ads:
Sílvia Maria Capelari
Avaliação da influência do sintoma predominante e do
somatório de sintomas da constipação funcional sobre a
terapêutica com fibra dietética
Botucatu
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Sílvia Maria Capelari
Avaliação da influência do sintoma predominante e do
somatório de sintomas da constipação funcional sobre a
terapêutica com fibra dietética
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Fisiopatologia em Clinica Médica -
Área de concentração: Metabolismo e Nutrição, da
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, para
obtenção do titulo de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Wellington Monteiro Machado
Botucatu
2007
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Capelari, Silvia Maria.
Avaliação da influência do sintoma predominante e do somatório de
sintomas da constipação funcional sobre a terapêutica com fibra dietética /
Silvia Maria Capelari. – Botucatu : [s.n.], 2007
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2007.
Orientador: Wellington Monteiro Machado
Assunto CAPES: 40500004
1. Constipação - Tratamento 2. Fibras na nutrição humana 3. Dietas
CDD 616.3428
Palavras-chave: Constipação; Constipação funcional; Fibra dietética; Sintoma
predominante
Dedicatória
... a Deus que me guia, fortalece e restaura
todos os momentos de minha vida.
...aos meus pais Maria Tereza e Arnaldo,
incentivadores dessa conquista.
Agradecimentos
Ao Professor Dr. Wellington Monteiro Machado, por me oferecer
a oportunidade de realizar este trabalho, pelo exemplo, amizade,
orientação e incentivo dedicados na construção desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, pela atenção, contribuição
e realização da análise estatística.
Aos meus pais, Maria Tereza e Arnaldo, por colaborarem com sua
dedicação, carinho e incentivo para a realização deste trabalho.
Às minhas irmãs Simone e Luciana pela amizade, estímulo e
compreensão.
As minhas amigas e colegas Carla, Milena, Camila, Daniela,
nutricionistas, pelo auxilio na realização do estudo e dedicação no
atendimento dos pacientes participantes do estudo.
Aos funcionários do setor de pós-graduação pela contribuição,
atenção e prontidão.
A todos os professores, médicos, amigos, funcionários e pacientes
que auxiliaram em minha formação e na realização deste trabalho e
cujos nomes deixo de citar, saberão sempre que esta tese tem um pouco
de vocês. Meus sinceros agradecimentos.
Resumo
No presente estudo, foi avaliado a influência do sintoma predominante ou somatório
de sintomas da constipação funcional (CF), na resposta desta ao tratamento com
fibra dietética (FD).
Setenta e um pacientes com diagnóstico de CF foram estudados, sete homens e
sessenta e quatro mulheres, idade média de 44 anos. Todos previamente
submetidos a rigoroso exame médico, para exclusão de constipação orgânica e a
seguir entrevistados por meio de questionário e ficha clinica, onde eram
caracterizados os diferentes sintomas da CF (infreqüência evacuatória, fezes
ressecadas, esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta e auxílio digital
para evacuação). Após esta fase, os pacientes eram colocados num programa de
ingestão de fibra a base de farelo de trigo, onde doses crescentes eram adicionadas
a cada 15 dias, até que melhorasse a constipação ou o caso fosse considerado
como refratário a tratamento.
A utilização de fibras apresentou resultados bastante favoráveis na maioria dos
constipados (>85%). Não foi possível, contudo, detectar influência evidente dos
sintomas predominantes ou do seu somatório, no desfecho do tratamento.
Investigação paralela do tempo de duração da constipação, também não revelou
associação entre duração e os efeitos da FD.
É possível, que a pouca capacidade discriminativa dos diferentes sintomas sobre o
efeito da FD na CF, encontrado em nosso estudo, tenha decorrido parcialmente do
número limitado de indivíduos participantes de alguns dos subgrupos de sintoma.
Outro fator contribuinte relevante, reconhecido por vários autores, é a dificuldade em
separar subgrupos homogêneos de desordens funcionais baseado, quer em
aspectos clínicos, fisiopatológicos ou psicopatológicos, o que certamente prejudica
uma abordagem terapêutica específica.
Palavras-chave: constipação, constipação funcional, fibra dietética, sintoma
predominante
Abstract
The aim of this study was to evaluate the influence of the main symptom or the
amount of symptoms of functional constipation (FC) in response to the treatment with
dietetic fiber (FD). Seventy one FC patients were studied, seven men and sixty four
women, 44 years old in average. All patients were submitted to medical evaluation to
the exclusion of organic constipation. After this they answered a clinical record and
they where classified according to different symptoms (evacuate infrequency,
parched fecal, evacuation effort, incomplete evacuation sensation, and digital assist
to evacuate). After this phase the patients started a fiber consume program (with
wheat bran). The fiber quantity was increased every 15 days, until the patients
improved the constipation or the patient case was assumed unsuccessful to the
treatment. The fiber consume showed favorable results in most of constipated
patients (>85%). The detection of the influence of the predominant symptoms or in
the sum of the symptoms to conclude the treatment was not clear. A parallel
investigation of constipation time duration did also not reveal association between
this time and the fiber effects. It is possible that the small number of individuals in this
study did not allow the discrimination of different symptoms in the results with fiber
utilization in FC. Another relevant issue is that it is difficult to separate functional
disorder homogeneous subgroups based in clinical, physiopathologic or
psychopathologic aspects, corroborating many authors. This difficulty also interferes
with a suitable therapeutic intervention.
Key words: constipation, functional constipation, dietetic fiber, predominant
symptoms
Sumário
1. Introdução.........................................................................................................1
2. Objetivo.............................................................................................................11
3. Casuística e Métodos.......................................................................................13
a. Casuística...................................................................................................14
b. Métodos......................................................................................................14
c. Análise estatística......................................................................................20
4. Resultados.......................................................................................................21
5. Discussão........................................................................................................39
6. Conclusões......................................................................................................46
7. Referências Bibliográficas...............................................................................48
8. Anexos............................................................................................................57
Índice de figuras
Figura 1. Distribuição dos indivíduos conforme o numero de sintomas
concomitantes da CF................................................................................................23
Figura 2. Distribuição (%) dos indivíduos conforme o sintoma predominante
da constipação..........................................................................................................24
Figura 3. Resultado global da intervenção com fibra dietética nos
Indivíduos com CF....................................................................................................25
Figura 4. Proporção (%) de sucesso do tratamento da constipação de
acordo com o sintoma predominante.......................................................................26
Figura 5. Proporção (%) de sucesso no tratamento correspondente a
cada somatória de sintomas....................................................................................28
Figura 6. Proporção de usuários de laxante antes e após o tratamento
da CF.......................................................................................................................35
Figura 7. Proporção (%) de usuários de laxante conforme o sintoma
predominante antes e pós o tratamento com fibra dietética...................................36
Figura 8. Proporção (%) de usuários de laxativos antes e após o
tratamento conforme o numero de sintomas..........................................................37
Figura 9. Proporção (%) de usuários de laxante antes e após tratamento
conforme o tempo de constipação..........................................................................38
Índice de tabelas
Tabela 1. Distribuição dos tipos de sintomas apresentados na primeira
entrevista....................................................................................................................22
Tabela 2. Número de combinações para cada somatório de sintomas referidos
pelos pacientes..........................................................................................................23
Tabela 3. Distribuição dos participantes frente a fase final de tratamento................26
Tabela 4. Distribuição (%) nas fases de finalização do tratamento conforme
a queixa principal......................................................................................................27
Tabela 5. Quantidade de colheres de farelo/dia ingeridas no final do tratamento
relativo à cada um dos sintomas predominantes da CF............................................28
Tabela 6. Distribuição das fases finais de tratamento de acordo com o numero
de sintomas concomitantes apresentados...............................................................29
Tabela 7. Quantidade de colheres de farelo ingerido na fase final de tratamento
em relação ao somatório de sintomas apresentados................................................30
Tabela 8. Relação entre os diferentes tipos de combinação de sintomas
e a fase final de sucesso do tratamento. ..................................................................31
Tabela 9. Distribuição dos indivíduos conforme o tempo de duração da CF........... 32
Tabela 10. Duração da CF conforme os sintomas predominantes...........................32
Tabela 11. Duração da CF conforme o numero de sintomas concomitantes...........33
Tabela 12. Distribuição das fases finais de tratamento de acordo com a
duração dos sintomas da CF....................................................................................33
Tabela 13. Numero de colheres de farelo consumido na fase final de tratamento
versus tempo de constipação...................................................................................34
Tabela 14. Usuários de laxante para cada acumulado de sintomas simultâneos,
antes e depois da introdução da dieta com fibra......................................................36
Introdução
Embora a infrequência das evacuações seja seu aspecto mais difundido para
a definição de constipação, outras manifestações são consideradas pelos portadores
como de importância equivalente (Sandler e Drossman, 1987). Desta forma,
presença de fezes ressecadas, esforço evacuatório aumentado, sensação de
evacuação incompleta, necessidade de auxilio digital para a eliminação das fezes
são todos entendidos como aspectos característicos da constipação funcional (CF).
Por esta razão, presentemente tem sido adotada definição ampliada da CF,
explicitada nos denominados Critérios de Roma II (Thompson et al, 1999) e que
incorpora os vários tipos de sintomas acima citados.
Conquanto seja das queixas mais freqüentemente citadas no dia a dia, o
número de indivíduos catalogados como constipados vai depender de certas
variáveis, tais como tipo de amostragem, método de coleta de dados, critérios de
definição adotados. Em pesquisas usando, por exemplo, a freqüência como
parâmetro diagnóstico, constipação foi encontrada num percentual de apenas 2% da
população (Sonnenberg e Koch 1989; Everhart et al, 1989). Portanto, estudos
baseados em parâmetros isolados representam informações limitadas da condição,
já que ignoram outras importantes manifestações, até mesmo mais valorizadas
pelos indivíduos, como bem demonstraram Sandler e Drossman, 1987, em
levantamento realizado com estudantes e funcionários de um campus universitário
americano. Neste estudo, infreqüência evacuatória foi considerada como queixa
menos incômoda que fezes ressecadas ou mesmo o esforço evacuatório repetitivo
para os entrevistados da pesquisa. Por outro lado, a modalidade de pesquisa
empregada, se prospectiva ou retrospectiva, pode também exercer indiscutível
influência nos resultados, o mesmo valendo para a qualidade dos questionários
2
utilizados (Drossman et al, 1993; Stewart et al, 1999; Pare et al, 2001; Sandler et al,
1990). É provável, que a falta de uniformidade dessas variáveis nos diferentes
trabalhos, seja a origem de resultados de prevalência tão díspares, quanto os
recentemente encontrados por Stewart et al (1999), em 14%, referente à população
americana e por Pare et al (2001), em 27% entre os canadenses.
Constipação intestinal é uma desordem de distribuição universal (Everhart et
al, 1989; Galvez et al, 2006). Sua ocorrência parece menor em paises africanos que
no Ocidente desenvolvido e entre as razões presumidas para a diferença, está o
maior consumo de fibra pelos africanos, como sugerido nos trabalhos clássicos de
Burkitt et al (1972) e Trowell et al (1985). No Ocidente, com dieta baseada
predominantemente em alimentos refinados, de fácil digestibilidade, o resultado
seria desfavorável para o hábito intestinal (HI). No Brasil, Maffei et al (1997), em
estudo na comunidade, encontrou entre estudantes do ciclo básico uma prevalência
de constipação de 28%. Embora não haja estudos correspondentes para adultos
entre nós, a impressão dominante é de se tratar de problema comum. Provas
indiretas desta situação seriam a elevada incidência da condição constatada nos
consultórios, o alto consumo de produtos medicinais a ela relacionados, além da
forte inserção de propaganda de laxantes nos veículos de comunicação patrocinada
pela indústria farmacêutica.
A CF tem clara preferência pelo sexo feminino (Harari et al, 1996; Pare et al,
2001; Locke III et al, 2000). Alguns estudos apontam maior acometimento em
estratos sociais menos favorecidos e acentuação nas faixas etárias mais avançadas
(Sonnenberg et al, 1989; Sandler et al, 1990; Evehart et al, 1989).
3
A constipação é didaticamente dividida em funcional e orgânica (Wald 1999;
Rao, 2003). Na última, ela é secundária a alterações estruturais ou metabólicas tais
como doença de Chagas, hipotireoidismo, doenças neurológicas, etc. Na primeira,
contudo, não se consegue identificar causa evidente, daí a denominação de
funcional. Visando abordagem mais efetiva, a CF tem recebido variadas
classificações (Preston e Lennard-Jones, 1986; Matelli et al, 1978; Talley et al, 1993;
Mertz et al, 1999), sendo das mais utilizadas a que se baseia no segmento
anorretocólico mais afetado em relação ao retarde de trânsito do material fecal.
Nesta classificação, a CF se subdivide em quatro subtipos, dependendo das
características do trânsito (Locke III et al, 2000; Rao, 2003; Van der Sipj et al, 1993):
• Trânsito lento ao longo do cólon (Inércia colônica).
• Dificuldade no mecanismo defecatório ano-retal (obstrução de saída).
• Misto (onde inércia-obstrução de saída se associam).
• Tempo de trânsito normal.
A maioria das classificações tem sido baseada em exames especializados,
uma vez que o uso exclusivo de dados clínicos se mostrou incapaz de caracterizar
com segurança os diferentes subgrupos (Agachan et al, 1996; Koch et al, 1997).
Uma questão, no entanto, ainda não respondida, é se estes subtipos expressariam
condições patológicas distintas ou seriam apenas partes de um extenso espectro de
uma doença única.
4
Embora o tratamento da CF seja boa parte das vezes realizado em forma de
auto-medicação, baseada no conselho de parentes e amigos e favorecido pelo fácil
acesso a medicamentos laxativos, um esquema terapêutico frequentemente adotado
(Mollen et al, 1997; Wald et al, 1999; Rao, 2003) e que corresponde a diferentes
níveis de complexidade, é o seguinte:
• Medidas comportamentais, incluindo mudanças nos hábitos de vida, da
dieta e treinamentos especializadas como biofeedback.
• Agentes farmacológicos, abrangendo drogas laxativas, procinéticos,
enemas.
• Cirurgia.
Devido à facilidade de aquisição e rapidez de resposta, as substâncias
laxativas (Santos Junior, 2003; Ramkumar e Rao, 2005) têm sido a opção preferida
na abordagem da CF em detrimento de outras mais saudáveis e provavelmente de
efeito mais duradouro, como adequação dos hábitos de vida e adesão à dieta rica
em fibras alimentares. O uso intensivo daqueles medicamentos, além da sobrecarga
dos custos, pode ter implicações adversas, como efeitos metabólicos indesejáveis,
desconforto e cólica abdominal, perda progressiva da eficácia, até registro de lesões
histológicas comprometendo a inervação entérica ou promovendo impregnação da
mucosa por pigmento marrom, a denominada melanosis coli (Muller-Lissner, 1993;
Drossman, 2000). Em resumo, parece evidente que o uso desta opção de
tratamento deve ser reservado para etapas posteriores do tratamento.
5
Mudanças de hábitos de vida, com maior atividade física, reforço da
musculatura abdominal e pélvica, flexibilidade de horário para freqüentar sanitário
assim como adesão a dieta balanceada em fibra, são fatores subsidiários relevantes
na obtenção de um bom HI. Neste conjunto, as fibras dietéticas (FD) parecem
desempenhar papel central, confirmado ao longo de anos de uso, apresentando
bons resultados no tratamento da constipação, com ação particularmente efetiva na
reversão de quadros leves e moderados embora também, com efeito,
potencializador nos casos refratários (Coelho et al, 1982; Cummings et al, 1994;
Graham et al, 1982; Heaton, 1991; Cunha et al, 1992).
Seu mecanismo de ação deriva da formação de bolo fecal mais volumoso e
melhor hidratado, diminuição da consistência das fezes, aumento da flora bacteriana
colônica que, em conjunto, irão favorecer contrações harmoniosas e efetivas dos
diferentes segmentos intestinais com conseqüente aceleração do trânsito das fezes
(Kritchevsky, 1988; Lopez et al, 1997; Cummings, 1994; Wrick et al, 1983)
As fibras podem ser separadas em duas grandes categorias, solúveis (FS) e
insolúveis (FI), conforme a capacidade de dissolução em água (Coppinni, 2002;
Cavalcanti, 1997). Sua ação sobre o trato gastrintestinal (TGI) depende da estrutura
que apresenta e de características fisico-químicas. Nestas, estão incluídas a
viscosidade, área e tamanho das partículas insolúveis, facilidade e grau de
hidratação, cristalinidade, densidade e troca iônica (Kritchevsky, 1988; Heller et al,
1980; Waitzeberg, 2001; Broddribb e Grove, 1978). Ambas as categorias, por
mecanismos diferentes, exercem importante papel na formação das fezes, como por
exemplo, definição da consistência, volume e peso.
6
As FS são sobretudo encontradas nas frutas, verduras, farelos de aveia,
cevada e leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha) e apresentam como
ações principais no TGI retardo no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal,
diminuição na absorção de glicose e colesterol, fácil fermentação. Possuem alta
viscosidade, não são boas formadoras de volume, alteram o metabolismo colônico
por meio da produção de ácidos graxos de cadeia curta e, no intestino grosso,
apresentam baixa capacidade de reter água durante a fermentação, redundando em
escasso aumento do peso fecal. Entretanto, por serem fortemente fermentáveis,
este último efeito pode ser contrabalançado pelo crescimento da massa bacteriana,
e aumento do bolo fecal. Por outro lado, por sua capacidade formadora de ácidos
graxos de cadeia curta, que intensificam a absorção de água no cólon, as FS podem
exercer ação efetiva no controle de fezes líquidas (Read, 1993; Kritchvesky, 1988;
Heaton, 1991).
As FI têm como fontes mais importantes o farelo de trigo, os grãos integrais e
verduras. São geralmente constituídas por partículas mais grossas e se acham mais
concentradas nas camadas externas de grãos de cereais (Coelho et al, 1982;
Cavalcanti, 1997). Seus principais representantes são a celulose, a lignina e
algumas hemiceluloses. O efeito determinado no trato gastrointestinal decorre
principalmente de:
• Ação mecânica, aumentando o bolo fecal e acelerando o trânsito
intestinal.
• Retenção de água, diminuindo consistência e amolecendo fezes.
7
• No intestino grosso aumenta peso e volume das fezes, por não sofrer
degradação no cólon e apresentar capacidade de retenção de água.
O tipo de fibra mais recomendado para reverter a constipação é a FI (Cunha
et al, 1992; Huggins, 1985; Cummings, 1994); sua associação, no entanto, com
pequenas quantidades de FS, parece obter resultados igualmente satisfatórios e
provavelmente com mais equilíbrio entre os diferentes componentes da dieta.
A aplicação das fibras no tratamento da CF se sustenta em algumas
recomendações básicas, que têm por fim garantir eficácia e diminuir número e
intensidade de efeitos indesejáveis (Filisetti-Cozzi, 1991; Waitzberg, 2001; Coppini,
2002). Dessas regras constam: introdução lenta do produto, crescimento gradual
das doses, com intervalos quinzenais ou superiores entre elas. A intenção destes
cuidados é permitir o início da ação sem provocar, concomitantemente, efeitos
colaterais de monta, tais como flatulência, estufamento, plenitude abdominal, que
poderiam enfim frustrar o paciente e levá-lo ao abandono prematuro do tratamento.
Igualmente, a lentidão da resposta, freqüentemente só percebida de forma evidente
após mais de uma semana de uso, pode gerar sensação de ineficácia das fibras, se
comparado aos rápidos resultados obtidos com a utilização de drogas laxantes. Este
fato também pode funcionar como estímulo a deserção (Culrra et al, 2004; Giuntini
et al, 2003).
A quantidade diária de FD recomendada em diversos países varia em média
de 20 a 30g/dia. A Organização Mundial de Saúde sugere ingestão de 27 a 40g/dia
(Cuppari, 2005). A americana FDA (Food and Drug Administration) recomenda aos
indivíduos adultos uma média de 25g/dia. No Brasil, a Sociedade Brasileira de
8
Alimentação e Nutrição (SBAN) recomenda ingestão mínima de 20g/dia para adultos
jovens, o que corresponde a 8-10g de fibra alimentar por 1000 calorias de dieta
(Vannuchi, 1990; Cuppari, 2005). Considerando, no entanto, a participação variável
das fibras na composição dos alimentos, deve ficar claro que a ingestão da
quantidade recomendada entre 25-30 g/d não é tarefa fácil de ser alcançada, sendo
para tanto necessário o uso de grande diversidade de alimentos, nem sempre os
mais atraentes nos hábitos alimentares modernos.
A despeito dos bons resultados muitas vezes obtidos com as fibras no
tratamento de portadores de constipação, em certo número de casos os resultados
revelam-se frustrantes (Voderholzer et al, 1997; Badiali et al, 1997). É fato
conhecido, que as doses necessárias para obtenção de êxito são imprevisíveis,
oscilando desde simples adequação dietética até o requerimento de volumosas
quantidades acrescidas a dieta habitual (López et al, 1997). As razões para a
disparidade das respostas são pouco exploradas, mas certamente dependem da
multiplicidade de fatores que influenciam o hábito intestinal normal, do tipo
psicossocial (Wald et al, 1989; Devroede et al, 1989; Drossman et al,1995), atividade
física (Simrén, 2002) e outros. Alguns estudos têm tentado correlacionar o tipo de
CF com a eficácia do tratamento baseado em fibra. Os resultados são controversos,
por vezes mostrando pior resposta para os defeitos de saída (outlet obstruction),
outras para inércia colônica ou então para os casos com tempo de trânsito intestinal
radiológico normal (Wald et al, 1989; Volderholzer et al, 1997; Locke III et al, 2000).
Esses estudos são, contudo, pouco numerosos, não permitindo conclusão segura
sobre a existência de relação entre a categoria de CF e adequação da resposta à
terapia com dieta balanceada em fibra. Ultimamente vem sendo testada a utilização
9
do sintoma mais relevante das doenças funcionais, como meio de entender sua
fisiopatologia e consequentemente planejar a terapêutica mais adequada. Na
dispepsia funcional, Stanghellini et al, 1996, identificaram clara associação entre
plenitude pós-prandial e retardo do esvaziamento gástrico. Talley et al, 1998, por
outro lado, em amplo estudo randomizado, duplo cego, mostraram que o uso do
omeprazol na dispepsia, só apresentava benefícios, quando a queixa dominante era
dor, não havendo efeito favorável nos casos onde prevaleciam sintomas do tipo
dismotilidade. Em revisão recente, Stanghellini, 2001, reafirma a importância dos
sintomas, sobretudo dos predominantes, no esclarecimento dos mecanismos dos
distúrbios funcionais e na escolha da terapia apropriada. Adicionalmente, não deve
ser esquecido que uma das condições mais freqüentes da atualidade e de maior
repercussão, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), tem seu diagnóstico e
tratamentos definidos pelos sintomas pirose e regurgitação ácida.
Estimulados pelos achados dos trabalhos citados, decidimos investigar se
existe correlação entre sintoma predominante ou somatório de sintomas da CF e o
efeito obtido sobre ela com a aplicação de FD. Os sintomas a serem explorados
serão: infrequência evacuatória, esforço defecatório excessivo, fezes ressecadas,
sensação de evacuação incompleta e auxílio manual à defecação.
10
Objetivo
Verificar se o tipo de sintoma predominante ou somatório de sintomas da CF
influenciam na resposta da constipação à terapêutica com FD.
12
Casuística e Métodos
Casuística
Foram recrutados 125 indivíduos, com o diagnostico de CF conforme os
Critérios de Roma II (Thompson et al, 1999 et al.). Procediam do ambulatório de
Distúrbios Motores do Aparelho Digestivos (DMAD) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu e antes de confirmado o diagnostico de CF,
passavam por consulta médica, exames e procedimentos necessários à exclusão
dos tipos secundário ou orgânico da constipação. Do total inicial de indivíduos
recrutados, 54 abandonaram o estudo por razões desconhecidas. Este grupo se
compunha de dez homens e 44 mulheres, com idade média de 45 anos (variação de
19 a 75 anos). O restante composto de 71 indivíduos constituiu a casuística do
trabalho, e incluía sete homens e 64 mulheres, com idade média de 44 anos
(variação de 18 a 74 anos).
Métodos
Com o diagnóstico firmado de CF, os pacientes eram encaminhados para
entrevista com a nutricionista, onde foram informados a respeito do estudo que se
pretendia realizar e convidados a dele participar. Os que aceitavam, assinavam um
termo de consentimento livre e esclarecido (anexo I), constante do projeto a ser
desenvolvido, já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Botucatu (anexo II).
14
O protocolo da pesquisa compunha-se de ficha clinica, para levantamento dos
dados demográficos, clínicos e composição dos hábitos dietéticos dos indivíduos
participantes (anexo III) e um detalhado programa de administração de fibra
alimentar (anexo IV) composto de sete fases. No preenchimento da ficha clínica
procurava-se identificar os sintomas da constipação e selecionar entre eles o
predominante, isto é, aquele que mais incomodava o paciente na rotina diária. Para
obtenção consistente das informações, as entrevistas foram minuciosamente
planejadas, constando de perguntas facilmente compreensíveis, realizadas dentro
de um ambiente de diálogo descontraído, mantendo-se o pesquisador com atenção
redobrada no teor das respostas, visando enquadrá-las apropriadamente dentro dos
critérios de Roma relativos à CF. Questões acessórias foram adicionadas à ficha
clinica básica, visando enriquecer os dados relativos ao assunto, tendo sido
incluídas perguntas abordando aspectos da duração da constipação e das
providências tomadas até então para revertê-la, sejam providências de caráter
dietético, medicamentoso ou comportamental.
Em síntese, as seguintes indagações foram propostas aos pacientes na
entrevista inicial da investigação:
• Porque se considerava constipado.
• Qual dos sintomas associados à constipação mais o incomodava.
• Tempo de duração dos sintomas.
• Uso de laxativos (tempo de uso, quantidade).
15
Concluída a anamnese clínica, era realizado levantamento da composição da
dieta habitual e da ingestão diária de líquidos dos participantes, baseado no
recordatório das 24hs anteriores à entrevista. As informações fornecidas pelo
recordatório serviram como subsídio, não só para o manejo da adaptação dietética
recomendada na primeira fase do tratamento, baseada nos princípios da pirâmide
alimentar, como também foi útil na estruturação das demais fases do programa de
administração de fibra. O programa constava ao todo de sete fases.
Na fase 1, ou basal, após a realização da anamnese clinica e dietética, onde
o pesquisador buscava estabelecer amistoso e duradouro relacionamento com o
paciente e desta forma sanar dúvidas, passar instruções e garantir adesão ao
projeto. A intervenção dietética se resumia em organizar e adequar a dieta, a partir
do hábito alimentar prévio do individuo, sugerindo modificações compatíveis com as
possibilidades sócio-econômicas de cada um, com base na pirâmide alimentar
como relatado anteriormente, buscando obter melhora da qualidade e quantidade da
ingestão de fibra, acrescido de recomendação de necessidade imperativa de
ingestão hídrica regular. Na fase de adaptação dietética não havia, portanto,
suplementação extra de fibra alimentar na prescrição da dieta. A partir desta fase,
era iniciado o processo de persuasão dos pacientes em uso de laxante para que o
reduzissem progressivamente, na medida em que a dieta passasse a apresentar
efeitos significativos na função intestinal, melhorando-a.
Os retornos de acompanhamento eram fixados para ocorrer regularmente a
intervalos de duas ou três semanas, variando este prazo na dependência das
conveniências dos indivíduos envolvido, constando de um protocolo específico e
focado nos detalhes referentes às entrevistas de retorno (anexo V). O curto intervalo
16
estabelecido entre as consultas, tinha como objetivo possibilitar melhor controle da
evolução dos casos, como forma de garantir solução imediata de problemas
emergentes e sanar desvios ou manifestações adversas da terapêutica. Em cada
retorno aproveitava-se ainda para verificar diminuição ou abstenção de laxativos e
conferir o aporte hídrico, cujo registro domiciliar deveria ser diário. Em todos os
retornos, antes de qualquer decisão de manutenção ou alteração da fase vigente do
tratamento, questionava-se o paciente sobre mudanças por ele observadas no HI,
na intensidade das queixas iniciais, na quantidade de laxante utilizado. Casos onde
eram constatados substancial melhora das manifestações da CF, reconhecida pelo
paciente e conferida pelo investigador, a fase de tratamento em que se encontrava
era mantida. O resultado da terapia era admitido como êxito, se a boa resposta se
conservasse estável por mais um mês. Ao contrário, se julgado insatisfatório o
resultado, passava-se para a fase subseqüente do programa de tratamento, onde
era adicionado cerca de 4g/dia de FD na forma de farelo de trigo, sendo verificado o
efeito desta nova fase duas a três semanas depois. A dose máxima de fibra de
adição (significa adição ao consumido na fase 1), utilizada no presente estudo foi de
37g/dia que, se atingida sem resposta satisfatória, traduzia insucesso de tratamento.
Outra situação também julgada como insucesso de tratamento, decorria da
intolerância ao consumo da fibra, levando ao seu abandono prematuro.
O resumo da seqüência e características das fases componentes do
programa de terapêutica da CF com fibras ficaram assim delineados:
Fase 1. Adaptação dietética, prescrita conforme as leis gerais da alimentação,
baseada na pirâmide alimentar, mantida por duas a três semanas. Em retorno
avaliava-se o alívio da CF pelo paciente, que se considerado insuficiente induzia a
17
passagem para a fase seguinte, isto é, fase 2 do programa.
Fase 2. Iniciada a introdução da suplementação de FD, numa dosagem de 2
colheres de sopa/dia de farelo de trigo (equivalente a média de 16g de farelo de
trigo/dia), correspondente a cerca de 7.5g de fibra de adição.
Fase 3. Falta de resposta positiva na fase anterior, conduzia a esta nova
fase, onde a ingesta média de fibra era 15g/dia, equivalente a quatro colheres de
sopa de farelo.
Fase 4. Suplementação de 22g de fibra ao dia, o que equivale a 48g de farelo
de trigo ao dia.
Fase 5. Suplementação de 30g de fibra ao dia, o que equivale a 64g de farelo
de trigo ao dia.
Fase 6. Suplementação de 37g de fibra ao dia, o que equivale a 80g de
Farelo de trio ao dia.
Fase 7. Resposta insuficiente na fase 6, foi definido por este protocolo como
limite para a utilização da fibra. Neste ponto, os indivíduos eram redirecionados aos
médicos assistentes para reavaliação clínica e novas condutas.
Devemos ressaltar que o farelo de trigo, foi suprido gratuitamente aos
pacientes incluídos no estudo. Esta foi uma providência adotada visando reduzir
evasões do protocolo.
18
A principal fonte de FD utilizada no estudo foi o farelo de trigo. Tal opção se
deveu ao seu elevado teor de fibra insolúvel, variedades de receitas de preparação,
preços acessíveis e muito particularmente a possibilidade do fornecimento gratuito a
todos os pacientes envolvidos no estudo. Este último fator foi considerado um
poderoso fator na aderência ao plano. Nas poucas situações em que o farelo de
trigo se mostrou ineficaz ou mal tolerado, a solução foi o uso de outras fontes de
fibra em associação ou substituição àquele. Quando isto ocorria, eram tomados os
cuidados necessários a fim de que a substituição ou associação empregada, não
comprometesse a quantidade de fibra prevista para cada fase do programa dietético.
As fontes alternativas usadas foram: aveia (farelo grosso), gérmen de trigo, semente
de linhaça ou de girassol (anexo VI) em vários tipos de combinação (anexo VII).
Abaixo acha-se exposto o fluxograma que resume os passos da execução do
programa de introdução de FD ( Figura 1).
19
Fase do
tratamento
Resposta
Negativa
Resposta
Positiva
Retorno em 30
dias
Confirmação de
sucesso
Alta
Revisão em
4 e 6 meses
Próxima fase
Negativo até
fase 6
Insucesso no
tratamento
Retorno à
consulta médica
Abandono do
programa
Análise estatística
A análise descritiva das variáveis de interesse estabeleceu medidas de
posição e variabilidade, distribuições freqüências, gráficos de barras ou setores
(Norman e Streiner,1994).
Para avaliar a resposta intestinal a FD, em função do sintoma predominante e
somatório de sintomas da CF, da duração da constipação e do uso de laxante, foram
realizados testes estatísticos de análise de variância não paramétrica,
complementada com o respectivo teste de comparações múltiplas (Norman e
Streiner, 1994). A significância estatística adotada foi igual ou menor 5%.
20
Resultados
Resultados anteriores à terapêutica
Na Tabela 1, acham-se distribuídos os 71 indivíduos participantes do estudo,
conforme os sintomas que mencionaram como associados à constipação. É possível
observar, que fezes ressecadas e esforço de evacuar sobressaem mais comumente
que a infreqüência evacuatória, como fator indicativo de constipação para os
pacientes. Curiosamente, dor abdominal foi também incluído como manifestação da
constipação. Outro fato evidente, sugerido pelos valores numéricos, é a ocorrência
de grande acumulo, no mesmo indivíduo, dos sintomas associados à constipação.
Tabela 1. Distribuição dos tipos de sintomas apresentados na primeira entrevista
Tipo de sintoma Presença do sintoma
Freqüência
absoluta
Freqüência
relativa (%)
Fezes Ressecadas 61 85,91
Esforço ao evacuar 58 81,69
Evacuação incompleta 51 71,83
Infrequência evacuatória 51 71,83
Necessidade de auxilio digital 34 47,88
Dor abdominal 34 47,88
Na Figura 1, a superposição de sintomas apresentada pelos pacientes na
Tabela 1, é organizada em função do número ou somatório de sintomas
concomitantes acumulados individualmente. É fácil notar, que nenhum apresentou
apenas um sintoma isolado e que a grande maioria referiu três ou mais
simultaneamente.
22
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5 6
Num ero de s intom as
concom itantes
% Individuos
com sintoma
Figura 1. Distribuição dos indivíduos conforme o numero de sintomas concomitantes da CF.
Na Tabela 2 são explicitadas as várias combinações de sintomas constituintes
dos diferentes somatórios. Devido a grande multiplicidade de combinações, fica
difícil concluir sobre a influência específica de cada uma delas. Por exemplo, seria a
associação ressecamento+evacuação incompleta mais resistente à terapia com fibra
do que ressecamento+infrequência das evacuações? Talvez ampliando
extensamente a casuística, possa se ter condição de responder convenientemente a
este tipo de indagação.
Tabela 2. Número de combinações para cada somatório de sintomas referidos pelos
pacientes
Somatório de sintomas
Número de
combinações
Numero de indivíduos
2 7 13
3 8 17
4 6 21
5 4 16
6 1 4
Total 26 71
23
Na Figura 2 é representada a distribuição dos pacientes de acordo com o
sintoma por eles julgados como predominante, ou seja, o mais inoportuno e
constante, entre os que compunham sua constipação. Destaca-se o esforço para
evacuar como o mais incidente (35%), seguido de dor abdominal e depois por
evacuação incompleta.
0
10
20
30
40
S1 S2 S3 S4 S5 S6
Sintom a predom inante
% Individuos
Figura 2. Distribuição (%) dos indivíduos conforme o sintoma predominante da constipação.
24
S1 - Fezes ressecadas S3- Evacuação incompleta S5- Necessidade de auxilio digital
S2- Esforço ao evacuar S4- Infrequência evacuatória S6- Dor abdominal
Resultados posteriores à terapêutica
O desfecho do tratamento, baseado no programa de aumento gradual de fibra,
é mostrado na Figura 3. A taxa de êxitos atingida é considerável, alcançando quase
90% dos indivíduos envolvidos.
Suces so
88,7%
Insuces so
11,3%
Figura 3. Resultado global da intervenção com fibra dietética nos indivíduos com CF.
A alocação dos casos que obtiveram êxito, conforme a fase de tratamento em
que o sucesso ocorreu, é mostrada na Tabela 3 juntamente com o grupo sem
sucesso (Fase 7). Embora quase 10% dos participantes tenham obtido êxito com
simples adaptação dietética, o maior índice de sucesso recaiu nas fases 2-4, onde
doses de fibra de até 18g/d eram adicionadas à dieta básica.
25
Tabela 3. Distribuição dos participantes frente a fase final de tratamento
Fase final Freqüência absoluta Freqüência relativa (%)
1 6 8,45
2 15 21,13
3 19 26,76
4 14 19,72
5 5 7,04
6 4 5,63
7 8 11,26
Total 71 100
Na Figura 4, encontra-se o resultado do uso de fibras em pacientes agrupados
pelo sintoma predominante. A proporção de êxito varia entre eles, mas devido o
número limitado dos membros de alguns grupos, não foi possível comparação
estatística adequada.
0
20
40
60
80
100
120
S1 S2 S3 S4 S5 S6
Sintom a predom inante
% Individuos
Figura 4. Proporção (%) de sucesso do tratamento da constipação de acordo com o
sintoma predominante.
26
A distribuição das fases finais (quantidade de fibra) de tratamento, de acordo
com o sintoma predominante, acha-se exposta na Tabela 4. As respostas foram bem
diversificadas nos vários grupos, embora a fase 3 tenha se sobressaído na maioria.
O sintoma predominante com maior índice de êxito foi o da infreqüência de
evacuações, onde todos os casos obtiveram desfecho favorável até a fase 4, sendo
que 1/3 deles já na fase 1.
Tabela 4. Distribuição (%) nas fases de finalização do tratamento conforme a queixa principal
Sintoma predominante Fase final de tratamento Total
1 2 3 4 5 6 7
Fezes Ressecadas 16,7 33,3 0 33,3 0 0 16,7 6
Esforço ao evacuar 4,0 24,0 20,0 20,0 8,0 12,0 12,0 25
Evacuação incompleta 7,1 7,1 42,9 14,3 21,4 0 7,1 14
Infrequência evacuatória 33,3 16,7 33,3 16,7 0 0 0 6
Necessidade de auxilio digital 0 0 0 0 0 0 0 0
Dor abdominal 5,0 25,0 30,0 20,0 0 5,0 15,0 20
Na Tabela 5, é indicada a quantidade de colheres de farelo de trigo/d,
necessárias ao sucesso do tratamento aplicado a cada categoria de sintoma
predominante. O estudo estatístico realizado, não demonstrou diferença significante
entre os valores do consumo de fibra da fase final de tratamento para cada um dos
sintomas predominantes (p>0,05).
27
Tabela 5. Quantidade de colheres de farelo/dia ingeridas no final do tratamento
relativo à cada um dos sintomas predominantes da CF
N º de colheres de farelo/dia Sintoma predominante
S1 S2 S3 S4 S5 S6
Valor mínimo 1 1 1 1 - 1
Mediana 2 3 3 2,5 - 3
Valor Maximo 4 6 5 4 - 6
Média 2,6 3,45 3,38 2,33 - 3
Desvio Padrão 1,34 1,47 1,19 1,21 - 1,17
Resultado do teste 4,14 (P>0,05)
Quando examinado o índice de sucesso do tratamento em relação ao
somatório de sintomas apresentados, os resultados obtidos mostraram-se
francamente favoráveis em todos os grupos (Figura 5). Um achado surpreendente, é
que os melhores resultados foram conseguidos nos grupos que agregavam maior
soma de sintomas.
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6
Num ero de sintom as
concomitantes
% Individuos
Figura 5. Proporção (%) de sucesso no tratamento correspondente a cada somatória de
sintomas.
28
S1- Fezes ressecadas S3- Evacuação incompleta S5- Necessidade de auxilio digital
S2- Esforço ao evacuar S4- Infrequência evacuatória S6- Dor abdominal
Quando examinado o desfecho do tratamento em relação às fases finais
(Tabela 6), observa-se grande variedade de resultados entre os vários grupos com
superposição de sintomas. A fase 3 foi a que registrou maior número de sucessos
do tratamento. Os grupos com 4, 5 e 6 sintomas, não tiveram êxito na fase 1 ou foi
inexpressivo (6,25% no grupo com 5 sintomas). Por outro lado, foi nos grupos com 3
e 4 sintomas que o tratamento mais se prolongou, atingindo as fases 5 e 6 em mais
de 20% dos casos. A comparação do resultado do aglomerado de 6 sintomas com
os demais, foi prejudicado pelo pequeno número de participantes do grupo.
Tabela 6. Distribuição das fases finais de tratamento de acordo com o numero de sintomas
concomitantes apresentados
Somatório de sintomas Fase final de tratamento Total
1 2 3 4 5 6 7
2 23,08 7,69 38,46 15,38 0 0 15,38 13
3 11,76 5,88 23,53 29,41 11,76 17,65 0 17
4 0 33,33 9,52 28,57 14,29 4,76 9,52 21
5 6,25 31,25 37,5 6,25 0 0 18,75 16
6 0 25 50 25 0 0 0 4
Na Tabela 7, foram comparados os números médios de colheres de fibras
consumidas para o sucesso do tratamento em cada grupo de somatório de
sintomas, tendo sido encontrado diferença significante entre os grupos com
somatório de 2 e 5 versus aqueles com 3 e 4 sintomas superpostos. Um aspecto a
ser aqui ressaltado, é que na aplicação do teste estatístico foram omitidos os
componentes do grupo com somatório 6, em vista do seu número reduzido torna-lo
inconsistente para comparação estatística.
29
Tabela 7. Quantidade de colheres de farelo ingerido na fase final de tratamento em relação
ao somatório de sintomas apresentados
Medidas descritivas Somatório de sintomas
2 3 4 5
Valor mínimo 1 1 2 1
Mediana 3 a 4 b 4 b 3 a
Valor máximo 4 6 6 4
Média 2,54 3,76 3,42 2,53
Desvio padrão 1,12 1,56 1,30 0,77
Resultado do teste estatístico 8,28 (P< 0,05)
Obs: a, b: letras diferentes traduzem diferença estatística significante.
Na Tabela 8, são relacionadas às variadas combinações de sintomas com as
respectivas fases onde tratamento atingiu êxito. Aqui também, a grande
multiplicidade de combinações dificulta identificar se alguma delas representaria
melhor ou pior prognóstico com o tratamento com fibra.
30
Tabela 8. Relação entre os diferentes tipos de combinação de sintomas e a fase final de
sucesso do tratamento
Somatório de
sintomas
Combinação Fases de tratamento
Total de
indivíduos
1 2 3 4 5 6
2
S1+S2 - - 1 - - - 1
S1+S3 1 - - - - - 1
S1+S4 1 - 1 1 - - 3
S2+S3 - 1 - - - - 1
S3+S4 1 - 1 - - - 2
S3+S6 - - 1 1 - - 2
S4+ S6 - - 1 - - - 1
3
S1+S2+S3 1 1 2 2 - 1 7
S1+S2+S4 - - - 2 1 - 3
S1+S2+S5 - - - 1 - - 1
S1+S2+S6 1 - - - - - 1
S1+S3+S4 - - - - 1 - 1
S1+S4+S6 - - 1 - - - 1
S2+S3+S4 - - - - - 2 2
S3+S4+S6 - - 1 - - - 1
4
S1+S2+S3+S4 - 4 1 2 2 - 9
S1+S2+S3+S6 - 1 - 2 - - 3
S1+S2+S4+S5 - - - 1 - - 1
S1+S2+S4+S6 - 2 - - 1 1 4
S1+S3+S4+S6 - - 1 - - - 1
S2+S3+S4+S6 - - - 1 - - 1
5 S1+S2+S3+S4+S5 - - 1 - - - 1
S1+S2+S3+S4+S6 1 5 4 - - - 10
S1+S2+S3+S5+S6 - - - 1 - - 1
S1+S2+S4+S5+S6 - - 1 - - - 1
6 Todas - 1 2 - - - 3
31
S1- Fezes ressecadas S3- Evacuação incompleta S5- Necessidade de auxilio digital
S2- Esforço ao evacuar S4- Infrequência evacuatória S6- Dor abdominal
Um aspecto acessório investigado no trabalho, foi o do tempo de duração da
constipação apresentado pelos pacientes incluídos no estudo. Os resultados
encontrados acham-se expostos na Tabela 9 e foram empiricamente agregados em
quatro faixas, sendo que a grande maioria dos casos tinha de 2 - 4 ou 10 ou mais
anos de duração da constipação.
Tabela 9. Distribuição dos indivíduos conforme o tempo de duração da CF
Duração da constipação Proporção de indivíduos
Freqüência absoluta Freqüência relativa (%)
< 2 anos 5 7
2 a < 4 anos 28 39,4
4 a < 10 anos 9 12,7
≥ 10 anos 29 40,9
Na Tabela 10, é mostrada a relação entre sintoma predominante e tempo de
constipação. Os tipos S1, S2 e S3 parecem ser aqueles associados com tempos
mais prolongados de constipação.
Tabela 10. Duração da CF conforme os sintomas predominantes
Sintoma
predominante
Tempo de sintomas
Total de
indivíduos
< 2 anos 2 a < 4 anos 4 a < 10 anos ≥ 10 anos
S1 0 16,7 16,7 66,7 6
S2 12 16 20 52 25
S3 0 16,7 16,7 66,7 6
S4 0 42,9 14,3 42,9 14
S5 0 0 0 0 0
S6 10 30 25 35 20
32
Na Tabela 11, é apresentada a relação entre número de sintomas no mesmo
paciente versus tempo de constipação. Os tipos 2 e 5 apresentaram tempos de
constipação mais curtos que os outros.
Tabela 11. Duração da CF conforme o numero de sintomas concomitantes
Somatório de
sintomas
Tempo de sintomas
Total de
indivíduos
< 2 anos 2 a < 4 anos 4 a < 10 anos ≥ 10 anos
2 23,1 30,8 7,7 38,5 13
3 0 5,9 35,3 58,9 17
4 4,8 23,9 14,3 57,1 21
5 6,3 43,8 18,8 31,3 16
6 0 25 25 50 4
Na Tabela 12, é possível observar que ao contrário dos indivíduos com queixa
de CF há mais de 4 anos, cujo sucesso do tratamento foi conseguido
predominantemente às custas de quantidade de fibra de adição superiores a 22g/d,
a maioria dos pacientes com sintomas inferiores a 4 anos de duração, obtiveram
êxito com quantidades inferiores a 15g/d, sugerindo existência de correlação
inversa entre duração de constipação e êxito de tratamento com as FD.
Tabela 12. Distribuição das fases finais de tratamento de acordo com a duração dos
sintomas da CF
Tempo de
sintomas
Fase final de tratamento Total
1 2 3 4 5 6 7
< 2 ano 0 40,0 40,0 0 0 0 20,0 5
2 a < 4 anos 3,6 35,7 28,6 7,1 3,6 7,1 14,3 28
4 a < 10 anos 11,1 0 22,2 22,2 11,1 11,1 22,2 9
≥ 10 anos 13,8 10,3 24,1 34,5 10,3 3,5 3,5 29
33
Na Tabela 13, estão dispostos os valores de consumo de colheres de farelo/dia,
necessárias ao sucesso do tratamento para cada faixa de duração da constipação. A
análise comparativa desses valores, não encontrou diferença estatística significante
entre as diferentes faixas (p>0,05).
Tabela 13. Numero de colheres de farelo consumido na fase final de tratamento versus tempo
de constipação.
Outro aspecto que pareceu interessante para avaliação, foi o da freqüência do
uso de laxantes pela população incluída no estudo. Os resultados obtidos se
encontram dispostos na Figura 6, onde é revelada a freqüência do recurso aos
laxantes, tanto antes quanto depois da intervenção terapêutica com fibra. Chama a
atenção, a significante queda do uso dos medicamentos após a alteração dietética
(p<0,05).
34
Nº de colheres de farelo Tempo de sintomas
< 2 anos 2 a < 4 anos 4 a < 10 anos ≥ 10 anos
Valor mínimo 2 1 1 1
Mediana 2,5 3 4 3,5
Valor máximo 3 6 6 6
Média 2,5 2,9 3,7 3,2
Desvio padrão 0,57 1,28 1,6 1,32
Resultado do teste 4,40 (P>0,05)
Figura 6. Proporção de usuários de laxante antes e após o tratamento da CF.
O grau de utilização de laxantes em relação ao sintoma predominante da
constipação é apresentado na Figura 7. Ressalta o uso maciço pré-introdução das
fibras e a quase ausência no período pós-fibra. Aparentemente, ocorre uso mais
concentrado nos grupos com fezes ressecadas (S1) e com evacuação incompleta
(S3), contrastando com menor incidência na infreqüência evacuatória (S4). No
entanto, não foi observada, diferença significante entre subgrupos de constipados,
em relação ao uso de laxantes (P>0,05). Apenas dois grupos não aboliram
completamente os laxantes após a fibra, aquele onde a queixa principal era esforço
para evacuar (S2) ou no que prevalecia a dor abdominal como sintoma dominante
(S6).
35
0
20
40
60
80
ante rior posterior
Us o de laxante
% Individuos
0
20
40
60
80
100
120
S1 S2 S3 S4 S5 S6
Sintom a predom inante
% Individuos
Antes Após
Figura 7. Proporção (%) de usuários de laxante conforme o sintoma predominante
antes e pós o tratamento com fibra dietética.
Na Tabela 14, estão expostos os dados referentes à intensidade do uso de
laxantes, em função do número de sintomas acumulados em cada paciente, tanto
antes como após a introdução de dieta com fibra.
Tabela 14. Usuários de laxante para cada acumulado de sintomas simultâneos, antes e
depois da introdução da dieta com fibra
36
Somatório de
sintomas
Número de usuários de laxante Total de usuários
Antes (%) Depois (%)
2 53,9 0 13
3 47,1 5,9 17
4 85,7 14,3 21
5 68,8 0 16
6 100 0 4
Na Figura 8 é analisada a influência do número de sintomas por indivíduo e
sua repercussão no uso de laxantes. A impressão que fica é a de que a utilização de
laxativos é mais acentuada nos pacientes que agregam mais de três sintomas
simultaneamente, embora a resposta pareça menos completa naqueles com numero
médio de sintomas.
0
20
40
60
80
100
120
2 3 4 5 6
% Individuos com laxante
Antes Após
Num ero de sintom as
concom itante s
Figura 8. Proporção (%) de usuários de laxativos antes e após o tratamento conforme o
numero de sintomas.
A Figura 9 delineia a proporção do uso de laxante em relação ao tempo de
duração da constipação tanto antes como após a introdução da terapêutica com
fibra. As maiores proporções recaem nos grupos com duração a partir de dois anos.
Deste ponto em diante, a utilização dos laxantes se mantém estável mesmo após 10
anos. Curiosamente, a redução de laxante após a terapêutica com dieta, parece ser
37
mais acentuada nas constipações de longa duração. Isto talvez possa ser justificado,
pela reduzida amostra de pacientes (apenas cinco) com constipação de prazo
inferior a 2 anos, que a torna pouco consistente para comparações e conclusões.
0
20
40
60
80
100
< 2 anos 2 a < 4 anos 4 a < 10 anos ≥ 10 anos
Duração de CF
% Individuos com laxante
antes após
Figura 9. Proporção (%) de usuários de laxante antes e após tratamento conforme o
tempo de constipação.
38
Discussão
No tratamento da CF o emprego de fibras e mudanças no estilo de vida são
medidas consagradas. O uso das fibras tem sido adotado largamente, mas os
resultados obtidos não são inteiramente previsíveis. Em várias situações, eles se
mostram insuficientes ou ausentes, obrigando ao recurso de outras medidas
terapêuticas (Rao, 2003; Ramkumar e Rao 1998), o que tem induzido pesquisadores
a procurar meios de superar estas dificuldades. Uma da formas que tem sido
utilizada é tentar prever o desempenho das fibras baseado nas classificações que se
apresentam a CF, isto é, se ela se caracteriza por inércia colônica, obstrução de
saída ou trânsito normal (Agachan et al, 1996; Koch et al, 1997). Tal abordagem
tem apresentado resultados contraditórios, como mostrado nos trabalhos de Preston
e Lennard-Jones (1986), que detectaram refratariedade freqüente nos portadores de
inércia, enquanto Badiali et al (1997) observaram resultados insatisfatórios na
obstrução de saída e Voderholzer et al (1997), que detectaram baixa resposta
satisfatória com o uso de fibra, tanto na inércia como na obstrução de saída. A
análise desses trabalhos, francamente discordantes, sugere que o uso do tipo de
classificação da CF como fator capaz de predizer o efeito da FD, é pouco confiável.
No presente trabalho, optamos por utilizar uma outra estratégia capaz de
sugerir com antecipação o tratamento dos casos de CF, buscando maior potencial
de resposta ao uso da FD. A opção escolhida foi pela utilização do sintoma
predominante ou agregado de sintomas existentes nas queixas da CF como meio de
identificar a maior ou menor susceptibilidade ao tratamento com fibra. Tal estratégia,
estudada em outros casos, tem mostrado resultados bastante convincentes como na
DRGE (Carlsson et al, 1998), onde pirose e regurgitação ácida são sintomas
prognósticos para a escolha e sucesso da terapêutica empregada, sendo também
aplicada na síndrome do intestino irritável (SII), cujo tratamento se baseia na queixa
principal de diarréia ou constipação apresentada pelo paciente. Na dispepsia
funcional, o uso de metodologia semelhante, tem também mostrado resultados
interessantes, como os de Gilvarry et al (1997), que estudando casos de dispepsia
em portadores de H pylori, constataram alívio das queixas dispépticas apenas
quando a erradicação da bactéria ocorria em pacientes onde o sintoma dominante
era ulceroso-símile. Outros autores, como Tack et al (1998), demonstraram a
relação entre saciedade precoce, distúrbio da acomodação do fundo gástrico e boa
resposta ao tratamento com uma droga agonista HT
1
, o sumatripan, que restaurava
o relaxamento do fundo gástrico.
Os resultados globais do uso de fibra em nossa casuística foram
extremamente satisfatórios, quase 90% dos pacientes envolvidos apresentaram
melhora acentuada do seu HI. Deste total, 85% até a fase 4 do tratamento, portanto
com uma ingesta diária de fibra não superior a 18 g, sendo que 8,5% apenas fizeram
adaptação dietética, sem necessidade de adição de farelo de trigo a dieta básica.
Dado a carência de trabalhos na literatura referentes ao uso de fibra na constipação
(Graham et al, 1982; Volderholzer et al, 1997), fica prejudicado comparações, mas
pode ser adiantado, que os resultados por nós obtidos, foram em geral superiores
aos dos demais autores, o que pode ser explicado por razões como diferença nas
metodologias empregadas, desenho do projeto e muito particularmente pelo tipo de
CF incluído, que nos outros trabalhos era geralmente de grau severo, enquanto no
nosso envolvia espectro variando graus de leve a severo. Outro aspecto que diferiu
e provavelmente influenciou favoravelmente os resultados, foi a forma de
administração da fibra, introduzida em doses crescentes, com longos intervalos de
41
uma dose para outra, o que certamente contribuiu para minimizar efeitos adversos e
desta maneira garantir maior adesão ao tratamento.
Na casuística analisada, a distribuição dos sintomas considerados
predominantes mostrou-se irregular (Tabela 4), surgindo como manifestações mais
freqüentes esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta e dor
abdominal. A inclusão desta última, embora não listada nos critérios de Roma II, se
justificou por guardar fidelidade às declarações dos pacientes, que a entendiam
como aspecto relevante do quadro de constipação e também por ser adotada em
várias publicações sobre o tema (Brandt et al, 2005). O efeito da FD em função do
sintoma declarado como predominante, foi bastante favorável nos diferentes grupos
sintomáticos, embora os melhores resultados tenham sido obtidos onde predominou
evacuação incompleta ou infrequente, atingindo neste último, um sucesso de 100%
com tratamento a base de fibras. As comparações estatísticas entre eles (Tabela 5),
não conseguiram, entretanto, detectar diferença significante na quantidade de fibra
ingerida por cada grupo sintomático ao concluir o tratamento.
Todos os pacientes do estudo apresentaram grande superposição de
sintomas, visualizada na Figura 5, onde é possível constatar que cada sujeito
incluído referia no mínimo dois, e a maioria mais de quatro, até um máximo de seis
queixas. A investigação se o número e o tipo de combinação destes sintomas
exerceriam algum papel no prognóstico dos efeitos da aplicação da FD foi
procedida, sendo que os resultados encontrados não evidenciaram correlação entre
número de sintomas e resposta terapêutica a fibra. O que pôde ser observado foi um
comportamento errático, em que o grupo com dois sintomas apresentou índice de
refratariedade ao tratamento, superior aos com quatro, mas inferior aos com cinco
42
sintomas (Tabela 6), impossibilitando a caracterização de alguma modalidade lógica
de associação, seja inversa ou direta, entre número de manifestações e efeito da
fibra na constipação. Tal contradição foi confirmada no estudo estatístico, baseado
nos dados da Tabela 7, onde a comparação da quantidade necessária de fibra
consumida para obtenção de êxito no tratamento da CF, foi significativamente menor
nos extremos do número de sintomas, isto é, dois e cinco, do que nos somatórios
intermediários, ou seja, três ou quatro sintomas concomitantes. Deve ser aqui
registrado, que o somatório de seis sintomas foi ignorado das comparações, dado
sua inconsistência numérica para estudo estatístico, uma vez que incluía apenas
quatro indivíduos. Quanto à influência das combinações (Tabela 2), sua grande
variedade, contrastando com a casuística reduzida correspondente a cada uma
delas, impediram avaliação consistente do seu impacto específico ou dos sintomas
que a compunham. Concluindo, é de certa maneira surpreendente que não tenha
sido observado resistência ao uso da fibra, proporcional ao somatório de sintomas
agregados, já que esta é uma expectativa subjacente óbvia. De qualquer forma, o
achado não é conclusivo, merecendo reavaliação a partir do estudo de populações
mais numerosas.
Um aspecto acessório abordado pelo trabalho, foi o da influência do tempo de
duração da constipação, distribuído em quatro faixas, conforme mostrado na Tabela
9, onde pode ser constatado que a maioria dos pacientes ficou incluída nas faixas de
2-4 ou de mais de dez anos de duração da CF. Relacionando esta duração com os
diferentes sintomas dominantes, foi possível observar que os tipos fezes
ressecadas, esforço evacuatório e sensação de evacuação incompleta
corresponderam aos tempos mais prolongados de CF (Tabela 10). Quando
43
considerada a duração versus somatório de sintomas apresentados, foi encontrada
duração mais curta nos portadores de dois e cinco sintomas (Tabela 11). Análise
comparativa das diferentes durações de constipação, não mostrou influência
significativa (p>0,05) deste parâmetro sobre a quantidade de fibra necessária ao
tratamento efetivo da constipação (Tabela 13).
Outro item investigado foi da freqüência do uso de laxantes na casuística
examinada, cujos resultados se acham expostos na Figura 6, onde não só é
mostrada a proporção de uso de laxantes antes como depois da introdução da dieta
com FD. A diferença entre os dois momentos, antes e depois, é estatisticamente
significante (p<0,05). Quando verificado a relação entre sintoma predominante e
consumo de laxativos, expresso na Figura 7, embora os últimos tenham sido
comumente usados por todos os subtipos de constipação, foi naqueles onde a
queixa dominante eram fezes ressecadas ou de evacuação incompleta, onde a
utilização ocorreu de forma mais generalizada, contrastando com consumo mais
modesto, relatado pelos portadores da infrequência evacuatória como manifestação
mais proeminente. O estudo estatístico, contudo, ao comparar o consumo de
laxantes pelos vários subgrupos sintomáticos, não conseguiu confirmar diferença
significante entre eles (p>0,05). Apenas dois grupos não conseguiram abolir os
laxantes após a introdução do uso de fibra, aquele caracterizado por esforço
evacuatório, e um segundo, onde a dor abdominal foi manifestação principal. O
estudo da interligação entre somatório de sintomas e uso de laxantes, foi também
submetida a escrutínio, tendo sido observado, conforme Tabela 14, certa tendência
ao uso mais intensivo do medicamento em proporção com o crescimento do número
de sintomas presentes. Pode ainda ser notado, de acordo com a Figura 8, que os
44
laxantes não significaram resistência ao efeito da fibra, já que o uso desta eliminou o
daqueles na maioria dos grupos, com exceção dos com três ou quatro sintomas, que
o entanto, mostraram queda acentuada do consumo de medicamentos na grande
maioria dos casos estudados. Finalmente, foi também avaliada, a implicação da
duração da CF sobre a intensidade de administração dos laxantes, cujos resultados
se acham resumida na Figura 9. A visualização desta sugere freqüência do uso
proporcional ao tempo de duração da CF. Períodos do sintoma superiores a dois
anos, praticamente duplicaram a assiduidade da utilização dos laxantes. A
introdução de fibras, por outro lado, mostra queda acentuada no consumo dos
medicamentos, sendo menos consistente na faixa de < 2 anos, fato de certa forma
paradoxal, quando se esperaria melhor resposta neste grupo. Tal achado não deve,
contudo ser irrestritamente valorizado, em vista do número reduzido de pacientes
incluídos nesta faixa de duração.
Para concluir, a impressão que fica é do limitado poder discriminativo dos
sintomas predominantes ou seu somatório, na previsão dos efeitos do uso de FD na
resposta da CF. Curiosamente, tanto isolados como aglomerados, esses sintomas
não representaram um obstáculo significativo aos benefícios da FD na melhoria da
constipação. Quanto ao seu limitado poder discriminativo, é possível que
parcialmente se deva a casuística reduzida de alguns subgrupos estudados. Além
disto, publicações recentes de Fischler et al (2003) e de Karamanolis et al (2006),
reconhecem as dificuldades em associar sintomas com subgrupos homogêneos de
dispépticos, seja do ponto de vista clinico, fisiopatológico ou psicossocial. Tal
realidade descrita para dispépticos pode eventualmente ser extrapolada para a CF.
45
Conclusões
1. FD exerceu ação terapêutica bastante eficaz sobre a CF.
2. O efeito da FD sobre a constipação independeu do sintoma predominante da
CF.
3. A FD mostrou-se mais efetiva nos portadores de dois e cinco sintomas
simultâneos de CF do que naqueles com três ou quatro.
4. Não foi possível relacionar as diferentes combinações de sintomas com o
desempenho das FD.
5. O tempo de duração da CF não apresentou influência significativa na
quantidade de fibra necessária à resolução da constipação.
6. A redução do uso de laxantes foi significante nos pacientes constipados
submetidos ao tratamento com FD.
7. O uso de laxantes não diferiu de forma significante na dependência do
sintoma predominante da CF.
47
Referências Bibliográficas
Aanholt DV, Coppini LZ. Tabela da quantidade de fibras alimentares em diversos
alimentos. Rev Bras Nutr Clin. 1997; 12:170-5.
Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner AD. A constipation scoring
system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon
Rectum 1996; 39:681-685.
Badiali D, Corazzziari E, Habib FI, Tomei E, Bausano G, Magrini P, et al. Effect of
wheat bran in treatment of chronic nonorganic constipation - a double-blind
controlled trial. Dig Dis Sci 1997; 40:349-56.
Brandt LJ, Prather CM, Quigley EMM, Schiller LR, Schonfeld P, Talley NJ.
Systematic review on the management of chronic constipation in North America.
Am J Gastroenterol 2005; 100:5-22
Brodribb AJM, Grove C. Effect of bran particle size on stool weight. Gut. 1978;
19:60-63.
Burkitt DP, Clements JLJR, Eaton SB. Prevalence of diverticular disease, hiatus
hernia and pelvic phebloliths in black and white Americans. Lancet. 1985; 19:880-1.
Burkitt DP, Walker ARP, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and transit
times, and its role in the causation of disease. Lancet 1972; 2:1408-1411.
Carlsson R, Dent J, Bolling-Sternevald E, Hohnsson F, Junghard O, Lauritsen K,
Riley S, Lundell L. The usufulness of a structured questionnaire in the assessment
of symptomatic gastroesopageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1998;
33:1023-29.
Cavalcanti MLF. Fibras alimentares: definições alimentares: definições e
classificação. Rev Bras Nutr Clin. 1997; 12:147-9.
49
Coelho JV, Ribeiro TC, Castro LP. Influencia do teor de fibra dietética da
alimentação sobre alguns parâmetros fecais, no homem. Arq Gastroenterol. 1982;
19: 17-21.
Coppini L, Marco D, Waitzberg DL. Introdução à fibra terapêutica: Característica e
funções. São Paulo: GANEP; 2002.
Culrra NB, David PRBS, Mello DD, Vasconcellos ABB, Culrra MRM. Modificações
do método gravimétrico não enzimático para determinar fibra alimentar solúvel e
insolúvel em frutos. Rev Nutr. 2004; 1:45-52.
Cummings JH. Non-starch polysaccharides (dietary fibre) including bulk laxatives in
constipation. In: Kamm MA, Lennard-Jones JE, editors. Constipation. Petersfield:
Wrightson Biomedical; 1994. p. 307-14.
Cunha SF, Bianchi MLP, Cunha DF, Salgado SM, Oliveira JED. Ingestão de fibras
alimentares em mulheres com constipação intestinal. Arq Gastroenterol. 1992;
29:137-41.
Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clinica no adulto. São Paulo: Manole; 2005.
Devroede G, Girard G, Bouchoucha M, Roy T, Black R, Camerlain M, et al.
Idiopathic constipation by colonic dysfunction: Relationship with personality and
anxiety. Dig Dis Sci. 1989; 34: 428-33.
Drossman DA, Talley NJ, Leserman J. Olden KW, Barreiro MA. Sexual and
physical abuse and gastrointestinal illness: Review and recommendations. Ann
Intern Med. 1995; 123: 782-94.
Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG, et al. US
householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence,
sociodemography and health impact. Dig Dis Sci.1993; 38:1569-80.
Drossman DG. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2
a
ed. Virginia: Degnon
Associates; 2000. p. 382:91.
50
Everhart JE, Go VLW, Hohannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A
longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci
1989; 34:1153-1162
Filisetti-Cozzi TMCC, Lajolo FM. Fibra alimentar insolúvel, solúvel e total em
alimentos brasileiros. Rev Farm Bioquim. 1991; 27: 85-99.
Fischler B, Tack J, Gucht V, Shkedy ZIV, Persoons P, Broekaert D, Molenberghs
G, Janssens J. Heterogeneity of symptom pattern, psychosocial factors, and
pathophysiogical mechanisms in severe dsypepsia. Gastroenterology 2003;
124:903-10.
Gálvez C, Garrigues V, Ortiz V, Ponce M, Nos P, Ponce J. Healthcare seeking for
constipation: a population-based survey in the Mediterranean area of Spain.
Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:421-28.
Gilvarry J, Buckley MJM, Beattie S, Hamilton H, O’Morain CA. Eradication of
Helicobacter pylori affects symptoms in non-ulcer dyspepsia. Scand J
Gastroenterol 1997; 32:535-40.
Giuntini EB, Lajolo FM, Menezes EW. Potencial de fibra alimentar em países ibero-
americanos: alimentos, produtos e resíduos. Arch Latinoam Nutr. 2003; 53:1-6.
Graham DY, Moser SE, Estes MK. The effect of bran on bowel function in
constipation. Am J Gastroenterol.1982; 77: 599-603.
Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Bohn R, Minaker KL. Bowel habit in relation to age
and gender. Arch Intern Med .1996; 156:315-20.
Heaton KW. Fibre and bulk preparations. In: Kamm MA, Lennard-Jones JE, editors.
Gastrointestinal Transit-Pathophysiology and Pharmacology. Petersfield: Wrightson
Biomedical; 1991. p. 209-19.
51
Heller SN, Hackler LR, Rivers JM, Van Soest PJ, Roe DA, Lewis BA, et al. Dietary
fiber: The effect of particle size of wheat bran on colonic function in young adult
men. Am J Clin Nutr. 1980; 33: 1734-44.
Huggins D. Tratamento da constipação intestinal crônica com fibras. CCS.1985; 7
:23-7.
Karamanolis G, Caenepeel P, Arts J, Tack, J. Association of the predominant
symtom with clinical characteristics and pathophysioligical mechanisms in
functional dyspepsia. Gastroenterology 2006;130; 296-303.
Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, Muller-Lissner S. Symptoms in chronic
constipation. Dis Colon Rectum. 1997; 40: 902-6.
Locke III GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation.
Gastroenterology. 2000; 119:1766-78.
López G, Ros G, Rincón F, Periago M, Martinez C, Ortuño J. Propiedades
funcionales de la fibra dietética. Mecanismos de acción em el tracto
gastrointestinal. Arch Latinoam Nutr. 1997; 47: 203-7.
Maffei VH, Morreira FL, Oliveira Jr WM, Sanini V. Prevalência de constipação
intestinal em escolares do ciclo básico. J Pediatr. 1997; 73: 340-4.
Matelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C. Mechanisms of idiopathic constipation:
outlet obstruction. Gastroenterology. 1978; 75:623-31.
Mendes MHM, Derivi SCN, Rodrigues MCR, Fernandes ML. Tabela de composição
de alimentos. Universidade Federal Fluminense: EDUFF; 1995.
Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J
Gastroenterol. 1999; 94: 609-15.
Mollen RMHG, Claassen ATPM, Kuijpers JHC. The evaluation and treatment of
functional constipation. Scand J Gastroenterol. 1997; 32(223): 8-17.
52
Muller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives: fact and fiction. Pharmacology
1993; 47 (1):138-145
Norman GR, Streiner DL. Biostatistics: the bare essentials. St. Louis: Mosby Year
Book; 1994. p. 260.
Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey
of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health
care seeking. Am J Gastroenterol. 2001; 96:3130-7.
Philippi ST. Tabela de composição de alimentos: suporte para decisão nutricional.
São Paulo: Ed coronário, 2002. 107p.
Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women:
''Idiopathic slow transit constipation''. Gut. 1986; 27:41-8.
Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical therapies for
chronic constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100:936-71.
Rao SSC. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am
2003; 32:659-83
Read NW. Dieter fiber and deglut: action in gastrointestinal disorders. In: NHA JS.
gastrointestinal disease. 4 ed. WB sauders. Philadelphia. 1993; Cap 104. p. 2097-
108.
Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care.
Dig Dis Sci .1987; 32: 841-5.
Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ. Demographic and dietary determinants of
constipation in the US population. Am J Public Health 1990; 80:185-9.
Santos Junior JCM. Laxantes e purgativos – o paciente e a constipação intestinal.
Rev Bras Coloproct. 2003; 23:130-4.
53
Services Nestlé Nutrition. Tópicos em nutrição clinica: Fibras em nutrição enteral:
questões contemporâneas. [s.l.] 2000.
Simrén M. Physical activity and the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2002; 14:1053-1056
Sonnenberg A, Koch TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis
Colon Rectum 1989; 32:1-8
Sonnenberg A, Koch TR. Physician visits in the United States for constipation: 1958
to 1986. Dig Dis Sci 1989; 34:606-611
Stanghellini V, Tosetti C, Paternic A, Barbara G, Morselli-Labate AM, Monetti N, et
al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional
dyspepsia. Gastroenterology. 1996; 110:1036-42.
Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, De Giorgio R, Barbara G., Salvioli B,
Corinaldesi R. Predominant symptoms identify different subgroups in functional
dyspepsia. Am J Gastroenterol 1999; 94:2080-2085
Stanghellini V. Review article: pain versus discomfort- is differentiation clinically
useful? Aliment Pharmacol Ther 2001;15:145-49.
Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, Woods MS, Stemhagen A, Chee E, et al.
Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical
subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol. 1999; 94:3530-40.
Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, Wells K, Rogers, Berry SD, et al. Functional
status and well-being of patients with chronic conditions: Results from the Medical
Outcomes Study. JAMA. 1989; 262:907-13.
Tack J, Piessevaux H, Coulie B, Caenepeel P, Janssens J. Role of impaired gastric
accomodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology. 1998;
115:1346-52.
54
Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR,Melton LJ. Functional constipation and
outlet delay: A population-based study. Gastroenterology. 1993; 105:781-88.
Talley NJ, Meineche-Schmid V, Paré P, Duckworth M, RAisanen P, Pap A,
Kordecki H, Schmic V. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind,
randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment
Pharmacol Ther 1998; 12:1055-65.
Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-
Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut. 1999;
45(2):1143-7.
Trowell H, Burkitt D, Heaton K. ed. Dietary fibre, fibre-depleted foods and disease.
London: Academic Press. 1985.
Universidade de São Paulo. Departamento de alimentos e nutrição experimental.
Tabela brasileira de composição de alimentos. São Paulo: Faculdade de Ciências
Farmacêuticas; 1999.
Van der Sjip JRM, Kamm MA, Nightingale JMD, Britton KE. Radioisotope
determination of regional colonic transit in severe constipation. Comparison with
radiopaque markers. Gut 1993; 34:402-8
Vannuchi H. Fibra alimentar ou fibra da dieta. In: Sociedade Brasileira de
Alimentação e Nutrição. Aplicações das recomendações nutricionais adaptadas à
população brasileira. Ribeirão Preto: Legis Suma; 1990.
Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Muller-Lissner
SA. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J
Gastroenterol. 1997; 92:95-8.
Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral, na prática clinica. São Paulo:
Atheneu. 2001; 7:78-83.
55
Wald A, Camara BJ, Freimanis MG. Contribution of evacuation proctography and
anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory
difficulty. Dig Dis Sci. 1990; 25:481-7.
Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada T.ed. Textbook of
Gastroenterology. 2a ed. Philadelphia, Lippincot Company, 1999. Cap 41. p.910-
26.
Whitehead WE, Crowell MD, Bosmajian L, Zonderman A, Costa PT, Benjamin C,
et al. Existence of irritable bowel syndrome supported by factor analysis of
symptoms in two community samples. Gastroenterology. 1990; 98:336-40.
Wrick KL, Robertson JB, Van Soest PJ, Lewis, Rivers JM, Roe DA, Hackler LR.
The influence of dietary fiber source on human intestinal transit and stool output. J
Nutr. 1983; 113: 1464-79.
56
Anexos
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Constipação intestinal, às vezes chamada de prisão de ventre, é uma queixa
freqüente em muitas pessoas e fonte de bastante desconforto. Seu tratamento, após
feitos alguns exames básicos para excluir doença grave, é a base das fibras, contidas em
alimentos como farelo de trigo, frutas, verduras e legumes. Embora muitos indivíduos
constipados respondam bem ao uso das fibras, vários não melhoram, sem que se saiba a
razão. Uma possibilidade, ainda não testada, é que a resposta ao tratamento dependa do
tipo de sintoma da constipação que mais incomoda o doente.
Na pesquisa que iremos realizar, pretendemos investigar se de fato existe relação
entre o tipo do sintoma predominante da constipação e a boa ou má resposta ao
tratamento com farelo de trigo e outros tipos de fibra. Caso seja confirmada a relação
entre eles, isto irá permitir a indicação de tratamentos de forma selecionada e com
maiores benefícios para o individuo com constipação.
O tratamento será aplicado em pacientes com diagnóstico de constipação feito por
um médico. Constará de uma dieta com boa oferta de verduras, legumes, frutas e farelo
de trigo, a ser administrada em quantidades crescentes e em prazos estabelecidos, na
dependência da melhoria ou não da constipação.
Durante todo o tratamento, o paciente será orientado por uma nutricionista bem
treinada, que acompanhará o efeito da terapia, em entrevistas realizadas com o paciente
a cada 2 ou 3 semanas.
Declaro ter lido e entendido o texto acima e me disponho a participar
do estudo. Estou ciente de que poderei abandonar a pesquisa a qualquer
momento que me convenha sem que implique em prejuízo para o meu
atendimento médico normal.
Botucatu,…./…./….…
Paciente Pesquisador
1
ANEXO II
1
1
Sílvia Maria Capelari (Nutricionista/ CRN 10661)
58
Apreciação do comitê de ética
ANEXO III
59
PROTOCOLO DE CONSULTA INICIAL NA CONSTIPAÇÃO
Nome: __________________________________________________ Rg: ___________________
Idade: _________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data:__________________
Peso atual: _______ Kg Altura:_______cm IMC:
__________________
Endereço: _____________________________________________ Telefone: ______________
Nível escolar: ( ) instruido ( ) não instruido
Causas associadas à constipação:
( ) Funcional ( ) Chagas ( ) Doenças endócrinas ( ) Outras causas orgânicas
Por que se acha constipado?
( ) Fezes ressecadas ( ) Faz força para evacuar ( ) Sensação de evacuação incompleta
( ) Fezes infreqüentes? Qual intervalo médio?______________________________________________
( ) Outro tipo? Qual? __________________________________________________________________
Ex: dor abdominal, sangramento, fissura anal, tem que auxiliar com algo para conseguir evacuar, etc.
Qual sintoma mais o incomoda?___________________________________________________________
Há quanto tempo tem esses sintomas?________ _____________________________________________
Como tem tratado a constipação?
A) Medicamentos? (quais e com que freqüência?) ________________________________________
B) Dieta? (qual tipo?) _______________________________________________________________
C) Melhorou com algum tratamento?___________________________________________________
60
RECORDATÓRIO E FREQUÊNCIA ALIMENTAR
REFEIÇÃO/
HORÁRIO
ALIMENTO MEDIDA CASEIRA FREQ. SEMANAL
OBSERVAÇOES ESPECÍFICAS E PROPOSTA DE TRATAMENTO:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
( ) DOAÇÃO DE FARELO DE TRIGO
CONDUTA (especificar tipo de fibra):
( ) 1
a
FASE - Adequação dietética
( ) 2
a
FASE - Introdução de suplementação de fibras 6.4g/dia (2 FT)_________________________
( ) 3
a
FASE – 12.8g/fibra/dia (4 FT)___________________________________________________
( ) 4
a
FASE – 19.2g/fibra/dia (6FT) ___________________________________________________
( ) 5
a
FASE – 25.6g/fibra/dia (8 FT)___________________________________________________
( ) 6
a
FASE – 32 g/fibra/dia (10 FT)___________________________________________________
( ) 7
a
FASE - Encaminhamento para novos exames e reavaliação médica.
61
ANEXO IV
ROTEIRO GERAL PARA O ATENDIMENTO E TRATAMENTO
DA CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL:
• Todo retorno a partir da primeira consulta deverá ser marcado a cada 15dias (usar 3
semanas como alternativa, conveniente ao paciente).
• Em qualquer retorno que o paciente relate resposta positiva, que significa melhora total
ou majoritária dos sintomas marca-se retorno em 15 dias para confirmação dessa
evolução. Confirmar a melhora, agenda-se retorno em 1 mês. Mantido a melhora, alta do
protocolo, com acompanhamento entre 4 a 6 meses, como forma de averiguação da
melhora do habito intestinal e de aderência ao tratamento.
• A partir da primeira consulta deve-se orientar o paciente para retirada progressiva do
laxante ou outros tratamentos que possam interferir, conferir nos retornos a evolução
dessa orientação até, a retirada desses medicamentos.
• Anotar em todas as consultas qual fase do tratamento se propôs ao paciente (inicialmente
sugerir 1
a
fase).
• Fazer doação do Farelo de trigo (FT) em todos os retornos, caso o paciente julgue
necessário.
• Caso o paciente demonstre não tolerar o uso de Farelo de trigo, mesclar ou substituir com
outras fontes de fibras, desde que seja assegurada a quantidade proposta para a fase.
Anotar em prontuário o que está sendo usado como alternativa juntamente com as
quantidades especificadas.
• No caso de não ser obtida a resposta ao tratamento nutricional, o paciente será devolvido
ao médico para nova investigação diagnóstica e terapias alternativas.
• Qualquer circunstância que sair protocolo, sem se cumprir às fases, discutir com o
médico qual a melhor conduta a seguir.
• Será considerado abandono quando o paciente faltar aos retornos programados para
evolução das diferentes fases.
• No protocolo de retorno o item fase executada do tratamento indica a fase em que o
paciente está engajado, isto é ele próprio relata qual a quantidade de fibra e fonte que está
ingerindo no exato momento, o que não significa que ele esteja realmente
correspondendo a sua última proposta de fase colocada na última consulta. Isso é uma
forma de assegurarmos a adequação do paciente às orientações nutricionais sugeridas,
como forma de “teste” ao seguimento dele em relação ao tratamento.
62
EVOLUÇÃO DAS FASES DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL
1
a
consulta: (1
a
fase)
• Fazer inquérito alimentar (a fim de poder observar a evolução a partir do basal).
• Adequação da dieta habitual.
• Investigar uso habitual de líquidos e caso haja necessidade instruí-lo a aumentar o
uso diário.
• Questionar o porquê o paciente se acha constipado, anotando qualquer informação
a mais que possa ser coletada além do que as contidas no protocolo a respeito do
habito intestinal.
• Observar causa associada à constipação.
• Questionar qual sintoma mais incomoda.
• Verificar a quanto tempo é constipado.
2
a
fase
• Em situação de resposta positiva seguir o esquema de retorno para confirmação do
caso de sucesso ao tratamento.
• Caso não obtiver ainda resposta positiva ⇒ iniciar a introdução da suplementação
de fibras, sugerir Farelo de trigo (FT), com média de 6g/fibra/dia (FT⇒ 2 colheres
se sopa não niveladas = 16g/FT).
3
a
fase
• Com resposta positiva ⇒ manter o esquema para a confirmação de sucesso ao
tratamento.
• Sem resposta positiva ⇒ evoluir a quantidade de farelo de trigo (doação) com 25g
Farelo de trigo/dia = 12.8 g fibra/dia.
4
a
fase:
• Com resposta positiva ⇒ manter o esquema para a confirmação de sucesso ao
tratamento.
• Sem resposta positiva ⇒ ↑ farelo para 48g/dia (6 colheres de farelo de trigo/dia) =
19.2g fibra/ dia
5
a
fase:
• Com resposta positiva ⇒ manter o esquema para a confirmação de sucesso ao
tratamento.
63
• Sem resposta positiva ⇒ ↑ farelo de trigo para 64g /dia (8 colheres de farelo de
trigo/dia) = 25.6g fibra/dia.
6
a
fase:
• Com resposta positiva ⇒ manter o esquema para a confirmação de sucesso ao
tratamento.
• Sem resposta positiva ⇒ ↑ farelo de trigo para 80g /dia (10 colheres de farelo de
trigo/dia) = 32.0 g fibra/dia.
7
a
fase
• Com resposta positiva ⇒ manter o esquema para a confirmação de sucesso ao
tratamento.
• Sem resposta positiva ⇒ encaminhamento para novos exames, reavaliação médica.
64
ANEXO V
PROTOCOLO DE RETORNO DO TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO
Nome: ______________________________________________ Rg: __________________
Data: _________________
* Fonte e quantidade de fibra que utilizou: _______________________________________________
A) Fase correspondente do tratamento: __________
Adequação à orientação anterior: ( ) respondeu ( ) suspendeu ( ) não respondeu
B) Resposta às medidas terapêuticas: ( ) melhorou ( ) piorou ( ) inalterou
C) Por que melhorou?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
D) Por que piorou?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
E) Uso de laxantes:
( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterado ( ) não usou
F) Quantidade aproximada de liquido consumido diariamente? _______________________________
G) A observância do paciente às medidas recomendadas foi:
( ) satisfatória ( ) irregular ( ) ignorou
H) Comentários e conclusões sobre a consulta e o próximo passo a ser dado como conduta:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CONDUTA:
( ) 1
a
FASE - Adequação dietética
( ) 2
a
FASE - Introdução de suplementação de fibras 6.4g/dia (2 FT)_________________________
( ) 3
a
FASE – 12.8g/fibra/dia (4 FT)___________________________________________________
( ) 4
a
FASE – 19.2g/fibra/dia (6FT) ___________________________________________________
( ) 5
a
FASE – 25.6g/fibra/dia (8 FT)___________________________________________________
( ) 6
a
FASE – 32 g/fibra/dia (10 FT)___________________________________________________
( ) 7
a
FASE - Encaminhamento para novos exames e reavaliação clínica.
65
ANEXO VI
Referência para substituições de fontes de fibras dietéticas
Tabela de substituição de fibras
Tipo de alimento Quantidade (g) em 1 colher
de sopa
Quantidade de fibra em 1
colher de sopa
Farelo de trigo* 8g 3,76g
Aveia (farelo grosso)* 12g 1,91g
Germe de trigo* 10g 2,45g
Semente de girassol* 8g 0,79
Semente de linhaça** 15g 2,4g
* Tabela brasileira de composição de alimentos/ USP (1999).
** Philippi (2002)
Obs: as quantidades definidas em colheres de sopa pelas fases tiveram base em gramas
com suplementação feita a partir dos cálculos feitos pelo farelo de trigo.
Mas as substituições por outro tipo de fibra deverão ocorrer em quantidade aproximada de
acordo com a quantidade de fibra por fase.
Exemplo:
66
2
a
Fase
2 colheres de farelo de trigo = 7,52g/fibra
ou substituição:
1 colher de farelo de trigo + 2 colher de aveia = 7,58g/fibra/dia
ANEXO VII
Descrição da utilização das fibras em diferentes combinações.
Quadro 1. Tipo de fibra e proporção dos participantes na utilização do tratamento.
Fonte de fibra Freqüência
Absoluta Relativa (%)
Adequação dietética 8 11,27
Farelo de trigo 51 71,83
Fibra sintética (Agiofibra) 1 1,41
Gérmen de trigo 2 2,82
Farelo + Aveia 5 7,04
Farelo + Gérmen 1 1,41
Gérmen + Linhaça 1 1,41
Ft + Aveia + Agiofibra 1 1,41
Ft + Aveia + Gérmen 1 1,41
Total 71 100
Na descrição da tabela abaixo observamos o uso da fonte de fibra associados
com a queixa principal, a qual nos aponta que não há relação da diferença do tipo de
alimento com a queixa ou sintomas, mas que esse uso está relacionado ao paladar
e aceitação de cada indivíduo.
67
Quadro 2. Distribuição das diferentes combinações de fibras utilizadas frente à queixa
principal e fase final de tratamento.
68
Fonte de fibra Sintoma principal Fase final de tratamento
1 2 3 4 5 6 7
Adequação dietética
S1 1 - - - - - -
S2 1 - - - - - -
S4 1 - - - - - -
S5 1 - - - - - -
Farelo de trigo
S1 - 1 - 1 - - 1
S2 - 4 5 2 2 3 2
S3 - 2 5 1 1 - -
S4 - 1 - 1 1 - -
S5 - 3 6 6 - 1 1
Fibra sintética S4 - - - - - - 1
Gérmen de trigo S4 - - 1 - 1 - -
Farelo + Aveia
S2 - 1 - 1 - - -
S3 - - - 2 - - -
S4 - - 1 - - - -
Farelo + Gérmen S5 - 1 - - - - -
Gérmen + Linhaça S5 - 2 - - - - -
Ft + Aveia + F. sintética S1 - - - - - - 1
Ft + Aveia + Gérmen S4 - - 1 - - - -
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
