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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROLOGIA
MESTRADO EM NEUROLOGIA
THIAGO BEZERRA PEREIRA
INCIDÊNCIA DE LESÃO DO NERVO TORÁCICO LONGO APÓS
LINFADENECTOMIA AXILAR NO CÂNCER DE MAMA
RIO DE JANEIRO
2009
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THIAGO BEZERRA PEREIRA
INCIDÊNCIA DE LESÃO DO NERVO TORÁCICO LONGO APÓS
LINFADENECTOMIA AXILAR NO CÂNCER DE MAMA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neurologia do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Neurologia,
área de concentração Neurociências.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Claudio Santos
Thuler
Co-orientadora: Profª. Drª. Anke Bergmann
RIO DE JANEIRO
2009
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616.8 Pereira, Thiago Bezerra,
P436i Incidência de lesão do nervo torácico longo após
linfadenectomia axilar no câncer de mama. / Thiago Bezerra
Pereira - Rio de Janeiro, 2009.
66 f.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Claudio Santos Thuler.
Co-Orientadora: Profª. Drª. Anke Bergmann.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Mestrado
em Neurologia, 2009.
1. nervo torácico longo, 2. eletromiografia de superfície, 3.
escápula alada. I. Thuler, Luiz Claudio Santos. II. Bergmann,
Anke. III. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. IV.
Título.
THIAGO BEZERRA PEREIRA
INCIDÊNCIA DE LESÃO DO NERVO TORÁCICO LONGO APÓS
LINFADENECTOMIA AXILAR NO CÂNCER DE MAMA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neurologia do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Neurologia,
área de concentração Neurociências.
Aprovada em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________
Prof. Dr. Luiz Claudio Santos Thuler
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO
______________________________________________
Profª. Drª. Anke Bergmann
Instituto Nacional de Câncer - INCA
______________________________________________
Prof. Dr. Júlio Guilherme Silva
Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM
______________________________________________
Prof. Dr. Afrânio Coelho de Oliveira
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela possibilidade de ter cursado e concluído este curso.
Aos meus amados pais Fernando e Márcia, sempre me estimulando a crescer
e acreditando no meu potencial. Amo vocês!!!
Aos meus queridos irmãos Felipe e Lucas, sempre presentes, amigos e
indispensáveis.
À minha noiva (e futura esposa) Karina, por sua presença contínua, carinho e
amor. Indispensável em todos os momentos da minha vida.
A todos os meus familiares, em especial meus queridos avós Ulrico e Ione,
pelo exemplo e carinho.
Aos meus orientadores Prof. Dr. Luiz Claudio Thuler e Prof
a
. Dr
a
. Anke
Bergmann que tanto me ensinaram. Pela paciência, dedicação, simplicidade e
conhecimento que tornaram possível que este estudo virasse realidade.
À Prof
a
. Dr
a
. Regina Alvarenga, pelas aulas, pelo apoio e por tudo o que
aprendi nesses 2 anos, sendo, sem dúvida alguma, minha grande referência em
Neurologia.
A todos os integrantes a banca examinadora, em especial ao Prof. Dr. Júlio
Guilherme pela amizade e orientação desde os tempos de faculdade.
A todos os meus estagiários, em especial minha “cunhadinha” Carol, pois sem
eles seriam precisos mais 2 anos para concluir minha dissertação!!!
À Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
A todos os funcionários da secretaria de Neurologia, em especial o grande
Luiz Eduardo, pela sua amizade e disponibilidade em sempre criar atalhos para
facilitar meus apelos de última hora.
Aos meus amigos e companheiros de turma, principalmente minha grande
amiga Kátia, que durante estes 2 anos de convívio compartilharam comigo alegrias,
preocupações e principalmente vitórias. Foi um privilégio estar com vocês todo este
período.
A todos os pacientes com quem tive contato e a honra de atender, pois vocês
são parte do meu crescimento humano e profissional.
E a todas as pessoas que, embora não tenham sido citadas, foram
fundamentais simplesmente por estarem ao meu lado durante toda minha trajetória e
estarão sempre no meu coração!
RESUMO
Introdução: No Brasil, o câncer de mama é a principal causa de morte por câncer
entre as mulheres. Uma das abordagens terapêuticas é a linfadenectomia axilar.
Entretanto, uma de suas complicações envolve a lesão do nervo torácico longo, um
nervo periférico motor responsável pela inervação do músculo serrátil anterior,
importante estabilizador escapular. Esta lesão é, em sua maioria, parcial e transitória
e leva ao desenvolvimento da escápula alada. Acredita-se que o uso de métodos de
quantificação de força muscular, como a eletromiografia de superfície, possa trazer
resultados mais confiáveis sobre a evolução do quadro clínico das pacientes, assim
como a determinação do comprometimento da atividade elétrica muscular no pós-
operatório. Objetivo: Identificar a incidência para a lesão do nervo torácico longo
após linfadenectomia axilar no câncer de mama. Metodologia: Trata-se de um
estudo de coorte prospectivo de 74 mulheres submetidas à linfadenectomia axilar
para tratamento cirúrgico de câncer de mama, no Hospital do Câncer III/INCA entre
os meses de junho a agosto de 2006. As mulheres foram avaliadas no pré-
operatório, e após 3 e 12 meses da cirurgia por exame físico e eletromiográfico dos
músculos serrátil anterior, trapézio superior e deltóide médio. Foram excluídas do
estudo mulheres com alteração escapular identificada no pré-operatório; submetidas
à reconstrução mamária imediata; com complicações pós-operatórias que contra-
indicaram o exame da escápula; e aquelas que não apresentaram condições de
responder aos questionamentos necessários à pesquisa. Resultados: A média de
idade dos casos foi de 60,3 anos (DP ± 14,1) e a incidência da escápula alada ao
exame físico foi de 64,9%. Através do exame eletromiográfico foi observado uma
redução de 28,3µV na mediana da diferença entre as medianas da atividade
mioelétrica do músculo serrátil anterior entre as avaliações de pré-operatório e do 3º
mês pós-operatório. Entre as avaliações de pré-operatório e do 12º mês e a do 3º e
12º meses de pós-operatório houve acréscimo de 23,3µV e 43,6µV,
respectivamente. Para o músculo trapézio superior, o incremento ocorreu em 23,1µV
entre as avaliações de pré-operatório e do 3º mês, 90,8µV entre pré-operatório e 12º
mês e 52,3µV entre 3º e 12º meses. A avaliação do músculo deltóide médio não
apresentou resultados estatisticamente significantes. Conclusão: Considerando o
comportamento dos músculos avaliados pela eletromiografia de superfície, acredita-
se que a lesão do nervo torácico longo tenha uma característica neuropráxica, uma
vez que o mesmo tende a se recuperar com o passar do tempo. O aumento da
diferença mediana de RMS do músculo trapézio superior, a partir da avaliação pré-
operatória, sugere uma conseqüente compensação muscular do mesmo em relação
ao serrátil anterior.
Apoio financeiro: FAPERJ
Palavras-chave: nervo torácico longo; eletromiografia de superfície; escápula alada;
serrátil anterior; câncer de mama.
ABSTRACT
Introduction: In Brazil, breast cancer is the main cause of death by cancer amid
women. Axillary lymphadenectomy is one of the therapeutic approaches adopted, but
the injury of the long thoracic nerve is one of its complications. This peripherical motor
nerve is responsible for the innervation of the serratus anterior muscle, involved in the
stabilization of the scapula. In general, this injury is partial and transitory and leads to
the development of winged scapula. It is supposed that muscle force quantification
methods, like surface electromyography (sEMG), may give better results about
clinical evolution and the commitment of myoelectric activity in the post-operative.
Objective: The aim of this work is to identify the incidence of long thoracic nerve
injury after axillary lymphadenectomy in breast cancer. Methodology: It is a Cohort
prospective study of 74 women submitted to axillary lymphadenectomy to treat breast
cancer, at Hospital do Cancer III/INCA between June and August of 2006. Women
were evaluated at post-operative and 3 and12 months after surgery not only by
physical examination, but also by sEMG of serratus anterior, upper trapezius and
medium deltoid muscles. Women with scapula alteration identified at post-operative,
and/or submitted to immediate breast reconstruction, and/or with post-operative
complications that indicated against the scapula examination and/or those that
couldn’t answer questions needed to the survey were excluded. Results: The mean
age of patients studies was 60,3 years (SD ± 14,1) and the incidence of winged
scapula determined by physical examination was 64,9%. By sEMG, it was observed a
reduction of 28,3µV in the median difference amid the myoelectric activity medians of
the serratus anterior muscle between the pre-operative and the third month post-
operative. Between the pre-operative and the twelfth month of post-operative, and the
third and the twelfth month of post-operative there was an increase of 23,3µV and
43,6µV , respectively. For the upper trapezius, the increment was 23,1µV between
pre-operative and the third month of post-operative, 90,8µV between pre-operative
and twelfth month of post-operative and 52,3µV between the third and the twelfth
months. Evaluation of the medium deltoid did not show results with statistical
signification. Conclusion: Considering the behavior of muscles studied by sEMG, it is
supposed that the injury of the long thoracic nerve is a neuropraxia, once the muscle
tends to recover as time goes by. The increase in the RMS median difference of the
upper trapezius, observed since the pre-operative evaluation, indicates a consequent
compensation of this muscle in relation to serratus anterior.
Financial support: FAPERJ
Key-words: thoracic long nerve; surface electromyography; winged scapula; serratus
anterior; breast cancer.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da
atividade mioelétrica do músculo serrátil anterior nas
avaliações de pré-operatório e 3 e 12 meses de pós-
operatório de LA......................................................................
40
Gráfico 2 Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da
atividade mioelétrica do músculo trapézio superior nas
avaliações de pré-operatório e 3 e 12 meses de pós-
operatório de LA...................................................................... 41
Gráfico 3
Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da
atividade mioelétrica do músculo deltóide médio nas
avaliações de pré-operatório e 3 e 12 meses de pós-
operatório de LA......................................................................... 41
Gráfico 4
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de pré-operatório e 3 meses
entre os músculos serrátil anterior e trapézio
superior........................................................................................................... 41
Gráfico 5
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de pré-operatório e 3 meses
entre os músculos serrátil anterior e deltóide
médio.................................................................................................................... 41
Gráfico 6
Gráfico 7
Gráfico 8
Gráfico 9
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de pré-operatório e 12 meses
entre os músculos serrátil anterior e trapézio
superior....................................................................................
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de pré-operatório e 12 meses
entre os músculos serrátil anterior e deltóide
médio.......................................................................................
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de 3 e 12 meses pós-
operatório entre os músculos serrátil anterior e trapézio
superior....................................................................................
Coeficiente de correlação entre a mediana da diferença
entre as medianas do período de 3 e 12 meses pós-
operatório entre os músculos serrátil anterior e deltóide
médio.......................................................................................
42
42
42
42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características da população em estudo, ao diagnóstico de
câncer de mama (N=74) .......................................................................................
34
Tabela 2 Freqüência das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento
oncológico realizado (N=74) ...........................................................
36
Tabela 3
Freqüência das variáveis relacionadas aos achados do exame
físico do pós-operatório de 3 e 12 meses (N=74) ...........................
38
Tabela 4 Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da
atividade mioelétrica do músculo serrátil anterior, trapézio
superior e deltóide médio nas 3 etapas de
avaliação..........................................................................................
40
Tabela 5
Regressão logística entre a mediana da diferença entre as
medianas da RMS dos músculos serrátil anterior, trapézio
superior e deltóide médio e a escápula alada ao exame físico nos
seguimentos de 3 e de 12 meses ...................................................
43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 10
1.1 JUSTIFICATIVA .......................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ............................................................................................... 13
3
3.1
3.2
3.3
3.4
METODOLOGIA .........................................................................................
AMOSTRA ..................................................................................................
PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL ..........................................................
VARIÁVEIS ANALISADAS .........................................................................
TRATAMENTO ESTATÍSTICO ...................................................................
14
14
15
16
20
4 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 21
4.1 ASPECTOS GERAIS DO CÂNCER DE MAMA ......................................... 21
4.2 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA ............................................................... 23
4.3 NERVO TORÁCICO LONGO ..................................................................... 25
4.4 LESÃO DO NERVO TORÁCICO LONGO NO CÂNCER DE MAMA ......... 26
4.5 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE ..................................................... 29
5 RESULTADOS ........................................................................................... 33
6
7
DISCUSSÃO ...............................................................................................
CONCLUSÃO .............................................................................................
44
50
REFERÊNCIAS .......................................................................................... 51
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO ..........................................................................................
59
APÊNDICE B - FORMULÁRIO ESPECÍFICO DE AVALIAÇÃO.................. 62
10
1 INTRODUÇÃO
As doenças neoplásicas representam um importante problema de saúde
pública em todo o mundo. No Brasil, o Ministério da Saúde estimou para o ano de
2008 a ocorrência de 234.870 novos casos de câncer no sexo feminino, dos quais
49 mil previstos para mama. O câncer de mama é a principal causa de morte por
câncer entre as mulheres e sua incidência tem aumentado em nível internacional,
sendo, no Brasil, a forma de câncer que apresenta maior taxa de crescimento e
mortalidade, atribuídos ao atraso no diagnóstico e na instituição de terapêutica
adequada. Contudo, em alguns países desenvolvidos, observa-se uma redução da
mortalidade por esse tipo de câncer, devido, principalmente, à sua detecção precoce
por meio da mamografia para rastreamento e à oferta de tratamento adequado
(INCA, 2007).
A detecção precoce do câncer de mama é um fator imprescindível para a
eficácia do tratamento e para a maior sobrevida das mulheres acometidas.
Estatísticas de países como os Estados Unidos mostram que a sobrevida em 5 anos
diminui progressivamente com o estadio da doença, sendo de 84% no estadio I e de
apenas 18% no estadio IV (SAINSBURY, 2000). No Brasil, o diagnóstico do câncer
de mama é feito em estadios III e IV em 60% dos casos (INCA, 2007).
O tratamento do câncer de mama é extremamente complexo e possui várias
vertentes. Atualmente, a cirurgia e a radioterapia estão disponíveis, assim como a
hormonioterapia e a quimioterapia. Entre as técnicas cirúrgicas, podem ser
realizadas as mastectomias ou as cirurgias conservadoras que podem estar
associadas à linfadenectomia axilar (LA) ou à biopsia do linfonodo sentinela
(LANGER et al., 2007).
Em decorrência do tratamento do câncer de mama, várias complicações têm
sido relatadas na literatura, dentre elas, as cirúrgicas. As complicações cirúrgicas
ocorrem com diferentes intensidades e incidências, tanto nas técnicas
conservadoras quanto nas radicais (YAP et al., 2003). Entre as complicações
cirúrgicas da LA, encontra-se a lesão do nervo torácico longo (FREITAS JÚNIOR et
al., 2006). A maioria das lesões do nervo torácico são parciais e transitórias
(neuropraxia) que progressivamente se normalizam com o tratamento conservador
(LANGER et al., 2007). Entretanto, quando essa regressão não ocorre nos
11
primeiros seis meses, a lesão pode ser considerada completa, com raras chances
de reabilitação (CAMPBELL, 2008).
A lesão do nervo torácico longo gera diminuição de força ou paralisia do
músculo serrátil anterior, levando à desestabilização da cintura escapular, com
proeminência da borda medial da escápula e rotação do ângulo inferior na linha
média, caracterizando a escápula alada (ELESBER et al., 2001).
A eficácia do tratamento cinesioterapêutico, assim como a recuperação das
condições normais do movimento nos casos de neuropraxia, pode ser acompanhada
pelo exame físico. Nestes exames geralmente são avaliados qualitativamente o
ganho de força muscular e a harmonia da execução do movimento, e
quantitativamente o ganho de arco de movimento através da goniometria manual.
Entretanto, acredita-se que o uso de métodos objetivos de quantificação de atividade
elétrica muscular, como a eletromiografia de superfície (sEMG – superficial
Electromyography) possa trazer resultados mais confiáveis sobre a evolução do
quadro clínico das pacientes, assim como a determinação do comprometimento da
atividade elétrica muscular no pós-operatório. A eletromiografia é um método não-
invasivo amplamente descrito na literatura científica, que visa inferir a atividade
muscular em diferentes situações. É tida como uma das ferramentas primordiais no
estudo do movimento (WOLF et al., 2005) e na avaliação da perda de funcionalidade
(TOFOLLA, 2001). Entretanto, é ainda pouco explorada na área da oncologia.
1.1 JUSTIFICATIVA
A lesão do nervo torácico longo é bastante freqüente após a LA, podendo
estar associada à limitação dos movimentos da cintura escapular, alteração postural,
dor e dificuldade na realização das atividades de vida diária.
A sEMG pode proporcionar um acompanhamento mais criterioso e fidedigno
da evolução da paciente e da eficácia da terapêutica aplicada, além de auxiliar na
identificação de acometimento funcional do complexo do ombro e no
estabelecimento de condutas terapêuticas precoces.
Dessa maneira, pode ser possível a prevenção e minimização da instalação
de seqüelas crônicas decorrentes da lesão do nervo torácico longo, levando a uma
melhor qualidade de vida desta população. Além disso, o número de estudos que
12
avaliam a atividade mioelétrica dos músculos da cintura escapular no câncer de
mama através da sEMG é escasso.
13
2 OBJETIVOS
Geral:
Identificar a incidência de lesão do nervo torácico longo após linfadenectomia
axilar (LA) no câncer de mama.
Específicos:
Identificar alterações no padrão de ativação mioelétrica dos músculos serrátil
anterior, trapézio superior e deltóide médio, em diferentes etapas de avaliação, após
a LA.
Analisar a correlação entre a alteração da média do sinal retificado, raiz
quadrada da média (RMS), do músculo serrátil anterior e dos músculos trapézio
superior e deltóide médio.
Analisar a associação entre o diagnóstico da escápula alada ao exame físico
e as alterações no padrão de atividade mioelétrica dos músculos estudados.
14
3 METODOLOGIA
3.1 AMOSTRA
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo das mulheres submetidas à LA
para tratamento cirúrgico de câncer de mama, no Hospital do Câncer III / INCA,
entre os meses de junho a agosto de 2006.
A coorte do estudo foi constituída por mulheres submetidas à LA,
acompanhada de cirurgia mamária conservadora ou radical, para tratamento
cirúrgico do câncer de mama, no período acima mencionado, sendo as avaliações
no pré-operatório e 3 meses e 12 meses após a cirurgia. Foram excluídas do estudo
as mulheres com alteração escapular identificada no pré-operatório; submetidas à
reconstrução mamária imediata; com complicações pós-operatórias que contra-
indicaram o exame da escápula; e aquelas que não apresentaram condições de
responder aos questionamentos necessários à pesquisa.
O cálculo para o tamanho de amostra foi realizado baseado em um intervalo de
confiança de 95%, poder de 80%, com freqüência esperada de escápula alada de
10%, com população total necessária de 52 mulheres. A população inicial foi de 100
mulheres. Após o período de coleta de dados, 7 não preencheram o critério de
inclusão e 19 não completaram o número total de avaliações, sendo 5 devido a
óbito, totalizando assim 74 mulheres avaliadas ao final do estudo.
As mulheres elegíveis para o estudo receberam o termo de consentimento livre
e esclarecido, no qual foi explicado o objetivo do estudo, a duração de cada etapa
de avaliação e a não obrigatoriedade na participação (APÊNDICE A). Este estudo
não ofereceu nenhum risco adicional à paciente, uma vez que os critérios para
diagnóstico foram efetuados através de métodos não-invasivos. As pacientes foram
informadas da possibilidade de saída voluntária do estudo, caso assim quisessem.
Os benefícios foram diretos e indiretos. Na constatação de complicações pós-
operatórias, as pacientes foram encaminhadas aos profissionais responsáveis, o que
permitiu intervenção precoce. O ganho foi indireto, uma vez que os fatores de risco
foram verificados, permitindo o estabelecimento de condutas preventivas eficazes e
pouco traumáticas. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer sob o número de protocolo
027/2006.
15
3.2 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
A avaliação do complexo do ombro foi realizada através do exame físico e
eletromiográfico, que foram registrados pelo principal pesquisador em formulário
padronizado específico (APÊNDICE B).
Ao exame físico, a presença de alteração de posicionamento da articulação
escapulotorácica, caracterizada pela identificação de escápula alada, foi relacionada
à hipotonia do músculo serrátil anterior. Para a avaliação da funcionalidade do
músculo serrátil anterior, o paciente foi colocado em posição ortostática, empurrando
a parede com os braços abduzidos a 90°, cotovelos flexionados e mãos apoiadas na
parede na altura do esterno. Foi considerada a presença de escápula alada caso o
ângulo inferior da escápula ipsilateral ao tratamento para câncer de mama se
tornasse proeminente (HOPENFELD, 1993). Esta variável foi quantificada em “+”,
variando de 1 a 4 “+”, sendo 1 correspondente a uma pequena proeminência e 4 à
máxima proeminência escapular possível.
Foi utilizado um eletromiógrafo (EMG Systems, Brasil), com seis pares de
eletrodos não-invasivos para a coleta de sinais da atividade elétrica dos músculos
serrátil anterior, trapézio superior e deltóide médio, visando inferir o padrão de
atividade do complexo do ombro. Os eletrodos foram do tipo ativo de forma circular
com diâmetro de 10 mm de Ag/AgCl, contendo pré-amplificadores que proporcionam
um ganho de 20 vezes o sinal captado. Um par de eletrodos foi posicionado sobre a
superfície da pele na altura do ventre de cada músculo de interesse, conforme
recomendações da European Recommendations for Surface Electromyography
(1999) e seguindo o protocolo de Li e outros (2005) utilizado para o músculo serrátil
anterior. Para o músculo trapézio superior os eletrodos foram posicionados à metade
da distância entre o processo espinhoso de C7 e o acrômio. Para o músculo deltóide
médio o par de eletrodos foi posicionado sobre a maior proeminência deste músculo
na direção determinada por uma linha reta do acrômio ao epicôndilo lateral do
cotovelo, e para o músculo serrátil anterior, sobre as fibras anteriores e superiores
do músculo grande dorsal com o ombro posicionado a 90º de flexão entre as linhas
axilares anterior e posterior. O eletrodo de referência foi posicionado no punho
contralateral à mensuração eletromiográfica. Antes da colocação dos eletrodos, foi
removida a oleosidade da pele com algodão e álcool a 70%. Os pontos anatômicos
de referência para a colocação dos eletrodos, assim como a posição dos eletrodos,
16
foram marcados sobre a pele da paciente com caneta esferográfica. A atividade
mioelétrica decorrente da contração isométrica dos músculos de interesse foi
registrada durante 8 segundos com a paciente na posição usual para o teste manual
de cada músculo. Após isso, foi descartado o primeiro e o último segundo e meio de
contração que correspondeu ao período de acomodação muscular (MEDICAL
RESEARCH COUNCIL, 1998). Para a avaliação do músculo trapézio superior a
contração isométrica foi realizada através da elevação do ombro a partir do repouso
contra resistência manual. O músculo deltóide médio foi testado sendo posicionado
em abdução do ombro a 90
0
. Para a testagem desses dois músculos foi utilizado o
protocolo SENIAM (HERMENS et al., 1999). Já para o músculo serrátil anterior, a
posição de contração isométrica foi em flexão de 120
0
de ombro. A amplitude dos
movimentos do ombro durante a coleta foi registrada através de goniometria digital
(EMG Systems, Brasil). Para a análise da RMS dos músculos estudados foi colhida
a atividade mioelétrica a partir de três contrações isométricas dos músculos em cada
participante do estudo. A mediana das 74 medianas obtidas a partir dos valores em
triplicata de RMS foi calculada em cada período de avaliação (pré-operatório, 3 e 12
meses pós-operatórios). Em seguida, a diferença das medianas individuais (mediana
das triplicatas) entre os períodos de avaliação foi calculada, tendo-se finalmente
uma mediana dos deltas obtidos.
3.3 VARIÁVEIS ANALISADAS
Para descrever o perfil da população estudada, as seguintes variáveis foram
coletadas:
• Idade: foi observada a idade na data da cirurgia para tratamento do
câncer de mama. Na análise, foi estuda como variável contínua e
dicotômica.
• Estado civil: foi considerado o estado civil na data da cirurgia. Para fins
de análise estatística, essa variável foi estratificada em casadas,
companheiras, solteiras, viúvas, e divorciadas.
• Nível educacional: foi estratificado em analfabetas, 1° grau incompleto,
1° grau completo, 2° grau incompleto, 2° grau completo, superior
incompleto e superior completo.
17
• Ocupação: foi estratificado em do lar e empregada doméstica.
• Índice de massa corporal (IMC): foi determinado através da razão entre
o peso (em quilos) e o quadrado da altura (em metros). Esta categoria
de exposição foi estratificada em duas subcategorias: adequado (IMC ≥
18,5 e < 25,0); e sobrepeso (IMC ≥ 25,0). O peso corporal e a altura
foram aferidos na rotina do serviço de nutrição no momento da
internação cirúrgica, e anotados em ficha padronizada. Esta informação
é de grande importância para diversos procedimentos médicos, sendo a
coleta de peso e altura feita de forma sistemática, por profissionais
habilitados, com instrumentos padronizados.
• Tratamento cirúrgico mamário: o dado referente ao tipo de cirurgia foi
obtido da descrição cirúrgica obtida no prontuário médico. O tratamento
conservador foi definido como a realização de cirurgias que removeram
o tumor primário com margens de tecido normal histologicamente
negativa, sendo enquadradas neste grupo as tumorectomias,
quadrantectomias ou segmentectomias. O tratamento radical foi
subdividido de acordo com a preservação ou não dos músculos
peitorais, sendo considerada mastectomia radical Halsted (extirpação da
mama, músculo grande peitoral e músculo pequeno peitoral),
mastectomia radical modificada tipo Patey (remoção da glândula
mamária e músculo pequeno peitoral), e a mastectomia radical
modificada tipo Madden (remoção da glândula mamária com
preservação dos músculos peitorais), além da LA exclusiva (retirada dos
linfonodos axilares sem extirpação da mama).
• LA: foi verificado o nível do esvaziamento axilar, segundo descrição feita
pelo cirurgião responsável, sendo dividida em níveis I, II ou III. O número
de linfonodos retirados foi documentado de acordo com o resultado
histopatológico.
• Tratamento neo-adjuvante: foi considerada a realização de radioterapia
(RXT), quimioterapia (QT) e/ou hormônioterapia (HMT) previamente à
cirurgia, através da anotação constante no prontuário médico.
18
• Tratamento adjuvante: foi considerada a realização de radioterapia
(RXT), quimioterapia (QT) e/ou hormônioterapia (HMT) posteriormente à
cirurgia, através da anotação constante no prontuário médico.
• Localização do tumor: foi obtida pelo relato em prontuário, sendo
estratificada em: quadrante súpero interno (QSI), quadrante súpero
externo (QSE), quadrante ínfero interno (QII), quadrante ínfero externo
(QIE), multicêntrico, central, junção dos quadrantes superiores, junção
dos quadrantes inferiores, junção dos quadrantes internos e junção dos
quadrantes externos.
• Número de linfonodos comprometidos: foi obtido através do exame
histopatológico, sendo avaliados a partir da contagem dos considerados
positivos.
• Estadiamento tumoral: foi utilizada a classificação clínica TNM,
preconizada pela União Internacional Contra o Câncer (UICC).
• Lateralidade cirúrgica: foi observado o lado acometido pelo câncer
(direito e esquerdo).
• Lesão do nervo intercostobraquial (ICB): relato pela paciente de
parestesia (sensação desagradável espontânea) nas regiões de
inervação do nervo ICB: região interna do braço, oco axilar e região
lateral do tórax ipisilateral ao tratamento para câncer de mama, ao
estímulo local. Estratificado em relato de sim e não.
• Síndrome da rede axilar (SRA): presença de cordão fibroso no trajeto do
vaso linfático diagnosticado ao exame físico mais comumente no pós-
operatório imediato. Estratificado como presença (sim) e ausência (não).
• Seroma: complicação pós-operatória imediata caracterizada pelo
acúmulo de líquido no leito cirúrgico após a secção de vasos linfáticos e
sanguíneos durante o ato cirúrgico. Estratificado em presença (punção >
50ml) e ausência (sem necessidade de punção ou < 50ml).
• Escápula alada: Estratificada em sim e não.
• Simetria de ombros: Estratificada em sim e não.
• Força muscular: O teste de força muscular foi realizado nos
grupamentos musculares que movem a cintura escapular e o braço. O
critério de quantificação da força foi realizado de acordo com o teste
19
muscular manual segundo o Medical Research Council. Este critério de
avaliação muscular compreende uma escala de 0 a 5, sendo: 0 a
ausência de contração muscular; 1 vestígios de contração muscular,
sem movimento articular; 2 contração muscular com movimento articular,
mas sem vencer a ação da gravidade; 3 contração muscular com
movimento articular, vencendo a ação da gravidade; 4 contração
muscular com movimento articular, vencendo a ação da gravidade com
pequena resistência e; 5 contração muscular com movimento articular,
vencendo a ação da gravidade com resistência máxima (MEDICAL
RESEARCH COUNCIL, 1998). Foi estratificado da seguinte forma: força
muscular normal (grau de força muscular = 5) e diminuída (grau de força
muscular < 5).
• Grau de mobilidade do ombro: foi definido, segundo:
o Testes de mobilidade ativa da cintura escapular, compreendendo
movimentos de flexão e abdução. Todos os movimentos foram
realizados com o membro superior homolateral à cirurgia em
posição ortostática. A mobilidade articular do ombro para cada
movimento realizado foi definida como amplitude completa,
funcional ou incompleta.
o A avaliação da debilidade do serrátil anterior obedeceu ao
protocolo proposto por Sahrmann (2000). O sujeito da amostra
recebeu uma marcação (com lápis dermográfico) no ponto mais
baixo do ângulo inferior da escápula. Posteriormente colocou-se
um fio de prumo, fixado no teto, que passou paralelamente ao
corpo do sujeito, respeitando os pontos antropométricos (no
sentido crânio-caudal: processo mastóideo, linha do ombro,
quadril e maléolo fibular). Assim, foi solicitado ao sujeito uma
elevação máxima do braço no plano sagital, paralelamente ao fio
de prumo, sem tocá-lo. A partir desta posição, verificou-se o
comportamento da escápula (ângulo inferior) durante a tarefa. A
boa funcionalidade do músculo serrátil anterior foi determinada da
seguinte forma: caso o ângulo inferior da escápula ultrapassasse
o fio de prumo após a abdução, o movimento seria considerado
eficaz. Caso contrário, a debilidade seria confirmada.
20
3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Com relação à análise dos dados, foram analisadas as medidas de tendência
central, e de dispersão e distribuição de freqüência para as variáveis dependentes e
independentes. Para a análise estatística foi utilizado o teste de correlação de
Kendall, com seu coeficiente sendo definido como: 0 – 0,25: insignificante ou sem
correlação; 0,25 – 0,50: fraca correlação; 0,50 – 0,75: moderada ou boa correlação;
0,75 – 1: excelente correlação. ANOVA de Friedman foi utilizado na comparação dos
três valores de diferença de mediana da atividade mioelétrica dos músculos
estudados, conforme recomendado por Iatros - Estatística e pesquisa científica para
profissionais da saúde
∗
, considerando-se o valor de p com nível de significância de
95%. Posteriormente, os dados da população de estudo foram analisados
buscando-se inferir sobre a incidência de lesão do nervo torácico longo. A
confiabilidade dos diferentes métodos empregados foi avaliada através da estatística
Kappa e da concordância simples. Foi calculado o risco relativo entre a diferença
mediana entre a RMS dos músculos estudados e o diagnóstico da escápula alada
ao exame físico para explorar a magnitude de associações entre as variáveis. Para
análise dos dados estatísticos foi utilizado o programa SPSS 14.0.
∗
http://www.vademecum.com.br/iatros/Testes.htm
21
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 ASPECTOS GERAIS DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é mundialmente o tumor maligno mais freqüente nas
mulheres, sendo internacionalmente a primeira causa de morte por câncer feminino,
com um milhão de casos e meio milhão de óbitos em 2002. A combinação de uma
elevada incidência e de um prognóstico favorável faz com que o câncer de mama
seja o tumor com maior prevalência, estimando-se que, em todo o mundo, se
encontrem vivas aproximadamente 4,4 milhões de mulheres a quem foi
diagnosticado câncer de mama nos últimos cinco anos (BASTOS et al., 2007).
Na Europa, a mortalidade por câncer de mama aumentou até ao início da
década de 1990, invertendo-se a tendência a partir daí, primeiro nos países do
norte, onde as taxas eram mais elevadas, e posteriormente nos do Sul (LEVI et al.,
2005; SANT et al., 2006). A exceção se encontra nos países do leste Europeu, onde
a mortalidade continua crescendo (LEVI et al., 2005).
Estatísticas mostram que, nos Estados Unidos, o câncer de mama é a
segunda causa de morte por câncer e a sobrevida em cinco anos diminui
progressivamente com o estágio da doença, sendo de 84% no estágio I e de apenas
18% no estágio IV (SAINSBURY, 2000; SMIGAL et al., 2006).
No Brasil, o câncer de mama é o tipo mais prevalente no sexo feminino, entre
40 e 69 anos, sendo a maior causa de morte por câncer entre as mulheres. De
acordo com o Ministério da Saúde, foram estimados, para 2008, 49.400 casos novos
de câncer de mama, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil, sendo a
segunda mais incidente abaixo apenas do câncer de pele não-melanoma (INCA,
2007). Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres
com um risco estimado de 68 casos novos por 100 mil mulheres. Sem considerar os
tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas
mulheres das regiões Sul, Centro-Oeste e Nordeste. Na região Norte é o segundo
tumor mais incidente (INCA, 2007). Apesar de ser considerado um câncer de
relativamente bom prognóstico se diagnosticado e tratado oportunamente, a taxa de
mortalidade relacionada ainda é alta correspondendo a 15%, sendo que seus
índices apresentam-se crescentes e elevados, provavelmente porque a doença é
22
diagnosticada em estágios avançados. Por exemplo, no Brasil, o diagnóstico do
câncer de mama é feito em estágios III e IV em 60% dos casos (INCA, 2007).
Em relação aos fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher
como a menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima
dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição
hormonal estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de
mama. Além destes, a idade e a obesidade continuam sendo um dos mais
importantes fatores de risco. De ordem genética podem ser citadas as mutações de
genes BRCA 1, mais freqüentes em populações de baixo risco como a japonesa, e
BRCA 2, mais comuns em populações de alto risco como a população americana
(BARROS et al., 2001; INCA, 2007).
O tratamento do câncer de mama é complexo e depende das características
tumorais e de cada paciente. Atualmente, a cirurgia e a radioterapia são elegíveis
para o controle locoregional do câncer e a quimioterapia e a hormonioterapia para
seu controle sistêmico. Dentre as técnicas cirúrgicas, as conservadoras e as
mastectomias seguidas por LA ou biópsia de linfonodo sentinela podem ser
realizadas (LANGER et al., 2007).
Há dois tipos de mastectomia radical modificada: Patey, em que há remoção
da glândula mamária, do músculo peitoral menor e LA radical; e Madden, em que há
remoção da glândula com preservação dos músculos peitorais. Por fim, em casos
que seja eleita a mastectomia radical Halsted, há a retirada da glândula mamária e
dos músculos peitorais maior e menor, além da LA radical. Esta última, praticamente
não é mais utilizada no tratamento cirúrgico do câncer de mama. A biópsia de
linfonodo sentinela é realizada a partir da localização do primeiro linfonodo a receber
a drenagem linfática da mama. Se não houver acometimento metastático deste
linfonodo não é necessária a retirada de toda a cadeia linfonodal axilar, fazendo com
que os indivíduos acometidos pelo câncer de mama tenham menor morbidade pós-
operatória (BARROS et al., 2001; SCHIJVEN et al., 2003).
O estudo histológico dos linfonodos permite detectar a extensão do
envolvimento ganglionar e constituem bons indicadores prognósticos, além de
proporcionar um estadiamento mais seguro e reduzir o risco subseqüente de
recidiva local (FARIA et al., 2000). As técnicas utilizadas para aquisição dos
linfonodos são alvos de estudos por conta das complicações decorrentes destes
procedimentos. A LA comparativamente à biópsia do linfonodo sentinela, primeiros
23
linfonodos que fazem a drenagem da lesão primária, apresenta alto potencial de
morbidade, afetando a qualidade de vida das mulheres e, segundo Oertli (2007), a
LA só é indicada quando, após a investigação histopatológica, houver envolvimento
metastático do linfonodo sentinela. Na prática clínica, a introdução da biópsia do
linfonodo sentinela resultou em redução significativa das complicações, fato
corroborado por vários autores em estudos recentes (SAKORAFAS, 2006; CIL et al.,
2008)
Complicações pós-cirúrgicas são comuns no tratamento do câncer de mama.
Dentre elas podemos citar as infecções na região de plastrão e membros superiores,
seroma, deiscência, necrose, linfedema, dor neurogênica, lesão nervosa com
conseqüente fraqueza muscular e parestesias, redução da mobilidade do ombro e
cintura escapular ou até mesmo rigidez. A prevenção e o tratamento precoce destas
complicações em mulheres com diagnóstico de câncer de mama são essenciais
para o retorno e a manutenção das suas atividades de vida diária (SCHERENK,
2000; SCHELL, 2005; SAKAROFAS, 2006; LUCCI et al., 2007).
4.2 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA
Nervos periféricos são estruturas que compõem o sistema nervoso periférico
e possuem a função de condução de impulsos nervosos de forma aferente e
eferente através de suas fibras nervosas. Fibras eferentes, em sua maior parte
axônios, transmitem impulso de função motora do sistema nervoso central (SNC)
para a periferia. Em contrapartida, fibras aferentes, principalmente dendritos,
normalmente conduzem estímulo sensorial em direção ao SNC (JOHNSON et al.,
2005).
A maior parte dos axônios dos nervos periféricos é envolto por múltiplas
camadas concêntricas de uma membrana plasmática rica em lipídios,
bioquimicamente modificada pelas células de Schwann, que desempenham
importante papel na formação, manutenção e degeneração da bainha de mielina
após lesão (QUARLES, 2002).
Após a lesão de um nervo periférico, ocorre uma reação neural à secção. A
interrupção de suas fibras resulta em alterações nas mesmas desde o ponto de
rompimento distalmente ao órgão efetor ou receptor e proximalmente até o nódulo
de Ranvier acima da incisão. Descrita por Augustus Waller em 1850, a degeneração
24
Walleriana ocorre quando há ruptura do axônio (STOLL et al., 2002; KOEPPEN,
2004). Ela se inicia em poucas horas após a lesão e se completa em seis a oito
semanas, deixando um côto distal que compreende apenas tubos de endoneuro
revestido pelas células de Schwann (KANG et al., 2003).
Conceitualmente, existem três diferentes tipos de lesão nervosa periférica. Na
forma crescente de severidade encontram-se a neuropraxia, axonotmese e
neurotmese. A neuropraxia consiste em um bloqueio da condução nervosa na
presença de elementos neurais intactos, incluindo axônios e seu tecido conjuntivo
associado. O prognóstico deste tipo de lesão é excelente, com a recuperação
completa dos indivíduos acometidos. Em um nível de maior severidade, a
axonotmese se caracteriza por um dano axonal e degeneração axonal distal, sem
ruptura do tecido conjuntivo associado, pelo qual a regeneração axonal é guiada de
volta à fibra muscular. A recuperação ocorre em um tempo maior, dependendo do
comprimento do nervo, e geralmente o prognóstico final é bom. Nervos de maior
comprimento requerem maior tempo de recuperação dada a distância da lesão ao
alvo muscular. Já a neurotmese, ou ruptura total do nervo, apresenta pior
prognóstico para regeneração. Este tipo de injúria ocorre em traumas de alta
energia, fraturas e lesões penetrantes (DURALDE, 2000).
Descrito por Cajal em 1928, os tractos das fibras do SNC contêm componentes
celulares e moleculares "hostis" que não só dificultam a regeneração de neurônios
do SNC, mas também dos nervos periféricos. Durante o processo de regeneração,
os nervos periféricos se ligam a porções de tecido de matéria branca do SNC e
param de crescer (STOLL et al., 2002).
A recuperação do nervo periférico, no caso de neuropraxias varia de horas
para alguns meses dependendo da causa da lesão. A plena restauração da função
nervosa, sem qualquer tipo de intervenção, é de cerca de 12 semanas. Muitas vezes
essa regeneração ocorre mais precocemente, desde que não exista nenhuma
compressão contínua. A paralisia motora pode durar seis meses, mas a maioria das
lesões se resolvem em três meses (CAMPBELL, 2008).
Lesões de nervos periféricos geralmente cursam com dor e redução de força
muscular, seguida de hipotrofia nos grupos musculares afetados, com conseqüente
perda de função dependendo do nível e da localização da lesão (DURALDE, 2000).
Nervos mistos, que possuem além de componente motor, um componente sensitivo,
quando lesados, podem apresentar alterações de sensibilidade como anestesia ou
25
parestesia na região por eles inervados associadas ou não a síndromes dolorosas
(TORRESAN, 2003).
Quando a regeneração de nervos periféricos sensitivos em direção ao alvo de
inervação é impedida, é formado um neuroma. Os terminais nervosos de
regeneração na região de neuroma são sensíveis a forças mecânicas locais,
gerando dor (RIVERA et al., 2000) .
O diagnóstico de lesão de nervos periféricos pode ser obtido através da
história clínica e também do exame físico, através de testes para avaliação de
disfunção muscular (NATH; MELCHER, 2007). A sEMG e a eletroneuromiografia
também são ferramentas bastante utilizadas para diagnóstico de lesão nervosa
periférica. Através de eletrodos de superfície acoplados sobre a pele, a sEMG
analisa alterações de potencial elétrico muscular advindas de uma lesão nervosa
periférica prévia (KONRAD, 2005; WOLF, 2005). Através do estímulo das fibras
nervosas por eletrodos invasivos, a eletroneuromiografia verifica a velocidade da
condução nervosa. Se houver injúria, não ocorrerá contração muscular devido a não
condução de potencial elétrico pela bainha de mielina. O nervo é estimulado
proximalmente e sua resposta motora é observada distalmente. Durante o exame há
a gravação do potencial de ação gerado para assim ser avaliado (DURALDE, 2000).
4.3 NERVO TORÁCICO LONGO
Trata-se de um nervo puramente motor formado pela porção superior do
plexo braquial composto pelas raízes nervosas de C5 e C6 e uma porção mais
inferior proveniente de C7. A união destas porções normalmente se encontra ao
nível da região axilar ou na borda superior do músculo serrátil anterior. Junto com o
nervo escapular dorsal atravessa o músculo escaleno médio e o 7º ramo passa
anteriormente a ele. O nervo se direciona para o plexo braquial e clavícula passando
sobre a primeira costela. A partir deste ponto, ele desce lateralmente a parede
torácica, inervando o músculo serrátil anterior, estendendo-se até a 8ª ou 9ª costela
(WIATER; FLATOW, 1999; BALLESTEROS; RAMIREZ, 2007; NATH; LYONS;
BIETZ, 2007). O músculo serrátil anterior é um músculo plano, formado por várias
digitações decorrentes da 8ª e 9ª costelas, na linha axilar média e aderida à
superfície ventral da escápula (EBIED, 2004). O nervo torácico longo é protegido
26
desde seu curso proximal ao longo da caixa torácica inferior até a porção inferior do
músculo peitoral maior (DURALDE, 2000).
Porém, apesar de poucas descrições, variações anatômicas relacionadas ao
nervo torácico longo são encontradas. Tubbs e outros observaram a união de C5,
C6 e C7 ao nível de 2ª costela, posterior à artéria axilar em 61% dos cadáveres
analisados (TUBBS et al., 2006). Esta união também foi encontrada em nível de 1ª
costela, posterior ao tronco médio do plexo braquial em 33% dos casos. Em menor
freqüência, foi observada a formação do torácico longo apenas com a raiz de C5,
seguindo diretamente para o músculo serrátil anterior (BALLESTEROS; RAMIREZ,
2007).
Por se tratar de um nervo longo, cerca de 24 centímetros, e seu trajeto ser
superficial, o nervo torácico longo se torna susceptível a lesões. Na literatura, há
relatos de sua lesão após infecção viral, vacinação, exposição a toxinas, trauma,
cirurgia, posicionamento durante a anestesia, inflamação, radiculopatias, pós-
radiação, exposição ao frio, choque elétrico, mielopatias, massagem profunda na
fossa supra-clavicular, síndrome amiotrófica e prática de esportes (FOO, 1983;
EBRAHEIN, 1998; NATH et al., 2007; SAHIN et al., 2007). A lesão intra-operatória
do nervo torácico longo não é incomum. Procedimentos cirúrgicos incluindo
ressecção de 1º costela, cirurgias pulmonares e toracotomias transaxilares podem
causar injúria do nervo (CORNISH; GREENFIELD, 1997; NAYAK et al., 2005). Em
estudo realizado com 197 pacientes com debilidade do músculo serrátil anterior, foi
observado que em 25 pacientes a debilidade foi decorrente de lesão intra-operatória,
sendo 17 por procedimento invasivo ao longo do trajeto do nervo torácico anterior,
incluindo a ressecção da 7ª costela, 2 por escalenotomia, 2 por tratamento cirúrgico
de pneumotórax, 02 por anestesia no plexo infraclavicular e 4 por mastectomia com
LA (WIATER; FLATOW, 1999; LANGER et al., 2007).
4.4 LESÃO DO NERVO TORÁCICO LONGO NO CÂNCER DE MAMA
Após a LA no tratamento do câncer de mama, a prevalência de escápula alada
tem variado de 1,5 % a 12,6% (FOO, 1983; SIEGEL, 1990; PACI, 1996; BIZZARRI,
2001; SAHIN, 2007) e a incidência de 0 a 30% (FOO, 1983; DEPALMA, 2005). Em
um estudo seccional realizado no Rio de Janeiro, foi observada prevalência de 6,3%
em mulheres com 7 a 287 meses transcorridos após a LA. As limitações de
27
movimento da cintura escapular apresentaram prevalência de 1% a 35%,
dependendo do movimento realizado e podem estar associados ou não à lesão do
nervo torácico longo. Em um estudo de incidência com 599 mulheres submetidas à
LA, foi observada a presença de escápula alada em 69,5% das pacientes avaliadas
no pós-operatório imediato (BERGMANN et al., 2005).
Segundo Shamley (2007), são observadas alterações musculares no câncer de
mama, como a morbidade em músculos relacionados à articulação do ombro e
estabilização escapular, podendo citar os músculos serrátil anterior, peitoral maior e
grande dorsal (SHAMLEY et al. 2007). Durante a LA, o nervo torácico longo pode
ser lesado devido ao seu íntimo trajeto com a axila. Sua injúria leva à
desestabilização da cintura escapular com proeminência da borda medial da
escápula e rotação do ângulo inferior na linha média, caracterizando a escápula
alada (EBRAHEIN, 1998). A lesão do nervo torácico longo gera diminuição de força
ou paralisia do músculo serrátil anterior. Este músculo é o principal estabilizador da
escápula e permite a continuação do ritmo escápulotorácico, especialmente durante
o movimento de flexão da articulação do ombro. Sendo assim, exerce um importante
papel na abdução e flexão do membro superior, podendo atuar como músculo
acessório na elevação das costelas durante a inspiração (BIZZARRI, 2001; SAHIN,
2007). Sua alteração resulta não somente em uma pior função do braço, mas
também em uma desestabilização de todo o membro superior (EBRAHEIN, 1998),
refletindo em grandes dificuldades para exercer as atividades de vida diária
(KAUPILLA; VASTAMAKAI 1996). A elevação do braço é realizada sem que haja
choque da cabeça umeral com o acrômio devido à ação em conjunto das
articulações glenoumeral e escápulotorácica. A ausência da estabilização óssea da
articulação glenoumeral significa que o complexo do ombro se baseia na interação
de estruturas dinâmicas e estáticas que promovem a estabilização articular. Os
músculos do ombro são estas estruturas dinâmicas. A interação sincronizada entre
grupos musculares é essencial para manter um ritmo escápuloumeral correto
(SHAMLEY et al., 2007).
Os pacientes podem queixar-se de dor, fraqueza, desconforto e dificuldade na
movimentação ativa do membro superior (PAIM, 2008). A presença de dor é
usualmente secundária à lesão nervosa, em decorrência de espasmos da
musculatura antagonista ou periescapular por sobrecarga ou mecanismos de
compensação (SAHIN, 2007). Quando não tratada, a escápula alada pode levar à
28
instabilidade glenoumeral, capsulite adesiva, compressão radicular e plexopatia
braquial (NATH et al., 2007).
Podem ser citados como fatores etiológicos relacionados ao desenvolvimento
da escápula alada após LA no tratamento do câncer de mama: iatrogenia durante o
ato cirúrgico, contato direto do nervo com o dreno de aspiração localizado na parede
torácica, lesão térmica causada pelo uso de eletrocautério, membro superior em
posição de hiperabdução durante a cirurgia, abruptas mudanças de decúbito do
paciente sob anestesia e variações anatômicas do nervo torácico longo (KAPPILA;
VASTAMAKAI, 1996; PORTER, 1998; GONZALEZ et al., 2003).
A escápula alada também pode ocorrer por lesão do nervo acessório. Porém, o
padrão resultante da escápula alada difere do que é visto após lesão do nervo
torácico longo. A lesão do nervo acessório causa paralisia no músculo trapézio,
resultando na depressão da articulação do ombro com depressão e translação
lateral da escápula associada à retração escapular. Diferentemente, pacientes com
lesão do nervo torácico longo cursam com paralisia do músculo serrátil anterior,
levando ao quadro característico escapular com proeminência da borda medial e
rotação do ângulo inferior na linha média (HANKINS, 2005).
Alguns métodos são utilizados para a avaliação da escápula alada, como o
exame físico específico do complexo do ombro e cintura escapular, usualmente feito
por meio de testes de força muscular, no qual é solicitado ao paciente se antepor a
uma resistência manual e, ao exercer força contrária, torna possível a observação
da proeminência da borda medial escapular. (WIATER; FLATOW, 1999; BERTELLI;
GHIZONI, 2005). Outra forma de avaliação obedece ao protocolo de Sahrmann
(2002), pelo qual pelo qual o paciente é solicitado a elevar o braço no plano sagital,
paralelamente ao fio de prumo. Caso o ângulo inferior escapular não ultrapasse o
fio, a debilidade do serrátil anterior é confirmada. Quanto ao uso da sEMG para este
tipo de avaliação, são encontrados vários trabalhos na literatura que explicitam sua
aplicabilidade, eficácia e acurácia, sendo amplamente utilizada no reconhecimento
de diversas disfunções do complexo do ombro e cintura escapular através da
atividade mioelétrica (WARNER; NAVARRO, 1998; TOFFOLA et al., 2001; WOLF et
al., 2005).
29
4.5 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE
A sEMG é definida como uma técnica experimental não invasiva, que consiste
no desenvolvimento, registro e análise dos sinais mioelétricos. Este instrumento de
mensuração mioelétrica faz uso de eletrodos de superfície que são adaptados sobre
a pele, na região muscular a ser testada (HERMENS et al., 2000).
O sinal eletromiográfico se baseia no potencial de ação da membrana
plasmática da fibra muscular, resultante do processo de despolarização e
repolarização (KONRAD, 2005).
O potencial de ação é definido como uma oscilação sofrida pelo potencial
elétrico da membrana neuronal a partir de um estímulo mecânico ou químico. Ele é
gerado através de uma excitação neuronal quando esta ultrapassa o limiar de
excitação. A partir disso, os canais de sódio são rapidamente abertos e os íons
sódio atravessam a membrana para o interior da célula. A entrada de sódio é
acompanhada por uma pequena saída de potássio para o meio extracelular e este
processo é descrito como despolarização ou fase ascendente do potencial de ação.
Ao período de alteração transitória da permeabilidade da membrana neuronal,
segue-se um período de repolarização, ou fase descendente do potencial de ação,
em que o sódio se difunde para o meio extracelular. Concluída a repolarização, a
bomba de sódio e potássio restabelece os gradientes normais de concentração,
removendo o sódio e introduzindo potássio na célula (GOODMAN, 2008).
O potencial de ação se propaga no interior e ao longo da fibra neural em
ambos os sentidos. Finalmente, ele atinge o terminal axonal da sinapse na junção
neuromuscular, levando à abertura de canais de cálcio e conseqüentemente à
entrada de íons cálcio no espaço intracelular. Este influxo promove a secreção de
acetilcolina (ACh) na junção neuromuscular. Este neurotransmissor se difunde pela
fenda sináptica e interage com canais receptores de ACh localizados na membrana
pós sináptica da célula muscular. Estes se abrem, permitindo a entrada de íons
sódio e saída de íons potássio, de acordo com o gradiente eletroquímico. Quando
uma quantidade suficiente de canais é ativada, ocorre a despolarização da
membrana celular muscular até o limiar de abertura de canais de sódio locais,
iniciando o potencial de ação muscular (GOODMAN, 2008).
O potencial de ação se propaga ao longo da membrana celular muscular e
dos túbulos T. A despolarização da membrana dos túbulos T promove a abertura de
30
canais de cálcio levando a um influxo de íons cálcio no sarcoplasma. A abertura
destes canais de cálcio voltagem-dependente promove uma mudança
conformacional dos canais de cálcio da membrana do retículo sarcoplasmático. Íons
cálcio seqüestrados no retículo atravessam os canais abertos em direção ao
sarcoplasma, onde se ligam à troponina C do miofilamento de actina, iniciando os
processos de contração muscular (GOODMAN, 2008).
A sEMG é tida como uma das ferramentas primordiais no estudo do
movimento (WOLF et al., 2005). Além de ser utilizada em estudos básicos
fisiológicos e biomecânicos, a sEMG é estabelecida como uma ferramenta de
avaliação clínica aplicada na investigação de vários tipos de patologias, como, por
exemplo, as doenças neuromusculares. É utilizada em fisioterapia, na reabilitação
neurológica e após cirurgias ortopédicas. É também muito usada na ergonomia,
mais especificamente na prevenção de lesões e projetos ergonômicos, no âmbito
desportivo e na análise postural (KONRAD, 2005; DROST et al., 2006).
A sEMG pode ser utilizada para avaliar a fadiga muscular, pela análise da
amplitude e do espectro de potência do sinal obtido dos músculos superficiais, onde
se caracteriza a modificação do espectro em direção às baixas freqüências, sendo a
freqüência mediana um parâmetro indicativo da fadiga (CARDOZO et al., 2004;
SEGHERS; SPAEPEN, 2004). A fadiga muscular é determinada pela amplitude do
sinal eletromiográfico através da verificação do aumento desta em função do tempo,
durante contrações sustentadas (isometria) e com carga constante (VOLLESTAD,
1997; BOSCH et al., 2008).
Outro parâmetro utilizado para mensuração de atividade elétrica muscular é a
RMS que indica variações na freqüência de disparo e amplitude da atividade
muscular, de modo que quanto maior o seu valor - e conseqüentemente maior
amplitude - maior atividade elétrica muscular. (SEGHERS; SPAEPEN, 2004). Devido
ao sinal original da sEMG ser de caráter aleatório, não podendo ser reproduzido de
forma exata, a RMS realiza o nivelamento de algoritmos esboçando a tendência
média do desenvolvimento do sinal, a partir do cálculo da raiz quadrada dos valores
obtidos no sinal original (KONRAD, 2005).
A qualidade dos sinais na sEMG é de essencial importância para maior
consistência de seus resultados. Dois elementos-chave para isso são o uso correto
de eletrodos e seu respectivo posicionamento diante do músculo a ser testado.
Neste contexto, os sensores ou eletrodos são definidos como transdutores
31
eletroquímicos que detectam biopotenciais usando contatos metálicos colocados
sobre a pele. O elemento transdutor depende da capacidade da interface entre o
eletrodo e a pele de realizar uma troca entre as correntes iônicas dos diversos
tecidos e o fluxo de elétrons produzidos durante o processo de gravação. O eletrodo
ideal seria aquele que permitisse que essa troca ocorresse com igual facilidade em
qualquer direção sem acúmulo de eletricidade estática ou gradiente na interface
(ROY et al., 2007).
Uma boa medição depende fortemente de uma boa preparação da pele e
posicionamento correto de eletrodos. A principal estratégia de preparação da pele é
o contato estável do eletrodo e baixa impedância da mesma. Não existem
recomendações gerais para preparação da pele e existem várias possibilidades de
se chegar a uma boa condição durante as medições, desde o uso de álcool puro
para retirada de oleosidade da pele até tricotomia local. Outra consideração
importante são as condições de movimento durante a coleta de sinais. Se algo
estático ou um movimento lento está previsto, como por exemplo, um ensaio clínico
de função muscular, uma simples limpeza com álcool pode ser suficiente. Se as
condições são muito dinâmicas com o risco de surgimento de artefatos, como por
exemplo, correr ou outros movimentos extremamente bruscos, uma preparação mais
elaborada é necessária, como a melhor fixação dos eletrodos (KONRAD, 2005).
Vários tipos de eletrodos de superfície podem ser usados na sEMG. Eletrodos
monopolares, bipolares ou até mesmo aquisição por múltiplos canais, o que, a
princípio, provê uma gama maior de informação. Por outro lado, pode apresentar
maior quantidade de informação redundante e menos específica. Segundo Hermens
e outros (2000), o eletrodo de superfície mais usado para mensurações da atividade
mioelétrica é o de dois canais ou bipolar, de forma circular com diâmetro de 10 mm
de Ag/AgCl (HERMENS et al., 2000). Outra característica do eletrodo de superfície é
o fato de ele ser ativo e pré-amplificado, ou seja, além de amplificar os sinais
mioelétricos, tem a capacidade de rejeitar ou eliminar ruídos externos e artefatos
(KONRAD, 2005).
Quando o eletrodo é posicionado na postura inicial recomendada, sua
localização pode ser determinada. Esta se define como a posição do centro de dois
eletrodos bipolares sobre o músculo. Os eletrodos devem ser colocados em um local
estável e de alta qualidade para a mensuração de sinais, tais como a localização de
32
pontos motores e paralelamente às fibras do ventre muscular (HERMENS et al.,
2000; KONRAD, 2005; SHAMLEY et al. 2007).
Durante seu trajeto a partir da membrana muscular até os eletrodos, o sinal
mioelétrico pode ser influenciado por diversos fatores externos, alterando sua forma
e características. Apesar de o corpo humano ser um bom condutor de eletricidade,
suas características teciduais podem alterar os sinais mioelétricos, reduzindo sua
amplitude devido às suas mudanças fisiológicas e de temperatura. Grande
concentração de tecido adiposo separando os eletrodos dos músculos também
influencia na qualidade dos sinais. Músculos adjacentes podem contribuir para
produção de uma quantidade significativa de sinais detectados pelo eletrodo local.
Este fenômeno é denominado “Cross Talk” e é considerado um fator que pode
alterar a mensuração dos sinais mioelétricos, sendo bastante comum em músculos
superficiais. Normalmente o “Cross Talk” não excede mais do que 10 a 15% do sinal
total, no entanto, cuidados têm sido tomados para que não ocorra a influência deste
fenômeno. Alterações na geometria entre ventre muscular e posicionamento de
eletrodos, ruídos de dispositivos externos e a escolha incorreta de
eletrodos/amplificadores, também podem ser problemas durante a leitura dos sinais
(KONRAD, 2005).
33
5 RESULTADOS
A população do estudo consistiu de 74 mulheres, com média de idade de 60,3
anos (DP ± 14,1). Suas principais características estão listadas na tabela 1. Pouco
menos da metade apresentava baixa escolaridade (analfabetas ou primeiro grau
incompleto), 45,9% eram casadas, tendo como ocupação principal as atividades do
lar (62,2%). A cirurgia mais freqüente foi a mastectomia radical modificada a Madden
(71,6%), sendo o esquerdo o lado da cirurgia predominante, com 55,4% dos casos.
A LA de nível III foi a mais realizada (67,6% das mulheres tratadas).
34
Tabela 1 - Características da população em estudo ao diagnóstico de câncer de mama
(N=74)
Variável N %
Estado civil
Casada 34 45,9
Viúva 18 24,3
Solteira 13 17,6
Divorciada 6 8,3
Companheira
Sem informação
1
2
1,4
2,7
Escolaridade
1º grau incompleto 30 40,5
2º grau completo 17 23,0
1º grau completo 11 14,9
Analfabeto 6 8,1
2º grau incompleto 4 5,4
Superior incompleto 2 2,7
Superior completo
Sem informação
2
2
2,7
2,7
Profissão
Do lar 46 62,2
Empregada doméstica
Sem informação
IMC
Sobrepeso
Adequado
Sem informação
27
1
54
19
1
36,5
1,4
73,0
25,7
1,4
Lado da cirurgia
Esquerdo 41 55,4
Direito 33 44,6
Cirurgia Realizada
Madden 53 71,6
Patey 9 12,2
8
3
1
10,8
4,1
1,4
Conservadora
LA exclusiva
Sem informação
Esvaziamento axilar
NI 2 2,7
NII
NIII
Sem informação
20
50
2
27,0
67,6
2,7
IMC: Índice de massa corporal; NI: Nível I; NII: Nível II; NIII: Nível III.
35
A análise descritiva das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento
oncológico encontram-se na tabela 2. Foram retirados, em média, 19 (DP ± 8,92)
linfonodos, com 4 (DP ± 6,61) linfonodos comprometidos no exame histopatológico,
em média, por paciente. A localização mais comum do tumor foi no quadrante
inferior externo (45,9%). Houve predomínio dos estadiamentos IIA e IIB, que juntos,
responderam por mais da metade dos casos, sendo 35,1% e 20,3%,
respectivamente.
Em relação ao tratamento oncológico, apenas uma mulher realizou
radioterapia e hormonioterapia neoadjuvante (1,4%). Porém, na adjuvância, 52,7%
das mulheres foram submetidas à radioterapia e 60,8% à hormonioterapia. Cerca de
74,0% das mulheres receberam quimioterapia, sendo mais freqüente a adjuvante.
36
Tabela 2 - Frequência das variáveis relacionadas ao tumor e ao tratamento oncológico
realizado (N=74)
Variável N %
Local do tumor
QIE 34 45,9
QSE 7 9,5
Central 6 8,1
QSI 6 8,1
QII
JQQS
JQQExt
JQQInf
JQQInt
Sem informação
5
5
5
3
2
1
6,8
6,8
6,8
4,1
2,7
1,4
Estadiamento
0 1 1,4
I 7 9,5
II A
II B
III A
III B
26
15
15
10
35,1
20,3
20,3
13,5
QT neo adjuvante
Não 46 62,2
Sim 28 37,8
QT adjuvante
Não
Sim
47
27
63,5
36,5
RXT neo adjuvante
Não 73 98,6
Sim 1 1,4
RXT adjuvante
Não
Sim
Sem informação
39
34
1
52,7
45,9
1,4
HMT neo adjuvante
Não 73 98,6
Sim 1 1,4
HMT adjuvante
Não
Siim
29
45
39,2
60,8
QIE: Quadrante inferior externo; QSE: Quadrante superior externo; QSI: Quadrante superior
interno; QII: Quadrante inferior interno; JQQExt: Junção dos quadrantes externos; JQQInf:
Junção dos quadrantes inferiores; JQQInt: Junção dos quadrantes internos; QT:
Quimioterapia; RXT: Radioterapia; HMT: Hormonioterapia.
37
A partir da análise descritiva disposta na tabela 3, nota-se que 68,9 % das
mulheres submetidas à avaliação pós-operatória de 3 meses queixavam-se de
alteração de sensibilidade no trajeto de inervação do nervo ICB, caracterizando sua
lesão. Queixas de dor no membro superior afetado estiveram presentes em 37,8 %
dos casos. A grande maioria das mulheres submetidas à cirurgia apresentou como
complicações pós-operatórias imediatas seroma (91,9%) e SRA (23,0%).
Metade das mulheres (50,0%) apresentou simetria de ombros e 78,4%
apresentaram debilidade do músculo serrátil anterior após teste de fio de prumo.
Com relação à mensuração da força muscular do membro superior afetado,
54,1% das mulheres obtiveram resultados normais (grau 5) para extensão e 78,4%
para adução do ombro. Em contrapartida 58,1 % apresentaram grau de força
muscular diminuída (grau < 5) para flexão de ombro e 68,9 % para abdução.
Pouco menos da metade da população estudada obteve arco de movimento
completo de flexão do ombro (43,2%). Em relação ao movimento de abdução, foi
encontrado o mesmo percentual (50,0%) tanto para amplitude completa quanto para
amplitude considerada funcional ou incompleta.
Após o período de 12 meses da intervenção cirúrgica, 77,0% das mulheres
participantes do estudo apresentaram parestesia do nervo ICB, 39,7% queixavam-se
de dor no membro superior afetado.
A escápula alada persistiu em 27,0% dos casos e a debilidade do músculo
serrátil anterior foi encontrada em 43,2% das participantes. A assimetria de ombro
foi presente em 35,1% das mulheres.
A amplitude articular completa do movimento de flexão e abdução do ombro
foi afetada em 33,8% e 32,4% dos casos, respectivamente.
Com relação à mensuração da força muscular do membro superior afetado,
74,3% das mulheres obtiveram resultados normais (grau 5) para flexão e 67,5% para
extensão do ombro. Da mesma forma, 63,5% apresentaram grau de força muscular
normal para abdução de ombro e 83,8% para adução.
38
Tabela 3 - Freqüência das variáveis relacionadas aos achados do exame físico do pós-
operatório de 3 e 12 meses (N=74)
3 meses 12 meses
Variável N % N %
Parestesia nervo ICB
Sim
Não
Escápula alada
51
23
68,9
31,1
57
17
77,0
23,0
Não 26 35,1 54 73,0
Sim 48 64,9 20 27,0
Dor MS afetado
Não 44 59,5 52 70,3
Sim
Sem informação
Seroma
Não
Sim
26
2
6
68
37,8
2,7
8,1
91,9
22
0
--
--
39,7
0,0
--
--
Simetria de ombro
Sim 37 50,0 45 60,8
Não
Sem informação
35
2
47,3
2,7
23
3
35,1
4,1
Debilidade serrátil anterior
Não 13 17,6 35 47,3
Sim
Sem informação
SRA
Não
Sim
58
3
57
17
78,4
4,1
77,0
23,0
32
7
--
--
43,2
9,5
--
--
ADM flexão
Completo 32 43,2 49 66,2
Funcional ou Incompleto
ADM abdução
Completo
Funcional ou Incompleto
Força muscular flexão
Normal
Diminuída
Força muscular extensão
Normal
Diminuída
Força muscular abdução
Normal
Diminuída
Sem informação
Força muscular adução
Normal
Diminuída
42
37
37
31
43
40
34
23
51
0
58
16
56,8
50,0
50,0
41,9
58,1
54,1
46,0
31,1
68,9
0,0
78,4
21,6
25
50
24
55
19
50
24
47
27
0
62
12
33,8
67,6
32,4
74,3
25,7
67,5
32,5
63,5
36,5
0,0
83,8
16,2
ICB: Intercostobraquial; MS: Membro superior; SRA: Síndrome da rede axilar; ADM: Arco de
movimento.
39
Com relação à atividade mioelétrica dos músculos serrátil anterior, trapézio
superior e deltóide médio nas 3 etapas de avaliação, de acordo com a tabela 4 e
gráficos 1, 2 e 3, houve uma redução da diferença de 28,3µV entre a avaliação pré-
operatória e a avaliação pós-operatória de 3 meses. Já na comparação do pré-
operatório e 3 meses com a avaliação de 12 meses, foi encontrado um aumento
desta diferença mediana de 23,3µV e 43,6µV, respectivamente. Foi encontrada
diferença estatisticamente significante entre estas etapas de avaliação.
De forma diferente, a diferença do músculo trapézio superior aumentou
progressivamente do pré-operatório até o 3º mês (23,1µV) e até o 12º mês (90,8µV).
Também foi encontrado um aumento na diferença da RMS na avaliação de 3 meses
até a de 12 meses de 52,3µV. Foi encontrada diferença estatisticamente significante
entre estas etapas de avaliação.
Seguindo o mesmo comportamento do músculo trapézio superior, o músculo
deltóide médio obteve aumento entre todas as etapas avaliadas. Entre o pré-
operatório e a avaliação de 3 meses de pós-operatório de linfadenectomia axilar
houve um aumento de 27,9µV, entre o pré-operatório e a avaliação de 12 meses, um
acréscimo de 52,1µV e entre 3 e 12 meses de pós-operatório mais um aumento da
diferença da RMS de 31,0µV. Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre estas etapas de avaliação.
40
Tabela 4 - Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da atividade mioelétrica
do músculo serrátil anterior, trapézio superior e deltóide médio nas 3 etapas de
avaliação
Diferença mediana µV (min ; max)
Valor de p*
Músculo serrátil anterior
Diferença entre 3 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 e 3 meses
-28,3 (-169,2 ; +135,6)
+23,3 (-154,14 ; +632,4)
+43,6 (-92,1 ; +721,9)
0,000
Músculo trapézio superior
Diferença entre 3 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 e 3 meses
+23,1 (-134,2 ; +435,1)
+90,8 (-128,3 ; +524,5)
+52,3 (-342,8 ; +436,1)
0,000
Músculo deltóide médio
Diferença entre 3 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 meses e pré-operatório
Diferença entre 12 e 3 meses
+27,9 (-435,4 ; +353,9)
+52,1 (-379,4 ; +571,6)
+31,0 (-590,4 ; +381,8)
0,099
* Anova de Friedman.
800
Gráfico 1 - Mediana da diferença entre as medianas da mensuração da atividade mioelétrica
do músculo serrátil anterior nas avaliações de pré-operatório e 3 e 12 meses de
pós-operatório de LA
747474N =
12 e 3 meses
600
400
200
0
58
65
58
65
-200
-400
1
37
59
37
5
1
56
9
55
65
49
3 meses e 12 meses e
pré-operatóriopré-operatório
41
600 800
Os valores dos coeficientes de correlação entre a atividade mioelétrica do
músculo serrátil anterior e os músculos trapézio superior e deltóide médio nas
avaliações de 3 e 12 meses pós-operatórios estão expostos nos gráficos 4, 5, 6, 7, 8
e 9.
Trapézio superior
5004003002001000-100-200
Serratil anterior
200
100
0
-100
-200
Deltóide médio
4002000-200-400-600
Serratil anterior
200
100
0
-100
-200
7474 74 N =
3 e 12 meses
400
200
0
-200
-400
-600
56
25
53
39
30
53
5
70
46
30
5
1
56
3 meses e
pré-operatório
12 meses e
pré-operatório
74 74
5
68
600
400
58
68
36
200
0
-200
56
36
-400
56
-600
-800
N = 74
3 meses e
12 meses e
3 e 12 meses
pré-operatório
pré-operatório
Gráfico 2 - Mediana da diferença
entre as medianas da
mensuração da atividade
mioelétrica do músculo trapézio
superior as avaliações de pré-
operatório e 3 e 12 meses de
pós-operatório de LA
Gráfico 3 - Mediana da diferença
entre as medianas da
mensuração da atividade
mioelétrica do músculo deltóide
médio nas avaliações de pré-
operatório e 3 e 12 meses de
pós-operatório de LA
r= -0,124 r= 0,099
Gráfico 2 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de pré-operatório e 3
meses entre os músculos serrátil
anterior e trapézio superior
Gráfico 5 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de pré-operatório e 3
meses entre os músculos serrátil
anterior e deltóide médio
42
Trapézio superior
6005004003002001000-100-200
Serrátil anterior
800
600
400
200
0
-200
Deltóide médio
6004002000-200-400
Serrátil anterior
800
600
400
200
0
-200
r= 0,199 r= 0,153
Gráfico 6 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de pré-operatório e 12
meses entre os músculos serrátil
anterior e trapézio superior
Gráfico 7 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de pré-operatório e 12
meses entre os músculos serrátil
anterior e deltóide médio
Trapézio superior
6004002000-200-400
Serrátil anterior
800
600
400
200
0
-200
Deltóide médio
4002000-200-400-600-800
Serrátil anterior
800
600
400
200
0
-200
r= 0,144 r= 0,203
Gráfico 8 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de 3 e 12 meses pós-
operatório entre os músculos
serrátil anterior e trapézio
Gráfico 9 - Coeficiente de
correlação entre a mediana da
diferença entre as medianas do
período de 3 e 12 meses pós-
operatório entre os músculos
serrátil anterior e deltóide médio
43
A tabela 5 apresenta uma análise de associação entre as alterações no
padrão de atividade mioelétrica dos músculos serrátil anterior, trapézio superior e
deltóide médio nas avaliações pós-operatórias de 3 e 12 meses de LA e o
diagnóstico da escápula alada ao exame físico. A partir dos valores encontrados,
concluiu-se que para cada 1 (uma) unidade alterada de RMS no exame
eletromiográfico do músculo serrátil anterior após 3 meses de cirurgia, aumenta em
2% (RR=1,02) o risco de mulheres submetidas à linfadenctomia axilar apresentarem
escápula alada ao exame físico, sendo este valor estatisticamente significante.
Além disso, também foi estatisticamente significante o aumento de 1%
(RR=1,01) no risco de aparecimento de escápula alada ao exame físico a cada
alteração de 1 (uma) unidade de RMS após 12 meses de cirurgia no exame
mioelétrico do músculo trapézio superior. As demais associações não foram
estatísticamente significantes.
Tabela 5 - Regressão logística entre a mediana da diferença entre as medianas da RMS
dos músculos serrátil anterior, trapézio superior e deltóide médio e a escápula
alada ao exame físico nas avaliações de 3 e de 12 meses
3 meses 12 meses Músculo
RR IC (95%) p valor RR IC (95%) p valor
Serrátil anterior
Trapézio superior
Deltóide médio
1,02
1,00
1,00
1,00 – 1,03
0,99 – 1,00
1,00 – 1,00
0,02
0,49
0,95
1,00
1,01
0,99
0,99 – 1,01
1,00 – 1,01
0,99 – 1,00
0,44
0,05
0,08
44
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, a população investigada caracterizou-se por mulheres
com baixo nível de escolaridade, a maioria delas com sobrepeso e diagnóstico de
câncer de mama avançado. Neste caso, tiveram indicação de tratamentos mais
agressivos, como a LA, e, por conseguinte, foram expostas a um maior risco de
complicações pós-operatórias.
De acordo com estudos de Kaupilla e Vastamakai (1996), tem sido sugerido
que pode haver lesão do nervo torácico longo por tração ou compressão das
estruturas neurovasculares durante a anestesia, quando o membro superior é
passivamente abduzido ou aduzido de forma extrema. Deste modo, podem existir
diferentes tipos de lesão com tempos de recuperação diferentes.
Neste estudo, foi encontrada uma alta incidência de escápula alada no pós-
operatório imediato de mulheres submetidas à LA (64,9%), e a redução da mesma
na avaliação mais tardia de 12 meses (27,0%), sugerindo uma lesão parcial do
nervo torácico longo. A casuística analisada apresentou uma incidência no pós-
operatório imediato semelhante a de outro estudo brasileiro conduzido por
Bergmann e outros (2005), que obteve 69,5% de casos incidentes de escápula alada
logo após a intervenção cirúrgica de esvaziamento axilar. É importante considerar
que em ambos os estudos a procedência da população estudada foi similar, isto é,
mulheres matriculadas no mesmo hospital, porém em períodos distintos. Em um
estudo multicêntrico com 689 mulheres em estágio inicial de câncer de mama, a
incidência de escápula alada foi menor que 1%, em média, após 32 meses
(LANGER et al., 2007). Freitas-Junior e outros (2006) estudaram pacientes com
características semelhantes às da nossa população e encontraram uma incidência
de 2,1% de lesão do nervo torácico longo. Também em estudos mais antigos como
o de Siegel (1990) foi encontrada baixa incidência de escápula alada (cerca de 1%).
Embora esses estudos relatem baixas incidências, o tipo da lesão e a etapa de
avaliação foram distintos, portanto, seus resultados não podem ser comparados aos
do presente estudo.
A sEMG tem sido considerada como um método válido e confiável no estudo
do movimento e na avaliação da perda de funcionalidade (WOLF et al., 2005).
Tofolla e outros (2001), em estudo com pacientes neurológicos, afirmam que esta
ferramenta pode guiar a reabilitação, aperfeiçoando o tratamento e resultando em
45
melhor resposta terapêutica, principalmente em casos crônicos. Outros estudos
também propõem o uso da sEMG para controle de dores crônicas por desordens
musculares, como descrevem Santana-Mora e outros (2008) sobre alterações
temporomandibulares. Recentemente, Lin e outros (2005) observaram, através da
sEMG, alteração do padrão de ativação muscular em indivíduos com desordens no
complexo do ombro. Entretanto, foi encontrado um número muito pequeno de
estudos sobre a mensuração da atividade mioelétrica dos músculos inervados pelo
nervo torácico longo em mulheres submetidas à LA no tratamento do câncer de
mama, sendo este um fator de dificuldade na comparação de resultados.
No presente estudo foi observado um decréscimo na diferença da RMS do
músculo serrátil anterior no período entre o pré-operatório e o pós-operatório de 3
meses, com aumento progressivo até a última etapa avaliada, o pós-operatório de
12 meses. Esta redução pode sugerir uma lesão do nervo torácico longo durante o
procedimento de LA, uma vez que o músculo serrátil anterior é um importante
protrador escapular no qual ao mesmo tempo em que dirige a escápula de 12 a 15
cm anterior e lateralmente, a impede de retroceder quando empurramos um objeto
pesado para frente (MOORE, 1999; KAPANDJI, 2000). O aumento progressivo de
sua diferença mediana no decorrer do pós-operatório leva a acreditar que esta lesão
seja parcial, concordando com Langer e outros (2007) no que diz respeito à
classificação dessa lesão do como uma neuropraxia.
Em conjunto com o serrátil anterior, o músculo trapézio, em suas três
porções, participa de forma importante na estabilização e movimentação escapular
(PEAT, 1986; BERNHARDT et al., 1999; ALEXANDER et al., 2007). Sua porção
superior, em conjunto com suas outras porções, impede o descolamento da
escápula e mantém a mesma junto à região posterior da caixa torácica. Além disso,
o músculo trapézio superior participa, junto com o serrátil anterior, de movimentos
escapulares durante os movimentos de abdução e flexão da articulação
glenoumeral. A participação dos dois músculos durante a abdução faz com que
ocorra um movimento pendular da escápula que dirige a cavidade glenóide
superiormente totalizando uma amplitude de 60º de rotação superior. Esta ação
escapular visa impedir o choque entre o acrômio e o tubérculo maior do úmero. No
movimento de flexão, o processo de cinética escapular e a participação de ambos os
músculos é semelhante, diferindo apenas o acúmulo de movimento pendular que
46
orienta a cavidade glenóide não só para cima, mas também anteriormente
(KAPANDJI, 2000; EKSTROM et al., 2003).
Essas evidências justificam o comportamento eletromiográfico do músculo
trapézio superior neste estudo. De forma distinta ao músculo serrátil anterior, o
músculo trapézio superior apresentou um acréscimo na diferença da RMS na
comparação entre as três avaliações. Já que existe uma íntima relação entre os
músculos serrátil anterior e trapézio superior, pareando forças para a rotação
superior da escápula nos movimentos do ombro, pode-se presumir que a atividade
mioelétrica do trapézio superior tenha tendenciado ao aumento entre os períodos de
3 meses e pré-operatório, talvez por conta da redução da atividade mioelétrica do
serrátil anterior, como forma compensatória de assumir o papel deste músculo na
ação e estabilização escapular.
A atividade mioelétrica do nervo torácico longo a partir da mensuração do
músculo serrátil anterior também foi avaliada por Shamley e outros (2007), assim
como a mensuração do músculo trapézio superior. Porém, apesar de avaliar
músculos semelhantes aos avaliados no presente estudo, seu foco foi a avaliação
do complexo do ombro e não especificamente a cintura escapular. Esses autores
avaliaram 74 pacientes após diversos tratamentos de câncer de mama, sendo
predominantemente o tratamento cirúrgico associado ao radioterápico. De acordo
com o comportamento do músculo serrátil anterior, o autor observou perda de
atividade mioelértrica importante após protocolos de tratamento com LA e
radioterapia, compartilhando dos mesmos resultados encontrados neste estudo e
concordando com a idéia de que o serrátil anterior, por estar presente no campo de
incisão cirúrgica, sem nenhuma surpresa, seria afetado, gerando assim a escápula
alada. Já os resultados de atividade elétrica muscular do trapézio superior diferem
dos dados presentes. De acordo com Shamley e outros (2007) existiu redução da
RMS após tratamento cirúrgico de câncer de mama e esta redução tem associação
com a presença de dor e disfunção do ombro. Tal contradição de resultados é de
difícil comparação pelo fato de que a avaliação da dor e da disfunção do ombro nos
dois estudos foi realizada de formas distintas. Shamley e outros fizeram uso de um
questionário de avaliação onde os participantes respondiam a perguntas específicas,
enquanto que no presente estudo foram utilizadas apenas respostas de “sim” ou
“não” em relação à dor, além da mensuração de arco de movimento da articulação
do ombro afetado. Além disso, o fato da radioterapia estar presente como tratamento
47
prévio a torna um fator de alteração de resultados, fazendo com que a atividade
mioelétrica do músculo trapézio superior seja diferente. Também não foi objetivo
deste estudo analisar a associação de fatores de risco com a atividade mioelétrica.
O músculo deltóide médio é considerado um potente abdutor do ombro e, de
acordo com a curva torque – ângulo, o ângulo em que o deltóide está mais apto à
geração de maior torque ocorre quando o úmero encontra-se entre 30° a 90° de
abdução (RINGELBERG, 1985). Este movimento deve ser analisado conjuntamente
com a ação sinérgica do serrátil anterior e do trapézio superior que, como já foi dito,
atuam na rotação superior da escápula, possibilitando maiores ângulos de abdução
ao ombro a partir dos 90° (EKSTROM et al., 2003). Segundo Lhmkuhl e Smith
(1987), quando um destes músculos não atua devidamente, neste caso o serrátil
anterior, a contração do deltóide médio faria com que ocorresse uma rotação inferior
da escápula, e estes músculos ficariam tão encurtados que, na relação
comprimento-tensão, sua capacidade de produzir força diminuiria. De acordo com
estas observações, os presentes resultados evidenciam a tendência de aumento da
diferença da RMS do músculo deltóide médio, o que por um lado nos remeteria a
possibilidade de que, com a debilidade do serrátil anterior, o deltóide médio tenha
aumentado a atividade para suprir a sua falta, como estratégia para manter a
cavidade glenóide do úmero em uma posição favorável ao movimento, e contribuir
com a estabilidade do complexo do ombro na execução do movimento (LUTTGENS,
1992); porém não foi encontrada significância estatística na avaliação de seu sinal
mioelétrico.
A partir da análise dos coeficientes de correlação de Kendall não foi
encontrada correlação entre a atividade mioelétrica dos três músculos analisados
nas avaliações pré e pós-operatórias. Com base nas observações clínicas, era
esperado que houvesse uma correlação estatisticamente significativa entre a
redução da atividade mioelétrica do músculo serrátil anterior e o aumento da
atividade dos músculos deltóide e trapézio, demonstrando assim, uma compensação
muscular da cintura escapular. Como já discutido anteriormente, foram escassos os
estudos que abordaram a avaliação da atividade mioelétrica em mulheres após LA.
Já no caso da verificação da análise dos coeficientes de correlação entre a ação dos
músculos serrátil anterior, trapézio superior e deltóide médio nessa situação,
nenhum estudo foi encontrado, dificultando a comparação com os resultados
obtidos. Li e outros (2005) propuseram a análise funcional da articulação do ombro
48
de 46 indivíduos através da sEMG. Os participantes foram divididos em dois grupos
(com e sem desordem) e avaliados realizando atividades funcionais. Foi encontrada
uma excelente correlação entre os dois grupos, porém esta não pode ser comparada
à observada no presente estudo, pois foi relacionada a atividades funcionais e não
aos músculos individualmente; além disso, nenhum dos pacientes avaliados havia
sido submetido a tratamento cirúrgico de câncer de mama.
A associação entre a diferença da RMS dos três músculos estudados em
seus respectivos avaliações e o diagnóstico de escápula alada ao exame físico
confirmou a relação entre a debilidade do músculo serrátil anterior, pela lesão do
nervo torácico longo, encontrada na avaliação mioelétrica com sua repercussão
clínica, a escápula alada. Esta associação foi observada no pós-operatório mais
recente, demonstrando que a cada alteração de potencial elétrico muscular do
serrátil anterior, aumenta a chance do aparecimento da escápula alada.
A outra associação que foi estatisticamente significante neste estudo diz
respeito ao aumento do potencial mioelétrico do músculo trapézio superior após 12
meses de LA com o risco de escápula alada observada ao exame físico. Isso
permite especular que, se por algum motivo, o nervo torácico longo não se
recuperou de sua lesão, causando a manutenção da escápula alada, o trapézio
superior aumentou seu potencial mioelétrico, como forma de compensação
muscular, na tentativa de assumir a função de estabilização escapular. Esses dados
confirmam a avaliação das alterações no padrão de ativação mioelétrica dos dois
músculos nas diferentes etapas de avaliação após a LA.
Pelo fato do diagnóstico de câncer de mama introduzir estereótipos, a
potencialização do quadro álgico pré-existente e o julgamento de disfunção física
pelas mulheres acometidas se tornaram empecilhos importantes para avaliação
física e eletromiográfica das pacientes. Com isso, a dificuldade de avaliação e a
possibilidade de variações nos resultados finais podem ter limitado o presente
estudo. Por grande parte da população incluída no estudo ser de classe social
menos favorecida, a dificuldade nas marcações de consulta fez com que as etapas
de avaliação se alargassem, dificultando a coleta uniforme dos dados.
Outra limitação presente no estudo diz respeito à análise mioelétrica do
músculo serrátil anterior entre as avaliações pré e pós-operatórias. Mulheres com
IMC maior tendem a acumular tecido adiposo na região da colocação do eletrodo,
fazendo com que a impedância deste tecido dificulte a coleta do sinal mioelétrico.
49
Uma vez que durante a LA grande parte de tecido adiposo foi removida, reduzindo-
se consideravelmente a sua impedância. Com isso, a diferença da RMS do músculo
serrátil anterior entre as avaliações poderia ser menos díspare.
Devido à escassez de estudos produzidos a cerca deste assunto, sugerimos a
realização de futuros estudos para complementação e aquisição de novos
resultados nesta área.
Diante de uma doença como câncer, onde óbitos e a perdas de seguimento
são comuns, recomendamos uma maior amostra inicial para que esses problemas
não interfiram no número final de sujeitos participantes, assim como o maior número
de etapas de avaliação, com a finalidade identificar outras possíveis associações
estatisticamente significantes.
Na tentativa de resolução das limitações deste estudo, algumas medidas
poderiam ter sido tomadas como, por exemplo, o estabelecimento de critérios de
inclusão mais restritivos como a avaliação de mulheres com estadiamentos mais
precoces, fazendo com que o seu tratamento fosse menos radical e
conseqüentemente menor número de complicações que pudessem interferir na
avaliação. Porém uma dificuldade seria garantir um tamanho amostral adequado,
uma vez que, no Brasil, o diagnóstico do câncer de mama é feito geralmente em
estadios mais avançados. Além disso, uma estratégia para evitar viéses na coleta
do sinal mioelétrico do músculo serrátil anterior seria redefinir os critérios de
inclusão, avaliando apenas mulheres com IMC mais baixos.
Sugerimos que os próximos estudos contemplem a associação de fatores de
risco da lesão do nervo torácico longo pela sEMG com outras variáveis relativas ao
tratamento oncológico e achados de exame físico para melhor conhecimento da
lesão e otimização de sua prevenção e tratamento.
50
7 CONCLUSÃO
Foi encontrada uma alta incidência (69,4%) de lesão do nervo torácico longo
após linfadenectomia axilar.
As mulheres submetidas à LA para tratamento cirúrgico do câncer de mama
apresentaram diferenças estatisticamente significantes da atividade mioelétrica dos
músculos serrátil anterior e trapézio superior, entre o pré e as avaliações de 3 e 12
meses do pós-operatório. Apenas o músculo deltóide médio não obteve significância
estatística.
Considerando um decréscimo de 28,3µV na diferença da atividade mioelétrica
do músculo serrátil anterior nas avaliações de pré-operatório e 3 meses, e o
aumento desta mesma diferença nas outras duas avaliações pós-operatórias,
acredita-se que ocorreu lesão do nervo torácico longo, tendo esta uma característica
neuropráxica, que tende a se recuperar com o passar do tempo. Uma conseqüente
compensação muscular do músculo trapézio superior pode ser considerada devido
ao seu comportamento ascendente na diferença da RMS a partir da avaliação pré-
operatória. Porém não foi encontrada correlação entre a alteração da RMS dos
músculos estudados nas avaliações propostas pelo estudo.
Houve aumento estatisticamente significante de 2% no desenvolvimento da
escápula alada para cada alteração em 1 unidade de RMS no exame
eletromiográfico do músculo serrátil anterior após 3 meses de cirurgia. Também se
observou aumento de 1% para cada alteração de 1 unidade de RMS após 12 meses
de cirurgia no exame mioelétrico do músculo trapézio superior. Portanto, é possível
prever o risco de desenvolvimento de escápula alada a partir da utilização da sEMG.
51
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59
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
60
61
62
APÊNDICE B - FORMULÁRIO ESPECÍFICO DE AVALIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
Prontuário
Data nascimento (DATANASCI) _______/________/__________
Estado civil ( 1 ) casada ( 2 ) companheira ( 3 ) divorciada / separada
(ESTCIVIL) ( 4 ) viúva ( 5 ) solteira ( 9 ) sem informação
Escolaridade ( 1 ) analfabeto ( 3 ) 1º completo ( 5 ) 2º completo ( 7 ) superior completo
(NIVELESCOL)
( 2 ) 1º incompleto ( 4 ) 2º incompleto ( 6 ) superior incompleto ( 9 ) sem informação
Profissão ( 1 ) do lar ( 3 ) comércio ( 5 ) costureira ( 7 ) área de saúde ( 8 ) outra _____________
(PROFISSÃO) ( 2 ) doméstica ( 4 ) escritório ( 6 ) cozinheira ( 9 ) sem informação
DADOS CIRÚRGICOS
Data da cirurgia _______/________/__________
Local do tumor ( 1 ) QSI ( 3 ) QSE ( 5 ) JQQSup ( 7 ) JQQInter ( 0 ) Central
(LOCTUMOR)
( 2 ) QSE ( 4 ) QII ( 6 ) JQQInf ( 8 ) JQQext ( 9 ) sem informação
Lado da cirugia ( 1 ) Direito ( 2 ) Esquerdo
(LADOCIRURG)
Cirurgia realizada ( 1 ) Halsted ( 3 ) Higiênica ( 5 ) Patey ( 7 ) LA exclusiva ( 9 ) não informado
(TIPOCIRURG)
( 2 ) Simples ( 4 ) Madden ( 6 ) Conservadora ( 8 ) Centralectomia
Reconst. imediata ( 1 ) não ( 2 ) TRAM ( 3 ) G. dorsal ( 4 ) prótese (5 ) expansor
(RECIMEDIAT) ( 6 ) outra __________________ ( 9 ) não informado
Esvaziamento axilar ( 1 ) nível I ( 2 ) nível II ( 3 ) nível III ( 4 ) amostragem ( 5 ) sentinela
(NIVELLA) ( 6 ) outra __________________ ( 9 ) não relatado
Linfonodo sentinela ( 1 ) não ( 2 ) sim
(LFNSENTINE)
Complicações trans ( 1 ) não ( 2 ) nervosa ( 3 ) cardiovascular ( 4 ) outra ____________
(COMPLTRANS)
Comp. pós imediata ( 1 ) não ( 2 ) respiratória ( 3 ) neurológica ( 4 ) outra ___________
(COMPLPOI)
Hematoma ( 1 ) não ( 2 ) sem cirurgia ( 3 )com cirurgia
(HEMATOMA)
Alguma complicação pós-operatória imediata contra-indica a permanência no estudo? ( 1 ) não ( 2 ) sim
(SAIDAPOI)
LAUDO HITOPATOLÓGICO
Linfonodos retirados
(LFNRETIRAD)
Linfonodos positivos
(FNPOSITIV)
Classificação T ( 1 ) T0 (sem tumor) ( 3 ) T1 (< 2,0 cm) ( 5 ) T3 (> 5,0 cm) ( 9 ) sem informação
(CLASSTAMAN)
( 2 ) Tis (in situ) ( 4 ) T2 (> 2,0 e < 5,0) ( 6 ) T4 (extensão torácica/pele)
Classificação N ( 1 ) N0 (ausência de metástases) ( 3 ) N2 (meta axilar fixo) ( 9 ) sem informação
(CLASSLFN)
( 2 ) N1 (meta axilar, homo , móvel) ( 4 ) N3 ( meta cadeia mamária)
Classificação M (metástases) ( 1 ) M0 (ausência de metástase) ( 2 ) M1 (presença de metástase) ( 9 ) sem informação
(CLASSMETA)
63
Estadiamento ( 1 ) 0 ( 2 ) I ( 3 ) II A ( 4 ) II B ( 5 ) III A ( 6 ) III B ( 7 ) IV
(ESTÁDIO)
INTERNAÇÃO
Altura
Peso
NEO ADJUVANTE
Quimioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem inf.
(NEOQT)
Radioterapia ( 1 ) não ( 2 ) mama ( 3 ) mama + drenagem ( 9 ) sem inf.
(NEORXT)
Hormônioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem inf.
(NEOHMT)
CURATIVO
Número de dias com dreno
(DIASDRENO)
Alta da sala de curativo
(ALTACURAT)
PERIMETRIA
Pré-operatório Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado
( ) dir
( ) esq
(PREAFE
T1)
(PREAFE
T2)
(PREAFE
T3)
(PREAFET4
)
(PREAF
ET5)
(PREAFET6)
Contralateral ( ) dir
( ) esq
(PRECON
T1)
(PRECON
T2)
(PRECON
T3)
(PRECONT
41)
(PRECO
NT5)
(PRECONT6)
POI Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado
( ) dir
( ) esq
(POIAFET1) (POIAFET2) (POIAFET3) (POIAFET4) (POIAFET5) (POIAFET6)
Contralateral ( ) dir
( ) esq
(POICONT1) (POICONT1) (POICONT1) (POICONT1) (POICONT1) (POICONT1)
PO 30 dias Lado 14 07 IA 07 14 21
Afetado
( ) dir
( ) esq
(FT1AFET1) (FT1AFET2) (FT1AFET3) (FT1AFET4) (FT1AFET5) (FT1AFET6)
Contralateral ( ) dir
( ) esq
(FT1CONT1) (FT1CONT2) (FT1CONT3) (FT1CONT4) (FT1CONT5) (FT1CONT6)
AVALIAÇÂO FISIOTERAPÊUTICA
PRÉ-OPERATÓRIO
Parestesia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(PREICB)
Postura ombro MS afetado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação
(PREOMBRO)
Escápula MS afetado (teste resistido) ( 1 ) normal ( 2 ) alada ____/ 4+ ( 9 ) sem informação
(PREESCAPUL)
Debilidade serrátil anterior (fio de prumo) ( 1 ) sim ( 2 ) não
(PREDEBIL)
ADM flexão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(PREADMFLEX)
ADM abdução MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(PREADMABD)
64
Dor MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(PREDORMS)
EVA ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 10)
(PREEVA)
Local EVA ( 1 ) MS afetado ( 2 ) MS contra ( 3 ) Mama afetada ( 4 ) Coluna ( 5 ) outras ( 9 ) não aplica
(PRELOCEVA)
Força muscular flexão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(PREFMFLE)
Força muscular extensão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(PREFMEXT)
Força muscular abdução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(PREFMABD)
Força muscular adução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(PREFMADU)
Hawkins-Kennedy (síndrome do impacto) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PREIMPAC)
Jobb (tendinite super-espinhoso) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PRESESPI)
Coçar de Apley
(tendinite manguito) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PREMANG)
Gerber (lesão do músculo subescapular) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PRESUBES)
Speed (tendinite porção longa bíceps) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PREBICEP)
Botão Acromial (bursite acromial) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(PREACROM)
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA TARDIA 1 (3 MESES)
Data da avaliação: _____/_____/_________
Seroma ou curativo oclusivo ( 1 ) não ( 2 ) sim – solicitar novo agendamento para avaliácão fisioterapêutica
Data da avaliação:
(FT1DATA)_____/_____/_________
Parestesia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1ICB)
Postura ombro MS afetado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação
(FT1OMBRO)
Escápula MS afetado (teste resistido) ( 1 ) normal ( 2 ) alada ____/ 4+ ( 9 ) sem informação
(FT1ESCAPUL)
Debilidade Serrátil anterior (fio de prumo) ( 1 ) sim ( 2 ) não
(FT1DEBIL)
ADM flexão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(FT1ADMFLEX)
ADM abdução MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(FT1ADMABD)
Dor MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1DORMS)
EVA ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 10)
(FT1EVA)
Local EVA ( 1 ) MS afetado ( 2 ) MS contra ( 3 ) Mama afetada ( 4 ) Coluna ( 5 ) outras ( 9 ) não se aplica
(FT1LOCEVA)
Força muscular flexão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMFLE)
Força muscular extensão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMEXT)
Força muscular abdução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMABD)
Força muscular adução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMADU)
65
Hawkins-Kennedy (síndrome do impacto) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1IMPAC)
Jobb (tendinite super-espinhoso) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1SESPI)
Coçar de Apley
(tendinite manguito) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1MANG)
Gerber (lesão do músculo subescapular) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1SUBES)
Speed (tendinite porção longa bíceps) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1BICEP)
Botão Acromial (bursite acromial) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1ACROM)
TLS MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1TLS)
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA TARDIA 2 (12 MESES)
Data da avaliação: _____/_____/_________
Seroma ou curativo oclusivo ( 1 ) não ( 2 ) sim – solicitar novo agendamento para avaliácão fisioterapêutica
Data da avaliação:
(FT1DATA)_____/_____/_________
Parestesia ICB MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1ICB)
Postura ombro MS afetado ( 1 ) simétrico ( 2 ) assimétrico ( 9 ) sem informação
(FT1OMBRO)
Escápula MS afetado (teste resistido) ( 1 ) normal ( 2 ) alada ____/ 4+ ( 9 ) sem informação
(FT1ESCAPUL)
Debilidade Serrátil anterior (fio de prumo) ( 1 ) sim ( 2 ) não
(FT1DEBIL)
ADM flexão MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(FT1ADMFLEX)
ADM abdução MS afetado ( 1 ) ACM ( 2 ) funcional ( 3 ) AIM ( 9 ) sem informação
(FT1ADMABD)
Dor MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1DORMS)
EVA ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 10)
(FT1EVA)
Local EVA ( 1 ) MS afetado ( 2 ) MS contra ( 3 ) Mama afetada ( 4 ) Coluna ( 5 ) outras ( 9 ) não se aplica
(FT1LOCEVA)
Força muscular flexão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMFLE)
Força muscular extensão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMEXT)
Força muscular abdução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMABD)
Força muscular adução ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )
(FT1FMADU)
Hawkins-Kennedy (síndrome do impacto) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1IMPAC)
Jobb (tendinite super-espinhoso) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1SESPI)
Coçar de Apley
(tendinite manguito) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1MANG)
Gerber (lesão do músculo subescapular) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1SUBES)
Speed (tendinite porção longa bíceps) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1BICEP)
Botão Acromial (bursite acromial) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1ACROM)
66
TLS MS afetado ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 9 ) sem informação
(FT1TLS)
Botão Acromial (bursite acromial) ( 1 ) sim (dor) ( 2 ) não
(FT1ACROM)
ELETROMIOGRAFIA
PRÉ-OPERATÓRIO Data:
Trapézio superior Sinal mioelétrico isometria ___________________
Serrátil Sinal mioelétrico isometria ___________________
Deltóide médio Sinal mioelétrico isometria ___________________
AVALIAÇÃO TARDIA 1 (3 MESES) Data:
Trapézio superior Sinal mioelétrico isometria ___________________
Serrátil Sinal mioelétrico isometria ___________________
Deltóide médio Sinal mioelétrico isometria ___________________
AVALIAÇÃO TARDIA 2 (12 MESES) Data:
Trapézio superior Sinal mioelétrico isometria ___________________
Serrátil Sinal mioelétrico isometria ___________________
Deltóide médio Sinal mioelétrico isometria ___________________
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