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VI.4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (casos)
Identificação de fatores de risco gestacionais e familiares para cardiopatia congênita em pacientes admitidos na
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) de um hospital pediátrico de Porto Alegre
Os defeitos (ou malformações) do coração são observados freqüentemente ao nascimento e representam um
importante problema de saúde pública. As doenças genéticas são consideradas uma importante causa destes defeitos do
coração.
Este trabalho tem o objetivo de avaliar aspectos relativos à história gestacional e familiar de pacientes com
cardiopatia congênita que internam em uma UTI do HCSA, para identificar possíveis fatores de risco envolvidos na
gênese desta malformação. Além disso, também serão avaliadas características dismorfológicas e ecocardiográficas
dos pacientes portadores de cardiopatia congênita, para análise futura.
Após a realização do consentimento informado, seu filho será submetido a uma avaliação clínica, com coleta de
dados sobre a sua gestação, o seu parto, sua história familiar e doença cardíaca. , além de um exame físico detalhado e
análise das radiografias do tórax do momento da internação hospitalar. Também após a sua permissão por escrito, será
feita uma documentação fotográfica de seu filho, com o objetivo de complementar a avaliação clínica (para comparação
das características físicas com programas de computador utilizados para estudar as doenças genéticas).
Você também será perguntado a consentir sobre a coleta de uma amostra de 2 ml de sangue do seu filho, que será
utilizada para a análise dos seus cromossomos. As complicações da coleta de sangue são raras e geralmente pequenas,
podendo ocorrer alguma dor ou certo desconforto em decorrência da picada da pele. A amostra de sangue do seu filho,
bem como os dados clínicos e as fotos, serão confidenciais e utilizados exclusivamente neste projeto. Nenhum outro
teste ou pesquisa será feito sem a sua permissão ou de seu filho por escrito, sendo que também não haverá nenhum custo
para a realização destes exames e nem haverá pagamento aos participantes.
Existe a possibilidade de que a participação neste estudo possa fazer você, ou o seu filho se sentirem
emocionalmente desconfortáveis. A participação de seu filho é inteiramente voluntária. Você tem o direito de não
fazer parte, ou mesmo de pedir desistência na participação desta pesquisa sem que isso represente qualquer forma de
prejuízo para o atendimento do seu filho dentro da Instituição onde o projeto está sendo realizado. Não se dará qualquer
informação genética sobre o seu filho e sua família, a outros membros da família, ou a terceiros sem a sua permissão por
escrito. Os pacientes identificados com um problema genético, caso os pais ou o responsável desejarem, serão
encaminhados ao ambulatório de Genética Clínica do Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA) para avaliação e
acompanhamento.
“Pelo presente Termo de Consentimento, eu declaro que fui informado de forma clara, detalhada e livre de qualquer
constrangimento ou obrigação, dos objetivos, da justificativa e dos procedimentos a que serei submetido, bem como dos
desconfortos e benefícios do presente trabalho. Tive também a oportunidade de discutir e fazer perguntas sobre o trabalho.
Eu, voluntariamente, concordo em participar deste estudo”.
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Assinatura do paciente se maior de 12 anos
“Pelo presente Termo de Consentimento, eu declaro que fui informado de forma clara, detalhada e livre de qualquer
constrangimento ou obrigação, dos objetivos, da justificativa e dos procedimentos a que meu filho será submetido, bem como
dos desconfortos e benefícios do presente trabalho. Tive também a oportunidade de discutir e fazer perguntas sobre o
trabalho. Eu e meu filho voluntariamente concordamos em participar deste estudo”.
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Nome do paciente Nome do responsável
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Assinatura do responsável Grau de parentesco e RG do responsável
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Nome do pesquisador responsável Assinatura do pesquisador responsável
* Telefone do Comitê de Ética em Pesquisa da UFCSPA: 3303 8804.
* Telefone da pesquisadora responsável Tatiana Diehl Zen: 3303 8874
Porto Alegre, ____/____/_____