ads:
RAQUEL AGIBERT THOMAL
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA
EM MODELO EXPERIMENTAL DE HIPOTIREOIDISMO
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente, do Setor de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Paraná, como
requisito parcial à obtenção do grau de Doutor
em Saúde da Criança e do Adolescente, Área
de Concentração em Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. Rosalvo Tadeu
Hochmuller Fogaça.
Co-Orientador: Prof. Dr. Nelson Itiro Miyague.
CURITIBA
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Dedico este trabalho ao meu inesquecível e saudoso pai.
ii
ads:
AGRADECIMENTOS
Ao Departamento de Pediatria e Programa de Pós-Graduação da Saúde da
Criança e do Adolescente, pela oportunidade de aprimorar os conhecimentos.
Ao Departamento de Fisiologia do Setor de Ciências Biológicas, Laboratório
de Contração Muscular, pela disponibilização dos equipamentos e material.
Ao Laboratório de Técnica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná, local da realização dos exames ecocardiográficos.
Ao Prof. Dr. Rosalvo Tadeu Hochmuller Fogaça
, pela colaboração, amizade
e auxílio na condução deste trabalho.
Ao Prof. Carlos Estevan Nolf Damiani, grande incentivador, amigo,
colaborador em todas as fases da realização deste trabalho.
Ao Prof. Nelson Itiro Miyague, disponibilizando seu tempo e conhecimento
para realização dos exames ecocardiográficos.
Ao Biotério da UFPR, Sr Candido José Thomaz Pereira, pela colaboração
na obtenção dos animais.
À Gislaine Custódio Piovezan, bioquímica do laboratório de hormônios do
Hospital de Clínicas, pela realização dos exames de dosagem hormonal.
À Secretaria Municipal de Saúde, pelo incentivo, apoio e compreensão.
À Clara Lara, secretária do Programa de Pós-Graduação, sempre eficiente
nas comunicações.
Aos amigos e colegas que me apoiaram nos momentos tristes e difíceis da
vida.
iii
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS........................................................................................ vi
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................... viii
LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................. ix
RESUMO .......................................................................................................... xi
ABSTRACT ...................................................................................................... xii
1
INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
1.1 OBJETIVOS ............................................................................................ 2
1.1.1 Objetivo Geral ....................................................................................... 2
1.1.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 3
2
REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 4
2.1 HISTÓRICO DAS DOENÇAS TIREOIDIANAS ....................................... 4
2.2 PREVALÊNCIA ....................................................................................... 4
2.3 FISIOLOGIA DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS ................................. 6
2.4 FISIOLOGIA DO MÚSCULO CARDÍACO ............................................... 10
2.4.1 Complexo Protéico Miofibrilar ............................................................... 10
2.4.1.1 Actina ................................................................................................. 10
2.4.1.2 Tropomiosina ..................................................................................... 11
2.4.1.3 Complexo troponina ........................................................................... 11
2.4.1.4 Miosina ............................................................................................... 11
2.4.1.5 Titina .................................................................................................. 12
2.4.1.6 Proteína C ligante da miosina (MyBP-C) ........................................... 12
2.4.1.7 Interação actina-miosina .................................................................... 14
2.4.1.8 Ciclo da ponte — encurtamento do sarcômero ................................. 14
2.5 HORMÔNIO TIREOIDIANO E O SISTEMA CARDIOVASCULAR ......... 16
2.6 MECANISMOS CELULARES DA AÇÃO DO HORMÕNIO
TIREOIDIANO ......................................................................................... 17
2.6.1 Efeitos genômicos ................................................................................ 17
2.6.2 Efeitos não-genômicos ou extranucleares ........................................... 20
2.6.2.1 Canal de sódio ................................................................................... 21
iv
2.6.2.2 Duração do potencial de ação: corrente de K
+
.................................. 21
2.6.2.3 Trocador NA
+
/H
+
................................................................................ 22
2.6.2.4 Atividade da Ca
2+
ATPase sarcolemal ................................................ 22
2.6.2.5 Atividade da SERCA2 ........................................................................ 22
2.7 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA ................................... 23
2.8 ALTERAÇÕES DO SISTEMA SIMPÁTICO-ADRENAL .......................... 23
2.9 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO CARDÍACA .............................................. 25
3
MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................... 27
3.1 ANIMAIS EXPERIMENTAIS ................................................................... 27
3.1.1 Modelo Experimental de Hipotireoidismo ............................................. 27
3.2 EXPERIMENTOS REALIZADOS COM MÚSCULO CARDÍACO ............ 28
3.2.1 Metodologia para as preparações ........................................................ 28
3.2.2 Parâmetros avaliados ........................................................................... 30
3.2.3 Protocolos experimentais ..................................................................... 30
3.3
A
VALIAÇÃO DA ATIVIDADE EL
É
TRICA DO CORAÇÃO MEDIANTE
ELETROCARDIOGRAFIA ....................................................................... 31
3.4 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA PELA ECOCARDIOGRAFIA .... 31
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................... 33
3.6 FÁRMACO E REAGENTES .................................................................... 33
4
RESULTADOS .......................................................................................... 34
4.1 EXPERIMENTOS REALIZADOS PARA A DETERMINAÇÃO DA
PRESSÃO ARTERIAL E DA CONTRAÇÃO ISOM
É
TRICA DOS
MÚSCULOS PAPILARES ....................................................................... 34
4.1.1 Dosagens Hormonais ........................................................................... 34
4.1.2 Pressão Arterial .................................................................................... 35
4.1.3 Contração Isométrica dos Músculos Papilares ..................................... 36
4.1.4 Eletrocardiograma ................................................................................ 41
4.1.5 Ecocardiograma .................................................................................... 42
5
DISCUSSÃO .............................................................................................. 45
6
CONCLUSÕES .......................................................................................... 69
7
APÊNDICE ................................................................................................. 70
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 76
v
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - VALORES DE T
3
, T
4
E TSH NO GRUPO CONTROLE E
NO GRUPO EXPERIMENTAL ............................................. 34
TABELA 2 - VALORES DA PRESSÃO ARTERIAL EM RATOS COM
HIPOTIREOIDISMO E CONTROLE (mmHg) ....................... 35
TABELA 3 - VALORES M
É
DIOS DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO,
RELAXAMENTO, DE ATIVAÇÃO M
É
DIA E TEMPO
GASTO PARA RELAXAMENTO .......................................... 38
TABELA 4 - VALORES DE VELOCIDADE M
Á
XIMA DE PRODUÇÃO
DE FORÇA (+df/dt) E DE RELAXAMENTO (-df/dt)
EXPRESSAS EM g/seg DE PAPILARES ISOLADOS DE
RATOS CONTROLE E HIPOTIRE
Ó
IDEO, EM SOLUÇÃO
DE TYRODE - 2 mM DE CÁLCIO ........................................ 40
TABELA 5 - VALORES DE VELOCIDADE M
Á
XIMA DE PRODUÇÃO
DE FORÇA (+df/dt) E DE RELAXAMENTO (-df/dt)
EXPRESSAS EM g/seg DE PAPILARES ISOLADOS DE
RATOS CONTROLE E HIPOTIRE
Ó
IDEO, EM SOLUÇÃO
DE TYRODE - 10 mM DE CÁLCIO ...................................... 40
TABELA 6 - VALORES DE PERFORMANCE CARD
Í
ACA DE ANIMAIS
CONTROLE E HIPOTIREÓDEOS POR ECOCARDIO-
GRAFIA ................................................................................ 44
TABELA 7 - VALORES DA PRESSÃO ARTERIAL EM RATOS COM
HIPOTIREOIDISMO E GRUPO CONTROLE (mmHg) ........ 70
TABELA 8 - TABELA DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO, RELAXAMENTO,
DE ATIVAÇÃO M
É
DIA E TEMPO GASTO PARA O
RELAXAMENTO NO CONTROLE (unidade – mseg) ......... 71
TABELA 9 - TABELA DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO, RELAXAMENTO,
DE ATIVAÇÃO M
É
DIA E TEMPO GASTO PARA O
RELAXAMENTO NO HIPOTIREOIDISMO (mseg) .............. 71
TABELA 10 - VALORES DE PERFORMANCE CARD
Í
ACA DE ANIMAIS
CONTROLE OBTIDOS POR ECOCARDIOGRAFIA ........... 72
vi
TABELA 11 - VALORES DE PERFORMANCE CARD
Í
ACA DE ANIMAIS
CONTROLE COM HIPOTIREOIDISMO OBTIDOS POR
ECOCARDIOGRAFIA .......................................................... 73
TABELA 12 - VALORES DE df/dt C
Á
LCIO EXTERNO = 10 mM
EXPRESSOS EM g/seg ....................................................... 74
TABELA 13 - VALORES DE df/dt C
Á
LCIO EXTERNO = 2 mM
EXPRESSOS EM g/seg ....................................................... 75
vii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - REPRESENTAÇÃO DA ESTRUTURA MOLECULAR DO
SARCÔMERO MOSTRANDO OS FILAMENTOS FINOS E
GRANOS .............................................................................. 13
FIGURA 2 - REPRESENTAÇÃO ESQUEM
Á
TICA DO CICLO DE
PONTES CRUZADAS NO MÚSCULO ESTRIADO ............. 15
FIGURA 3 - REPRESENTAÇÃO ESQUEM
Á
TICA DO MECANISMO DE
AÇÃO DO T
3
........................................................................ 16
FIGURA 4 - SíTIOS DE AÇÃO DO T
3
NOS MIÓCITOS CARDÍACOS .... 20
FIGURA 5 - EXEMPLO DE REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL ....... 35
GRÁFICO 1 - REPRESENTAÇÃO DA FORÇA M
Á
XIMA NAS
DIFERENTES CONCENTRAÇÕES DE C
Á
LCIO NOS
GRUPOS CONTROLE E HIPOTIREOIDISMO .................... 37
FIGURA 6 - EXEMPLO DE REGISTROS T
Í
PICOS DE CONTRAÇÕES
ISOM
É
TRICAS DE M
Ú
SCULOS PAPILARES DE RATOS
(UM CONTROLE E UM HIPOTIRE
Ó
IDEO) EM
DIFERENTES CONCENTRAÇÕES DE Ca
2+
(ZERO Ca
2+
,
2 mM; 5 mM e 10 mM) ......................................................... 38
FIGURA 7 - EXEMPLO DE UM REGISTRO T
Í
PICO DE
POTENCIAÇÕES PÓS-PAUSA (15; 30 E 60 s) OBTIDOS
DE UM RATO CONTROLE E UM HIPOTIREÓIDEO .......... 39
FIGURA 8 - EXEMPLO DE TRAÇADO ELETROCARDIOGR
Á
FICO DE
UM ANIMAL CONTROLE E DE UM HIPOTIREÓIDEO ....... 41
FIGURA 9 - EXEMPLO DE IMAGEM ECOCARDIOGR
Á
FICA OBTIDA
DE UM RATO VISUALIZANDO O VOLUME CARDÍACO .... 43
FIGURA 10 - EXEMPLO DE IMAGEM ECOCARDIOGR
Á
FICA DE UM
RATO VISUALIZANDO A ONDA A E ONDA E .................... 43
FIGURA 11 - EXEMPLO DE UMA IMAGEM ECOCARDIOGR
Á
FICA,
DEMONSTRANDO O CÁLCULO DO ÍNDICE DE TEI ......... 44
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
+df/dt - Velocidade de contração
ACTH - Hormônio adrenocorticotrófico
Akt - Proteína quinase
AMPc - Monofosfato cíclico de adenosina
AP - Gradiente de pressão
APD - Duração potencial de ação
ATPase - Trifosfato de adenosina
AV - Volume diastólico
CPP - Contração pós-pausa
D
1
- Desiodase do tipo 1
D
2
- Desiodase do tipo 2
D
3
- Desiodase do tipo 3
DNA - Ácido desoxirribonucléico
DS - Débito sistólico
DT - Tensão máxima
-df/dt - Velocidade de relaxamento
EV - Coeficiente volume/elasticidade
F - pico de força isométrica
FC - Freqüência cardíaca
FE% - Fração de ejeção
FEVE - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
GH - Hormônio do crescimento
GMPc - Monofosfato cíclico de guanosina
GRKs - Proteína G ligada ao receptor quinase
HCN2 - Gene codificado canais rápidos
HCN4 - Gene codificado componente lento
Ik - Slowly inactivating current (corrente de K
+
de inativação lenta)
I-Ks - Densidade de corrente de potássio
Ito - Trasient outward current (corrente transitória independente)
LDB - Ligand binding domain (domínio ligador do ligante)
MHC - Cadeia pesada de miosina
MLC - Cadeia leve de miosina
ix
MyHC - Proteína ligante de miosina
NCX - Trocador Na/Ca
2+
NOS - Óxido nítrico sintetase
PD - Pressão diastólica
PIP2 - Fosfatidilinositol
PKA - Proteína quinase A
PKC - Proteína quinase C
PLB - Fosfolambano
PR - Potenciação da contração isométrica
PS - Pressão sistólica
R - Resistência vascular
RFA - Fração de recirculação de Ca
2+
RNAm - Ácido ribonucléico mensageiro
RS - Retículo sarcoplasmático
RVP - Resistência vascular periférica
SERCA2 - Bomba de Ca
2+
do RS
SNC - Sistema nervoso central
T
3
- Triodotironina
T
4
- Tiroxina
TA - Tempo de ativação
TBG - Globulina ligadora de tiroxina
TNC - Troponina C
TNI - Troponina I
TNT - Troponina T
TR - Receptor de hormônio tireoidiano
TRe - Tempo de relaxamento
TREs - Elementos responsivos aos hormônios tireoidianos
TRH - Hormônio liberador da tireotropina
TRIV - Tempo de relaxamento isovolumétrico
TSH - Hormônio estimulante da tireóide
TSH-R - Receptor do TSH
TTR - Transtiretina
V - Volume de sangue
x
RESUMO
As doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade
em todo o mundo. Distúrbios da função tireoidiana provocam alterações do débito
cardíaco e da pressão arterial por alterarem a contratilidade miocárdica (débito
sistólico), a velocidade de relaxamento diastólico, a elastância vascular e da parede
miocárdica, a freqüência cardíaca, o retorno venoso e a resistência vascular
periférica total. Tem sido demonstrado que o hipotireoidismo provoca redução da
freqüência cardíaca, diminuições da contratilidade e da velocidade de relaxamento
miocárdico, do retorno venoso e aumento da resistência vascular periférica total.
Neste trabalho a performance cardíaca de ratos hipotireóideos (induzida pela
administração de metimazol) foi avaliada mediante o emprego de ecocardiografia,
eletrocardiografia, mensuração da força, da velocidade máxima de contração e
relaxamento, da potenciação pós-pausa de papilares isolados eletricamente
estimulados bem como a pressão arterial. Os animais com hipotireoidismo
apresentaram redução estatisticamente significativa da freqüência cardíaca e da
fração de ejeção ventricular; aumento do volume sistólico, do índice de Tei, do
tempo sistólico, diastólico, de relaxamento isovolumétrico (TRIV) e da onda A, sem
contudo, ocorrer alteração do volume diastólico final. Como conseqüência,
apresentaram redução do débito sistólico e do débito cardíaco. Como os níveis de
pressão arterial não se alteraram de forma significativa, deduz-se que a resistência
vascular periférica total foi incrementada. Em papilares isolados eletricamente
estimulados, não ocorreu alteração na força máxima produzida, na velocidade
máxima de contração isométrica ou na potenciação pós-pausa, tendo ocorrido, no
entanto, redução da velocidade máxima de relaxamento isométrico. Estes dados
demonstram que in vivo o hipotireoidismo produz redução da contratilidade
miocárdica, disfunção diastólica (lusitropismo negativo) e aumento da resistência
vascular periférica.
Palavras-chave: Hipotireoidismo, performance cardíaca, ecocardiografia, contração
isométrica.
xi
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are important causes of morbidity and mortality.
Hypothyroidism have been reported to promote myocardial dysfunction (negative
chronotropic, inotropic and lusitropic effects). In this study we investigated the
consequences of hypothyroidism on cardiac performance of rats. The cardiac
performance was assessed by echo and eletrocardiography and direct force
measurements were obtained in isolated papillary muscles. We found that
hypothyroidism induced chronotropic, inotropic and lusitropic negative effects. The
ejection fraction and cardiac frequency decreased. The systolic volume, Tei index,
the total systolic and diastolic times, isovolumic volume relaxation time and wave A
increase without alteration in the diastolic final volume. As consequence, the systolic
and cardiac outputs were reduced. Since the blood pressure was unaffected, these
results suggested that total vascular resistance increased. In papillary muscles,
hypothyroidism did not change maximal production of force, maximal rate of
contraction, pos pause potentiation or the force/extracelullar calcium relationship.
However the maximal rate of relaxation was decreased. Taken together, these data
suggest that hypothyroidism induces reduction on myocardial contractility, diastolic
dysfunction (negative lusitropic and chronotropic effects) and increase in vascular
peripheral resistance.
Key-words: hypothyroidism, cardiac performance, echocardiography, isometric
contraction.
xii
1 INTRODUÇÃO
Os distúrbios da tireóide, uma das mais freqüentes anormalidades
endócrinas, exercem profundos efeitos na função cardíaca e em parte na
modificação do complexo miofibrilar do músculo cardíaco (POLIKAR et al., 1993;
DILLMANN, 1990). Há muito tempo que foi reconhecido o efeito exercido pelo
hormônio tireoidiano no sistema cardiovascular e anormalidades na sua produção
podem causar doença cardiovascular (HAMDY, 2002). Nas últimas décadas
pesquisadores mostraram que o hormônio tireoidiano é essencial para o
desenvolvimento e diferenciação muscular (DIECKMAN & SOLARO, 1990).
As alterações nas velocidades de contração sistólica, relaxamento
diastólico, freqüência cardíaca, resistência vascular periférica total e pressão arterial
encontram-se na literatura com descrições clínicas e investigação utilizando
modelos animais (STREETEN et al., 1988; FOMMEI & IERVASI, 2002; WEGENER
et al., 2003; KAASIK et al., 1997a; SHENOY et al., 2001; ROHRER & DILLMANN,
1988).
Está bem estabelecido que o hormônio tireoidiano altera a contratilidade
cardíaca alterando as funções sistólica e diastólica. Os efeitos inotrópicos do T
3
são
mediados em parte por sua capacidade para regular a transcrição dos genes
codificando as proteínas transportadoras de cálcio do sarcolema e do retículo
sarcoplasmático bem como proteínas específicas miofibrilares. A contração do
cardiomiócito é dependente primariamente da liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático que é desencadeado pelo Ca
2+
que entra pela via canal de Ca
2+
tipo L durante a despolarização da membrana. O relaxamento do miócito durante a
diástole envolve a recaptação de cálcio para o retículo sarcoplasmático pela
ativação da SERCA2.
A estimulação elétrica de preparações isoladas de músculo cardíaco
(músculo papilar ou trabecular), fornece informações do estado contrátil e
eletrofisiológico do miocárdio de indivíduos com hipotireoidismo (DIMEO et al.,
1997b; ROSAROLL et al., 1996; DIMEO et al., 1995; BING et al., 1994; DIMEO et
al., 1994; PENNOCK et al., 1994; DIMEO et al., 1993; GIBSON et al., 1992; SNOW
et al., 1992; ROSAROLL et al., 1991; SHARP et al., 1985). Tem sido demonstrado,
nestas condições experimentais, que o hipotireoidismo reduz a velocidade de
repolarização, aumentando como conseqüência a duração do potencial de ação
2
(DIMEO et al., 1997a; DIMEO et al., 1997b; DIMEO et al., 1994) e modulando o
estado contrátil por alterações no processo de acoplamento excitação- contração e
nas mudanças das isoformas da miosina (BING et al., 1994; YAGI et al., 2001).
Atualmente, utiliza-se em humanos a ecocardiografia como método não-
invasivo, para definir parâmetros seriados e monitorar defeitos congênitos,
progressão de doenças e estabelecer critérios para o tratamento. A utilização desta
técnica é ainda relativamente incomum como método de estudos em animais de
experimentação. No entanto, o emprego desta técnica isoladamente ou em
combinação com outras pode fornecer informações acerca da fisiopatologia de
inúmeras doenças como as de disfunção tireoidiana.
Parâmetros como as dimensões atriais e ventriculares bem como os de
performance cardíaca têm permitido estudar de forma longitudinal processos
patológicos como o da persistência do ducto arterioso e de disfunção tireoidiana
(SLAMA et al., 2005; BROWN et cols, 2002). O emprego desta técnica em animais
de experimentação submetidos ao hipotireoidismo crônico tem contribuído para a
fisiopatologia desta doença.
No presente estudo, propomos avaliar no modelo experimental as funções
sistólica, diastólica, pressão arterial, eletrocardiograma, contração isométrica dos
músculos papilares de animais eutireóideos e hipotireóideos.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Estudar os efeitos do hipotireoidismo, na atividade elétrica e mecânica
cardíaca em ratos, utilizando as técnicas de ecocardiograma, eletrocardiograma,
mensuração da pressão arterial e de força e contração de músculos papilares
isolados.
3
1.1.2 Objetivos Específicos
− Avaliar os níveis de pressão arterial no modelo experimental de
hipotireoidismo induzido pela administração de metimazol.
− Averiguar nos músculos papilares os efeitos do hipotireoidismo, a
velocidade máxima de produção de força (+df/dt) e de relaxamento
(-df/dt) em condição isométrica.
− Avaliar possíveis alterações eletrocardiográficas no modelo experimental
de hipotireoidismo.
− Avaliar, mediante o emprego de ecocardiografia, parâmetros da
performance cardíaca (Fração de Ejeção, Volume Sístólico, Volume
Diastólico Final, Débito Sistólico, Índice de Tei, Tempo Diastólico Total
de animais normais e submetidos ao hipotireoidismo).
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 HISTÓRICO DAS DOENÇAS TIREOIDIANAS
A primeira descrição detalhada da glândula tireóide foi realizada pelo
anatomista Thomas Wharton em 1656, e publicada no seu livro “Adenographia”.
Este anatomista descreveu detalhadamente a anatomia das glândulas do corpo e
designou para cada uma delas um grupo geral de funções na fisiologia do
organismo. A tireóide foi descrita com detalhes, em particular a sua grande
vascularização e com funções de lubrificar a laringe, aquecer a cartilagem hióide e
proporcionar beleza para o pescoço (HAMDY, 2002).
A relação entre o aumento da glândula tireóide e características clínicas do
hipertireoidismo não foi reconhecida até 1786. Nessa data o médico britânico Caleb
Hillier Parry realizou o primeiro estudo associando o aumento da área da tireóide
com o aumento da área cardíaca, o qual foi publicado 40 anos mais tarde, em 1825.
Essa publicação foi seguida pela descrição clássica de Robert Graves e Von
Basedow, em 1835 e 1840, respectivamente (HAMDY, 2002).
As manifestações cardiovasculares do mixedema permaneceram
irreconhecível até 1918, quando H. Zondek, de Munique, descreveu o que
denominou de “Myxödemher”, com características clínicas clássicas e alterações
eletrocardiográficas de um quadro de mixedema avançado. Ele também observou a
reversibilidade destas alterações após tratamento com extrato de tireóide (KAHALY
& DILLMANN, 2005; HAMDY, 2002).
2.2 PREVALÊNCIA
Apesar de a disfunção da tireóide ser uma patologia comum, não existe
uma pesquisa populacional da prevalência da doença no Brasil. Existem alguns
estudos, como o inquérito sobre a prevalência de bócio endêmico em 428
municípios do território brasileiro entre escolares com idade entre 6 e 14 anos. Este,
realizado nos anos 1994 a 1996, revelou a prevalência média nacional de 4%; havia
municípios com valores de 20% ou mais (CORREA FILHO et al., 2002).
5
Dados da Sociedade Brasileira de triagem neonatal para o hipotireoidismo
mostram a prevalência de 1:36944 em 2001 e 1:3808 em 2002 (CARVALHO, T.M.
et al., 2003).
No estado do Paraná a triagem neonatal foi implantada em 1990. Foram
avaliados e acompanhados 601 casos na Unidade de Endocrinologia Pediátrica da
UFPR e até o final de 2004, com uma prevalência de 1:3953 (NESI-FRANÇA et al.,
2005).
Nascimento et al. (1997), realizaram estudo utilizando-se dos resultados do
programa de detecção precoce de hipotireoidismo congênito, no período de julho de
1993 a dezembro de 1994, no estado de Santa Catarina, com casos não
confirmados de 1:2500.
Na população em geral a prevalência da disfunção da tireóide varia de
acordo com a faixa etária, fatores étnicos, nível de ingestão de iodo. Além disso, os
resultados dependem do modelo de estudo utilizado na população. Mendonça &
Jorge (2002) avaliaram 198 indivíduos com idade entre 50 e 85 anos, detectando-se
25 casos de disfunção tireoidiana que corresponde a 12,6%; os índices oscilam de
0,4% a 3,8% nos homens e de 0,7 % a 11,6% nas mulheres.
Apesar de os hormônios tireoidianos exercerem importantes efeitos no
sistema cardiovascular, existem poucos estudos epidemiológicos avaliando a
associação entre a disfunção tireoidiana e doença cardiovascular, a maioria destes
realizados em grupos selecionados e não na população em geral.
A associação entre disfunção tireoidiana e risco de doenças
cardiovasculares foi avaliada em um estudo prospectivo, mostrando relação entre
fibrilação atrial e hipertireoidismo, mas o estudo não associou o hipotireoidismo
subclínico com doenças cardiovasculares ou mortalidade (CAPPOLA et al., 2006).
Walsh et al. (2005) realizaram estudo numa comunidade australiana de
2018 pessoas com idade entre 17 e 89 anos. A análise transversal indicou que
indivíduos com hipotireoidismo subclínico apresentavam maior prevalência de
doença coronariana que indivíduos eutireóideos. No estudo longitudinal, realizado
por um período de 20 anos, verificou-se que a incidência de doença cardiovascular
aumentou em pacientes com hipotireoidismo subclínico.
Rodondi et al. (2005) estudaram durante 4 anos uma comunidade
americana de 2730 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 70 e 79 anos.
6
Constataram a existência de hipotireoidismo subclínico em 338 participantes
(12,4%), não encontrando evidências consistentes da associação entre o
hipotireoidismo subclínico e doenças cardiovasculares.
2.3 FISIOLOGIA DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Os hormônios tireoidianos são reguladores-chave do metabolismo,
desenvolvimento e crescimento; além de exercerem ampla escala de efeitos nos
diferentes órgãos. A glândula tireóide sintetiza e libera triiodotironina (T
3
) e tiroxina
(T
4
), hormônios que contêm iodo na sua estrutura, e estão presentes em todos os
vertebrados.
Cerca de 99% dos hormônios secretados circulam na corrente sangüínea,
quase inteiramente ligados a proteínas. Em torno de 0,03% do T
4
plasmático total e
0,4% do T
3
plasmático total existem no estado livre, sendo esta fração responsável
pela atividade hormonal. São três as principais proteínas transportadoras: globulina
ligadora da tiroxina (TBG), em torno de 70% do T
4
e T
3
circulantes estão ligados
esta proteína; 10% a 15% estão ligados a pré-albumina ligadora da tiroxina
chamada transtiretina (TTR); e 15% a 20% de T
3
e T
4
se ligam a albumina e 3% se
ligam a lipoproteínas. Comparadas à TBG, a TTR e a albumina têm afinidades muito
menores, porém capacidades muito maiores de se ligarem a T
4
e ao T
3
.
Tendo em vista que a maior parte do T
3
e T
4
circulantes está ligada a TBG,
sua concentração e grau de saturação são os principais determinantes da fração
livre de T
4
(BOELAERT & FRANKLYN, 2005; GENUTH, 2004; GREENSPAN, 1997;
LARSEN et al., 2003).
Foi demonstrado, em muitas linhagens celulares, o transporte mediado por
carreadores de hormônios tireoidianos dependente de energia. O sistema de
transporte carreador para T
3
e T
4
é saturável, estereoespecífico e depende de
trifosfato de adenosina (ATP).
As proteínas mediadoras desse transporte são o polipeptídeo co-
transportador de Na
+
/taurocolato (NTCP), membros da família de transportadores
de ânions inorgânicos independentes de Na
+
(OATP), e os transportadores de
aminoácidos do tipo L. Os efeitos biológicos do T
4
são em grande parte um
resultado de sua conversão intracelular em T
3
(ou rT
3
) pela 5’desiodase, sugerindo
7
que o T
4
é um pró-hormônio e o T
3
é a forma ativa do hormônio. Até o momento
foram clonadas e identificadas três isoformas de desiodases, a do tipo 1 (D1), a do
tipo 2 (D2) e a do tipo 3 (D3) (LARSEN et al., 2003).
A enzima tipo 1 (T
4
5’-desiodase) é encontrada predominantemente no
fígado e rim humanos; a maior função é fornecer T
3
para o plasma. A sua atividade
está aumentada no hipertireoidismo e diminuída no hipotireoidismo (HARVEY &
WILLIANS, 2002).
A enzima tipo 2, T
4
5’-desiodase encontra-se distribuída no músculo
esquelético e cardíaco, sistema nervoso central (SNC), pele e hipófise; tem a sua
atividade elevada no hipotireoidismo e diminuída no hipertireoidismo. Além disso,
em alguns tipos celulares, a localização de D1 subcelular é na membrana, e a D2
subcelular é no retículo endoplasmático (HARVEY & WILLIANS, 2002).
Tanto D1 quanto D2 são capazes de gerar T
3
(hormônio ativo) e 3,3`T
2
(iodotironina inativa) a partir da 5`desiodação do T
4
e rT
3
, respectivamente
(HARVEY & WILLIANS, 2002).
A terceira isoforma de desiodase, a D3 é muito expressa nos tecidos em
desenvolvimento, placenta e no útero grávido de ratas; é também encontrada no
SNC. Esta apresenta sua atividade elevada no estado de hipertireoidismo e
diminuída no hipotireoidismo (LARSEN et al., 2003).
O hormônio tireoidiano age através da ligação a um receptor de hormônio
tireoidiano (TR) ligado ao DNA nuclear específico, habitualmente como um
heterodímero com um receptor X retinóide (RXR) em seqüências específicas,
elementos responsivos aos hormônios tireoidianos (TREs), ditadas pelos sítios de
ligação preferenciais do complexo RXR-TR.
O T
3
possui uma afinidade de ligação 15 vezes maior do que o T
4
ao
receptor tireoidiano. As ações dos hormônios tireoidianos são resultado
primariamente da interação do T
3
com receptores de alta afinidade (receptores
tireoidianos — TRs), localizados no núcleo das suas células-alvo. Os TRs
pertencem à superfamília de receptores nucleares, que também incluem os
receptores retinóides, receptores esteróides, receptores esteróides sexuais,
receptores da vitamina D, ácidos graxos, prostaglandinas, bem como “receptores
órfãos” com ligação não identificada (BOELAERT & FRANKLYN, 2005; ZHANG &
LAZAR, 2000; BRENT, 1994; LARSEN et al., 2003; GENUTH, 2004).
8
Em seres humanos, dois genes para TRs (α e β) são observados em
diferentes cromossomos (TRα no cromossomo 17 e TRβ no cromossomo 3).
Diversos produtos gênicos obtidos de splicing alternativos, de cada um desses
genes, formam produtos gênicos ativos e inativos. Pelo menos dois produtos
resultam da expressão de cada gene, TRα¹, TRα², TRβ¹ e TRβ² e β³.
Cada receptor possui três domínios funcionais principais: um domínio que
se liga ao DNA na região central do receptor (DBD, DNA binding domain), é
extremamente conservado em toda superfamília por ligar o receptor a seqüências
específicas de DNA que promovem a resposta hormonal, os TREs.
O domínio situado na porção carboxi-terminal é menos conservado que o
DBD, e é essencial para a ligação do hormônio ou ligante (LBD, ligand binding
domain) com duas cisteínas ligadas ao zinco e, um domínio fixador do ligante.
Apesar de os domínios desempenharem funções específicas quando
separados e testados isoladamente, sabe-se que interagem entre si e participam
conjuntamente de processos, como a dimerização e a ativação da transcrição
(GRAF, 2000).
A concentração desses receptores nos tecidos varia com o estágio do
desenvolvimento e do tecido; as do tipo TRβ¹, por exemplo, são expressas em todos
os tecidos, embora seu RNAm esteja altamente expresso no rim, fígado, cérebro e
coração. A maioria dos receptores no cérebro são do tipo TRα¹ sendo em níveis
mais baixos, expressos no músculo esquelético, pulmão e coração. O RNAm de
TRβ³ é expresso em níveis muito baixos, sendo abundante no fígado ou rins e
pulmões em comparação com outros tecidos (BRENT, 1994; WILLIAMS, 2000;
GENUTH, 2004; GREENSPAN, 1997; LARSEN et al., 2003).
A principal função do TR como fator transcricional é para regular a
expressão do alvo diretamente através do elemento responsivo. O TRE é composto
de seqüências repetidas de DNA com diferentes configurações. A ligação do T
3
ao
seu receptor resulta na estimulação ou inibição de transcrição de genes com
alteração subseqüente nos níveis de RNAm, e nas proteínas que estes genes
codificam. São alterações na síntese dessas proteínas que medeiam as respostas
biológicas ao hormônio tireoidiano (BRENT, 1994; YEN, 2001; BOELAERT &
FRANKLYN, 2005; ZHANG & LAZAR, 2000; GREENSPAN, 1997).
O crescimento e a função da glândula tireóide são controlados:
9
a) clássico eixo hipotálamo-hipófise-tireóide no qual o hormônio liberador
da tireotropina (TRH) estimula a síntese e liberação do hormônio
estimulante da tireóide (TSH);
b) as desiodases periféricas, as quais modificam os efeitos do T
4
e T
3
;
c) auto-regulação da síntese hormonal pela glândula tireóide em relação ao
suprimento de iodo;
d) estimulação ou inibição da função da tireóide pelos auto-anticorpos,
estimuladores ou inibidores do receptor de TSH.
O TRH é sintetizado pelos núcleos supra-ópticos e supraventriculares do
hipotálamo e armazenado na eminência mediana; e atinge suas células-alvo através
da veia porta lipofisária. O TRH interage, então, com receptores específicos da
membrana plasmática nos tireótrofos. Esta interação desencadeia um fluxo de
cálcio e um aumento nos produtos fosfatidilinositol, que agem como segundos
mensageiros. O TSH (hormônio estimulante da tireóide) é então liberado por
exocitose. A secreção do TSH estimulada pelo TRH ocorre de maneira pulsátil
durante as 24 horas. Indivíduos normais têm a amplitude média do pulso de TSH
em torno de 0,6µ U/mL e uma freqüência média de um pulso a cada 1,8 hora. Além
disso, indivíduos normais mostram um ciclo circadiano, com pico sérico de TSH à
noite (GENUTH, 2004; GREENSPAN, 1997; LARSEN et al., 2003).
O TSH, é uma glicoproteína sintetizada na adeno-hipófise; as células
produtoras de TSH normalmente formam 5% da população da hipófise anterior
humana adulta e são encontradas predominantemente na área ântero-medial da
glândula. O TSH é o fator primário controlando o crescimento das células
tireoidianas e a síntese e secreção dos hormônios tireoidianos. Ele atinge seu efeito
se fixando a receptores específicos das membranas baso-laterais das células
foliculares da tireóide (TSH-R), ativando a ambos o monofosfato cíclico de
adenosina (AMPc) e o fosfatidilinositol (PIP2) com aumento do íon cálcio
intracelular. As principais ações do TSH incluem mudanças na morfologia e
crescimento da célula tireoidiana e estimulação do metabolismo do iodo
(GREENSPAN, 1997).
A auto-regulação pode ser definida como a capacidade da glândula tireóide
de modificar sua função para adaptar-se a mudanças na disponibilidade ao iodo,
independente do TSH adeno-hipofisário. Assim os humanos podem manter a
10
secreção do hormônio com a ingestão de iodo diário (GREENSPAN, 1997; LARSEN
et al., 2003).
2.4 FISIOLOGIA DO MÚSCULO CARDÍACO
O coração é composto de diferentes tipos de células sendo, portanto, um
órgão complexo; os cardiomiócitos são células que exibem propriedades contráteis,
sendo as mais abundantes no coração e compõem mais da metade do volume
celular. São formadas de proteínas miofibrilares ou miofibrilas, e estão sob controle
transcricional e pós-transcricional, e mudam sua dinâmica dependendo da idade,
espécie, condições fisiológicas e patológicas, incluindo desequilíbrio endócrino.
Os distúrbios da tireóide, uma das mais freqüentes anormalidades
endócrinas, exercem profundos efeitos na função cardíaca e em parte na
modificação do complexo miofibrilar (POLIKAR et al., 1993; DILLMANN, 1990).
2.4.1 Complexo protéico miofibrilar
A maior função dos miócitos cardíacos no processo cíclico de contração e
relaxamento está baseada na regulação e interação complexa entre as proteínas
contráteis e as diferentes membranas protéicas no coração, processo que requer a
participação do Ca
2+
. As proteínas responsáveis pelo mecanismo contrátil do
coração incluem a actina, miosina, tropomiosina e troponina (GORDON et al.,
2000).
2.4.1.1 Actina
Proteína globular com duas cadeias helicoidais de filamento fino, sendo o
principal sítio para regulação do comprimento do sarcômero. A nebulina, uma
proteína alongada do citoesqueleto estende-se ao longo do filamento fino e pode
participar na regulação do comprimento do sarcômero.
11
2.4.1.2 Tropomiosina
Molécula composta de 2 cadeias α peptídicas helicoidais que se estendem
por todo o filamento de actina, cobrindo os sítios de ligações da miosina nas
moléculas de actina. Cada dímero de tropomiosina se estende por sobre sete
moléculas de actina, com os dímeros seqüenciais da tropomiosina arranjados em
uma configuração cabeça-cauda. Um complexo de troponina consistindo de três
subunidades (troponina T, troponina I e troponina C) está presente sobre cada
dímero de tropomiosina e influencia a posição da molécula de tropomiosina no
filamento de actina e, portanto, regula a interação entre a actina e miosina. Durante
o relaxamento muscular, quando os níveis citoplasmáticos de Ca²+ estão baixos, a
tropomiosina bloqueia o sítio de ligação da cabeça da miosina na actina. Durante a
fase 2 do potencial, o Ca²+ é liberado no espaço do miofilamento do retículo
sarcoplasmático (RS) e liga-se à troponina C, a qual causa a mudança
conformacional na posição da tropomiosina na actina expondo o sítio de ligação da
miosina (GORDON et al., 2000).
2.4.1.3 Complexo troponina
O complexo troponina apresenta três subunidades protéicas: troponina T,
troponina C e troponina I. Todos os componentes são encontrados a cada 7
monômeros de actina e na ausência de Ca²+ regula a posição da molécula de
tropomiosiona no filamento de actina e portanto, a possibilidade da tropomiosina
inibir ligações da miosina ao filamento de actina (MACHACKOVA et al., 2005).
2.4.1.4 Miosina
Cada filamento grosso é composto de cerca de 300 moléculas de miosina,
a qual tem uma região de cauda e uma região de ponte. A região de ponte é
composta de um braço e cabeça globular; a cabeça globular contém componentes
de cadeia leve e pesada de miosina. A contratilidade cardíaca é diretamente
relacionada ao tipo predominante do tipo de miosina, porque esta proteína motor
12
define o alcance no qual a contratilidade pode variar em termos de desenvolvimento
de força.
A miosina é composta de 2 tipos de cadeias com diferentes pesos
moleculares — 2 cadeias pesadas de miosina-(MHC) e 2 pares de cadeias leves
(MLC). As MHCs são estruturas moleculares que interagem com actina formando
pontes cruzadas e são responsáveis pela conversão de energia química em energia
mecânica (MORKIN, 1993). Os átrios e ventrículos contêm várias MHCs isoformas
que diferem em estrutura e atividade de ATPase.
2.4.1.5 Titina
É chamada também de conectina, proteína estrutural gigante, a terceira
proteína mais abundante depois da miosina e actina que cruza entre a banda Z e a
linha M para formar o “terceiro sistema filamentar”. A titina é crítica em organizar o
complexo protéico miofibrilar e contribui para a tensão passiva.
2.4.1.6 Proteína C ligante da miosina (MyBP-C)
A Myosin-binding protein C (MyBP-C) é um filamento protéico espesso que
está expresso nas fibras lentas e fibras rápidas dos músculos esqueléticos e
isoformas cardíacas. Esta proteína possui sítio de ligação para a miosina, titina,
actina e isoformas cardíacas, contendo três sítios de fosforilação acessível. Sua
exata função fisiológica não está bem compreendida, mas parece desempenhar
papel na formação de miofibrilas, como resultado da ligação da miosina e titina
durante a miofibrilogênese e na regulação da contração através da fosforilação.
A regulação do processo contrátil também depende dos mecanismos que
determinam a concentração de cálcio intracelular e estes envolvem os
transportadores de cálcio presentes na membrana do cardiomiócito. No sarcolema
do músculo estriado cardíaco, o influxo de cálcio ocorre através de canais lentos de
cálcio dependentes da voltagem (canais de cálcio tipo L); os canais rianodínicos,
responsáveis pela liberação de cálcio (RS); o trocador Na
+
/Ca
2+
, que participa na
extrusão de cálcio para o meio extracelular na diástole, assim como a bomba de
Ca
2+
do RS (SERCA2), responsável pela recaptação de cálcio para RS.
13
A bomba de cálcio do retículo sarcoplasmático (SERCA2) tem um papel
importante na modulação da contratilidade cardíaca, pois determina a velocidade de
recaptação do cálcio do citoplasma para o interior do retículo sarcoplasmático,
influenciando, assim, a velocidade de contração muscular, bem como, a quantidade
de cálcio ”carregada” no RS, que se refere ao estoque de cálcio presente no RS
entre as contrações musculares (influenciando na amplitude da força muscular
desenvolvida) (BLUHM et al., 2000).
As proteínas do retículo que estão envolvidas no transporte de cálcio são
importantes moduladores da contratilidade cardíaca. A atividade da SERCA2 é um
fator predominante mediando os efeitos na contratilidade. A atividade da SERCA2 é
regulada por uma proteína que desempenha um papel inibitório, a fosfolamban.
Esta inibição pode ser atenuada pela fosforilação do fosfolamban, a qual ocorre via
PKA (proteína quinaseA) ou proteína quinase dependente de Ca
2+
calmodulina ou
através da elevação da concentração de cálcio (MEYER et al., 1999).
Um desenho esquemático do complexo miofibrilar proteico está
representado na Figura 1.
FIGURA 1 – REPRESENTAÇÃO DA ESTRUTURA MOLECULAR DO SARCÔME-
RO MOSTRANDO OS FILAMENTOS FINOS E GRANOS
FONTE: REDWOOD C. et al., 1999.
14
2.4.1.7 Interação actina-miosina
A contração do músculo esquelético é regulada pelo filamento fino e requer
um aumento no Ca
2+
intracelular; a força contrátil aumenta com a elevação da
concentração intracelular de Ca
2+
acima de 0,1 µM. O mecanismo pelo qual o
cálcio promove este aumento de tensão é o seguinte: o Ca
2+
liberado do RS liga-se
à troponina C. Uma vez ligada ao Ca
2+
, a troponina C facilita o movimento da
molécula associada de tropomiosina em direção à depressão no filamento de actina.
Este movimento da tropomiosina expõe o sítio de ligação da miosina no filamento
de actina, permitindo a formação de uma ponte e, desse modo, a geração de
tensão. Existem quatro sítios de ligação do Ca
2+
na troponina C. Dois desses sítios
têm alta afinidade por Ca
2+
, mas também ligam Mg
2+
no repouso. Esses sítios
parecem estar envolvidos no controle e aumento da interação entre as subunidades
de troponina I e de troponina T. Os outros dois sítios de ligação têm afinidade mais
baixa e ligam Ca
2+
na medida em que a concentração dele se eleva por liberação
pelo RS (WATRAS, 2004).
2.4.1.8 Ciclo da ponte — encurtamento do sarcômero
Após a ligação da miosina e actina, a mudança da conformação na
molécula de miosina, dependente de ATP, provoca movimento dos filamentos de
actina em direção ao centro do sarcômero e contrai a fibra muscular. São quatro
passos básicos, chamados de ciclo das pontes. No estado de repouso, a miosina
hidrolisa parcialmente o ATP (estado a). Quando o Ca
2+
é liberado da cisterna
terminal do RS, ele se liga à troponina C, que por sua vez promove movimento de
tropomiosina sobre o filamento da actina, tal que os sítios da ligação miosina-actina
são expostos. Isto permite que a “cabeça energizada” da miosina se ligue à actina
adjacente (estado b). A miosina sofre então uma mudança conformacional,
denominada ”aço de engrenagem”, que puxa o filamento de actina em direção ao
centro do sarcômero (estado c). A miosina, então, liga um novo ATP, e esta ligação
reduz a afinidade da cabeça da miosina com a actina, resultando na associação do
complexo actomiosina. A miosina hidrolisa parcialmente o ATP e parte da energia é
utilizada para recolocar a cabeça na posição inicial e retornar ao estado de repouso.
15
Se o Ca
2+
intracelular estiver ainda elevado, a miosina produzirá um outro ciclo de
ponte, e mais contração do músculo, conforme Figura 2 (WATRAS, 2004).
FIGURA 2 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO CICLO DE PONTES
CRUZADAS NO MÚSCULO ESTRIADO
FONTE: COSTANZO, L. S., 2002.
Nota: Mecanismo pelo qual a miosina traciona o filamento de actina.
16
2.5 HORMÔNIO TIREOIDIANO E O SISTEMA CARDIOVASCULAR
As ações do hormônio que influenciam a atividade cardíaca resultam de
uma interação com receptores nucleares específicos nos miócitos cardíacos, estão
representadas na Figura 3. De modo geral, as alterações nos níveis dos hormônios
tireoidianos influenciam, principalmente T
3
, a atividade cardíaca de diferentes
modos:
a) T
3
exerce efeito direto nos miócitos pela ligação com receptores
nucleares influenciando a expressão gênica (genômico);
b) T
3
pode mediar por mecanismo rápido não-nuclear (não genômico);
c) T
3
pode modificar a susceptibilidade e o tônus do sistema simpático;
d) T
3
ocasiona alterações hemodinâmicas periféricas como conseqüência
do aumento do consumo de O
2
periférico provocando,
conseqüentemente, aumento da contratilidade cardíaca.
FIGURA 3 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO MECANISMO DE AÇÃO DO
T
3
FONTE: MACHACKOVA et al., 2005.
Nota: O efeito do hormônio tireoidiano na função cardiovascular inclui a regulação na codificação
dos genes para as proteínas cardíacas. A regulação positiva significa que a transcrição do
gene relevante para proteína cardíaca na presença de T
3
é estimulada. A regulação
negativa significa que a transcrição do gene relevante para proteína cardíaca na presença
de T
3
é reprimida..
17
2.6 MECANISMOS CELULARES DA AÇÃO DO HORMÔNIO TIREOIDIANO
2.6.1 Efeitos genômicos
.
Os efeitos diretos de T
3
na função cardíaca são mediados pelas ligações do
T
3
com seus sítios de receptor nuclear. A seqüência de eventos conduzindo aos
efeitos nucleares de T
3
podem ser descritos da seguinte maneira e estão
representadas na Figura 4: o T
3
entra nos cardiomiócitos através de proteínas
transportadoras localizadas na membrana celular e, a seguir, no núcleo e interage
com agentes transcricionais específicos ativadores (receptor nuclear α¹) ou
repressores (receptor α²). A ocupação destes receptores pelo T
3
, em conjunto com
outros co-fatores, permitem que o complexo hormônio-receptor ative (receptor
nuclear α¹) ou iniba (receptor α²) seqüências específicas de DNA conhecidas como
elementos responsivos ao hormônio tireoidiano (TREs). Estes correspondem às
seqüências de nucleotídeos, nos quais se ligam receptores de hormônio tireoidiano,
na forma de monômeros, homodímeros (dois TRs) ou heterodimeros (um TRs e
outro receptor nuclear como o do ácido retinóico). Os genes que apresentam essas
seqüências são considerados genes-alvo do T
3
(BRENT, 1994; KAHALY &
DILLMANN, 2005; HARVEY & WILLIAMS, 2002; KLEIN & OJAMAA, 2001a).
O aumento da transcrição da resposta do gene receptor resulta no aumento
da quantidade de RNAm produzido e traduzido em proteínas específicas. As
proteínas são as cadeias pesadas de miosina, SERCA2, fosfolamban (PLB) (FAZIO
et al., 2004; DILLMANN, 1990).
O T
3
induz, portanto, a alterações na expressão de genes específicos para
eventos contráteis. O ciclo cardíaco é dividido em contração-sístole (mecanismos
inotrópicos) e relaxamento-diástole (mecanismos lusitrópicos). O T
3
reduz o tempo
de relaxamento diastólico. A rapidez com a qual a concentração de Ca
2+
livre é
reduzida faz com que menos cálcio esteja disponível para a troponina C do
filamento fino das miofibrilas sendo esse um evento crucial e determinante do tempo
de relaxamento diastólico. Várias bombas de Ca
2+
e sistemas de trocas deste íon
contribuem para a diminuição do cálcio livre citoplasmático, no entanto, a mais
importante contribuição para a redução na concentração intracelular do íon cálcio é
realizada pela bomba de cálcio localizada no retículo sarcoplasmático (RS) —
18
estrutura membranosa que circunda as miofibrilas. O gene codificante para a
bomba de cálcio do RS é marcadamente T
3
receptivo (ROHRER et al., 1991). Três
TREs têm sido identificados na região reguladora deste gene, e o T
3
aumenta
acentuadamente a expressão do gene da SERCA2. O T
3
induz aumento na
transcrição desta proteína, conforme demonstrada em estudos nos quais
empregavam-se cultura de miócitos cardíacos. Estes dados sugerem o efeito direto
do T
3
nos miócitos. A liberação do Ca
2+
e sua recaptação para o RS são
determinantes críticos para as funções sistólica e diastólica respectivamente (FAZIO
et al., 2004). A atividade da SERCA2 é influenciada pela fosfolamban e o nível de
fosforilação pelo “status” da tireóide. Trabalhos utilizando ratos com deficiência da
proteína fosfolamban demonstram a evidência do papel da proteína fosfolamban na
regulação do relaxamento e contração do ventrículo esquerdo (KISS et al., 1998).
A codificação do RNAm para o canal da rianodina é também regulada
pelos hormônios tireoidianos (ARAI et al., 1991). O T
3
induz um aumento do número
de canais de rianodina resultando em aumento T
3
na liberação de Ca
2+
do RS
durante a sístole e aumento da atividade sistólica contrátil de coração de animais
hipertireóideos. Várias proteínas transportadoras da membrana plasmática, como
Na
+
/K
+
-ATPase, trocadores Na
+
/ Ca
2+
e canais de K incluindo Kv1.5, Kv 4.2 e Kv
4.3, são também regulados ao nível de transcrição e pós-transcrição pelos
hormônios tireoidianos. O hormônio tireoidiano coordena dessa forma as respostas
mecânicas do miocárdio (DILLMANN, 2002; HIROI et al., 2006).
A atividade ou o nível de calsequestrina, proteína ligante de Ca
2+
presente
no RS, não é modulada pelo hormônio tireoidiano. A bomba de Ca
2+
presente no
sarcolema da membrana celular dos miócitos remove o Ca
2+
do citosol. A Na
+
/K
+
ATPase também localizado no sarcolema influencia indiretamente a concentração
de Ca
2+
intracelular, visto que a remoção do cálcio citoplasmático através do
trocador Na
+
/Ca
2+
é dependente do gradiente eletroquímico do íon sódio (DAVIS &
DAVIS, 1993).
A miosina e actina atuam como transdutores químico-mecânicos no coração
e em todas as formas de músculo estriado convertendo energia proveniente da
hidrólise do ATP em produção de força e/ou no deslizamento dos miofilamentos.
Cada molécula hexamérica de miosina contém duas cadeias pesadas de miosina
(MHCs) e quatro cadeias leves de miosina (MLCs). A miosina do músculo
19
ventricular apresenta três isoformas, V¹,V², V³. Nesta seqüência, está a ordem
decrescente da mobilidade eletroforética e atividade da ATPase. Estas isoformas
diferem somente na composição do MHC. A forma V¹ é composta de duas α MHCs,
a V³ tem duas β-MHCs e V² tem uma MHC de cada tipo. O músculo atrial contém
uma diferente isoforma de miosina V¹ a composta de duas α-MHCs e grupo
separada MLCs. Apesar da atividade da ATPase da miosina, é clara a associação
com o componente da região da cabeça do MHC, a associação MLCs pode ser
capaz de modificar esta atividade (MORKIN, 1993).
O estudo das isoformas cardíacas de MHC tem assumido uma importância
especial devido às mudanças nas proporções destas proteínas estarem diretamente
relacionadas ao nível de desempenho mecânico em modelos animais, alta atividade
da ATPase, e o tipo V¹ associado com a velocidade mais rápida de contração. Os
genes cardíacos da MHC estão sobre o controle de T
3
, o qual estimula a transcrição
do gene da α MHC e inibe a produção do RNAm β MHC , ambos in vivo e em
cultura de células cardíacas. A sensibilidade dos genes ao T
3
varia em diferentes
mamíferos, entretanto os genes mais sensíveis são os de ratos e coelhos, e no nível
intermediário em vacas e macacos, e mais resistentes em cães. O gene humano α
MHC é induzível no ventrículo, mas o grau de resposta não foi ainda quantificado
(MORKIN, 1993).
Dieckman & Solaro (1990) avaliaram se o estado tireoidiano afeta a
expressão da troponina I, em ratos neonatos e adultos submetidos ao
hipotireoidismo. O experimento indicou que o hormônio tireoidiano é importante na
expressão da forma adulta da troponina (TNI) no período neonatal. Nos ratos
hipotireóideos, não houve aumento significativo no percentual de TNI adulto entre 7
e 28 dias, enquanto nos controles, durante este tempo, houve um aumento linear na
proporção da isoforma adulta da TNI. Os ratos adultos tratados com propiltiuracil
mostraram somente ligeiras mudanças na expressão das isoformas da TNI e
sensibilidade ao pH e da atividade ATPase miofibrilar induzida pelos íons cálcio
(DIECKMAN & SOLARO, 1990).
20
FIGURA 4 - SÍTIOS DE AÇÃO DO T
3
NOS MIÓCITOS CARDÍACOS
Nota: T
3
entra na célula, possivelmente por mecanismo transporte específico e liga-se a receptores
nucleares T
3
. O complexo hormônio receptor liga-se ao hormônio tireoidiano responsivo dos
genes para várias células constituintes e regula a transcrição destes genes, incluindo aqueles
para Ca
2+
-ATPase e fosfolamban no retículo sarcoplasmático, miosina, Na
+
/K
+
-ATPase
receptores β-adrenérgicos, adenil ciclase, ligação proteínas guanina nucleotídeo, trocador
Na
+
/Ca
2+
,Na
+
/K
+
-ATPase e canais de K
+
voltagem dependente. Ações não-nucleares do T
3
afetam a atividade de canais para íons Na
+
, K
+
e Ca
2+
presentes na membrana da célula
(KLEIN & OJAMAA, 2001a).
2.6.2 Efeitos não-genômicos ou extranucleares
Ações extranucleares ou não-genômicas dos hormônios tireoidianos não
requerem a formação de um complexo nuclear e ocorrem rapidamente, em
contraste aos efeitos de T
3
mediados por receptores nucleares. Os efeitos
extranucleares do T
3
ocorrem de 0,5 a 2 horas, e a indução das alterações no fluxo
de íons aparece em minutos. Tem sido demonstrado nos miócitos cardíacos que o
21
T
3
conduz a um rápido recrutamento, aproximadamente de 4 minutos dos canais de
inativação lenta de sódio (DAVIS & DAVIS, 2002; INCERPI, 2005).
O hormônio tireoidiano inicia a ação com a ligação com receptores na
membrana plasmática. Isto é seguido pelo rápido aumento da captação de cálcio e
o conseqüente aumento na concentração de cálcio livre citoplasmático, o qual induz
a calmodulina a mediar o aumento da atividade da adenilciclase induzindo um
aumento na concentração celular do AMPc; este aumento, por sua vez, age para
aumentar a atividade do sistema de transporte de açúcar, estimulando a atividade
intrínseca destes transportadores e aumentando a captação de açúcar para o
interior da célula (SEGAL, 1990).
Entre as ações não-genômicas do T
3
relevantes para o coração estão as
que ocorrem nas membranas afetando canais iônicos ou bombas.
2.6.2.1 Canal de sódio
Estudos com patch-clamp em coelhos mostraram abertura de canais de Na
+
quando aumentava a concentração de T
3
; este efeito foi documentado dentro de 30
segundos após a adição do hormônio às células do ventrículo (DUDLEY &
BAUMGARTEN, 1993). Estes estudos sugerem que a proteína quinase (PKC) está
envolvida na ação do hormônio na inativação do canal. A atividade do PKC em
tecidos não-excitáveis pode ser estimulada pela iodotironina (DAVIS & DAVIS,
2002).
2.6.2.2 Duração do potencial de ação: corrente de K
+
A duração do potencial de ação (APD) nos ratos hipotireóideos estava
significativamente prolongada quando comparada com a de miócitos de animais
eutireóideos, como demonstrado por Sun et al. (2000b). No miócito cardíaco do
rato, duas correntes de despolarização são importantes na regulação do potencial
de ação: corrente transitória Ca
2+
independente (Ito) — transiente outward current e
corrente de K
+
de inativação lenta — slowly inactivating K
+
current (IK). Esta ação
não-genômica do T
3
, no hipotireoidismo, foi atribuída pelos investigadores a um
efeito na corrente de potássio voltagem dependente (Ik) de inativação lenta, o qual
22
possui um papel importante no potencial de ação tanto na fase de — despolarização
e contribui também na fase final do potencial de ação participam da fase de —
repolarização (DELMAR et al., 1991). Isso indica que o efeito do T
3
no APD(Ik) no
cardiomiócito hipotireóideo é obscuro devido à ampla contribuição do Ito transiente
outward current para o APD. A densidade corrente do Ito estava reduzida
significativamente no hipotireoidismo comparada com miócitos ventriculares de
animais controle, sugerindo que os componentes moleculares do Ito que incluem
produtos dos genes Kv4.2 e Kv4.3 são regulados pelo T
3
em nível transcricional,
explicando parcialmente a prolongada duração do potencial de ação e o aumento do
intervalo Q-T observado no traçado eletrocardiográfico (SUN et al., 2000b).
2.6.2.3 Trocador Na
+
/H
+
Incerpi et al. (1999) demonstraram que na membrana plasmática de
mioblastos esqueléticos de ratos a membrana plasmática antipoter Na
+
/H
+
é
estimulada agudamente pelo hormônio tireoidiano. Os estudos de Incerpi, (2005)
com células musculares esqueléticas não foram ainda estendidos às células
cardíacas, no entanto, é importante notar que a inibição do antipoter Na
+
/H
+
no
coração tem sido demonstrada experimentalmente com a melhora da sobrevida do
cardiomiócito na instalação da isquemia (AVKIRAN, 1999).
2.6.2.4 Atividade da Ca
2+
ATPase sarcolemal
Um estudo in vitro mostrou que a preparação de membrana miocárdica
obtida de coelho e a exposição desta a l-tiroxina (lT
4
) aumenta a atividade Ca
2+
ATPase sarcolemal, e o mecanismo desta ação requer a presença de calmodulina e
também PKC-dependente (RUDINGER et al., 1984; MYLOTTE et al., 1985).
2.6.2.5 Atividade da SERCA2
A atividade da SERCA2 é a principal determinante na quantidade de íon
cálcio armazenado no RS, sendo portanto determinante da contratilidade
miocárdica. Estudos demonstraram a importância do T
3
na expressão do gene RS
23
cardíaco, e que o principal efeito da iodotironinas no SR Ca
2+
ATPase é genômico
(DILLMANN, 1990).
Bergh et al. (2005) identificaram receptor T
4
de superfície celular a αVβ³
integrina. É provável que esta proteína ou receptor similar resultem da maioria das
ações não-genômicas do hormônio tireoidiano relatados na literatura, os quais
incluem alterações no transporte dos solutos (Ca
2+
, Na
+
, H
+
, glicose), provocando
mudanças na atividade do sinal de transdução como proteína quinase.
2.7 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA
Os efeitos dos hormônios tireoidianos na circulação periférica sistêmica,
promovem alterações hemodinâmicas e regulam diretamente a resistência vascular
periférica total. A alteração desta, causa alterações na pressão arterial e no débito
cardíaco (BIONDI et al., 2002; DANZI & KLEIN, 2002; DILLMANN, 2002). No
hipotireoidismo, a resistência vascular periférica tem seus níveis aumentados; o
mecanismo é provavelmente multifatorial:
− alterações na produção de calor;
− alterações nos fluxos transmembrana de Na
+
/K
+
causada por modulação
nos canais retificados de K
+
(DIEKMAN et al., 2001a);
− e relaxamento das células musculares lisas (PARK et al., 1997).
As mudanças na resistência vascular não estão relacionadas às alterações
na concentração plasmática dos hormônios endoteliais adrenomedulina e
endotelina-1. Contudo, o T
3
altera a secreção do peptídeo natriurético atrial e o
tônus adrenérgico. Estas alterações podem contribuir para as modificações da
resistência vascular periférica total (DIEKMAN et al., 2001b).
O aumento da complacência arterial e espessura da parede em pacientes
com hipotireoidismo deve-se provavelmente à deposição de mucopolissacarídeos
nas paredes arteriais (GIANNATTASIO et al., 1997).
2.8 ALTERAÇÕES DO SISTEMA SIMPÁTICO-ADRENAL
Bilezikian & Loeb (1983) revisaram estudos sobre a influência do hormônio
tireoidiano nos receptores α e β adrenérgicos nas condições de hipertireoidismo e
24
hipotireoidismo em diversos animais e tecidos, e associaram estas observações
com alterações bioquímicas e fisiológicas na função do receptor adrenérgico. Os
resultados indicaram uma complexa inter-relação, na qual a influência específica do
hormônio tireoidiano afeta a resposta adrenérgica e difere amplamente de um tecido
para outro. No hipertireoidismo, o número de receptores β pode aumentar, diminuir
ou não mudar. A mudança no número de receptores pode ou não estar associada
com alterações concomitantes no sistema adenilciclase, para o qual os receptores
estão vinculados. Os efeitos do hipotireoidismo em relação ao número de
receptores β adrenérgicos são heterogêneos e também o número de receptores β
pode aumentar, diminuir ou não mudar. A influência do hipertireoidismo e
hipotireoidismo sobre o sistema α-adrenérgico tem sido menos investigada e, em
raros exemplos, os trabalhos correlacionam mudanças no número de receptores α-
adrenérgicos ou características qualitativas com possíveis alterações em respostas
α-específicas bioquímicas e fisiológicas.
O tecido cardíaco possui receptores β
1
e β
2
-adrenérgicos. Na maioria das
espécies estudadas os receptores β
1
correspondem a 70% do total de receptores
adrenérgicos. Experimentos farmacológicos conduzidos in vivo podem levar à
conclusão de que os β-adrenenoceptores que estão presentes nos miócitos, em
muitos casos podem mediar o efeito cronotrópico das catecolaminas.
O número de receptores β está aumentado em aproximadamente duas
vezes no nó sinoatrial em comparação com os dos miócitos atriais em cães
eutireóideos, e a proporção de receptores β
1
e β
2
-adrenérgicos era igual (MUNTZ,
1992).
Há evidências convincentes de que os efeitos do hormônio tireoidiano são
espécies dependentes. No coração de primatas, o hormônio produz efeito inotrópico
e lusitrópico em repouso e são regulados pelos receptores β
1
e β
2
-adrenérgicos,
com aumento predominante do número β
2
-receptores. O hormônio tireoidiano em
excesso não parece aumentar a sensibilidade da contratilidade e relaxamento para
a estimulação adrenérgica β
1
e β
2
(HOIT et al., 1997).
A influência das catecolaminas no relaxamento ventricular é complexa. As
catecolaminas podem afetar o relaxamento ventricular não somente pelo efeito
inotrópico realçando o encurtamento e força desenvolvida, mas também pelos
25
efeitos nas condições de carga, e estes não agem necessariamente na mesma
direção. O efeito das catecolaminas na carga pode ser duplo:
1) devido ao efeito inotrópico positivo, aumentando o encurtamento e/ou
desenvolvimento de força e podem evocar forças restauradoras internas
ou externas;
2) devido ao efeito na produção de força as ações periféricas podem
aumentar ou diminuir fatores de carga hemodinâmica, dependendo dos
efeitos predominantes dos receptores β
1
e β
2
-adrenérgicos
(BRUTSAERT et al., 1980).
2.9 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO CARDÍACA
Há muito tempo foi reconhecido o efeito exercido pelo hormônio tireoidiano
no sistema cardiovascular, e anormalidades na sua produção podem causar doença
cardiovascular (HAMDY, 2002). Nas últimas décadas pesquisadores mostraram que
o hormônio tireoidiano é essencial para o desenvolvimento e diferenciação muscular
(DIECKMAN & SOLARO, 1990).
Os dados obtidos por Ohga et al. (2002) demonstram que as velocidades de
contração e de relaxamento ventricular foram significativamente menores no rato
hipotireoídeo. Como obtiveram, no músculo cardíaco, elevados níveis de
fosfolamban e baixos níveis de SERCA2, estas alterações poderiam explicar as
alterações funcionais cardíacas observadas.
O reticulo sarcoplasmático serve como sistema regulatório no ciclo da
contração — relaxamento do músculo pelo controle da concentração intracelular do
cálcio livre. A recaptação de Ca
2+
pelo reticulo sarcoplasmático determina a
velocidade de relaxamento do miocárdio. Além disso, a quantidade absoluta de Ca
2+
no retículo sarcoplasmático durante a diástole (potencialmente disponível para
liberação na excitação celular) é determinante da força contrátil. Assim, duas ações
clínicas do hormônio tireoidiano (isto é, aumento da velocidade de relaxamento do
miocárdio e inotropismo), poderiam ser obtidas através da modulação da atividade
do SERCA2 (DAVIS & DAVIS, 1993).
A avaliação da performance cardíaca, por intermédio de ecocardiografia de
indivíduos com deficiência aguda do hormônio tireoidiano ocasionada por
26
tireoidectomia, demonstra disfunção sistólica ventricular esquerda e aumento no
tempo de relaxamento ventricular (DI PAOLA et al., 2004; KAHALY et al., 1995;
GROSSMANN et al., 1994). Nestes indivíduos o prolongado tempo de relaxamento
isovolumétrico indica que o ventrículo esquerdo é acentuadamente mais lento que o
normal e que este prolongamento é provavelmente devido ao aumento do período
diastólico precoce, sugerindo existir prejuízo do relaxamento ativo (KAHALY et al.,
1995; VITALE et al., 2002)
A técnica de ecocardiografia tem sido recentemente empregada como uma
ferramenta útil e não invasiva na avaliação cardíaca de camundongos e ratos
(WILLIAMS et al., 1998).
Parâmetros como as dimensões atriais e ventriculares, bem como os de
performance cardíaca, têm permitido estudar de forma longitudinal processos
patológicos como o da persistência do ducto arterioso e de disfunção tireoidiana
(SLAMA et al., 2005; BROWN et cols 2002). O emprego desta técnica em animais
de experimentação submetidos ao hipotireoidismo crônico tem fornecido
importantes informações a respeito da fisiopatologia desta doença.
As manifestações cardiovasculares são encontradas, freqüentemente, no
hipertireoidismo e no hipotireoidismo. Entretanto, a relação causa-efeito entre as
mudanças nos níveis dos hormônios e a disfunção cardíaca ainda não foi
esclarecida. Há evidências de que a expressão genômica e fenotípica do coração
são extremamente sensíveis ao hormônio da tireóide.
Numerosos estudos da literatura, in vivo e in vitro, sugerem que as
alterações nos níveis do hormônio tireoidiano podem afetar a expressão gênica dos
miócitos cardíacos e, conseqüentemente, alterar a função cardíaca (MORKIN,
1993). No presente estudo, propomos avaliar no modelo experimental as funções
sistólica, diastólica, pressão arterial, eletrocardiograma, contração isométrica dos
papilares de animais eutireóideos e hipotireóideos.
27
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 ANIMAIS EXPERIMENTAIS
Neste estudo experimental foram utilizados ratos Wistar pesando entre 250-
350 g, fornecidos pelo Biotério do Setor de Ciências Biológicas da UFPR, e
mantidos em gaiolas sob condições de controle de temperatura e um ciclo claro-
escuro de 12 horas, tendo livre acesso à ração. A pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Experimentação Animal (CEEA), do Setor de Ciências
Biológicas da Universidade Federal do Paraná.
O trabalho foi desenvolvido em duas fases, na primeira fase verificou-se a
pressão arterial, e mensurou-se parâmetros de contratilidade do músculo papilar
isolado; na segunda fase realizou-se a avaliação da atividade elétrica e da
performance cardíaca empregando-se respectivamente o ECG e o ecocardiograma.
Os animais foram divididos em dois grupos: um grupo experimental —
animais hipotireoideos — tratados com droga antitireodiana, e um grupo controle —
animais eutireóideos.
3.1.1 Modelo Experimental de Hipotireoidismo
O grupo experimental foi induzido pela administração de 20 mg de
metimazol para 100 mL na água de beber durante 4 semanas (SALA-ROCA et al.,
2002). Esta solução era trocada a cada três dias.
As concentrações dos hormônios tireoidianos plasmática dos dois grupos
foram determinados pelo IMMULITE 2000 Analyser Total T
4
, T
3
— imunoensaio
competitivo de fase sólida, de enzimas químico-luminosas e TSH-ensaio
imunométrico em fase sólida quimioluminescente de duas voltas, realizado no Setor
de Hormônios do Laboratório do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná.
28
3.2 EXPERIMENTOS REALIZADOS COM MÚSCULO CARDÍACO
3.2.1 Métodos para as preparações
Os procedimentos descritos a seguir foram realizados no laboratório de
Fisiologia da Contração Muscular do Departamento de Fisiologia, Setor de Ciências
Biológicas da Universidade Federal do Paraná.
Os ratos foram heparinizados (500 UI) e anestesiados via intraperitoneal
com uretana (1,6/kg). Após 30 minutos, realizada a tricotomia, colocados em
decúbito dorsal sobre uma mesa cirúrgica. Após a verificação de falta de resposta a
estímulo doloroso na raiz da cauda e nas orelhas, e da ausência de reflexos
pupilares e palpebrais, era iniciado o procedimento.
Inicialmente, realizava-se uma incisão da pele na linha média na região do
pescoço até o tórax do animal, retirava-se a pele e realiza-se a exposição dos
músculos esternocleidomastóideo. Com auxílio de uma pinça procedia-se a
dissecção dos músculos até encontrar a artéria carótida comum bem como o nervo
vago. A seguir isolava-se a artéria do nervo, e tracionando-a com duas linhas
posicionadas distal e cefalicamente, fazia-se um nó na linha colocada próxima à
cabeça com o intuito de obstruir o fluxo sanguíneo. As extremidades da linha
posicionada distalmente foram tracionada com uma pinça hemostática para facilitar
o acesso. Com uma tesoura oftalmológica realizava-se uma secção parcial da
artéria em um angulo de 45 graus para facilitar a introdução do cateter. Após a
introdução do cateter (Angiocath 22GAX1.00 IN (0,9x 25 mm) BD ®, de
aproximadamente 1 cm na artéria, o mesmo era fixado com a linha distal). O cateter
foi acoplado a um transdutor de pressão (NARCO BioSystem, Houston, Texas)
conectado a um polígrafo para registro, e também para digitar o sinal de pressão
mediante um conversor Analógico-Digital-Digital Analógico (DATA TRANSLATION -
AT 2801-A) — acoplado a um computador. Aguardou-se a estabilização dos níveis
de pressão arterial por um tempo de aproximadamente 30 minutos. A calibração do
transdutor foi realizada antes de iniciar o registro da pressão arterial em todos os
experimentos. Após a coleta dos dados, desconectava-se a cânula do transdutor de
pressão e procedia-se à colheita de sangue arterial através do cateter, o qual era
acondicionado no frasco VACUETTE. Estes foram identificados e, posteriormente,
29
centrifugados e, em seguida, encaminhados ao laboratório para dosagem hormonal
no plasma.
Após a mensuração da pressão arterial, era realizada a toracotomia. Os
corações foram removidos rapidamente e colocados em um copo de Béquer de 5
mL contendo solução de TYRODE composição em (mM), NaCl=136,0; KCl=5,0;
MgCl
2
6H
2
O=0,98; CaCl
2
=2,0; NaH
2
PO4=0,36; NaHCO
3
=11,9; e Glicose=5,5, com
pH=7,4.
Rapidamente o coração era colocado em uma placa de Petri, contendo
solução de TYRODE previamente gaseificada com mistura carbogênica (95% de O
2
e 5% de CO
2
).
O coração era fixado na placa de Petri e iniciada a secção do músculo
cardíaco no sentido longitudinal na linha média desde o ápice até aos átrios (linha
interventricular), para exposição das câmaras esquerda e direita. Com uma pinça
fixava-se a extremidade tendínea do papilar, para facilitar a dissecção da
extremidade que se encontrava inserida na parede ventricular.
O músculo papilar era transferido para uma câmara de 5 mL, tendo uma
das extremidades presa a um transdutor de força (Fort-10, Transuction Laboratories
Co.), e a outra extremidade presa a um gancho que estava acoplado a um
micromanipulador o qual servia para manipular o comprimento do músculo,
permitindo variações de comprimento na escala de micrometros (µm).
Os músculos eram estirados até Lmax (comprimento do músculo no qual a
tensão ativa é máxima) e estimulados com pulsos supralimiares de voltagem (10 a
15 V) duração no máximo de cinco milissegundos (ms), através de um par de
eletrodos de platina posicionados ao longo de toda a extensão do músculo. A
freqüência de estimulação padrão era de 0,5 Hz (condição estabilizada). As
preparações eram mantidas por um período de estabilização de 60 minutos e, em
seguida, realizados os protocolos experimentais. A força desenvolvida (F) era
medida por meio de transdutor de força isométrica (NARCO BioSystem, Houston,
Texas) e registrados em polígrafo Lafayette Instrument Company, Indiana, USA.
30
3.2.2 Parâmetros avaliados
Foram analisados os seguintes parâmetros: pico de força isométrica (F),
tempo de ativação (TA), tempo de relaxamento (TRe), potenciação da contração
isométrica (PR) obtida após pausas na estimulação elétrica de 15, 30 e 60 s.
Para o cálculo do tempo de ativação e do tempo de relaxamento, era
traçada uma linha na base do registro e uma linha vertical através do pico do
registro. Em seguida, procedia-se à contagem dos milímetros desde a intercessão
destas linhas à esquerda, (TA) e à direita (TRe) até o encontro com a linha de
registro. Uma vez obtido os valores em milímetros, estes eram, de acordo com a
velocidade do papel, transformados em ms. A potenciação relativa foi considerada
como razão entre a amplitude da contração antes da pausa. Este procedimento era
realizado com a finalidade de se evitarem erros promovidos por estado inotrópico
diferenciado das contrações controle.
À exceção da potenciação relativa cujos valores eram relativos, a calibração
do papel era realizada nos registros de análise e em conformidade com a
velocidade de deslocamento do papel.
A velocidade máxima de produção de força (+df/dt ) e a velocidade máxima
de relaxamento (-df/dt), foi calculada traçando-se uma tangente no registro obtido
durante a fase da contração e de relaxamento, respectivamente. Os dados estão
expressos em força produzida (g) por segundo (g/seg).
3.2.3 Protocolos experimentais
Com a finalidade de avaliar o efeito da falta dos hormônios T
3
e T
4
sobre as
intervenções inotrópicas foram realizados os seguintes estudos: após período de
estabilização, avaliamos a dependência do desenvolvimento da força de contração
isométrica (F) dos músculos papilares, e as alterações da concentração extracelular
de cálcio [Ca²] (0,25; 0,50; 0,75; 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 5; 10 mM), na solução de
TYRODE.
31
3.3 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO MEDIANTE
ELETROCARDIOGRAFIA
Animais do grupo experimental — e do grupo controle – foram colocados
em uma campânula anestesiados com éter, e posteriormente submetidos ao
registro eletrocardiográfico utilizando eletrocardiógrafo Mikromed ER 661 (Hungria),
realizado nas derivações convencionais DI, DII, DIII, AVR e AVL.
3.4 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA PELA ECOCARDIOGRAFIA
Animais do grupo experimental e do grupo controle — eram submetidos à
anestesia geral com cloridrato de ketamina 50 mg/kg e cloridrato de xilasina 20
mg/kg, e após a tricotomia foram analisados com equipamento de ecocardiografia
bidimensional modelo Sonos 5500 (Hewlet Packard, USA), com transdutores
setorial S12 (5-12 mHz) e limiar 15L6 (7-15 mHz). A fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) foi medida na posição paraesternal longitudinal, de acordo com o
método de Simpson (WYATT et al., 1980). Este procedimento foi realizado pelo
Prof. Dr. Nelson Itiro Miyague, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná,
Laboratório de Técnica Operatória.
A ecocardiografia fornece dados a respeito do tamanho e função sistólica
(como bomba) através dos volumes e fração de ejeção e diastólica (distensibilidade)
através da onda A, onda E e o TRIV.
Os seguintes parâmetros foram utilizados:
a) área diastólica (cm²), volume diastólico final (mL), área sistólica (cm²)
volume sistólico final, (mL) — os volumes são mensurados pelo método
de Simpson que calcula o volume da cavidade do ventrículo esquerdo
considerando que ela seja formada por diversos segmentos com
espessura e área transversa conhecidas. O volume da cavidade será
igual à soma dos diversos volumes dos segmentos. Conhecendo-se o
volume diastólico final e o volume sistólico do ventrículo esquerdo, pelo
método de Simpson, é possível saber o volume de ejeção e assim
calcular a fração de ejeção ventricular:
32
b) fração de ejeção (FE%) — é obtida dividindo-se o volume sistólico de
ejeção pelo volume diastólico final, multiplicando-se então o resultado
por 100;
c) o fluxo mitral normal apresenta dois picos durante de velocidades
diastólicas. O primeiro pico mostra a velocidade do fluxo protodiástole,
durante a fase de enchimento rápido e passivo do ventrículo esquerdo
que ocorre após a abertura da valva. Este pico é chamado Onda E (m/s);
d) o segundo pico é telediastólico e corresponde ao aumento da velocidade
de fluxo após a contração atrial esquerda, sendo chamado de Onda A
(m/s);
e) tempo sistólico(s), intervalo de tempo mensurado a partir do fechamento
da valva atrioventricular esquerda até a abertura da valva aórtica;
f) tempo diastólico(s): o tempo diastólico total foi mensurado como o
intervalo de tempo transcorrido a partir do fechamento da valva aórtica
até o fechamento da valva atrioventricular esquerda. Subtraindo-se deste
intervalo de tempo, o tempo transcorrido a partir do fechamento da valva
aórtica à abertura da valva mitral, obteve-se o tempo diastólico;
g) freqüência cardíaca (bpm), foi mensurada como o inverso do período
transcorrido entre dois picos subseqüentes do complexo QRS;
h) TRVI —Tempo de relaxamento isovolumétrico(s) – corresponde ao
intervalo de tempo entre o fechamento da valva aórtica e abertura da
valva atrioventricular esquerda, sendo um indicador da distensibilidade
do ventrículo esquerdo. O TRIV é medido ao ecocardiograma como o
tempo decorrido entre o ápice do movimento sistólico anterior da parede
posterior do ventrículo esquerdo (que corresponde ao momento do
fechamento da valva aórtica) e a abertura da mitral;
i) índice de Tei — tempo de contração isovolumétrico somado ao tempo de
relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção. O índice de
Tei (TEI et al., 1995) é obtido subtraindo-se do intervalo de tempo
transcorrido entre o fechamento da valva atrioventricular esquerda até a
sua abertura, o tempo de ejeção (intervalo de tempo transcorrido a partir
da abertura da valva aórtica até o seu fechamento) e o resultado dividido
pelo tempo de ejeção ventricular. Este índice é, portanto, útil, já que
33
existe correlação entre os tempos de contração e de relaxamento
isovolumétricos com os valores máximos de pressão intraventricular
medida nestas duas fases do ciclo cardíaco com o emprego de métodos
diretos (transdutores de pressão). Assim, um aumento nos valores deste
índice denota, indiretamente, comprometimento ventricular global
(sistólico e/ou diastólico) (TEI et. al., 1995).
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados, foram considerados estatisticamente diferentes quando a
probabilidade de ocorrência da hipótese nula foi igual ou inferior a 0.5% (p< 0.05)
com o emprego de um programa de computador fabricado pela Jandel Scientific Inc
(Sigma Plot versão 9.0 e Sigma Stat versão 2.0). Para comparação de uma única
condição experimental em relação ao controle, no mesmo experimento, empregou-
se o teste t de Student pareado e entre experimentos diferentes, o não-pareado.
Para múltiplas condições experimentais empregou-se a análise de variância e para
análise dos contrastes a posteriori o teste de Tukey. Os dados estão expressos
com a média ± erro padrão.
3.6 FÁRMACO E REAGENTES
Foram utilizados, durante a realização dos experimentos, os seguintes
fármacos e reagentes:
− Cloreto de sódio (Merck)
− Cloreto de potássio (Merck)
− Cloreto de magnésio Heptahidratado (Merck)
− Cloreto de cálcio Dihidratado (Merck)
− Bicarbonato de sódio (Merck)
− Fosfato de sódio (Merck)
− Glicose anidra (Synth)
− Heparina 5000UI (Roche)
− Pentobarbital Sódico (Sigma)
34
4 RESULTADOS
4.1 EXPERIMENTOS REALIZADOS PARA A DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL E DA CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA DOS MÚSCULOS PAPILARES
4.1.1 Dosagens Hormonais
Os níveis de T
3
, T
4
e TSH no grupo controle apresentavam-se dentro dos
níveis de referência. O valor médio do T
3
neste grupo foi de 79,47 ng/dL (54,5 - 108
ng/dL).
O valor médio da dosagem de T
4
, foi de 4,96 µg/dL (1,53 – 10,7 µg/dL).
O valor médio de TSH foi de 0,056 µIU/mL.
No grupo experimental, os valores de T
3
foram inferiores a 40 ng/dL em 10
animais e em 4 (45,6 ng/dL); em 2 animais (46,6 ng/dL) e em 1 (58 ng/dL).
Os valores de T
4
foram inferiores a 1ng/dL nos 14 animais tratados com
metimazol. Os valores médios de TSH foram de 3,95 µIU/mL (1,98 – 7,66 µIU/mL).
Os dados podem ser observados na Tabela 1.
TABELA 1 - VALORES DE T
3
, T
4
E TSH, NO GRUPO CONTROLE E NO GRUPO
EXPERIMENTAL
Controle Experimental
n=10 n=14
T
3
T
4
TSH T
3
T
4
TSH
66,7 10,7 0,023 < 40 < 1 5,67
65,3 3,6 0,06 < 40 < 1 7,66
98,9 4,12 0,052 < 40 < 1 5,42
91 3,82 0,08 < 40 < 1 4,39
69,8 5,46 0,097 < 40 < 1 6,6
82,1 5,47 0,028 < 40 < 1 2,37
108 5,67 0,03 < 40 < 1 4,04
54,5 1,53 0,029 < 40 < 1 2,9
66,2 4,19 0,121 45,6 < 1 3,92
92,2 5,13 0,045 58 < 1 3,22
< 40 < 1 2,58
46,6 < 1 1,98
< 40 < 1 2,58
46,6 < 1 1,98
NOTA: T
3
total= triiodotironina circulante total; T
4
=tiroxina total; TSH=tirotrofina.
35
4.1.2 Pressão Arterial
Em todos os animais era realizada a curva de calibração (Figura 5) antes do
início do registro da pressão sistólica e diastólica.
Foi determinada a pressão sistólica e diastólica em 6 animais do grupo
controle e em 5 do grupo experimental. A pressão arterial média foi verificada em 9
animais do grupo controle; a maior pressão arterial média foi de 122 mmHg a menor
de 55 mmHg.
Os valores máximos e mínimos de pressão sistólica obtida no grupo
experimental e controle foram respectivamente de 156 mmHg e 121 mmHg e o valor
mínimo de pressão diastólica foi de 35 e 52 mmHg.
O valor da pressão média foi de 93,44 ± 20,43 no grupo controle e de 86,85
± 26,20 no grupo experimental.
TABELA 2 - VALORES DA PRESSÃO ARTERIAL EM RATOS COM
HIPOTIREOIDISMO E CONTROLE (mmHg)
HIPOTIREOIDISMO CONTROLE
MÉDIA DP MÉDIA DP
Pressão Sistólica 103,4 31,55 94,8 19,79
Pressão Diastóica 68,6 39,57 78,33 14,07
Pressão Média 96,85 26,2 93,44 20,43
FIGURA 5 – EXEMPLO DE REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL.
- Curva de calibração -
150
100
50
0
NOTA: Valores em mmHg.
36
4.1.3 Contração Isométrica dos Músculos Papilares
Os efeitos das diferentes concentrações na solução de TYRODE (Curva de
Cálcio — 0,25; 0,5; 0,75; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 5,0; 10 mM) sobre a força isométrica
(F) desenvolvida pelos músculos papilares nos grupos controle e modelo
experimental de hipotireoidismo, são ilustrados pelo traçado típico de dois
experimentos (Figura 6). Na distribuição dos valores das contrações isométricas,
nas diferentes concentrações de Ca
2+
entre os grupos, não houve diferença
significativa.
Analisando o grau de inclinação da curva não se observa diferença entre os
grupos controle e hipotireóideo.
A potenciação pós-pausa foi utilizada para avaliar a atividade do retículo
sarcoplasmático (RS).
Na Figura 7, observa-se exemplo de registros das contrações pós-pausas.
As contrações pós-pausa (CPP) foram registradas após as pausas de 15,
30 e 60 s e analisadas como potenciação relativa (PR), no qual não houve diferença
estatisticamente significativa.
A força máxima não foi alterada no grupo experimental. A quantidade de
Ca
2+
para obter 50% desta força foi de 0,68 mM em ambos grupos.
37
GRÁFICO 1 - REPRESENTAÇÃO DA FORÇA MÁXIMA NAS DIFERENTES
CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO NOS GRUPOS CONTROLE E
HIPOTIREÓIDEO
Realizada análise da curva nos grupos controle (N=10) e experimental
(N=10) em relação ao tempo de ativação, obteve-se uma média no grupo
experimental de 0,357 seg e no controle de 0,387 seg; t=1,62; p=0,122, não
ocorrente diferença estatisticamente significativa.
Em relação ao tempo de relaxamento, no grupo experimental —a média foi
de 0,636 seg e no grupo controle de 0,606 seg; t=1,68; p=0,11, sem diferença
estatisticamente significativa.
O tempo médio de início da ativação, no grupo experimental foi de 0,15 seg;
e no grupo controle=0,14 seg; t=0,59 e p=0,55, sem diferença significativa.
O tempo médio gasto para relaxamento em segundos, no grupo
experimental — foi de 0,198 e no grupo controle de 0,17; t= 2,28; p=0,035, sem
diferença significativa. Estes valores podem ser observados na Tabela 9 e 10.
38
TABELA 3 - VALORES MÉDIOS DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO, RELAXAMENTO,
DE ATIVAÇÃO MÉDIA E TEMPO GASTO PARA RELAXAMENTO
Segundos Experimental controle P
Tempo Ativação 0,357 0,387 0,122
Tempo Relaxamento 0,636 0,606 0,11
Tempo de Ativ. Média 0,15 0,141 0,55
Tempo Gasto Relax. 0,198 0,17 0,035
FIGURA 6 - EXEMPLOS DE REGISTROS TÍPICOS DE CONTRAÇÕES
ISOMÉTRICAS DE MÚSCULOS PAPILARES DE RATOS (UM
CONTROLE E UM HIPOTIREOIDEO) EM DIFERENTES
CONCENTRAÇÕES DE Ca
2+
(ZERO Ca
2+
, 2 mM; 5 mM E 10 mM).
39
FIGURA 7 - EXEMPLO DE UM REGISTRO TÍPICO DE POTENCIAÇÕES PÓS-
PAUSAS (15; 30 E 60 s) OBTIDOS DE UM RATO CONTROLE E UM
HIPOTIREÓIDEO
Foi analisada a curva de 6 animais controle e experimental na concentração
de 10 mM de Ca
2+
traçando uma tangente na contração e no relaxamento
estabelecendo os valores df/dt em gramas por segundo.
Na concentração de 2 mM de Ca
2+
extracelular os valores medidos de df/dt
foi 0,731 g/seg para o hipotireoidismo e 0,695 g/seg para o controle (p= 0,685); e no
relaxamento de 0,603 e 1,018, para o hipotireoidismo e controle respectivamente
(p=0,007), como pode ser observado na Tabela 4.
Os valores máximos da produção de força do grupo experimental foi de
0,9516 e do controle 0,705, p=0,088, e no relaxamento foi de 0,9866 e 1,47 para o
hipotireoidismo e controle respectivamente, p=0,0069, valores observados na
Tabela 5.
40
TABELA 4 - VALORES DE VELOCIDADE MÁXIMA DE PRODUÇÃO DE FORÇA
(+df/dt) E DE RELAXAMENTO (-df/dt) EXPRESSAS EM g/seg DE
PAPILARES ISOLADOS DE RATOS CONTROLE E
HIPOTIREÓIDEO, EM SOLUÇÃO DE TYRODE - 2 mM DE CÁLCIO
Hipotireoidismo Controle
Contração Relaxamento Contração Relaxamento
Média 0,7317 0,6033 0,6950 1,0183
Mediana 0,7250 0,6800 0,7150 1,0000
Desvio Padrão 0,1175 0,1484 0,1807 0,2623
Erro Padrão 0,0480 0,0606 0,0738 0,1071
t=0,41
p=0,68
t=3,38
p=0,007
TABELA 5 - VALORES DE VELOCIDADE MÁXIMA DE PRODUÇÃO DE FORÇA
(+df/dt) E DE RELAXAMENTO (-df/dt) EXPRESSAS EM g/seg DE
PAPILARES ISOLADOS DE RATOS CONTROLE E
HIPOTIREÓIDEO, EM SOLUÇÃO DE TYRODE - 10 mM DE CÁLCIO
Hipotireoidismo Controle
Contração Relaxamento Contração Relaxamento
Média 0,9516 0,9867 0,7050 1,4700
Mediana 0,9500 1,0600 0,6350 1,4650
Desvio Padrão 0,2637 0,3382 0,1807 0,0903
Erro Padrão 0,1077 0,1380 0,0738 0,0369
t= 1,88
p= 0,088
t= 3,38
p= 0,0069
41
4.1.4 Eletrocardiograma
A análise do traçado do eletrocardiográfico foi realizada nas derivações D1,
DII, DIII, AVR e AVL. Os animais do grupo controle mostraram eixo normal,
complexo QRS normal, espaço PR=0,5 e a onda T com repolarização precoce, na
velocidade de 100 m/s.
No grupo experimental — hipotireoidismo os traçados mostraram o
complexo QRS achatado, o espaço PR com valores de 0,4 a 0,45, e a onda de
repolarização mais precoce quando comparada com o grupo controle. O animal do
grupo experimental-hipotireoidismo número 8 apresentou um entalhe no complexo
QRS-sugerindo um distúrbio de condução ventrícular.
FIGURA 8 – EXEMPLO DE TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO DE UM
ANIMAL CONTROLE E DE UM HIPOTIREÓIDEO
42
4.1.5 Ecocardiograma
O valor médio do volumes diastólicos no grupo experimental – foi de 0,49
mL, ± 0,078 e no grupo controle de 0,50 mL, ± 0,07, o valor médio do volume
sistólico no hipotireoidismo foi de 0,28ml, ± 0,048 e no controle de 0,24 mL, ± 0,04,
não apresentando diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na
Figura 9 está demonstrado a imagem obtida por ecocardiografia de um rato.
Em relação à Fração de Ejeção (FE%) foi significativamente diferente na
comparação entre os grupos, no hipotireoidismo a média foi de 43,34, ± 4,7 e no
grupo controle de 53,03 ± 4,57, p=0,001.
A onda A no grupo experimental apresentou valores de 324,5 ±119,09 m/s e
no grupo controle de 447,5 ±71,18 m/s, p= 0,045. Na figura 10 um exemplo de
imagem ecocardiográfica típica para mensuração das ondas A e E.
O tempo de relaxamento isovolumétrico no hipotireoidismo foi de 61,99 ±
0,13 m/s e no controle de 28,37 ± 0,04 m/s, p<0,001, significativamente diferentes.
O índice de Tei no grupo hipotireoidismo foi de 0,51 ±0,11 e no grupo
controle de 0,32 ± 0,10, p= 0,001, com diferença significativa. Na Figura 11 pode ser
observada a representação do Índice de Tei.
A média da freqüência cardíaca no grupo experimental foi de 196,22 ±19,82
bpm, (valor máximo = 235 e mínimo = 165), e no grupo controle de 242,89 ± 45,52,
valor máximo= 300 e mínimo= 165). Estes dados diferiram estatisticamente
significativos (p=0,015).
Os valores podem ser observados nas Tabelas 10 e 11.
43
FIGURA 9 - EXEMPLO DE IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA OBTIDA DE UM
RATO VISUALIZANDO O VOLUME CARDÍACO
FIGURA 10 – EXEMPLO DE IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DE UM RATO,
VISUALIZANDO A ONDA A E ONDA E
A
E
44
FIGURA 11 – EXEMPLO DE UMA IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA,
DEMONSTRANDO O CÁLCULO DO ÍNDICE DE TEI
b
a
Tei = (a-b)/b
TABELA 6 - VALORES DE PERFORMANCE CARDÍACA DE ANIMAIS
CONTROLE E HIPOTIREÓDEOS OBTIDOS POR
ECOCARDIOGRAFIA
AD AS FE Onda E OndaA TS FC TD VD VS TRIV DS
cm² cm²l % m/s m/s s bpm s mL mL ms mL
Controle
N=9
Média 0,86 0,59 53,04 763,07 447,50 88,48 242,89 141,33 0,50 0,24 28,37 0,27
Erro padrão 0,10 0,02 1,52 47,65 29,06 2,90 15,18 11,45 0,03 0,01 1,47 0,01
Hipotiireoidismo
N=10
Média 0,92 0,63 43,34 324,50 652,26 155,00 196,22 174,77 0,49 0,28 61,99 0,21
Erro padrão 0,03 0,02 1,52 42,11 36,91 5,16 6,61 9,84 0,02 0,02 4,37 0,01
NOTAS: AD=área diastólica; AS=área sistólica; FE=fração de ejeção; TDT=tempo diastólico total;
TS=tempo sistólico; FC=freqüência cardíaca; TD=tempo diastólico; VD=volume diastólico;
VS=volume sistólico; TRIV=tempo de relaxamento isovolumétrico; DS=débito sistólico;
DC=débito cardíaco.
45
5 DISCUSSÃO
A função primária do coração é garantir o débito adequado de sangue para
atender, de forma global, às demandas metabólicas de todos os órgãos e sistemas.
A despeito dos complexos mecanismos envolvidos na regulação do débito cardíaco,
estes podem ser inseridos em três grupos: o mecanismo que ajusta de momento a
momento o débito cardíaco está representado pela regulação heterométrica (lei de
Frank Starling); o mecanismo de regulação homeométrica (contratilidade
miocárdica) que opera graças às flutuações nos níveis intracelulares de cálcio, e
ocorre a cada ciclo cardíaco. Um terceiro mecanismo envolve a sensibilização do
sistema de regulação do complexo troponina tropomiosina, presente nos filamentos
finos. Em condições fisiológicas a regulação do débito cardíaco é realizada por meio
de um ou da combinação destes 3 mecanismos (BERNE et al., 2004).
O mecanismo de regulação heterométrica é dependente do volume
diastólico final e, portanto, depende do retorno venoso. Assim, qualquer fator que o
altere, como, por exemplo, a resistência vascular periférica total, o volume circulante
e a complacência do leito venoso poderão levar a alterações no débito cardíaco
(BERNE et al., 2004).
O mecanismo homeométrico de regulação do débito cardíaco opera sempre
que fatores neuro-humorais, como níveis circulantes de catecolaminas,
angiotensina, tônus simpático, dentre outros, venham a modificar a condutância dos
canais de cálcio presentes no sarcolema, dos trocadores de NaCa
2+
, da bomba de
cálcio. Também de particular importância são os mecanismos envolvidos na
homeostasia do cálcio intracelular, em particular o retículo sarcoplasmático. O
receptor da rianodina e da SERCA2 presentes na membrana do retículo
sarcoplasmático, bem como de todos os fatores endógenos que modifiquem suas
atividades, são importantes para a modulação da quantidade de cálcio que é
liberada e/ou recaptada por esta organela (BERNE et al., 2004).
Além destes 3 mecanismos de regulação do débito cardíaco, a regulação da
freqüência cardíaca, possibilita que o débito cardíaco seja ajustado às diferentes
condições de vida do indivíduo.
Estes mecanismos isoladamente ou em conjunto operam para que a bomba
cardíaca gere força (pressão) suficiente para garantir que a resistência oferecida ao
46
deslocamento do sangue seja vencida. Portanto, estes mecanismos devem ser
suficientemente eficientes a permitir que se estabeleça um gradiente de pressão
artério-venosa que vença os fatores de resistência dados pelas propriedades
intrínsecas do sangue (viscosidade) e geométricas (comprimento e raio) dos vasos
sangüíneos.
Empregando a lei de Ohm, poderíamos dizer que:
Débito cardíaco = ∆P/R,
Onde, ∆P= Gradiente de pressão artério-venosa
R= resistência vascular.
Como o débito cardíaco por definição é a quantidade de sangue bombeada
na unidade de tempo, poderemos reescrever:
DS x FC= ∆P/R
onde DS é o débito sistólico,
FC é a freqüência cardíaca
Como nem todo volume diastólico final (volume de sangue existente no
interior do ventrículo no momento do fechamento da valva atrioventricular esquerda,
ou no direito, no momento do fechamento da válvula tricúspide) é ejetado durante a
fase de ejeção ventricular, permanece no coração uma certa quantidade de sangue,
designado como volume sistólico de reserva.
Portanto, o débito sistólico é igual: VDF-VSR.
Assim, poderemos reescrever:
(VDF-VSR) x FC= ∆P/R
Rearranjando a equação:
(VDF-VSR) x FC x R= ∆P
como fluxo ou DC pode ser calculado a partir da equação de Poiseuille:
DC=∆P x π/8 x r
4
/l x 1/η
Rearranjando a equação
DC/∆P=π/8 x r
4
/l x 1/η,
Como DC/∆P= 1/R, podemos rearranjar a equação:
R= 8/π x l/r
4
x η
47
Assim, substituindo R na equação:
(VDF-VSR) x FC x R= ∆P
Chegamos a:
(VDF-VSR) x FC x (8/π x l/r
4
x η) = ∆P
Como 8/π é o fator numérico e o comprimento do leito vascular (l) não se
altera no indivíduo adulto e, considerando o coeficiente de viscosidade sanguínea η
como constantes (o que é uma simplificação, pois o sangue não é um fluído
newtoniano), poderemos dizer que:
O fator resistência vascular é governado pelo diâmetro vascular,
principalmente das arteríolas que em última instância é a sede do controle da
resistência vascular periférica.
O sistema vascular não é constituído de tubos rígidos. Assim as variações
de pressão arterial são fenômenos mais complexos, pois uma parte da energia
cinética e de pressão é convertida em energia potencial elástica nas paredes do
sistema vascular, especialmente nas artérias. Assim as variações nos níveis de
pressão arterial durante um ciclo cardíaco podem ser interpretadas levando-se em
consideração três variáveis: quantidade de volume sangüíneo existente no
compartimento arterial antes de se iniciar a fase de ejeção ventricular (V), do
volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo (débito sistólico), e das
propriedades viscoelásticas das paredes arteriais. Assim, pode-se dizer que a
diferença entre a pressão máxima (sistólica) e a mínima (diastólica), ou seja, a
pressão de pulso é igual a PS-PD= ∆v.Ev/V, onde: PS, pressão sistólica, PD,
pressão diastólica, ∆v, volume sistólico, Ev, coeficiente volume/elasticidade das
paredes arteriais e V é o volume de sangue existente no compartimento arterial
imediatamente antes do início da fase de ejeção ventricular (abertura da valva
aórtica). Assim, a pressão sistólica é diretamente proporcional ao débito sistólico e a
diastólica é inversamente proporcional a V. Como a quantidade de volume existente
no compartimento arterial é dependente da resistência vascular periférica total e da
freqüência cardíaca, fatores que alterem isoladamente ou em combinação estas 2
variáveis, poderão (não existindo outras alterações cardiovasculares) afetar os
níveis de pressão diastólica (pós-carga). O fator Ev depende das propriedades
48
viscoelásticas das paredes arteriais. Estes não se modificam em curto espaço de
tempo (semanas) e, portanto, estudos realizados em curto espaço de tempo
provavelmente não alteram os níveis de pressão arterial por alterações nas
propriedades passivas da parede arterial (BERNE et al., 2004).
A regulação da pressão arterial envolve, portanto, mecanismos que ajustam
o débito cardíaco e retorno venoso, a resistência vascular periférica total, o volume
de sangue circulante e as propriedades elásticas das paredes arteriais. Em
condições fisiológicas a homeostasia da pressão arterial é obtida mediante a
combinação destes fatores (BERNE et al., 2004).
Assim, alterações isoladas ou em conjunto das variáveis, volume diastólico
final, volume sistólico de reserva, freqüência cardíaca e resistência ajustam os
níveis de pressão arterial.
Dentre os fatores neuro-humorais que estão envolvidos na regulação da
pressão arterial está o hormônio tireoidiano T
3
. Na literatura é amplamente relatado
que este hormônio altera importantes parâmetros das funções cardiovasculares.
Com o objetivo de melhor elucidar as ações deste hormônio, induziu-se
hipotireoidismo em ratos e quantificou-se de forma direta a pressão arterial, a força
de contração de papilares isolados em diferentes concentrações de Ca
2+
extracelular e a potenciação pós-pausa. Realizamos também eletrocardiografia e
mensuramos, através de ecocardiografia, as variáveis: freqüência cardíaca, tempo
de relaxamento isovolumétrico (TRIV), débito sistólico, volume diastólico final,
tempo de diástole, débito cardíaco e fração de ejeção ventricular.
Os dados obtidos neste trabalho demonstram que os animais hipotireóidicos
apresentaram níveis de pressão arterial que não diferiram das do grupo controle.
No grupo de animais com hipotireoidismo, constituído de 14 animais, foi
determinada a pressão sistólica e diastólica em 5 animais. Obteve-se valores de
pressão arterial média de 88,07 mmHg. No grupo controle o valor da pressão
arterial média foi de 93,44 mmHg. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos.
Considerando que a freqüência cardíaca e o débito sistólico dos animais
com hipotireoidismo eram menores, estatisticamente significativas, estes dados, em
conjunto com os de pressão arterial sugerem que a pressão arterial se manteve em
49
valores próximos aos do grupo controle por incremento da resistência vascular
periférica total.
O hormônio T
3
afeta o desempenho cardíaco e o sistema vascular através
de mecanismos genômicos (resultado de sua interação com receptores nucleares
nos miócitos cardíacos) e não-genômicos (extranucleares) (KAHALY & DILLMANN,
2005), influenciando a freqüência cardíaca, as funções sistólica e diastólica e a
resistência vascular periférica total (BIONDI & KLEIN, 2004; KLEIN & OJAMAA,
2001b; FAZIO et al., 2004).
Os hormônios tireoidianos diminuem a resistência vascular periférica por
aumento da liberação de vasodilatadores locais pelo aumento do consumo de O
2
.
No estudo de PARK et al. (1997), utilizando células musculares lisas isoladas da
aorta de ratos, observou-se vasodilatador direto na resistência arterial muscular
esquelética. Este efeito vasodilatador do T
3
parece ser multifatorial, apresentando
componentes endotélio independentes e dependentes. Estes dados sugerem que o
efeito vasodilatador contribui para a diminuição da resistência vascular.
O aumento da resistência vascular periférica total verificado no
hipotireoidismo não está totalmente compreendido, mas provavelmente é
multifatorial: alterações na produção de calor, alterações nos fluxos de Na
+
/K
+
causados por modulação nos canais retificados de K
+
. Mudanças locais
ocasionadas pela liberação de hormônios vasoativos pelo endotélio podem ser outro
mecanismo já que as células endoteliais apresentam receptores nucleares, o que
produz tanto vasoconstrição (endotelina-1), como vasodilatação (adrenomedulina)
(DIEKMAN et al., 2001).
O óxido nítrico é produzido através da transformação da L-arginina para
L-citrulina pela família das enzimas conhecidas como óxido nítrico sintetase (NOS),
sendo um importante regulador do tônus vascular. Quesada et al. (2002)
analisaram as alterações na atividade do óxido nítrico sintetase nos tecidos renais e
cardiovasculares em ratos Wistar com hipotireoidismo, hipertireoidismo e
eutireóideos. No grupo com hipotireoidismo a atividade do óxido nítrico sintetase
(NOS) mostrou padrão heterogêneo estando aumentada em ambos os ventrículos e
reduzida na aorta. Na veia cava, córtex e medula renal a atividade da enzima foi
maior mas não alcançou grau de significância, demonstrando que a ação do T
3
é
50
complexa, e que o aumento da resistência vascular periférica verificada no
hipotireoidismo é multifacetado.
A investigação das ações em bases celulares e moleculares do T
3
na
reatividade vascular de células vasculares endoteliais em cultura, e de células da
musculatura lisa vascular foi realizada por Ojamaa et al. (1996). Observou-se que o
T
3
produziu relaxamento celular, de forma rápida e similar aos conhecidos agentes
vasoativos, como agonistas adrenérgicos. Constatou-se que o T
3
promove o
relaxamento da musculatura lisa vascular sem provocar um aumento da produção
endotelial de óxido nítrico (NO) ou liberação de nitrito, não sendo observadas
alterações nos níveis de cGMP intracelular ou da redução no nível de fosforilação
da cadeia leve de miosina.
Outro estudo demonstrou a ação não-genômica do T
3
, postulando que a
ativação do TR pode iniciar efeitos decorrentes de elemento não responsivo ao
hormônio tireoidiano no sistema cardiovascular, através do cruzamento do fosfatidil
inositol 3-kinase via (P13 quinase/proteína quinase Akt). O Akt tem um alvo
importante que é o óxido nítrico sintetase endotelial (eNOS), o qual é fosforilado e
ativado pelo Akt, e é um importante mediador da função vascular. A rápida ativação
da via P13 quinase/Akt pelo T
3
conduziu um aumento na atividade eNOS, diminuiu a
pressão arterial média, aumentou o fluxo de sangue cerebral e reduziu o tamanho
do infarto cerebral em camundongos (HIROI et al., 2006).
Diekman et al. (2001b) estudaram as alterações na resistência vascular
periférica nos casos de excesso ou deficiência dos hormônios tireoidianos e
correlacionaram-nas com alterações nos níveis plasmáticos de peptídio atrial
natriurético, adrenalina, e hormônios endoteliais adrenomedulina e endotelina-1. As
alterações na resistência vascular periférica não se correlacionaram com as
concentrações plasmáticas de adrenomedulina. Em comparação aos pacientes com
hipertireoidismo, nos pacientes hipotiróidicos a atividade plasmática da renina,
aldosterona e o peptídeo atrial natriurético encontraram-se diminuídos, e as
catecolaminas plasmáticas aumentadas. Os valores de resistência vascular
periférica total (RVPT) correlacionaram-se com os níveis de T
3
em 46%, sugerindo
que fatores neuro-humorais também contribuem para as alterações da RVPT.
As alterações nas velocidades de contração sistólica, relaxamento
diastólico, freqüência cardíaca, resistência vascular periférica total e pressão
51
arterial, encontram-se em descrições clínicas e investigação utilizando modelos
animais (STREETEN et al., 1988; FOMMEI & IERVASI, 2002; WEGENER et al.,
2003; KAASIK et al., 1997a; SHENOY et al., 2001; ROHRER & DILLMANN, 1988).
A interpretação dos resultados obtidos em diferentes estudos é bastante complexa,
haja vista os diferentes modelos experimentais e espécies utilizadas, a forma e o
estágio do hipotireoidismo, a duração do mesmo e as variáveis analisadas. Tem
sido relatada a associação de hipotireoidismo com hipertensão arterial em estudos
clínicos, com a prevalência oscilando de 0 a 50% (SAITO et al., 1983).
Streeten et al. (1988) mediram a prevalência de hipotireoidismo em 688
pacientes com hipertensão, e em 25 (3,6%) encontraram hipotireoidismo que foram
tratados com L-T
4
,. Em 8 destes pacientes (40%), a pressão diastólica diminuiu para
valores inferiores a 90 mmHg após tornarem-se eutireóideos, podendo ser
suspensa medicação anti-hipertensiva.
Fommei & Iervasi (2002) relataram a relação fisiológica entre pressão
arterial e modificações neuro-humorais presentes no hipotireoidismo agudo em
pessoas normotensas. Em 12 pacientes normotensos com tireoidectomia total foram
estudadas as variações dos níveis do hormônio tireoidiano, e da pressão arterial.
Com a retirada do hormônio tireoidiano houve aumento na pressão arterial,
particularmente a diastólica em 4 casos. O aumento nos níveis das catecolaminas
circulantes, aldosterona e cortisol sugere que o hormônio tireoidiano participa do
controle da homeostasia da pressão arterial sistêmica em indivíduos
normotensos, e que o sistema simpático e adrenal pode contribuir para a
hipertensão arterial em pacientes hipotireoídicos.
Gumieniak et al. (2004) estudaram em 284 pacientes eutireóideos a
associação entre a função tireoideana e a homeostasia da pressão arterial e não
detectaram relação com o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A investigação da complacência da artéria radial, espessura da parede, bem
como da complacência da artéria carótida em pacientes hipotireóidicos,
normotensos, mostrou aumento da espessura da parede e da complacência da
artéria radial e que as alterações não são uniformes através da árvore arterial,
porém estas são reversíveis com a reposição hormonal (GIANNATTASIO et al.,
1997).
52
Sato et al. (2005) investigaram as conseqüências da diminuição do
hormônio tireoideano e o aumento da calcificação vascular in vivo. Verificaram que
estas estão associadas com diminuição na expressão da proteína Gla, sugerindo
que o hormônio tireoideano possui um efeito protetor contra a calcificação da
musculatura lisa vascular e conseqüentemente efeito sobre a complacência
vascular. Dernellis & Panaretou (2002) selecionaram 30 pacientes de 1004 com
hipertensão arterial e hipotireoidismo e verificaram, mediante o emprego de
ecocardiografia, o aumento da rigidez aórtica e hipertensão diastólica. Este dado
demonstra que no hipotireoidismo é provável que as alterações das propriedades
elásticas dos vasos sangüíneos também contribuam para o incremento da pressão
arterial.
No presente estudo não foram encontradas alterações significativas nos
valores da pressão arterial nos animais com hipotireoidismo, não havendo contudo
discordância com trabalhos que relatam incidências de hipertensão de 0 a 50% dos
indivíduos investigados (SAITO et al., 1983; FOMMEI & IERVASI, 2002;
STREETEN et al., 1988).
No presente estudo verificou-se que a freqüência cardíaca no grupo com
hipotireoidismo foi de 196,22 ± 19,82 e no grupo controle foi de 242,89 ± 4,52. Na
literatura relaciona o cronotropismo reduzido com a diminuição dos níveis
plasmáticos do hormônio tireoideano. Valente et al. (1989) demonstraram que a
tireoidectomia e hipofisectomia de ratos produziram bradicardia, e esta foi resolvida
pela admistração de T
3
. Os hormônios hipofisários (GH - hormônio do crescimento,
ACTH - hormônio adrenocorticotrófico e FSH e LH (gonadotrofinas)) parecem não
influenciar os valores de freqüência cardíaca. Nos animais submetidos a
tireoidectomia e simpatectomia, a diminuição da freqüência cardíaca observada
após a tireoidectomia se sobrepôs à diminuição da freqüência cardíaca induzida
pela simpatectomia. Nestes animais, a administração de T
3
reverteu o efeito da
tireoidectomia e simpatectomia, sugerindo que este hormônio apresenta efeitos
diretos no sistema de automaticidade cardíaca (VALENTE et al., 1989).
A redução do débito cardíaco observado neste estudo, deveu-se não
somente à redução do débito sistólico, mas também à redução da freqüência
cardíaca. Esta é uma das principais variáveis cardiovasculares afetadas no
hipotireoidismo (VALENTE et al., 1989). Existem pelo menos duas possibilidades
53
pelas quais a freqüência cardíaca pode ser alterada: modificação direta das
propriedades elétricas das células de automaticidade intrínseca (nodo sinusal), ou
alterações nos níveis de fatores neuro-humorais que modulam a atividade deste
marca-passo primário, como, por exemplo, catecolaminas circulantes, tônus
simpático, dentre outros. Apesar de o efeito cronotrópico positivo exercido pelo T
3
estar bem caracterizado, as bases moleculares de suas ações não têm sido
investigadas em detalhes. Foram caracterizados dois genes responsáveis pela
expressão de canais iônicos envolvidos na geração de corrente iônica ativada por
hiperpolarização (If), que contribui para a atividade de marca-passo: HCN2 e HCN4.
Os genes HCN2 codificam os canais responsáveis pelo componente rápido da If
enquanto o HCN4 o componente lento (SANTORO et al., 1998; LUDWIG et al.,
1998). A presença do T
3
provoca aumento na expressão destes genes, promovendo
aumento da freqüência cardíaca, aumento da velocidade de produção de força e de
relaxamento de musculatura cardíaca isolada, o que sugere a ausência da
participação do sistema nervoso autonômico nestas ações (GLOSS et al., 2001;
LUDWIG et al., 1998). O hormônio tireoidiano aumenta também a expressão de
outras proteínas envolvidas indiretamente na modulação das propriedades elétricas
da membrana citoplasmática como a do trocador Na/Ca, cálcio ATPase do retículo
sarcoplasmático, canais da cálcio do tipo L e T e de receptores rianodínicos
(GRUPP et al., 1993). Os efeitos não-nucleares de T
3
são rápidos na sua instalação
e observa-se mudanças nas respostas do receptor adrenérgico no coração, no
sarcolema ATPase e nas correntes iônicas de repolarização em miócitos (SUN et
al., 2000b; SUN et al., 2000a). A densidade da corrente de K
+
diminui
significativamente no hipotireoidismo quando comparada com miócitos ventriculares
no estado de eutiroidismo, sugerindo que os componentes moleculares do Ito-
(transient outward current), incluem produtos dos genes Kv4.2 e Kv4.3 e são
regulados pelo T
3
em nível de transcrição. A redução na densidade do Ito pode
explicar a prolongada duração no potencial de ação e o prolongado intervalo Q-T
observado por eletrocardiografia. Já a regulação do IK- (slowly inactivating K+
current) pelo T
3
é realizada pelo mecanismo não genômico ou extranuclear (SUN et
al., 2000b; SUN et al., 2000a; DAVIS & DAVIS, 2002).
Além destes efeitos diretos nos miócitos, o T
3
, provavelmente, influencia
também o tônus do sistema simpático, o que provoca de forma indireta alterações
54
da resistência vascular periférica total, resultando em alterações hemodinâmicas e
conseqüentemente da freqüência cardíaca (GLOSS et al., 2001; DIEKMAN et al.,
2001b; BIRK et al., 1992; LUDWIG et al., 1998; HIROI et al., 2006).
O hormônio da tireóide promove efeito positivo na velocidade, na força de
contração sistólica, e no tempo de relaxamento no coração. Nossos dados
demonstraram que animais com hipotireoidismo apresentam redução da
contratilidade miocárdica, o que promovendo conseqüentemente redução do débito
sistólico. Como o volume diastólico final não foi alterado, isso levou a uma redução
da fração de ejeção ventricular. Verificou-se também que estes animais
apresentaram alteração diastólica manifestada pela redução da velocidade de
relaxamento isométrico (mensurado em papilares isolados) e aumento do tempo de
relaxamento isovolumétrico (medido por ecocardiografia). Estes efeitos, em conjunto
com a redução da freqüência cardíaca, promoveram redução do débito cardíaco.
Caso os valores de resistência vascular não tivessem aumentado, a conseqüência
teria sido redução nos níveis de pressão arterial, o que não foi verificado.
O número de pontes cruzadas formadas no estado produtor de força e a
velocidade do ciclo de pontes cruzadas determinam a velocidade e a força de
contração muscular. Na ausência de íons cálcio, a tropomiosina promove bloqueio
estérico da interação do sítio de ligação da cabeça da miosina à actina. A posição
da tropomiosina no filamento fino depende da conformação do complexo troponina.
A ligação do íon cálcio à subunidade C do complexo troponina (troponina C)
promove mudanças conformacionais no complexo troponina-tropomiosina, o qual
resulta no deslocamento da molécula de tropomiosina em direção à ranhura do
filamento fino, expondo, assim, o sítio de ligação deste filamento à miosina. A
conseqüência destas alterações é a formação de pontes transversas no estado de
forte ligação e produtora de força, iniciando o ciclo de pontes transversas. A
formação do complexo miosina-actina aumenta enormemente a atividade ATPásica
da cabeça da miosina. Portanto, a força sistólica máxima, a velocidade de contração
e de relaxamento do músculo cardíaco e a atividade ATPase da miosina são
dependentes das flutuações nas concentrações do íon cálcio intracelular. Os genes
para as cadeias α β da cadeia pesada da miosina (MyHC) são regulados pelo T
3
. As
proteínas α e β da cadeia pesada da miosina formam homodímeros ou
heterodímeros: MyHC α forma a isoforma V
1
, a qual apresenta alta atividade
55
ATPásica; a MyHC β homodímera forma a isoforma β que apresenta baixa atividade
ATPásica e a MyHC α/β heterodímera forma a isoforma V
2
. Cada uma destas
isoformas contém uma idêntica cadeia leve da miosina. A composição da cadeia
pesada da miosina reflete a performance mecânica do coração. No miocárdio do
ventrículo do rato adulto três isoformas de miosina foram identificadas e estas são
designadas como V
1
,V
2
e V
3
apresentando, nesta ordem, atividade decrescente de
atividade da ATPase e de mobilidade eletroforética. A presença do hormônio T
3
altera as isoformas da miosina em músculo cardíaco de rato. Em ratos adultos
eutireóideos, a isoforma predominante (80 a 90%) é a MyHC α, (V
1
). No músculo
cardíaco de ratos jovens ou hipertireóidico observa-se a isoforma V
1
, no rato
hipotireóidico a isoforma existe como V
3
. A actina ativa a atividade Mg-ATPase das
três isoformas, tendo a isoforma V
1
atividade ATPasica 3 a 5 vezes superior à de V
3
.
Existem correlações do desempenho contrátil do miocárdio com as isoformas da
miosina. Gibson et al. (1992) compararam parâmetros da ativação cardíaca com
Ca
2+
de rato hipotireóidico (predominância da isoforma V
3
), eutireóidicos (isoformas
V
1
e V
3
, com predominância de V
1
) e ratos jovens (isoforma V
1
). Nos animais com
hipotireoidismo, verificou-se que o intervalo de tempo necessário para o alcance do
pico de tensão é reduzido e o tempo necessário para se obter 50% de relaxamento
é maior. Contudo, a velocidade máxima de tensão e o pico de tensão não são
significativamente diferentes. Estas observações sugerem que os músculos
dependem dos estoques internos de cálcio para a ativação da contração, enquanto
ventrículos de outras espécies, como coelho (predomínio da isoforma V
3
), utilizam
estoques superficiais.
Ohga et al. (2002) relataram que a disfunção cardíaca observada no
hipotireoidismo é causada por alterações do processo de acoplamento excitação-
contração. As velocidades de contração e de relaxamento ventricular foram
significativamente menores no rato hipotireóidico. Como obtiveram, no músculo
cardíaco, elevados níveis de fosfolamban e baixos níveis de SERCA2, estas
alterações poderiam explicar as alterações funcionais cardíacas observadas.
Contudo, é pouco provável que somente a transformação da isoforma da miosina de
V
1
para V
3
, seja a única explicação para a disfunção ventricular sistólica e diastólica,
visto que em outros modelos experimentais (diabetes tipo 2), ocorre a mesma
mudança na isoforma da miosina (de V
1
para V
3
), sem, contudo, promover idêntica
56
alteração na função sistólica e diastólica (OHGA et al., 2002). Outro argumento
contrário, é que em músculo cardíaco de ratos, que contém 100% da isoforma
MYHC V
1
, obtém-se aumento da performance cardíaca com a administração de T
3
,
tornando-os hipertireóidicos (GRUPP et al., 1993). Também acredita-se que
mudanças nas isoformas da troponina I ou troponina T não melhoram a
contratilidade miocárdica (DIECKMAN & SOLARO, 1990).
Wolska et al. (1997) demonstraram em miócitos de ratos com
hipertireoidismo diminuição do pH intracelular e aumento da concentração
intracelular de Na, de expressão da SERCA2 e do trocador Na/H, sugerindo que T
3
pode modular a atividade cardíaca modificando de outros sistemas de transporte
transmembrana.
No estado relaxado, a concentração de íons cálcio alcança 10
-7
a 10
-8
M, e
no pico da contração esta concentração pode chegar a 10
-5
M. O estado inotrópico
cardíaco é regulado nesta faixa de concentração. Númerosos fatores podem
modificar as concentrações intracelulares deste íon e, portanto, alterar o estado
contrátil do músculo cardíaco. Dentre estes fatores está o T
3
(DILLMANN, 2002). A
atividade contrátil nos miócitos cardíacos depende da entrada de cálcio na célula, a
qual ocorre através do canal de cálcio tipo L. Este influxo de íons cálcio dispara a
liberação de grandes quantidades de íons cálcio que se encontram armazenadas no
retículo sarcoplasmático por um mecanismo descrito como liberação de cálcio
induzida por cálcio. A saída destes íons do retículo sarcoplasmático ocorre através
de um canal (receptor da rianodina) que está presente na cisterna terminal desta
organela. Este canal foi inicialmente identificado e purificado graças à ligação
específica da rianodina (alcalóide obtido de uma planta, Ryania speciosa) a esta
proteína. O influxo do Ca
2+
através do canal de cálcio tipo L, e a saída do cálcio do
RS através do canal de rianodina, são ambos aumentados pelo T
3
e os genes do
canal de cálcio tipo L e rianodina são acentuadamente sensíveis ao T
3
(JIANG et al.,
2000).
O nível de cálcio citosólico é o principal determinante da magnitude da
contração cardíaca durante a sístole e a de sua remoção, a determinante da
velocidade de relaxamento diastólico. O relaxamento diastólico é primariamente
mediado pela bomba de cálcio, localizada na membrana do RS, uma estrutura
reticular que circunda as miofibrilas. Esta bomba é denominada ATPase do retículo
57
sarcoplasmático (SERCA2 e é fortemente inibida por uma proteína — o
fosfolambam quando esta se encontrar no estado não fosforilado (KISS et al., 1994;
KISS et al., 1998). A fosforilação da fosfolambam remove o efeito inibitório da PLB
na bomba SERCA2, o T
3
aumenta acentuadamente os níveis de SERCA2 bem
como o estado fosforilado da PLB, ambos processos contribuem para aumentar a
velocidade do relaxamento diastólico (KAASIK et al., 1997b).
Kaasik et al. (1997) compararam os efeitos do hipotireoidismo e
hipertireoidismo na atividade da bomba de cálcio do RS (SERCA2) de vesículas
isoladas juntamente com a avaliação funcional do RS em liberar e recaptar Ca
2+
. As
velocidades de captação de Ca
2+
foram maiores nas preparações de
hipertireoidismo e menores no hipotireoidismo, quando comparados com estados
eutireóidicos. No hipertireoidismo houve um aumento em 10 vezes na atividade da
SERCA2 nos átrios, porém o aumento foi de somente duas vezes nos ventrículos. O
mecanograma deste trabalho mostra que, em comparação com o estado
eutireóidico, o hipotireoidismo promoveu uma diminuição da tensão máxima ((dt) e
da velocidade de contração enquanto reduziu a velocidade de relaxamento, ambos
músculos atrial e papilares). A fração de recirculação de Ca
2+
(RFA) é um índice de
quantidade fracionada de Ca
2+
que é seqüestrada durante a diástole e liberada na
sístole subseqüente. No hipotireoidismo este parâmetro foi significativamente menor
em ambos, átrios e músculos papilares. O aumento na atividade da bomba SERCA2
explica a maior velocidade de relaxamento no miocárdio ventricular em animais com
hipertireoidismo. Kaasik et al. (1997) observaram no seu estudo, que grandes
mudanças nas velocidades de recaptação de cálcio realizada pela bomba de cálcio
do RS estavam associadas às grandes alterações no relaxamento atrial e músculos
papilares, em resposta a mudança do hipotireoidismo para hipertireoidismo. No
presente trabalho avaliou-se a curva df/dt da contratilidade e relaxamento dos
músculos papilares. Os dados obtidos demonstram aumento no tempo de
relaxamento isométrico dos animais com hipotireoidismo. O tempo de relaxamento
em músculo isolado é equivalente ao tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV)
que pode ser mensurado por ecocardiografia. No presente estudo, a ecocardiografia
de animais com hipotireoidismo demonstrou aumento do TRIV. Resultados
semelhantes foram obtidos de animais submetidos ao hipotireoidismo, com a
mesma freqüência cardíaca sob estimulação elétrica extrínseca constante e com
58
valores próximos aos dos animais eutireóidicos (OHGA et al., 2002). Portanto, os
dados obtidos em nosso laboratório não podem, provavelmente, ser atribuídos à
redução da freqüência cardíaca dos animais.
A SERCA2 desempenha um papel substancial no processo de relaxamento
diastólico. Os altos níveis de Ca
2+
intracelular presentes durante a sístole estão
diminuídos para níveis sub-micromolares pela ação deste e de outras enzimas
transportadoras de Ca
2+
. Portanto, a velocidade de relaxamento diastólico é
dependente da velocidade pela qual o Ca
2+
é seqüestrado durante a diástole.
Rohrer & Dillmann (1988) quantificaram pelo método de Nonthern blot os níveis de
SERCA2 em ratos com hipertireoidismo e hipotireoidismo e os compararam com
animais eutireóidicos. Nos ratos hipotireóidicos o nível estável de SERCA2/RNAm
foi de somente 36% dos animais controle, enquanto no hipertireóidico os níveis de
RNAm foram aumentados para 136%. Assim, o efeito do hormônio tireoidiano na
melhora da contratilidade miocárdica e o aumento na velocidade de relaxamento
diastólico podem, em parte, estar relacionados a alterações específicas nos níveis
de RNAm da SERCA2.
O hormônio ativo da tireóide (T
3
) exerce efeito a nível celular através da
ligação com receptores nucleares específicos. Estes receptores nucleares
pertencem à família supergene c-erbA; Foram descritos quatro receptores, dos
quais, com três (α
1
,β
1
β
2
) o T
3
possui alta afinidade, enquanto o receptor α
2
não tem
ligação dominante com T
3
e funciona como um antagonista deste hormônio. No rato
os três receptores têm distribuição específica nos tecidos, os receptores α
encontram-se em todos os tecidos, os receptores β
1
estão expressos em tecidos
como fígado, rim cérebro e coração, os receptores β
2
estão expressos somente na
pituitária e hipotálamo. A distribuição em humanos é similar, só não é idêntica
aquela encontrada no rato, embora o β
2
-receptor não tenha sido clonado
(DILLMANN, 1990).
O RS serve como sistema regulatório no ciclo da contração — relaxamento
do músculo, pelo controle da concentração intracelular do cálcio livre. A recaptação
de Ca
2+
pelo retículo sarcoplasmático determina a velocidade de relaxamento do
miocárdio. Além disso, a quantidade absoluta de Ca
2+
no RS durante a diástole
(potencialmente disponível para liberação na excitação celular) é determinante da
força contrátil. Assim, duas ações clínicas do hormônio tireoidiano (isto é, aumento
59
da velocidade de relaxamento do miocárdio e inotropismo) poderiam ser obtidas
através da modulação da atividade do SERCA2. Davis & Davis (1993); Suko (1973)
empregando preparações diferentes de RS cardíacos de coelhos eutireóidicos,
hipertireóidicos e hipotireóidicos, mensuraram a recaptação de Ca
2+
dependente de
ATP, sua capacidade de armazenar e concentração de cálcio e, a hidrólise de ATP
pela ativação da SERCA2. A velocidade de recaptação de cálcio e a hidrólise de
ATP ativada por cálcio pelo RS foram significativamente aumentadas no
hipertireoidismo, enquanto ambas as atividades estavam marcadamente reduzidas
no hipotireoidismo. Isto sugere que a velocidade de transporte de cálcio pelo RS,
que está aumentada hipertireoidismo e reduzida no hipotireoidismo, encontrado in
vitro, poderia ser parcialmente responsável pelo encurtamento no tempo de
relaxamento do músculo cardíaco no estado hipertireóideo e pelo prolongamento no
tempo de relaxamento no estado hipotireóidico observado in vitro e in vivo.
Rodgers et al. (1986) demonstraram que 8 semanas após a tireoidectomia
de ratos Wistar hipertensos, ocorreram alterações no relaxamento dos ventrículos,
na atividade do RS e hipertrofia de ventrículo. O prejuízo no relaxamento que ocorre
no hipotireoidismo está funcionalmente relacionado com a redução na velocidade de
seqüestração de cálcio pelo RS (SUKO et al, 1973).
O hormônio tireoidiano altera a contratilidade cardíaca alterando as funções
sistólica e diastólica. Os efeitos inotrópicos do T
3
são mediados em parte por sua
capacidade para regular a transcrição dos genes codificando as proteínas
transportadoras de cálcio do sarcolema e do RS, bem como proteínas específicas
miofibrilares. A contração do cardiomiócito é dependente primariamente da
liberação de cálcio do RS que é desencadeado pelo Ca
2+
o que entra pela via canal
de Ca
2+
tipo L durante a despolarização da membrana. O relaxamento do miócito
durante a diástole envolve a recaptação de cálcio para o RS pela ativação da
SERCA2. A atividade da SERCA2, por outro lado, é regulada pela fosfolamban,
uma proteína integral do RS, a qual possui atividade inibitória quando se encontra
no estado não-fosforilado. As alterações funcionais associadas com hipotireoidismo
incluindo redução da contratilidade e dos transientes intracelulares de cálcio são
acompanhadas pela diminuição na expressão da SERCA2 e aumento da expressão
da proteína fosfolamban (KISS et al., 1998).
60
Shenoy et al. (2001) estudaram os níveis de expressão do trocador Na/Ca
(NCX), PLB e SERCA2 nos átrios e ventrículos de ratos com hipotireoidismo e num
subgrupo deste, após 7 dias de tratamento com T
3
. Os ventrículos, mas não os
átrios de animais com hipotireoidismo, tiveram uma diminuição de 50% na
expressão da SERCA2. Nestes animais, os níveis de PLB foram aumentados em 5
vezes nos átrios e 1,6 vezes nos ventrículos. Os animais tratados com T
3
tiveram os
níveis de expressão de SERCA2 e PBL normalizados e apresentaram níveis de
expressão do NCX maiores nos átrios que nos ventrículos. Estes dados sugerem
que as expressões de proteínas transportadoras são sensíveis ao hormônio
tireoidiano, tendo os átrios maior sensibilidade ao tratamento com T
3
. A mudança da
expressão destas proteínas em resposta ao hormônio tireoidiano, pode ser em parte
responsável pela melhora na função do ventrículo esquerdo observada com
administração de T
3
. A maior responsividade dos átrios ao T
3
pode ser uma das
explicações para a maior susceptibilidade dos átrios às arritmias cardíacas
(fibrilação ventricular).
Boerth & Artman (1996) avaliaram a influência do hormônio tireoidiano na
expressão do NCX e SERCA2 no miocárdio dos ventrículos de coelho durante o
período de maturação pós-natal e de animais adultos, e verificaram que o nível de
expressão do NCX está aumentado e de SERCA2 está diminuído no
hipotireoidismo; estes achados sugerem que a regulação coordenada auxiliaria para
explicar que o coração do rato hipotireóidico é mais dependente e que o coração
hipertireóidico menos dependente do fluxo de cálcio transsarcolema que o
eutireóideo.
Koss & Kranias (1996) revisaram o importante papel regulador da
fosfolamban na contratilidade miocárdica, e que a sua fosforilação libera seu efeito
inibitório, inibindo a enzima RS Ca
2+
SERCA2 ATPase a qual transporta o Ca
2+
do
citosol para o lúmen, mediando o relaxamento no miocárdio dos mamíferos.
Kiss et al. (1998) avaliaram o papel do fosfolambam em animais normais ou
com deficiência do gene para esta proteína e estudaram as conseqüências do
estado de hipotireoidismo, eutireoidismo e hipertireoidismo neste modelo
experimental. Demonstraram que o hormônio tireoidiano induz aumentos similares
nos níveis teciduais da SERCA2 tanto na presença como na ausência da
fosfolamban. Observaram também redução da contratilidade e da velocidade de
61
relaxamento cardíaco em animais hipotireóidicos. Esta redução foi, contudo, menor
em animais com hipotireoidismo e com deficiência de fosfolambam. No entanto, a
performance cardíaca dos animais com hipotireoidismo e com deficiência de
fosfolambam foi estatisticamente menor do que os animais com deficiência de
fosfolambam, mas eutireóidicos. Estes dados sugerem que o hormônio tireoidiano
desempenha outros papéis na contratilidade miocárdica, e sua ação não é apenas
por alterações nos níveis de fosfolambam. Assim, alterações não só nos níveis
celulares da fosfolamban, mas também de sua atividade, podem ser um
determinante crítico das respostas contráteis a estados tireoidianos alterados no
coração de mamífero. O grau de fosforilação desta proteína é um dos mecanismos
envolvidos na regulação da eficiência de transporte do cálcio pela SERCA2, do
citoplasma para o lúmen do retículo sarcoplasmático (KISS et al., 1998; KISS et al.,
1994a). A concentração e o nível de fosforilação do fosfolambam são aumentados
no hipotireoidismo. A administração de T
3
em animais eutireóidicos reduz a
quantidade desta proteína, bem como aumenta o nível de fosforilação da mesma,
promovendo aumento da freqüência cardíaca e da fração de ejeção (OJAMAA et al.,
2000b; OJAMAA et al., 2000a). Os mecanismos celulares envolvidos no aumento do
nível de fosforilação do fosfolambam induzido pelo T
3
, não estão completamente
elucidados. Uma possibilidade seria de que o hormônio da tireóide, aumentando o
número de receptores beta adrenérgicos, elevaria o nível de proteína G, levando
como conseqüência a um aumento na concentração de AMPc, e aumento na
atividade da proteína cinase C intracelular. O resultado seria um aumento da
sensibilidade cardíaca à estimulação simpática (OJAMAA et al., 2000b; OJAMAA et
al., 2000a).
Na avaliação ecocardiográfica de camundongos com deficiência de
fosfolamban foram observadas alterações no pico da velocidade transmitral pré-
diastólica precoce, no pico de velocidade aórtica e na velocidade de encurtamento
circunferencial. Estes achados indicam que a fosfolamban regula a função basal do
ventrículo esquerdo (HOIT et al., 1995).
KISS et al. (1994b); KISS et al. (1994a) estudaram as mudanças nos níveis
da proteína fosfolamban e seu efeito regulatório na captação de Ca
2+
pelo RS e
função ventricular esquerda de ratos hipotireóidicos e hipertireóidicos. O
hipotireoidismo está associado à diminuição da função ventricular basal esquerda,
62
enquanto no hipertireoidismo estes parâmetros estavam elevados, em comparação
com os corações eutireóideos. Os níveis teciduais de fosfolamban estavam
aumentados no hipotireoidismo, e diminuídos no hipertireoidismo; a SERCA2
reduzida no hipotireoidismo, mas aumentado no hipertireoidismo,
conseqüentemente a relação relativa de fosfolamban para SERCA2 foi maior no
hipotireoidismo e menor no hipertireoidismo. Estes achados indicam que alterações
nos níveis de fosfolamban em diferentes estados tireoidianos podem refletir na
captação de Ca
2+
pelo RS; na afinidade da SERCA2 para o Ca
2+
e na velocidade de
relaxamento do miocárdio.
Os dados do presente estudo, obtidos de preparações isoladas (músculo
papilares) e de ecocardiografia, estão de acordo com os publicados na literatura. A
redução na velocidade de relaxamento isométrico encontrado nas preparações
isoladas de papilar de animal com hipotireoidismo coincide com os dados de
ecocardiografia (aumento no TRIV). Contudo, diferentemente do que foi obtido pela
ecocardiografia (aumento no tempo de contração isovolumétrica), não foi observada
nas preparações de papilares isolados, alteração na velocidade máxima de
contração isométrica. Isto sugere que fatores endógenos poderão mediar alterações
no processo de acoplamento excitação-contração do músculo cardíaco de animais
hipotireóidicos, levando a um aumento da duração da fase de contração
isovolumétrica.
A estimulação elétrica de preparações isoladas de músculo cardíaco
(músculo papilar ou trabecular), fornece importantes informações a respeito do
estado contrátil e eletrofisiológico do miocárdio de indivíduos com hipotireoidismo
(DIMEO et al., 1997b; ROSAROLL et al., 1996; DIMEO et al., 1995; BING et al.,
1994; DIMEO et al., 1994; PENNOCK et al., 1994; DIMEO et al., 1993; GIBSON et
al., 1992; SNOW et al., 1992; ROSAROLL et al., 1991; SHARP et al., 1985). Tem
sido demonstrado, nestas condições experimentais, que o hipotireoidismo reduz a
velocidade de repolarização, aumentando como conseqüência a duração do
potencial de ação (DIMEO et al., 1997a; DIMEO et al., 1997b; DIMEO et al., 1994) e
modulando o estado contrátil por alterações no processo de acoplamento excitação-
contração e nas mudanças das isoformas da miosina (BING et al., 1994; YAGI et
al., 2001). No hipotireoidismo, a redução da velocidade de repolarização parece
envolver a redução na densidade de corrente de potássio (I-Ks) resistente a
63
dofetilida Bosch et al. (1999) e a corrente de potássio ativada por ATP (LIGHT et al.,
1998). A menor velocidade de desenvolvimento de tensão e de relaxamento em
preparações de músculo cardíaco isolado, se deve provavelmente a uma redução
na velocidade da liberação e recaptação de íons cálcio, respectivamente, pelo RS
(YAGI et al., 2001). A interrupção da estimulação elétrica por um tempo pré-
determinado e o subseqüente retorno da mesma promove, no primeiro abalo
desencadeado, um aumento na força de contração muscular cardíaca. Este evento,
apesar de complexo, tem sido atribuído à maior liberação de cálcio do RS. Isto
porque, durante o período de quiescência, a SERCA2 teria tempo maior para
transportar íons cálcio do citoplasma para o RS, onde o mesmo ficaria armazenado
e disponível (MILL et al., 1992). Este fenômeno, conhecido como potenciação pós-
pausa, no presente trabalho, não foi estatisticamente diferente. Estes dados
sugerem que, apesar da redução na velocidade máxima de relaxamento muscular
tanto em papilares isolados quanto do coração in vivo (aumento do TRIV) esta não
foi suficiente para comprometer o tempo necessário para a recaptação e
armazenamento de cálcio pelo RS. É provável que diferenças entre os dois grupos
de animais poderiam se manifestar se houvesse sido imposto às preparações de
papilar isolado uma freqüência de estimulação elétrica mais alta. No animal intacto,
o índice de Tei obtido por ecocardiografia fornece informações a respeito das
funções sistólica e diastólica da performance cardíaca. No presente trabalho, o
índice de Tei do grupo de animais com hipotireoidismo diferia de forma
estatisticamente significante do grupo controle. A análise conjunta deste índice com
o tempo sistólico e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), os quais se
encontram aumentados no grupo de animais com hipotireoidismo, indicam existir,
neste grupo, comprometimento da função sistólica e diastólica. A redução da fração
de ejeção ventricular (redução do débito sistólico) reforça ainda mais o mecanismo
de prejuízo da função sistólica. A comparação dos dados de volume diastólico final
e volume sistólico não mostraram diferença significativa entre os grupos. Contudo,
quando se obtém, a partir destes dados, a fração de ejeção ventricular e o débito
sistólico, verificamos existir diferença significativa entre os grupos. A explicação
para esta aparente discrepância reside no fato de que, com a normalização em
percentual do volume diastólico final que é ejetado (fração de ejeção), minimiza-se a
dispersão dos dados. Comparando-se a probabilidade de ocorrência da hipótese
64
nula para o volume diastólico final verifica-se que esta é muito maior do que a dos
volumes sistólicos. Assim, duplicando-se o número de observações, mas mantendo-
se os mesmos valores obtidos experimentalmente, em qualquer dos grupos para a
variável, volume sistólica, obtém-se um valor de p< 0,05. Esta simulação nos
permite recusar a hipótese de nulidade e aceitar a hipótese alternativa de que, para
o volume sistólico, existe diferença significativa entre os grupos. O aceite desta
alternativa nos remete à análise da função ventricular, que permite inferir que, como
não ocorreu diferença no volume diastólico final entre os grupos, a contratilidade
miocárdica dos animais com hipotireoidismo está reduzida. Por estas razões, é
também razoável hipotetizar que os animais com hipotireoidismo devem apresentar
uma redução do retorno venoso e/ou comprometimento da distensibilidade
ventricular. Isto porque, em condições fisiológicas, o aumento do volume sistólico,
para um mesmo valor de retorno venoso, teríamos um aumento do volume
diastólico final e como conseqüência aumento do débito sistólico pelo mecanismo
de Frank-Starling, o que não foi observado. Assim a redução do débito cardíaco dos
animais com hipotireoidismo é conseqüência, provavelmente, de uma redução da
contratilidade miocárdica por mecanismo homeométrico e da freqüência cardíaca,
discutidas anteriormente. As reduções dos picos das velocidades de sangue
transmitral na fase inicial de enchimento ventricular (onda E), apesar de não ser
estatisticamente significante, e na fase tardia (onda A), a qual é dependente da
sístole atrial sugere que o ventrículo esquerdo apresentou uma redução de sua
distensibilidade. Estes dados estão de acordo com os de outros autores (TURHAN
et al., 2006; BIONDI et al., 1999; OZHAN et al., 2005).
Atualmente, utiliza-se em humanos a ecocardiografia como método não-
invasivo, para definir parâmetros seriados e monitorar defeitos congênitos,
progressão de doenças e estabelecer critérios para o tratamento (KAHALY et al.,
1995). A técnica é ainda relativamente incomum como método de estudo em
animais de experimentação. No entanto seu o emprego isoladamente ou em
combinação com outras pode fornecer informações importantes acerca da
fisiopatologia de inúmeras doenças como as disfunções tireoidianas.
Parâmetros de função cardíaca avaliados por ecocardiografia Doppler
obtidos de pacientes com hipotireoidismo subclínico demonstraram
comprometimento da função sistólica e prolongamento do tempo de relaxamento
65
diastólico (TRVI), sugerindo existir anormalidades no enchimento diastólico
(BIONDI et al., 1999; VITALE et al., 2002; ARINC et al., 2006; ZONCU et al., 2005;
TURHAN et al., 2006; MONZANI et al., 2001).
A avaliação da performance cardíaca por intermédio de ecocardiografia de
indivíduos com deficiência aguda do hormônio tireoidiano ocasionada por
tireóidectomia, demonstra disfunção sistólica ventricular esquerda e aumento no
tempo de relaxamento ventricular (DI PAOLA et al., 2004; CHERNISKE et al., 2004;
GROSSMANN et al., 1994). Nestes indivíduos, o prolongado tempo de relaxamento
isovolumétrico indica que o ventrículo esquerdo é acentuadamente mais lento que o
normal e que este prolongamento é devido ao aumento do período diastólico
precoce, sugerindo existir prejuízo do relaxamento ativo (KAHALY et al., 1995;
VITALE et al., 2002).
Estudos invasivos como a ventriculografia e cateterismo cardíaco foram
realizados em pacientes submetidos à tireoidectomia total, com o conseqüente
quadro de hipotireoidismo agudo, avaliados em repouso e durante o exercício. Os
resultados demonstram diminuição do débito cardíaco, volume cardíaco, volume
diastólico final e aumento na resistência vascular periférica, sugerindo que estas
alterações estão primariamente relacionadas com as condições de carga
(WIESHAMMER et al., 1988).
A técnica de ecocardiografia é uma ferramenta útil e não-invasiva na
avaliação cardíaca de camundongos e ratos (WILLIAMS et al., 1998). Parâmetros
de dimensões atriais e ventriculares, e da performance cardíaca, permitem estudos
longitudinais de processos patológicos, como a persistência do ducto arterioso e da
disfunção tireoidiana (SLAMA et al., 2005; BROWN et cols, 2002). O emprego
desta técnica em animais de experimentação submetidos ao hipotireoidismo crônico
fornece informações a respeito da fisiopatologia desta doença. Estudos com ratos
tratados com propiltiuracil durante 6 semanas ou 1 ano promoveram a redução nos
níveis de T
3
em aproximadamente 30% em ambos os grupos (TANG et al., 2005).
Nestes animais foi medido, mediante ecocardiografia, o diâmetro interno da parede
ventricular, a espessura da parede ventricular anterior, espessura da parede
posterior todos durante a sístole e diástole, e as frações de ejeção e de
encurtamento. Parâmetros físicos (massa corpórea e cardíaca), freqüência
cardíaca, fluxo sangüíneo coronariano, comprimento de miócitos e morfologia
66
arteriolar também foram mensurados. Ambos os grupos de animais com
hipotireoidismo apresentaram aumento no diâmetro interno dos ventrículos, tanto na
sístole como na diástole, redução da espessura da parede ventricular posterior na
sístole e diástole, redução da fração de ejeção e da fração de encurtamento. A
relação massa cardíaca/peso corpóreo foi reduzida em aproximadamente 20%.
Além destas alterações ecocardiográficas, em ambos os grupos ocorreu redução da
freqüência cardíaca e da pressão intraventricular durante a sístole, mas não na
pressão diastólica final. O comprimento dos miócitos foi aumentado em 18% no
grupo de animais submetidos ao hipotireoidismo por um ano. O fluxo sangüíneo
coronariano por unidade de massa ventricular, bem como a densidade arteriolar,
foram reduzidos em aproximadamente 50% nos animais submetidos ao
hipotireoidismo. Estes dados sugerem que o hipotireoidismo se constitui em causa
primária e/ou fator de risco para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca (TANG
et al., 2005; KAHALY & DILLMANN, 2005).
O tempo de relaxamento isovolumétrico é definido como o intervalo de
tempo que se inicia a partir do fechamento da valva aórtica (estando a valva
atrioventricular esquerda fechada), pois a pressão intraventricular é menor do que a
existente na raiz da aorta, mas superior à atrial esquerda, até que a valva
atrioventricular esquerda se abra, como conseqüência do aumento da pressão atrial
esquerda e redução da pressão intraventricular esquerda. Neste intervalo de tempo
a concentração intracelular de cálcio deve ser reduzida de cerca de 10
-4
a 10
-5
para
10
-7
em aproximadamente 100 milissegundos (para uma freqüência cardíaca de 70
por minuto). A recaptação de íons cálcio pela SERCA2 do RS ocorre nesse período.
A presença do fosfolambam e o seu grau de fosforilação regulam a atividade da
SERCA2. O T
3
regula ambos os genes transcricionais destas proteínas como
também modifica as isoformas da Na/K ATPasica e da densidade de canais de
cálcio dependentes de voltagem (KLEIN & OJAMAA, 2001b). As alterações
ecocardiográficas obtidas neste estudo podem ser explicadas por alterações neste
sistema de homeostase do cálcio intracelular.
As alterações cardiovasculares verificadas no hipotireoidismo e no
hipertireoidismo, assemelham-se às alterações observadas na redução e no
aumento, respectivamente, do tônus simpático. Contudo, a influência do hormônio
tireoidiano na sensibilidade adrenérgica é controversa (BILEZIKIAN & LOEB, 1983).
67
A ação das catecolaminas na função ventricular pode ser devido ao efeito inotrópico
próprio e às ações periféricas que podem aumentar ou diminuir os fatores que
influenciam a carga hemodinâmica (BRUTSAERT ET AL., 1980; FORFAR et al.,
1982).
As ações não-genômicas foram evidenciadas pela primeira vez em seres
humanos eutireóideos quando se administrou T
3
a estes indivíduos. Nestes, ocorreu
aumento significativo do débito cardíaco, por aumento da freqüência e da
contratilidade miocárdica, e diminuição da resistência vascular periférica
promovendo vasodilatação, além de apresentar aumento na relação baixa
freqüência cardíaca/alta freqüência cardíaca, sugerindo aumento na atividade
simpática (SCHMIDT et al., 2002). Como estas alterações, provocadas pelo T
3
,
ocorreram em poucos minutos após a administração deste hormônio, os autores
acreditam que estes efeitos não são decorrentes de sua atividade genômica.
Bilezikian & Loeb (1983) revisaram os estudos sobre a influência do
hormônio tireoidiano nos receptores α e β adrenérgicos e a menor sensibilidade
adrenérgica de animais com hipotireoidismo. Verificaram que o hormônio
tireoideano induz mudanças no número de receptores adrenérgicos quantificados, a
partir da atividade da adenilciclase. No coração do rato hipotireóidico tem sido
relatada diminuição de 30 a 40% do número e da sensibilidde dos receptores β.
Os receptores para catecolaminas pertencem à família de receptores da
proteína G ligada ao receptor (GPCR). GRKs-proteína G ligada ao receptor quinase
fosforilam à forma ativada do β-receptor adrenérgico, desempenhando papel
importante na desentização e modulação destes receptores.
O sistema adrenérgico e os hormônios tireoidianos interagem
fisiologicamente de maneira coordenada. Em vários sistemas os hormônios
tireoidianos exacerbam a atividade dos receptores β-adrenérgicos mediando ações
das catecolaminas por aumento do acúmulo do AMPc, atuando em ambos os níveis
receptor e pós-receptor, além de sobre-regular a transcrição dos efeitos do AMPc
(BILEZIKIAN & LOEB, 1983). Penela et al. (2001) observaram aumento nos níveis
de GRKs (proteína G ligada ao receptor quinase) no coração de rato hipotireóidico
que poderia contribuir para a sensibilidade adrenérgica na função cardíaca.
No coração, o hormônio tireoidiano causa efeitos cardioestimulatórios que
são similares à estimulação simpática mediada por catecolaminas via receptores β-
68
adrenérgicos. Os receptores β-adrenérgicos são essenciais para a modulação da
atividade cardiovascular. A estimulação dos receptores β-adrenérgicos pelas
catecolaminas ativa a adenilciclase e resulta no aumento do AMPc intracelular. Os 3
receptores β são expressos nos miócitos cardíacos regulando os batimentos
cardíacos, a contratilidade e a vasoatividade. O receptor β
1
primariamente medeia o
cronotropismo e inotropismo enquanto o β
2
e β
3
regulam o tônus vascular e a taxa
metabólica. Bachman et al. (2004) formularam a hipótese de que o hormônio
tireoidiano e receptores β operam independente do excesso de hormônio,
mostrando que os efeitos do excesso de T
3
na função cardíaca persiste apesar da
ausência de receptores β.
Os resultados obtidos no presente trabalho sugerem que o hormônio
tireoidiano afeta o desempenho cardíaco e o sistema vascular através de
mecanismos genômicos (resultantes da interação com receptores nucleares nos
miócitos cardíacos) e não-genômicos (extranucleares), (TEI et al., 1997; KAHALY &
DILLMANN, 2005) influenciando os batimentos cardíacos, função sistólica e
diastólica e a resistência vascular periférica, e conseqüentemente o desempenho
cardíaco (BIONDI et al., 2002; KLEIN & OJAMAA, 2001b; FAZIO et al., 2004).
Neste trabalho não foram observadas alterações significativas no valor de
pressão arterial do grupo de animais com hipotireoidismo, provavelmente porque
estes animais, tendo tido uma redução do débito cardíaco, apresentaram um
aumento da resistência vascular periférica total.
Assim, a redução da velocidade máxima de relaxamento encontrada nas
preparações isoladas de músculo papilar de animais com hipotireoidismo e do
tempo de contração e de relaxamento isovolumétricos, verificados por
ecocardiografia, aliados a uma redução do débito cardíaco (por redução da
freqüência cardíaca de sua contratilidade e redução da distensibilidade ventricular),
são decorrentes de complexas alterações na homeostasia do cálcio intracelular e
transsarcolemal. Este estudo demonstra também que o modelo de hipotireoidismo
em ratos, aliado às técnicas de ecocardiografia e de tecidos isolados para seu
estudo, pode ser muito útil para o entendimento da fisiopatologia a curto e longo
prazo desta disfunção tireoidiana.
69
6 CONCLUSÕES
Neste estudo as avaliações eco e eletrocardiográfica de ratos hipotireóideos
demonstraram que esta disfunção tireoidiana promove cronotropismo, inotropismo e
lusitropismo negativo, além do aumento da resistência vascular periférica total. Em
papilares isolados eletricamente estimulados, não foram observadas alterações na
força máxima, na velocidade máxima de desenvolvimento de força, na potenciação
pós-pausa ou na relação força versus concentração extracelular de íon cálcio.
Contudo a velocidade máxima de relaxamento foi reduzida. Estes dados sugerem
que no hipotireoidismo fatores endógenos contribuem para as alterações
cardiovasculares observadas.
70
7 APÊNDICE
TABELA 7 - VALORES DA PRESSÃO ARTERIAL EM RATOS COM
HIPOTIREOIDISMO E GRUPO CONTROLE (mmHg)
Controle
n=9
Hipo
N=14
PS PD PM PS PD PM
103 83 89 100 44 62
103 80 87 72 54 59
121 100 107 89 78 81
88 77 80 156 132 140
62 52 55 71
X 122 100 35 57
100 78 85 131
X 100 62
X 116 100
82
100
71
100
100
Média 94,8 78,33 93,44 103,4 68,6 96,85
Desvio
Padrão
19,59 14,07 20,43 31,55 39,57 26,2
NOTA: PS=pressão sistólica, PD=pressão diastólica, PM=pressão média.
71
TABELA 8 - TABELA DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO, RELAXAMENTO, DE
ATIVAÇÃO MÉDIA E TEMPO GASTO PARA O RELAXAMENTO NO
CONTROLE (unidade – mseg)
Controle T Ativação T Relax Inicio Ativ T Gasto R
1 0,43 0,56 0,18 0,22
2 0,4 0,6 0,2 0,16
3 0,42 0,57 0,14 0,14
4 0,38 0,61 0,16 0,18
5 0,31 0,68 0,1 0,2
6 0,45 0,55 0,15 0,13
7 0,41 0,58 0,12 0,14
8 0,36 0,64 0,16 0,18
9 0,36 0,63 0,1 0,13
10 0,35 0,64 0,1 0,22
Média + EP 0,387 0,606 0,141 0,17
TABELA 9 - TABELA DOS TEMPOS DE ATIVAÇÃO, RELAXAMENTO, DE
ATIVAÇÃO MÉDIA E TEMPO GASTO PARA O RELAXAMENTO NO
HIPOTIREOIDISMO (mseg)
Hipo T Ativação T Relax Inicio Ativ T Gasto R
1 0,4 0,6 0,16 0,2
2 0,4 0,59 0,18 0,23
3 0,4 0,6 0,16 0,2
4 0,35 0,64 0,14 0,19
5 0,37 0,62 0,17 0,18
6 0,35 0,65 0,15 0,19
7 0,34 0,65 0,1 0,18
8 0,31 0,68 0,1 0,19
9 0,37 0,62 0,2 0,22
10 0,28 0,71 0,14 0,2
Média + EP 0,357 0,636 0,15 0,198
72
TABELA 10- VALORES DE PERFORMANCE CARDÍACA DE ANIMAIS
CONTROLE OBTIDOS POR ECOCARDIOGRAFIA
NOTAS: AD=área diastólica; AS=área sistólica; FE=fração de ejeção; TDT=tempo diastólico total;
TS=tempo sistólico; FC=freqüência cardíaca; TD=tempo diastólico; VD=volume distólico;
VS=volume sistólico; TRIV=tempo de relaxamento isovolumétrico; DS=débito sistólico;
DC=débito cardíaco.
ADC ASC FEC Onda EC OndaAC TDC TSC FCC TDC VDC VSC TRIVC DSC DCC
0,95 0,66 44,56 689,66 361,00 107,33 82,00 300,00 143,00 0,51 0,28 29,00 0,23 68,50
0,90 0,57 52,16 881,33 575,00 115,33 97,66 204,00 175,66 0,45 0,22 30,00 0,24 48,35
0,87 0,52 58,80 1066,66 107,66 73,33 299,00 86,33 0,44 0,18 26,67 0,26 77,84
0,09 0,55 57,50 633,33 409,66 111,33 85,66 274,00 100,66 0,44 0,19 24,33 0,25 68,39
1,05 0,64 51,52 765,66 451,33 120,00 99,00 242,00 187,00 0,60 0,29 27,00 0,31 74,66
1,05 0,61 56,20 627,66 136,66 97,00 239,00 126,33 0,61 0,27 39,00 0,34 82,38
0,83 0,52 52,40 789,66 452,00 109,00 83,00 156,00 155,00 0,39 0,19 27,00 0,20 31,88
1,00 0,66 48,43 776,66 436,00 120,00 93,00 240,00 171,00 0,55 0,28 24,33 0,27 64,40
0,99 0,58 55,76 637,00 125,33 85,66 232,00 127,00 0,54 0,24 28,00 0,30 69,44
Média 0,86 0,59 53,04 763,07 447,50 116,96 88,48 242,89 141,33 0,50 0,24 28,37 0,27 65,09
Erro padrão 0,10 0,02 1,52 47,65 29,06 3,24 2,90 15,18 11,45 0,03 0,01 1,47 0,01 5,24
73
TABELA 11- VALORES DE PERFORMANCE CARDÍACA DE ANIMAIS COM
HIPOTIREOIDISMO OBTIDOS POR ECOCARDIOGRAFIA
ADH ASH FEH Onda E Onda A TDH TSH FCH TDH VDH VSH TRIVH DSH DCH
0,80 0,58 36,50 725,66 234,33 149,00 203,00 148,00 0,39 0,25 52,00 0,14 28,76
0,84 0,55 46,20 602,00 382,00 225,66 154,66 202,00 165,00 0,41 0,22 55,00 0,19 38,04
0,88 0,58 45,30 839,33 197,66 158,00 235,00 144,66 0,44 0,24 52,00 0,20 46,69
0,95 0,66 44,76 591,66 391,66 250,00 164,66 165,00 139,66 0,50 0,27 53,00 0,23 38,61
0,88 0,65 36,73 610,00 447,66 242,33 167,66 197,00 157,33 0,46 0,29 60,00 0,17 33,16
0,84 0,58 43,56 561,33 369,33 292,00 184,33 212,00 0,42 0,24 95,60 0,18
1,04 0,74 38,63 436,66 158,33 213,33 129,00 198,00 194,66 0,63 0,39 63,00 0,25 48,97
0,96 0,62 51,23 664,33 429,33 201,00 133,33 205,00 0,52 0,25 51,00 0,27 54,33
1,00 0,70 42,96 776,00 142,00 250,00 161,33 178,00 203,66 0,54 0,31 73,00 0,23 41,35
1,02 0,67 47,56 715,66 275,66 238,66 148,00 183,00 208,00 0,57 0,30 65,30 0,27 49,23
Média 0,92 0,63 43,34 652,26 324,50 234,50 155,00 196,22 174,77 0,49 0,28 61,99 0,21 42,13
Erro Padrão 0,03 0,02 1,52 36,91 42,11 8,74 5,16 6,61 9,84 0,02 0,02 4,37 0,01 2,78
74
TABELA 12- VALORES DE DF/DT CÁLCIO EXTERNO = 10 mM EXPRESSOS EM
g/seg
Hipotireoidismo Controle
Contração Relaxamento Contração Relaxamento
1 0,52 1,32 1 1,43
2 1 0,56 0,62 1,5
3 1,3 0,6 0,65 1,62
4 1,12 1,32 0,85 1,4
5 0,87 1 0,55 1,5
6 0,9 1,12 0,56 1,37
Média 3,5000 0,9517 0,9867 0,7050 1,4700
Erro Padrão 0,7638 0,1077 0,1380 0,0738 0,0369
75
TABELA 13 - VALORES DE DF/DT CÁLCIO EXTERNO = 2 mM EXPRESSOS EM
g/seg
Hipotireoidismo Controle
Contração Relaxamento Contração Relaxamento
1 0,75 0,68 0,81 1
2 0,91 0,41 0,81 1,3
3 0,81 0,68 0,5 1
4 0,6 0,68 0,5 1
5 0,7 0,75 0,93 1,25
6 0,62 0,42 0,62 0,56
t= 0,685 0,007
Média 0,7317 0,6033 0,6950 1,0183
Mediana 0,7250 0,6800 0,7150 1,0000
Desvio Padrão 0,1175 0,1484 0,1807 0,2623
Erro Padrão 0,0480 0,0606 0,0738 0,1071
76
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arai, M., Otsu, K., Maclennan, D. H., Alpert, N. R., & Periasamy, M. (1991). Effect of
Thyroid-Hormone on the Expression of Messenger-Rna Encoding Sarcoplasmic-
Reticulum Proteins. Circulation Research 69, 266-276.
Arinc, H., Gunduz, H., Tamer, A., Seyfeli, E., Kanat, M., Ozhan, H., Akdemir, R.,
Celebi, H., & Uyan, C. (2006). Evaluation of right ventricular function in patients with
thyroid dysfunction. Cardiology 105, 89-94.
Avkiran, M. (1999). Rational basis for use of sodium-hydrogen exchange inhibitors in
myocardial ischemia. American Journal of Cardiology 83, 10G-17G.
Bachman, E. S., Hampton, T. G., Dhillon, H., Amende, I., Wang, J. F., Morgan, J. P.,
& Hollenberg, A. N. (2004). The metabolic and cardiovascular effects of
hyperthyroidism are largely independent of beta-adrenergic stimulation.
Endocrinology 145, 2767-2774.
Berne, M.R.; Levy M.N.; Koeppen, B.M.; Stanton, B.A. In Fisiologia, 2004. 415-433.
Bergh, J. J., Lin, H. Y., Lansing, L., Mohamed, S. N., Davis, F. B., Mousa, S., &
Davis, P. J. (2005). Integrin alpha(v)beta(3) contains a cell surface receptor site for
thyroid hormone that is linked to activation of mitogen-activated protein kinase and
induction of angiogenesis. Endocrinology 146, 2864-2871.
Bilezikian, J. P. & Loeb, J. N. (1983). The Influence of Hyperthyroidism and
Hypothyroidism on Alpha-Adrenergic and Beta-Adrenergic-Receptor Systems and
Adrenergic Responsiveness. Endocrine Reviews 4, 378-388.
Bing, O. H. L., Hague, N. L., Perreault, C. L., Conrad, C. H., Brooks, W. W., &
Morgan, J. P. (1994). Thyroid-Hormone Effects on Intracellular Calcium and
Inotropic Responses of Rat Ventricular Myocardium. American Journal of
Physiology 267, H1112-H1121.
Biondi, B., Fazio, S., Palmieri, E. A., Carella, C., Panza, N., Cittadini, A., Bone, F.,
Lombardi, G., & Sacca, L. (1999). Left ventricular diastolic dysfunction in patients
with subclinical hypothyroidism. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 84, 2064-2067.
Biondi, B. & Klein, I. (2004). Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular
disease. Endocrine 24, 1-13.
77
Biondi, B., Palmieri, E. A., Lombardi, G., & Fazio, S. (2002). Effects of thyroid
hormone on cardiac function: The relative importance of heart rate, loading
conditions, and myocardial contractility in the regulation of cardiac performance in
human hyperthyroidism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 87,
968-974.
Birk, E., Tyndall, M. R., Erickson, L. C., Rudolph, A. M., & Roberts, J. M. (1992).
Effects of Thyroid-Hormone on Myocardial Adrenergic Beta-Receptor
Responsiveness and Function During Late Gestation. Pediatric Research 31, 468-
473.
Bluhm, W. F., Kranias, E. G., Dillmann, W. H., & Meyer, M. (2000). Phospholamban:
a major determinant of the cardiac force-frequency relationship. American Journal
of Physiology-Heart and Circulatory Physiology 278, H249-H255.
Boelaert, K. & Franklyn, J. A. (2005). Thyroid hormone in health and disease.
Journal of Endocrinology 187, 1-15.
Boerth, S. R. & Artman, M. (1996). Thyroid hormone regulates Na+- Ca
2+
exchanger
expression during postnatal maturation and in adult rabbit ventricular myocardium.
Cardiovascular Research 31, E145-E152.
Bosch, R. F., Wang, Z. G., Li, G. R., & Nattel, S. (1999). Electrophysiological
mechanisms by which hypothyroidism delays repolarization in guinea pig hearts.
American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology 277, H211-
H220.
Brent, G. A. (1994). The Molecular-Basis of Thyroid-Hormone Action. New England
Journal of Medicine 331, 847-853.
Brown, L.; Fenning, A.; Chan, V.; Loch, D.; Wilson, K.; Anderson, B.; Burstow, D.;
Echocardiografic Assesment of Cardiac Structure and Function in Rats. Heart, Lung
and Circulation 2002; 11:167-173.
Brutsaert, D. L., Housmans, P. R., & Goethals, M. A. (1980). Dual Control of
Relaxation - Its Role in the Ventricular-Function in the Mammalian Heart.
Circulation Research 47, 637-652.
Cappola, A. R., Fried, L. P., Arnold, A. M., Danese, M. D., Kuller, L. H., Burke, G. L.,
Tracy, R. P., & Ladenson, P. W. (2006). Thyroid status, cardiovascular risk, and
mortality in older adults. Jama-Journal of the American Medical Association 295,
1033-1041.
Carvalho, T.M. de; Pimentel, H.; Carvalho, PM. Dados Estatísticos 2002/2003.
Disponível em: <www.sbtn.org.br> Acesso em: 12 out. 2007
Cherniske, E. M., Carpenter, T. O., Klaiman, C., Young, E., Bregman, J., Insogna,
K., Schultz, R. T., & Pober, B. R. (2004). Multisystem study of 20 older adults with
Williams syndrome. American Journal of Medical Genetics Part A 131A, 255-264.
78
Corrêa Filho, H.R.; Vieira, J.B.F.; Silva, Y.SP.: Coelho, G.E., Cavalcante, F.C.;
Pereira, M.P.L.; Inquérito sobre a prevalência de bócio endêmico no Brasil em
escolares de 6 a 14 anos: 1994 a 1996. Rev. Panam Salud Publica 12(5), 2002.
317-328.
Costanzo, L.S. Fisiologia. In. Fiosologia Celular. 2.ed. El Sevier, 2002.
Danzi, S. & Klein, I. (2002). Thyroid hormone-regulated cardiac gene expression and
cardiovascular disease. Thyroid 12, 467-472.
Davis, P. J. & Davis, F. B. (1993). Acute Cellular Actions of Thyroid-Hormone and
Myocardial-Function. Annals of Thoracic Surgery 56, S16-S23.
Davis, P. J. & Davis, F. B. (2002). Nongenomic actions of thyroid hormone on the
heart. Thyroid 12, 459-466.
Delmar, M., Ibarra, J., Davidenko, J., Lorente, P., & Jalife, J. (1991). Dynamics of the
Background Outward Current of Single Guinea-Pig Ventricular Myocytes - Ionic
Mechanisms of Hysteresis in Cardiac-Cells. Circulation Research 69, 1316-1326.
Dernellis, J. & Panaretou, M. (2002). Effects of thyroid replacement therapy on
arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism. American
Heart Journal 143, 718-724.
Di Paola, R., Alagona, C., Pezzino, V., Mangiameli, S., & Regalbuto, C. (2004). Left
ventricular function in acute hypothyroidism: a Doppler echocardiography study.
Italian Hearth Journal 5, 857-863.
Dieckman, L. J. & Solaro, R. J. (1990). Effect of Thyroid Status on Thin-Filament
Ca
2+
Regulation and Expression of Troponin-I in Perinatal and Adult-Rat Hearts.
Circulation Research 67, 344-351.
Diekman, M. J. M., Harms, M. P. M., Endert, E., Wieling, W., & Wiersinga, W. M.
(2001). Endocrine factors related to changes in total peripheral vascular resistance
after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients. European Journal of
Endocrinology 144, 339-346.
Dillmann, W. H. (1990). Biochemical Basis of Thyroid-Hormone Action in the Heart.
American Journal of Medicine 88, 626-630.
Dillmann, W. H. (2002). Cellular action of thyroid hormone on the heart. Thyroid 12,
447-452.
Dimeo, S., Piro, M. C., Venditti, P., & Deleo, T. (1995). Effect of Thyroid State on
Cardiac Electrical-Activity of the Frog Rana-Esculenta. General and Comparative
Endocrinology 100, 162-169.
79
Dimeo, S., Rosaroll, P. D., Piro, M. C., & Deleo, T. (1993). Electrophysiological
Properties of Papillary-Muscle Fibers from Euthyroid and Hypothyroid Chick.
Comparative Biochemistry and Physiology A-Physiology 105, 719-724.
Dimeo, S., Rosaroll, P. D., Piro, M. C., & Deleo, T. (1994). Electrophysiological
Properties of the Hyperthyroid Rat-Heart. Archives Internationales de Physiologie
de Biochimie et de Biophysique 102, 153-159.
Dimeo, S., Rosaroll, P. D., Venditti, P., Balestrieri, M., & Deleo, T. (1997a). Action
potential configuration in heart papillary muscles from female rats in different thyroid
states. Archives of Physiology and Biochemistry 105, 58-65.
Dimeo, S., Venditti, P., & Deleo, T. (1997b). Effect of iodothyronines on
electrophysiological properties of rat papillary muscle fibres. Hormone and
Metabolic Research 29, 225-230.
Dudley, S. C. & Baumgarten, C. M. (1993). Bursting of Cardiac Sodium-Channels
After Acute Exposure to 3,5,3'-Triiodo-L-Thyronine. Circulation Research 73, 301-
313.
Fazio, S., Palmieri, E. A., Lombardi, G., & Biondi, B. (2004). Effects of thyroid
hormone on the cardiovascular system. Recent Progress in Hormone Research,
Vol 59 59, 31-50.
Fommei, E. & Iervasi, G. (2002). The role of thyroid hormone in blood pressure
homeostasis: Evidence from short-term hypothyroidism in humans. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 87, 1996-2000.
Forfar, J. C., Muir, A. L., & Toft, A. D. (1982). Left-Ventricular Function in
Hypothyroidism - Responses to Exercise and Beta-Adrenoceptor Blockade. British
Heart Journal 48, 278-284.
Genuth, S. (2004). The Thyroid Gland. In Physiology, eds. Berne, R. M. & Levy, M.
N., pp. 915-939. Elsevier Editora.
Giannattasio, C., Rivolta, M. R., Failla, M., Mangoni, A. A., Stella, M. L., & Mancia,
G. (1997). Large and medium sized artery abnormalities in untreated and treated
hypothyroidism. European Heart Journal 18, 1492-1498.
Gibson, L. M., Wendt, I. R., & Stephenson, D. G. (1992). Contractile Activation
Properties of Ventricular Myocardium from Hypothyroid, Euthyroid and Juvenile
Rats. Pflugers Archiv-European Journal of Physiology 422, 16-23.
Gloss, B., Trost, S. U., Bluhm, W. F., Swanson, E. A., Clark, R., Winkfein, R.,
Janzen, K. M., Giles, W., Chassande, O., Samarut, J., & Dillmann, W. H. (2001).
Cardiac ion channel expression and contractile function in mice with deletion of
thyroid hormone receptor alpha or beta. Endocrinology 142, 544-550.
80
Gordon, A. M., Homsher, E., & Regnier, M. (2000). Regulation of contraction in
striated muscle. Physiological Reviews 80, 853-924.
Graf, H. Atividade dos receptores nucleares dos hormônios tireoideanos e do
ácido retinóico 9Cis em diferentes elementos responsivos do DNA. 1-81. 2000.
Dissertação. Universidade Federal do Paraná. 4-8-2000.
Greenspan, F. S. (1997). The thyroid gland. In Basic & Clinical Endocrinology,
eds. Greenspan, F. & Strewler, G. J., pp. 192-262. Editora Appleton & Lange,
London.
Grossmann, G., Wieshammer, S., Keck, F. S., Goller, V., Giesler, M., & Hombach,
V. (1994). Doppler-Echocardiographic Evaluation of Left-Ventricular Diastolic
Function in Acute Hypothyroidism. Clinical Endocrinology 40, 227-233.
Grupp, I. L., Subramaniam, A., Hewett, T. E., Robbins, J., & Grupp, G. (1993).
Comparison of Normal, Hypodynamic, and Hyperdynamic Mouse Hearts Using
Isolated Work-Performing Heart Preparations. American Journal of Physiology
265, H1401-H1410.
Gumieniak, O., Perlstein, T. S., Hopkins, P. N., Brown, N. J., Murphey, L. J.,
Jeunemaitre, X., Hollenberg, N. K., & Williams, G. H. (2004). Thyroid function and
blood pressure homeostasis in euthyroid subjects. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 89, 3455-3461.
Hamdy, R. C. (2002). The thyroid gland: a brief historical perspective. South Med J
95, 471-473.
Harvey, C. B. & Williams, G. R. (2002). Mechanism of thyroid hormone action.
Thyroid 12, 441-446.
Hiroi, Y., Kim, H. H., Ying, H., Furuya, F., Huang, Z. H., Simoncini, T., Noma, K.,
Ulek, K., Nguyen, N. H., Scanlan, T. S., Moskowitz, M. A., Cheng, S. Y., & Liao, J. K.
(2006). Rapid nongenomic actions of thyroid hormone. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America 103, 14104-
14109.
Hoit, B. D., Houry, S. F., Kranias, E. G., Ball, N., & Walsh, R. A. (1995). In-Vivo
Echocardiographic Detection of Enhanced Left-Ventricular Function in Gene-
Targeted Mice with Phospholamban Deficiency. Circulation Research 77, 632-637.
Hoit, B. D., Khoury, S. F., Shao, Y. F., Gabel, M., Liggett, S. B., & Walsh, R. A.
(1997). Effects of thyroid hormone on cardiac beta-adrenergic responsiveness in
conscious baboons. Circulation 96, 592-598.
Incerpi, S. (2005). Thyroid hormones: Rapid reply by surface delivery only.
Endocrinology 146, 2861-2863.
81
Incerpi, S., Luly, P., De Vito, P., & Farias, R. N. (1999). Short-term effects of thyroid
hormones on the Na/H antiport in L-6 myoblasts: High molecular specificity for 3,3,5-
triiodo-L-thyronine. Endocrinology 140, 683-689.
Jiang, M., Xu, A., Tokmakejian, S., & Narayanan, N. (2000). Thyroid hormone-
induced overexpression of functional ryanodine receptors in the rabbit heart.
American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology 278, H1429-
H1438.
Kaasik, A., Minajeva, A., Paju, K., Eimre, M., & Seppet, E. K. (1997). Thyroid
hormones Differentially affect sarcoplasmic reticulum function in rat atria and
ventricles. Molecular and Cellular Biochemistry 176, 119-126.
Kahaly, G., Mohrkahaly, S., Beyer, J., & Meyer, J. (1995). Left-Ventricular Function
Analyzed by Doppler and Echocardiographic Methods in Short-Term
Hypothyroidism. American Journal of Cardiology 75, 645-648.
Kahaly, G. J. & Dillmann, W. H. (2005). Thyroid hormone action in the heart.
Endocrine Reviews 26, 704-728.
Kiss, E., Brittsan, A. G., Edes, I., Grupp, I. L., Grupp, G., & Kranias, E. G. (1998).
Thyroid hormone-induced alterations in phospholamban-deficient mouse hearts.
Circulation Research 83, 608-613.
Kiss, E., Jakab, G., Kranias, E. G., & Edes, I. (1994). Thyroid Hormone-Induced
Alterations in Phospholamban Protein Expression - Regulatory Effects on
Sarcoplasmic-Reticulum Ca
2+
Transport and Myocardial Relaxation. Circulation
Research 75, 245-251.
Klein, I. & Ojamaa, K. (2001a). Mechanisms of disease: Thyroid hormone and the
cardiovascular system. New England Journal of Medicine 344, 501-509.
Klein, I. & Ojamaa, K. (2001b). Thyroid hormone - Targeting the vascular smooth
muscle cell. Circulation Research 88, 260-261.
Koss, K. L. & Kranias, E. G. (1996). Phospholamban: A prominent regulator of
myocardial contractility. Circulation Research 79, 1059-1063.
Larsen, P. R., Davies, T. F., Schlumberger, M. J., & Hay, I. D. (2003). Thyroid
physiology & diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. In Textbook of
Endocrinology pp. 331-373. Elsevier Science.
Light, P., Shimoni, Y., Harbison, S., Giles, W., & French, R. J. (1998).
Hypothyroidism decreases the ATP sensitivity of K-ATP channels from rat heart.
Journal of Membrane Biology 162, 217-223.
Ludwig, A., Zong, X. G., Jeglitsch, M., Hofmann, F., & Biel, M. (1998). A family of
hyperpolarization-activated mammalian cation channels. Nature 393, 587-591.
82
Machackova, J., Barta, J., & Dhalla, N. S. (2005). Molecular defects in cardiac
myofibrillar proteins due to thyroid hormone imbalance and diabetes. Canadian
Journal of Physiology and Pharmacology 83, 1071-1091.
Mendonça, S. C. L.; Jorge, P. T. Estudo da Função Tireoideana em uma população
com mais de 50 anos. Arq. Bras. Endocrinol Metab 2002, 46/5: 557-565.
Meyer, M., Bluhm, W. F., He, H. P., Post, S. R., Giordano, F. J., Lew, W. Y. W., &
Dillmann, W. H. (1999). Phospholamban-to-SERCA2 ratio controls the force-
frequency relationship. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory
Physiology 276, H779-H785.
Mill, J. G., Vassallo, D. V., & Leite, C. M. (1992). Mechanisms Underlying the
Genesis of Postrest Contractions in Cardiac-Muscle. Brazilian Journal of Medical
and Biological Research 25, 399-408.
Monzani, F., Di Bello, V., Caraccio, N., Bertini, A., Giorgi, D., Giusti, C., & Ferrannini,
E. (2001). Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical
hypothyroidism: A double blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 86, 1110-1115.
Morkin, E. (1993). Regulation of Myosin Heavy-Chain Genes in the Heart.
Circulation 87, 1451-1460.
Muntz, K. H. (1992). Autoradiographic Characterization of Beta-Adrenergic-Receptor
Subtype in the Canine Conduction System. Circulation Research 71, 51-57.
Mylotte, K. M., Cody, V., Davis, P. J., Davis, F. B., Blas, S. D., & Schoenl, M. (1985).
Milrinone and Thyroid-Hormone Stimulate Myocardial Membrane Ca-2+-Atpase
Activity and Share Structural Homologies. Proceedings of the National Academy
of Sciences of the United States of America 82, 7974-7978.
Nascimento, M. L.; Silva, P. C. A.; Simoni, G.; Lobo, G.; Souza, S. C. D. (1997).
Resultados preliminares de um programa de detecção precoce para hipotireoidismo
congênito. Jornal de Pediatria 73, 176-179.
Nesi-França, S.; Pereira, R. M.; Lara, F.; Pelacz, J. M.; Morizaki, T. M. Y.; Ditzel, E.
C.; Bogusezwski, M. C. S.; Wittig, E. O.; Domingos, M. T.; Sandrini, R.; De
Lacerda, J. (2005). Triagem neonatal para hipotireoidismo congênito (HC) no estado
do Paraná: avaliação de 591 casos detectados em 14 anos. Revista Médica de
Minas Gerais 15, 83.
Ohga, Y., Sakata, S., Takenaka, C., Abe, T., Tsuji, T., Taniguchi, S., & Takaki, M.
(2002). Cardiac dysfunction in terms of left ventricular mechanical work and
energetics in hypothyroid rats. American Journal of Physiology-Heart and
Circulatory Physiology 283, H631-H641.
Ojamaa, K., Kenessey, A., & Klein, I. (2000). Thyroid hormone regulation of
phospholamban phosphorylation in the rat heart. Endocrinology 141, 2139-2144.
83
Ojamaa, K., Klemperer, J. D., & Klein, I. (1996). Acute effects of thyroid hormone on
vascular smooth muscle. Thyroid 6, 505-512.
Ozhan, H., Yazici, M., Albayrak, S., Erbilen, E., Bulur, S., Akdemir, R., & Uyan, C.
(2005). Elastic properties of the ascending aorta and left ventricular function in
patients with hypothyroidism. Echocardiography-A Journal of Cardiovascular
Ultrasound and Allied Techniques 22, 649-656.
Park, K. W., Dai, H. B., Ojamaa, K., Lowenstein, E., Klein, I., & Sellke, F. W. (1997).
The direct vasomotor effect of thyroid hormones on rat skeletal muscle resistance
arteries. Anesthesia and Analgesia 85, 734-738.
Penela, P., Barradas, M., Alvarez-Dolado, M., Munoz, A., & Mayor, F. (2001). Effect
of hypothyroidism on G protein-coupled receptor kinase 2 expression levels in rat
liver, lung, and heart. Endocrinology 142, 987-991.
Pennock, G. D., Milavetz, J. J., Raya, T. E., Bahl, J. J., Goldman, S., & Morkin, E.
(1994). Identification of Simple Substituted Phenols with Thyromimetic Activity -
Cardiac Effects of 3,5-Diiodo-4-Hydroxyphenylpropionic Acid. Journal of
Pharmacology and Experimental Therapeutics 268, 216-223.
Polikar, R., Burger, A. G., Scherrer, U., & Nicod, P. (1993). The Thyroid and the
Heart. Circulation 87, 1435-1441.
Quesada, A., Sainz, J., Wangensteen, R., Rodriguez-Gomez, I., Vargas, F., &
Osuna, A. (2002). Nitric oxide synthase activity in hyperthyroid and hypothyroid rats.
European Journal of Endocrinology 147, 117-122.
Redwood, C.S.; Moolman-Smook, J.C.; Watkins, H. Properties of mutant contractile
proteins that cause hypertrophic cardiomyopathy. Cardiovascular Reseach 1999
oct; 44(1) 20-26.
Rodgers, R. L., Black, S., Katz, S., & Mcneill, J. H. (1986). Thyroidectomy of Shr -
Effects on Ventricular Relaxation and on Sr Calcium-Uptake Activity. American
Journal of Physiology 250, H861-H865.
Rodondi, N., Newman, A. B., Vittinghoff, E., de Rekeneire, N., Satterfield, S., Harris,
T. B., & Bauer, D. C. (2005). Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure,
other cardiovascular events, and death. Archives of Internal Medicine 165, 2460-
2466.
Rohrer, D. & Dillmann, W. H. (1988). Thyroid-Hormone Markedly Increases the
Messenger-Rna Coding for Sarcoplasmic-Reticulum Ca
2+
-Atpase in the Rat-Heart.
Journal of Biological Chemistry 263, 6941-6944.
84
Rohrer, D. K., Hartong, R., & Dillmann, W. H. (1991). Influence of Thyroid-Hormone
and Retinoic Acid on Slow Sarcoplasmic-Reticulum Ca
2+
Atpase and Myosin Heavy-
Chain Alpha-Gene Expression in Cardiac Myocytes - Delineation of Cis-Active Dna
Elements That Confer Responsiveness to Thyroid-Hormone But Not to Retinoic
Acid. Journal of Biological Chemistry 266, 8638-8646.
Rosaroll, P. D., Dimeo, S., & Deleo, T. (1991). Effects of the Thyroid State on the
Electrical-Properties of Rat Papillary-Muscle Fibers. Pflugers Archiv-European
Journal of Physiology 419, R51.
Rosaroll, P. D., Venditti, P., Dimeo, S., & Deleo, T. (1996). Effect of cold exposure
on electrophysiological properties of rat heart. Experientia 52, 577-582.
Rudinger, A., Mylotte, K. M., Davis, P. J., Davis, F. B., & Blas, S. D. (1984). Rabbit
Myocardial Membrane Ca-2+-Adenosine Triphosphatase-Activity - Stimulation Invitro
by Thyroid-Hormone. Archives of Biochemistry and Biophysics 229, 379-385.
Saito, I., Ito, K., & Saruta, T. (1983). Hypothyroidism As A Cause of Hypertension.
Hypertension 5, 112-115.
Sala-Roca, J., Marti-Carbonell, M. A., Garau, A., Darbra, S., & Balada, F. (2002).
Effects of dysthyroidism in plus maze and social interaction tests. Pharmacology
Biochemistry and Behavior 72, 643-650.
Santoro, B., Liu, D. T., Yao, H., Bartsch, D., Kandel, E. R., Siegelbaum, S. A., &
Tibbs, G. R. (1998). Identification of a gene encoding a hyperpolarization-activated
pacemaker channel of brain. Cell 93, 717-729.
Sato, Y., Nakamura, R., Satoh, M., Fujishita, K., Mori, S., Ishida, S., Yamaguchi, T.,
Inoue, K., Nagao, T., & Ohno, Y. (2005). Thyroid hormone targets matrix Gla protein
gene associated with vascular smooth muscle calcification. Circulation Research
97, 550-557.
Schmidt, B. M. W., Martin, N., Georgens, A. C., Tillmann, H. C., Feuring, M., Christ,
M., & Wehling, M. (2002). Nongenomic cardiovascular effects of triiodothyronine in
euthyroid male volunteers. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 87,
1681-1686.
Segal, J. (1990). Calcium Is the 1St Messenger for the Action of Thyroid-Hormone at
the Level of the Plasma-Membrane - 1St Evidence for An Acute Effect of Thyroid-
Hormone on Calcium-Uptake in the Heart. Endocrinology 126, 2693-2702.
Sharp, N. A., Neel, D. S., & Parsons, R. L. (1985). Influence of Thyroid-Hormone
Levels on the Electrical and Mechanical-Properties of Rabbit Papillary-Muscle.
Journal of Molecular and Cellular Cardiology 17, 119-132.
Shenoy, R., Klein, I., & Ojamaa, K. (2001). Differential regulation of SR calcium
transporters by thyroid hormone in rat atria and ventricles. American Journal of
Physiology-Heart and Circulatory Physiology 281, H1690-H1696.
85
Slama, M., Ahn, J., Peltier, M., Maizel, J., Chemla, D., Varagic, J., Susic, D.,
Tribouilloy, C., & Frohlich, E. D. (2005). Validation of echocardiographic and Doppler
indexes of left ventricular relaxation in adult hypertensive and normotensive rats.
American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology 289, H1131-
H1136.
Snow, T. R., Deal, M. T., Connelly, T. S., Yokoyama, Y., & Novitzky, D. (1992).
Acute Inotropic Response of Rabbit Papillary-Muscle to Triiodothyronine.
Cardiology 80, 112-117.
Streeten, D. H. P., Anderson, G. H., Howland, T., Chiang, R., & Smulyan, H. (1988).
Effects of Thyroid-Function on Blood-Pressure - Recognition of Hypothyroid
Hypertension. Hypertension 11, 78-83.
Suko, J. (1973). Calcium Pump of Cardiac Sarcoplasmic Reticulum - Functional
Alterations at Different Levels of Thyroid State in Rabbits. Journal of Physiology-
London 228, 563-582.
Sun, Z. Q., Ojamaa, K., Artman, M., Klein, I., & Coetzee, W. A. (2000a).
Mechanism(s) underlying increased pacemaker activity of rat neonatal atrial
myocytes thyroid hormone. Biophysical Journal 78, 224A.
Sun, Z. Q., Ojamaa, K., Coetzee, W. A., Artman, M., & Klein, I. (2000b). Effects of
thyroid hormone on action potential and repolarizing currents in rat ventricular
myocytes. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism 278,
E302-E307.
Tang, Y. D., Kuzman, J. A., Said, S., Anderson, B. E., Wang, X. J., & Gerdes, A. M.
(2005). Low thyroid function leads to cardiac atrophy with chamber dilatation,
impaired myocardial blood flow, loss of arterioles, and severe systolic dysfunction.
Circulation 112, 3122-3130.
Tei, C. New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular
function. J. Cardiol. 1995; 26:135-6.
Tei, C., Nishimura, R. A., Seward, J. B., & Tajik, A. J. (1997). Noninvasive Doppler-
derived myocardial performance index: Correlation with simultaneous measurements
of cardiac catheterization measurements. Journal of the American Society of
Echocardiography 10, 169-178.
Turhan, S., Tulunay, C., Cin, M. O., Gursoy, A., Kilickap, M., Dincer, I., Candemir,
B., Gullu, S., & Erol, C. (2006). Effects of thyroxine therapy on right ventricular
systolic and diastolic function in patients with subclinical hypothyroidism: A study by
pulsed wave tissue Doppler imaging. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 91, 3490-3493.
Valente, M., Desanto, C., Rosaroll, P. D., Dimaio, V., Dimeo, S., & Deleo, T. (1989).
The Direct Effect of the Thyroid-Hormone on Cardiac Chronotropism. Archives
Internationales de Physiologie de Biochimie et de Biophysique 97, 431-440.
86
Vanderpump, M. P. J., Tunbridge, W. M. G., French, J. M., Appleton, D., Bates, D.,
Clark, F., Evans, J. G., Hasan, D. M., Rodgers, H., Tunbridge, F., & Young, E. T.
(1995). The Incidence of Thyroid-Disorders in the Community - A 20-Year Follow-Up
of the Whickham Survey. Clinical Endocrinology 43, 55-68.
Vitale, G., Galderisi, M., Lupoli, G. A., Celentano, A., Pietropaolo, I., Parenti, N., De
Divitiis, O., & Lupoli, G. (2002). Left ventricular myocardial impairment in subclinical
hypothyroidism assessed by a new ultrasound tool: Pulsed tissue Doppler. Journal
of Clinical Endocrinology and Metabolism 87, 4350-4355.
Walsh, J. P., Bremner, A. P., Bulsara, M. K., O'Leary, P., Leedman, P. J., Feddema,
P., & Michelangeli, V. (2005). Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for
cardiovascular disease. Archives of Internal Medicine 165, 2467-2472.
Watras, J. M. (2004). Músculo. In Fisiologia, eds. Berne, R. M., Levy, M. N.,
Koopen, B. M., & Staton, B. A., pp. 233-256. Elsevier.
Wegener, J. W., Lee, M., & Hofmann, F. (2003). Hypothyroidism does not affect the
dihydropyridine sensitivity of precontracted murine uterus. Canadian Journal of
Physiology and Pharmacology 81, 890-893.
Wieshammer, S., Keck, F. S., Waitzinger, J., Kohler, J., Adam, W., Stauch, M., &
Pfeiffer, E. F. (1988). Left-Ventricular Function at Rest and During Exercise in Acute
Hypothyroidism. British Heart Journal 60, 204-211.
Williams, G. R. (2000). Cloning and characterization of two novel thyroid hormone
receptor beta isoforms. Molecular and Cellular Biology 20, 8329-8342.
Williams, R. V., Lorenz, J. N., Witt, S. A., Hellard, D. T., Khoury, P. R., & Kimball, T.
R. (1998). End-systolic stress-velocity and pressure-dimension relationships by
transthoracic echocardiography in mice. American Journal of Physiology-Heart
and Circulatory Physiology 43, H1828-H1835.
Wolska, B. M., AveryhartFullard, V., Omachi, A., Stojanovic, M. O., Kallen, R. G., &
Solaro, R. J. (1997). Changes in thyroid state affect pH(i) and Na-i(+) homeostasis in
rat ventricular myocytes. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 29, 2653-
2663.
Wyatt, H. L.; Heng, M.K.; Meerbaum, S. Cross-sectional echocardiography. II
Analysis of mathematic models for quantifying volume of the famalin-fixed left
ventricle. Circulation, 61:1119, 1980.
Yagi, N., Saeki, Y., Ishikawa, T., & Kurihara, S. (2001). Cross-bridge and calcium
behavior in ferret papillary muscle in different thyroid states. Japanese Journal of
Physiology 51, 319-326.
Yen, P. M. (2001). Physiological and molecular basis of thyroid hormone action.
Physiological Reviews 81, 1097-1142.
87
Zhang, J. S. & Lazar, M. A. (2000). The mechanism of action of thyroid hormones.
Annual Review of Physiology 62, 439-466.
Zoncu, S., Pigliaru, F., Putzu, C., Pisano, L., Vargiu, S., Deidda, M., Mariotti, S., &
Mercuro, G. (2005). Cardiac function in borderline hypothyroidism: a study by pulsed
wave tissue Doppler imaging. European Journal of Endocrinology 152, 527-533.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
