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ANDRÉ MEDINA COELI EGREJA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO
ENTRE A LARGURA E A ESPESSURA
DO TECIDO QUERATINIZADO
GENGIVAL
2008
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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
André Medina Coeli Egreja
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE A LARGURA E A
ESPESSURA DO TECIDO QUERATINIZADO GENGIVAL
Rio de Janeiro
2008
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ANDRÉ MEDINA COELI EGREJA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE A LARGURA E
A ESPESSURA DO TECIDO QUERATINIZADO GENGIVAL
Dissertação apresentada ao curso de mestrado
profissionalizante em Odontologia da
Universidade Veiga de Almeida, como parte
dos requisitos para obtenção do grau de
mestre em Odontologia, área de concentração
em Periodontia.
Orientadora: Prof. Alessandra Areas e Souza
Co-orientador: Prof. Sérgio Kahn
Rio de Janeiro
2008
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
SISTEMA DE BIBLIOTECAS
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijuca/UVA
E32a Egreja, André Medina Coeli
Avaliação clínica da relação entre a largura e a
e
spessura do tecido queratinizado gengival / André Medina
Coeli Egreja, 2008.
55p. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Odontologia, Periodontia, Rio de
Janeiro, 2008.
Orientação: Alessandra Areas e Souza
Co-orientação: Sérgio Kahn
1. Periodontia. 2. Gengivas. I. Souza, Alessandra
Areas (orientadora). II. Universidade Veiga de Almeida,
Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral. III. Título.
CDD – 617
.632
ANDRÉ MEDINA COELI EGREJA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE A LARGURA E
A ESPESSURA DO TECIDO QUERATINIZADO GENGIVAL
Dissertação apresentada ao curso de mestrado
profissionalizante em Odontologia da
Universidade Veiga de Almeida, como parte
dos requisitos para obtenção do grau de
mestre em Odontologia, área de concentração
em Periodontia.
Aprovada em 14 de Março de 2008
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Antonio Carlos Canabarro Andrade Júnior
Universidade Veiga de Almeida - UVA
Rio de Janeiro – RJ
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Marcelo da Silva Figueredo
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Rio de Janeiro – RJ
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso
Universidade do Grande Rio - UNIGRANRIO
Rio de Janeiro – RJ
Dedico este trabalho aos meus pais Paulo e
Vera pela presença, carinho e apoio em todos
momentos de minha vida, e à minha esposa
Caroline pelo companheirismo, estímulo e
compreensão em todos os momentos,
principalmente naqueles em que a privei de
minha companhia.
AGRADECIMENTOS
Aos meus “segundos” pais Miki e Erlindo, por possibilitarem a realização deste
curso.
Ao meu irmão, amigo e orientador Sérgio Kahn, pelo apoio, incentivo e
orientação não só na execução deste trabalho, como na minha vida profissional.
Ao eterno mestre Walter Augusto Soares Machado, por seus ensinamentos e
pela grande amizade.
Ao eterno chefe e professor Joel Alves da Silva Júnior, pelo incentivo e apoio
durante toda a minha vida profissional.
Ao professores João Galan Júnior, Gustavo de Deus e Denise Côrtes pelos
ensinamentos ministrados e pela colaboração prestada na execução deste
trabalho.
Aos meus colegas de turma, pela amizade construída durante o curso.
Ao meu grande amigo Gerson Hayashi de Almeida, pela ajuda na realização
desta dissertação.
Ao Diretor da Odontoclínica Central do Exército, Cel Claudino de Sousa Parteira,
pelo incentivo na realização deste curso.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar se existe uma correlação positiva entre a
largura da faixa de gengiva e sua espessura. Foram examinados os caninos,
incisivos laterais e centrais superiores direitos de 60 pacientes, 30 homens e 30
mulheres, com idade entre 20 e 35 anos. Utilizando-se um espaçador endodôntico
com cursor de borracha e um paquímetro digital de 0,01 mm de resolução, foram
obtidos os valores da largura da faixa de gengiva e da espessura gengival. Foi
observado que o incisivo lateral é o elemento dentário que apresenta a maior média
da faixa de gengiva (5,54 mm), seguido do incisivo central (4,63 mm) e do canino
(4,32 mm). A média da espessura gengival foi maior no incisivo central (1,17 mm),
seguido do incisivo lateral (1,04 mm), e do canino (0,87 mm). Não foi verificada
diferença estatísticamente significante entre as médias da largura da faixa de
gengiva e espessura gengival entre homens e mulheres. Indivíduos que realizaram
ou não tratamento ortodôntico não apresentaram diferença estatisticamente
significante entre as médias da largura da faixa de gengiva e espessura gengival nos
dentes avaliados. Foi observada uma correlação positiva entre a espessura gengival
e a largura da faixa de gengiva no canino superior (Pearson r = 0,398, P < 0,05),
incisivo lateral superior (Pearson r = 0,369, P < 0,05), e no incisivo central superior
(Pearson r = 0,492, P < 0,05).
Unitermos: Biótipo periodontal; Espessura gengival; Largura da faixa de
gengiva
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate whether there is a positive correlation
between gingival width and gingival thickness. Right upper canines, lateral and
central incisors of 60 patients (30 male and 30 female) ranging from 20 to 35 years of
age were examined. Gingival width and gingival thickness were measured with an
endodontic finger spreader attached to a rubber stopper and quantified with a caliper
of 0.01mm resolution. It was observed that lateral incisor is the dental element that
presents the greatest average gingival width (5.54 mm), followed by central incisor
(4.63 mm) and canine (4.32 mm). Average gingival width was greater in central
incisor (1.17 mm), followed by lateral incisor (1.04 mm), and canine (0.87 mm). There
was no statistically significant difference between the averages of gingival width and
gingival thickness among males and females. No difference was observed between
individuals who did or did not undergo orthodontic treatment on the averages of
gingival width and gingival thickness. A positive correlation was observed between
gingival thickness and gingival width in canine (Pearson r = 0.398, P < 0.05), lateral
incisor (Pearson r = 0.369, P < 0.05), central incisor (Pearson r = 0.492, P < 0.05).
Key words: Periodontal phenotype, Gingival thickness, Gingival width
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 13
3 OBJETIVO ........................................................................................................... 26
4 HIPÓTESES ......................................................................................................... 27
5 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................... 28
5.1 POPULAÇÃO ESTUDADA ............................................................................... 28
5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS ............................................................................... 28
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................... 33
6 RESULTADOS .................................................................................................... 34
6.1 LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA ................................................................. 34
6.2 ESPESSURA GENGIVAL .................................................................................. 36
6.3 CORRELAÇÃO ENTRE A LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA E A
ESPESSURA GENGIVAL ................................................................................... .... 39
7 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 42
8 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 46
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 47
ANEXO .................................................................................................................... 50
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ..................... 51
APÊNDICES ........................................................................................................... 52
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 53
APÊNDICE B – LISTA DE MATERIAIS UTILIZADOS ............................................ 55
1 INTRODUÇÃO
O periodonto é caracterizado pelo conjunto de tecidos localizados
imediatamente em volta dos dentes, que mantém e suportam estes dentes em
posição. É composto pela gengiva, cemento radicular, ligamento periodontal e osso
alveolar. Do ponto de vista anatomofuncional o periodonto pode ser dividido em dois
tipos: periodonto de proteção e periodonto de inserção ou sustentação. A gengiva
por desempenhar o papel de proteção do órgão dentário, forma o periodonto de
proteção. Já o cemento radicular, o ligamento periodontal e o osso alveolar
executam o papel da sustentação do órgão dentário, compondo, portanto o
periodonto de inserção (LINDHE, 2005).
Entretanto, para fins de avaliação do comportamento do periodonto quando
submetido à injúria física, química ou bacteriana, ou ainda durante manipulação
cirúrgica, a composição dos tecidos periodontais é avaliada em um outro aspecto.
Nestes casos, a largura da faixa de gengiva, assim como a espessura gengival
juntamente com a espessura óssea são os parâmetros observados. Baseado nestes
três parâmetros classifica-se o biótipo periodontal (MAYNARD & WILSON, 1980;
SEIBERT & LINDHE, 1989; KAO & PASQUINELLI, 2002).
Diversos autores (MAYNARD & WILSON, 1980; SEIBERT & LINDHE, 1989;
EGER et al., 1996; MÜLLER & EGER, 1997; MÜLLER et al., 2000b; KAO &
PASQUINELLI, 2002) descreveram classificações distintas de biótipos periodontais
propondo um agrupamento entre a largura da faixa de gengiva, espessura gengival
e espessura óssea.
A classificação de Maynard & Wilson (1980) separa os tipos de periodonto em
quatro grupos. No primeiro e no terceiro grupo os indivíduos apresentam largura da
faixa de gengiva de 3 a 5 mm e espessura gengival normal. A espessura óssea é a
variante, pois é normal no grupo I e fina no grupo III. No segundo e no quarto grupo
os indivíduos apresentam largura da faixa de gengiva menor que 2 mm e espessura
gengival fina. Novamente a espessura óssea é a variante, pois é normal no grupo II
e fina no grupo IV. Seibert & Lindhe (1989) classificaram o periodonto em duas
categorias: plano-espesso e festonado-delgado. A classificação de Müller & Eger
(1997) não considera a espessura óssea, entretanto leva em conta o formato da
coroa dentária. Nesta classificação os indivíduos avaliados são separados em três
grupos. Os grupos A e C diferem pela forma da coroa dentária (o grupo C possui a
coroa dentária mais quadrada), entretanto os indivíduos apresentam largura e
espessura gengival semelhantes. Nos grupos A e C os indivíduos apresentam
largura e espessura gengival menor que dos pacientes do grupo B. Müller et al.
(2000b) propuseram 03 tipos de biótipo periodontal: A1, A2 e B. Os pacientes do
grupo A1 apresentam largura e espessura da faixa de gengiva menor que os do
grupo A2 que apresentam largura e espessura da faixa de gengiva menor que os do
grupo B. Kao & Pasquinelli (2002) classificam o periodonto em dois tipos, fino e
espesso. O periodonto fino apresenta tecido mole friável e delicado, faixa de gengiva
estreita e osso subjacente fino caracterizado por fenestração e deiscência. O
periodonto espesso apresenta tecido mole fibroso e denso, faixa larga de gengiva e
osso subjacente espesso resistente ao traumatismo mecânico.
Diferentes biótipos periodontais apresentarão comportamentos distintos
quando submetidos à injúria e/ou manipulação cirúrgica (KAO & PASQUINELLI,
2002). Periodontos finos em pacientes que apresentam periodontite normalmente
apresentam recessões gengivais, já periodontos mais espessos tendem a
apresentar fibrose, edema e bolsa periodontal (KAO & PASQUINELLI, 2002). A
manipulação cirúrgica de tecidos muito finos é descrita como mais difícil (CAMPOS,
2005). Cirurgias periodontais visando recobrimento radicular em tecidos mais finos
parecem apresentar menor previsibilidade (HARRIS, 1997; BALDI , 1999), entretanto
não existe um consenso na literatura sobre como classificar o periodonto em fino ou
espesso expressando esta classificação em milímetros (HWANG & WANG, 2006).
Pacientes que apresentam espessura gengival mais fina também apresentam
espessura da mucosa palatina fina, e pacientes que apresentam espessura gengival
mais grossa também apresentam espessura da mucosa palatina grossa (MÜLLER et
al., 2000b), o que mostra que o biótipo periodontal influencia diretamente em
cirurgias que envolvam remoção de enxerto da mucosa palatina.
Conforme pode ser observado, apesar dos diferentes critérios para
classificação dos biótipos periodontais, grupos que apresentam largura ampla da
faixa de gengiva também apresentam gengiva espessa. Da mesma maneira, os
grupos que apresentam largura reduzida da faixa de gengiva também apresentam
espessura gengiva fina. O objetivo deste trabalho é avaliar se há uma correlação
positiva entre a largura da faixa de gengiva e sua espessura, isto é, se a medida que
a largura da faixa de gengiva aumenta a espessura gengival também aumenta.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Atualmente, o estudo do biótipo periodontal tem exercido grande
aplicabilidade tanto na etiologia como na terapêutica periodontal. Para
caracterização do biótipo periodontal têm sido avaliadas a largura da faixa de
gengiva, a espessura gengival e a espessura óssea.
Bowers (1963) realizou uma pesquisa para avaliação clínica da largura da
faixa de gengiva inserida. Foram examinados 160 pacientes de idades diversas,
todos apresentando periodonto clinicamente saudável. A mensuração da largura da
faixa de gengiva inserida foi realizada com a utilização de uma sonda periodontal e
uma lupa. A ordem de grandeza das medidas era na casa de 1 mm. Observou-se
que a largura da faixa de gengiva inserida variou de paciente para paciente, e de
dente para dente. Esta dimensão era maior na maxila que na mandíbula. A faixa de
gengiva inserida variou de 1 a 9 mm, sendo que o dente que apresentou a maior
média da largura da faixa de gengiva inserida foi o incisivo lateral superior. A menor
média foi observada no primeiro pré-molar inferior. Pouca alteração na dimensão da
faixa de gengiva inserida foi observada entre pacientes adultos de faixa etária
diferentes. Homens e mulheres apresentaram largura da faixa de gengiva inserida
semelhantes. Observando outros oitenta pacientes com má posição dentária, o autor
observou que dentes vestibularizados apresentavam faixa de gengiva inserida mais
estreita que dentes homólogos em posição normal, assim como dentes lingualizados
apresentavam faixa de gengiva inserida mais larga que dentes homólogos em
posição normal.
Ainamo & Löe (1966) observaram o periodonto de proteção da face vestibular
de 1497 dentes em três grupos de pacientes: crianças com idade entre três e 10
anos, adultos com idade entre 21 e 27, e entre 29 e 72 anos. As medidas foram
aferidas com uma sonda periodontal com marcações de 1 em 1 mm. Analisando a
largura da faixa de gengiva inserida, observou-se que esta faixa variava de dente
para dente tanto na maxila quanto na mandíbula. Na dentição decídua, a área que
apresentou a faixa mais larga de gengiva inserida foi a dos incisivos, e a de faixa
mais estreita foi a dos molares, mais precisamente a região do primeiro molar
decíduo, tanto na maxila quanto na mandíbula. Na maxila a faixa de gengiva inserida
variou entre 1 e 7 mm e na mandíbula entre 1 e 4 mm. Na dentição permanente, a
área de maior faixa de gengiva inserida foi a dos incisivos, e a de menor faixa a do
primeiro pré-molar, tanto na maxila quanto na mandíbula. Na maxila a faixa de
gengiva inserida variou entre 1 e 7 mm e na mandíbula entre 1 e 6 mm.
Ainamo & Talari (1976) avaliaram a relação da largura da faixa de gengiva
inserida com a idade. Quarenta pacientes (20 homens e 20 mulheres) com idade
entre 20 e 30 anos e 40 pacientes (20 homens e 20 mulheres) com idade entre 39 e
51 anos participaram desta pesquisa. A linha mucogengival mandibular de cada
paciente foi localizada com a ajuda de um corante a base de iodo e marcada com
pequenos pedaços de metal no centro da face vestibular de cada dente.
Radiografias foram realizadas para a determinação da distância entre a junção
cemento-esmalte e a linha mucogengival, e a distância entre a base da mandíbula e
a linha mucogengival em cada dente. Observou-se que a média da largura da faixa
de gengiva inserida não variou entre os sexos, mas foi maior no grupo de faixa etária
mais avançada. As médias da distância entre a linha mucogengival e a base da
mandíbula foram semelhantes em ambas as faixas etárias, o que sugeriu que a
posição da linha mucogengival se mantém constante durante toda a vida.
Goaslind et al. (1977) examinaram o periodonto de 10 indivíduos do sexo
masculino com idade entre 25 e 36 anos. Utilizando uma sonda periodontal
adaptada a um cursor de acrílico e a um sensor eletrônico digital, os autores
puderam mensurar a espessura da gengiva livre e da gengiva inserida da face
vestibular dos elementos 12,13,16, 23, 25, 32, 33, 36, 43 e 45. As medidas eram
obtidas através da perfuração da gengiva com a sonda e a precisão das medidas
variava na casa de 0,1 mm. Os autores observaram que a espessura gengival variou
entre indivíduos e entre as diferentes áreas da boca. Foram achadas espessuras de
gengiva livre entre 0,53 e 2,62 mm e de gengiva inserida entre 0,43 e 2,29 mm. Na
mandíbula, a espessura da gengiva livre e da gengiva inserida aumentava de
anterior para posterior. Na maxila a espessura da gengiva livre aumentava de
anterior para posterior e a espessura da gengiva inserida se mantinha constante.
Quanto a largura da faixa de gengiva, percebeu-se que ela variou entre 0,5 e 8 mm.
Esta faixa tendia a diminuir de largura de anterior para posterior. Existiu uma relação
direta entre a espessura da gengiva livre e da profundidade de sondagem. Foi
observada uma relação inversamente proporcional entre a espessura gengival e a
largura da faixa de gengiva, pois a medida que a espessura gengival aumentava em
sentido posterior a largura da faixa de gengiva diminuía.
Miyasato et al. (1977) submeteram 16 indivíduos a rigoroso controle de placa
e posteriormente seis destes indivíduos a total ausência de higiene oral por 25 dias.
Foi verificado que áreas com 1 mm ou menos de faixa de gengiva inserida ou 2 mm
ou mais não apresentaram diferença entre si quanto aos sinais clínicos de
inflamação gengival (sangramento à sondagem e alteração da coloração da
gengiva) tanto no período de rigoroso controle de placa quanto no período de
ausência de higiene oral.
Ainamo (1978) pesquisou sobre a influência da idade na localização da linha
mucogengival. Quarenta pacientes (20 homens e 20 mulheres) com idade entre 21 e
30 anos e 40 pacientes (20 homens e 20 mulheres) com idade entre 39 e 51 anos
participaram deste estudo. A linha mucogengival maxilar de cada paciente foi
localizada com a ajuda de um corante a base de iodo e marcada com pequenos
pedaços de metal no centro da face vestibular de cada dente. Radiografias foram
realizadas para a verificação da distância entre o assoalho da cavidade nasal e a
linha mucogengival em cada dente. Como as médias desta distância não variou
entre os dois grupos de faixas etárias diferentes, a autora concluiu que a posição da
linha mucogengival tende a ser constante durante toda a vida.
Dorfman (1978) avaliou a relação da movimentação ortodôntica dos incisivos
inferiores com a largura da faixa de gengiva. Foram observados 1162 pacientes.
Fotografias intra-orais foram utilizadas para avaliar a largura da faixa de gengiva pré
e pós-tratamento. Radiografias cefalométricas serviram para avaliar o tipo de
movimentação ortodôntica realizada nos incisivos inferiores, se para lingual ou
vestibular. Devido ao próprio autor ter considerado que o método de avaliação da
largura da faixa de gengiva utilizado neste estudo era falho, somente os pacientes
que tiveram modificações evidentes na faixa de gengiva foram avaliados (total de 24
pacientes). Foi constatado que nos casos onde os incisivos foram vestibularizados
houve diminuição da largura da faixa de gengiva. Quando estes foram lingualizados
observou-se um aumento na largura da faixa de gengiva.
Maynard & Wilson (1980) descreveram quatro tipos de periodonto. O
periodonto tipo I apresentava espessura do tecido queratinizado e do processo
alveolar normal ou “ideal”, e largura do tecido queratinizado de 3 a 5 mm
aproximadamente. A palpação revelava um periodonto espesso. O periodonto tipo II
apresentava espessura do tecido queratinizado reduzida e do processo alveolar
normal, e largura do tecido queratinizado menor que 2 mm. A palpação revelava um
osso subjacente de espessura razoável. O periodonto tipo III apresentava espessura
do tecido queratinizado normal e do processo alveolar reduzida, e largura do tecido
queratinizado de 3 a 5 mm aproximadamente. As raízes dentárias poderiam ser
palpadas. O periodonto tipo IV apresentava espessura do tecido queratinizado e do
processo alveolar reduzida, e largura do tecido queratinizado menor que 2 mm.
Segundo os autores o periodonto ideal, de tipo I, tudo poderia sofrer, o periodonto
tipo II poderia conservar-se, o tipo III poderia sofrer com movimentos ortodônticos de
vestibularização, e o tipo IV seria de risco para problemas mucogengivais.
Mazeland (1980) observou a relação da largura da faixa de gengiva com a
altura do processo alveolar na maxila e na mandíbula, assim como a relação da
largura da faixa de gengiva com a dimensão vertical da face. Participaram do estudo
32 mulheres entre 18 e 35 anos e 30 homens entre 23 e 30 anos. A largura da faixa
de gengiva foi mensurada nos incisivos centrais e laterais inferiores e superiores
utilizando uma sonda periodontal. A altura dos processos alveolares da região
anterior de maxila e mandíbula, assim como a dimensão vertical da face, foram
medidas através de uma radiografia cefalométrica de perfil. Os resultados mostraram
que os homens apresentavam maior largura da faixa de gengiva que as mulheres.
Houve relação direta entre a largura da faixa de gengiva e a altura dos processos
alveolares na mandíbula e maxila, o que também ocorreu em relação à dimensão
vertical da face.
Ainamo et al. (1981) avaliaram a largura da faixa de gengiva inserida em
pacientes com média de idade de 23, 43 e 65 anos. A faixa de gengiva inserida era
mensurada através de radiografias onde se media a distância entre a junção
cemento-esmalte e junção mucogengival, marcada previamente à realização das
radiografias com fios metálicos. Os autores observaram que a largura da faixa de
gengiva inserida não variava entre homens e mulheres. A largura da faixa de
gengiva inserida aumentava significantemente entre 23 e 43 anos, e continuava a
aumentar, em uma quantidade menos significativa até os 65 anos de idade.
Coatoam et al. (1981) observaram as modificações nas dimensões das
coroas clínicas e da largura da faixa de gengiva dos caninos, incisivos laterais e
centrais superiores e inferiores de cem pacientes com idade entre 14 e 16 anos
submetidos à tratamento ortodôntico. Foram utilizadas fotografias intra-orais,
modelos de estudo e radiografias cefalométicas para avaliar a largura da faixa de
gengiva, a altura das coroas clínicas e a posição vestíbulo-lingual dos dentes antes
e após a realização do tratamento ortodôntico. Foi constatado um aumento médio da
coroa clínica de todos os dentes anteriores avaliados. Nos dentes que sofreram
vestibularização houve uma diminuição da faixa de gengiva. Caninos, incisivos
laterais e centrais inferiores e incisivos laterais superiores foram os dentes que mais
comumente sofreram este tipo de movimento. Em alguns dentes vestibularizados
houve total perda da faixa de gengiva, fato este mais comum nos dentes que
possuíam menos de 2 mm de faixa de gengiva. Nos dentes que sofreram
lingualização houve um aumento da faixa de gengiva, aumento este maior nos
dentes que possuíam menos de 2 mm do que nos que possuíam mais de 2 mm de
largura da faixa de gengiva. Caninos e incisivos centrais superiores foram os dentes
que mais comumente sofreram este tipo de movimento.
Wennström & Lindhe (1983) estudaram em cães a relação da ausência da
faixa de gengiva inserida com a inflamação gengival. Sete cães foram incluídos
neste estudo. Para a realização da pesquisa os cães tiveram suas arcadas dentárias
divididas em quatro partes, previamente diferenciadas através de procedimentos
cirúrgicos ressectivos e de enxertia. A primeira hemi-arcada não foi manipulada
cirurgicamente e apresentava ampla faixa de gengiva inserida e ausência de perda
de inserção. A segunda, após cirurgia, não apresentava faixa de gengiva inserida e
não apresentava perda de inserção. A terceira, após manipulação cirúrgica, não
possuía faixa de gengiva inserida e apresentava perda de inserção. A quarta,
também operada, apresentava ampla faixa de gengiva inserida e perda de inserção.
Após 40 dias de um regime de acúmulo de placa bacteriana observou-se clínica e
histologicamente que não havia diferença nos níveis de inflamação entre as hemi-
arcadas que possuíam ampla ou nenhuma faixa de gengiva inserida.
Kennedy et al. (1985) realizaram um estudo com 32 pacientes que
apresentavam mínima faixa de gengiva inserida na superfície vestibular em dentes
homólogos. Todos os pacientes receberam como tratamento instrução de higiene
oral, raspagem e alisamento radicular. Em um lado da arcada a largura da faixa de
gengiva inserida foi aumentada com a colocação de um enxerto gengival livre. O
outro lado da arcada serviu como controle. Os pacientes receberam consultas de
manutenção de três a seis meses. Após seis anos ambos os lados apresentavam
saúde periodontal sem sinais de perda de inserção. Pacientes que não participaram
adequadamente das consultas de manutenção apresentaram uma maior perda de
inserção e maiores sinais de inflamação no lado que não recebeu enxerto gengival
livre. Os autores concluíram que é possível manter a saúde periodontal e os níveis
de inserção clínica mesmo nos casos de uma mínima ou nenhuma faixa de gengiva
inserida.
Wennström (1987) monitorou por cinco anos 26 sítios vestibulares com faixa
de gengiva inserida menor que 1 mm e 12 sítios vestibulares com faixa de gengiva
inserida maior que 1 mm. Foi observado que em pacientes que mantêm um controle
de placa adequado, a ausência de uma faixa adequada de gengiva inserida não
parece acarretar necessariamente em perda de inserção.
Seibert & Lindhe (1989) definiram os biótipos periodontais classificando-os em
duas categorias: plano-espesso e festonado-delgado. O periodonto festonado-
delgado responderia com recessão gengival à injúria. O periodonto plano-espesso
apresentaria resposta hiperplásica à injúria.
Olsson et al. (1993) estudaram a relação entre a forma da coroa dentária dos
dentes anteriores superiores e as características morfológicas da gengiva. Cento e
oito pacientes caucasianos entre 16 e 19 anos de idade participaram do estudo.
Foram observados a forma da coroa, a espessura gengival, a largura da faixa de
gengiva, a curvatura cervical da gengiva, o comprimento das papilas, e a
profundidade de sondagem. A espessura gengival foi medida no ponto equivalente
ao fundo do sulco gengival com uma agulha de 0,4 mm de diâmetro associada a um
cursor endodôntico e posteriormente mensurada em um microscópio ótico com
magnificação de 25 vezes. Analisando os achados constatou-se que os pacientes
que apresentavam dentes mais quadrados possuíam larga faixa de gengiva, papilas
mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentuada e maior profundidade de
sondagem. Os pacientes que apresentavam dentes mais alongados possuíam
estreita faixa de gengiva, papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais
acentuada e menor profundidade de sondagem. Não houve diferença estatística
significante em relação à espessura gengival nos dois grupos.
Eger et al. (1996) fizeram uma pesquisa onde foram avaliados: a eficácia de
um ultra-som na avaliação da espessura gengival, diferença na espessura da
gengiva em pacientes de faixas etárias diferentes, relação entre espessura gengival,
largura da faixa de gengiva, profundidade de sondagem, recessão gengival e forma
da coroa dentária. O ultra-som, que possui margem de mensuração de 0,1 mm, foi
comparado com um alargador endodôntico com cursor de silicone, aferido também
de 0,1 em 0,1 mm, na avaliação da espessura gengival em cinco hemi-mandíbulas
de porco. Não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas
obtidas com os dois métodos, o que confirmou a confiabilidade do uso do ultra-som
para determinar espessuras gengivais. Não houve diferença na média da espessura
gengival entre pacientes com idade variando de 20 a 25 anos, 40 a 45 anos e 55 a
60 anos. Constatou-se que existem biótipos periodontais distintos, onde espessura
gengival, largura da faixa de gengiva, profundidade de sondagem e recessões
gengivais estão correlacionadas.
Müller & Eger (1997) avaliaram o biótipo gengival de 42 pacientes do sexo
masculino com idade entre 20 e 25 anos. Foram avaliadas a faixa de gengiva,
espessura gengival, relação entre largura e altura das coroas dentárias,
profundidade de sondagem e recessões gengivais dos pré-molares, caninos e
incisivos inferiores e superiores. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o
uso de um ultra-som que tinha uma margem de mensuração de 0,1mm.
Considerando a relação entre faixa de gengiva, espessura gengival e relação entre
largura e altura dos dentes superiores anteriores três grupos de características
distintas foram estabelecidos e denominados de fenótipos periodontais A, B e C.
Para os autores o termo “fenótipo” era mais completo que “biótipo” pois além da
característica genética do periodonto os fatores ambientais também influenciariam
na característica do mesmo. O grupo A, representado por 28 indivíduos, apresentava
espessura gengival média de 0,81 mm, 1,12 mm e 1,13 mm nos caninos, incisivos
laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; faixa de gengiva média de
3,73 mm, 4,59 mm e 4,18 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais
superiores respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O
grupo B, representado por nove pacientes, apresentava espessura gengival média
de 1,24 mm, 1,31 mm e 1,79 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais
superiores respectivamente; faixa de gengiva média de 6,09 mm, 6,41 mm e 6,22
mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; e
as coroas apresentavam um formato quadrado. O grupo C, representado por cinco
pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,75 mm, 1,03 mm e 1,23 mm
nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; faixa
de gengiva média de 3,47 mm, 3,04 mm e 2,75 mm nos caninos, incisivos laterais e
incisivos centrais superiores respectivamente; e as coroas apresentavam um formato
quadrado.
Becker et al. (1997) analisaram 111 crânios secos para avaliação do biótipo
ósseo da região anterior da maxila e da mandíbula. Todos os crânios deveriam
possuir os seis dentes anteriores superiores e inferiores. Três avaliadores
observaram toda a amostra e classificaram os biótipos ósseos em plano, festonado e
amplamente festonado. Houve concordância estatística entre os avaliadores quanto
à classificação do biótipos ósseo dos crânios. Foi observado que o grupo de crânios
classificados como amplamente festonado apresentava uma média de deiscências
ósseas de 1,2 por crânio observado, enquanto que os grupos classificados como
festonado ou plano apresentavam uma média de deiscências ósseas de 0,5 por
crânio observado. A média das fenestrações ósseas foi igual para os três grupos: 3,5
por crânio observado. Os autores observaram ainda que a média da distância entre
as cristas ósseas interproximal e vestibular era de 4,1 mm, 2,8 mm e 2,1 mm para os
grupos de crânios amplamente festonados, festonados e planos respectivamente.
Harris (1997) realizou um estudo comparando a efetividade de membranas
reabsorvíveis e do enxerto de tecido conjuntivo no tratamento de recessões
gengivais. Vinte pacientes foram selecionados, sendo divididos em dois grupos. Em
cada paciente foi tratada uma única recessão. O grupo A foi tratado com enxerto de
tecido conjuntivo associado a um retalho em papila dupla e o grupo B foi tratado com
a técnica de regeneração tecidual guiada com membranas reabsorvíveis. O autor se
preocupou em medir a espessura gengival de todos os dentes com recessão com
uma sonda periodontal. Espessuras menores que 0,5 mm foram consideradas finas.
No grupo A os pacientes com gengiva fina obtiveram cobertura média de 100 % da
raiz e os pacientes com gengiva espessa obtiveram cobertura média de 95,9 % da
raiz. No grupo B os pacientes com gengiva fina obtiveram cobertura média de 26,7
% da raiz e os pacientes com gengiva espessa obtiveram cobertura média de 95,9 %
da raiz. Concluiu-se que a técnica de regeneração tecidual guiada com membranas
absorvíveis para cobertura radicular deve ser evitada quando o tecido gengival que
irá recobrir a membrana for muito fino.
Müller et al. (1998) trataram 32 recessões gengivais classe I e II de Miller de
23 pacientes com idade variando entre 22 e 73 anos. A espessura gengival foi
mensurada com ultra-som no cruzamento do ponto médio da recessão com a base
do sulco gengival em cada sítio operado. Os enxertos foram removidos do palato e
tinham espessura entre 1,5 a 2,0 mm. Após um ano de observação a média da
espessura gengival dos sítios tratados aumentou de 0,8 para 1,5mm. Os autores
concluíram que a espessura gengival pode dobrar após cirurgia de enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial.
Baldi et al. (1999) avaliaram a influência da espessura do retalho no grau de
recobrimento de recessões gengivais utilizando a técnica cirúrgica do retalho
reposicionado coronariamente. Dezenove pacientes apresentando recessões classe
I ou II de Miller participaram do estudo. Em cada paciente foi tratada apenas uma
recessão. Para cada cirurgia foi utilizado um retalho trapezoidal que na sua porção
mais coronária era de espessura total, e a partir da junção mucogengival era dividido
rente à cortical óssea para deixar o periósteo aderido. Após a dissecção total do
retalho sua espessura era medida com um especímetro de Iwansson no ponto médio
entre a base do retalho e a junção mucogengival. O retalho era então suturado
coronariamente. Em 11 pacientes o retalho tinha espessura menor que 0,8 mm e em
oito pacientes maior ou igual a 0,8mm. Três meses após a cirurgia foi constatado
que os pacientes que tinham espessura de retalho maior ou igual a 0,8 mm
apresentaram cobertura total de suas recessões gengivais. Os pacientes que tinham
espessura de retalho menor que 0,8 mm apresentaram cobertura parcial de suas
recessões gengivais. Os autores concluíram que a espessura do retalho influenciou
no sucesso do recobrimento radicular.
Müller et al. (2000a) realizaram novo estudo sobre fenótipo gengival em uma
população de 40 indivíduos, 21 mulheres e 19 homens entre 19 e 30 anos de idade.
Foram avaliadas a faixa de gengiva de todos os dentes, espessura gengival em
todos os dentes pela vestibular e pela lingual, relação entre largura e altura das
coroas dentárias dos pré-molares, caninos e incisivos superiores, profundidade de
sondagem e recessões gengivais de todos os dentes. A espessura da gengiva pôde
ser avaliada com o uso do mesmo ultra-som que tinha margem de mensuração de
0,1 mm. As mulheres apresentaram espessura da mucosa mastigatória mais fina
que os homens. Não houve diferença significante na espessura da mucosa
mastigatória entre fumantes e não fumantes. Na maxila o canino foi o dente que
apresentou na média a menor espessura gengival e o terceiro molar a maior
espessura gengival. Na mandíbula o incisivo central foi o dente que apresentou na
média a menor espessura gengival e o terceiro molar a maior espessura gengival. A
mucosa mastigatória palatina apresentou espessura de duas a três vezes maior que
a mucosa mastigatória vestibular.
No mesmo ano Müller et al. (2000b) publicaram uma continuação do estudo
anterior. Analisando os dados obtidos na mesma amostra, três grupos de fenótipos
periodontais distintos foram estabelecidos. O grupo A1, representado por 14
indivíduos, apresentava espessura gengival média de 0,63 mm, 0,71 mm e 0,81 mm
nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; faixa
de gengiva média de 3,36 mm, 3,68 mm e 3,35 mm nos caninos, incisivos laterais e
incisivos centrais superiores respectivamente; e as coroas apresentavam um formato
alongado. O grupo A2, representado por 15 pacientes, apresentava espessura
gengival média de 0,67 mm, 0,74 mm e 0,96 mm nos caninos, incisivos laterais e
incisivos centrais superiores respectivamente; faixa de gengiva média de 4,27 mm,
5,13 mm e 4,67 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores
respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo B,
representado por 11 pacientes, apresentava espessura gengival média de 0,81 mm,
1,20 mm e 1,29 mm nos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores
respectivamente; faixa de gengiva média de 5,09 mm, 6,59 mm e 5,27 mm nos
caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; e as
coroas apresentavam um formato quadrado. Os autores observaram ainda que a
espessura da mucosa mastigatória do palato acompanhava o fenótipo da gengiva
inserida, isto é, pacientes que apresentavam espessura gengival mais fina também
apresentavam espessura da mucosa palatina fina, e pacientes que apresentavam
espessura gengival mais grossa também apresentavam espessura da mucosa
palatina grossa.
Kao & Pasquinelli (2002) relataram dois tipos básicos de tecido gengival:
tecido gengival fino e tecido gengival espesso. As características do tecido gengival
fino eram: tecido mole e osso de arquitetura festonada; tecido mole friável e
delicado; faixa de gengiva estreita; e osso subjacente fino caracterizado por
fenestração e deiscência. As características do tecido gengival espesso eram: tecido
mole e osso de arquitetura plana; tecido mole fibroso e denso; faixa larga de
gengiva; e osso subjacente espesso resistente ao traumatismo mecânico. Os
autores levantaram a hipótese de um mesmo paciente poder apresentar em
diferentes áreas da boca tipos distintos de tecido gengival.
Vandana & Savitha (2005) avaliaram a espessura gengival de 32 pacientes
(16 homens e 16 mulheres). A medição da espessura gengival foi realizada através
de perfuração gengival com uma sonda periodontal. Foi avaliada a espessura
gengival vestibular de caninos e incisivos maxilares e mandibulares em três pontos:
na base das papilas mesial e distal e no centro do dente no ponto médio entre a
margem gengival e a junção mucogengival. Os resultados mostraram que as
pacientes do sexo feminino apresentavam periodonto mais fino que os do sexo
masculino, que o periodonto era mais fino na maxila do que na mandíbula, e que os
pacientes mais jovens apresentavam periodonto mais espesso.
Campos (2005) relatou que em pacientes com periodonto fino é mais comum
haver danos teciduais durante procedimentos cirúrgicos que resultariam em uma pior
cicatrização com conseqüente dano ao resultado estético final. Durante os
procedimentos cirúrgicos poderia haver: remoção de fragmentos de periósteo
durante a divisão do retalho; perfuração do retalho com afastador ou bisturi;
dilaceração do retalho pela agulha e pelo fio durante a execução dos nós cirúrgicos.
Hwang & Wang (2006), realizaram uma revisão sistemática sobre o efeito da
espessura do retalho gengival nas cirurgias de recobrimento radicular. Inicialmente
os autores mostraram estudos relatando que retalhos espessos tenderiam a uma
melhor cicatrização por três motivos: possuiriam maior volume de matriz extracelular
e colágeno, o que dificultaria a contração tecidual cicatricial; possuiriam maior
vascularização, o que permitiria uma maior perfusão de oxigênio para os tecidos e
uma melhor eliminação de produtos tóxicos; possuiriam camada de queratina mais
espessa, o que permitiria uma maior resistência à injúria. Posteriormente os autores
buscaram uma relação direta entre espessura de retalho e sucesso no recobrimento
radicular. Para tal foi feita uma busca com as palavras chave: “recession”, “gingival
thickness”, “tissue thickness”, “root coverage” nas revistas “Journal of
Periodontology”, “Journal of Clinical Periodontology”, “Journal of Dental Research”,
“Journal of Periodontal Research”, “International Journal of Periodontics Restorative
Dentistry” entre janeiro de 1960 a janeiro de 2006. Para comporem a revisão
sistemática os artigos deveriam atender aos seguintes critérios de inclusão: relatar o
número de recessões tratadas e o tipo (classificação de MILLER, 1985); relatar a
medida da espessura gengival pré-operatória em um local fixo e predeterminado;
descrever o procedimento cirúrgico realizado para o recobrimento radicular; possuir
no mínimo três meses de controle pós-operatório; relatar a média da cobertura
radicular obtida; possuir um número de pacientes que possibilitasse a realização de
uma análise estatística plausível; detalhar a análise estatística adotada. Quinze
estudos foram selecionados, porém apenas 4 relacionavam a espessura do tecido
gengival com o grau de recobrimento radicular obtido. Os demais (11 estudos)
avaliavam apenas a espessura gengival no pré e pós-operatório. Nenhum estudo
dividiu os grupos de tratamento baseados na espessura gengival. Observou-se uma
grande variação no ponto anatômico de eleição para a medição da espessura
gengival e nas técnicas cirúrgicas utilizadas. Não houve um consenso sobre como
classificar o periodonto em fino ou espesso expressando essa classificação em
milímetros. Os autores concluíram que devido ao limitado número de estudos e as
variações nos tipos de cirurgias utilizadas no tratamento das recessões gengivais,
nas medidas da espessura gengival, nas análises estatísticas, ficava difícil obter
uma evidência concreta sobre a relação entre a espessura do retalho gengival no
recobrimento radicular. Um estudo específico para avaliar a relação entre a
espessura gengival e o grau de recobrimento radicular deveria ser realizado.
Katranji et al. (2007) estudaram a espessura das corticais ósseas vestibulares
e linguais em 28 cadáveres. As áreas de observação foram divididas em três: área
de molares, pré-molares e dentes anteriores. Era realizado um retalho de espessura
total e os dentes eram extraídos cuidadosamente com fórceps e alavancas. As
corticais ósseas eram medidas com um paquímetro digital. Na maxila as médias da
espessura da cortical vestibular foram de 2,23, 1,62 e 1,59 mm nas regiões de
molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Na mandíbula as médias
da espessura da cortical vestibular foram de 1,98, 1,20 e 0,99 mm nas regiões de
molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Na maxila as médias da
espessura da cortical lingual foram de 2,35 mm, 2 e 1,95 mm nas regiões de
molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Na mandíbula as médias
da espessura da cortical lingual foram de 2,51, 1,92 e 1,24 mm nas regiões de
molares, pré-molares e dentes anteriores respectivamente. Foi evidente que nas
regiões de pré-molares e dentes anteriores a média da espessura das corticais
ósseas eram superiores na maxila que na mandíbula, entretanto este achado não foi
evidente na região de molares.
3 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi avaliar se em caninos, incisivos laterais e
incisivos centrais superiores direitos há uma correlação positiva entre a largura da
faixa de gengiva e sua espessura.
4 HIPÓTESES
HO – Não existe uma correlação positiva entre a espessura gengival e a
largura da faixa de gengiva nos grupos dentais (caninos, incisivos laterais e centrais
superiores direitos).
H1 – Existe uma correlação positiva entre a espessura gengival e a largura da
faixa de gengiva nos grupos dentais (caninos, incisivos laterais e centrais superiores
direitos).
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 POPULAÇÃO ESTUDADA
Sessenta pacientes, a despeito do sexo, com idade entre 20 e 35 anos, sem
recessões gengivais, apinhamento dentário ou restaurações extensas nos dentes
anteriores superiores, sem doenças sistêmicas de risco estabelecido para doença
periodontal (ex: diabetes mellitus, AIDS), sem histórico de periodontite, sem relato de
cirurgia oral nos dentes anteriores superiores, que não estejam fazendo uso de
medicamentos que possam alterar os tecidos periodontais, como Ciclosporina,
Fenitoína ou bloqueadores dos canais de cálcio, foram incluídos neste estudo.
Os pacientes foram triados entre pacientes encaminhados para tratamento
odontológico na Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida. Os
selecionados assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, contendo
informações sobre motivo, riscos e benefícios do procedimento a ser executado
(apêndice A).
O presente estudo foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da
Universidade Veiga de Almeida, segundo as normas do Conep, resolução 196/96 do
Ministério da Saúde, e aprovado segundo resolução número 95/08 do Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida (anexo A).
5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS
Foram avaliados os caninos, incisivos laterais e centrais superiores direitos
dos pacientes. Os seguintes parâmetros clínicos foram registrados por um único
examinador:
o Largura da Faixa de Gengiva (LFG): distância entre a margem
gengival e a linha mucogengival no ponto médio da face vestibular dos
dentes.
o Profundidade de Sondagem (PS): distância entre a margem
gengival e o fundo do sulco gengival no ponto médio da face vestibular
dos dentes.
o Espessura Gengival (EG): no ponto médio entre a margem
gengival e a linha mucogengival no ponto médio da face vestibular dos
dentes.
As medidas de Profundidade de Sondagem (PS) foram realizadas com uma
sonda periodontal de 15 mm*. As medidas da Largura da Faixa de Gengiva (LFG) e
Espessura Gengival (EG) foram realizadas com um espaçador endodôntico** com
cursor de borracha e um paquímetro digital
¥
de 0,01 mm de resolução
(BITTENCOURT et al., 2006).
Para determinar a posição correta da linha mucogengival, foi utilizada solução
de iodo
τ
como corante (BITTENCOURT et al., 2006). A aplicação desta solução
permitia que a linha mucogengival adquirisse um tom castanho, tornando evidente
assim a sua localização (Fig. 1 e 2).
Fig. 1 - Gengiva previamente à aplicação do iodo.
Fig. 2 - Linha mucogengival após a aplicação do iodo.
Após a correta identificação da linha mucogengival era obtida a medida da
largura da faixa de gengiva no ponto médio da face vestibular do dente. A ponta do
espaçador endodôntico era posicionada na linha mucogengival e a borda inferior do
cursor de borracha era posicionada sobre a margem gengival (Fig. 3).
Fig.3 - Obtenção da medida da largura da faixa de gengiva
Para obtenção da espessura gengival, a ponta do espaçador endodôntico era
posicionada no ponto médio entre a margem gengival e a linha mucogengival no
ponto médio da face vestibular do dente. Perfurava-se a gengiva introduzindo o
espaçador endodôntico até que houvesse o toque de sua ponta no osso subjacente.
Empurrava-se o cursor até sua borda inferior tocar à superfície gengival (Fig. 4 e 5).
Fig. 4 – Posicionamento da ponta do espaçador endodôntico.
Fig. 5 – Obtenção da medida da espessura gengival.
O cursor de borracha no momento da obtenção das medidas da largura da
faixa de gengiva e da espessura gengival era imobilizado com o auxílio de uma
pinça hemostática curva para fixação da sua posição correta (Fig. 6).
Fig. 6 – Imobilização do cursor de borracha.
O espaçador era então levado ao paquímetro digital para obtenção da
medida. O resultado da medida aparecia no display do paquímetro digital (Fig. 7 e 8)
.
Fig. 7 – Obtenção da medida no paquímetro digital.
Fig. 8 – Medida obtida no display do paquímetro digital
Para obter tais medidas, os pacientes foram anestesiados previamente às
medições com infiltração local de Lidocaína 2% com epinefrina 1:1000000.
∫
Pacientes que apresentaram gengivite ou controle de placa bacteriana
inadequado receberam um tratamento constituído de instruções de higiene oral,
raspagem supragengival e polimento coronário 28 dias antes do exame para
obtenção das medições clínicas.
Todos os pacientes foram encaminhados para tratamento odontológico na
instituição, sendo que isso não fazia parte do objetivo deste estudo.
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliar a relação entre as médias da largura da faixa de gengiva entre os
dentes anteriores superiores foi utilizado o teste ANOVA associado ao teste de
Bonferroni para Comparações Múltiplas. Os mesmos testes foram empregados para
avaliar a relação entre as médias da espessura gengival entre os dentes anteriores
superiores.
O teste t Student para amostras não pareadas com correção de Welchs foi
utilizado para comparar a largura da faixa de gengiva entre os sexos masculino e
feminino, assim como a espessura gengival entre homens e mulheres.
Repetiu-se teste t Student para amostras não pareadas com correção de
Welchs para comparar a largura da faixa de gengiva entre indivíduos que sofreram e
não sofreram tratamento ortodôntico, assim como para comparar a espessura
gengival entre os mesmos indivíduos.
Foi utilizado o teste de correlação de Pearson para avaliar a relação entre a
largura da faixa de gengiva e a espessura gengival nos dentes anteriores superiores.
6 RESULTADOS
6.1- LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA
Dentre todos os indivíduos examinados neste estudo, a largura da faixa de
gengiva do incisivo central superior variou de 2,23mm a 6,38mm. No incisivo lateral
superior esta medida variou de 3,32mm a 9,12mm, e no canino superior variou de
1,36mm a 7,67mm. A média da largura da faixa de gengiva observada foi de:
4,62mm para o incisivo central superior, 5,54mm para o incisivo lateral superior e
4,32mm para o canino superior. (Tabela 1 e 2)
Tabela 1. Valores mínimo, médio e máximo da largura da faixa de gengiva nos
dentes anteriores superiores.
Largura da Faixa de Gengiva (mm) Dente
Canino Incisivo Lateral Incisivo Central
Mínimo 1,36 3,32 2,23
Mediana 4,33 5,37 4,76
Máximo 7,67 9,12 6,38
0 2 4 6 8 10 12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Faixa de gengiva (mm)
Canino
0 2 4 6 8 10 12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Número de amostras
Lateral
0 2 4 6 8 10 12
0
2
4
6
8
10
12
Central
Tabela 2. Média, desvio padrão e erro padrão das medidas da largura da faixa de
gengiva dos dentes anteriores superiores dos 60 pacientes examinados
Largura da Faixa de Gengiva (mm) Dente
Média Desvio Padrão Erro Padrão
Canino 4,32 1,329 0,1715
Incisivo Lateral 5,54 1,089 0,1406
Incisivo Central 4,62 1,021 0,1318
A maioria dos valores encontrados para a largura da faixa de gengiva se
concentrou próximo à média e não nas extremidades. (Gráfico 1)
Gráfico 1. Distribuição dos valores de largura da faixa de gengiva
Não houve diferença estatisticamente significante entre as médias da largura
da faixa de gengiva do canino superior e do incisivo central superior. Entretanto
houve diferença estatística entre as médias de canino superior e incisivo lateral
superior, e entre as médias do incisivo lateral superior e incisivo central superior.
(Tabela 3)
Tabela 3. Comparação das médias da largura da faixa de gengiva utilizando o teste
de Bonferroni para comparações múltiplas.
Dentes Diferença entre as
médias
P
Canino X Incisivo Lateral 1,22 P < 0.001 *
Canino X Incisivo Central 0,298 P > 0.05 **
Incisivo Lateral X Incisivo Central 0,917 P < 0.001 *
* significante
** não significante
Não houve diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre a largura da
faixa de gengiva de homens e mulheres.
Indivíduos que realizaram ou não tratamento ortodôntico não apresentaram
diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre as médias da largura da faixa
de gengiva do canino superior, incisivo lateral superior e do incisivo central superior.
6.2- ESPESSURA GENGIVAL
Quanto à espessura gengival, observou-se que a espessura gengival do
incisivo central superior variou de 0,73mm a 1,69mm. No incisivo lateral superior
esta medida variou de 0,61mm a 1,79mm, e no canino superior variou de 0,34mm a
1,62mm. A média da espessura gengival obtida foi de: 1,17mm para o incisivo
central superior, 1,04mm para o incisivo lateral superior e 0,87mm para o canino
superior. (Tabela 4 e 5)
Tabela 4. Valores mínimo, médio e máximo da espessura gengival nos dentes
anteriores superiores.
Espessura da Gengiva (mm) Dente
Canino Incisivo Lateral Incisivo Central
Mínimo 0,34 0,61 0,73
Mediana 0,85 1,05 1,15
Máximo 1,62 1,79 1,69
Tabela 5. Média, desvio padrão e erro padrão das medidas da espessura gengival
dos dentes anteriores superiores dos 60 pacientes examinados
Espessura da Gengiva (mm) Dente
Média Desvio Padrão Erro Padrão
Canino 0,87 0,2749 0,03549
Incisivo Lateral 1,04 0,2363 0,03051
Incisivo Central 1,17 0,2026 0,02615
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Espessura (mm)
Canino
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Número de Amostras
Lateral
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8
0
2
4
6
8
10
12
14
Central
A maioria dos valores encontrados para a espessura gengival se concentrou
próximo à média e não nas extremidades. (Gráfico 2)
Gráfico 2. Distribuição dos valores de espessura gengival
Houve diferença estatisticamente significante entre as médias da espessura
gengival dos três dentes anteriores superiores. (Tabela 6)
Tabela 6. Comparação das médias da espessura gengival utilizando o teste de
Bonferroni para comparações múltiplas.
Dentes Diferença entre as
médias
P
Canino X Incisivo Lateral 0,17 P < 0.001 *
Canino X Incisivo Central 0,29 P < 0.001 *
Incisivo Lateral X Incisivo Central 0,12 P < 0.05 *
* significante
Não houve diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre a
espessura gengival de homens e mulheres.
Indivíduos que realizaram ou não tratamento ortodôntico não apresentaram
diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre as médias da espessura
gengival do canino superior, incisivo lateral superior e do incisivo central superior.
6.3- CORRELAÇÃO ENTRE A LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA E A
ESPESSURA GENGIVAL
Após aplicação do teste de correlação de Pearson para avaliação da
correlação da largura da faixa de gengiva e da espessura gengival pode-se observar
que existe uma correlação estatisticamente significante de 0,398 no canino superior,
portanto uma correlação positiva entre a largura da faixa de gengiva e a espessura
gengival. (Tabela 7 e Gráfico 3)
Tabela 7. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura
gengival no canino superior.
Dente Pearson P
Canino 0,398 P < 0.05 *
* significante
Correlação - Canino
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
0 2 4 6 8 10
Largura da Faixa de Gengiva
Espessura da Gengiva
Gráfico 3. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura gengival no
canino superior.
Existiu uma correlação estatisticamente significante de 0,369 no incisivo
lateral superior, e novamente pode-se observar uma correlação positiva entre a
largura da faixa de gengiva e a espessura gengival. (Tabela 8 e Gráfico 4)
Tabela 8. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura
gengival no incisivo lateral superior.
Dente Pearson P
Incisivo Lateral 0,369 P < 0.05 *
* signifcante
Correlação - Incisivo Lateral
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
0 2 4 6 8 10
Largura da Faixa de Gengiva
Espessura da Gengiva
Gráfico 4. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura gengival no
incisivo lateral superior.
No incisivo central superior houve uma correlação estatisticamente
significante de 0,492, mostrando uma correlação positiva entre a largura da faixa de
gengiva e a espessura gengival. (Tabela 9 e Gráfico 5)
Tabela 9. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura
gengival no incisivo central superior.
Dente Pearson P
Incisivo Central 0,492 P < 0.05 *
* significante
Gráfico 5. Avaliação da correlação entre a largura da faixa de gengiva e a espessura gengival no
incisivo central superior.
Correlação - Incisivo Central
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
0 2 4 6 8
Largura da Faixa de Gengiva
Espessura Gengival
7 DISCUSSÃO
O periodonto de proteção ou gengiva é classicamente subdividido em três
áreas topográficas: a gengiva livre, a gengiva inserida e a gengiva interdentária. A
área composta pela gengiva livre e pela gengiva inserida, compreendida entre a
margem gengival e a linha mucogengival é conhecida como “faixa de gengiva”. A
largura da faixa de gengiva é variável entre indivíduos e entre os diversos elementos
dentários presentes na arcada dentária (BOWERS, 1963; AINAMO & LÖE, 1966).
Analisando a largura da faixa de gengiva vestibular nos dentes anteriores
superiores, foi observado que o incisivo lateral é o elemento dentário que apresenta
a maior faixa de gengiva, com uma largura média de 5,54 mm, seguido do incisivo
central, com largura média de 4,63 mm. O canino apresenta a menor média na
largura da faixa de gengiva dos dentes anteriores superiores, 4,32 mm. Não foi
observada diferença estatísticamente significante entre as médias da largura da
faixa de gengiva do canino e do incisivo central, entretanto a faixa de gengiva do
incisivo lateral foi significativamente maior que a faixa de gengiva do canino e do
incisivo central.
Estudos anteriores realizados por Bowers (1963) e Müller & Eger (1997)
encontraram achados semelhantes, onde o incisivo lateral e o canino apresentaram
respectivamente a maior e a menor média da largura da faixa de gengiva entre os
dentes anteriores superiores. BOWERS (1963) observou as seguintes médias da
largura da faixa de gengiva inserida: canino, 3,7 mm; incisivo central, 4,6 mm;
incisivo lateral, 5,0 mm. MULLER & EGER (1997) encontraram as seguintes médias
da largura da faixa de gengiva: canino, 4,21 mm; incisivo central, 4,44 mm; incisivo
lateral, 4,80 mm.
Em concordância com Bowers (1963), Ainamo & Talari (1976), Ainamo et al.
(1981), nesta avaliação observou-se que não existe diferença estatisticamente
significante na largura da faixa de gengiva entre homens e mulheres. Entretanto
Mazeland (1980) relatou que indivíduos do sexo masculino apresentam maior
largura da faixa de gengiva que indivíduos do sexo feminino.
A espessura da faixa de gengiva também varia entre indivíduos e entre os
dentes (GOASLIND et al., 1977). Para a mensuração da espessura gengival podem
ser usados dois métodos: invasivo e não-invasivo. Para realização do método não
invasivo utiliza-se um ultra-som específico (EGER et al., 1996; MÜLLER & EGER,
1997; MÜLLER et al., 1998; MÜLLER et al., 2000a; MÜLLER et al., 2000b). O
método invasivo depende da penetração de algum instrumento na gengiva para
obter a medida de sua espessura. Goaslind et al. (1977) e Vandana & Savitha
(2005) utilizaram uma sonda periodontal para obter a medida da espessura gengival.
Olsson et al. (1993) utilizaram uma agulha de 0,4 mm de diâmetro associada a um
cursor endodôntico para o mesmo fim. Neste trabalho optou-se por a utilização de
um espaçador endodôntico com cursor de borracha associado a um paquímetro
digital com resolução de 0,01 mm para as medições, método este já executado
anteriormente no trabalho de BITTENCOURT et al. (2006). Eger et al., 1996 relatou
que não existe diferença estatisticamente significante entre as medidas obtidas com
o ultra-som e com o espaçador endodôntico.
Foi verificado neste estudo que o incisivo central é o elemento dentário que
possui a maior média de espessura de gengiva entre os dentes anteriores
superiores, seguido do incisivo lateral e do canino. A média da espessura gengival
encontrada na área do incisivo central foi de 1,17 mm, no incisivo lateral, 1,04 mm, e
no canino, 0,87 mm. Houve diferença estatística significante entre as médias da
espessura gengival dos três elementos dentários avaliados.
Müller & Eger (1997), assim como Müller et al. (2000a), em suas pesquisas
observaram resultados semelhantes. Nestes estudos também foi observado que o
incisivo central era o elemento dentário que apresentava maior espessura gengival e
o canino a menor espessura gengival entre os dentes anteriores superiores. As
médias da espessura gengival observadas por Müller & Eger (1997) foram: incisivo
central, 1,28 mm; incisivo lateral, 1,15 mm; canino, 0,9 mm. Müller et al. (2000a)
encontraram no incisivo central uma média da espessura gengival de 1 mm, no
incisivo lateral uma média de 0,86 mm, e no canino uma média de 0,7 mm.
Dentre os indivíduos observados neste estudo, não foi verificada diferença
estatísticamente significante entre a espessura gengival de homens e mulheres, o
que contraria os achados de Müller (2000a) e Vandana & Savitha (2005), que
observaram que a espessura gengival é maior nos indivíduos do sexo masculino.
Alguns fatores podem influenciar na largura da faixa de gengiva e na
espessura gengival. Bowers (1963) observou que dentes vestibularizados
apresentavam faixa de gengiva inserida mais estreita que dentes homólogos em
posição normal, e que dentes lingualizados apresentavam faixa de gengiva inserida
mais larga que dentes homólogos em posição normal. Portanto, neste estudo, foram
excluídos pacientes com apinhamento dentário, que pudessem apresentar dentes
excessivamente lingualizados ou vestibularizados.
Bowers (1963), Ainamo & Talari (1976) e Ainamo et al. (1981) propuseram
que a largura da faixa de gengiva parece aumentar com a idade. Eger et al. (1996)
não observaram diferenças nas médias de espessura gengival entre indivíduos de
faixa etária variando entre 20 a 60 anos, entretanto Vandana & Savitha (2005)
relataram que a espessura gengival parece ser maior em indivíduos mais jovens.
Para evitar que mais uma variável influenciasse, optou-se por incluir neste estudo
apenas pacientes com idades variando entre 20 e 35 anos.
Dorfman (1978) e Coatoam et al. (1981) mostraram que dentes que sofrem
movimentos ortodônticos para a vestibular normalmente vão apresentar diminuição
da largura da faixa de gengiva, assim como dentes que sofrem movimentos
ortodônticos para a lingual normalmente vão apresentar aumento da largura da faixa
de gengiva. Uma amostra de vinte e oito indivíduos deste estudo havia sido
submetidos à tratemento ortodôntico. Como não era possível avaliar que tipo de
movimento ortodôntico havia sido aplicado nos dentes detes indivíduos foi realizado
uma análise estatística para avaliar se existia diferença na largura da faixa de
gengiva e na espessura gengival entre os indivíduos que tinham sido submetidos à
tratamento ortodôntico ou não. Como não houve diferença estatística entre os
grupos ficou evidente que o tratamento ortodôntico não influenciou nos resultados
deste estudo.
Observando os caninos, incisivos laterais e centrais superiores verificou-se
uma correlação positiva entre a largura da faixa de gengiva e a espessura gengival
nos três grupos de dentes, ou seja, a medida que a largura da faixa aumenta a
tendência é que a espessura gengival também aumente, assim como a medida que
a largura da faixa diminui a tendência é que a espessura gengival também diminua.
Olsson et al. (1993) não encontraram em sua pesquisa relação estatísticamente
significante entre largura da faixa de gengiva e espessura gengival, entretanto Eger
et al. (1996), Müller & Eger (1997), Müller et al. (2000b) e Kao & Pasquinelli (2002)
mostraram que existem biotipos gengivais distintos. Pacientes que apresentam faixa
de gengiva reduzida também apresentam espessura gengival mais fina, assim como
pacientes que apresentam faixa de gengiva ampla também apresentam a gengiva
mais espessa. Portanto fica evidente também nestes estudos esta relação direta
entre a espessura gengival e a largura da faixa de gengiva.
8 CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, podemos concluir que houve uma correlação
positiva entre a espessura gengival e a largura da faixa de gengiva no canino
superior, incisivo lateral superior e no incisivo central superior.
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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microscopic study of the free and attached gingiva. J Periodontol, v. 37, p. 5-
13, 1966.
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gingiva. J Periodont Res, v. 11, p. 182-188, 1976.
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junction. J Periodont Res, v. 13, p. 189-193, 1978.
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treatment of gingival recession. J Periodontol, v. 77, p. 174-181, 2006.
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34, p. 201-209, 1963.
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periodontal status. J Periodontol, v. 52, p. 307-313, 1981.
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768-771, 1977.
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790, 1997.
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Periodontol, v. 12, p. 667–675, 1985.
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v. 4, p. 200-209, 1977.
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25- MÜLLER, H. P. et al. Thickness of masticatory mucosa. J Clin Periodontol,
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26- MÜLLER, H. P. et al. Masticatory mucosa in subjects with different
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Periodontol, v. 20, p. 570-577, 1993.
28- SEIBERT, J.; LINDHE, J. Esthetics and periodontal therapy. In: LINDHE, J.
Textbook of Clinical Periodontology. Copenhagen: Munksgaard, 1989. cap.
19, p. 477-514.
29- VANDANA, K. L; SAVITHA, B. Thickness of gingiva in association with age,
gender and dental arch location. J Clin Periodontol, v. 32, p. 828-830, 2005.
30- WENNSTRÖM, J. L; LINDHE, J. Plaque-induced gingival inflamation in the
absence of attached gingiva in dogs. J Clin Periodontol, v. 10, p. 266-276,
1983.
31- WENNSTRÖM, J. L. Lack of association between width of attached gingiva
and development of soft tissue recession. A 5-year longitudinal study. J Clin
Periodontol, v. 14, p. 181-184, 1987.
ANEXO
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
APÊNDICES
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
CARTA PARA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro(a) Senhor(a)
Eu, André Medina Coeli Egreja, Cirurgião Dentista, portador do CPF 074464527-14,
RG 10479301-3 IFP-RJ, estabelecido na rua Cinco de Julho, 368/801, CEP 24220-111, na
cidade de Niterói, cujo telefone de contato é 21-26118726, vou desenvolver uma pesquisa
cujo título é “Avaliação clínica da relação entre a largura e a espessura do tecido
queratinizado gengival”.
Este estudo tem como objetivo observar a relação entre a largura da faixa de gengiva
e a espessura gengival.
Necessito que o Sr(a). autorize a avaliação que consta de: um exame clínico
onde sua gengiva será corada com iodo e perfurada para obtenção das medições básicas
para a realização do estudo. Para evitar desconforto no momento do exame será realizada
uma anestesia local infiltrativa na área a ser examinada. A sua participação nesta pesquisa
é voluntária e a avaliação clínica não determinará qualquer risco. Além disso, sua
participação é importante para o aumento do conhecimento a respeito das características
gengivais, o que pode colaborar nos tratamentos periodontais, podendo beneficiar outras
pessoas. Com relação ao procedimento em questão, não existe melhor forma de obter.
Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre
qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida
sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna 108 – Tijuca, fone 32343024 e
comunique-se com a Profa. Dr. Mônica Medeiros de Britto Pereira.
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo.
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras
pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.
O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas e, caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer
fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida
pelo orçamento da pesquisa.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e os
resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas especializadas e/ou
em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a sua identificação.
Em anexo, está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para ser assinado
caso não tenha ficado qualquer dúvida.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo “Avaliação clínica da
relação entre a largura e a espessura do tecido queratinizado gengival”. Ficaram claros para
mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias
de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro, também, que a minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
___________________________________Data_______/______/______
Assinatura do informante
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
__________________________________ Data _______/______/______
Assinatura do(a) pesquisador(a)
APÊNDICE B – LISTA DE MATERIAIS UTILIZADOS
* Hu-Friedy, Jacarepaguá, Rio de Janeiro, Brasil.
** Maillefer – Dentsply, Petrópolis, Brasil.
¥
Absolute, Mitutoyo Sul Americana, Suzano, Brasil
τ
Quimifarma, Rio de Janeiro, Brasil.
∫
DFL, Rio de Janeiro, Brasil.
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
Rua Ibituruna 108, Tijuca
Cep: 20271-020
Rio de Janeiro
Brasil
Tel: +55 21 2574-8871
Fax: +55 21 3234-3024
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