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CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PERIODONTIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA DO USO
SISTÊMICO DE METRONIDAZOL E AMOXICILINA COMO
COADJUVANTES À RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR
EM INDIVÍDUOS FUMANTES COM PERIODONTITE CRÔNICA
FLÁVIA MATARAZZO
1ª Orientadora: Profª. Drª. Magda Feres
2ª Orientadora: Profª. Drª. Luciene C. de Figueiredo
Guarulhos
2007
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FLÁVIA MATARAZZO
AVALIAÇÃO CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA DO USO
SISTÊMICO DE METRONIDAZOL E AMOXICILINA COMO
COADJUVANTES À RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR
EM INDIVÍDUOS FUMANTES COM PERIODONTITE CRÔNICA
Dissertação apresentada à Universidade
Guarulhos para obtenção do título de Mestre
em Odontologia, Área de Concentração em
Periodontia.
1ª Orientadora: Profª. Drª. Magda Feres
2ª Orientadora: Profª. Drª. Luciene C. de Figueiredo
Guarulhos
2007
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Dedico este trabalho aos meus pais, Armando e Maura, que durante
toda a minha vida foram exemplo de força, luta, garra e união. Com um
toque de exigência e muita segurança, estão permitindo que todos os
meus sonhos e os das minhas irmãs se tornem realidade.
Às minhas irmãs, Fernanda e Bruna, que mesmo sem tempo para
conversar estiveram ao meu lado e me procuraram para que a
distância não se tornasse cada dia maior.
Ao Guilherme que de forma compreensiva respeitou todos os meus
limites, desejos e o meu cansaço. É o meu suporte, sempre levantando
o meu espírito com carinho e provas de amor.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que se mostrou presente nas mínimas coisas, guiando-me pelos caminhos
certos, protegendo-me de todos os perigos e fortalecendo-me na sua paz.
À Profª Drª Magda Feres pela confiança depositada deste o início. Pela oportunidade
contínua de me desenvolver, e aprimorar na Periodontia. Pela paciência nos momentos
em que eu estava cansada e causava preocupações e confusões. Seu entusiasmo é
uma característica marcante quando reconhece o interesse no aluno e assim dá apoio e
incentivo imensuráveis.
À Profª Drª Luciene C. de Figueiredo pelo tempo e paciência em esclarecer as minhas
dúvidas e permitir que a pesquisa fosse conduzida de maneira correta. Muitas foram as
reuniões e telefonemas nos quais, com experiência, resolvia os problemas com muita
facilidade enquanto para mim pareciam difíceis.
Ao Me. Marcelo de Faveri que sem medir esforços abriu muitas portas para mim
tornando muitos caminhos tortuosos mais fáceis de serem atravessados. Esta é uma
característica dos grandes mestres e você é um deles. Além disso, é o responsável pela
estatística do estudo.
À Profª Drª Poliana Mendes Duarte que cuidou de mim como irmã e a quem tenho um
carinho e admiração especiais. Sua capacidade acolhedora permite que as pessoas se
sintam bem ao seu lado e a sua dedicação à profissão é exemplo a ser seguido.
Aos Prof
es
Me. Roberto Hayacibara e Drª Mitsue Hayacibara que acreditaram no meu
potencial e me estimularam a fazer o mestrado. Vocês foram os primeiros a notarem
esta habilidade em mim e trabalharam muito para que eu fosse cada dia melhor. Sinto
uma satisfação imensa de poder tê-los como amigos.
5
Ao Me. Sérgio Eduardo Braga da Cruz que participou ativamente da pesquisa. Passava
mais de 14 horas do dia ao meu lado e em nenhuma situação me abandonou. Este
estudo também é seu.
À amiga e Me. Juliana Ântico Lucchesi que não me canso de conversar e sempre vem
me ensinar algo novo e bom. Sua companhia e amizade me ajudaram a superar muitas
dificuldades desta batalha. Você é um exemplo de mulher e me admiro quando vejo
todo o seu conhecimento sobre Nosso Senhor Jesus.
Aos professores do Mestrado Acadêmico em Odontologia, Profª Drª Sheila C. Cortelli,
Profª Drª Cláudia Ota Tsuzuki, Profª Drª Cristiane M. Amaral, Profª Drª Alessandra
Cassoni Ferreira, Prof. Dr. Saulo Geraldeli, Prof. Dr. Jamil Shibli, Prof. Dr. José Augusto
Rodrigues e Prof. Dr. André Figueiredo Reis pelos exemplos de simplicidade, humildade
e respeito com os alunos.
Ao amigo e aluno de iniciação científica Fabiano Lee. Com todo este desprendimento e
dedicação você alcançará seus desejos mais profundos e superará todas as barreiras
da vida.
À Tânia e à Priscila que se dispuseram a me ajudar anotando os exames clínicos.
À bióloga Izilvânia Barreto pelo trabalho e dedicação em processar os dados no
laboratório e positivismo me ajudando a acreditar que tudo ocorreria no tempo certo.
Aos funcionários da Universidade Guarulhos e principalmente do mestrado, Cínthia,
Adriana e Cristina que torceram por mim e fizeram o possível para me ajudarem a
vencer mais esta batalha.
Aos pacientes minha eterna gratidão. Foi uma ajuda mútua!
6
O limite de alcançar está na mesma proporção do seu acreditar.”
Nuno Cobra
7
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar os efeitos clínicos e
microbiológicos da raspagem e alisamento radicular (RAR) associada ou não ao
metronidazol ou ao metronidazol e amoxicilina no tratamento de indivíduos fumantes
com periodontite crônica 90 dias pós-terapia. Quarenta e dois indivíduos foram
aleatoriamente divididos em 3 grupos, controle (C, n=15) que recebeu RAR e placebo,
teste 1 (T
1
, n=13) que recebeu RAR e metronidazol sistêmico (400 mg) 3 x dia por 14
dias, e teste 2 (T
2
, n=14) que recebeu RAR, metronidazol (400 mg) e amoxicilina (500
mg) sistêmicos 3 x dia por 14 dias. Os parâmetros clínicos avaliados em 6 sítios por
dente no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia foram: profundidade de sondagem
(PS, mm), nível clínico de inserção (NCI, mm), placa visível (0,1), sangramento gengival
(0,1), sangramento à sondagem (0,1) e supuração (0,1). Nove amostras de biofilme
subgengival foram coletadas por indivíduo, 3 amostras em cada uma das seguintes
categorias de profundidade de sondagem iniciais: rasas (PS≤ 3mm), moderadas (PS 4-
6 mm), e profundas (PS≥ 7mm). As amostras foram avaliadas para a presença e níveis
de 40 espécies bacterianas subgengivais pela técnica do ckeckerboard DNA-DNA
hybridization. Os fumantes que receberam uma das terapias antibióticas tiveram as
maiores reduções na PS e NCI em todas as categorias de bolsa, principalmente o
grupo T
2.
Todas as terapias utilizadas levaram a uma redução nas médias de contagem,
proporção e prevalência dos patógenos do complexo vermelho, porém, apenas o grupo
T
2
teve redução significativa dessas 3 espécies. Todos os grupos terapêuticos
reduziram algumas espécies do complexo laranja nas diferentes categorias de bolsa,
mas Eubacterium nodatum foi significantemente reduzido apenas no grupo T
2
. As
médias de proporções das espécies consideradas benéficas aumentaram
principalmente nas bolsas inicialmente profundas, nos grupos T
1
e T
2
. As proporções do
complexo vermelho passaram de 33,28%, 25,51% e 32% para 8,67%, 4,41% e 2,01%
nos grupo C, T
1
e T
2
, respectivamente. Já as proporções do complexo laranja não
foram efetivamente afetadas por nenhuma das terapias. A associação do metronidazol
ou da combinação de metronidazol e amoxicilina à RAR leva a benefícios clínicos e
microbiológicos na terapia de indivíduos fumantes com periodontite crônica aos 90 dias
pós-terapia.
Palavras-Chaves: fumantes, periodontite crônica, metronidazol, amoxicilina.
8
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate and compare the clinical and
microbiological effects of scaling and root planing (SRP) alone or in combination with
systemic metronidazole or metronidazole and amoxicillin in the treatment of smokers
with chronic periodontits 90 days post-therapy. Forty-two subjects were randomly
assigned to 3 groups, control (C, n=15) that received SRP and placebo, test 1 (T
1
, n=13)
that received SRP and systemic metronidazole (400 mg) 3 x a day for 14 days, and test
2 (T
2
, n=14) that received SRP, systemic metronidazole (400mg) and amoxicillin (500
mg) 3 x a day for 14 days. The clinical parameters evaluated at 6 sites per tooth at
baseline and at 90 days post-therapy were: probing depth (PD, mm), clinical attachment
level (CAL, mm), visible plaque (0,1), gingival bleeding (0,1), bleeding on probing and
suppuration (0,1). Nine biofilm samples were collected per subject, 3 samples in each of
the following initial PD categories: shallow (PS ≤ 3mm), moderate (PS 4-6 mm), and
deep (PS ≥ 7mm). The samples were evaluated for the presence and levels of 40
bacterial subgingival species using ckeckerboard DNA-DNA hybridization. The smokers
who received the antibiotic therapies showed the greatest reductions in PD and CAL for
all PD categories, mainly group T
2
. All therapies employed led to a reduction in the
mean counts, proportions and prevalence of red complex species, but only group T
2
showed a significant reduction of these 3 species. All therapies reduced some orange
complex species in the different PD categories, but Eubacterium nodatum was
significantly reduced only in group T
2
. The mean proportions of the beneficial species
increased mainly in the initially deep pockets, in groups T
1
and T
2
. The proportions of the
red complex species changed from 33.28%, 25.51% and 32% at baseline to 8.67%,
4.41% and 2.01% at 90 days post-therapy in groups C, T
1
and T
2
, respectively. The
proportions of the orange complex were not effectively affected by any therapy. The
association of metronidazole or metronidazole and amoxicillin to SRP led to a clinical
and microbiological benefit in the treatment of smokers with chronic periodontits at 90
days post-terapy.
Key-words: smoking, chronic periodontits, metronidazole, amoxicillin.
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Relação das cepas bacterianas empregadas para a confecção das sondas de
DNA. As espécies estão grupadas por complexos bacterianos (Socransky et al., 1998;
Socransky & Haffajee 2002)............................................................................................32
Tabela 2. Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas
amostras de biofilme subgengival..................................................................................39
Tabela 3. Média (±DP) dos parâmetros clínicos no exame inicial dos indivíduos nos três
grupos terapêuticos.........................................................................................................41
10
LISTA DE FIGURAS:
Figura 1. Delineamento experimental.............................................................................28
Figura 2. Representação gráfica do Minislot 30 (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e
resumo da preparação e colocação das amostras de biofilme subgengival na membrana
de nylon (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization)...............................................35
Figura 3. Representação gráfica do Miniblotter 45 (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e
resumo das etapas de hibridização e detecção das espécies bacterianas presentes nas
amostras de biofilme subgengival (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization).......36
Figura 4. Representação esquemática do padrão de hibridização entre as bactérias
presentes nas amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica checkerboard DNA-
DNA hybridization)............................................................................................ ..............38
Figura 5. Média dos parâmetros clínicos da boca toda avaliados no início do estudo e
aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento
radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon
(**p<0,01 e ***p<0,001)...................................................................................................48
Figura 6. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de
inserção (NCI) e no percentual de sítios exibindo placa visível, de boca toda, entre o
início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e
alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste
Kruskal-Wallis (**p<0,01). Letras distintas indicam diferenças significativas entre os
grupos (Teste U de Mann-Whitney, p<0,05)...................................................................49
Figura 7. Alterações das médias individuais de profundidade de sondagem (PS) e nível
clínico de inserção (NCI) no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos
terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol;
AMOX: amoxicilina..........................................................................................................50
11
Figura 8. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente rasos no início
do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e
alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste
Wilcoxon (***p<0,001).....................................................................................................51
Figura 9. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente moderados no
início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR:
raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX:
amoxicilina. Teste Wilcoxon (**p<0,01***p<0,001).........................................................52
Figura 10. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente profundos no
início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR:
raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX:
amoxicilina. Teste Wilcoxon (**p<0,01***p<0,001).........................................................53
Figura 11. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de
inserção (NCI), em sítios inicialmente rasos entre o início do estudo e 90 dias pós-
terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB:
placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Kruskal-Wallis (**p<0,01).
Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de Mann-
Whitney, p<0,05).............................................................................................................54
Figura 12. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de
inserção (NCI), em sítios inicialmente moderados entre o início do estudo e 90 dias pós-
terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB:
placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Kruskal-Wallis (**p<0,01).
Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de Mann-
Whitney, p<0,05).............................................................................................................55
12
Figura 13. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de
inserção (NCI), em sítios inicialmente profundos entre o início do estudo e 90 dias pós-
terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB:
placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Kruskal-Wallis (**p<0,01).
Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de Mann-
Whitney, p<0,05).............................................................................................................56
Figura 14. Perfil microbiano das médias de contagem (X10
5
) das 40 espécies
bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do estudo e 90
dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular;
PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os
resultados foram ajustados para comparações
múltiplas..........................................................................................................................57
Figura 15. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no início do
estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e
alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste
Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações
múltiplas..........................................................................................................................58
Figura 16. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival de sítios com
profundidade de sondagem inicial ≤4mm, no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos
três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ:
metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram
ajustados para comparações múltiplas...........................................................................59
Figura 17. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival de sítios com
profundidade de sondagem inicial ≥ 5mm, no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos
13
três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ:
metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram
ajustados para comparações múltiplas...........................................................................60
Figura 18. Perfil microbiano das médias de prevalência (%) de sondas de DNA das 40
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival de de boca toda,
no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem
e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste
Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações
múltiplas..........................................................................................................................61
Figura 19. Proporções dos complexos microbianos no início do estudo e 90 dias pós-
terapia nas amostras de biofilme subgengival dos indivíduos dos três grupos
terapêuticos. As áreas dos gráficos foram ajustadas para refletir a quantidade total de
microrganismos em cada grupo terapêutico, nos dois tempos experimentais. RAR:
raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX:
amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05, **p<0,01 e ***p<0,001).......................................62
14
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................16
1.1. Etiologia da doença periodontal...................................................................17
1.2. O fumo como fator de risco para as doenças periodontais.......................19
1.2.1. Aspectos clínico-periodontais e microbiológicos dos fumantes......21
1.2.2. Resposta à terapia periodontal em fumantes.....................................22
1.3. Antibióticos no tratamento da doença periodontal....................................23
2. PROPOSIÇÃO............................................................................................................26
3. MATERIAL E MÉTODOS...........................................................................................27
3.1. Seleção de indivíduos...................................................................................27
3.2. Critérios de inclusão e exclusão..................................................................27
3.3. Delineamento experimental...........................................................................27
3.4. Avaliação clínico-periodontal.......................................................................29
3.5.Procedimentos terapêuticos..........................................................................30
3.5.1. Terapia periodontal básica...................................................................30
3.5.2. Administração de metronidazol e amoxicilina sistêmicos e
placebo...........................................................................................................................30
3.6. Avaliação microbiológica..............................................................................31
3.6.1. Seleção dos sítios-teste........................................................................31
3.6.2. Coleta das amostras de biofilme subgengival....................................31
3.6.3. Cepas bacterianas e condições de crescimento................................33
3.6.4. Isolamento do DNA e preparo das sondas..........................................33
3.6.5. Checkerboard DNA-DNA hibridization.................................................34
3.6.6. Detecção das espécies..........................................................................36
3.7. Análise estatística.......................................................................................39
3.7.1. Avaliação clínico-periodontal...............................................................39
3.7.2. Avaliação microbiológica......................................................................40
4. RESULTADOS............................................................................................................41
4.1. Achados clínico-periodontais.....................................................................41
4.2. Achados microbiológicos...........................................................................44
5. DISCUSSÃO...............................................................................................................63
15
5.1. Achados clínico-periodontais.....................................................................64
5.2. Achados microbiológicos...........................................................................66
6. CONCLUSÃO.............................................................................................................69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................70
ANEXOS.......................................................................................................................................78
16
1. INTRODUÇÃO
A doença periodontal crônica é uma doença infecciosa que acomete as
estruturas de proteção e sustentação dos dentes, levando a perda de inserção, de
tecido ósseo, e eventualmente do elemento dentário (AAP, 1999). A maior
característica desta doença é ser causada por microrganismos específicos que
colonizam os tecidos moles e duros da cavidade bucal e formam os biofilmes orais
(Socransky & Haffajee, 1994; Socransky et al., 1998; Socransky & Haffajee, 2005). No
entanto, o indivíduo pode ser continuamente colonizado por patógenos periodontais e
não demonstrar nenhuma evidência de desenvolvimento da doença (Socransky &
Haffajee, 2003). Isso ocorre porque o início e progressão desta infecção são
dependentes não somente do biofilme dental, que abriga os patógenos periodontais,
mas também dos mecanismos de defesa do hospedeiro, que desempenham um
importante papel na sua patogênese (AAP, 1999). Desta forma, fatores que alteram a
prevalência ou níveis bacterianos e aqueles que modulam a habilidade do organismo
em combater esses patógenos predispõem o indivíduo ao desenvolvimento da
periodontite e são denominados fatores de risco para a doença periodontal.
O fumo é considerado um importante fator de risco para a doença
periodontal (Bergström & Preber, 1994; Kahldahl et al., 1996; Grossi et al., 1996; Tomar
& Ashma, 2000; Rivera-Hidalgo, 2003; Kim et al., 2004; Meisel et al., 2004; Palmer et
al., 2005), assim como para várias doenças sistêmicas, como o câncer e as
cardiopatias (Jonhson & Hill, 2004; Nakamura et al., 2005). Além disso, pacientes
periodontais que fazem uso de tabaco não respondem adequadamente às terapias
mais comumente utilizadas, como a raspagem e alisamento radicular (Preber &
Bergström, 1985; MacFarlane et al., 1992; Haber et al., 1993; Bergström & Preber,
1994; Kaldahl et al., 1996; Grossi et al., 1996; Haffajee et al., 1997; Palmer et al., 1999;
Söder et al., 1999; Winkel et al., 2001; Van der Velden et al., 2003; Mascarenhas et al.,
2005). Sendo assim, terapias adicionais, como o uso de antibióticos sistêmicos em
combinação ao tratamento mecânico, estão sendo indicadas como método auxiliar no
tratamento periodontal de indivíduos fumantes (Palmer et al., 1999; Söder et al., 1999;
Winkel et al., 2001; Mascarenhas et al., 2005).
17
1.1. Etiologia da doença periodontal
Certos microrganismos presentes nos biofilmes orais têm sido relacionados
com o início e progressão da periodontite (para revisão, ver Socransky & Haffajee,
2005). Porém, a simples presença dessas bactérias na cavidade bucal não determina
que o indivíduo desenvolverá a doença. O equilíbrio ecológico entre a microbiota bucal
e o hospedeiro na maioria das vezes é benigna e não oferece riscos para as estruturas
de suporte dos dentes. Ocasionalmente, um grupo de bactérias pode proliferar ou exibir
novas propriedades que levem a destruição do periodonto. Sendo assim, pode-se
considerar que a doença periodontal se desenvolve a partir de um desequilíbrio na
interação entre hospedeiro e microrganismos patogênicos que possuam o potencial de
colonizar os biofilmes da cavidade bucal (Socransky & Haffajee, 2005). O percentual
(%) de sítios colonizados por esses patógenos, os níveis dessas bactérias nos sítios
colonizados, e a capacidade do organismo em combater os microrganismos agressores
são condições fundamentais para o aparecimento de sinais clínicos de perda de
inserção periodontal.
A comprovação da natureza infecciosa da periodontite foi definida com os
estudos epidemiológicos, clínicos e microbiológicos na década de 60 (Lovdal et al.,
1958; Schei et al. 1959; Löe et al., 1965; Theilade et al. 1966; Russel 1967; Löe et al.
1967). O estudo clássico de Löe et al. (1965) de gengivite experimental promoveu a
primeira evidência que o acúmulo de biofilme dental em superfícies limpas dos dentes
leva ao desenvolvimento de um processo inflamatório envolvendo o tecido gengival.
Seguiu-se um longo período de discussões científicas que questionavam se a
destruição dos tecidos de suporte dos dentes era causada pela quantidade ou pela
qualidade das bactérias que colonizavam o sulco gengival, teorias que ficaram
conhecidas como “hipótese da placa não-específica” e “hipótese da placa específica”,
respectivamente (Newman et al., 1976; Slots 1976; Newman & Socransky 1977;
Listgarten & Hellden 1978; Armitage et al. 1982).
O desenvolvimento, na década de 90, de técnicas imunológicas e de biologia
molecular para a detecção dos microrganismos que compõem os biofilmes orais foi
importante para uma descrição mais precisa das espécies bacterianas subgengivais
relacionadas a diferentes formas de periodontite (Christersson et al., 1987; Ávila-
18
Campos et al., 1999; Socransky et al., 1994; Gomes et al., 2006). A grande vantagem
dessas técnicas é a possibilidade de detecção de microrganismos fastidiosos como a
Tannerella forsythia e as espiroquetas, espécies difíceis de serem detectadas pelos
métodos tradicionais de diagnóstico, como a cultura bacteriana.
Socransky et al. (1994) descreveram a técnica de diagnóstico microbiológico
do checkerboard DNA-DNA hybridization que utiliza sondas de DNA para o diagnóstico
microbiológico, e analisaram as associações entre 40 espécies bacterianas presentes
na microbiota subgengival de indivíduos com periodontite crônica (Socransky et
al.,1998). Os autores observaram a presença de 5 complexos bacterianos principais
neste ambiente subgengival, de acordo com a relação entre as diferentes espécies.
Um dos complexos, composto pelas espécies T. forsythia, Porphyromonas gingivalis e
Treponema denticola, chamado de complexo vermelho, foi fortemente relacionado com
profundidade de sondagem (PS) e sangramento à sondagem (SS). Outro complexo, o
laranja, que parece preceder a colonização do complexo vermelho foi dividido em 2
grupos, um central, composto por Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium
periodonticum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Peptostreptococcus
micros; e outro grupo periférico, formado por Eubacterium nodatum, Campylobacter
rectus, Campylobacter showae, Campylobacter gracilis, Streptococcus constellatus. Os
outros 3 complexos, o amarelo, o verde e o roxo, demonstraram grande associação
entre si e menor associação com os 2 primeiros, e são compostos por diversas
espécies consideradas compatíveis com o hospedeiro. O complexo verde é formado por
Capnocytophaga sputigena, Capnocytophaga gingivalis, Capnocytophaga ochracea,
Eikenella corrodens e Aggregatibacter actinomycetemcomitans sorotipo a; o complexo
amarelo é composto por um grupo de estreptococos: Streptococcus mitis,
Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii e Streptococcus
intermedius; e o complexo roxo inclui Actinomyces odontolyticus e Veillonella parvula.
As espécies de Selenomonas noxia e Aggregatibacter actinomycetencomitans sorotipo
b não se correlacionaram com outras espécies. Posteriormente, algumas espécies de
actinomicetos (Actinomyces gerencseriae, Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii
sorotipos 1 e 2) foram agrupadas no complexo azul (Socransky & Haffajee, 2002).
19
1.2. O fumo como fator de risco para as doenças periodontais
O termo fator de risco é empregado para determinar uma característica
comportamental do indivíduo, um evento ou estilo de vida, uma exposição ambiental ou
uma condição genética ou inata que leva a um aumento na probabilidade de ocorrência
de uma determinada enfermidade (Genco 1996; Page & Beck 1997). A identificação
dos fatores de risco deve ser baseada na análise da relação temporal entre a presença
dos fatores predisponentes e a ocorrência da doença, e isso irá permitir a avaliação das
chances do evento ocorrer (Albandar, 2002). Nas doenças periodontais, assim como
em todas as enfermidades de ordem infecciosa, podem-se subdividir os fatores de risco
em 2 grupos principais: 1- Fatores que favorecem a colonização dos patógenos
periodontais; e 2- Fatores que modulam a habilidade do organismo em combater esses
patógenos (Genco, 1996).
Dentre os fatores que alteram a resposta do hospedeiro, o fumo é apontado
como o principal fator de risco para as doenças periodontais (Bergström & Preber,
1994; Kaldahl et al., 1996; Grossi et al., 1996; Tomar & Ashma, 2000; Rivera-Hidalgo,
2003; Kim et al., 2004; Meisel et al., 2004; Palmer et al., 2005). Estudos longitudinais e
seccionais mostraram que pacientes fumantes apresentam um risco relativo que varia
de 2,0 a 6,0 para o desenvolvimento da doença periodontal em relação aos não-
fumantes (Bergström, 1989; Tomar & Ashma, 2000; Kim et al., 2004).
Tomar e Ashma (2000) examinaram dados do Third National Health and
Nutrition Examination Survey (III NHANES) para estudar os efeitos do fumo na
prevalência da periodontite e encontraram, após ajuste de idade, gênero, etnia, grau de
escolaridade e renda, que o cigarro está associado a um alto risco de doença
periodontal em fumantes (OR= 4) e ex-fumantes (OR=1,7). O risco de desenvolver
periodontite aumentou de acordo com o número de cigarros consumidos. Foi
observado um risco que variou de 2,79 para aqueles que fumavam até 9 cigarros/dia,
até 5,88 para aqueles que consumiam mais de 31 cigarros/dia.
Grande parte dos efeitos prejudiciais dos produtos do fumo resulta da
exposição sistêmica da droga, por meio da absorção pulmonar, mas pode ocorrer
também pela absorção tópica na cavidade bucal (Palmer et al., 2000). Mavropoulos et
al. (2001) relataram um aumento no fluxo sanguíneo da gengiva após a aplicação
20
tópica de fumaça de tabaco no sulco vestibular. A pressão sanguínea e os batimentos
cardíacos aumentaram e o fluxo sanguíneo do dedo polegar diminuiu, confirmando os
efeitos da nicotina absorvida topicamente.
Apesar da nicotina ser o principal componente psicoativo do fumo, existem
diversas outras substâncias presentes no cigarro que têm efeito nocivo direto ao
organismo e às suas células. O monóxido de carbono é um destes produtos, e afeta a
saturação de oxigênio da hemoglobina (Palmer et al., 2005). Hanioka et al. (2000),
examinando a tensão de oxigênio nas bolsas periodontais de indivíduos fumantes e
não-fumantes encontraram uma tensão de oxigênio menor nas bolsas dos fumantes.
Palmer et al. (2005) salientam que essa propriedade pode ter um impacto na microbiota
subgengival.
Os principais mecanismos pelos quais o fumo parece afetar os tecidos
periodontais são pela alteração: do ecossistema bucal (ver item 1.2.1. Aspectos clínico
periodontais e microbiológicos dos fumantes), do calibre dos vasos sanguíneos (Mirbod
et al., 2001), da resposta inflamatória (Rezavandi et al., 2002), da resposta imune
(Sopori & Kozak, 1998) e da homeostase e do potencial cicatricial dos tecidos
periodontais (Checci et al., 1999; Typton & Dabbous, 1995).
Não existem fortes evidências de que o fumo causa vasoconstrição direta
nos tecidos gengivais (Palmer et al., 2005). Porém, Mirbod et al. (2001) procurando
determinar o efeito em longo prazo do fumo na circunferência e na densidade dos
vasos sanguíneos gengivais encontraram uma maior quantidade de vasos de pequeno
calibre e uma menor quantidade de vasos de grande calibre nos fumantes. Entretanto,
a densidade vascular foi semelhante a dos não-fumantes.
Rezavandi et al. (2002) avaliaram o efeito do fumo nos níveis de expressão
das moléculas de adesão E-selectina e ICAM-1 (molécula de adesão intercelular-1)
pelo endotélio dos vasos gengivais com e sem inflamação. O referido estudo
demonstrou que a resposta inflamatória local em fumantes parece não ser
acompanhada pelo aumento da vascularização, o que pode explicar o sangramento
gengival reduzido e a pequena migração leucocitária nestes indivíduos comparados
aos não-fumantes.
A exposição crônica ao cigarro ou à nicotina parece também prejudicar a
21
resposta do sistema imune. Sopori & Kazor (1998) sugerem que apesar dos efeitos do
fumo na resposta imune serem pouco claros, as propriedades imunossupressivas ou
antiinflamatórias dos seus componentes podem funcionar de 2 formas. A primeira seria
o efeito direto do fumo sobre os linfócitos, alterando o equilíbrio da proporção Th1/Th2
ou tornando-os funcionalmente inertes; e a segunda seria o efeito indireto no sistema
neuroendócrino, pela estimulação da secreção de catecolaminas e do hormônio ACTH,
que estão associados à depressão imunológica.
Typton & Dabbous (1995) demonstraram uma diminuição significante na
proliferação de fibroblastos gengivais em altas concentrações de nicotina, de 10 a 75
μG/mL. Foi observada uma redução na produção do colágeno tipo I e fibronectina e um
aumento na atividade de colagenase no meio de cultura. Achados semelhantes foram
relatados por Checci et al. (1999) quando compararam os efeitos da nicotina sobre as
células de fumantes e não-fumantes. No entanto, os autores observaram que os
fibroblastos gengivais de indivíduos fumantes são mais eficientes na adesão e
replicação quando comparados aos fibroblastos de não-fumantes, e sugeriram que os
fibroblastos de fumantes pareciam apresentar resistência à nicotina, provavelmente na
tentativa de se adaptar ao meio desfavorável ao qual estavam sujeitos.
1.2.1. Aspectos clínico-periodontais e microbiológicos dos fumantes
Apesar de estar bem definido que indivíduos fumantes possuem um maior
risco de desenvolver doença periodontal do que os não-fumantes (Bergström & Preber,
1994; Kaldahl et al., 1996; Grossi et al., 1996; Kim et al., 2004; Meisel et al., 2004;
Palmer et al., 2005), ainda não está bem estabelecido se existem diferenças
substanciais na gravidade da doença ou na composição da microbiota desses 2 grupos
de indivíduos.
Muitos estudos envolvendo fumantes mostraram nestes indivíduos
maiores médias de PS e nível clínico de inserção (NCI) do que em não-fumantes
(Stoltenberg et al,, 1993; Haffajee & Socransky, 2001a; Shimazaki et al., 2006). Por
outro lado, outros estudos não observaram essas diferenças (Apatzidou et al., 2005;
Cruz, 2006). Haffajee & Socransky (2001a), quando compararam o perfil clínico de
pacientes com diferentes hábitos de fumar, a média de PS, NCI e o número de dentes
22
perdidos foram maiores nos fumantes. No entanto, os autores não encontraram
diferenças significantes entre os grupos para os parâmetros de placa visível,
sangramento gengival (SG) e supuração (SUP). Já o parâmetro de SS estava reduzido
nos fumantes em comparação aos não-fumantes. Esta característica dos indivíduos
fumantes de apresentar índices de sangramento reduzidos está de acordo com os
achados de diversos autores (Lie et al., 1998; Boström et al., 2001; Haffajee &
Socransky, 2001a; Calsina et al., 2002; Dietrich et al., 2004; Shimazaki et al., 2006).
Os primeiros estudos realizados com indivíduos fumantes com
periodontite crônica, na década de 80, observaram maiores índices de placa nesses
indivíduos quando comparado a não-fumantes (Ah et al., 1994; Preber & Bergström,
1985). No entanto, outros estudos indicaram que o acúmulo de biofilme entre indivíduos
com diferentes hábitos de fumar não difere significantemente (Palmer et al., 1999;
Söder et al., 1999; Haffajee & Socransky, 2001a; Winkel et al., 2001; Gomes et al.,
2006).
Em relação à composição do biofilme subgengival, diversos estudos não
encontraram diferenças substanciais entre os indivíduos fumantes e não-fumantes
(Stoltemberg et al., 1993; Boström et al., 2001; Apatzidou et al., 2005; Cruz, 2006;
Gomes et al., 2006); enquanto outros autores sugerem uma tendência dos fumantes em
apresentar um maior número de patógenos periodontais do que os não-fumantes
(Zambon et al., 1996; Umeda et al., 1998; Haffajee & Socransky, 2001b).
1.2.2. Resposta à terapia periodontal em fumantes
Os fumantes apresentam uma resposta menos favorável do que os não-
fumantes ao tratamento periodontal mecânico (Preber & Bergström, 1985; MacFarlane
et al., 1992; Harber et al., 1993; Bergström & Preber, 1994; Kaldahl et al., 1996; Grossi
et al., 1996; Haffajee et al., 1997; Palmer et al., 1999; Söder et al., 1999; Winkel et al.,
2001; Van der Velden et al., 2003; Mascarenhas et al., 2005). Inúmeros estudos
demonstram que o fumo compromete a melhora da PS e/ou NCI (Palmer et al., 1999;
Söder et al., 1999; Winkel et al., 2001; Haffajee & Socransky, 2001a; Papantonopoulos,
2004). Além disso, estudos microbiológicos sugerem que os patógenos subgengivais
são mais difíceis de serem eliminados em fumantes (Söder et al., 1999; Van der Velden
23
et al., 2003). Van der Velden et al. (2003) avaliaram a influência do fumo no tratamento
da periodontite e na composição da microbiota subgengival utilizando RAR e, se
necessário, cirurgia e/ou antibióticos sistêmicos. Os autores demonstraram que os não-
fumantes exibiram um maior ganho de inserção e uma redução mais acentuada na
prevalência das bactérias patogênicas do que os fumantes.
Essa resposta diminuída ao tratamento periodontal tem levado a um maior
interesse de clínicos e pesquisadores em estabelecer terapias adicionais, assim como o
uso de antibióticos sistêmicos, para estes indivíduos.
1.3. Antibióticos no tratamento da doença periodontal
Diversos antibióticos sistêmicos, incluindo a tetraciclina (Feres et al., 1999;
Haffajee et al., 1995; Rodrigues et al., 2004), a azitromicina (Sefton et al., 1996;
Blandizzi et al., 1999; Mascarenhas et al., 2005), a amoxicilina (Feres et al., 2001;
Rooney et al., 2002), o metronidazol (Gusberti et al., 1988; Loesche et al., 1992; Winkel
et al., 1997; Palmer et al., 1999; Söder et al., 1999; Feres et al., 2001; Rooney et al.,
2002; Carvalho et al., 2004; Carvalho et al., 2005) ou a combinação de amoxicilina e
metronidazol (Berglundh et al., 1998; Winkel et al., 1998; Serino et al., 2001; Winkel et
al., 2001; Rooney et al., 2002) têm sido utilizados com eficácia como adjuntos à terapia
mecânica, no tratamento da periodontitite crônica.
O metronidazol parece ser uma droga particularmente atrativa para o
tratamento da periodontite crônica devido a sua efetividade seletiva para
microrganismos anaeróbios estritos. Quase a totalidade dos estudos que utilizaram este
agente em associação à RAR mostraram resultados clínicos e microbiológicos
superiores aos observados com a terapia mecânica somente (Loesche et al., 1992;
Winkel et al. 1997; Söder et al., 1999; Feres et al, 2001; Carvalho et al., 2004; Carvalho
et al. 2005). Feres et al. (2001) compararam o efeito do uso sistêmico do metronidazol
ou da amoxicilina na microbiota subgengival e nos parâmetros clínicos de pacientes
com periodontite crônica. O metronidazol apresentou os melhores resultados clínicos e
microbiológicos. Sua ação principal foi na redução de patógenos dos complexos
vermelho e laranja. As espécies consideradas benéficas, como as do gênero
Actinomyces, Streptococcus e Capnocytophaga, foram minimamente afetadas por este
24
agente. Clinicamente, a média de PS de boca toda foi significantemente reduzida e
houve um considerável ganho de inserção e uma redução na porcentagem de sítios
com SS. A amoxicilina associada à RAR também reduziu os níveis das 3 espécies do
complexo vermelho. No entanto, aos 360 dias pós-terapia foi observada uma
recolonização, especialmente pelas espécies T. forsythia e T. denticola. A amoxicilina
levou a uma marcante redução nas espécies de Actinomyces 12 meses após a terapia,
acompanhada de um aumento nas proporções de Streptococcus (Feres et al., 2001).
Estudos recentes relatam um efeito benéfico da associação da amoxicilina e
do metronidazol à RAR na composição da microbiota subgengival em indivíduos com
doença periodontal crônica (Berglundh et al., 1998; Winkel et al., 1998; Winkel et al.,
2001; Serino et al., 2001; Rooney et al., 2002). Berglundh et al. (1998) observaram que
a RAR em combinação com o uso sistêmico de metronidazol e amoxicilina melhorou
significantemente os parâmetros clínicos periodontais em relação ao efeito observado
no grupo que recebeu somente RAR. Espécies como A. actinomycetencomitans e P.
gingivalis foram reduzidas ou eliminadas após a terapia mecânica e antibiótica
combinada.
Todos esses dados sugerem benefícios clínicos e microbiológicos adicionais
quando indivíduos com periodontite crônica são tratados com antibióticos sistêmicos,
principalmente metronidazol e/ou amoxicilina. Porém, poucos estudos avaliaram
sistematicamente os efeitos clínicos e, principalmente, na composição da microbiota
subgengival dessas terapias em fumantes (Palmer et al., 1999; Söder et al., 1999;
Winkel et al., 2001; Mascarenhas et al., 2005). Alguns desses estudos não observaram
benefícios adicionais na terapia periodontal em indivíduos fumantes que tenham
recebido antibióticos sistêmicos em comparação com aqueles que receberam apenas
RAR (Palmer et al, 1999; Söder et al., 1999). Porém, alguns estudos recentes sugerem
que os antibióticos sistêmicos melhoram a resposta clínica e microbiológica desses
indivíduos ao tratamento periodontal (Winkel et al., 2001; Mascarenhas et al., 2005)
Mascarenhas et al. (2005), estudaram a eficácia da azitromicina sistêmica
quando combinada à RAR no tratamento de periodontite crônica em fumantes. Os
autores observaram que os pacientes tratados com azitromicina e RAR demonstraram
as maiores reduções na média de PS e NCI nos sítios moderados e profundos, além
25
dos melhores resultados microbiológicos, avaliados pelo teste BANA, comparados à
RAR.
Winkel et al. (2001) analisaram o efeito da associação de amoxicilina e
metronidazol à RAR considerando o hábito de consumo de cigarro do paciente. Os
resultados demonstraram que as maiores reduções no índice de sangramento,
profundidade de sondagem e ganho de inserção foram alcançadas no grupo de
fumantes que recebeu os antibióticos, em comparação com o grupo que recebeu
medicamento placebo. Os autores sugerem que o fumo, entre outros fatores, pode ser
importante na decisão de tratar a periodontite com antibióticos.
Esses estudos sugerem que os antibióticos sistêmicos possuem um importante
papel no tratamento da periodontite crônica, e que indivíduos fumantes podem se
beneficiar dessa terapia. Logo, é importante a realização de novos estudos que avaliem
a reposta clínica e microbiológica de indivíduos fumantes com periodontite crônica a
diferentes antibióticos sistêmicos.
26
2. PROPOSIÇÃO
Avaliar e comparar os efeitos clínicos e microbiológicos da RAR associada
ou não ao uso sistêmico de metronidazol ou de metronidazol e da amoxicilina, no
tratamento de indivíduos fumantes com periodontite crônica.
27
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Seleção de indivíduos:
Após a apreciação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Guarulhos (UnG) (ANEXO A), quarenta e cinco indivíduos fumantes
portadores de periodontite crônica que compareceram à Clínica Odontológica da
Universidade Guarulhos foram incluídos neste estudo. A seleção foi realizada por 2
mestrandos em odontologia, área de concentração em periodontia, sob supervisão dos
professores da disciplina. Todos os participantes foram informados dos objetivos do
estudo, de seus riscos e benefícios, incluindo os tipos de medições clínicas, coletas e
terapias a serem utilizadas. A participação na pesquisa foi voluntária e os indivíduos
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B), estando de
acordo com a Resolução n° 196/96 das Diretrizes e Normas do Conselho Nacional de
Saúde.
3.2. Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos neste estudo 45 indivíduos fumantes que consumissem pelo
menos 10 cigarros por dia por um período mínimo de 5 anos (Ammenheuser et al.,
1997), com idade igual ou superior a 30 anos e que possuíssem um mínimo de 15
dentes. Para caracterizar a presença de doença periodontal crônica, o indivíduo deveria
apresentar 6 dentes com pelo menos 1 sítio interproximal, não contíguo, com PS entre
5 e 7mm e NCI entre 5 e 10mm.
Os critérios de exclusão empregados neste estudo foram: pacientes grávidas
ou lactantes, histórico de tratamento periodontal prévio, antibioticoterapia nos últimos
seis meses, doença sistêmica que comprometesse a resposta do hospedeiro ou
exigisse medicação profilática ao tratamento e alergia relatada ao metronidazol e/ou à
penicilina.
3.3. Delineamento experimental
No início deste estudo duplo cego todos os indivíduos (n=45) foram
submetidos à anamnese, exame clínico periodontal e coleta de amostras de biofilme
subgengival dos sítios selecionados (ver 3.4. Seleção dos sítios-teste). Em seguida os
28
indivíduos foram aleatoriamente distribuídos por meio de uma tabela de números
equiprováveis nos seguintes grupos terapêuticos (n=15 por grupo):
- Grupo controle (C): RAR + medicamento placebo sistêmico 3 vezes ao dia
durante 14 dias;
- Grupo teste 1 (T
1
): RAR + metronidazol sistêmico (400 mg) 3 vezes ao dia
durante 14 dias.
- Grupo teste 2 (T
2
): RAR + metronidazol (400 mg) e amoxicilina (500 mg)
sistêmicos 3 vezes ao dia durante 14 dias;
A antibioticoterapia foi iniciada no mesmo dia da terapia básica de RAR, que
foi realizada em 6 sessões e finalizada em 21 dias. A avaliação clínica e microbiológica
foi repetida na consulta de reavaliação aos 3 meses do término do tratamento. O
protocolo experimental está apresentado na Figura 1.
C : RAR + PCB
C : RAR + PCB
T
T
1
1
: RAR + MTZ
: RAR + MTZ
T
T
2
2
RAR: Raspagem e alisamento radicular
RAR: Raspagem e alisamento radicular
MTZ: Metronidazol 400 mg 3x/dia 14 dias
MTZ: Metronidazol 400 mg 3x/dia 14 dias
AMOX: Amoxicilina 500 mg 3x/dia 14 dias
AMOX: Amoxicilina 500 mg 3x/dia 14 dias
PCB: Placebo 3x/dia 14 dias
PCB: Placebo 3x/dia 14 dias
Tempo
inicial
Cl: Exame Clínico
Cl: Exame Clínico
M: Avaliação Microbiológica
M: Avaliação Microbiológica
RSP: Raspagem Supragengival
RSP: Raspagem Supragengival
IHB: Instrução de Higiene Bucal
IHB: Instrução de Higiene Bucal
: RAR +
: RAR +
MTZ
MTZ
+ AMOX
+ AMOX
Cl
M
RSP
IHB
- 21 -7 0 90 dias
MTZ+AMOX
CL
M
C/T
PCB
RAR
MTZ
Figura 1. Delineamento experimental.
29
3.4. Avaliação clínico-periodontal
O exame clínico-periodontal foi efetuado no início do estudo com o objetivo
de realizar o diagnóstico do indivíduo e selecionar os sítios-teste. Dois examinadores
calibrados pelo método de erro padrão da medida e erro médio percentual (Gursky et
al., 2005), realizaram as medições clínicas.
As mensurações clínicas foram realizadas em 6 sítios por dente
(mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual), em todos
os dentes (exceto terceiros molares) utilizando-se sonda periodontal milimetrada
Carolina do Norte PCPUNC-BR 15 (HuFriedy do Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Os
parâmetros clínicos avaliados incluiram:
-Índice de placa visível (Ainamo & Bay, 1975): presença (escore 1) ou
ausência (escore 0) de placa supra-gengival visível;
-Sangramento gengival (SG) (Ainamo & Bay, 1975): presença (escore 1) ou
ausência (escore 0) de sangramento da gengiva marginal após percorrer levemente a
sonda periodontal ao longo do sulco gengival;
-Profundidade de sondagem (PS): distância, em milímetros, entre a margem
gengival livre e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal;
-Nível clínico de inserção (NCI): distância, em milímetros, entre a junção
cemento-esmalte e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal;
-Sangramento à sondagem (SS): presença (escore 1) ou ausência (escore 0)
de sangramento após 20 segundos da sondagem com a sonda periodontal milimetrada.
-Supuração (SUP): presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de SUP
espontânea ou após 20 segundos da sondagem com a sonda periodontal milimetrada.
30
3.5. Procedimentos terapêuticos
3.5.1. Terapia periodontal básica
Após o registro das medidas clínicas e coleta de placa subgengival para a
análise microbiológica todos os indivíduos foram submetidos a sessões de adequação
do meio bucal que incluíam instrução de higiene bucal (IHB), raspagem supragengival
de todos os dentes (RSP), desgaste de restaurações em excesso, selamento provisório
das lesões cariosas cavitadas, curativos endodônticos e exodontias. Durante as
sessões de instrução de higiene bucal, os indivíduos foram orientados a utilizar escovas
com cerdas macias, juntamente com creme dental Colgate Total
®
(Anacol Ind. E Com.
Ltda - Kolynos do Brasil – Colgate Palmolive Co., São Bernardo do Campo, SP, Brasil).
Em seguida, os indivíduos receberam seis sessões de RAR com curetas Gracey,
números 5/6, 7/8, 11/12 e 13/14 (Hufriedy) sob anestesia local (Haffajee et al., 1997)
com Citocaína 3%
®
(cloridrato de prilocaína a 3%, felipressina 0,03UI/mL. Cristália
Produtos Químicos Farmacêuticos, Itapira, SP, Brasil). Estas sessões de RAR tiveram
duração de aproximadamente 1 hora e foram realizadas em no máximo 21 dias, por 2
alunos treinados do Mestrado em Odontologia da Universidade Guarulhos. O
tratamento periodontal realizado foi inteiramente gratuito durante toda a duração do
estudo. As necessidades adicionais de tratamento odontológico, quando observadas,
foram encaminhadas às demais disciplinas da clínica odontológica da própria
universidade.
3.5.2. Administração de metronidazol e amoxicilina sistêmicos e placebo
Indivíduos dos grupos-teste receberam RAR e administração de 1,2 g/dia de
metronidazol (400 mg de 8/8 hs) somente, ou combinado com 1,5 g/dia de amoxicilina
(500 mg de 8/8 horas) via oral por 14 dias, iniciada em conjunto a terapia periodontal
básica. Os pacientes do grupo controle receberam comprimidos de placebo e foram
orientados a seguirem o mesmo regime dos pacientes que receberam as substâncias
ativas. O antibiótico foi manipulado especialmente para este estudo na Farmácia de
Manipulação Ervanário (Maringá, PR, Brasil), e foi fornecido gratuitamente aos
indivíduos do estudo. Os indivíduos foram monitorados de 4 em 4 dias quanto a
31
reações adversas da medicação e para controle da cooperação na ingestão da droga
nos intervalos pré-determinados, por um aluno de iniciação científica, bolsista da UnG.
3.6. Avaliação microbiológica
3.6.1. Seleção dos sítios testes
Foram selecionados 9 sítios em cada voluntário, distribuídos uniformemente
de acordo com a profundidade de sondagem inicial nas seguintes categorias de bolsa
(3 sítios por categoria): rasas (PS≤ 3mm), moderadas (PS 4-6 mm), e profundas (PS≥
7mm). Estes sítios estavam localizados em faces dentais interproximais não-contíguas,
e preferencialmente distribuídos entre os 4 quadrantes. Sítios localizados em dentes
com próteses mal adaptadas, lesão de cárie extensa e/ou lesão endo-periodonal não
foram utilizados. Amostras de placa subgengival foram coletadas no início e 3 meses
pós-terapia.
3.6.2. Coleta das amostras de biofilme subgengival
Após a remoção de cálculo e biofilme supragengivais, as amostras de
biofilme subgengival foram retiradas com curetas Gracey do tipo minifive (HuFriedy)
estéreis, posicionadas na porção mais apical dos sítios e em um único golpe de
raspagem no sentido ápico-coronal. As amostras foram imediatamente depositadas em
tubos plásticos individuais contendo 150μL de solução tampão TE (10 mM Tris-HCL
(Invitrogen Life Technologies, Carlsbad, CA, EUA), 1 mM EDTA (Labsynth Produtos
para Laboratórios Ltda, Diadema, SP, Brasil), pH 7,6), e a estas foi acrescentado 100μL
de NaOH (Labsynth) a 0,5M para que o DNA bacteriano permanecesse viável por um
longo período de tempo. Esses tubos plásticos foram previamente identificados com o
código do indivíduo, data e sítio, e após a coleta foram armazenados sob refrigeração a
-20ºC até as amostras serem analisadas por meio da técnica do checkerboard DNA-
DNA hybridization para 40 cepas bacterianas no laboratório de microbiologia da
Universidade Guarulhos.
32
Tabela 1. Relação das cepas bacterianas empregadas para a confecção das sondas de
DNA. As espécies estão grupadas por complexos bacterianos (Socransky et al., 1998;
Socransky & Haffajee 2002).
Espécies Cepas Espécies Cepas
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
a
a
z
z
u
u
l
l
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
l
l
a
a
r
r
a
a
n
n
j
j
a
a
(
(
c
c
o
o
n
n
t
t
.
.
)
)
23860
a
33099
a
Actinomyces gerencseriae Eubacterium nodatum
12102
a
25586
a
Actinomyces israelii Fusobacterium nucleatum ssp.
nucleatum
12104
a
10953
a
Actinomyces naeslundii stp. 1 Fusobacterium nucleatum ssp.
polymorphum
49256
a
Actinomyces naeslundii stp. 2
43146ª Fusobacterium nucleatum ssp.
vincentii
33693
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
r
r
o
o
x
x
o
o
Fusobacterium periodonticum
17929
a
33270
a
Actinomyces odontolyticus Peptostreptococcus micros
10790
a
25611
a
Veillonella parvula Prevotella intermedia
33563
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
a
a
m
m
a
a
r
r
e
e
l
l
o
o
Prevotella nigrescens
10558
a
27823
a
Streptococcus gordonii Streptococcus constellatus
27335
a
Streptococcus intermedius
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
v
v
e
e
r
r
m
m
e
e
l
l
h
h
o
o
49456
a
43037
a
Streptococcus mitis Tannerella forsythia
35037
a
33277
a
Streptococcus oralis Porphyromonas gingivalis
10556
a
B1
b
Streptococcus sanguinis Treponema denticola
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
v
v
e
e
r
r
d
d
e
e
O
O
u
u
t
t
r
r
a
a
s
s
e
e
s
s
p
p
é
é
c
c
i
i
e
e
s
s
43717
a
33271
a
Aggregatibacter Eubacterium saburreum
43718
a
27824
a
actinomycetemcomitans a e b Gemella morbillorum
33624
a
14201
a
Capnocytophaga gingivalis Leptotrichia buccalis
33596
a
25845
a
Capnocytophaga ochracea Prevotella melaninogenica
33612
a
11827
a
Capnocytophaga sputigena Propionibacterium acnes I e II
23834
a
11828
a
Eikenella corrodens
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
l
l
a
a
r
r
a
a
n
n
j
j
a
a
19696ª Neisseria mucosa
33236
a
43541
a
Campylobacter gracilis Selenomonas noxia
33238
a
33397
a
Campylobacter rectus Streptococcus anginosus
51146
a
S1
b
Campylobacter showae Treponema socranskii
a
ATCC (American Type Colleection)
b
Forsyth Institute
33
3.6.3. Cepas bacterianas e condições de crescimento
A lista das 40 cepas bacterianas utilizadas neste estudo para o preparo das
sondas de DNA está apresentada na Tabela 1. Todas as cepas foram adquiridas
liofilizadas da ATCC (Americam Type Culture Collection, Rockville, MD, EUA) ou do
Forsyth Institute (Boston, MA, EUA). O conteúdo liofilizado foi reidratado em caldo para
crescimento de Mycoplasma (Difco Laboratories, Detroit, MI, EUA) e cultivado em ágar-
triptose de soja (Difco) contendo 5 % de sangue desfibrinado de ovelha (BBL, Baltimore
Biological Laboratories, Cockeysville, MD, EUA) a 35ºC sob condição de anaerobiose
(80% N
2
, 10% CO
2
, 10% H
2
). Algumas bactérias foram cultivadas em meios de cultura
enriquecidos de forma a suprir suas necessidades nutricionais. T. forsythia, por
exemplo, foi cultivada em ágar-triptose de soja com 5% de sangue desfibrilado de
ovelha e 10 μg/mL de ácido N-acetil murâmico (NAM) (Sigma Chemical Co., St. Louis,
MO, EUA); enquanto P.gingivalis cresceu em um meio similar, suplementado com 5%
de sangue desfibrilado de ovelha, 0,3 μg/mL de menadiona (Sigma) e 5 μg/mL de
hemina (Sigma). As espécies T. denticola e Treponema socranskii foram cultivados em
caldo para crescimento de Mycoplasma suplementado com 1 mg/mL de glicose
(Sigma), 400 μg/mL de niacinamida (Sigma), 150 μg/mL de espermina
tetraidroclorídrica (Sigma), 20 μg/mL de isobutirato de sódio (ICN, Costa Mesa, CA,
EUA), 1 mg/mL de L-cisteína (Sigma), 5 μg/mL de tiamina pirofosfato (Sigma) e 0,5%
de soro bovino (Laborclin, São José dos Pinhais, PR, Brasil).
3.6.4. Isolamento do DNA e preparo das sondas
As cepas bacterianas foram cultivadas anaerobicamente na superfície de
ágar-sangue, com exceção das 2 espécies de espiroquetas, que foram cultivadas em
caldo, por 3 a 7 dias. As colônias foram raspadas e depositadas em tubos plásticos
para microcentrífuga de 1,5 mL contendo 1 mL de solução TE (pH 7,6). As células
foram lavadas 2 vezes por centrifugação na solução-tampão de TE a 3.500xg por 10
minutos. Em seguida, as cepas gram-negativas foram novamente suspensas e lisadas
com SDS (dodecilsulfato de sódio, C
12
H
25
NaO
4
S, Labsynth) a 10% e proteinase K
(Sigma) em uma concentração de 20 mg/mL. As cepas de bactérias gram-positivas
foram lisadas em 150µL de uma mistura enzimática contendo 15 mg/mL de lisozima
34
(Sigma) e 5 mg/mL de acromopeptidase (Sigma) em solução tampão TE (pH 8,0). O
DNA foi isolado e purificado como descrito por Smith et al. (1989). As sondas
genômicas foram preparadas para cada uma das 40 espécies pela marcação de 1 μg
do DNA bacteriano com digoxigenina, por meio do random primer digoxigenin labeling
kit (Roche Diagnostics, Indianápolis, IN, EUA), de acordo com o método descrito por
Feinberg & Vogelstein (1983). As espécies avaliadas foram selecionadas segundo suas
associações com diferentes tipos de doenças ou saúde periodontal (Socransky &
Haffajee, 1994; Socransky & Haffajee, 2005).
3.6.5. Checkerboard DNA-DNA Hybridization
As suspensões contidas nos tubos plásticos foram fervidas em banho-maria
por 10 minutos e, em seguida, neutralizadas pela adição de 0,8 ml de acetato de
amônia a 5M. Cada suspensão de biofilme dental contendo o DNA livre foi depositada
em uma das canaletas do Minislot 30 (Immunetics, Cambridge, MA, EUA – Figura 2) e
transferida para a membrana de nylon (15 x 15 cm) com carga positiva (Amersham
Biosciences UK Limited, Buckinghamshire, Inglaterra). As duas últimas das 30
canaletas do Minislot foram ocupadas por controles contendo uma mistura das espécies
de microorganismos investigados pelas sondas, nas concentrações correspondentes a
10
5
e 10
6
células, ou seja, 1 ηg e 10 ηg de DNA de cada espécie, respectivamente
(Socransky et al., 1994; Haffajee et al.,1997). A membrana foi removida do Minislot 30 e
o DNA nela concentrado foi fixado por aquecimento em forno a 120°C por 20 min.
35
Canaleta
aberta
Canaleta
Canaleta
aberta
aberta
Membrana de
nylon
Membrana de
Membrana de
nylon
nylon
Filtro
Filtro
Filtro
Colocar amostra em
150µl solução tampão TE pH 7,6
Colocar amostra em
Colocar amostra em
150
150
µ
µ
l solu
l solu
ç
ç
ão tampão TE pH 7,6
ão tampão TE pH 7,6
Ferver durante 10 minutos
Ferver durante 10 minutos
Ferver durante 10 minutos
Adicionar 100µl NaOH 0,5M
Adicionar 100
Adicionar 100
µ
µ
l NaOH 0,5M
l NaOH 0,5M
Adicionar 800µl Acetato de
Amônia 5M
Adicionar 800
Adicionar 800
µ
µ
l Acetato de
l Acetato de
Amônia 5M
Amônia 5M
Depositar amostras nas
canaletas do MiniSlot 30
Depositar amostras nas
Depositar amostras nas
canaletas do
canaletas do
MiniSlot
MiniSlot
30
30
Fixar DNA na membrana a 120° C
por 20 min
Fixar DNA na membrana a 120
Fixar DNA na membrana a 120
°
°
C
C
por 20 min
por 20 min
Figura 2. Representação gráfica do Minislot 30 (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e
resumo da preparação e colocação das amostras de biofilme subgengival na membrana
de nylon (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization).
A membrana foi pré-hibridizada a 42°C, por 1 hora, em uma solução
contendo 50% formamida (Vetec Química Fina Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), 1%
caseína (Vetec), 5 x solução salina citratada (SSC) (1 x SSC= 150mM NaCl (Vetec),
15M de citrato de sódio (J.T.Baker, Edo. de Méx., México) , pH 7,0), 25mM de fosfato
de sódio (Na
2
HPO
4
, Labsynth) pH 6,5 e 0,5 mg/mL de RNA de levedura (Sigma).
Em seguida, a membrana foi posicionada no Miniblotter 45 (Immunetics,
Cambridge, MA, EUA – Figura 3) com as linhas contendo o DNA das amostras e dos
controles posicionadas perpendicularmente às canaletas do aparato. Em cada canaleta
do Miniblotter 45 foi adicionada uma sonda de DNA, diluída a aproximadamente 20
ηg/mL, em 130 μL de solução de hibridização composta de 45% formamida, 5 x SSC,
20mM de Na
2
HPO
4
(pH 6,5), 0,2 mg/ml de RNA de levedura, 10% de sulfato de
36
dextrano (Amersham) e 1% caseína. A hibridização ocorreu dentro de um período
mínimo de 20 horas, a 42°C.
Canaletas de
hibridização
Canaletas de
Canaletas de
hibridiza
hibridiza
ç
ç
ão
ão
Membrana de nylon
Membrana de
Membrana de
nylon
nylon
Lavagem de alta adstringência em
solução tampão SSC 0.4M a 65°C por
40 min
Lavagem de alta adstringência em
Lavagem de alta adstringência em
solu
solu
ç
ç
ão tampão SSC 0.4M a 65
ão tampão SSC 0.4M a 65
°
°
C por
C por
40 min
40 min
Anticorpo anti-digoxigenina conjugad
o
à fosfatase alcalina 1:10.000
Anticorpo
Anticorpo
anti
anti
-
-
digoxigenina
digoxigenina
conjugado
conjugado
à
à
fosfatase alcalina 1:10.000
fosfatase alcalina 1:10.000
Pré-hibridização a 42°C 1 hr
Pr
Pr
é
é
-
-
hibridiza
hibridiza
ç
ç
ão a 42
ão a 42
°
°
C 1 hr
C 1 hr
Girar membrana 90°
Girar membrana 90
Girar membrana 90
°
°
Hibridização em buffer de
formamida a 42°C 20 hrs
Hibridiza
Hibridiza
ç
ç
ão em
ão em
buffer
buffer
de
de
formamida a 42
formamida a 42
°
°
C 20
C 20
hrs
hrs
Detecção por quimioluminescência com
CDP-Star™ Detection Reagent
Detec
Detec
ç
ç
ão por
ão por
quimioluminescência
quimioluminescência
com
com
CDP
CDP
-
-
Star
Star
™
™
Detection
Detection
Reagent
Reagent
Sondas de DNA genômicas marcadas
com digoxigenina
Sondas de DNA
Sondas de DNA
genômicas
genômicas
marcadas
marcadas
com
com
digoxigenina
digoxigenina
Figura 3. Representação gráfica do Miniblotter 45 (Immunetics, Cambridge, MA, EUA) e
resumo das etapas de hibridização e detecção das espécies bacterianas presentes nas
amostras de biofilme subgengival (técnica checkerboard DNA-DNA hybridization).
3.6.6. Detecção das espécies
Após o período de hibridização, a membrana foi removida do Miniblotter 45
(Immunetcs), lavada por 40 minutos a 65ºC numa solução adstringente composta por
1% de SDS, 1mM de EDTA e 20mM de Na
2
HPO
4
, a fim de remover sondas que não
hibridizaram completamente. Em seguida, a membrana foi imersa por 1 hora em uma
solução contendo 1% de ácido maleico (C
4
H
4
O
4
, Vetec), 3M NaCl, 0,2M NaOH
(Labsynth), 0,3% Tween 20 (Vetec), 0,5% caseína, pH 8,0, e, logo após, por 30
minutos, na mesma solução contendo o anticorpo anti-digoxigenina conjugado à
fosfatase alcalina (Roche) em uma concentração de 1:10.000. A membrana foi, então,
37
lavada 2 vezes, por 20 minutos, em uma solução de 0,1M de ácido maleico, 3M de
NaCL, 0,2M de NaOH, 0,3% de Tween 20, pH 8,0, e 1 vez, por 5 minutos, em uma
solução de 0,1M de Tris HCl, 0,1M de NaCl, pH 9,5.
Para a detecção dos sinais a membrana foi incubada por 45 minutos a 37°C
em uma solução detectora contendo substrato para fosfatase alcalina, CDP-Star™
Detection Reagent (Amersham). Em seguida, a membrana foi colocada em um cassete,
Chassi Radiográfico 30 x 40 cm (Konex, São Paulo, SP, Brasil), sob um filme
radiográfico 18 x 24 cm (Agfa Gevaert, NV, Bélgica) por aproximadamente 40 minutos.
O filme foi posteriormente revelado (Figura 4) manualmente pelo método convencional
temperatura-tempo, de acordo com orientações do fabricante. As soluções utilizadas
foram da marca Kodak (Kodak Brasileira Com. e Ind. Ltda, São José dos Campos, SP,
Brasil), mantidas a temperatura de 20ºC.
38
10
6
10
5
47 46 45 44 43 42 41 37 36 35 34 33 32 31 27 26 25 24 23 22 21 17 16 15 14 13 12 11
A. naeslundi
S. constellatuns
E. nodatum
P. gingivalis
A. actinomicet.
F. nuc.ss vicentii
C. rectus
T. socransky
E. saburreum
P. micros
V. parvula
A. naeslundii 2
S. anginosus
S. sanguis
A. gerencseriae
S. oralis
C. ochracea
A. israelli
S. intermedius
T. denticola
P. nigrescens
A. odontoliticus
F. nuc. ss polym.
C. gingivalis
S. gordonii
T. forsythensis
S. noxia
P. acnes
P. melaninog.
S. mitis
E. corodens
G. morbillorum
C. esputigena
L. buccalis
C. gracilis
P. intermedia
AMOSTRAS
SONDAS DE DNA
Figura 4. Representação esquemática do padrão de hibridização entre as bactérias
presentes nas amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica checkerboard DNA-
DNA hybridization).
A leitura dos filmes radiográficos foi realizada por um único examinador
treinado, calibrado e cego para as terapias empregadas. A leitura foi realizada 2 vezes,
em dias diferentes, para conferência de resultados. Cada sinal produzido por uma
determinada sonda na amostra de biofilme foi comparado, em intensidade, ao sinal
produzido pela mesma sonda nas 2 linhas de controles contendo 10
5
e 10
6
bactérias.
Desta forma, o número 0 foi registrado quando não houve detecção do sinal; 1
equivaleu a um sinal menos intenso que o controle de 10
5
células; 2 equivaleu a 10
5
células; 3 entre 10
5
e 10
6
células; 4 a aproximadamente 10
6
células e 5 mais de 10
6
células (Tabela 2). Estes registros foram utilizados para determinar os níveis das
diferentes espécies investigadas nas diferentes amostras avaliadas.
39
Tabela 2. Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas
amostras de biofilme subgengival.
ÍN N CDICE ÍVEL DO MICRORGANISMO ONTAGEM
0 Não 0 detectado
1 M 10
2 Ap 10
3 En 50
4 Ap 1.
5 M 10
enos de 10
5
células .000
roximadamente 10
5
células 0.000
tre 10
5
e 10
6
células 0.000
roximadamente 10
6
células 000.000
ais de 10
6
células .000.000
3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
3.7.1. Avaliação clínico-periodontal
A média dos parâmetros clínicos avaliados foi computada para cada
indivíduo e, posteriormente, dentro de cada grupo. De maneira semelhante, as
alterações nos parâmetros clínicos nos dois tempos experimentais foram examinadas
separadamente nos sítios rasos (PS≤ 3mm), moderados (PS 4-6 mm), e profundos
(PS≥ 7mm). Foram feitas as médias para cada um dos valores clínicos separadamente
dentro das 3 categorias, em cada indivíduo, e então a média entre os indivíduos. As
diferenças dentro de cada grupo, entre os tempos experimentais (inicial e 90 dias pós-
terapia), foram avaliadas utilizando o teste Wilcoxon. Os testes de Kruskal-Wallis e
Mann-Whitney foram utilizados para examinar diferenças entre os 3 grupos
terapêuticos. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).
40
3.7.2. Avaliação microbiológica
Os dados microbiológicos resultaram da análise das 40 espécies bacterianas
em 9 amostras de biofilme subgengival por indivíduo, e foram expressos de 3 maneiras:
contagens (níveis), % de contagem das sondas de DNA (proporção) e % de sítios
colonizados (prevalência). Todos os dados iniciais (níveis, proporções e prevalência)
foram analisados pelo teste de Kruskal-Wallis para detectar possíveis diferenças
significantes entre os 3 grupos terapêuticos.
Para comparar os níveis médios de cada uma das espécies bacterianas,
os dados foram expressos como contagem x 10
5
em cada sítio, foram avaliados por
indivíduo e depois entre indivíduos, dentro de cada grupo, em cada tempo do estudo.
De maneira semelhante, a proporção e a prevalência de cada espécie foram
computadas para cada sítio, depois foram calculadas as médias entre os sítios em cada
indivíduo, e então entre os indivíduos de um mesmo grupo terapêutico em cada tempo
experimental.
Diferenças nos níveis médios ou nas proporções de microrganismos dentro
de cada grupo, entre o início do estudo e 90 dias pós-terapia, foram avaliadas por meio
do teste Wilcoxon. A significância estatística foi estabelecida em 5%. Todas as análises
foram realizadas utilizando ajustes para comparações múltiplas, considerando p <
0,00125 (p < 0,05), como proposto por Socransky et al. (1991).
41
4. RESULTADOS
Dos 45 indivíduos selecionados no início do estudo e aleatoriamente
distribuídos entre os 3 grupos terapêuticos (n=15/grupo), 3 foram excluídos da análise
dos resultados por terem faltado à consulta de reavaliação. Sendo assim, a análise final
dos resultados deste estudo incluiu 42 indivíduos, dos quais 15 pertenciam ao grupo
controle (C), 13 ao grupo que ingeriu metronidazol (T
1
) e 14 ao grupo que recebeu a
associação de metronidazol e amoxicilina (T
2
).
4.1. Achados clínico-periodontais
As características epidemiológicas e as médias dos parâmetros clínicos
avaliados no exame inicial, nos 3 grupos terapêuticos, estão apresentadas na Tabela 3
e não diferiram significantemente entre os grupos.
Tabela 3. Média (±DP) dos parâmetros clínicos no exame inicial dos indivíduos nos 3
grupos terapêuticos.
Grupos terapêuticos
C T
1
T
2
Variáveis (RAR) (RAR + M) (RAR + M + AMOX)
N=15 N=13 n=14
Idade (anos) 40,5+8,2 41,9+4,8 42,8+7,1
Gênero (M/F) 6/8 5/8 7/8
PS (mm) 3,9+0,6 3,7+0,7 4,0+,0,7
NCI (mm) 4,7+ 1,2 4,5+1,0 4,8+0,8
% sítios:
IPV 1 66,6+22,9 73,4+14,9 73,7+18,8
SG 1 15,5+19,1 30,5+34,9 15,1+13,9
SS 1 67,0+18,2 63,0+23,8 75,8+22,9
Sup1 3,5+5,4 1,7+ 2,5 2,9+1,7
DP:desvio padrão; PS: profundidade de sondagem; NCI: nível clínico de inserção ; IPV1: índice de placa
visível positivo; SG1: índice de sangramento gengival positivo; SS1: sangramento à sondagem positivo;
Sup1: supuração positiva. Testes Kruskal-Wallis e U de Mann-Whitney.
42
As médias de boca toda para os parâmetros clínicos avaliados nos 3 grupos
terapêuticos no início e aos 90 dias pós-terapia estão representadas na Figura 5. Houve
redução estatisticamente significante nas médias de PS e NCI e no percentual de sítios
com placa visível e SUP para todos os tratamentos. Já o parâmetro de SS só mostrou
redução nos grupos-teste (p<0,01), assim como o percentual de sítios com SG, com
diferença significativa apenas no grupo T
1
(p<0,01).
A Figura 6 apresenta as alterações nas médias de boca toda para os
parâmetros de PS e NCI e no percentual de sítios exibindo placa visível entre o início e
90 dias pós-terapia. Houve redução nos valores destes 3 parâmetros em todos os
grupos terapêuticos. As reduções nas médias de PS e NCI foram de 0,60±0,51mm e
0,44±0,38mm para o grupo C, 0,78±0,57mm e 0,62±0,54mm para o grupo T
1
e
1,08±0,35mm e 0,74±0,37mm para o grupo T
2
(p<0,01). Observa-se que os fumantes
que receberam uma das terapias antibióticas obtiveram as melhoras mais marcantes,
destacando o grupo T
2
que demonstrou a maior redução. As alterações no percentual
de sítios com placa visível foram semelhantes entre os grupos C, T
1
e T
2
, que obtiveram
reduções de 25,9±23,4%; 26,9±20,1% e 30,6±20,3%, respectivamente. Não houve
diferença estatística no controle de biofilme supra-gengival entre os grupos
terapêuticos, 90 dias após o término dos tratamentos.
A Figura 7 apresenta a diferença na média individual de PS e NCI no início e
90 dias pós-terapia nos 3 grupos. A melhora na PS foi evidente na maioria dos
indivíduos em todos os grupos de tratamento, exceto para 1 indivíduo no grupo controle
e 1 no grupo do metronidazol. As médias referentes ao NCI também reduziram
independente da terapia empregada, sendo que apenas 1 indivíduo em cada grupo
perdeu inserção. De forma geral os resultados mais consistentes e favoráveis em
relação à melhora individual desses 2 parâmetros clínicos ocorreu no grupo T
2
, seguido
do grupo T
1
e C.
Para um melhor entendimento do efeito das diferentes terapias e para
permitir comparações mais claras entre os 3 grupos, os sítios foram divididos em
categorias baseadas nos valores iniciais de PS em rasos (PS≤3mm), moderados (PS 4-
6mm) e profundos (PS≥7mm). As Figuras 8-10 apresentam os valores médios para
cada parâmetro clínico no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia nas 3 categorias
43
de PS estabelecidas inicialmente para os 3 tratamentos. Quando as bolsas inicialmente
rasas foram consideradas (Figura 8), observou-se que todas as terapias levaram a uma
diminuição significativa no percentual de sítios com placa visível. Porém, os demais
parâmetros avaliados não sofreram alterações significantes, mantendo-se estáveis na
reavaliação. Nota-se apenas um discreto aumento nas médias de NCI e no percentual
de sítios com SS no grupo controle. Uma diminuição significativa na média da maioria
dos parâmetros clínicos foi observada aos 90 dias pós-terapia para as categorias de
bolsas inicialmente moderadas (Figura 9) e profundas (Figura 10). Apenas o percentual
de sítios com SS nas bolsas moderadas do grupo controle, e o de SG nas bolsas
profundas, nos 3 grupos, não sofreram reduções significativas pós-terapia.
As Figuras 11 a 13 apresentam as alterações nas médias de PS e NCI nos
diferentes tratamentos, nas 3 categorias iniciais de sondagem, nos 2 tempos
experimentais. Nota-se em todas as categorias de bolsa que os grupos que receberam
antibiótico como parte da terapia (T
1
e T
2
) mostraram uma superioridade no que diz
respeito à diminuição da média de PS e NCI, em relação ao grupo controle,
principalmente o grupo T
2
.
A redução observada nas bolsas inicialmente rasas pós-terapia para o
parâmetro de PS foi significativamente maior no grupo T
2
(0,15±0,19mm) do que no
grupo T
1
(0,08±0,20mm) ou C (0,003±0,33mm). Quanto à média de NCI, apenas o
grupo controle apresentou um pequeno aumento neste parâmetro nas bolsas
inicialmente rasas, aos 90 dias pós-terapia. Os grupos-teste mostraram reduções
semelhantes na média de NCI nesta categoria de bolsa.
As terapias com antibióticos também reduziram mais efetivamente a PS e o
NCI das bolsas moderadas e profundas em relação à terapia mecânica (p<0,01). As
maiores reduções foram também observadas no grupo T
2
, que exibiu uma alteração
significativamente maior do que o grupo T
1
para o parâmetro de NCI nos sítios
inicialmente moderados.
44
4.2. Achados microbiológicos
Os níveis médios, proporções e prevalência das 40 espécies bacterianas
avaliadas nos três grupos terapêuticos não diferiram significantemente no início do
estudo.
A Figura 14 apresenta a média de contagem (x10
5
± desvio padrão) das 40
espécies subgengivais no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia para os 3 grupos
terapêuticos. As espécies foram agrupadas de acordo com os complexos descritos por
Socransky et al. (1998). De um modo geral, todas as terapias utilizadas levaram a uma
redução na contagem dos 3 patógenos do complexo vermelho, porém, apenas o grupo
que recebeu a combinação dos 2 antibióticos reduziu significativamente as 3 espécies
deste complexo. Os níveis (contagem x10
5
± desvio padrão) de T. forsythia passaram
de 3,4±2,5 para 1,1±1,2 (p>0,05) no grupo C; de 2,9±2,5 para 0,1±0,1 (p<0,05) no
grupo T
1
, e de 3,64±2,01 para 0,26±0,73 (p<0,05) no grupo T
2
; P. gingivalis passaram
de 2,4±2,7 para 0,6±0,9 (p>0,05) no grupo C, de 2,2±1,4 para 0,2±0,3 (p<0,05) no
grupo T
1
e de 3,32±2,21 para 0,13±0,29 (p<0,05) no grupo T
2
; e T. denticola passaram
de 1,8±1,4 para 0,4±0,5 (p>0,05) no grupo C, de 1,5±1,3 para 0,3±0,7 (p>0,05) no
grupo T
1
e de 1,12±1,31 e 0,10±0,33 (p<0,05) no grupo T
2
. A contagem de 3 espécies
do complexo laranja foram significativamente reduzidas nos grupos T
1
(C. rectus, E.
nodatum e P. micros) e T
2
(E. nodatum, F. nucleatum ssp polymorphum e P. micros).
Apesar da raspagem e alisamento radicular somente (grupo C) também ter levado a
redução de algumas espécies do complexo laranja, essas alterações não foram
significantes. As contagens da maioria das espécies consideradas benéficas dos
grupos roxo, amarelo, verde, e espécies de Actinomyces foram pouco afetadas após às
terapias.
A média da proporção das sondas de DNA das 40 espécies subgengivais no
início do estudo e 90 dias pós-terapia está apresentada na Figura 15. Mudanças
substanciais ocorreram nas proporções das 3 espécies do complexo vermelho no grupo
que associou metronidazol e amoxicilina, seguido pelo grupo que recebeu apenas
metronidazol e pelo grupo controle. As variações entre o início do estudo e 90 dias pós-
terapia foram as seguintes: T. forsythia passou de 18,4±9,9% para 4,6±5,6% (p<0,05)
no grupo C; de 11,2±9,2% para 1,1±1,0% (p<0,05) no grupo T
1
, e de 15,0±8,6 para
45
1,3±2,7 (p<0,05) no grupo T
2
; P. gingivalis passou de 9,1+6,8% para 2,5±4,2% (p>0,05)
no grupo C, de 9,0±8,4% para 1,9±4,2% (p<0,05) no grupo T
1
e de 11,6±8,2% para
0,4±0,5% (p<0,05) no grupo T
2
; e T. denticola passou de 5,6±4,4% para 1,4±1,9%
(p>0,05) no grupo C, de 5,1±6,7% (p>0,05) para 1,3±1,7% no grupo T
1
e de 3,8±2,8%
para 0,3±0,68% (p<0,05) no grupo T
2
. Além disso, 1 espécie do complexo laranja, E.
nodatum, teve sua proporção reduzida significantemente no grupo T
2
, de 1,4±1,7% para
0,05±0,12%. Apesar de não significativo, várias espécies consideradas benéficas
sofreram um ligeiro aumento em proporções após a terapia, principalmente nos grupos
T
1
e T
2
. Os Actinomyces, as espécies do complexo roxo e algumas do complexo verde
estavam aumentadas, em proporção, aos 90 dias pós-terapia, particularmente nos
grupos-teste.
As Figuras 16 e 17 apresentam, respectivamente, a média da proporção das
sondas de DNA das 40 espécies bacterianas subgengivais no início e aos 90 dias pós-
terapia nos 3 grupos terapêuticos, nas categorias de bolsas inicialmente rasas
(PS≤4mm) e profundas (PS≥5 mm). Nas bolsas inicialmente rasas, o grupo T
2
teve as
médias das proporções das 3 espécies do complexo vermelho significantemente
reduzidas. O grupo T
1
mostrou redução significativa nas espécies T. forsythia e
P.gingivalis e no grupo C apenas a espécie T. forsythia estava reduzida em proporções
aos 90 dias pós-terapia. O complexo laranja teve 1 espécie, E. nodatum,
significantemente reduzida no grupo T
2
. Observou-se também um aumento na
proporção de espécies do complexo roxo e nas espécies de Actinomyces nesta
categoria de bolsa, principalmente nos grupos-teste, ainda que sem significância
estatística. Nas bolsas inicialmente profundas, os grupos-teste apresentaram uma
alteração semelhante nas espécies do complexo vermelho, com diminuição significativa
na média de proporção dos 3 patógenos. Assim como nas bolsas rasas, as proporções
de E. nodatum também foram significativamente reduzidas, nas bolsa inicialmente
profundas do grupo T
2
. As médias de proporções das espécies benéficas A.
odontolyticus e A. naeslundii sorotipo 1 foram significantemente aumentadas após
terapia no grupo T
1
; V. parvula no grupo T
2
; e A. naeslundii sorotipo 2 no grupo C.
Vale destacar que as proporções de algumas espécies do complexo laranja
foram reduzidas, porém outras sofreram aumento após as diferentes terapias, tanto na
46
avaliação conjunta quanto na análise das diferentes categorias de bolsa (Figuras 15 a
17). Esse aumento foi observado principalmente nas as espécies de Fusobacterium.
A Figura 18 apresenta o percentual de sítios colonizados pelas 40
espécies subgengivais nos 3 grupos experimentais no início do estudo e após 90 dias
do término do tratamento. Observa-se que todas as terapias tiveram sucesso na
redução de patógenos periodontais, mas que a combinação de metronidazol e
amoxicilina levou aos melhores resultados, diminuindo a prevalência de T. forsythia de
76,1±18,8% para 29,7±29,3%, de P. gingivalis de 63,4±25,5% para 13,4±15,5% e de T.
denticola de 55,5±23,4% para 5,5±9,5% (p<0,05). O grupo T
1
, teve um efeito
ligeiramente menor, mostrando uma redução na prevalência de T. forsythia de
63,0±24,8% para 28,1±26,6% (p>0,05), de P. gingivalis de 55,5±27,9% para
21,3±22,8% (p<0,05) e de T. denticola de 43,5±18,3% para 23,1±29,7% (p>0,05). No
grupo C, as 3 espécies do complexo vermelho foram reduzidas, porém sem
significância estatística, T. forsythia passou de 74,5±14,6% para 45,1±23,5%, de P.
gingivalis de 62,1±25,8% para 25,9±14,9% e de T. denticola de 56,9±24,7% para
27,3±20,0% (p>0,05) Os indivíduos que tomaram os 2 antibióticos também tiveram uma
redução significativa no percentual de sítios colonizados por E. nodatum (de
40,5±22,8% para 2,3±4,7%) e P. micros (de 44,4±23,8% para 4,7±7,2%) após a terapia.
Reduções na média de sítios colonizados por outras espécies do complexo laranja
podem, ainda, ser observadas no grupo T
2
e também nos outros 2 grupos terapêuticos,
embora sem significância estatística.
A Figura 19 apresenta as proporções dos complexos microbianos no início e
aos 90 dias pós-terapia nas amostras de biofilme subgengival dos indivíduos dos 3
grupos terapêuticos. As áreas dos gráficos foram ajustadas para refletir a contagem
total de microrganismos em cada grupo terapêutico, nos 2 tempos experimentais. As
espécies foram agrupadas de acordo com os complexos microbianos propostos por
Socransky et al. (1998). Pode-se observar que as proporções dos diferentes complexos
microbianos foram semelhantes no início do estudo sem diferenças estatísticas entre os
3 grupos experimentais. Os complexos presentes em maiores proporções no início do
estudo foram o vermelho e o laranja. Todas as terapias levaram a uma redução
significativa nas proporções do complexo vermelho; sendo que essa redução foi ainda
47
mais marcante nos grupos T
2
(32% para 2,01%, p<0,001) e T
1
(25,51% para 4,41%,
p<0,01) do que no grupo C (33,28% para 8,67%, p<0,05). Já a proporção do complexo
laranja não foi afetada por nenhuma das 3 terapias. Este grupo de bactérias mostrou
inclusive um pequeno aumento aos 90 dias pós-terapia, passando de 29,11% para
36,73% no grupo controle, de 32,94% para 35,19% no grupo que recebeu metronidazol
e de 30,97% para 32,24% no grupo que associou o metronidazol à amoxicilina. As
proporções dos complexos considerados benéficos, verde, roxo, amarelo, e das
espécies de Actinomyces, representados em azul, aumentaram após as terapias, sendo
que esse aumento foi mais pronunciado, e significante no grupo T
2
(de 28,3% para
54,9% p< 0,05), seguido do T
1
(de 32,1% para 54,8%, p>0,05), e do C (de 28,6% para
43,4%, p>0,05).
Profundidade de Sondagem
2,5
2,9
3,3
3,7
4,1
Inicial 90 dias
Índice deSangramento Gengival
00
15
30
45
Inicial 90 dias
Supuração
00
02
04
Inicial 90 dias
mm
%
Nivel Clinico de Inserção
3,0
4,5
Inicial 90 dias
Índice de Placa Visível
20
35
50
65
80
95
Inicial 90 dias
Sangramento à Sondagem
25
40
55
70
85
100
Inicial 90 dias
mm
%
%
%
***
***
***
**
**
**
Placa visível
Sangramento à sondagem
Supuração
Profundidade de sondagem Nível clínico de inserção
Sangramento gengival
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
Figura 5. Média dos parâmetros clínicos de boca toda avaliados no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos.
RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (**p<0,01 e ***p<0,001).
***
***
***
***
***
***
**
**
**
49
-1,00
-0,50
0,00
]
]
]
-40,00
-30,00
-20,00
-10,00
mm
mm
PS
PS
NCI
NCI
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
A
B
B
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
B
B
A
Figura 6. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI) e no percentual de sítios exibindo placa
visível, de boca toda, entre o início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB:
placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Kruskall-Wallis (**p<0,01). Letras distintas indicam diferenças significativas entre os
grupos (Teste U de Mann-Whitney, p<0,05).
A
A
A
%
Placa Visível
**
p<0,01
p<0,01
**
50
T
2
RAR + MTZ + AMOX
5
3,5
2
02468101214
Profundidade de sondagem
Nível clínico de inserção
Controle
RAR + PCB
T
1
RAR + MTZ
6, 5
5
3
2
02468101214
02468101214
02468101214
mm
6, 5
5
3
2
mm
6, 5
5
3
2
mm
5
3,5
2
02468101214
5
3,5
2
02468101214
mm
mm
mm
Figura 7. Alterações das médias individuais de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção (NCI) no início do estudo e aos 90
dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina.
Inicial
90 dias
51
Supuração
00
02
04
Inicial 90 dias
Sangramento à Sondagem
25
40
55
70
85
100
Inicial 90 dias
Índice deSangramento Gengival
00
15
30
Inicial 90 dias
Índice de Placa Visível
20
35
50
65
80
Inicial 90 dias
Profundidade de Sondagem
1,5
3,0
Inicial 90 dias
mm
mm
%
%
%
***
***
***
%
Nivel Clinico de Inserção
3,0
3,5
4,0
Inicial 90 dias
mm
Placa visível
Sangramento à sondagem
Supuração
Profundidade de sondagem Nível clínico de inserção
Redness
Sangramento gengival
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
Figura 8. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente rasos no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três grupos
terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (***p<0,001).
***
***
***
52
Índice de Placa Visível
20
35
50
65
80
95
Inicial 90 dias
Profundidade de Sondagem
2,5
4,0
5,5
Inicial 90 dias
Nivel Clinico de Inserção
3,5
5,0
6,5
Inicial 90 dias
Placa visívelProfundidade de sondagem Nível clínico de inserção
Índice deSangramento Gengival
00
15
30
45
60
Inicial 90 dias
mm mm
%
%
%
***
***
***
Sangramento à Sondagem
25
40
55
70
85
100
115
Inicial 90 dias
Supuração
00
02
04
Inicial 90 dias
%
Sangramento à sondagem
Supuração
Sangramento Gengival
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
%
Figura 9. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente moderados no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três
grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (**p<0,01 e
***p<0,001).
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
**
**
***
***
***
53
Profundidade de Sondagem
3,5
5,0
6,5
8,0
9,5
Inicial 90 dias
Nivel Clinico de Inserção
4,5
6,0
7,5
9,0
Inicial 90 dias
Supuração
00
02
04
Inicial 90 dias
Sangramento à Sondagem
25
40
55
70
85
100
115
Inicial 90 dias
Índice de Placa Visível
20
35
50
65
80
95
Inicial 90 dias
mm mm %
%
Índice deSangramento Gengival
00
15
30
45
Inicial 90 dias
%
%
Placa visível
Sangramento à sondagem
Supuração
Profundidade de sondagem Nível clínico de inserção
Sangramento gengival
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
Figura 10. Média dos parâmetros clínicos avaliados em sítios inicialmente profundos no início do estudo e aos 90 dias pós-terapia, nos três
grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (**p<0,01 e
***p<0,001).
***
***
***
***
***
***
***
***
***
**
**
**
***
***
***
54
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
PS
PS
NCI
NCI
p<0,01
mm mm
p<0,01
A B C
B A A
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
**
**
Figura 11. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção (NCI), em sítios inicialmente rasos entre o
início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol;
AMOX: amoxicilina. Teste Kruskal-Wallis (**p<0,01). Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de Mann-
Whitney, p<0,05).
55
-1,00
-0,50
0,00
-1,50
-1,00
-0,50
0,00
p<0,01
mm mm
p<0,01
B A A
C B A
PS
PS
NCI
NCI
**
**
C: RAR +PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
Figura 12. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção (NCI), em sítios inicialmente moderados entre
o início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ:
metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Kruskall-Wallis (**p<0,01). Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de
Mann-Whitney, p<0,05) .
56
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
p<0,01
mm mm
p<0,01
B A A
B A A
PS
PS
NCI
NCI
C: RAR + PCB
T
1
: RAR + MTZ
T
2
: RAR + MTZ + AMOX
** **
Figura 13. Alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção (NCI), em sítios inicialmente profundos entre o
início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol;
AMOX: amoxicilina. Teste Kruskall-Wallis (**p<0,01). Letras distintas indicam diferenças significativas entre os grupos (Teste U de Mann-
Whitney, p<0,05) .
57
CONTROLE T
1
T
2
RAR +PCB RAR + MTZ RAR + MTZ + AMOX
Figura 14. Perfil microbiano das médias de contagem (X10
5
) das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no
início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol;
AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações múltiplas.
Contagem
x 10
5
Inicial
90 dias
*p < 0,05; Teste Wilcoxon: diferenças entre dois tempos experimentais
ACTINOM
ROXO
AMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTROS
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0 10 20 30
T. forsythia
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
P. acnes
P. melaninogenica
N. mucosa
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc ss nucleatum
F. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentii
F. periodonticum
P. micros
P. intermedia
P. nigrescens
S. constellatus
0 10 20 30 0 10 20 30
58
CONTROLE T
1
T
2
RAR + PCB RAR + MTZ RAR + MTZ + AMOX
% Sondas DNA
Inicial
90 dias
0 5 10 15 20
*p < 0,05; Teste Wilcoxon: diferenças entre dois tempos experimentais
*
*
*
*
*
*
*
ACTINOM
ROXO
AMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTROS
0 5 10 15 20
Figura 15. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo;
MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações múltiplas.
T. forsythia
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
P. acnes
P. melaninogenica
N. mucosa
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc ss nucleatum
F. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentii
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
F. periodonticum
P. micros
P. intermedia
P. nigrescens
S. constellatus
0 5 10 15 20
59
Profundidade de sondagem < 4mm
% Sondas DNA
Inicial
90 dias
0 5 10 15 20
CONTROLE T
1
T
2
RAR + PCB RAR + MTZ RAR + MTZ + AMOX
*p < 0,05; Teste Wilcoxon: diferenças entre dois tempos experimentais
*
*
*
*
*
*
*
ACTINOM
ROXO
AMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTROS
0 5 10 15 20
0 5 10 15 20
Figura 16. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival de sítios com profundidade de sondagem inicial ≤4mm, no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos.
RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram
ajustados para comparações múltiplas.
T. forsythia
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
P. acnes
P. melaninogenica
N. mucosa
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc ss nucleatum
F. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentii
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
F. periodonticum
P. micros
P. intermedia
P. nigrescens
S. constellatus
60
Profundidade de sondagem > 5mm
% Sondas DNA
Inicial
90 dias
CONTROLE T
1
T
2
RAR + PCB RAR + MTZ RAR + MTZ + AMOX
*p < 0,05; Teste Wilcoxon: diferenças entre dois tempos experimentais
0 5 10 15 20
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
ACTINOM
ROXO
AMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTROS
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Figura 17. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival de sítios com profundidade de sondagem inicial ≥5mm, no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos.
RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram
ajustados para comparações múltiplas.
T. forsythia
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
P. acnes
P. melaninogenica
N. mucosa
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc ss nucleatum
F. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentii
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
F. periodonticum
P. micros
P. intermedia
P. nigrescens
S. constellatus
61
% Sítios Colonizados
CONTROLE T
1
T
2
RAR + PCB RAR + MTZ RAR + MTZ + AMOX
Inicial
90 dias
*p < 0,05; Teste Wilcoxon: diferenças entre dois tempos experimentais
Figura 18. Perfil microbiano das médias de prevalência (%) de sondas de DNA das 40 espécies bacterianas presentes nas amostras de
biofilme subgengival de de boca toda, no início do estudo e 90 dias pós-terapia, nos três grupos terapêuticos. RAR: raspagem e alisamento
radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX: amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05). Os resultados foram ajustados para comparações
múltiplas.
0 25 50 75
*
*
*
*
*
*
ACTINOM
ROXO
AMARELO
VERDE
LARANJA
VERMELHO
OUTROS
T. forsythia
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
P. acnes
P. melaninogenica
N. mucosa
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nuc ss nucleatum
F. nuc ss polymorphum
F. nuc ss vicentii
A. gerencseriae
A. israelii
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
F. periodonticum
P. micros
P. intermedia
P. nigrescens
S. constellatus
0 25 50 750 25 50 75
62
INICIAL 90 dias
C
RAR + PCB
T
1
RAR + MTZ
T
2
RAR+ MTZ + AMOX
32,0%
30,97%
32,24%
29,11%
33,28%
36,73%
25,51%
32,94%
35,19%
*
2,01%
***
*
**
8,67%
4,,41%
Figura 19. Proporções dos complexos microbianos no início do estudo e 90 dias pós-terapia nas amostras de biofilme subgengival dos
indivíduos dos três grupos terapêuticos. As área dos gráficos foram ajustadas para refletir a quantidade total de microrganismos em cada
grupo terapêutico, nos dois tempos experimentais. RAR: raspagem e alisamento radicular; PCB: placebo; MTZ: metronidazol; AMOX:
amoxicilina. Teste Wilcoxon (*p<0,05, **p<0,01 e ***p<0,001).
*
*
*
5. DISCUSSÃO
O crescente interesse em se definir terapias periodontais mais efetivas
para fumantes está relacionado ao fato desses indivíduos não responderem
satisfatoriamente às terapias mecânicas tradicionais, como a RAR (Preber &
Bergström, 1985; MacFarlane et al., 1992; Haber et al., 1993; Bergström & Preber,
1994; Kaldahl et al., 1996; Grossi et al., 1996; Haffajee et al., 1997; Palmer et al.,
1999; Söder et al., 1999; Winkel et al., 2001; Van der Velden et al., 2003;
Mascarenhas et al., 2005). A associação de antibióticos sistêmicos à RAR leva a
efeitos clínicos e microbiológicos benéficos no tratamento de diversas formas de
doenças periodontais, incluindo a periodontite crônica (Gusberti et al., 1988;
Loesche et al., 1992; Winkel et al., 1997; Winkel et al., 1998; Serino et al., 2001;
Feres et al., 2001; Rooney et al., 2002; Rodrigues et al., 2004; Carvalho et al., 2004;
Carvalho et al. 2005). Esta combinação de terapias pode ser particularmente
favorável a grupos de risco à doença periodontal, como os fumantes (Winkel et al.,
2001; Mascarenhas et al., 2006).
O presente estudo avaliou os efeitos da RAR, associada ou não ao
metronidazol ou ao metronidazol e à amoxicilina, em um grupo de fumantes com
periodontite crônica. A RAR foi escolhida como terapia controle por ser um
procedimento comprovadamente efetivo no tratamento da doença periodontal
(Lindhe et al., 1983; Haffajee et al., 1997; Cugini et al., 2000). As duas terapias
adjuntas à RAR, metronidazol ou metronidazol em combinação com a amoxicilina,
também foram selecionadas com base em estudos anteriores que sugeriram a
efetividade clínica e microbiológica desses antibióticos sistêmicos no tratamento
periodontal (Gusberti et al., 1988; Loesche et al., 1992; Berglundh et al., 1998;
Winkel et al., 1997; Winkel et al., 1998; Serino et al., 2001; Feres et al., 2001;
Rooney et al., 2002; Carvalho et al., 2004; Carvalho et al. 2005). A amoxicilina
sistêmica, associada à RAR, também parece levar a resultados clínicos e
microbiológicos benéficos em indivíduos com periodontite crônica (Feres et al.,
2001; Rooney et al., 2002). No entanto, a combinação da RAR apenas à amoxicilina
não foi avaliada no presente estudo pelo fato desta terapia ter um efeito menos
eficaz e duradouro nos patógenos periodontais do que quando se utiliza o
metronidazol (Feres et al., 2001; Rooney et al., 2002) ou se associa estes dois
antibióticos (Rooney et al., 2002).
64
Foram incluídos no presente estudo indivíduos considerados fumantes
pesados, ou seja, que fumavam no mínimo 10 cigarros por dia há pelo menos 5
anos (Ammenheuser et al., 1997). Martinez-Canut et al. (1995) demonstraram que o
número de cigarros consumidos é diretamente proporcional à severidade da doença
periodontal e que esta associação só é observada clinicamente a partir do consumo
de 10 cigarros por dia.
5.1. Aspectos clínico-periodontais
Apesar de todas as terapias terem levado a uma redução significante nas
médias de boca toda dos parâmetros de PS e NCI, e no percentual de sítios
exibindo placa (Figura 5), os grupos que receberam antibióticos sistêmicos como
parte da terapia mostraram as maiores reduções nesses parâmetros (Figura 6). Esse
efeito benéfico foi ainda mais evidente no grupo T
2
. Outros estudos também
sugeriram efeitos clínicos benéficos adicionais à RAR quando indivíduos com
periodontite crônica são tratados com RAR e metronidazol sistêmico (Winkel et al.,
1997; Söder et al., 1999; Feres et al., 2001; Rooney et al. 2002; Carvalho et al.
2004), ou com metronidazol e amoxicilina (Berglundh et al., 1998; Winkel et al.,
1998; Winkel et al., 2001; Serino et al., 2001; Rooney et al., 2002). Winkel et al.
(2001) avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos do metronidazol e da
amoxicilina associados à terapia mecânica, em 32 indivíduos fumantes e 17 não-
fumantes com periodontite avançada. Os autores relataram uma maior redução na
PS e no percentual de sítios com SS, e um maior ganho de inserção no grupo de
fumantes que recebeu os antibióticos do que naqueles que receberam apenas a
terapia mecânica.
Os resultados também mostraram uma redução significativa no percentual
de sítios exibindo SS nos grupos T
1
e T
2
, o que não foi observado no grupo C
(Figura 5). Essas reduções no percentual de sítios com SS nos grupos-teste,
significativamente superiores às observadas no grupo que só recebeu RAR já
haviam sido relatadas por outros autores em populações compostas por fumantes e
não-fumantes (Feres et al., 2001; Rooney et al., 2002; Carvalho et al., 2004). O SG
foi significativamente reduzido apenas no grupo que ingeriu o metronidazol. É
importante ressaltar que em indivíduos fumantes, os parâmetros de SG e SS estão
normalmente diminuídos em relação aos não-fumantes (Lie et al., 1998; Boström et
al., 2001; Haffajee & Socransky, 2001a; Calsina et al., 2002; Dietrich et al., 2004;
65
Shimazaki et al., 2006). Este fato ocorre devido a vasoconstrição e a resposta
inflamatória diminuída causada pelo tabaco no tecido gengival (Mirbod et al., 2001).
Sendo assim, apesar de, em não-fumantes, a ausência de sangramento sinalizar
estabilidade periodontal (Lang et al., 1990), em fumantes esses parâmetros devem
ser considerados com cautela, pois a ausência do sangramento pode representar
um resultado falso-negativo.
Todas as terapias diminuíram significativamente, e de forma similar, o
percentual de sítios exibindo placa visível (Figura 5 e 6). O fato do controle do
biofilme supra-gengival ter sido efetuado, de forma aparentemente homogênea pelos
indivíduos dos três grupos terapêuticos, reduz a possível influência desta variável na
efetividade das terapias testadas.
Quando os sítios foram subdivididos de acordo com a PS inicial em rasos
(PS≤3mm), moderados (PS 4-6mm) ou profundos (PS≥7mm), apesar de todos os
grupos terem mostrado melhoras clínicas, (Figuras 8 a 13), as terapias que
envolveram o uso dos antibióticos foram mais efetivas em reduzir PS e NCI do que a
terapia de RAR somente (Figuras 11, 12 e 13). Os sítios inicialmente rasos foram
beneficiados pelas terapias antimicrobianas, uma vez que esses sítios não
mostraram perda de inserção, e obtiveram um maior ganho na PS nos grupos T
1
e
T
2
, em comparação ao grupo controle. A ligeira perda de inserção observada nos
sítios com PS≤3mm no grupo controle está de acordo com outros estudos que
mostraram que bolsas rasas tendem a apresentar uma ligeira perda de inserção
após a RAR (Kaldahl et al., 1993; Heitz-Mayfield et al., 2002; Carvalho et al., 2004).
Nas bolsas inicialmente moderadas a combinação do metronidazol e da
amoxicilina mostrou ser superior, inclusive à terapia com metronidazol. O fato dos
indivíduos do grupo T
2
terem mostrado, nessa categoria de bolsa, um ganho na PS
similar ao grupo T
1
, porém um maior ganho de inserção, sugere que a terapia
combinada promoveu menos recessão gengival do que as demais. Uma vez que
cada cigarro extra consumido diariamente pode aumentar a recessão gengival em
2,3%, a PS em 0,3% e o NCI em 0,5% (Martinez-Canut et al.,1995), uma terapia que
resulte em menos recessão gengival é desejada, por deixar menos seqüelas da
doença.
As bolsas profundas foram as que mostraram as maiores reduções nas
médias de PS e NCI, sendo que essas reduções também foram significativamente
mais pronunciadas nos grupos T
1
e T
2
. Esses resultados corroboram com outros
66
estudos que mostraram o efeito clínico benéfico da associação de metronidazol e/ou
amoxicilina à RAR em bolsas moderadas e profundas (Winkel et al., 2001; Feres et
al., 2001; Carvalho et al., 2004).
5.2. Aspectos microbiológicos
Os poucos estudos que avaliaram o efeito do metronidazol somente ou em
combinação com a amoxicilina sistêmicos na terapia periodontal de fumantes com
periodontite crônica, realizaram uma avaliação microbiológica limitada nesses
indivíduos, examinando no máximo 6 espécies bacterianas utilizando métodos de
microscopia de campo escuro (Palmer et al., 1999) ou de cultura bacteriana (Söder
et al., 1999; Winkel et al., 2001). Ao nosso conhecimento, essa é a primeira
investigação que avaliou sistematicamente os efeitos do metronidazol e da
amoxicilina na composição da microbiota subgengival de indivíduos fumantes. A
utilização do checkerboard DNA-DNA hybridization permitiu uma avaliação
detalhada do efeito das diferentes terapias aqui empregadas na microbiota
subgengival desses indivíduos.
Todas as terapias testadas neste estudo afetaram a microbiota subgengival
de indivíduos fumantes com periodontite crônica, 90 dias após o tratamento. Porém,
o grupo que recebeu a combinação dos 2 antibióticos apresentou as alterações
microbiológicas mais benéficas. Os indivíduos do grupo T
2
mostraram uma redução
mais efetiva nos níveis, proporções e no percentual de sítios colonizados pelos 3
patógenos do complexo vermelho, T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola, seguido
pelo grupo T1, que recebeu o metronidazol (Figuras 14 a 18). Esses resultados
estão de acordo com outros estudos que também demonstraram uma maior
efetividade sobre os patógenos do complexo vermelho quando o metronidazol e/ou
a amoxicilina foram utilizados em indivíduos fumantes e não-fumantes com
periodontite crônica (Berglundh et al., 1998; Winkel et al., 1997; Winkel et al., 1998;
Winkel et al., 2001; Feres et al., 2001; Rooney et al., 2002; Carvalho et al. 2005).
A terapia que utilizou apenas a RAR teve uma ação limitada na redução das
espécies do complexo vermelho, tendo reduzido significativamente apenas as
proporções de T. forsythia, principalmente em bolsas rasas (Figuras 15 e 16). As
bolsas moderadas e profundas do grupo controle não sofreram redução significativa
dessas 3 espécies (Figura 17). A falta de efetividade da terapia mecânica em
reduzir patógenos periodontais em indivíduos fumantes já foi relatada por outros
67
autores (Haffajee et al., 1997; Palmer et al., 1999; Söder et al., 1999; Winkel et al.,
2001; Van der Velden et al., 2003; Mascarenhas et al., 2005).
A maioria das espécies do complexo laranja não foi afetada pela RAR
(Figuras 14-18), e algumas dessas espécies mostraram inclusive um aumento em
níveis, proporções e prevalência após a terapia, principalmente as espécies de
Fusobacterium. Já os antibióticos sistêmicos mostraram uma maior efetividade sobre
alguns microrganismos do complexo laranja comparados à RAR somente. As
espécies mais afetadas foram E. nodatum, P. micros, C. rectus e F. nucleatum ssp
polymorphum. E. nodatum, que no presente estudo foi efetivamente reduzido em
níveis, proporções e prevalências no grupo T
2
, foi recentemente associado à
etiologia da doença periodontal crônica em indivíduos americanos (Haffajee et al.,
2006) e brasileiros (Colombo et al., 2002). Essa espécie mostrou associação com
medidas de PS, NCI ou SUP, sugerindo que a sua supressão pode ser importante
para o sucesso da terapia periodontal.
Vale ressaltar que apesar da terapia combinada (grupo T
2
) ter sido a que
melhor afetou os níveis de alguns patógenos do complexo laranja (Figura 14),
nenhum dos 3 tratamentos alterou de forma efetiva as proporções desse grupo de
espécies (Figuras 15-17, 19). Esses dados diferem daqueles observados em
indivíduos não-fumantes. Carvalho et al. (2005) e Feres et al. (2001), também
utilizando a técnica do checkerboard DNA-DNA hybridization, avaliaram o efeito do
metronidazol ou da amoxicilina sistêmicos em indivíduos com periodontite crônica,
em grupos experimentais compostos majoritariamente por não-fumantes. Os autores
observaram que aos 3 meses pós-terapia o grupo laranja manteve-se em
proporções similares ou ligeiramente menores do que as observadas no início dos
estudos em indivíduos que receberam metronidazol (Feres et al, 2001; Carvalho et
al., 2005) ou amoxicilina (Feres et al., 2001) associados à RAR. Já no presente
estudo as proporções do complexo laranja sofreram aumento aos 3 meses pós-
terapia nos 3 grupos experimentais, tendo sido mais pronunciado no grupo C,
seguido do grupo T
1
e do grupo T
2
(Figura 15). Logo, pode-se levantar a hipótese de
que a dificuldade em suprimir os microrganismos do complexo laranja, que
precedem a colonização das espécies do complexo vermelho, pode estar
relacionada à dificuldade em se tratar e manter com eficácia os indivíduos fumantes.
Várias espécies consideradas benéficas estavam elevadas após os
diferentes tratamentos. As proporções do complexo roxo e de membros do gênero
68
Actinomyces mostraram uma tendência a aumentar 3 meses após as terapias. Esse
aumento foi mais evidente nos 2 grupos que receberam antibióticos como parte da
terapia inicial, que tiveram aumento também em algumas espécies benéficas de
Capnocytophaga (Figuras 15 a 17, 19). Nos sítios inicialmente profundos (Figura 17)
a terapia com metronidazol aumentou significativamente as proporções de 2
espécies de Actinomyces, A. naeslundii sorotipo 1 e A. odontolyticus; e a RAR
aumentou significantemente as proporções de A. naeslundii sorotipo 2. A terapia que
associou o metronidazol, a amoxicilina e a RAR, apesar de ter elevado as
proporções de várias espécies de Actinomyces, essas alterações não foram
significativas. Porém, quando as proporções de todas as espécies de Actinomyces
foram avaliadas conjuntamente, o grupo T
2
foi o único que mostrou aumento
significativo neste grupo de bactérias, o complexo azul (Figura 19).
Os resultados do presente estudo mostraram que a utilização de
antibióticos sistêmicos no tratamento de indivíduos fumantes com periodontite
crônica leva a efeitos benéficos adicionais aos observados com a terapia de RAR
somente. É importante destacar que aos 90 dias após as terapias os melhores
resultados nos parâmetros clínicos de infecção periodontal, e principalmente, na
composição da microbiota subgengival, ocorreram no grupo que recebeu a
combinação dos dois antibióticos. O acompanhamento longitudinal dos indivíduos
deste estudo será fundamental para avaliar a manutenção destes resultados
benéficos da terapia antimicrobiana ao longo do tempo.
69
6. CONCLUSÃO
A associação do metronidazol e, principalmente, do metronidazol e da
amoxicilina à RAR levam a benefícios clínicos e microbiológicos na terapia de
indivíduos fumantes com periodontite crônica.
70
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78
ANEXO
ANEXO A
79
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por esse instrumento particular declaro, para os efeitos éticos e legais,
que eu
(nome)_________________________________________________________,
(nacionalidade)______________________, (profissão)
_________________________, portador do R.G. _______________________,
C.I.C. _________________________, residente e domiciliado à Rua
_____________________________________________, telefone _____________,
na cidade de _______________________, Estado de _______________________,
concordo em participar dessa pesquisa – AVALIAÇÃO CLÍNICA E
MICROBIOLÓGICA DA ASSOCIAÇÃO DO METRONIDAZOL E AMOXICILINA DE
USO SISTÊMICO EM INDIVÍDUOS FUMANTES COM PERIODONTITE CRÔNICA.
Estou ciente que essa pesquisa pretende estudar o efeito do uso de antibióticos
(metronidazol e amoxicilina) associados ao tratamento tradicional de raspagem na
eliminação da doença periodontal. A doença periodontal é a inflamação das
gengivas e pode levar até a perda dos dentes. É causada pela presença de placa
dentária, uma camada localizada na superfície dos dentes e composta por
microrganismos (bactérias) que causam a inflamação das gengivas. Para participar
desse estudo é necessário ser fumante e ter a doença periodontal, estar com boa
saúde geral, não ter sofrido tratamento nas gengivas, nem tomado antibióticos ou
utilizado bochechos nos últimos 6 meses, e quando mulheres, não estar grávida ou
amamentando.
Os participantes serão submetidos a quatro exames completos dos dentes e
das gengivas que serão efetuados por profissionais formados em Odontologia, sob a
supervisão de professores na Clínica Odontológica da UnG. Os exames serão
realizados antes e após o tratamento da inflamação das gengivas. Nesta
oportunidade, amostras de placa dentária serão coletadas por meio de curetas
odontológicas estéreis para a realização do exame microbiológico e identificação
dos microrganismos envolvidos na doença periodontal.
O tratamento utilizado será de raspagem das superfícies dos dentes
(coroa e raíz) sob anestesia local, e uso de antibióticos diários (metronidazol 3x/dia e
amoxicilina
3x/dia) que ajudam na eliminação dos microrganismos (germes) presentes na placa
dentária causadora das doenças nas gengivas.
Guarulhos, ____ de ___________ de 200 _ .
_______________________________ _________________________________
Assinatura do Voluntário Dra. Magda Feres – CRO-SP 77.854
Pesquisador Responsável
80
(continuação)
Alguns sintomas como enjôo, dor de cabeça, gosto ruim na boca podem
aparecer por causa do uso do antibiótico. Neste caso, o medicamento poderá ser
suspenso imediatamente sem prejuízo do tratamento básico da doença periodontal.
Caso alguma voluntária fique grávida, ela será imediatamente afastada do estudo e o
uso do antibiótico será interrompido, sem nenhum prejuízo ao tratamento.
Os indivíduos participantes do estudo receberão os medicamentos além da
raspagem dos dentes, no entanto alguns receberão os antibióticos metronidazol e
amoxicilina e outros receberão os chamados “antibióticos placebo” – sem a
substância química ativa. Essa escolha será realizada ao acaso, e durante a
realização do estudo o participante não poderá ser informado sobre qual
medicamento recebeu, pois isto comprometeria os resultados.
Estes procedimentos são simples, além de serem completamente indolores.
O estudo terá uma duração de aproximadamente 24 meses e envolverá várias
consultas (12 visitas em média) de aproximadamente 1 hora. Indivíduos que
necessitarem de outros tratamentos serão encaminhados às diferentes
especialidades na Clínica de Graduação após a conclusão deste estudo.
Recebi todas as informações sobre a minha participação nesse estudo, e
a garantia de novos esclarecimentos que julgar necessários durante o decorrer da
pesquisa. Também fui verbalmente informado sobre os possíveis benefícios e riscos,
assim como, todos os passos desse experimento serão acompanhados por um
Pesquisador Responsável. Os procedimentos são simples, não oferecem risco
diferente de um tratamento odontológico comum e serão realizados por profissionais
com experiência.
Tomei conhecimento de que não terei custos extras e que tenho plena
liberdade para recusar a participação na referida pesquisa a qualquer momento, sem
penalização alguma. Autorizo, para os devidos fins, o uso, a divulgação e a
publicação dos dados e resultados obtidos do relatório geral da pesquisa. Recebi a
garantia do sigilo que assegura a privacidade dos participantes do estudo, uma vez
que os dados obtidos são confidenciais.
Por estar de pleno acordo com o presente termo, assino abaixo o mesmo.
Guarulhos, ____ de ___________ de 200 _ .
_______________________________ _________________________________
Assinatura do Voluntário Dra. Magda Feres – CRO-SP 77.854
Pesquisador Responsável
Endereço para contato com o Pesquisador Responsável:
Universidade Guarulhos – Rua Nilo Peçanha, 81. Centro. Guarulhos –SP.
Telefone: 6464-1769 ou 9222-3239.
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