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Bianca dos Santos Alves Prof. Dr. Décio Brunoni
Universidades Presbiteriana Mackenzie
Tel.:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor (a) _______
_________________________________________________________________________,
participante da pesquisa, após a leitura da CARTA DE INFORMAÇÂO AO
PARTICIPANTE DA PESQUISA, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será
submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e do explicado, firma seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordância em participar da pesquisa
proposta.
Fica claro que o sujeito de pesquisa ou seu representante legal podem, a qualquer
momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar
do estudo alvo da pesquisa e fica ciente que todo o trabalho realizado torna-se informação
confidencial, guardada por força o sigilo profissional.
_____________________, _____ de __________________________ de _____________
________________________________
Assinatura do sujeito ou do participante legal
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO
ANEXO III
CARTA DE INFORMAÇÃO À INSTITUIÇÃO
Esta pesquisa tem como intuito estudar o impacto do nascimento de uma criança com
Síndrome de Down na família. Os dados para estudo serão coletados através de revisão
bibliográfica em livros e artigos científicos e por meio de aplicação de um questionário e
entrevista com os familiares. Buscando o levantamento de informações acerca do
comportamento familiar.
Para isto solicitamos a autorização desta instituição para a triagem de colaboradores e
para a aplicação de nossos instrumentos de coleta de dados; o material e o contato
interpessoal não oferecerão riscos de qualquer ordem aos colaboradores e à instituição.
Os participantes poderão retirar-se da pesquisa a qualquer momento. Todas as
informações coletadas serão confidenciais e usado sem a identificação do colaborador e dos
locais. Quaisquer dúvidas que existirem agora ou depois poderão ser livremente esclarecidas,
bastando entrar em contato conosco no telefone abaixo mencionado.
De acordo com esses termos, favor assinar abaixo. Uma cópia ficará com a instituição
e outra com os pesquisadores. Obrigada.