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A avaliação radiológica também se torna mais complicada porque comorbidades
relacionadas ao HIV, como pneumonias bacterianas, pneumonias linfocíticas, bronquiectasias
e sarcoma de Kaposi pulmonar, podem ser confundidas com alterações radiológicas
provocadas pelo M. tuberculosis. A PT, importante ferramenta utilizada na avaliação
diagnóstica, depende da resposta imunológica celular, logo, em soropositivos, tal resultado
também é comprometido, sendo a PT muito menos sensível nestes casos. Portanto, em
crianças infectadas pelo HIV, considera-se reator quando a enduração encontrada é maior ou
igual a 5 mm, mas se o estado imunológico do paciente estiver muito comprometido, a criança
pode ser totalmente anérgica à PT (RHEENEN, 2002; MARAIS et al., 2007).
A imunossupressão gerada pelo vírus dificulta a formação do granuloma, causando
uma ineficiência do organismo em conter o M. tuberculosis, diminuindo a formação das
cavernas pulmonares. Assim, há mais casos de TB extrapulmonar e menos freqüentemente
baciloscopia positiva. Desta forma, a confirmação bacteriológica, que já é difícil em crianças,
em casos de coinfecção torna-se ainda menos possível de ser alcançada (SCHAAF et al.,
1998; BOCK et al., 2007; PERKINS; CUNNINGHAM, 2007). Estudo na Zâmbia mostrou
que a positividade de lavados gástricos em crianças soronegativas foi cinco vezes maior que
em soropositivas, provando tal dificuldade (OSBORNE, 1995).
Além de maior dificuldade diagnóstica, crianças coinfectadas apresentam pior resposta
ao tratamento antituberculoso (HESSELING et al., 2005) e maior chance de TB recorrente
(SCHAAF et al., 2005). A OMS recomenda que qualquer pessoa diagnosticada com TB,
adulto ou criança, residente em área de alta prevalência de HIV, deva ser investigada para o
vírus, e orienta quanto à integração entre os programas de TB e HIV para que haja melhoria
no diagnóstico, tratamento e prognóstico destes pacientes (FRIEDLAND; HARRIES;
COETZEE, 2007).
2.8 SISTEMAS DIAGNÓSTICOS
A maioria das crianças que desenvolve TB vive em países de poucos recursos, onde o
diagnóstico da doença é dificultado devido à limitação de acesso aos métodos diagnósticos e à
disseminação da infecção pelo HIV. Devido às dificuldades já descritas para se conseguir
fazer diagnóstico exato de TB pulmonar em crianças e adolescentes, há algumas décadas vêm
sendo desenvolvidas diferentes táticas diagnósticas, tais como sistemas de pontuação,
classificações diagnósticas e algoritmos que enfatizam a sintomatologia, a PT, a radiografia
de tórax e a história de contato com adulto bacilífero. É baseada nesses dados que hoje,
freqüentemente, é iniciada a terapia antituberculosa (RHEENEN, 2002; HESSELING; GIE,
2007).
Em 1969, Stegen et al., baseados na dificuldade da comprovação bacteriológica da TB
na infância, nos achados radiológicos freqüentemente atípicos e no exame físico
incaracterístico, criaram um critério diagnóstico de pontuação (Critério de Kenneth Jones),
fundamentados nos critérios de Jones para o diagnóstico de febre reumática (STEGEN;
JONES; KAPLAN, 1969 apud CARREIRA; SANT’ANNA, 2000). Em 1986, Tidjani et al.,
membros da OMS, criaram outros critérios, que foram posteriormente revistos em 1994
(TIDJANI; AMEDOME; TEN DAM, 1986 apud CARREIRA; SANT’ANNA, 2000). O
critério de pontuação de Keith Edwards foi desenvolvido em Papua Nova Guiné, em 1987 e,
em estudos posteriores, mostrou boa sensibilidade e especificidade. Desde então, vários
critérios foram sendo descritos na literatura com o intuito de ajudar no manejo de tal situação
(CARREIRA; SANT’ANNA, 2000).