75
A Figura 5.1 demonstra o gráfico da distribuição geral dos valores de
pixels das áreas A, B, e C nas fases Inicial, Pós-expansão, Contenção de
30, 60, 90 e 120 dias, correspondentes a todos os pacientes da amostra.
Valores de pixel nas áreas A, B e C
0
20
40
60
80
100
120
140
160
AI
BI
CI
AE
BE
CE
A30
B30
C30
A60
B60
C6
0
A90
B90
C9
0
A12
0
B12
0
C120
Área
Valor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
FIGURA 5.1 – Representação gráfica da distribuição dos valores de pixels
das áreas A, B e C, nas fases Inicial (I), Pós-expansão (E),
Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
___________________________________________Resultados
76
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t
pareado e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão
demonstrados na tabela 5.2.
Tabela 5.2 – Resultados da análise do erro intra-examinador.
Área Média 1 DP1 Média 2 DP2 t p erro
A 66,83 19,33 66,53 19,28 1,511 0,142 0,79
ns
B 90,17 28,47 89,5 29,11 1,381 0,178 1,90
ns
C 91,47 27,23 91,00 27,47 1,083 0,288 1,67
ns
ns: não significante
A tabela 5.3 demonstra os resultados da análise de covariância para
as áreas A, B e C constatando-se que não houve diferença estatisticamente
significante em relação às variáveis idade e sexo, para nenhuma das áreas
avaliadas.
Tabela 5.3 – Resultados da análise de covariância para as variáveis
idade e sexo.
Fase
Área
Idade Sexo
A
F = 0,33
p = 0,571
ns
F = 0,42
p = 0,522
ns
B
F = 0,21
p = 0,649
ns
F = 1,13
p = 0,300
ns
C
F = 0,36
p = 0,554
ns
F = 0,22
p = 0,640
ns
ns: não significante
___________________________________________Resultados
77
A tabela 5.4 demonstra os resultados da análise de variância
(ANOVA), teste de Tukey para comparação do valor inicial com as outras
fases, os valores de pixels mínimos e máximos obtidos para as áreas A, B e
C, nas diversas fases do tratamento e os valores das médias e desvios-
padrão.
Tabela 5.4 – Análise de variância (ANOVA), teste de Tukey, valores mínimos
e máximos das áreas A, B e C nas fases Inicial (I), Pós-
expansão (E), Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias e os valores
das médias e desvios-padrão.
Área
ANOVA
Tukey Mínimo Máximo
_
X
DP
AI
AI 45 112 85,6 16,9
AE
0,00012 * 26 87 60,9 17,1
A30
0,00045 * 34 102 67,6 18,5
A60
0,00013 * 22 96 64,2 17,8
A90
0,00012 * 34 101 62,2 15,9
A120
F = 9,8
p<0,05 *
0,00089 * 34 104 68,4 20,3
BI
BI 81 142 116,0 20,4
BE
0,00012 * 35 125 80,7 24,4
B30
0,00012 * 35 140 86,5 24,7
B60
0,00012 * 55 148 87,0 25,2
B90
0,00012 * 45 141 82,7 23,7
B120
F = 17,1
p<0,05 *
0,00012 * 44 131 88,5 22,2
CI
CI 65 142 109,1 21,8
CE
0,00012 * 35 115 79,0 21,2
C30
0,00012 * 36 126 84,9 22,3
C60
0,00012 * 40 151 84,1 25,7
C90
0,00012 * 35 141 82,5 24,1
C120
F = 11,4
p<0,05 *
0,00024 * 35 124 88,0 21,9
* estatisticamente significante
___________________________________________Resultados
78
A Figura 5.2 demonstra o gráfico do resultado das médias totais dos
valores de pixels das áreas A, B e C nas fases Inicial (I), Pós-expansão (E) e
Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
Média dos valores de pixel
0
20
40
60
80
100
120
140
I E 30 60 90 120
Fase
Valor
Área A
Área B
Área C
FIGURA 5.2 – Representação gráfica da distribuição das médias dos valores
de pixels das áreas A, B e C, nas fases Inicial, Pós-expansão,
Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
___________________________________________Resultados
79
As tabelas 5.5, 5.6 e 5.7 demonstram as médias dos valores de pixels
das áreas A, B e C, respectivamente, dos pacientes do grupo feminino em
todas as fases do estudo.
Tabela 5.5 – Valores de pixels da área A dos pacientes do grupo feminino
em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
01 30a 3m 83 87 90 70 60 75
02 21a 5m 67 53 67 63 77 54
03 23a 5m 88 72 58 74 58 73
04 28a m4 83 35 51 57 63 63
05 18a 4m 97 37 39 68 75 79
06 25a 5m 61 26 75 57 54 66
07 39a 4m 73 59 57 57 44 46
10 20a 4m 45 40 44 38 34 34
11 22a 4m 85 51 34 47 52 51
12 24a 10m 73 56 79 64 44 62
17 21a 7m 101 75 51 63 62 73
19 41a 8m 85 50 58 44 44 42
20 22a 6m 110 65 67 22 63 58
21 28a 10m 86 63 57 66 56 87
Média
26a 2m 81,2 54,9 59 56,4 56,1 61,6
Tabela 5.6 – Valores de pixels da área B dos pacientes do grupo feminino
em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
01 30a 3m 128 98 102 80 79 91
02 21a 5m 99 69 84 95 110 83
03 23a 5m 106 85 69 76 60 78
04 28a m4 139 58 66 77 79 88
05 18a 4m 130 55 69 93 100 108
06 25a 5m 92 38 92 71 76 83
07 39a 4m 110 92 69 81 77 81
10 20a 4m 81 64 66 64 47 44
11 22a 4m 95 61 35 58 57 60
12 24a 10m 81 35 95 73 45 70
17 21a 7m 134 86 63 85 76 87
19 41a 8m 95 60 70 55 52 48
20 22a 6m 141 84 88 59 88 79
21 28a 10m 107 94 74 89 84 112
Média
26a 2m 110 69,9 68,4 75,4 73,5 79,4
___________________________________________Resultados
80
Tabela 5.7 – Valores de pixels da área C dos pacientes do grupo feminino
em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
01 30a 3m 121 106 103 83 84 94
02 21a 5m 87 75 88 98 112 87
03 23a 5m 96 85 66 79 63 79
04 28a 4m 137 53 59 78 90 99
05 18a 4m 119 58 70 92 96 101
06 25a 5m 89 35 90 64 76 78
07 39a 4m 108 87 72 75 72 71
10 20a 4m 65 61 64 60 35 35
11 22a 4m 90 61 36 65 58 59
12 24a 10m 78 65 87 66 62 76
17 21a 7m 130 82 73 94 90 97
19 41a 8m 81 44 65 40 36 52
20 22a 6m 142 86 85 44 79 85
21 28a 10m 102 84 71 90 85 113
Média
26a 2m 109 70,1 73,5 73,4 74,1 80,4
A Figura 5.3 demonstra o gráfico das médias dos valores de pixels das
áreas A, B e C dos pacientes do grupo feminino em todas as fases do estudo.
Médias dos valores das áreas A, B e C
Grupo Feminino
0
20
40
60
80
100
120
Inicial Pós-expansão 30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Fase
Valor
Área A
Área B
Área C
FIGURA 5.3 – Representação gráfica das médias dos valores de pixels das
áreas A, B e C dos pacientes do grupo feminino, em todas as
fases do estudo.
___________________________________________Resultados
81
As tabelas 5.8, 5.9 e 5.10 demonstram as médias dos valores de
pixels das áreas A, B e C, respectivamente, dos pacientes do grupo
masculino em todas as fases do estudo.
Tabela 5.8 – Valores de pixels da área A dos pacientes do grupo masculino
em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
08 20a 4m 77 61 79 58 58 67
09 30a 2m 96 64 84 80 83 78
13 23a 0m 112 81 83 88 72 104
14 29a 11m 106 86 102 96 80 85
15 22a 11m 103 68 95 65 52 103
16 19a 3m 95 84 79 93 101 38
18 20a 9m 73 67 71 79 76 99
Média
23a 5m 94,5 73 83,2 79,8 74,5 82
Tabela 5.9 – Valores de pixels da área B dos pacientes do grupo masculino
em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
08 20a 4m 104 87 92 70 73 84
09 30a 2m 129 88 105 104 112 107
13 23a 0m 141 110 106 111 100 131
14 29a 11m 136 125 140 138 107 99
15 22a 11m 142 107 131 122 89 124
16 19a 3m 123 118 116 148 141 104
18 20a 9m 124 82 85 80 85 99
Média
23a 5m 128 102 111 110 101 107
___________________________________________Resultados
82
Tabela 5.10 – Valores de pixels da área C dos pacientes do grupo
masculino em todas as fases do estudo.
Paciente
Idade
Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
08 20a 4m 105 92 99 73 81 91
09 30a 2m 127 86 108 85 98 101
13 23a 0m 140 98 103 108 93 123
14 29a 11m 127 109 111 117 89 94
15 22a 11m 118 93 126 120 109 124
16 19a 3m 121 115 119 151 141 85
18 20a 9m 110 85 88 85 84 104
Média
23a 5m 121 96,8 108 106 99,2 103
A Figura 5.4 demonstra o gráfico das médias dos valores de pixels das
áreas A, B e C dos pacientes do grupo masculino em todas as fases do
estudo.
Médias dos valores das áreas A, B e C
Grupo Masculino
0
20
40
60
80
100
120
140
Inicial Pós-expansão 30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Fase
Valor
Área A
Área B
Área C
FIGURA 5.4 – Representação gráfica das médias dos valores de pixels das
áreas A, B e C dos pacientes do grupo masculino, em todas
as fases do estudo.
___________________________________________Resultados
83
A tabela 5.11 representa as médias totais dos valores de pixels
obtidas das três áreas avaliadas dos grupos feminino e masculino, nas
diversas fases do estudo.
Tabela 5.11 – Média dos valores de pixels das áreas A, B e C nos grupos
feminino e masculino nas fases Inicial, Pós-expansão,
Contenção de 30, 60, 90 e 120 dias.
Sexo Idade Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Feminino
26a 2m 92,3 64,9 68,9 68,3 65,7 73,7
Masculino
23a 5m 114,7 92,0 101,0 98,5 91,5 97,3
Para os grupos feminino e masculino, a porcentagem dos valores
finais em relação aos valores iniciais foram:
Feminino: 79,84 %
Masculino: 84,82 %
A porcentagem dos valores finais em relação aos valores iniciais de
cada área foram:
A – 79,9 %; B – 76,29 %; e C – 80,65 %.
___________________________________________Resultados
84
A Figura 5.5 demonstra o gráfico da distribuição das médias das
densidades ópticas, em valores de pixels, nas áreas A, B e C, nas diferentes
fases do estudo, dos grupos feminino e masculino de pacientes da amostra.
Grupos Feminino e Masculino
0
20
40
60
80
100
120
140
I E 30 60 90 120
Fase
Valor
Feminino Masculino
FIGURA 5.5 – Representação gráfica das médias dos valores de pixels das
áreas A, B e C nas fases Inicial, Pós-expansão e Contenção
de 30, 60, 90 e 120 dias, dos grupos feminino e masculino.
___________________________________________Resultados
85
A tabela 5.12 demonstra os resultados das médias das áreas A, B e C
das radiografias digitalizadas avaliadas no programa
Adobe Photoshop e o
resultado da análise das radiografias oclusais convencionais, sendo
comparadas as radiografias Iniciais e Finais de todos os pacientes da
amostra.
Tabela 5.12 - Demonstrativo dos resultados das médias totais dos valores de
pixels das áreas avaliadas no programa Adobe Photoshop e da
análise das radiografias oclusais convencionais.
Paciente Sexo Idade Inicial
Pós-
expansão
30 dias 60 dias 90 dias 120 dias
Rx
Oclusal
(I = F)
01 F 30a 3m 110,6 97,0 98,3 77,6 74,3 86,6 Não
02 F 21a 5m 84,3 65,6 79,6 85,3 99,6 74,6 Não
03 F 23a 5m 96,6 80,6 64,3 76,3 60,3 76,6 Não
04 F 28a 4m 119,6 48,6 58,6 70,6 77,3 83,3 Não
05 F 18a 4m 115,3 50,0 59,3 84,3 90,3 96,0 Não
06 F 25a 5m 152,6 33,0 85,6 64,0 68,6 75,6 Não
07 F 39a 4m 97,0 79,3 66,0 71,0 64,3 66,0 Não
08 M 20a 4m 95,3 80,0 90,0 67,0 70,6 80,6 Não
09 M 30a 2m 117,3 79,3 99,0 89,6 97,6 95,5 Não
10 F 20a 4m 63,6 55,0 58,0 54,0 38,6 37,0 Não
11 F 22a 4m 90,0 57,6 35,0 56,6 55,6 56,0 Não
12 F 24a 10m 77,3 52,0 87,0 67,6 50,3 69,3 Não
13 M 23a 0m 131,0 96,3 97,3 102,3 88,3 119,3 Não
14 M 29a 11m 123,0 106,6 117,6 117,0 92,0 92,6 Não
15 M 22a 11m 121,0 89,3 117,3 102,3 83,3 117,0 Não
16 M 19a 3m 113,0 105,6 104,6 130,6 127,6 75,6 Não
17 F 21a 7m 121,6 81,0 62,3 80,6 76,0 85,6 Não
18 M 20a 9m 102,3 78,0 81,3 81,3 81,6 100,6 Não
19 F 41a 8m 87,0 51,3 64,3 46,3 44,0 47,3 Não
20 F 22a 6m 131,0 78,3 80,0 41,6 76,6 74,0 Não
21 F 28a 10m 98,3 80,3 67,3 81,6 75,0 104,0 Não
Média total
25a 4m 103,5 73,5 79,6 78,4 75,8 81,6
___________________________________________Resultados
86
Resultados da análise visual das radiografias oclusais convencionais.
Da análise visual das imagens radiográficas um padrão geral pôde ser
observado nas diferentes fases de tratamento avaliadas.
Inicial (Figura 5.6)
Características das suturas: Variações existentes, quando observado o
espaço radiolúcido entre as margens ósseas, entre suturas retilíneas,
sinuosas, interdigitadas, e pouco visíveis.
Pós-expansão (Figura 5.7)
Visualização da abertura: O padrão observado foi o da abertura como uma
área radiolúcida de forma triangular, com a base voltada para a
região entre os incisivos centrais e vértice voltado para posterior,
algumas suturas mostraram padrão de abertura mais paralelo.
Margens ósseas: algumas bem definidas e outras apresentaram fragmentos
radiopacos ligados ou próximos às margens ósseas, ou dentro da
área expandida.
___________________________________________Resultados
87
30 dias (Figura 5.8)
Característica da abertura: Aumento da área radiolúcida em relação à
radiografia anterior, tanto em largura quanto em comprimento.
Algumas suturas apresentaram aberturas mais paralelas. Ligeiro
aumento da radiopacidade de forma difusa em toda a extensão da
sutura.
Margens ósseas: Menor definição das margens e dos fragmentos radiopacos
quando presentes.
60 dias (Figura 5.9)
Margens ósseas: Tornam-se menos definidas. Apenas em um paciente as
corticais antigas foram mantidas e radiograficamente são
visualizadas como linhas de maior radiopacidade ao longo da área
da abertura, bilateralmente.
Neoformação óssea: Em algumas radiografias já é possível a visualização de
áreas com aumento da radiopacidade, especialmente na área
posterior e próximas às margens ósseas. Radiopacidade difusa
semelhante à fase anterior ao longo da área expandida.
90 dias (Figura 5.10)
Neoformação óssea: A mineralização nas margens ósseas já se torna mais
evidente, com aspectos de “raios” no sentido transversal,
perpendicular às antigas margens ósseas da sutura. Maior
___________________________________________Resultados
88
aumento de radiopacidade na porção posterior e nas margens
laterais. Início do aumento da radiopacidade na crista alveolar
entre os incisivos superiores.
120 dias (Figura 5.11)
Neoformação óssea: Progressão da mineralização, aumento gradual da
radiopacidade da região posterior em direção à região média da
sutura, das margens ósseas em direção ao centro e início da
remodelação da crista alveolar, próximo às raízes dos incisivos
superiores. A área central da sutura apresenta pouca
radiopacidade, comparada à radiografia inicial.
Margens ósseas: ainda apresentam aspecto difuso, sem definição das
margens. Nota-se a redução do diastema.
___________________________________________Resultados
89
Figura 5.6 - Inicial Figura 5.7 - Pós-
expansão
Figura 5.8 – 30 dias
Figura 5.9 - 60 dias Figura 5.10 - 90 dias Figura 5.11 – 120 dias
6 DISCUSSÃO
________________________________
____________________________________________Discussão
91
6 DISCUSSÃO
6.1 Imagem digital
O uso da imagem digital possibilita análises quantitativas das imagens
radiográficas, pois transforma dados analógicos em dados numéricos, os
quais podem ser analisados e comparados objetivamente. A sua utilização
tem como finalidade aumentar a precisão na interpretação das imagens, uma
vez que o diagnóstico radiográfico é subjetivo e dependente da experiência e
conhecimento do profissional, da qualidade da imagem e das condições de
visualização, fatores estes que podem comprometer a habilidade de
visualização dos detalhes, a interpretação das imagens e a as decisões
diagnósticas
10,38,105
.
Embora existam vários sistemas de radiografia digital direta
disponíveis no mercado
8,97,100
, a radiografia digital indireta permanece como
uma importante forma de se obter imagens digitais. Este método oferece a
possibilidade de selecionar entre tamanhos de imagens, forma de arquivos,
variação da escala de cinza e da resolução espacial. Possibilita também a
digitalização de radiografias realizadas previamente, para que possam ser
arquivadas digitalmente e utilizadas em estudos posteriores à sua
realização
8,97
, como neste estudo.
____________________________________________Discussão
92
As imagens radiográficas utilizadas nesta pesquisa foram digitalizadas
a partir de 126 radiografias oclusais convencionais periódicas e padronizadas,
realizadas conforme a técnica radiográfica oclusal total de maxila
3
, por um
único operador, utilizando-se um mesmo aparelho de raios X, um único tipo
de filme radiográfico e processamento manual pelo método
temperatura/tempo.
A padronização é necessária para que se minimize a ocorrência de
variáveis que possam interferir no resultado da imagem radiográfica
convencional final, tais como: variações de tempo e qualidade de exposição
devido às características próprias do aparelho radiográfico, como a
miliamperagem e a kilovoltagem; erros de posicionamento causando
distorções e erros de processamento que poderiam promover alterações na
densidade óptica da imagem, como super ou sub-revelação.
A digitalização foi realizada de modo sistemático, por meio de um
escaner de mesa equipado com leitor de transparência, utilizando-se uma
máscara de cartolina preta, a qual permitiu o posicionamento das
radiografias na mesma área durante o processo de captura das imagens,
além de proporcionar uma adequada escala de contraste da imagem,
conforme foi recomendado por CHEN; HOLLENDER
29
(1995).
As configurações do escaner para a digitalização das radiografias
foram mantidas fixas para capturas em escala de cinza, com 8 bits,
resultando em uma escala de 256 tons, variando de 0 a 255, sendo os
representativos numéricos da densidade óptica da radiografia. A vantagem
____________________________________________Discussão
93
da obtenção desta resolução de contraste é a possibilidade de identificação,
pelo sistema computadorizado, de uma ampla gama de tonalidades de cinza,
detectando sutis variações de densidade radiográfica, as quais dificilmente
seriam diferenciadas pelo olho humano
44,77,78,83,97,107
.
A resolução espacial de captura das imagens foi selecionada em 600
dpi, resultando em imagens com tamanho adequado para a visualização da
sutura, em escala de 100%, em toda a área de trabalho do programa
apresentada na tela do monitor. A definição obtida foi adequada para que os
detalhes da área da sutura fossem preservados quando do processo de
digitalização, possibilitando maior precisão diagnóstica. Esta resolução
espacial é a mesma utilizada por alguns dos sistemas digitais diretos
disponíveis atualmente no mercado
8,63
. Resoluções maiores podem não
produzir imagens melhores, pois, poderiam resultar na visualização dos
cristais de prata contidos na emulsão do filme
97
. Por outro lado, resoluções
menores levariam à perda de informações da imagem original e limitariam a
possibilidade de ampliação da imagem na tela do monitor, pois grandes
ampliações tornam possíveis a visualização e diferenciação dos pixels que
compõem a imagem digital, diminuindo a quantidade de detalhes e,
conseqüentemente, a definição da imagem
100
.
Diferentes formatos de arquivos podem ser utilizados para o
armazenamento das imagens. Os padrões mais comumente utilizados são
TIFF e JPEG, sendo estes compatíveis com a maioria dos programas editores
de imagem disponíveis, permitindo a visualização, importação e exportação
____________________________________________Discussão
94
das imagens em diferentes programas e o intercâmbio entre profissionais. O
formato TIFF tem sido reconhecido como um arquivo bem documentado,
flexível e independente. É utilizado também por vários sistemas de imagem
digital direta. Os arquivos em formato TIFF ocupam um espaço maior na
memória do computador quando comparados aos arquivos armazenados em
formato JPEG, porém eles retêm todas as informações contidas durante a
aquisição, mantendo a qualidade total da imagem
26,44,106
.
Com estas características, as imagens radiográficas digitalizadas
apresentaram qualidade suficiente para a análise da densidade óptica a que
este estudo se propôs.
6.2 Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
As 126 radiografias oclusais foram obtidas de uma amostra constituída
de 21 pacientes adultos, com faixa etária variando de 18 anos e 4 meses a
41 anos e 8 meses, sendo a idade média de 25 anos e 4 meses (DP= 6 anos
e 2 meses), com indicação para expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente.
A seleção das três áreas de leitura foi feita baseada nas características
da abertura e da remodelação da sutura palatina mediana.
As características anatômicas da maxila e a resistência promovida
pelas articulações laterais e superiores com os ossos craniofaciais
determinam uma configuração piramidal da abertura entre os maxilares
____________________________________________Discussão
95
submetidos à expansão rápida. Esta abertura apresenta a base voltada para
a região ântero-inferior e o fulcro localizado póstero-superiormente, em
direção à cavidade nasal. A imagem observada na radiografia oclusal é a de
uma área radiolúcida em forma de “V”, onde a base está voltada para a
região anterior, entre os incisivos centrais, geralmente separados por um
diastema evidenciando o maior espaço criado anteriormente, e o ápice
voltado para a região posterior
45,48,49,56,58,59,70,91,95
.
Os resultados encontrados neste trabalho confirmaram os relatos da
literatura quanto à forma da abertura da sutura submetida às forças de
expansão, que se deu em maior quantidade na região anterior em relação à
região posterior. Foi visualizada radiograficamente uma ampla área
radiolúcida entre as margens ósseas dos processos palatinos da maxila, em
alguns casos de forma triangular bem definida e, em outros, de forma que as
margens ósseas se encontravam mais paralelas, não sendo possível a
visualização do vértice do triângulo na radiografia, denotando que a abertura
se deu também em direção aos ossos palatinos.
A região anterior é relatada na literatura como a última região a
completar a remodelação, sendo a área de abertura mais ampla do palato. A
neoformação ocorre das margens ósseas em direção à linha média, tendo
início na região posterior da sutura
7,21,28,31,32,35,37,62,75,82,91,93,98,104,108
.
A área anterior A mostrou valores de pixels comparativamente
menores que as outras duas áreas posteriores avaliadas, em todas as fases
do tratamento, corroborando com as observações dos estudos prévios
____________________________________________Discussão
96
realizados com outras metodologias, pois estes valores indicaram a menor
radiopacidade desta região. Estes dados são correspondentes aos dados
obtidos pela análise radiográfica dos trabalhos de MELO
71
, SIMÕES; ARAÚJO;
BITTENCOURT
90
e SOUZA
91
.
Analisando o gráfico da Figura 5.2, nota-se que a área A, mesmo com
valores de pixels menores em relação às outras duas áreas, apresentou um
padrão de variação semelhante às áreas posteriores B e C quando as médias
totais foram comparadas. Isto pode ser explicado pela localização da área A
na margem do processo alveolar, onde observou-se o início do aumento da
radiopacidade no sentido da extremidade inferior, restabelecendo
primeiramente a área mais inferior do processo alveolar, em direção à região
mais central da sutura.
Conforme demonstrado na Figura 5.1 e nas tabelas 5.1 e 5.2, a
diferença inicial dos valores de pixels, entre os pacientes da amostra, retrata
uma variabilidade individual quanto à densidade óssea. Os valores de pixels
também apresentaram algumas variações individuais no decorrer do período
pós-expansão e contenção.
As causas destas variações foram melhores detectadas pela análise
visual das imagens radiográficas, onde observou-se diferenças na quantidade
e na forma da abertura da sutura palatina mediana, assimetrias e presença
de fragmentos e espículas ósseas na região, e ainda momentos diferenciados
de neoformação óssea durante a remodelação da área. Estas características
____________________________________________Discussão
97
diferenciadas da abertura da sutura palatina mediana também foram
observadas em estudos prévios
14,57,91,99
.
Quando avaliadas as médias totais, pôde-se observar o padrão de
variação da densidade óptica para o conjunto, como uma acentuada queda
da densidade após a fase de ativação, correspondente à abertura da sutura
palatina mediana, e um aumento gradual da radiopacidade no período de 30
dias. Houve o aumento dos valores a partir de 90 dias até 120, entretanto,
os valores de pixels obtidos no final do período de estudo não alcançaram os
valores do início do tratamento. Os valores de pixels finais foram 20,1 %
menores que os iniciais para a área A, 23,7 % e 19,34 % menores para as
áreas B e C, respectivamente.
Diversos trabalhos revisados na literatura discutem as características
da sutura palatina mediana em relação à idade cronológica e à maior
resistência à expansão maxilar observada com o aumento da maturação
esquelética do paciente
4,11,14,15,17,19,25,41,42,49,64,67,72,74,79,81,82,88,93,95,98,104
.
Estes estudos concordam com a correlação entre o maior grau de
ossificação na área da sutura com o aumento da idade, porém, é relatada a
existência de grande variação das características da sutura palatina mediana
em relação à idade cronológica e à presença de sinostoses. Nos trabalhos
publicados por ENNES
41
, ENNES; CONSOLARO
42
, LATHAN
67
, MELSEN
72
,
MIOTTI et al.
74
, PERSSON; THILANDER
79
e WAGEMANS; VAN DE VELDE;
KUIJPERS-JAGTMAN
101
, nos quais foram avaliadas suturas palatinas de
humanos, observou-se uma grande variação entre a idade mínima e máxima
____________________________________________Discussão
98
nas quais se formam as pontes ósseas. Estes dados representam a grande
variabilidade entre os indivíduos quanto ao grau de maturidade esquelética.
Alguns pacientes do sexo masculino, em especial, demonstraram
maior dificuldade de expansão, podendo ser observada nas radiografias pela
menor quantidade de abertura da sutura. Quando comparados os grupos
masculino e feminino, observou-se também os maiores valores de pixels
obtidos no grupo masculino, como foi demonstrado no gráfico da Figura 5.5.
Para o grupo feminino, a diferença dos valores finais e iniciais foi de
79,84 %, sendo 20, 16 % menor que no início do tratamento. Para o grupo
masculino, essa diferença foi de 84, 82 %, e 15, 18 % menor que os valores
iniciais, portanto uma diferença de 4,98 % entre os grupos.
Outros autores também relataram na literatura a maior dificuldade,
mesmo casos de insucesso em pacientes adultos e do sexo masculino,
tratados com expansão rápida da maxila após o término do crescimento
maxilar
4,25,49
.
Mesmo diante destas observações radiográficas das diferentes respostas
entre os indivíduos da amostra, os resultados estatísticos não foram
significantes, quando analisadas as relações entre a idade e o sexo dos
pacientes pela análise de covariância (Tabela 5.3). Isto talvez possa ser
explicado pela faixa etária selecionada, sendo a amostra por nós avaliada
composta somente por pacientes adultos, não tendo sido comparada com
outra amostra de outra faixa etária e pelo número de pacientes dos grupos
feminino (n=14) e masculino (n=7). Estes resultados são semelhantes aos
____________________________________________Discussão
99
resultados encontrados por MELO
71
, os quais também não demonstraram
diferenças estatisticamente significantes em relação à idade e ao sexo,
quando avaliada uma amostra composta apenas por pacientes jovens.
Pela análise das imagens digitalizadas, pôde-se observar e quantificar
a diferença entre as médias totais dos valores de pixels dos grupos feminino
e masculino, representativos da maior densidade óssea nos pacientes do
sexo masculino, característica esta que é dificilmente detectada pela análise
visual e subjetiva realizada pelo profissional (Figura 5.5).
Quanto aos aspectos de mineralização da sutura, os achados
radiográficos se assemelham aos resultados encontrados por ARAT et al.
7
,
BELL
14
, CHANG et al.
28
, DEBBANE
32
, EKSTRÖM; HENRIKSON; JENSEN
39
,
INOUE et al.
56
, TEN CATE; FREEMAN; DICKINSON
93
, WAGEMANS; VAN DE
VELDE; KUIJPER-JAGTMAN
101
pelo padrão de neoformação óssea em sentido
perpendicular à partir das margens ósseas, em direção ao centro e início na
região posterior em direção à porção média da sutura, e por último, a
mineralização ocorre na região anterior e média. O aumento gradual da
radiopacidade na região da sutura expandida ao longo do período de
contenção, também concorda com os resultados obtidos por estes autores.
Esta característica foi observada na análise visual das radiografias, como foi
descrito anteriormente.
Da comparação dos valores de pixels das áreas avaliadas nas diversas
fases do tratamento, foi constatado que em nenhum dos pacientes ocorreu a
equiparação aos valores da imagem inicial durante o período de
____________________________________________Discussão
100
acompanhamento de 120 dias. Esta diferença dos valores da densidade
óptica foi significativa, com p < 0,05 para todas as áreas, como demonstrado
estatisticamente (Tabela 5.4).
A Figura 5.2 exemplifica este comportamento, mostrando que, nas
diferentes fases de contenção observadas neste estudo, em 30, 60, 90 e 120
dias de contenção, nenhum dos valores se comparou aos valores iniciais pré-
tratamento.
Estes dados se diferenciam de outros estudos realizados em pacientes
ou modelos experimentais jovens, onde se constatou que em três meses de
contenção houve completa remineralização e remodelação da área da
sutura
39,55,56,71,91
, possivelmente pela diferenciação das idades dos indivíduos
das amostras estudadas, influenciando o processo de remodelação da
sutura. Este, em indivíduos adultos e idosos, é retardado quando comparado
com indivíduos jovens e crianças
7,21,56,62
.
De modo geral, é recomendado um período de contenção fixa,
mantendo o próprio expansor em posição, por três meses e mais seis meses
de contenção com a placa removível ou barra transpalatina
14,17,19,25,88
. Este
protocolo pode ser o suficiente para pacientes jovens e crianças, porém os
resultados encontrados mostraram que, em até 120 dias de contenção, não
houve mineralização óssea suficiente para o restabelecimento da densidade
óptica e da arquitetura inicial da sutura palatina mediana nos pacientes
adultos avaliados.
____________________________________________Discussão
101
Os resultados encontrados neste estudo, talvez possam auxiliar na
compreensão das recidivas clínicas ocorridas em pacientes adultos, quando
submetidos a períodos de contenção de até três meses, e atribuídas à parte
ortodôntica, ao passo que este período mostrou não ser o suficiente para a
manutenção do ganho ortopédico obtida durante a expansão maxilar e
ajustes fisiológicos de adaptação à nova posição das estruturas envolvidas.
Estes resultados nos levam a sugerir que, para os pacientes adultos
tratados com expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente, o período de
contenção seja monitorado e estendido, respeitando-se as variações
individuais, no que se refere à neoformação e maturação ósseas e
remodelação da área expandida ortopedicamente, maximizando assim os
resultados e a estabilidade do tratamento, até que a área da sutura
expandida esteja totalmente mineralizada.
Diante dos resultados obtidos com este estudo e suas implicações na
prática ortodôntica, observa-se a necessidade de um estudo a longo prazo,
com o objetivo de avaliar qual o período ideal de contenção pós-expansão
rápida da maxila em pacientes adultos, para que a remodelação da sutura se
complete, possibilitando a reorganização dos tecidos e das estruturas
envolvidas no tratamento, minimizando as indesejadas recidivas clínicas.
O segredo do sucesso da terapia ortodôntica em adultos reside nas
considerações das características próprias da idade, dos princípios
histológicos e fisiológicos, os quais auxiliam na determinação do plano de
tratamento, especialmente nos períodos de contenção
6,7,14,17,18,21,55,57,61,62,95
.
____________________________________________Discussão
102
Considerações finais
A radiografia oclusal é o instrumento ideal para se diagnosticar os
efeitos da terapia de expansão rápida da maxila, confirmando a disjunção
dos ossos maxilares e a conseqüente abertura da sutura palatina mediana na
fase ativa do tratamento. Outra importante finalidade é o acompanhamento
periódico do processo de reorganização dos tecidos suturais, levando à
remodelação da área durante a fase de contenção
25,56,71
, fornecendo ao
profissional os dados necessários à avaliação do término do período de
contenção individualizadamente.
Para a obtenção de imagens com qualidade diagnóstica possibilitando
resultados confiáveis, torna-se necessário a padronização e sistematização
do uso destes métodos, especialmente a radiografia digital indireta, onde
várias etapas são realizadas para a obtenção da imagem, minimizando a
ocorrência de variáveis indesejadas
8,29
.
Os sistemas computadorizados de imagem utilizados atualmente
possibilitam análises quantitativas das imagens radiográficas, transformando
dados analógicos em dados numéricos, os quais podem ser analisados e
comparados objetivamente, aumentando a consistência da interpretação das
imagens radiográficas, servindo como uma segunda opinião ao
profissional
10,105,106
.
____________________________________________Discussão
103
Algumas desvantagens existentes ainda são relacionadas aos custos
dos equipamentos e o treinamento necessário do operador, diante da
diversidade de equipamentos existentes no mercado, especialmente no
campo da Informática.
Diante das vantagens oferecidas pelos métodos digitais, dentre as
quais, a possibilidade de processamento e manipulação das imagens, como
ajustes de brilho e contraste, ampliação, inversão, subtração, mensurações
lineares e de densidade óptica; a facilidade de arquivamento e
disponibilidade das imagens para consultas e intercâmbios; a possibilidade
de análises quantitativas aumentando a precisão diagnóstica
38,47,97,105,106
, e
do inevitável avanço tecnológico, pode-se prever que o futuro da Radiologia
Odontológica, é digital, como constataram FARMAN; SCARFE
44
.
É importante observar que o computador é utilizado como um recurso
adicional à disposição do Cirurgião Dentista, sendo que o diagnóstico final,
baseado nas informações clínicas e radiográficas, é sempre realizado pelo
profissional, determinando a sua conduta terapêutica.
7 CONCLUSÕES
________________________________
___________________________________________Conclusões
105
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e diante dos resultados
obtidos, pôde-se concluir que:
1) Os valores de pixels, nas radiografias digitalizadas, apresentaram
variações nas fases pós-expansão imediata e de contenção do
tratamento, representando a variabilidade individual no processo de
remodelação da sutura palatina mediana entre os pacientes.
2) A densidade óptica, representada pelos valores de pixels, apresentou um
aumento ao final do período de contenção de 120 dias, porém, não
houve equiparação destes valores aos valores da fase inicial,
demonstrando que este prazo não foi o suficiente para o
restabelecimento da densidade óptica e completa neoformação óssea
na sutura nos pacientes adultos avaliados.
3) Os resultados obtidos pelo método digitalizado de imagens foram
correspondentes aos resultados da análise visual das radiografias
convencionais, possibilitando a análise quantitativa dos dados obtidos,
podendo assim ser utilizado como método complementar na prática
clínica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
________________________________
________________________________Referências Bibliográficas
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
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ABSTRACT
________________________________
123
ABSTRACT
This study evaluated the new bone formation at the region of the
midpalatal suture, by assessment of the optical density in digitized occlusal
radiographs, periodically achieved from adult patients submitted to surgically
assisted maxillary expansion. The sample comprised 147 conventional
occlusal radiographs achieved before expansion, immediately after expansion
and after up to 120 days of retention, which were digitized on a scanner
ScanMaker
9800XL with transparency adapter and analyzed on the image
software
Adobe Photoshop for achievement of pixel values corresponding to
the optical density at the region of the suture. Analysis of the conventional
occlusal radiographs was conducted by a radiologist. The statistical tests
employed were analysis of variance (ANOVA), at a significance level of 5%,
and the Tukey test. Analysis of covariance was performed by observation of
the influence of age and gender of the outcomes. It was observed that the
final values of optical density were significantly lower than the initial values,
at 120 days after retention. The results allowed the following conclusions: 1)
the pixel values demonstrated individual variability in the process of suture
remodeling; 2) the optical density increased at the final stage after 120 days,
however there was no similarity of pixel values compared to the initial values
before expansion, showing that the period was not sufficient for complete
new bone formation in the suture; 3) the results achieved by the
computerized method corresponded to the information achieved on the
conventional occlusal radiographs, and may be employed as a
complementary diagnostic method in clinical practice.
ANEXOS
________________________________
______________________________________________Anexos
125
Anexo 1
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE
Este estudo tem o objetivo de avaliar a formação do novo osso na região
onde foi realizada a cirurgia para abertura de espaço entre os ossos da maxila (no
céu da boca). Com estas radiografias pode-se medir a qualidade do osso que está
sendo formado e determinar qual o melhor momento de retirar o aparelho que
mantém os ossos na nova posição, para que diminua a possibilidade de que os
ossos se fechem novamente quando este aparelho for removido da boca.
Serão feitas radiografias da arcada superior, incluindo a área operada, (Rx
Oclusal) na seguinte ordem: uma radiografia antes da cirurgia, outra radiografia
depois da ativação do aparelho, e outra após 30, 60, 90, 120 e 150 dias da
realização da cirurgia. As radiografias utilizadas serão feitas com a dose mínima de
raios X necessária, não causando desconforto ao paciente e utilizando-se todos os
equipamentos de proteção que estão à disposição em nossas clínicas. Será preciso
que o paciente esteja na Faculdade nos dias marcados para os controles, sendo
este o local onde serão realizados os exames. Não é possível a realização destes
exames em outro local por estarem os equipamentos necessários disponíveis
apenas na Faculdade. Posteriormente à coleta dos dados, as radiografias serão
anexadas ao prontuário de cada paciente, passando a pertencer ao arquivo da
Universidade. Este controle é muito importante para que o estudo possa determinar
a qualidade e quantidade do novo osso formado, e a melhor época em que o
aparelho será removido, garantindo o resultado do tratamento. Não há
procedimentos alternativos, sendo a radiografia oclusal o exame de rotina para este
tipo de tratamento.
O responsável pelo estudo estará disponível para responder a qualquer
dúvida sobre os procedimentos realizados durante os atendimentos nas clínicas da
Faculdade.
O paciente ou seu representante legal poderá a qualquer momento retirar
seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta
pesquisa, conforme consta do termo de consentimento.
Em nenhum momento será divulgado ou mostrado o nome ou qualquer tipo
de informação referente aos pacientes que participam deste estudo. Estas
informações serão guardadas apenas pelo pesquisador. Os dados coletados durante
o estudo poderão ser informados ao paciente sempre que este desejar.
Em caso de dano produzido pelo tratamento, a Instituição disponibilizará
tratamento médico ou indenização desde que seja justificada e comprovada a
relação do tratamento como causa do dano. O paciente não terá nenhum gasto
adicional com o tratamento.
Dúvidas ou reclamações poderão ser feitas diretamente ao Comitê de Ética
em Pesquisa em seres humanos, da Faculdade de Odontologia de Bauru, na Al.
Otávio Pinheiro Brisolla, 9-75 (Biblioteca da FOB-USP), ou pelo telefone (14)3235-
8356.
______________________________ _______________________________
Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel Márcia F. Vasconcelos Malmström
Orientador Autora
______________________________________________Anexos
126
Anexo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.
(a) ___________________________________________________________,
portador da cédula de identidade __________________________, após
leitura minuciosa da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE,
devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente
dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando
quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta.
Fica claro que o paciente ou seu representante legal, pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas
as informações prestadas tornaram-se confidenciais e guardadas por força
de sigilo profissional (Art. 9
o
do Código de Ética Odontológica).
Por estarem de acordo assinam o presente termo.
Bauru-SP, ________ de ______________________ de 2003 .
__________________________ __________________________
Assinatura do Paciente Márcia F. Vasconcelos Malmström
Autora
GLOSSÁRIO
________________________________
_____________________________________________Glossário
128
GLOSSÁRIO
Bit ou Bite - Abreviatura do inglês
binary digit
(dígito binário): a) a menor
unidade na notação numérica binária que pode ter o valor 0 ou 1 que
permite a representação de dois estados tais como presente ou ausente,
ligado ou desligado; b) a menor unidade de dado que um sistema pode
tratar.
Byte - Em processamento de dados, grupos de dígitos binários, geralmente
oito, que o computador opera como uma unidade simples; B. por polegada:
medida da capacidade de armazenamento de dados de uma fita magnética.
Captura -
Informática:
sistema onde o dado, ao entrar, é automaticamente
gravado em um sistema de computador; conversão de um dado analógico
para uma forma digital, que pode ser armazenada e usada por um
computador.
CCD –
Charge-coupled device
(dispositivo de carga acoplada); sensor
eletrônico formado por elementos sensíveis à luz ou radiação, que converte a
radiação eletromagnética em cargas elétricas.
_____________________________________________Glossário
129
Contraste - Proporção, em intensidade, entre as partes claras e escuras da
imagem; visualização no filme radiográfico de diferenças na densidade do
objeto radiografado, devido à sua composição estrutural, que irá produzir
imagens com diferentes tons, do branco ao preto, passando pelos tons
intermediários do cinza.
Definição da imagem - Propriedade de uma imagem projetada em relação
à sua nitidez ou clareza de bordas.
Densidade óptica - Grau de opacidade de qualquer meio translúcido; grau
de escurecimento de um filme radiográfico ou fotográfico processado,
aproximadamente proporcional à massa de prata metálica ou corante por
unidade de superfície.
Digital - Relativo a dígito; dados contínuos separados em unidades distintas,
para facilitar a sua transmissão, processamento etc.;
Informática
-
computador que opera com quantidades numéricas ou informações
expressas por algarismos.
Digitalização de imagem – Transformação dos dados de uma imagem
analógica em dígitos; transformação realizada por conversor analógico-digital
(AD) que analisa o número de cargas que cada pixel envia e o associa a um
_____________________________________________Glossário
130
número no sistema binário, codificando a intensidade de radiação ou
luminosidade recebida.
Dpi – Abreviatura do inglês
dots per inch
(pontos por polegada) unidade de
medida de resolução de uma imagem em um meio; quanto maior seu valor,
mais densa a imagem; pode ser usada para medir a capacidade de um
dispositivo de impressão, de aquisição ou de exibição.
Escala dinâmica – Diferença entre as partes mais claras e escuras da
imagem; intervalo de valores do sinal mais intenso ao menor valor de
intensidade da imagem; quantidade de tons da escala de cinza que podem
ser visualizados na imagem.
Escaner - Equipamento para digitalizar imagens, fotos e textos para o
computador; faz a conversão do meio analógico para digital.
JPEG – (ou JPG) Sigla do inglês
Joint Photographic Experts Group
; formato
de arquivo digital.
Latitude – Intervalo de níveis de exposição no qual o filme pode ser
utilizado. Capacidade do filme ou do sistema de imagem de mostrar detalhes
tanto em áreas claras como em áreas escuras da imagem.
_____________________________________________Glossário
131
Placa de fósforo fotoestimulável – Placas utilizadas em sistemas de
radiografia digital compostas por fluoretos de bário ativados com európio
(BaF
2
Fl:Eu); após a exposição, as placas são lidas utilizando um laser
(vermelho) de baixa energia para a liberação dos elétrons excitados pela
radiação, os quais emitem seu excesso de energia na forma de fótons de luz
visível proporcionais à exposição; como o mecanismo de liberação é a luz,
então o dispositivo é chamado de fósforo fotoestimulável.
Pixel – Sigla do inglês
Picture Element
(elemento de imagem); bloco
elementar ou célula para construção de imagens na tela; menor unidade ou
ponto de uma imagem cuja cor ou brilho podem ser controlados.
Resolução espacial – Capacidade de um sistema de imagens em
reproduzir os detalhes do objeto; determina quantos pontos (pixels) há em
uma superfície ou quantos pares de linhas por milímetros o sistema pode
separar, isto é, o próprio conceito de resolução óptica.
Resolução de contraste – Medida da capacidade para distinguir pequenas
mudanças, como diferenças de intensidade, que formam a escala de cinza;
para as imagens digitais, o número de bits por pixel determina a resolução
de contraste da imagem.
TIFF – Sigla do inglês
Tagged Image Forma File
; formato de arquivo digital.
t
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