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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
FATORES ASSOCIADOS AO CATCH-UP E CATCH-DOWN DE
CRESCIMENTO ESTATURAL EM ESCOLARES
ROSÂNGELA FERNANDES LUCENA BATISTA
Ribeirão Preto - SP
2010
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ROSÂNGELA FERNANDES LUCENA BATISTA
FATORES ASSOCIADOS AO CATCH-UP E CATCH-DOWN DE
CRESCIMENTO ESTATURAL EM ESCOLARES
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do
título de Doutor em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente.
Orientadora: Profa. Dra. Heloísa Bettiol.
Ribeirão Preto - SP
2010
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Batista, Rosângela Fernandes Lucena
Fatores associados ao catch-up e catch-down de crescimento estatural
em escolares. Ribeirão Preto, 2010.
87 f.: il. ; 30 cm
Tese (Doutorado – Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e
do Adolescente) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo.
1.Catch-up. 2.Catch-down. 3.Restrição do Crescimento Intra-uterino.
4. Pré-termo. 5.Crescimento. 6. Coorte. 7. Z-escore.
I. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Rosangela Fernandes Lucena Batista
Fatores associados ao catch-up e catch-down de crescimento estatural em escolares
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
a obtenção do título de Doutor em Ciências
Médicas.
Área de concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente.
Aprovado em:_____/_____/_______
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________
Instituição: ____________________________________Assinatura:____________________
Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________
Instituição: ____________________________________Assinatura:____________________
Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________
Instituição: ____________________________________Assinatura:____________________
Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________
Instituição: ____________________________________Assinatura:____________________
Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________
Instituição: ____________________________________Assinatura:____________________
À minha família e meus amigos que
compartilharam comigo este trabalho.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer as pessoas que contribuíram para finalizar essa etapa particularmente
importante da minha vida, não poderia deixar de expressar o mais profundo agradecimento a
todos àqueles que me apoiaram nesta caminhada e contribuíram para a realização deste
trabalho.
À profa. Heloisa Bettiol, pela ajuda e pela amizade que tornaram esta jornada bem mais suave
e agradável. Obrigada pelo abrigo, pelas conversas, pela paciência! Na realidade o seu
trabalho foi muito mais longe que uma orientação metodológica. Se amanhã tivesse que
começar tudo novamente, sem dúvidas pediria para que fosse, novamente, a minha
orientadora. Muito obrigada, Helô!
Ao prof. Antônio Augusto, por acreditar em mim desde a Iniciação Científica. Um verdadeiro
exemplo de professor e pesquisador! Sempre determinado, valorizando as boas qualidades da
sua equipe e tornando a jornada na pesquisa mais suave. Obrigada pelos desafios cada vez
mais complexos que me são colocados. Faz me sentir importante e essencial na execução das
pesquisas.
Ao prof. Barbieri, que pela paixão e vigor com que exerce a profissão, contagia a todos de
forma incansável na busca de novos horizontes na pesquisa. Meu respeito pelo exemplo de
profissional.
À Viviane (Vivi), pelo acolhimento e amizade. Muitas dúvidas e angústias foram amenizadas
pelo apoio constante que recebi. “Ser” a Viviane de Ribeirão Preto na execução do Projetinho
foi um aprendizado e motivo de muito orgulho. Obrigada amiga!
Aos professores Barros e Alexandre, pelas contribuições no final do trabalho.
À Jerias, Tiago e Felipe, que sempre entenderam os momentos em que não pude estar
presente. Estavam sempre torcendo e esperando que esse dia chegasse. Obrigada pelo apoio,
carinho e preocupação durante todo o período. Amo vocês!
À Vanda (Vandinha) e Juliana (Ju), pela convivência agradável, cujas amizades e parcerias
nestes anos todos são para mim motivo de orgulho e alegria.
À Cristiane (Cris) pelas dicas no Stata e Anamaria (Aninha), pela ternura e preocupação
constante.
Aos professores Raimundo Antônio, Marilisa Barros, Maria Tereza (Tê) e Letícia (Lê), pelo
carinho e incentivo durante a minha vida acadêmica. São exemplos de simplicidade! Sei que
estão sempre torcendo por mim, muito obrigada!
À toda turma do Projetinho, pelo esforço em participar da pesquisa de campo com
responsabilidade e dedicação.
Às secretarias de pós-graduação Sandra (FMRP/USP) e Jesus (DSP/UFMA), por estarem
sempre dispostas a ajudar.
Ao Departamento de Saúde Pública da UFMA, pelo acolhimento.
À toda família da Faculdade Santa Terezinha (CEST), pela oportunidade e pela compreensão
no período de meu afastamento.
À minha família, especialmente minha mãe, que na minha ausência ajudava a cuidar dos meus
filhos e da minha casa, amenizando minhas angústias, suportando minhas ausências e
apoiando minhas decisões.
À todos os amigos e aos meus colegas de trabalho, que contribuíram de alguma forma no
período de realização deste trabalho.
Ao CNPq, pelo financiamento da pesquisa.
À Deus, pela minha vida e pelas pessoas que estão sempre ao meu lado. Por me amparar nos
momentos difíceis, me dando força interior para superar as dificuldades. Obrigada, Senhor,
por mais esta realização!
"Todo o futuro da nossa espécie, todo o governo das
sociedades, toda a prosperidade moral e material das nações
dependem da ciência, como a vida do homem depende do ar.
Ora, a ciência é toda observação, toda exatidão, toda verificação
experimental. Perceber os fenômenos, discernir as relações,
comparar as analogias e as dessemelhanças, classificar as
realidades, e induzir as leis, eis a ciência; eis, portanto, o alvo que
a educação deve ter em mira. Espertar na inteligência nascente
as faculdades cujo concurso se requer nesses processos de
descobrir e assimilar a verdade."
Rui Barbosa.
RESUMO
Introdução: A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) e o nascimento pré-termo (PT)
são considerados problemas de saúde pública nos países em desenvolvimento. A ocorrência
de catch-up propicia que estes consigam equiparar seu crescimento ao das crianças nascidas
sem RCIU e a termo. Objetivo: Avaliar a influência da restrição do crescimento intra-uterino
e do nascimento pré-termo na ocorrência de catch-up e catch-down da altura em escolares de
duas coortes de nascimentos de cidades com condições sócio-econômicas contrastantes, no
Nordeste e no Sudeste do Brasil. Método: Foram estudadas 1.463 crianças, cujas informações
foram coletadas ao nascer e na idade escolar em 1994 e 2004/2005 em Ribeirão Preto, SP
(RP) e em 1997/1998 e 2005/2006 em São Luís, MA (SL). A variável resposta foi definida
pela diferença da altura entre o escore z do escolar e escore z do nascimento. Considerou-se
como catch-up uma mudança de escore z ≥ 0,67 e como catch-down mudança no escore z ≤ -
0,67. A variável explanatória foi dividida em quatro categorias: sem RCIU e a termo
(NRCIU-T), só RCIU (RCIU-T), só PT (NRCIU-PT) e PT com RCIU (RCIU-PT).
Estimativas do risco relativo para catch-up e catch-down foram obtidas por regressão logística
multinomial em modelos separados por cidade. Resultados: As crianças de RP apresentaram
maior proporção de catch-up (32,7%) e menor de catch-down (19,3%) de altura, do que as de
SL (21,9% e 41,8% respectivamente) (P<0,001). Em Ribeirão Preto, na análise ajustada, as
crianças NRCIU-PT (RR=4,17; IC=2,35;6,38) e do sexo feminino (RR=1,54; IC=1,10;2,65)
apresentaram maior risco de catch-down; os maiores riscos de apresentar catch-up ocorreram
entre as crianças RCIU-T (RR=5,50; IC=3,40;9,94), RCIU-PT (RR=5,38; IC=3,03;12,57) e
naquelas cujas mães eram primíparas (RR=1,82; IC=1,33;3,08). Em São Luís, o maior risco
de catch-down foi observado entre as crianças que eram NRCIU-PT (RR=5,08;
IC=2,34;11,0), do sexo feminino (RR=1,51; IC=1,01;2,26) e com renda ≤ 5 salários mínimos
(RR=2,79; IC=1,51;5,14); o menor risco de catch-down (RR=0,31; IC=0,15;0,65) e maior de
catch-up (RR=3,36; IC=1,95;5,79) foi observado entre as crianças com RCIU-T. Nas duas
cidades as crianças que nasceram com RCIU apresentaram as menores médias do z-escore ao
nascer e na idade escolar. As maiores médias foram observadas para os NRCIU-PT ao nascer
e para os RCIU-T na idade escolar nas duas cidades. Apenas as crianças NRCIU-PT
apresentaram redução na média do z-escore entre o nascimento e a idade escolar (de 0,25
(IC=0,08;0,41) para -0,47 (IC=-0,61;-0,33) em RP e de 0,73 (IC=0,50;0,97) para -0,97 (IC=-
1,15;-0,78) em SL), enquanto os demais grupos mostraram aumento nessa média (P<0,001).
Conclusão: Nas duas cidades, crianças nascidas com RCIU tiveram maior proporção de
catch-up e as nascidas PT, maior proporção de catch-down. Somente em SL as crianças com
RCIU nascidas a termo tiveram a maior proporção de catch-up e estiveram protegidas de
fazer catch-down de altura.
Palavras-chave: Catch-up; Catch-down; Restrição do crescimento intra-uterino; Pré-termo;
Crescimento; Coorte; Z-escore.
ABSTRACT
Introduction: Intrauterine growth restriction (IUGR) and preterm birth (PT) are considered to
be public health problems in developing countries. The occurrence of catch-up favors the
ability of these infants to obtain equivalent growth to that of infants born without IUGR and at
term. Objective: To assess the influence of IUGR and of PT on the occurrence of catch-up
and catch-down in height in schoolchildren from two birth cohorts from cities with
contrasting socioeconomic conditions in the Northeast and Southeast of Brazil. Method: A
total of 1,463 children were studied, with information being collected at birth and at school
age in 1994 and 2004/2005 in Ribeirão Preto, SP (RP) and in1997/1998 and 2005/2006 in São
Luís, MA (SL). The response variable was defined as the difference in height between the z
score of the schoolchild and the z score at birth. A change in z score of z ≥ 0.67 was
considered to be catch-up and a change in z score of z ≤ -0.67 was considered to be catch-
down. The explanatory variable was divided into four categories: without IUGR and at term
(NIUGR-T), only IUGR (IUGR-T), only PT (NIUGR-PT), and PT plus IUGR (IUGR-PT).
Estimates of the relative risk for catch-up and catch-down were obtained by multinomial
logistic regression in separate models for each city. Results: RP children had a greater
proportion of catch-up (32.7%) and a lower proportion of catch-down (19.3%) in height than
SL children (21.9% and 41.8% respectively). In Ribeirão Preto, adjusted analysis showed that
NIUGR-PT children (RR=4.17; IC=2,35;6,38) and girls (RR=1.54; IC=1,10;2,65) had a
higher risk of catch-down; the highest risk of catch-up occurred among IUGR-T (RR=5.50;
IC=3,40;9,94) and IUGR-PT (RR=5.38; IC=3,03;12,57) children and among those born to
primiparous mothers (RR=1.82; IC=1,33;3,08). In São Luís, the association was maintained
for a higher risk of catch-down among NIUGR-PT children (RR=5.08; IC=2,34;11,0), girls
(RR=1.51; IC=1,01;2,26), whose income was ≤ 5 minimum wages (RR=2.79; IC=1,51;5,14);
the lowest risk of catch-down (RR=0.31; IC=0,15;0,65) and the highest risk of catch-up
(RR=3.36; IC=1,95;5,79) were observed among children with IUGR-T. In both cities, the
children born with IUGR presented the lowest mean z-scores at birth and at school age. The
highest means were observed for NIUGR-PT at birth and for IUGR-T at school age in both
cities. Only NIUGR-PT children presented a reduction of mean z-score between birth and
school age (from 0.25 (IC=0,08;0,41) to -0.47 (IC=-0,61;-0,33) in RP and from 0.73
(IC=0,50;0,97) to -0.97 (IC=-1,15;-0,78) in SL), while the remaining groups showed an
increase in this mean value (P<0.001). Conclusion: In both cities, children born with IUGR
had a greater proportion of catch-up and PT children had a greater proportion of catch-down.
Only in SL did IUGR children born at term show a greater proportion of catch-up and
protection from catch-down in height.
Keywords: catch-up; catch-down; intrauterine growth restriction; preterm birth; growth;
cohorts; z-score.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Número de crianças avaliadas ao nascimento e idade escolar na coorte de
Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06.............................................................................................34
Figura 2. Número de crianças avaliadas ao nascimento e idade escolar na coorte de São
Luís, MA 1997-98/2005-06...................................................................................................... 34
Figura 3. Curvas da distribuição de comprimento ao nascer das crianças da coorte de
nascimentos de Ribeirão Preto, 1994 .......................................................................................44
Figura 4. Curvas da distribuição de comprimento ao nascer das crianças da coorte de
nascimentos de São Luís, 1997/98 ...........................................................................................45
Figura 5. Curvas da distribuição da altura na idade escolar das crianças da coorte de
nascimentos de Ribeirão Preto, 2004/05. ................................................................................ 46
Figura 6. Curvas da distribuição da altura na idade escolar das crianças da coorte de
nascimentos de São Luís, 2004/05. .........................................................................................46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Comparação de características da coorte ao nascimento e na idade escolar.
Ribeirão Preto, SP 1994/2005 e São Luís, MA 1994/2005......................................................42
Tabela 2. Frequência (porcentagem ponderada) das variáveis do nascimento. Ribeirão
Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06..................................................... 43
Tabela 3. Média do z-escore de comprimento ao nascer, altura na idade escolar e diferença
entre essas médias. Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06 ......47
Tabela 4. Frequência (porcentagem ponderada) da mudança no z-escore de altura (catch-
up e catch-down). Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06 ........ 48
Tabela 5. Frequência (porcentagem ponderada) das variáveis do nascimento segundo
mudança no z-escore de altura entre o nascimento e a idade escolar (catch-down e catch-
up). Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06............................... 50
Tabela 6. RR não ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. Ribeirão Preto-SP, 2005/06........................................... 51
Tabela 7. RR não ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. São Luís-MA, 2005/06.................................................. 53
Tabela 8. RR ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06.................................. 54
Tabela 9. RR ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. São Luís, MA 1997-98/2005-06 ...................................55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
≅
Aproximadamente
+ Mais
< Menor
> Maior
≤
Menor ou igual
≥
Maior ou igual
AIG Adequado para a Idade Gestacional
ANOVA Análise de Variância
APN Alto peso ao nascer
BPN Baixo Peso ao Nascer
CDC Centers for Disease Control and Prevention
cm Centímetro
DUM Data da ultima menstruação
EBPN Extremo Baixo Peso ao Nascer
FMRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
g Grama
GIG Grande para a Idade Gestacional
HCRP Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IDH-M Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IG Idade Gestacional
ISCO International Classification of Occupations
MA Maranhão
MBPN Muito baixo peso ao nascer
MS Ministério da Saúde
NCHS National Center for Health Statistics
NRCIU-PT Sem restrição do crescimento intra-uterino e pré-termo
NRCIU-T Sem restrição do crescimento intra-uterino e a termo
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Nações Unidas no Brasil
PIG Pequeno para Idade Gestacional
PIN Peso insuficiente ao nascer
PN Peso de nascimento
PNN Peso ao nascer normal
PT Pré-termo
RCIU Restrição do crescimento intra-uterino
RCIU-PT Com restrição do crescimento intra-uterino e pré-termo
RCIU-T Com restrição do crescimento intra-uterino e a termo
RN Recém-nascido
RP Ribeirão Preto
RR Risco Relativo
SL São Luís
SME Secretaria Municipal de Educação
UFMA Universidade Federal do Maranhão
USP Universidade de São Paulo
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................16
1.1 Crescimento físico..........................................................................................................16
1.2 Catch-uh e catch-down...................................................................................................19
1.3 Restrição do crescimento intra-uterino...........................................................................21
1.4 Nascimento pré-termo ....................................................................................................24
1.5 Relação do catch-up e catch-down com a RCIU e o nascimento pré-termo..................25
2. OBJETIVOS.......................................................................................................................30
2.1 Geral ...............................................................................................................................30
2.2 Específicos......................................................................................................................30
3. MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................................32
3.1 Amostras e locais de estudo ...........................................................................................32
3.2 Descrição das variáveis ..................................................................................................36
3.3 Digitação e Consistência dos dados ...............................................................................38
3.4 Análise estatística ...........................................................................................................38
3.5 Aspectos Éticos ..............................................................................................................39
4. RESULTADOS...................................................................................................................41
5. DISCUSSÃO.......................................................................................................................57
6. CONCLUSÕES...................................................................................................................64
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................66
ANEXOS .................................................................................................................................77
1. INTRODUÇÃO
1. Introdução
16
1. INTRODUÇÃO
1.1 Crescimento físico
Crescimento significa aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes, e
pode ser medido em termos de centímetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das
células (hipertrofia) ou de seu número (hiperplasia). Do ponto de vista biológico, o
crescimento pode ser estudado à luz das alterações do tamanho, da forma ou das funções
celulares e representa a distância percorrida entre dois momentos da vida do indivíduo. Nesse
sentido, o estudo do crescimento estende-se da fecundação à senilidade, pois o crescimento
celular é incessante durante toda a vida. Contudo, do ponto de vista clínico e prático, a
vigilância do crescimento do ser humano restringe-se ao período da vida que se inicia ao
nascimento e prolonga-se até o final da adolescência, quando cessa o crescimento somático do
indivíduo; atualmente este conceito já é utilizado desde a vida fetal, na medida em que os
obstetras se utilizam do crescimento intra-uterino como indicador de bem estar fetal (BOGIN,
1999; MARCONDES, 2003; MS, 2002).
Segundo Tanner, (1987) o crescimento humano tem sido objeto de investigação
científica por mais de um século principalmente por três razões ou impulsos. O primeiro é o
impulso de curiosidade, o desejo de descobrir o caminho no qual a criança cresce, para poder
formular e descrever o crescimento; o segundo é um impulso social, de homens que
transformam a sociedade e verificam as condições de vida de diferentes grupos numa mesma
população; e o terceiro é o impulso clínico, o desejo de mostrar o crescimento não de uma
população, mas de um indivíduo em particular, a fim de assegurar que esteja ocorrendo da
melhor maneira.
O primeiro estudo longitudinal sobre o crescimento humano foi iniciado pelo Conde
Philibert Guèneau Du Montbeillard (1720-1785), na França. Ele mediu a estatura de seu filho
semestralmente, desde o nascimento até completar 18 anos de vida. George Louis Leclerc de
Buffon (1707-1788) incluiu essas medidas, bem como seus comentários sobre elas, em um
suplemento de sua Histoire Naturelle em 1777. Em 1835, Lambert Adolphe Quetelet (1796-
1874) publicou o primeiro estudo estatisticamente completo sobre o crescimento em altura e
peso de crianças. Ele foi o primeiro pesquisador a fazer uso do conceito de “curva normal”
1. Introdução
17
para descrever a distribuição de suas medidas de crescimento e também a enfatizar a
importância de medidas seriadas de crianças, ao invés de medidas únicas, para avaliar a
variação normal do crescimento.
Se as condições são favoráveis, o crescimento se processa em uma sequência ordenada
e previsível até que o indivíduo atinja a maturidade, em que cada órgão e sistema apresenta
um padrão específico determinado geneticamente. Existem quatro tipos de crescimento: geral
somático, neural, genital e linfóide. O geral somático é o crescimento do corpo como um todo,
tecido muscular e ósseo, órgãos internos, rim e baço e pode ser representado pela curva de
peso e estatura, com dois períodos de maior velocidade (0 a 2 anos e puberdade). O
crescimento neural corresponde ao crescimento do cérebro, cerebelo e perímetro cefálico e
caracteriza-se por uma intensa velocidade nos 2 primeiros anos de vida. O crescimento genital
refere-se ao crescimento dos testículos, ovários, vesículas seminais, próstata, útero e anexos e
ocorre crescimento acelerado das transformações físicas que correspondem à puberdade. Já o
crescimento linfóide é o crescimento do timo, gânglios linfáticos, amígdalas, adenóides e é o
único tipo de crescimento que apresenta um processo de involução enquanto as demais
estruturas ainda estão em fase de crescimento franco (TANNER, 1987).
Nesse sentido, a fase intra-uterina e o primeiro ano de vida são os períodos mais
críticos da vida, tendo em vista a intensidade do crescimento somático e do desenvolvimento
do sistema nervoso central. A combinação de inúmeros fatores, incluindo hereditariedade,
sistema neuroendócrino e ambiente determina a trajetória do crescimento e desenvolvimento
individual, garantindo ou não essa normalidade (COLE, 2004; DAVIES, 1988;
WATERLOW, 1988).
O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano, é
quando se observa maior velocidade de crescimento. No período que vai da concepção até o
momento da implantação no útero, o ovo apresenta várias divisões celulares, de modo que, ao
implantar-se, já possui 150 células. Ao final da 8ª semana após a fertilização (cerca da 12ª
semana de gestação), termina o período embrionário e o concepto já apresenta a forma
humana com braços e pernas, um coração que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de
início de respostas reflexas ao estímulo táctil. Entre a 34ª e a 36ª semana, a velocidade de
crescimento do feto começa a diminuir, devido à influência do espaço da cavidade uterina que
vai se tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua velocidade de
crescimento mais cedo que o feto único, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos é
aproximado ao peso do feto único com 36 semanas. A importância prática desse mecanismo
de desaceleração do crescimento intra-uterino é que permite a uma criança geneticamente
1. Introdução
18
grande crescer no útero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos
percentis mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genético de crescimento. São,
portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mães pequenas que, a partir dos
primeiros meses de vida, alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado,
crianças geneticamente pequenas nascidas de mães grandes tendem a direcionarem-se para
percentis mais baixos. Isso tem uma implicação prática grande, pois durante os 18 primeiros
meses de vida muitos bebês podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso,
mesmo sem a ocorrência de patologias ou alterações na sua nutrição (BERTINO, 2004;
BOGIN, 1999; COLE, 2004; MARCONDES, 2003; TANNER, 1987).
O crescimento é influenciado por fatores intrínsecos, como fatores genéticos,
metabólicos e malformações, entre outros, e por fatores extrínsecos, dentre os quais se
destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança. O
peso e a altura nos primeiros anos de vida são pouco afetados por fatores genéticos, sendo
determinados, basicamente, pelas condições sócio-ambientais. A integração do indivíduo com
o meio ambiente (ambiente físico e psicossocial) e o seu desempenho estão diretamente
relacionados às condições de vida das populações, isto é, melhor nível socioeconômico,
alimentação adequada, controle de doenças e estimulação psicossocial (BOGIN, 1999;
RONA, 2004; WHO, 1986). Como enfatiza Zeferino: “o crescimento é a expressão da
interação extremamente complexa entre o potencial genético do indivíduo e as condições de
vida, determinadas pela sua inserção social”. Portanto, as condições em que a criança vive,
desde a fase uterina e por todo o evoluir da sua vida, determinarão a possibilidade de que ela
alcance toda a plenitude do seu potencial genético de crescimento (ZEFERINO et al., 2003).
A influência genética é mais evidenciada em países desenvolvidos, uma vez que nos
países em desenvolvimento, os efeitos do mecanismo genético apesar de marcantes, são
obscurecidos por influências socioeconômicas, as quais acarretam exposições adversas
ambientais, psicológicas e comportamentais (KRAMER, 1998). Nas crianças menores de
cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores
genéticos. Quanto mais jovem a criança, mais dependente e vulnerável ela é em relação ao
ambiente (BOGIN, 1999).
1. Introdução
19
1.2 Catch-uh e catch-down
Como foi dito, o crescimento é produto de uma complexa e contínua interação da
herança e do ambiente e as condições nos vários momentos da vida da criança, incluindo o
período intra-uterino. Estas determinam as possibilidades de que a criança atinja ou não seu
potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética (BOGIN, 1999; TANNER,
1981). Porém, quando ocorrem problemas, como doenças e/ou problema social, há uma
desaceleração no ritmo de crescimento normal. Uma vez corrigida a causa, observa-se
aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a idade (BOERSMA; WIT,
1997). O catch-up e catch-down são definidos como velocidade de crescimento em termos da
altura ou peso acima ou abaixo dos limites estatísticos da normalidade para a idade (ONG et
al., 2000; PRADER, et al., 1963).
A literatura mostra poucos estudos em relação ao catch-down, evidenciando mais o
catch-up, sendo que a maioria desses estudos tem usado o peso do indivíduo como indicador
antropométrico da ocorrência ou não de catch-up. Porém, diferentes critérios têm sido usados
para avaliar a ocorrência dessa recuperação acelerada. Enquanto alguns autores consideram
que houve catch-up naqueles indivíduos cujo incremento no peso ou estatura foi maior do que
a média, em outros estudos considera-se o incremento de z-escore, com um ponto de corte
definido. A definição proposta por Ong et al. (2000), consiste em definir crescimento rápido
como um ganho superior a 0,67 z-escore. Esse valor é baseado na diferença entre os percentis
25, 50 e 75 em uma curva de crescimento.
A primeira descrição publicada do fenômeno de catch-up foi feita em 1954 por Bauer,
quando, em seus trabalhos com Prader em Zurique, descreveu o comportamento auxológico
de 34 crianças com diagnóstico de Síndrome Nefrótica. Os pacientes tinham velocidade de
crescimento normal antes de adoecerem, apresentaram atraso importante da mesma durante o
período da doença e, após a instituição do tratamento, foi observada uma fase de aceleração
dos parâmetros antropométricos que Bauer denominou de “Aufholphase” (BAUER, 1954).
Alguns anos mais tarde, Prader et al. (1963), introduziram o termo catch-up na literatura
médica para descrever o fenômeno de rápido crescimento linear que é observado em crianças
após situação de privação nutricional ou doença, nas quais, em circunstâncias favoráveis,
aparece uma recuperação da curva ou canal de crescimento pré-doença.
Hoje, cinco décadas após a publicação deste clássico artigo, e apesar dos importantes
esforços de diversos grupos de pesquisa, as bases fisiopatológicas desta capacidade humana
1. Introdução
20
de recuperação do ritmo de crescimento normal não são bem entendidas, o que faz deste
campo um importante desafio para novas descobertas.
Sabe-se que o potencial de crescimento humano está condicionado pela interação entre
o background genético e o ambiente. Por sua vez, a capacidade de recuperação de um
desnutrido ou indivíduo com prejuízo da estatura depende da magnitude do catch-up.
Nos países pobres, os episódios de desnutrição e infecções de repetição impedem que o
fenômeno de catch-up se expresse completamente, o que promove atraso do crescimento linear e
determina uma alta prevalência de baixa estatura na população (ASHWORTH; MILLWARD,
1986). Já nos países em desenvolvimento observa-se um processo de transição epidemiológica
caracterizado por: diminuição nas taxas de prevalência e incidência de formas graves de
desnutrição protéico-energética e doenças transmissíveis; incremento exponencial de Obesidade
associada a Diabetes Mellitus tipo 2 (Diabesidade), Hipertensão Arterial, Doença Coronariana; e
aumento nas taxas de baixo peso ao nascer (BPN), paradoxalmente à melhora progressiva na
atenção pré-natal e nas condições de vida em geral destes países (GOLDANI et al., 2000).
Classicamente são descritos três tipos de catch-up: catch-up tipo 1 (ou tipo A) – é o
exemplo clássico e mais frequente de catch-up, comum no lactente e na infância. Caracteriza-
se por um grande aumento na velocidade de crescimento (até quatro vezes a média normal
para a idade) após período de restrição. Quando a estatura do paciente se aproxima da curva
original, a velocidade de crescimento retorna ao normal. Ocorre, por exemplo, em pacientes
portadores de doenças crônicas, após instituição de tratamento adequado. Catch-up tipo 2 (ou
tipo B) – neste tipo de catch-up, não há um aumento na velocidade de crescimento, a qual se
mantém nos níveis próximos aos normais para a idade. No entanto, o período de recuperação
do crescimento se prolonga por mais tempo que o usual, até que os déficits sejam
compensados. Quando ocorre durante a adolescência, é difícil distingui-lo do estirão ou
aceleração puberal, fundamentalmente em crianças com atraso constitucional do crescimento.
Catch-up tipo 3 (ou tipo C) – caracteriza-se por um misto dos dois mecanismos anteriores,
onde há um aumento na velocidade de crescimento bem como um atraso na maturação óssea e
conseqüente prolongamento do crescimento até que seja atingida a curva normal e
compensado o déficit prévio. Na prática, a distinção entre os três tipos não é tão fácil quanto
didaticamente parece, porque os limites entre elas não estão claramente definidos (LARGO,
1993; TANNER, 1981).
Há ainda tendência a se classificar o catch-up baseada na época de início do atraso ou
parada no crescimento (LARGO, 1993; TANNER, 1981). De acordo com estes parâmetros, o
catch-up pode ser: catch-up precoce – observado em crianças que apresentam baixo peso ao
1. Introdução
21
nascer, seguido de aceleração do crescimento nos primeiros anos de vida e catch-up tardio –
observado em crianças que sofrera desnutrição nos primeiros anos de vida e recuperação
posterior dos parâmetros auxológicos na infância ou adolescência.
Para Boersma e Wit (1997), um indivíduo pode se deparar com diferentes desafios
ambientais que vão, de alguma forma, influenciar e comprometer o aproveitamento máximo
do seu potencial genético. Diante das agressões e, principalmente, tão logo elas se resolvam, o
organismo humano reage no sentido de minimizar as perdas e recuperar o seu ritmo normal de
crescimento, sendo o catch-up uma dessas formas de reação. Muitos estudos também têm sido
realizados para avaliar o efeito da restrição do crescimento intra-uterino e da prematuridade
no crescimento infantil. Ambos prejudicam em graus variados o crescimento infantil
(HEDIGER et al., 1998; MARKESTAD et al., 1997; NELSON et al., 1997; STRAUSS;
DIETZ, 1998). Porém a questão do efeito do catch-up somente pode ser investigada se houver
evidências de que as crianças que estão apresentando crescimento rápido pertencem a um
grupo que previamente enfrentou restrição de crescimento.
1.3 Restrição do crescimento intra-uterino
A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) é definida como uma taxa de
crescimento fetal menor do que a esperada para a população e para o potencial de crescimento
específico de determinado indivíduo (MONK; MOORE, 2006). Constitui um dos problemas
de saúde pública nos países em desenvolvimento (ARAGÃO et al., 2005; DE ONIS et al.,
1998), predispondo a criança a distúrbios metabólicos no período neonatal, a alterações no
desenvolvimento somático e neurocognitivo na infância (LEITNER et al., 2000) e a um
aumento da mortalidade e morbidade nos primeiros anos de vida (ASHWORTH, 1998;
MORRIS et al., 1998).
Estima-se que 23,8% dos recém-nascidos (RN), aproximadamente 30 milhões de
crianças no mundo inteiro, nascem com RCIU a cada ano. Em vários países em
desenvolvimento, a incidência excede os valores máximos recomendados (acima de 20%)
para intervenção através de políticas de saúde (DE ONIS et al., 1998; MONK; MOORE,
2006). As doenças vasculares maternas, associadas à redução da perfusão útero-placentária,
são responsáveis por 25-30% dos casos de RCIU, constituindo a causa mais comum de RCIU
nos fetos sem anomalias (RESNIK, 2002).
1. Introdução
22
No Brasil, estudos relacionados à saúde perinatal têm detectado vários fatores
associados à RCIU: ganho insuficiente de peso gestacional, baixa estatura materna,
primiparidade, ocorrência de patologias na gestação, inadequação do número de consultas
pré-natais, idade materna menor que 20 anos, baixa escolaridade materna, baixa condição
econômica familiar e o hábito de fumar (ARAGÃO et al., 2005; BETTIOL et al., 1998;
FERRAZ et al., 1990; NUCCI et al., 2001; ZAMBONATO et al., 2004). Porém, os fatores
associados à RCIU parecem ser diferentes entre as regiões mais ricas e mais pobres, sugerindo
que os fatores causais atuam diversamente dentro de um mesmo país. Este fato foi
demonstrado por Aragão et al. (2005), mostrando que, apesar da cidade de Ribeirão Preto
apresentar indicadores socioeconômicos mais favoráveis do que São Luís, a incidência de
RCIU foi semelhante nas duas cidades. Os fatores de risco associados à RCIU em São Luís
foram a renda familiar inferior a um salário mínimo, internação em hospital público e a
primiparidade. Em Ribeirão Preto, os fatores de risco associados à RCIU foram a baixa
escolaridade materna e o tabagismo materno durante a gravidez.
As expressões RCIU e pequeno para a idade gestacional (PIG) geralmente são usadas
como sinônimos, embora de forma imprecisa, pois o termo PIG indica que o recém-nascido
(RN) está abaixo de um percentil específico de peso para determinada idade gestacional, em
uma população de referência (ALEXANDER et al., 1996). Usualmente, adota-se um ponto de
corte arbitrário, que é o décimo percentil
(ZHANG et al., 1995) ou peso de nascimento mais
de 2DP (desvios-padrão) abaixo da média para a idade gestacional. Por outro lado, a
expressão RCIU traduz a existência de um processo patológico, operando de forma a
modificar o potencial de crescimento do concepto (GOLDENBERG, CLIVER, 1997).
Entretanto, pela falta de uma definição clínica para RCIU, o mesmo limite estatístico é usado
para identificar o RN PIG ou com RCIU. Conseqüentemente, a maioria dos clínicos e
pesquisadores usa os termos como sinônimos (MAMELLE et al., 2001).
Alguns recém-nascidos classificados como PIG podem ser crianças
constitucionalmente pequenas, representando apenas aquelas crianças que se encontram na
extremidade inferior da curva de distribuição normal (DE ONIS et al., 1998;
GOLDENBERG; CLIVER, 1997). Gardosi et al., (1992) observaram que 25 a 60% dos
recém-nascidos, convencionalmente diagnosticados como PIG, têm crescimento normal se
forem considerados o grupo étnico, a paridade, o peso e a altura materna. São crianças
anatomicamente normais, com volume normal de líquido amniótico, velocidade de
crescimento adequadas e que não apresentam nenhum problema ao seguimento, sendo,
portanto, crianças constitucionalmente pequenas. Por outro lado, alguns portadores de RCIU
1. Introdução
23
não são PIG. Assim, um feto com potencial de crescimento que resultaria em peso de 4000g
ao término da gestação, por não ter sido adequadamente nutrido, pode chegar a apenas a
3000g. Por definição, esse peso de nascimento o inclui entre os neonatos adequados para a
idade gestacional (AIG) (RAGONESI et al., 1993).
A definição de RCIU ou mesmo de PIG requer a determinação da idade gestacional. A
maioria das mulheres não conhece a data da concepção, portanto a idade gestacional é
baseada no primeiro dia do último período menstrual (DUM), presumindo-se que este ocorra
duas semanas antes da concepção (GOLDENBERG; CLIVER, 1997; PITTARD, 1995). Na
maioria dos países desenvolvidos, a realização de ultra-sonografia obstétrica, ou a
combinação com a DUM, no primeiro trimestre da gravidez, vem se tornando a metodologia
preferida para a determinação da idade gestacional (IG).
A ultra-sonografia obstétrica realizada precocemente na gravidez (nas primeiras 16 a
20 semanas) é considerada o “padrão ouro” para avaliar o crescimento intra-uterino
(ALEXANDER; ALLEN, 1996; MONGELLI; GARDOSI, 2000), mas a realização rotineira
deste exame nos países em desenvolvimento é inexeqüível. Além disso, as fórmulas para
estimativa da idade gestacional através da ultra-sonografia obstétrica se fundamentam num
grupo de mulheres com ciclos menstruais regulares e data da última menstruação precisa.
Portanto, a idade gestacional baseada na data da última menstruação seria, pelo menos, tão
boa quanto a obtida pelo ultra-som (ZANG; BOWES, 1995). A avaliação da idade gestacional
pela USG não é totalmente independente da DUM, considerando que esta é a base para
agendar a realização da primeira ultra-sonografia obstétrica.
Outro aspecto muito importante no diagnóstico da RCIU, ressaltados por Strauss e
Dietz (1998), é a dificuldade de interpretação dos resultados, considerando que raramente a
estatura dos pais é conhecida. Muitas crianças consideradas RCIU seriam, provavelmente,
geneticamente pequenas e fatores genéticos poderiam, portanto, contribuir para o déficit do
crescimento subseqüente. Os autores ressaltam, ainda, que os estudos longitudinais envolvem
pequeno número de pacientes e não controlam adequadamente os fatores ambientais,
genéticos e socioeconômicos que poderiam influenciar o crescimento.
O tratamento de crianças cujo crescimento foi atrasado por um processo de RCIU
apresenta um desafio clínico, tanto para o acompanhamento imediato como o
acompanhamento a longo prazo. Além disso, a RCIU é um fator de risco responsável por uma
grande porção etiológica dos partos prematuros. Essa relação sugere que a prematuridade em
crianças com RCIU poderia ser uma resposta adaptativa a um ambiente intra-uterino
desfavorável (GARDOSI, 2005).
1. Introdução
24
1.4 Nascimento pré-termo
O parto prematuro ou pré-termo é conceituado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) como aquele que ocorre antes da 37
a
semana ou 259 dias de gestação e pode
comprometer a vida da gestante e do recém-nascido. Constitui um problema perinatal
importante, pois está associado à morbidade e mortalidade significativas no início da vida
(KRAMER, 2003; MATTISON et al., 2001).
O parto prematuro pode ser espontâneo ou medicamente induzido. Dentre os
espontâneos existem dois subtipos: precedido por trabalho de parto prematuro ou devido à
ruptura prematura de membranas (MATTISON et al., 2001). O aumento recente na
intervenção médica está contribuindo para o aumento na prevalência do nascimento
prematuro (KRAMER, 2003). Uma parcela dos partos prematuros medicamente induzidos
parece ser incorretamente indicada, provocando prematuridade iatrogênica (BARROS et al.,
2005). No Brasil, experimenta-se uma verdadeira “epidemia” de cesárea, que tem sido
associada a índices extremamente elevados de nascimentos prematuros (BETTIOL et al.,
2000). Algumas cirurgias cesarianas ocorrem sem razão médica aparente (ALMEIDA et al.,
2008; GOMES et al., 1999).
A etiologia do nascimento pré-termo é complexa, envolvendo fatores ambientais,
socioeconômicos, características biológicas da mãe ao engravidar, história reprodutiva
materna, condições de gestação (psicossociais, uso de tabaco, álcool e droga, trabalho,
atividade física e assistência ao pré-natal), intercorrências da gestação e características fetais
(BERHMAN; BUTLER, 2006; BERKOWITZ; PAPIERNIK, 1993; KRAMER et al., 2000;
TUCKER; Mc GUIRRE, 2005; WEN et al., 2004).
Como já foi mencionado, os nascimentos pré-termo são classificados em dois tipos
clínicos distintos: espontâneos e por indicação médica. Os espontâneos são subdivididos em
dois tipos: o primeiro denominado trabalho de parto prematuro de causa idiopática, que se
caracteriza por contrações uterinas que progridem com ou sem ruptura das membranas
amnióticas e o segundo quando a ruptura prematura das membranas aminióticas antecede o
trabalho de parto prematuro. O nascimento pré-termo por indicação médica ocorre quando por
problemas da mãe ou do feto há contra-indicação da continuidade da gravidez
(BERKOWITZ; PAPIERNIK, 1993; BLACKMORE et al., 1995; GOLDEMBERG et
al.,2008; Mc PARLAND et al., 2004; MOUTQUIN, 2003; PICKETT et al., 2000).
1. Introdução
25
Tem-se verificado que a prevalência de nascimento pré-termo é elevada (KRAMER et
al., 1998; LEAL et al., 2004; SILVA et al., 2001). Alguns estudos indicam ter ocorrido
aumento dos recém-nascidos prematuros nos últimos anos (BARROS et al., 2001; BARROS
et al., 2005; GOLDANI et al., 2000). A taxa de nascimento pré-termo no Brasil situa-se entre
10,0% no Rio de Janeiro (LEAL, et al., 2004), 13,6% em Ribeirão Preto (GOLDANI et al.,
2000) e 13,9% em São Luís (SILVA et al., 2001).
1.5 Relação do catch-up e catch-down com a RCIU e o nascimento pré-termo
Vários estudos avaliam o efeito da restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) e do
nascimento pré-termo (PT) no crescimento infantil (ALBERTSSON-WIKLAND;
KARLBERG, 1994; BRANDT et al., 2005; DARENDELILER et al., 2008; MONTEIRO et
al., 2003), porém, o mecanismo que regula o catch-up e o catch-down nos recém-nascidos
com RCIU e PT é pouco conhecido (BOERSMA; WIT, 1997; BRANDT et al., 2005).
Estudos que avaliam a ocorrência de catch-down em crianças que sofreram RCIU são
praticamente inexistentes (BRANDT et al., 2005).
O catch-up do peso ocorre em cerca de 86% das crianças com RCIU, iniciando nas
duas primeiras semanas e completando-se até o cinco meses de vida; o catch-up da altura se
evidencia entre seis e 12 meses (KARLBERG; ALBERTSSON-WIKLAND, 1995;
HOKKEN-KOELEGA, et al., 1995). O catch-up da altura em PT ocorre entre os dois-três
anos de idade (HOKKEN-KOELEGA, et al., 1995; MONSET-COUCHARD et al., 2000). A
ocorrência de catch-up permite que os recém-nascidos PT consigam, nos primeiros anos de
vida, equiparar seu crescimento ao das crianças sadias nascidas a termo (RUGOLO, 2005).
Porém algumas crianças (10% a 15%) não fazem catch-up, podendo ter sua altura final
reduzida na idade adulta (HOKKEN-KOELEGA, et al., 1995; SAENGER, et al., 2007).
Em estudo acompanhando prematuros com muito baixo peso de nascimento até os 8
anos de vida, Hack et al. (1996) compararam o crescimento desse grupo ao crescimento de um
grupo de crianças com peso de nascimento normal. O catch-up ocorreu de forma mais
frequente em crianças classificadas como AIG do que entre as classificadas como PIG. O
grupo com PN (peso de nascimento) abaixo de 1500g permaneceu potencialmente menor que
seus controles com PN normal. Ao nascimento, os parâmetros peso, comprimento e perímetro
cefálico eram próximos ao percentil 50 do esperado para crianças com a mesma idade
1. Introdução
26
gestacional, mas houve uma queda desses parâmetros de crescimento próximo ao termo, ou
seja, com 40 semanas de idade corrigida. No entanto, aos 8 anos de idade, a média
aproximou-se novamente do percentil 50.
Nas crianças nascidas com baixo peso e RCIU, que apresentam crescimento menor
que as nascidas a termo com o peso adequado e as prematuras, se observa variação do padrão
do crescimento compensatório em relação ao nível de desenvolvimento do país. Em países
desenvolvidos, o catch-up ocorre desde os primeiros seis meses de vida, permanecendo sua
evolução favorável durante a infância e adolescência, provavelmente devido às condições
socioeconômicas favoráveis a que estas crianças estão submetidas (ALBERTSSON;
KARLBERG, 1994; MS, 2002; RUEL, 2001). Este processo ocorre de modo diferente nos
países em desenvolvimento, nos quais não se observa a ocorrência de crescimento
compensatório adequado em crianças nascidas com RCIU, até os seis anos de idade,
permanecendo estas crianças menores, indicando que estão cronicamente afetadas em seu
crescimento, devido ao sofrimento intra-uterino. Entretanto, tanto em países desenvolvidos
quanto nos em desenvolvimento, observam-se variações no ritmo e no resultado final dos
índices antropométricos, como observaram Albertsson e Karlberg na Suécia, e Ashworth et al.
no Brasil (ALBERTSSON; KARLBERG, 1994; ASHWORTH et al., 1997).
Contudo, há concordância, na literatura, quanto ao fato de que, nas sociedades
desenvolvidas e naquelas em desenvolvimento, desde os primeiros meses de vida as crianças
com RCIU continuam menores, menos pesadas e com menor crescimento do tecido adiposo
do que as nascidas com peso adequado e/ou as nascidas prematuramente (ALBERTSSON;
KARLBERG, 1994; HACK, 2003; PELLETIER et al., 2001; ROBERTSON, 2003; RUEL,
2001; STRAUSS, 2000).
Outros achados de estudos prospectivos de populações desenvolvidas também indicam
que, apesar do catch-up durante os primeiros 2 anos de vida (ALBERTSSON-WIKLAND;
KARLBERG, 1997; BARROS et al., 1992; FITZHARDINGE; INWOOD, 1989; VILLAR et
al., 1984; SAENGER, et al., 2007), bebês com RCIU continuam a apresentar tamanho
corporal relativamente menor do que seus pares sem RCIU na infância (LOW et al., 1982;
PAZ et al., 1993; PRYOR et al., 1995; TENHOLA et al., 2000). Esse resultado também foi
encontrado para os adultos em pesquisa feita por Chaussain (1994) com indivíduos nascidos
com RCIU, que foram medidos aos 4 anos e entre 18 e 30 anos de idade, mostrando que as
médias de altura em ambos os sexos nestes casos, foram significantes menores do que as
alturas-alvo calculadas de seus pais, confirmando que a RCIU leva a uma redução na altura do
adulto.
1. Introdução
27
Existem benefícios e conseqüências adversas a curto e longo prazo nas crianças que
têm catch-up após RCIU. Elas podem apresentar menor risco de admissão hospitalar durante
a infância, menor morbidade, menor mortalidade (HARDING et al., 2003; VICTORA et al.,
2001), maior estatura (HOKKEN-KOELEGA et al., 1995; KARLBERG; ALBERTSSON-
WIKLAND, 1995), maior risco de diabetes, obesidade e doenças cardíacas e maior deposito
de gordura corporal (FORSEN et al., 2000; ONG et al., 2000). Entretanto, parece que as
crianças que fazem catch-up após a RCIU ou após nascimento PT apresentam poucas
conseqüências, mas podem ter risco aumentado ao longo do tempo para problemas adversos.
Como não se entende os mecanismos responsáveis pelo catch-up, existem dificuldades de se
identificar alternativas apropriadas para o tratamento de falhas no catch-up e catch-down após
a criança ter nascida com RCIU ou PT (KALBERG et al., 1993). Outro aspecto importante se
refere às consequências do catch-up precoce e catch-up tardio; ao contrário do catch-up
tardio, o catch-up precoce é vantajoso e trás conseqüências benéficas para as crianças
(ERIKSSON, 2001; VICTORA et al., 2001).
Em países em desenvolvimento estudos longitudinais são escassos e caros, apesar de sua
importância e enorme contribuição para avaliar associações existentes entre condições de
nascimento e o estado de saúde na vida adulta dos indivíduos (BATTY et al., 2007). Tais estudos
são mais escassos devido às dificuldades de financiamento e de seguimento de crianças por um
longo período de tempo. No Brasil há poucos estudos de desenho longitudinal (BARBIERI et al.,
1989; BARROS et al., 2006; SILVA et al., 2001; VICTORA et al., 1985; VICTORA et al., 2006) e
poucos dados nacionais que relacionem indicadores do crescimento intra-uterino, representados por
variáveis antropométricas ao nascimento com o crescimento mais tarde na vida. As coortes de
nascimento mais antigas no país foram realizadas no final dos anos 70 em Ribeirão Preto, SP
(BARBIERI et al., 1989), início dos anos 80 e 90 em Pelotas, RS (VICTORA et al., 1985;
VICTORA et al., 2006) e nos anos 90 em São Luís, Ma. Em Ribeirão Preto a coorte nascida em
1978/79 foi acompanhada entre 8 e 11 anos (BETTIOL et al., 1995; CARDOSO et al., 2007), os
meninos aos 18 anos de idade (HAEFFNER et al., 2002) e os adultos jovens aos 23-25 anos de
idade (BARBIERI et al., 2006; CORTEZ et al., 2007); em Pelotas a coorte de crianças nascidas em
1982 foi acompanhada entre 9 a 15 meses, 20 meses e 42 meses e posteriormente em dois outros
momentos com 15 a 17 anos e 18 a 20 anos (BARROS et al., 2008; VICTORA et al., 2006); a
coorte de 1993 foi acompanhada em três ocasiões (3, 6 e 12 meses) e em 2004 as crianças nascidas
foram acompanhada com 3 e 12 meses (BARROS et al., 2006); em São Luís, a coorte de crianças
nascidas em 1997/1998 foi acompanhada entre crianças de idade escolar no período de 2005/2006
(CARDOSO et al., 2007; SILVA et al., 2001).
1. Introdução
28
O presente estudo se justifica não apenas pela importância de se acompanhar o
crescimento de escolares com dados confiáveis do nascimento, mas também pela escassez de
estudos longitudinais em países como o Brasil e por possibilitar a comparação dos resultados
entre cidades com condições sócio-econômicas contrastantes – Sudeste (Ribeirão Preto, SP),
mais desenvolvida e Nordeste (São Luís, MA) menos desenvolvida.
2. OBJETIVOS
2. Objetivos
30
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a influência da restrição do crescimento intra-uterino e do nascimento pré-
termo na ocorrência de catch-up e catch-down de crescimento estatural em escolares
pertencentes a duas coortes de nativivos de parto único hospitalar no Sudeste (Ribeirão Preto,
SP) e Nordeste (São Luís, MA) do Brasil.
2.2 Específicos
• Analisar se a restrição de crescimento intra-uterino e o nascimento pré-termo estão
associados com o catch-up e catch-down estatural;
• Avaliar o efeito de algumas variáveis biológicas e sociais ao nascer na ocorrência de
catch-up e catch-down estatural de escolares de Ribeirão Preto e São Luís.
• Comparar os resultados encontrados entre as duas coortes.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3. Material e Métodos
32
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Amostras e locais de estudo
Este trabalho é parte de um estudo analítico longitudinal, prospectivo, de dados de
duas coortes brasileiras de nascidos vivos, em Ribeirão Preto, SP (1994) e São Luís, MA
(1997/1998), que visava, entre outros objetivos, avaliar a associação das variáveis ao nascer
com o desenvolvimento físico no seguimento dessas crianças na idade escolar em 2005/06
(CARDOSO et al., 2007).
Os locais de estudo apresentam características socioeconômicas diferentes. Ribeirão
Preto (RP), situada no sudeste do país, uma região rica e industrializada, tinha população de
457.653 habitantes em 1994 e 551.312 em 2005 e Índice de Desenvolvimento Humano
Municipal (IDH-M) de 0,855 ocupando o 22º lugar no ranking nacional em 2000. São Luís
(SL) é a capital do Estado do Maranhão, localizada no Nordeste do Brasil, uma das regiões
mais pobres do país, com 801.895 habitantes em 1997 e 978.822 em 2005. Seu IDH-M de
0,778 em 2000 ocupava o 1112º no ranking nacional (IBGE, 2004; ONU, 2007).
Em Ribeirão Preto, para a seleção da amostra do nascimento optou-se por coletar os
dados referentes a todos os nascimentos vivos durante quatro meses consecutivos, o que
representava 1/3 dos nascimentos do ano. Esse método foi o escolhido porque não havia
sazonalidade na distribuição dos nascimentos nem das variáveis importantes para o estudo
(BETTIOL et al., 1998). Estimou-se a coleta de dados referentes a 3.850 crianças, levando-se
em consideração os nascimentos na cidade no ano anterior. Entretanto, no ano de 1994
ocorreram 10.963 nascimentos e a amostra mínima ideal seria de 3.654 crianças. Os partos
hospitalares representaram mais de 99% de todos os nascimentos neste período. Assim, do
total de nascidos vivos foram excluídos posteriormente os gemelares e aqueles cujas mães não
residiam na cidade de Ribeirão Preto, a amostra final totalizou 2.846 nascimentos e as perdas
representaram menos de 5% dos nascimentos.
Em São Luís, o estudo de coorte foi iniciado ao nascimento, de março de 1997 a
fevereiro de 1998. Utilizou amostragem sistemática com estratificação proporcional de acordo
com o número de nascimentos em cada maternidade, nas 10 maternidades públicas e privadas
da cidade. O total de 2.541 nascimentos hospitalares incluiu mulheres residentes em São Luís,
3. Material e Métodos
33
nascidos vivos, natimortos e partos únicos e múltiplos (SILVA et al., 2001). A amostra foi
representativa dos nascimentos da cidade, uma vez que os partos hospitalares representaram
96,3% de todos os partos ocorridos. Excluindo-se partos múltiplos e natimortos, a amostra
final totalizou 2.443 nascimentos e as perdas devido a recusa ou impossibilidade de localizar a
mãe ocorreram em 5,8% dos casos.
A variável “peso de nascimento” foi utilizada para definir a amostra necessária para a
avaliação na idade escolar, sendo constituídos cinco grupos: muito baixo peso ao nascer
(MBPN, <1500g), baixo peso ao nascer (BPN, 1500 a 2499g), peso insuficiente ao nascer
(PIN, 2500g a 2999g), peso ao nascer normal (PNN, 3000 a 4249g); crianças que tiveram
peso ao nascimento de pelo menos dois desvios-padrão acima da média da população foram
classificadas como alto peso ao nascer (APN, ≥4250g). Todos os pais ou responsáveis por
crianças nas faixas de MBPN, BPN e APN foram convidadas a participar do estudo. Nas
outras faixas de peso o convite foi feito de acordo com a fração de uma para cada três crianças
tanto de peso insuficiente quanto de peso normal ao nascer. Assim, as crianças nas faixas de
peso que no primeiro momento representavam os menores números de recém-nascidos,
MBPN, BPN, APN foram sobreamostradas, com o objetivo de aumentar o poder do estudo.
Em Ribeirão Preto, após exclusão de nascimentos múltiplos, natimortos e mortos no
primeiro ano de vida, 1144 crianças eram elegíveis para o seguimento (follow-up). Foi feito o
seguimento de 790 crianças da coorte original de nascimento (24 MBPN, 145 BPN, 174 PIN,
419 PNN e 28 APN), sendo que a taxa de seguimento foi de 69,1% (Figura 1). Em São Luís,
após exclusão de nascimentos múltiplos, natimortos e mortos no primeiro ano de vida, 926
crianças eram elegíveis para o seguimento. Foi feito o seguimento de 673 crianças da coorte
original (5 de MBPN, 76 de BPN, 134 de PIN, 439 de PNN e 19 de APN), representando uma
taxa de seguimento de 72,7% (Figura 2).
Uma amostra em torno de 700 crianças em cada cidade tem poder de 80% para
detectar diferença de 7% na prevalência de catch-up (estimada em torno de 30%) entre os
grupos de expostos e não expostos, com probabilidade de erro tipo I de 5%.
3. Material e Métodos
34
Figura 1 – Número de crianças avaliadas ao nascimento e idade escolar na coorte de
Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06.
Figura 2 – Número de crianças avaliadas ao nascimento e idade escolar na coorte de São
Luís, MA 1997-98/2005-06.
2.911 nascimentos
(1994)
2.846 RN de parto
único
65 excluídos
(gemelares)
2.798
(47 mortes no primeiro ano de
vida)
1.144 identificados
(2005/06)
790 avaliados
(9/10 anos)
2.541 nascimentos
(1994)
2.443 RN de parto
único
98 excluídos
(50 gemelares e 48 nascidos mortos)
2.378
(65 mortes no primeiro ano de
vida)
926 identificados
(2005/06)
673 avaliados
(7/9 anos)
3. Material e Métodos
35
Ribeirão Preto
Para localizar a amostra de escolares em Ribeirão Preto, que se encontrava matriculada
em uma das 125 escolas de ensino fundamental existentes na cidade, o processo de
identificação e busca das crianças foi por meio da consulta a um cadastro geral de alunos que
é gerenciado pela Secretaria Estadual da Educação, que possibilita localizar cada um dos
alunos matriculados em qualquer escola pública (estadual e municipal) ou particular
localizada no município, apontando diversas informações como o nome completo do aluno e
dos pais, data do nascimento e endereço, escola, série e sala onde estuda, entre outras. Uma
vez localizada cada criança pertencente à coorte, foi feito contato com a família e explicados
os motivos da avaliação, solicitando autorização para a realização das diversas etapas do
estudo (entrevista, avaliação clínica, avaliação da função pulmonar, avaliação cognitiva,
afetiva e comportamental).
Foram estruturadas e treinadas as equipes responsáveis pela identificação, localização
e contato com as famílias das crianças. Em Ribeirão Preto, os sujeitos da pesquisa foram
identificados e localizados por meio de várias listas obtidas pela equipe: listas de alunos
atualmente matriculados nas escolas, obtidas na Secretaria Estadual de Educação; listas de
nascidos nos hospitais do município; lista de pacientes de um cadastro eletrônico de
agendamento de consultas no sistema municipal de saúde, denominado Hygia; listas de
pacientes de planos privados de saúde da cidade; divulgação do estudo na mídia, com
fornecimento de telefone de contato para as famílias interessadas em participar.
A equipe de campo iniciou o atendimento das crianças indo até as escolas onde as
crianças da pesquisa estudavam. Este foi o local escolhido, devido à maior sensibilização para
os pais participarem, à maior facilidade de deslocamento para os pais (já que deveriam morar
perto da escola ou ter que levar/buscar as crianças) e, ao fato de ser possível reunir um grupo
grande de crianças a serem avaliadas.
Com o início do período de férias escolares, o atendimento foi então deslocado para a
Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto. Alguns pais preferiram participar e se dispuseram a
ir até o Hemocentro, onde havia o número de salas necessário e o local é conhecido por todos
no município. A equipe decidiu por manter o estudo e, em casos onde é necessário o
atendimento em outro local (crianças que estudam na APAE ou em outras escolas especiais),
era feito o deslocamento. Essa mudança de local também viabilizou o atendimento de crianças
que estudam nas escolas particulares. Houve uma adesão importante por parte dos pais, o que
facilitou até mesmo o diálogo com a direção destas escolas.
3. Material e Métodos
36
São Luís
Em São Luís existem 432 escolas com ensino fundamental, sendo 77 municipais, 89
estaduais, 75 particulares, 86 particulares comunitárias e 105 particulares filantrópicas.
Diferente da cidade de Ribeirão Preto, São Luís não tinha ainda um Banco de Dados com
informações dos alunos que frequentam as escolas; em função disto, uma equipe de
pesquisadores inicialmente foi às escolas com o objetivo de obter uma listagem de todas as
crianças que estavam frequentando a 1
a
e 2
a
séries do ensino fundamental. Essa listagem
deveria conter o nome da criança, sexo, data do nascimento, nome da mãe e endereço para
comparar com a listagem da coorte de 1997, identificando assim, a escola onde as crianças da
pesquisa estavam estudando.
Com a dificuldade de identificar as crianças que faziam parte da coorte a partir das
listagens fornecidas pelas escolas, também se obteve a listagem de alunos que estavam
frequentando o pré-escolar, suspeitando de atraso nos estudos. Outra estratégia para
identificar as crianças da coorte, foi a visita a endereços das mães fornecidos no período do
nascimento da criança, porém poucas mães foram encontradas.
De posse das listagens, foi feita a identificação de todas as crianças que tinham
participado do estudo ao nascer (no período de março de 1997 a fevereiro de 1998)
comparando o sexo, a data do nascimento e o nome da mãe das crianças. Após essa
identificação, foram enviadas as cartas para os pais e/ou responsáveis convidando-os para
entrar em contato e agendar o melhor dia e hora para comparecerem ao Hospital
Universitário-Unidade Materno Infantil com as suas respectivas crianças e participarem da
pesquisa.
3.2 Descrição das variáveis
Para este estudo foram selecionadas as seguintes variáveis no banco de dados:
Variável resposta:
Foi calculado o z-escore da altura na idade escolar, utilizando como referência as
curvas do NCHS (CDC, 2002) e o z-escore do comprimento ao nascer, utilizando como
referência a curva sueca (NIKLASSON; ALBERTSSON-WIKLAND, 2008), visto que o
NCHS não apresenta a distribuição do comprimento ao nascer por idade gestacional. A
3. Material e Métodos
37
variável resposta foi definida a partir da diferença entre o z-escore do escolar e z-escore do
nascimento, utilizando-se a definição proposta por Ong et al., (2000), que consiste em definir
como catch-up uma mudança de z-escore ≥ 0,67 e como catch-down mudança no z-escore ≤ -
0,67. Consideraram-se como tendo crescimento normal aquelas crianças cujas mudanças nos
z-escores dos índices antropométricos estudados estavam entre -0,669 e 0,669.
Variável explanatória
Para a definição da variável explanatória denominada “adequação do peso para idade
gestacional” foi criada uma variável combinada entre os pré-termos – crianças com idade
gestacional menor do que 37 semanas com base na data da última menstruação – e restrição
do crescimento intra-uterino, definido por Kramer et al. (1999)
com base na razão de peso ao
nascimento, que é a razão entre o peso do RN e a média de peso para IG da curva de
referência de Williams et al. (1982). Segundo Kramer et al. (1999) a razão de peso ao
nascimento ≥ 0,85 foi definida como sem RCIU, e razão de peso ao nascimento < 0,85 foi
definida como RCIU. Esta variável foi categorizada da seguinte forma:
• Recém-nascido sem restrição do crescimento intra-uterino e a termo – NRCIU-T
• Recém-nascido sem restrição do crescimento intra-uterino e pré-termo – NRCIU-PT
• Recém-nascido com restrição do crescimento intra-uterino e a termo – RCIU-T e
• Recém-nascido com restrição do crescimento intra-uterino e pré-termo – RCIU-PT.
Variáveis confundidoras
As variáveis confundidoras utilizadas nesse estudo foram:
• Sexo: masculino e feminino
• Idade materna: < de 20, 20 a 34 e 35 anos e mais
• Escolaridade materna: 0 a 4, 5 a 8, 9 a 11 e 12 anos e mais
• Paridade: 1, 2 a 4 e 5 e mais filhos
• Situação conjugal materna: casada, união consensual e sem companheiro
• Renda familiar em salários mínimos: até 5 SM e 5,1 e mais SM
• Ocupação do chefe: não manual, manual qualificado e semi-qualificado e não
qualificado e desempregado.
A ocupação do chefe da família foi classificada de acordo com International Standard
Classification of Occupation (ISCO) (OLSEN; FRISCHE, 1993).
3. Material e Métodos
38
Os grupos etários foram estabelecidos em idades decimais conforme a padronização
recomendada por Ross e Marfell-Jones (1982), sendo para as idades entre 6,50 e 7,49=7 anos;
7,50 e 8,49=8 anos e assim por diante.
Para todas as variáveis foi constituída a categoria “ignorada”, que foi incluída nas
análises somente quando representasse 10% ou mais do total da variável, no caso, apenas a
variável renda familiar.
3.3 Digitação e Consistência dos dados
Os questionários em ambas as cidades foram codificados e digitados por pessoas
treinadas, segundo manuais previamente elaborados. A codificação foi conferida pela
supervisora de campo, por amostragem (10% do total das fichas) para detecção de erros
sistemáticos nessa fase do processo. Foram observados erros esporádicos dentro da margem
esperada nesse tipo de trabalho (menos de 1%). Toda a digitação foi conferida.
O banco de dados do projeto foi criado em MS-Access 2000. Este banco possui 809
variáveis, interligadas por uma chave primária denominada código geral. Todas as variáveis
que compõem o banco passaram por análise de consistência. Estes testes variaram desde
simples regras de validação até caixas de combinação com listas de possibilidades pré-
determinadas para aquela variável.
3.4 Análise estatística
Os dados foram analisados no Programa Stata 10 (2003). Foram calculadas as médias
do z-escore do comprimento ao nascer e da altura na idade escolar segundo a adequação do
peso para a idade gestacional nas duas cidades. As associações entre as médias do z-escore de
altura na idade escolar e do nascimento foram verificadas através da análise de variância
(ANOVA) e comparação entre as médias. Para tabelas de contingências foram realizados
testes de associação pela distribuição do Qui-Quadrado (χ
2
) e quando necessário, teste exato
de Fisher.
3. Material e Métodos
39
Estimativas dos Riscos Relativos para catch-up e catch-down de altura foram obtidas
por regressão logística multinomial em modelos separados por cidade. Como a amostragem
do seguimento dos escolares não foi equiprobabilística, pois os grupos de crianças de BPN,
MBPN e APN tiveram participação proporcional maior na amostra, foi necessário corrigir as
estimativas por meio da ponderação dos dados levando-se em conta o efeito da maior
representação desses grupos. Considerou-se a estratificação e a probabilidade desigual de
cada indivíduo pertencente à amostra. As variáveis usadas na ponderação em cada cidade
foram peso ao nascer e nascimento pré-termo. Na correção das estimativas foi também
considerada a estratificação da amostra pelo peso de nascimento.
Inicialmente, verificou-se o efeito de cada variável independente, separadamente, por
meio da regressão logística multinomial não ajustada. Em seguida foi realizada a mesma
análise ajustada simultaneamente incluindo a variável explanatória e todas as confundidoras
descritas anteriormente.
3.5 Aspectos Éticos
Para participação no estudo na época do nascimento, em RP e SL foi solicitada
permissão a todos os diretores clínicos dos hospitais e às puérperas eram explicados os
motivos da pesquisa e solicitada sua colaboração. Na idade escolar, em ambas as cidades a
autorização para participar do estudo foi obtida após os pais ou responsáveis pelas crianças
serem informados das razões e procedimentos metodológicos do estudo e assinarem o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos 1). O projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP (Nº 28/2004 e Nº 10073/2009) e Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário/UFMA (Nº 3104-476/2005) (Anexos 2).
4. RESULTADOS
4. Resultados
41
4. RESULTADOS
Inicialmente foram avaliados 1.463 escolares, dos quais 790 eram de Ribeirão Preto e
673 de São Luís. A tabela 1 compara as características na época do nascimento dos
participantes e não participantes na idade escolar nas duas coortes, excluindo-se 48 óbitos no
primeiro ano de vida em RP e 65 em SL. Em RP houve menor taxa de seguimento no grupo
das mulheres que viviam em união consensual. Em SL a menor taxa de seguimento foi no
grupo das mulheres com 12 e mais anos de escolaridade e cuja renda familiar era superior a 5
salários mínimos.
Ao definir catch-up e catch-down pela diferença entre o z-escore de altura do escolar e
z-escore de comprimento do nascimento, foram excluídas as crianças cujo comprimento ao
nascer era ignorados, permanecendo na análise 1.402 escolares, dos quais 748 eram de
Ribeirão Preto e 654 de São Luís.
A tabela 2 descreve as variáveis do nascimento nas duas cidades. Em Ribeirão Preto, o
percentual de recém-nascido (RN) sem restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) e pré-
termo (PT) foi de 8,4% e com RCIU e PT de 2,0%. Os maiores percentuais foram observados
em crianças do sexo masculino (50,4%), de mães com idade de 20 a 34 anos (71,9%), com
escolaridade até 8 anos (64,4%), multíparas (60,6%), casadas (65,8%), com renda inferior a 5
salários mínimos (39,8%) e cujos chefes da família a ocupação era classificada em manual
qualificado e semiqualificado (63,0%).
Em São Luís (tabela 2), o percentual de recém-nascido (RN) sem restrição do
crescimento intra-uterino (RCIU) e pré-termo (PT) foi de 9,7% e com RCIU e PT de 0,3%. Os
maiores percentuais foram observados em crianças do sexo masculino (51,3%), de mães com
idade de 20 a 34 anos (66,4%), com até 8 anos de escolaridade (60,8%), multíparas (53,8%),
em união consensual (45,7%), com renda inferior a 5 salários mínimos (74,3%) e cujos chefes
da família a ocupação era classificada em manual qualificado e semiqualificado (48,0%).
4. Resultados
42
Tabela 1. Comparação de características da coorte ao nascimento e na idade escolar.
Ribeirão Preto, SP 1994/2005 e São Luís, MA 1994/2005.
RIBEIRÃO PRETO SÃO LUÍS
Variável
Amostra Inicial
(excluindo 48
óbitos)
Seguidos
(idade
escolar)
% dos
seguidos
Amostra Inicial
(excluindo 65
óbitos)
Seguidos
(idade
escolar)
% dos
seguidos
Ocupação do chefe
Não manual 585 152 26,0 493 105 21,3
Manual qualif. e semiqualif. 1574 463 29,4 1070 320 29,9
Manual não qualif. e desempre. 518 131 25,3 750 225 30,0
Ignorado 137 44 32,1 65 23 35,4
p. valor* 0,268 0,026
Idade materna
20 a 34 2053 563 27,4 1577 442 28,0
35 e mais 267 94 35,2 101 32 31,7
< 20 anos 487 131 26,9 698 199 28,5
Ignorado 7 2 28,6 2 - -
p. valor* 0,135 0,839
Escolaridade materna
12 e mais 368 93 25,3 119 14 11,8
9 a 11 607 170 28,0 841 255 30,3
5 a 8 1028 304 29,6 1007 301 29,9
0 a 4 621 158 25,4 405 103 25,4
Ignorado 190 65 34,2 6 - -
p. valor* 0,465 0,005
Situação conjugal
Casada 1666 489 29,4 695 199 28,6
União consensual 692 158 22,8 1107 314 28,4
Sem companheiro 338 106 31,5 575 160 27,8
Ignorado 118 37 31,4 1 - -
p. valor* 0,027 0.971
Renda familiar
+5 e mais 941 240 25,5 606 128 21,1
Até 5 1054 316 30,0 1615 500 31,0
Ignorado 819 234 28,6 157 45 28,7
p. valor* 0,238 0,002
Paridade
1 1157 313 27,1 1156 316 27,3
2 a 4 1469 423 28,8 1119 321 28,7
5+ 160 46 28,8 103 36 35,0
Ignorado 28 8 28,6 - - -
p. valor* 0,752 0,464
Sexo
Masculino 1427 402 28,2 1295 348 26,9
Feminino 1386 388 28,0 1083 325 30,0
Ignorado 1 - - - - -
p. valor* 0,968 0.220
TOTAL 2814 790 28,2 2378 673 28,3
* p.valor excluindo-se os ignorados e calculado pelo teste exato de Fisher.
4. Resultados
43
Tabela 2. Frequência (porcentagem ponderada) das variáveis do nascimento. Ribeirão
Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06.
Ribeirão Preto São Luís
Variáveis do Nascimento
n = 748 % ponderada n = 654 % ponderada
RCIU/Prematuridade
NRCIU-T 461 74,8 457 74,7
NRCIU-PT 117 8,4 74 9,7
RCIU-T 120 14,8 112 15,3
RCIU-PT 50 2,0 11 0,3
Sexo
Masculino 375 50,4 335 51,3
Feminino 373 49,6 319 48,7
Idade materna
20 a 34 532 71,9 432 66,4
35 e mais 91 11,6 32 4,6
< 20 anos 125 16,5 190 29,0
Escolaridade materna*
12 e mais 88 13,3 13 1,7
9 a 11 157 22,3 249 37,5
5 a 8 289 42,3 292 44,8
0 a 4 153 22,1 100 16,0
Paridade*
2 a 4 410 54,9 314 48,8
1 291 39,4 305 46,2
5 e mais 45 5,7 35 5,0
Situação conjugal*
Casada 473 65,8 197 30,4
União consensual 150 20,4 303 45,7
Sem companheiro 104 13,8 154 23,9
Renda familiar
+5 e mais 235 32,3 127 18,6
Até 5 305 39,8 482 74,3
Ignorado 208 27,9 45 7,1
Ocupação do chefe*
Não manual 146 19,9 103 16,1
Manual qualif. e semiqualificado 450 63,0 311 48,0
Não qualif. e desempregado 125 17,1 219 35,9
* Excluídos os ignorados < 10%;
4. Resultados
44
As figuras 3 e 4 apresentam a curva da distribuição do z-escore do comprimento ao
nascer nas duas cidades. Em Ribeirão Preto, a média geral do z-escore do comprimento ao
nascer (figura 1) foi de -0,57 (IC= -0,64; -0,50), sendo que para as meninas foi de -0,53 (IC=-
0,63; -0,44) e para os meninos foi de -0,61 (IC=-0,71; -0,51). Em São Luis, a média geral do
z-escore (figura 2) foi de -0,49 (IC= -0,58; -0,40), sendo de -0,51 (IC=-0,64; -0,38) para as
meninas e de -0,47 (IC=-0,59; -0,35) para os meninos. Observa-se que a curva é assimétrica
nas duas cidades, apresentando desvio mais acentuado para a esquerda (P<0,001).
0 20 40 60 80 100
Frequência
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
z escore do nascimento (RP)
Figura 3. Curvas da distribuição de comprimento ao nascer das crianças da coorte de
nascimentos de Ribeirão Preto, 1994.
Média = -0,57 (IC= -0,64; -0,50)
4. Resultados
45
0 20 40 60 80 100
Frequência
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
z escore do nascimento (SL)
Figura 4. Curvas da distribuição de comprimento ao nascer das crianças da coorte de
nascimentos de São Luís, 1997/98.
As figuras 5 e 6 apresentam a curva da distribuição do z-escore da altura na idade
escolar nas duas cidades. Em RP, a média geral da altura na idade escolar em z-escore (figura
3) foi de
-0,33 (IC= -0,39; -0,27), sendo de -0,37 (IC=-0,47; -0,28) para as meninas e de -0,29
(IC=-0,36; -0,23) para os meninos. Em SL, a média geral da altura em z-escore na idade
escolar (figura 4) foi de -0,85 (IC= -0,91; -0,78), sendo de -0,93 (IC=-1,02; -0,84) para as
meninas e de -0,76 (IC=-0,85; -0,67) para os meninos. Observa-se que a curva é assimétrica
nas duas cidades, porém em SL a curva apresenta desvio mais acentuado para a esquerda, em
direção a menores alturas, do que RP (P<0,001).
Média = -0,49 (IC= -0,58; -0,40)
4. Resultados
46
0 20 40 60 80
Frequência
-3 -2 -1 0 1 2 3
z escore do escolar (RP)
Figura 5. Curvas da distribuição da altura na idade escolar das crianças da coorte de
nascimentos de Ribeirão Preto, 2004/05.
0 20 40 60 80
Frequência
-3 -2 -1 0 1 2 3
z escore do escolar (SL)
Figura 6. Curvas da distribuição da altura na idade escolar das crianças da coorte de
nascimentos de São Luís, 2004/05.
M
éd
i
a
= -
0,33
(
I
C
= -
0,39;
-
0,
2
7)
Média = -0
,
85
(
IC= -0
,
91
;
-0
,
78
)
4. Resultados
47
A tabela 3 mostra que nas duas cidades as crianças que nasceram com RCIU
apresentaram as menores médias do z-escore ao nascer e na idade escolar. As maiores médias
foram observadas para os NRCIU-PT ao nascer e para os NRCIU-T na idade escolar nas duas
cidades. Em RP apenas as crianças NRCIU-PT apresentaram redução na média do z-escore
entre o nascimento e a idade escolar (de 0,25 para -0,47), enquanto em SL, foram as crianças
com NRCIU-T (de 0,38 para -0,78) e NRCIU-PT (de 0,73 para -0,97). Os demais grupos
mostraram aumento nas médias em ambas as cidades.
Tabela 3. Média do z-escore de comprimento ao nascer, altura na idade escolar e
diferença entre essas médias. Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-
98/2005-06.
Ribeirão Preto
Comprimento ao nascer Altura do escolar
Z escore
N média IC (95%) média IC (95%) Zdif
§
IC (95%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T 461 -0,39 (-0,47 ; -0,31) -0,25 (-0,32 ; -0,19) 0,13 (0,04 ; 0,22)
NRCIU-PT 117 0,25 (0,08 ; 0,41) -0,47 (-0,61 ; -0,33) -0,73 (-0,93 ; -0,52)
RCIU-T 120 -1,81 (-1,95 ; -1,66) -0,55 (-0,71 ; -0,40) 1,25 (1,06 ; 1,44)
RCIU-PT 50 -1,87 (-2,09 ; -1,65) -0,99 (-1,19 ; -0,79) 0,88 (0,62 ; 1,14)
TOTAL 748 -0,57 (-0,64 ; -0,50) -0,33 (-0,39; -0,27) 0,24 (0,16 ; 0,31)
p. valor** p<0,001 p<0,001 p<0,001
São Luís
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T 457 -0,38 (-0,47 ; -0,29) -0,78 (-0,86 ; -0,70) -0,39 (-0,50 ; -0,28)
NRCIU-PT 74 0,73 (0,50; 0,97) -0,97 (-1,15 ; -0,78) -1,70 (-2,00 ; -1,41)
RCIU-T 112 -1,77 (-1,96 ; -1,57) -1,09 (-1,24 ; -0,94) 0,67 (0,44 ; 0,90)
RCIU-PT 11 -1,54 (-1,96 ; -1,12) -1,09 (-1,56 ; -0,62) 0,44 (-0,17 ; 1,06)
TOTAL 654 -0,49 (-0,58 ; -0,40) -0,85 (-0,91 ; -0,78) -0,35 (-0,45 ; -0,25)
p. valor** p<0,001 p<0,001 p<0,001
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU e
pré-termo;
§
diferença entre z-score de comprimento ao nascer e altura na idade escolar; ** Calculado pela Anova
4. Resultados
48
Em relação à mudança no z-escore, as crianças de RP apresentaram maior proporção
de catch-up (32,7%) e menor de catch-down de altura (19,3%), enquanto em SL foi o
contrário, 21,9% apresentaram catch-up e 41,8% catch-down de altura (p=0,004) (tabela 4).
Tabela 4. Frequência (porcentagem ponderada) da mudança no z-escore de altura
(catch-up e catch-down). Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-
06.
Ribeirão Preto São Luís
Catch
n % ponderada
n % ponderada
Sem mudança 331 48,0 233 36,3
Catch - down
162 19,3 267 41,8
Catch - up
255 32,7 154 21,9
748 100,0 654 100,0
Em Ribeirão Preto, a adequação do peso para idade gestacional teve associação com a
mudança do z-escore da altura no escolar (p<0,001). As crianças NRCIU-PT apresentaram
maior proporção de catch-down (51,2%) e as RCIU-T menor proporção (4,0%). As crianças
RCIU-T apresentaram maior proporção de catch-up (70,4%) e aquelas NRCIU-PT menor
proporção (10,8%). As crianças que apresentaram RCIU, sendo pré-termo ou não, tiveram as
maiores proporções de catch-up e menores de catch-down de altura. As crianças do sexo
feminino apresentaram maior proporção de catch-down (23,2%) e menor proporção de catch-
up de altura (31,6%) do que as do sexo masculino (p=0,040). As crianças cujas mães eram
primíparas apresentaram maior proporção de catch-up (42,6%) e menor proporção de catch-
down de altura (16,0%) do que as multíparas (p<0,001). As demais variáveis não
apresentaram associação com a mudança no z-escore de altura (tabela 5).
4. Resultados
49
Em São Luís, a adequação do peso para idade gestacional também teve associação
com a mudança do z-escore da altura no escolar (p<0,001). As crianças NRCIU-PT
apresentaram maior proporção de catch-down (79,5%) e aquelas RCIU-PT menor proporção
(9,4%). Crianças RCIU-T apresentaram maior proporção de catch-up de altura (51,4%) e as
NRCIU-PT menor proporção (4,5%). Semelhante a Ribeirão Preto, as crianças que
apresentaram RCIU, sendo pré-termo ou não, apresentaram maior proporção de catch-up e
menor de catch-down de altura. As crianças cujas famílias tinham renda familiar com 5 ou
mais salários mínimos apresentaram menor proporção de catch-down (25,5%) e maior
proporção de catch-up de altura (29,7%) quando comparadas com as de menor renda
(p<0,001). As demais variáveis não apresentaram associação com a mudança no z-escore de
altura (tabela 5).
Na análise não ajustada, em RP, somente as crianças nascidas NRCIU-PT tiveram
maior risco de catch-down de altura (RR=3,82) na idade escolar. As crianças RCIU-T e
RCIU-PT apresentaram risco cerca de 5 vezes maior de desenvolverem catch-up de altura
quando comparadas com as NRCIU-T. As crianças do sexo feminino apresentaram maior
risco de catch-down (RR=1,66) do que as do sexo masculino. As crianças cujas mães eram
primíparas apresentaram maior risco de catch-up de altura (RR=1,97) do que as mães com 2 a
4 partos. Crianças de mães mais jovens (< 20 anos) também apresentaram maior risco de
catch-up de altura (RR=1,62). As demais variáveis não apresentaram associação com a
mudança no z-escore de altura (tabela 6).
4. Resultados
50
Tabela 5. Frequência (porcentagem ponderada) das variáveis do nascimento segundo
mudança no z-escore de altura entre o nascimento e a idade escolar (catch-down e catch-
up). Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06 e São Luís, MA 1997-98/2005-06.
Ribeirão Preto São Luís
Variável Catch-down Catch-up Catch-down Catch-up
n (%) n (%) n (%) n (%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T 96 (19,1) 119 (26,8) 200 (42,6) 81 (18,1)
NRCIU-PT 59 (51,2) 14 (10,8) 52 (79,5) 6 (4,5)
RCIU-T 4 (4,0) 87 (70,4) 14 (14,6) 62 (51,4)
RCIU-PT 3 (6,5) 35 (67,4) 1 (9,4) 5 (47,0)
p valor < 0,001 <0,001
Sexo do RN**
Masculino 68 (15,4) 131 (34,3) 129 (37,7) 81 (22,3)
Feminino 94 (23,2) 124 (31,6) 138 (46,2) 73 (21,5)
p valor 0,040 0,077
Situação conjugal materna**
Casada 105 (20,1) 152 (31,0) 75 (39,5) 57 (27,6)
União consensual 37 (20,8) 51 (33,1) 122 (40,2) 66 (20,3)
Sem companheiro 15 (13,2) 44 (38,8) 70 (47,8) 31 (17,9)
p.valor 0,464 0,125
Paridade**
2 a 4 91 (20,1) 121 (27,5) 135 (43,3) 66 (20,3)
1 56 (16,0) 125 (42,6) 108 (37,8) 83 (24,3)
5 e mais 14 (32,6) 9 (18,1) 24 (64,2) 5 (16,0)
p.valor <0,001 0,068
Renda familiar
+5 e mais 57 (22,5) 81 (34,7) 31 (25,5) 41 (29,7)
Até 5 63 (17,4) 102 (31,0) 222 (46,7) 106 (20,4)
Ignorado 42 (18,3) 72 (32,9) 14 (33,7) 7 (17,0)
p.valor 0,394 <0,001
Ocupação do chefe**
Não manual 34 (20,4) 49 (35,8) 42 (41,0) 26 (24,3)
Manual qualif. e semiqualificado 100 (20,2) 147 (30,9) 131 (42,8) 71 (20,2)
Manual não qualif. e desempregado 24 (15,6) 48 (35,2) 86 (40,7) 54 (24,1)
p.valor 0,634 0,854
Idade materna**
20 a 34 116 (19,8) 171 (30,7) 169 (40,4) 105 (22,8)
35 e mais 17 (18,1) 33 (33,3) 17 (51,6) 8 (25,7)
< 20 anos 29 (17,9) 51 (41,2) 81 (43,6) 41 (19,3)
p.valor 0,323 0,066
Escolaridade materna**
12 e mais 24 (25,6) 23 (27,7) 3 (16,8) 4 (31,9)
9 a 11 35 (17,9) 59 (36,4) 86 (36,3) 71 (26,5)
5 a 8 56 (17,4) 106 (35,9) 128 (44,2) 59 (18,8)
0 a 4 35 (21,2) 48 (27,6) 50 (50,9) 20 (18,8)
p.valor 0,439 0,506
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU
e pré-termo; ** p.valor excluindo-se os ignorados e calculado pelo teste do qui-quadrado.
4. Resultados
51
Tabela 6. RR não ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. Ribeirão Preto-SP, 2005/06.
Variável Ribeirão Preto
Catch-down
Catch-up
RR IC (95%) RR IC (95%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T Referência Referência
NRCIU-PT 3,82 (2,36 ; 6,16) 0,57 (0,28 ; 1,13)
RCIU-T 0,45 (0,14 ; 1,40) 5,54 (3,32 ; 9,25)
RCIU-PT 0,70 (0,19 ; 2,59) 5,20 (2,58 ; 10,45)
Sexo
Masculino Referência Referência
Feminino 1,66 (1,09 ; 2,51) 0,99 (0,70 ; 1,42)
Situação conjugal
Casada Referência Referência
União consensual 1,09 (0,65 ; 1,82) 1,13 (0,71 ; 1,79)
Sem companheiro 0,66 (0,33 ; 1,32) 1,27 (0,76 ; 2,11)
Paridade
2 a 4 Referência Referência
1 1,01 (0,64 ; 1,57) 1,97 (1,36 ; 2,85)
5 e mais 1,72 (0,79 ; 3,73) 0,70 (0,28 ; 1,75)
Renda familiar
+5 e mais Referência Referência
Até 5 0,64 (0,39 ; 1,03) 0,74 (0,48 ; 1,13)
Ignorado 0,71 (0,41 ; 1,21) 0,83 (0,52 ; 1,31)
Ocupação do chefe
Não manual Referência Referência
Manual qualif. e semiqualificado 0,88 (0,52 ; 1,50) 0,77 (0,48 ; 1,22)
Manual não qualif. e desempregado 0,68 (0,33 ; 1,38) 0,87 (0,48 ; 1,56)
Idade materna
20 a 34 Referência Referência
35 e mais 0,93 (0,48 ; 1,83) 1,10 (0,63 ; 1,91)
< 20 anos 1,09 (0,61 ; 1,92) 1,62 (1,00 ; 2,61)
Escolaridade materna
12 e mais Referência Referência
9 a 11 0,71 (0,35 ; 1,46) 1,34 (0,68 ; 2,61)
5 a 8 0,68 (0,35 ; 1,29) 1,29 (0,70 ; 2,39)
0 a 4 0,75 (0,37 ; 1,52) 0,90 (0,46 ; 1,79)
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU e pré-termo
4. Resultados
52
Na análise não ajustada, em SL, também as crianças nascidas NRCIU-PT tiveram
risco de catch-down de altura (RR=4,57) na idade escolar, porém as nascidas RCIU-T tiveram
menor risco de catch-down (RR=0,39) quando comparadas com as NRCIU-T, mostrando ser
fator de proteção. Além disso, as crianças com RCIU-T tiveram maior risco de desenvolver
catch-up de altura (RR=3,28) quando comparadas com a referência. Apresentaram maior risco
de catch-down as crianças do sexo feminino (RR=1,51), mães com 5 e mais filhos (RR=2,71),
com renda familiar até 5 salários mínimos (RR=2,48) e crianças cujas mães tiveram baixa
escolaridade (RR=5,14). As demais variáveis não apresentaram associação com a mudança no
z-escore de altura (tabela 7).
Na análise ajustada, em RP somente a variável idade materna não manteve associação
com a mudança do z-escore, as demais variáveis mantiveram as associações: as crianças
NRCIU-PT (RR=4,17) e do sexo feminino (RR=1,54) apresentaram maior risco de catch-
down de altura; os maiores riscos de apresentar catch-up ocorreram entre as crianças RCIU-T
(RR=5,50), RCIU-PT (RR=5,38) e naquelas cujas mães eram primíparas (RR=1,82) (tabela
8).
Em SL, a associação se manteve para maior risco de catch-down de altura entre as
crianças que eram NRCIU-PT (RR=5,08), do sexo feminino (RR=1,51) e com renda menor
ou igual a 5 salários mínimos (RR=2,79); o menor risco de catch-down (RR=0,31) e maior de
catch-up de altura (RR=3,36) ainda foi observado entre as crianças com RCIU-T. Já a
associação da escolaridade materna com o catch-down deixou de ser significativa (tabela 9).
4. Resultados
53
Tabela 7. RR não ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. São Luís-MA, 2005/06.
Variável São Luís
Catch-down Catch-up
RR IC (95%) RR IC (95%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T
NRCIU-PT 4,57 (2,23 ; 9,31) 0,61 (0,16 ; 2,21)
RCIU-T 0,39 (0,19 ; 0,79) 3,28 (1,94 ; 5,55)
RCIU-PT 0,19 (0,22 ; 1,75) 2,33 (0,64 ; 8,45)
Sexo
Masculino
Feminino 1,51 (1,05 ; 2,18) 1,19 (0,77 ; 1,84)
Situação conjugal
Casada
União consensual 0,84 (0,54 ; 1,31) 0,61 (0,37 ; 1,00)
Sem companheiro 1,15 (0,70 ; 1,91) 0,62 (0,33 ; 1,13)
Paridade
2 a 4
1 0,83 (0,57 ; 1,21) 1,14 (0,73 ; 1,77)
5 e mais 2,71 (1,05 ; 6,99) 1,44 (0,41 ; 5,07)
Renda familiar
+5 e mais Referência Referência
Até 5 2,48 (1,49 ; 4,13) 0,93 (0,56 ; 1,56)
Ignorado 1,19 (0,52 ; 2,72) 0,52 (0,19 ; 1,36)
Ocupação do chefe
Não manual Referência Referência
Manual qualif. e semiqualificado 0,97 (0,57 ; 1,67) 0,77 (0,41 ; 1,45)
Manual não qualif. e desempregado 0,97 (0,55 ; 1,72) 0,97 (0,51 ; 1,87)
Idade materna
20 a 34 Referência Referência
35 e mais 2,06 (0,80 ; 5,31) 1,82 (0,63 ; 1,91)
< 20 anos 1,07 (0,71 ; 1,60) 0,84 (0,51 ; 1,37)
Escolaridade materna
12 e mais Referência Referência
9 a 11 2,99 (0,64 ; 13,91) 1,14 (0,29 ; 4,50)
5 a 8 3,65 (0,78 ; 16,89) 0,81 (0,20 ; 3,22)
0 a 4 5,14 (1,06 ; 24,88) 1,00 (0,23 ; 4,30)
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU e pré-termo
4. Resultados
54
Tabela 8. RR ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. Ribeirão Preto, SP 1994/2005-06.
Ribeirão Preto
Variável Catch-down Catch-up
RR IC (95%) RR IC (95%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T Referência Referência
NRCIU-PT 4,17 (2,35 ; 6,38) 0,52 (0,26 ; 1,09)
RCIU-T 0,45 (0,13 ; 1,21) 5,50 (3,40 ; 9,94)
RCIU-PT 0,70 (0,18 ; 2,75) 5,38 (3,03 ; 12,57)
Sexo
Masculino Referência Referência
Feminino 1,54 (1,10 ; 2,65) 0,97 (0,66 ; 1,44)
Situação conjugal
Casada Referência Referência
União consensual 1,02 (0,71 ; 2,14) 0,95 (0,56 ;1,57)
Sem companheiro 0,75 (0,37 ; 1,70) 0,75 (0,51 ; 1,57)
Paridade
2 a 4 Referência Referência
1 0,80 (0,54 ; 1,45) 1,82 (1,33 ; 3,08)
5 e mais 1,88 (0,83 ; 4,33) 0,50 (0,20 ; 1,33)
Renda familiar
+5 e mais Referência Referência
Até 5 0,67 (0,38 ; 1,09) 0,69 (0,48 ; 1,23)
Ignorado 0,79 (0,40 ; 1,36) 0,76 (0,42 ; 1,19)
Ocupação do chefe
Não manual Referência Referência
Manual qualif. e semiqualificado 0,86 (0,42 ; 1,75) 0,69 (0,36 ; 1,30)
Manual não qualif. e desempregado 1,00 (0,38 ; 2,63) 0,99 (0,42 ; 2,30)
Idade materna
20 a 34 Referência Referência
35 e mais 0,65 (0,31 ; 1,35) 1,23 (0,65 ; 2,30)
< 20 anos 1,34 (0,67 ; 2,67) 1,44 (0,77 ; 2,67)
Escolaridade materna
12 e mais Referência Referência
9 a 11 0,86 (0,38 ; 1,97) 1,34 (0,62 ; 2,90)
5 a 8 0,83 (0,36 ; 1,88) 1,60 (0,72 ; 3,53)
0 a 4 0,99 (0,39 ; 2,51) 1,17 (0,46 ; 2,95)
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU e pré-termo
4. Resultados
55
Tabela 9. RR ajustado das mudanças no z-escore de altura (catch-down e catch-up)
segundo as variáveis do nascimento. São Luís, MA 1997-98/2005-06.
São Luís
Variável Catch-down Catch-up
RR IC (95%) RR IC (95%)
RCIU/Prematuridade*
NRCIU-T Referência Referência
NRCIU-PT 5,08 (2,34 ; 11,00) 0,62 (0,17 ; 2,26)
RCIU-T 0,31 (0,15 ; 0,65) 3,36 (1,95 ; 5,79)
RCIU-PT 0,28 (0,03 ; 2,73) 3,13 (0,69 ;14,20)
Sexo
Masculino Referência Referência
Feminino 1,51 (1,01 ; 2,26) 1,19 (0,75 ; 1,88)
Situação conjugal
Casada Referência Referência
União consensual 0,76 (0,46 ;1,25) 0,60 (0,35 ;1,03)
Sem companheiro 1,39 (0,77 ; 2,49) 0,68 (0,34 ; 1,34)
Paridade
2 a 4 Referência Referência
1 0,75 (0,48 ; 1,17) 1,01 (0,60 ; 1,70)
5 e mais 2,27 (0,72 ; 7,11) 1,02 (0,26 ; 3,95)
Renda familiar
+5 e mais Referência Referência
Até 5 2,79 (1,51 ; 5,14) 0,95 (0,53 ; 1,71)
Ignorado 1,23 (0,47 ; 3,19) 0,80 (0,27 ; 2,30)
Ocupação do chefe
Não manual Referência Referência
Manual qualif. e semiqualificado 0,80 (0,43 ; 1,50) 0,87 (0,43 ; 1,75)
Manual não qualif. e desempregado 0,59 (0,30 ; 1,16) 1,11 (0,52 ; 2,35)
Idade materna
20 a 34 Referência Referência
35 e mais 1,47 (0,42 ; 5,08) 1,75 (0,53 ; 5,76)
< 20 anos 1,02 (0,63 ; 1,65) 0,87 (0,49 ; 1,55)
Escolaridade materna
12 e mais Referência Referência
9 a 11 3,89 (0,57 ; 26,61) 1,29 (0,29 ; 5,65)
5 a 8 4,04 (0,57 ; 28,28) 0,98 (0,21 ; 4,48)
0 a 4 5,18 (0,70 ;37,99) 0,98 (0,20 ; 4,72)
* NRCIU-T: não RCIU e a terno; NRCIU-PT: não RCIU e pré-termo; RCIU-T: com RCIU e a termo; RCIU-PT: com RCIU e pré-termo
5. DISCUSSÃO
5. Discussão
57
5. DISCUSSÃO
Nas duas cidades os resultados mostraram que as crianças nascidas com RCIU tiveram
maior proporção de catch-up de altura, sendo que em SL as crianças com RCIU nascidas a
termo tiveram a maior proporção de catch-up e estiveram protegidas de fazer catch-down. Já
as crianças que eram somente pré-termo fizeram catch-down nas duas cidades. A associação
positiva do sexo feminino com catch-down foi observada nas duas cidades e da primiparidade
com catch-up de altura somente em RP, enquanto em SL a menor renda foi relacionada à
maior ocorrência de catch-down.
Este estudo permitiu avaliar a ocorrência dos fenômenos do catch-up e catch-down,
este último pouco estudado, em duas cidades de condições sócio-econômicas contrastantes em
um país em desenvolvimento, evidenciando que a renda familiar mais baixa favoreceu o
catch-down apenas na cidade mais pobre, e não interferiu no catch-up de altura nos dois
locais. Estudos de crescimento em países em desenvolvimento são importantes, pois os
fatores que influenciam a falha do crescimento em idades precoces diferem daqueles
observados em países desenvolvidos (WHO, 1995). Assim, traz contribuição importante para
o estado da arte no Brasil, onde os estudos populacionais sobre catch-up e catch-down
associados com a RCIU são escassos, sobretudo na região Nordeste, devido às dificuldades de
financiamento e de seguimento de crianças por um longo período de tempo.
O estudo tem a vantagem de ser populacional, longitudinal e prospectivo, reduzindo o
viés de informação. A sobreamostragem dos grupos de peso mais favoráveis para alterações
do crescimento permitiu aumentar o poder para detecção de diferenças entre os grupos de
adequação de peso para a idade gestacional. Mesmo assim, essa estratégia não conseguiu
evitar a perda seletiva de famílias de maior renda familiar e escolaridade materna em SL e, de
crianças cujas mães estavam em união consensual à época do seu nascimento em RP.outra
limitação foi a não inclusão da altura dos pais na avaliação, devido ao elevado número de
perda de informações.
O catch-up é uma propriedade do crescimento humano pelo qual a criança retorna à
sua trajetória genética depois de um período de atraso no crescimento (ONG et al., 2000), seu
mecanismo nos recém-nascidos com RCIU é pouco conhecido (BRANDT et al., 2005) e,
segundo alguns autores, só pode ser investigado se houver evidências de que as crianças que
estão apresentando crescimento rápido pertencem a um grupo que previamente enfrentou
5. Discussão
58
restrição de crescimento (LEE et al., 2003). Esta associação, na maioria das vezes, é
investigada entre as crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) ou PT
(ALBERTSSON; KARLBERG, 1994; BRANDT et al., 2005; DARENDELILER et al., 2008;
SAENGER, et al., 2007). O uso das expressões RCIU e PIG como sinônimos é impreciso,
pois o termo PIG indica que o RN está abaixo de um específico percentil de peso para
determinada idade gestacional em uma população de referência (ALEXANDER et al., 1996),
podendo ser apenas constitucionalmente pequeno, representando as crianças da extremidade
inferior da curva de distribuição normal; esse RN pode não necessariamente ter RCIU (DE
ONIS et al., 1998; GOLDENBERG; CLIVER, 1997), já que o termo traduz a existência de
um processo patológico, que modifica o potencial de crescimento do concepto
(GOLDENBERG; CLIVER, 1997). Neste estudo se utilizou RCIU definida por Kramer et al.,
(1999) com base na razão de peso ao nascimento, que é a razão entre o peso do RN e a média
de peso para idade gestacional da curva de referência de Williams et al., (1982).
A RCIU constitui um grupo heterogêneo, incluindo recém-nascidos a termo e pré-
termo, que se comportam de maneira diferente em relação às causas, complicações e
prognóstico (BRANDT et al., 2005; DARENDELILER et al., 2008). Um achado inesperado
no estudo das coortes de nascimento de RP e SL, já evidenciado por Aragão et al. (2005), foi
a semelhança entre as taxas de RCIU observadas entre cidades de níveis de desenvolvimento
socioeconômico bastante distintos, 18% em Ribeirão Preto e 18,5% em São Luís. Esse achado
desafia a hipótese de que essas taxas mais altas seriam observadas em populações mais
pobres, já que pode chegar a ser seis vezes maiores em países em desenvolvimento do que nos
desenvolvidos (DE ONIS; BLOSSNER; VILLAR, 1998). Essa semelhança foi atribuída
principalmente à detecção precoce da RCIU seguida por realização de cesariana na cidade
mais rica, o que provocou aumento das taxas de baixo peso ao nascer e de RCIU, mas com
menores taxas de natimortalidade e de mortalidade infantil nessa localidade (ARAGÃO et al.,
2005). Quando excluídos os óbitos do primeiro ano de vida das duas localidades, a proporção
de crianças elegíveis para o estudo na idade escolar nascidas com RCIU sofreu maior redução
em SL (16,8%) do que em RP (17,4%). O nascimento pré-termo, que foi de 12,6% ao nascer
nas duas coortes, após essas exclusões se manteve nos mesmos níveis em RP (12,5%) mas
reduziu-se para 11,7% em SL. Esses achados se explicam pela maior mortalidade de crianças
pré-termo e com RCIU observada na cidade menos favorecida (ARAGÃO et al., 2005,
RIBEIRO et al., 2004). Na idade escolar as proporções de RCIU continuaram muito próximas
entre as duas cidades, qualquer que fosse o critério adotado para definir a restrição do
crescimento intra-uterino (razão do peso ao nascer < 0,85 ou pequeno para a idade
5. Discussão
59
gestacional), conforme descrito no parágrafo anterior. Esses dados explicam em parte porque
a sobreamostragem de pré-termos em SL não teve o mesmo sucesso que o observado em
Ribeirão Preto para a inclusão de pré-termos, interferindo também com a inclusão de crianças
com RCIU-PT. Isso também se evidencia na curva de distribuição do comprimento ao nascer
nas duas cidades, onde se nota que a curva de RP é um pouco mais desviada para a esquerda
do que a de SL, correspondendo à maior representação dos pré-termos nessa amostra.
Em RP as crianças nascidas com RCIU (PT ou T) apresentaram catch-up, porém em
SL, somente as crianças com RCIU e T. Com metodologia semelhante, Darendeliler et al.
(2008), analisando as características do crescimento em grupos de crianças nascidas pré-
termo, mostraram que as crianças PT-PIG eram menores e mais leves comparadas com as PT-
AIG, mas elas tiveram significativo catch-up no peso e altura, alcançando peso e altura iguais
as crianças PT-AIG em torno dos 5 anos de idade.
No presente estudo, observou-se que as crianças PT com RCIU foram menores ao
nascer do que as PT sem RCIU, levando-se em conta a média do z-escore do comprimento ao
nascer, mas na idade escolar as crianças PT com RCIU apresentaram aumento maior na média
de z-escore de altura do que as crianças PT sem RCIU. Já Brandt et al. (2005), avaliando
crianças ao nascimento, mensalmente durante o primeiro ano, a cada 3 meses até 2 anos, a
cada 6 meses dos 2 aos 6 anos e meio de idade e na idade adulta, mostrou que um total de
54% (n = 25) dos RNPT PIG não fez catch-up e destes, 22 crianças fizeram catch-down da
estatura, ou seja, tiveram uma fase inicial de recuperação do crescimento seguida por grande
diminuição da velocidade de crescimento. Itabashi et al. (2007), em estudo de coorte com
recém-nascidos PIG a termo e pré-termos mostraram que aproximadamente 90% dos lactentes
a termo tinham realizado catch-up da estatura aos 5 anos, comparado com apenas 74% dos
pré-termos com idade gestacional inferior a 32 semanas; concluindo que as crianças PIG com
menos de 32 semanas têm maior risco de não realizar catch-up quando comparadas com
crianças PIG com idade gestacional acima de 32 semanas. Espiñeira (2009) avaliando
escolares de 9 e 10 anos da coorte de nascimentos de 1978/79 em Ribeirão Preto, utilizando o
mesmo critério do presente estudo para definir catch-up e catch-down, mostrou que até os 9-
10 anos 77,2% das crianças nascidas PIG experimentaram catch-up de estatura, e 45,3% das
crianças GIG experimentaram catch-down.
Outros achados de estudos prospectivos em países desenvolvidos também indicam
que, apesar do catch-up parcial durante os primeiros anos de vida (ALBERTSSON;
KARLBERG, 1994; KALBERG; ALBERTSSON, 1995; MONSET-COUCHARD;
BETHMANN, 2000), crianças com RCIU continuam a apresentar tamanho corporal
5. Discussão
60
relativamente menor do que seus pares sem RCIU na infância (PAZ et al., 1993; PRYOR et
al., 1995). Para Darendeliler et al. (2008), as crianças PT-AIG que mostram crescimento intra-
uterino estável reagem de maneira diferente após o parto, e podem ser mais sensíveis a fatores
ambientais do que as crianças PT-PIG que, uma vez libertos do efeito intra-uterino, reagem
diferente, apresentando um catch-up “exagerado”, desde que sejam bem cuidadas após o
nascimento. Esse mecanismo poderia explicar o aumento na média de z-escore de estatura
entre o nascimento e a idade escolar nas crianças RCIU-PT deste estudo em relação às
NRCIU-PT.
A dificuldade de comparar resultados do presente estudo com outros da literatura é
devido a que maioria dos estudos tem usado o peso como indicador antropométrico da
ocorrência ou não de catch-up. Porém diferentes critérios têm sido usados para avaliar a
ocorrência dessa recuperação acelerada. Enquanto alguns autores consideram que houve
catch-up naqueles indivíduos cujo incremento no peso ou estatura foi maior do que a média,
em outros estudos considera-se o incremento de z-escore, com um ponto de corte definido. O
critério mais tradicional considera catch-up significativo se o z-escore de peso ou estatura se
torna superior a -2DP (LEE et al., 2001). O segundo critério proposto por Ong e utilizado
nesse estudo considera catch-up quando o aumento no z-escore do peso ou estatura foi maior
que 0,67 pontos. Os resultados de Espiñeira (2009) mostraram que o critério tradicional
superestima a presença do catch-up. Alguns PIG com peso ou estatura maior que -2DP não
experimentam uma aceleração significativa que lhes permitisse mudar sua posição na curva
de crescimento. Apenas mudanças maiores ou menores que 0,67 pontos no z-escore do
parâmetro antropométrico avaliado são indicativos de catch-up e catch-down de crescimento
clinicamente significativos, respectivamente (Ong, 2000). Isso porque 0,67 pontos
representam a extensão de cada banda percentilar no gráfico de crescimento padrão, ou seja,
do percentil 2 ao 9, do 9 ao 25, do 25 ao 50 e assim sucessivamente. A autora conclui que uso
do critério tradicional de catch-up é útil na escolha dos indivíduos PIG a serem tratados com
GH recombinante para melhora da estatura final, como proposto por alguns autores
(SAENGER et al., 2007; LEE, 2003). Entretanto, sob o ponto de vista fisiopatológico, o
critério de Ong parece mais apropriado quando a finalidade é o estudo das implicações
metabólicas futuras do catch-up de crescimento em crianças PIG (ESPIÑEIRA, 2009).
Outra dificuldade de comparação dos resultados se refere aos poucos estudos que têm
mostrado a relação do catch-down com a RCIU, focando mais no catch-up. Como explicar
então o fenômeno do catch-down? Brandt et al. (2005) chamam atenção para não especular
que o fenômeno do catch-down poderia ocorrer após a criança ultrapassar a curva normal do
5. Discussão
61
crescimento, e que a descida com objetivo de permanecer na curva normal seria considerada o
catch-down. Isso não explicaria porque a maioria das crianças permanece mais baixa do que a
altura esperada de acordo com o canal familiar definido pela altura dos pais. O potencial
genético pode ter influência, visto que pais e mães dessas crianças tendem a ser menores do
que os daquelas que fazem catch-up.
Neste estudo as crianças que eram somente pré-termo, sem RCIU, apresentaram risco
de catch-down nas duas cidades. Darendelier et al. (2008) mostraram que algumas de suas
crianças PT AIG apresentaram catch-down em estatura, com decréscimo no z-escore de altura
na metade da infância em relação ao comprimento ao nascer. Dos PT AIG, 41,9% tiveram
variação do z-escore dentro da margem de uma banda percentilar (-0,67 a + 0,67 desvio-
padrão) e 33,5% mostraram variação no escore z de <0,67, sendo que essas taxas foram de
30,4% e 3,8%, respectivamente, para as crianças PT PIG. Além disso, 66% das crianças que
eram baixas em relação aos seus pais e 87% daquelas que estavam abaixo de dois desvios-
padrão da altura eram crianças PT AIG. Não houve diferenças importantes entre os dois
grupos de pré-termos com respeito a sua história perinatal e outros fatores ambientais que
pudessem explicar essa diferença no crescimento. Os autores especulam que é possível que
esses PT AIG já estivessem em um processo de catch-down antes do nascimento e sua curva
pós-natal possa ser a continuidade do crescimento intra-uterino insuficiente.
Alternativamente, como já mencionado, as crianças PT AIG que têm crescimento intra-
uterino estável podem ser mais sensíveis a fatores ambientais extra-uterinos restritivos do que
os PT PIG. Concluem que as crianças PT AIG podem ter risco de prejuízo no crescimento e
recomendam que devem ser acompanhadas tão cuidadosamente quanto as nascidas PIG.
A preocupação com os fatores genéticos e ambientais que influenciam no crescimento
levaram Strauss e Dietz (1998) a estudar recém-nascidos com restrição do crescimento intra-
uterino em irmãos de mesmo sexo aos 7 anos de idade. Para Bogin (1999), nas crianças
menores de cinco anos a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a
dos fatores genéticos. Quanto mais jovem a criança, mais dependente e vulnerável ela é em
relação ao ambiente. Essa diferença socioeconômica poderia explicar porque crianças em RP
não apresentaram associação com catch-down, mas somente em SL, uma vez que as cidades
têm poder econômico diferenciados. Embora nesse estudo as curvas de distribuição do z-
escore de comprimento ao nascer e, mais acentuadamente, de altura na idade escolar estejam
desviadas em direção a menores valores nas duas cidades, em SL esse desvio é ainda mais
intenso na idade escolar. As crianças de níveis socioeconômicos diferentes têm em média
tamanho diferente em todas as idades, sendo os grupos de maior renda sempre mais
5. Discussão
62
adiantados ao longo do curso da maturidade (BOGIN 1999; STRAUSS; DIETZ, 1998). Isso
poderia explicar porque as crianças cujas famílias têm baixa renda ao nascer fizeram catch-
down somente em SL. Pobreza, dieta inadequada e infecções na infância estão subjacentes às
condições socioeconômicas desfavorecidas (LI et al., 2004), que podem ter sido parcialmente
superadas em RP mesmo pelas famílias de baixa renda, pela disponibilidade e distribuição
mais equânime de bens e serviços, inclusive de saúde, nessa cidade, quando comparada com
SL.
O estudo mostrou que as questões de gênero interferiram no crescimento. Nas duas
cidades as crianças do sexo feminino fizeram catch-down. Especificamente em relação ao
catch-down, a literatura não mostra nenhuma associação entre catch-down e gênero, porém
em relação ao catch-up, Knops et. al., (2005) identificando fatores associados com o catch-up
entre 5 e 10 anos de idade, não encontrou diferenças entre meninos e meninas.
Em relação à paridade, a literatura não mostra evidências de que o número de filhos
interferi no catch-up e catch-down de crescimento em altura. Os dados mostraram que em RP
as crianças de mães primíparas tinham maior risco de catch-up já em SL, as crianças de
multíparas tinham maior risco para o catch-down, porém a associação desapareceu após ajuste
para as variáveis demográficas e sócio-econômicas em SL. Guimarães et al. (1999), em seu
estudo sobre os fatores de risco para ocorrência de déficit estatural em pré-escolares,
constatou que as crianças cujas mães tinham tido quatro ou mais filhos apresentaram chance
3,5 vezes maior de estatura baixa que aquelas cujas mães tinham tido apenas um filho.
Como já mencionado, o crescimento é um dos indicadores mais sensível das condições
de saúde da criança. E embora várias estratégias de atenção à saúde tenham sido
desenvolvidas para superar as limitações da RCIU e nascimento pré-termo, o monitoramento
do crescimento dessas crianças ainda permanece como um desafio. É importante que os
estudos procurem avaliar o efeito do crescimento em diferentes períodos do ciclo vital,
colaborando assim para a identificação de períodos críticos, em que o catch-up e o catch-
down podem ter efeito negativo ou positivo sobre a saúde da criança.
A avaliação e monitoramento do crescimento devem auxiliar tanto profissionais de
saúde como pesquisadores a identificar precocemente problemas de crescimento com a
finalidade de minimizar perdas ou prejuízos futuros e contribuir para a melhoria da qualidade
de vida desde a infância até a idade adulta.
6. CONCLUSÕES
6. Conclusões
64
6. CONCLUSÕES
Nas duas cidades as crianças que nasceram com RCIU apresentaram as menores
médias do z-escore ao nascer e na idade escolar; as maiores médias foram observadas para os
NRCIU-PT ao nascer e para os NRCIU-T na idade escolar nas duas cidades.
Em Ribeirão Preto:
-Apenas as crianças NRCIU-PT apresentaram redução na média do z-escore entre o
nascimento e a idade escolar.
-Tanto na análise não ajustada como na ajustada, as crianças nascidas NRCIU-PT
tiveram risco de catch-down na idade escolar; as crianças RCIU-T e RCIU-PT apresentaram
risco cerca de 5 vezes maior de desenvolverem catch-up quando comparadas com as NRCIU-
T.
-As crianças do sexo feminino apresentaram maior risco de catch-down do que as do
sexo masculino. As crianças cujas mães eram primíparas apresentaram maior risco de catch-
up do que as mães com 2 a 4 partos. As mães mais jovens (< 20 anos) também apresentaram
maior risco de catch-up. Essas associações foram mantidas na análise ajustada, exceto para a
idade materna.
Em São Luís
-As crianças NRCIU-T e NRCIU-PT apresentaram redução na média do z-escore entre
o nascimento e a idade escolar.
-Tanto na análise não ajustada como na ajustada, as crianças nascidas NRCIU-PT
tiveram risco de catch-down na idade escolar, porém as nascidas RCIU-T tiveram menor risco
de catch-down quando comparadas com as NRCIU-T, mostrando fator de proteção. Além
disso, as crianças com RCIU-T tiveram maior risco de desenvolver catch-up quando
comparadas com a referência.
-Fatores socioeconômicos, representados pela renda familiar e escolaridade materna,
tiveram associação com catch-down somente nesta cidade. Crianças com renda familiar até 5
salários mínimos, cujas mães tinham baixa escolaridade, do sexo feminino, e de mães com 5 e
mais filhos apresentaram maior risco de catch-down. Na análise ajustada, apenas a associação
do catch-down com renda familiar mais baixa e sexo feminino foi mantida.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
∗
∗
De acordo com:
Diretrizes para apresentação de dissertações e teses da USP: documento eletrônico e impresso. Parte I (ABNT),
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ANEXOS
8. Anexos
77
ANEXOS
Anexo 1 – Termos de Consentimentos
PROJETO DE PESQUISA:
O impacto do tamanho ao nascer na morbidade e nos desenvolvimentos físico, cognitivo, afetivo e
psicológico de crianças brasileiras (amostra de São Luís).
Apresentação do estudo
Prezados pais ou responsáveis.
Somos um grupo de professores, pesquisadores e profissionais da saúde do Departamento de
Saúde Pública da Universidade Federal do Maranhão que está realizando um estudo sobre a saúde de
crianças nascidas em São Luís entre março de 1997 e fevereiro de 1998. Este estudo é financiado pela
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo e foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário.
Sua criança, ao nascimento, fez parte do estudo inicial e agora estamos fazendo novo contato
para explicar os objetivos da nova avaliação e solicitar a sua colaboração. Agradecemos sua
participação no início deste estudo em 1997/98, quando você nos respondeu um questionário e
permitiu a medição do comprimento e peso de seu filho. Os resultados dessa avaliação têm contribuído
em muito para entender os fatores relacionados com o desenvolvimento infantil. Este estudo é pioneiro
no país, no qual vários aspectos de saúde e seus determinantes estão sendo avaliados ao mesmo tempo.
Essas informações nos possibilitam entender a complexidade e chegar a estabelecer medidas
preventivas para melhorar a saúde da população. Esperamos que você e seu(sua) filho(a) possam
também fazer parte deste novo estudo.
Nosso estudo está avaliando vários aspectos da saúde das crianças, alguns destes aspectos
através de questionários e outros através de exames de seu(sua) filho(a). Queremos saber quais os
fatores ocorridos durante a época do nascimento que são importantes para determinar a saúde da
criança. O questionário contém perguntas sobre aspectos que são importantes na saúde da família e da
sua criança. O exame é uma avaliação clínica do crescimento, peso e capacidade respiratória. Os
resultados dos exames, assim que obtidos, serão fornecidos a você, e nenhuma outra pessoa terá acesso
aos mesmos. O sigilo será garantido. No caso dos resultados dos exames que não forem obtidos na
hora, estes serão encaminhados a você pelo correio no endereço fornecido por ocasião da resposta ao
questionário.
A seguir você vai encontrar a descrição de cada passo de nosso estudo designadas etapas I e II.
A primeira etapa contém apenas questionários e exames simples e comuns aplicados na clínica geral
8. Anexos
78
do dia-a-dia. A etapa II será apenas para as crianças que apresentarem sintomas importantes no
aparelho respiratório. Para lhe dar liberdade de participar das etapas que achar conveniente, existe um
termo de consentimento após a explicação de cada etapa. Por favor, assine cada um deles se concordar
em participar de cada uma das etapas.
Ressaltamos que é importante a participação em todas as etapas da pesquisa para que as
informações obtidas possam contribuir para o conhecimento mais completo da saúde das crianças.
Porém, se você preferir, a sua criança poderá participar apenas da primeira etapa e, caso tenha
sintomas de asma e/ou rinite, a avaliação ficará incompleta. Seu filho poderá deixar a pesquisa a
qualquer momento.
Em qualquer etapa do estudo estaremos à disposição para esclarecimentos. O responsável pela
pesquisa é o Prof. Dr. Antônio Augusto Moura da Silva, do Departamento de Saúde Publica da
UFMA. Você poderá fazer contato com o Professor e sua equipe, para esclarecer qualquer dúvida na
rua Barão de Itapary, 155 ou pelos telefones 3232 1264 e 3232-5495, no horário comercial, comercial
de segunda a sexta-feira de 8 às 17 horas. Ou poderá contactar o Prof. Dr. Raimundo Antonio da Silva,
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da UFMA, na rua Barão de
Itapary, 227 Centro ou pelo telefone 32191223.
Agradecemos sua colaboração.
_____________________________________________________
Assinatura do pesquisador
Universidade Federal do Maranhão
8. Anexos
79
Etapa 1 – Consentimento para participação nos aspectos principais: questionários e avaliação de peso,
crescimento e pressão arterial e desenvolvimento cognitivo, afetivo e comportamental:
A etapa principal do estudo inclui um questionário e avaliações básicas de saúde de seu filho.
O questionário deverá ser respondido por um dos pais ou responsáveis pela criança, de preferência
aquele que tem mais conhecimento sobre a criança. O questionário contém perguntas sobre algumas
condições consideradas importantes para a saúde da criança. Estas informações se referem às
condições de vida desde que a criança nasceu, hábitos, alimentação e fatores que influenciam em
sintomas como espirros, coceira, entupimento de nariz (rinite), tosse, chiado no peito, dificuldades de
respirar, falta de ar (asma), dor na barriga, problemas de digestão, na capacidade de aprender, de
pensar e de se comportar e se adaptar ao ambiente da família e da escola, além de percepções sobre a
saúde da família e da criança.
O exame clínico de seu(sua) filho(a) tem a finalidade de avaliar o crescimento do mesmo e a
saúde geral através de medidas de peso, altura, espessura de pele (pregas de gordura) e a pressão
arterial (diagnóstico de hipertensão).
A avaliação do desenvolvimento psicológico envolve testes sobre a capacidade de inteligência,
de maturidade e de comportamento. Os três testes a serem aplicados envolvem tarefas simples, como
identificar partes que faltam em um quebra cabeça, desenhar e responder perguntas. As crianças
serão reunidas em pequenos grupos, de 8 a 10 indivíduos, para a realização dos mesmos, com
duração de cerca de 20 minutos. Para essa avaliação comportamental e do desenvolvimento afetivo e
cognitivo, além dos testes com a criança e das informações fornecidas pelos pais, é necessário que os
professores respondam por escrito ao questionário relativo ao ambiente escolar e ao rendimento da
criança. Assim, solicitamos a sua autorização para conversarmos com o(a) professor(a) de seu
filho(a). Todos estes exames são rotineiros e não apresentam nenhum risco para a criança.
Todas as informações serão fornecidas ao responsável pela criança.
Declaro que li e compreendi as informações acima e que as dúvidas que eu tive foram
explicadas pelo Prof. Dr. Antônio Augusto Moura da Silva ou sua equipe.
Portanto, tendo compreendido, dou meu consentimento para participar deste estudo que inclui
um questionário que responderei e também dou meu consentimento para que meu filho(o) seja
examinado da maneira descrita acima.
Nome legível do responsável pela criança:
_____________________________________________
Assinatura: _________________________________________ Data: _________
8. Anexos
80
Etapa 2- Consentimento para exames complementares em caso de diagnóstico de asma e/ou alergia:
Se seu filho apresentar sintomas sugestivos de asma e/ou alergia exames mais detalhados serão
recomendados para que tenhamos diagnóstico preciso. Os exames serão realizados por especialistas
nesta área no Hospital Universitário. Nenhuma dessas avaliações é dolorosa ou agressiva para a
criança. Você e seu(sua) filho(a) receberão passe de ônibus para o deslocamento até o Hospital e,
dependendo do horário que o exame for agendado, também o almoço.
Caso seu filho tenha sintomas sugestivos de asma é importante diagnosticar se seu filho tem a
chamada “hiperreatividade brônquica”, ou seja, seus brônquios reagem de maneira mais intensa
quando estimulados por uma substância estimulante que a criança respira. O exame consiste em inalar
(cheirar) uma substância e medir a função pulmonar, isto é, como a criança respira. Este é um exame
normalmente usado para o diagnóstico de asma, não é uma “experiência”. A contração dos brônquios
(pulmão) durante a inalação poderá causar sintomas de asma, que serão rapidamente tratados por um
médico especialista que vai acompanhar o exame. Como asma é uma reação alérgica, queremos saber
a que seu filho tem alergia. Este teste é feito na pele do braço com algumas substâncias que
frequentemente provocam sintomas alérgicos, incluindo a asma. Este teste não tem riscos para a
criança e o desconforto causado pela aplicação das substâncias na pele do braço é mínimo. Este teste
será feito por profissional treinado e supervisionado por médico especialista. Caso seja encontrada
alguma alteração em qualquer um dos testes, você receberá a orientação adequada para o caso. Os
dados obtidos poderão auxiliar os médicos a compreender melhor a asma e os fatores que a produzem,
e melhorar o seu tratamento e a sua prevenção.
Todo diagnóstico será informado apenas aos pais ou responsável pela criança e será dada
orientação para o tratamento.
Declaro que li e compreendi as informações acima e que as dúvidas que eu tive foram
explicadas pelo Prof. Dr. Antônio Augusto Moura da Silva ou sua equipe.
Portanto, tendo compreendido, dou meu consentimento para participar deste estudo que inclui
um questionário que responderei e também dou meu consentimento para que meu filho(o) seja
examinado da maneira descrita acima.
Nome legível do responsável pela criança: __________________________________
Assinatura: _____________________________________________ Data: ________
8. Anexos
81
PROJETO DE PESQUISA:
O impacto do tamanho ao nascer na morbidade e nos desenvolvimentos físico, cognitivo, afetivo e
psicológico de crianças brasileiras (amostra de Ribeirão Preto).
Apresentação do estudo
Prezados pais ou responsáveis.
Somos um grupo de professores, pesquisadores e profissionais da saúde da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP) que está realizando um
estudo sobre a saúde de crianças nascidas em Ribeirão Preto em 1994. Este estudo é financiado pela
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo e foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.
Sua criança, ao nascimento, fez parte do estudo inicial e agora estamos fazendo novo contato
para explicar os objetivos da nova avaliação e solicitar a sua colaboração. Agradecemos sua
participação no início deste estudo em 1994, quando você nos respondeu um questionário e permitiu a
medição do comprimento e peso de seu filho. Os resultados dessa avaliação têm contribuído em muito
para entender os fatores relacionados com o desenvolvimento infantil. Este estudo é pioneiro no país,
no qual vários aspectos de saúde e seus determinantes estão sendo avaliados ao mesmo tempo. Essas
informações nos possibilitam entender a complexidade e chegar a estabelecer medidas preventivas
para melhorar a saúde da população. Esperamos que você e seu(sua) filho(a) possam também fazer
parte deste novo estudo.
Nosso estudo está avaliando vários aspectos da saúde das crianças, alguns destes aspectos
através de questionários e outros através de exames de seu(sua) filho(a). Queremos saber quais os
fatores ocorridos durante a época do nascimento que são importantes para determinar a saúde da
criança. O questionário contém perguntas sobre aspectos que são importantes na saúde da família e da
sua criança. O exame é uma avaliação clínica do crescimento, peso e capacidade respiratória. Os
resultados dos exames, assim que obtidos, serão fornecidos a você, e nenhuma outra pessoa terá acesso
aos mesmos. O sigilo será garantido. No caso dos resultados dos exames que não forem obtidos na
hora, estes serão encaminhados a você pelo correio no endereço fornecido por ocasião da resposta ao
questionário.
A seguir você vai encontrar a descrição de cada passo de nosso estudo designadas etapas I e II.
A etapa I contém apenas questionários e exames simples e comuns aplicados na clínica geral do dia-a-
dia. A etapa II será apenas para as crianças que apresentarem sintomas importantes no aparelho
respiratório. Para lhe dar liberdade de participar das etapas que achar conveniente, existe um termo de
consentimento após a explicação de cada etapa. Por favor, assine cada um deles se concordar em
participar de cada uma das etapas.
Ressaltamos que é importante a participação em todas as etapas da pesquisa para que as
informações obtidas possam contribuir para o conhecimento mais completo da saúde das crianças.
8. Anexos
82
Porém, se você preferir, a sua criança poderá participar apenas da primeira etapa e, caso tenha
sintomas de asma e/ou rinite, a avaliação ficará incompleta. Seu filho poderá deixar a pesquisa a
qualquer momento.
Em qualquer etapa do estudo estaremos à disposição para esclarecimentos. Qualquer pergunta
ou duvida você poderá fazer contato com o responsável pelo estudo, Professor Marco Antonio
Barbieri e sua equipe pelo telefone 3602-3306, no horário comercial de segunda a sexta-feira de 8 às
17 horas.
Agradecemos sua colaboração.
_____________________________________________________
Assinatura do pesquisador
Universidade de São Paulo
8. Anexos
83
Etapa 1 – Consentimento para participação nos aspectos principais: questionários e avaliação de peso,
crescimento e pressão arterial e desenvolvimento cognitivo, afetivo e comportamental:
A etapa principal do estudo inclui um questionário e avaliações básicas de saúde de seu filho.
O questionário deverá ser respondido por um dos pais ou responsáveis pela criança, de
preferência aquele que tem mais conhecimento sobre a criança. O questionário contém perguntas sobre
algumas condições consideradas importantes para a saúde da criança. Estas informações se referem às
condições de vida desde que a criança nasceu, hábitos, alimentação e fatores que influenciam em
sintomas como espirros, coceira, entupimento de nariz (rinite), tosse, chiado no peito, dificuldades de
respirar, falta de ar (asma), dor na barriga, problemas de digestão, na capacidade de aprender, de
pensar e de se comportar e se adaptar ao ambiente da família e da escola, além de percepções sobre a
saúde da família e da criança.
O exame clínico de seu(sua) filho(a) tem a finalidade de avaliar o crescimento do mesmo e a
saúde geral através de medidas de peso, altura, espessura de pele (pregas de gordura) e a pressão
arterial (diagnóstico de hipertensão).
A avaliação do desenvolvimento psicológico envolve testes sobre a capacidade de inteligência,
de maturidade e de comportamento. Os três testes a serem aplicados envolvem tarefas simples, como
identificar partes que faltam em um quebra cabeça, desenhar e responder perguntas. As crianças serão
reunidas em pequenos grupos, de 8 a 10 indivíduos, para a realização dos mesmos, com duração de
cerca de 20 minutos. Para essa avaliação comportamental e do desenvolvimento afetivo e cognitivo,
além dos testes com a criança e das informações fornecidas pelos pais, é necessário que os professores
respondam por escrito ao questionário relativo ao ambiente escolar e ao rendimento da criança. Assim,
solicitamos a sua autorização para conversarmos com o(a) professor(a) de seu filho(a). Todos estes
exames são rotineiros e não apresentam nenhum risco para a criança.
Todas as informações serão fornecidas ao responsável pela criança.
Declaro que li e compreendi as informações acima e que as dúvidas que eu tive foram
explicadas pelo Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri ou sua equipe.
Portanto, tendo compreendido, dou meu consentimento para participar deste estudo que inclui
um questionário que responderei e também dou meu consentimento para que meu filho(o) seja
examinado da maneira descrita acima.
Nome legível do responsável pela criança: _________________________________________
Assinatura: _________________________________________________ Data: ____________
8. Anexos
84
Etapa 2- Consentimento para exames complementares em caso de diagnóstico de asma e/ou alergia:
Se seu filho apresentar sintomas sugestivos de asma e/ou alergia exames mais detalhados serão
recomendados para que tenhamos diagnóstico preciso. Os exames serão realizados por especialistas
nesta área no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo. Nenhuma dessas avaliações é dolorosa ou agressiva para a criança. Você e seu(sua) filho(a)
receberão passe de ônibus para o deslocamento até o Hospital e, dependendo do horário que o exame
for agendado, também o almoço.
Caso seu filho tenha sintomas sugestivos de asma é importante diagnosticar se seu filho tem a
chamada “hiperreatividade brônquica”, ou seja, seus brônquios reagem de maneira mais intensa
quando estimulados por uma substância estimulante que a criança respira. O exame consiste em inalar
(cheirar) uma substância e medir a função pulmonar, isto é, como a criança respira. Este é um exame
normalmente usado para o diagnóstico de asma, não é uma “experiência”. A contração dos brônquios
(pulmão) durante a inalação poderá causar sintomas de asma, que serão rapidamente tratados por um
médico especialista que vai acompanhar o exame. Como asma é uma reação alérgica, queremos saber
a que seu filho tem alergia. Este teste é feito na pele do braço com algumas substâncias que
frequentemente provocam sintomas alérgicos, incluindo a asma. Este teste não tem riscos para a
criança e o desconforto causado pela aplicação das substâncias na pele do braço é mínimo. Este teste
será feito por profissional treinado e supervisionado por médico especialista. Caso seja encontrada
alguma alteração em qualquer um dos testes, você receberá a orientação adequada para o caso. Os
dados obtidos poderão auxiliar os médicos a compreender melhor a asma e os fatores que a produzem,
e melhorar o seu tratamento e a sua prevenção.
Todo diagnóstico será informado apenas aos pais ou responsável pela criança e será dada
orientação para o tratamento.
Declaro que li e compreendi as informações acima e que as dúvidas que eu tive foram
explicadas pelo Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri ou sua equipe.
Portanto, tendo compreendido, dou meu consentimento para participar deste estudo que inclui
um questionário que responderei e também dou meu consentimento para que meu filho(o) seja
examinado da maneira descrita acima.
Nome legível do responsável pela criança: _________________________________________
Assinatura: _________________________________________________ Data: ____________
8. Anexos
85
Anexo 2- Aprovação do Comitê de Ética – São Luis
8. Anexos
86
Anexo 2- Aprovação do Comitê de Ética – Ribeirão Preto
8. Anexos
87
Anexo 2- Aprovação do Comitê de Ética – Ribeirão Preto
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