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AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA COMPARATIVA DOS EFEITOS DO
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR EM ADULTOS E
ADOLESCENTES
BRUNO D’AUREA FURQUIM
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de mestre em Odontologia,
área de Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. José Fernando
Castanha Henriques
BAURU
2008
Furquim, Bruno D’Aurea
F983a Avaliação cefalométrica comparativa dos efeitos do Aparelho de Protração
Mandibular em adultos e adolescentes / Bruno D’Aurea Furquim. - Bauru, 2008.
174p. : il. ; 30 cm + Anexo.
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade
de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, em 28 de novembro de 2007.
DADOS CURRICULARES
23 de Novembro de 1982
Maringá – PR
Nascimento
2001 - 2006 Curso de Odontologia pela Pontifícia Universidade
Católica do Paraná
2006 Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia pela
Universidade de Aarhus, Dinamarca
2007 - 2008 Curso de pós-graduação em Ortodontia, ao nível
de Mestrado, pela Faculdade de Odontologia de
Bauru – Universidade de São Paulo
Existem apenas duas maneiras de ver a vida. Uma é pensar que
não existem milagres e a outra é que tudo é um milagre.
Albert Einstein
Dedico este trabalho
à minha noiva, Flávia que com seu amor, doçura e serenidade me proporciona os
momentos mais felizes da minha vida. Obrigado por, apesar da minha ausência,
sempre me amar e respeitar.
aos meus pais Teresa e Laurindo, exemplos de garra e solidariedade, agradeço por
me ensinarem o valor do trabalho e da verdade; e por me habituarem a sempre
enxergar o lado bom das pessoas e da vida. Obrigado por fazerem o possível e o
impossível para que eu seja feliz.
à minha querida irmã Rachel, de quem muito me orgulho. Obrigado por todo seu
carinho, entusiasmo e incentivo.
Agradecimentos Especiais
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, agradeço pela amizade,
solicitude e pelo exemplo de dedicação e seriedade profissional. Obrigado pelos
conhecimentos transmitidos e pela atenção despendida na realização deste
trabalho.
Ao Prof. Carlos Martins Coelho Filho, inventor do Aparelho de Protração
Mandibular, agradeço imensamente pela generosidade em disponibilizar o seu
valioso arquivo para realização desta pesquisa. Agradeço ainda pela cordialidade
cativante com que, junto com sua família, me recebeu.
"A simplicidade é o último degrau da sabedoria."
Gibran Khalil Gibran
Agradecimentos
A Deus por iluminar o meu caminho e abençoar a minha vida.
Aos professores da disciplina de Ortodontia: Arnaldo Pinzan, Guilherme Janson,
Marcos Roberto de Freitas e Renato Rodrigues de Almeida. Obrigado pelos
ensinamentos que contribuíram sobremaneira para a minha formação profissional e
pela amizade proporcionada nos últimos anos.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia Cris, Verinha, Sérgio e Neide pelo
carinho e amizade com que sempre me tiveram.
Ao técnico de informática e amigo, Daniel Bonné por toda sua ajuda.
Aos colegas do curso de mestrado antigo: Caio Vinícius Martins do Valle, Eduardo
Franco, Luiz Fernando Bonfante e Wladimir León Salazar.
Aos colegas do curso do curso de doutorado antigo: Alexandre Nakamura, Carlos
Henriques, Darwin de Lima, Fernando Torres, Fernando Pedrin, Kelly Chiqueto, Livia
Maria de Freitas, Marcus Crepaldi, Paula Oltramari, Rafael Henriques, Renata de
Castro, Sérgio Estelita e em especial aos meus padrinhos, Carlos Alberto Gregório
Cabrera e Marise de Castro Cabrera pelo exemplo de superação e dedicação
incondicional à profissão.
Aos colegas do curso de mestrado: Camila Leite Quaglio, Fabiano Paiva Vieira,
Francyle Herrera, Juliana de Morais, Luiz Eduardo Alessio Junior, Mariana Gigliotti,
Michelle Cassis, Nuria Castello Branco, Oscar Goyzueta, Renata Zanda, Rubén
Salazar, Thais Fernandes, Vanessa Porto, William Guirro. De todos os círculos de
amizades que já fiz parte, este foi onde encontrei pessoas mais solidárias. Obrigado
a todos pela oportunidade de conviver com pessoas tão especiais.
Aos colegas do curso de doutorado: Celso, Danilo , Fabiane, Fábio, Janine,
Lucelma, Luiz Filiphe, Mayara, Rachelle, Renata, Ricardo e Tassiana.
Aos amigos de outros cursos de mestrado e doutorado da Faculdade de Odontologia
de Bauru, em especial: Carlos Eduardo Repeke, Marcus Gustavo, Erivan, Samuel,
Gabriel, Marcelo Poleti, Marcelo Zanda, Milton, Haroldo, Melina, Luiz, Geraldo,
Eduardo Meira, Priscila Brenner, Aline, Léo, Juan, Silvia Sábio e Roberta
Domingues.
Ao casal Maria Fernanda Martins-Ortiz Consolaro e Alberto Consolaro pelo privilégio
de tê-los envolvidos em minha formação profissional.
Ao meu tio Gastão Moura Neto pelo companheirismo no período de disciplinas
básicas e pelo exemplo de humildade e dedicação.
Ao meu primo Danilo Furquim Siqueira por ter me ajudado a me preparar para o
processo seletivo do curso de mestrado e pela ajuda na realização deste trabalho.
Ao meu primo Ronis Furquim Siqueira por suas correções precisas e eficientes, e
pela sua disposição em me ajudar.
À minha prima Flávia Furquim Scattolin Mondeli e ao seu marido Adriano Mondeli,
pela amizade, atenção e hospitalidade com que sempre me receberam.
À Simone por sua preocupação e paciência em me ensinar.
À minha Tia Rachel pela doçura e bom humor com que sempre me atendeu.
À minha querida avó Íria Zanco Furquim, pela sua preocupação, zelo e muitos terços
rezados.
Ao meu avô André D`Aurea pela companhia durante nossa idas e vindas à Maringá.
E principalmente por me mostrar que, mesmo nos momentos mais difíceis, é preciso
encarar a vida com alegria e coragem.
À minha sogra Rosângela, ao meu sogro Paulo e aos meus cunhados Paulo e
Octávio por me acolherem durante todos esses anos, e por torcerem pela minha
realização pessoal e profissional.
Ao casal de amigos Felipe e Andressa por manterem nossa amizade apesar dos
momentos de ausência.
Agradecimentos Administrativos
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru
- USP.
À Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
À CAPES pela concessão da bolsa de estudo durante o curso de mestrado.
RESUMO
Este estudo retrospectivo teve como objetivo comparar os efeitos esqueléticos,
dentários e tegumentares do tratamento com Aparelho de Protração Mandibular
(APM) em conjunto com o aparelho fixo em pacientes adolescentes e adultos com
má oclusão de Classe II. A amostra foi composta por telerradiografias pré e pós-
tratamento de 23 adolescentes (idade inicial média de 11,75 anos) e de 16 adultos
(idade inicial média de 22,41 anos). Testes t (P < 0,05) foram empregados para
comparação dos grupos. Os adultos apresentaram menor quantidade de alterações
esqueléticas. Com relação às alterações dentárias, os adultos apresentaram menor
inclinação lingual dos incisivos superiores; menor extrusão dos incisivos inferiores;
menor extrusão dos molares superiores e inferiores; menor mesialização dos
molares inferiores; e menor retrusão do lábio superior em comparação aos
adolescentes.
Palavras-chave: aparelhos ortodônticos, aparelhos funcionais fixos, APM (Aparelho
de Protração Mandibular), avanço mandibular, adulto, adolescente.
ABSTRACT
MANDIBULAR PROTRACTION APPLIANCE (MPA) EFFECTS IN ADOLESCENTS
AND ADULTS: A CEPHALOMETRIC COMPARISON
The aim of this retrospective study was to compare the skeletal, dental, and soft
tissue effects of the Mandibular Protraction Appliance (MPA) treatment in adolescent
and adult Class II malocclusion patients. The sample comprised pretreatment and
posttreatment cephalograms of 23 adolescents (mean pretreatment age 11.75 years)
and 16 adults (mean pretreatment age 22.41 years). The groups were compared with
t tests, at P < 0.05. The amount of skeletal changes was smaller in the adult group.
Adults showed smaller maxillary incisors lingual tipping, mandibular incisor and molar
and maxillary molar extrusion and mandibular molar mesialization. Additionally,
adults also showed greater upper lip retrusion as compared to adolescents.
Keywords: fixed functional appliances, MPA (mandibular protraction appliance),
mandibular advancement, adults, non growing patients, adolescents.
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Figura 1 – Evolução dos modelos do APM desenvolvidos por Coelho
Filho. ......................................................................................................... 59
Figura 2 – Paciente adolescente .............................................................................. 72
Figura 3 – Paciente adulta. ....................................................................................... 73
Figura 4 – Adaptação do comprimento do tubo maxilar. .......................................... 74
Figura 5 – Adaptação do comprimento da haste mandibular. .................................. 74
Figura 6 – Adaptação da haste mandibular no fio retangular (“looping”)
de lingual para vestibular. ........................................................................ 74
Figura 7 – Adaptação do tubo maxilar na haste mandibular. ................................... 74
Figura 8 – Adaptação da trava molar destemperada no conjunto tubo
maxilar - haste mandibular. ..................................................................... 75
Figura 9 – Inserção da trava molar no tubo auxiliar do molar. .................................. 75
Figura 10 – Dobra da trava molar. ............................................................................ 75
Figura 11 – Demarcação dos pontos cefalométricos. ............................................... 79
Figura 12 – Linhas e planos de referência................................................................ 81
Figura 13 – Grandezas cefalométricas esqueléticas. ............................................... 84
Figura 14 – Grandezas cefalométricas dentárias. ................................................... 87
Figura 15 – Grandezas cefalométricas das relações dentárias. ............................... 89
Figura 16 – Grandezas cefalométricas tegumentares. ............................................. 91
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Tabela 1 – Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
aplicados às variáveis estudadas para estimar os erros
casuais e sistemáticos, respectivamente. .............................................. 100
Tabela 2 – Resultados do teste t pareado para estimar os erros
interexaminadores. ................................................................................. 101
Tabela 3 – Compatibilidade dos grupos em relação ao gênero pelo
teste do Qui-quadrado. ........................................................................... 102
Tabela 4 – Compatibilidade dos grupos em relação à divisão da má
oclusão de Classe II da pelo teste do Qui-quadrado. ............................. 102
Tabela 5 – Compatibilidade dos grupos em relação à subdivisão da má
oclusão de Classe II da pelo teste do Qui-quadrado. ............................. 102
Tabela 6 – Compatibilidade dos grupos em relação ao ortodontista
responsável no tratamento pelo teste do Qui-quadrado. ........................ 103
Tabela 7 – Comparação inicial entre os grupos pelo teste t. .................................. 104
Tabela 8 – Comparação das alterações médias entre os grupos pelo
teste t. ..................................................................................................... 105
Tabela 9 – Comparação final entre os grupos pelo teste t. ..................................... 106
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Gráfico 1 – Comparação inicial para variável A-Nperp. .......................................... 114
Gráfico 2 – Comparação final entre os grupos para variável A-Nperp. ................. 114
Gráfico 3 – Comparação das alterações médias para variável Co-Gn. .................. 117
Gráfico 4 – Comparação final (não significante) para variável Co-Gn. ................... 117
Gráfico 5 – Comparação final para variável ANB. .................................................. 119
Gráfico 6 – Comparação final para variável NAP. .................................................. 119
Gráfico 7 – Comparação das alterações médias para variável 1.NA. .................... 121
Gráfico 8 – Comparação final para variável 1.NA. ................................................. 121
Gráfico 9 – Comparação final para variável 1-NA. ................................................. 122
Gráfico 10 – Comparação inicial (não significante) para variável IMPA. ................ 123
Gráfico 11 – Comparação das alterações médias (não significante)
para variável IMPA. ................................................................................ 124
Gráfico 12 – Comparação final para variável IMPA. ............................................... 124
Gráfico 13 – Comparação final para variável Trespasse Vertical. .......................... 127
Gráfico 14 – Comparação das alterações médias para variável Ls-E. ................... 128
Gráfico 15 – Comparação final para variável Ls-E. ................................................ 128
Gráfico 16 – Comparação inicial para variável SML. .............................................. 129
Gráfico 17 – Comparação final para variável SML. ................................................ 129
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1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 39
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 43
2.1 Componentes da má oclusão de Classe II ................................................. 43
2.2 O crescimento mandibular em adultos ........................................................ 51
2.3 O tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos
funcionais fixos em pacientes adultos ............................................................... 54
2.4 O Aparelho de Protração Mandibular .......................................................... 57
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 67
4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 71
4.1 Amostra....................................................................................................... 71
4.1.1 Grupo Experimental 1 - Pacientes adolescentes ............................. 72
4.1.2 Grupo Experimental 2 - Pacientes adultos ...................................... 73
4.2 O Aparelho de Protração Mandibular .......................................................... 74
4.3 Traçado e medição das telerradiografias .................................................... 75
4.3.1 Traçado anatômico ......................................................................... 77
4.3.2 Pontos de referência, linhas e planos ............................................. 77
4.3.2.1 Pontos de referência ............................................................ 77
4.3.2.2 Linhas e planos ................................................................... 80
4.3.3 Grandezas cefalométricas esqueléticas ......................................... 82
4.3.4 Grandezas cefalométricas dentárias ............................................... 85
4.3.5 Grandezas cefalométricas das relações dentárias ......................... 88
4.3.6 Grandezas cefalométricas tegumentares ....................................... 90
4.4 Análise estatística ....................................................................................... 92
4.4.1 Erro do método ................................................................................ 92
4.4.1.1 Erro intra-examinador .......................................................... 92
4.4.1.2 Erro interexaminadores ........................................................ 92
4.4.2 Comparação entre os grupos e variáveis ........................................ 93
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 97
5.1 Erro do Método ........................................................................................... 97
5.2 Compatibilização das amostras pelo teste do Qui-quadrado ...................... 97
5.3 Comparação das características iniciais .................................................... 97
5.4 Comparação das alterações médias durante o tratamento ....................... 98
5.5 Comparação das características finais ...................................................... 99
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 109
6.1 Discussão da metodologia aplicada .......................................................... 109
6.2 Discussão da amostra .............................................................................. 111
6.3 Discussão dos resultados obtidos ............................................................. 112
6.3.1 Componente Maxilar ..................................................................... 112
6.3.2 Componente Mandibular ............................................................... 115
6.3.3 Relação Maxilo-mandibular ........................................................... 118
6.3.4 Padrão de Crescimento ................................................................. 120
6.3.5 Componente dentoalveolar superior .............................................. 120
6.3.6 Componente dentoalveolar inferior ................................................ 122
6.3.7 Relações dentárias ........................................................................ 126
6.3.8 Componente tegumentar ............................................................... 127
6.4 Sugestões para trabalhos futuros ............................................................. 130
7 CONCLUSÕES .................................................................................................... 133
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 137
APÊNDICES ........................................................................................................... 157
ANEXOS
Introdução 39
1 INTRODUÇÃO
O tratamento de pacientes adultos é uma realidade na prática ortodôntica há
pelo menos uma década (HARRIS et al., 1994; KOKICH; MATHEWS, 1997;
LASOTA, 1988). Para os casos de pacientes adultos portadores de deficiência
mandibular, existem duas possibilidades usuais de tratamento. A primeira
compensatória, com extração de pré-molares, permitindo retração dos incisivos
superiores e conseqüente correção do trespasse horizontal e a segunda cirúrgica,
reposicionando a mandíbula em uma posição mais anterior (RUF; PANCHERZ,
2004).
Além destas duas possibilidades mais tradicionais de tratamento, os
aparelhos funcionais fixos correspondem a uma terceira possibilidade para o
tratamento da má oclusão de Classe II sem extrações ou cirurgia (GONNER et al.,
2007; KINZINGER; DIEDRICH, 2005; NALBANTGIL et al., 2005; PAULSEN, 1997;
PAULSEN; KARLE, 2000; RUF; PANCHERZ, 1999b, 1999a, 2004, 2006).
O aparelho de Herbst foi o primeiro aparelho funcional fixo descrito para a
correção da má oclusão de Classe II (PANCHERZ, 1979 apud HERBST, 1934), e
também o primeiro descrito para esta correção em pacientes adultos (PAULSEN,
1997). Além do aparelho de Herbst, existem outros aparelhos funcionais fixos
eficazes na correção da má oclusão de Classe II, como o Jasper Jumper, o MARA, o
FMA e o APM (GONNER et al., 2007; KINZINGER; DIEDRICH, 2005; NALBANTGIL
et al., 2005; SIQUEIRA et al., 2007). O Aparelho de Protração Mandibular (APM) se
destaca pela sua fácil confecção, baixo custo e rápida instalação.
O tratamento de pacientes adolescentes com o APM foi comparado, em
muitos estudos, com outros dispositivos em pacientes também adolescentes (ALVES
et al., 2006; BRANDÃO, 2006; HENRIQUES, 2008; KAMACHE et al., 2006;
SIQUEIRA et al., 2007). E casos clínicos de pacientes adultos tratados pelo APM já
foram apresentados na literatura (BICALHO; BICALHO, 2007; COELHO FILHO,
2002a; COELHO FILHO; WHITE, 2003). Mas nenhum trabalho de pesquisa que
investigue o tratamento com APM em um grupo de pacientes adultos foi
apresentado, o que motivou a realização deste estudo, assim como a pertinência
deste tratamento nesta população na prática clínica. Sendo assim, o objetivo deste
40 Introdução
estudo consiste em comparar cefalometricamente pacientes adultos e jovens
tratados com aparelho fixo e o Aparelho de Protração Mandibular para correção da
má oclusão de Classe II.
Revisão da Literatura 43
2 REVISÃO DA LITERATURA
A Revisão da Literatura foi dividida em tópicos para proporcionar um melhor
entendimento.
2.1 Componentes da má oclusão de Classe II
O primeiro relato científico sobre o diagnóstico e as características
morfológicas das más oclusões foi realizado por Angle em 1899, ao publicar seu
método de classificação, que baseava-se essencialmente nas posições dentárias.
Considerava os primeiros molares superiores como referência e os relacionava com
os primeiros molares inferiores no sentido ântero-posterior. Descreveu, portanto, a
má oclusão de Classe II como sendo um posicionamento distal do primeiro molar
inferior em relação ao primeiro molar superior. Essa classificação demonstrou-se
muito prática, descrevendo a má oclusão no sentido ântero-posterior, porém, além
de não considerar as discrepâncias no sentido vertical e transversal, também não
quantificava a magnitude da má oclusão.
Dois estudos antropométricos, realizados na década de 20, avaliaram em
crânios secos as características da má oclusão de Classe II. Ambos concluíram que,
na maioria dos casos de distoclusão observados, tanto a mandíbula com a maxila
estavam posicionadas posteriormente (HELLMAN, 1922; OPPENHEIM, 1928).
Anderson, em 1946, questionou o que seria a distoclusão e criticou o seu
diagnóstico baseado apenas na relação molar. Para Anderson, os procedimentos
terapêuticos disponíveis eram eficazes, contudo a compreensão diagnóstica frágil.
Sugeriu que no diagnóstico e tratamento da distoclusão, deveriam ser observadas
algumas outras características além da relação molar, como: características faciais
geneticamente herdadas dos pais, crescimento assimétrico da mandíbula e
presença de trespasse vertical aumentado.
Riedel (1952) verificou a posição espacial e o tamanho dos maxilares em
relação à base do crânio, em grupos com diferentes tipos de má oclusão e com
44 Revisão da Literatura
oclusão excelente. Constatou que, nos casos de Classe II, divisão 1, os incisivos
superiores encontravam-se posicionados duas vezes mais para anterior, em relação
ao plano facial, em comparação com o grupo de oclusão excelente. Não encontrou
diferença significante na posição ântero-posterior da maxila entre os pacientes com
oclusão excelente e com má oclusão. Já a posição ântero-posterior da mandíbula
em relação à base do crânio apresentou diferença significante entre o grupo de
oclusão excelente e o de má oclusão de Classe II, divisão 1, sendo esta a diferença
mais marcante entre os grupos, o que também foi constatado por muitos outros
autores (BLAIR, 1954; CRAIG, 1951; DRELICH, 1948; GILMORE, 1950; HARRIS,
J.E.; KOWALSKI; WALKER, 1972; HITCHCOCK, 1973; NELSON, W.E.; HIGLEY,
1948).
King (1962) comparou a posição dos incisivos e das bases ósseas em um
grupo de pacientes adultos com Classe I e Classe II, divisão 1. Assim como Riedel
(1952), não observou diferença entre os grupos na posição da maxila com relação à
base do crânio, estando a mandíbula mais retruída nos casos de Classe II, divisão 1.
Além disso, observou que os incisivos centrais inferiores estavam mais
verticalizados nos casos de Classe I e mais protruídos nos casos de Classe II,
divisão 1.
Em um estudo de revisão da literatura, Fisk et al. (1953) investigaram as
evidências disponíveis para as seguintes possibilidades morfológicas como
componentes etiológicos da má oclusão de Classe II: (1) base óssea maxilar e
dentes superiores situados anteriormente em relação ao crânio; (2) dentes
superiores posicionados anteriormente em relação à base óssea; (3) mandíbula
subdesenvolvida; (4) mandíbula com tamanho normal, mas posicionada
posteriormente; (5) dentes inferiores posicionados posteriormente em uma base
apical adequada; (6) qualquer combinação dos fatores anteriores. Os trabalhos
revisados, em sua maioria, concluíram que a mandíbula era retruída e/ou menor nos
indivíduos Classe II, divisão 1, e que esses não diferiam do grupo controle com
relação ao ângulo goníaco e posição dos dentes superiores na base óssea. Fisk
relembra os trabalhos de Wylie (1947) e Brodie (1940), segundo os quais a posição
retruída da mandíbula poder ser conseqüência não apenas do seu tamanho em
várias dimensões (ramo, ângulo, corpo), mas também de uma fossa articular
posicionada para trás.
Revisão da Literatura 45
Sassouni (1970) enfatizou a dimensão vertical no diagnóstico diferencial da
má oclusão de Classe II. Combinando variações no plano sagital e vertical,
apresentou uma análise para diferenciar quatro tipos propostos de Classe II:
protrusão maxilar com mordida profunda, protrusão maxilar com mordida aberta,
retrusão mandibular com mordida profunda e retrusão mandibular com mordida
aberta.
Servoss, em 1975, com o objetivo de aprimorar a classificação das más
oclusões, acrescentou quatro termos à classificação de Angle. Os termos
prognatismo ou retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior,
respectivamente, das bases ósseas em relação ao esqueleto crânio-facial. Os
termos protrusão ou retrusão descrevem o posicionamento anterior e posterior dos
dentes em relação às bases ósseas. Condições distintas que, porém, podem
apresentar-se combinadas.
Para Moyers et al. (1980), a classificação de Angle exemplifica um problema
comum nas ciências biológicas e clínicas, o de se definir taxonomicamente os
subgrupos de uma população. Utilizando a taxonomia numérica e a estatística como
métodos objetivos de classificação, definiram seis tipos “horizontais” de Classe II
(relação sagital) e outros cinco tipos verticais. Nem todos os tipos verticais são
encontrados para cada tipo horizontal, mas observaram forte relação entre os tipos
horizontais e verticais, permitindo a identificação de 15 subgrupos com
características distintas, os quais teriam as mesmas necessidades de tratamento e
responderiam de maneira similar a esse.
Cinco componentes (maxila, dentes superiores, mandíbula, dentes inferiores
e desenvolvimento vertical) e suas tricotomias (retruído, normal, protruído), segundo
McNamara (1981), possibilitam 243 combinações. A amostra estudada por esse
autor apresentou 77 das 243 possíveis combinações. Apenas uma combinação
representou 10% da população estudada, caracterizada por uma retrusão
mandibular, desenvolvimento vertical excessivo e posição neutra dos dentes
superiores e inferiores. McNamara relatou que a característica mais comum da
amostra de indivíduos Classe II foi a retrusão mandibular. A maxila apresentou-se,
na média, bem posicionada. Quando não, estava mais freqüentemente retruída do
que protruída. E quase metade da amostra apresentou desenvolvimento vertical
excessivo, apesar da grande variação observada. O autor sugere que, em muitos
casos, o tratamento da Classe II seria mais bem conduzido aumentando e
46 Revisão da Literatura
direcionando o crescimento mandibular e não restringindo o desenvolvimento
maxilar.
Em um esforço de se identificar as relações dentárias e esqueléticas
presentes na má oclusão de Classe II, Lawrence et al. (1985) traçaram cefalogramas
laterais de 253 pacientes adultos cirúrgicos (76 homens e 177 mulheres) que tinham
relação molar de Classe II. Desse total, 104 já haviam sido submetidos ao
tratamento ortodôntico prévio à cirurgia e 148 não haviam. A combinação de
variáveis encontrada com maior freqüência foi: maxila retruída, incisivos superiores
protruídos, incisivos inferiores protruídos, mandíbula retruída e altura facial inferior
longa.
Em 1986, Buschang et al., em um estudo longitudinal, compararam o
crescimento de meninos dos 11 aos 14 anos para avaliar as variações entre aqueles
que apresentavam oclusão normal e aqueles portadores de má oclusão de Classe II.
A amostra foi composta por 20 jovens com oclusão normal, 12 com má colusão de
Classe II, divisão 1, e 8 com má oclusão de Classe II, divisão 2. Para a maioria das
medições (80%) não houve diferença significante entre os grupos com má colusão
de Classe II e com oclusão normal. A velocidade média de crescimento do básio ao
násio foi significantemente maior nos grupos com má oclusão de Classe II, divisão 1.
Tanto o comprimento mandibular quanto o ANB apresentaram valores médios
menores, de maneira constante, no grupo com má oclusão de Classe II, comparados
ao grupo com oclusão normal. Contudo, os grupos foram compatíveis quanto à
velocidade e aceleração do crescimento, indicando que as diferenças em tamanho
são estabelecidas antes dos 11 anos de idade e mantidas durante a adolescência.
Carter (1987) acompanhou 30 pacientes não tratados, portadores da má
oclusão de Classe II, divisão 1. Os pacientes foram acompanhados, em média, por 5
anos, apresentando idade inicial média de 12 anos e final de 17 anos. Observou
bom posicionamento da maxila, posicionamento moderadamente distal da
mandíbula com relação à base do crânio e os incisivos centrais se mostraram
ligeiramente proclinados, quando comparados com amostras de indivíduos
“normais”. Contudo, relatou que os pacientes apresentaram grande variação do
padrão esquelético. Durante o período observado, o ANB diminuiu apenas um grau
nos pacientes do gênero masculino; e para as dimensões lineares houve três vezes
mais aumentos nos meninos. O autor sugere que isso tenha ocorrido devido ao
período de observação, que incluiu mais meninos que ainda estavam passando pelo
Revisão da Literatura 47
estirão de crescimento. O trespasse horizontal foi ligeiramente corrigido nos meninos
e não foi alterado nas meninas, e o trespasse vertical se manteve inalterado em
ambos os gêneros. As meninas apresentaram maior tendência de crescimento
mandibular para trás e para baixo (rotação posterior) do que os meninos.
Karlsen (1994) comparou as características cefalométricas entre pacientes
portadores de Classe II (com e sem mordida profunda) e pacientes com oclusão
ideal. Observou que o corpo mandibular de jovens com má oclusão de Classe II é
menor que no grupo controle (oclusão ideal). Quando comparado com o grupo
Classe II com mordida profunda, o grupo Classe II sem mordida profunda
apresentou as seguintes características: maior altura facial ântero-inferior, maior
altura incisal superior e inferior, e relação distal mais evidente entre os pontos A e
pogônio.
Rosenblum (1995) avaliou a posição da maxila e da mandíbula de 103
indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, divididos de acordo com a
maturação esquelética. Não os comparou com nenhum grupo controle, para avaliar
a posição dos maxilares, utilizou a média mais um desvio-padrão, como proposto
pelos autores de cada variável utilizada. E concluiu, discordando de outros autores,
que a maxila protruída e a mandíbula bem posicionada foram o padrão. Ressalvou
que autores como McNamara (1981) e Hitchcock (1973), diferentemente dele,
utilizaram-se da linha sela-násio como referência sagital, e que não levaram em
conta a maturidade esquelética dos indivíduos avaliados.
Segundo Bishara et al. (1997), a falta de consenso na definição das
características dos indivíduos portadores da má oclusão de Classe II, divisão 1, pode
ser explicada pela grande variação dessas características dentro dessa população.
Sendo essa variação compreensível, uma vez que a interação de fatores dentários,
esqueléticos e tegumentares leva a uma discrepância freqüentemente descrita
apenas baseada em fatores oclusais. Ou seja, os estudos adotam como critério de
inclusão apenas a relação dentária (classificação de Angle), podendo, assim, as
amostras apresentarem diferentes características esqueléticas, constituindo um
problema conceitual já discutido por Altemus, em 1955. Além disso, criticam as
interpretações baseadas em estudos transversais, uma vez que registros
longitudinais fornecem um entendimento mais fidedigno da tendência de
crescimento apresentada pelos pacientes Classe II, e conseqüentemente das suas
diferenças com o grupo controle. Ressalvam, ainda, que os indivíduos portadores de
48 Revisão da Literatura
má oclusão de Classe II sem tratamento, incluídos em muitos estudos,
provavelmente apresentaram severidade menor do que aqueles que procuraram
tratamento. Bishara et al. observaram maior convexidade esquelética e tegumentar
com tendência de retrusão mandibular nos pacientes Classe II, divisão 1, quando
comparados com o grupo controle. Tendo, com o passar do tempo, diminuído a
convexidade esquelética e aumentado a convexidade tegumentar. Notaram que as
diferenças no tamanho e posição mandibular entre os grupos eram mais evidentes
em estágios mais precoces do desenvolvimento do que em estágios mais tardios.
Sugeriram, assim, uma recuperação (“catch up”) do crescimento da mandíbula em
pacientes Classe II nos estágios mais tardios do desenvolvimento.
Com o intuito de determinar se as características estabelecidas na dentição
decídua de pacientes jovens com má oclusão de Classe II pioram, se mantêm ou
melhoram durante a transição da dentição decídua para a dentadura mista, Baccetti
et al. (1997) compararam 25 jovens com má oclusão de Classe II durante a dentição
decídua não tratados (apresentando concomitantemente degrau distal, relação de
Classe II de canino e trespasse horizontal excessivo) com 22 jovens com oclusão
ideal também não tratados (plano terminal reto, relação de Classe I de canino,
trespasses horizontal e vertical mínimos). O padrão esquelético da Classe II
observado na dentição decídua foi caracterizado por uma deficiência de tamanho e
posição da mandíbula. As alterações cefalométricas evidenciaram maiores
incrementos na maxila e menores incrementos na mandíbula nos pacientes com
Classe II, durante o período examinado, e, ainda, rotação posterior da mandíbula
nos pacientes com Classe II. Os resultados desse acompanhamento mostraram que
os sinais da má oclusão de Classe II são evidentes na dentição decídua e que
persistem durante a dentadura mista.
Henriques et al. (1998) – com o objetivo de avaliar cefalometricamente as
características dentoesqueléticas das más oclusões de Classe II, divisão 1, não
tratadas – acompanharam um grupo de 25 pacientes com má oclusão de Classe II,
divisão 1, sem tratamento, durante a fase de dentadura mista tardia, por um período
médio de 3 anos e 4 meses (dos 9,35 aos 12,68 anos). Compararam, através do
teste “t” para dados pareados, os valores cefalométricos médios iniciais e finais de
vinte e cinco grandezas cefalométricas analisadas. O padrão de crescimento facial
apresentou pequenas modificações, com tendência de predominância do
componente horizontal. A altura facial ântero-inferior aumentou, em decorrência do
Revisão da Literatura 49
crescimento facial. A maxila revelou um comportamento de crescimento ântero-
inferior contínuo, com aumento significante do valor de Co-A, mas não significante
do valor do SNA. A mandíbula demonstrou crescimento ântero-posterior, identificado
pelo aumento da grandeza Co-Gn, e a variável SNB não mostrou aumento
significante. A relação maxilo-mandibular demonstrou melhora insignificante,
promovendo a manutenção da discrepância esquelética da má oclusão de Classe II,
divisão 1. Os molares e incisivos superiores acompanharam o movimento para frente
e para baixo da maxila, com mesialização, extrusão e aumento da inclinação mesial
e manutenção da vestibular, respectivamente. Os molares inferiores sofreram
verticalização sem significância, com mesialização de coroa e raiz, e extrusão. Os
incisivos inferiores exibiram retrusão, porém com aumento da inclinação vestibular e
extrusão.
Em 1999, Karlsen et al. estudaram dois grupos de meninas, um grupo com a
mandíbula bem posicionada em relação à base óssea e outro grupo com a
mandíbula distalmente posicionada em relação à base óssea. Os grupos foram
acompanhados longitudinalmente dos 6 aos 18 anos de idade. Os autores
concluíram que o tamanho do corpo mandibular e o ângulo MP-SN (formado pelo
plano mandibular e pela linha SN) aumentado foram as únicas variáveis esqueléticas
diferentemente significantes entre os grupos. Ressaltaram ainda que a mandíbula
cresceu mais que a maxila nos dois grupos, mas cresceu menos no grupo deficiente
do que no grupo normal. Comparativamente ao grupo normal, no grupo com
deficiência mandibular a relação entre a base do crânio e a mandíbula foi piorando
com o passar do tempo. Isso devido ao crescimento inadequado do corpo dos 6 aos
12 anos, e ao crescimento mais vertical que o normal após os 12 anos.
Gurgel et al. (2000) compararam um grupo de indivíduos Classe II,
divisão 1,
com um grupo de indivíduos normais. Observaram que os jovens portadores de má
oclusão de Classe II, divisão 1, apresentaram uma evidente diferença no
posicionamento mandibular, quando comparados aos jovens com oclusão normal.
As medidas horizontais determinadas por meio dos pontos localizados na região
anterior da sínfise foram as que mais confirmaram essa diferença. Por outro lado, as
medidas verticais exibiram valores equiparáveis. Assim como para outros autores
(FISK et al., 1953; MCNAMARA, 1981), pareceu evidente para eles que o
posicionamento maxilar na Classe II, divisão 1, apresenta-se com uma variabilidade
50 Revisão da Literatura
tal que torna possível encontrar, em determinados casos, a presença de protrusão
ou retrusão maxilar.
Destacando a importância da análise facial como exame auxiliar no
diagnóstico e planejamento ortodôntico, Brandão et al. (2001) compararam as
características da má oclusão de Classe II diagnosticadas pela análise cefalométrica
e pela análise facial subjetiva. A amostra constou de 30 jovens, de ambos os
gêneros, com idades entre 12 e 16 anos. A análise cefalométrica mostrou perfil
ósseo convexo, maxila bem posicionada e mandíbula retruída em relação à base do
crânio, incisivos superiores e inferiores protruídos nas bases ósseas, trespasse
horizontal acentuado e vertical moderado. O exame facial subjetivo mostrou um
envolvimento da maxila em 3 casos (10%); da mandíbula em 13 casos (43,3%);
associação da maxila e mandíbula em 43,3% (13 casos); e maxila e mandíbula
consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%). Assim, concluíram que a
avaliação subjetiva apresentou uma razoável coerência, comparada aos valores
obtidos na análise cefalométrica.
Rothstein e Yoon-Tarlie (2000) se propuseram a responder se a má oclusão
Classe II de Angle era caracterizada por uma mandíbula subdesenvolvida ou por
uma mandíbula posicionada posteriormente. Para isso, desenharam um estudo com
uma amostra suficientemente grande, com distinção de gênero e idade entre os
indivíduos, sendo a idade esquelética, e não a cronológica, levada em conta para o
agrupamento. Foi examinado um total de 613 telerradiografias laterais, 278 de
crianças com oclusão “normal” (grupo controle) e 335 de crianças com oclusão de
Classe II, divisão 1. Cada grupo desses foi dividido em outros 6 subgrupos (3 do
gênero feminino e 3 do gênero masculino; com idades esqueléticas de 10, 12 e 14
anos (± 6 meses). Os resultados apresentados não comprovaram a hipótese de que
a má oclusão Classe II de Angle era caracterizada por uma mandíbula
subdesenvolvida ou por uma mandíbula posicionada posteriormente. A mandíbula
dos indivíduos portadores de Classe II, divisão 1, se mostrou idêntica à do grupo
controle – quanto ao tamanho, forma e posição – para ambos os gêneros, nas
idades esqueléticas de 10, 12 e 14 anos, exceto para a altura da sínfise, maior com
relação ao controle nos três grupos do gênero masculino. Os resultados também
discordaram da hipótese de que uma flexão aumentada da base do crânio (Ba-S-N)
poderia contribuir para uma posição mais retruída da mandíbula. Os autores
observaram que o primeiro molar permanente se encontra mais mesializado e que o
Revisão da Literatura 51
segmento anterior da maxila é mais protruído e superiormente posicionado na
Classe II, divisão 1. Sugeriram que o comprimento excessivo da base anterior do
crânio, caracterizado por seios frontais e maxilares aumentados, pode ser um fator
contribuinte para o desenvolvimento da má oclusão de Classe II, divisão 1.
Recentemente, Giuntini et al. (2008) mostraram uma posição
significantemente mais distal da fossa articular em indivíduos com má oclusão de
Classe II e mandíbula retruída, mas de tamanho normal quando comparados com o
grupo controle. Concluíram que a posição da fossa articular é um possível elemento
de diagnóstico para a má oclusão de Classe II associada à retrusão mandibular.
2.2 O crescimento mandibular em adultos
Em 1963, Bjork demonstrou – em um dos seus clássicos estudos – que o
máximo de crescimento pubescente na mandíbula ocorreu, em média, aos 14 anos e
6 meses de idade, variando dos 12 anos e 9 meses aos 15 anos e 6 meses. E que o
crescimento da mandíbula poderia cessar aos 17 anos de idade ou continuar mesmo
após os 20 anos. Desse modo, afirmou, naquele estudo, ser impossível determinar o
final do estirão pubescente relacionado ao crescimento mandibular.
Horowitz (1964) conduziu um estudo com 200 indivíduos, 100 do gênero
masculino e 100 do gênero feminino, com idades entre 20 e 30 anos, portadores de
má oclusão de Classe I. Concluiu que as diferenças entre os gêneros – com relação
ao tamanho dos componentes faciais – tendem a aumentar com o avançar da idade.
Sugeriu que o mento varia independentemente do restante da mandíbula,
influenciado pelo gênero e por fatores genéticos específicos.
Para Israel (1973), o complexo crânio-facial continuará a crescer por toda a
vida. Telerradiografias de 26 mulheres foram avaliadas quando essas tinham, em
média, 35,4 anos de idade, e após 13 a 28 anos (média de 19,48 anos de
acompanhamento). Os resultados demonstraram que a espessura e o diâmetro do
crânio aumentaram. Durante essas duas décadas, a mandíbula aumentou seu
tamanho total (Co-Gn) em 4%, e no corpo mandibular a distância entre os pontos
mentoniano e gônio aumentou 5%. O ângulo goníaco apresentou-se estável durante
o período avaliado.
52 Revisão da Literatura
Bishara et al. (1981), em um estudo longitudinal com 35 indivíduos, dos 8 aos
17 anos de idade, dividiram o crescimento em três períodos, os quais chamaram de
Pré-máximo, Máximo e Pós-máximo. Sendo o período Máximo compreendido pelo
ano com a maior velocidade de crescimento e o ano seguinte a esse. Os períodos
Pré-máximo e Pós-máximo foram correspondentes ao período anterior e posterior ao
período Máximo, respectivamente. Segundo os autores, houve uma tendência de
menores alterações no crescimento mandibular no Pós-máximo, quando comparado
com aos outros dois períodos.
Em 1984, Bishara et al. acompanharam 35 indivíduos longitudinalmente. As
alterações totais observadas, dos 5 aos 25,5 anos de idade, foram divididas
arbitrariamente em três períodos de crescimento: dos 5 aos 10 anos de idade (“GP
I”), dos 10 aos 15 anos de idade (“GP II”) e dos 15 aos 25 anos de idade (“GP III”).
Concluíram que, no gênero masculino, as alterações foram relativamente
distribuídas nos três períodos de crescimento, ocorrendo um aumento significativo
para as variáveis Ar-Pog, SNB e SNPog no período “GP III”. Compararam, ainda, as
alterações dos 15 aos 17 anos e aquelas entre os 17 e os 25,5 anos. Encontraram
que o comprimento mandibular – representado pela variável Ar-Pog – foi
significantemente maior dos 15 aos 17 anos do que dos 17 aos 25 anos.
Ressaltaram que, dependendo da magnitude, essas alterações tardias podem
influenciar positivamente ou negativamente o tratamento ortodôntico e/ou cirúrgico.
Behrents (1985) estudou o crescimento do complexo crânio-facial na fase
adulta de 153 indivíduos que participaram do estudo de Bolton. Foram incluídos
indivíduos que apresentavam documentações realizadas aos 17 anos ou mais e na
documentação final deveriam ter pelo menos 25 anos. Para Behrents, a importância
do seu estudo reside em mostrar que o crescimento é contínuo e pode ocorrer em
idades avançadas. Observou que o crescimento foi menor nas mulheres, em todas
as idades. Elas cresceram menos e em uma direção mais vertical do que os
homens. Nas mulheres, o plano mandibular sofreu uma rotação posterior, enquanto
nos homens sofreu uma rotação anterior. Cada qual com alterações dentárias
compensatórias à alteração da inclinação do plano mandibular. Notou, ainda, que as
mulheres apresentaram uma aparente desaceleração do crescimento na fase juvenil,
seguida por um aumento de sua atividade durante a segunda década de vida. As
alterações do tecido mole foram dramáticas e de maior magnitude do que as
Revisão da Literatura 53
alterações esqueléticas. O aumento do tamanho do nariz e queixo e achatamento
dos lábios foram as principais características observadas.
Lewis e Roche (1988) também estudaram as alterações tardias no
crescimento do esqueleto crânio-facial. Apesar dos registros radiográficos não terem
sido tomados de forma regular, concluíram que as idades médias nas quais as
diversas variáveis da base do crânio e a da mandíbula apresentaram valores
máximos variaram dos 29 aos 39 anos de idade. O incremento total após os 17-18
anos foi pequeno, variando de 1,01 a 5,53mm, mas real, uma vez que este foi maior
que os erros de medição. A variável Ar-Gn apresentou seu valor máximo aos 35,5
anos nas mulheres e aos 33,4 anos nos homens.
O estudo de Pecora et al. (2008) também corrobora a hipótese de que o
crescimento no complexo craniofacial não cessa após a puberdade. Afirmam que,
apesar de o crescimento ser menor após o período da puberdade do que durante a
puberdade, alterações promovidas por esse crescimento pós-pubescente culminam
em características associadas ao envelhecimento. Dos 17 aos 47 anos de idade,
observaram aumento no comprimento da linha sela-násio, no comprimento da face
média e na altura da face inferior. Notaram, ainda, diferentes padrões de rotação
mandibular para os gêneros: no gênero feminino, houve maior desenvolvimento
mandibular vertical, rotacionando para baixo e para trás; já no gênero masculino,
houve maior rotação anterior da mandíbula, aumentando a projeção do mento.
Pecora et al. estão de acordo com Behrents (1985). Esse último, em entrevista ao
JCO (Journal of Clinical Orthodontics), sugeriu que os casos de má oclusão de
Classe II do gênero feminino tendem a recidivar mais que os do gênero masculino,
uma vez que as mulheres apresentam rotação horária da mandíbula durante a fase
adulta. Já os casos de má oclusão de Classe III do gênero masculino tendem a
recidivar mais que os do gênero feminino, uma vez que os homens apresentam
rotação anti-horária da mandíbula durante a fase adulta.
54 Revisão da Literatura
2.3 O tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos funcionais fixos
em pacientes adultos
Emil Herbst introduziu um dispositivo fixo para o tratamento da Classe II que
não requeria a colaboração do paciente (PANCHERZ, 1979). Esse aparelho
mantinha a mandíbula continuamente em uma posição de protrusão, estando a boca
fechada ou não, como durante as funções (fala, mastigação, deglutição). Herbst
pregava que o crescimento condilar poderia ser estimulado por esse método de
tratamento, mas não apresentou nenhuma prova real. Em 1979 Pancherz
reintroduziu o aparelho de Herbst, apresentando dez casos tratados, comparados
com outros dez casos controle, e demonstrou ser possível a correção da má oclusão
de Classe II com este dispositivo, em um período de seis meses. Relatou incremento
do comprimento mandibular e o correlacionou com o estímulo condilar, este ocorrido
em função do período pré-pico pubescente, no qual os pacientes foram tratados.
A utilização do Aparelho de Herbst pode ser definida como um artifício de
“bite jumping” (salto de mordida, avanço mandibular) proporcionado por um
mecanismo telescópico bilateral, no qual tubo telescópico e pistão juntos, unidos,
estendem-se da região do primeiro pré-molar e mantêm a mandíbula em uma
constante posição de protrusão (REGO et al., 2007).
Em entrevista concedida ao JCO (Journal of Clinical Orthodontics), Rolf
Behrents foi questionado por Larry White se os aparelhos funcionais fixos poderiam
ser usados em pacientes adultos, já que esses ainda apresentam crescimento.
Behrents respondeu que não, uma vez que a quantidade de crescimento observada
foi grande quando confrontada com o conceito de que adultos não crescem, mas os
incrementos ocorridos a cada ano são pequenos. Para Behrents os trabalhos que
evidenciam crescimento na idade adulta devem ser levados em conta para melhor
compreensão e previsão de recidivas, e não como justificativa para o uso de
aparelhos funcionais fixos (BEHRENTS, 1986).
Em 1997, Hans Paulsen avaliou 100 pacientes tratados com o aparelho de
Herbst. Desses 100 pacientes, 11 (10 pacientes do gênero feminino e 1 do gênero
masculino) foram considerados adultos. Observou que, após o tratamento com o
Herbst, a morfologia do côndilo mandibular de pacientes adultos pode não mais
voltar ao seu formato e tamanho originais. Contudo, relatou que, em algumas
Revisão da Literatura 55
meninas que iniciaram o tratamento após o pico de crescimento, o côndilo parecia
não ter sido alterado após a terapia. Concluiu que, para haver remodelação, é
necessário que a articulação temporomandibular ainda apresente potencial de
crescimento.
Ruf e Pancherz mostraram, em 1999, as adaptações dentárias e faciais que
obtiveram em pacientes adolescentes e adultos jovens. Em ambos os grupos, a
correção da Classe II e do trespasse horizontal foi promovida em sua maior parte por
alterações dentárias e em menor parte por alterações esqueléticas. No grupo de
pacientes adolescentes as alterações esqueléticas representaram 39% e as
alterações dentárias 41%. E no grupo de “adultos jovens” 22% e 25%
respectivamente. Os pacientes adolescentes apresentaram maior crescimento
mandibular, enquanto os pacientes adultos jovens, maior mesialização do molar
inferior e maior protrusão dos incisivos inferiores. Os autores concluíram que o
tratamento com o Aparelho de Herbst é mais bem sucedido em pacientes adultos
jovens, podendo ser uma alternativa à cirurgia ortognática para esses pacientes, em
casos de Classe II limítrofes para o tratamento cirúrgico.
Em um trabalho prospectivo longitudinal, Ruf e Pancherz (1999a)
demonstraram alterações adaptativas na articulação temporomandibular,
promovidas pelo aparelho de Herbst. A amostra foi composta por 25 pacientes
adolescentes com idade inicial de 12,8 anos (variando dos 11,4 aos 15,7 anos) e 14
adultos jovens com idade inicial de 16,5 anos (variando dos 13,6 aos 19,8 anos). Os
pacientes foram avaliados por meio de 4 exames de ressonância magnética (antes
do tratamento, na instalação do aparelho de Herbst, 6 a 12 semanas após a
instalação e na remoção do aparelho) e dois cefalogramas (um inicial e um final). O
tempo médio de tratamento foi de 7,1 meses para os adolescentes e de 8,5 meses
para os pacientes adultos jovens. Os pacientes tratados foram comparados com um
grupo de pacientes não tratados (amostra de Bolton). Observou-se remodelação no
côndilo e na fossa articular, tanto nos pacientes adolescentes quanto nos pacientes
adultos jovens. As alterações da articulação temporomandibular (ATM) foram
direcionadas mais horizontalmente (posterior) do que verticalmente (superior) e os
autores sugeriram que o aumento do tamanho da mandíbula em ambos os grupos
ocorreu devido a essas adaptações na articulação temporomandibular.
Segundo Pancherz (2000a), é possível tratar pacientes com mais de 20 anos
de idade com o aparelho de Herbst, sendo essa uma alternativa à cirurgia
56 Revisão da Literatura
ortognática. Contudo, afirmou ainda não ter sido determinada uma idade máxima
para o uso desse aparelho. A comparação de um grupo de pacientes adultos
tratados cirurgicamente com um grupo de pacientes adultos tratados com o aparelho
de Herbst mostrou haver sucesso para a correção oclusal em ambos os grupos. No
entanto, houve uma maior diminuição da convexidade facial nos pacientes operados,
devido à maior alteração esquelética promovida pelo procedimento cirúrgico. Sendo
assim, o tratamento com o aparelho de Herbst pode ser indicado para pacientes
limítrofes para cirurgia ortognática, desde que não ambicionem melhorar a face
(RUF; PANCHERZ, 2004).
Com a intenção de determinar as alterações esqueléticas e dentárias
promovidas pelo FMA (Functional Mandibular Advancer), Kinzinger e Diedrich (2006)
observaram um grupo de pacientes no final da adolescência e no início da idade
adulta e compararam-no com um grupo controle. Concluíram que o aparelho
funcional fixo FMA aumentou o comprimento mandibular e restringiu o crescimento
da maxila mesmo após o surto de crescimento pubescente em pacientes
adolescentes e adultos jovens. Entretanto, o efeito ortopédico é menor com a
progressão da idade, sendo a Classe II corrigida nos pacientes adultos jovens,
primariamente, devido à compensação dentoalveolar.
No mesmo ano, Nalbantgil et al. avaliaram os efeitos do aparelho Jasper
Jumper em pacientes adolescentes que já haviam passado pelo pico de crescimento
pubescente e os compararam com um grupo controle de indivíduos não tratados.
Sugeriram inibição do potencial de crescimento maxilar nos pacientes tratados. Os
incisivos superiores foram retruídos e extruídos, e os incisivos inferiores foram
protruídos e intruídos. Os molares superiores angularam para distal, enquanto os
inferiores angularam para mesial. O plano oclusal rotacionou no sentido horário, em
conseqüência dessas alterações dentárias. Tanto o trespasse horizontal como o
vertical foram reduzidos e o perfil tegumentar foi significantemente melhorado. Assim
como Kinzinger e Diedrich (2005) concluíram que a Classe II foi corrigida
principalmente em decorrência de alterações dentoalveolares. Sugeriram o
tratamento com o aparelho Jasper Jumper como alternativa à cirurgia ortognática em
pacientes “borderline”, assim como Ruf e Pancherz (2000b, 1999a, 1999b) o fizeram
para o aparelho de Herbst.
Em um estudo prospectivo com 23 pacientes adultos (idade inicial média de
21,9 anos) Ruf e Pancherz (2006) observaram que o tratamento com o aparelho de
Revisão da Literatura 57
Herbst seguido do aparelho fixo foi capaz de promover a redução da convexidade do
perfil tegumentar e ósseo. Contudo, a correção da distoclusão se deu principalmente
devido às alterações dentárias. A correção do trespasse horizontal foi 87% dentária
e 13% esquelética e a correção da relação molar foi 78% dentária e 22%
esquelética. Notaram, ainda, menor avanço mandibular nesse grupo de pacientes
adultos, comparado a outros grupos de pacientes adolescentes de outros estudos –
devido à maior taxa de crescimento condilar em indivíduos tratados perto do pico do
crescimento pubescente. O ângulo SN.GoGn não foi alterado durante a fase com o
Herbst, o que está de acordo com estudos de Herbst em crianças. A diminuição do
ângulo SN.GoGn durante a fase com aparelho fixo e durante todo o período de
observação, assim como o avanço mandibular, resultaram na redução da
convexidade do perfil esquelético e tegumentar. Controles mostraram desenvolver-
se de maneira oposta, com aumento da convexidade facial com o passar do tempo.
Gönner et al. (2007) compararam a posição dos incisivos inferiores em quatro
grupos tratados com o aparelho fixo e o MARA: 1) crianças (10,6 anos); 2)
adolescentes (14,9 anos); 3) crianças e adolescentes agrupados (12,5 anos) e 4)
adultos (33,7 anos). Encontraram maior protrusão dos incisivos no grupo dos
pacientes adultos, em comparação aos outros grupos. Observaram, em todos os
grupos, que pacientes que apresentavam valores iniciais de IMPA menores
protruíram mais que aqueles que apresentavam valores de IMPA maiores. No grupo
de pacientes adultos, houve correlação significante entre a magnitude do trespasse
horizontal inicial e a protrusão ântero-inferior final.
2.4 O Aparelho de Protração Mandibular
O Aparelho de Protração Mandibular, o APM, é um aparelho funcional fixo e,
como tal, corrige a má oclusão Classe II através do avanço funcional da mandíbula.
Ele foi idealizado pelo professor Carlos Martins Coelho Filho (1995), que, como em
muitos outros casos, fez da adversidade um contexto propício para a invenção de
alternativas criativas. Coelho Filho, em sua primeira publicação sobre o APM, em
1995, relatou que a dificuldade em adquirir os aparelhos funcionais fixos disponíveis
na época (Herbst e Jasper Jumper) o levou a desenvolver o APM, que apresentava
58 Revisão da Literatura
vantagens como a fácil confecção, o baixo custo, quebras infreqüentes e rápida
instalação. Coelho Filho ressalva que o APM não foi desenvolvido com o intuito de
substituir os aparelhos já existentes, muito menos para mostrar resultados melhores,
mas sim para oferecer uma nova alternativa para a correção da má oclusão da
Classe II através do avanço mandibular. Neste artigo apresentou as duas primeiras
versões do APM, nomeadas de APM 1 e APM 2.
Coelho Filho procurou aprimorar as falhas e desvantagens de sua criação.
Foram, no total, quadro modelos, o APM 1, 2, 3 e 4, todos descritos na literatura. O
APM 1 era de fácil confecção, mas limitava muito a abertura bucal, levando a
quebras freqüentes. No APM 2, melhorou-se a extensão de abertura bucal, mas
esse era de difícil confecção e adaptação, o que também levava a quebras
freqüentes (COELHO FILHO, 1995). O APM 3 era mais simples e confortável que o
APM 2. Nele, Coelho Filho (1998) melhorou a adaptação da haste mandibular ao
arco inferior, mas a adaptação do tubo telescópico ao arco superior continuava
instável. Por isso, redesenhou a adaptação do tubo telescópico ao arco superior
(APM 4), o que propiciou maior conforto e estabilidade (COELHO FILHO, 2002c).
Veja o esquema sobre a evolução dos modelos do APM desenvolvidos por Coelho
Filho (Figura 1).
Revisão da Literatura 59
Figura 1
– Evolução dos modelos do APM desenvolvidos por Coelho Filho.
60 Revisão da Literatura
Além desses modelos criados por Coelho Filho, outros foram propostos. Em
2002, Fontão et al. perceberam que o APM 3 poderia ser melhorado e apresentaram
o aparelho F.L.F., com alça maxilar e trava molar mais resistentes, essa última
também permitindo liberdade total nos movimentos de lateralidade. Loiola et al.
(2002) propuseram modificações na configuração do aparelho com a finalidade de
proporcionar maior conforto ao paciente, diminuir o índice de quebra de acessórios
ortodônticos, evitar a incorporação de dobra de primeira ordem entre caninos e pré-
molares inferiores, controlar o giro de molares superiores e facilitar sua construção
em série. Propuseram: (1) arquear o tubo telescópico e, na mesma proporção, a
haste mandibular, para reduzir interferências durante a mastigação; (2) apenas um
helicóide no arco vestibular inferior, para evitar o “off set” gerado pelo helicóide duplo
na distal do canino; (3) introdução ao sistema de uma barra palatina com a finalidade
de controlar melhor o giro dos molares e também para uma eventual expansão do
arco superior. Costa e Suguino (2005) objetivaram apresentar não uma nova versão
do APM, mas uma nova forma de construção, instalação e a possibilidade de utilizá-
la tanto na dentadura permanente (como preconizado por Coelho Filho) como na
dentadura mista, antes da instalação do aparelho fixo.
Segundo Coelho Filho (2002c, 2002a), o APM admite utilizações outras que não
somente a correção da Classe II, podendo ser aplicado nas seguintes situações, as
quais podem estar também relacionadas com a má oclusão de Classe I: a)
preservação dos molares superiores, impedindo sua mesialização; b) distalização de
molares superiores; c) retração em bloco dos dentes superiores; d) preservação de
ancoragem do segmento intercaninos inferior, impedindo sua inclinação para lingual
durante a mesialização do segmento póstero-inferior nos casos de extração de pré-
molares e primeiros molares inferiores; e) emprego unilateral ou ativação
diferenciada em um dos lados em casos de Classe II assimétricas; f) preservação de
ancoragem do segmento intercaninos superior, impedindo sua inclinação para
lingual durante a mesialização do segmento póstero-inferior nos casos de agenesia
de lateral, quando se planeja fechar o espaço.
Alguns trabalhos de pesquisa compararam o APM com outros dispositivos
também utilizados na correção da má oclusão de Classe II, como o AEB (aparelho
extrabucal), o Pendulum, o Herbst e o Jasper Jumper (ALVES et al., 2006;
BRANDÃO, 2006; KAMACHE et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007).
Revisão da Literatura 61
Siqueira et al. (2007) compararam cefalometricamente as alterações
dentoesqueléticas e tegumentares promovidas pelo aparelho extrabucal cervical e o
Aparelho de Protração Mandibular, no tratamento da má oclusão de Classe II,
divisão 1. A amostra foi composta por 50 pacientes divididos em 2 grupos de 25
pacientes cada (13 do gênero masculino e 12 do feminino). O grupo 1 (AEB) foi
tratado com Aparelho Extrabucal Cervical e o grupo 2 (APM) com Aparelho de
Protração Mandibular, ambos associados ao aparelho ortodôntico fixo. Os resultados
demonstraram que o tratamento com AEB e fixo promoveu uma significante restrição
do deslocamento anterior da maxila, melhora da relação de Classe II, diminuição da
convexidade facial, extrusão e distalização dos primeiros molares superiores e
extrusão dos incisivos inferiores. O tratamento com APM e fixo permitiu maiores
incrementos do comprimento maxilar e promoveu protrusão mandibular, retrusão dos
incisivos superiores, deslocamento mesial dos primeiros molares inferiores e
protrusão do lábio inferior. Dessa maneira, os autores concluíram que o AEB corrigiu
a má oclusão de Classe II por meio de uma ação sobre as estruturas esqueléticas da
maxila e dentoalveolares, e o APM corrigiu por meio, principalmente, de uma ação
nas estruturas dentoalveolares inferiores.
Brandão (2006) avaliou as alterações dentoesqueléticas e tegumentares
promovidas pelo Aparelho de Protração Mandibular (APM) e pelo Pendulum,
seguidos de terapia fixa no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1. Na
maxila, nenhum dos grupos apresentou alterações significantes. Na mandíbula, o
grupo APM apresentou um aumento estatisticamente significante do comprimento
mandibular (Co-Gn) e da protrusão mandibular (P-Nperp). Ambos os grupos
promoveram redução da convexidade facial e melhora da relação maxilo-mandibular.
O protocolo de tratamento do grupo APM promoveu lingualização e retrusão dos
incisivos superiores em relação aos grupos Pendulum e Controle. Os incisivos
inferiores dos grupos APM e Pendulum apresentaram-se mais vestibularizados e
protruídos em relação aos do grupo Controle. O grupo APM promoveu mesialização
e extrusão dos molares inferiores em relação aos grupos Pendulum e Controle. O
grupo APM apresentou maior diminuição do trespasse horizontal em relação aos
grupos Pendulum e Controle. E, por fim, o grupo APM promoveu retração do lábio
superior em relação aos grupos Pendulum e Controle e protrusão do lábio inferior
em relação ao grupo Controle.
62 Revisão da Literatura
Alves et al. (2006) compararam os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares
promovidos pelo aparelho de Herbst e pelo Aparelho de Protração Mandibular (APM
III) no tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1. A amostra foi
composta por 43 indivíduos que foram divididos em três grupos: Grupo 1 - 12
pacientes tratados com o Herbst; Grupo 2 - 15 pacientes tratados com o APM; e
Grupo 3 (controle) - 16 jovens sem tratamento ortodôntico. Concluíram que ambos
os aparelhos promoveram a correção da má oclusão presente, por meio de um
aumento no comprimento mandibular, sendo que o APM mostrou um aumento maior
do que o observado no grupo do Herbst. E ambos os aparelhos promoveram uma
maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores e retrusão do lábio superior em
relação ao grupo controle, porém essas alterações foram semelhantes entre os dois
grupos.
Na comparação feita por Kamache et al. (2006), não houve diferença significativa
entre as alterações promovidas pelo tratamento com o APM e com o aparelho
Jasper Jumper. Henriques (2008) também comparou as alterações promovidas pelo
tratamento com o APM e o aparelho Jasper Jumper e observou que o grupo Jasper
Jumper apresentou uma maior restrição do crescimento e do deslocamento anterior
da maxila e uma maior retrusão maxilar, com relação ao grupo APM. O grupo APM
mostrou um maior aumento do comprimento efetivo da mandíbula, uma maior
retrusão e inclinação para palatino dos incisivos superiores, e uma maior diminuição
do trespasse horizontal com relação ao grupo Jasper Jumper.
Segundo Coelho Filho (1998), apesar do modo de operação do APM ser
ortopédico funcional, seu emprego não deve objetivar a correção da má oclusão de
Classe II por meio do estímulo do crescimento da mandíbula, mas sim através de
uma resposta dentoalveolar. A compensação dentoalveolar promovida pelo APM
permite a correção de más oclusões em pacientes adultos onde não há influência do
crescimento.
Para Coelho Filho (2002b), existem aspectos favoráveis e desfavoráveis do
tratamento realizado com o APM em adultos. Considerou os seguintes fatores como
favoráveis: ser um aparelho ortopédico fixo; promover alterações dentoalveolares;
exercer vetores de força diferenciados por quadrante, corrigindo más oclusões
assimétricas; gerar força horizontal sobre a maxila; e apresentar um componente
intrusivo sobre o plano oclusal superior. Porém, um fator desfavorável seria a
excessiva inclinação vestibular dos incisivos inferiores ao final do tratamento.
Revisão da Literatura 63
Apresentou um caso clínico de uma paciente do gênero feminino de 46 anos de
idade que foi tratada com APM e aparelho fixo para correção da má oclusão de
Classe II. O resultado foi altamente satisfatório ao final do tratamento. Apesar do
tratamento compensatório, efeitos deletérios não foram observados. Dezoito meses
após o tratamento, o caso manteve-se estável, mostrando que o resultado
influenciou positivamente a harmonia facial do paciente. Outros dois casos de
pacientes adultos foram apresentados por White e Coelho Filho em 2003. E Bicalho
e Bicalho (2007) publicaram mais um tratamento compensatório realizado com o
APM de uma má oclusão de Classe II, divisão 2, em uma senhora de 51 anos
contrária ao tratamento cirúrgico.
64 Revisão da Literatura
Proposição 67
3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo cefalométrico retrospectivo consistiu em comparar as
alterações esqueléticas, dentárias e tegumentares promovidas pelo Aparelho de
Protração Mandibular associado ao aparelho ortodôntico fixo para correção da má
oclusão de Classe II em pacientes adultos e adolescentes.
Material e Métodos 71
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Amostra
A amostra foi composta por 78 telerradiografias em norma lateral (39
telerradiografias iniciais e 39 finais), de 39 brasileiros leucodermas (gêneros
masculino e feminino) tratados por meio do Aparelho de Protração Mandibular
associado ao aparelho ortodôntico fixo, os quais foram divididos em dois grupos: o
grupo de pacientes jovens e o grupo de pacientes adultos.
Os seguintes critérios de inclusão foram observados para a seleção da
amostra:
1. Presença de má oclusão inicial de Classe II de Angle;
2. Ausência de agenesias ou perdas de dentes permanentes;
3. Ausência de dentes supranumerários;
4. Tratamento realizado exclusivamente por meio do Aparelho de
Protração Mandibular associado ao aparelho ortodôntico fixo;
5. Relação molar normal e redução do trespasse horizontal ao final do
tratamento.
Os pacientes foram considerados adultos ou adolescentes utilizando-se o
Método de Maturação Vertebral Cervical para avaliação do crescimento mandibular
proposto por Baccetti et al. (2002), além da idade cronológica.
Foram considerados adolescentes os pacientes que se apresentaram no
máximo no quarto Estágio de Maturação Vertebral Cervical (EMVC IV). Neste
estágio (EMVC IV) ocorre o término do pico de crescimento mandibular. E foram
considerados adultos os pacientes no quinto Estágio de Maturação Vertebral
Cervical (EMVC V) em diante. Os pacientes que geraram dúvida quanto à sua
classificação foram excluídos da amostra.
72 Material e Métodos
4.1.1 Grupo Experimental 1 - Pacientes adolescentes
Composto pelas documentações de 23 pacientes, sendo 13 do gênero
feminino e 10 do gênero masculino, com má oclusão inicial de Classe II, divisões 1 e
2, e idade inicial média de 11,75 anos (D.P. = 1,13, variando de 9,29 a 13,84 anos).
O período médio de acompanhamento foi de 3,32 (D.P. = 1,20, variando de 1,97 a
7,04). Assim, a idade média final dos pacientes foi de 15,07 anos (D.P. = 1,49,
variando de 12,53 a 18,17).
Dos 23 pacientes, 21 apresentavam má oclusão inicial de Classe II, divisão 1,
e dois apresentavam má oclusão inicial de Classe II, divisão 2. E dos 23 pacientes,
20 apresentavam má oclusão inicial de Classe II bilateral e três apresentavam
Classe II subdivisão.
Nesse grupo, 16 pacientes foram tratados pelo professor Carlos Martins
Coelho Filho (São Luís - Maranhão) e 7 pelo professor Laurindo Zanco Furquim
(Maringá – Paraná).
Figura 2 – Paciente adolescente.
Material e Métodos 73
4.1.2 Grupo Experimental 2 - Pacientes adultos
Composto pelas documentações de 16 pacientes, sendo 9 do gênero
feminino e 7 do gênero masculino, com má oclusão inicial de Classe II, divisões 1 e
2, e idade inicial média de 22,41 anos (D.P. = 4,79, variando de 15,14 a 29,69 anos).
O período médio de acompanhamento foi de 4,24 anos (D.P. = 2,44, variando de
2,02 a 10,57 anos). Assim, a idade média final dos pacientes foi de 26,65 anos (D.P.
= 5,88, variando de 18,28 a 36,99 anos).
Dos 16 pacientes, 12 apresentavam má oclusão inicial de Classe II, divisão1,
e 4 apresentavam má oclusão inicial de Classe II, divisão 2. E dos 16 pacientes, 11
apresentavam má oclusão inicial de Classe II bilateral e 5 apresentavam Classe II
subdivisão.
Nesse grupo, 11 pacientes foram tratados pelo professor Carlos Martins
Coelho Filho (São Luís - Maranhão) e 5 pelo professor Laurindo Zanco Furquim
(Maringá – Paraná).
Figura 3 – Paciente adulta.
74 Material e Métodos
4.2 O Aparelho de Protração Mandibular
Por se tratar de um estudo retrospectivo, os pacientes foram tratados pelos
diversos modelos do APM. Incluindo os modelos 1, 2, 3 e 4 idealizados por Coelho
Filho (1995, 1998, 2002c) e pela modificação proposta por Costa e Suguino (2005).
Veja a seguir a demonstração da instalação desse último no typodont.
Figura 4 - Adaptação do comprimento do Figura 5 - Adaptação do comprimento da
tubo maxilar. haste mandibular.
Figura 6 - Adaptação da haste mandibular Figura 7 - Adaptação do tubo maxilar na
no fio retangular (“looping”) de haste mandibular.
lingual para vestibular.
Material e Métodos 75
Figura 8 - Adaptação da trava molar Figura 9 - Inserção da trava molar no tubo
destemperada no conjunto tubo auxiliar do molar.
maxilar - haste mandibular.
Figura 10 – Dobra da trava molar.
4.3 Traçado e medição das telerradiografias
Por se tratar de um trabalho retrospectivo, as telerradiografias foram
realizadas em diferentes centros de documentação. Os pacientes foram
documentados em posição de máxima intercuspidação habitual.
Para a realização do cefalograma, adaptou-se em cada telerradiografia uma
folha de papel de acetato transparente “ultraphan” de 0,07mm de espessura e 17,5 x
17,5cm. O traçado anatômico e a demarcação dos pontos de referência
76 Material e Métodos
dentoesqueléticos foram efetuados manualmente pelo autor sobre um negatoscópio,
com lapiseira de 0,5mm, em uma sala obscurecida. Seqüencialmente, o traçado
anatômico e os pontos demarcados foram digitalizados em uma mesa digitalizadora
Numonics AccuGrid XNT, modelo A30TL.F
1
(Austin, Texas/USA). O programa
utilizado para a medição das variáveis cefalométricas foi o Dentofacial Planner 7.02
2
(Toronto, Ontário – Canadá), com o qual a magnificação da imagem radiográfica já é
corrigida.
1
Numonics Corporation – Montgomeryville – PA, USA.
2
Dentofacial Planner Software Inc., Toronto, Ontario, Canada.
Material e Métodos 77
4.3.1 Traçado anatômico
Foram delimitadas as seguintes estruturas:
• perfil tegumentar, da região acima da glabela até o contorno inicial do
pescoço;
• perfil da glabela e dos ossos nasais;
• sela turca;
• meato acústico externo;
• órbita;
• maxila;
• contorno da mandíbula;
• fossa pterigomaxilar;
• incisivos centrais e primeiros molares permanentes, superiores e
inferiores.
Para todas as estruturas bilaterais foi efetuado o traçado médio.
4.3.2 Pontos de referência, linhas e planos (Figura 11)
4.3.2.1 Pontos de referência
Os pontos de referência anatômicos foram demarcados de acordo com as
especificações de Krogman (1957), Riolo (RIOLO, 1974), McNamara Jr. (1984),
Legan (1980), Steiner (1962) e Ricketts (1975):
1. S (sela turca): ponto mais central da sela turca;
2. N (násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal;
3. Or (orbitário): a média dos pontos mais inferiores das margens inferiores das
órbitas;
4. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior da espinha nasal anterior;
5. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do assoalho da fossa
nasal;
78 Material e Métodos
6. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade anterior da
maxila;
7. Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade da sínfise
mentoniana;
8. Pog (pogônio): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo;
9. Gn (gnátio): ponto mais inferior e anterior do contorno do mento ósseo,
determinado pela bissetriz das linhas NPog e o plano mandibular (GoMe);
10. Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
11. Go (gônio): ponto determinado pela intersecção da bissetriz do ângulo
formado pelas tangentes às bordas posterior e inferior da mandíbula;
12. Po (pório anatômico): ponto mais superior do meato acústico externo;
13. PTM (fissura pterigomaxilar): ponto mais póstero-superior da fissura
pterigomaxilar;
14. Co (condílio): ponto mais posterior e superior do côndilo mandibular;
15. Prn (pronasal): ponto mais anterior da extremidade nasal;
16. Sn (subnasal): ponto de confluência entre a margem inferior da columela do
nariz e o lábio superior;
17. Prn’ (columela ou derivado do pronasal): ponto mais proeminente, na
margem inferior da columela do nariz, localizado entre o pronasal e o
subnasal;
18. Ls (lábio superior): ponto mais anterior do lábio superior;
19. Li (lábio inferior): ponto mais anterior do lábio inferior;
20. Pog’ (pogônio tegumentar): ponto mais anterior do mento no perfil
tegumentar;
21. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal do
incisivo central superior;
22. AIS (ápice do incisivo superior): ponto mais superior do ápice radicular do
incisivo central superior;
23. BII (borda do incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal do
incisivo central inferior;
24. AII (ápice do incisivo inferior): ponto mais inferior do ápice radicular do
incisivo central inferior;
25. SMPMS (superfície mesial do primeiro molar superior): ponto mais anterior
da coroa do primeiro molar permanente superior;
Material e Métodos 79
26. CMPMS (cúspide mesial do primeiro molar superior): ponto mais inferior da
cúspide mesial do primeiro molar permanente superior;
27. SMPMI (superfície mesial do primeiro molar inferior): ponto mais anterior da
coroa do primeiro molar permanente inferior;
28. CMPMI (cúspide mesial do primeiro molar inferior): ponto mais superior da
cúspide mesial do primeiro molar permanente inferior;
29. COM (contato oclusal molar): o ponto médio da superfície de intercuspidação
dos primeiros molares;
Figura 11 - Demarcação dos pontos cefalométricos.
80 Material e Métodos
4.3.2.2 Linhas e planos (Figura 12)
Horizontais
1. Linha SN: do ponto sela ao násio;
2. FH (plano horizontal de Frankfurt): do ponto pório ao orbitário;
3. PP (plano palatino): do ponto ENA ao ENP;
4. GoGn (plano mandibular): do ponto gônio ao gnátio;
5. GoMe (plano mandibular): do ponto gônio ao mentoniano.
Verticais
6. Linha NB: linha que passa pelos pontos N e B;
7. Linha AP: linha que passa pelos pontos A e Pog;
8. Linha vertical pterigóide (PTV): linha perpendicular ao plano horizontal de
Frankfurt, passando pelo ponto PTM;
9. Linha N-Perp: linha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt, passando
pelo ponto N;
10. Linha ENA-Me (AFAI): linha que une os pontos ENA e Me;
11. Longo eixo do incisivo superior: linha que passa pelos pontos BIS e AIS;
12. Longo eixo do incisivo inferior: linha que passa pelos pontos BII e AII;
13. Linha Sn-Prn’: linha que passa pelos pontos Sn e Prn’;
14. Linha Sn-Ls: linha que passa pelos pontos Sn e Ls;
15. Linha Sn-Pog’: linha que passa pelos pontos Sn e Pog’.
Material e Métodos 81
Figura 12 - Linhas e planos de referência.
82 Material e Métodos
4.3.3 Grandezas cefalométricas esqueléticas (Figura 13)
Maxilares
1. SNA (°): ângulo formado pelas linhas SN e NA. Indica a relação ântero-
posterior da maxila em relação à base do crânio e seu aumento indica um
aumento da protrusão maxilar;
2. A-Nperp (mm): distância entre o ponto A e a linha násio perpendicular. Define
a posição ântero-posterior da maxila e seu aumento também indica um
aumento da protrusão maxilar;
3. Co-A (mm): distância entre os pontos condílio e A. Representa o comprimento
efetivo da maxila;
Mandibulares
4. SNB (°): ângulo formado pelas linhas SN e NB. Indica a relação ântero-
posterior da mandíbula em relação à base do crânio, e seu aumento indica
um aumento da protrusão mandibular;
5. Pog-Nperp (mm): distância entre o ponto pogônio e a linha násio
perpendicular. Representa a posição ântero-posterior da mandíbula, e seu
aumento indica um aumento da protrusão mandibular;
6. Co-Gn (mm): distância entre os pontos condílio e gnátio. Define o
comprimento efetivo mandibular;
7. Go-Gn (mm): distância entre os pontos gônio e gnátio. Avalia o comprimento
do corpo mandibular;
8. Co-Go (mm): distância entre os pontos condílio e gônio. Representa a altura
do ramo mandibular;
Material e Métodos 83
Maxilo-mandibulares
9. ANB (°): ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de discrepância
ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula; sua diminuição indica um
melhor relacionamento maxilo-mandibular;
10. NAP (°): ângulo entre as linhas NA e APog. Descreve o grau de convexidade
do perfil ósseo;
11. Co-A/Co-Gn (mm): proporção entre os comprimentos maxilar e mandibular.
Avalia o crescimento diferencial da mandíbula em relação à maxila;
Padrão de crescimento
12. FMA (°): ângulo formado pelos planos horizontal de Frankfurt e mandibular
(GoMe). Define a orientação do padrão de crescimento facial;
13. SN.GoGn (°): ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular GoGn. Por
meio de pontos cefalométricos diferentes, também define a orientação do
padrão de crescimento facial;
14. SN.PP (°): ângulo formado pela linha SN e o plano palatino. Indica o
posicionamento da porção basal maxilar;
15. AFAI (mm): distância entre os pontos espinha nasal anterior e mentoniano.
Indica a altura do terço inferior da face;
16. S-Go (mm): distância entre os pontos sela e gônio. Indica a altura posterior
da face.
84 Material e Métodos
Figura 13 - Grandezas cefalométricas esqueléticas.
Material e Métodos 85
4.3.4 Grandezas cefalométricas dentárias (Figura 14)
Dentárias superiores
1. 1.PP (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e o plano
palatino. Avalia a inclinação do incisivo superior em relação à maxila;
2. 1-PP (mm): distância entre a borda incisal do incisivo central superior e o
plano palatino. Determina a altura do processo alveolar superior em sua
região anterior;
3. 1.NA (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha NA.
Define o grau de inclinação do incisivo central em relação à maxila e ao násio;
4. 1-NA (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central
superior e a linha NA. Avalia a posição ântero-posterior do incisivo superior
em relação à maxila e ao násio e seu aumento indica uma protrusão do
incisivo;
5. 1-PTV (mm): distância linear do ponto mais inferior da borda incisal do incisivo
central superior à linha PTV. Define a posição ântero-posterior do incisivo
superior em relação à linha vertical pterigóide. Valores finais maiores que os
iniciais indicam protrusão dos incisivos, e valores finais menores indicam
retrusão;
6. 6-PP (mm): distância linear entre a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior e o plano palatino. Avalia a altura do processo alveolar em sua região
posterior ou o grau de extrusão e intrusão dos molares superiores.
7. 6-PTV (mm): distância entre a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior permanente e a linha PTV. Representa o posicionamento ântero-
posterior do primeiro molar superior em relação à linha PTV, sendo que a
presença de um aumento nesta medida linear representa a mesialização do
primeiro molar superior;
86 Material e Métodos
Dentárias inferiores
8. IMPA (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano
mandibular GoMe. Indica a inclinação desse dente em relação à mandíbula;
9. 1.NB (°): ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB. Relaciona
a inclinação desse dente com a mandíbula e o násio;
10. 1-NB (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central
inferior e a linha NB. Avalia a posição ântero-posterior do incisivo inferior em
relação à mandíbula e ao násio;
11. 1-PM (mm): distância entre a borda incisal do incisivo central inferior e o
plano mandibular GoMe. Determina a altura do processo alveolar inferior em
sua região anterior;
12. 1-PTV (mm): distância do ponto mais inferior da borda incisal do incisivo
central inferior à linha PTV. Define a posição ântero-posterior do incisivo
inferior em relação à linha vertical pterigóide, sendo que um aumento
representa a protrusão do incisivo;
13. 6-PM (mm): distância entre a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
inferior e o plano mandibular GoMe. Determina a altura do processo alveolar
inferior em sua região posterior;
14. 6-PTV (mm): distância entre a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
inferior permanente e a linha PTV. Representa o posicionamento ântero-
posterior do primeiro molar inferior em relação à linha PTV, sendo que o
aumento dessa medida representa a mesialização do primeiro molar inferior;
Material e Métodos 87
Figura 14 - Grandezas cefalométricas dentárias.
88 Material e Métodos
4.3.5 Grandezas cefalométricas das relações dentárias (Figura 15)
1. Trespasse horizontal – T.H. (mm): distância da borda incisaI do incisivo
inferior à borda incisal do incisivo superior, medida paralelamente ao plano
oclusal funcional;
2. Trespasse vertical – T.V. (mm): distância da borda incisal do incisivo inferior à
borda incisal do incisivo superior, medida perpendicularmente ao plano
oclusal funcional;
3. Relação molar - Rel. molar (mm): distância da superfície mesial do primeiro
molar superior à superfície mesial do primeiro molar inferior. Seu aumento
indica uma maior mesialização do molar inferior em relação ao superior.
Material e Métodos 89
Figura 15 - Grandezas cefalométricas das relações dentárias.
90 Material e Métodos
4.3.6 Grandezas cefalométricas tegumentares (Figura 16)
1. Ângulo nasolabial - ANL (°): ângulo formado por duas linhas que passam
pelos pontos pronasal (Prn’) e lábio superior (Ls), respectivamente,
apresentando como ponto comum o subnasal (Sn). O valor desse ângulo
representa a presença de uma protrusão ou retrusão dentoalveolar, ou seja,
um ângulo obtuso indica a presença de uma retrusão dentoalveolar e um
ângulo agudo indica que os incisivos apresentam-se inclinados para vestibular
ou protruídos.
2. Sulco mento-labial - SML (mm): mede a concavidade do tecido mole na região
entre o lábio inferior e o pogônio. Assim como o ANS, o seu valor representa
a presença de uma protrusão ou retrusão dentoalveolar.
3. Ls-E (mm): distância do lábio superior à linha formada pelo pogônio (tecido
mole) e pronasal. Determina o grau de protrusão ou retrusão do lábio
superior.
4. Li-E (mm): distância do lábio inferior à linha formada pelo pogônio (tecido
mole) e pronasal. Determina o grau de protrusão ou retrusão do lábio inferior.
5. Ls-Pog’Sn: distância entre o ponto Ls e a linha Pog’Sn. Determina o grau de
protrusão ou retrusão do lábio superior em relação à linha Pog’Sn. A
diminuição
dessa medida representa uma protrusão do lábio superior e um aumento
indica a retrusão do lábio;
6. Li-Pog’Sn: distância entre o ponto Li e a linha Pog’Sn. Determina o grau de
protrusão ou retrusão do lábio inferior em relação à linha Pog’Sn. A
diminuição do valor desta medida cefalométrica representa uma protrusão do
lábio e o aumento do valor indica a retrusão do lábio inferior.
Material e Métodos 91
Figura 16 - Grandezas cefalométricas tegumentares.
92 Material e Métodos
4.4 Análise estatística
4.4.1 Erro do método
4.4.1.1 Erro intra-examinador
O erro intra-examinador foi realizado tomando-se novas medidas para 15
telerradiografias, iniciais ou finais, após um intervalo de 30 dias à primeira medição.
Os erros sistemáticos foram analisados pela aplicação do teste t dependente, de
acordo com Houston (HOUSTON, 1983).
Para avaliação dos erros casuais, foi empregado o teste de Dahlberg, o qual
demonstra a variação média entre a primeira e a segunda medição. O teste é
calculado pela seguinte fórmula: S
2
= Σd
2
/2n, onde S
2
é a variação do erro, d
representa a diferença entre a primeira e a segunda medição e n é o número de
medições duplas (DAHLBERG, 1940). O cálculo do erro casual foi realizado
mediante o emprego de uma planilha do Microsoft Excel Xp
3
.
4.4.1.2 Erro interexaminadores
O grupo 1 (Adolescentes) é composto por 23 indivíduos. Deste total, 16 foram
previamente traçados por Siqueira (2004). Com o objetivo de determinar a
confiabilidade de se empregar os traçados obtidos por Siqueira para o grupo 1,
foram retraçadas 15 telerradiografias escolhidas aleatoriamente e as medidas
lineares e angulares foram mensuradas e comparadas com as deste autor, utilizando
o teste t para amostras dependentes.
3
Copyright
1985-2003 Microsoft Corporation, EUA.
Material e Métodos 93
4.4.2 Comparação entre os grupos e variáveis
Os seguintes testes estatísticos foram empregados:
a. Teste Qui-quadrado (X
2
)
Para detectar diferenças entre os grupos quanto às seguintes variáveis:
1. Gênero;
2. Divisão da má oclusão de Classe II (Classe II, divisão 1 e 2);
3. Subdivisão da má oclusão de Classe II (unilateral e bilateral);
4. Ortodontista responsável pelo tratamento.
b. Teste de Kolmogorov-Smirnov
Para avaliar se os valores apresentam uma distribuição, possibilitando a
realização do Teste t
c. Teste t
• Comparação inicial entre os grupos;
• Comparação das alterações médias entre os grupos: para se
determinar as alterações médias reais de cada grupo, obteve-se a
diferença entre as mensurações realizadas nas fases pós e pré-
tratamento;
• Comparação final entre os grupos.
Os testes estatísticos foram realizados por meio do programa STATISTICA
4
,
e consideraram-se estatisticamente significantes resultados com valor de p < 0,05
.
4
Statistica for Windows 6.0, Statsoft, Inc. Tulsa, Okla, USA. http://www.statsoft.com/
94 Material e Métodos
Resultados 97
5
RESULTADOS
5.1 Erro do Método
Apenas duas variáveis (1-PTV e 1-PP) apresentaram um erro sistemático,
após aproximadamente um mês da primeira medição, e os erros casuais variaram
de 0,28 para SML a 2,80 para 1.PP (Tabela 1). Com relação ao erro
interexaminadores houve diferença estatisticamente significante para 7 variáveis de
um total de 39 analisadas (Tabela 2).
5.2 Compatibilização das amostras pelo teste do Qui-quadrado
Os grupos se encontravam proporcionais em relação às variáveis: gênero
(Tabela 3); divisão da má oclusão de Classe II (Tabela 4); subdivisão da má oclusão
de Classe II (Tabela 5); e ortodontista responsável pelo tratamento (Tabela 6).
5.3 Comparação das características iniciais (Tabela 7)
Para o componente maxilar, mandibular e padrão de crescimento, as
variáveis angulares não apresentaram diferenças significantes entre os grupos, já a
maioria das variáveis lineares se apresentou significantemente diferente. Os
pacientes adultos apresentaram maior retrusão maxilar (A-Nperp), maior mandíbula
(Co-Gn, Go-Gn e Co-Go) e maior altura facial posterior (S-Go).
Para a relação maxilo-mandibular, os pacientes adultos apresentaram-se
menos convexos do que os adolescentes. Com relação ao componente
dentoalveolar superior e inferior, os pacientes adultos apresentaram o molar superior
e inferior mais extruídos e mesializados. Não houve diferença significante entre os
grupos para as relações dentárias. Os pacientes adultos apresentaram o sulco
mento-labial mais profundo, e os lábio superior e inferior mais retruídos.
98 Resultados
5.4 Comparação das alterações durante o tratamento (Tabela 8)
Não houve diferença significante entre os grupos para o tempo de tratamento.
Para o componente maxilar, componente mandibular, relação maxilo-
mandibular e padrão de crescimento, as alterações das variáveis angulares não
apresentaram diferenças significantes entre os grupos. No entanto, as alterações
das variáveis lineares apresentaram-se menores para os adultos, indicando menor
crescimento da maxila (Co-A) e mandíbula (Go-Gn), menor diminuição da diferença
maxilo-mandibular (Co-A/Co-Gn), menor incremento da altura facial ântero-inferior
(AFAI) e da altura facial posterior (S-Go).
Com relação ao componente dentoalveolar superior, os adultos apresentaram
menor inclinação lingual dos incisivos superiores (1.PP e 1.NA) e menor extrusão
dos molares superiores (6-PP). Para o componente dentoalveolar inferior, os
incisivos extruíram menos (1-PM) e os molares inferiores extruíram menos (6-PM) e
mesializaram menos (6-PTV) nos pacientes adultos. Não houve diferença
significante entre os grupos para as alterações dentárias. A única alteração
significante do tegumento foi a menor retrusão do lábio superior (Ls-E) nos pacientes
adultos.
Resultados 99
5.5 Comparação das características finais (Tabela 9)
Ao final do tratamento os adultos apresentaram a maxila do mesmo tamanho
(Co-A), no entanto mais retruída (Co-A), e a mandíbula do mesmo tamanho (Co-Gn)
e igualmente posicionada (Pog-Nperp) em relação a dos pacientes adolescentes.
Para a relação maxilo-mandibular, os pacientes adultos apresentaram-se menos
convexos do que os adolescentes (NAP e ANB). Não houve diferença significante
entre os grupos para as variáveis do padrão de crescimento. Com relação ao
componente dentoalveolar superior e inferior, os adultos apresentaram os incisivos
superiores mais inclinados para lingual (1.NA) e retruídos (1-NA), e os incisivos
inferiores mais inclinados para vestibular (IMPA). Para as relações dentárias, os
pacientes adultos apresentaram menor trespasse vertical (T.V.) e para as
tegumentares apresentaram sulco mento-labial mais profundo e o lábio superior
mais retruído (Ls-E).
100 Resultados
Tabela 1 – Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg aplicados às
variáveis estudadas para estimar os erros casuais e sistemáticos, respectivamente.
VARIÁVEIS
1ª medição 2ª medição Diferença
das
médias
Dahlberg P
Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA (º) 80,19 4,28 80,77 4,85 0,57 1,93 0,435
A-Nperp (mm) 2,40 4,12 1,53 4,37 -0,87 1,84 0,207
Co-A (mm) 85,93 3,61 86,45 4,00 0,52 0,90 0,118
Componente Mandibular
SNB (º) 76,23 4,12 76,85 4,52 0,61 1,26 0,193
Pog-Nperp (mm) 0 5,91 -1,28 6,29 -1,28 1,96 0,072
Co-Gn (mm) 108,21 5,73 108,15 5,75 -0,06 0,79 0,844
Go-Gn (mm) 72,86 4,96 73,58 5,02 0,72 1,87 0,308
Co-Go (mm) 53,21 6,51 52,09 6,16 -1,12 2,22 0,175
Relação Maxilo-mandibular
ANB (º) 3,97 2,48 3,92 2,30 -0,05 0,90 0,893
NAP (º) 4,44 6,74 4,14 6,18 -0,30 1,17 0,501
Co-A/Co-Gn (mm) 79,47 2,11 79,99 1,77 0,51 0,93 0,137
Padrão de Crescimento
FMA (º) 20,09 7,74 21,21 7,19 1,12 2,17 0,165
SN.GoGn (º) 29,28 9,13 28,58 8,84 -0,70 1,91 0,334
SN.PP (º) 7,75 5,62 8,14 4,59 0,39 1,73 0,559
AFAI (mm) 63,39 3,73 62,63 3,55 -0,76 1,54 0,184
S-GO (mm) 74,97 7,81 74,55 7,81 -0,43 1,10 0,306
Componente dentoalveolar superior
1.PP (º) 101,93 9,72 106,75 5,74 4,82 2,80 0,150
1-PP (mm) 28,26 1,90 27,49 2,01 -0,77 0,98
0,024*
1.NA (º) 15,81 9,34 17,86 8,94 2,05 2,21 0,085
1-NA (mm) 2,77 3,26 3,17 3,21 0,40 1,03 0,304
1-PTV 56,10 5,01 55,28 5,90 -0,82 1,17
0,050
6-PP (mm) 22,54 1,27 22,47 1,23 -0,07 0,47 0,682
6-PTV 27,34 4,21 26,33 4,32 -1,01 1,75 0,116
Componente dentoalveolar inferior
IMPA (º) 102,81 6,60 102,71 5,85 -0,10 1,54 0,892
1.NB (º) 31,39 7,06 31,59 6,18 0,21 1,50 0,720
1-NB (mm) 4,95 2,21 4,74 2,41 -0,21 0,79 0,479
1-PM (mm) 38,09 2,19 38,11 2,38 0,02 1,54 0,973
1-PTV 52,62 4,80 51,59 5,74 -1,03 1,28
0,021*
6-PM (mm) 29,86 2,49 29,84 2,72 -0,02 1,17 0,964
6-PTV 28,25 4,45 27,31 4,75 -0,94 1,67 0,126
Relações dentárias
T.H. (mm) 3,48 0,74 3,69 0,65 0,21 0,45 0,221
T.V. (mm) 3,33 0,97 3,02 1,21 -0,31 0,42 0,221
Relação Molar -0,91 1,65 -0,99 1,62 -0,07 0,30 0,520
Componente tegumentar
ANL 111,29 6,65 111,41 5,52 0,12 2,88 0,914
SML 6,03 0,97 6,02 0,84 -0,01 0,28 0,950
Ls-E -4,21 1,96 -4,14 1,91 0,07 1,38 0,900
Li-E -2,09 2,91 -1,81 2,70 0,28 1,68 0,663
Ls-Pog’Sn 2,70 1,14 2,92 1,23 0,22 0,83 0,486
Li-Pog’Sn 1,41 2,42 1,67 2,22 0,26 1,26 0,588
*p < 0,05
Resultados 101
Tabela 2 – Resultados do teste t pareado para estimar os erros interexaminadores.
VARIÁVEIS
SIQUEIRA AUTOR
Diferença
das médias
P
Média D.P. Média D.P.
Componente Maxilar
SNA (º) 82,58 3,79 83,05 4,04 0,47 0,242
A-Nperp (mm) 86,90 4,91 86,55 3,89 -0,35 0,550
Co-A (mm) 1,89 4,06 2,49 3,92 0,59 0,096
Componente Mandibular
SNB (º) 77,66 3,65 77,66 3,81 0,00 1,000
Pog-Nperp (mm) -3,27 6,14 -2.77 6,40 0,51 0,197
Co-Gn (mm) 110,22 7,58 108,61 5,56 -1,61
0,026*
Go-Gn (mm) 72,77 5,92 72,15 5,76 -0,62 0,088
Co-Go (mm) 51,99 5,61 50,87 5,09 -1,12 0,089
Relação Maxilo-mandibular
ANB (º) 4,93 2,29 5,37 1,87 0,44 0,098
NAP (º) 7,70 5,93 8,65 5,25 0,95 0,083
Co-A/Co-Gn (mm) 78,95 2,43 79,75 2,00 0,79 0,057
Padrão de Crescimento
FMA (º) 25,55 6,99 25,04 6,72 -0,51 0,094
SN.GoGn (º) 31,99 7,04 31,58 7,24 -0,41 0,223
SN.PP (º) 7,53 4,58 7,80 4,76 0,27 0,498
AFAI (mm) 65,10 5,75 63,39 4,20 -1,71
0,007*
S-GO (mm) 73,27 7,30 72,01 6,40 -1,26
0,045*
Componente dentoalveolar superior
1.PP (º) 106,23 7,63 106,75 7,04 0,51 0,483
1-PP (mm) 28,31 2,33 27,67 2,23 -0,64 0,080
1.NA (º) 16,11 10,21 15,89 9,55 -0,23 0,734
1-NA (mm) 2,18 3,60 1,90 3,21 -0,28 0,372
1-PTV 55,99 4,84 55,77 4,91 -0,21 0,317
6-PP (mm) 22,67 1,91 21,45 1,66 -1,22
0,001*
6-PTV 25,94 3,64 25,65 3,30 -0,29 0,504
Componente dentoalveolar inferior
IMPA (º) 99,38 5,86 97,89 5,69 -1,49
0,037*
1.NB (º) 32,08 4,57 31,06 4,13 -1,02 0,186
1-NB (mm) 5,41 1,91 5,42 2,10 0,01 0,962
1-PM (mm) 39,47 3,24 38,97 2,29 -0,50 0,233
1-PTV 52,54 4,36 52,10 4,54 -0,44 0,348
6-PM (mm) 29,26 3,10 29,33 2,46 0,07 0,837
6-PTV 26,47 3,83 26,90 3,89 0,43 0,317
Relações dentárias
T.H. (mm) 3,45 0,76 3,67 0,83 0,23 0,082
T.V. (mm) 3,21 1,19 3,78 1,28 0,57
0,004*
Relação Molar -0,53 1,54 -1,25 1,46 -0,73
0,028*
Componente tegumentar
ANL 109,65 6,87 107,68 8,69 -1,97 0,257
SML 6,09 1,31 5,95 1,08 -0,14 0,552
Ls-E -2,78 2,09 -3,14 1,63 -0,36 0,207
Li-E -1,24 2,62 -1,32 2,43 -0,08 0,728
Ls-Pog’Sn 3,59 1,33 3,62 1,31 0,03 0,870
Li-Pog’Sn 1,77 2,31 1,82 2,38 0,05 0,775
*p < 0,05
102 Resultados
Tabela 3 – Compatibilidade dos grupos em relação ao gênero pelo teste do Qui-
quadrado.
GRUPO FEMININO MASCULINO TOTAL
1 13 10 23
2 9 7 16
TOTAL 22 17 39
P = 0,987
Tabela 4 – Compatibilidade dos grupos em relação à divisão da má oclusão de
Classe II da pelo teste do Qui-quadrado.
GRUPO DIVISÃO 1 DIVISÃO 2 TOTAL
1 21 2 23
2 12 4 16
TOTAL 33 6 39
X
2
= 1,93 GL= 1 P = ,165
Tabela 5 – Compatibilidade dos grupos em relação à subdivisão da má oclusão de
Classe II da pelo teste do Qui-quadrado.
GRUPO BILATERAL SUBDIVISÃO TOTAL
1
19 4 23
2
11 5 16
TOTAL
30 9 39
P = 0,312
Resultados 103
Tabela 6 – Compatibilidade dos grupos em relação ao ortodontista responsável no
tratamento pelo teste do Qui-quadrado.
GRUPO COELHO FILHO FURQUIM TOTAL
1 16 7 23
2 11 5 16
TOTAL 27 12 39
P = 0,957
104 Resultados
Tabela 7 – Comparação inicial entre os grupos pelo teste t.
VARIÁVEIS
GRUPO 1
(n = 23)
GRUPO 2
(n = 16)
P
Média
D.P.
Média
D.P.
Idade Cronológica
Idade
11,75
1,1
3
22,41
4,79
0,000*
Componente Maxilar
SNA (º)
82,84
3,92
80,96
5,60
0,223
A
-
Nperp (mm)
2,19
2,56
-
0,28
2,98
0,009*
Co-A (mm) 84,72 4,60 86,34 6,25 0,356
Componente Mandibular
SNB (º)
77,44
3,23
77,36
5,31
0,956
Pog-Nperp (mm) -3,50 4,60 -3,36 4,95 0,929
Co
-
Gn (mm)
104,37
8,16
110,20
7,60
0,030*
Go-Gn (mm) 70,11 5,37 74,55 4,63
0,011*
Co
-
Go
(mm)
47,28
4,80
52,23
6,18
0,008*
Relação Maxilo
-
mandibular
ANB (º)
5,38
2,11
3,59
2,40
0,018*
NAP (º)
9,30
5,37
3,17
5,96
0,002*
Co-A/Co-Gn (mm) 81,36 3,31 78,41 3,84
0,015*
Padrão de Crescimento
FMA (º)
25,24
5,61
22,69
7,28
0,223
SN.GoGn (º) 32,42 4,56 29,05 9,38 0,143
SN.PP (º)
7,41
4,14
7,35
4,64
0,967
AFAI (mm) 60,22 7,50 63,08 5,87 0,210
S
-
GO (mm)
66,56
6,19
74,52
7,79
0,001*
Componente dentoal
veolar superior
1.PP (º)
115,90
7,63
111,58
12,22
0,182
1-PP (mm) 26,13 3,48 26,83 2,75 0,507
1.NA (º) 25,67 8,14 23,30 13,53 0,500
1
-
NA (mm)
4,27
2,94
4,86
4,65
0,631
1-PTV 56,29 4,07 56,47 4,94 0,901
6
-
PP (mm)
19,86
2,75
22,84
2,39
0,001*
6-PTV 23,09 3,69 26,83 3,36
0,003*
Componente dentoalveolar inferior
IMPA (º)
96,27
7,06
99,54
5,99
0,139
1.NB (º) 28,50 7,21 28,38 6,24 0,959
1
-
NB (mm)
4,54
2,37
4,29
2,72
0,756
1-PM (mm) 37,39 3,88 38,80 3,50 0,254
1
-
PTV
49,82
4,96
51,24
5,31
0,400
6-PM (mm) 26,29 3,26 28,57 2,89
0,030*
6-PTV 22,49 3,83 26,88 3,96
0,001*
Relações dentárias
T.H. (mm)
6,47
2,61
5,23
2,70
0,161
T.V. (mm)
4,16
1,80
3,45
2,09
0,266
Relação Molar 0,60 1,55 -0,04 1,88 0,250
Componente tegumentar
ANL
105,98
14,09
110,51
11,
43
0,295
SML 5,08 1,37 6,28 1,19
0,007*
Ls
-
E
-
1,46
1,47
-
4,22
2,18
0,000*
Li-E -0,52 2,21 -2,84 2,71
0,006*
Ls
-
Pog’Sn
4,26
1,44
2,49
1,81
0,002*
Li-Pog’Sn 2,00 2,07 0,68 2,80 0,098
*p < 0,05
Resultados 105
Tabela 8 - Comparação das alterações médias entre os grupos pelo teste t.
VARIÁVEIS
GRUPO 1 (n = 23) GRUPO 2 (n = 16)
P
Média D.P. Média D.P.
Idade Cronológica
Idade 3,32 1,20 4,24 2,44 0,126
Componente Maxilar
SNA (º) -0,19 1,54 0,06 1,56 0,631
A-Nperp (mm) -0,36 1,21 0,13 1,70 0,306
Co-A (mm) 3,02 2,11 -0,34 1,40
0,000*
Componente Mandibular
SNB (º) 0,80 1,57 0,67 1,20 0,787
Pog-Nperp (mm) 0,89 2,02 1,46 2,67 0,452
Co-Gn (mm) 7,07 3,43 0,41 1,43
0,000*
Go-Gn (mm) 4,05 2,53 -0,16 1,30
0,000*
Co-Go (mm) 4,73 2,81 0,79 1,81
0,000*
Relação Maxilo-mandibular
ANB (º) -0,97 1,56 -0,62 1,59 0,498
NAP (º) -2,55 3,68 -1,33 3,46 0,302
Co-A/Co-Gn (mm) -2,53 2,09 -0,61 1,30
0,002*
Padrão de Crescimento
FMA (º) -0,31 1,86 -0,66 1,58 0,546
SN.GoGn (º) -0,54 2,33 -0,73 1,52 0,774
SN.PP (º) 0,28 1,76 -0,44 1,45 0,182
AFAI (mm) 4,11 3,10 1,14 1,63
0,001*
S-GO (mm) 5,80 2,85 1,64 1,67
0,000*
Componente dentoalveolar superior
1.PP (º) -7,10 7,87 0,81 9,87
0,008*
1-PP (mm) 1,31 1,60 0,90 1,53 0,430
1.NA (º) -7,22 7,76 1,18 10,66
0,007*
1-NA (mm) -1,86 2,56 -0,34 3,70 0,138
1-PTV -0,95 2,95 -0,65 2,38 0,736
6-PP (mm) 2,17 2,01 0,43 0,93
0,003*
6-PTV 1,65 1,86 0,13 2,87 0,051
Componente dentoalveolar inferior
IMPA (º) 3,64 6,87 6,02 5,12 0,248
1.NB (º) 3,81 6,55 6,11 5,18 0,249
1-NB (mm) 1,13 1,25 1,28 1,80 0,775
1-PM (mm) 1,14 2,58 -1,12 1,62
0,004*
1-PTV 2,83 2,38 1,70 2,32 0,148
6-PM (mm) 3,70 1,40 1,83 1,55
0,000*
6-PTV 4,54 2,08 2,19 3,06
0,007*
Relações dentárias
T.H. (mm) -3,79 2,58 -2,35 2,59 0,096
T.V. (mm) -1,90 1,60 -2,04 1,62 0,779
Relação Molar -2,89 1,74 -2,07 2,07 0,190
Componente tegumentar
ANL 3,01 12,25 1,76 5,80 0,707
SML -0,44 1,40 -0,50 1,09 0,893
Ls-E -2,51 2,01 -1,39 0,92
0,044*
Li-E -0,96 1,23 -0,39 1,31 0,179
Ls-Pog’Sn -1,30 1,88 -0,73 0,75 0,260
Li-Pog’Sn -0,17 0,99 0,04 1,27 0,560
*p < 0,05
106 Resultados
Tabela 9 – Comparação final entre os grupos pelo teste t.
VARIÁVEIS
GRUPO 1 (n = 23) GRUPO 2 (n = 16)
P
Média D.P. Média D.P.
Idade Cronológica
Idade 15,07 1,53 26,65 5,88
0,000*
Componente Maxilar
SNA (º) 82,80 3,71 81,09 6,05 0,274
A-Nperp (mm) 2,03 2,41 -0,07 3,43
0,029*
Co-A (mm) 88,19 5,26 86,19 6,09 0,277
Componente Mandibular
SNB (º) 78,34 3,13 78,04 5,14 0,817
Pog-Nperp (mm) -2,32 5,16 -1,94 4,85 0,815
Co-Gn (mm) 111,59 7,76 110,72 7,02 0,720
Go-Gn (mm) 74,28 5,02 74,45 4,76 0,913
Co-Go (mm) 52,28 5,33 53,09 5,52 0,644
Relação Maxilo-mandibular
ANB (º) 4,46 1,68 3,06 2,57
0,044*
NAP (º) 6,89 4,59 2,08 6,40
0,009
Co-A/Co-Gn (mm) 79,11 2,64 77,90 3,71 0,234
Padrão de Crescimento
FMA (º) 24,39 6,39 22,11 7,07 0,296
SN.GoGn (º) 31,39 5,84 28,39 8,93 0,207
SN.PP (º) 7,66 3,81 6,81 4,75 0,537
AFAI (mm) 64,05 7,83 64,34 5,37 0,900
S-GO (mm) 72,51 7,04 76,16 7,45 0,125
Componente dentoalveolar superior
1.PP (º) 108,74 5,72 112,16 5,80 0,073
1-PP (mm) 27,28 3,79 27,81 2,72 0,633
1.NA (º) 18,27 5,54 24,25 7,84
0,007*
1-NA (mm) 2,29 2,19 4,43 3,11
0,015*
1-PTV 55,54 4,51 55,94 4,70 0,791
6-PP (mm) 21,97 3,14 23,23 2,10 0,167
6-PTV 24,94 3,80 26,94 4,05 0,119
Componente dentoalveolar inferior
IMPA (º) 100,21 5,80 105,19 6,28
0,014*
1.NB (º) 32,22 3,70 34,20 4,49 0,136
1-NB (mm) 5,61 2,04 5,55 1,91 0,928
1-PM (mm) 38,41 4,74 37,70 3,16 0,603
1-PTV 52,88 4,44 53,00 4,57 0,932
6-PM (mm) 29,98 2,96 30,44 2,54 0,618
6-PTV 27,29 3,86 29,01 4,10 0,187
Relações dentárias
T.H. (mm) 2,67 0,40 2,94 0,75 0,147
T.V. (mm) 2,25 0,84 1,38 1,37
0,017*
Relação Molar -2,35 0,62 -2,06 0,51 0,127
Componente tegumentar
ANL 109,91 12,42 111,53 11,47 0,680
SML 4,57 1,43 5,81 1,33
0,009*
Ls-E -4,02 1,96 -5,46 2,16
0,034*
Li-E -1,62 2,51 -3,09 2,25 0,065
Ls-Pog’Sn 2,83 2,01 1,98 1,81 0,177
Li-Pog’Sn 1,64 2,41 0,91 2,05 0,330
*p < 0,05
Discussão 109
6 DISCUSSÃO
Para proporcionar um melhor entendimento, foram discutidas as características
da amostra bem como a metodologia aplicada previamente aos resultados obtidos.
6.1 Discussão da metodologia aplicada
O estudo radiográfico cefalométrico representa uma excelente ferramenta
para o diagnóstico, planejamento e acompanhamento ortodôntico. Entretanto, para a
utilização das telerradiografias em pesquisas científicas, torna-se necessária a
determinação do erro proveniente dos procedimentos envolvidos: traçado
cefalométrico, demarcação e digitalização dos pontos.
Com a finalidade de avaliar a precisão e reprodutibilidade do autor, os
traçados anatômicos, a demarcação e digitalização dos pontos, foram realizados
duas vezes para quinze pacientes, selecionados aleatoriamente da amostra total,
como recomendado por Houston (HOUSTON, 1983).
A maior parte dos erros casuais deste estudo foi reduzida (Tabela 1), no
entanto, algumas variáveis apresentaram valores superiores a 2,0 mm ou 2 graus.
Estas medidas refletem a dificuldade de identificação de determinados pontos nas
telerradiografias. Os valores mais elevados encontram-se em medidas que utilizam
pontos como o ápice dos incisivos, condílio, ponto A, subnasal, orbitário e gônio.
Estes parâmetros apresentam, além da dificuldade de visualização, um grau de
subjetividade muito grande. Outros estudos, nos quais foram utilizadas a mesma
técnica radiográfica e metodologia similar, apresentaram erros casuais semelhantes
(DE FREITAS et al., 2004; JANSON et al., 2008; JANSON et al., 2003). Para
Baumrind e Frantz (1971b) muitas estruturas predispõem o erro pela sua difícil
visualização, como o ápice dos dentes e o ponto condílio. Relatam que o ápice dos
incisivos inferiores muitas vezes só pode ser determinado a partir da extrapolação da
observação da coroa e de porção da raiz. E sugerem que pontos como gônio e
orbitário possuem uma definição pouco rigorosa, o que predispõe o erro.
110 Discussão
O erro casual, segundo Houston (1983), ocorre devido à dificuldade de
identificação de determinado ponto ou imprecisão do examinador ao marcá-lo.
Quantifica a imprecisão do operador durante a demarcação dos pontos
cefalométricos. Os erros casuais não afetarão a média da amostra, mas geralmente
aumentam a variância e, dessa forma, os desvios-padrões. Isto não invalidará os
resultados, mas tornará uma diferença estatisticamente significante mais difícil de
ser obtida.
Os erros sistemáticos ocorrem quando há sub ou superestimação de
determinado parâmetro. Estas condições estão presentes ao alterar-se a técnica de
mensuração após certo tempo ou na tentativa inconsciente de direcionar os
resultados de acordo com as expectativas em relação às conclusões do estudo.
Dentre as 39 variáveis analisadas neste estudo, apenas duas (1-PTV e 1-PP)
apresentaram um erro sistemático, evidenciado pelo resultado do teste t dependente
(p<0,05). Porém, a diferença média entre a 1ª e 2ª medição revela um valor de
pouca importância clínica: -1.03 mm para 1-PTV e -0.77 mm para 1-PP. Baumrind e
Frantz (1971b) mostraram erros médios na localização dos pontos cefalométricos
que variam entre 0,37 e 3,75 mm, o erro médio para as variáveis lineares varia de
0,43 a 0,86 mm e para as variáveis angulares de 0,62 a 3, 54 graus. Desta forma, o
erro sistemático se mostrou bastante satisfatório.
Pode-se considerar que os resultados do erro intra-examinador demonstram
uma reprodutibilidade adequada dos traçados cefalométricos, marcação e
digitalização dos pontos, já que a precisão das mensurações utilizadas nesta
pesquisa encontrou-se dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo os
resultados e conclusões deste estudo.
Com relação ao erro interexaminadores houve diferença estatisticamente
significante para 7 variáveis de um total de 39 analisadas (Tabela 2), sendo que a
maior diferença entre as medições encontrada foi de 1,71 mm (AFAI). Midtgard et al.
encontraram diferença entre as marcações de dois operadores maior que 2mm para
o orbitário (2,08 mm) e diferença maior que 1 mm para o supramentoniano (1,27),
pogonio (1,20), espinha nasal anterior (1,17), ápice do incisivo superior (1,17) e
ápice do incisivo inferior (1,09) (MIDTGARD; BJORK; LINDER-ARONSON, 1974).
Desta forma demonstra-se que os dois examinadores estavam calibrados, o que
Discussão 111
validou a utilização dos traçados realizados por Siqueira (2007) neste presente
estudo.
6.2 Discussão da amostra
Como mostrado pelo teste do Qui-quadrado, os grupos apresentaram
proporções equivalentes com relação às seguintes variáveis: 1) Gênero; 2) Divisão
de má oclusão de Classe II (Classe II, divisão 1 e 2); 3) Subdivisão da má oclusão
de Classe II (unilateral e bilateral) e 4) Ortodontista responsável pelo tratamento.
Caso essas variáveis tenham influenciado os resultados, elas o fizeram de maneira
equivalente nos dois grupos. Desta forma pode-se afirmar, com mais segurança, que
a variável idade inicial foi a única responsável pelos resultados obtidos.
O teste t mostrou que não houve diferença estatisticamente significante para
o tempo de tratamento entre os grupos, apesar dos 11 meses (ou 0,9 ano) a mais de
tratamento nos pacientes adultos (Tabela 8).
No dicionário da língua portuguesa Aurélio Século XXI, encontram-se as
seguintes definições para o termo Adolescente: “1. Que está na adolescência 2. Fig
Que está no começo, no início; que ainda não atingiu todo vigor. 3. De pouco tempo;
novo”. E as seguintes definições para o termo Adulto: “1. Diz-se do indivíduo que
atingiu o completo desenvolvimento e chegou à idade vigorosa. 2. Que atingiu a
maioridade. 3. Própria de pessoa adulta. 4. Diz-se do ser vivo que atingiu o máximo
do seu crescimento. 5. Relativo ao período de vida após a adolescência. 6. Psicol.
Diz-se de indivíduo que atingiu plena maturidade, expressa em termos de adequada
integração social e adequado controle das funções intelectuais e emocionais”
(FERREIRA, 1999). Apesar de não terem sidos levados em conta aspectos
psicológicos, culturais ou civis, mas apenas biológicos (idade cronológica e
maturação vertebral), os pacientes foram classificados como “Adolescentes” e
“Adultos”, em virtude da objetividade destes termos, e por estes já terem sido
empregados anteriormente em trabalhos semelhantes (GONNER et al., 2007;
HARRIS, et al., 1994; KINZINGER; DIEDRICH, 2005; NALBANTGIL et al., 2005;
RUF; PANCHERZ, 1999b, 2004, 2006).
112 Discussão
6.3 Discussão dos resultados obtidos
Primeiramente faz-se necessário ressaltar que não foram realizados testes t
para comparar os valores iniciais aos valores finais (comparação intra-grupo).
Apenas comparações entre os grupos foram realizadas. Desta forma apenas
resultados comparativos serão discutidos.
Paulsen, em 1997, avaliou 100 pacientes tratados com o Aparelho de Herbst,
deste total 11 adultos. Contudo não realizou nenhuma comparação estatística,
apenas avaliações qualitativas. Em 2004 Ruf e Pancherz compararam pacientes
adultos tratados com o Aparelho de Herbst com pacientes adultos tratados
cirurgicamente. Kinzinger e Diedrich (2005), Nalbantgil et al. (2005), Ruf e Pancherz
(2006) utilizaram grupos controles não tratados para realização de suas
comparações. Desta forma apenas três estudos compararam até hoje o tratamento
de algum aparelho funcional fixo em um grupo de pacientes adultos ou adultos
jovens com um grupo de pacientes mais novos, sejam estes de crianças ou
adolescentes (GONNER et al., 2007; RUF; PANCHERZ, 1999b, 1999a). Sendo que
Gonner apenas avaliou os incisivos inferiores e um dos trabalhos de Ruf e Pancherz
(1999a) não comparou diretamente os grupos de pacientes adolescentes e adultos
jovens, mas os comparou com um grupo controle. Dessa forma, o trabalho de Ruf e
Pancherz (1999b) é o que mais se aproxima metodologicamente desta investigação,
mas apresenta duas diferenças que devem ser levadas em consideração. A
primeira, mais óbvia, é que avaliou-se os efeitos do aparelho de Herbst, não o APM.
A segunda é que a diferença da idade inicial entre os grupos foi muito menor (3,7
anos) do que a da presente investigação (10,7 anos).
6.3.1 Componente Maxilar
A variável Co-A apresentou maior incremento nos pacientes adolescentes,
coerente com as maiores taxas de crescimento nesta população (BEHRENTS, 1985;
BISHARA, 1981; MARTINS et al., 1998). Os achados de Siqueira (2007) convergem
com este resultado, porque observou que pacientes jovens tratados com o APM
apresentaram alterações de Co-A semelhantes ao grupo controle não tratado. Os
Discussão 113
adultos apresentaram valores significantemente menores para a variável A-Nperp
tanto ao início quanto ao final do crescimento (Gráfico 1 e 2 respectivamente). Esta
característica pode estar relacionada com alterações esqueléticas inerentes ao
crescimento na idade adulta.
Com a idade, a maxila (ponto A) se desloca para frente (BEHRENTS, RG,
1985) e a órbita (ponto orbitário) se desloca para baixo (LEVINE et al., 2003). Ambos
os eventos aumentariam a protrusão maxilar, tendo a variável A-Nperp como
referência. Por outro lado observa-se aumento da distância Ba-Na, o que pode
indicar deslocamento anterior do násio. Também observa-se movimento inferior do
pório (metálico) (BEHRENTS, 1985). Estes últimos eventos poderiam explicar os
menores valores de A-Nperp nos pacientes adultos. Resta saber quais eventos
acontecem em maior magnitude.
Pessa (1998) estudou modelos estereolitográficos de adultos e adolescentes
do gênero masculino e sugeriu que a alteração do contorno facial conseqüente do
envelhecimento, está relacionada com a rotação posterior ou horária (retrusão) da
maxila. Estando de acordo com os resultados do presente estudo.
Apesar da tentativa de se justificar menores valores de A-Nperp nos adultos,
não se pode ignorar a possibilidade que os grupos do presente estudo simplesmente
não sejam compatíveis quanto à severidade de protrusão maxilar para a variável A-
Nperp.
114 Discussão
Gráfico 1 - Comparação inicial para variável A-Nperp.
Gráfico 2 - Comparação final entre os grupos para variável A-Nperp.
Discussão 115
6.3.2 Componente Mandibular
Assim como este estudo (Gráfico 3), Ruf e Pancherz (1999a, 1999b) também
observaram maior crescimento mandibular em pacientes adolescentes (12,8) em
comparação aos pacientes adultos jovens (16,5). Segundo os autores, o aumento do
comprimento mandibular proporcionado pelo Herbst, tanto nos adolescentes como
nos adultos, parece ocorrer como resultado da remodelação do côndilo mandibular e
da fossa articular. Contudo, Ruf e Pancherz compararam as alterações decorrentes
do tratamento entre os grupos, mas não os compararam ao final do tratamento.
Dessa forma, quando afirmam ter observado maior crescimento mandibular em
pacientes adolescentes (12,8) do que em pacientes adultos jovens (16,5), não quer
dizer que os primeiros apresentaram mandíbulas maiores que os segundos ao final
do tratamento. Enfatiza-se que, no presente estudo, a comparação realizada ao final
do tratamento não mostrou diferença significativa entre os grupos quanto ao
tamanho ou posição da mandíbula. Ou seja, pacientes que utilizaram o APM na
adolescência não apresentaram mandíbulas maiores do que pacientes que o
utilizaram durante a adultidade (Gráfico 4).
Vanden et al. (1995) compararam o tratamento da má oclusão de Classe II
com extrações em pacientes adultos e adolescentes. Dentre todas as diferenças
observadas, apontaram a “resposta mandibular” ou o crescimento como a principal.
Segundo os autores, os adultos cresceram, mas este crescimento não foi capaz de
corrigir a má oclusão de Classe II. Sendo a relação molar de Classe II, nos pacientes
adultos, totalmente corrigida pelo resultado da movimentação dentária, enquanto
nos jovens pela movimentação dentária somada ao crescimento. Ruf e Pancherz
(1999b) observaram que em pacientes adolescentes e adultos jovens a correção da
Classe II e do trespasse horizontal foi promovida, em sua maior parte por alterações
dentárias e em menor parte por alterações esqueléticas. No grupo de pacientes
adolescentes as alterações esqueléticas representaram 39% e as alterações
dentárias 41%. E no grupo de “adultos jovens” 22% e 25% respectivamente.
Kinzinger e Diedrich (2005) concluíram que o aparelho funcional fixo FMA aumentou
o comprimento mandibular e restringiu o crescimento da maxila mesmo após o surto
de crescimento pubescente em pacientes adolescentes e adultos jovens. Entretanto,
o efeito ortopédico é menor com a progressão da idade, sendo a Classe II corrigida
116 Discussão
nos pacientes adultos jovens, primariamente, devido à compensação dentoalveolar.
Mais uma vez as conclusões se repetem: Ruf e Pancherz (2006) observaram que o
tratamento com o aparelho de Herbst seguido do aparelho fixo foi capaz de
promover a redução da convexidade do perfil tegumentar e ósseo. Contudo, a
correção da distoclusão se deu principalmente devido às alterações dentárias. A
correção do trespasse horizontal foi 87% dentária e 13% esquelética e a correção da
relação molar foi 78% dentária e 22% esquelética. Notaram, ainda, menor avanço
mandibular nesse grupo de pacientes adultos, comparado a outros grupos de
pacientes adolescentes de outros estudos – devido à maior taxa de crescimento
condilar em indivíduos tratados perto do pico do crescimento pubescente.
Apesar da diminuição na convexidade do esqueleto facial, as desarmonias
dentoesqueléticas, inerentes da má oclusão de Classe II, não se autocorrigem com o
tempo, uma vez que a mandíbula do pacientes portadores de má oclusão de Classe
II apresenta-se, ao final do surto de crescimento pubescente, ainda mais deficiente
em comparação ao grupo controle de Classe I (STAHL et al., 2008).
Discussão 117
Gráfico 3 - Comparação das alterações médias para variável Co-Gn.
Gráfico 4 - Comparação final (não significante) para variável Co-Gn.
118 Discussão
De acordo com Ruf e Pancherz (1999b), a avaliação clínica e o exame de
ressonância magnética não detectaram possíveis sinais e sintomas de disfunções na
articulação temporomandibular de pacientes adultos submetidos ao tratamento com
o aparelho de Herbst. Pelo contrário, alguns pacientes que apresentaram
deslocamento anterior de disco antes do tratamento, tiveram no final do tratamento,
o disco reduzido (recapturado).
Kinzinger et al. (2006b) avaliaram, por meio de ressonância magnética, a
relação do côndilo mandibular com a fossa articular, no pré e pós-tratamento, de um
grupo de 20 pacientes, com média de idades iniciais de 16 anos, tratados com dois
tipos de aparelhos funcionais fixos (FMA e Herbst). Desses 20 pacientes, 6 tinham
mais de 16 anos. Concluíram que, em nenhum dos pacientes, a correção da má
oclusão de Classe II foi devida a uma posição não fisiológica da ATM. Na segunda
parte deste mesmo estudo, publicada como outro artigo, Kinzinger et al. (2006a)
avaliaram os efeitos do tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos
funcionais fixos na relação disco-côndilo mandibular. Concluíram que as articulações
com relações disco-côndilo fisiológicas ao início do tratamento não foram afetadas
adversamente pelo tratamento. E as articulações com discos parcial ou totalmente
deslocados para anterior, ao início do tratamento, apresentaram uma melhora
significativa da posição do disco. Além destes trabalhos outras evidências apontam
que o tratamento com o aparelho de Herbst não provoca efeitos deletérios na
articulação temporomandibular (AIDAR et al., 2006; HANSEN; PANCHERZ;
PETERSSON, 1990; PANCHERZ; RUF; THOMALSKE-FAUBERT, 1999; RUF;
PANCHERZ, 1998, 2000).
6.3.3 Relação Maxilo-mandibular
Ao final do tratamento os pacientes adultos apresentavam menor ANB (menor
discrepância na relação maxilo-mandibular, Gráfico 5) e menor convexidade facial
(Gráfico 6). Riedel (1952) observou diminuição da convexidade facial com o avançar
da idade. Segundo Bishara (1997), os indivíduos portadores de má oclusão de
Classe II, divisão 1 apresentaram diminuição da convexidade do esqueleto facial
Discussão 119
mas um amento da convexidade tegumentar quando comparados com indivíduos
normais.
Gráfico 5 - Comparação final para variável ANB.
Gráfico 6 - Comparação final para variável NAP.
120 Discussão
6.3.4 Padrão de Crescimento
Os grupos se mostraram similares ao início e ao final do tratamento para as
variáveis do padrão de crescimento (Tabela 7 e 9). Mais uma vez, assim como
observado para a maxila e mandíbula, as únicas duas variáveis significantes foram
lineares: maior altura facial posterior (S-Go) nos adultos ao início do tratamento por
estes já terem crescido; e maior incremento da AFAI durante o tratamento nos
adolescentes devido às suas maiores taxas de crescimento.
6.3.5 Componente dentoalveolar superior
Os pacientes adultos apresentaram menor inclinação lingual dos incisivos
superiores em comparação aos adolescentes (Gráfico 7) e menor inclinação lingual
e retrusão ao final do tratamento (Gráficos 8 e 9 respectivamente). Questiona-se até
que ponto, apesar de não estatisticamente significantes, a maior proporção de
pacientes Classe II divisão 2 e a maior inclinação lingual dos incisivos superiores ao
início do tratamento possam ter influenciado este resultado (PANCHERZ; ZIEBER;
HOYER, 1997). Para Peck et al. (1998) estudos devem trazer amostras de má
oclusão de Classe II separadas de acordo com a sua divisão, do contrário devem
nomeá-las como “mistas” indicando um aspecto desfavorável no seu “design”
metodológico. É inegável que seriam preferíveis amostras puras quanto à divisão da
má oclusão de Classe II, mas infelizmente isto não foi possível pela dificuldade em
se coletar uma amostra de adultos que preenchessem os critérios de inclusão.
Contudo, procurou-se minimizar esta desvantagem ao se compatibilizar a proporção
de divisões 1 e 2, assim como as inclinações iniciais dos incisivos superiores em
ambos os grupos. Outra hipótese seria que um maior apinhamento ântero-superior
nos pacientes adultos possa ter restringido a força retrusiva gerada pelo APM. Esta
segunda hipótese será também discutida para os incisivos inferiores.
Discussão 121
Gráfico 7 - Comparação das alterações médias para variável 1.NA.
Gráfico 8 - Comparação final para variável 1.NA.
122 Discussão
Gráfico 9 - Comparação final para variável 1-NA.
Ao início do tratamento, os pacientes adultos apresentavam molares
superiores mais extruídos e mais mesializados (Tabela 7) e durante o tratamento
apresentaram menor extrusão e mesialização dos molares superiores (Tabela 8).
Vanden et al. (1995) também encontraram que os molares superiores nos pacientes
adolescentes extruem mais que nos adultos. A maior extrusão e mesialização dos
molares superiores pode ser compreendida em virtude do maior desenvolvimento
vertical dos processos alveolares nos pacientes adolescentes em comparação aos
adultos (MARTINS et al., 1998).
6.3.6 Componente dentoalveolar inferior
Ruf e Pancherz (1999b) observaram maior protrusão dos incisivos inferiores
nos pacientes adultos jovens em relação aos adolescentes e Gönner et al. (2007)
também encontraram maior protrusão dos incisivos inferiores nos adultos (33,7
anos) do que nas crianças (10,6 anos) e adolescentes (14,9 anos) tratados com o
aparelho fixo e o MARA. Os dois trabalhos estão de acordo com os resultados do
Discussão 123
presente estudo com relação à maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores
nos pacientes adultos.
Os pacientes adultos apresentaram incisivos inferiores posicionados e
inclinados de maneira similar aos pacientes adolescentes ao início do tratamento,
assim como apresentaram alterações similares com o tratamento em relação aos
pacientes adolescentes (Gráficos 10 e 11). Contudo, encontrou-se maior inclinação
dos incisivos inferiores (IMPA) nos pacientes adultos na comparação final. Sugere-
se que tenha ocorrido uma sobreposição de comparações não significantes
(comparação inicial e comparação das alterações) que, ao final, gerou uma
comparação significante (Gráfico 12).
Gráfico 10 - Comparação inicial (não significante) para variável IMPA.
124 Discussão
Gráfico 11 - Comparação das alterações médias (não significante) para variável IMPA.
Gráfico 12 - Comparação final para variável IMPA.
Para Dager et al. (2008) a diminuição do comprimento do arco, da
adolescência à vida adulta, está acompanhada pela também diminuição do
perímetro de ambos os arcos, e por um aumento significativo da irregularidade dos
incisivos inferiores. Portanto, a maior protrusão e inclinação vestibular dos incisivos
inferiores nos pacientes adultos pode ser explicada pela hipótese de que este grupo
apresentava maior apinhamento dos incisivos inferiores. Lembra-se que os
Discussão 125
pacientes foram tratados com o aparelho fixo antes do Aparelho de Protração
Mandibular, o que pode ter eliminado o apinhamento, protruindo os dentes. O
mesmo foi sugerido por Gönner et al. (2007), que também utilizou o aparelho fixo
anteriormente ao tratamento com ao aparelho de MARA.
A inclinação vestibular dos incisivos inferiores e sua repercussão no “status”
periodontal é controversa. Alguns trabalhos consideraram a protrusão como um fator
de risco à recessão gengival, uma vez que observaram associação entre esta e o
movimento vestibular (DORFMAN, 1978; FUHRMANN, 1996; HOLLENDER;
RONNERMAN; THILANDER, 1980; WENNSTROM et al., 1987). Outros não
observaram tal associação (ARTUN; KROGSTAD, 1987; DJEU; HAYES;
ZAWAIDEH, 2002; RUF; HANSEN; PANCHERZ, 1998). Para Melsen e Allais, outros
fatores predisponentes à recessão gengival devem ser levados em conta como:
biótipo gengival, placa visível e inflamação (MELSEN; ALLAIS, 2005).
Nelson e Artun (19997) identificaram relação positiva entre a idade do
paciente e a severidade da perda óssea. De acordo com Ko-Kimura (2003), a
prevalência dos espaços negros no pós-tratamento ortodôntico é maior em pacientes
acima dos vinte anos de idade, e estão associados com a reabsorção da crista
alveolar. A prevalência média de espaços negros encontrados na população
ortodôntica adulta pós-tratamento, independente do apinhamento inicial, foi de 38%
(KURTH; KOKICH, 2001) e na população adolescente após a correção dos incisivos
apinhados foi de 43%, segundo Burke (1994). Tanaka et al. (2008) demonstraram
que com o apinhamento, a papila interdental pode ser esmagada e só após a
correção das más posições dentárias o espaço negro pode ficar evidente. Tuverson
(1980) relata que como os dentes triangulares não apresentam áreas de contato,
mas sim pontos, são mais instáveis e mais suscetíveis ao apinhamento. Segundo
Olsson e Lindhe (1991), pacientes com incisivos centrais superiores de formato
triangular (fino e alto) tendem a apresentar mais recessão gengival do que aqueles
pacientes com incisivos centrais superiores mais largos e curtos, uma vez que
parece haver uma relação entre “biótipo gengival” e o formato do incisivo centrais
superiores.
Segundo Maltagliati
e Montes (2007), a estética relacionada ao
posicionamento dentário envolvendo os incisivos superiores é o fator que exerceu
126 Discussão
maior influência sobre a motivação dos pacientes adultos a buscarem o tratamento
ortodôntico, e poucos percebem as anomalias esqueléticas. Portanto, cuidados
preventivos devem ser aplicados no decorrer da qualquer movimentação ortodôntica,
mas principalmente nos movimentos protrusivos, em pacientes com “biótipo”
gengival fino e incisivo triangular. Atenção especial deve ser dada quando estas
características estiverem associadas com algum grau de apinhamento e/ou
reabsorção óssea inicial.
Com relação ao molar inferior, Ruf e Pancherz encontraram maior
mesialização deste em pacientes adultos jovens do que em pacientes adolescentes
(1999b). No presente estudo, ao contrário, observou-se maior mesialização do molar
inferior nos pacientes adolescentes, mas a relação molar se mostrou semelhante
entre os grupos nas três comparações. Contudo, ressalva-se mais uma vez que o
trabalho de Ruf e Pancherz avaliou outro aparelho (Herbst) numa amostra com
menores diferenças de idade inicial entre os grupos (3,7 anos) do que a presente
investigação (10,7 anos), o que pode ter causado essa diferença. Houve, ainda,
maior extrusão dos molares superiores e inferiores e maior extrusão dos incisivos
inferiores em comparação aos pacientes adultos. O que, assim como para os
superiores, pode ser justificado pelo maior desenvolvimento vertical dos processos
alveolares nos pacientes adolescentes em comparação aos adultos (MARTINS et
al., 1998).
6.3.7 Relações dentárias
Apenas o trespasse vertical ao final do tratamento apresentou diferença
estatisticamente significante dentre as variáveis representantes das relações
dentárias nas três comparações realizadas. Observou-se na comparação final,
menor trespasse vertical nos pacientes adultos com relação aos adolescentes.
Curiosamente, também se observou nos adultos maior protrusão dentoalveolar
superior e inferior. Pode-se suspeitar que a maior protrusão dentoalveolar tenha
proporcionado um menor trespasse vertical ao final do tratamento (CHANG; MOON,
Discussão 127
1999), contudo, não se pode afirmar, uma vez que testes de correlação não foram
feitos (Gráfico 13).
Gráfico 13 - Comparação final para variável Trespasse Vertical.
6.3.8 Componente tegumentar
Na comparação inicial os adultos apresentaram o lábio superior e inferior mais
afastados da linha E (Ls-E e Li-E, respectivamente), e o lábio superior mais retruído
(
Ls-Pog’Sn).
Durante o tratamento ocorreu menor afastamento do lábio superior da linha E
nos pacientes adultos (Gráfico 14), coerente com a menor inclinação lingual dos
incisivos observada nesse grupo. Mas na comparação final os pacientes adultos
apresentaram o lábio superior mais afastado da linha E (Ls-E) assim como ao início
(Gráfico 15). Estes achados estão de acordo com os de Pecora et al. (2008) que
também observaram retrusão do lábio superior e maior tamanho de nariz em
pacientes mais velhos.
128 Discussão
Ao início do tratamento os pacientes adultos apresentavam sulco mento-labial
mais profundo (Gráfico 16). Na comparação final (Gráfico 17) os pacientes adultos
continuaram a apresentar o sulco mento-labial mais profundo.
Gráfico 14 - Comparação das alterações médias para variável
Ls-E
.
Gráfico 15 - Comparação final para variável
Ls-E
.
Discussão 129
Gráfico 16 - Comparação inicial para variável
SML
.
Gráfico 17- Comparação final para variável
SML
.
130 Discussão
6.4 Sugestões para trabalhos futuros
• Comparar, em um estudo prospectivo, as alterações cefalométricas do
tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, por meio do APM
associado ao aparelho fixo em pacientes adultos e adolescentes.
• Comparar os resultados oclusais e a eficiência do tratamento da má
oclusão de Classe II, divisão 1, por meio do APM associado ao aparelho
fixo em pacientes adultos e adolescentes.
• Comparar a estabilidade do tratamento da má oclusão de Classe II,
divisão 1, por meio do APM associado ao aparelho fixo em pacientes
adultos e adolescentes.
Conclus 133
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia utilizada e nos resultados obtidos, julga-se lícito
concluir que:
• As estruturas esqueléticas sofreram menores aumentos lineares nos
adultos do que nos adolescentes. Não houve diferença entre os grupos
com relação às alterações de posição das estruturas esqueléticas.
• Com relação às variáveis dentárias, os adultos apresentaram menor
inclinação lingual dos incisivos superiores (1.PP e 1.NA); menor
extrusão dos incisivos inferiores (1-PM); menor extrusão dos molares
superiores (6-PP) e inferiores (6-PM); e menor mesialização dos
molares inferiores (6-PTV) em comparação aos adolescentes.
• Houve menor retrusão do lábio superior (Ls-E) nos pacientes adultos
em comparação aos adolescentes.
Referências 137
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154 Referências
Apêndices 157
APÊNDICE A1 - Medidas iniciais dos pacientes adolescentes
Pacientes idade SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp ANB
1 12.30 82.70 84.00 2.90 77.00 100.60 70.90 44.10 -4.70 5.70
2 13.09 86.60 88.60 3.60 79.90 104.10 73.60 45.70 -4.60 6.80
3 13.84 88.10 85.80 5.00 81.40 107.70 70.60 46.10 -1.20 6.70
4 12.71 87.10 84.30 5.70 79.10 99.80 72.60 44.00 0.70 8.00
5 11.37 75.00 83.40 -1.10 73.30 105.00 71.40 48.00 -5.80 1.70
6 12.20 83.40 82.20 5.20 77.10 98.80 62.00 47.50 -0.50 6.30
7 11.12 84.50 83.20 3.70 77.20 100.40 69.50 44.60 -4.70 7.20
8 12.85 80.00 87.10 2.10 76.20 103.50 68.60 53.00 1.50 3.70
9 12.45 82.90 81.90 0.50 76.40 106.10 72.80 45.30 -9.30 6.50
10 10.31 89.20 83.60 7.80 82.30 103.40 69.80 48.80 5.30 6.90
11 11.49 80.30 80.40 -0.60 78.20 99.80 67.80 45.30 -1.00 2.10
12 10.59 76.50 76.50 -2.10 70.10 93.20 63.10 41.60 -12.40 6.30
13 11.79 79.70 82.00 1.50 78.50 105.40 67.90 48.50 4.20 1.20
14 10.48 78.30 83.50 0.70 73.40 100.40 67.60 48.60 -2.20 4.80
15 9.29 83.50 84.00 3.30 77.90 96.50 67.20 42.70 -1.10 5.60
16 10.96 82.70 81.10 2.40 74.20 93.80 66.40 37.30 -8.70 8.40
17 11.13 81.20 83.90 4.10 75.30 103.90 65.30 53.40 -2.40 5.90
18 12.36 87.90 101.00 4.80 80.90 129.80 84.60 60.90 -1.80 7.00
19 12.63 78.60 83.30 -0.70 73.70 108.60 73.20 45.50 -7.30 4.90
20 13.60 83.10 89.80 -0.30 82.00 122.60 83.90 52.90 -1.60 1.10
21 10.74 89.00 89.20 1.60 82.20 109.80 69.00 51.30 -12.30 6.80
22 11.78 81.40 84.30 -0.40 75.80 102.30 67.60 45.90 -6.50 5.60
23 11.20 83.60 85.40 0.60 79.00 105.00 67.10 46.50 -4.00 4.60
158 Apêndices
APÊNDICE A2 - Medidas iniciais dos pacientes adolescentes
Pacientes NAP
CO-
A:CO-GN
FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA
1 12.90 83.50 25.40 33.40 5.00 60.90 64.40 112.90 25.20 4.20
2 14.40 85.10 23.20 29.00 8.50 57.10 66.90 127.20 32.10 4.90
3 12.50 79.70 30.70 35.60 3.20 64.00 65.60 116.10 24.90 3.00
4 13.20 84.50 20.10 27.60 4.40 54.40 65.40 118.70 27.20 4.70
5 4.60 79.40 25.70 37.30 11.60 62.30 67.00 121.20 34.60 10.30
6 13.70 83.20 23.50 33.80 13.60 53.70 62.90 123.50 26.50 3.20
7 14.50 82.90 26.40 34.20 9.40 59.00 62.60 112.40 18.60 2.40
8 3.10 84.10 13.10 23.10 13.60 50.10 71.50 114.30 20.80 1.80
9 11.10 77.20 33.80 39.50 5.40 68.20 66.40 119.10 30.80 4.10
10 11.80 80.90 20.00 27.30 6.90 55.20 67.90 123.60 27.50 5.00
11 -0.20 80.60 20.20 27.20 6.70 54.80 62.90 122.40 35.50 7.90
12 11.00 82.10 30.70 37.60 10.10 60.20 61.10 121.50 34.90 7.50
13 -1.60 77.80 21.50 31.30 -1.20 60.10 64.10 111.80 33.20 6.60
14 4.80 83.10 16.40 27.50 10.30 53.00 65.70 122.00 33.50 6.10
15 10.90 87.00 19.30 27.30 8.90 48.00 57.80 124.60 32.20 5.10
16 17.10 86.40 29.30 37.50 9.70 56.10 57.00 117.10 24.70 2.40
17 11.80 80.80 24.20 34.10 13.80 61.90 70.50 102.70 7.70 -0.30
18 10.80 77.80 28.20 31.50 8.10 78.50 87.30 108.90 12.90 -0.70
19 6.20 76.70 34.10 41.20 6.30 68.40 62.40 97.10 12.20 0.80
20 0.90 73.30 28.10 32.20 -1.30 75.50 73.90 112.00 30.20 10.60
21 16.80 81.30 34.20 34.60 2.50 67.00 73.10 103.90 12.40 2.60
22 7.40 82.50 26.70 31.80 8.30 58.10 66.40 112.80 23.10 2.40
23 6.30 81.30 25.80 31.10 6.60 58.60 68.10 119.80 29.60 3.70
Apêndices 159
APÊNDICE A3 - Medidas iniciais dos pacientes adolescentes
Pacientes 1-PP 6-PP
Molar
Superior
PTV
Incisivo
SuperiorP
TV
Lower 1 to
MP d
1.NB 1-NB IMPA 6-PM
Molar
inferior-
PTV
1 28.60 18.00 21.20 57.30 94.20 26.90 3.60 36.60 24.90 19.60
2 23.20 19.40 25.80 58.50 107.80 38.20 6.80 38.40 28.30 26.30
3 25.50 21.00 25.60 57.10 87.30 26.80 5.40 39.10 25.50 22.70
4 24.40 18.40 23.60 59.30 88.10 16.80 1.00 36.40 23.60 19.50
5 28.00 21.50 24.50 57.40 100.60 33.50 6.30 40.20 28.50 21.90
6 23.20 18.90 21.40 53.10 104.30 37.20 6.00 34.40 24.50 21.20
7 26.20 17.60 20.10 54.40 94.80 28.10 5.40 37.30 24.60 21.60
8 22.00 16.70 23.30 56.00 94.50 16.00 -0.40 33.10 26.80 23.30
9 31.40 22.50 18.10 52.10 83.70 21.50 6.10 41.10 27.40 19.00
10 24.80 19.70 20.80 59.30 105.30 37.10 7.40 35.10 22.60 20.70
11 25.60 19.90 21.10 53.80 88.50 15.90 0.10 32.50 21.70 19.50
12 25.10 19.10 16.00 50.60 98.30 30.40 4.60 35.30 25.10 15.70
13 26.20 17.50 29.30 59.40 88.20 20.20 1.90 35.90 26.40 27.40
14 22.40 18.70 22.30 58.30 99.50 21.80 1.90 34.50 24.20 19.60
15 18.50 14.80 24.60 56.00 105.40 33.00 4.10 30.60 23.60 22.40
16 24.00 16.50 17.80 50.90 88.70 22.20 3.50 35.60 24.40 17.80
17 26.70 20.00 20.00 50.50 98.50 31.10 4.40 39.70 30.70 20.60
18 31.70 27.60 28.20 63.30 97.70 33.20 5.60 46.20 34.60 28.30
19 30.20 23.10 24.20 51.50 88.40 26.80 4.30 39.30 25.90 23.30
20 32.70 23.60 31.40 67.20 98.70 35.30 7.80 45.80 32.60 32.50
21 30.30 21.80 25.80 56.70 94.10 33.20 8.50 41.80 30.50 27.00
22 25.60 20.00 22.30 56.20 106.00 36.70 5.40 35.20 23.70 23.00
23 24.60 20.50 23.60 55.70 101.60 33.50 4.80 35.90 24.50 24.30
160 Apêndices
APÊNDICE A4 - Medidas iniciais dos pacientes adolescentes
Pacientes
Incisivo
Inferior-
PTV
T.H. T.V.
Relação
Molar
ANL SML Ls-E Li-E Ls-Pog’Sn Li-Pog’Sn
1 49.40 7.90 5.90 1.60 122.50 4.30 -1.80 -1.50 3.20 1.40
2 52.20 6.30 4.70 -0.50 109.70 5.10 -3.10 -0.70 3.60 2.30
3 51.10 6.00 1.70 2.90 101.50 6.10 -1.10 0.60 5.30 3.70
4 45.90 13.40 8.20 4.10 81.80 2.30 0.40 -3.40 6.20 -0.60
5 51.30 6.10 4.70 2.60 93.70 4.40 -1.20 3.30 5.60 5.70
6 48.10 5.00 3.80 0.20 117.60 4.60 -3.30 0.00 1.90 2.70
7 48.50 5.90 5.10 -1.50 98.60 5.70 -2.10 2.50 4.60 4.80
8 49.20 6.80 6.00 0.00 121.30 6.80 -4.50 -1.60 1.20 0.50
9 45.80 6.30 6.10 -0.90 103.20 6.10 -1.30 -0.20 4.90 2.40
10 52.90 6.40 4.30 0.10 66.90 5.20 0.60 0.50 7.10 2.10
11 43.90 9.90 6.20 1.60 110.20 4.70 -2.20 -4.50 3.60 -0.90
12 40.00 10.60 2.20 0.30 129.60 5.30 -0.20 -0.90 3.30 0.40
13 53.30 6.10 2.80 1.90 95.20 4.30 -3.20 -2.60 5.00 1.20
14 48.60 9.70 4.90 2.70 95.80 2.80 -0.80 -3.30 4.50 -1.10
15 48.80 7.20 1.50 2.20 115.90 3.40 0.30 -0.90 3.60 0.50
16 42.30 8.60 5.90 0.00 107.90 5.80 -1.00 -0.60 4.20 1.60
17 47.30 3.20 4.60 -0.60 107.20 5.30 -1.10 1.50 3.70 3.60
18 58.80 4.50 1.10 -0.10 121.50 8.20 0.10 -0.40 4.80 1.50
19 48.50 3.00 3.70 0.90 111.20 5.90 -2.00 -0.70 4.50 3.30
20 63.00 4.20 2.20 -1.10 112.00 3.90 -2.70 1.20 3.30 3.90
21 53.40 3.30 4.00 -1.20 95.50 6.00 1.30 4.70 7.10 6.60
22 52.30 3.90 3.40 -0.70 113.30 3.80 -1.50 -1.70 3.90 0.80
23 51.30 4.40 2.60 -0.70 105.50 6.80 -3.20 -3.20 2.90 -0.30
Apêndices 161
APÊNDICE B1 - Medidas das alterações dos pacientes adolescentes
Pacientes SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp
ANB NAP
1 -1.30 3.60 -1.90 2.30 12.40 6.10 9.30 3.40 -3.60 -9.30
2 -0.20 0.40 -1.10 1.00 5.90 2.10 4.90 0.70 -1.30 -3.90
3 -1.90 4.70 -0.70 -0.10 10.20 6.40 5.10 1.90 -1.80 -4.40
4 -3.00 2.50 -1.00 0.40 9.50 4.00 8.40 3.10 -3.30 -7.00
5 0.60 0.30 2.10 0.00 2.10 0.60 2.50 3.10 0.60 0.40
6 -1.20 0.20 -2.00 1.40 6.60 5.10 3.00 0.90 -2.60 -6.90
7 1.60 2.40 -0.30 2.20 4.90 3.80 2.00 -0.60 -0.50 -0.90
8 -1.60 4.60 -2.10 1.20 12.00 7.60 6.00 1.40 -2.70 -6.80
9 -1.30 3.20 -1.50 -1.20 1.80 -0.30 1.60 -2.60 -0.10 -0.20
10 0.40 -0.20 -1.50 2.80 3.10 1.60 1.10 0.20 -2.40 -4.10
11 -0.40 1.50 -0.40 0.70 4.20 -1.70 6.30 1.30 -1.10 -2.70
12 -1.10 2.20 -1.20 1.40 7.20 4.80 3.50 2.10 -2.40 -6.20
13 1.30 3.00 1.80 -0.50 6.80 4.50 3.10 -1.30 1.70 5.70
14 4.80 7.20 0.90 5.70 10.90 7.30 10.80 4.10 -0.80 -3.60
15 -0.20 2.80 0.80 0.50 6.70 5.40 3.60 2.30 -0.70 -2.30
16 -0.30 6.20 -0.20 2.20 13.20 6.80 7.90 3.60 -2.30 -5.80
17 -0.80 2.20 -0.50 0.60 7.90 6.20 5.10 1.30 -1.40 -3.20
18 -0.40 0.60 -1.00 0.80 7.10 3.50 5.70 0.60 -1.20 -2.90
19 0.50 2.50 1.40 0.00 1.90 1.20 1.10 2.10 0.50 1.10
20 0.90 5.00 0.60 -1.30 3.90 2.60 2.40 -1.70 2.20 2.70
21 -0.30 3.90 0.10 -0.10 7.20 6.30 2.90 -0.90 -0.30 -0.80
22 0.60 7.10 0.50 -0.40 11.20 5.60 9.10 -2.30 1.00 2.80
23 -1.00 3.60 -1.00 -1.30 6.00 3.70 3.30 -2.20 0.20 -0.30
162 Apêndices
APÊNDICE B2 - Medidas das alterações dos pacientes adolescentes
Pacientes CO-A:CO-GN FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA 1-PP
1 -6.00 -3.20 -3.50 -0.50 5.30 11.60 -1.20 0.50 1.70 2.30
2 -4.10 0.00 -0.90 -1.50 2.90 2.90 -13.80 -12.20 -1.90 1.40
3 -3.00 0.50 1.40 3.40 3.20 6.40 -0.80 -2.40 -0.10 -0.40
4 -5.10 -0.90 0.30 1.00 3.60 4.10 -18.50 -16.50 -5.30 2.60
5 -1.30 -0.80 0.40 2.00 1.80 2.70 -15.30 -17.80 -6.00 0.60
6 -5.00 0.60 -0.40 -0.90 2.80 5.40 -8.20 -6.20 0.10 0.70
7 -1.60 1.50 -0.80 -1.70 4.00 4.30 -3.80 -3.90 -2.10 -0.10
8 -4.70 1.20 0.50 1.10 6.70 7.10 3.50 3.90 1.30 -0.60
9 1.60 -0.20 -0.20 1.50 -1.40 1.80 -14.50 -14.70 -3.30 -1.20
10 -2.60 1.10 -0.80 -2.00 3.60 4.40 -7.20 -5.60 -1.50 1.10
11 -1.80 -0.80 -1.20 -1.10 2.10 4.20 -7.60 -6.30 -2.20 0.30
12 -3.70 -2.70 0.30 -0.50 2.30 4.00 -9.00 -7.40 -4.10 1.60
13 -2.00 2.80 3.90 3.20 7.30 3.10 -12.40 -16.80 -5.10 1.50
14 -1.60 -5.60 -9.40 -0.50 -1.70 12.80 -11.30 -15.70 -5.60 -1.10
15 -2.90 -0.40 0.50 -0.50 5.60 6.20 -23.70 -22.90 -5.50 3.80
16 -4.80 -0.20 -0.50 -2.70 7.00 7.20 -13.20 -10.20 -1.40 3.30
17 -3.80 -1.30 -0.90 1.20 4.10 5.80 6.80 6.40 2.50 1.90
18 -3.60 -0.40 -1.10 -1.10 5.70 6.90 -3.80 -2.30 0.60 2.10
19 1.00 -1.80 -0.80 3.40 -1.30 2.60 2.50 -1.50 -0.60 -0.80
20 1.70 -0.40 -0.30 -0.30 4.70 5.40 -9.40 -9.90 -3.30 4.70
21 -1.70 0.30 0.00 2.20 7.60 9.30 6.60 4.70 1.30 1.10
22 -2.00 0.90 0.20 -0.10 10.40 9.50 -3.40 -3.90 -1.70 3.00
23 -1.10 2.70 0.90 0.90 8.20 5.70 -5.50 -5.40 -0.60 2.30
Apêndices 163
APÊNDICE B3 - Medidas das alterações dos pacientes adolescentes
Pacientes
6-PP Molar
Superior
PTV
Incisivo
Superior
PTV
Lower 1 to
MP d
1.NB
1-NB
IMPA
6-PM
Molar
inferior-
PTV
Incisivo
Inferior-
PTV
1 4.90 2.40 0.60 2.60 0.90 1.40 3.30 5.10 5.90 4.70
2 0.90 -0.40 -3.30 0.20 0.20 0.10 -0.10 2.80 2.40 0.10
3 0.00 0.10 0.80 1.80 2.70 1.30 3.30 5.20 6.00 3.80
4 0.30 1.50 -5.60 14.60 15.50 1.90 -4.20 4.70 8.00 5.10
5 0.40 -0.50 -4.30 -1.80 -1.10 -1.10 -1.60 3.20 4.70 -0.50
6 2.00 2.60 0.10 -7.60 -6.80 -0.30 0.00 2.40 5.10 2.60
7 2.20 1.70 -1.00 1.90 3.50 1.40 1.50 5.50 3.10 2.70
8 5.80 2.90 1.20 8.00 9.80 2.20 3.60 3.10 5.50 5.40
9 -1.10 1.40 -3.90 13.70 12.20 0.50 -1.90 2.40 2.90 -0.30
10 0.80 -2.40 -6.80 -6.30 -4.80 -1.00 -1.10 4.10 0.10 -3.30
11 1.20 0.40 -2.50 20.00 19.80 4.20 -0.40 3.20 4.40 4.80
12 0.40 2.50 -4.00 2.90 1.60 0.80 0.90 3.90 5.40 3.80
13 3.50 1.30 -0.80 -0.60 2.30 0.60 2.90 2.80 5.70 2.60
14 0.20 3.70 -1.90 12.50 8.60 1.20 -3.10 4.20 8.60 5.40
15 2.80 -0.30 -3.00 -1.90 -0.90 -1.00 1.30 2.20 4.50 1.70
16 3.70 3.30 -0.30 8.00 9.80 2.50 2.30 3.20 5.50 5.50
17 4.40 2.70 2.70 7.30 6.70 1.80 0.70 2.10 3.70 3.60
18 3.40 -0.60 0.10 0.90 0.80 1.40 3.50 2.80 1.70 2.40
19 -0.10 4.10 3.90 6.60 5.80 1.50 -0.50 2.30 6.50 5.00
20 5.50 0.70 -1.60 -2.10 -4.00 0.80 0.80 1.80 1.80 -0.80
21 4.70 5.90 4.50 4.60 5.00 2.20 4.90 5.30 6.70 4.80
22 1.40 2.50 2.30 -2.60 -2.30 1.70 5.30 6.60 2.50 3.40
23 2.60 2.50 0.90 1.00 2.30 2.00 4.80 6.20 3.70 2.70
164 Apêndices
APÊNDICE B4 - Medidas das alterações dos pacientes adolescentes
Pacientes T.H. T.V. Relação
Molar
ANL SML Ls-E Li-E Ls-
Pog’Sn
Li-Pog’Sn
1 -4.10 -1.70 -3.50 -16.20 0.00 -5.30 -2.50 -1.70 -0.80
2 -3.40 -1.80 -2.80 11.40 -1.50 -0.50 0.00 -1.00 -0.20
3 -3.00 -0.30 -5.90 -2.00 -1.10 -1.30 -1.80 0.00 -0.70
4 -10.70 -5.80 -6.50 3.40 0.10 -5.70 0.60 -3.20 1.30
5 -3.80 -2.10 -5.20 9.80 -0.50 -2.60 -2.60 -2.50 -1.40
6 -2.50 -2.30 -2.50 -2.70 -0.90 -3.50 -1.00 -1.20 -0.20
7 -3.70 -3.20 -1.40 -3.60 -3.70 -1.80 -2.30 -1.10 -0.80
8 -4.20 -4.00 -2.60 -15.90 -1.50 -0.20 -2.30 0.60 -1.20
9 -3.60 -2.40 -1.50 0.90 -1.90 -0.70 -0.60 -0.50 0.00
10 -3.50 -3.30 -2.50 30.30 -1.40 -4.50 -1.30 -3.50 -0.40
11 -7.30 -4.20 -4.00 11.90 0.60 -5.60 -0.50 -4.30 -0.10
12 -7.80 0.10 -2.90 2.50 -2.80 -2.80 -0.80 -1.00 0.30
13 -3.40 -1.00 -4.40 20.70 -0.70 -2.00 -1.40 -2.40 -0.60
14 -7.30 -3.00 -4.90 29.40 1.80 -5.10 -2.70 -3.80 -1.60
15 -4.70 0.60 -4.80 -1.00 0.30 -3.70 -0.50 -1.40 0.70
16 -5.80 -2.20 -2.20 -3.10 -0.10 -2.60 -2.10 -0.70 -0.90
17 -0.90 -2.20 -1.00 6.00 -0.30 -2.20 -0.50 -0.50 0.20
18 -2.30 -0.20 -2.30 2.30 -1.00 -4.30 -2.40 -4.50 -2.20
19 -1.10 -0.70 -2.40 -0.90 0.50 -3.10 -0.40 -1.70 0.10
20 -0.80 0.80 -1.10 -16.80 2.40 1.00 0.40 3.60 0.50
21 -0.30 -2.00 -0.80 -0.60 -0.50 0.20 1.00 0.70 1.30
22 -1.10 -1.30 0.00 5.70 1.50 -2.20 0.30 -0.90 1.50
23 -1.80 -1.40 -1.20 -2.30 0.50 0.70 1.40 1.10 1.30
Apêndices 165
APÊNDICE C1 - Medidas finais dos pacientes adolescentes
pacientes idade SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp ANB
1 16.63 81.40 87.60 1.00 79.30 113.00 77.00 53.40 -1.30 2.10
2 15.06 86.40 89.00 2.50 80.90 110.00 75.70 50.60 -3.90 5.50
3 16.81 86.20 90.50 4.30 81.30 117.90 77.00 51.20 0.70 4.90
4 15.74 84.10 86.80 4.70 79.50 109.30 76.60 52.40 3.80 4.70
5 13.63 75.60 83.70 1.00 73.30 107.10 72.00 50.50 -2.70 2.30
6 14.52 82.20 82.40 3.20 78.50 105.40 67.10 50.50 0.40 3.70
7 13.25 86.10 85.60 3.40 79.40 105.30 73.30 46.60 -5.30 6.70
8 14.85 78.40 91.70 0.00 77.40 115.50 76.20 59.00 2.90 1.00
9 14.71 81.60 85.10 -1.00 75.20 107.90 72.50 46.90 -11.90 6.40
10 12.53 89.60 83.40 6.30 85.10 106.50 71.40 49.90 5.50 4.50
11 14.94 79.90 81.90 -1.00 78.90 104.00 66.10 51.60 0.30 1.00
12 12.85 75.40 78.70 -3.30 71.50 100.40 67.90 45.10 -10.30 3.90
13 14.58 81.00 85.00 3.30 78.00 112.20 72.40 51.60 2.90 2.90
14 14.55 83.10 90.70 1.60 79.10 111.30 74.90 59.40 1.90 4.00
15 13.31 83.30 86.80 4.10 78.40 103.20 72.60 46.30 1.20 4.90
16 15.17 82.40 87.30 2.20 76.40 107.00 73.20 45.20 -5.10 6.10
17 18.17 80.40 86.10 3.60 75.90 111.80 71.50 58.50 -1.10 4.50
18 16.62 87.50 101.60 3.80 81.70 136.90 88.10 66.60 -1.20 5.80
19 16.56 79.10 85.80 0.70 73.70 110.50 74.40 46.60 -5.20 5.40
20 17.60 84.00 94.80 0.30 80.70 126.50 86.50 55.30 -3.30 3.30
21 15.53 88.70 93.10 1.70 82.10 117.00 75.30 54.20 -13.20 6.50
22 14.70 82.00 91.40 0.10 75.40 113.50 73.20 55.00 -8.80 6.60
23 14.21 82.60 89.00 -0.40 77.70 111.00 70.80 49.80 -6.20 4.80
166 Apêndices
APÊNDICE C2 - Medidas finais dos pacientes adolescentes
pacientes NAP CO-A:CO-GN FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA
1 3.60 77.50 22.20 29.90 4.50 66.20 76.00 111.70 25.70 5.90
2 10.50 81.00 23.20 28.10 7.00 60.00 69.80 113.40 19.90 3.00
3 8.10 76.70 31.20 37.00 6.60 67.20 72.00 115.30 22.50 2.90
4 6.20 79.40 19.20 27.90 5.40 58.00 69.50 100.20 10.70 -0.60
5 5.00 78.10 24.90 37.70 13.60 64.10 69.70 105.90 16.80 4.30
6 6.80 78.20 24.10 33.40 12.70 56.50 68.30 115.30 20.30 3.30
7 13.60 81.30 27.90 33.40 7.70 63.00 66.90 108.60 14.70 0.30
8 -3.70 79.40 14.30 23.60 14.70 56.80 78.60 117.80 24.70 3.10
9 10.90 78.80 33.60 39.30 6.90 66.80 68.20 104.60 16.10 0.80
10 7.70 78.30 21.10 26.50 4.90 58.80 72.30 116.40 21.90 3.50
11 -2.90 78.80 19.40 26.00 5.60 56.90 67.10 114.80 29.20 5.70
12 4.80 78.40 28.00 37.90 9.60 62.50 65.10 112.50 27.50 3.40
13 4.10 75.80 24.30 35.20 2.00 67.40 67.20 99.40 16.40 1.50
14 1.20 81.50 10.80 18.10 9.80 51.30 78.50 110.70 17.80 0.50
15 8.60 84.10 18.90 27.80 8.40 53.60 64.00 100.90 9.30 -0.40
16 11.30 81.60 29.10 37.00 7.00 63.10 64.20 103.90 14.50 1.00
17 8.60 77.00 22.90 33.20 15.00 66.00 76.30 109.50 14.10 2.20
18 7.90 74.20 27.80 30.40 7.00 84.20 94.20 105.10 10.60 -0.10
19 7.30 77.70 32.30 40.40 9.70 67.10 65.00 99.60 10.70 0.20
20 3.60 75.00 27.70 31.90 -1.60 80.20 79.30 102.60 20.30 7.30
21 16.00 79.60 34.50 34.60 4.70 74.60 82.40 110.50 17.10 3.90
22 10.20 80.50 27.60 32.00 8.20 68.50 75.90 109.40 19.20 0.70
23 6.00 80.20 28.50 32.00 7.50 66.80 73.80 114.30 24.20 3.10
Apêndices 167
APÊNDICE C3 - Medidas finais dos pacientes adolescentes
pacientes 1-PP 6-PP
Molar
Superior
PTV
Incisivo
Superior
PTV
Lower 1 to
MP d
1.NB 1-NB IMPA 6-PM
Molar
inferior-
PTV
1 30.90 22.90 23.60 57.90 96.80 27.80 5.00 39.90 30.00 25.50
2 24.60 20.30 25.40 55.20 108.00 38.40 6.90 38.30 31.10 28.70
3 25.10 21.00 25.70 57.90 89.10 29.50 6.70 42.40 30.70 28.70
4 27.00 18.70 25.10 53.70 102.70 32.30 2.90 32.20 28.30 27.50
5 28.60 21.90 24.00 53.10 98.80 32.40 5.20 38.60 31.70 26.60
6 23.90 20.90 24.00 53.20 96.70 30.40 5.70 34.40 26.90 26.30
7 26.10 19.80 21.80 53.40 96.70 31.60 6.80 38.80 30.10 24.70
8 21.40 22.50 26.20 57.20 102.50 25.80 1.80 36.70 29.90 28.80
9 30.20 21.40 19.50 48.20 97.40 33.70 6.60 39.20 29.80 21.90
10 25.90 20.50 18.40 52.50 99.00 32.30 6.40 34.00 26.70 20.80
11 25.90 21.10 21.50 51.30 108.50 35.70 4.30 32.10 24.90 23.90
12 26.70 19.50 18.50 46.60 101.20 32.00 5.40 36.20 29.00 21.10
13 27.70 21.00 30.60 58.60 87.60 22.50 2.50 38.80 29.20 33.10
14 21.30 18.90 26.00 56.40 112.00 30.40 3.10 31.40 28.40 28.20
15 22.30 17.60 24.30 53.00 103.50 32.10 3.10 31.90 25.80 26.90
16 27.30 20.20 21.10 50.60 96.70 32.00 6.00 37.90 27.60 23.30
17 28.60 24.40 22.70 53.20 105.80 37.80 6.20 40.40 32.80 24.30
18 33.80 31.00 27.60 63.40 98.60 34.00 7.00 49.70 37.40 30.00
19 29.40 23.00 28.30 55.40 95.00 32.60 5.80 38.80 28.20 29.80
20 37.40 29.10 32.10 65.60 96.60 31.30 8.60 46.60 34.40 34.30
21 31.40 26.50 31.70 61.20 98.70 38.20 10.70 46.70 35.80 33.70
22 28.60 21.40 24.80 58.50 103.40 34.40 7.10 40.50 30.30 25.50
23 26.90 23.10 26.10 56.60 102.60 35.80 6.80 40.70 30.70 28.00
168 Apêndices
APÊNDICE C4 - Medidas finais dos pacientes adolescentes
pacientes
Incisivo
Inferior-
PTV
T.H. T.V.
Relação
Molar
ANL SML Ls-E Li-E
Ls-
Pog’Sn
Li-Pog’Sn
1 54.10 3.80 4.20 -1.90 106.30 4.30 -7.10 -4.00 1.50 0.60
2 52.30 2.90 2.90 -3.30 121.10 3.60 -3.60 -0.70 2.60 2.10
3 54.90 3.00 1.40 -3.00 99.50 5.00 -2.40 -1.20 5.30 3.00
4 51.00 2.70 2.40 -2.40 85.20 2.40 -5.30 -2.80 3.00 0.70
5 50.80 2.30 2.60 -2.60 103.50 3.90 -3.80 0.70 3.10 4.30
6 50.70 2.50 1.50 -2.30 114.90 3.70 -6.80 -1.00 0.70 2.50
7 51.20 2.20 1.90 -2.90 95.00 2.00 -3.90 0.20 3.50 4.00
8 54.60 2.60 2.00 -2.60 105.40 5.30 -4.70 -3.90 1.80 -0.70
9 45.50 2.70 3.70 -2.40 104.10 4.20 -2.00 -0.80 4.40 2.40
10 49.60 2.90 1.00 -2.40 97.20 3.80 -3.90 -0.80 3.60 1.70
11 48.70 2.60 2.00 -2.40 122.10 5.30 -7.80 -5.00 -0.70 -1.00
12 43.80 2.80 2.30 -2.60 132.10 2.50 -3.00 -1.70 2.30 0.70
13 55.90 2.70 1.80 -2.50 115.90 3.60 -5.20 -4.00 2.60 0.60
14 54.00 2.40 1.90 -2.20 125.20 4.60 -5.90 -6.00 0.70 -2.70
15 50.50 2.50 2.10 -2.60 114.90 3.70 -3.40 -1.40 2.20 1.20
16 47.80 2.80 3.70 -2.20 104.80 5.70 -3.60 -2.70 3.50 0.70
17 50.90 2.30 2.40 -1.60 113.20 5.00 -3.30 1.00 3.20 3.80
18 61.20 2.20 0.90 -2.40 123.80 7.20 -4.20 -2.80 0.30 -0.70
19 53.50 1.90 3.00 -1.50 110.30 6.40 -5.10 -1.10 2.80 3.40
20 62.20 3.40 3.00 -2.20 95.20 6.30 -1.70 1.60 6.90 4.40
21 58.20 3.00 2.00 -2.00 94.90 5.50 1.50 5.70 7.80 7.90
22 55.70 2.80 2.10 -0.70 119.00 5.30 -3.70 -1.40 3.00 2.30
23 54.00 2.60 1.20 -1.90 103.20 7.30 -2.50 -1.80 4.00 1.00
Apêndices 169
APÊNDICE D1 - Medidas iniciais dos pacientes adultos
Pacientes idade SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp ANB
1 17.72 84.80 85.80 -2.60 81.20 104.70 75.70 51.90 -7.90 3.60
2 23.86 86.80 87.90 5.30 79.70 107.90 74.20 53.00 -0.10 7.10
3 28.45 83.60 91.20 -1.90 82.40 122.80 84.40 51.60 -2.80 1.10
4 28.69 88.20 93.50 -0.10 84.20 115.50 77.90 56.40 -3.80 4.10
5 21.60 83.50 88.80 -1.30 76.50 114.40 78.20 52.20 -7.50 7.00
6 23.92 79.70 84.40 -1.60 73.40 116.90 72.00 62.70 -9.40 6.30
7 27.17 65.60 70.60 -7.20 66.40 102.10 71.60 46.00 -6.60 -0.80
8 20.26 80.30 83.60 2.90 77.10 105.70 74.00 48.10 4.70 3.20
9 24.84 85.80 99.20 -0.90 84.20 124.50 80.20 58.90 -2.00 1.60
10 19.08 80.80 89.90 -1.40 77.10 114.20 75.70 48.30 -9.30 3.70
11 19.84 83.40 88.00 1.30 79.30 109.60 72.70 55.60 1.90 4.10
12 16.23 79.70 86.90 -1.60 78.40 112.80 76.90 54.70 -1.80 1.30
13 16.43 84.30 84.80 0.60 83.50 109.70 75.10 63.10 4.50 0.90
14 29.69 76.90 80.40 -1.50 71.80 101.80 67.30 45.80 -10.60 5.10
15 15.14 78.00 81.70 4.50 71.30 99.40 65.90 41.90 -4.50 6.60
16 25.64 73.90 84.70 1.10 71.30 101.20 71.00 45.50 1.50 2.60
APÊNDICE D2 - Medidas iniciais dos pacientes adultos
Pacientes NAP CO-A:CO-GN FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA
1 3.60 82.00 18.90 18.80 4.30 59.50 75.10 106.60 17.50 2.40
2 12.50 81.40 20.50 27.40 10.00 58.10 73.30 95.60 -1.20 -3.70
3 -0.90 74.30 29.80 31.90 3.40 72.40 77.40 119.70 32.80 9.30
4 4.50 81.00 21.30 21.30 0.50 62.70 80.90 114.50 25.80 7.10
5 5.20 77.60 25.10 28.00 2.00 67.10 76.30 88.10 2.70 -1.30
6 6.20 72.20 27.90 34.10 6.70 75.10 83.30 113.50 27.10 4.50
7 -8.00 69.10 28.50 43.00 12.90 64.60 63.20 134.40 56.00 16.80
8 0.50 79.10 18.50 29.50 13.50 51.60 65.00 124.50 30.80 5.50
9 0.30 79.70 22.50 24.10 4.80 65.80 80.50 115.10 24.50 7.70
10 7.70 78.70 32.00 37.90 10.90 67.60 73.60 124.60 32.80 5.40
11 0.60 80.20 12.90 18.30 7.40 58.30 80.30 123.20 32.50 7.10
12 -1.40 77.10 20.10 25.90 7.80 61.30 76.20 106.40 18.90 4.30
13 -4.30 77.30 7.10 11.00 -0.90 59.50 89.70 111.70 28.20 6.00
14 9.10 79.00 31.50 40.10 9.70 64.60 67.10 104.00 17.40 2.50
15 14.50 82.20 31.20 44.70 13.80 63.40 61.40 106.50 14.80 3.30
16 0.60 83.60 15.20 28.80 10.80 57.70 69.00 96.90 12.20 0.90
170 Apêndices
APÊNDICE D3 - Medidas iniciais dos pacientes adultos
Pacientes 1-PP 6-PP
Molar
Superior
PTV
Incisivo
Superior
PTV
Lower 1 to
MP d
1.NB 1-NB IMPA 6-PM
Molar
inferior-
PTV
1 27.40 21.40 19.90 49.00 112.40 34.60 3.20 34.10 29.80 22.20
2 23.80 20.10 28.80 53.10 100.40 29.40 3.30 37.50 29.00 27.50
3 28.60 25.90 29.70 61.70 95.00 31.90 6.80 44.80 31.60 31.60
4 27.80 20.50 26.40 62.50 107.00 34.20 5.80 40.30 30.60 25.20
5 31.20 25.10 24.20 50.20 91.80 18.50 1.10 39.50 27.30 22.70
6 32.10 26.60 22.50 52.60 95.40 25.50 5.20 43.40 33.10 22.50
7 26.20 25.20 22.40 56.50 95.60 27.60 5.20 37.60 24.90 19.60
8 20.20 18.30 25.40 55.50 97.40 25.80 1.80 33.80 22.80 27.70
9 25.70 22.90 31.80 63.00 100.50 30.40 5.50 44.10 33.00 31.30
10 26.70 25.50 30.30 60.40 98.80 35.80 8.20 41.80 29.40 31.20
11 25.30 22.70 26.50 62.90 106.20 26.40 1.90 37.30 25.90 28.40
12 28.20 23.80 28.40 54.30 98.00 25.10 2.00 36.30 28.50 29.20
13 25.80 22.00 31.20 59.50 107.60 24.50 3.00 37.30 30.70 32.10
14 27.90 23.40 27.00 51.10 95.00 29.90 6.40 38.90 26.80 22.70
15 26.50 21.50 28.50 59.90 100.10 39.30 9.50 40.20 26.90 29.40
16 25.80 20.60 26.30 51.30 91.50 15.20 -0.30 33.90 26.80 26.70
APÊNDICE D4 - Medidas iniciais dos pacientes adultos
Pacientes
Incisivo
Inferior-
PTV
T.H. T.V.
Relação
Molar
ANL SML Ls-E Li-E Ls-Pog’Sn Li-Pog’Sn
1 45.70 3.30 2.90 -2.30 113.10 5.00 -4.80 -2.50 1.90 1.50
2 50.80 2.30 4.70 1.30 115.80 6.20 -3.60 -4.20 1.90 -1.10
3 57.70 4.00 1.70 -1.90 112.50 5.10 -6.40 -3.40 2.00 2.10
4 56.10 6.40 4.70 1.20 109.00 5.60 -2.30 -2.20 3.80 1.10
5 44.10 6.10 8.00 1.50 135.90 8.00 -6.00 -7.90 -0.90 -5.60
6 44.40 8.20 3.80 0.00 120.40 6.50 -5.90 -4.10 1.70 -0.20
7 45.80 10.70 -1.10 2.80 98.50 8.00 0.00 1.10 5.50 3.40
8 47.80 7.70 3.80 -2.30 114.00 4.30 -3.70 -4.80 1.90 -1.50
9 58.90 4.10 3.60 0.50 87.70 6.90 0.60 -0.70 7.10 3.00
10 57.90 2.50 0.50 -0.90 97.70 6.90 -6.70 -0.70 2.10 3.90
11 52.70 10.20 5.70 -1.90 116.20 7.30 -3.50 -2.40 2.30 -0.60
12 50.50 3.80 4.20 -0.80 109.30 5.40 -5.30 -6.20 1.40 -2.70
13 55.50 4.00 3.80 -0.90 100.70 8.00 -5.10 -2.30 3.20 2.30
14 48.30 2.80 3.00 4.30 111.30 6.70 -5.30 -2.30 2.40 1.50
15 57.00 2.90 1.90 -0.90 122.80 5.70 -3.20 2.80 2.40 5.40
16 46.60 4.70 4.00 -0.40 103.20 4.90 -6.30 -5.70 1.20 -1.60
Apêndices 171
APÊNDICE E1 - Medidas das alterações dos pacientes adultos
Pacientes SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp ANB NAP
1 -0.80 1.90 -0.90 -0.50 3.10 0.40 3.20 -1.70 -0.30 0.10
2 -1.90 -2.20 -2.30 -0.10 -1.20 0.30 -2.90 -1.20 -1.80 -3.80
3 3.50 1.40 3.10 1.40 -1.70 -2.10 0.00 1.30 2.20 4.90
4 1.70 -0.10 2.50 0.80 -1.50 -0.50 -1.00 2.90 0.90 2.10
5 -0.20 -3.00 -0.40 2.70 1.10 1.30 2.20 4.20 -2.90 -5.30
6 0.30 -1.00 1.70 1.90 -1.60 0.70 -2.50 7.00 -1.70 -3.60
7 -0.30 0.50 -1.40 2.00 1.60 1.30 1.40 0.60 -2.30 -3.30
8 -0.70 -1.00 0.00 -1.10 1.10 -0.60 1.60 0.10 0.50 0.10
9 -0.20 -0.60 1.30 0.30 0.90 1.80 -0.40 3.50 -0.60 -1.00
10 -1.50 -0.30 -0.80 1.70 1.80 -0.70 1.80 6.00 -3.20 -8.50
11 1.40 -0.70 1.30 2.10 -0.80 -2.50 2.10 2.80 -0.70 -0.50
12 -1.40 -2.10 -1.50 -0.30 -0.30 -0.30 0.70 -0.50 -1.20 -2.80
13 0.50 0.80 1.30 -0.80 0.40 0.20 0.80 1.00 1.10 2.00
14 0.10 0.90 -1.20 -0.20 1.10 0.60 0.60 -1.30 0.30 -1.00
15 2.40 1.20 1.50 1.20 1.60 0.10 1.60 -0.40 1.40 3.30
16 -2.00 -1.10 -2.20 -0.40 1.00 -2.50 3.50 -0.90 -1.60 -3.90
APÊNDICE E2 - Medidas das alterações dos pacientes adultos
Pacientes CO-A:CO-GN FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA 1-PP
1 -0.60 0.80 0.70 1.40 1.80 3.90 6.10 5.50 0.60 -0.30
2 -1.10 2.50 2.00 0.80 -0.20 -2.50 13.70 14.80 4.00 -0.10
3 2.20 -1.20 -1.20 -1.90 0.60 2.20 -4.50 -6.20 -5.30 0.00
4 0.90 0.30 0.10 3.10 0.70 1.00 -3.80 -8.70 -5.10 -0.60
5 -3.30 -1.30 -2.00 -1.70 2.40 1.60 21.90 23.70 7.10 0.40
6 0.20 -3.10 -2.30 -0.70 -0.50 1.80 -3.60 -3.20 -2.10 0.10
7 -0.50 -1.60 -2.50 -0.90 2.10 4.30 -13.90 -12.80 -4.10 3.80
8 -1.70 0.30 0.80 -1.00 3.60 2.20 -13.10 -11.50 -3.30 1.50
9 -1.10 -1.20 -0.40 -2.10 3.70 0.10 4.80 7.10 0.40 3.10
10 -1.50 -3.90 -3.50 -0.80 -2.60 1.90 0.70 3.10 2.00 -0.40
11 0.00 -1.90 -2.40 0.20 0.60 2.50 -10.00 -11.70 -4.60 0.80
12 -1.70 -0.20 -0.50 0.90 0.40 1.40 8.50 9.10 3.30 -1.00
13 0.40 -0.70 0.80 -2.30 1.80 -0.10 -5.00 -3.00 -0.70 3.20
14 0.10 0.20 -1.00 0.10 -0.30 1.50 -2.50 -2.70 0.10 2.40
15 -0.20 1.00 0.60 -1.20 1.70 0.70 2.80 1.40 -1.60 -0.30
16 -1.80 -0.50 -0.90 -1.00 2.40 3.70 10.90 14.00 3.80 1.80
172 Apêndices
APÊNDICE E3 - Medidas das alterações dos pacientes adultos
Pacientes 6-PP
Molar
Superior
PTV
Incisivo
Superior
PTV
Lower 1
to MP d
1.NB 1-NB IMPA 6-PM
Molar
inferior-
PTV
Incisivo
Inferior-
PTV
1 0.50 -0.10 0.10 6.40 6.70 2.20 -0.10 1.00 -0.50 1.60
2 0.70 -3.00 0.40 1.50 3.40 1.10 -1.70 -0.90 1.40 0.00
3 -0.50 0.40 -2.80 -0.90 -1.40 0.40 -0.50 2.20 0.30 -0.30
4 0.90 5.00 -2.00 4.70 6.50 -0.80 -2.70 2.80 8.30 0.70
5 -0.50 1.50 4.30 16.50 17.80 6.30 -1.20 4.00 4.90 6.80
6 0.40 3.10 0.30 7.50 7.70 0.80 -2.10 1.00 4.90 5.30
7 0.20 2.00 -4.70 9.00 8.50 0.60 -1.30 4.60 7.30 3.40
8 1.50 0.60 -2.20 3.80 3.70 1.50 0.20 4.00 0.10 2.00
9 1.70 2.70 3.20 6.50 7.30 0.40 -2.00 2.10 5.70 3.80
10 -0.20 1.60 -0.80 -2.20 -3.80 -2.00 -3.80 -0.40 2.80 -0.30
11 1.60 1.90 -4.10 4.00 4.20 2.10 -3.10 2.30 0.90 3.30
12 0.60 -0.80 0.40 10.90 10.20 2.70 1.40 1.80 1.30 1.60
13 0.70 -0.80 0.50 5.70 5.20 0.90 -1.90 0.10 0.30 0.50
14 -1.30 -6.60 -1.90 9.60 8.20 1.30 -1.90 1.30 -0.70 -1.40
15 -1.00 -2.40 -1.50 0.00 1.20 0.40 1.50 2.10 -1.20 -1.30
16 1.50 -3.10 0.40 13.30 12.30 2.50 1.30 1.20 -0.70 1.50
APÊNDICE E4 - Medidas das alterações dos pacientes adultos
Pacientes T.H. T.V. Relação Molar ANL SML Ls-E Li-E Ls-Pog’Sn Li-Pog’Sn
1 -1.50 -3.00 0.40 8.70 0.00 -1.10 0.20 -0.50 0.50
2 0.40 -2.40 -4.40 -4.00 -1.30 -0.80 0.20 -0.30 0.60
3 -2.50 -2.30 0.10 1.00 -0.30 -1.50 -0.90 -0.90 -0.90
4 -2.70 -3.50 -3.30 0.70 -0.70 -1.30 -1.10 -1.20 -0.80
5 -2.50 -5.80 -3.40 -3.50 0.00 -2.10 1.80 -0.20 2.80
6 -5.00 -2.90 -1.80 -8.70 1.70 -0.40 1.10 0.70 1.60
7 -8.10 0.30 -5.30 7.50 -2.00 -2.50 0.10 -1.60 0.60
8 -4.20 -2.20 0.50 7.30 0.10 -1.30 -0.90 -0.70 -0.50
9 -0.60 -3.10 -3.00 -4.50 -1.00 -0.90 0.50 0.00 0.90
10 -0.50 -1.00 -1.20 3.00 -3.00 -2.20 -3.80 -1.70 -2.50
11 -7.40 -3.80 1.00 -2.70 -1.30 -2.40 -1.00 -1.20 0.20
12 -1.20 -0.90 -2.10 7.70 0.00 -3.20 -0.70 -2.00 0.00
13 0.00 -0.70 -1.10 10.10 -0.20 0.20 -0.80 -0.70 -1.20
14 -0.50 -0.40 -5.90 -4.10 0.50 -0.20 0.80 0.40 0.70
15 -0.20 -0.50 -1.20 5.90 -0.80 -1.70 -1.80 -1.20 -1.50
16 -1.10 -0.50 -2.40 3.70 0.30 -0.80 0.00 -0.60 0.20
Apêndices 173
APÊNDICE F1 - Medidas finais dos pacientes adultos
Pacientes idade SNA Co-A A Pt to N Perp SNB Co.Gn GO-GN CO-GO Pog-Nperp ANB
1 20.96 84.00 87.70 -3.50 80.70 107.80 76.10 55.10 -9.60 3.30
2 25.88 84.90 85.70 3.00 79.60 106.70 74.50 50.10 -1.30 5.30
3 33.52 87.10 92.60 1.20 83.80 121.10 82.30 51.60 -1.50 3.30
4 32.49 89.90 93.40 2.40 85.00 114.00 77.40 55.40 -0.90 5.00
5 24.20 83.30 85.80 -1.70 79.20 115.50 79.50 54.40 -3.30 4.10
6 26.40 80.00 83.40 0.10 75.30 115.30 72.70 60.20 -2.40 4.60
7 31.36 65.30 71.10 -8.60 68.40 103.70 72.90 47.40 -6.00 -3.10
8 22.33 79.60 82.60 2.90 76.00 106.80 73.40 49.70 4.80 3.70
9 27.68 85.60 98.60 0.40 84.50 125.40 82.00 58.50 1.50 1.00
10 24.58 79.30 89.60 -2.20 78.80 116.00 75.00 50.10 -3.30 0.50
11 22.51 84.80 87.30 2.60 81.40 108.80 70.20 57.70 4.70 3.40
12 23.96 79.60 87.90 -1.80 78.20 114.20 77.50 56.40 -3.00 1.50
13 18.96 84.80 85.60 1.90 82.70 110.10 75.30 63.90 5.50 2.00
14 36.99 77.00 81.30 -2.70 71.60 102.90 67.90 46.40 -11.90 5.40
15 18.28 80.40 82.90 6.00 72.50 101.00 66.00 43.50 -4.90 8.00
16 36.21 71.90 83.60 -1.10 70.90 102.20 68.50 49.00 0.60 1.00
APÊNDICE F2 - Medidas finais dos pacientes adultos
Pacientes NAP CO-A:CO-GN FMA SN.GOGN SN.PP AFAI S-GO 1.PP 1.NA 1-NA
1 3.70 81.40 19.70 19.50 5.70 61.30 79.00 112.70 23.00 3.00
2 8.70 80.30 23.00 29.40 10.80 57.90 70.80 109.30 13.60 0.30
3 4.00 76.50 28.60 30.70 1.50 73.00 79.60 115.20 26.60 4.00
4 6.60 81.90 21.60 21.40 3.60 63.40 81.90 110.70 17.10 2.00
5 -0.10 74.30 23.80 26.00 0.30 69.50 77.90 110.00 26.40 5.80
6 2.60 72.40 24.80 31.80 6.00 74.60 85.10 109.90 23.90 2.40
7 -11.30 68.60 26.90 40.50 12.00 66.70 67.50 120.50 43.20 12.70
8 0.60 77.40 18.80 30.30 12.50 55.20 67.20 111.40 19.30 2.20
9 -0.70 78.60 21.30 23.70 2.70 69.50 80.60 119.90 31.60 8.10
10 -0.80 77.20 28.10 34.40 10.10 65.00 75.50 125.30 35.90 7.40
11 0.10 80.20 11.00 15.90 7.60 58.90 82.80 113.20 20.80 2.50
12 -0.40 77.00 21.10 26.60 7.20 63.60 77.60 111.20 24.30 6.10
13 -2.30 77.70 6.40 11.80 -3.20 61.30 89.60 106.70 25.20 5.30
14 8.10 79.10 31.70 39.10 9.80 64.30 68.60 101.50 14.70 2.60
15 17.80 82.00 32.20 45.30 12.60 65.10 62.10 109.30 16.20 1.70
16 -3.30 81.80 14.70 27.90 9.80 60.10 72.70 107.80 26.20 4.70
174 Apêndices
APÊNDICE F3 - Medidas finais dos pacientes adultos
Pacientes 1-PP 6-PP
Molar
Superior
PTV
Incisivo
Superior
PTV
Lower 1 to
MP d
1.NB 1-NB IMPA 6-PM
Molar
inferior-
PTV
1 27.10 21.90 19.80 49.10 118.80 41.30 5.40 34.00 30.80 21.70
2 23.70 20.80 25.80 53.50 101.90 32.80 4.40 35.80 28.10 28.90
3 28.60 25.40 30.10 58.90 94.10 30.50 7.20 44.30 33.80 31.90
4 27.20 21.40 31.40 60.50 111.70 40.70 5.00 37.60 33.40 33.50
5 31.60 24.60 25.70 54.50 108.30 36.30 7.40 38.30 31.30 27.60
6 32.20 27.00 25.60 52.90 102.90 33.20 6.00 41.30 34.10 27.40
7 30.00 25.40 24.40 51.80 104.60 36.10 5.80 36.30 29.50 26.90
8 21.70 19.80 26.00 53.30 101.20 29.50 3.30 34.00 26.80 27.80
9 28.80 24.60 34.50 66.20 107.00 37.70 5.90 42.10 35.10 37.00
10 26.30 25.30 31.90 59.60 96.60 32.00 6.20 38.00 29.00 34.00
11 26.10 24.30 28.40 58.80 110.20 30.60 4.00 34.20 28.20 29.30
12 28.60 23.80 27.40 56.60 102.90 30.70 4.50 38.00 31.00 29.50
13 29.00 22.70 30.40 60.00 113.30 29.70 3.90 35.40 30.80 32.40
14 30.30 22.10 20.40 49.20 104.60 38.10 7.70 37.00 28.10 22.00
15 26.20 20.50 26.10 58.40 100.10 40.50 9.90 41.70 29.00 28.20
16 27.60 22.10 23.20 51.70 104.80 27.50 2.20 35.20 28.00 26.00
APÊNDICE F4 - Medidas finais dos pacientes adultos
Pacientes
Incisivo
Inferior-
PTV
T.H. T.V.
Relação
Molar
ANL SML Ls-E Li-E Ls-Pog’Sn Li-Pog’Sn
1 47.30 1.80 -0.10 -1.90 121.80 5.00 -5.90 -2.30 1.40 2.00
2 50.80 2.70 2.30 -3.10 111.80 4.90 -4.40 -4.00 1.60 -0.50
3 57.40 1.50 -0.60 -1.80 113.50 4.80 -7.90 -4.30 1.10 1.20
4 56.80 3.70 1.20 -2.10 109.70 4.90 -3.60 -3.30 2.60 0.30
5 50.90 3.60 2.20 -1.90 132.40 8.00 -8.10 -6.10 -1.10 -2.80
6 49.70 3.20 0.90 -1.80 111.70 8.20 -6.30 -3.00 2.40 1.40
7 49.20 2.60 -0.80 -2.50 106.00 6.00 -2.50 1.20 3.90 4.00
8 49.80 3.50 1.60 -1.80 121.30 4.40 -5.00 -5.70 1.20 -2.00
9 62.70 3.50 0.50 -2.50 83.20 5.90 -0.30 -0.20 7.10 3.90
10 57.60 2.00 -0.50 -2.10 100.70 3.90 -8.90 -4.50 0.40 1.40
11 56.00 2.80 1.90 -0.90 113.50 6.00 -5.90 -3.40 1.10 -0.40
12 53.10 3.50 2.80 -2.10 105.30 5.80 -6.20 -4.60 2.80 0.30
13 56.00 4.00 3.10 -2.00 110.80 7.80 -4.90 -3.10 2.50 1.10
14 46.90 2.30 2.60 -1.60 107.20 7.20 -5.50 -1.50 2.80 2.20
15 55.70 2.70 1.40 -2.10 128.70 4.90 -4.90 1.00 1.20 3.90
16 48.10 3.60 3.50 -2.80 106.90 5.20 -7.10 -5.70 0.60 -1.40
ANEXO A - Parecer de aprovação do comitê de ética
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