Anexos
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Anexo IV - PERFIL DEMOGRÁFICO
MASS-III Instituto do Coração HC FMUSP
Pré 6m 12m
1. Anos de escolaridade (Analfabeto=1, Semialfabetizado=2, 1o grau
incompl=3, 1o grau completo=4, 2o grau incompl=5, 2o grau completo=6,
Superior=7)
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2. Estado Conjugal
(Casado=1, Amasiado=2, Solteiro=3, Separado=4,
Viúvo=5)
|___| |___| |___|
3. Moradia
(Grande de SP=1, Estado de SP=2, Outro estado=3) |___| |___| |___|
4. Religião
(Católica=1, Evangélica=2, Espírita=3, Nenhuma=4,
Outras=5___________________________________________________________)
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5. Com quem mora
(Companheiro apenas=1, Filhos apenas=2, Companheiro+
filhos=3, Sozinho=4, Família de origem=5, Amigos=6, Outros=9)
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6. Profissão
(sem atividade profissional=1, mão-de-obra desqualificada=2, mão-
de-obra qualificada=3, profissional especializado=4).
Especificar____________________
|___| |___| |___|
7. Relação de trabalho
(empregado=1, desempregado=2, autônomo=3,
empregador=4, aposentado=5)
|___| |___| |___|
8. Situação atual
(em benefício=1, ativo=2, não se aplica=3) |___| |___| |___|
9. Fontes de Rendimento 9.1 Trabalho
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
9.2 Benefício previdenciário
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
9.3 Donativos
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
9.4 Aluguéis
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
9.5 Outros
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
10. Posição do paciente na composição da renda
(principal provedor=1,
dependente=2, colaborador=3)
|___| |___| |___|
11. Quem mais contribui para a renda
? (esposa(o)=1, filho(a)=2,
pai/mãe=3, outra
__________________________________=4)
|___| |___| |___|
12. Horário de ocupação
(dia todo=1, meio-período=2, não
trabalha=3,irregular=4)
|___| |___| |___|
13. Tipo de trabalho
(repetitivo/rotineiro=1, desafiador/estimulante=2,
perigoso=3, insalubre=4, cansativo/pesado=5, outro
________________=6)
|___| |___| |___|
14. Até quando pretende trabalhar no mesmo trabalho
(até
aposentadoria=1, enquanto aguentar=2, até conseguir mudar=3, não sabe=4, não
trabalha=5, outro________________________________________________=6)
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15. O Sr. teve dificuldade na execução do trabalho?
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
16. O sr. passou por necessidades pessoais/crises pessoais?
(sim=1,ñ=2)
|___| |___| |___|
17. O sr. teve preocupações financeiras?
(sim=1, não=2) |___| |___| |___|
Mudanças relacionadas com a doença
(mudança positiva=1, mudança negativa=2, não houve
mudança=3)
18. O sr. teve alguma mudança de emprego/ocupação?
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19. O sr. teve alguma mudança no nível de renda?
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