( PDF ) Histerectomia no manejo da doença trofoblástica gestacional: 21 anos de experiência de um centro de referência no sul do Brasil

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA

HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:

21 anos de experiência de um Centro de Referência no Sul do Brasil

LETÍCIA VIÇOSA PIRES

Orientador:

Prof. Dr. Cesar Pereira Lima

Co-orientadores:

Profª Drª Patrícia El Beitune

Profª Drª Elza Maria Hartmann Uberti

Dissertação submetida ao Programa de

Pós-Graduação em Patologia da

Universidade Federal de Ciências da

Saúde de Porto Alegre como requisito

para a obtenção do grau de Mestre

2009

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Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

DEDICATÓRIA

À minha mãe, Geraldina, modelo de profissional,

até hoje se especializando e crescendo,

intelectualmente, em bondade e generosidade.

Ao meu pai, Viçosa, modelo de amor, exigência,

ética, e crítica.

Aos meus irmãos, Clarissa e João, e à minha

sobrinha, Clara, por me darem maravilhosas

experiências de vida desde que nasceram.

Às minhas avós, Emma Viçosa e Emma Ramos, à

minha tia Elaine Ramos e minha segunda mãe,

Dulce Costa (todas in memoriam) por estarem

sempre comigo.

Aos meus sogros, Mayra e Pires, por serem os

amigos e os avós que são.

Finalmente, em especial, ao meu marido Fabian,

meu amor, e aos meus filhos, Gabriela, Manuela e

Guilherme, por serem o oxigênio que respiro.

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AGRADECIMENTOS

Ao Dr. César Pereira Lima, por sua disponibilidade, confiança e credibilidade.

Serei sempre grata pelo apoio e orientação neste trabalho.

Ao Dr. Cláudio Galleano Zettler, por ter sempre me incentivado.

À Dra. Elza Hartmann Uberti, especialmente, por ter me mostrado o caminho

e caminhado comigo todo este tempo, incansavelmente, me apoiando, ensinando,

incentivando e orientando.

À Dra. Maria do Carmo Fajardo, pela tranquilidade e segurança, ao ensinar e

orientar.

À Dra. Patrícia El Beitune, pela competência, firmeza e doçura com que me

orientou e ajudou a concluir este trabalho.

Ao Dr. José Pio Furtado, Dr. Marcos Rosa, e Dr. Marcelo Carraro, por me

ensinarem tudo o que sei em cirurgia.

À Dra. Márcia Sudbrack, pelo companheirismo de sempre.

Ao Dr. Antônio Celso Ayub, pela presença constante, como professor e

amigo.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia, pela

dedicação, experiência e competência.

Aos colegas do Mestrado, pelo carinho e amizade, especialmente à Dioga

Mattiello e Michele Spader, grandes amigas.

Aos residentes do Centro Obstétrico (CO) da Maternidade Mário Totta, por

representarem um desafio acadêmico constante.

Aos colegas contratados do CO, especialmente Dra. Cármen Kroeff, pela

grande parceria e cumplicidade.

Aos funcionários do CO, pela confiança e carinho a mim dedicados.

Às enfermeiras do CO, pela aliança de amizade formada.

Aos funcionários do Centro de Documentação e Pesquisa (CEDOP), pela

ajuda com os prontuários.

À querida Nice, pela sua inquestionável eficiência.

E a todos que tiveram participação nesta minha jornada.

Em alguns momentos, a cirurgia, que era para ser

complementar, passa a ser fundamental no

tratamento da paciente jovem com doença

trofoblástica gestacional.

Letícia Viçosa Pires

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BCF – Batimentos cárdio-fetais

CCa – Coriocarcinoma

CDT – Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais

CO – Centro Obstétrico

CEDOP – Centro de Documentação e Pesquisa

DTG – Doença Trofoblástica Gestacional

FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

HAT – Histerectomia Abdominal Total

HT – Histerectomia

hCG – Gonadotrofina Coriônica Humana

ISCMPA – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

MH – Mola Hidatiforme

MHC – Mola Hidatiforme Completa

MHP – Mola Hidatiforme Parcial

MHI – Mola Invasora

MMT – Maternidade “Mário Totta”

NTG – Neoplasia Trofoblástica Gestacional

OMS – Organização Mundial de Saúde

QT – Quimioterapia

RT – Radioterapia

ST – Sequela Trofoblástica

TTSP – Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..........................................................................................................06

1 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................09

1.1 NO TOCANTE À DTG.........................................................................................09

1.1.1 Gênese ............................................................................................................09

1.1.2 Acompanhamento e tratamento....................................................................10

1.1.3 Etiopatogenia e à epidemiologia...................................................................12

1.1.4 Fisiopatologia ................................................................................................13

1.1.5 Histopatologia ...............................................................................................14

1.1.6 Conduta nos casos de MH.............................................................................16

2 NO TOCANTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO: HISTERECTOMIA .................26

2.1 REFERÊNCIAS DESTACADAS NA REVISÃO DE LITERATURA......................27

2.2 INDICAÇÕES .....................................................................................................29

2.3 CUIDADOS ESPECIAIS NO TRANS-OPERATÓRIO DA HT .............................31

3 OBJETIVOS...........................................................................................................33

3.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................33

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...............................................................................33

4 REFERÊNCIAS......................................................................................................34

PRODUÇÃO INTELECTUAL NO TEMA ..................................................................43

HYSTERECTOMY IN THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC

DISEASE: 21-year experience at a Reference Center in Southern Brazil...........44

HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:

21 anos de experiência de um Centro de Referência no sul do Brasil...............56

CONCLUSÃO ...........................................................................................................68

ANEXOS ...................................................................................................................70

INTRODUÇÃO

A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é uma doença tumoral,

proliferativa e rara da placenta humana, de etiologia desconhecida, mas com

fisiopatologia bem determinada (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 1996; BENTLEY, 2003;

KHOO, 2003; SHIH, 2007).

A incidência da DTG varia amplamente, conforme a região geográfica

estudada (SASAKI, 2003; UBERTI; FAJARDO, 2008). Na Indonésia e Filipinas a

incidência é de 1:120 gestações; nos EUA e Europa, de 1:1000 (STEIGRAD, 2003).

No Brasil, segundo Belfort (1995), a incidência é de aproximadamente 1:200 (nas

regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste). Na Maternidade “Mário Totta” (MMT) da

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), a prevalência

foi de 1/850 gestações nos anos de 1985 e 1986 (UBERTI et al., 1988).

Os fatores de risco para DTG parecem ser os extremos da idade reprodutiva

(menos de 20 e mais de 40 anos), o baixo-nível socioeconômico e uma dieta pobre

em proteínas, ácido fólico, caroteno e vitamina A, além de uma gestação molar

prévia (UBERTI et al., 2000; HURTEAU, 2003; STEIGRAD, 2003).

As DTG podem se apresentar de cinco formas clínico–patológicas: mola

hidatiforme completa (MHC), mola hidatiforme parcial (MHP), mola hidatiforme

invasora (MHI), coriocarcinoma (CCa) e tumor trofoblástico do sítio placentário

(TTSP). As formas benignas são representadas pela MHC e MHP, que

compreendem 80% dos casos. Elas têm potencial variável para evolução maligna

(sequelas trofoblásticas - ST). Kohorn (2001, 2002) considera que o termo DTG é

mais apropriado para o conjunto de molas hidatiformes com resolução espontânea,

enquanto a denominação Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) se reserva aos

casos que têm evolução neoplásica.

Em cerca de 15 a 20% dos casos de MH, as pacientes podem desenvolver

NTG. Na maioria das vezes, (85%), a evolução será para MHI, mas em 2 a 3%,

podem evoluir para CCa (COLE; BUTLER, 2002; SOPER et al., 2004; UBERTI;

FAJARDO, 2008),

Na metade das vezes o CCa se origina de uma MHC; entretanto, 25% provêm

de abortamento não-molar, 22,5% de gestação a termo, e, em 2,5% dos casos, de

gestação ectópica. O TTSP é uma entidade rara, com pouco mais de 100 casos

publicados na literatura especializada (CUNNIGHAM et al., 2001).

As NTG necessitam tratamento complementar, principalmente com

quimioterapia (QT), às vezes com histerectomia (HT), outras cirurgias e radioterapia

(RT), isoladamente ou em combinação (SOPER, 1987; SABLINSKA, et al., 1993;

SIVANESARATNAM, 2003). Antes do advento da QT, o melhor que a HT podia

oferecer era 40% de sobrevida em 5 anos, nas doenças restritas ao útero, e

somente 20% de sobrevida, quando a doença era metastática (MILLAR, 1997).

A NTG é a única neoplasia que dispensa um diagnóstico histológico

específico para iniciar QT. A indicação terapêutica é baseada em parâmetros

clínicos e laboratoriais, como uma curva anormal de hCG (UBERTI et al., 1998).

Atualmente, a HT continua sendo muito importante em alguns casos

selecionados (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; UBERTI et al., 2004; SOPER et al.,

2004; LURAIN et al., 2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008). As principais

indicações de HT são as profiláticas e, especialmente, as terapêuticas, quando

houver casos emergenciais de sangramento uterino incoercível, necessidade de

diminuir a massa tumoral, em casos de recidiva de NTG, alguns meses após a

remissão da neoplasia, ou quando houver neoplasia resistente à QT.

A HT, entretanto, não previne a NTG metastática; assim, não exime a

paciente de continuar o seguimento criterioso até a alta (SOPER, 2003;

SILVANESARATNAM, 2004; UBERTI; FAJARDO, 2008).

No Complexo Hospitalar Santa Casa, em Porto Alegre (CHSCPA), Rio

Grande do Sul, o Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais (CDT) é referência

regional no atendimento de pacientes portadoras desta doença. É um serviço de

atendimento multidisciplinar, constituído por uma equipe de obstetras,

ginecologistas, cirurgiões, oncologistas, clínicos, radiologistas, psicólogos,

enfermeiros, assistentes sociais, bioquímicos, enfim, profissionais de várias áreas,

habilitados para dar atendimento e acompanhamento especializado às pacientes,

desde o diagnóstico até a alta.

O CDT-CHSCPA soma mais de 24 anos de experiência. O presente trabalho

pretende abordar uma pequena parte de toda a experiência documentada pelo

atendimento que é realizado nesse centro de referência. Dessa forma, do universo

de casos tratados, esta investigação propõe-se analisar um corpus constituído por

54 casos de HT, comparando o papel desse recurso no tratamento das pacientes

com DTG, pelo confronto de duas décadas de atendimento, com dados existentes

na literatura, sobre esse assunto.

No intuito de alcançar os objetivos desta pesquisa, o presente trabalho

estrutura-se em três partes distintas. Na primeira, faz-se uma revisão de bibliografia,

compreendendo dois momentos complementares: inicialmente, acerca das DTG e,

em decorrência, especificamente, a respeito da HT, com a listagem de referências

acerca do tema. Na segunda parte, apresenta-se o artigo de o manejo da HT no

CDT-CHSCPA, editado em português e inglês. Em seguida, listam-se os anexos

regulamentares.

Com essa pesquisa, pretende-se contribuir para um melhor entendimento do

papel da HT na terapêutica das doenças trofoblásticas gestacionais, em nosso meio,

delimitando os casos em que o procedimento cirúrgico é recomendado e

indispensável, em função dos benefícios que traz.

1 REVISÃO DA LITERATURA

1.1 NO TOCANTE À DTG

1.1.1 Gênese

Para que se possa entender os horizontes da DTG, faz-se necessário que nos

remetamos ao processo inicial da gestação. Após a fecundação, o ovo passa pela

trompa sofrendo rápidas divisões mitóticas, até formar o blastocisto. No blastocisto,

a camada de células internas dá origem ao embrião, em um de seus pólos, e a

camada de células externas constitui o trofoblasto. São as células do trofoblasto que

invadem o epitélio do endométrio, e, através da sua proliferação, fazem a nidação do

ovo dando início à nutrição hemotrófica, às custas de sangue materno.

No contexto inicial desse processo, pode ocorrer que as DTG que se

evidenciem, como patologias tumorais decorrentes da gravidez. Elas englobam um

grupo heterogêneo de lesões inter-relacionadas que derivam de uma fertilização

aberrante (BENIRSCHKE; KAUFMANN, 1995; BARCELLOS, 1995; WANG; BEREK,

2006). Compreendem um espectro de manifestações decorrentes de um

desenvolvimento anormal do trofoblasto, o qual, ao perder seus mecanismos

naturais de controle e fugir da vigilância imunológica, tem potencial para invadir os

tecidos maternos de forma patológica (BELFORT, 1995; HURTEAU, 2003).

As DTG são manifestadas pelas molas hidatiformes (MH) (completa e parcial),

que são formas, a princípio, benignas, mas que têm potencial variável de evolução

para formas malignas (NTG), até formas francamente malignas, desde o início do

processo, como o CCa e, mais raramente, o TTSP (GARNER, 2009).

Os diversos tipos de DTG têm várias características em comum:

• Todos eles secretam gonadotrofina coriônica (marcador tumoral), que é

importante tanto no diagnóstico e como no acompanhamento das pacientes

durante a evolução da DTG até a alta do seguimento (UBERTI et al., 1996;

KOHORN, 2003; SEBIRE et al., 2007).

• Originam-se do genoma paterno, com ocasional contribuição materna.

• Algumas vezes umas formas de DTG precedem ou sucedem as outras.

• Essas neoplasias nutrem-se do sangue materno (assim como o ovo que as

origina).

No entanto, cumpre diferenciar as formas malignas da DTG que estão entre

as neoplasias mais curáveis, através de QT, excetuando o TTSP (JONES, 1990;

REDLINE; ABDUL-KARIM, 1995; UBERTI et al., 1991; UBERTI et al., 1992; UBERTI

et al., 1996; UBERTI; FAJARDO, 2008).

Esse grupo de tumores relacionados que compõem as NTG, no que diz

respeito tanto aos aspectos biológicos como morfológicos, têm um alto percentual de

cura (80 a 90%), se manejados adequadamente. Entretanto, se as pacientes não

forem precocemente tratadas, podem evoluir para óbito, devido à doença

disseminada e à decorrente insuficiência respiratória (UBERTI et al., 1998;

HURTEAU, 2003; SAZAKI, 2003).

1.1.2 Acompanhamento e tratamento

O acompanhamento das pacientes portadoras de DTG deve ser realizado

preferencialmente em centros de referência, onde equipes multidisciplinares

habilitadas têm condições de proporcionar um atendimento mais adequado, em

todas as fases do tratamento, e também contar com maior adesão das pacientes ao

seguimento proposto (DIESTEL et al., 2002; ACOG, 2004; SECKEL; NEWLANDS,

2004, REZENDE; BELFORT, 2005; UBERTI; COSTA, 2007).

A partir de 1956, primeiramente com o metotrexate, o tratamento com

quimioterapia (QT) ficou estabelecido como principal forma de abordagem

terapêutica das formas malignas de DTG. Nos dias de hoje, a NTG constitui uma das

neoplasias sólidas mais curáveis, com índices de cura em torno de 95%, mesmo nos

casos metastáticos, apenas com tratamento clínico (CARNEY, 2003; YARRIS et al.,

2003).

A conduta nas pacientes com gestação molar se apóia no tripé que inclui

(UBERTI; FAJARDO, 2008):

• Estabelecer o diagnóstico (clínico, laboratorial, e ultrassonográfico);

• Realizar o esvaziamento uterino (através de vácuo-aspiração e curetagem);

• Assegurar o controle pós-molar rigoroso e sistemático, com exame clínico e

dosagem seriada e quantificada da gonadotrofina coriônica (hCG) (SOPER,

2003; PISAL et al., 2004; SOPER et al., 2004) .

De acordo com Curry et al. (1975), as pacientes com MH intra-útero são

classificadas como pacientes de alto ou de baixo-risco para o desenvolvimento das

sequelas trofoblásticas malignas. Berkowitz e Goldstein (1987) desenvolveram um

escore de risco para identificação melhor desses casos. Nas pacientes com MH de

alto risco é possível reduzir o risco de desenvolvimento de NTG, por meio do

emprego de QT profilática, no momento do esvaziamento uterino.

Segundo Berkowitz e Goldstein (1987), com a adoção de QT profilática foi

possível reduzir a probabilidade da NTG pós-molar de 40% para 4%. Em Porto

Alegre, Uberti et al. (2006, 2009) também demonstraram redução significativa de

NTG pós-molar (50 a 72%) em pacientes com MH de alto-risco, que receberam dose

única, em bolo, de Actinomicina D, associada ao esvaziamento uterino.

No controle pós-molar inicial, após o esvaziamento uterino, a paciente realiza,

semanalmente, revisão clínica e dosagem do hCG, até serem atingidos níveis

séricos inferiores a 5 mUI/ml, por 3 semanas consecutivas, estado esse considerado

remissão da doença (MILLER et al., 1981). Após atingir tal nível, a paciente passa,

então, à revisão mensal adicional por mais 6 a 12 meses (SOPER, 1987; UBERTI et

al., 1998; UBERTI et al., 2000a; Uberti et al., 2000b; CARNEY, 2003).

Há suspeita de evolução neoplásica quando o controle do hCG sérico

semanal apresenta níveis ascendentes ou em “plateau” por 2 e 3 semanas

consecutivas, respectivamente. A curva de regressão do hCG de cada paciente

pode ser comparada com uma curva padrão, como a proposta por Schlaerth (1981).

Em geral, os achados clínicos são mais tardios, podendo ser evidenciados por

sangramento vaginal anormal ou sinais de metástases, como, por exemplo,

hemoptise (KENNEDY, 1995; UBERTI; FAJARDO, 2004).

O tratamento da NTG deverá ser feito de acordo com o estadiamento clínico

proposto pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e pelo

índice do escore prognóstico para resistência ao tratamento quimioterápico,

estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Hoje, o tratamento principal é baseado em Quimioterapia (QT), na forma de

monoterapia ou de poliquimioterapia, sequencial ou combinada. Eventualmente é

necessária a realização de cirurgia (histerectomia, excisão de focos resistentes de

doença) e, mais raramente, em casos de metástases cerebrais e/ou hepáticas,

associação com radioterapia (SOPER, 1987; UBERTI et al., 2000; DOUMPLIS et al.,

2007; ALAZZAM et al., 2008).

1.1.3 Etiopatogenia e à epidemiologia

A etiologia da DTG é deconhecida. Trata-se de uma doença que atinge

mulheres jovens, em idade reprodutiva, que estão ou estiveram grávidas (BELFORT,

1992; Kim, 1997; UBERTI et al., 1998; SMITH 2003).

Os tumores trofoblásticos podem ter origem gestacional (mais frequente) ou

não-gestacional. Nesse último caso, a origem seria a partir de tecidos extra-

gonadais, de ovários ou de testículos (BARCELLOS, 1995; BENIRSCHKE;

KAUFMANN, 1995; PARADINAS,1997; UBERTI et al., 1998; DORIGO; BEREK,

2006).

A DTG pode se apresentar através de cinco formas clínico-patológicas: MHC,

MHP, MHI, CCa, TTSP. As duas formas benignas de MH, a MHC e a MHP, são as

mais comuns. A MHI, o CCa, e o TTSP são considerados as formas malignas da

DTG (ou NTG).

Qualquer NTG pode metastatizar; quando isso ocorre, o sítio primordial são

os pulmões, em 80% das vezes. Metástases vaginais são encontradas em 30%.

Metástases hepáticas e cerebrais são mais raras, ocorrendo em cerca de 10% das

pacientes (BARCELLOS, 1995; CARVALHO, 2007).

A maioria das lesões inicia no útero, embora já tenham sido descritos casos

de doença extra-uterina, sem identificação de tumor primário no útero. Quando esse

é o caso, no momento do diagnóstico, a maioria das pacientes se apresenta com

doença avançada, comumente afetando os pulmões (GARNER, 2009).

Cerca de 20% das MHC poderão evoluir para NTG. Quinze por cento das

pacientes com NTG terão doença restrita ao útero, enquanto 4% poderão ter

evidência de metástase no momento do diagnóstico (ACOG, 2004). As MHP

poderão desenvolver NTG em 2 a 4% das vezes e, geralmente, serão doenças não-

metastáticas. (BAGSHAWE et al., 1990; CORTES-CHARRY et al., 2006; UBERTI;

FAJARDO, 2008; GARNER, 2009).

Em países desenvolvidos, incluindo Europa e Estados Unidos, a incidência da

DTG varia de 0,5 a 2,5:1000 nascimentos; entretanto, as taxas são

significativamente maiores, atingindo 12,9:1000 nascimentos em alguns países do

Oriente, como a Indonésia (HURTEU, 2003; SINVANESARATNAM, 2003, UBERTI E

FAJARDO, 2008). No Brasil, apesar de não haver notificação compulsória dos

casos, acredita-se que a incidência seja 1:200 nascimentos, nas regiões mais ao

Norte, mas no Sul, na década de 80 do século passado, há registro de 1:850

gestações (UBERTI et al., 1988).

A alta incidência de gestações molares pode ser atribuída a vários fatores,

incluindo raça/etnia, status socioeconômico, idade, dieta alimentar e passado

reprodutivo. Observa-se um aumento da incidência em pacientes com dieta pobre

em caroteno, proteína e gordura de origem animal. Mulheres em idade

desaconselhada para gestarem, ou seja, em idade avançada, acima de 40 anos, ou

na adolescência, apresentam maior risco, se comparadas às mulheres cuja faixa

etária fica entre 20 e 29 anos. De forma similar, aquelas que já têm histórico de DTG

apresentam um risco entre 1 a 2 % de terem nova gestação molar (HURTEU, 2003;

ALTMAN et al., 2008).

1.1.4 Fisiopatologia

Com os trabalhos de Kajii e Ohama (1977), ficou bem estabelecida a

fisiopatologia das MH que passaram a ser vistas como duas entidades distintas,

MHC e MHP.

Embora a origem da doença molar esteja no mecanismo anormal de

fecundação (SZULMAN; SURTI, 1978), constata-se que a MHC resulta da

fertilização de um óvulo que, por motivos desconhecidos, perdeu sua carga genética

e é fecundado por um espermatozóide haplóide, o qual se duplica, resultando um

cariótipo diplóide, de 46 XX, com todos os cromossomas de origem paterna

(natureza androgenética).

O genoma da MHC será, em 96% das vezes, 46XX, porque a duplicação de

um espermatozóide Y resultaria numa célula YY, inviável. Casos mais raros de

MHC, com perfil XY, resultam da fecundação de um só óvulo, sem material genético,

por 2 espermatozóide: X e Y.

Por outro lado, a MHP será quase sempre uma triploidia, que resulta da

fecundação de um óvulo normal, com 23 cromossomas, por 2 espermatozóides,

resultando em uma célula ovo com 69XXX ou 69XXY cromossomas (UBERTI et al.,

1998; MAESTÁ et al., 2000; ALTIERI et al., 2003; UBERTI; FAJARDO, 2008).

1.1.5 Histopatologia

Do ponto de vista morfológico, encontramos dois tipos de lesão trofoblástica

gestacional: as que formam vilos coriônicos (MH com todas as suas formas) e as

que não apresentam vilos (CCa e TTSP).

Nas MH, encontramos proliferação do sincício e do citotrofoblasto, com graus

variáveis de hiperplasia e edema de vilosidades (CARVALHO, 2007). A alteração

hidrópica nos vilos é observada em grande parte dos casos de MHC, que se

apresenta macroscopicamente com o aspecto de uma massa de vilos edemaciados,

podendo cada um chegar a 1,5cm de diâmetro. Pelo aspecto macroscópico, esse

tipo de DTG recebeu a denominação de “cachos de uva”. Pelo ultra-som, não é

incomum que os profissionais se refiram a essa entidade como “flocos de neve”, pela

semelhança observada (CHIANG; BEREK, 2009).

Pela presença do cromossoma X de origem materna, na MHP podem ser

identificados embrião, hemácias fetais ou saco gestacional, os quais estão ausentes

na MHC de maior tempo de evolução. De modo geral a MHP apresenta vilos menos

proeminentes e menor volume de massa trofoblástica que a MHC. Às vezes pode-se

identificar feto, que frequentemente apresenta múltiplas malformações congênitas,

incluindo sindactilia de mãos e pés. Invariavelmente, devido à triplóide, essas são

gestações inviáveis (LAGE, 2002).

Tanto a MHC como a MHP podem invadir o miométrio (MHI) ou os vasos

sanguíneos, sendo o tecido trofoblástico, algumas vezes, deportado para sítios

distantes, como os pulmões. O diagnóstico de MHI requer comprovação histológica

de invasão miometrial, o que somente pode ser feito após a HT; portanto, hoje em

dia é difícil ter tal diagnóstico de certeza.

Do ponto de vista macroscópico, a MHI se apresenta como uma massa de

tecido trofoblástico erosiva e hemorrágica, com vilos edemaciados, que invade o

miométrio. A presença de vilos é que distingue a MHI do CCa, porque nessa última

situação, não se identificam vilos na parede uterina (SHIH; KURMAN, 2001;

CARVALHO, 2007).

Macroscopicamente, o CCa se apresenta como uma avermelhada e macia

massa tumoral, de aspecto hemorrágico e necrótico e que invade o miométrio. A

porção superficial do tumor pode, às vezes, ser polipóide. Do ponto de vista

microscópico, a lesão é constituída por grupamentos de citotrofoblasto separado por

faixas de sinciciotrofoblasto, em um padrão característico, com anaplasia do

trofoblasto, ausência de vilos, hemorragia e necrose. Esse tipo de tumor de origem

gestacional é considerado a NTG mais agressiva; produz mais metástases que

qualquer outro tumor sólido, principalmente nos pulmões, cérebro e fígado.

Os CCa têm crescimento rápido e são neoplasias altamente invasivas,

podendo ter evolução rápida para óbito, geralmente devido à insuficiência

respiratória ou à hemorragia cerebral (BENTLEY, 2003). Quando a gestação

precedente for aborto não-molar ou parto a termo, frequentemente, no momento do

diagnóstico, já estão associados a focos metastáticos (SECKEL, 2004; UBERTI;

FAJARDO, 2008), com estádio clínico avançado.

O TTSP é um tumor maligno que deriva do trofoblasto do tipo intermediário,

no qual não se identificam células do sinciciotrofoblasto. É um tumor raro, com

pouco mais de 100 casos publicados na literatura especializada (Hurteau, 2003). Em

geral esse tumor é circunscrito, constituído por massas sólidas penetrando o

miométrio, às vezes com componentes polipóides projetados na cavidade uterina.

Esse tipo de tumor maligno pode apresentar áreas de hemorragia e necrose, porém

com menos intensidade que o CCa. Também contrariamente ao CCa, as células do

TTSP não apresentam a mesma resposta excepcional à QT.

No TTSP, a HT tem papel primordial, porque o achado mais comum é que a

neoplasia esteja restrita ao útero, sendo pouco ainda mais raros os casos com

neoplasia metastática. Atualmente, além da coloração pela hematoxilina e eosina,

para o diagnóstico definitivo do TTSP é necessário que, no exame histopatológico

do material, seja empregada a técnica de imuno-histoquimica, com marcação para

hormônio lactogênio placentário (BENIRSCHKE; KAUFMANN, 1995; BENTLEY,

2003; CARVALHO, 2007).

1.1.6 Conduta nos casos de MH

1.1.6.1 Diagnóstico

As MH eram, em geral, diagnosticadas no segundo trimestre da gravidez. A

apresentação clínica das gestações molares mudou significativamente nos últimos

20 anos, sendo diagnosticadas, na maior parte das vezes, já no primeiro trimestre

(SOTO-WRIGHT et al., 1995; BELFORT; BRAGA, 2004, BERKOWITZ;

GOLDSTEIN, 2009).

Segundo Uberti e Fajardo (2008) e Chiang e Berek (2009), para que se

mantenha o perfil de diagnóstico precoce, é essencial que se cogite a hipótese de

MH quando pacientes, em idade reprodutiva, com atraso menstrual e possibilidade

de estarem grávidas, apresentarem os seguintes sinais e sintomas:

• sangramento vaginal ( + de 95%),

• graus variáveis de anemia,

• sinais de pré-eclâmpsia que surgem antes das 20 semanas (12 a 20%),

• tamanho uterino maior que o esperado para a idade gestacional (20 a 50%),

• eliminação de vesículas (25%),

• náuseas e vômitos exacerbados, situação conhecida como hiperemese

gravídica (10 a 15%),

• aumento bilateral do volume ovariano, devido à presença de cistos teca-

luteínicos (25 a 30%),

• taquicardia, tremor ou outros sinais de hipertireoidismo (menos de 5%).

1.1.6.2 Apresentação clínica

Alguns aspectos diferenciados caracterizam os dois tipos de MH. Na MHC as

pacientes apresentam sangramento vaginal, em torno de 10 a 12 semanas de

gestação. A partir do segundo trimestre, pelo aumento da massa molar, pode-se

observar uma altura uterina maior que o esperado para a idade gestacional, sinais

de pré-eclâmpsia antes das 20 semanas, náuseas e vômitos exacerbados, sinais e

sintomas de hipertiroidismo. Além disso, pode haver aumento bilateral dos ovários,

às custas da formação de cistos teca-luteínicos, os quais estão relacionados ao valor

elevado da dosagem da gonadotrofina coriônica e invariavelmente regridem, à

medida que decrescem os níveis de β-hCG (UBERTI et al.,1998; UBERTI;

FAJARDO, 2008; GARNER, 2009).

Habitualmente não são encontrados batimentos cardiofetais (BCF), embora,

na rara associação de gestação gemelar de MH e feto co-existente, os BCF possam

estar presentes.

Na MHP os sinais e sintomas são bem menos exuberantes e, em geral, o

quadro clínico é de gestação anembrionada ou aborto retido. O volume uterino

costuma ser igual ou menor que o esperado para a idade gestacional e o

sangramento vaginal é mais tardio e de menor intensidade, do que o observado na

MHC. Os BCF podem ser auscultados, na dependência da vitalidade do embrião

(SOPER et al., 2004; UBERTI et al., 2006; UBERTI; FAJARDO, 2008, CHIANG;

BEREK, 2009).

1.1.6.3 Avaliação ultra-sonográfica

A ultra-sonografia (US) é o exame mais importante no diagnóstico presuntivo

da gestação molar. Segundo Fowler (2006), esse exane apresenta 44% de

sensibilidade e 74% de especificidade nesse diagnóstico pré-operatório.

Na MHC não se identifica embrião ou saco gestacional, e a cavidade uterina

costuma estar preenchida por massa heterogênea apresentando vários e pequenos

espaços anecóicos, que correspondem aos vilos coriônicos hidrópicos. A imagem

pode variar conforme a idade gestacional e o tamanho das vesículas hidrópicas. Em

torno de 25% das vezes podem ser observados os cistos ovarianos volumosos,

septados e bilaterais que, às vezes, levam mais de três meses para regredir depois

da evacuação molar (DE BAZ; LEWIS, 1995; WAGNER, 1996; LAZARUS et al.,

1999; UBERTI; FAJARDO, 2008).

Por seu turno, na MHP identificam-se mais frequentemente imagens

sugestivas de gestação interrompida ou anembrionada. Dessa forma, destaca-se a

presença de saco gestacional com ou sem embrião, podendo não serem percebidas

as alterações de ecogenicidade observadas na MHC. Adicionalmente, quando se

constata um aumento no diâmetro transverso do saco gestacional, o exame ultra-

sonográfico passa a ter um valor preditivo positivo de cerca de 90% para MHP

(DOBKIN, 1991).

Quando forem observadas alterações na ecogenicidade da placenta,

representadas por focos anecóicos e/ou aumento de ecogenicidade dos vilos

coriônicos (aspecto de “queijo suíço”), independente da vitabilidade do embrião,

deve-se pensar em MHP. Não se deve esquecer que, na presença de um feto, em

geral o mesmo apresenta um crescimento restrito e o volume de líquido amniótico

diminuído. De forma contrária à MHC, na MHP em geral não se identificam os cistos

teca-luteínicos (UBERTI et al., 2006; UBERTI; FAJARDO, 2008; CHIANG; BEREK,

2009).

1.1.6.4 Avaliações complementares

Dosagem de hCG

A dosagem sérica dos níveis de hCG, hormônio produzido pela placenta,

reflete a quantidade de trofoblasto em atividade. Na MHC esses valores geralmente

são bastante elevados, enquanto que na MHP os valores são mais baixos,

espelhando o envolvimento focal do trofoblasto (COLE; BUTLER, 2002).

A gonadotrofina coriônica deve ser dosada no soro, por técnica de

radioimunoensaio, ou imunoensaio com emprego de anticorpos monoclonais (como

enzimaimunoensaio, quimioluminescência, entre outros). Deve ser quantificado o

hCG total, incluindo a subunidade βeta (UBERTI; COSTA, 2007).

Para o diagnóstico de gestação molar, faz-se necessário apenas um teste

positivo para gravidez, realizado seja no sangue ou na urina, uma vez que não

existe gestação molar com testes para gravidez com resultados negativos.

Entretanto, a quantificação do β-hCG vai ser fundamental no seguimento das

pacientes após o esvaziamento uterino (UBERTI; FAJARDO, 2008; BERKOWITZ;

GOLSTEIN, 2009).

Outros exames laboratoriais

Os exames laboratoriais a serem realizados antes do esvaziamento uterino

são importantes para avaliação pré-anestésica e cirúrgica, uma vez que as pacientes

com gestação molar podem apresentar certas complicações, tais como anemia,

infecção pélvica, doença hipertensiva da gestação, desequilíbrio hidroeletrolítico,

crise tireotóxica, distúrbios da coagulação e embolização trofoblástica.

Para uma análise completa, os exames a serem solicitados incluem

radiografia de campos pulmonares, tipagem sanguínea, hemograma, plaquetas,

tempo de protrombina, KTTP, TGO, creatinina, T4 livre, TSH, exame qualitativo de

urina e, naquelas pacientes cujo volume uterino for maior do que o correspondente a

16 semanas de gestação, ainda, gasometria arterial e eletrólitos (UBERTI et al.,

1998; UBERTI; FAJARDO, 2008; GARNER, 2009; ROSS, 2009).

1.6.5.5 Risco de desenvolvimento de NTG pós-molar

Segundo Curry et al. (1975) e Berkowitz e Goldstein (1987), algumas

pacientes com MHC intra-útero poderão apresentar, no momento do esvaziamento

uterino, critérios de alto-risco para o desenvolvimento de sequelas trofoblásticas

(ST).

Para se definir, nas pacientes com gestação molar, o risco baixo ou alto para

desenvolverem NTG, convencionou-se que, para cada critério de risco seria dada

uma pontuação, as quais, somadas, determinariam um escore. Quando o escore

fosse < 4, a paciente seria considerada de baixo-risco, se > ou = a 4, a paciente

seria considerada de alto-risco para desenvolver as ST (BERKOWITZ; GOLDSTEIN,

1987).

Os critérios definidos pelos autores foram: idade, altura uterina maior do que

16 cm, tamanho uterino correspondente a quatro ou mais semanas além do

esperado, presença de cistos teca-luteínicos volumosos (mais de 6cm de diâmetro),

nível de hCG elevado (acima de 100.000 mUI/mL), associados a complicações

clínicas como hiperemese, hipertireoidismo, hipertensão gestacional e sinais de

embolização trofoblástica. Na tabela 1 observam-se essas informações

detalhadamente dispostas e com seus níveis de pontuação.

Tabela 1 - Escore de risco para identificar as pacientes com MH intra-útero

com mais chances de virem a desenvolver sequelas trofoblásticas – NTG pós-

molar

Pontos para o Escore

Fatores prognósticos

0 1 2 3

Histórico de MH em gestação

anterior e Tipo de MH à US na

gestação atual

Parcial Completa Recorrente

⎯

Tamanho uterino em relação à

idade gestacional (meses)

≤1

> 1 > 2 > 3

Níveis de β-hCG (mUI/ml)

< 50.000

> 50.000 a

< 100.000

>100.000 a

<1.000.000

> 1.000.000

Diâmetro dos cistos teca-

luteínicos (cm)

⎯

< 6 >6 a <10 > 10

Idade da paciente (anos)

⎯

< 20

≥40

> 50

Complicações associadas (*)

⎯ ≥1 ⎯ ⎯

Escore final: < 4 = BAIXO-RISCO; ≥ 4 = ALTO-RISCO

US = ultra-sonografia

(*) = hipertireoidismo, hiperêmese, pré-eclampsia, embolização trofoblástica, coagulação intra-

vascular disseminada

Fonte: Berkowitz e Goldstein (1987); apud Uberti (2005:9).

Pela incidência provável de ST em mais de 40% das pacientes classificadas

como de alto–risco, alguns autores indicam, no momento do esvaziamento molar, ou

até 24 horas depois, o emprego de QT profilática. Com esse emprego profilático de

QT, é possível reduzir a probabilidade de essa paciente desenvolver ST. Segundo

Berkowitz e Goldstein (1987), uma QT profilática pode reduzir a forma não

metastática de NTG de 40 para cerca de 4%, e anular a chance de desenvolver a

forma metastática da NTG (GOLDSTEIN et al., 1995).

1.1.6.6 Esvaziamento uterino e exame anatomo-patológico

O manejo terapêutico inicial na suspeita de MH é o esvaziamento uterino, que

é indicado para aliviar os sintomas da paciente, para se obter confirmação

anatomopatológica do diagnóstico e para prevenir as complicações da gestação

molar. Tal procedimento é o tratamento definitivo para a maioria das pacientes

(GARNER, 2009).

A abordagem preferencial para o esvaziamento uterino é a vácuo-aspiração,

porque apresenta menor risco de perfuração uterina, tem maior capacidade de

evacuar completamente o conteúdo molar do que os métodos medicamentosos para

essa finalidade, como o emprego de prostaglandinas e de ocitocina, e tem também,

como vantagem adicional, resultar em menor índice de sinéquias uterinas do que

com a curetagem uterina exclusiva (SOPER, 1994; TIDY, 2003; GARNER, 2009).

Dentre as complicações, durante a evacuação uterina identifica-se o risco

mais frequente de hemorragia. Há também registros de perfuração uterina,

embolização trofoblástica, intercorrências pulmonares agudas, tempestade

tireotóxica e insuficiência cardíaca. Portanto, esse grupo particular de mulheres deve

ser manejado adequadamente do ponto de vista clínico e anestésico, com acessos

venosos, reserva de sangue e material disponível para uma eventual laparotomia de

urgência (SOPER, 1994).

Todo o material curetado ou aspirado deve ser analisado macroscopicamente

pelo ginecologista/obstetra à procura de vesículas e enviado sistematicamente ao

patologista, alertando o colega sempre que houver a suspeita clínica de MH.

O exame anatomopatológico é considerado o “padrão ouro” na confirmação

diagnóstica da MH e é essencial no diagnóstico precoce das outras formas de DTG

(UBERTI; FAJARDO, 2008).

1.1.6.7 Controle pós-molar

É imperativo dizer nesse momento que, durante todo o seguimento até a alta,

as pacientes não devem engravidar, para que não se mascare um possível

agravamento da DTG (UBERTI et al., 1998; UBERTI; FAJARDO, 2008).

O acompanhamento das pacientes que tiveram MH permite fazer o diagnótico

precoce da evolução doença para NTG. Apesar de a probabilidade do

desenvolvimento de ST ser diferente nos dois tipos de MH, recomenda-se que o

acompanhamento pós-molar seja o mesmo (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 1996;

KOHORN, 2001).

A rotina básica do acompanhamento consiste em revisões ginecológicas e

dosagens quantitativas do β-hCG sérico, até serem alcançados níveis inferiores a 5

mUI/mL, por 3 semanas consecutivas. Quando se atinge esse padrão, considera-se

que doença está em remissão (MILLER, 1981). A partir de então, a paciente passa a

ser avaliada mensalmente, por 6 a 12 meses, quando o seguimento é finalizado.

(ACOG, 2004; WANG; BEREK, 2009).

Em cada paciente, a avaliação da curva de regressão da gonadotrofina

coriônica deve ser comparada a uma curva padrão, tal qual a proposta por Schlaerth

(1991, apud UBERTI et al., 1988). Quando os níveis quantitativos do β-hCG forem

ascendentes, ou se mantiverem em “plateau”, por duas a três semanas

consecutivas, respectivamente, deve-se pensar na possibilidade de a paciente estar

desenvolvendo ST. Esse momento é a janela de oportunidade para se fazer o

diagnóstico precoce da NTG. Abaixo está disposta a curva de regressão do β-hCG

conforme preconizado por Schlaerth (1991).

Figura 1: Curva de regressão normal do β-hCG pós-esvaziamento molar

Fonte: Schlaerth (1981), apud Uberti (2005:15).

Durante todo o processo, é fundamental a adesão da paciente ao

acompanhamento. Para isso, é imprescindível que as pacientes sejam atendidas em

centros de referência, os quais contam com equipes multiprofissionais treinadas,

para darem o suporte clínico e emocional que, muitas vezes, as enfermas

necessitam (UBERTI et al., 1992; DIESTEL et al., 2002; AGOG, 2004; BELFORT,

2007; UBERTI; FAJARDO, 2008).

1.1.6.8 Procedimentos nos casos que evoluírem para NTG

Por meio do acompanhamento sistemático das pacientes é possível fazer o

diagnóstico precoce do desenvolvimento da NTG. Quando há essa suspeita, a

paciente deve ser submetida novamente a uma reavaliação completa, para

identificação de eventuais focos metastáticos: exame físico, ginecológico, radiografia

de tórax, ultrassonografia pélvica transvaginal e abdominal total e outros exames de

imagem, tais quais TC, histeroscopia, RNM, Pet-TC (SECTL; NEWLANDS,2004;

UBERTI; FAJARDO, 2008; GARNER; GOFF, 2009).

Curva de regressão do

hCG (média ± 2 desvios

padrões)

Valor normal: < 5 mUI/ml

Tratamento clínico: quimioterapia

A avaliação metastática tem por finalidade definir o estadiamento clínico-

anatômico das pacientes apresentados pela FIGO (GOLDSTEIN et al., 1998), bem

como estabelecer o escore de risco para a resistência ao tratamento, conforme

proposto pela OMS (OMS, 1983). Nas tabelas 2 e 3, abaixo, estão dispostas em

detalhes, as informações de estadiamento da FIGO e do escore de risco da OMS.

Tabela 2 - Estadiamento anatômico da FIGO

Estádio Definição

I Doença restrita ao útero

II Doença fora do útero, mas limitada aos órgãos genitais

(vagina, pelve)

III Doença extende-se aos pulmões, com ou sem envolvimento

genital conhecido

IV Todos os outros locais metastáticos

Fonte: FIGO (2002)

Tabela 3 – Escore prognóstico da OMS para definir o risco de resistência ao

tratamento quimioterápico da NTG

Escore

Fatores Prognósticos

0 1 2 4

Idade da paciente (anos)

≤ 39 > 39 ⎯ ⎯

Tipo de gestação precedente MH Aborto A termo

⎯

Intervalo entre a gestação

precedente e o diagnóstico da

NTG (meses)

< 4 4 a 6 7 a 12

> 12

Nível sérico de β-hCG (mUI/ml)

< 1.000 < 10.000 < 100.000

≥ 100.000

Maior diâmetro da massa tumoral

(cm)

3 a 5 > 5

⎯ ⎯

Local das metástases

Baço ou

rim

Trato

gastro-

intestinal

Fígado ou

cérebro

nº de metástases 0 1 a 4 5 a 8 > 8

nº de fármacos na Qt prévia

⎯ ⎯

1 Vários

ESCORE TOTAL: 0 a 6 = baixo-risco; ≥ 7 = alto-risco

Fonte: OMS (1983)

Através das tabelas de escore de risco, as pacientes são estadiadas em baixo

e alto-risco no sentido de ser feita a previsão de desenvolvimento de resistência ao

tratamento quimioterápico. Conforme o estadiamento, as pacientes serão manejadas

com mono ou poliquimioterapia. Dentre as opções de monoquimioterapia, os

fármacos empregados são, principalmente, o metotrexate (Mtx) (isolado ou em

combinação com o ácido folínico) e a actinomicina-D (Act-D), apesar de o etoposide

e 5-fluorouracil serem drogas também disponíveis para uso no arsenal de combate à

NTG (SEDKL; NEWLANDS, 2004). Em relação à poliquimioterapia, o esquema mais

frequentemente utilizado é o regime EMA-CO, acrônimo que designa as drogas

etoposide, metotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida e vincristina. Reserva-se a

sua utilização em casos considerados refratários à monoquimioterapia, para

mulheres diagnosticadas como estadio II e III de alto-risco pela OMS, ou pacientes

em estadio IV (BAGSHOWE,1987).

Como poliquimioterapia de segunda linha, podemos citar o esquema MAC

(metotrexate, actinomixina D e clorambucil) e o EMA/EP (etoposide, metotrexate,

actinomicina-D, intercalado com etoposide e cisplatina). Reservam-se esses

esquemas alternativos para falha de resposta ao EMA-CO, intolerância aos agentes

de primeira linha ou em caso de desenvolvimento de recorrência, fatos que podem

acontecer em até 20-25% das mulheres portadoras de NTG (BAGSHOWE,1987;

XIANG et al., 2004; EL-LAMIE et al., 2006).

Tratamento cirúrgico: histerectomia

Depois do sucesso do tratamento quimioterápico nos diferentes tipos de DTG,

o emprego da HT, apesar de controverso entre os autores que se dedicam a

associá-la ao manejo de tal doença, ainda é um importante recurso em casos bem

especificados. No entanto, por ser foco principal deste trabalho, merecerá uma

focalização em separado.

2 NO TOCANTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO: HISTERECTOMIA

Segundo Tidy (2009), idealmente, para indicação de HT no momento do

diagnóstico da DTG deve haver ou o desejo de esterilização expresso pela paciente

ou a presença de alterações ginecológicas pré-existentes, para as quais a HT possa

ser um tratamento desejável.

Em pacientes limitadas, dos pontos de vista social, econômico e cultural, a

opção da HT pode ser oferecida, porque esses fatores são considerados limitantes,

tanto para a adesão ao seguimento, quanto para o entendimento da importância do

tratamento. (ABRÃO; MADI, 2007).

Embora, para certas pacientes de mais idade e com prole completa, a HT

tenha se mostrado benéfica, porque elimina na quase totalidade dos casos o risco

de malignização da DTG, essas mulheres têm de estar cientes de que a HT é um

procedimento cirúrgico de risco maior, e de que podem ainda vir a necessitar de QT,

após a retirada do útero (SOPER, 1994; ROSA et al., 1995; ALAZZAM et al. 2008).

A HT apresenta como benefícios, quando feita como procedimento primário, o

fato de, em grande número de ocorrências, evitar a necessidade de tratamentos

quimioterápicos de maior toxicidade. Além disso, a HT é recomendada,

principalmente, nos casos em que a mulher com idade superior a 40 anos que já

considera satisfatória a sua prole (TOW, 1966; VIGGIANO et al., 1995; ABRÃO;

MADI, 2007); em decorrência, deve ser evitada em pacientes jovens e nulíparas,

mesmo que apresentem um quadro clínico, à primeira vista, favorável à HT (ROSA

et al. ,1995; UBERTI et al., 2000b; SOPER, 2003; ALAZAM et al., 2008; UBERTI;

FAJARDO, 2008; TIDY, 2009).

A HT é uma das fundamentais condutas em situações extremas da DTG,

quando o risco de morbidade por intercorrência aguda é iminente (ALAZAM et al.,

2008; TIDY, 2009).

É preciso destacar que o uso de HT está intimamente associado aos recursos

humanos e materiais disponíveis no centro de referência em que a paciente está

sendo acompanhada (SABLINSKA et al. 1993; ROSA et al. 1995; SUZUKA et al.

2001; ABRÃO; MADI, 2007; TIDY, 2009).

2.1 REFERÊNCIAS DESTACADAS NA REVISÃO DE LITERATURA

No trabalho clássico de Hammond et al. (1980), quando analisaram 257

pacientes com NTG tratadas com HT na mesma instituição e pelo mesmo grupo de

médicos, em um período de 12 anos (1966-1978), observaram cura em 236 casos

(91,8%). Houve em 92% das 139 pacientes com NTG não-metastática, em 100%

das 55 com NTG de baixo-risco e em 66% dos 42 casos de NTG de alto-risco.

Todos os procedimentos foram executados em associação com QT sistêmica. Não

houve ocorrência de complicações infecciosas ou de deiscência de ferida operatória.

Com as duas abordagens de tratamento, notaram diminuição no tempo de

hospitalização das pacientes e na quantidade de QT.

Em 1993, Sablinska e colaboradores, na Polônia, estudaram 178 mulheres

com NTG, das quais 34 fizeram HT (19%); sendo 53% destes procedimentos

indicados por NTG quimio-resistente. Todas as pacientes com NTG não-metastática

e metastática de baixo-risco ficaram curadas, documentando a eficácia da cirurgia

como coadjuvante da QT nesses casos.

Em 1995, Rosa e cols. apresentaram e publicaram nos anais do 46º

Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia (CBGO), realizado em Porto

Alegre, a experiência do CDT-CHSCPA no tratamento cirúrgico na DTG. Das 325

pacientes acompanhadas no período de 10 anos (1985-1995), 22 foram submetidas

à HT em algum momento de sua doença. Sete delas (32%) já ingressaram no centro

de referência sem o útero; HT foi realizada em 4,7% dos casos (15/318), e em todos

os procedimentos foi utilizada QT profilática. Em 5 das 215 pacientes com MH foi

realizada HT profilática (2,4%), todas em mulheres com prole completa e mais de 40

anos. Dos 81 casos que evoluíram para NTG, HT foi necessária em 10 pacientes

(12,3%), sendo diminuição de massa tumoral e recidiva da NTG as principais

indicações (respectivamente 40% e 30%).

Viggiano et al. (1995) também apresentaram no 46º CBGO sua experiência

com 36 ocorrências de HT, rastreados dos casos tratados em Goiânia no período de

20 anos (1974-1994). A maior indicação foi HT profilática, observada em 53% das

pacientes (19 casos) e 17 delas tinham mais de 40 anos.

No Egito, em 2000, El-Amie e cols. estudaram 120 mulheres tratadas por

NTG, das quais 35% fizeram HT. Em 25% dos casos de neoplasia não-metastática

(30 pacientes) houve cura da doença sem necessitar de QT; outros 98 casos (82%)

de NTG metastática de baixo-risco a cura de 100% das pacientes também foi

alcançada, mas com tratamento associado de QT, por agente único.

Suzuka et al. (2001) estudaram 116 pacientes com NTG de baixo-risco, das

quais, para 37 casos, a HT foi executada duas semanas após o primeiro ciclo de QT;

em 36 desses casos ocorreu remissão completa (97,3%).

Alazzam et al. (2008) estudaram as HT realizadas no centro de referência de

Sheffield (Inglaterra). Houve 62 cirurgias em 8860 pacientes com DTG (0,7%). Na

metade dos casos o procedimento foi realizado como parte do manejo primário da

DTG. Das outras 31 pacientes, a principal indicação foi o caráter emergencial

(hemorragia), observada em 18 casos (58%), e todas as pacientes fizeram QT

associada. Entre as outras 13 pacientes com HT, houve 4 casos de TTSP, 2 casos

de CCa e 5 foram por opção das pacientes. Não houve óbito no período peri-

operatório. Complicações cirúrgicas ocorreram em 6 casos (9,7%), sendo três

infecções de ferida operatória e dois casos de coagulação intravascular disseminada

em pacientes que tiveram sangramento excessivo no trans-operatório.

A revisão atualizada feita por Tidy (2009) apresenta outros casos de

tratamento cirúrgico em vários lugares do mundo e destaca os índices obtidos sobre

indicação de HT no manejo de DTG, a partir de algumas referências internacionais:

Em uma revisão de 193 pacientes com NTG tratadas no Hospital Geral das

Filipinas, 116 (60%) foram submetidas à HT; em 56% desses casos, a

indicação foi como adjuvante à QT. O Centro Trofoblástico Nacional da

Hungria também relatou alta frequência de HT; nas mulheres tratadas por

NTG, 14,6% foram submetidas à HT, incluindo 28,9% das mulheres com

NTG de alto-risco. Nas pacientes húngaras as indicações para HT incluíram

manejo na apresentação, complicações como sangramento vaginal e

ressecção de doença químio-resistente. Em resumo, o uso de HT é

altamente variável e provavelmente reflete o tipo de apresentação da

doença, bem como a conduta específica e os recursos disponíveis naquele

centro de referência.

Se, por um lado, com o advento da excelente resposta à QT, a HT não é mais

um procedimento de escolha no tratamento das DTG, por outro, em alguns centros,

a HT é largamente defendida e utilizada como parte do tratamento primário.

Há autores, entre os quais (EL-LAMIE et al., 2000), que defendem a utilização

da HT de forma mais alargada; consideram-na melhor opção terapêutica para DTG

em locais onde há problemas de assistência médica e pouca adesão das pacientes

ao seguimento ambulatorial.

Apesar de a recomendação mais liberal da prática de HT no manejo das DTG

não ser consensual, este procedimento continua tendo papel importante em alguns

casos selecionados (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; UBERTI et al., 2004; SOPER

et al., 2004; LURAIN et al., 2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008).

De acordo com relatos da literatura, as taxas de HT são muito variáveis. Essa

variabilidade depende, sobretudo, das condições de assistência do centro de

referência avaliado. As taxas de realização de HT para esse fim podem ser tão

baixas quanto 0,7% (ALAZZAM et al., 2008), 1,5% (RATNAM; ILANCHERAN, 1982),

e podem, por outro lado, superar a marca de 30% (HAMMOND et al., 1980; EL-AMIE

et al., 2000).

2.2 INDICAÇÕES

Atualmente, a HT tem sido empregada como adjuvante ao tratamento

quimioterápico, mas continua sendo importante em alguns casos selecionados.

As principais indicações de HT em pacientes com DTG têm origem profilática

ou terapêutica (TIDY, 2009):

Profilática: em pacientes com prole completa e/ou idade superior a 40 anos,

apresentando MH, com fator de risco para sequela trofoblástica maligna. Apresenta

como vantagem diminuir a freqüência das seqüelas (pode cair de 20% para 3,5%) e

garantir definitivamente a anticoncepção (BAHAR et al., 1989; SOPER, 1994; Rosa

et al., 1995).

Terapêutica:

• HT primária é indicada para pacientes portadoras de NTG não-metastática,

ou NTG metastática de baixo-risco, que não desejam preservar a fertilidade.

O período de hospitalização e a dose total de QT podem ser diminuídos com

essa atitude, além de proporcionar o benefício adicional de um diagnóstico

histológico de certeza (SOPER, 1994; EL-LAMIE et al., 2000; CAGAYAN;

MAGALLANES, 2008).

• HT para diminuir massa tumoral, em pacientes com prole completa. Com

essa medida é possível diminuir o número de séries de QT, o tempo de

hospitalização e há obtenção de um diagnóstico histológico de certeza. Em

pacientes com doença metastática, a HT precoce pode melhorar o

prognóstico, por diminuir o tempo e quantidade de QT. Quando há falha no

tratamento monoquimioterápico, após a HT, a maioria dessas pacientes com

NTG não-metastática entra em remissão, sem necessitar de

poliquimioterapia após a realização do procedimento (SOPER et al., 1994;

DOUMPLIS et al., 2007);

• HT emergencial, em casos de sangramento uterino incoercível, ou

complicações graves como sepse ou perfuração uterina, quando houver

risco de vida, antes ou durante o tratamento quimioterápico;

• HT por recidiva de NTG, em pacientes com NTG recorrente, após tratamento

quimioterápico, sem evidência de doença extra-uterina; nesses casos pode-

se optar pela HT, em vez de a paciente ser submetida a outros esquemas

mais agressivos de QT;

• HT por resistência à Qt, em pacientes portadoras de TTSP que,

habitualmente, são pouco sensíveis à QT (PAPADOPOULOS et al., 2002;

ACOG, 2004; HASSADIA et al., 2005; GARNER; GOFF, 2009). É possível

também que, em alguns casos de NTG, haja focos de massa tumoral no

miométrio, com núcleos hipóxicos, inacessíveis à QT, e, portanto, resistentes

ao tratamento clínico, o que torna mandatória a extirpação dos mesmos

através de cirurgia (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; LURAIN et al., 2006).

Na maioria dos centros de referência em DTG, o desenvolvimento de

resistência à QT é a principal indicação de HT, e ocorre em geral, e não

surpreendentemente, nas pacientes com NTG metastática de alto-risco, situação

denominada por colegas que trabalham com o tema de salvage treatment, a terapia

de resgate (SOPER; HAMMOND, 1987; SABLINSKA et al., 1993, DOUMPLIS et al.,

2007).

Algumas vezes, as pacientes são levadas à HT de urgência, antes ou no

inicio da QT, por sangramento vaginal excessivo, devido à ruptura uterina provocada

pelo tumor necrosado ou por perfuração uterina durante a curetagem (CAGAYAN,

2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008).

No CCa pós-parto ocorre habitualmente hemorragia puerperal e, quando o

sangramento é intenso, não é raro ter de ser feita HT de emergência. Entretanto, se

o sangramento é de pouca monta, mas persistente e recorrente, deve ser realizada

uma dosagem de hCG antes de se cogitar em HT, porque a QT pode controlar o

sangramento vaginal e curar a neoplasia, com preservação do útero (TIDY, 2009;

UBERTI; FAJARDO, 2008).

2.3 CUIDADOS ESPECIAIS NO TRANS-OPERATÓRIO DA HT

Segundo Pisal et al.(2002), Doumplis et al., (2007) e Tidy (2009), realizar HT

na DTG é um procedimento desafiador, do ponto de vista técnico. Nessas pacientes

a HT total abdominal pode ser um procedimento difícil: as malformações arterio-

venosas, a presença de doença extra-uterina e o envolvimento de órgãos adjacentes

podem complicar consideravelmente esta intervenção. Eventualmente as pacientes

estão com comprometimento do estado geral e das condições hemodinâmicas,

sendo essencial que, no pós-operatório, as pacientes tenham fácil acesso a

cuidados intensivos (PISAL et al., 2002).

Por acometer, em geral, pacientes jovens e, muitas vezes, no início da vida

reprodutiva, quando indicada, a técnica cirúrgica de escolha é a HT abdominal total,

com preservação dos anexos uterinos (trompas e ovários).

Segundo Tidy (2009), alguns cuidados precisam ser observados:

• executar o procedimento por equipe de cirurgia experiente, em centro

especializado, com amplo suporte médico, incluindo cuidados intensivos;

• evitar a manipulação excessiva do útero, pelo risco de embolização do tumo.

É necessário fazer ligadura precoce dos vasos uterinos e, como medida

preventiva, alguns centros, como o CDT-CHSCPA, utilizam QT profilática,

com uma dose de actinomicina D, durante o procedimento, para diminuir a

disseminação vascular de células trofoblásticas tumorais (UBERTI et al.,

2000B; PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; SILVANESARATNAM,

CAGAYAN; MAGALLANES, 2008). Outros centros não utilizam a QT

profilática, pelo número reduzido de casos e pelas dificuldades técnicas em

acessá-la rapidamente (TIDY, 2009);

• atentar para a possibilidade de haver extensa rede vascular suprindo o

útero, bem como prever o aparecimento de neoplasia residual extra-uterina;

• cuidar a hemostasia, que precisa ser rigorosa, devido às características

necróticas do tumor;

• preservar sempre que possível os ovários, mesmo na presença de cistos

teca-luteínicos volumosos, pois estes são invariavelmente benignos e

involuem, juntamente com a regressão do β-hCG (ROSA et al., 1995; PISAL

et al., 2002; SOPER, 2003; ACOG, 2004; BELFORT; BRAGA, 2004; SECKL;

NEWLANDS, 2004; LURAIN et al., 2006; ALAZZAM et al., 2008; CAGAYAN;

MAGALLANES, 2008; GARNER; GOFF, 2009).

Apesar de a HT ser um excelente adjuvante no manejo de pacientes com

NTG, a sua realização não previne a ocorrência de NTG metastática. Assim, não

exime a paciente de continuar o seguimento criterioso descrito anteriormente, até a

alta do acompanhamento especializado (UBERTI et al., 1996; SOPER, 2003;

SILVANESARATNAM, 2004; TIDY, 2009).

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

• Avaliar o papel da histerectomia no tratamento da DTG, em pacientes

tratadas no Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais do Complexo

Hospitalar Santa Casa, no período de 1985 a 2005, comparando as duas

décadas abrangidas.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar a prevalência de histerectomias no Serviço;

• Avaliar os resultados anatomopatológicos;

• Analisar o impacto da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.

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PRODUÇÃO INTELECTUAL NO TEMA

HYSTERECTOMY IN THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC

DISEASE: 21-year experience at a Reference Center in Southern Brazil

Letícia VIÇOSA PIRES

1,2,3

Elza Maria Hartmann UBERTI

1,2,3

Maria do Carmo FAJARDO

2,3

Marcos Wengrover ROSA

2,3

Antonio Celso KOEHLER AYUB

2,3

Cesar PEREIRA LIMA

1,2

Patrícia EL BEITUNE

1,2

1. Graduate Program in Pathology, School of Medicine, Universidade Federal de

Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, Brazil.

2. Obstetrics Service, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

(ISCMPA), Porto Alegre, Brazil.

3. Trophoblastic Disease Center, ISCMPA, Central Outpatient Clinic, Hospital Santa

Clara, Maternidade Mário Totta and Hospital Santa Rita, Porto Alegre, Brazil.

ABSTRACT

Introduction Hysterectomy still plays a major role in the management of gestational

trophoblastic disease (GTD).

Objectives: To assess the role of hysterectomy in the management of GTD in a

reference center in Southern Brazil for 21 years by evaluating prevalence and the

impact of surgery on patient outcome.

Patients: Retrospective analysis of a cohort study conducted from March 1985 to

March 2005. All patients that required hysterectomy for the management of GTD

were included in the study conducted at the Trophoblastic Disease Center (TDC) of

Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, Brazil.

The study variables were frequency, indications and effects of hysterectomy

on GTD progression. This study was approved by the Ethics in Research

Committees of all the institutions involved.

Results: Of 1002 patients with GTD, 54 (5.4%) (95% CI: 3.9% to 6,7%) underwent

hysterectomy sometime during their treatment. Hysterectomies had already been

performed in 17 patients (32%) when they arrived at our center; in 37 patientes,

surgeries were performed at the TDC. Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) was

found in 252 cases (25.1%). Hysterectomy was complementary to chemotherapy

(CT) in 37 patients (68.5%). The most frequent surgical indication was uterine

hemorrhage (out of the TDC: 14/17 = 82.4%; in the TDC: 7/37 = 19% - p<0.001). The

other indications were: tumor mass reduction (10/37 = 27,0%), resistance to CT (7/37

= 19.0%), GTN recurrence (5/37 = 13.5%), and prophylaxis (7/37 = 19.0%).

Complete abdominal hysterectomy was performed in 38 patients (70.4%); of the

13/54 patients (24%) that underwent hysterectomy with bilateral oophorectomy, 12

(92.3%) were performed elsewhere. Up to one month after hysterectomy, 21 (39%)

patients went into remission. GTN was cured in 52 patients (96.3%), and disease-

free survival was 94.3% at 4 years or more after hysterectomy. Only one of the 4

deaths was assigned to GTN.

Conclusion: Hysterectomy has an adjuvant role in the management of GTD. When

the patient is followed up at a Reference Center, the incidence of hysterectomy due

to uterine hemorrhage is lower and the rate of adnexal preservation is significantly

higher.

Introduction

Currently, treatment of gestational trophoblastic disease (GTD) is focused on

strict clinical follow-up and serial and systematic measurementes of chorionic

gonadotropin (hCG) levels. Therefore, different management decisions may have to

be made when progression is unfavorable (Uberti and Fajardo, 2008; Uberti et al.,

2009; Wang and Berek, 2009).

In the treatment of gestational trophoblastic neoplasia (GTN), chemotherapy

(CT) has reached unequaled cure rates among solid tumors. However, hysterectomy,

although not the first treatment choice, still has an important and clearly-defined role

for GTD cases that progress into neoplasia (Uberti et al., 1996; Lurain et al., 2006;

Alazzam et al., 2008).

This study evaluated the role of hysterectomy in the treatment of GTD in

patients treated in the Trophoblastic Disease Center of Complexo Hospitalar Santa

Casa, in Porto Alegre, Brazil (TDC-CHSCPA), along 21 years, Prevalence and

different indications were assessed and compared for two time periods and for place

where the procedures were performed. The impact of surgery on patient clinical

outcome was also investigated.

Patients

Retrospective analysis of a cohort study conducted from March 1985 to March

2005. All patients that required hysterectomy for the management of GTD at some

time during their treatment were included in the study conducted at the Trophoblastic

Disease Center of Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (TDC-CHSCPA)

(Maternidade Mário Totta, Central Outpatient Service of Hospital Santa Clara, and

Hospital Santa Rita), Porto Alegre, Brazil. All patients received a term of

confidentiality, and some patients signed an informed consent form. The study was

approved by the Ethics in Research Committees of Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) and the Universidade Federal de Ciências da

Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). No patients were excluded due to incomplete

data or loss to follow-up before GTD remission.

A descriptive analysis of frequency rates and 95% confidence intervals was

performed; the results of analysis of quantitative variables were described as means

and standard deviations. Hysterectomy indications and implications in GTD

progression were also evaluated. A chi-square test was used to analyze qualitative

variables and to identify possible associations between them. The Student t test was

used to compare means for two independent groups, and the level of significance

was set at p<0.05.

Results

In 21 years, 1002 patients were treated at the TDC by a multidisciplinary team.

Over 90% were followed up from diagnosis to end of follow-up.

Table 1 – Age, parity, and origin of study patients

Of 1002 patients, 54 (5.4%; 95%: 3.9% to 6.7%) underwent hysterectomy at

some time in their treatment. Seventeen patients (31.4%) had already undergone

hysterectomy when they enrolled in the TDC, and 37 (68.5%) underwent

hysterectomy at the TDC-CHSCPA.

Both age and parity of study patients were similar, regardless of where

hysterectomy was performed (Table 1). There were no differences in recurrence

rates according to patient age (p=0.89). Most patients (74.1%) had one or more

children.

Out of TDC

(N = 17 )

In TDC

(N = 37)

Total

Age (mean ± SD) 33.9 ± 9.6 38.3 ± 1.6 0.5

Minimum 14 17

Maximum 51 5

Age group (N - %)

≤ 19 3 (17.6) 1 ( 2.8) 4 ( 7.4)

20 - 39 8 (47.0) 19 (51.3) 27 (50.0)

≥ 40 6 (35.4) 17 (45.9) 23 (42.6)

Parity (mean ± SD) 3.4 ± 0.9 3.2 ± 0.4 0.4

Minimum 0 0

Maximum 12 11

Parity groups (N - %)

Zero 2 (11.8) 4 (10.8) 6 (11.1)

One 2 (11.8) 6 (16.2) 8 (14.8)

2-3 8 (47.0) 13 (35.1) 21 (38.9)

≥ 4 5 (29.4) 14 (37.8) 19 (35.2)

Data about the two evaluation time periods and the places were procedures

were performed are shown in Table 2.

Hysterectomy type is described in Table 3. Total abdominal hysterectomy

was performed in 70.4% of the cases, and 12 of the 13 hysterectomies with bilateral

oophorectomy (92.3%) were performed before patients enrollment at the TDC. There

were no differences in recurrence rates according to the three types of hysterectomy

performed.

Table 2 – Hysterectomy indications according to where surgery was performed

and time period.

Period GTN Hysterectomy Out of TDC In TDC

N (%) N (%) 1985/1994

76 (25.2) 16 (5.3)

N = 7

N = 9

Indication I II I III IV V VI

N 6 1 2 3 1 2 1

N = 302

% 85.7 22.2 33,3 11 22,2 33,3

1995/2005 176 (25.1) 38 (5.4) N = 10 N = 28

Indication I II VII I III IV V VI

N 8 1 1 5 4 6 3 10

N = 700

% 80 18 14,3 21,4 10,7 35,8

TOTAL 252 54/252 14/

2 1 7/37 7 7 5 11

% 5.4 82.4* 18.9*

I = excessive vaginal bleeding II – uterine tumor III – resistance to chemotherapy IV = prophylaxis; V

= recurrence;

VI = reduce tumor mass; VII = patient request. * calculated t value = 3.98; p<0.001;

Student t test

Table 3 – Types of hysterectomy according to where procedure was performed

* Pearson chi-square test

Out of TDC In TDC Total Type

N = 17 N = 37 N = 54

Total abdominal

hysterectomy (N - %)

4 (23.5%) 34 (91.9) 38 (70.4%) <0.001

Panhysterectomy (N - %) 12 (70.6%) 1 (2.7%) 13 (24.1%)

Subtotal hysterectomy (N -

1 (5.9%) 2 (5.4%) 3 (5.5%)

Chemotherapy was not associated with hysterectomy in 17 patients (31.5%)

treated for GTN. In 22 cases (40.7%), the most frequent single-drug chemotherapy

regimen was methotrexate, actinomycin D, or alternate use of these two drugs. The

EMA-CO multi-drug chemotherapy regimen was necessary for the treatment of 15

patients (27.7%).

Table 4 – Hysterectomy indications according to FIGO/WHO risk scores

Table 4 shows hysterectomy indications due to GTN according to the

FIGO/WHO risk scores.

Time to GTD remission from hysterectomy is shown in Table 5; 40% of the

patients reached remission as early as the first month after surgery.

Table 5 – Time interval between hysterectomy and GTN remission

Time n %

Up to 2 months 31 58.5

3 to 5 months 16 30.2

6 or more months 6 11.3

Total 53* 100

* one patient did not reach remission as she died due to cardiac complications.

Disease-free-survival years and disease (4.5 years); of the other 3 deaths, one

was before remission, as explained in Table 4, and the other two died, one due to

intestinal cancer and the other due to lung cancer at 2 and 10 years after GTN

remission. Recurrence rates after surgery were greater, as expected in cases with a

poorer prognosis (surgery for GTN recurrence or resistance to chemotherapy;

p=0.002).clinical and surgical post treatment of GTN are shown in Table 6. Up to

September 2009, total survival was 96.2% of all patients. Four patients died, but only

one case was due to resistant GTN after a long

Years

1985-1994 1995-2005

(n=16) (n=38)

Variables

n (%) n (%)

Clinical Stage

GTD 1 ( 6,3) 3 ( 7,9) 0,972*

Low-risk GTN 10 (62,5) 22 (57,9)

High-risk GTN 5 (31,2) 13 (34,2)

Table 6 – Disease-free survival after clinical and/or surgical treatment for GTN

Years n %

Up to 4

5 9.4

5 to 7

8 15.1

8 to 10

8 15.1

11 to 14

12 22.6

15 to 21

20 37.8

Histological results of hysterectomy specimens are described in Table 7. In

about half the cases (25/54; 46.3%), histological diagnostic was choriocarcinoma.

Table 7 – Result of histological examination of specimens

Years

1985/1994 1995/2005

N = 16 N = 38

Variables

N (%) N (%)

(%)

Histological exam

Choriocarcinoma 8 (50.0%) 17 (44.7%) 25 (46.3)

Invasive mole 5 (31.2%) 15 (39.5%) 20 (37.0)

Complete mole 3 (18.8%) 3 (7.9%) 6 (11.1)

PSTT 0 1 (2.6%) 1 ( 1.8)

No disease 0 2 (5.3%) 2 ( 3.7)

0.611*

* Pearson chi-square test

Discussion

The purpose of this study was to provide a reliable description of, make

comparisons with, and reach a conclusion about the role of hysterectomy in the

management of GTD. Therefore, it enrolled all the patients treated in a Reference

Center in 21 years.

Today, the prognosis of patients with different types of GTD is usually

excellent (Berkowitz and Goldstein, 1996; Gillespie et al., 2004; Fowler et al., 2006;

Uberti and Fajardo, 2008). Before 1956, when antineoplastic chemotherapy drugs

were first used to treat GTN, hysterectomy was the treatment of choice for metastatic

or nonmetastatic GTN. Most patients died due to disease progression in up to 2

years after surgery. The best hysterectomy could offer was 40% survival at 5 years

for disease limited to the uterus, and only 20% for metastatic disease (Brewer et al.,

1963).

Today, chemotherapy may provide complete cure, even in the most severe

cases, and fertility may be preserved in up to 80% of the patients (Behtash et al.,

2006; Uberti and Fajardo, 2008).

Despite the results achieved with the use of chemotherapy, hysterectomy is

still used today in the primary treatment of selected cases of GTD (Suzuka et al.,

2001; Pisal et al., 2002; Lurain et al., 2006; Svigetvari et al., 2006; Doumplis et al.,

2007; Alazzam et al., 2008). In the 21 years reported in this study, 1002 patients

were treated for GTD, and hysterectomy was used for 54 (5.4%) patients. These

figures are similar to those reported for the TDC in 1996 (Table 3); however, they are

lower than those described by Cagayan and Gacoba (2006), who found that

hysterectomy was used for 57% of the patients in the management of GTD, El-Lamie

et al (2000), who reported a rate of 35%, and to the 29% reported by Sablinska et al.

(1993) and 14.6% by Szigetvari et al. (2006). These percentages are higher than the

ones reported by Alazzam et al. (2008), who found that 0.7% required hysterectomy.

These different percentages are inversely proportional to easy access to

chemotherapy and effective follow-up of patients with GTD (Pisal et al., 2002; Lurain

et al., 2006; Doumplis et al., 2007; Alazzam et al., 2008).

During this study period, 252 (25.1%) patients developed GTN, a percentage

that is similar to the one reported by Uberti et al. (1996), who found that 25.2% of the

302 patients followed up in the TDC had GTN. Of the 252 patients with GTN in this

cohort, 54 (21.4%) underwent hysterectomy at some time in their treatment. This

rate is lower than the one reported by Cagayan and Magallanes (2008), who found a

rate of 32% hysterectomy indications due to GTN, but similar to the one reported by

Uberti et al. (1996), in whose study 11.8% of the patients with GTN required

hysterectomy.

There are well-defined indications for the performance of hysterectomy in

patients with GTD. Prophylactic hysterectomy is indicated for patients with

hydatidiform mole (HM), who have all children wanted, are over 40 years, and have

risk factors for the development of GTN. Following this indication, surgery reduces

the frequency of GTN, and women cannot conceive anymore. According to results

published in our center in 1996, the incidence of prophylactic hysterectomy was

11.1% (Uberti et al., 1996). In this study, 12.9% of the 54 hysterectomies were

prophylactic. This rate is lower than the 41.9% and 56% reported in the literature

(Alazzam et al., 2008; Cagayan and Magallanes, 2008).

Another important indication for hysterectomy is the need for surgical

management of a patient with a definite diagnosis of GTN. For such cases,

hysterectomy is performed according to four main indications: emergency surgery;

need to reduce tumor mass; treatment of neoplasia recurrence, and resistance to

antineoplastic chemotherapy (Soper et al., 1994; Doumplis et al., 2007; Cagayan and

Magallanes, 2008).

As an emergency, most cases are associated with severe vaginal bleeding. In

patients with nonmetastatic GTN, hysterectomy is indicated in case of uncontrollable

hemorrhage and risk of death, before or after chemotherapy. There was a highly

significant statistical difference in the comparison of hysterectomies performed

because of excessive uterine bleeding: when the surgery was performed in the

Reference Center, this indication was 4 times less frequent than in the surgeries

performed elsewhere (p < 0.001). This difference was also clear in the two time

periods under analysis. These results are similar to those described by Pisal et al.,

(2002), who found a rate of 32.4%, and by Cagayan and Magallanes (2008), who

reported it for 32.8% of their cases.

A reduction in tumor mass is indicated in patients with all the children that they

want. In these cases, hysterectomy reduces the number of chemotherapy series and

provides a definite histological diagnosis. Even in patients with metastatic GTN, early

hysterectomy in the beginning of the treatment may improve prognosis as it reduces

treatment time and the amount of chemotherapy. A greater flexibility in the indication

of surgery in these cases is supported by the attempt to reduce the number of

chemotherapy cycles, the exposure of patients to the toxicity of chemotherapeutic

drugs, and hospitalization time (Cagayan and Magallanes, 2008). In the TDC-

CHSCPA in 1996, the incidence of hysterectomy to reduce tumor mass was 11.1% of

the patients with trophoblastic sequelae. The analysis of the last two decades

showed that the number of hysterectomies to reduce tumor mass was 27% (p>0.05).

Another important indication for hysterectomy is neoplastic recurrence, when

hysterectomy is used aftere chemotherapy for GTN in patients with recurrent GTN

but no evidence of extrauterine neoplasia. These patients may benefit from

hysterectomy instead of more potent chemotherapy regimens. In our TDC in 1996,

surgeries due to this indication were 22.2% of all hysterectomies performed. Our 21-

year experience showed that 9.4% of the patients underwent hysterectomy due to

recurrent GTN, which is similar to the 13% reported by Alazzam et al. (2008).

There is a consensus that the management of patients resistant to

antineoplastic chemotherapy should include surgery in case of placental site

trophoblastic tumors (PSTT) because of their known resistance to chemotherapy. In

the treatment of other nonmetastatic forms of malignant GTD sequelae, tumor cells

may remain in the myometrium. These cells may have hypoxic nuclei and not be

affected by the action of chemotherapeutic agents; they may, therefore, become

resistant to chemotherapy and have to be removed surgically. During the 21 years

described in this study, 7 (13.2%) cases of resistance were found, and four of these

patients died. One death was directly associated with GTN and disease of long

progression, in spite of hysterectomy and rescue chemotherapy with more than two

intensive and different regimens. The other three deaths were due to causes

unrelated to GTN: uncontrolled cardiopathy in one patient, and cancer in other sites

(bowel and lung) 2 and 10 years after hysterectomy due to GTN. In the literature, the

percentage of disease requiring surgery due to GTN resistance ranges from 10 to

23% (Cagayan and Magallanes, 2008; Alazzam et al., 2008).

Some important aspects should be taken into consideration when

hysterectomy is chosen. First, the preferred surgical approach should be total

abdominal hysterectomy with the preservation of adnexa. This procedure should be

chosen even in the presence of large theca lutein cysts, which are invariably benign

and involute when the chorionic gonadotropin levels regress. This study found a high

rate of unnecessary bilateral oophorectomies for patients that underwent surgery not

in our Reference Center. It also showed that there was no difference in time to

recurrence and/or survival between different types of hysterectomy. Hysterectomy

may be performed when serum levels of antineoplastic chemotherapeutic agents are

found, which does not increase surgical morbidity and reduces chances of tumor cell

dissemination (Uberti and Fajardo, 2008).

Despite the excellent contribution of hysterectomy to the management of GTD,

it is important to remember that its indication depends on the availability of

specialized centers. Hysterectomy is the most radical method of GTN control, but the

removal of the uterus does not release patients from the serial hCG control during all

follow-up after discharge.

Our findings show that hysterectomy has an important and complementary

role to chemotherapy. When a patient is followed up at a Reference Center, the

incidence of hysterectomy due to uterine hemorrhage is lower, and the rate of

adnexal preservation is significantly higher. However, surgical indication is closely

associated with follow-up conditions and/or the availability of treatment at Reference

Centers.

Acknowledgements

Our special thanks to Dr. Gilberto de Nápoli, who performed the histological

examination of most of the hysterectomy specimens; and to Ceres Oliveira, the

statistician responsible for the statistical analysis of data.

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HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:

21 anos de experiência de um Centro de Referência no sul do Brasil.

Letícia VIÇOSA PIRES

1,2,3

Elza Maria Hartmann UBERTI

1,2,3

Maria do Carmo FAJARDO

2,3

Marcos Wengrover ROSA

2,3

Antonio Celso KOEHLER AYUB

2,3

Cesar PEREIRA LIMA

1,2

Patrícia EL BEITUNE

1,2

1. Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências

da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

2. Serviço de Obstetrícia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto

Alegre (ISCMPA)

3. Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT) da ISCMPA (Ambulatório Central do

Hospital Santa Clara, Maternidade “Mário Totta” e Hospital Santa Rita)

Endereço para contato:

Letícia Viçosa Pires

Rua Marques do Pombal, 450/1104

CEP: 90540-000

Porto Alegre, RS, Brasil

Email: [email protected]

RESUMO

Introdução: A histerectomia (HT) continua a ter um papel importante no manejo da

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG).

Objetivos: Avaliar o papel da HT no manejo da DTG, em um centro de referência no

sul do Brasil, durante um período de 21 anos, estudando a prevalência e o impacto

da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.

Casuística: Análise retrospectiva de um estudo de coorte, realizado de março/1985

a março /2005, com inclusão de todas as pacientes que necessitaram de HT para o

manejo da DTG, no Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT), do Complexo

Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), RS, Brasil. Foram analisadas as

taxas de freqüência, as indicações e as implicações do procedimento na evolução

da DTG. O estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa das instituições

envolvidas.

Resultados: De 1002 pacientes com DTG, foram submetidas à HT, em algum

momento do seu tratamento, 54 pacientes (5,4%; IC95%: 3,9% a 6,7%). Dezessete

pacientes (32%) chegaram histerectomizadas e 37 HT ocorreram no CDT.

Apresentaram NTG 252 casos (25,1%). A HT associada à quimioterapia (QT) foi

realizada em 37 pacientes (68,5%). A principal indicação cirúrgica foi hemorragia

uterina (fora do CDT: 14/17 = 82,4%; no CDT: 7/37 = 19% - p<0,001). As outras

indicações foram: diminuição de massa tumoral (10/37 = 27,%), resistência à QT

(7/37 = 19,%), recidiva de NTG (5/37 = 13,5%), profilática (7/37 = 19,%). HT

abdominal total foi realizada em 38 pacientes (70,4%); das 13/54 pacientes (24%)

submetidas à HT com ooforectomia bilateral, em 12 casos (92,3%), a HT foi

realizado fora do CDT. Até um mês após a HT, entraram em remissão 21 pacientes

(39%). A cura da NTG foi atingida em 52 pacientes (96,3%), com sobrevida livre de

doença de 94,3%, há pelo menos 4 anos. Apenas 1 dos 4 óbitos foi devido à NTG.

Conclusão: A HT, no manejo da DTG, tem um papel complementar à quimioterapia.

Quando a paciente é acompanhada em Centro de Referência, a incidência de HT

por hemorragia uterina é menor e ocorre preservação dos anexos em percentual

significativamente maior.

Introdução

Atualmente, o tratamento da doença trofoblástica gestacional (DTG) está

centralizado no acompanhamento clínico rigoroso, com avaliação seriada e

sistemática da gonadotrofina coriônica (hCG). Essa conduta norteia a necessidade

de mudança de atitude, quando nos deparamos com uma evolução desfavorável

(Uberti e Fajardo, 2008; Uberti e cols., 2009; Wang e Berek, 2009).

Embora não seja mais a primeira escolha para o tratamento, já que o

emprego da quimioterapia (QT) na neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)

alcançou taxas de cura inigualáveis dentre os tumores sólidos, a histerectomia (HT)

continua a ter um papel bem definido e importante, nos casos em que ocorre essa

evolução (Uberti e cols., 1996; Lurain e cols., 2006; Alazzam e cols., 2008).

O objetivo do presente estudo é avaliar o papel da HT no tratamento da DTG,

nas pacientes tratadas no Centro de Doenças Trofoblásticas do Complexo Hospitalar

Santa Casa, em Porto Alegre, RS, Brasil (CDT-CHSCPA), em um período de 21

anos, estudando a prevalência, as diferenças de indicações, comparativamente, em

relação aos dois períodos de atendimento, e ao local da realização do procedimento.

Investigou-se também o impacto da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.

Casuística

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo no CDT-CHSCPA (

Maternidade “Mário Totta”, Ambulatório Central do Hospital Santa Clara e Hospital

Santa Rita), durante o período de março de 1985 a março de 2005, incluindo todas

as pacientes que necessitaram de HT para o manejo da DTG, em algum momento

da sua doença. Com o compromisso do termo de confidencialidade e, em algumas

pacientes, com a obtenção do consentimento pós-informação, o estudo foi aprovado

pelos Comitês de Ética em Pesquisa da ISCMPA e da Universidade Federal de

Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Não houve casos de exclusão por

prontuários incompletos ou abandono do seguimento antes da remissão da DTG.

Foi realizada uma análise descritiva envolvendo taxas de freqüência, seu

intervalo de confiança a 95%, complementada pela análise das variáveis

quantitativas, descrevendo medidas de tendência central (média) e de variabilidade

(desvio padrão); também foram avaliadas as indicações dos procedimentos e as

implicações dos mesmos na evolução da DTG. Para comparação das variáveis

qualitativas foi aplicado o teste do Qui-quadrado, buscando identificar as possíveis

associações entre as mesmas. Para comparação de médias, foi implementado o

teste t de Student, na comparação de dois grupos independentes, considerando-se

significativo um p<0,05.

Resultados

Nesses 21 anos de atendimento multidisciplinar realizado pelo CDT, foram

atendidas 1002 pacientes. Mais de 90% delas foram acompanhadas desde o

diagnóstico até a alta do seguimento.

Tabela 1 – Idade, paridade e origem das pacientes estudadas

Dessas pacientes, 54 (5,4 %; IC 95%: 3,9% a 6,7%) foram submetidas à HT,

em algum momento do seu tratamento. Dezessete pacientes (31,4%) já tinham sido

histerectomizadas antes do ingresso no CDT e 37 casos (68,5%) foram operados no

CHSCPA.

Tanto as idades quanto as paridades das pacientes estudadas foram

semelhantes, independente do local de realização da HT (Tabela 1). Não se

evidenciaram taxas diferentes de recidiva, dependendo da faixa etária da paciente

(p=0,89). Observa-se também que 74,1% das pacientes tinham 2 ou mais filhos.

As indicações relacionadas aos dois períodos de avaliação e aos locais onde

os procedimentos foram realizados estão sumarizadas na tabela 2.

Fora do CDT

(N = 17 )

no CDT

(N = 37)

Total

Idade (média ± DP) 33,9 ± 9,6 38,3 ± 1,6 0,5

Mínima

14 17

Máxima

51 5

Faixa etária (N - %)

≤ 19

3 (17,6) 1 ( 2,8) 4 ( 7,4)

20 – 39

8 (47,0) 19 (51,3) 27 (50,0)

≥ 40

6 (35,4) 17 (45,9) 23 (42,6)

Paridade (média ±

DP)

3,4 ± 0,9

3,2 ± 0,4

0,4

Mínima

0 0

Máxima

Faixa avaliada (N -

Zero

2 (11,8) 4 (10,8) 6 (11,1)

2 (11,8) 6 (16,2) 8 (14,8)

2-3

8 (47,0) 13 (35,1) 21 (38,9)

≥ 4

5 (29,4) 14 (37,8) 19 (35,2)

O tipo de HT realizada é visto na tabela 3. Destaca-se que HT abdominal

total foi realizada em 70,4% dos casos e que 12 das 13 HT com ooforectomia

bilateral (92,3%) foram realizadas antes do ingresso das pacientes no CDT. Não se

identificaram diferenças nas taxas de recidivas, de acordo com os três tipos de HT

executados.

Tabela 2 – Relação das indicações de HT, pelo local das cirurgias e por

décadas

Período NTG HT Fora do CDT No CDT

N - % N - %

1985/1994

76 (25,2) 16 (5,3)

N = 7

N = 9

Indicação I II I III IV V VI

N 6 1 2 3 1 2 1

N = 302

% 85,7 22,2 33,3 11 22,2

33,3

1995/2005 176 (25,1) 38 (5,4) N = 10 N = 28

Indicação I II VII I III IV V VI

N 8 1 1 5 4 6 3 10

N = 700

% 80 18 14,3 21,4 10,7 35,8

TOTAL 252 54/252

14/1

2 1 7/37 7 7 5 11

5,4 82,4* 18,9*

I = sangramento vaginal excessivo; II = tumor uterino; III = resistência à QT; IV = profilática; V =

recidiva;

VI = diminuir massa tumoral; VII = desejo da paciente. * t calculado (teste T de Student)

= 3,98; p<0,001

Tabela 3 - Tipos de histerectomias, em relação ao local do procedimento

*Teste de qui-quadrado de Pearson;

Fora do CDT No CDT Total

Tipo

N = 17 N = 37 N = 54

HT abdominal total (N - %)

4 (23,5%) 34 (91,9) 38 (70,4%) <0,001

Pan-histerectomia (N - %)

12 (70,6%) 1 (2,7%) 13 (24,1%)

HT subtotal (N - %)

1 (5,9%) 2 (5,4%) 3 (5,5%)

Não se utilizou QT associado à HT, em 17 pacientes (31,5%) tratadas por

NTG. Em 22 casos (40,7%) o esquema mais utilizado foi monoquimioterapia com

metotrexate, actinomicina-D, ou alternância das duas drogas. Necessitaram

poliquimioterapia com regime EMA-CO durante o curso de seu tratamento 15

pacientes (27,7%). Na tabela 4 estão destacadas as indicações de HT devido à

NTG, de acordo com o escore de risco da FIGO/OMS.

Tabela 4 – Indicações da HT em relação ao escore de risco da FIGO/OMS

O tempo para alcançar a remissão da DTG, em relação ao momento da HT, é

mostrado na tabela 5, na qual se pode observar que 40% das pacientes atingiram a

remissão já no primeiro mês após o procedimento.

Tabela 5 – Intervalo entre a HT e a remissão da NTG

Tempo N %

Até dois meses

31 58,5

De 3 a 5 meses

16 30,2

6 ou mais meses

6 11,3

Total

53* 100

* uma paciente não entrou em remissão, por óbito devido a complicações

cardiológicas

Os anos de sobrevida livre de doença, pós-tratamento clínico e cirúrgico da

NTG, são mostrados na tabela 6. Até setembro de 2009, a sobrevida total foi de

96,2% das pacientes. Quatro pacientes evoluíram para óbito, mas apenas um caso

foi devido à NTG resistente, após doença de longa evolução (4 ½ anos); nos outros

3 óbitos, um ocorreu antes da remissão, conforme especificado na tabela 4, e as

outras duas pacientes faleceram devido a neoplasia de intestino e pulmão,

respectivamente 2 e 10 anos após a remissão da NTG. As taxas de recidiva após o

Anos

1985-1994 1995-2005

(n=16) (n=38)

Variáveis

n (%) n (%)

Estádio Clinico

DTG

1 ( 6,3) 3 ( 7,9) 0,972*

NTG baixo-risco

10 (62,5) 22 (57,9)

NTG alto-risco

5 (31,2) 13 (34,2)

procedimento foram maiores, conforme o esperado, nos casos de pior prognóstico

(cirurgias indicadas por recidiva da NTG ou por resistência ao tratamento

quimioterápico (p=0,002).

Tabela 6 – Sobrevida livre de doença após o tratamento clínico e/ou cirúrgico

da NTG

Anos N %

Até 4

5 9,4

5 a 7

8 15,1

8 a 10

8 15,1

11 a 14

12 22,6

15 a 21

20 37,8

Os resultados dos exames anátomo-patológicos das HT podem ser avaliados

na tabela 7. Em quase metade dos casos (25/54 – 46,3%) o diagnóstico histológico

encontrado foi coriocarcinoma.

Tabela 7 – Resultados dos exames anatomopatolígicos

Anos

1985/1994 1995/2005

N = 16 N = 38

Variáveis

N (%) N (%)

(%)

Anatomopatológico

Coriocarcinoma

8 (50,0%) 17 (44,7%) 25 (46,3)

Mola invasora

5 (31,2%) 15 (39,5%) 20 (37,0)

Mola completa

3 (18,8%) 3 (7,9%) 6 (11,1)

TTSP

0 1 (2,6%) 1 ( 1,8)

Ausência de doença

0 2 (5,3%) 2 ( 3,7)

0,611*

*Teste de qui-quadrado de Pearson;

Discussão

Tendo por objetivo retratar, com alto grau de fidedignidade, o papel da HT,

fazer comparações e tirar conclusões a respeito dessa indicação no manejo da DTG,

o presente estudo abrangeu todas as pacientes atendidas em um centro de

referência, em um período de 21 anos.

É de conhecimento de vários profissionais da área ginecológica que, hoje, o

prognóstico de pacientes com os distintos tipos de DTG costuma ser excelente

(Berkowitz e Goldstein, 1996; Gillespie e cols., 2004; Fowler e cols., 2006; Uberti e

Fajardo, 2008). Antes de 1956, data do início do emprego de quimioterápicos

antineoplásicos na NTG , a HT era o tratamento principal para casos de NTG,

metastática ou não; a maioria das pacientes morria por doença progressiva, no

decorrer de 2 anos após tal procedimento. O melhor que a cirurgia podia oferecer

era 40% de sobrevida em 5 anos, quando a doença era restrita ao útero, e apenas

20%, na presença de metástases (Brewer e cols., 1963).

Atualmente, a QT possibilita, mesmo nos casos mais graves, cura completa,

com preservação da fertilidade, em mais de 80% das pacientes (Behtash e cols.,

2006; Uberti e Fajardo, 2008).

Apesar dos excelentes resultados conquistados através da QT, a HT é ainda

hoje empregada no tratamento primário de pacientes com casos selecionados de

DTG (Suzuka e cols., 2001; Pisal e cols., 2002; Lurain e cols., 2006; Svigetvari e

cols., 2006; Doumplis e cols., 2007; Alazzam e cols., 2008).

Nos 21 anos de acompanhamento, quando foram atendidas 1002 pacientes

com DTG, a HT foi empregada em 54 (5,4%) casos. Esses percentuais são similares

aos publicados pelo CDT, em 1996 (tabela 3); entretanto, são inferiores aos

descritos por Cagayan e Gacoba (2006), que registraram 57% de HT no manejo das

DTG, aos números relatados por El-Lamie e cols. (2000), que reportaram 35% de

HT, aos 29% de cirurgias, descritos por Sablinska e cols. (1993) e aos 14,6% citados

por Szigetvari e cols. (2006). São percentuais superiores aos mencionados por

Alazzam e cols. (2008), em que 0,7% das pacientes necessitaram de HT. Esses

diferentes percentuais de indicações de HT são inversamente proporcionais à

facilidade de acesso à QT e ao seguimento efetivo das pacientes com DTG (Pisal e

cols., 2002; Lurain e cols., 2006; Doumplis e cols., 2007; Alazzam e cols., 2008).

Identificamos, no período estudado, que 252 pacientes evoluíram para NTG

(25,1%), percentual semelhante ao reportado por Uberti e cols. (1996), quando

25,2% das 302 pacientes atendidas no CDT apresentaram NTG. Das 252 pacientes

com NTG desta casuística, 54 (21,4%) necessitaram de HT, em algum momento do

seu tratamento. Esse dado é inferior ao relatado por Cagayan e Magallanes (2008)

que identificaram 32% de indicação de HT por NTG e semelhante ao reportado por

Uberti e cols. (1996), quando 11,8% das pacientes com NTG precisaram de HT.

Existem indicações bem definidas para a realização de HT nas pacientes com

DTG. A HT profilática é aquela indicada em pacientes apresentando MH, com prole

volitivamente completa, mais de 40 anos e com fatores de risco para

desenvolvimento de NTG. Com essa indicação, o procedimento cirúrgico reduz

muito a frequência de NTG e permite anticoncepção definitiva. Em resultados

publicados em nosso serviço, no ano de 1996, a incidência de HT profilática foi de

11,1% (Uberti e cols., 1996). No presente estudo, das 54 HT realizadas, 7 (12,9%)

foram profiláticas. Esses resultados são inferiores aos 41,9% e 56% registrados na

literatura (respectivamente por Alazzam e cols., 2008 e Cagayan e Magallanes,

2008).

Outra importante indicação de HT deriva da necessidade cirúrgica no manejo

de paciente com NTG já diagnosticada. Para esses casos, a HT é realizada por

quatro indicações principais: em caráter emergencial, para diminuição de massa

tumoral, no tratamento de recidiva da neoplasia e em casos com resistência à QT

antineoplásica (Soper e cols., 1994; Doumplis e cols., 2007; Cagayan e Magallanes,

2008).

Em caráter emergencial, destacam-se os casos com sangramento vaginal

importante. Em pacientes com NTG não-metastática, a HT está indicada nos casos

de hemorragia incoercível, em que haja risco de vida, antes ou durante o tratamento

quimioterápico. Notou-se diferença com alto significado estatístico na comparação

entre as HT realizadas por indicação de sangramento uterino excessivo: quando as

pacientes fizeram a cirurgia no centro de referência essa indicação ocorreu em

frequência 4 vezes menor do que as realizadas fora do CDT (p < 0,001). Essa

diferença foi, também, evidenciada em ambos os períodos sob análise. Esses

resultados são semelhantes aos descritos por Pisal e cols., (2002), com 32,4% e por

Cagayan e Magallanes (2008), com 32,8% dos seus casos.

A redução da massa tumoral está indicada em pacientes com prole completa.

Nestes casos, a HT possibilita um menor número de séries de QT e a obtenção de

um diagnóstico histológico de certeza. Mesmo em pacientes com NTG metastática, a

HT precoce, no início do tratamento, pode melhorar o prognóstico, por diminuir o

tempo de tratamento e a quantidade de QT. A maior liberalidade na indicação de

cirurgia nesses casos encontra respaldo na tentativa de reduzir o número de ciclos

de QT, a exposição da paciente à toxicidade dos quimioterápicos e do tempo de

hospitalização (Cagayan e Magallanes, 2008). No CDT do CHSCPA em 1996, a

incidência de HT para diminuir massa tumoral foi de 11,1% das pacientes com

sequelas trofoblásticas. A análise das duas últimas décadas permite dizer que o

número de HT que objetivou a redução de massa tumoral foi de 27% (p>0,05).

Outra importante indicação de HT é para casos de recidiva da neoplasia.

Nesse caso, a HT se aplica pós-tratamento quimioterápico da NTG, em pacientes

com NTG recorrente, sem evidência de neoplasia extra-uterina. Essas pacientes

podem se beneficiar pela HT em substituição a outros esquemas mais potentes de

QT. No CDT, em 1996, o procedimento cirúrgico com essa indicação ocorreu em

22,2% das HT realizadas. O nosso estudo de 21 anos demonstrou que 9,4% das

pacientes foram submetidas à HT por NTG recorrente. Os resultados de nossa

casuística são similares aos 13% de Alazzam e cols. (2008).

No manejo de pacientes com resistência à QT antineoplásica é consensual a

indicação cirúrgica quando há casos de Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário

(TTSP), pela reconhecida resistência desse tipo de NTG à QT. No tratamento das

outras formas não-metastáticas das sequelas malignas de DTG, é possível haver, no

miométrio, focos de massa tumoral com núcleos hipóxicos e inacessíveis à ação dos

quimioterápicos, os quais ficam, portanto, resistentes à QT, necessitando então,

serem extirpados cirurgicamente. Durante o período de 21 anos, identificaram-se 7

casos de resistência (13,2%), com quatro casos de evolução para óbito; um dos

casos esteve diretamente relacionado à NTG e foi doença de longa evolução,

apesar da realização de HT e QT, de resgate, com mais de dois protocolos

intensivos e diferentes. Os outros três óbitos foram por causas não relacionadas à

NTG: por cardiopatia descompensada em uma paciente e devido à ocorrência de

neoplasia em outros locais (intestino e pulmão), respectivamente 2 e 10 anos após

as HT por NTG. Os percentuais de tratamento cirúrgico, devido à resistência da

NTG, descritos na literatura variam de 10 a 23% (Cagayan e Magallanes, 2008;

Alazzam e cols., 2008).

Alguns aspectos importantes precisam ser salientados quando da opção pela

HT. Primeiro, com qualquer indicação, a técnica cirúrgica de escolha é a HT

abdominal total, com preservação dos anexos. Esse procedimento deve ser

realizado mesmo na vigência de cistos teca-luteínicos volumosos, os quais

invariavelmente são benignos e involuem com a regressão dos níveis da

gonadotrofina coriônica. Destaca-se, no presente trabalho, a grande frequência de

ooforectomias bilaterais desnecessárias, realizadas quando as pacientes fizeram a

cirurgia fora do centro de referência. Este estudo mostrou também que não houve

diferença em tempo de recidiva e/ou de sobrevida, quando analisados os diversos

tipos de HT. O procedimento cirúrgico pode ser feito na vigência de níveis séricos de

QT antineoplásica, a qual não aumenta a morbidade cirúrgica e diminui a

possibilidade de disseminar células tumorais à distância (outras referências além de

Uberti e Fajardo, 2008).

Para finalizar, apesar da excelente contribuição da HT no manejo da DTG, é

importante reiterarmos que a sua indicação depende da disponibilidade dos centros

especializados no assunto. Enquanto a HT é um método mais radical de controle da

NTG, a retirada do útero não dispensa a paciente do controle seriado do hCG,

durante todo o seguimento após a alta (Uberti e cols., 1996).

Face aos dados apresentados, verifica-se que a HT, no manejo da DTG, tem

um papel importante e complementar à QT. Quando a paciente é acompanhada em

centro de referência, a incidência de HT por hemorragia uterina é menor e ocorre

preservação dos anexos em percentual significativamente maior. Entretanto, a

indicação da cirurgia está intimamente relacionada às possibilidades de

acompanhamento e/ou tratamento encontrados nos diferentes centros de referência.

Agradecimentos:

Os autores são especialmente gratos ao Dr. Gilberto de Nápoli, responsável

pelo exame histopatológico da grande maioria dos úteros extirpados; à estatística

Ceres Oliveira, pela análise estattística.

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CONCLUSÃO

Embora modesta, a nossa experiência de 24 anos no CDT é bastante intensa

e rica, uma vez que as nossas pacientes são sempre atendidas pela mesma equipe,

de maneira constante, acompanhando pessoalmente todos os casos, desde a

admissão no serviço, até a alta do controle pós-molar.

As pacientes têm toda a evolução da gravidez molar registrada e

supervisionada por tal equipe, que as assiste durante o tratamento, nos cuidados

psico-sociais e nos procedimentos clínicos e cirúrgicos, aqui especialmente

destacados.

Após este tempo de atendimento, com a vivência da pesquisa e do estudo,

chegamos às nossas conclusões e encontramos respaldo de muitos aspectos

semelhantes na literatura internacional.

Durante a fase de revisão bibliográfica, em que estudamos com mais ênfase o

papel da histerectomia (HT) na DTG, algumas afirmações cremos poder fazer com

tranquilidade:

• Toda a paciente suspeita ou portadora de DTG sempre deve ser

encaminhada a centros de referência no manejo dessa doença, visto que

somente assim a chance de cura se aproxima de 100%.

• Toda a vez que a paciente portadora de DTG, ou NTG, tiver indicação de

HT, a cirurgia que, com o advento da QT, é considerada complementar ao

tratamento, passa a ser fundamental a partir um procedimento

imprescindível e insubstituível e, como tal, deve ser sempre lembrado e

valorizado.

• A cirurgia, sim, tem um lugar importantíssimo no manejo de todas as formas

de DTG e, em situações agudas, pode ser o único caminho para salvar a

vida da paciente; nesses casos, apenas após a intervenção cirúrgica, pode-

se pensar em tratar a neoplasia e fazer o seguimento pós-tratamento.

• No contexto do manejo da DTG, a HT tem suas peculiaridades, quando

necessária às pacientes. É uma cirurgia tecnicamente bem mais difícil e

sempre sujeita a intempéries, como sangramento de difícil manejo, presença

de cistos teca-luteínicos volumosos que obstruem o campo operatório,

identificação de sequelas de invasão tumoral, perfurações , implantes

tumorais e metástases, os quais, para um cirurgião desavisado, pode levar a

atitudes completamente equivocadas, quanto ao tipo de cirurgia a ser

realizada.

• Vemos que, na nossa casuística, a grande maioria das HT com inadvertidas

anexectomias bilaterais, em mulheres jovens, foram realizadas em serviços

outros, que não de referência ao atendimento da DTG. Portanto, mais uma

vez, reforça-se ser imprescindível que as pacientes sejam encaminhadas,

quando houver qualquer suspeita, para um local onde haja cirurgiões aptos e

experientes na cirurgia da DTG/NTG.

• Ao compararmos nossos dados com a literatura, vemos que, apesar de

trabalharmos num país de terceiro mundo, com dificuldades econômicas,

sociais e culturais, atendendo em um hospital universitário, temos resultados

muito encorajadores, com incidência de cirurgia relativamente baixa e com

resultados cirúrgicos excelentes.

Finalmente, tendo em vista que, nesses anos de experiência, estudo e

pesquisa, praticamente sem haver complicação pós-operatória e sem ocorrer óbito

relacionado ao procedimento, esperamos, com a divulgação da bibliografia

analisada acerca do tema, estar contribuindo para a ampliação do horizonte

científico a respeito da relação desse procedimento cirúrgico em casos específicos

de DTG, bem como para resguardar a qualidade de vida das mulheres submetidas à

histerectomia.

ANEXOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE (OU REPRESENTANTE LEGAL)

Nome:

Endereço:

CPF:

RG:

Registro Hospitalar:

CDT:

Eu, abaixo assinada, autorizo as Dr.as. Letícia Viçosa Pires, Elza Maria Hartmann

Uberti e Maria do Carmo Fajardo a utilizarem os dados existentes em meu prontuário (Santa

Casa e CDT), referente à cirurgia a que fui submetida (retirada do meu útero), no meu

tratamento de Doença Trofoblástica Gestacional.

Também autorizo que as mesmas possam ter acesso aos laudos

anatomopatológicos existentes no Laboratório de Patologia da FFFCMPA referentes ao meu

tratamento.

Declaro que me foi explicado que a finalidade é a Dissertação de Mestrado da Dra.

Letícia Viçosa Pires, que avaliará o papel da cirurgia no manejo da Doença Trofoblástica

gestacional.

Declaro também que me foi garantido pelas medicas acima citadas o anonimato

referente à utilização dos dados nos trabalhos de pesquisa.

Porto Alegre, 2006.

Ass.

Ass. (testemunha)

Dr. César Pereira Lima

(R. Comendador Caminha,286/406.Fone:32224667)

Dra. Letícia Viçosa Pires

(R. Mostardeiro, 157/1406. Fone:33955010)

CEP (Comitê de Ética e Pesquisa)

(Fone: 32248822 ramal 160)

Termo de Compromisso – Confidencialidade

Eu, Letícia Viçosa Pires, abaixo assinado, comprometo-me a utilizar, apenas para as

finalidades previstas no projeto de pesquisa do Mestrado, os dados dos prontuários

de internação e dos protocolos de atendimento ambulatorial das pacientes

submetidas à histerectomia, tendo por doença básica a Doença Trofoblástica

Gestacional, e oriundas do Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT) do Complexo

Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Comprometo-me também a preservar suas

identificações. O referido projeto foi aprovado tanto pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Santa Casa de Porto Alegre, como pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Porto Alegre, 2006.

_______________________________

Dra. Letícia Viçosa Pires

Mestranda em Patologia na UFCSPA

PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

Banco de dados – trabalho histerectomia na Doença Trofoblástica Gestacional

– Letícia Pires

Nome:

Idade: (DN):

Endereço:

Nº CDT:

Nº Prontuário:

Data do 1º Atendimento:

I) Paridade: ( ) (1) nulípara (2) IP a IIIP (3) > ou = 4

II) Tipo de diagnóstico: ( )

(1) clínico

(2) curetagem

(3) HAT

(4) ECO

(5) BHCG

III) Estadiamento de Risco: ( )

(1) baixo risco

(2) alto risco

IV) AP do 1º esvaziamento: ( )

(1) mola completa

(2) mola incompleta

(3) coriocarcinoma

(4) edema de vilos

(5) ausência de doença

(6) não avaliado

V) Indicação da HAT: ( )

(1) profilática

(2) desejo da paciente

(3) idade > 40 anos

(4) diminuir massa tumoral

(5) coriocarcinoma

(6) sangramento/perfuração/infecção

(7) resistência ao tratamento quimioterápico

VI) Tipos de QT antes da HAT: ( )

(1) profilática

(2) MTX + ác. Folínico

(3) MTX + Act D

(4) Act D

(5) EMA/CO

(6) nenhuma

(7) outra

VII) Nº de esvaziamentos antes da HAT: ( )

(1) 1

(2) 2

(3) 3

VIII) AP da HAT : ( )

(1) mola incompleta

(2) mola completa

(3) mola invasora

(4) coriocrcinoma

(5) outro

(6) ausência de doença

IX) Complicações da HAT : ( )

(1) sangramento

(2) infecção

(3) persistência de doença

(4) ITU

(5) TEP

(6) BCP

(7) Óbito

(8) Nenhuma

X) Alta hospitalar após a HAT: ( )

(1) 3 dias

(2) 5 dias

(3) 7 dias

(4) > 8 dias

XI) Tempo decorrido desde o 1º esvaziamento até a HAT ( evolução ) : ( )

(1) 2 meses

(2) 4 meses

(3) 6meses

(4) 12 meses

(5) > 1 ano

XII) Tipos de QT após a HAT: ( )

(1) nenhuma

(2) MTX + Act D

(3) MTX + Ác. Folínico

(4) Act D

(5) EMA/CO

(6) Outra

XIII) Após a HAT: ( )

(1) melhora

(2) persistência de doença

(3) cura

(4) óbito

´XIV) Óbito após a HAT: ( )

(1) pelo procedimento (complicações)

(2) por persistência e/ou progressão doença local

(3) por persistência e/ou progressão doença metastática

(4) comorbidade prévia

(5) não

(6) outras

XV) Tempo de follow-up da HAT até a alta : ( )

(1) 1 ano

(2) 2 anos

(3) ainda em follow-up

XVI) Complicações da DTG : ( )

(1) tireotoxicose

(2) hiperemese

(3) pré-eclâmpsia

(4) EAP

(5) Infecciosas ( endometrite )

(6) Embolização trofoblástica

(7) Outras

(8) Mais de 1

(9) nenhuma

XVII) Se CorioCa, qual o Estadiamento (FIGO) inicial : ( )

(1) I

(2) II

(3) III

(4) IV

___________________________________________________________________

XVIII ) BhCG antes da HAT ( )

(1)

(2)

(3)

(4)

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