ads:
Sousa, VO
Vanessa de Oliveira Sousa
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA
FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO
EM MULHERES NULÍPARAS E PRIMIGESTAS
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Bases Gerais da
Cirurgia da Faculdade de Medicina
de Botucatu UNESP, na área de
Agressão, Reparação, Regeneração
e Transplantes de Tecidos e Órgãos,
para a obtenção do título de Mestre
em Cirurgia.
Orientador: Prof. Dr. João Luiz Amaro
Co-Orientadora: Mônica Orsi Gameiro
Botucatu
BotucatuBotucatu
Botucatu
-
--
-
SP
SPSP
SP
2009
20092009
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Sousa, VO
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Sousa, Vanessa de Oliveira.
Avaliação comparativa da força muscular do assoalho pélvico em
mulheres nulíparas e primigestas / Vanessa de Oliveira Sousa. – Botucatu :
[s.n.], 2009.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Medicina de Botucatu, 2009.
Orientador: João Luiz Amaro
Co-orientadora: Mônica Orsi Gameiro
Assunto CAPES: 40101150
1. Assoalho pélvico - Exercícios físicos 2. Força muscular 2. Músculo
do assoalho pélvico
CDD 613.7045
Palavras-chave: Força muscular; Musculatura do assoalho pélvico;
Nulípara; Primigesta
ads:
Sousa, VO
D
DD
Dedicatória
edicatóriaedicatória
edicatória
Sousa, VO
Dedico este trabalho
... A Deus, pela presença constante em minha vida, por
iluminar e guiar meu caminho e confortar nos momentos
dificeis.
Aos meus pais, Claudio e Maria de Lourdes, que com
amor, não pouparam sacrifícios para os meus estudos.
Às minhas queridas irmãs, Alessandra e Larissa, que
mesmo à distancia acompanharam essa trajetória.
À Evgueni, uma pessoa muito especial, por todo carinho,
que com muita dedicação e serenidade me acompanhou
nessa etapa da minha vida.
Sousa, VO
Agradecimentos
AgradecimentosAgradecimentos
Agradecimentos
Sousa, VO
Quero manifestar a minha gratidão às pessoas com que
contei na elaboração, realização e conclusão deste trabalho:
Ao meu orientador Dr. João Luiz Amaro, que, com
sabedoria e paciência coordenou este trabalho.
À Dra. Mônica Orsi Gameiro, co-orientadora, por todo o
incentivo, dedicação e apoio, desde o início até a conclusão
desta dissertação, e a quem tenho a mais alta consideração.
Aos funcionários da Seção de Pós-graduação Regina,
Nathanael, Lílian, Janete, Andréa e Felipe pela atenção e
dedicação no trabalho.
À minha família e todos os amigos, meus grandes
incentivadores nos momentos mais difíceis dessa caminhada.
As amigas de “república” por compartilharem de todos os
momentos deste percurso.
A todos os funcionários da Seção Técnica de
Reabilitação da Faculdade de Medicina de Botucatu –
FMB/UNESP, pela amizade e acompanhamento profissional.
À Pós-graduação do Departamento de Bases Gerais da
Sousa, VO
Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, pela
oportunidade da realização do curso.
À Meire e Luciana , funcionárias da biblioteca da
Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB/UNESP, pelo
auxílio nas referências.
Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, professor titular
do Departamento de Bioestatística IB/UNESP, pela análise
estatística dos resultados.
Ao Centro de Auxílio à Pesquisa (CAPES) e o Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Cnpq),
pelo apoio financeiro.
À todas as pacientes, razão primordial de todo o
desenvolvimento da Ciência Médica.
A todos que torceram pela conclusão deste trabalho e,
assim, colaboraram de maneira muito especial.
Sousa, VO
S
SS
Sumário
umárioumário
umário
Sousa, VO
Resumo ......................................................................................................10
Abstract ......................................................................................................13
Lista de Figuras ..........................................................................................15
Lista de Tabelas .........................................................................................17
Lista de Gráficos.........................................................................................19
Lista de Abreviaturas e Siglas ....................................................................21
1 – Introdução ........................................................................................23
2 – Objetivo ............................................................................................28
3 – Materiais e Métodos .........................................................................30
4 – Resultados .......................................................................................40
5 – Discussão .........................................................................................46
6 – Conclusão ........................................................................................52
7 – Referências Bibliográficas ................................................................54
8 – Anexos .............................................................................................65
Anexo I .............................................................................................66
Anexo II ............................................................................................68
Anexo III ...........................................................................................69
Sousa, VO
Resumo
ResumoResumo
Resumo
Sousa, VO
Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar a força dos músculos do assoalho
pélvico (AP) em nulíparas e primigestas utilizando a avaliação subjetiva e objetiva.
Materiais e Métodos: 100 mulheres com idade entre 20 e 30 anos foram
estudadas prospectivamente. As participantes foram distribuídas em dois grupos:
Grupo G1 (n=50) composto por mulheres nulíparas voluntárias saudáveis sem
disfunções urinárias, Grupo G2 (n=50) por primigestas. Dados demográficos, como
atividade física, foram obtidos utilizando questionário clinico. Avaliação subjetiva
dos músculos do AP foi feita por palpação digital vaginal em duas porções (anterior
e posterior). A avaliação objetiva da força dos músculos do AP foi realizada
utilizando um perineômetro portátil (Dynamed DM-01) em três diferentes posições:
em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos (P1), decúbito dorsal com
membros inferiores fletidos (P2) e sentada (P3). Esses parâmetros foram avaliados
em um só momento no grupo G1 e na 20ª, 36ª semana de gestação e após 45 dias
do parto em G2. Resultados: Em G2, 14 mulheres foram excluídas por perda de
seguimento. A média de idade foi de 23 anos em G1 e 22 em G2 (p>0,05). 84%
das mulheres em G1 e 80% em G2, relataram orgasmo (p>0,05). Em G1, 54%
apresentaram constipação intestinal e 50% em G2 (p>0,05). A atividade sexual foi
significativamente maior em G2 (97%) quando comparado a G1 (84%). Na porção
anterior, a avaliação feita por palpação digital vaginal da contração dos músculos
do AP foi considerada normal em 52% das nulíparas (G1), em 39%, 22% e 25% na
20ª, 36ª semana de gestação e 45 dias após o parto, respectivamente em G2. Na
porção posterior, a palpação digital vaginal foi normal em 76% de G1, em 67%,
36% e 44%, na 20ª, 36ª semana de gestação e 45 dias após o parto,
respectivamente, em G2. Houve diferença significativa em todos os momentos de
avaliação tanto na porção anterior como na posterior em G2 quando comparado a
G1, exceto quando comparada a 20ª semana de gestação e nulíparas (p>0,05). Na
Sousa, VO
avaliação objetiva dos músculos do AP, não houve alteração significativa da força
durante a gestação quando comparada às nulíparas. No entanto, após 45 dias do
parto vaginal houve diminuição significativa da força do AP nas três diferentes
posições do corpo (p<0,05). Conclusão: A avaliação subjetiva da força dos
músculos do AP tanto na porção anterior como na posterior demonstrou diminuição
significativa na 36ª semana de gestação e 45 dias após o parto. Na objetiva, não
houve alteração da força durante a gestação, sendo que 45 dias após o parto
vaginal houve diminuição significativa nas três diferentes posições do corpo,
quando comparada às nulíparas.
Sousa, VO
Abstract
AbstractAbstract
Abstract
Sousa, VO
Objective: The aim of this study was to assess pelvic floor muscle (PFM) strength
in nulliparous and primiparous using subjective and objective evaluation.Materials
and Methods: 100 women with age between 20 and 30 years were prospectively
studied . Participants were distributed into 2 groups: Group G1 (n = 50) composed
by voluntary healthy nulliparous women without urinary complaints; Group G2 (n =
50) by primiparous females. Demographic data, such as physical activity, was
obtained using clinical questionnaire. Subjective evaluation of pelvic floor muscle
(PFM) was performed using transvaginal digital palpation (TDP) into 2 positions
(anterior and posterior). Objective evaluation of PFM strength was assessed using a
portable perineometer (DM 01 Dynamed) in three different positions: in lying
position with straight limbs (P1), with bent limbs (P2) and sitting (P3). These
parameters were recorded at one moment in group G1 and in 20
th
and 36
th
weeks
during pregnancy and after 45 days of the delivery in G2.Results: In G2, 14 women
were excluded due to the lost follow-up. The median of age was 23 years in G1
and 22, in G2 (p> 0.05). 84% of women in G1 and 80% in G2, reported orgasm (p>
0.05). In G1, 54% presented intestinal constipation and 50% in G2 (p>0.05). The
sexual activity was significantly higher in G2 (97%) as compared to G1 (84%). In
anterior position, the TDP evaluation of PFM contraction was considered normal in
52% of nuliparous (G1),and in 39%, 22% and 25%, at 20
th
and 36
th
week of
pregnancy and 45 days afer delivery, respectively in G2. In posterior position, the
TDP was normal in 76% of G1, and in 67%, 36% and 44%, at 20
th
and 36
th
week of
pregnancy and 45 days afer delivery, respectively, in G2. There was a significant
statical difference between all periods of evaluation as anterior as posterior position
in G2 as compared to G1, except when compared 20
th
week of pregnancy and
nuliparous (p> 0.05). Therefore 45 days after vaginal delivery there was
significative decreased strength PFM in three different position. Conclusion: The
subjective evaluation of strength PFM in anterior and posterior position showed
significant decrease in 36
th
week of pregnancy and 45 days after delivery. In
objective evaluation there was no alterance of strength during pregnancy, but only
45 days after vaginal delivery there was decresead significative in three different
body´s positions as compared to G1.
Sousa, VO
Lista de figuras
Lista de figurasLista de figuras
Lista de figuras
Sousa, VO
Figura 1
Classificação do Índice de Massa Corpórea segundo Atalah
(1997) ............................................................................................
33
Figura 2 Ilustração da posição da paciente durante a avaliação subjetiva
do AP ..............................................................................................
34
Figura 3 Ilustração da avaliação do AP pela palpação digital na porção
anterior ............................................................................................
35
Figura 4 Ilustração da avaliação do AP pela palpação digital na porção
posterior ..........................................................................................
35
Figura 5
Ilustração do Perineômetro e da sonda vaginal (Dynamed –
DM01) .............................................................................................
36
Figura 6 Ilustração das 3 diferentes posições, em decúbito dorsal (DD)
com pernas estendidas (P1), DD com pernas fletidas (P2) e
posição sentada (P3) ..................................................................
37
Figura 7 Ilustração da posição da sonda no canal vaginal
..................................................................................................... 38
Sousa, VO
Lista de Tabelas
Lista de TabelasLista de Tabelas
Lista de Tabelas
Sousa, VO
Tabela 1 Classificação do índice de massa corpórea (IMC) segundo
WHO (2006)………………………………………………………..
32
Tabela 2 Classificação subjetiva em diferentes graus de contração
muscular do AP (Amaro et al., 2003)……………………………
36
Tabela 3 Porcentagem e resultado dos diferentes parâmetros de
comparação entre grupos.........................................................
42
Tabela 4 Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na
porção anterior do assoalho pélvico (AP) no grupo das
nulíparas em comparação às primigestas com 36 semanas
de gestação, utilizando a classificação de Amaro et al.,
2003...........................................................................................
43
Tabela 5 Resultado da avaliação subjetiva da força muscula na porção
anterior do assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em
comparação às primigestas após 45 dias do parto, utilizando
a classificação de Amaro et al., 2003........................................
43
Tabela 6 Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na
porção posterior do assoalho pélvico (AP) no grupo das
nulíparas em comparação às primigestas com 36 semanas
de gestação, utilizando a classificação de Amaro et al.,
2003...........................................................................................
43
Tabela 7 Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na
porção posterior do assoalho pélvico (AP) no grupo das
nulíparas em comparação às primigestas com 45 dias após o
parto, utilizando a classificação de Amaro et al.,
2003...........................................................................................
44
Tabela 8 Resultado da avaliação objetiva da força muscular do
assoalho pélvico (AP) no grupo de nulíparas em comparação
às primigestas com 20 semanas de gestação, utilizando
perineômetro (cmH
2
O) nas diferentes posições.......................
44
Tabela 9 Resultado da avaliação objetiva da força muscular do
assoalho pélvico (AP) no grupo de nulíparas em comparação
às primigestas com 36 semanas de gestação, utilizando
perineômetro (cmH
2
O) nas diferentes posições.......................
45
Tabela 10 Resultado da avaliação objetiva da força muscular do
assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em
comparação às primigestas aos 45 dias após o parto,
segundo o tipo de parto utilizando perineômetro (cmH
2
O) nas
diferentes posições...................................................................
45
Sousa, VO
Lista de Gráficos
Lista de GráficosLista de Gráficos
Lista de Gráficos
Sousa, VO
Gráfico 1 Porcentagem de primigestas que apresentaram perdas
urinárias durante a gestação (20ª e 36ª semana de gestação)
e 45 dias após o parto…………………………………………….
42
Sousa, VO
Lista de A
Lista de ALista de A
Lista de Abreviaturas
breviaturasbreviaturas
breviaturas
e Siglas
e Siglase Siglas
e Siglas
Sousa, VO
AFA Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico.
AP Assoalho Pélvico.
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de nível Superior.
CEP Comitê de Ética em Pesquisa.
cmH
2
O Centímetros de água.
Cnpq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.
DD Decúbito dorsal.
Fig. Figura.
FMB Faculdade de Medicina de Botucatu.
Graf. Gráfico
ICS
International Continence Society (Sociedade Internacional de
Continência) .
IMC Índice de Massa Corpórea.
IU Incontinência Urinária.
IUE Incontinência Urinária de Esforço.
Kg Quilograma.
m Metro.
MAP Músculos do Assoalho Pélvico.
MMII Membros Inferiores.
P Posição.
PC Parto Cesárea
PV Parto Vaginal
S Segundo.
sem. semanas
Tab. Tabela.
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Unesp Universidade Estadual Paulista.
WHO
World Health Organization (Organização Mundial da Saúde –
OMS).
Sousa, VO
23
1.
1. 1.
1. Introdução
IntroduçãoIntrodução
Introdução
Sousa, VO
24
A continência urinária na mulher é consequente à interação de
vários fatores: a capacidade de transmissão da pressão abdominal para a uretra, a
integridade anatômica e funcional do assoalho pélvico (AP) e das estruturas
responsáveis pelo suporte do colo vesical (Catium, 2004).
O AP é formado por músculos, ligamentos e fáscias que fecham a
pelve e tem como função: a sustentação e suspenção dos órgãos pélvicos e
abdominais, mantendo a continência urinária e fecal (Oliveira e Lopes, 2006).
Os músculos do assoalho pélvico (MAP) são constituídos de 70%
de fibras do tipo I e 30% de fibras do tipo II. As fibras do tipo I, de contração lenta,
são responsáveis pela manutenção do tônus constante e a continência no repouso
sob ação gravitacional. As do tipo II, de contração rápida, são recrutadas durante
aumento súbito da pressão abdominal, contribuindo assim para o aumento da
pressão de fechamento uretral (Carramão et al., 2003; Zanatta e Frare, 2003;
Oliveira e Lopes, 2006).
O AP pode sofrer alterações durante as diferentes fases da vida
da mulher como na gestação, pós parto e durante o envelhecimento fisiológico
(menopausa). Tais fatores podem comprometer sua integridade levando à
incontinência urinária (IU) (Strohbehn, 1998).
Durante a gestação, o corpo feminino sofre uma série de
modificações para adaptar-se ao estado gravídico, representada por ajustes
fisiológicos no organismo materno, com o objetivo de criar ambiente propício para o
desenvolvimento do feto. Estas mudanças resultam da interação de quatro fatores:
hormonais, hipervolemia, crescimento do feto e aumento do peso do corpo (Polden
e Mantle, 2005). A gestação também pode predispor à IU, os fatores mecânicos e
Sousa, VO
25
hormonais propiciam aumento dos sintomas urinários elevando assim o número de
micções, agravando a urgência miccional e a incontinência urinária de esforço
(IUE) pré-existentes (Morkved e Bø, 1999; Komiskas et al., 2002). Os efeitos da
gestação normal sobre a fisiologia do trato urinário não estão completamente
esclarecidos (Francis, 1960; Parboosingh e Doig, 1973; Stanton et al., 1980; Hong
et al., 1988). A prevalência de IU nessa fase varia de 23% a 67% e de 6% a 29%
após o parto. A IU ocorre em mais de 53% das primigestas, predominantemente no
3
o
mês de gestação, além disso, sintomas de incontinência fecal também são
relatados em aproximadamente 4,2% das gestantes (Mason et al., 1999; Morkved e
Bø, 1999; Goldberg et al., 2005).
A gestação e a via de parto são fatores de risco para
deteriorização da força muscular do AP. O incremento do peso corporal materno e
o peso do útero gravídico distendendo sobre a parede abdominal e o AP,
aumentam a pressão sob esta musculatura. O aumento do índice de massa
corpórea (IMC) nesse período, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo
prolongado no período de expulsão e a episiotomia são fatores que contribuem
para a diminuição da força muscular do assoalho pélvico (Polden e Mantle, 2005).
Desta forma, a avaliação do AP é um importante parâmetro podendo auxiliar na
profilaxia e no tratamento de suas disfunções (Peschers et al., 2001).
Na avaliação funcional do AP (AFA) é possível observar a
diminuição da força muscular que ocorre com a idade e paridade, podendo levar à
perda da consciência da contração e consequentemente redução da força
muscular. Esse método de avaliação é simples, e permite identificar se há
recrutamento muscular correto e predizer alterações nos MAP (Thompson et al.,
2006).
Sousa, VO
26
Vários métodos de avaliação do AP têm sido propostos (Bø e
Sherburn, 2005), seja subjetivo ou objetivo (Abrams et al, 2002), tais como a
palpação digital da vagina, perineometria, cones vaginais, ultrassonografia,
eletromiografia e ressonância magnética. Entretanto, todos os métodos propostos
apresentam vantagens e desvantagens, não tendo sido ainda definido o melhor (Bø
e Sherburn, 2005).
A International Continence Society (ICS) em 2005 padronizou a
palpação vaginal e a perineometria por serem métodos fáceis de avaliar o AP em
sua função de contração e relaxamento (Messelink et al., 2005).
A palpação digital da vagina para avaliação funcional e tratamento
do AP foi proposta inicialmente por Kegel em 1948. Trata-se de método
comumente utilizado na prática clínica devido à rapidez da obtenção dos dados,
baixo custo e facilidade na sua realização, tendo em vista que não requer qualquer
tipo de equipamento. É bem tolerado pela paciente e pode ser considerado
minimamente invasivo (Hundley et al., 2005). Entretanto, a sua correlação com
métodos objetivos de avaliação do AP e sua reprodutibilidade são ainda
questionáveis (Amaro et al., 2003; 2005). Foram ainda propostas diversas
classificações para avaliação subjetiva do AP (Shusseler et al., 1994; Haslan, 1999;
Ortiz et al., 1996; Amaro et al., 2003).
A perineometria é utilizada como método fidedigno na avaliação
objetiva da força muscular do AP (Messelink et al., 2005) e também foi descrita por
Kegel (Kegel, 1948), que utilizou uma sonda vaginal acoplada a um manômetro.
Frequentemente, essa avaliação é realizada em decúbito dorsal (DD) (Shusseler
et al., 1994), ou na posição semi-sentada (Bø e Finckenhagen, 2003) por ser mais
Sousa, VO
27
confortável tanto para a paciente como para o avaliador. No entanto, essa postura
não reproduz as atividades de vida diária. Este fato é importante, pois a diminuição
da força muscular e consciência da contração é percebida na posição ortostática,
na qual a ação da gravidade atua sobre o AP predispondo à IU e prolapsos
(Shusseler et al., 1994). Alguns autores sugerem que há influência da posição
corporal na avaliação objetiva da musculatura do AP (Bø e Finckenhagen, 2003;
Hundley et al., 2005; Miraglia, 2008). Segundo Bø e Finckenhagen (2003), a IU e
os prolapsos são agravados geralmente na posição ortostática, portanto é de
extrema importância a mensuração da força dos MAP nessa posição que irá
reproduzir a ação da gravidade no AP e a função do mesmo. Porém, poucos
estudos relataram efeitos da variação da FM relacionada à posição do corpo (Bø e
Finckenhagen, 2003; Devreese et al., 2004; Frawley et al., 2006a; 2006b).
A identificação e padronização da força dos MAP nas mulheres
nulíparas em diferentes faixas etárias pode ser um fator preditivo para incontinência
urinária e fecal e disfunções sexuais que podem ocorrer com a primeira gestação.
Porém, esta correlação não está bem estabelecida (Rosenbaum, 2007), pois são
poucos os trabalhos que descrevem os valores normais dessa força muscular
(Miraglia, 2008).
Sousa, VO
28
2.
2. 2.
2. Objetivo
ObjetivoObjetivo
Objetivo
Sousa, VO
29
O objetivo deste trabalho foi comparar a força dos músculos do
assoalho pélvico de mulheres nulíparas e primigestas utilizando métodos de
avaliação subjetivo e objetivo.
Sousa, VO
30
3.
3. 3.
3. Materiais e Métodos
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
Materiais e Métodos
Sousa, VO
31
Inicialmente foram avaliadas 100 mulheres voluntárias saudáveis,
com idade de 20 a 30 anos, divididas em dois grupos. O grupo 1 (G1) composto
por 50 nulíparas e o grupo 2 (G2) por 50 primigestas acompanhadas na rotina do
Ambulatório de Primigestas da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina
de Botucatu (FMB) – UNESP. Foi aprovado pelo “Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da FMB” (ANEXO I). Todas as participantes foram esclarecidas sobre a
importância do estudo e assinaram o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE)” (ANEXO II).
Para composição do grupo de nulíparas foram excluídas as
mulheres portadoras de IU, doenças neurológicas, cirurgias pélvicas prévias,
diabéticas, tabagistas, com dificuldades cognitivas, e para as primigestas, as que
também apresentaram complicações decorrentes da gestação (Sampselle, 1998;
Di Stefano et al., 2000; Meyer et al., 2001; Wijma et al., 2001).
As mulheres foram avaliadas por meio de questionário clínico
(ANEXO III), onde foram obtidos dados pessoais, frequência de atividade física,
atividade sexual, história obstétrica e ginecológica, sintomas urinários.
O IMC foi calculado utilizando a fórmula: IMC = peso / altura
2
. Para
isso, foi realizada medida da altura (m) e aferido o peso corpóreo (Kg) utilizando
uma balança digital com estadiômetro da marca Lider. Durante essas medidas, as
participantes retiraram os sapatos e as vestimentas. Os resultados encontrados
foram distribuídos segundo a classificação preconizada pela Organização Mundial
da Saúde (WHO, 2006) (Tab. 1) nas mulheres do grupo G1. No G2, foi utilizada a
Curva de Atalah (Fig. 1) como método de avaliação do estado nutricional da
gestante (Atalah, 1997).
Sousa, VO
32
Tabela 1. Classificação do Índice de Massa Corpórea (IMC) segundo WHO (2006).
Estado Nutricional IMC (Kg / m
2
)
Baixo peso < 18,50
Magreza severa < 16,00
Magreza moderada 16,00 – 16,99
Magreza leve 17,00 – 18,49
Normal 18,50 – 24,99
Sobrepeso >= 25,00
Pré-Obeso 25,00 – 29,99
Obeso >= 30,00
Obeso grau I 30,00 – 34,99
Obeso grau II 35,00 – 39,99
Obeso grau III >= 40,00
Sousa, VO
33
Estado Nutricional
O Obesidade
S Sobrepeso
A
Peso adequado
BP Baixo Peso
Figura 1. Classificação do Índice de Massa Corpórea segundo Atalah (1997).
Sousa, VO
34
Nos grupos G1 e G2 foram realizados a avaliação subjetiva e
objetiva do AP:
• Grupo 1 (G1): no momento inicial.
• Grupo 2 (G2): na 20ª e 36ª semana de gestação e 45 dias
após o parto.
As técnicas de avaliação subjetiva e objetiva do AP serão
descritas a seguir.
Técnica de avaliação subjetiva (AFA) ou palpação digital
do AP
As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal (DD)
desnudas da cintura para baixo, cobertas com lençol, com os membros inferiores
(MMII) fletidos e abduzidos (Fig. 2).
Figura 2. Ilustração da posição da paciente durante a avaliação subjetiva do AP.
Inicialmente, as voluntárias foram instruídas quanto a correta
contração dos MAP. Após a instrução, foram avaliadas por um único examinador,
que introduziu os dedos médio e indicador no intróito vaginal primeiramente na
porção anterior (Fig. 3) e após na posterior (Fig. 4), abduziu os dedos e solicitou à
Sousa, VO
35
voluntária que contraísse a musculatura perineal contra seus dedos e sustentasse
essa contração por quanto tempo fosse possível.
Figura 3. Ilustração da avaliação do AP pela palpação digital na porção anterior.
Figura 4. Ilustração da avaliação do AP pela palpação digital na porção posterior.
A classificação do grau de força da contração foi feita de acordo
com a resposta muscular em oposição aos dedos do examinador, conforme a
descrição de Amaro et al. (2003) (Tab. 2).
Sousa, VO
36
Tabela 2. Classificação subjetiva em diferentes graus de contração muscular do AP
(Amaro et al., 2003).
Grau
Palpação Digital
0
Ausência de Contração muscular
1
Contração leve
2
Contração moderada – não sustentada por mais de 5 segundos
3
Contração normal – sustentada por mais de 5 segundos
Avaliação objetiva do assoalho pélvico
A medida da força muscular do AP foi realizada utilizando
perineômetro portátil da marca Dynamed modelo DM01 (Fig. 5).
Figura 5. Ilustração do Perineômetro e da sonda vaginal (Dynamed - DM01).
Técnica de medida com perineômetro
As voluntárias foram avaliadas em três diferentes posições
desnudas da cintura para baixo, cobertas com lençol, em DD com MMII estendidos
(P1), DD com MMII fletidos (P2) e sentada (P3) (Fig. 6). Após o posicionamento, o
examinador introduziu a sonda revestida com preservativo não lubrificado no canal
3
1
2
4
3
1
2
4
Legenda
1. Preservativo;
2. Sonda vaginal
inflável;
3. Aparelho de
biofeedback
com visor de
cristal líquido;
4. Seringa.
Sousa, VO
37
vaginal (Fig. 7). Posteriormente, a sonda foi inflada com ar, utilizando uma seringa
de 60 ml (Plastipack da marca Becton Dickinson), até que houvesse o contato da
mesma com a parede vaginal, padronizado em 60 ml. Nesse momento, o
equipamento foi zerado e foram solicitadas 3 contrações da musculatura perineal
sustentadas por quanto tempo fosse possível, com intervalo entre elas de
aproximadamente 30 segundos. O pico máximo foi registrado em cmH
2
O e o tempo
de cada contração em segundos (s) foi verificado utilizando um cronômetro da
marca Casio. Foi utilizada a média das contrações sustentadas e do tempo dessas
contrações.
P1 P2
P3
Figura 6. Ilustração das 3 diferentes posições, em decúbito dorsal (DD) com
pernas estendidas (P1), DD com pernas fletidas (P2) e posição sentada
(P3).
Sousa, VO
38
Figura 7. Ilustração da posição da sonda no canal vaginal.
A desinfecção das sondas vaginais foi feita após cada avaliação
com lavagem com detergente líquido e imersão por 10 minutos em ácido
peracético, procedimento padronizado pela Comissão de Infecção Hospitalar do
Hospital das Clínicas da Unesp.
Sousa, VO
39
Análise estatística
O estudo das variáveis qualitativas foi realizado utilizando-se o
Teste de Goodman (Goodman, 1965) para contraste entre e dentro de populações
multinomiais.
Para comparações entre as variáveis quantitativas e momentos foi
utilizado o Teste de Mann-Withney e o modelo da análise de variância não-
paramétrica para medidas repetidas avaliadas.
As tabelas de dupla entrada das proporções de respostas foram
configuradas contendo nas linhas a distribuição multinominal dos grupos e nas
colunas as categorias de resposta variável.
Para análise de amostras independentes foi utilizado o teste t de
Student e o teste não-paramétrico de Mann Whitney.
Para a análise de comparações múltiplas foi utilizado o teste de
Tukey e a técnica da análise de variância não-paramétrica de Kruskal-Wallis
complementada com o teste de comparações múltiplas de Dunn (Zar, 1999).
A análise estatística foi realizada com nível de 5% de significância
(Norman e Streiner, 1994).
Sousa, VO
40
4.
4. 4.
4. Resultados
ResultadosResultados
Resultados
Sousa, VO
41
Inicialmente foram incluídas 100 mulheres distribuídas em dois
grupos, 50 nulíparas (G1) e 50 primigestas (G2). Entretanto, no grupo G2 (n=36),
houve perda de 14 primigestas durante o período das avaliações. Na avaliação da
36ª semana de gestação, 10 mulheres não prosseguiram com o estudo e 45 dias
após o parto, 4 mulheres não participaram por motivos diversos como mudança de
cidade ou impossibilidade de agendamento.
A média de idade no G1 foi de 23 anos e no G2 de 22 anos
(extremos variando de 20 a 30 anos), não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos. A menarca teve início em média aos 12 anos de idade
em ambos os grupos (p > 0,05).
O IMC foi classificado como normal, segundo WHO (2006) com
média de 21,76 Kg/m
2
no G1, e de 25 kg/m
2
no G2 caracterizado como peso
adequado, segundo classificação de Atalah (1997).
Das mulheres avaliadas no G1, 56% praticavam atividade física
com regularidade, em média três vezes por semana, contra 39% do G2 (p>0,05).
No G1, 54% apresentaram queixa de obstipação intestinal e em 50% do G2
(p>0,05). A atividade sexual foi significativamente maior no grupo G2 quando
comparado ao G1. Em 84% das mulheres do G1 relataram presença de orgasmo
contra 80,6% do G2 (Tab. 3).
Sousa, VO
42
Tabela 3. Porcentagem e resultado dos diferentes parâmetros de comparação
entre grupos.
Variável Grupos
Resultado do
teste estatístico
G1 G2
Atividade Física 56% 39% p > 0,05
Intestino Obstipado 54% 50% p > 0,05
Atividade Sexual 84% 97% p < 0,05
Orgasmo 84% 80,6% p > 0,05
Todas as primigestas eram continentes anteriormente à gestação,
sendo que na 20ª semana de gestação, 19% relataram episódios de perdas
urinárias, em 27% na 36ª semana e em 36% aos 45 dias após o parto (p<0,05)
(Graf.1). Demonstrando aumento gradativo dos episódios de perda urinária com o
decorrer da gestação.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
20 sem 36 sem 45 dias após o parto
MOMENTO DAS AVALIAÇÕES
Gráfico 1. Porcentagem de primigestas que apresentaram perdas urinárias durante
a gestação (20ª, 36ª semana de gestação) e 45 dias após o parto.
Na comparação da avaliação subjetiva do AP tanto na porção
anterior como na posterior, não houve diferença estatisticamente significativa entre
Sousa, VO
43
os grupos na 20ª semana de gestação. Na 36ª semana e aos 45 dias após o parto
observamos uma diminuição significativa da força muscular do AP em relação às
nulíparas (Tab. 4, 5, 6 e 7).
Tabela 4. Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na porção anterior do
assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em comparação às primigestas com
36 semanas de gestação, utilizando a classificação de Amaro et al., 2003.
Grupos Avaliação subjetiva do AP
1(leve)
%(n)
2(moderado)
%(n)
3(Normal)
%(n)
Total
Nulíparas 0,00(0) 48(24) 52(26) 100(50)
Primigestas 36 sem 19,44(7) 58,33(21) 22,28(8) 100(36)
Resultado do teste estatístico= 14,85 (p<0,05)
Tabela 5. Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na porção anterior do
assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em comparação às primigestas após
45 dias do parto, utilizando a classificação de Amaro et al., 2003.
Grupos
Avaliação subjetiva do AP
1(leve)
%(n)
2(moderado)
%(n)
3(Normal)
%(n)
Total
Nulíparas 0,00(0) 48(24) 52(26) 100(50)
Primigestas 45
dias pós parto
30,55(11) 44,44(16) 25(9) 100(36)
Resultado do teste estatístico= 19,08 (p<0,05)
Tabela 6. Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na porção posterior
do assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em comparação às primigestas
com 36 semanas de gestação, utilizando a classificação de Amaro et al., 2003.
Grupos
Avaliação subjetiva do AP
1(leve)
%(n)
2(moderado)
%(n)
3(Normal)
%(n)
Total
Nulíparas 0,00 (0) 24 (12) 76 (38) 100 (50)
Primigestas 36
sem
5,55 (2) 58,33 (21) 36,11 (13) 100 (36)
Resultado do teste estatístico= 14,82 (p<0,05)
Sousa, VO
44
Tabela 7. Resultado da avaliação subjetiva da força muscular na porção posterior
do assoalho pélvico (AP) no grupo das nulíparas em comparação às primigestas
com 45 dias após o parto, utilizando a classificação de Amaro et al., 2003.
Grupos
Avaliação subjetiva do AP
1(leve)
%(n)
2(moderado)
%(n)
3(Normal)
%(n)
Total
Nulíparas 0,00 (0) 24 (12) 76 (38) 100 (50)
Primigestas 45
dias pós parto
2,77 (1) 52,78 (19) 44,45 (16) 100 (36)
Resultado do teste estatístico= 9,52 (p<0,05)
Ao compararmos os grupos na avaliação objetiva do AP, realizada
em P1, P2 e P3 não houve diferença estatisticamente significativa entre as
nulíparas e as primigestas com 20 e 36 semanas de gestação (p>0,05) (Tab. 8 e
9). Entretanto, após 45 dias do parto, em todas as posições, observa-se uma força
do AP significativamente menor nas primigestas submetidas a parto vaginal em
relação às nulíparas (p<0,05) (Tab. 10).
Tabela 8. Resultado da avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico
(AP) no grupo de nulíparas em comparação às primigestas com 20 semanas de
gestação, utilizando perineômetro (cmH
2
O) nas diferentes posições.
VARIÁVEL
GRUPOS
G1
(n=50)
G2 (n=36)
Resultado do teste
estatístico
P1 16,30 17,65 p>0,05
P2 15,60 15,80 p>0,05
P3 19,30 19,00 p>0,05
Sousa, VO
45
Tabela 9. Resultado da avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico
(AP) no grupo de nulíparas em comparação às primigestas com 36 semanas de
gestação, utilizando perineômetro (cmH
2
O) nas diferentes posições.
VARIÁVEL
GRUPOS
G1
(n=50)
G2 (n=36)
Resultado do teste
estatístico
P1 16,30 11,80 p>0,05
P2 15,60 11,80 p>0,05
P3 19,30 16,49 p>0,05
Tabela 10. Resultado da avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico
(AP) no grupo das nulíparas em comparação às primigestas aos 45 dias após o
parto, segundo o tipo de parto utilizando perineômetro (cmH
2
O) nas diferentes
posições.
VARIÁVEL
GRUPOS
G1 (n=50) G2 (n=36)
Resultado do teste
estatístico
P1 16,30
PV 8,30
PC 11,00
p<0,05
p>0,05
P2 15,60
PV 8,33
PC 13,67
p<0,05
p>0,05
P3 19,30
PV 10,30
PC 16,00
p<0,05
p>0,05
PV= Parto Vaginal
PC= Parto Cesárea
Não observamos diferença significativa entre G1 e G2 no tempo
de sustentação da contração nas três diferentes posições e nos diferentes
momentos de avaliação (p>0,05).
Sousa, VO
46
5.
5. 5.
5. Discussão
DiscussãoDiscussão
Discussão
Sousa, VO
47
A média de idade nos grupos estudados foi de respectivamente,
23 e 22 anos, de maneira que não houvesse interferência do declínio da
capacidade funcional do organismo, que ocorre a partir de 30 anos de idade e
depende das características pessoais e do estilo de vida (McArdle, 2008). A idade
é considerada fator de risco para ocorrência de IU (Wesnes et al., 2007). A
menarca foi em média aos 12 anos, em ambos os grupos, esse dado está de
acordo com a literatura que considera normal essa ocorrência entre 11 e 13 anos
(Benson, 1981).
Em nosso estudo, o IMC em ambos os grupos foi classificado
como normal segundo a WHO (2006) e Atalah (1997), demonstrando não haver
influência da obesidade nas mulheres avaliadas. Wesnes et al. em 2007, relataram
que a obesidade é considerada fator de risco para IU podendo contribuir para
diminuição da força muscular do AP.
Das mulheres avaliadas, 56% do G1 e 58% do G2, relataram
atividade física regular pelo menos 3 vezes por semana. Moreira e Towsend
observaram a importância da atividade física de baixo impacto na manutenção da
função do AP e da continência urinária (Moreira, 1999; Towsend et al, 2008).
Entretanto, outro autor, observou não haver correlação entre atividade física regular
e função do AP (Bø, 2004).
Em nosso estudo, o grupo das primigestas apresentou maior
atividade sexual que as nulíparas (p<0,05) e não houve diferença da presença de
orgasmo em ambos os grupos (p>0,05), esses dados estão de acordo com a
literatura que não correlaciona orgasmo com força muscular, gestação ou
disfunção do AP (Baytur et al., 2005; Lukacz et al., 2007; Miraglia, 2008).
Sousa, VO
48
Na gestação, durante o trabalho de parto e no puerpério ocorrem
mudanças no trato genital e urinário. Fatores mecânicos e hormonais propiciam
aumento dos sintomas urinários, em particular elevando a frequência miccional e
agravando a urge incontinência (Chin et al., 2006; Van Brummen et al., 2006;
Wesnes et al., 2007). Em nosso estudo, as primigestas eram continentes
anteriormente à gestação e na 20ª semana, 19% relataram início de episódios de
perdas urinárias e em 27% dos casos na 36ª semana, e após 45 dias do parto,
36% apresentaram IU. Demonstrando assim uma influência negativa da gestação e
do pós-parto na continência urinária.
A ICS padronizou a avaliação do AP pela palpação digital da
vagina em seu consenso de 2002, pois trata-se de método fácil e confiável,
recomendando a utilização de uma escala de quatro graduações (Abrams et al.,
2002; Messelink et al., 2005). Em nosso estudo, utilizamos uma escala de quatro
graus com intensidade variando de 0 a 3 modificada, conforme descrito por Amaro
et al. (2003) com objetivo de facilitar a reprodutibilidade e entendimento na prática
clínica. Muitos autores não consideram a palpação digital da vagina como método
sensível e reprodutível para a avaliação do AP (Worth et al., 1986; Brink et al.,
1989; Brink et al., 1994; Bø e Finckenhagem, 2001).
Em nosso estudo, observou-se uma diminuição significativa da
força muscular do AP, tanto na porção anterior como na posterior, nas primigestas
na 36ª semana de gestação e após 45 dias do parto quando comparado as
nulíparas. Estes dados estão de acordo com a literatura, cujo aumento do peso
materno e o crescimento uterino acarretam a distenção da musculatura abdominal
e do AP interferindo assim na sua contratilidade (Polden e Mantle, 2005; Barbosa,
2006). Entretanto, Petersen et al., em 1995, relatam que a diminuição da força dos
Sousa, VO
49
músculos do AP ocorre devido ao aumento da relaxina entre a 14ª e 24ª semana
de gestação, a qual permanece constante até o fim da gestação.
A avaliação objetiva do AP feita por perineometria é também um
método de grande confiabilidade na mensuração da força dos MAP e também
validado pela ICS (Dumoulin et al., 2004; Messelink et al., 2005). Schull (2002)
indica suas vantagens, relatando que pode ser utilizada com a paciente na posição
ortostática, a fim de reproduzir a função do AP. No entanto, apesar de alguns
estudos publicados, ainda não são compreendidos totalmente os efeitos da
gravidade, do peso corporal e da posição do corpo em relação a força dos
músculos do AP (Rett et al., 2005).
Na avaliação objetiva da força dos músculos do AP entre nulíparas
e primigestas, não observamos alteração significativa durante a gestação nas três
diferentes posições. Segundo Scheer et al. em 2007, o suporte dos órgãos
pélvicos enfraquecem significativamente após o primeiro parto vaginal, mas não
durante a gestação. Entretanto, na avaliação realizada após 45 dias do parto,
observamos diminuição significativa da força muscular nas três diferentes posições
do corpo, nas mulheres que foram submetidas a parto vaginal. Baytur et al. (2005),
avaliaram mulheres nulíparas e primigestas e observaram diminuição da força dos
músculos do AP nas mulheres que realizaram parto vaginal quando comparado ao
parto cesárea e as nulíparas. Baessler e Schuessler em 2003, em revisão de
literatura relatam também que a força dessa musculatura não é alterada nas
mulheres submetidas a parto cesárea. Nosso estudo está de acordo com os
dados da literatura que associam o parto vaginal com a fraqueza da musculatura
do AP.
Sousa, VO
50
Em nosso estudo, optamos por avaliar as primigestas após 45 dias
do parto, pois há relatos na literatura que o puerpério seria a fase na qual as
modificações locais e sistêmicas provocadas pela gravidez e pelo parto na mulher,
retornam à situação do estado pré gravídico, e esta involução está completa após 6
semanas (Rezende e Montenegro, 2003). No entanto, não há consenso sobre a
duração deste período, e alguns autores sugerem que possa variar de 8 meses a
um ano (Mello e Neme, 2005). Segundo consenso do Ministério da Saúde (Brasil,
2001), o puerpério possui término impreciso, pois enquanto a mulher amamentar
seu organismo estará sujeito a modificações enquanto não retornar ao seu ciclo
menstrual normal.
Marshall et al. em 2002, compararam a força dos músculos do AP
por palpação digital, perineometria e eletromiografia de nulíparas e primigestas
após 10 meses do parto vaginal e observaram força muscular e endurance foram
significativamente menores nas primigestas.
Na avaliação do tempo de sustentação da contração do AP, nas
três posições e nos diferentes momentos, não houve diferença estatisticamente
significativa. Este achado, pode estar relacionado ao fato do parto vaginal
comprometer temporariamente o período de latência no nervo pudendo, que
retorna rapidamente ao seu nível após o parto. Desta forma, não compromete as
fibras do tipo I, que são responsáveis pelo mecanismo de sustentação do AP (Lee
e Park, 2000).
A orientação e preparação da mulher, realizada pela fisioterapia
com exercícios no pré e pós parto, pode melhorar a qualidade dos músculos do
AP, resultando na redução do período expulsivo do parto, além de amenizar o
Sousa, VO
51
efeito do trauma obstétrico sobre essas estruturas, prevenindo a IU e fortalecendo
essa musculatura (Salvesen e Morkved 2004; Morkved et al. 2003).
Sousa, VO
52
6.
6. 6.
6. Conclusão
ConclusãoConclusão
Conclusão
Sousa, VO
53
• A avaliação subjetiva dos músculos do AP tanto na porção
anterior como na posterior demonstrou diminuição significativa da
força muscular do AP nas primigestas na 36ª semana gestacional
e 45 dias após o parto quando comparada às nulíparas.
• Houve diminuição significativa da força muscular quando
utilizada a avaliação objetiva do AP após 45 dias do parto vaginal,
nas três diferentes posições do corpo quando comparada às
nulíparas.
Sousa, VO
54
7.
7. 7.
7. Referências Bibliográficas
Referências BibliográficasReferências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
Sousa, VO
55
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The
standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the
standardization sub-committee of International Continence Society. Neurourol
Urodyn. 2002; 21:167-78
Amaro J, Gameiro M, Padovani C. Treatment of urinary stress incontinence by
intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:204–8.
Amaro J, Moreira E, Gameiro M, Padovani C. Pelvic floor muscle evaluation in
incontinent patients. Int Urogynecol J. 2005;16:352–4.
Atalah E. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en
embarazadas. Rev Méd Chile. 1997;125:1429–36.
Baessler K, Schuessler B. Childbirth-induced trauma to the urethral continence
mechanism: review and recommendations. Urology. 2003;62:39-44.
Barbosa, AMP. Prevalência e fator de risco para incontinência urinária e disfunção
do assoalho pélvico dois anos após Diabete Melito gestacional [tese]. Botucatu:
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 2006.
Baytur YB, Deveci A, Uyar Y, Ozcakir HT, Kizilkaya S, Caglar H. Mode of delivery
and pelvic floor muscle strength and sexual function after childbirth. Int J Gynecol
Obstet. 2005;88:276-80.
Sousa, VO
56
Benson RC. Manual de obstetrícia e ginecologia. 7
th
ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1981.
Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sport Med.
2004; 34:451-64.
Bø K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor
muscle strength in supine and standing position? Acta Obstet Gynecol Scand.
2003;82:1120-4.
Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test
reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:883-7.
Bø K, Sherburn M. Evaluation of pelvic floor muscle function and strength. Phys
Ther. 2005;85:269–82.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de
Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.
Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
Brink CA, Sampselle CM, Wells T, Diokno A, Gillis G. A digital test for pelvic muscle
strength in older women with urinary incontinence. Nurs Res. 1989;38:196–9.
Brink CA, Wells TJ, Sampselle CM, Taillie ER, Mayer R. A digital test for pelvic
muscle strength in women with urinary incontinence. Nurs Res. 1994;43:352–6.
Sousa, VO
57
Carramão SS, Pacetta AM, Carramão S, Barros ACSD, Mantesse JC. Avaliação da
eletroestimulação na terapêutica da incontinência urinária de esforço feminina. Rev
Ginecol Obstet. 2003;14:166–9.
Catium. Curso avançado de tratamento da incontinência urinaria na mulher.
Campinas: Disciplina de Urologia, Departamento de Cirurgia, UNICAMP; 2004.
Chin HY, Chen MC, Liu YH. Postpartum urinary incontinence: a comparison of
vaginal delivery, elective, and emergent cesarean section. Int Urogynecol J.
2006;17:631-5.
Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al.
Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent
women. Neuroul Urodyn. 2004;23:190–7.
Di Stefano M, Caserta D, Marci R. Incontinenza urinaria in gravidanza e
prevenzione delle complicazioni perineali del parto. Minerva Ginecol. 2000;52:307–
11.
Dumoulin C, Gravel D, Bourbonnais D, Lemieux MC, Morin M. Reliability of
dynamometric measurements of the pelvic floor musculature. Neurourol Urodyn.
2004;2:134-42.
Francis W. Disturbances of bladder function in relation to pregnancy. J Obstet
Gynecol Br Emp. 1960;67:353-66.
Sousa, VO
58
Frawley H, Galea M, Phillips B, Sherburn M, Bø K. Effect of test position on pelvic
floor muscle assessment. Int Urogynecol J. 2006;17:365-71.
Frawley H, Galea M, Phillips B, Sherburn M, Bø K. Reability of pelvic floor muscle
strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn.
2006;25:236-242.
Goldberg R, Kwon C, Gandhi S, Atkuru L, Sand P. Urinary incontinence after
multiple gestation and delivery: impact on quality of life. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2005;16:334–6.
Goodman LA. Simultaneus confidence intervals for multinomial proportions.
Technometrics. 1965;7:247–54.
Haslan E. Evaluation of pelvic floor muscle assessment: digital, manometric, and
surface electromyography in females [Ph D thesis]. Manchester: University; 1999.
Hong P, Leong M, Selzer V. Uroflowmetric observation in pregnancy. Neurourol
Urodyn. 1988;7:61–70.
Hundley A, Wu J, Visco A. A comparison of perineometer to brink score for
assessment of pelvic floor muscle strength. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1583-
91.
Kegel AH. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the
perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;4:238-48.
Sousa, VO
59
Komiskas JV, Girão MJBC, Sartori M, Bacarat E, Lima GR. Análise dos vasos do
trato urinário inferior de ratas durante e após a prenhez. Rev Bras Ginecol Obstet.
2002;24:227-31.
Lee SJ, Park JW. Follow-up evaluation of the effect of vaginal delivery on the pelvic
floor. Dis Colon Rectum. 2000;43:1550-5.
Lukacz ES, Whitcomb EL, Lawrence JM, Nager CW, Contreras R, Luber KM. Are
sexual activity and satisfaction affected by pelvic floor disorders? Analysis of a
community-based survey. American J Obstet Gynecol. 2007;197:88e1-6.
Marshall K, Walsh DM, Baxter GD. The effect of a first vaginal delivery on the
integrity of the pelvic floor musculature. Clin Rehabil. 2002;16:795-9.
Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C. The experience of stress incontinence
after childbirth. Birth. 1999;26:164-71.
McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e
desempenho humano. 5
th
ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2008.
Mello AR, Neme B. Puerpério: fisiologia e assistência. In: Neme B. Obstetrícia
básica. 3
th
ed. São Paulo:Sarvier; 2005. p.195-204.
Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al.
Standardization of Terminology of Pelvic Floor muscle function and dysfunction:
report from the pelvic floor clinical assessment group of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24:374–80.
Sousa, VO
60
Meyer S, Hohlfeld P, Achtarl C. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstet
Gynecol. 2001;97:673–7.
Miraglia LS. Avaliação da força muscular do assoalho pélvico em mulheres
nulíparas continentes: influência das diferentes posições corporais [dissertação].
Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista;
2008.
Moreira ECH. Valor da avaliação propedêutica objetiva e subjetiva no diagnóstico
da incontinência urinária feminina. Correlação com a força muscular do assoalho
pélvico [dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista; 1999.
Morkved S, Bø K. Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and
postpartum. J Pelvic Floor Dysfunc. 1999;10:394–8.
Morkved S, Bø K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle training during
pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled
trial. Obstet Gynecol. 2003;101:313-9.
Norman GR, Streiner D. Bioestatistics : the base essentials. St Louis: Mosby Year
Book; 1994.
Oliveira C, Lopes M. Efeitos da Cinesioterapia no Assoalho Pélvico durante o ciclo
gravídico-puérpera [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2006.
Sousa, VO
61
Ortiz O, Nunez F, Ibãnez G. Evaluation funcional del piso feminino (Classificacion
Funcional). Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir Vag. 1996;1(3/4):5-9.
Parboosingh J, Doig A. Studies in noctúria in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol
Br Commonw. 1973;80:888-95.
Peschers U, Fanger G, Schaer G. Bladder neck mobility in continent nulliparous
women. Br J Obstet Gynecol. 2001;108:320-4.
Petersen LK, Vogel A, Agger AO, Westergard J, Nils M, Uldbejerg N. Variations in
serum relaxin (hRLX-2) concentrations during human pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1995;74:251-6.
Polden M, Mantle J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2
th
ed. São Paulo:
Livraria Santos; 2005.
Rett MT, Simões JA, Herrmann V, Marques AA, Morais SS. Existe diferença na
contratilidade da musculatura do assoalho pélvico em diversas posições? Rev Bras
Ginecol Obstet. 2005;27:20-3.
Rezende J, Montenegro CAB. O puerpério. In: Rezende J, Montenegro CAB.
Obstetrícia fundamental. 9
th
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.206-
13.
Rosenbaum T. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and
the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review. J Sex Med.
2007;4:4-13.
Sousa, VO
62
Salvesen SA, Morkved S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle training
during pregnancy. Br Med J. 2004;329:378-0
Sampselle C. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during
pregnancy and after birth. Obstet Gynecol. 1998;91:406–12.
Scheer I, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. Does pregnancy and delivery affect
pelvic organ support?Pregnancy and prolapse assessement [PAPA] study.
In:37
th
Annual Meeting of the International Continence Society [homepage on the
Internet]; 2007 aug 20-24; Rotherdan. Bristol:ICS;2007 [cited 2008 nov 11].
Avaliable from: https://www.icsoffice.org/publications/2007/pdf/0094.pdf
Schull B, Hurt G, Laycock J, Palmtag H, Yong Y, Zubieta R. Physical examination.
In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth,
United Kingdom: Plymbridge Distributors Ltd; 2002. p.373-88.
Shusseler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, editors. Clinical evaluation of the
pelvic floor. London: Springer-Verlag; 1994.
Stanton S, Kerr-Wilsom R, Harris V. The incidence of urological symptoms in
normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1980;87:897–900.
Strohbehn K. Uroginecology and pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North
Am. 1998;25:683–70.
Sousa, VO
63
Thompson J, O’Sullivan P, Briffa N, Neumann P. Assessment of voluntary pelvic
floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal
ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements.
Int Urolgynecol J. 2006;17:624–30.
Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F.
Physical Activity and incident urinary incontinence in middle-aged women. J Urol.
2008;179:1012-7.
Van Brummen HJ, Bruinse HW, Van de Pol G, Heintz APM, Van der Vaart CH.
Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and
the effect of childbirth. BJU Int. 2006;98:89-95.
Wesnes SL, Rortveit G, Bø K, Hunskaar S. Urinary incontinence during pregnancy.
Obstet Gynecol. 2007;109:922–8.
Wijma J, Potters A, Wolf B. Anatomical and functional changes in the lower urinary
tract during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:726–32.
World Health Organization [homepage on the Internet]. BMI Classification. Geneva:
WHO;2006 [cited 2008 nov1 12]. Available from: www.who.int/bmi
Worth A, Dougherty M, McKey P. Development and testing of the circumvaginal
muscles rating scale. Nurs Res. 1986; 35:166–8.
Sousa, VO
64
Zanatta Gm, Frare J. Incontinência urinária de esforço feminina: Uma abordagem
fisioterapêutica [Monografia]. Cascavel (PR): Universidade Estadual do Oeste do
Paraná; 2003.
Zar JH. Biostatical analysis. New Jersey:Prentice Hall; 1999.
Sousa, VO
65
8. Anexos
8. Anexos8. Anexos
8. Anexos
Sousa, VO
66
Anexo I - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
de Botucatu-UNESP.
Sousa, VO
67
Sousa, VO
68
Anexo II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Nome do Projeto: Estudo comparativo da força muscular do
assoalho pélvico em mulheres nulíparas e primigestas.
Eu, Luciana Silva Miraglia, fisioterapeuta, sob a orientação Prof.
Dr. João Luiz Amaro, docente do Departamento de Urologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu – Unesp, seremos responsáveis pela execução deste projeto
a ser realizado no Hospital das Clínicas de Botucatu
Esse estudo tem como objetivo avaliar as modificações do grau de
FM do assoalho pélvico de mulheres sem filhos e primigestas (1ª gravidez) durante
o período gestacional. Para tanto será usado o equipamento perineômetro com
sonda vaginal e eletromiografia.
Todas as informações sobre os procedimentos serão fornecidas.
As participantes terão liberdade em qualquer etapa do estudo em desligar-se.
Serão mantidos o sigilo de identidade e as informações colhidas de todas as
participantes. Os dados estarão disponíveis somente aos pesquisadores e à
entidade envolvida.
Eu,____________________, RG __________________, estado
civil _____________, profissão _______________, concordo voluntariamente em
participar dos procedimentos de avaliação sobre, os quais fui devidamente
esclarecida.
Data: ____/____/_____.
__________________________________________
Participante
__________________________________________
Prof. Dr. João Luiz Amaro*
__________________________________________
Luciana Silva Miraglia**
* e-mail: [email protected].br ** e-mail: lucsilmira@uol.com.br
Sousa, VO
69
Anexo III - Protocolo de Avaliação da força dos músculos do assoalho pélvico.
NULÍPARAS
Data da avaliação:____/____/_____
Nome:__________________________________________________________
RG(HC):________________________NºId(comp)_______________________
Endereço:_________________________________________n
o
____________
Bairro:___________________________Cidade:____________Estado:_______
Telefone:_________________________Profissão:_______________________
Data de Nascimento:____/____/_______ ( )anos
Peso:__________ Altura:__________
Cor: ( )Branca ( )Amarela ( )Parda
Menarca:__________
Atividade Sexual: Orgasmo: ( ) Ausente-0
( ) Ausente-0 ( ) Presente-1
( ) Presente-1 ( ) Incomodo ou dor-2 ( ) Insatisfatório-2
Atividade física: ( )sim ( )não Qual?________________ Freqüência:________
Faz exame preventivo de Papanicolau? ( )sim ( )não
Perde Urina: ( )não ( )sim ( )levantar peso, tosse, espirro, etc-1
( )andar rápido, subir e descer escada-2
( )mudança de decúbito-3
Urgência Miccional: ( ) nunca-0 ( )às vezes-1 ( ) sempre-2
Infecções urinárias: ( )anteriores ( )repetição ( )atual ( )nunca
Intestino constipado: ( )sim ( )não
Doenças associadas:_____________________________________________________
Medicações:_____________________________________________________
Cirurgias anteriores: ( )sim ( )via vaginal, ( )via abdominal ( )não
Outras Queixas:__________________________________________________
Observações:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sousa, VO
70
Avaliação subjetiva: 0 – Ausência de Contração muscular
1– Contração leve
2 – Contração moderada – não sustentada por mais de 6 segundos
3 – Contração normal – sustentada por mais de 6 segundos
Nome Avaliador
Anterior
Posterior
Nome Avaliador
Anterior
Posterior
Perineômetro (sonda vaginal): Contrações sustentadas
Deitada MMII
estendidos
Deitada MMII fletidos Sentada Em pé
Pico FM Tempo Pico FM Tempo Pico FM Tempo Pico FM Tempo
Sousa, VO
71
PRIMIGESTAS
Data da avaliação:____/____/_____
Nome:__________________________________________________________
RG(HC):________________________NºId(comp)_______________________
Endereço:_________________________________________n
o
____________
Bairro:___________________________Cidade:____________Estado:_______
Telefone:_________________________Profissão:_______________________
Data de Nascimento:____/____/_______ ( )anos
Peso:__________ Altura:__________
Cor: ( )Branca ( )Amarela ( )Parda
Menarca:__________
Atividade Sexual: Orgasmo: ( ) Ausente-0
( ) Ausente-0 ( ) Presente-1
( ) Presente-1 ( ) Incomodo ou dor-2 ( ) Insatisfatório-2
Atividade física: ( )sim ( )não Qual?________________ Freqüência:________
Faz exame preventivo de Papanicolau? ( )sim ( )não
Perde Urina: ( )não ( )sim ( )levantar peso, tosse, espirro, etc-1
( )andar rápido, subir e descer escada-2
( )mudança de decúbito-3
Urgência Miccional: ( ) nunca-0 ( )às vezes-1 ( ) sempre-2
Infecções urinárias: ( )anteriores ( )repetição ( )atual ( )nunca
Intestino constipado: ( )sim ( )não
Doenças associadas:_____________________________________________________
Medicações:_____________________________________________________
Cirurgias anteriores: ( )sim ( )via vaginal, ( )via abdominal ( )não
Outras Queixas:__________________________________________________
Observações:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sousa, VO
72
1
a
medida: até 20 semanas de gestação Data: ____/____/____
Avaliação subjetiva: 0 – Ausência de Contração muscular
1– Contração leve
2 – Contração moderada – não sustentada por mais de 6 segundos
3 – Contração normal – sustentada por mais de 6 segundos
Nome Avaliador Anterior
Posterior
Nome Avaliador Anterior
Posterior
Perineômetro (sonda vaginal): Contrações sustentadas
Deitada MMII
estendidos
Deitada MMII fletidos Sentada Em pé
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
2
a
medida: até 36 semanas de gestação Data: ____/____/____
Avaliação subjetiva
Nome Avaliador
Anterior
Posterior
Nome Avaliador
A
nterior
Posterior
Perineometro (sonda vaginal): Contrações sustentadas
Deitada MMII
estendidos
Deitada MMII fletidos Sentada Em pé
Pico FM Tempo Pico FM Tempo Pico FM Tempo Pico FM Tempo
Sousa, VO
73
3
a
medida: 45 dias de puerpério Data: ____/____/____
Avaliação subjetiva
Nome Avaliador
Anterior
Posterior
Nome Avaliador
Anterior
Posterior
Perineometro (sonda vaginal): Contrações sustentadas
Deitada MMII
estendidos
Deitada MMII
fletidos
Sentada Em pé
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
Pico FM
Tempo
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
