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Maria Lúcia Rocha de Mello
Avaliação da Monitorização da Doença Diarréica Aguda
no Município de São Paulo.
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva
São Paulo
2006
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Maria Lúcia Rocha de Mello
Avaliação da Monitorização da Doença Diarréica Aguda no Município de
São Paulo.
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. José Cássio de Moraes
São Paulo
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mello, Maria Lúcia Rocha de
Avaliação da monitorização da doença diarréica aguda no
município de São Paulo./ Maria Lúcia Rocha de Mello. São Paulo,
2006.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Saúde
Coletiva
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador: José Cássio de Moraes
1. Monitoramento 2. Vigilância epidemiológica 3. Diarréia
4. Doença aguda 5. Sistemas de informação
BC-FCMSCSP/53-2006
“Nada pode ser intelectualmente um problema, se não tiver sido, em
primeiro lugar, um problema da vida prática”.
Maria Cecília de Souza Minayo
SUMÁRIO
1 Introdução:............................................................................................................. 1
1.1 Importância da doença diarréica aguda ............................................................. 1
1.2 A vigilância sindrômica......................................................................................... 5
1.3 A vigilância para a doença diarréica aguda e os sistemas de informação ..... 6
1.4 Sistemas de informação sobre a qualidade da água........................................ 9
1
1 Introdução:
1.1 Importância da doença diarréica aguda
A doença diarréica aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que
se caracteriza por diarréia, freqüentemente acompanhada de vômito, febre, cólica e
dor abdominal. As características principais da diarréia aguda são o aumento do
volume e da freqüência de eliminação das fezes, acompanhada de diminuição da
sua consistência, embora nem sempre estas três condições estejam presentes.
Eventualmente pode apresentar muco e sangue. Em geral é autolimitada, com
duração de 2 a 14 dias, e sua gravidade depende de inúmeros fatores, tais como
idade, agente etiológico causador, grau de desidratação provocada, condições
mórbidas associadas, etc. Inúmeros agentes etiológicos podem estar envolvidos na
síndrome diarréica, destacando-se vírus, bactérias e parasitos. O perfil etiológico
varia em função de vários fatores, sendo a predominância das infecções bacterianas
favorecida pela idade reduzida, desmame precoce, práticas inadequadas de higiene,
temperatura elevada, aglomeração domiciliar ou institucional, e ausência de
saneamento básico(1-3).
A etiologia infecciosa é quase sempre presumida, apesar de ser comprovada
na minoria dos casos. Os agentes que freqüentemente causam doença
gastrintestinal aguda, nos diversos paises, variando apenas sua participação
proporcional são: bacterianos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, e
Clostridium difficile; virais: Calicivírus, Rotavírus, Adenovírus, e Astrovirus; e
protozoários: Giardia, Cryptosporidium e Entamoeba histolytica (3, 4).
Estima-se que a diarréia provoque a morte de cerca de 4,6 milhões de
crianças em todo o mundo, por ano, e mesmo nos países desenvolvidos ainda se
mantém como importante problema(5). Nos Estados Unidos, estima-se que 76
milhões de pessoas adoeçam, 300 mil sejam hospitalizadas e 5 mil morram por
doenças veiculadas por alimentos, a cada ano(5, 6). Na Inglaterra e Gales, entre
1996 e 2000, estima-se que tenham ocorrido 1.724.315 casos de doença veiculada
por alimento, resultando em 21.997 internações e 687 mortes (7).
2
Estudo realizado na Inglaterra, a partir de dados rotineiramente registrados no
“Hospital Episode Statistics” e no “Compendium of Health Statistics”, de pacientes
internados com o diagnóstico de doença intestinal infecciosa, entre abril de 1991 e
março de 1994, estimou uma incidência anual por idade especifica variando de 25 a
613 casos por 100.000 habitantes, sendo a incidência maior nos menores de quatro
anos. O custo estimado destes tratamentos hospitalares excede 83 milhões de
libras, representando 108.037 internações, no período. Apesar de altos, eles
correspondem a apenas parte do total de custos por doença diarréica, e estão longe
de descreverem o impacto econômico desta afecção. Embora consumam menos
recursos do que as doenças cardiovasculares e o câncer, são patologias que
permitem intervenções mais fáceis no sentido de redução de gastos (8).
No Brasil, apesar das limitações dos sistemas de informação, segundo os
dados da AIH/DATASUS, ocorrem por ano, mais de 600 mil internações devido à
doença infecciosa intestinal, e cerca de 8 mil mortes, nos anos mais recentes.
Estudo realizado no município de São Paulo, com crianças menores de cinco
anos, acompanhadas por um ano, 1986 a 1987, identificou a incidência de 2,8 casos
de diarréia por 100 crianças por mês, sendo a incidência mais elevada entre as
menores de dois anos. Este estudo ainda revelou que em 46% dos episódios de
gastroenterite as crianças foram tratadas pelas próprias mães ou não receberam
qualquer tipo de tratamento, 51,8% dos atendimentos se deu em serviços de
atenção primaria à saúde e 2,1% requereu atendimento hospitalar(9).
Trabalho realizado no Rio de Janeiro, em 1996, baseado em dados do
Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde – SIHSUS – estudou
as internações por diarréia em menores de um ano naquele estado, mostrando a
ocorrência de 284,7 internações por 10.000 nascidos vivos. Em 84% destas
internações nenhum agente etiológico foi identificado, cerca de 6% requereram
internação em unidade de terapia intensiva e a taxa de letalidade foi de 0,7%,
variando de 2,5% no período neonatal a 0,3% entre os maiores de seis meses. É de
se ressaltar, neste estudo, que 47,7% dos óbitos ocorreram nas primeiras 48 horas
de internação (10).
O perfil etiológico das diarréias agudas atendidas no pronto-atendimento do
Hospital Universitário da USP, no qual a diarréia aguda era a segunda causa de
consulta e de internação pediátrica no inicio da década de noventa, mostrou
importância relativa semelhante para o Rotavírus e bactérias, em trabalho realizado
3
entre março de 1994 e junho de 1996, enquanto que anteriormente os estudos
epidemiológicos mostravam predomínio das bactérias, especialmente a Escherichia
coli. A melhora progressiva das condições de higiene e saneamento básico da
população pode estar relacionada a esta mudança no perfil etiológico da diarréia
aguda (3).
Estudo realizado entre fevereiro de 2004 e fevereiro de 2005, com o objetivo
de conhecer a incidência e o impacto na população da gastroenterite por rotavírus
mostrou que esta etiologia representa 6,5 a 17,9% do total de diarréias em menores
de cinco anos, e que o coeficiente de incidência de diarréia aguda causada pelas
várias etiologias foi de 91,1 casos por mil crianças menores de cinco anos em
Guarulhos, município da Grande São Paulo, e 101,7, em Rio Claro, interior do
estado(11).
As estimativas de ocorrência da doença diarréica aguda não são de fácil
obtenção e a análise das existentes requer muita cautela por adotarem diferentes
definições de caso e se basearem em sistemas de informação com sensibilidade
igualmente distinta.
A introdução de medidas de saneamento básico foi acompanhada de
importante redução das taxas de morbidade e mortalidade por Doenças Infecciosas
e Parasitárias, veiculadas principalmente pela água contaminada, em todo o mundo,
incluindo os países em desenvolvimento (1, 12).
A cidade de São Paulo, pelos dados de 2000 da Fundação SEADE, tem
98,63% de seus domicílios particulares permanentes com abastecimento de água
pela rede pública, embora esta cobertura alcance apenas 55% dos domicílios na
subprefeitura de Parelheiros, representando 0,94% dos domicílios do município, e
90% dos domicílios da subprefeitura de Perus. As demais subprefeituras apresentam
cobertura superior a 97%, sendo que neste patamar estão somente quatro delas,
seguidas de mais duas com 98% e todas as demais com índices superiores a 99%.
Em relação à rede de esgoto, 87% dos domicílios particulares permanentes são
servidos pela rede geral e mais 3,6% possuem fossa séptica, mas também neste
quesito é muito grande a heterogeneidade das subprefeituras. Parelheiros é a
subprefeitura com pior cobertura, 17,25%, seguida de Perus e Socorro com taxas
em torno de 60%. Ainda, pelos dados de 2000, um contingente expressivo de
subprefeituras tem cobertura de saneamento sanitário abaixo da cobertura do
município o que corresponde à cerca de 36% dos domicílios do município.
4
Ainda que a doença diarréica, caracterizada como doença da pobreza e
decorrente da ausência de saneamento básico, possa continuar tendo alta
prevalência em regiões rurais e nas periferias dos centros urbanos, nos dias atuais
sofreu substancial mudança e tem tido os alimentos como importante veículo de
disseminação. Alguns fatores têm sido apontados como determinantes desta
mudança: a) o desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial,
favorecendo a disseminação de patógenos; b) as modificações no estilo de vida,
com a crescente utilização de alimentos industrializados e a mudança de hábitos que
propiciou o aumento de refeições fora de casa; c) os processos tecnológicos de
produção, que podem favorecer condições para o surgimento de novos patógenos,
como o uso de antimicrobianos na criação de animais, rações industrializadas, ou os
processos industriais de preparação do alimento; d) o aumento do consumo de
alimentos “frescos” ou “in natura” ou crus; e ainda e) a intensa mobilização mundial
das populações, através de viagens(12-14).
Contaminações químicas de alimentos ou da água, cada vez mais freqüentes
e envolvendo enormes extensões territoriais, são um grande desafio, especialmente
devido ao grau de incerteza acerca de seus efeitos para a saúde, mas também
porque os sistemas de vigilância estabelecidos para as infecções gastrointestinais e
outras são insuficientes para abordar problemas desta natureza que requerem
sistemas de vigilância com maior abrangência territorial (15).
Apesar de sua reconhecida importância no quadro de morbi-mortalidade do
país, a implantação de um sistema de vigilância da Doença Diarréica Aguda
encontra sérias dificuldades, advindas basicamente da elevada incidência, da
inobservância da obrigatoriedade de se notificar surtos, da falsa aparência de
benignidade, e da aceitação tanto por parte da população quanto dos profissionais
de saúde de que a ocorrência de diarréia é “normal”. A multiplicidade de agentes
etiológicos, determinando quadros clínicos bastante semelhantes, com significados
epidemiológicos distintos é outra dificuldade a ser enfrentada pelos sistemas de
vigilância.
5
1.2 A vigilância sindrômica
Baseia-se na identificação de indivíduos com conjunto de sinais, sintomas ou
queixas, ou ainda com diagnósticos pertencentes a determinados grupos do código
de classificação de doenças que permitam o enquadramento em determinadas
categorias de síndromes. São sistemas de vigilância epidemiológica mais
abrangentes, indicados para a investigação de agravos cujo diagnóstico diferencial é
amplo ou cujo diagnóstico etiológico é infreqüente. Bastante conhecida é a vigilância
das paralisias flácidas agudas, instituída no inicio da década de 90 para o controle
da eliminação da circulação do poliovírus selvagem nas Américas. A vigilância
sindrômica tem sido cada vez mais utilizada para a detecção tanto de surtos naturais
como especialmente com o objetivo de identificar possíveis ataques terroristas por
agentes químicos ou biológicos, principalmente após os incidentes terroristas de
2001. A fonte de dados pode ser o registro de atendimento em unidades de
emergência, internações hospitalares, atendimentos ambulatoriais, liberação de
ambulância, ou solicitação de exames laboratoriais. Também têm sido usadas
informações referentes à prescrição e venda ou consumo de medicamentos, e ainda
sobre o grau de absenteísmo no trabalho ou na escola, para casos que não
demandem atendimento médico (16).
O objetivo fundamental da vigilância sindrômica é identificar precocemente
surtos, antes da confirmação diagnóstica e antes que as agências de saúde pública
recebam a notificação pelas vias tradicionais, e mobilizar resposta rápida, reduzindo,
portanto a morbidade e a mortalidade (17).
Embora esta estratégia de vigilância para as enfermidades transmitidas por
alimentos tenha contribuição limitada para a avaliação da carga de doença e
nenhuma capacidade para atribuir a enfermidade a fontes específicas de alimentos,
tem a vantagem de poder ser realizada com recursos mínimos e, por conseguinte, a
custos razoáveis(18).
6
1.3 A vigilância para a doença diarréica aguda e os sistemas de
informação
A coleta e notificação sistematizada de eventos vitais e doenças são
imprescindíveis para a análise da situação de saúde entendida como prática
rotineira para a tomada de decisão. Uma revisão de doenças veiculadas pela água
sugeriu que muitos paises não dispõem de sistema de dados e monitoramento de
surtos desta natureza. Tais sistemas de informação necessitarão de
desenvolvimento coordenado para proverem informação sobre surtos com potencial
de disseminação e servirem para prevenir futuras ameaças à saúde pública. No
Reino Unido, somente a partir de 1995 o Centro de Vigilância de Doenças
Transmissíveis publicou relatórios acerca destas doenças (15).
Em março de 2002, a Organização Mundial da Saúde, no conselho para
Métodos de Vigilância para Doenças Veiculadas por Alimentos em Locais
Selecionados, realizado na Universidade de Leipzig, na Alemanha, enfatizou que as
doenças de veiculação alimentar são um problema mundial, afetando
significativamente a saúde das populações e encorajou os Estados membros a
reforçarem seus sistemas de vigilância para estas doenças, e a colaborarem
regional e internacionalmente na detecção e resposta a elas. A falta de dados reais
acerca deste problema impede que se compreenda sua importância para a saúde
pública, enfatizando a necessidade de se estimar de forma mais acurada a carga
global destas afecções, o que poderia se dar pela obtenção de dados por meio de
projetos específicos para a melhoria da vigilância em locais selecionados, visando a
possibilidade de extrapolar os resultados para determinar o quadro mundial.
As funções da vigilância incluem detecção de surtos, determinação da
etiologia e historia natural da doença, detecção de mudanças nos agentes das
doenças e nas praticas de saúde, e orientar a política de saúde(19).
Basicamente, existem quatro possibilidades de obtenção de dados a respeito
de um agravo de interesse para a Saúde Publica:
•
Notificação compulsória de casos - visa a comunicação, às autoridades
competentes, da ocorrência de todos os casos conhecidos pela rede de
atenção à saúde. É indispensável quando se necessita adotar medidas de
controle em relação aos casos ou a seus comunicantes.
7
• Notificação e investigação de surtos – respondem por apenas parte dos
casos ocorridos, mas a investigação contribui muito para o conhecimento
epidemiológico, por identificar veículos e vias de transmissão, bem como
mecanismos de contaminação e contribuir para o estabelecimento de
medidas de prevenção e controle. A vigilância de surtos tem várias
limitações e provavelmente representa uma pequena proporção dos surtos
que ocorrem (20).
• Monitoramento contínuo e sistemático
• Pesquisa por amostragem com base populacional
Nos Estados Unidos, o FoodNet – Foodborne Diseases Active Surveillance
Network – é o principal componente da vigilância das doenças veiculadas por
alimentos do Programa de Infecções Emergentes (EIP) do Centers for Disease
Control and Prevention - CDC. É um projeto de colaboração entre o CDC, dez EIPs,
o Departamento de Agricultura Americano e o Food and Drug Administration (FDA).
O EIP é uma rede de base populacional do CDC e departamentos estaduais de
saúde que trabalham em colaboração com departamentos locais de saúde,
laboratórios de saúde pública, laboratórios clínicos, provedores de cuidados de
saúde, instituições acadêmicas, e outras agências federais para estimar o impacto
de infecções emergentes e avaliar métodos de prevenção e controle. Baseia-se na
vigilância ativa de doenças veiculadas por alimentos e estudos epidemiológicos com
laboratórios de análises clínicas, médicos, e populacionais, delineados para auxiliar
a compreensão da epidemiologia destas doenças nos Estados Unidos. O principal
eixo do FoodNet é a vigilância ativa baseada numa rede laboratórios de análises
clínicas, localizados em dez áreas participantes do projeto, contatados regularmente
para a coleta de dados dos casos confirmados de doença diarréica. As informações
dos patógenos bacterianos dos casos de residentes na área de abrangência do
FoodNet, incluindo Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157,
Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, e Vibrio e os parasitas
Cryptosporidium e Cyclospora, são transmitidas eletronicamente para o CDC. Além
disso, existe a vigilância ativa para a Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU). O
resultado é uma base de dados abrangente e em tempo adequado das doenças
veiculadas por alimentos numa população bem definida. Além disso, o FoodNet
realiza pesquisas populacionais, com o objetivo de precisar a importância da doença
diarréica nos Estados Unidos e a freqüência de exposições relevantes. Este tipo de
8
pesquisa é importante para determinar a prevalência e gravidade da doença
diarréica informada pelo próprio indivíduo, sintomas comuns associados à diarréia e
a proporção de pessoas que procuram assistência, assim como estimar fatores de
risco, tais como alimentos de risco potencial e viagens(21).
Outra ferramenta de grande utilidade na vigilância epidemiológica das
doenças veiculadas por alimentos nos EUA é o PulseNet – National Molecular
Subtyping Network for Foodborne Disease Surveillance, rede de laboratórios
públicos do CDC que permite a rápida comparação do padrão genético pelo método
“pulsed-field gel electrophoresis” (PFGE) por meio de um banco eletrônico de dados.
Permite o rápido reconhecimento e investigação imediata de surtos, reduzindo seu
potencial de disseminação. Participam do PulseNet cinqüenta laboratórios estaduais
de saúde pública e cinco laboratórios locais, além de sete laboratórios do FDA e do
laboratório do Food Safety and Inspection Service (FSIS) do United States
Department of Agriculture (USDA). Alem destes, seis laboratórios municipais e o
laboratório nacional canadense compõem o PulseNet North(22).
Entre nós, além das quatro abordagens tradicionais descritas acima, outras
fontes de informação têm sido recentemente incorporadas, em maior ou menor grau,
às ações de vigilância. Dentre estas, o Sistema de Informação Hospitalar (SIH),
apesar de limitado às internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS),
tem se mostrado importante fonte complementar para a vigilância epidemiológica,
tanto de doenças imunopreveníveis, como para doenças de transmissão vetorial,
tendo também sido utilizado para as doenças de transmissão hídrica e alimentar(23).
Também os dados referentes aos óbitos ocorridos, disponibilizados pelo Sistema de
Informação de Mortalidade (SIM) para todo o território nacional tem sido outra
importante fonte para vigilância. No caso específico do município de São Paulo,
maior disponibilidade e acessibilidade são conseguidas pelo Programa de
Aprimoramento das Informações de Mortalidade – PRO-AIM - da Secretaria
Municipal de Saúde, permitindo, inclusive, a análise dos dados até o âmbito do
Distrito Administrativo de residência e ocorrência, e imediatamente após o
acontecimento.
9
1.4 Sistemas de informação sobre a qualidade da água
A necessidade de se garantir a qualidade dos suprimentos de água e o
avanço nos sistemas de transporte, captação, tratamento da água e reutilização de
água servida levou os países a proporem medidas legais e obrigatórias para o
conhecimento e acompanhamento, por meio de vigilância de alta qualidade, das
infecções relacionadas à água, bem como aos efeitos de curto e longo prazo dos
poluentes. Estas medidas vêm sendo adotadas em muitos paises, como, por
exemplo, Estados Unidos, Canadá e países componentes da União Européia, desde
o final da década de 80.
Em 1992, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo instituiu o Programa
de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – PROÁGUA, no
âmbito do estado. Este programa foi posteriormente adaptado para atender às novas
exigências constitucionais, transformando-se numa pactuação das três esferas de
governo, com as ações paulatinamente sendo desenvolvidas pelas equipes
municipais. Baseia-se na coleta de água da rede pública e de fontes alternativas de
abastecimento populacional que são submetidas a análises laboratoriais rotineiras e
sistemáticas, para verificação dos parâmetros de potabilidade determinados pelo
Ministério da Saúde.
O abastecimento público de água para consumo humano no município de São
Paulo é feito pela SABESP que tem “dever e obrigação legal” de exercer o controle
da qualidade da água produzida e distribuída, devendo obedecer às exigências
quanto à quantidade mínima e freqüência de coleta de amostras, assim como aos
parâmetros e limites permitidos, desde a captação até os pontos de consumo -
Resolução SS 4, de 10 de janeiro de 2003, publicada no DOE de 11/01/2003, seção
1, pág 35(24).
1.5 O sistema de vigilância das doenças de veiculação hídrica e
alimentar em São Paulo
A coordenação das ações de vigilância das doenças de veiculação hídrica e
alimentar no estado de São Paulo encontra-se a cargo da Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof.
10
Alexandre Vranjac” da Secretaria de Estado da Saúde - CVE. Basicamente, o
sistema se estrutura em quatro grandes eixos que visam, de forma complementar,
dar conta das particularidades tão diversas das patologias, agentes etiológicos,
formas de veiculação e grau de desenvolvimento tecnológico envolvidos.
O primeiro componente do sistema é a vigilância epidemiológica de surtos de
doenças de transmissão alimentar. É um sistema de âmbito nacional, de
implantação mais antiga que se baseia na notificação tradicional de surtos ou casos
de doença diarréica e de origem alimentar, aos serviços de saúde. Busca por meio
da investigação epidemiológica a identificação do agente etiológico, extensão do
problema, veículos alimentares, modo de transmissão, identificação dos envolvidos,
adoção de medidas de controle e de prevenção. Apesar de esta ser a maior fonte de
dados das doenças de veiculação alimentar tem pouca representatividade do
universo de ocorrência dado que a maioria delas é esporádica ou seu
reconhecimento como surto é dificultado pela não percepção de vínculo entre casos
ocorridos em pessoas que não se conhecem ou não foram atendidas na mesma
unidade de saúde, ou não compartilham de nenhum outro dado comum a não ser o
consumo do mesmo alimento. O estabelecimento deste elo na maioria das vezes
não pode ser feito facilmente.
O segundo componente é a vigilância de doenças e agravos específicos,
escolhidos por sua importância epidemiológica ou pela necessidade de se
desenvolver ações e programas de controle, muitos deles de âmbito nacional e
internacional. São exemplos, a vigilância das paralisias flácidas agudas, da febre
tifóide, do botulismo e da doença de Creutzfeldt Jakob.
O terceiro componente se fundamenta na vigilância ativa em áreas sentinelas
e utilização da subtipagem biomolecular. Prevê a definição de áreas sentinelas, com
populações adstritas, envolvendo os vários recursos de saúde existentes, tais como,
laboratórios, universidades, consultórios médicos, serviços ambulatoriais, públicos e
privados, onde as doenças de interesse são ativamente vigiadas por meio de
metodologias não rotineiramente utilizadas, como estudo de caso e controle,
pesquisa em laboratórios, com médicos, inquéritos populacionais, podendo
incorporar avanços tecnológicos, especialmente na área de laboratório, para a
aplicação da biologia molecular na detecção de patógenos e rastreamento de sua
circulação, a exemplo do descrito no FoodNet americano(25).
11
O quarto componente, objeto deste trabalho, será apresentado em detalhes a
seguir, é a Monitorização da Doença Diarréica Aguda – MDDA – que se baseia no
registro e observação dos casos de diarréia atendidos em serviços previamente
selecionados (unidade sentinela), verificando-se possíveis modificações no número
de casos ou no padrão habitual de ocorrência.
1.6 Objetivos da monitorização da doença diarréica aguda - MDDA
A Monitorização da Doença Diarréica Aguda (MDDA) foi proposta pelo
Ministério da Saúde como instrumento para o acompanhamento da epidemia de
cólera sob risco de re-introdução e alastramento em todo o território nacional a partir
dos estados do Norte e Nordeste.
A MDDA tinha como objetivo “dotar o nível local de instrumentos ágeis e
simplificados capazes de detectar alterações no padrão de ocorrência das doenças
diarréicas, apontando em tempo oportuno surtos e epidemias, permitindo
correlacionar ao longo do tempo, possíveis modificações nas condições sanitárias
locais ou outros fatores como a veiculação de determinados patógenos pelos
alimentos, água ou outras fontes de transmissão”(13).
Foi colocada como atividade própria e obrigatória do sistema de saúde em
todos os níveis, passando a fazer parte da Programação Pactuada Integrada (PPI) e
dos parâmetros de programação para as Ações de Epidemiologia e Controle de
Doenças (AECD), prescrevendo uma unidade com monitoramento para cada 30.000
habitantes, com adequação do número em função do porte do município, como será
apresentado adiante.
1.7 Descrição da monitorização
A monitorização da doença diarréica, entendida como um processo rotineiro
de captação e análise de dados capaz de detectar alterações no ambiente ou na
saúde das populações que se expressem por mudanças na tendência das diarréias
num determinado território, baseia-se também no conceito de vigilância de unidades
sentinela, compreendidas como unidades representativas do atendimento a um
determinado agravo em sua área geográfica.
12
O termo sentinela, em saúde pública, é usado como adjetivação seguindo
termos como unidades, eventos ou população, significando um conjunto de
informação com a sensibilidade necessária para monitorar um certo universo de
determinado fenômeno. Foi usado pela primeira vez em vigilância epidemiológica em
1976, por Rutstein et al., que salientavam a necessidade de se identificar “eventos
sentinelas” em saúde, definindo-os como doenças preveníveis, ou incapacidades ou
mortes evitáveis. Baseados nesta conotação, vários sistemas de vigilância
incorporaram o uso de hospitais especializados em doenças infecto-contagiosas
como unidades de saúde sentinela, atuando como alerta para a detecção,
investigação e adoção de medidas de controle para doenças que requerem
internação. Nas últimas duas décadas, novas abordagens para doenças
transmissíveis, não-transmissíveis, bem como para padrões de comportamento
foram desenvolvidas, dentre elas destaca-se a utilização de “informante chave”,
formando redes de profissionais sentinela. Ampliando o conceito passou-se a
utilizar, também, o monitoramento de áreas sentinela como estratégia de avaliação
do impacto de intervenções ambientais na saúde da população (26, 27).
No Estado de São Paulo, a implantação da MDDA ficou a cargo da Divisão de
Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA) do CVE. Em novembro de
1998, por meio de reuniões de apresentação da proposta, sensibilização, e
treinamento das equipes de vigilância epidemiológica das Direções Regionais de
Saúde (DIR), e das equipes dos municípios sede das mesmas teve início o processo
de implantação que começou efetivamente em algumas DIRs a partir de 2000.
A unidade sentinela coleta dos casos atendidos com quadro de diarréia aguda
as seguintes informações: data do atendimento e dos primeiros sintomas, faixa
etária, procedência, registro do resultado de eventual patógeno isolado em exame
de fezes, e do plano de tratamento instituído. Para o tratamento é utilizada a
classificação: Plano A: diarréia sem desidratação e orientação de cuidados
domiciliares; Plano B: diarréia com desidratação e paciente em observação para
terapia de reidratação oral na unidade de saúde; e Plano C: desidratação grave, e
paciente submetido à hidratação endovenosa.
Três planilhas padronizadas pelo Ministério da Saúde compõem o arsenal de
instrumentos para a coleta e transmissão dos dados, desde a unidade de
monitoramento até o Ministério da Saúde. Pequenas modificações foram
introduzidas pela DDTHA para adaptação a necessidades específicas da Vigilância
13
de doenças de veiculação alimentar no estado de São Paulo, e estão descritas no
anexo I deste trabalho.
Para facilitar a análise e avaliação dos dados, nos vários níveis do sistema,
faz parte do material desenvolvido pelo MS a construção de gráficos e curvas de
distribuição dos casos por semana epidemiológica, faixa etária, tipo de tratamento
prescrito. Quando da implantação do monitoramento, os participantes foram
treinados também na sua utilização, com o objetivo de detectar com agilidade e
simplicidade qualquer alteração epidemiológica na ocorrência de casos, mesmo sem
a disponibilidade de recursos mais sofisticados de análise ou mesmo de
equipamentos de informática.
O fluxo básico de transmissão da informação é apresentado no fluxograma
abaixo:
Figura 1: Fluxograma da informação da MDDA
O Ministério da Saúde definiu, para uniformizar a coleta de dados, parâmetros
mínimos para o estabelecimento do número de unidades sentinelas a serem
implantadas pelos municípios, e estes foram acordados na PPI, como se segue:
•
Uma unidade de saúde em cada município com menos de 30.000
habitantes;
Unidade de Saúde
Consolida casos da semana
Impresso II – envia 2ª feira
Nível regional municipal ou
Secretaria municipal de saúde
Impresso II – envia 4ª feira
Vigilância Epidemiológica DIR
Impresso III – envia 5ª feira
Vigilância Epidemiológica SES
Envia relatório trimestral
Coordenação Nacional de Doenças
de Transmissão hídrica - MS
Unidade de Saúde registra
diariamente casos no
Impresso I
Unidade de Saúde
Consolida casos da semana
Impresso II – envia 2ª feira
Nível regional municipal ou
Secretaria municipal de saúde
Impresso II – envia 4ª feira
Vigilância Epidemiológica DIR
Impresso III – envia 5ª feira
Vigilância Epidemiológica SES
Envia relatório trimestral
Coordenação Nacional de Doenças
de Transmissão hídrica - MS
Unidade de Saúde registra
diariamente casos no
Impresso I
14
• Uma unidade de saúde a cada 30.000 habitantes excedentes, em
municípios com população entre 30.000 e 200.000;
•
Uma unidade de saúde a cada 100.000 habitantes excedentes,
localizada em cada uma das realidades geográficas, sócio-econômicas
e epidemiológicas para municípios acima de 200.000 habitantes;
• Ainda, se o número de unidades definido pelo parâmetro for maior do
que o número de unidades existentes no município, todas as unidades
deverão implantar a MDDA.
Pelos parâmetros estabelecidos, tabela 1, no estado de São Paulo, 62% dos
municípios tem a relação de uma unidade para menos de 20.000 habitantes,
correspondendo a 7,3% da população do estado, enquanto que para 11,6% dos
municípios uma unidade representa 40.000 ou mais habitantes, correspondendo a
63,6% da população.
Tabela 1: Número de municípios e porcentagem, população e
porcentagem por unidade sentinela segundo parâmetros
estabelecidos pela MDDA, estado de São Paulo, 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
Cabe salientar que a escolha das unidades ficou a cargo de cada um dos
municípios, com a orientação de que fossem priorizadas unidades “representativas”
do atendimento da doença diarréica aguda, e que tivessem condições, do ponto de
vista organizacional e de recursos, particularmente humanos, de implantação e
manutenção do monitoramento a longo prazo. Apesar da simplicidade dos dados a
serem coletados, o sistema requer um mínimo de estruturação das unidades de
saúde, assim como dos serviços de vigilância epidemiológica municipal, regional e
estadual.
Número de habitantes
por unidade Nº % Nº %
até 9999 287 44,5 1.393.362 3,4
10.000 a 19.999 112 17,4 1.588.162 3,9
20.000 a 39.999 171 26,5 11.743.263 29,0
40.000 a 59.999 66 10,2 8.612.995 21,3
60.000 ou mais 9 1,4 17.105.013 42,3
Estado 645 100,0 40.442.795 100,0
Municípios População
15
1.8 Avaliação de sistemas de vigilância
A avaliação de sistemas de vigilância é necessária para determinar o valor da
metodologia adotada quanto a sua capacidade de alcançar os objetivos propostos,
e, apesar de cada vez mais utilizados, poucos sistemas de vigilância têm sido
avaliados. A utilidade da vigilância sindrômica em monitorar e detectar variações
sazonais de influenza, rotavírus e norovírus já foi mostrada, no entanto, sua
capacidade de detectar surtos localizados ou surtos não detectados pela vigilância
tradicional ainda é desconhecida. A melhor compreensão do uso feito por sistemas
que utilizam a vigilância sindrômica pode ajudar a aperfeiçoar esta metodologia (16).
A Morbidity and Mortality Week Report – MMWR - de 27 de julho de 2001
apresenta um modelo de avaliação de sistemas de vigilância em saúde pública,
“Update guidelines for evaluating Public Health Surveillance Systems”, MMWR, July
27, 2001/50 (RR-13); 1-35,(28) que servirá de base para o presente trabalho, no
qual apresenta os seguintes conceitos de avaliação quantitativa e qualitativa:
• Quantitativos:
1.
Sensibilidade
: é a capacidade de o sistema detectar os eventos
de interesse;
2.
Representatividade
: diz respeito à capacidade do sistema de
refletir a real ocorrência do evento em questão no tempo e sua
distribuição na população por local e pessoa acometida.
3.
Oportunidade
: reflete a velocidade entre as sucessivas etapas
do sistema e a possibilidade de tomada de decisão.
4. Valor preditivo positivo: é a proporção de casos identificados
pelo sistema que realmente atendem a definição de caso
estabelecida.
• Qualitativos:
1.
Simplicidade
: diz respeito à facilidade e simplicidade, tanto da
estrutura, quanto da operacionalização do sistema.
2.
Aceitabilidade
: diz respeito à disposição das pessoas e
organizações envolvidas em participar do sistema.
3.
Qualidade dos dados
: reflete a validade e a quantidade de
informações coletadas de forma adequada e completa.
16
4.
Estabilidade
: refere-se à credibilidade e disponibilidade do
sistema no sentido de sua capacidade de coletar, gerenciar e
prover dados adequada e continuamente.
5.
Flexibilidade
: um sistema de vigilância é dito flexível quando
pode se adaptar a mudanças nas necessidades ou condições
operacionais com pequeno gasto adicional de tempo, pessoal ou
alocação de fundos.
6.
Utilidade
: refere-se à contribuição do sistema de vigilância à
prevenção e controle do evento relacionado, incluindo a melhor
compreensão de suas implicações para a saúde pública.
17
2 Objetivo
A proposta deste trabalho é avaliar o Sistema de Monitorização da Doença
Diarréica Aguda no município de São Paulo, por meio da análise de alguns de seus
atributos.
2.1 Objetivos específicos
Avaliar a MDDA no município de São Paulo e em suas coordenadorias de
saúde quanto á sensibilidade, representatividade, oportunidade, aceitabilidade,
qualidade dos dados, estabilidade, e utilidade, no município de São Paulo.
18
3 Metodologia
O município de São Paulo foi escolhido como objeto de análise por seu porte,
sua complexidade na organização da atenção à saúde, e pela diversidade e
heterogeneidade de condições apresentadas, tanto no que diz respeito às condições
de vida da população quanto pela forma de organização da assistência em seu
território, determinantes de dificuldades adicionais a qualquer proposta de atuação,
particularmente as que se baseiam em sistemas de informação.
Serão avaliados os atributos sensibilidade, oportunidade, estabilidade,
representatividade e qualidade dos dados no período de 2003, ano em que o envio
de dados se tornou mais regular e houve a participação de número mais expressivo
de Coordenadorias de Saúde, a 2005. Para complementar a abordagem relativa à
qualidade dos dados, à sensibilidade, à oportunidade, e à representatividade do
sistema serão utilizados os dados referentes às internações hospitalares, aos óbitos,
e as informações de surtos de doenças de transmissão hídrica e alimentar ocorridos
no município de São Paulo para o ano de 2003. Para tanto, serão utilizados os
dados fornecidos pelos sistemas oficiais, a saber, dados de mortalidade, de
internação por doença diarréica aguda, e da vigilância de surtos respectivamente
informados pela PRO-AIM, AIH/DATASUS, e DDTHA.
Para a análise da morbidade serão avaliadas as internações nas quais
constou como diagnóstico principal ou secundário uma das patologias classificadas
como “Doenças Infecciosas Intestinais” do capítulo I da CID 10 (A00 a A09). A
mortalidade será estudada através dos óbitos em que uma “Doença Infecciosa
Intestinal”, classificada de A00 a A09 no capítulo I da CID 10 constou como causa
básica da morte ou como causa associada, excluindo-se as associações com Aids
ou infecção pelo HIV.
Em 2003 a cidade de S. Paulo estava subdividida em 31 coordenadorias de
saúde, com características sócio-demográficas, tamanho e complexidade da rede de
unidades de saúde bastante distintas.
A tabela 2 apresenta as coordenadorias de saúde com a população estimada
para 2002, que serviu como parâmetro para o estabelecimento do número de
unidades a serem monitoradas, e o número de unidades de saúde existentes e que
atendem casos de diarréia, identificadas como tal pela administração municipal, o
19
número de unidades pactuadas na PPI - ECD, e o número de unidades selecionadas
para implantação da MDDA por tipo de serviço prestado. Sob a sigla P.S. estão
unidades com atendimento de urgência ou eventual, em pronto-socorro ou pronto-
atendimento, UBS são unidades básicas de saúde, e PSF, unidades pertencentes
ao programa de saúde da família. Das unidades de pronto-socorro implantadas,
duas, uma na coordenadoria de saúde de S. Amaro e outra na de Itaim Paulista são
unidades vinculadas a hospitais da rede estadual, todas as demais são pertencentes
à administração municipal.
Tabela 2: Estimativa populacional, número de unidades de saúde existentes e pactuadas, por
tipo de atendimento, por Coordenadoria de saúde, município de São Paulo, 2003.
Estimativa populacional SEMPLA/PMSP
Fonte: CCD/SMSSP
A
Qualidade dos Dados -
validade e a quantidade de informações
coletadas de forma adequada e completa – nos anos de 2003 a 2005, para o
município e para cada uma das coordenadorias com MDDA implantada, será
Existentes Pactuadas P.S UBS PSF Total
Aricanduva 261978 9 3 7 2 9
Brasilândia/Fr Ó 399489 19 4 1 1 2
Butanta 377951 15 4 1 3 4
Cachoeirinha 312279 14 4 4 4
Campo Limpo 532002 21 6 8 8
Cidade Ademar 382834 6 4 4 2 6
Cidade Tiradentes 220486 9 3 4 5 9
E Matarazzo 108801 14 3 1 4 2 7
Guaianases 271056 4 3 4 4
Ipiranga/Sacomã 428087 24 5 6 1 7
Itaim Paulista 375111 8 4 2 2
Itaquera/Lider 500448 24 6 1 8 1 10
Jabaquara 265156 8 3 1 1
Jardim Ângela 508348 15 6 6 6
Lapa 263715 5 3 1 1 1 3
Móoca 297336 12 3 2 2
Parelheiros 126139 5 2 1 4 5
Penha 473613 21 5 1 5 2 8
Perus 126240 5 2 1 2 3
Pinheiros 257986 3 3 2 1 3
Pirituba 408406 5 5 1 2 3
Santana 319553 18 4 0
Santo Amaro 214190 5 3 1 4 5
São Mateus 402330 20 5 1 4 1 6
São Miguel 390855 15 4 1 4 5
Sé/ Santa Cecília 355135 10 4 2 2 4
Socorro 607288 21 7 10 10
Tremembé 265156 11 3 2 1 3
V Maria 295090 16 3 4 4
V Mariana 306011 7 4 2 2
V Prudente-Sapopemba 520877 11 6 1 6 4 11
Município S. Paulo 10573947 380 124 17 113 26 156
Coordenadoria de
Saúde
População
2002
Unidades de saúde
Tipo de unidade selecionada
20
avaliada pela proporção de casos informados no monitoramento sem a
especificação da faixa etária e do plano de tratamento proposto, e analisada a
porcentagem de casos em cada uma destas categorias. Será ainda avaliada a
informação de utilização do plano C, reidratação endovenosa, e a existência de
unidade de atendimento de urgência com MDDA implantada na respectiva
coordenadoria de saúde. Outra abordagem relativa à qualidade dos dados será a
avaliação da informação do número de surtos ocorridos e investigados constantes
da MDDA, por coordenadoria de saúde.
Serão também analisados, no ano de 2003, os óbitos informados na
MDDA nas categorias “com assistência médica” e “sem assistência médica”
confrontando-os com as informações do atestado de óbito referentes ao local do
óbito, e ao emissor da declaração, nos registros do PRO-AIM. Ainda serão
analisados por coordenadoria os óbitos informados na MDDA que não tem
correspondência no banco do PRO-AIM. Foi aceito como correspondente com o
PRO-AIM o óbito informado na MDDA na mesma semana de ocorrência ou até duas
semanas após.
A
Estabilidade,
definida como a capacidade do sistema de coletar,
gerenciar e prover dados adequada e continuamente, será aferida por meio da
avaliação do número de semanas epidemiológicas com envio de dados maior do
que zero, igual a zero ou sem envio de dados, para cada uma das coordenadorias
de saúde após a implantação, de 2003 a 2005. Será calculada a pontuação máxima
possível para cada uma das coordenadorias que será igual ao número de semanas
com a MDDA implantada multiplicada por três. Será também calculada a pontuação
alcançada que será obtida pela multiplicação das semanas com informação maior do
que zero por três, das semanas com informação de casos igual a zero por um e das
semanas sem envio de dados por menos três. Para as coordenadorias que
participaram da monitorização durante todo o ano, o escore da estabilidade poderá
variar de 156 a -156, e para as que a iniciaram na semana 23, a variação poderá se
de 90 a -90. A análise será feita pela porcentagem da pontuação obtida em cada
uma das coordenadorias.
Para a avaliação da
Sensibilidade -
capacidade do sistema de detectar os
eventos de interesse – serão analisados:
•
Na MDDA de 2003 a 2005, o número de alterações do padrão de ocorrência de
casos, o número de alterações de padrão notificadas na MDDA, e porcentagem
21
de alterações notificadas, para cada uma das Coordenadorias de Saúde. Como
na MDDA não existe parâmetro pré-definido do que seja “alteração do padrão de
ocorrência” serão aceitas como tal mudanças na freqüência de ocorrência de
casos ou alteração na distribuição etária dos mesmos. Para tanto os casos serão
agrupados em duas faixas etárias: de zero a 4 anos, e de 5 anos ou mais.
A figura 2 mostra os dados da MDDA para a coordenadoria de saúde de
Perus e ilustra os parâmetros adotados.
Figura 2: Casos notificados, valores superiores ao terceiro
quartil das ocorrências semanais, alteração de faixa etária de
ocorrência e notificação de surtos, por semana epidemiológica,
coordenadoria de saúde de Perus, 2003.
SE
casos
>3º Q
>=5
>3º Q
1
30
50
2
22
64
3
29
41
4
16
42
5
25
48
6
43
76
Sim
7
37
67
Sim
8
26
52
9
43
49
10
27
40
11
41
62
12
34
62
13
30
48
14
51
Sim
50
Sim
15
25
27
16
19
34
17
34
50
18
24
49
19
23
31
20
31
45
21
47
Sim
58
22
50
Sim
50
23
82
Sim
53
Sim
Sim
24
66
Sim
74
Sim
25
86
Sim
67
Sim
Sim
Sim
26
61
Sim
69
Sim
Sim
27
54
Sim
80
Sim
Sim
28
59
Sim
61
Sim
29
84
Sim
64
Sim
Sim
30
86
Sim
88
Sim
31
65
Sim
74
Sim
32
43
56
33
30
55
34
30
55
35
25
68
Sim
36
28
76
Sim
37
30
79
Sim
38
27
70
Sim
39
39
80
Sim
40
13
58
41
35
54
42
25
62
43
27
61
44
26
34
45
23
36
46
19
44
47
24
38
48
32
40
49
34
38
50
22
48
51
24
29
52
17
46
Total
52
12
52
13
4
6
< 5
>=5
Alt. F.
Etária
Notif. De
Surto
22
Será considerada alteração no padrão de ocorrência de casos o registro de
casos em número maior do que o terceiro quartil das ocorrências semanais de
cada ano, para cada uma das faixas etárias, ou a mudança da faixa etária
predominante de ocorrência de casos. Serão consideradas notificadas as
alterações que tenham uma notificação de surto correspondente até duas
semanas após sua ocorrência, ou as ocorridas até uma semana antes de uma
notificação. Serão atribuídas a uma mesma notificação no máximo as ocorrências
de duas semanas.
• Os surtos notificados pelo Sistema de Vigilância de surtos ao CVE, por
Coordenadoria de Saúde, no ano de 2003, também informados pela MDDA.
Como na MDDA não há nenhuma informação que permita a identificação do
surto, será utilizada para sua localização a semana epidemiológica de notificação
e a de início dos sintomas, sendo aceita a ocorrência de notificação na MDDA no
período de uma semana antes a uma semana depois, fazendo-se a busca na
coordenadoria de ocorrência, de residência e na de atendimento dos casos,
determinando-se a porcentagem de surtos notificados pelos dois sistemas. Ainda,
será verificado, se a curva epidemiológica da monitorização foi capaz de detectar
cada uma destas ocorrências, pela alteração no padrão de ocorrência de casos,
como definido anteriormente, com diferença de uma semana a menos ou uma a
mais, da semana de início dos sintomas.
• Os óbitos por DII ocorridos no município de São Paulo, no ano de 2003,
constantes do banco de dados do PRO-AIM, distribuídos por Coordenadoria de
Saúde de ocorrência comparados com os informados pela MDDA. Será calculada
a Taxa de Informação de óbitos, estabelecida pela porcentagem de casos
conhecidos pelo sistema em relação ao número total de óbitos de cada uma das
coordenadorias. Uma vez que a MDDA não solicita nenhuma informação que
permita a identificação do óbito, foi aceito como notificado a presença de
informação de óbito na MDDA na mesma semana epidemiológica ou até duas
semanas após a ocorrência de um óbito no PRO-AIM, na coordenadoria de
saúde correspondente. Ainda para o cálculo da porcentagem de notificação foi
assumido como denominador os óbitos atendidos na Coordenadoria. No entanto,
notificações de casos atendidos fora da coordenadoria, mas residentes nela
foram aceitos. Só serão considerados os óbitos ocorridos no período em que a
MDDA já tivesse sido implantada.
23
As internações pelo Sistema AIH, ocorridas de 2003 a 2005, por semana
epidemiológica por coordenadoria de residência, de ocorrência e no município,
definindo-se alteração no padrão de ocorrência de internações como o registro de
casos em número maior do que o terceiro quartil de internações semanais,
utilizando-se as mesmas faixas etárias citadas. Será então verificada a porcentagem
destas alterações perceptíveis na MDDA, por meio da comparação das alterações
de padrão de ocorrência de casos entre os dois sistemas de informação, para cada
uma das coordenadorias de saúde, considerando as internações por coordenadoria
de residência e de ocorrência, nas faixas etárias definidas. Serão consideradas
percebidas as alterações de padrão da AIH ocorridas uma semana antes até uma
semana após uma alteração de padrão na MDDA. No ano de 2003, será
considerado apenas o período de implantação da MDDA na respectiva
coordenadoria de saúde. Também serão avaliadas, tomando-se como referência as
coordenadorias de residência e de ocorrência, as distribuições porcentuais por faixa
etária bem como a distribuição percentual do total de casos pelas respectivas
coordenadorias, comparando-as com a MDDA. Ainda para cada uma das
Coordenadorias de Saúde, para o período de 2003 a 2005, tendo-se como
referência a coordenadoria de residência, será analisada a proporção de semanas
epidemiológicas em que a MDDA informa a não ocorrência de casos, mas nas quais
houve internação.
A Oportunidade – intervalo de tempo decorrido entre as sucessivas etapas
do sistema e a possibilidade de tomada de decisão - será avaliada por meio da
análise do tempo decorrido entre mudanças no padrão de ocorrência dos casos, e a
informação da ocorrência de surto na monitorização, de 2003 a 2005. Será
considerada mudança de padrão de ocorrência tanto a modificação quantitativa de
casos quanto modificação na distribuição por faixa etária. Serão avaliadas, em
separado, as curvas de ocorrência para menores de 5 anos e de cinco anos ou mais,
no entanto a alteração de padrão em qualquer uma das faixas etárias será aceita. As
alterações do padrão de ocorrência serão classificadas em três categorias: não
notificada; notificada em tempo oportuno; e notificada tardiamente. Será considerada
oportuna a notificação feita uma semana antes até uma semana após a detecção da
alteração de padrão, e tardia a notificação feita até a terceira semana após o inicio
da alteração. Notificações fora destes períodos não serão relacionadas ao evento.
24
Para o ano de 2003, será avaliado o tempo decorrido entre a semana
epidemiológica de início dos sintomas e de notificação dos surtos utilizando-se as
informações do sistema de vigilância de surtos, e a semana epidemiológica com
alteração do padrão de ocorrência correspondente na MDDA, como definida
anteriormente. As alterações de padrão serão avaliadas tanto na coordenadoria de
residência como na de ocorrência e de atendimento envolvidas nos surtos
notificados ao CVE, tendo em vista a possibilidade de um mesmo surto ter
repercussão em cada uma delas. As alterações serão classificadas em oportunas,
não oportunas e não identificadas. Serão consideradas oportunas as alterações
ocorridas até duas semanas antes da semana de inicio dos sintomas, e até uma
semana antes da de notificação, e “não oportunas” as alterações até duas semanas
após a semana de inicio dos sintomas e uma após a de notificação de um surto pela
VE-DTA. Alterações fora destes períodos serão consideradas não relacionadas ao
episódio notificado e os surtos nesta situação serão, então, classificados como “não
identificados”, isto é, surtos sem alteração de padrão correspondente. A avaliação
será feita pela porcentagem de surtos e alterações de padrão nas referidas
classificações, por coordenadoria de saúde.
A Representatividade - capacidade do sistema de refletir a real ocorrência
do evento em questão no tempo e sua distribuição na população por local e pessoa
acometida - será avaliada para o período de 2003 a 2005, por meio da comparação
da ocorrência de internação por doença infecciosa intestinal e, apenas para 2003,
pela ocorrência de óbito, com a informação de casos pela MDDA. Por não haver
obrigatória correspondência entre a área de residência e a de internação, e ainda o
atendimento ambulatorial poder se dar mais facilmente em unidades próximas ao
local de residência, enquanto que os locais de internação se concentram em um
número menor de Coordenadorias de Saúde, as internações e os óbitos serão
analisados por Coordenadoria de Saúde de atendimento e de residência,
comparando-se as tendências destas curvas com as de casos informados pelas
respectivas Coordenadorias no monitoramento. Ainda para o período de 2003 a
2005, tomando-se as internações, será analisada a evolução deste atributo no
município e nas cinco regiões que passaram a compor as coordenações de saúde. A
análise estatística será feita por teste não paramétrico de tendência de Spearman.
Também para cada uma das Coordenadorias de Saúde, para o período de
2003 a 2005, tendo-se como referência a coordenadoria de ocorrência da
25
internação, será analisada a proporção de semanas epidemiológicas em que a
MDDA informa a não ocorrência de casos, mas nas quais houve internação.
Esta análise também servirá como inferência da sensibilidade do sistema por
meio da avaliação da tendência de ocorrência dos eventos.
A
Aceitabilidade
definida como a disposição das pessoas envolvidas em
aceitar e participar da proposta. Será abordada pela avaliação da qualidade dos
dados obtidos pelas coordenadorias de saúde, inferindo-se que a não aceitação da
proposta possa se refletir na qualidade dos dados obtidos.
E a Utilidade, contribuição do sistema de vigilância à prevenção e controle do
evento relacionado, incluindo a melhor compreensão de suas implicações para a
saúde pública será inferida a partir dos resultados obtidos na avaliação da qualidade
dos dados, da sensibilidade e da representatividade.
O quadro abaixo resume as fontes de dados e os anos utilizados para a
avaliação dos atributos estudados.
Quadro 1: Fontes de dados e anos utilizados segundo o atributo estudado.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, sob nº132/05, e pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
Fonte
Atributo
Qualidade dos dados 2003 a 2005 2003 2003
Estabilidade 2003 a 2005
Sensibilidade 2003 a 2005 2003 2003 2003 a 2005
Oportunidade 2003 a 2005 2003
Representatividade 2003 2003 a 2005
MDDA e AIHMDDA
MDDA e
VE-DTA
MDDA e
PRO-AIM
26
4 Resultados e discussão
4.1 Dados gerais
Neste trabalho foram utilizados para fins de avaliação da MDDA dados
provenientes de dois sistemas oficiais, e públicos de informação. O SIH-SUS,
embora restrito às internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde, abarca
informações das internações realizadas pelos hospitais da rede pública municipal,
estadual e filantrópica da cidade de São Paulo. Apesar de o sistema não ser
universal, no Brasil, estima-se que represente 70 a 80% das internações, com
importantes diferenças regionais e por patologias. Tem a seu favor ser a única fonte
regular e com cobertura universal para todas as patologias (10, 29). Para a cidade
de São Paulo, estima-se que o SIH seja responsável por 40% do atendimento à
população, elevando, no entanto, a cobertura no contingente populacional mais
pobre (30). Tbr(via, a monitorização da doença diarréi ca também se estabeleceu
por meio da seleção de unidades sentinelas pertencentes, em sua grande maioria, à
rede do SUS.
Estu2(r)3.2127o realizado com doenças imunopreveníveis mostrou que “o SIH constitui
um bom sistema de informação complementar para a coqueluche, graças à simetria
entre as intern(ções e notificações, além da compatibilida de das faixas etárias de
internamento, emb(r)3.2127ora se infira importante subnotificação”, no caso da difteria,
“mostrou-se bastante fidedigno”, e para o sarampo, “a simetria dos acha2(r)3.285(o)2.81021(s )-232.64(e)2.81021(m)-7.42811( )277.998]TJ-301.8 -19.44 Td[(m)-7.42551(o)2.80827(m)-7.42551(e)2.80892(n)13.4472(t)-9.23449(o)2.80892( )-222(d)2.80892(e)2.80892( )-232.639(e)13.4472(p)2.80892(i)-1.40381(d)2.80892(e)13.4472(m)-7.42551(i)-1.40381(a)2.80892(,)1.40381( )-232.637(m)-7.42551(o)2.80762(st)1.40511(r)3.21279(a)2.80762(n)13.4459(d)2.80762(o)2.80762( )-232.637(u)13.4459(m)-7.42551( )-232.637(cr)3.21279(e)2.80762(sci)-1.40511(m)-7.42551(e)13.4485(n)2.80762(t)1.40511(o)2.80762( )-232.637(d)2.80762(e)13.4459( )-232.637(i)-1.40511(n)2.80762(t)1.40511(e)2.80762(r)3.21279(n)]TJ317.88 0 Td[(a)2.80762(çõ)2.80762(e)13.4459(s )-232.637(à)2.80762( )-222(m)-7.42551(e)2.80762(d)13.4433(i)-1.40251(d)2.81021(a)2.81021( )-222.002(q)13.4485(u)2.81021(e)2.81021( )277.998]TJ-317.88 -19.44 Td[(a)2.80827(u)2.80827(m)-7.42551(e)2.80892(n)13.4472(t)-9.23449(a)13.4472(m)-7.42551( )-126.25627(b)2.8089s cas7(b)2.8089s notificados, evidencia o SIH como instrumento de alerta” (31).
Ainda, em relação s oenças de notificação compulsória, a análise do período de
1984 a 1998, p(ra estadoe regiões do Brasil, avaliando as potencialidades do SIH
na vigilância e monitoramento de doenças concluiu ter ele “grande agilidade na
obtenção de dados e boa capacidade para o monitoramento das patologias
analisadas, pdendo assim, ser uma importante fonte compl ementar para a
vigilância das doenças de ntificação compulsória” (29).
27
Trabalho analisando a informação proveniente do Sistema de Notificação
de Doenças do Ministério da Saúde e os dados do Sistema de Informação Hospitalar
(SIH-SUS), no período de 1984 a 1998, para as doenças de veiculação hídrica,
mostra uma razão de internação para a cólera, próxima de um nas regiões Norte,
Sudeste e Nordeste em 1993, e superior a 1,0 no Amapá, Sergipe, Bahia, Rio de
Janeiro e São Paulo, sugerindo a subnotificação de casos confirmados ao sistema
tradicional de vigilância. No entanto os dois sistemas apresentaram enorme
semelhança, provavelmente em decorrência de, no Brasil, as internações serem a
principal fonte de notificação de cólera. A análise dos dados das duas fontes para a
febre tifóide mostra que, no período de 1993 a 1996, apesar de o tratamento da
febre tifóide ser eminentemente ambulatorial, o número de casos notificados ao
sistema de vigilância foi 18% dos informados pelo SIH-SUS, com enorme
irregularidade de comportamento entre as várias regiões do país e também no
tempo. Já para a leptospirose, apesar do diagnóstico constar do SIH-SUS somente a
partir de 1991, observou-se semelhança de comportamento entre os dois sistemas
quanto ao número de casos, exceto no ano de 1996, sendo os números informados
pelos dados de internação maiores ou iguais aos do sistema de vigilância até
1994.Também, pelos dois sistemas a classificação dos estados com relação ao
número de casos é a mesma. No período de 1993 a 1997, a média anual de casos
de leptospirose no Brasil foi de 3.124 internações e 3.548 notificações, reforçando o
papel do SIH como importante fonte complementar do sistema de notificação de
casos (32).
A segunda fonte de dados, o PRO-AIM, fornece informações relativas aos
óbitos ocorridos no município de São Paulo. Diferentemente do SIH, tem cobertura
universal das ocorrências. Há muito que as estatísticas de mortalidade são utilizadas
para fins de diagnóstico e planejamento em saúde, porém sua utilização na
vigilância epidemiológica sofre limitações devido à defasagem de tempo para a
obtenção das informações. O pronto acesso a essas informações na cidade de São
Paulo, propiciado pelo PRO-AIM, vem remover este importante obstáculo. O estudo
da sobremortalidade por diarréia simultânea à cólera na região Nordeste do Brasil,
mostrou que o aumento no número de óbitos por diarréia é um importante alerta, e
permite a identificação precoce de surtos (33).
28
A utilização de sistemas secundários de informação atende a lógica de se
valorizar as possibilidades de utilização de dados já coletados ou informações
geradas com outras finalidades na vigilância epidemiológica (34).
A diversidade dos municípios no estado e mesmo das regiões dentro de um
município quanto á organização da atenção á saúde, tamanho da rede assistencial,
e disponibilidade de recursos levou á implantação da MDDA de forma diferenciada
tanto no tempo quanto na abrangência. A cidade de São Paulo em particular, com
sua subdivisão em coordenadorias de saúde apresenta grande disparidade entre
elas, no que diz respeito às condições de vida da população, disponibilidade de
serviços de saúde, morbidade e mortalidade. A implantação da MDDA no município
de São Paulo foi paulatina, tendo iniciado em 2002, porém com envio bastante
irregular de dados, e inclusão progressiva de novas unidades e dos então distritos
de saúde ao longo do ano. Ainda nesta época a estrutura organizacional da
administração municipal sofreu grandes modificações, inclusive na área da saúde,
com a implantação das subprefeituras. Dos 39 distritos de saúde existentes 31
participaram de alguma forma na MDDA, sendo que onze deles suspenderam o
envio de dados, só retomando a partir da semana 21 de 2003. Em 2003, onze
(35%) coordenadorias de saúde enviavam dados regularmente desde o início do
ano, uma a partir da semana epidemiológica 21, iniciada em 18 de maio, 14 (45%) a
partir da semana 23, que se inicia em 1º de junho, e cinco (16%) não implantaram a
monitorização, vindo a fazê-lo a partir da primeira semana de 2004. Assim, a partir
da semana epidemiológica nº 1 de 2004, todas as coordenadorias de saúde estavam
participando da monitorização.
Das cinco coordenadorias que não enviaram dados em 2003, duas,
Guaianases e Butantã já haviam implantado a monitorização em 2002, como distrito
de saúde, porém só retomaram as atividades em 2004.
Para estabelecer o número de unidades de monitoramento cada
coordenadoria de saúde considerou a estimativa populacional de 2002, adotando os
parâmetros da MDDA. Pelos parâmetros estabelecidos, o município de S. Paulo
deveria implantar a monitorização em 107 unidades de saúde, no entanto, no
processo de pactuação definiu, para 2003, a implantação em 124 unidades de
saúde.
29
Tabela 3: População e porcentagem, número de unidades de saúde pactuadas e
implantadas, e população por unidade de monitoramento pactuada e implantada,
por Coordenadoria de Saúde, município de S. Paulo, 2003.
Fonte: CCD/SMSSP
A tabela 3 apresenta por coordenadoria a população estimada pela Secretaria
Municipal de Planejamento de S. Paulo (SEMPLA), a porcentagem em relação ao
total da população do município, o número de unidades pactuadas e o de
participantes da monitorização, e a população por unidade pactuada e por unidade
implantada.
O número de unidades implantadas é menor do que o pactuado em cinco
coordenadorias, embora, o número total de unidades participantes supere o de
pactuadas pelo município, mesmo sem a implantação da MDDA em todas as
coordenadorias.
2.002 % Pactuado Implantado Pactuado MDDA
Aricanduva 261.978 2,5 3 9 87.326 29.109
Brasilândia 399.489 3,8 4 99.872
Butantã 377.951 3,6 4 94.488
Cachoeirinha 312.279 3,0 4 4 78.070 78.070
Campo Limpo 532.002 5,0 6 8 88.667 66.500
Cidade Ademar 382.834 3,6 4 6 95.709 63.806
Cidade Tiradentes 220.486 2,1 3 9 73.495 24.498
E Matarazzo 108.801 1,0 3 7 36.267 15.543
Guaianases 271.056 2,6 3 90.352
Ipiranga 428.087 4,0 5 7 85.617 61.155
Itaim Paulista 375.111 3,5 4 93.778
Itaquera 500.448 4,7 6 10 83.408 50.045
Jabaquara 265.156 2,5 3 1 88.385 265.156
Jardim Ângela 508.348 4,8 6 6 84.725 84.725
Lapa 263.715 2,5 3 3 87.905 87.905
Móoca 297.336 2,8 3 2 99.112 148.668
Parelheiros 126.139 1,2 2 5 63.070 25.228
Penha 473.613 4,5 5 8 94.723 59.202
Perus 126.240 1,2 2 3 63.120 42.080
Pinheiros 257.986 2,4 3 3 85.995 85.995
Pirituba 408.406 3,9 5 3 81.681 136.135
Santana 319.553 3,0 4 79.888
Santo Amaro 214.190 2,0 3 5 71.397 42.838
São Mateus 402.330 3,8 5 6 80.466 67.055
São Miguel 390.855 3,7 4 5 97.714 78.171
Sé/ Santa Cecília 355.135 3,4 4 3 88.784 118.378
Socorro 607.288 5,7 7 10 86.755 60.729
Tremembé 265.156 2,5 3 3 88.385 88.385
V Maria 295.090 2,8 3 4 98.363 73.773
V Mariana 306.011 2,9 4 2 76.503 153.006
V Prudente 520.877 4,9 6 11 86.813 47.352
Município S. Paulo 10.573.947 100,0 124 143 85.274 73.944
Coordenadoria de
Saúde
Unidades de Saúde
População População / Unidade
30
Das 31 coordenadorias de saúde apenas três têm menos de 150.000
habitantes, sendo que nove, têm mais de 400 mil, correspondendo a 41% da
população do município. O número de habitantes por unidade de monitorização
implantada variou de 15.543, na coordenadoria de Ermelino Matarazzo, a 265.156,
na do Jabaquara, sendo que em doze delas, esta relação supera 70.000 habitantes
por unidade.
A tabela 4 apresenta por coordenadoria de saúde o número de unidades
pactuadas em 2003, o número de unidades com atendimento a doença diarréica e o
número de unidades com MDDA implantada de 2003 a 2005.
Tabela 4: Número de unidades pactuadas, de atendimento à DDA, e com MDDA
implantada, município de São Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: CCD/SMSSP
Em relação ao número de unidades de atendimento à doença diarréica
observa-se aumento em 12 coordenadorias, e diminuição em seis. Quanto às
unidades com implantação da monitorização observa-se ampliação no número ano a
2003 2004 e 2005
2003 2004
2.005
Aricanduva 3 9 9 9 9 9
Brasilândia/Fr Ó 4 19 19 2 2
Butanta 4 15 15 4 4
Cachoeirinha 4 14 12 4 4 4
Campo Limpo 6 21 20 8 8 8
Cidade Ademar 4 6 6 6 6 6
Cidade Tiradentes 3 9 10 9 10 10
E Matarazzo 3 14 12 7 7 7
Guaianases 3 4 9 1 9
Ipiranga/Sacomã 5 24 7 7 7 7
Itaim Paulista 4 8 16 2 2
Itaquera/Lider 6 24 24 10 9 9
Jabaquara 3 8 8 1 1 5
Jardim Angelio297879(d)4.ardi16 qu7aIaqa8 10 9 8 9
Jao ch14 10 8 9
31
ano. Das coordenadorias que já monitoravam em 2003, observa-se ampliação no
número de unidades com monitorização em dez coordenadorias de 2003 para 2005,
e redução em três. Todas as reduções ocorreram em coordenadorias com mais
unidades implantadas do que o pactuado. Das cinco coordenadorias em que o
número de unidades implantadas era menor do que o pactuado, quatro ampliaram o
quadro de unidades no monitoramento, mas em 2005, cinco coordenadorias ainda
não atendiam o mínimo pactuado, e 21 monitoravam mais unidades do que o
pactuado.
Na tabela 5 estão apresentadas as relações “habitantes por unidade de
monitoramento” pactuadas, e implantadas em 2003 e 2005, por coordenadoria de
saúde.
Tabela 5: Relação “habitantes por unidade de saúde no
monitoramento” pactuada e implantada em 2003 e 2005, por
coordenadoria de saúde.
Estimativa populacional 2003 e 2005 – SEMPLA/PMSP
2.003 2.005
Aricanduva 87.326 29.109 28.976
Brasilândia 99.872 202.445
Butantã 94.488 94.338
Cachoeirinha 78.070 78.070 77.774
Campo Limpo 88.667 66.500 68.430
Cidade Ademar 95.709 63.806 64.950
Cidade Tiradentes 73.495 24.498 24.073
E Matarazzo 36.267 15.543 29.461
Guaianases 90.352 31.090
Ipiranga 85.617 61.155 61.091
Itaim Paulista 93.778 192.104
Itaquera 83.408 50.045 56.223
Jabaquara 88.385 265.156 42.782
Jardim Ângela 84.725 84.725 37.282
Lapa 87.905 87.905 29.014
Móoca 99.112 148.668 145.703
Parelheiros 63.070 25.228 34.006
Penha 94.723 59.202 59.418
Perus 63.120 42.080 46.133
Pinheiros 85.995 85.995 49.827
Pirituba 81.681 136.135 104.764
Santana 79.888 78.959
Santo Amaro 71.397 42.838 70.417
São Mateus 80.466 67.055 69.480
São Miguel 97.714 78.171 57.010
Sé/ Santa Cecília 88.784 118.378 85.910
Socorro 86.755 60.729 63.492
Tremembé 88.385 88.385 67.638
V Maria 98.363 73.773 72.251
V Mariana 76.503 153.006 100.860
V Prudente 86.813 47.352 47.100
Município S. Paulo 85.274 73.944 57.455
Coordenadoria de
Saúde
Habitantes por unidade de monitoramento
Pactuado
Implantado
32
Observa-se que já em 2003, no geral do município, a relação “habitantes por
unidade de monitoramento” era menor do que a pactuada, tendo diminuído ainda
mais com a ampliação do número de unidades. Em 2003 das 26 coordenadorias
participantes da MDDA, 21 tinham esta relação menor ou igual à pactuada, e em 5, a
relação era superior, chegando a três vezes o pactuado, no Jabaquara. Em 2005,
cinco coordenadorias, 13,5% da população do município, ai
33
Tabela 7: Número de unidades com MDDA implantada por tipo de atendimento prestado e
coordenadoria de saúde, município de S. Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: CCD/SMSSP
É de se destacar o incremento no número de unidades de atendimento de
urgência ou pronto-atendimento, de 16 para 27, bem como a ampliação do número
de coordenadorias de saúde com monitorização neste tipo de unidade, que passou
de 14(54%) para 18(58%), em 2004, e para 20(64,5%), em 2005. No entanto em
2003 estas unidades correspondiam a 11% das com MDDA implantada e em 2005,
14%. Quanto às unidades de atenção primária, unidades básicas de saúde e
unidades do PSF, aparentemente a alteração entre os dois componentes deva-se à
mudança na nomenclatura utilizada, uma vez que o nome de fantasia das unidades
é o mesmo. Merece ainda ser mencionada a implantação da monitorização em
ambulatórios de especialidades, como na coordenadoria de saúde de Jardim
Ângela, Vila Prudente e Jabaquara.
P.S UBS PSF AE Total P.S UBS PSF AE Total P.S UBS PSF AE Total
Aricanduva 7 2 9 7 2 9 7 2 9
Brasilândia 0 1 1 2 1 1 2
Butanta 0 1 3 4 1 3 4
Cachoeirinha 4 4 4 4 4 4
Campo Limpo 8 8 8 8 8 8
Cidade Ademar 4 2 6 4 2 6 4 2 6
Cidade Tiradentes 4 5 9 5 5 10 5 5 10
E Matarazzo 1 4 2 7 1 4 2 7 1 4 2 7
Guaianases 0 1 1 1 8 9
Ipiranga 6 1 7 1 5 1 7 1 5 1 7
Itaim Paulista 0 1 1 2 1 1 2
Itaquera/Lider 1 8 1 10 1 8 9 1 8 9
Jabaquara 1 1 1 1 1 3 1 5
Jardim Angela 6 6 1 5 1 7 1 12 1 14
Lapa 1 1 1 3 1 1 2 5 4 9
Móoca 2 2 2 2 2 2
Parelheiros 1 4 5 1 2 2 5 1 3 4
Penha 1 5 2 8 1 7 8 1 7 8
Perus 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Pinheiros 2 1 3 2 1 3 1 3 1 5
Pirituba 1 2 3 1 2 3 2 2 4
Santana 0 1 3 4 1 3 4
Santo Amaro 1 4 5 1 4 5 1 2 3
São Mateus 1 4 1 6 1 4 1 6 1 4 1 6
São Miguel 1 4 5 4 4 1 6 7
Sé/ Santa Cecília 2 1 3 2 2 4 2 2 4
Socorro 10 10 10 10 10 10
Tremembé 2 1 3 4 4 4 4
V Maria 3 1 4 3 1 4 3 1 4
V Mariana 2 2 2 1 3 2 1 3
V Prudente 1 5 4 1 11 1 6 4 1 12 10 1 11
Município S. Paulo 16 100 26 1 143 20 110 27 2 159 27 137 20 3 187
Coordenadoria de
Saúde
Unidades com MDDA implanatda
2003 20052004
34
Tabela 8: Unidades de pronto-atendimento e pronto-socorro, hospitais segundo a
instituição mantenedora, segundo implantação da MDDA, município de São Paulo, 2005.
Fonte: SMSSP e SESSP
Na tabela 8 são apresentadas as unidades de saúde com atendimento de
urgência ou pronto atendimento vinculadas ao SUS, por instituição mantenedora e
participação ou não na MDDA, e dos hospitais privados apenas os incluídos na
monitorização. Na categoria “outros” estão hospitais filantrópicos e um federal.
Observa-se que da rede municipal foram incluídos 61% dos equipamentos
prestadores de atendimento de urgência, e da rede estadual 12,5%, enquanto que
nenhum hospital filantrópico, da categoria “outros”, foi incluído. Ainda, vale destacar
a inclusão de unidades de saúde privadas, na coordenadoria de Pinheiros e da
Lapa, um e quatro respectivamente. Em relação à rede privada a avaliação é
dificultada pela impossibilidade de identificação do universo deste tipo de instituição
envolvido no atendimento à doença diarréica aguda.
A tabela 9 apresenta, a partir das informações do SIH e da declaração de
óbito, a necessidade de buscar recursos fora da área de abrangência da
coordenadoria de residência do paciente para atendimento hospitalar por doença
infecciosa intestinal.
Exist Impl Exist Impl Exist Impl Exist Impl Exist Impl Exist Impl Exist Impl
Aricanduva 0 0
Brasilândia 1 1 2 0
Butntã 1 1 1 1 3 1
Cachoeirinha 1 1 2 0
Campo Limpo 1 1 0
Cidade Ademar 0 0
Cidade Tiradentes 1 1 0
E. Matarazzo 1 1 1 1
Guaianaes 1 1 1 2 1
Ipiranga 1 1 2 3 1
Itaim 1 1 1 2 1
Itaquera 1 1 1 2 1
Jabaquara 1 1 1 1
Jd Ângela 1 1 1 1
Lapa 1 1 4 4 5 5
Mooca 2 2 2 2
Parelheiros 1 1 1 2 1
Penha 1 1 1 1
Perus 1 1 1 1
Pinheiros 2 1 1 3 1
Pirituba 2 2 2 2
S. Amaro 1 2 1 1 4 1
S. Mateus 1 1 1 2 1
S. Miguel 1 1 1 1
Santana 1 1 1 1
Sé 1 1 2 1 1 4 2
Socorro 1 1 2 0
Tremembé 0 0
V. Maria 1 1 2 0
V. Mariana 1 1 2 0
V. Prudente 1 2 3 0
Município S. Paulo 5 1 12 8 16 11 16 2 4 0 5 5 58 27
Total
Pronto
Atendim Outros Privados
Coordenadoria de
Saúde
Socorro Municipal Estadual
Hospital
35
Tabela 9: Mudança de coordenadoria de saúde para internação hospitalar por doença
infecciosa intestinal, por coordenadoria de residência, município de São Paulo, 2003.
Fonte: SIH/SESSP e PRO-AIM
Observa-se que no geral do município, 54,8% das internações e 52,7% dos
óbitos se dão em um hospital fora da área de abrangência da coordenadoria de
residência do paciente, isto é, há mudança da coordenadoria de saúde para a busca
de atenção hospitalar em outra coordenadoria de atendimento. Em oito
coordenadorias todas as internações foram feitas fora da coordenadoria de
residência, enquanto que em 5 no máximo 20% das internações ocorreram fora de
sua área geográfica. Já em relação aos óbitos, em 5 coordenadorias todos os óbitos
ocorreram fora de sua área de abrangência.
No entanto, como mostra a tabela 10, analisando-se as internações pelas
cinco grandes regiões que, a partir de 2005, passaram a agrupar as coordenadorias
de saúde, observa-se que exceção feita à região Norte, todas as demais regiões
absorvem mais de 75% das internações de residentes em sua área de abrangência.
Sim % Não % Total % Sim % Não % Total %
Aricanduva 106 100,0 0,0 106 100,0 7 100,0 0,0 7 100,0
Brasilândia 95 36,4 166 63,6 261 100,0 4 66,7 2 33,3 6 100,0
Butantã 48 32,2 101 67,8 149 100,0 3 42,9 4 57,1 7 100,0
Cachoeirinha 78 53,8 67 46,2 145 100,0 3 42,9 4 57,1 7 100,0
Campo Limpo 125 60,4 82 39,6 207 100,0 5 83,3 1 16,7 6 100,0
Cidade Ademar 160 100,0 0,0 160 100,0 5 100,0 0,0 5 100,0
Cidade Tiradentes 75 100,0 0,0 75 100,0
E Matarazzo 37 50,0 37 50,0 74 100,0 1 25,0 3 75,0 4 100,0
Guaianases 58 44,3 73 55,7 131 100,0 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Ipiranga 56 62,2 34 37,8 90 100,0 4 44,4 5 55,6 9 100,0
Itaim Paulista 84 41,8 117 58,2 201 100,0 3 37,5 5 62,5 8 100,0
Itaquera 71 41,8 99 58,2 170 100,0 2 20,0 8 80,0 10 100,0
Jabaquara 22 12,5 154 87,5 176 100,0 1 50,0 1 50,0 2 100,0
Jardim Ângela 283 100,0 0,0 283 100,0 13 100,0 0,0 13 100,0
Lapa 44 91,7 4 8,3 48 100,0 4 80,0 1 20,0 5 100,0
Móoca 34 18,3 152 81,7 186 100,0 3 37,5 5 62,5 8 100,0
Parelheiros 38 100,0 0,0 38 100,0 1 100,0 0,0 1 100,0
Penha 111 82,8 23 17,2 134 100,0 8 66,7 4 33,3 12 100,0
Perus 44 100,0 0,0 44 100,0 1 100,0 0,0 1 100,0
Pinheiros 14 20,9 53 79,1 67 100,0 6 50,0 6 50,0 12 100,0
Pirituba 159 72,3 61 27,7 220 100,0 8 57,1 6 42,9 14 100,0
Santana 27 31,0 60 69,0 87 100,0 4 44,4 5 55,6 9 100,0
Santo Amaro 9 4,2 206 95,8 215 100,0 0,0 2 100,0 2 100,0
São Mateus 128 60,4 84 39,6 212 100,0 1 12,5 7 87,5 8 100,0
São Miguel 71 35,1 131 64,9 202 100,0 2 40,0 3 60,0 5 100,0
Sé/ Santa Cecília 26 19,3 109 80,7 135 100,0 3 20,0 12 80,0 15 100,0
Socorro 101 41,7 141 58,3 242 100,0 5 62,5 3 37,5 8 100,0
Tremembé 52 100,0 0,0 52 100,0 4 57,1 3 42,9 7 100,0
V Maria 136 100,0 0,0 136 100,0 3 60,0 2 40,0 5 100,0
V Mariana 21 63,6 12 36,4 33 100,0 2 50,0 2 50,0 4 100,0
V Prudente 162 69,2 72 30,8 234 100,0 0,0 3 100,0 3 100,0
Município S. Paulo 2475 54,8 2038 45,2 4513 100,0 109 52,7 98 47,3 207 100,0
Coordenadoria de
Residência
Internação Óbitos
Mudança de coordenadoria de saúde Mudança de coordenadoria de saúde
36
Tabela 10: Distribuição das internações dor doença infecciosa intestinal segundo a região de saúde
de residência e de atendimento, município de São Paulo, 2003.
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Centro Oeste
345
86,5
4
1,0
10
2,5
28
7,0
12
3,0
399
100,0
Leste
28
2,6
836
78,5
5
0,5
0,0
196
18,4
1065
100,0
Norte 148 15,7 1 0,1 682 72,2 3 0,3 111 11,7 945 100,0
Sul
111
9,7
2
0,2
5
0,4
966
84,4
61
5,3
1145
100,0
Sudeste
83
8,7
41
4,3
2
0,2
12
1,3
821
85,6
959
100,0
Fora municipio 153 64,8 34 14,4 6 2,5 14 5,9 29 12,3 236 100,0
MSP 868 18,3 918 19,3 710 15,0 1023 21,5 1230 25,9 4749 100,0
Coordenadoria
de Residência
Coordenadoria de Atendimento
Centro Oeste Leste Norte Sul Sudeste Total
Fonte: SIH/SESSP
A tabela 11 apresenta as internações e óbitos ocorridos em unidades de
saúde segundo a coordenadoria de saúde de atendimento e a procedência do
paciente em relação à sua área de residência. Pode-se observar que não houve
registro de internação nem de óbito na coordenadoria de saúde de Aricanduva,
Cidade Ademar, Cidade Tiradentes, Jardim Ângela, Parelheiros e Perus, e as
coordenadorias de Tremembé e Vila Maria não apresentaram registro de internação.
37
Tabela 11: Internações e óbitos por doença infecciosa intestinal e porcentagens segundo ter
havido ou não mudança de coordenadoria de residência e por coordenadoria de atendimento,
São Paulo, 2003.
Fonte: SIH/SESSP e PRO-AIM
Das internações ocorridas pelos diagnósticos selecionados, 95% foram
realizadas para moradores do município de S. Paulo. No entanto, para residentes do
município, algumas coordenadorias são nitidamente “importadoras” de casos, como
Vila Mariana, Sé, Lapa, Mooca, Pinheiros, e Santo Amaro.
A tabela 12 apresenta o número de casos informados na MDDA no ano, e a
média de casos por semana de monitorização em cada uma das coordenadorias.
Sim % Não % Total % Sim % Não % Total %
Brasilândia 173 51,0 166 49,0 339 100,0 1 33,3 2 66,7 3 100,0
Butanta 53 34,4 101 65,6 154 100,0 2 33,3 4 66,7 6 100,0
Campo Limpo 59 41,8 82 58,2 141 100,0 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Cachoeirinha 68 50,4 67 49,6 135 100,0 2 33,3 4 66,7 6 100,0
E. Matarazzo 28 43,1 37 56,9 65 100,0 3 50,0 3 50,0 6 100,0
Guaianases 34 31,8 73 68,2 107 100,0 0,0 1 100,0 1 100,0
Ipiranga 4 10,5 34 89,5 38 100,0 2 28,6 5 71,4 7 100,0
Itaim Pailista 41 25,9 117 74,1 158 100,0 1 16,7 5 83,3 6 100,0
Itaqurera 142 58,9 99 41,1 241 100,0 3 27,3 8 72,7 11 100,0
Jabaquara 51 24,9 154 75,1 205 100,0 1 50,0 1 50,0 2 100,0
Lapa 13 76,5 4 23,5 17 100,0 4 80,0 1 20,0 5 100,0
Mooca 538 78,0 152 22,0 690 100,0 12 70,6 5 29,4 17 100,0
Penha 6 20,7 23 79,3 29 100,0 1 20,0 4 80,0 5 100,0
Pinheiros 144 73,1 53 26,9 197 100,0 9 60,0 6 40,0 15 100,0
Pirituba 4 6,2 61 93,8 65 100,0 1 14,3 6 85,7 7 100,0
Santo Amaro 498 70,7 206 29,3 704 100,0 17 89,5 2 10,5 19 100,0
São Mateus 17 16,8 84 83,2 101 100,0 1 12,5 7 87,5 8 100,0
São Miguel 81 38,2 131 61,8 212 100,0 3 50,0 3 50,0 6 100,0
Satana 105 63,6 60 36,4 165 100,0 6 54,5 5 45,5 11 100,0
Sé/ Santa Cecília 238 68,6 109 31,4 347 100,0 26 68,4 12 31,6 38 100,0
Socorro 23 14,0 141 86,0 164 100,0 0,0 3 100,0 3 100,0
Tremembé 0,0 3 100,0 3 100,0
V Maria 1 33,3 2 66,7 3 100,0
V Mariana 137 91,9 12 8,1 149 100,0 10 83,3 2 16,7 12 100,0
V Prudente 18 20,0 72 80,0 90 100,0 0,0 3 100,0 3 100,0
Município S. Paulo 2475 54,8 2038 45,2 4513 100,0 109 52,7 98 47,3 207 100,0
Coordenadoria de
Atendimento
Internação Óbitos
Mudança de coordenadoria de saúde Mudança de coordenadoria de saúde
38
Tabela 12: Número de casos de diarréia informados na MDDA, média de
casos por semana de monitorização, segundo a coordenadoria de saúde,
município de São Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
Em 2003, metade das coordenadorias informou em média 6,5 casos por
semana, sendo que apenas uma delas, São Miguel Paulista, havia incluído uma
unidade de pronto-socorro na monitorização. A outra metade apresentou média de
86,2 casos por semana e todas monitoravam este tipo de unidade. Em 2004, a
coordenadoria de S. Miguel não informou casos referentes ao P.S. do Hospital Tide
Setúbal, e em 2005, Vila Prudente informou dados do hospital Benedito Montenegro
apenas até a semana 5. Ao se analisar as médias de casos por semana de 2003 a
2005, as coordenadorias com unidades de pronto-atendimento ou pronto socorro,
apresentaram 83, 74, e 80 casos por semana respectivamente, enquanto que as
sem este tipo de unidade as respectivas médias foram: 10, 4,5 e 4,7. Ainda cabe
ressaltar o expressivo aumento de casos informados nas coordenadorias que
casos casos/SE casos casos/SE casos casos/SE
Aricanduva 9 0,3 76 1,5 81 1,6
Brasilândia 133 2,6 74 1,4
Butantã 2826 54,3 2048 39,4
Cachoeirinha 5 0,2 60 1,2 77 1,5
Campo Limpo 201 6,7 74 1,4 381 7,3
Cidade Ademar 84 2,8 496 9,5 357 6,9
Cidade Tiradentes 360 6,9 596 11,5 564 10,8
E Matarazzo 1105 36,8 6256 120,3 6419 123,4
Guaianases 7 0,1 2466 47,4
Ipiranga 455 15,2 1677 32,3 5881 113,1
Itaim Paulista 2873 55,3 2652 51,0
Itaquera 2614 87,1 5398 103,8 4392 84,5
Jabaquara 2164 72,1 4478 86,1 4047 77,8
Jardim Ângela 276 9,2 931 17,9 3526 67,8
Lapa 1875 62,5 3600 69,2 3677 70,7
Móoca 3551 118,4 8427 162,1 9009 173,3
Parelheiros 4984 95,8 4652 89,5 3489 67,1
Penha 3580 68,8 2587 49,8 3548 68,2
Perus 4821 92,7 5151 99,1 4498 86,5
Pinheiros 15 0,5 51 1,0 71 1,4
Pirituba 3654 70,3 4380 84,2 3413 65,6
Santana 3214 61,8 3496 67,2
Santo Amaro 7258 139,6 5759 110,8 6985 134,3
São Mateus 4741 91,2 5840 112,3 4186 80,5
São Miguel 1508 29,0 300 5,8 5031 96,8
Sé/ Santa Cecília 7199 138,4 6367 122,4 8235 158,4
Socorro 196 6,5 506 9,7 341 6,6
Tremembé 107 3,6 167 3,2 107 2,1
V Maria 97 1,9 43 0,8 9 0,2
V Mariana 73 2,4 129 2,5 146 2,8
V Prudente 2428 46,7 2744 52,8 551 10,6
Município S. Paulo 53360 52,2 79798 49,5 89757 55,7
Coordenadoria de
Saúde
2003 2004 2005
39
incluíram unidades de atendimento de emergência na monitorização, como Jardim
Ângela e Ipiranga.
Em 2003, 3,5% dos casos foram informados por coordenadorias sem
atendimento de urgência, em 2004 este percentual correspondeu a 3,3% dos casos
e em 2005, a 3%. Provavelmente, a incorporação de unidades de atendimento de
emergência tenha ocorrido no decorrer de 2003, e o perfil das unidades sentinelas
que compõem a monitorização tenha influenciado a distribuição dos casos.
A seleção e definição do número de unidades para a monitorização
determinaram uma variação muito grande na proporção habitantes por unidade de
monitorização entre as coordenadorias de saúde, embora algumas correções
tenham sido alcançadas em 2005. Cabe discutir a representatividade das unidades
escolhidas no atendimento à doença diarréica aguda, uma vez que de modo geral,
optou-se por trabalhar com unidades componentes da rede própria do Sistema Único
de Saúde (SUS), sendo excepcional a inclusão de outras. Ainda, dentro da rede
própria, privilegiou-se a inclusão de unidades básicas de saúde (UBS), ainda que
sejam os pronto-socorros e pronto-atendimentos por suas características e
participação na organização da atenção as que respondem por grande parte do
atendimento eventual, não programático da demanda, embora tenha havido
crescimento na incorporação deste tipo de unidade de 2003 para 2005. Mesmo
dentro da rede de unidades do SUS a baixa participação de unidades estaduais ou
filantrópicas é evidente.
Ainda é de se destacar a grande alteração das unidades participantes da
monitorização. De 2003 para 2005, 53 novas unidades foram incorporadas, 16 nas
coordenadorias que implantaram a MDDA em 2004 e 37 como ampliação da
monitorização. Treze unidades foram excluídas, sendo que três só não participaram
em 2004. Não estão computadas como excluídas as unidades que suspenderam o
envio de dados temporariamente, mesmo que por período prolongado. 142
unidades permaneceram no sistema após serem introduzidas, correspondendo a
76% das unidades com monitorização em 2005. Quanto às coordenadorias, das 26
que já monitoravam em 2003, 16 promoveram alguma alteração nas unidades de
implantação, sendo marcante a inclusão de unidade de pronto-atendimento em
quatro coordenadorias e a exclusão do pronto-socorro da MDDA na coordenadoria
de São Miguel, modificações estas capazes de por si só causare
40
Pelos dados apresentados nas tabelas 9 e 11, referentes à movimentação
dos pacientes em busca de atendimento hospitalar, observa-se em algumas
coordenadorias alta porcentagem de migração da coordenadoria de residência. No
entanto, ainda assim este fenômeno deve estar subestimado, uma vez que pelas
informações do SIH, 25 códigos de endereçamento postal (CEP) de identificação da
residência do paciente, são atribuídos a 15% das internações, e são exatamente
CEPs correspondentes ao hospital onde ocorreu a internação ou a uma rua de sua
cercania. Já em relação aos óbitos este problema não foi observado.
Quanto à identificação da coordenadoria de atendimento, um outro tipo de
incorreção pode ter ocorrido em relação a hospitais vinculados à mesma entidade
mantenedora, como no caso do Hospital Municipal Vereador José Storopolli – Vila
Maria, cuja mantenedora é a Escola Paulista de Medicina. Chama a atenção, em
2003, que dos residentes na Vila Maria, 64% das internações são atribuídas ao
Hospital São Paulo, da Escola Paulista, localizado na Vila Mariana, não havendo o
registro de nenhuma internação naquela coordenadoria de saúde, bem como
nenhum lançamento no banco de dados de internação naquele hospital. Este fato
pode explicar, também, a alta porcentagem de “importação” de casos na
coordenadoria de saúde de V. Mariana. Mas, ainda assim os dados, tanto de
internação como de óbito, mostram a grande movimentação de pacientes em função
da falta de oferta de recursos hospitalares nas suas áreas de residência e a
conseqüente busca fora delas.
A análise dos dados da MDDA também corrobora esta lógica ao mostrarem
médias de notificação de casos muito superiores nas coordenadorias com
monitorização em unidades de pronto-socorro ou pronto atendimento e médias
semanais excepcionalmente baixas nas coordenadorias em que não existe este tipo
de equipamento de saúde como Aricanduva, Cidade Ademar e Tremembé.
4.2 Qualidade dos dados
A tabela a seguir mostra a distribuição porcentual dos casos informados pela
monitorização por faixa etária e coordenadoria de saúde, de 2003 s 2005.
41
Tabela 13: Distribuição percentual de casos de diarréia da MDDA por faixa etária
segundo a coordenadoria de saúde, município de são Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
Observa-se que para o município, no período, praticamente não houve
variação no percentual de casos sem informação da idade do paciente, sendo que
em 2003 apenas três coordenadorias apresentaram o índice superior a 5%, em 2004
duas, e em 2005 apenas uma. Todas elas com número total de casos informados
muito pequeno, exceto a coordenadoria de saúde de Jardim Ângela, em 2004, com
número total de casos de 931.
Em relação à informação do plano de tratamento, a tabela 14 apresenta os
dados do período avaliado. O plano de tratamento A destina-se aos casos sem
desidratação, com orientação de cuidados domiciliares, o plano B, para casos com
desidratação e pacientes submetidos à observação, com terapia de reidratação oral
<5 >=5 Ign <5 >=5 Ign <5 >=5 Ign
Aricanduva 44,4 44,4 11,1 32,9 65,8 1,3 42,0 56,8 1,2
Brasilândia 42,1 56,4 1,5 58,1 41,9 0,0
Butantã 34,1 65,5 0,3 33,3 65,4 1,3
Cachoeirinha 100,0 0,0 0,0 68,3 31,7 0,0 51,9 46,8 1,3
Campo Limpo 53,6 46,4 0,0 54,1 45,9 0,0 49,6 43,6 6,8
Cidade Ademar 66,7 33,3 0,0 58,7 38,9 2,4 49,6 47,9 2,5
Cidade Tiradentes 65,0 35,0 0,0 66,4 33,1 0,5 68,6 30,1 1,2
E. Matarazzo 55,7 44,1 0,2 47,4 51,6 1,0 47,7 52,2 0,2
Guaianases 85,7 14,3 0,0 36,7 61,1 2,2
Ipiranga 68,4 31,6 0,0 58,2 41,7 0,1 40,7 55,2 4,1
Itaim Paulista 75,5 24,2 0,3 50,6 48,9 0,5
Itaquera 42,2 57,7 0,0 36,7 55,3 8,0 43,9 55,2 0,9
Jabaquara 57,8 41,2 1,0 50,2 49,5 0,3 43,6 55,7 0,7
Jd Ângela 59,8 37,3 2,9 54,9 35,8 9,3 46,5 53,0 0,5
Lapa 35,9 64,1 0,1 36,6 63,4 0,0 35,2 64,5 0,2
Mooca 37,8 60,3 1,9 40,9 58,9 0,1 41,4 58,6 0,0
Parelheiros 50,5 49,3 0,2 49,1 50,6 0,2 40,8 58,5 0,7
Penha 38,3 61,6 0,0 44,8 55,2 0,0 41,0 58,9 0,1
Perus 39,9 59,2 1,0 42,9 57,1 0,0 37,5 61,4 1,1
Pinheiros 46,7 46,7 6,7 56,9 43,1 0,0 31,0 67,6 1,4
Pirituba 37,4 58,0 4,5 44,1 55,9 0,0 35,9 63,8 0,3
Santana 31,4 67,6 0,9 26,5 72,0 1,5
Santo Amaro 61,7 37,7 0,6 64,0 36,0 0,0 56,4 43,6 0,0
São Mateus 47,0 52,8 0,2 45,2 54,8 0,0 42,5 57,4 0,0
São Miguel 50,0 49,7 0,3 67,0 33,0 0,0 44,7 55,2 0,1
Sé/Sta Cecília 57,5 41,8 0,8 57,0 42,4 0,6 56,5 42,7 0,8
Socorro 54,6 39,3 6,1 59,5 37,9 2,6 56,6 39,0 4,4
Tremembé 78,5 21,5 0,0 78,4 21,6 0,0 76,6 23,4 0,0
V. Maria 82,5 16,5 1,0 62,8 37,2 0,0 100,0 0,0 0,0
V. Mariana 39,7 58,9 1,4 54,3 45,7 0,0 39,7 60,3 0,0
V. Prudente 40,1 59,3 0,6 40,0 60,0 0,0 43,7 56,3 0,0
Município S. Paulo 48,6 50,5 0,9 47,4 51,6 0,9 44,1 55,1 0,8
Coordenadoria de
Saúde
2003 2004 2005
42
na unidade de saúde, e plano C proposto a casos com desidratação grave,
submetidos a reidratação endovenosa.
Tabela 14: Distribuição percentual de casos da MDDA segundo o plano de tratamento
proposto, e a coordenadoria de saúde, município de São Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
No geral, as porcentagens de casos com plano de tratamento ignorado são
bastante superiores às de faixa etária, mas apresentando queda progressiva de um
ano para o outro.
Em 2003, sete coordenadorias apresentaram o percentual de ignorados maior
do que 10%, sendo maior do que 20% em três, alcançando 39% dos casos, em
Santo Amaro. É de se destacar ainda que as coordenadorias que apresentaram os
percentuais de ignorado mais elevados têm também uma participação relativa
acentuadamente elevada dos planos B e C.
Em 2004, percentual de 10% ou mais foi observado em sete coordenadorias,
no entanto apenas duas já o tinham nesta faixa em 2003, sendo que na de Santo
Amaro houve piora do índice, chegando a atingir 46,8% dos casos.
A B C IGN A B C IGN A B C IGN
Aricanduva 100,0 0,0 0,0 0,0 89,5 6,6 3,9 0,0 90,1 2,5 1,2 6,2
Brasilândia 75,2 14,3 7,5 3,0 97,3 0,0 0,0 2,7
Butantã 63,0 35,6 1,3 0,0 28,9 43,9 27,2 0,0
Cachoeirinha 100,0 0,0 0,0 0,0 90,0 0,0 0,0 10,0 85,7 1,3 1,3 11,7
Campo Limpo 96,4 3,6 0,0 0,0 95,9 0,0 2,7 1,4 85,3 6,3 1,3 7,1
Cidade Ademar 92,5 2,0 1,5 4,0 93,5 3,0 0,8 2,6 92,2 2,0 3,1 2,8
Cidade Tiradentes 70,6 17,5 1,7 10,3 76,5 15,3 1,8 6,4 95,2 3,5 0,2 1,1
E. Matarazzo 64,9 12,5 21,4 1,3 49,3 11,2 37,7 1,7 50,7 12,2 37,1 0,0
Guaianases 42,9 0,0 0,0 57,1 45,7 10,9 39,2 4,1
Ipiranga 94,3 4,6 1,1 0,0 87,7 6,7 4,2 1,4 47,2 39,6 9,7 3,6
Itaim Paulista 61,1 22,1 13,6 3,2 39,0 12,5 44,5 4,0
Itaquera 66,0 13,5 20,5 0,0 43,8 12,0 20,0 24,2 53,4 26,7 18,8 1,0
Jabaquara 50,8 21,1 17,5 10,6 40,4 19,8 31,9 7,9 30,5 19,3 37,8 12,4
Jd Ângela 27,2 31,9 25,0 15,9 97,5 0,3 0,4 1,7 63,7 17,4 18,9 0,0
Lapa 40,9 19,5 39,1 0,5 39,1 15,8 42,2 2,9 37,8 19,6 42,6 0,0
Mooca 72,6 9,5 13,4 4,5 78,6 10,9 10,4 0,1 82,6 9,6 7,6 0,3
Parelheiros 54,3 11,5 34,2 0,0 56,0 9,5 33,5 1,0 50,2 9,3 38,4 2,1
Penha 50,0 39,4 9,5 1,1 48,3 49,1 2,6 0,0 38,3 59,7 0,9 1,1
Perus 72,6 22,4 3,8 1,2 66,7 29,6 3,5 0,2 59,6 36,3 3,3 0,7
Pinheiros 100,0 0,0 0,0 0,0 88,2 0,0 2,0 9,8 88,7 4,2 7,0 0,0
Pirituba 49,2 32,9 10,6 7,3 38,1 29,0 23,7 9,3 51,7 30,0 18,3 0,0
Santana 36,2 17,0 45,9 1,0 33,3 11,3 51,3 4,0
Santo Amaro 5,3 34,1 21,6 39,0 3,1 27,1 23,0 46,8 9,2 22,3 28,2 40,3
São Mateus 35,6 24,2 38,9 1,3 28,1 20,8 50,7 0,4 29,2 18,6 51,7 0,5
São Miguel 28,3 14,1 30,8 26,9 27,0 72,3 0,7 0,0 43,7 4,9 48,1 3,3
Sé/Sta Cecília 53,3 8,6 16,5 21,6 56,9 11,1 20,0 12,0 67,8 9,2 22,1 0,9
Socorro 89,3 3,1 1,5 6,1 97,2 0,4 1,2 1,2 89,1 1,8 2,1 7,0
Tremembé 97,2 0,0 0,0 2,8 100,0 0,0 0,0 0,0 99,1 0,9 0,0 0,0
V. Maria 100,0 0,0 0,0 0,0 90,7 4,7 4,7 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0
V. Mariana 97,3 0,0 1,4 1,4 85,3 2,3 0,8 11,6 95,2 4,8 0,0 0,0
V. Prudente 71,3 7,1 5,2 16,4 78,0 8,9 9,4 3,6 84,4 3,4 11,3 0,9
Município S. Paulo 49,2 20,1 19,2 11,5 51,5 18,3 22,5 7,7 49,3 19,7 26,0 5,0
Coordenadoria de
Saúde
2003 2004 2005
43
Em 2005, apenas três coordenadorias se mantiveram na faixa de 10% ou
mais casos com plano de tratamento ignorado, sendo que a de Santo Amaro
manteve-se sempre com índice em torno de 40%, e as outras duas, Jabaquara e
Cachoeirinha, em dois anos apresentaram porcentagem de ignorado superior a
10%.
Observa-se ainda, de 2003 para 2005, aumento progressivo da porcentagem
de casos tratados com o Plano C. Se analisarmos apenas os casos em que se
conhece o plano de tratamento proposto, estas porcentagens passam para 21,7,
24,4, e 27,4 respectivamente, o que talvez possa ser explicado pelo aumento do
número de unidades de atendimento de urgência incorporadas à monitorização.
Também chama a atenção a coordenadoria de saúde de Jardim Ângela que,
embora em 2003 só tivesse unidades básicas de saúde participando, tenha
informado 25% dos casos com plano C que pressupõe hidratação endovenosa.
Ainda, esta coordenadoria, que incluiu unidade de atendimento de urgência a partir
de 2004, tem esta porcentagem reduzida para 0,4% dos casos, voltando a aumentar
novamente em 2005. Por outro lado, as coordenadorias com monitoramento em
unidades de pronto-atendimento têm participação significativamente maior dos
planos B e C, mas destacam-se São Mateus, São Miguel e Santo Amaro, sendo que
nesta última a maior porcentagem de casos tratados com o plano A foi de 9,2%, em
2005.
A tabela 15 apresenta as porcentagens de casos segundo o plano de
tratamento, agrupando-se as coordenadorias conforme tenham ou não unidades de
urgência incluídas na monitorização.
Tabela 15: Casos informados na MDDA segundo o plano de tratamento e a existência de unidade de
atendimento de urgência na coordenadoria de saúde, município de S. Paulo, 2003 a 2004.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP e CCD/SMSSP
Observa-se nítida tendência de diminuição nas porcentagens de ignorados
tanto nas coordenadorias com atendimento de urgência quanto nas sem, mas, além
disso, há um claro aumento da utilização de plano de tratamento A nas
coordenadorias que monitoram somente unidades ambulatoriais e de plano C nas
Com PS Sem PS Total Com PS Sem PS Total Com PS Sem PS Total
A 48,1 79,9 49,2 50,4 81,5 51,5 48,1 90,2 49,3
B 20,5 9,9 20,1 18,5 13,4 18,3 20,2 3,2 19,7
C 19,8 4,6 19,2 23,2 1,6 22,5 26,7 3,3 26,0
IGN 11,7 5,6 11,5 7,9 3,5 7,7 5,0 3,3 5,0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
2003 2004 2005
Plano de
Tratamento
44
demais. Embora a análise destas informações seja bastante limitada pela
impossibilidade de cruzamento entre plano de tratamento e idade do paciente, além
da falta de informação quanto á gravidade dos casos atendidos, chama a atenção a
utilização, mesmo que em porcentagens inferiores a 5% do plano C em unidades
básicas de saúde, o que reforça a idéia de que haja certa confusão na utilização
desta classificação.
Outra informação que possibilita inferências quanto à qualidade dos dados é o
número de surtos ocorridos e investigados. Estas duas informações são solicitadas
no formulário de consolidação dos dados da unidade, sob forma de pergunta:
“Houve ocorrência de surto(s)?”. Na frente da alternativa “Sim”, existe a expressão
“Investigados: Nº”, com o espaço para a anotação da quantidade (Impresso II –
anexo). A tabela 16 mostra os dados relativos a estes quesitos, para as
coordenadorias que apresentaram este tipo de informação.
Tabela 16: Número de surtos ocorridos e investigados na MDDA e número de semanas
epidemiológicas com informação de surto, por coordenadoria de saúde, município de S.
Paulo, 2003 a 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
Pelos dados da tabela pode-se observar que apenas 19(61%) das
coordenadorias informaram a ocorrência de surto no período, sendo que nove
informaram em um único ano e apenas seis coordenadorias, nos três anos de
estudo. Analisando-se o número de semanas em que uma destas ocorrências é
informada, verifica-se que na maioria das vezes a informação se refere ao número
Nº Investigado Nº Investigados Nº Investigados
Aricanduva 9 1
Cachoeirinha 1 1
Campo Limpo 11 4 1
Cidade Ademar 9 12 4 8 1 6 10 8 8
Cidade Tiradentes 81 1 153 2
E. Matarazzo 15 13 5
Ipiranga 99 34 5 1 1 1 20 1
Itaquera 27 15 3 13 10 2
Jd Ângela 75 25 1 3 2
Mooca 6 2
Penha 36 3
Perus 6 6 2 2 4 4
Pinheiros 1 1
Santo Amaro 6 6 5 5 8 4 2 1 2
Sé/Sta Cecília 81 3 29 1 1 2 20 2 6
Socorro 27 6 3
Tremembé 18 2
V. Maria 16 24 3 4 1 4 4 1
V. Mariana 16 4 3 6 2
Município S. Paulo 366 314 40 22 177 15 49 49 18
Coordenadoria de
Saúde
2003 2004 2005
Ocorrencia de surtos
Nº SE
c/ surto
Ocorrencia de surtos
Nº SE
c/ surto
Ocorrencia de surtos
Nº SE
c/ surto
45
de pessoas participantes e investigadas num eventual surto e não ao número de
surtos ocorridos. Também é de se destacar a quantidade de coordenadorias que
informam apenas o número de investigados sem a correspondente informação da
ocorrência do surto. Das coordenadorias que informaram de alguma forma a
ocorrência de surto na MDDA isto ocorre em 41% delas em 2003, em 36%, em 2004
e em 29% em 2005.
Outro parâmetro selecionado para avaliação da qualidade dos dados foi a
informação de óbitos na MDDA, comparando-a com os dados do PRO-AIM para
2003. Esta informação não consta da planilha de coleta de dados da unidade
sentinela, sendo solicitada no formulário de consolidação semanal, por meio de
quatro questões: Teve conhecimento de óbito(s)? Quantos? Com assistência
médica? Sem assistência médica? Havendo espaço para registrar a quantidade na
frente de cada uma das três últimas perguntas (Impresso II – anexo I).
Dos 224 óbitos ocorridos no município por DTA naquele ano, 164 poderiam
ter sido informados pela MDDA por terem ocorrido ou residirem em uma
coordenadoria com a monitorização implantada na ocasião de sua ocorrência.
Destes, segundo informação da declaração de óbito (DO) apenas seis ocorreram no
domicilio, sendo que em 3 a declaração de óbito foi emitida pelo médico assistente
ou seu substituto, em dois pelo SVO e em um esta informação é ignorada na DO.
A tabela 17 refere-se apenas às coordenadorias de saúde que informaram a
ocorrência de óbitos. Apresenta o número de óbitos, e a informação relativa à
assistência médica, obtidos na MDDA, e, de informações provenientes da DO, o
local de ocorrência e o responsável pelo preenchimento da DO dos óbitos ocorridos
ou de residentes naquelas coordenadorias, no período em que a MDDA estivesse
implantada. Para esta análise não foi considerada a coincidência temporal do óbito,
tendo sido aceitos todos os óbitos constantes do banco de dados do PRO-AIM, uma
vez que a formulação da pergunta não especifica a época da ocorrência nem que o
óbito tenha que ter ocorrido na unidade sentinela.
Tabela 17: Óbitos informados na MDDA segundo assistência médica e no PRO-AIM segundo
ocorrência hospitalar, e responsável pela DO, município de São Paulo, 2003.
46
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP e PRO-AIM
Nos registros do PRO-AIM, em 2003, foram identificados 66 óbitos
envolvendo as coordenadorias que informaram a ocorrência de óbitos como local de
residência ou de ocorrência, independente da MDDA estar ou não implantada na
ocasião do evento. Observa-se que segundo a informação da DO somente um caso
ocorreu no domicílio e dez, embora hospitalares, foram encaminhados para o SVO
ou IML para emissão da declaração, e em sete a informação é ignorada. Já a MDDA
informa a ocorrência de 16 óbitos sem assistência médica, sendo que nove deles, os
de Cidade Ademar, Ermelino Matarazzo e Mooca, constam das duas colunas, e
também, na mesma semana epidemiológica.
Na tabela 18 são apresentados o total de óbitos informados na MDDA e os
com correspondência no PRO-AIM na semana epidemiológica, por coordenadoria de
saúde, aceitando-se um lapso de até duas semanas entre o registro no PRO-AIM e a
informação na MDDA, com as respectivas percentagens de correspondência.
Aceitou-se o registro do óbito tanto na coordenadoria de saúde de residência como
na de ocorrência.
Tabela 18: Total de óbitos informados pela MDDA, óbitos e porcentagem de
correspondência no PRO-AIM, por coordenadoria de saúde, São Paulo, 2003.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP e PRO-AIM
Total MDDA
Com correspondência no
PRO-AIM
% Correspondência
Cidade Ademar 4 0 0,0
E. Matarazzo 6 3 50,0
Ipiranga 8 1 12,5
Jd Ângela 2 2 100,0
Mooca 8 2 25,0
Santo Amaro 6 2 33,3
Tremembé 5 1 20,0
V. Mariana 1 1 100,0
Total 40 12 30,0
Coordenadoria
de Saúde
Óbitos MDDA
Sim Não Ign Total Sim Não Ign Total Sim
SVO
Ign Total
Cidade Ademar 2 2 0 4 3 3 2 1 3
E. Matarazzo 3 3 0 6 5 5 3 2 5
Ipiranga 5 3 0 8 7 7 6 1 7
Jd Ângela 2 0 0 2 6 6 6 6
Mooca 4 4 0 8 14 14 11 1 2 14
Santo Amaro 6 0 0 6 19 19 13 5 1 19
Tremembé 1 4 0 5 2 1 3 1 2 3
V. Mariana 1 0 0 1 9 9 7 1 1 9
Total 14 16 0 40 65 1 0 66 49 10 7 66
Coordenadoria de
Saúde de
Atendimento
Assistência Médica
Ocorrência Hospitalar Atestado Médico Assitente
Informação da MDDA Informação Atestado de Óbito
47
Observa-se que dos 40 óbitos informados na MDDA encontrou-se
correspondência no PRO-AIM para apenas 12(30%). É de se destacar a variação do
percentual de correspondência entre as oito coordenadorias envolvidas, com Jardim
Ângela e Vila Mariana apresentando 100% de correspondência, representando 7,5%
das informações, e as demais com no máximo 50%, salientando que Vila Mariana
informou apenas um óbito.
Em 2004, a MDDA informou para o município de São Paulo um óbito com
assistência médica e 21 sem. O óbito com assistência médica foi informado na
semana 25, pela coordenadoria de saúde de Vila Mariana, Santo Amaro informou
um óbito na semana 15, sem assistência, e Cidade Tiradentes, 20 óbitos na semana
38, todos sem assistência médica, além de não fazer nenhum registro de surto no
período. Em 2005, apenas o Ipiranga e a Vila Prudente informaram ocorrência de
óbitos. O Ipiranga informou um, com assistência médica na semana 9, sem notificar
ocorrência de surto correspondente, e na semana 28, registrou a ocorrência de seis
com assistência médica e 181 sem, e também não fez o registro correspondente de
surto. A Vila Prudente informou 60 óbitos na semana 17, com assistência ignorada,
sem registrar também a ocorrência de surto.
4.3 Estabilidade
De 2003 para 2004 cinco coordenadorias de saúde implantaram a
monitorização, no entanto, das coordenadorias que já estavam participando da
monitorização, 15(58%) promoveram modificações nas unidades sentinelas
componentes da rede de informação. Sete incluíram novas unidades, seis excluíram
unidades, sendo que São Miguel suspendeu o envio de dados da única unidade de
atendimento de urgência, e duas promoveram mudanças de unidades por unidades
com características de funcionamento semelhantes. De 2004 para 2005, várias
coordenadorias de saúde promoveram modificações organizacionais de suas
unidades atendendo às novas determinações da política de saúde do município, que
passaram a funcionar 24 horas por dia, visando aumentar a absorção do
atendimento eventual. Além destas modificações, Vila Prudente não captou as
informações de sua única unidade de emergência a partir da semana 5, e São
Miguel voltou a receber os dados do Hospital Tide Setúbal até a semana 42.
48
Assim, onze (35%) coordenadorias realizaram a monitorização com as
mesmas unidades nos três anos analisados, não tendo sido consideradas as
mudanças organizacionais. Das cinco coordenadorias que iniciaram a monitorização
em 2004, duas, Guaianases e Cidade Tiradentes promoveram alterações em 2005.
Dezessete coordenadorias trocaram unidades, sendo que o Ipiranga, Jardim Ângela,
São Miguel e Vila Prudente promoveram alterações todos os anos.
A tabela 19 apresenta para cada uma das coordenadorias com implantação
da MDDA o número de semanas epidemiológicas de implantação da MDDA, o de
semanas com envio de dados maior do que zero, igual a zero e sem envio de dados,
a pontuação máxima e a alcançada, conforme ponderação apresentada na
metodologia, e a porcentagem da pontuação obtida.
Tabela 19: Número de semanas epidemiológicas com envio de dados maior do que zero,
igual a zero e sem envio de dados, total de semanas com implantação, pontuação
máxima possível e alcançada, e a porcentagem da pontuação atingida, segundo a
49
após a implantação da monitorização. Além delas, Lapa, São Miguel, Vila Prudente
e Mooca também apresentaram percentagem de semanas sem envio de dados
acima da média do município que foi de nove semanas. Informações nas quais
constou zero podem significar não ocorrência casos, mas também não envio, não
sendo possível muitas vezes a distinção. As semanas em que não havia informação
confiável do não envio de dados foram assumidas como não tendo havido
ocorrência de casos.
Observa-se que 38,5% das coordenadorias apresentaram porcentagem da
pontuação estabelecida superior a 90%, e 58% delas, maior ou igual a 80%, não
havendo neste grupo diferença expressiva entre coordenadorias com maior ou
menor período de monitorização. No entanto, das onze coordenadorias com pior
desempenho no alcance da pontuação, percentagem de alcance inferior a 80%,
apenas três monitoraram o ano inteiro, sendo que duas destas têm os melhores
escores do grupo.
Tabela 20: Número de semanas epidemiológicas com envio de dados maior que zero
e porcentagem da pontuação atingida, segundo a coordenadoria de saúde, município
de São Paulo, 2003 a 2005.
Aricanduva 3 39,6 33 75,6 31 73,1
Brasilândia 30 71,8 22 61,5
Butantã 52 100,0 52 100,0
Cachoeirinha 3 40,0 18 56,4 31 73,1
Campo Limpo 12 60,0 10 -61,5 49 91,0
Cidade Ademar 29 97,8 52 100,0 49 91,0
Cidade Tiradentes 23 -1,3 45 75,6 51 96,2
E. Matarazzo 29 97,8 52 100,0 52 100,0
Guaianases 4 38,5 42 87,2
Ipiranga 14 -6,7 48 84,6 51 96,2
Itaim Paulista 45 78,2 31 29,5
Itaquera 18 20,0 44 69,2 43 65,4
Jabaquara 30 100,0 50 92,3 52 100,0
Jd Ângela 12 60,0 52 100,0 52 100,0
Lapa 27 80,0 52 100,0 52 100,0
Mooca 22 46,7 52 100,0 52 100,0
Parelheiros 52 100,0 52 100,0 50 92,3
Penha 50 94,9 52 100,0 52 100,0
Perus 52 100,0 52 100,0 40 53,8
Pinheiros 8 46,7 24 64,1 29 70,5
Pirituba 47 80,8 52 100,0 52 100,0
Santana 51 96,2 52 100,0
Santo Amaro 51 96,2 50 92,3 52 100,0
São Mateus 52 100,0 52 100,0 51 96,2
São Miguel 43 65,4 48 94,9 51 98,7
Sé/Sta Cecília 51 96,2 48 84,6 52 100,0
Socorro 26 91,1 47 85,9 46 92,3
Tremembé 21 80,0 43 83,3 30 59,0
V. Maria 43 88,5 14 51,3 5 21,8
V. Mariana 25 88,9 33 73,1 44 89,7
V. Prudente 43 65,4 47 80,8 45 91,0
Município S. Paulo 786 72,7 1304 80,2 1363 84,8
%
Pontuação
Coordenadoria de
Saúde
2004 2005
SE > Zero
%
Pontuação
SE > Zero
2003
SE > Zero
%
Pontuação
50
A tabela 20 apresenta os dados da MDDA do número de semanas
epidemiológicas com envio de dados maior que zero, e porcentagem da pontuação
atingida, por coordenadoria de saúde, nos três anos.
Enquanto que em 2003 apenas quatro coordenadorias haviam alcançado a
pontuação máxima possível, em 2004 e 2005, 11 coordenadorias o fizeram. Dentre
as que atingiram 100% da pontuação, somente Perus apresentou queda substancial
em 2005, com 53,8% de alcance. Em 2004 e 2005, 68% e 71% das coordenadorias,
respectivamente, atingiram mais de 80% de alcance da pontuação. Merece
destaque ainda, Campo Limpo que partiu de 60% de alcance da meta em 2003, ano
com monitorização parcial, teve desempenho negativo em 2004, interrompendo o
envio de dados a partir da semana 11, e atingiu 91% em 2005. Também Itaim
Paulista que iniciou a monitorização em 2004 atingindo 78% de alcance da
pontuação, em 2005 atingiu apenas 22%. Exemplificando o descrito anteriormente, o
gráfico 1 mostra as curvas epidemiológicas de Campo Limpo e Pinheiros, desde a
implantação da MDDA na semana 21 de 2003.
Gráfico 1: MDDA: casos por semana epidemiológica, coordenadoria de saúde de Campo
Limpo e Pinheiros, 2003 a 2005.
Fonte: DDTHA/CVE/SESSP
0
5
10
15
20
25
30
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
C. Limpo Pinheiros
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