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Fabrício Chies Barcelos
Histologia comparativa das alterações medulares
provocadas pela reparação da dura-máter em ratos
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção de
título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Dr. Reginaldo Perilo Oliveira
São Paulo
2009
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Milhares de livros grátis para download.
À minha mãe, Marlene Teresa Chies
Barcelos e minha família, pelo amor e pelas
oportunidades que me propiciaram.
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À Graziela Cerqueira Gómez pelo seu amor,
apoio, compreensão e incentivo.
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação de mestrado está de acordo com as seguintes normas e
documentos:
Terminologia anatômica em português conforme Sociedade Brasileira de
Anatomia. Terminologia anatômica: terminologia anatômica internacional.
São Paulo (Brasil): Editora Manole Ltda; 2001. (Terminologia anatômica
internacional da Comissão Federativa da Terminologia Anatômica – CFTA
aprovada em 1998 e traduzida e publicada pela Comissão de Terminologia
Anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia – CTA-SBA em 2001).
Formatação e apresentação conforme Universidade de São Paulo.
Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de
apresentação de dissertações, teses e monografias. 2
a
ed. São Paulo
(Brasil): Serviço de Biblioteca e Documentação – SBD/FMUSP; 2005.
Terminologia e definições estatísticas conforme Associação Brasileira de
Normas Técnicas, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial, Sociedade Brasileira de Metrologia, Programa RH-
Metrologia. Guia para expressão da incerteza de medição: segunda edição
brasileira do “Guide to the expression of incertainty in measurements”. 2
a
ed.
Rio de Janeiro (Brasil): ABNT, INMETRO, SBM; 1998. (Edição revisada em
agosto de 1998 da primeira edição em português de 1997 da versão em
inglês de 1993, corrigida e republicada em 1995 do ISO/IEC Guide 98: 1995.
Guide to the expression of uncertainty in measurement (GUM)).
Apresentação de tabelas e gráficos estatísticos conforme Lang TA, Secic M.
How to report statistics in medicine: annotated guideline for authors, editors,
and reviwers. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2006. e.
Governo do Estado do Paraná. Normas para apresentação gráfica de dados:
tabelas. Curitiba (Brasil): Instituto Paranaense de Desenvolvimento
Econômico e Social; 1995.
As abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of journals
indexed in Index Medicus (1992) e LILACS - Literatura Latino-americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (1995).
Referências segundo o International Committee of Medical Journal Editors
[http://www.icmje.org/faq.pdf]. Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical
Publication [acessado em 19 de dezembro de 2008] Obtido de:
http://www.ICMJE.org. (“Vancouver” - versão atualizada em novembro de
2008).
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Doutores Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho, Arnaldo
Valdir Zumiotti e Olavo Pires de Camargo, pela oportunidade da realização
deste projeto.
Ao Dr. Reginaldo Perilo Oliveira, especial agradecimento e homenagem por
seus ensinamentos, sua amizade, enriquecimento profissional e orientação
neste trabalho.
Ao Dr. Paulo Eduardo de Carvalho Galvão, pela sua amizade, sua
imensurável capacidade intelectual, pelos ensinamentos sobre as
enfermidades da coluna vertebral e pelo estímulo para exercer a
especialidade e para realizar a pós-graduação.
À Dra. Cláudia Regina G.C.M. de Oliveira, pela participação efetiva neste
trabalho.
Ao Dr. Almir Fernando Barbarini, pelo incentivo, sugestão e amizade.
Ao Dr. Diogo Rath F. Barbosa por suas opiniões e sugestões.
Aos Srs. Carlos Fernando Saito e Sérgio Antonio Barbosa do Nascimento,
pelo auxílio nos exames anatomopatológicos.
Ao Engenheiro Tomaz Puga Leivas, por sua presença e pelo seu auxílio
efetivo na análise dos dados para elaboração deste trabalho.
A Sra. Lucia Maria Evangelista Ferraz, pelo auxílio nas análises e correções
deste projeto, de importância vital.
Ao Sr. Gustavo Bispo dos Santos, pela ajuda, apoio, participação e
incansável disposição na ativa realização desse trabalho.
A Sra. Veroneide de Andrade Folha, pela ajuda no cuidado dos animais.
SUMÁRIO
RESUMO
SUMMARY
1.
INTRODUÇÃO.................................................................................
01
2.
OBJETIVOS....................................................................................
07
3.
REVISÃO DA LITERATURA...........................................................
09
4.
MÉTODOS.......................................................................................
35
Modelo Experimental de Lesão Medular.........................................
37
Análise Estatística............................................................................
48
5.
RESULTADOS.................................................................................
52
6.
DISCUSSÃO.....................................................................................
62
7.
CONCLUSÕES.................................................................................
82
8.
REFERÊNCIAS.......................................... .....................................
84
RESUMO
Barcelos FC. Histologia comparativa das alterações medulares provocadas
pela reparação da dura-máter em ratos [dissertação]. São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 91p.
A durotomia acidental, na cirurgia da coluna lombar, é uma das mais comuns
complicações, com uma prevalência de 1 a 17%. As fraturas da coluna
também podem apresentar-se com lesão dural, chegando a 19% nas
fraturas tipo explosão da coluna torácica ou lombar com lesão associada da
lâmina vertebral. Procurou-se avaliar as alterações medulares que
ocorreram apos a reparação de lesão dural com pontos do tipo simples, com
cola de fibrina e com colágeno bovino, através de análise histológica.
Manteve-se um grupo controle, sem reparação. Utilizaram-se 70 ratos da
raça Wistar, sendo que 34 foram excluídos por problemas anestésicos ou
intra-operatórios. Mantiveram-se nove ratos por grupo. Abordaram-se os
segmentos vertebrais T8 e T9, para efetuar a lesão, que foi reparada pelos
três diferentes métodos avaliados. Os animais permaneceram confinados
por 24 dias, sendo submetidos à eutanásia com a coleta de material para
análise histológica. O Serviço de Patologia avaliou e graduou (ausente,
discreto, moderado e acentuado) os casos quanto à hiperemia, degeneração
medular, necrose e infiltrado celular. De forma geral, as técnicas de reparo
apresentaram resultados com maior grau de alteração, principalmente em
relação ao infiltrado celular, onde todas as técnicas mostraram resultados
bem piores. A sutura apresentou graus mais severos de necrose, hiperemia
e infiltrado celular. A membrana de colágeno apresentou resultados com
graus mais elevados de alteração em relação à hiperemia, à degeneração
da substância nervosa e ao infiltrado celular. A reparação com cola de fibrina
apresentou piora em relação ao grau de necrose e de infiltrado celular. A
presença de alterações medulares em todos os grupos, até mesmo no grupo
controle, levou a cogitar algumas possíveis causas para os resultados: as
alterações medulares seriam geradas pela técnica cirúrgica ocorrendo uma
lesão iatrogênica medular, mas sem repercussão clinica; os materiais
estudados poderiam causar alterações no tecido neural; o simples contato
do tecido neural com o meio extra-dural, após a lesão, seria a causa das
alterações levando à mesma cascata de alterações que ocorre nas lesões
medulares traumáticas. Apesar de todos os grupos apresentarem alterações
medulares, ficou evidente que as de maior intensidade ocorreram nos
grupos que utilizaram materiais de fechamento dural. Os métodos de
reparação dural ainda não são os ideais, mas existe o consenso que a lesão
deve ser reparada sempre na forma aguda, a fim de evitar e prevenir
complicações e seqüelas.
Descritores: Dura-máter; Lesões; Reparação; Colágeno; Fibrina; Suturas
SUMMARY
Barcelos FC. Comparative histological analysis of spinal cord alterations
caused by dura mater repairing in Wistar rats [dissertation]. São Paulo:
“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2009. 91p.
This study aimed to evaluate spinal cord alterations after dural repair with:
simple interrupted suture, collagen membrane or fibrin glue using
histopathogical analysis. All activities were performed in the São Paulo
University Medical School General Hospital Traumatology and Orthopedic
Division. Seventy Wistar rats were used, but 34 were excluded due to
anesthetic or surgery problems. Animals were kept isolated for 24 days, then
killed and histological samples collected. Pathology Division assessed and
graduated hyperemia, spinal cord degeneration, necrosis and cellular
infiltration. Repair techniques provided higher alteration, mostly in cellular
infiltration. Suture showed more severe necrosis, hyperemia and cellular
infiltrates graduations. Collagen membrane provided higher alterations
related to hyperemia, nerve degeneration and cellular infiltrates. Fibrin glue
reparation had worse results in necrosis and cellular infiltrates
graduation.Spine cord alterations in all groups, including control group, made
us suppose possible reasons for the results: spine cord changes would be
caused by surgical technique as iatrogenic injury, without clinical meaning;
studied material would cause alterations in neural tissue; contact of neural
tissue with extra dural environment, after injury, leading to the same
mechanisms present in spinal cord traumatic injury. Despite all groups
showed spinal cord alterations it was clear a higher intensity of injury when
dural closing material were used. There is no ideal choice for dural repair
material and more research is warranted to find better form of repairing dura
mater.
Descriptors: Dura mater; Injury; Repair; Collagen; Fibrin; Suture.
1 INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
A durotomia acidental, na cirurgia da coluna lombar, é uma das
complicações mais comuns (Wang et al., 1998; Cain et al., 1988). A lesão
dural tem como causa mais freqüente o traumatismo, seja de forma direta,
por lesão iatrogênica, com uma prevalência de 1 a 17% (Wang et al., 1998),
ou indireta, por lesão secundária a fratura da coluna lombar (Wang et al.,
1998; Cain et al., 1988; Bosacco et al., 2001; Carl et al., 2000; Audili et
al., 2001; Cammisa et al., 1989; Carl et al., 2000). As lesões durais
relacionadas com as fraturas da coluna apresentam prevalência de 19% nas
fraturas explosivas da coluna, torácica ou lombar, com lesão associada da
lâmina vertebral (Carl et al., 2000; Audili et al., 2001).
A quantidade e a complexidade dos procedimentos cirúrgicos tem
aumentado, levando a um aumento do número de lesões durais (Bosacco
et al., 2001; Morris e Marshall, 1999). São mais freqüentes em
procedimentos de revisão (Wang et al., 1998; Bosacco et al., 2001; Morris
e Marshall, 1999). Outros fatores que aumentam a incidência da lesão são:
a falta de atenção aos princípios das cirurgias modernas, a inexperiência dos
cirurgiões e a pressa para finalizar o procedimento cirúrgico (Morris e
Marshall, 1999).
3
O aumento na freqüência das laminectomias lombares nas doenças
dos discos intervertebrais é apontado como a causa mais comum de lesão
dural nos Estados Unidos e ocorre, geralmente, no momento da abertura do
ligamento amarelo (Morris e Marshall, 1999).
A maioria das lesões da dura-máter são detectadas no intra-
operatório, mas em 0,28% das cirurgias da coluna vertebral (Cammisa et
al., 2000) podem não ser identificadas.
Algumas lesões que afetam apenas a dura-máter, sem atingir a
aracnóide, podem não ser reconhecidas no ato cirúrgico por não provocarem
vazamento liquórico, entretanto podem levar à ruptura sob pequenos
esforços no pós-operatório (Bosacco et al., 2001). Quando a lesão dural é
reconhecida e prontamente reparada durante a cirurgia não ocorre o
aumento da morbidade peri-operatória ou alteração no resultado final
(Wang
et al., 1998; Bosacco et al., 2001; Nakamura et al., 2005).
As lesões durais são tratadas com sucesso através do reparo primário
seguido de repouso no leito em decúbito dorsal (Wang et al., 1998;
Bosacco et al., 2001; Carl et al., 2000; Nakamura et al., 2005).
Várias formas de reparo são utilizadas: sutura com pontos separados
(Wang et al., 1998; Cain et al., 1988; Audili et al., 2001), sutura com
pontos contínuos (Cain et al., 1988; Bosacco et al., 2001), enxerto
4
autólogos de fáscia (Bosacco et al., 2001), cola de fibrina, matriz de
colágeno bovino (Hag et al., 2005) e dura-máter liofilizada de cadáveres
humanos, nesta última, entretanto existe a desvantagem do risco de
transmissão de doenças infecciosas (Hoffman et al., 1985; Tamaki et al.,
1988).
Atualmente, utilizam-se muitos materiais no reparo da lesão dural,
incluindo gordura autóloga, fáscia lata, dura-máter liofilizada e materiais
sintéticos (Abbott e Dupree, 1971; Cantore e Guidetti, 1987; Collins et al.,
1991; Keller et al., 1978; Maurer e McDonald, 1985). Tecidos autólogos
levam à mínima resposta inflamatória (Maurer e McDonald, 1985), no
entanto estes materiais podem não ser a alternativa ideal para todos os tipos
de reparação de lesão dural. Nas cirurgias de reparo de defeitos da dura-
máter, principalmente nos casos de mielomeningoceles, a prevenção da
adesão pós-operatória é um aspecto importante (Hoffman et al., 1985;
Tamaki et al., 1988).
Muitos estudos sobre substitutos durais são direcionados ao lado
cranial da medula, porém estudos experimentais sobre a duroplastia
espinhal são poucos (Maurer e McDonald, 1985; Keller et al., 1984).
O primeiro relato da utilização de cola de fibrina para a anastomose
de nervos periféricos em ratos é feita por Matras et al. (1972), no qual utiliza
volumes iguais de trombina e de solução de crioprecipitado, rico em fatores
5
de coagulação. Quando esses dois líquidos são colocados em contato,
forma-se um gel com fortes propriedades adesivas (Morris e Marshall,
1999). Seu uso mostra bons resultados quando associado ao reparo
primário. Utiliza-se, de preferência, fibrina autóloga devido ao risco de
transmissão infecciosa das fibrinas heterólogas (Wang et al., 1998; Cain et
al., 1988; Bosacco et al., 2001; Nakamura et al., 2005).
A matriz de colágeno bovino é um produto desenvolvido
recentemente, constituída de colágeno tipo I bovino, semelhante ao humano,
e atua como um arcabouço quimiotático para fibroblastos. Esta reação tem
início entre o terceiro e quarto dias e final em torno do 14
o
dia (Narotam et
al., 2003). Já a reação fibrótica ocorre no intervalo de três a oito semanas
(Akeson et al., 2005). O reparo de lesão da dura-máter com a utilização de
matriz de colágeno bovino é um método recente, com poucos estudos no
mundo, e necessita ser comparado com os métodos tradicionais e com as
novas alternativas defendidas por vários outros pesquisadores.
O reparo dural aumenta de 20 a 30 minutos o tempo total da cirurgia
da coluna (Wang et al., 1998). A técnica de reparo adequada deve ser
rápida e de fácil aplicação (Bosacco et al., 2001). As lesões na região
anterior ou lateral podem dificultar o reparo simples e obrigar o uso de outros
tipos de técnicas (Bosacco et al., 2001; Carl et al., 2000). A associação de
métodos é preconizada por alguns pesquisadores (Wang et al., 1998; Cain
et al., 1988; Bosacco et al., 2001).
6
As seqüelas da lesão da dura-máter são de alto custo econômico e
social (Galvão, 2003). As mais freqüentes são as fístulas liquóricas, a
aracnoidite, a meningite, o pseudocisto meningeal e o aprisionamento da
raiz nervosa em lesões persistentes (Wang et al., 1998;
Cain et al., 1988;
Bosacco et al., 2001; Nakamura et al., 2005). O risco da meningite ou da
aracnoidite parece ser baixo (Wang et al., 1998; Cain et al., 1988). A
meningite pode desenvolver-se em decorrência da persistência de lesão
dural e fístula cutânea (Wang et al., 1998; Bosacco et al., 2001). A
mortalidade e morbidade são baixas em pacientes jovens e em
procedimentos de hérnia discal, porém em pacientes idosos e naqueles com
procedimentos de estenose espinhal, doença degenerativa e reoperações há
relatos de mortalidade em torno de 1% (Bosacco et al., 2001).
Há grande dificuldade em comparar os diferentes tipos de tratamento
da lesão dural, uma vez que existem poucos estudos na área e que os
mesmos são baseados em pequeno número de pacientes (Wang et al.,
1998).
Não existe consenso, entre os pesquisadores, sobre os melhores
métodos de tratamento e nem sobre os novos materiais que estão surgindo
para sua reparação. Não existem, também, estudos experimentais
suficientes.
7
2 OBJETIVOS
8
2. OBJETIVOS
Procurou-se avaliar e comparar as alterações medulares decorrentes
da lesão dural sem reparação (controle) e da reparação da dura-máter com
o emprego da sutura simples, da membrana de colágeno bovino e da cola
de fibrina em ratos submetidos à lesão experimental ao nível torácico,
através de análise histológica.
9
3 REVISÃO DA LITERATURA
10
3. REVISÃO DA LITERATURA
Abbott et al. (1971) apresentam um estudo retrospectivo com 170
pacientes submetidos à reparação dural com dura-máter de cadáveres, entre
janeiro de 1953 e fevereiro de 1968. A dura-máter foi obtida de cadáveres do
The National Naval Medical Center in Bethesda (Maryland), mantidas
inicialmente sob 70 graus Celsius negativos e, após liberação, liofilizada e
armazenada a vácuo. Os pacientes formam três grupos conforme o tipo de
cirurgia: casos sem contaminação (ressecções tumorais); casos com
potencial contaminação (traumatismo aberto e fístula cerebroespinhal) e
casos contaminados (abscesso cerebral). O sucesso no tratamento ocorre
em 98% dos casos, 100% no grupo submetido à cirurgias sem
contaminação, 95% no grupo submetido à cirurgias potencialmente
contaminadas e 75% no grupo submetido à cirurgias contaminadas. Apenas
um caso é reoperado devido fistula liqüórica. Nos casos de fechamento de
defeito liquórico prévio, ocorrem duas (8%) complicações. Em 13 casos
submetidos à avaliação “post-mortem”, encontram mínima reação
inflamatória no local da reparação, a qual é normalmente absorvida. Afirmam
que não é possível responsabilizar a dura-máter liofilizada pelos casos de
infecção, independente do método de esterilização.
11
Matras et al. (1972) realizam um dos primeiros estudos para a
utilização cirúrgica da cola de fibrina. Utilizam um alto concentrado de
fibrinogênio humano em combinação com trombina bovina para obter um
efeito adesivo na anastomose de nervos periféricos em ratos.
La Rocca et al. (1974) publicam o primeiro trabalho de fibrose
peridural pós-operatória após laminectomia em cães. Realizam laminectomia
lombar simples com intervenção no anulo e forâmen intervertebral em 18
cães. Os cães são sacrificados aos três, sete, 21, 42, 63 e 140 dias após a
cirurgia. A análise histopatológica é feita em cortes transversos. No final da
primeira semana, observa-se atividade fibroblástica na extensão do
hematoma pós-operatório. Todos os casos apresentam fibrose e a extensão
da fibrose é proporcional ao tamanho da laminectomia.
Keller et al. (1978) realizam estudo experimental em 20 cães, com
peso variando entre 10 e 15 kg. Realizam uma laminectomia em três níveis
lombares não contínuos com dimensão de 1,5x1,0cm. No nível superior,
colocam tecido adiposo sobre o defeito, no intermediário, aplicam Gelfoan
®
e
no inferior, como controle, não utilizam substituto. Sacrificam quatro animais
na terceira, sexta, 12
a
, 18
a
e 24
a
semana de pós-operatório. A laminectomia
com interposição de tecido adiposo não apresenta compressão neural.
Tecido cicatricial é visto em todos os casos, mas o menor volume ocorre nos
locais nos quais se aplicam os tecidos adiposos. Reportam intensa formação
de tecido de cicatrização em 10 (50%) casos do grupo controle e em 17
12
(85%) do grupo Gelfoan
®
. No grupo com tecido adiposo não aparece
resposta inflamatória ou necrose e a cicatrização evolui até a lâmina
vertebral em 15 (75%) casos. A formação do tecido cicatricial ocorre até a
terceira semana e na sexta, 12
a
, 18
a
e 24
a
semana de pós-operatório apenas
ocorre o amadurecimento cicatricial.
Keller et al. (1984) apresentam outro estudo experimental
comparativo de três técnicas de reparação dural em 19 cães com peso entre
10 e 15 kg. Realizam laminectomia em três níveis não contínuos com
microscópio cirúrgico. Fazem excisões elípticas na dura-máter com
dimensão de 1,0x0,5cm e reparam-nas com técnicas diferentes em cada
nível: tecido adiposo autólogo, Dura Film
®
(filme de Dacron
®
com
revestimento de silicone) e Mersilene
®
(fibra de poliéster). Todos os
materiais são suturados com Vycril
®
4-0. Sacrificam cinco animais com três,
seis e 12 semanas de pós-operatório e quatro animais com 24 semanas. As
excisões da dura-máter são adequadamente fechadas em todos os casos.
Após três semanas, forma-se uma neomembrana dural, independente do
material. Em um animal do grupo Mersilene
®
, a cicatriz de fechamento
sobrepõe as estruturas neurais. Não se verificam diferenças quanto à
cicatrização entre três e 24 semanas. Não há sinais de aracnoidite. No grupo
que utiliza Dura Film
®
, ocorre conexão total dos tecidos, mas com larga
protusão ventral na face reparada da dura-máter, distorcendo o formato da
mesma em 74% dos casos.
13
Hoffman et al. (1985)
avaliam, retrospectivamente, 97 pacientes
portadores de lipomielomeningocele operados entre janeiro de 1960 e
dezembro de 1982. Excluem os pacientes com lipoma intra-espinhal sem
defeito dural e aqueles com lipoma subcutâneo sem acometimento medular.
Propõem uma classificação para as seqüelas neurológicas. Para a
avaliação, os pacientes são agrupados conforme a idade e adequação do
tratamento. Dos 97 pacientes, 62 recebem um tratamento inicial adequado,
dos quais 34 pacientes realizam o tratamento cirúrgico na idade abaixo de 6
meses e 28 pacientes não realizam a cirurgia na idade adequada (6 meses
ou mais velhos). Vinte e quatro não recebem tratamento adequado e
necessitam reparação e 11 pacientes recebem tratamento inicial inadequado
e submetem-se às reparações posteriores. Afirmam que quando os
pacientes são tratados com idade abaixo de 6 meses, as complicações
neurológicas e a necessidade de novo procedimento cirúrgico é menor que
nos casos cuja cirurgia ocorre além dos 6 meses de idade. Na tenra infância,
o déficit neurológico se reverte. A capacidade de reversão de déficits
neurológicos se reduz com o aumento da idade.
Maurer et al. (1985) apresentam um estudo experimental em 12 cães
adultos, submetidos à reparação dural com Vicryl
®
(Polyglactin 910). Não
utilizam antibióticos e esteróides. Produzem, cirurgicamente, uma janela de
3cm de diâmetro no osso temporal. A dura-máter foi retirada e re-suturada
em cinco cães, aplicam Gelfoan
®
sobre o defeito em dois cães e a fáscia
temporal em outros dois cães. Os cães são sacrificados a partir do primeiro
14
mês até o 14º mês. No primeiro mês, não se observam adesões, forma-se
uma neomembrana. No 45º dia, constatam adesão entre a sutura e o
sistema nervoso central. No 12º mês e no 14º mês, confirmam uma
neomembrana sem adesões. O exame histopatológico, com hematoxilina e
eosina, mostra que o Gelfoan
®
gera inflamação elevada e que a fáscia
temporal, uma resposta inflamatória moderada.
Cantore et al. (1987) publicam artigo no qual avaliam 11.373
neurocirurgias realizadas
entre janeiro de 1967 e dezembro de 1984.
Referem a utilização da dura-máter humana esterilizada com raios gama e
conservada em álcool em 804 (7,7%) casos. Informam que o primeiro relato
de uso do método foi em 1958 e que nenhum caso de rejeição foi reportado
na literatura. Dos 804 casos nos quais se utilizam dura-máter de cadáver,
não se observam complicações em 755 casos (93,9%), em 50 casos (6,2%)
ocorrem infecções, dos quais infecção tardia em 28 (3,5%) e meningite em
22 (2,7%). Essas complicações ocorrem principalmente nos casos de
cirurgias de traumatismo cranial, de fístulas fluidas cérebro-espinhais e de
tumores da base cranial. Apontam como vantagens, a diversidade de
tamanhos, o método de esterilização, a diminuição dos custos, que
consideram acessível, e a possibilidade de utilização do material que sobra,
após re-esterilização pelo mesmo método.
Cain et al. (1988) realizam estudo experimental comparativo “in vitro”
e “in vivo” para comparar a resistência proporcinada por diferentes técnicas
15
de fechamento dural. O estudo “in vitro” utiliza segmentos de dura-máter
“fresca” obtidos do sistema nervoso central de cadáveres (doações).
Preparam-se segmentos quadrangulares de 5x5cm e realizam uma incisão
longitudinal de 4mm no centro. A incisão é reparada com as oito técnicas
diferentes: pontos isolados simples (separados), pontos contínuos
ancorados, pontos isolados simples (separados) reforçados com cola de
fibrina, pontos isolados simples (separados) reforçados com adesivo a base
de polímero de cianocrilato, pontos contínuos ancorados reforçados com
cola de fibrina e pontos contínuos ancorados reforçados com adesivo a base
de polímero de cianocrilato, colagem centralizada de uma membrana com
8mm de diâmetro com fibrina e colagem centralizada de uma membrana
com 8mm de diâmetro com polímero de cianoacrilato. As suturas, com 1mm
de distância entre pontos, são feitas com monofilamento de poliamida
(Nylon
®
) e lupa com magnificação da imagem de 4,5 vezes. Os segmentos
são fixados na abertura de uma câmera preenchida por fluído que possibilita
o aumento progressivo da pressão, munida de transdutor digital e monitor
para o controle da pressão no momento da ocorrência de vazamento de
fluído no sítio reparado. Os segmentos de dura-máter humana reparados
constituem os corpos de provas para o ensaio de pressão. O estudo “in vivo”
é realizado em 36 coelhos Nova Zelândia submetidos à craniotomia bilateral
de 2x3cm, no sentido para-sagital, e uma incisão na dura-máter de 3mm. As
lesões são reparadas com os seguintes métodos: pontos isolados simples
(separados), pontos isolados simples reforçados com cola de fibrina, pontos
isolados simples reforçados com cola a base de polímero de cianocrilato e
16
cola de fibrina. Os pontos são executados com monofilamento de poliamida
6-0 (Nylon
®
). No estudo “in vitro”, os melhores resultados são da sutura com
pontos contínuos ancorados associados com cola a base de polímero de
cianocrilato cuja pressão média atinge 290,5mmHg e, em seguida, os pontos
isolados simples associados com cianocrilato com pressão de 240mmHg. O
pior resultado é o do grupo com pontos isolados simples, 10,8mmHg. No
estudo “in vivo”, a cola de fibrina apresenta a menor resposta inflamatória.
Nas suturas com associação da cola a base de polímero de cianocrilato,
ocorre intensa resposta inflamatória e necrose na porção cortical do sistema
nervoso central logo abaixo da reparação. Caracteriza toxidade tecidual e
impossibilita seu uso como biomaterial.
Tamaki et al. (1988) revisam 60 casos de mielomeningocele
reparados. Realiza-se controle pós-operatório com ressonância magnética
em 29 destes. Os casos são distribuídos em dois grupos. O grupo A é
formado com oito pacientes submetidos a tratamento da síndrome neural e o
grupo B com 21 pacientes que não desenvolvem síndrome neural tardia.
Dos 60 pacientes, nove (15%) apresentam deterioração neural tardia, todos
estes com presença de espinha bífida e três com escoliose. Todos os
pacientes estudados apresentam cone medular baixo, dois casos
terminando em L5, seis casos em S1 e um caso em S3. Sete pacientes são
operados com “release”, quatro tem lipoma associado e em outros dois, o
filum terminale. Após a cirurgia, quatro pacientes sofrem com dor nas costas
e nos membros inferiores. A ressonância magnética demonstra potencial
17
adesão no lado da reparação da mielomeningocele nos 29 pacientes
avaliados, com implantação baixa do cone medular.
Cammisa et al. (1989) publicam um estudo retrospectivo referente a
60 pacientes, 47 homens e 17 mulheres, com idade média de 34 anos,
submetidos a cirurgias para tratamento de fraturas explosivas dos corpos
vertebrais da coluna dorsal entre 1984 e 1988. Todas as cirurgias são
realizadas duas semanas após o traumatismo. Trinta pacientes não
apresentam fratura da lâmina vertebral associada e nem lesão dural no intra-
operatório. Esse dado é significativo e indicativo de que a lesão dural
posterior ocorre só com a presença de fratura da lâmina associada. Dos
outros 30 pacientes que apresentam fratura da lâmina associada, cinco
apresentam fratura do segmento torácico e 16 (53%) tem lesão neural. Dos
16 pacientes com lesão neural, 11 (69%) tem lesão dural associada. A lesão
neural associada com a fratura explosiva e com a fratura da lâmina tem
100% de sensibilidade e 74% de especificidade como indicador de lesão
dural.
Sakas et al. (1990)
realizam pesquisa experimental em 36 coelhos
Nova Zelândia brancos. O principal objetivo é determinar o material que
reduz a adesão, do cérebro e ao local da reparação da dura-máter. Utilizam
dois tipos de implantes para substituição dural: Tecoflex
®
(resina
termoplástica sintetizada) e o filme de resina LR
®
(elastômero termoplástico).
O grupo de animais cuja dura-máter é reparada com Tecoflex é formado por
18
24 animais, dos quais 12 são usados para reparação dural no sistema
nervoso central, após lesão de 3x10mm, e reparação com uma placa de
10x10mm. Na região lombar, realiza-se uma laminectomia de L3 a L5 e,
após, a lesão e a implantação de um filme de Tecoflex
®
de 3x10mm. No
grupo que recebe o filme de resina LR
®
, utilizam-se 12 coelhos, com
implantação no sistema nervoso central de um filme de 7x7mm. Os
resultados são similares em todos os grupos. Não há aderências ou
qualquer reação. Concluem que os filmes de resina Tecoflex
®
e LR
®
são
biocompatíveis.
Collins et al. (1991)
apresentam os resultados preliminares de
pesquisa sobre reparação dural com membrana de colágeno do tipo I
insolúvel em 11 coelhos Nova Zelândia brancos com peso variando entre 3 e
4kg. Do lado esquerdo da dura-máter, como controle, corta-se e levanta-se
um retalho (“flap”) e, imediatamente a seguir, recoloca-se no mesmo local e
sutura-se com Vicryl
®
2-0. Do lado direito, o retalho é retirado e substituído
por uma membrana de colágeno bovino do tipo I, também suturada com fio
de Vicryl
®
2-0. Sacrificam os animais aos 16, 28, 42 e 56 dias após a
implantação do filme de colágeno e submetem amostras de tecidos à análise
histopatológica. Após 16 e 28 dias, não se observam sinais de reação
inflamatória ou de fibrose no lado controle. Após 42 dias, verificam pequena
presença de células inflamatórias. Após 56 dias, intensa conexão do tecido
depositado, aderência pio-aracnoidal, mas com a barreira dural totalmente
restabelecida. Aos 16 dias, a membrana de colágeno se comporta de forma
19
semelhante. Não são encontrados sinais de necrose ou de inflamação no
sistema nervoso central. Aos 28 dias, verifica-se a maior infiltração de
fibroblastos. Aos 42 dias, apresenta acelularidade e avascularidade no local
do implante, de forma muito semelhante ao controle. Aos 56 dias o filme
encontra-se intensamente infiltrado com células de tecido conectivo e
depósitos de colágeno novo. Notam-se adesões e células de tecido
inflamatório. O filme parece formar uma barreira continua semelhante ao da
dura-máter. Após 21 dias, o colágeno encontra-se totalmente remodelado.
Referem a facilidade de produção e esterilização de filmes de variadas
formas, dimensões e espessuras e a sua substituição em aproximadamente
dois meses sem apresentar resposta inflamatória significativa e mínimo risco
de complicações a longo prazo, ao contrário do que pode ocorrer com os
aloenxertos devido aos contaminantes antigênicos encontrados.
Foyt et al. (1996) publicam artigo no qual apresentam os resultados
de experimentos “in vitro” e “in vivo” sobre técnicas de reparação dural.
Produzem lesão dural ao nível cranial em cadáveres “frescos” após três
horas “post-mortem”. A reparação da lesão é efetuada com três diferentes
formas: sutura com fio de seda 4-0, sutura com fio de seda 4-0 associado
com reforço de fusão tecidual à laser e apenas com fusão tecidual à laser.
Os tecidos reparados com essas técnicas são submetidos a ensaios de
pressão hidrostática. O grupo submetido à reparação com sutura com fio de
seda 4-0 associado com reforço de fusão tecidual à laser apresenta o melhor
resultado e o grupo reparado apenas com o laser, o pior resultado. O estudo
20
“in vivo” é realizado em 15 ratos da linhagem Lewis (LEW), cinco animais por
grupo. O experimento também é feito ao nível cranial e com as mesmas
técnicas. Realizam-se suturas isoladas simples, porém o fio de seda 4-0 é
substituído pelo Prolene
®
9-0. Produz-se um defeito dural de 1cm. Dois
animais em cada grupo são submetidos à eutanásia imediatamente após o
reparo e os demais, em duas semanas. O uso do laser leva a alterações
histológicas na superfície do córtex cerebral em uma camada de células
superficiais, em dois casos, dos 10 espécimes submetidos, ocorrem lesões
por queimadura.
Park et al. (1998) apresentam os resultados de um estudo
prospectivo, randomizado, com 72 ratos Wistar, fêmeas, com o objetivo de
avaliar os substitutos durais (membranas) de Gore-Tex
®
, de filme de
colágeno e de dura-máter liofilizada de ratos Wistar doadores. Realizam a
laminectomia ao nível de L1 e uma durotomia elíptica de 3x1mm. A
reparação da dura-máter, ou duroplastia, é feita com os três tipos de
membrana, sendo todas suturadas com fio de poliamida (Nylon
®
) 10-0 e
agulha atraumática. A metade dos animais de cada grupo é submetida à
compressão medular no ponto médio da duroplastia através de pinçamento
(“clip”) de 25g por um minuto. Metade dos animais são submetidos a
eutanásia após oito semanas. Não se observam diferenças na função
neurológica entre os três grupos sem compressão medular. Todos os
animais apresentam alguma adesão entre o material de implante e o tecido
neural. Não se constata desmielinizacão ou perda axonal na medula
21
espinhal dos animais sem lesão. Degeneração medular ocorre em uma
pequena área na região dorsal em um rato do grupo de filme de colágeno e
em três animais do grupo de dura-máter liofilizada. Não há diferença entre
as medulas dos grupos sem compressão medular. Nos grupos com
compressão medular, a degeneração neural é severa, mas, também, não se
comprova diferença entre as medulas dos três grupos. O grupo tratado com
Gore-Tex
®
mostra a menor reação celular em comparação com os demais,
com mínima fibrose. O grupo reparado com filme de colágeno apresenta a
maior reação inflamatória e de “corpo estranho”.
Wang et al. (1998)
realiza estudo retrospectivo com 641 pacientes
submetidos à descompressão lombar entre julho de 1989 e julho de 1994,
examinados por avaliadores independentes. Oitenta e oito pacientes
apresentam lesão medular intra-operatória. A prevalência varia de acordo
com o diagnóstico, sendo que as cirurgias de revisão após laminectomia,
são as maiores causas de lesão, seguidas da estenose degenerativa lombar.
Os pacientes com lesão dural são submetidos à reparação com sutura
contínua com fio de seda 4-0 ou 5-0 e Gelfoan
®
sobre a sutura e uso de
dreno subfacial. Apenas um caso apresenta lesão dural anterior e não
possibilita a reparação. Oitenta e seis pacientes evoluem com sucesso após
a reparação intra-operatória, dos quais 76 pacientes mostram excelentes e
bons resultados. Nenhum paciente apresenta déficit neurológico ou sintomas
nas extremidades. Um paciente evolui com aracnoidite, mas recebe vários
procedimentos e exames invasivos prévios.
22
Aliredjo (1999) descreve o caso de um paciente com 5 anos de
idade, nascido prematuramente, que apresenta diagnóstico de doença do
trato respiratório e do pâncreas e defeito espinhal no segmento de L3, L4 e
L5, sem alterações neurológicas no nascimento. Aos 3 anos de idade, o
paciente apresenta um quadro de dor lombar e deformidade no membro
inferior direito. Realiza o fechamento do defeito lombar com sutura dural e
membrana de Gore-Tex
®
. Não identifica fibrose e adesão neural. Afirma ser
uma importante opção no tratamento das alterações espinhais.
Cammisa et al. (2000)
publicam um estudo com a análise
retrospectiva de 2.144 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
espinhais entre janeiro de 1989 e dezembro de 1998, desses 422 são
cervicais (338 anteriores e 84 posteriores), sete torácicos posteriores e 1.715
lombares (1.646 posteriores e 69 anteriores). Durotomia é observada em 74
pacientes, dos quais 28 (37,8%) submetem-se a cirurgias previas, de uma a
seis procedimentos. Ocorrem 66 casos (3,1%) de laceração dural acidental,
dois em cirurgias cervicais e as demais em procedimentos lombares.
Nenhum caso em procedimento torácico. Em 60 casos, o defeito é reparado
no trans-operatório, todos reparados usando fio Prolene
®
5-0, com sutura
continua ancorada. Dependendo do lado do defeito, da qualidade do reparo
e da qualidade do tecido, associa-se, na sutura, músculo ou tecido adiposo
em 10 pacientes, cola de fibrina em 17 pacientes e tampão de fibrina em 17
pacientes. A incidência varia de acordo com procedimento cirúrgico
23
especifico, mas foi maior no grupo com revisão cirúrgica. Nos pacientes sem
detecção previa da lesão dural, seis são submetidos à reparação cirúrgica.
Nenhum paciente apresenta seqüelas ou complicações a longo prazo,
comparados com os pacientes submetidos a procedimentos sem lesão dural.
Carl et al. (2000) realizam um estudo retrospectivo com 60 pacientes
com fraturas explosivas, na região lombar e toracolombar, que são
submetidos à descompressão e fusão vertebral anterior de um a 12 dias
após a fratura. A idade media dos pacientes é de 32 anos, variando entre 16
e 66 anos. Avaliam-se os pacientes pela escala de Frankel na admissão e
no pós-operatório. Realizam, também, exames radiográfico e tomográfico. A
indicação para cirurgia por via anterior dá-se nos casos de lesão neural
incompleta devido à compressão por disco ou fragmento ósseo,
comprometimento do canal medular maior que 50% do diâmetro e
assintomático, em pacientes com idade abaixo de 40 anos. São
documentados seis casos (10%) de laceração dural anterior, todas
reparadas com sutura não absorvível com Nylon
®
4-0, técnica difícil e
trabalhosa. Em cinco pacientes, não se verifica qualquer intercorrência, mas
um evolui com fistula liqüórica, tratada com sucesso através de drenagem
subaracnóidea.
Bosacco et al. (2001) fazem uma revisão bibliográfica sobre as
técnicas, tratamentos e estratégias nos casos de lesão dural. Constatam que
a durotomia acidental é a complicação mais freqüente, variando de 1,8% até
24
17,4% em função do tipo de procedimento, e que as re-operações
apresentam a maior freqüência de lesão. Relatam que o trauma espinhal,
também, é uma importante causa de lesão dural, principalmente, nas
fraturas explosivas da coluna. Afirmam que a detecção da lesão dural no
pós-operatório é difícil e que se deve associar o exame clínico (fistula
liqüórica, fraqueza, náuseas, vômitos, diplopia, visão turva e cefaléia
postural) com os exames de imagem (a tomografia computadorizada com
contraste intratecal e a ressonância magnética, exame sensível para
averiguar o acúmulo de líqüor). Defendem que quando detectado no intra-
operatório, o reparo é obrigatório. Indicam a sutura com material não
absorvível, sem o uso de drenagem. Os reparos pós-operatórios podem ser
feitos com drenos subaracnóideos, mantidos por quatro dias. O tampão de
sangue, também, pode ser usado. Informam que alguns estudos indicam até
97,5% de sucesso. A cola de fibrina com aplicação percutânea, guiada por
tomografia, também, é uma alternativa, mas com poucos estudos e taxa de
sucesso em torno de 50%. Concluem que a lesão dural, quando tratada
adequadamente, não leva a alterações quanto a morbidade a longo prazo.
Aydinli et al. (2001)
avaliam 45 pacientes que sofreram fraturas
explosivas (47 fraturas) com tempo de segmento médio de 52 meses, 18
homens e 27 mulheres, com idade média de 33 anos, variando entre 15 e 70
anos. Trinta e três pacientes (73%) sofrem fratura após queda de altura e 12
(27%) por acidente de trânsito. A maior parte das fraturas ocorrem na junção
toracolombar. A lesão dural está associada com a fratura explosiva. A lesão
25
neurológica é reportada em 30% a 60% dos pacientes com fratura
toracolombar explosiva.
Kanamori et al. (2001)
publicam um artigo no qual
avaliam 22
pacientes, 16 homens e seis mulheres, com idade entre 17 e 79 anos,
submetidos a cirurgia descompressiva, dos quais 16 realizam discectomia e
seis, laminectomia apenas. Não incluem pacientes submetidos às cirurgias
de fusão. Em todos os pacientes, utiliza-se tecido gorduroso sobre a área
descomprimida, com diâmetro de 5mm. Realizam ressonâncias magnéticas
aos três, sete, 21 e 42 dias de pós-operatório e após um ano. Dos 22
pacientes estudados, apenas oito tem avaliação de um ano de pós-
operatório. Em todos os pacientes observa-se uma redução de 52% do
tecido adiposo após 42 dias de pós-operatório e de 33%, após um ano.
Concluem que ocorre remodelação do tecido adiposo e que este se mantém
vivo, protegendo a dura-máter.
Black (2002) descreve uma técnica de reparação da dura-máter, um
aperfeiçoamento da técnica de Mayfield, e defende que o transplante
autólogo de tecido adiposo serve como excelente selante. Relata a
reparação de 27 lesões durais anteriores, iatrogênicas, em 1.650
procedimentos extradurais. A técnica de reparação emprega uma
combinação de tecido adiposo selado com cola de fibrina e Gelfoan
®
ou
Surgicel
®
. Afirma que o tecido adiposo sobrevive por um longo período de
tempo e apresenta revascularização.
26
Galvão (2003) defende sua dissertação de mestrado junto ao
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP na qual apresenta
um estudo experimental prospectivo randomizado para avaliar os efeitos da
terapia por oxigênio hiperbárico em 17 ratos Wistar, machos, com peso entre
265 gramas e 426 gramas, submetidos à lesão medular. Os animais são
submetidos a laminectomia de T8 e T9 em aparelho computadorizado de
impacto por queda de massa NYU Impactor, desenvolvido pela New York
University para promover uma lesão medular padronizada. Após a lesão, os
animais são distribuídos entre dois grupos: 10 ratos no grupo tratado com
oxigênio hiperbárico e 10 ratos no grupo controle, sem tratamento. Todos os
ratos dos grupos controle e submetidos a terapia por oxigênio hiperbárico
são avaliados no segundo, nono, 16
o
, 23
o
e 30
o
dia de pós-operatório
através da escala BBB e submetidos à eutanásia no 30
o
dia. Realiza a
análise histológica da medula e classifica a hiperemia, a degeneração da
substância nervosa, a necrose e o infiltrado celular em ausente, discreto,
moderado e acentuado. Demonstra melhora da recuperação locomotora nos
ratos tratados com oxigênio hiperbárico nas fases iniciais de avaliação, mas,
que ao final do período de avaliação, não se comprova diferença entre os
grupos, ou seja, a melhora inicial não se mantém.
Narotam et al. (2003) descrevem uma técnica de reparação da dura-
máter, após durotomia, com esponjas de matriz de colágeno (DuraGen
®
).
Referem a realização dos primeiros estudos experimentais para reparo dural
27
em primatas em 1993 e que, em 1995, os estudos clínicos e patológicos
confirmam a eficiência da esponja de matriz de colágeno.
Akeson et al. (2004)
apresentam um estudo comparativo
randomizado para investigar a inibição da fibrose lombar pós-operatória com
o uso de membranas de gel de ácido hialurônico de alto peso molecular (gel
HMW HA) e de barreiras bioabsorvíveis de proteção dural. Utilizam 98 ratos
da raça Halam Sprague-Dawley, distribuídos em cinco grupos: grupo
controle sem cirurgia, grupo submetido à laminectomia sem tratamento e
lesão do disco intervertebral, grupo submetido à laminectomia e lesão do
disco intervertebral e à tratamento com gel HMW HA, grupo submetido à
lesão do disco intervertebral e laminectomia e à tratamento com barreira
bioabsorvível com fechamento dos músculos paraespinhais e grupo
submetido à lesão do disco intervertebral e laminectomia, sem fechamento
dos músculos paravertebrais. Nos grupos experimentais, realiza-se a
laminectomia no nível L5-L6, com lesão do disco intervertebral unilateral. O
número de animais variou de seis a 13 por grupo. O período de manutenção
dos animais foi de três a oito semanas. A fibrose aparece mais intensamente
na oitava semana. Não se comprovam diferenças entre os grupos no
período de três a oito semanas.
Megyesi et al. (2004)
comparam a integridade do fechamento dural
proporcionado por diferentes técnicas de reparação dural “in vitro”. Formam
oito grupos experimentais com 10 segmentos de dura-máter craniana de
28
cadáveres (doação) cada. Avaliam a eficácia da reparação de lesões
lineares de 2cm por quatro técnicas de sutura diferentes e da reparação de
“janelas” de 1x3cm por duroplastia com retalhos de dura-máter suturadas
pelas mesmas quatro técnicas: sutura com pontos isolados simples
(separados); com pontos contínuos simples; com pontos contínuos
ancorados e com pontos helicoidais verticais (chuleio ou tipo “colchoeiro”).
Cada segmento de dura-máter é fixado sobre a abertura (“boca”) de um
recipiente de vidro com 6,7cm de diâmetro (vaso comunicante) preenchido
com solução salina com corante (azul de Evans). Em cada segmento,
produz-se uma incisão linear de 2cm de comprimento ou uma “janela” de
1x3cm para, em seguida, reparar-se com uma das referidas técnicas de
sutura ou pela duroplastia, respectivamente. As suturas são feitas com fios
de seda 3-0. Após a reparação, injeta-se soro sob pressão no interior do
recipiente e mede-se a pressão necessária para o extravasamento do líquido
pelas suturas. Medem-se as pressões para produzir o primeiro (vazamento
primário) e o segundo (vazamento secundário) vazamentos. A pressão
medida para produzir o segundo vazamento avalia a capacidade residual de
fechamento após a primeira falha. Entre as técnicas de reparação de lesão
linear por suturas, a sutura com pontos isolados simples (separados) é a
mais eficaz e o extravasamento primário de líquido ocorre ao atingir, em
média, uma pressão de 20mmHg. Não há diferença significante entre as
pressões (vazamento primário) dos demais pontos. As pressões necessárias
para produzir o vazamento secundário são significativamente menores em
todas as técnicas e não se comprovam diferenças entre elas. O vazamento
29
ocorre principalmente pelas bordas da linha da sutura (sítio da incisão
linear). Dentre as técnicas de reparação com duroplastias, as mais eficazes
são as que utilizam a sutura do segmento de dura-máter com pontos
isolados simples (separados) e com pontos contínuos ancorados. Suportam
uma pressão de extravasamento primário, em média, de cerca de 12mmHg,
As outras duas apresentam extravasamento primário em torno de 8mmHg.
Não se comprova diferença entre as pressões para o vazamento secundário,
porém são sempre menores que as pressões dos vazamentos primários. O
vazamento ocorre principalmente pelos furos da sutura no caso de utilizar
pontos isolados simples (separados) e pela borda da linha da sutura nas
demais técnicas. Os cantos (ou “ângulos da janela”) são pontos críticos para
ocorrência de vazamentos com qualquer técnica.
Narotam et al. (2004) apresentam um estudo retrospectivo com 110
pacientes, 77 homens e 33 mulheres, com a idade média de 50,7 anos,
submetidos à reparação dural usando técnica com DuraGen
®
após um
período de segmento de oito anos. Dos pacientes incluídos no estudo, 66%
são operados devido a degeneração discal, 12% devido à traumatismos e
13%, tumores. Posiciona-se uma membrana de DuraGen
®
para cobrir
diretamente o defeito, com margem de 1cm além do limite da lesão e uma
peça para cobrir a laminectomia. Em quatro pacientes, associa-se o uso de
cola de fibrina e DuraGen
®
. Ocorrem três (2,7%) casos de complicações por
fistula, quatro (3,6) por pseudomeningocele e dois (1,8%) por infecção, uma
profunda e outra superficial. Concluem que a utilização de membranas de
30
DuraGen
®
é compatível com o uso de cola de fibrina e sutura, com eficiência
em 95% dos casos.
Stambough (2004) publica artigo de revisão da literatura no qual
relata que a sutura da lesão dural associada com a cola de fibrina não é um
método 100% efetivo. Refere que, segundo Shafrey et al, ocorrem falhas em
cerca de 7% dos casos, que o cirurgião necessita de experiência para
realizar essa técnica e que há um aumento do tempo cirúrgico. Defende que
o DuraGen
®
depositado diretamente sobre o sitio de lesão, quando esta é
menor que 1cm, apresenta índice de sucesso de 95% e economia do tempo
de reparação. Recomenda a realização de estudos prospectivos
randomizados para comparar a sutura dural, a cola de fibrina e o DuraGen
®
devido às diferenças entre as doenças de base dos pacientes incluídos nos
trabalhos de avaliação da sutura e da cola.
Haq et al. (2005) realizam estudo prospectivo comparativo com 26
porcos, dos quais, seis foram sacrificados antes do período programado de
oito semanas devido a complicações. Distribuem os animais em quatro
grupos, conforme o material de reparação dural: Surgicel
®
, DuraGen
®
,
Durasis
®
e Preclude
®
. A análise histopatológica avalia adesão, formação de
fibrose, resposta inflamatória e mudanças na medula. Os materiais de
reparação dural são implantados na região lombar alta (L2). A dura-máter é
exposta e faz-se uma lesão na linha média. Produzem-se membranas com
os materiais substitutos nas dimensões padronizadas de 2x1cm que são
31
colocadas diretamente no sitio de lesão e fixadas com sutura local com
Prolene
®
6-0. Após oito semanas, efetuam a eutanásia. Preparam cinco
lâminas por animal. A fibrose local, a inflamação crônica, a reação de “corpo
estranho” e as mudanças na medula são graduadas em ausente, mínima,
moderada e severa. As membranas de Surgicel
®
e de DuraGen
®
são
completamente absorvidas e não se evidencia qualquer formação
inflamatória nos tecidos dos cortes avaliados. As lâminas de tecido oriundas
do grupo Preclude
®
apresentam o maior índice de reação de “corpo
estranho”, fibrose e reação inflamatória crônica. Também, é o único material
que apresenta encapsulamento e neomembrana. Os melhores resultados
são observados nas amostras de tecido dos grupos DuraGen
®
, Surgicel
®
,
Durasis
®
e Preclude
®
, nesta ordem.
Nakamura et al. (2005)
apresentam um estudo prospectivo
randomizado em 39 pacientes com tumoração na região medular. Procuram
avaliar a eficácia da cola de fibrina autóloga. Distribuem os pacientes em
três grupos: fechamento dural, fechamento dural associado com cola
autóloga, fechamento dural associado com Beriplast
®
P. Dos 39 pacientes,
em 16 emprega-se, também, dura-máter artificial (Gore-Tex
®
) devido ao tipo
de incisão – transversal – na dura-máter, por ocasião da tumoração. Medem
o volume de fluído cérebro-espinhal pós-operatório drenado no local da
cirurgia. Utiliza-se drenagem fechada externa, sem pressão negativa, até o
terceiro pós-operatório. Comparam os volumes drenados nos níveis cervical,
torácico e lombo-sacro. No grupo controle (sem cola), verifica-se uma
32
drenagem de 1.026ml, em média, de 429ml com cola autóloga e de 639ml
com Beriplast
®
P. Nos pacientes com Beriplast
®
P, aumento da drenagem,
independente do nível. O local da atuação cirúrgica (nível) interfere no
volume resultante da drenagem. Na região cervical o volume drenado é
maior e na lombar, menor. Em nenhum grupo ou nível ocorre fistula de
líqüor. O custo de 10ml da cola biológica é de US$ 55 e de 1ml da Beriplast
®
é US$ 210. O volume drenado do grupo com adesivo autólogo é o menor.
Não observaram complicações. A segurança do uso dos dois tipos de
adesivo, autólogo e comercial, é equivalente.
Oliveira (2005) realiza estudo prospectivo randomizado (dissertação
de mestrado defendida no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
FMUSP) para a avaliação da compressão medular em 50 ratos Wistar,
machos, com peso entre 250 e 480 gramas. Formam cinco grupos: um
grupo controle submetido à laminectomia nos níveis de T8 a T12, sem lesão
medular; um grupo submetido à laminectomia com compressão medular por
fita (compressão por redução perimetral da fita ou do diâmetro da medula)
de compressão e descompressão após cinco minutos; um grupo submetido
à laminectomia por fita e descompressão após 24 horas da lesão; um grupo
submetido à laminectomia com fita e descompressão após 72 horas e um
grupo submetido à laminectomia com fita por todo o período até a eutanásia.
Realiza-se a avaliação funcional da marcha utilizando a escala de Basso,
Beattie and Bresnahan (escala BBB) no primeiro e no 28
o
dia de pós-
operatório, após o qual realiza-se a eutanásia dos animais. Realiza, também,
33
o potencial evocado motor dos ratos e a análise histológica da medula. A
análise histológica classifica as alterações da medula quanto ao grau de
hiperemia, ao grau de degeneração da substância nervosa, ao grau de
necrose e ao grau de infiltrado celular em ausente, discreto, moderado e
acentuado. Demonstra haver relação direta entre a capacidade de
recuperação neurológica avaliada pelos três métodos e o período de tempo
sob compressão medular (momento da descompressão).
Saxler et al. (2005) publicam estudo retrospectivo com 1.280
pacientes submetidos à discectomia para remoção de hérnia discal, dos
quais 41 apresentam durotomia acidental. A lesão é reparada no intra-
operatório com fio Prolene
®
5-0 em 24 casos e com tecido adiposo
associado com Gelfoan
®
em 11 casos. A lesão da dura-máter não é
reparada em seis casos. Selecionam 41 pacientes, ao acaso, dentre aqueles
submetidos à ressecção de hérnia discal, sem lesão dural, para compor o
grupo controle e realizar estudo comparativo. Após 10 anos de pós-
operatório, 90,2% do grupo controle e 75,6% do grupo experimental não
apresentam qualquer alteração. No pós-operatório imediato, a cefaléia está
presente em 31,7% dos pacientes com lesão e em 9,8% dos pacientes do
grupo controle. A dor lombar é referida por 60,9% dos pacientes do grupo
com lesão e por 51,2% do grupo controle. Quanto ao retorno ao trabalho e a
prática de esportes, 63,4% dos pacientes com lesão e 46,3% dos pacientes
sem lesão dural não retornam. No grupo com lesão, 19,5% dos pacientes
foram submetidos a reoperação e, no controle, 12,2%. Concluem que os
34
pacientes que sofreram uma durotomia acidental apresentam resultados
clínicos piores e seqüelas clínicas a longo prazo.
35
4 MÉTODOS
36
4. MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado, através do protocolo
172/06, pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo em 25 de maio de 2006.
Esta pesquisa foi realizada no Laboratório de Traumatismo
Raquimedular e Nervos – LETRAN do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Os experimentos com animais foram realizados de acordo com a
legislação brasileira em vigor, atenderam-se às exigências previstas no
projeto de Lei n
o
11.794 (Brasil, Lei n
o
11.794, 2008), aprovado em outubro
de 2008, que estabelece os procedimentos para o uso científico de
animais, e aos 12 artigos postulados nos “Princípios éticos na
experimentação animal” do COBEA (Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal, 1991).
37
MODELO EXPERIMENTAL DE LESÃO DURAL
Animais de Experimentação:
Foram utilizados 70 ratos (Rattus norvergicus) machos da linhagem
Wistar, com, no mínimo, doze semanas de idade, pesando entre 300 e 350
gramas, dos quais 34 foram excluídos do estudo de acordo com os critérios
de exclusão. Todos os animais foram oriundos do Centro de Bioterismo da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
No momento da recepção, todos os ratos foram avaliados quanto aos
critérios de inclusão:
Ratos da linhagem Wistar;
Machos adultos jovens (entre 12 e 25 semanas de vida, inclusive);
Peso entre trezentos e trezentos e cinqüenta gramas, inclusive;
Condição clínica e motricidade normais.
Formação dos grupos experimentais:
Distribuíram-se os ratos aleatoriamente (por sorteio) pelos quatro
grupos experimentais, identificados através de marcação ou não da cauda,
sendo que após o procedimento cirúrgico, repuseram-se os animais
excluídos, sempre que necessário, de forma a manter um número mínimo de
9 animais por grupo:
Grupo 1, controle, sem marcação – ratos submetidos à lesão da dura-
máter, sem tratamento posterior (Tabela 1 - animais de um a nove);
38
Grupo 2, marcação com listras pretas – lesão dural reparada com
pontos isolados simples (separados) (Tabela 1 - animais de 10 a 18);
Grupo 3, marcação com listras pretas e vermelhas – lesão dural
reparada com membrana de colágeno bovino - DuraGen
®
(Tabela 1 -
animais de 19 a 27).
Grupo 4, marcação com listras vermelhas – lesão dural reparada com
cola de fibrina - Beriplast
®
P (Tabela 1 - animais de 28 a 36);
Procedeu-se à identificação dos ratos da mesma gaiola e a
manutenção dos ratos de uma mesma ninhada ou relacionados, juntos.
Acondicionaram-se até cinco ratos de uma mesma ninhada por gaiola
(comprimento de quarenta centímetros e largura de sessenta centímetros),
que foram identificadas conforme o grupo experimental. Mantiveram-se as
gaiolas em ambiente climatizado, sob condições de higiene, de alimentação
e de hidratação adequadas no Laboratório de Estudos do Traumatismo
Raquimedular e de Nervos- LETRAN do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Realizou-se o manuseio contínuo dos animais antes da lesão para
acostumá-los ao manejo dos experimentadores
(Galvão, 2003).
39
Antibioticoterapia:
Todos os animais receberam antibióticoterapia profilática (25mg/kg de
Cefazolina, por via subcutânea), pré-operatória, 24h e 48h após a lesão
(Rodrigues, 1999). Nenhum animal apresentou infecção profunda e não foi
necessário estender o tratamento.
Procedimentos Anestésicos:
Anestesiaram-se os ratos com pentobarbital intraperitoneal. A dose
utilizada foi entre 55 a 75mg/kg (Rodrigues, 1999).
Laminectomia:
Todos os animais foram operados pelo mesmo grupo de
pesquisadores.
Realizou-se, inicialmente, a tricotomia da região dorsal da coluna
vertebral após a confirmação da efetividade do procedimento anestésico, foi
feita a anti-sepsia da região dorsal com produtos à base de iodo e álcool
etílico. Identificaram-se, através de contagem dos arcos costais, os níveis de
T8 a T12 e procedeu-se a marcação. Após a incisão da pele na linha média
dorsal para expor as vértebras torácicas, cortaram e afastaram-se os
músculos inseridos nos processos espinhosos de T9 a T11. Utilizou-se um
coagulador bipolar para estancar os sangramentos quando necessário.
40
Realizaram-se as laminectomias da oitava e nona vértebras com um
“saca-bocados” microcirúrgico. Iniciou-se a retirada das vértebras pela borda
caudal de T9 e seguiu-se retirando pequenos fragmentos, delicadamente,
até o final da lâmina de T8. Tomaram-se os devidos cuidados para preservar
o saco-dural (Figura 1). Após a dissecação, obteve-se uma exposição da
dura-máter de aproximadamente 1cm.
Procedimentos durais:
Com o auxílio de um microscópio cirúrgico, realizou-se a lesão do
saco dural, no centro do segmento, com um bisturi com lâmina número 11
(Figura 1). Pressionou-se suavemente o saco dural com o bisturi numa
angulação crânio-caudal de 45 graus até o vazamento liqüórico. Procedeu-
se uma incisão longitudinal de 0,5cm de comprimento. Tomaram-se os
devidos cuidados para não provocar qualquer eventual dano ao tecido neural
subjacente.
41
Figura 1
Detalhes da execução da laminectomia: A - incisão na linha
média no local previamente preparado, após tricotomia, anti-
sepsia, identificação dos níveis de T8 a T12 e marcação; B - corte
e afastamento dos músculos inseridos nos processos de T9 a
T11; C - laminectomias da oitava e nona vértebras com um “saca-
bocados” microcirúrgico; D - exposição da dura-máter de
aproximadamente 1cm
B
C
D
A
42
Procedimentos de reparação da dura-máter:
Repararam-se as durotomias através de três métodos diferentes:
sutura com pontos isolados simples, reparação com membrana de colágeno
e reparação com cola de fibrina.
Utilizaram-se os seguintes instrumentos e materiais para a reparação
cirúrgica da dura-máter: porta-agulha, pinças de microcirurgia, fios de sutura
monofilamento de poliamida (Nylon
®
) 8-0 com agulhas atraumáticas,
membrana esponjosa de colágeno bovino, porosa, absorvível, para enxerto
dural da marca DuraGen
®
(matriz de enxerto dural DuraGen
®
da Integra
LifeSciences Corporation
®
, Plainsboro, Estados Unidos da América) e cola
de fibrina da marca Beriplast
®
P (selante de fibrina Beriplast
®
P da ZLB
Behring
®
Gmbh, Marburg, Alemanha, atual Aventis Behring
®
).
Na reparação com sutura, utilizaram-se fios de sutura monofilamento
de poliamida (Nylon
®
) 8-0 com agulhas atraumáticas (Riew et al., 2003) e
realizaram-se os pontos isolados simples (separados) com espaçamento de
1mm (Figura 2).
Na reparação com membrana de colágeno, utilizaram-se segmentos
retangulares de membrana de DuraGen
®
, medindo 1,0cm de comprimento e
0,5cm de largura, depositadas diretamente na dura-máter, de forma
centralizada, no sítio da lesão e fixadas através de gotejamento de soro
43
fisiológico (solução isotônica de NaCl a 0,9%). Foram necessárias cerca de
10 gotas de soro fisiológico para a embebição e fixação da membrana de
DuraGen
®
(Figura 2).
Na reparação com cola de fibrina, aplicou-se aproximadamente
0,25ml de selante Beriplast
®
P diretamente no sítio de lesão conforme as
instruções do fabricante, com o gotejador próprio, quantidade suficiente para
formar uma camada sobre a incisão (Figura 2).
Seguiram-se as instruções de utilização e as precauções descritas
pelos fabricantes da membrana de colágeno (Integra LifeSciences
Corporation
®
, 2007) e da cola de fibrina (Rodrigues, 2007).
Procedimento após a reparação:
Realizou-se a aproximação dos planos: muscular, da fáscia e da pele
com sutura de pontos isolados simples com fio de sutura monofilamento de
poliamida (Nylon
®
) 4-0. Procedeu-se a analgesia por um período de 24 horas
pós-operatórias, ministrando 0,1ml de dipirona sódica, a cada doze horas,
por via intraperitoneal. Não se administraram antiinflamatórios para evitar
interferência nos resultados.
44
Figura 2
Técnicas de reparação dural: A – sutura com pontos isolados
simples (separados) com fios de sutura monofilamento de
poliamida (Nylon
®
) 8-0 e agulha atraumáticas; B - detalhe do
fechamento dural com distância entre pontos de
aproximadamente 1,0mm; C – corte dos segmentos retangulares
de membrana de colágeno bovino DuraGen
®
, medindo 1,0cm de
comprimento e 0,5cm de largura; D – detalhe da colocação do
retalho de DuraGen
®
diretamente cobre a dura-máter, de forma
centralizada, no sítio da lesão; E – selante de fibrina Beriplast
®
P ;
F – detalhe do processo de gotejamento de aproximadamente
0,25ml de cola de fibrina sobre o sítio da lesão dural
C
E
B
A
F
D
45
Manutenção dos animais:
Retornaram-se os ratos às mesmas gaiolas de origem, mantendo os
mesmos grupos de até 5 animais. No pós-operatório, todos os animais foram
mantidos nas mesmas condições ambientais (Rodrigues, 1999) em local
com temperatura constante em torno de 28ºC, com ciclo circadiano
constante (períodos cíclicos de luz-escuridão de 12 horas), reposição de
água e ração apropriada para a espécie uma vez ao dia (acesso “ad libitum”)
e limpeza da gaiola e troca da maravalha periódicas até o final do
experimento.
Critérios de exclusão, de interrupção (suspensão) e de encerramento:
Adotaram-se os seguintes critérios de exclusão:
Óbito após lesão;
Perda de tecido na área lesada;
Autofagia ou mutilação entre os animais;
Infecção profunda ou refratária à antibioticoterapia após a lesão;
Ausência de controle de esfíncter anal ou vesical;
Ausência ou alteração de atividade motora nos membros após a
lesão.
Os critérios de exclusão foram verificados durante a abordagem
cirúrgica e o pós-operatório dos animais.
46
Caso ocorressem índices elevados e não justificáveis de perda (óbito
ou exclusão) ou de sofrimento extremo dos animais, o experimento seria
suspenso e a metodologia revista. Caso as causas não pudessem ser
identificadas e sanadas adequadamente, o experimento seria encerrado.
Eutanásia:
Os animais de todos os grupos foram sacrificados no 24
o
dia de pós-
operatório. Utilizou-se uma dose letal de pentobarbital (140mg/kg) por via
intraperitoneal, sob anestesia.
Coleta e preparação das amostras de tecido medular:
Os animais foram posicionados em decúbito ventral e expôs-se, por
planos, o local da reparação prévia da dura-máter. A medula de cada rato foi
retirada em bloco, juntamente com tecidos adjacentes, com uma margem de
um centímetro das bordas, cefálica e caudal, da lesão dural. A seguir, as
medulas retiradas foram fixadas em solução tamponada de formaldeído a
10% e colocadas em frascos devidamente identificados. Os frascos com as
amostras de tecido foram encaminhados para a Seção de Anatomia
Patológica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Na
seção, retiraram-se todas as estruturas ósseas e ligamentares. As medulas
foram separadas, procedas e englobadas em blocos de parafina. A partir dos
blocos, realizaram-se os cortes histológicos e prepararam-se as lâminas
para as análises histológicas.
47
Análise histológica:
A análise histológica foi feita através de lâminas coradas com
hematoxilina e eosina, nos segmentos cranial, central e caudal das medulas
enviadas, visualizadas por microscopia óptica (Galvão, 2003).
O Serviço de Patologia graduou como ausente, discreto, moderado e
acentuado a alteração observada em cada amostra de tecido (Galvão, 2003)
quanto a:
Grau de necrose medular;
Grau de hemorragia;
Grau de hiperemia;
Grau de degeneração da substância neural;
Infiltrado celular.
Os patologistas não foram informados quanto ao grupo de origem das
medulas avaliadas.
48
Descarte dos animais:
As carcaças dos animais submetidos à eutanásia foram colocadas em
sacos plásticos brancos para lixo contaminado, adequadamente
identificados, e descartados no lixo do LETRAN. Esse lixo contaminado é
retirado do hospital conforme o plano de gerenciamento de resíduos sólidos
do HCFMUSP (classe A, resíduo infectante) e encaminhado para
incineração por serviço terceirizado de coleta e tratamento de lixo hospitalar.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise dos dados enumerativos (atributos), realizou-se a
distribuição de freqüência absoluta (n) das características nominativas da
graduação da análise histológica: ausente (0), discreto (1), moderado (2) e
acentuado (3).
Os resultados de cada animal foram apresentados em tabela geral
quanto aos atributos (qualidade): grau de necrose da substância nervosa,
grau de hemorragia, grau de hiperemia, grau de degeneração da substância
nervosa e grau de infiltrado de células inflamatórias na substância nervosa,
conforme a região relativa do tecido na amostra de avaliada, cranial, central
ou caudal, e o grupo experimental (Tabela 1).
49
Foram elaborados tabelas sumárias para apresentar os resultados
das comparações das freqüências entre os grupos experimentais e o
controle (amostras), aos pares, segundo graduação da alteração e atributo
avaliado, pelo teste de Qui-quadrado, ou na sua impossibilidade (célula com
n<5), pelo teste exato de Fisher para tabelas de contingência (Tabelas 2 e
3).
Para possibilitar a aplicação dos testes estatísticos de Qui-quadrado
ou de Fisher, agruparam-se os resultados de cada atributo e compararam-se
as freqüências de ocorrência do resultado ausente (0) em relação aos
demais resultados, discreto, moderado e acentuado (1+2+3), exceto para o
atributo degeneração da substância nervosa no qual compararam-se as
freqüências de ocorrência dos resultados ausente e discreto (0+1) em
relação aos resultados moderado e acentuado (2+3) (Tabelas 2 e 3).
Apresentaram-se as freqüências de ocorrência dos resultados das
graduações histológicas de cada atributo, conforme o grupo experimental,
nas regiões cranial (A), central (B) ou caudal (C) em tabela de contingência
sumária. Para cada atributo e grupo experimental, compararam-se, aos
pares, as freqüências de ocorrência. Não se comprovaram diferenças
estatisticamente significantes (p>0,05) entre as regiões. (Tabela 2).
50
Ao comprovar a equivalência entre as regiões cranial (A), central (B) e
caudal (C), pôde-se agrupar os resultados das graduações histológicas de
cada atributo e realizar as comparações das graduações dos diferentes
grupos experimentais, resultados de cada técnica de reparação em relação
ao controle (Tabela 3). As freqüências relativas (%), ou percentagens, da
ocorrência de cada graduação (ausente, discreto, moderado e acentuado)
segundo o atributo (necrose, hemorragia, hiperemia, degeneração da
substância e infiltrado celular) foram representadas graficamente na forma
de diagramas de empilhamento de 100% (Gráficos de 1 a 5).
Utilizou-se o arredondamento cientifico. Os valores dos resultados dos
testes estatísticos foram apresentados com até duas casas após a vírgula ou
até o primeiro número significativo.
Adotou-se nível de confiança de 5% (α = 0,05).
Adotaram-se testes bilaterais ou bicaudais. (H
0
=
µ
1
-
µ
2
= 0).
As diferenças comprovadas estatisticamente foram evidenciadas por
asteriscos (*) nas tabelas.
51
Utilizou-se o programa estatístico GraphPad Prism
®
, versão 2.01
(1996) da GraphPad Software Incorporated
®
.
52
5 RESULTADOS
Resultados
53
5. RESULTADOS
Os resultados das avaliações e das graduações histopatológicas de
cada animal segundo a região analisada, o grupo experimental e o atributo
foram apresentadas na tabela geral (Tabela1).
As distribuições de freqüência absoluta da ocorrência das graduações
histopatológicas segundo as regiões cranial, central e caudal, agrupados,
foram apresentadas nas tabelas de contingência (Tabelas 2 e 3).
Os resultados dos testes estatísticos, comparando os grupos
experimentais segundo os atributos avaliados, foram apresentados numa
tabela sumária (Tabela 3).
As respectivas freqüências relativas (%), ou percentagens, de
ocorrência de cada atributo foram representadas graficamente na forma de
diagramas de empilhamento de 100% (Gráficos de 1 a 5).
54
TABELA 1
RESULTADO GERAL DA ÁNÁLISE HISTOLÓGICA DAS ALTERAÇÕES MEDULARES PROVOCADAS PELAS REPARAÇÕES COM SUTURA SIMPLES,
MEMBRANA DE COLÁGENO E COLA DE FIBRINA
CASO
NECROSE
HEMORRAGIA
HIPEREMIA
DEGENERAÇÃO DA
SUBSTÂNCIA NERVOSA
INFILTRADO CELULAR
Cranial
Central
Caudal
Cranial
Central
Caudal
Cranial
Central
Caudal
Cranial
Central
Caudal
Cranial
Central
Caudal
CONTROLE
1
0
0
0
2
2
1
0
0
1
2
2
2
1
1
0
2
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
5
1
1
1
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
6
0
0
2
0
0
0
1
1
3
2
2
3
0
0
2
7
0
2
2
0
2
2
0
1
1
2
3
3
0
2
2
8
1
1
1
0
0
0
1
1
1
2
2
2
0
0
0
9
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
SUTURA COM PONTO ISOLADO SIMPLES – FIO POLIAMIDA (NYLON
®
) MONOFILAMENTO 8-0
10
2
2
2
0
0
0
2
2
2
2
2
2
1
1
1
11
0
1
0
0
0
0
3
3
3
2
2
2
0
1
0
12
3
3
3
0
0
0
3
3
3
2
2
2
2
2
2
13
3
3
3
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
14
1
2
1
0
1
0
1
2
1
1
3
1
1
2
1
15
1
1
1
0
0
0
2
2
2
2
2
2
0
0
0
16
0
1
0
0
0
0
1
2
1
1
1
1
0
1
0
17
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
18
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
MEMBRANA DE COLÁGENO BOVINO – DURAGEN
®
19
1
1
1
0
0
0
2
2
2
2
2
2
0
0
0
20
0
2
0
0
1
0
1
2
1
1
2
1
0
2
0
21
1
1
1
0
0
0
1
1
1
2
2
2
0
0
0
22
1
1
1
0
0
0
2
2
2
3
3
3
1
1
1
23
1
3
1
0
0
0
2
2
2
2
3
2
1
2
1
24
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
1
1
1
25
0
1
0
0
1
0
2
2
2
1
2
1
1
1
1
26
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
0
0
0
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
COLA DE FIBRINA – BERIPLAST
®
P
28
0
0
2
0
0
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
29
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
30
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
31
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
32
1
1
1
0
0
0
2
2
2
2
2
2
1
1
1
33
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
1
2
2
2
34
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
35
1
1
1
0
0
0
0
0
0
3
3
3
2
2
2
36
2
2
2
2
2
2
3
3
3
1
1
1
0
0
0
55
TABELA 2
DISTRIBUIÇÃO DE FREQÜÊNCIA ABSOLUTA (N) DOS RESULTADOS HISTOLÓGICOS. COMPARAÇÃO DO GRAU DE ALTERAÇÃO MEDULAR
DE ACORDO COM A REGIÃO ANALIZADA, CRANIAL, CENTRAL OU CAUDAL.
NECROSE
CONTROLE
SUTURA
MEMBRANA DE COLÁGENO
COLA DE FIBRINA
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
0
7
6
5
18
0
3
1
3
7
0
6
8
6
20
0
1
1
0
2
1+2+3
2
3
4
9
1+2+3
6
8
6
20
1+2+3
3
1
3
7
1+2+3
8
8
9
25
HEMORRAGIA
CONTROLE
SUTURA
MEMBRANA DE COLÁGENO
COLA DE FIBRINA
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
0
7
6
6
19
0
7
6
7
20
0
7
5
7
19
0
6
6
5
17
1+2+3
2
3
3
8
1+2+3
2
3
2
7
1+2+3
2
4
2
8
1+2+3
3
3
4
10
HIPEREMIA
CONTROLE
SUTURA
MEMBRANA DE COLÁGENO
COLA DE FIBRINA
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
0
3
2
1
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
6
1+2+3
6
7
8
21
1+2+3
9
9
9
27
1+2+3
9
9
9
27
1+2+3
7
7
7
21
DEGENERAÇÃO DA SUBSTÂNCIA NERVOSA
CONTROLE
SUTURA
MEMBRANA DE COLÁGENO
COLA DE FIBRINA
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
0+1
4
4
4
12
0+1
4
3
4
11
0+1
2
0
2
4
0+1
5
5
5
15
1+2
5
5
5
15
1+2
5
6
5
16
1+2
7
9
7
23
1+2
4
4
4
12
INFILTRADO CELULAR
CONTROLE
SUTURA
MEMBRANA DE COLÁGENO
COLA DE FIBRINA
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
GRAU
A
B
C
TOTAL
0
7
6
6
19
0
4
2
4
10
0
4
3
4
11
0
3
3
3
9
1+2+3
2
3
3
8
1+2+3
5
7
5
17
1+2+3
5
6
5
16
1+2+3
6
6
6
18
56
TABELA 3
GRAU DE ALTERAÇÃO MEDULAR DETERMINADO PELA ANÁLISE HISTOLÓGICA.
COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO GRUPO CONTROLE EM RELAÇÃO AOS DE CADA
TÉCNICA DE REPARAÇÃO, SUTURA, MEMBRANA DE COLÁGENO E COLA DE FIBRINA, AOS
PARES, PELO TESTE DE QUI-QUADRADO OU, NA IMPOSSIBILIDADE DE SEU USO, PELO
TESTE EXATO DE FISHER (α=0,05 – BILATERAL)
NECROSE
GRAU
CONTROLE
SUTURA
GRAU
CONTROLE
MEMBRANA
COLÁGENO
GRAU
CONTROLE
COLA
FIBRINA
0
18
7
0
18
20
0
18
2
1+2+3
9
20
1+2+3
9
7
1+2+3
9
25
Qui-quadrado
p=0,003*
Qui-quadrado
p=0,55
Fisher
p=0,00*
HEMORRAGIA
GRAU
CONTROLE
SUTURA
GRAU
CONTROLE
MEMBRANA
COLÁGENO
GRAU
CONTROLE
COLA
FIBRINA
0
19
20
0
19
19
0
19
17
1+2+3
8
7
1+2+3
8
8
1+2+3
8
10
Qui-quadrado
p=0,76
Qui-quadrado
p=1,00
Qui-quadrado
p=0,56
HIPEREMIA
GRAU
CONTROLE
SUTURA
GRAU
CONTROLE
MEMBRANA
COLÁGENO
GRAU
CONTROLE
COLA
FIBRINA
0
6
0
0
6
0
0
6
6
1+2+3
21
27
1+2+3
21
27
1+2+3
21
21
Fisher
p=0,02*
Fisher
p=0,02*
Qui-quadrado
p=1,00
DEGENERAÇÃO DA SUBSTÂNCIA NERVOSA
GRAU
CONTROLE
SUTURA
GRAU
CONTROLE
MEMBRANA
COLÁGENO
GRAU
CONTROLE
COLA
FIBRINA
0+1
12
11
0+1
12
4
0+1
12
15
2+3
15
16
2+3
15
23
2+3
15
12
Qui-quadrado
p=0,78
Fisher
p=0,04*
Qui-quadrado
p=0,41
INFILTRADO CELULAR
GRAU
CONTROLE
SUTURA
GRAU
CONTROLE
MEMBRANA
COLÁGENO
GRAU
CONTROLE
COLA
FIBRINA
0
19
10
0
19
11
0
19
9
1+2+3
8
17
1+2+3
8
16
1+2+3
8
18
Qui-quadrado
p=0,01*
Qui-quadrado
p=0,03*
Qui-quadrado
p=0,007*
57
NECROSE
18
7
7
2
6
10
18
15
3
4
1
10
0
6
1
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controle Sutura Membrana Cola
GRUPO
Ausente Discreto Moderado Acentuado
Gráfico 1
Distribuição de freqüência relativa (%) do grau de necrose da substância nervosa decorrente
da lesão da dura-máter no grupo controle e nos grupos reparados com sutura isolada
simples, membrana de colágeno e cola de fibrina. Diagramas de empilhamento de 100%.
Figura 3
Imagem típica de um corte histológico de tecido medular corado com hematoxilina e eosina
submetido à avaliação histológica para avaliação do grau de necrose. As setas delimitam uma
região de necrose tecidual
58
HEMORRAGIA
19
20
19
17
1
1
5
4
4
6
3
6
3
0
0
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controle Sutura Membrana Cola
GRUPO
Ausente Discreto Moderado Acentuado
Gráfico 2
Distribuição de freqüência relativa (%) do grau de hemorragia
decorrente da lesão da dura-máter no grupo controle e nos grupos
reparados com sutura isolada simples, membrana de colágeno e cola
de fibrina. Diagramas de empilhamento de 100%.
59
HIPEREMIA
6
0
0
6
17
7
8
6
3
14
19
9
1
6
0
6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controle Sutura Membrana Cola
GRUPO
Ausente Discreto Moderado Acentuado
Gráfico 3
Distribuição de freqüência relativa (%) do grau de hiperemia decorrente da lesão da dura-
máter no grupo controle e nos grupos reparados com sutura isolada simples, membrana de
colágeno e cola de fibrina. Diagramas de empilhamento de 100%.
Figura 4
Imagem típica resultante de um corte histológico de tecido medular corado com hematoxilina e
eosina submetido à avaliação histológica para avaliação do grau de hiperemia. As setas
indicam a ocorrência de hiperemia
60
DEGENERAÇÃO DA SUBSTÂNCIA NERVOSA
0
0
0
0
12
11
4
15
12
12
16
6
3
4
7
6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controle Sutura Membrana Cola
GRUPO
Ausente Discreto Moderado Acentuado
Gráfico 4
Distribuição de freqüência relativa (%) do grau de degeneração da substância nervosa
decorrente da lesão da dura-máter no grupo controle e nos grupos reparados com sutura
isolada simples, membrana de colágeno e cola de fibrina. Diagramas de empilhamento de
100%.
Figura 5
Imagem típica resultante de um corte histológico de tecido medular corado com hematoxilina e
eosina submetido à avaliação histológica para avaliação do grau de degeneração nervosa. As
setas delimitam uma área de tecido degenerado
61
INFILTRADO CELULAR
19
10
11
9
5
10
14
9
3
4
2
9
0
3
0
0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controle Sutura Membrana Cola
GRUPO
Ausente Discreto Moderado Acentuado
Gráfico 5
Distribuição de freqüência relativa (%) do grau de infiltrado de células inflamatórias na
substância nervosa decorrente da lesão da dura-máter no grupo controle e nos grupos
reparados com sutura isolada simples, membrana de colágeno e cola de fibrina. Diagramas
de empilhamento de 100%.
Figura 6
Imagem típica resultante de um corte histológico de tecido medular corado com hematoxilina e
eosina submetido à avaliação histológica para avaliação do grau de infiltração celular. As
setas indicam regiões com infiltrado de células inflamatórias
62
6 DISCUSSÃO
63
6. DISCUSSÃO
Os fenômenos que ocorrem após a lesão da membrana dural, em
qualquer nível medular, ainda não são completamente compreendidos. As
publicações são insuficientes e, na maioria dos artigos, com pequenas
casuísticas ou baixo número de casos (Maurer e McDonald, 1985; Keller et
al. 1984). Não há consenso, na literatura mundial, sobre os resultados
alcançados pelas técnicas e pelos materiais disponíveis no mercado para a
reparação dural. Necessita-se realizar pesquisas adicionais, desenvolver
melhores modelos experimentais de lesão dural em animais, estabelecer e
padronizar dos métodos de avaliação e comparar continuamente as novas
técnicas e materiais para a reparação dural.
A procura de melhores formas de tratamento das lesões durais obriga
o desenvolvimento de modelos experimentais nos quais se possam
reproduzir as novas técnicas desenvolvidas para utilização em humanos e
avaliar os efeitos provocados pelos implantes e as reações produzidas nos
tecidos dural e medular.
Existem inúmeros modelos de experimentação animal para o
desenvolvimento das técnicas e dos materiais para a reparação dural, para a
64
realização dos testes de segurança, de eficácia, de eficiência e de
resolutividade dos materiais implantáveis e para a avaliação da degeneração
medular em modelos experimentais. Os modelos experimentais que
empregam ratos são usados por muitos pesquisadores (Galvão, 2003;
Oliveira, 2005; Maurer e McDonald, 1985; Riew e Khanna, 2003). Usam-
se, também, coelhos (Sakas et al., 1990; Collins et al., 1991; Cain, 1988) e
modelos experimentais com animais de maior porte como cães (Maurer e
McDonald, 1985; La Rocca e Macnab, 1974), porcos (Haq et al., 2005)
e
primatas (Narotam et al., 2003).
Os modelos experimentais para o estudo das alterações medulares
em primatas, talvez, fossem mais recomendáveis devido a sua proximidade
com a espécie humana na escala evolutiva e ao maior diâmetro da medula
(facilidade técnica). Os altos custos, os problemas de disponibilidade e de
reposição (critérios de exclusão), a maior variação do peso, da idade e das
condições individuais e de motricidade, a inexistência de espaços
tecnicamente adequados (dimensões, isolamento, etc), a necessidade de
profissionais altamente especializados e treinados, os riscos à saúde e à
integridade física desses profissionais e as considerações éticas
inviabilizaram seu uso.
Decidiu-se, no entanto, pela utilização de ratos da linhagem Wistar
devido à disponibilidade e qualidade dos animais e à facilidade de manejo e
65
armazenamento no pós-operatório. Os animais foram fornecidos pelo Centro
de Bioterismo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O
Centro de Bioterismo da FMUSP atende às exigências do International
Council for Laboratory Animal Science (ICLAS) e foi o primeiro centro de
reprodução e fornecimento de animais de experimentação científica na
América Latina credenciado pela Association for Assessment and
Accreditation of Laboratory Animal Care International (AAALAC). Os ratos
foram fornecidos de acordo com as normas e padrões internacionais
rigorosos de reprodução e manutenção (controle clínico e higiene). O
controle de reprodução possibilitou obter ratos de mesmas ninhadas com
controle de gênero, idade e peso. O custo de manutenção foi baixo, e a
manutenção dos animais exigiu pequenos espaços, permitindo assim a
manutenção simultânea de todos os animais necessários ao
desenvolvimento projeto de pesquisa. A manutenção, o manejo e a
eutanásia dos animais atenderam a legislação em vigor e as condições
postuladas pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (Colégio
Brasileiro de Experimentação Animal, 1991).
As análises seguiram os protocolos e procedimentos estabelecidos
pelo Laboratório de Estudos do Traumatismo Raquimedular e de Nervos –
LETRAN do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – IOT-HC-FMUSP.
O LETRAN padronizou e vem utilizando um modelo de experimentação
66
animal para o estudo de alterações medulares com ratos da linhagem Wistar
desde o trabalho inicial de Rodrigues (1999).
Devem-se adotar critérios de inclusão rígidos, necessários para
reduzir os fatores externos que podem interferir na analise dos resultados e
exigir tamanhos de amostra maiores: ratos de mesma raça (linhagem) e
gênero, faixa etária e de peso limitadas, controle das condições clínicas e de
motricidade, segundo proposto por Galvão (2003).
O estabelecimento de rigorosos critérios de exclusão levou ao
descarte de um grande número de animais. A maioria devido a grande
dificuldade técnica em lesar apenas a membrana dural, sem acometer o
tecido neural, mesmo com todos os cuidados adotados e com a experiência
dos pesquisadores do LETRAN com cirurgia em ratos e em microcirurgia.
Realizou-se um rígido acompanhamento durante todo o período de
manutenção dos animais e não se aceitou nenhuma alteração motora nos
membros. Foram descartados 34 animais, dos quais 30 devido a lesão
medular iatrogênica intra-operatória e quatro, por problemas durante os
procedimentos anestésicos. Não se perdeu nenhum animal por problemas
relacionados com os cuidados pós-cirúrgicos e durante o período de tempo
de manutenção pós-operatória. Definiu-se um numero mínimo de nove
animais por grupo, repondo-os quando necessário, para manter a qualidade
da análise estatística. A definição do tamanho da amostra de cada grupo
67
experimental baseou-se na constatação da adequação do poder-eficiência
da análise estatística apresentada nos trabalhos anteriormente
desenvolvidos no LETRAN (Rodrigues, 1999; Galvão, 2003; Oliveira,
2005).
A maioria dos autores utiliza a região lombar (Park e Taylor, 1998; La
Rocca e Macnab, 1974; Keller et al., 1984; Hag et al., 2005) e a região
cranial (Sakas et al., 1990; Maurer e McDonald, 1985; Collins et al., 1991)
como locais de escolha para realização de testes com substitutos durais.
A opção pela produção de uma lesão dural através de laminectomia
na região torácica deveu-se à maior facilidade de identificação de possíveis
lesões iatrogênicas na medula vertebral, causadas pela técnica cirúrgica,
através de parâmetros clínicos, permitindo a exclusão de animais com
quaisquer alterações motoras. Optou-se pelo nível torácico devido a
constatação de que a grande maioria dos casos de lesão dural iatrogênica
ocorrem ao nível lombar e que a ocorrência de lesões com acometimento
dural, no caso de fraturas, equivalem-se quanto a região, lombar e torácica
(Carl et al., 2000; Aydınlı et al., 2001).
A escolha do anestésico para ser utilizado em trabalhos experimentais
com animais é importante. Necessita-se que seja seguro, que não interfira
nos sinais vitais, que possa ser administrado por varias vias, que não seja
tóxico ou que interfira nos resultados finais. A utilização do pentobarbital por
68
via intraperitoneal mostra-se seguro e eficiente para a realização dos
procedimentos cirúrgicos em estudos experimentais e é adotado por vários
autores. A dose ótima pode variar, dependendo de muitos fatores. O inicio
do efeito da anestesia nos ratos ocorre em torno de cinco minutos após a
aplicação. O plano anestésico profundo é confirmado pela ausência dos
reflexos da córnea e pela ausência de reação à compressão da cauda
(Rodrigues, 1999; Galvão, 2003; Oliveira, 2005). A escolha do anestésico
seguiu a padronização desenvolvida e adotada no LETRAN. A dose de
pentobarbital empregada foi suficiente para anestesiar os ratos por
aproximadamente duas horas.
Todo processo cirúrgico foi realizado com técnicas de anti-sepsia,
materiais e instrumental cirúrgico estéril. Realizou-se a tricotomia da região
dorsal.
Ao realizar a laminectomia, deve-se evitar a ressecção dos processos
articulares e pedículos. Mantém-se, assim, a estabilidade local e evita-se
uma compressão medular decorrente de uma cifose nos segmentos
ressecados (Oliveira, 2005; Rodrigues, 1999). Realizou-se a laminectomia
de duas lâminas torácicas contíguas, expondo um tamanho adequado e
suficiente da medula, para a realização dos procedimentos durais.
69
Devido às pequenas dimensões das estruturas e ao espaço
extremamente restrito entre as lâminas vertebrais e a medula espinhal,
utilizou-se um microscópio cirúrgico durante a laminectomia,
A lâmina de bisturi escolhida foi a de número 11. A ponta cortante
tornou possível a atuação em espaços restritos. Confirmou-se a ocorrência
da lesão dural no momento em que se constatou o extravasamento de líqüor
pelo ferimento causado.
Decidiu-se comparar as técnicas de reparação dural que utilizam os
materiais comerciais mais citados e testados na literatura médica (Cammisa
et al., 2000; Narotam et al., 2004; Narotam et al., 2003; Nakamura et al.,
2005; Cammisa et al., 1989; Matras et al., 1972; Riew e Khanna, 2003),
seguros (contaminação e reação de tecido hospedeiro) e disponíveis no
Brasil. Procurou-se comparar as técnicas de reparação dural através de
sutura com pontos isolados simples, com membrana de colágeno e com cola
de fibrina
A sutura dural é um método consagrado. Pode ser associada a outros
métodos. No entanto, apresenta técnicas de fechamento extremamente
variáveis. Podem variar o tipo, diâmetro e material dos fios de sutura e a
técnica de realização dos pontos (número, espaçamento e tipo de pontos).
Utilizam-se pontos isolados simples (Riew e Khanna, 2003; Bosacco et al.,
2001; Morris e Marshall, 1999; Carl et al., 2000), contínuos (Megyesi et
70
al., 2004; Foyt et al., 1996; Wang et al., 1998; Cain
et al., 1988) ou
contínuos ancorados (Cammisa et al., 2000; Saxler et al., 2005). O trabalho
de Megyesi et al. (2004) demonstra uma maior eficácia da sutura com
pontos isolados simples em testes “in vitro” de avaliação da resistência do
fechamento da dura-máter submetida à pressão hidrostática. A possibilidade
de variação dos fios, também, é grande. Os fios mais utilizados são os
monofilamentos de poliamida (Nylon
®
) 4-0 (Carl et al., 2000), de Prolene
®
6-
0 (Hag et al., 2005) e de seda 3-0 (Megyesi et al., 2004), 4-0 (Foyt et al.,
1996) ou 5-0 (Wang et al., 1998). Realizou-se a sutura dural com fio de
poliamida (Nylon
®
) monofilamento 8-0 com agulha atraumática (Cain et al.,
1988). O fechamento foi conseguido com três pontos isolados simples, com
espaço de, aproximadamente, 1mm entre eles (Cain
et al., 1988),
devido ao
diminuto tamanho das estruturas neurais.
A membrana de colágeno bovino escolhida foi a DuraGen
®
devido à
disponibilidade e a facilidade de utilização. Não foi necessário suturá-la na
dura-máter (não possibilita sutura). Sua fixação à dura-máter é conseguida
depositando-a diretamente no sitio da lesão e gotejando solução fisiológica
de NaCl à 0,9% (Narotam et al., 2003; Integra LifeSciences Corporation
®
,
2007)
.
O uso de DuraGen
®
, como substituto ou selante de defeitos durais, é
considerado seguro (contaminação e reações de tecido hospedeiro)
(Narotam et al., 2003; Narotam et al., 2004; Haq et al., 2005; Stambough,
2004),
71
A durotomia efetuada foi de 0,5cm devido às limitação de uso do
DuraGen
®
cuja aplicação é restrita às lesões de até 1cm de comprimento
sem outro dispositivo de reparação dural associado (Narotam et al., 2004;
Stambough, 2004; Integra LifeSciences Corporation
®
, 2007).
Escolheu-se a cola de fibrina Beriplast
®
P devido a sua disponibilidade
no mercado brasileiro e à facilidade de preparação dos dois compostos
(trombina e solução de crioprecipitado) que fazem parte do kit de aplicação.
Para a sua aplicação não foram necessários dispositivos especiais
(Rodrigues, 2007).
Da mesma forma que a membrana de colágeno, a cola de fibrina,
também, é considerada segura (contaminação e reação do tecido
hospedeiro) (Cantore e Guidetti, 1987; Black, 2002; Cain
et al., 1988;
Nakamura et al., 2005; Bosacco et al., 2001).
Durante o período de manutenção dos ratos, não houve óbitos,
infecção cirúrgica ou autofagia. Apenas os animais com alterações motoras
foram excluídos. Os cuidados com o controle de temperatura, a
administração de antibiótico pré e pós-operatórios e com a alimentação
foram vitais. Durante este período, não se administraram antiinflamatórios
para que não ocorressem alterações e interferência nos resultados.
72
O período de proliferação fibroblástica após lesão dural ocorre do
terceiro ao décimo quarto dias (Narotam et al., 2003) e a resposta fibrótica
natural ocorre entre a terceira e oitava semanas após a cirurgia (Akeson et
al., 2005; Keller et al., 1978). Determinou-se realizar a eutanásia no 24
o
dia
de pós-operatório, aguardando as alterações orgânicas naturais que
ocorrem após as lesões do tecido dural e assegurando que o tecido
estivesse no momento correto para a avaliação.
A eutanásia foi realizada de acordo com os preceitos éticos e
salvaguardando os animais de qualquer dor ou sofrimentol. Todos os ratos
foram submetidos à eutanásia conforme legislação em vigor (Brasil, Lei n
o
11.794, 2008) e seguindo os princípios preconizados pelo COBEA (Colégio
Brasileiro de Experimentação Animal, 1991).
Após a eutanásia, amostras do tecido medular foram retiradas do sítio
da lesão, coradas com hematoxilina e eosina e submetidas ao exame
histológico. A escolha por essa coloração deveu-se a sua comprovada
eficácia, ao baixo custo, à sua normalização, à familiaridade dos
profissionais da Seção de Anatomia Patológica do IOT-HC-FMUSP com o
método e à experiência prévia em avaliações de amostras de tecidos
vertebrais de ratos das pesquisas realizadas no LETRAN (Galvão, 2003;
Oliveira, 2005). Essa técnica de coloração é amplamente utilizada para a
avaliação histológica dos tecidos dural e medular nas pesquisas
experimentais com a finalidade de identificar as alterações causadas no
73
tecido nervoso após a reparação da membrana dural (Keller et al., 1984;
Park e Taylor, 1998).
A avaliação histológica classificou em ausente, discreto, moderado e
acentuado o grau de necrose, de hemorragia, de hiperemia, de degeneração
da substância nervosa e de infiltrado celular observadas nas lâminas dos
cortes de tecido medular corados com hematoxilina e eosina (Oliveira,
2005). A análise foi realizada por uma única profissional, habilitada e
acostumada com este tipo de avaliação.
Os resultados obtidos foram homogêneos em relação à região de
origem da amostra do tecido analisado, cranial, central e caudal (Tabela 1).
Compararam-se entre si, dois a dois, todos os resultados obtidos nas
regiões cranial, central e caudal (comparações realizadas aos pares:
cranial↔central, cranial↔caudal e central↔caudal), segundo o atributo e o
grupo experimental, pelo teste de Qui-quadrado ou, na sua impossibilidade,
pelo teste exato de Fisher. Nenhum resultado foi estatisticamente
significante. A menor probabilidade calculada foi p=0,51. Pôde-se, portanto,
considerar as regiões equivalentes, agrupar os resultados e avaliar 27
lâminas (regiões) ao invés de nove ratos por grupo (Tabelas 2 e 3).
Os resultados da graduação histológica quanto ao grau de necrose,
de hemorragia, de hiperemia, de degeneração da substância nervosa e de
infiltrado celular no tecido medular originado dos ratos segundo o grupo
74
experimental (controle, sutura com pontos isolados simples, membrana de
colágeno e cola de fibrina) foram apresentados na Tabela 3 e nos Gráficos
de 1 a 5. Na Tabela 3, agruparam os resultados de forma a permitir a
montagem de tabelas de 2x2 e possibilitar a realização de testes
estatísticos. Determinou-se, assim, reunir os graus 1, 2 e 3 (discreto,
moderado e acentuado, respectivamente), ou seja, os graus nos quais
constatou-se a ocorrência do atributo (necrose, hemorragia, hiperemia,
degeneração da substância nervosa e infiltrado celular), em relação ao grau
0 (ausência), grau no qual constatou-se a ausência da ocorrência, para
todos os atributos, exceto para a degeneração da substância nervosa. Nos
resultados do atributo degeneração da substância nervosa constataram-se
freqüências significativas de ocorrência de alterações nas graduações mais
elevadas, na maioria dos grupos. Para este atributo, optou-se por agrupar os
graus de alteração de menor intensidade (0+1 ou graus ausente e discreto)
e compará-los aos mais elevados (2+3 ou graus moderado e acentuado).
Analisando os resultados quanto à necrose, as técnicas de reparação
com sutura e com a cola de fibrina apresentaram graus mais severos de
necrose (1+2+3) em relação aos do grupo controle. O grau de necrose
produzido pela técnica de reparação com a membrana de colágeno não
diferiu do observado no grupo controle. Nos grupos controle e membrana de
colágeno, prevaleceu a ausência de necrose. A técnica de reparação da
dura-máter utilizando a membrana de colágeno mostrou-se mais segura e
eficiente.
75
Quanto à hemorragia, não se comprovaram diferenças significativas
na comparação entre os grupos em relação ao controle. Predominou a
ausência de sua ocorrência no grupo controle e em todos os grupos
experimentais.
Quanto a hiperemia, o grupo controle apresentou uma prevalência
dos graus mais elevados (1+2+3). Apenas um terço dos resultados não
apresentou hiperemia (grau 0). O grupo reparado com a cola de fibrina
apresentou resultado semelhante e não diferiu do controle. Os grupos
reparados com sutura e com membrana de colágeno, no entanto, diferiram e
apresentaram a totalidade dos casos com graduação elevada de hiperemia.
Na análise da degeneração da substância nervosa verificou-se que a
maioria dos casos apresentou alterações em graus mais elevados. Mesmo
alterando-se a forma de agrupar, quase a metade dos casos apresentaram
graduação elevada (2+3). Os resultados dos grupos reparados com sutura e
com cola de fibrina não diferiram daqueles do grupo controle. O grupo
reparado com membrana de colágeno mostrou resultados ainda mais
severos e apresentou diferença significativa em relação aos do grupo
controle.
Quanto ao infiltrado celular, o grupo controle apresenta prevalência de
ausência de infiltrado (grau 0) enquanto todos os demais grupos
76
apresentaram maior ocorrência de alterações (graus 1+2+3). Todos os
grupos apresentaram diferenças em relação ao controle.
De forma geral, as técnicas de reparação apresentaram alterações
mais intensas, principalmente em relação ao infiltrado celular, onde todas as
técnicas mostraram resultados bem piores (infiltração celular intensa).
A sutura isolada simples apresentou graus mais severos de necrose,
hiperemia e infiltrado celular. Não diferiu em relação à hemorragia e à
degeneração da substância nervosa. Não apresentou qualquer resultado
superior ao do grupo controle.
A membrana de colágeno apresentou resultados semelhantes aos do
grupo controle em relação à necrose e hemorragia. Apresentou resultados
com graus mais elevados de alteração em relação à hiperemia, à
degeneração da substância nervosa e ao infiltrado celular. Não apresentou
resultados melhores do que os do grupo controle em relação a qualquer
atributo.
A reparação com cola de fibrina apresentou piora em relação ao grau
de necrose e de infiltrado celular. Não apresentou diferença em relação aos
demais atributos. Não apresentou melhora em nenhum atributo.
77
Os resultados do estudo, após a análise estatística, foram diferentes
daqueles vistos na literatura. A presença de alterações medulares em todos
os grupos, até mesmo no grupo controle, nos levou a cogitar algumas
possíveis causas para os resultados: as alterações medulares seriam
geradas pela técnica cirúrgica ocorrendo uma lesão iatrogênica medular,
mas sem repercussão clinica; os materiais estudados poderiam causar
alterações no tecido neural; o simples contato do tecido neural com o meio
extra-dural, após a lesão, seria a causa das alterações, levando a mesma
cascata de alterações que ocorre nas lesões medulares traumáticas. Apesar
de todos os grupos terem apresentado alterações medulares, ficou evidente
que a maior intensidade ocorreu nos grupos em que se utilizaram materiais
de fechamento dural, gerando polemica. Mesmo que tivesse ocorrido uma
lesão iatrogênica da medula em todos os grupos, não haveria justificava
para o aumento de alterações nos grupos com materiais.
Apesar de não existir uma forma ideal para a reparação dural, existe o
consenso que a lesão deve ser sempre reparada na forma aguda, a fim de
evitar e prevenir complicações e seqüelas.
As seqüelas de uma lesão dural a curto prazo são apontadas na
literatura mundial, podendo ocorrer meningite, aracnoidite, fistula liqüórica e
pseudocisto (Wang et al., 1998; Cain
et al., 1988; Bosacco et al., 2001;
Nakamura et al., 2005)
.
A longo prazo, as complicações não apresentam
consenso. Os trabalhos prospectivos são poucos e as casuísticas limitadas.
78
Não são relatadas alterações na qualidade de vida dos pacientes quando a
lesão da dura-máter é reparada adequadamente no intra-operatório
(Cammisa et al., 2000; Bosacco et al., 2001; Wang et al., 1998). Saxler et
al. (2005), após estudo retrospectivo em 1.280 pacientes, com
acompanhamento de 10 anos, refere um aumento significativo de queixas de
dores na região lombar e a incapacidade de retorno ao trabalho e às práticas
esportes. O estudo retrospectivo de Tamaki et al. (1988), com reparação e
fechamento dos casos de mielomeningocele, mostra que, a longo prazo,
ocorre um grande potencial de adesão no local da reparação, o que pode
provocar dorsalgia, presente em 14% dos casos.
A literatura internacional não apresenta consenso sobre as alterações
medulares que podem ocorrer após a reparação dural espinhal. Alguns
trabalhos mostram desde nenhuma alteração ate áreas de necrose,
associadas, ou não, com fibrose e aderência local. Os trabalhos que avaliam
as alterações do sistema nervoso central, também, não chegam a um
consenso. Park (1998) monstra que todos os animais submetidos à
reparação da dura-máter com substitutos durais apresentam alguma adesão
entre o material implantado e o tecido neural na medula espinhal. Não se
verifica diesmielinização ou perda axonal, mas em um animal cuja dura-
máter é reparada com filme de colágeno e em três reparados com enxerto
de dura-máter liofilizada, ocorre degeneração medular em uma pequena
área na região dorsal, após oito semanas. Sakas et al. (1990), com dois
tipos de substitutos durais a base de membrana de colágeno, no sistema
79
nervoso central, em coelhos da raça Nova Zelândia, não detectam
aderências ou qualquer alteração tecidual. Maurer et al. (1985), realizam
estudo com dois métodos de reparação dural no sistema nervoso central, um
com fascia temporal retirada e recolocada e outro com Gelfoan
®
. O Gelfoan
®
apresenta alto grau de inflamação. Esses resultados são corroborados por
Keller et al. (1984) que realizam estudo com materiais de reparação e
mostram que no grupo que utiliza Dura Film
®
ocorre uma larga protusão
ventral na face reparada da dura-máter. Haq et al. (2005) realizam a
reparação dural, ao nível de L1, com os materiais Surgicel
®
, DuraGen
®
,
Preclude
®
e Durasis
®
. Afirmam que no grupo reparado com DuraGen
®
, a
medula não apresenta nenhuma alteração histológica. O DuraGen
®
é o
material que produz o melhor resultado. A reparação com Preclude
®
apresenta o maior índice de reação tecidual, fibrose e reação inflamatória
crônica. Tamaki et al. (1988) demonstram que a reparação de
mielomeningocele apresenta, tardiamente, aderência em todos pacientes.
Collins et al. (1991) avaliam a reparação de dois grupos. No primeiro
reparam a lesão do sistema nervoso central com colágeno bovino tipo 1 e no
segundo, deixam a lesão sem reparação. Não detectam sinal de necrose ou
de inflamação. Nakamura et al. (2005) apresentam estudo em pacientes
submetidos à ressecção tumoral medular com reparação dural com sutura
associada aos materiais Beriplast
®
P, DuraGen
®
e cola de fibrina autóloga.
Os pacientes com DuraGen
®
apresentam um aumento da drenagem local de
secreção. La Rocca e Macnab, 1974 afirmam que quanto maior a extensão
da laminectomia, maior a extensão da fibrose. Aliredjo et al. (1999) relatam
80
um caso com paciente submetido a fechamento de defeito dural congênito
com Gore-Tex
®
e não identificam fibrose ou adesão neural. Tamaki et al.
(1988) detectam fibrose e aderência, através da ressonância magnética, em
todos os casos de fechamento de mielomeningocele, sendo que 15% dos
pacientes apresentam deterioração neural tardia. Hoffman et al. (1985)
realizam um estudo retrospectivo com pacientes com lipomielomeningocele
reparada e defendem que, quanto mais precoce a reparação, as seqüelas
neurológicas serão menores.
O material de reparação dural ideal deve ser a própria dura-máter do
paciente, porém a realização de enxerto autólogo não é possível. Trabalhos
com dura-máter liofilizada de cadáveres apresentam resultados positivos
importantes e baixo custo. Não é possível estabelecer correlação entre os
casos de infecção e o material implantado, conforme os estudos de Cantore
et al. (1987) e Abbott e Dupree (1971). Kanamori et al. (2001) utiliza tecido
adiposo para a proteção da dura-máter com bons resultados. Os aspectos
legais, a pressão econômica e as dificuldades que existem na captação de
tecidos e para garantir a segurança desses tecidos quanto ao risco de
transmissão de doenças, diminuem o uso destes importante material
(enxertos homólogos).
Alguns métodos de reparação dural produzem maus resultados que,
apenas, são identificados após muito tempo de uso. Os adesivos de
cianoacrilato, usados por mais de 20 anos no tratamento de aneurismas
81
intracraniais, geram necrose e lesão da substancia neural (Cain et al.,
1988), da mesma forma, o laser (Foyt et al., 1996).
Os materiais sintéticos e biológicos (enxertos homólogos e
heterólogos) de reparação dural devem ser exaustivamente testados através
de vários modelos experimentais e em várias regiões do sistema nervoso de
forma a aumentar a segurança e evitar possíveis danos ao paciente.
As técnicas avaliadas não se mostraram adequadas. Todas
provocaram alterações teciduais intensas.
Após os resultados obtidos neste estudo e, apesar da vasta revisão
bibliográfica, perguntas mantêm-se sem respostas. Qual a causa das
alterações medulares encontradas em todos os grupos estudados? A
exposição medular ao meio externo tem alguma relação com os resultados?
Como se certificar da ocorrência de uma lesão iatrogênica, quando não há
repercussão clinica imediata?
Novos estudos são necessários. Devem realizar-se estudos com
objetivo de identificar as causas das alterações medulares após a lesão
dural. São necessários, também, estudos complementares com os materiais
utilizados para reparação dural (duroplastias), principalmente os de origem
sintética, para certificar-se sobre sua inércia tecidual. São realmente
inócuos? Como evitar ou prevenir essas alterações?
82
7 CONCLUSÕES
83
7. CONCLUSÕES
A lesão da dura-máter produziu alterações na medula, principalmente
hiperemia;
Os métodos de reparação da dura-máter provocaram alterações
medulares mais intensas;
Os métodos de reparação da dura-máter com sutura e com cola de
fibrina agravaram a necrose;
Os métodos de reparação da dura-máter com sutura e com
membrana de colágeno agravaram a hiperemia;
Todos os métodos de reparação apresentaram graus mais intensos
de infiltração celular;
O método de reparação da dura-máter com membrana de colágeno
agravou a degeneração da substância nervosa.
84
8 REFERÊNCIAS
85
8. REFERÊNCIAS
Abbott WM, Dupree EL Jr. Clinical results of lyophilized human cadaver dura
transplantation. J. Neurosurg. 1971; 34: 770-73.
Akeson WH, Massie JB, Huang B, Giurea A, Sah R, Garfin SR, kim CW.
Topical high-molecular-weight hyaluronan and a roofing barrier sheet equally
inhibit postlaminectomy fibrosis. The Spine Journal 2005; 5:180-190.
Aliredjo RP, de Vries J, Menovsky T, Grotenhuis JA Merx J. The use of gore-
tex membrane for adhesion prevention in tethered spinal cord surgery:
Technical case reports. Neurosurgery. 1999, 44(3): 674-77.
Aydınlı U, Karaeminogulları O, Tiskaya K, Ozturk C. Dural tears in lumbar
burst fractures with greenstick lamina fractures. Spine. 2001; 26:E410-E415.
Black P. Cerebrospinal fluid leaks following spinal surgery: use of fat grafts
for prevention and repair. J. Neurosurg (Spine). 2002; 96: 250-52.
Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears
in lumbar spine surgery: A Review. Clin Orthop. 2001; 389:238-47.
Brasil. Leis etc. Lei n
o
11.794, de 8 de outubro de 2008. Regulamenta o
inciso VII do § 1o do art. 225 da Constituição Federal, estabelecendo
procedimentos para o uso científico de animais; revoga a Lei no 6.638, de 8
86
de maio de 1979; e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília
(DF). 2008 9 out.; Seção 1:1.
Cain JE, Dryer RF, Barton BR. Evaluation of dural closure techniques. Suture
methods, fibrin adhesive sealant, and cyanoacrylate polymer. Spine.
1988;13:720-5.
Carl AL, Matsumoto M, Whalen JT. Anterior dural laceration caused by
thoracolumbar and lumbar burst fractures. J Spinal Disord. 2000; 13:399-
403.
Colégio Brasileiro de Experimentação Animal. Princípios éticos na
experimentação animal. COBEA; 1991 jun. [acessado em 2006]. Disponível
em http://www.cobea.org.br/etica.htm#3.
Cammisa FP, Eismont FJ, Green BA. Dural laceration occurring with burst
fractures and associated laminar fractures. J Bone and Joint Surg 1989; 71-
A: 1044-52.
Cammisa FP, Girardi FP, Sangani PK, Parvataneni HK, Cadag SBS, Sandhu
SH. Incidental durotomy in spine surgery. Spine. 2000, 25(20): 2663-7.
Cantore G, Guidetti B, Delfini R. Neurosurgical use of human dura mater
sterilized by gamma rays and stored in alcohol: long-term results. J
Neurosurg. 1987; 66: 93-95.
87
Collins RLL, Christiansen D, Zananis GA, Silver FH. Use of collagen film as a
dural substitute: Premilinary animal studies. J Biomed Mater Res 1991; 25:
267-276.
Foyt D, Johnson JP, Kirsch AJ, Bruce JN, Wazen JJ. Dural closure with laser
tissue welding. Otolaryngology -Head and Neck Surgery. 1996; 513-8.
Galvão PEC. Avaliação funcional e histológica do efeito da oxigenoterapia
hiperbárica em ratos com lesão medular contusa. São Paulo, 2003. 35-50.
Tese (mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Haq I, Cruz-Almeida Y, Siqueira EB, Norenberg M, Green BA, Levi AD.
Postoperative fibrosis after surgical treatment of the porcine spinal cord: a
comparison of dural substitutes. Invited submission from the Joint Section
Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves. J Neurosurg Spine
2005; 2(1): 50-4.
Hoffman HJ, Taecholarn C, Henderick EB, Humphreys RP. Management of
lipomyelomeningoceles: Experience at the Hospital for Sick Children,
Toronto. J Neurosurg 1985; 62: 1-8.
Integra LifeSciences Corporation. DuraGen
®
: matriz de enxerto dural
[instruções de utilização]. Plainsboro: Integra LifeSciences Corporation;
2008. [acessado em 2007]. Disponível em http://www.integra-
ls.com/PDFs/Duragen%20International%20PI.pdf.
88
Kanamori M, Kawaguchi Y, Ohmori K, Kimura T, Ysuji H, Matsui H. The Fate
of Autogenous Free-Fat Grafts After Posterior Lumbar Surgery. Spine 2001,
26 2258-2263.
Keller JT, Dunsker SB, McWhorter JM, Ongkiko CM Jr, Saunders MC,
Mayfield FH. The fate of autogenous grafts to the spinal dura: An
experimental study. J Neurosurg 1978; 49: 412-418.
Keller JT, Ongkiko CM Jr, Saunders MC, Mayfield FH, Dunsker SB. Repair of
spinal dural defects: An experimental study. J Neuroserg 1984; 60: 1022-
1028.
La Rocca H, Macnab I. Laminectomy membrane: studies in its evolution,
characteristics, effects, and prophylaxis in dogs. J Bone Joint Surg (Br) 1974,
56: 545-50.
Matras VH, Dinges HP, Lassmann H, Mamoli B. Suture-free interfascicular
nerve transplantation in animal experiments. Wien Med Wochenschr, 1972,
p. 517-23.
Maurer PK, McDonald JV: Vicryl (polygalactina 910) mesh as a dural
substitute. J Neurosurg 1985; 63: 448-452.
Megyesi JF, Ranger A, MacDonald WB, Del Maestro RF. Suturing Technique
and the Integrity of Dural Closures: An in Vitro Study. Neurosurgery 2004
55(4):950-955.
89
Morris GF, Marshall LF. Cerebrospinal fluid leaks: etiology and treatment. In:
Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, Eismont FJ, Bell GR, Wiesel SW.
Rothman-Simeone, The spine. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1999;
p.1733-9.
Nakamura H, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai Y, Katayama Y, Nakashima
S, Takamatsu J, Ishiguro N. The effect of autologous fibrin tissue adhesive
on postoperative cerebrospinal fluid leak in spinal cord surgery: a controlled
trial. Spine 2005; 30:E347-51.
Narotam PK, José S, Nathoo N, Taylon C, Vora Y. Collagen matrix
(DuraGen
®
) in spinal durotomy. Apresentado no 18th Annual Meeting of the
North American Spine Society .October 21-25, 2003.San Diego, Califórnia.
Narotam PK, José S, Nathoo N, Taylon C, Vora Y. Collagen Matriz
(DuraGen
®
) in Dural Repair: Analysis of a New Modified Technique. Spine
2004, 29(24): 2861-2867.
Oliveira AR. Efeitos do tempo da descompressão medular no traumatismo
raquimedular: estudo experimental em ratos São Paulo, 2005. 36-37. Tese
(Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Park YK, Taylor CH. Prevention of Arachnoiditis and postoperative Tethering
of the Spinal Cord with Gore-Tex
®
Surgical Membrane: An Experimental
Study with Rats. Neurosurgery 1998, 42(4): 813-23.
90
Rodrigues MAIL. Beriplast
®
P: selante de fibrina [bula de produto
implantável]. São Paulo: ZLB Behring Comércio de Produtos Farmacêuticos
Ltda.; 2007.
Rodrigues, NR. Padronização da lesão medular espinal em ratos Wistar. São
Paulo, 1999. 92p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo.
Riew KD, Khanna N. Treatment of Cerebrospinal fluid leaks. In: Vacarro AR,
Betz RR, Zeidman SM. Principles and practice of spine surgery. Philadelphia:
Mosby; 2003. p.735-43.
Sakas DE, Charnvises K, Borges LF, Zervas NT. Biologically inert synthetic
dural substitutes. Appraisal of a medical-grade alipathic polyurethane and a
polysiloxane-carbonate block copolymer. J. Neurosurg 1990; 73: 936-940.
Stambough F. Point of View. Spine 2004, 29(24): 2868-9.
Saxler G, Krämer J, Barden B, Kurt A, Pförtner J, Bernsmann K. The Long-
term Clinical Sequelae of Incidental Durotomy in Lumbar Disc Surgery. Spine
2005, 30(20): 2298-02.
Tamaki N, Shirataki K, Kojima N, Shoue Y, Matsumoto S: Tethered cord
syndrome of delayed onset following repair of myelomeningocele. J
Neurosurg 1988; 69: 393-398.
91
Wang JC, Bohlman HH, Riew KD. Dural tears secondary to operations on the
lumbar spine: management and results after a two-year-minimum follow-up
of eighty-eight patients. J Bone Joint Surg 1998; 80-A:1728-1732.
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