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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA
AUMENTO NA UTILIZAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS
NOS ÚLTIMOS 15 ANOS: COMPARAÇÃO DE DOIS ESTUDOS DE
BASE POPULACIONAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Gisele Alsina Nader
Orientadora: Iná S. Santos
Co-orientador: Marcelo Fernandes Capilheira
PELOTAS – RS
Setembro de 2008
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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA
AUMENTO NA UTILIZAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS
NOS ÚLTIMOS 15 ANOS: COMPARAÇÃO DE DOIS ESTUDOS DE
BASE POPULACIONAL
Gisele Alsina Nader
Orientadora: Iná S. Santos
Co-orientador: Marcelo Fernandes Capilheira
A apresentação desta dissertação é
requisito do Programa de Pós-Graduação
em Epidemiologia da Universidade
Federal de Pelotas para obtenção do
título de Mestre.
PELOTAS – RS
2008
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II
GISELE ALSINA NADER
AUMENTO NA UTILIZAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS NOS
ÚLTIMOS 15 ANOS: COMPARAÇÃO DE DOIS ESTUDOS DE BASE
POPULACIONAL
Banca Examinadora:
_________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Iná S. Santos (Orientadora)
Presidente da banca – Universidade Federal de Pelotas
_________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Alicia Matijasevich Manitto
Membro da banca – Universidade Federal de Pelotas
_________________________________________________
Prof. Dr. Airton Tetelbom Stein
Membro da banca - Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre
Pelotas, 15 de setembro de 2008
III
À minha família
IV
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Terezinha, minha amiga, que me ensinou a ser guerreira, nunca
desistir e acima de tudo manter o alto astral e a confiança
Ao meu pai, Farid, exemplo de pessoa e de profissional
Ao Lysandro, meu irmão, amigo e companheiro de todas as horas. Pessoa que
sempre me incentivou e esteve ao meu lado nessa caminhada
Ao Juliano, meu amigo, namorado, noivo, sem a tua ajuda esse trabalho não
teria sido possível. Obrigada pela compreensão dos muitos momentos em que
estive ausente estudando para as provas, elaborando o projeto e agora na
defesa... enfim, muito obrigada pelo carinho e paciência dedicados durante
esses anos. Essa conquista é tua também
À Iná, minha orientadora, que transcendeu os conhecimentos técnicos e me
ensinou a amar o resultado desse trabalho. Sem a tua ajuda essa dissertação
não teria o mesmo brilho. Minha eterna gratidão
Ao Prof. Cesar Victora, pessoa ímpar na minha formação e com quem tive o
privilégio de trabalhar por cinco anos. Minhas escolhas profissionais
certamente foram influenciadas pela sua sabedoria e exemplo
V
À Cora, exemplo de dedicação profissional e de amizade. Obrigada por todo
apoio dedicado nesse período tão importante da minha vida
Ao Juvenal, pessoa amiga com quem tive a oportunidade de realizar a minha
primeira pesquisa de campo e que hoje tornou possível a realização desse
estudo. Obrigada por todos os ensinamentos nesses anos
Agradeço aos docentes, discentes e funcionários do Centro de Pesquisas
Epidemiológicas da Universidade Federal de Pelotas por terem me
proporcionado um ambiente agradável durante a minha pós-graduação
Aos meus colegas e amigos de mestrado, obrigada pela torcida e pela rica
troca de experiências. Espero reencontrá-los nos bancos da academia.
Agradeço em especial a Verinha, Diogo, Giovâni, Bia e Alan pelos ótimos
momentos de convivência, grupos de estudos, viagens e risadas que
certamente facilitaram o aprendizado
VI
SUMÁRIO
Apresentação _____________________________________________ 01
Projeto de pesquisa ________________________________________ 02
Relatório do trabalho de campo
________________________________ 96
Artigo
____________________________________________________ 107
Press-release _____________________________________________ 140
Anexos
___________________________________________________ 143
1
APRESENTAÇÃO
Esta Dissertação de Mestrado foi organizada conforme o regimento do
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas, contendo as seguintes seções principais:
a) Projeto de pesquisa: defendido no dia 07/08/2007, após a
incorporação das modificações sugeridas pelo revisor do projeto.
b) Relatório do trabalho de campo: descrição das atividades realizadas
pelos mestrandos do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
da Universidade Federal de Pelotas, no biênio 2007-2008.
c) Artigo: Aumento na utilização de consultas ambulatoriais nos últimos
15 anos: comparação de dois estudos de base populacional – a ser
enviado para os Cadernos de Saúde Pública, mediante aprovação da
banca e incorporação das sugestões.
d) Press-release: texto contendo os principais resultados do estudo a ser
enviado para a imprensa local.
2
Projeto de Pesquisa
3
1. Introdução
Paciente ambulatorial é definido como o indivíduo que, por si só,
apresenta-se ao serviço de saúde e que não está nem acamado nem em
nenhuma outra instituição de saúde (1). O motivo pelo qual uma pessoa utiliza
os serviços de saúde e, particularmente, consulta um médico surge da
interação entre fatores sociais, físicos e psicológicos (2). A utilização de
serviços e a cobertura alcançada refletem, portanto, não apenas a morbidade,
mas também a disponibilidade de serviços, a propensão a utilizá-los e a
necessidade em saúde percebida ou derivada pelo próprio sistema de saúde
(2). Nesse contexto, necessidade em saúde pode ser concebida como qualquer
distúrbio da saúde e do bem estar, tanto do ponto de vista do indivíduo como
do profissional, que possa acarretar em demanda ao sistema de saúde (3).
A literatura aponta o sexo (4-6), idade (5-8), escolaridade (9, 10),
morbidades (11), existência de médico definido para consultar (11, 12),
internações hospitalares (6), necessidade em saúde (13) e a oferta de serviços
de saúde (14) como fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais
de saúde.
Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),
realizada no ano de 2003, revelam que 62,8% da população brasileira
consultou um médico nos doze meses que antecederam a entrevista. Além
disso, a quase totalidade dos indivíduos que possuem um serviço de uso
regular (91,7%) referiu que este é um serviço do tipo ambulatorial. Verifica-se,
portanto, que o atendimento ambulatorial é predominante e deve ser o foco de
maior atenção em qualquer programa que vise otimizar os recursos destinados
à saúde (7).
4
Em estudo de base populacional realizado no ano de 1992 na cidade de
Pelotas-RS, observou-se que 70% da população adulta (20 a 69 anos de
idade) consultou pelo menos uma vez com médico, no período de um ano,
sendo a média de três consultas por habitante/ano. Mulheres, indivíduos com
mais de 50 anos de idade, com maior escolaridade e portadores de hipertensão
arterial sistêmica consultaram mais (5). Mais de um terço da população (39,5%)
havia consultado nos últimos três meses e destes, 29% foram atendidos no
sistema público. No ano de 2003, Capilheira et al encontraram uma prevalência
de utilização de consultas ambulatoriais de 55%, para o período de três meses,
tendo o sistema público atendido 50,6% desses indivíduos (6).
A fim de que se possa organizar um sistema de saúde articulado,
vinculado às necessidades da população, equânime e eficiente, são
necessários dados locais atualizados sobre os principais determinantes da
utilização de serviços médicos ambulatoriais. A investigação desses
determinantes e a investigação da possível mudança ocorrida no município de
Pelotas nos últimos quinze anos são objetos de estudo dessa Dissertação.
A utilização dos serviços de saúde e seus determinantes têm sido alvo
de inúmeras investigações em diferentes países. A próxima seção descreve o
resultado da revisão de literatura sobre o assunto.
1.1. Revisão de Literatura
A revisão de literatura foi realizada nas bases eletrônicas de dados
Pubmed e Scielo. Os termos utilizados na busca foram: “Health services,
utilization”; “Health services accessibility”, “Health services needs and demand”,
5
“Serviços de saúde”, “Utilização” e “Demanda”. Foram analisados apenas os
estudos que incluíam humanos, com dezenove anos de idade ou mais.
O Quadro 1, na página 18, apresenta um resumo do número de
publicações localizadas e selecionadas.
O total de títulos revisados foi de 16629, dos quais foram selecionados
73 artigos. A partir dos artigos selecionados realizou-se uma busca entre as
referências bibliográficas citadas pelos autores, sendo encontrados mais
dezoito artigos relevantes para este projeto, totalizando 91 referências, vinte
foram estudos em dados primários e três revisões da literatura sobre o tema.
O Quadro 2, na página 19, apresenta um resumo do artigo “Utilização de
serviços ambulatoriais em Pelotas: Onde a população consulta e com que
freqüência”, de Dias da Costa (1992), a cujos resultados serão comparados os
achados que serão encontrados pelo atual estudo.
Os Quadros 3 e 4, na página 20, são um resumo dos estudos nacionais
e internacionais, respectivamente, que mediram utilização de serviços de
saúde. As publicações foram ordenadas pelo ano de publicação, iniciando
pelas mais antigas. Optou-se por dividir esta seção em tópicos a fim de facilitar
a leitura.
1.1.1.- Conceito de Utilização de Serviços de Saúde
O conceito de uso de serviços de saúde tem um sentido amplo,
compreendendo todo o contato direto (consultas médicas, hospitalizações) ou
indireto (realização de exames preventivos e diagnósticos) dos indivíduos com
os serviços de saúde. O processo de utilização dos serviços de saúde é
resultante da interação de um lado, do comportamento do indivíduo, que
6
procura cuidados, e de outro do profissional, que o conduz dentro do sistema
de saúde (15).
Há vários modelos de explicação da utilização de serviços de saúde. O
modelo proposto por Andersen tem sido o mais aplicado (16). Neste modelo,
cuja origem é o trabalho de Andersen de 1968, o uso de serviços é dependente
de determinantes individuais, agrupados em fatores predisponentes, fatores
capacitantes e necessidades de saúde. O modelo indica a existência de uma
relação hierárquica entre esses três grupos de fatores, de forma que os
predisponentes influenciam os capacitantes e as necessidades representam o
determinante mais proximal da utilização dos serviços de saúde. São
considerados fatores predisponentes as variáveis demográficas (sexo, idade e
estado civil) e as variáveis de estrutura social (escolaridade, cor da pele,
ocupação, religião e tamanho da família). Fazem parte do grupo de fatores
capacitantes os facilitadores familiares (renda familiar, posse de planos de
saúde e assistência médica) e os facilitadores comunitários, que incluem o
preço dos serviços de saúde, disponibilidade de serviços, região do país e
características urbanas e rurais. No grupo de necessidades em saúde estão
incluídas as necessidades sentidas pelos indivíduos (sintomas, morbidades e
restrições) e as identificadas por médicos (como resultado de rastreamento e
diagnóstico) (16).
Andersen explica a utilização não apenas como produto exclusivo dos
determinantes individuais, mas sim como fruto dos fatores individuais
associados ao sistema de saúde e ao contexto social em que os indivíduos
estão inseridos (16).
7
De acordo com Tanahashi, existe uma confusão entre os conceitos de
cobertura e utilização. A cobertura é expressa pela proporção da população
alvo que pode receber ou que recebeu os serviços. Cobertura é a habilidade de
um serviço de saúde de transformar em uma intervenção em saúde bem
sucedida a intenção de interagir e servir uma população alvo. O autor define
ainda a cobertura relacionada à capacidade do serviço como cobertura
potencial e a cobertura relacionada ao resultado final da utilização como
cobertura real (17).
Conforme o modelo proposto por este autor, utilização refere-se apenas
ao serviço, estando sua medida relacionada apenas indiretamente com o
tamanho da população alvo. A utilização de serviços é normalmente expressa
pela razão entre o número de indivíduos que utilizou o serviço de saúde e a
capacidade do mesmo. Uma alta taxa de utilização de serviços de saúde não
implica necessariamente em uma cobertura satisfatória (17).
Tanahashi relata que seria improvável que uma única medida de
cobertura pudesse refletir de forma satisfatória a complexa interação entre
serviço de saúde e população alvo e propõe cinco estágios de avaliação da
cobertura: disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade, contato entre usuário
e serviço e efetividade (17).
O modelo proposto por Habicht et al vem sendo amplamente empregado
na avaliação de programas de saúde. Conforme Habicht et al, baseado no tipo
de decisão que deve ser tomada, uma estrutura é proposta para decidir de
maneira apropriada o melhor delineamento do estudo de avaliação a ser
utilizado. O modelo é composto por dois eixos, o dos indicadores e o da
inferência. O primeiro eixo diz respeito aos indicadores de interesse, se os
8
mesmos referem-se à oferta, utilização, cobertura e impacto. O segundo eixo
refere-se ao tipo de inferência a ser feita, se se pretende declarar a adequação
do programa (avaliação de adequação), a plausibilidade (estudos controlados)
ou a probabilidade (estudos randomizados) de que os resultados observados
sejam decorrentes do programa (18).
Os autores propõem que no primeiro eixo, inicialmente, os serviços
devem ser fornecidos à população alvo de maneira que estejam disponíveis,
acessíveis e que tenham qualidade adequada (indicadores de oferta). A seguir
a população deve aceitar o serviço e fazer uso do mesmo (indicadores de
utilização). A utilização resultará em uma cobertura (indicadores de cobertura)
do serviço de saúde. Finalmente, após ter sido alcançada a cobertura, essa irá
gerar um impacto no comportamento ou na saúde da população (indicadores
de impacto) (18).
Conforme Habicht et al, os termos oferta e utilização devem ser
empregados quando os dados são coletados a partir de visitas aos serviços de
saúde ou através do uso rotineiro de sistema de informações. Estes termos
respondem as perguntas relacionadas à disponibilidade, acessibilidade,
adequabilidade e ao uso dos serviços de saúde. Os autores relatam ser o
termo cobertura o mais adequado quando o estudo é de base populacional,
pois reflete o alcance de um programa, ou seja, a proporção total de indivíduos
que fizeram uso do serviço de saúde (18).
1.1.2.- Prevalência e média de consultas ambulatoriais
A utilização dos serviços de saúde pode ser medida através da
quantificação do número de consultas médicas, número de internações
9
hospitalares, motivo da consulta, tipo de financiamento, entre outros. Este
tópico da revisão abordará a prevalência e o número de consultas médicas.
A literatura brasileira é consistente quanto à prevalência de consultas em
um ano. A PNAD realizada no ano de 2003 encontrou 62,8% de utilização de
serviços nos doze meses que precederam a entrevista (7), dado este
semelhante ao encontrado na Pesquisa Mundial de Saúde, onde a prevalência
de utilização foi de 70% em um ano entre os 5.000 indivíduos entrevistados
(19). Além disso, Costa et al, no ano de 1997, encontraram 70% de utilização
na cidade de Pelotas-RS (5). Em outro município do Sul do Brasil, Mendoza-
Sassi et al encontraram uma prevalência de 66% de consultas em um ano e
28,7%, nos últimos dois meses (20). Outro em Pelotas, realizado por Capilheira
et al em 2006, mostrou prevalência de utilização para o período de três meses
de 55% (6). Dos participantes da PNAD realizada no ano de 1998, 20,3%
receberam atendimento médico nas duas semanas anteriores a pesquisa (21).
Dados de um estudo na Irlanda corroboram os achados nacionais, pois
61% dos entrevistados consultaram nos doze meses que precederam a
entrevista (22). Na Austrália, Dempsey et al encontraram uma prevalência de
utilização de serviços de saúde de 96% em um ano (23). Dois estudos
realizados nos Estados Unidos, nos anos de 1996 e 2004, respectivamente,
evidenciaram altas taxas de utilização: Kiefe et al encontraram 80% de
utilização entre os adultos (24) e Brown et al, 73,5% (25) . Nos dois meses que
precederam a entrevista, Alberts et al encontraram uma prevalência de 38% de
consultas médicas em Curaçao (9). Na Itália, Mapelli detectou 60,3% de
utilização de serviços de saúde no mês anterior a entrevista, sendo 31,7%
referentes a consultas médicas (26).
10
A média de consultas anuais da população brasileira situa-se em torno
de 2,4, conforme a PNAD, do ano de 2003 (7). Este dado é semelhante à
média de 3,1 encontrada por Costa e Facchini na cidade de Pelotas(5).
Gresenz et al descreveram uma média de consultas anuais de 1,6 para
indivíduos que moram na zona rural e 1,8 para os moradores da zona urbana
nos Estados Unidos (27).
Conforme Capilheira et al, a média de consultas nos últimos três meses
na cidade de Pelotas foi de 1,4(6). Alberts et al reportaram uma média de 1,6
consultas por habitante em Curaçao, em dois meses (9). Na Irlanda, Nolan
descreveu uma média de 4,7 consultas entre as mulheres e 3,8 entre os
homens (22).
1.1.3.- Fatores associados à utilização
A seguir a revisão de literatura será estruturada a partir dos fatores
associados à utilização de serviços de saúde ambulatoriais com base no
modelo proposto por Andersen (16).
1.1.3.1- Fatores predisponentes associados à utilização
De acordo com Andersen, alguns indivíduos têm propensão a utilizar
mais os serviços de saúde que outros. A direção do uso pode ser prevista
pelas características individuais, presentes ao episódio de doença específico.
Mesmo que essas características não sejam as responsáveis diretas pela
utilização dos serviços de saúde, pessoas que as apresentam têm maior
probabilidade de consultar. Essas características incluem variáveis
demográficas, variáveis da estrutura social e crenças/atitudes (16).
11
1.1.3.1.1- Fatores demográficos
Dentre os fatores demográficos que têm sido investigados encontram-se:
sexo, idade e estado civil.
O sexo feminino está associado à maior utilização de serviços mesmo
quando ajustado para outras variáveis, conforme evidenciado na literatura (4-
9, 19, 28-32). Mapelli reportou que as mulheres demandaram 20% a mais dos
serviços quando comparadas aos homens (26). Na Espanha, Fernandez et al
relataram que a proporção de consultas é maior entre as mulheres (OR 1,20;
IC95% 1,09-1,31) (33). Mendoza-Sassi et al confirmaram esta associação
mostrando que as mulheres tiveram uma probabilidade 56% maior de ter
consultado um médico quando comparadas aos homens (p=0,001) (20). Nos
Estados Unidos, Vieira et al encontraram que indivíduos do sexo masculino
tinham menos chances de receber atendimento relacionado à prevenção
quando comparados ao sexo feminino (34).
Um estudo qualitativo realizado por Gomes et al, com 28 homens
moradores da cidade do Rio de Janeiro, enfoca os motivos pelos quais os
homens consultam menos que as mulheres. De acordo com aqueles autores, a
representação do cuidar como tarefa feminina, as questões relacionadas ao
trabalho, a dificuldade de acesso aos serviços e a falta de unidades
especificamente voltadas para a saúde do homem são os principais motivos
para a menor procura dos serviços de saúde pelos homens (35).
Com relação à idade, a literatura de utilização de serviços de saúde é
bastante ampla. Tendo em vista que este projeto visa avaliar a utilização de
serviços pelos indivíduos com vinte ou mais anos de idade, este tópico da
revisão dará enfoque à utilização pelos adultos e idosos.
12
De acordo com Travassos et al, as curvas das taxas de utilização para
os homens têm formato em U e para as mulheres, as curvas de utilização
aproximam-se mais de um J (4).
No estudo de Costa et al, a análise multivariável, ajustada para classe
social, revelou aumento significativo na média de consultas a partir dos 50 anos
de idade (RR 1,15; IC95% 1,06-1,25) (5). O estudo de Capilheira et al
confirmou este achado para a faixa etária. A análise ajustada para indivíduos
de 50-59 anos de idade; evidenciou uma RP 1,17 (IC95% 1,05-1,30) e RP 1,28
(IC95% 1,16-1,42) para os de 60 anos ou mais (6). Ainda no Brasil, Mendoza-
Sassi et al encontraram uma RP 1,58 (IC95% 1,17-2,13) para indivíduos com
mais de 65 anos de idade (20).
A literatura estrangeira mostra que indivíduos com idade mais avançada
apresentam maior probabilidade de consultar o médico (22, 26, 28, 31, 36). Na
Espanha, Bellon et al encontraram uma associação linear entre idade e
utilização de serviços de saúde e relataram que a variabilidade de uso é melhor
explicada pela idade do que pelo sexo do indivíduo (37). Por outro lado, em
Curaçao, a idade não esteve associada à utilização de serviços ambulatoriais
(9).
Em relação ao estado civil, a maioria dos artigos encontrados refere-se à
influência do estado civil da mãe sobre a utilização dos serviços de saúde pelas
crianças (38). De acordo com o objetivo deste estudo manteremos foco na
utilização de serviços pelo indivíduo adulto conforme o seu estado civil.
Capilheira et al observaram que os indivíduos que referiram estar
solteiros ou viúvos/separados apresentaram probabilidade 11% menor de
consultar um médico nos últimos três meses do que os casados ou que viviam
13
maritalmente (6). Baseado no quarto levantamento de morbidades nacionais de
médicos de atenção primária, na Inglaterra, Carr –Hill et al encontraram que
mulheres que moravam com parceiro consultavam mais freqüentemente e na
maioria das vezes, as consultas estavam associadas ao planejamento familiar
ou gestação (38). Por outro lado, Mendoza-Sassi et al encontraram associação
estatisticamente significativa entre divorciados e utilização de serviços de
saúde (RP 1,39; IC95% 1,05-1,84) (20). Nos Estados Unidos, Berk et al
confirmaram essa associação e relataram uma média de 5,8 consultas anuais
entre as mulheres divorciadas e 4,4 entre as casadas, diferença esta
estatisticamente significativa (39). Na Holanda, Joung et al observaram que
indivíduos divorciados utilizavam mais os serviços de saúde e hospitalizavam
mais (OR 1,53; IC95% 1,03-2,22) (40).
1.1.3.1.2.- Fatores sociais
Conforme Andersen, a estrutura social é medida através de fatores que
determinam o status de um indivíduo na comunidade, sua habilidade em
enfrentar os problemas e controlar os recursos para lidar com esses
problemas. As medidas tradicionalmente utilizadas para mensurar a estrutura
social são educação, ocupação e cor da pele (13).
Com relação aos fatores predisponentes relacionados à estrutura social
são descritos nível de escolaridade, cor da pele, tamanho da família e suporte
social.
A escolaridade como fator determinante da utilização de serviços ainda é
controversa na literatura. Alberts et al, em Curaçao, não encontraram diferença,
após ajuste para idade e sexo, na utilização de serviços médicos na área de
14
atenção primária entre os diferentes graus de escolaridade (maior nível de
escolaridade comparado ao menor OR 1.20; IC95% 0.92-1.57) (9). Esta
ausência de associação também foi observada por Capilheira et al (6).
Em estudo multicêntrico realizado na Argentina, Brasil, Chile, Cuba e
México, os autores relataram que, em Santiago e na cidade do México, quanto
maior o nível de escolaridade, maior o número esperado de consultas. Por
outro lado na cidade de São Paulo o oposto foi observado (41).
Nos países baixos, Droomers et al encontraram associação inversa:
indivíduos com menor escolaridade consultaram mais (OR 1,46) (p= 0,000)
(42). Esta associação inversa foi também encontrada na Holanda em 1996
(43), no Canadá em 1998 (44), na Espanha em 2001 (45) e nos Estados
Unidos em 1980 (8) e em 1983 (46). Fernandez de La Hoz et al, na Espanha,
mostraram que, após ajuste para idade e sexo, a maior escolaridade (nível
superior), estava associada à menor utilização de serviços de saúde (OR 0,78;
IC95% 0,69-0,89) (10).
Mendoza-Sassi et al evidenciaram que, devido à interação entre renda e
escolaridade, no grupo de mais baixa renda a maior escolaridade associou-se
a maior probabilidade de consulta médica. Nos demais grupos, a associação
entre escolaridade e utilização foi inversa: a cada ano de escolaridade houve
uma redução de 1% de chance de consultar (RP 0,99; IC95% 0,96-1,01 p=0,3)
(20).
Quanto à associação entre cor da pele e utilização de serviços, a
literatura ainda é escassa, possivelmente porque esta é uma variável que deve
ser avaliada conjuntamente ao tipo de serviço utilizado e às condições
socioeconômicas.
15
Estudos brasileiros não encontraram associação entre a utilização de
serviços de saúde e cor da pele (4, 6, 20). Em estudo realizado por Barata et
al, a partir dos dados da PNAD de 1998, os autores observaram que a
freqüência de consultas médicas nos doze meses que precederam a entrevista
foi 10% maior entre indivíduos de cor de pele banca quando comparados aos
de cor preta. Os autores ressaltaram porém, que após controle para idade e
renda familiar, as iniqüidades tendiam a diminuir (47). Estudo americano
confirmou a ausência de associação entre utilização de serviços de saúde e
raça (46).
Ao avaliar-se o tamanho da família e a utilização de serviços de saúde
através dos dados da PNAD realizada no ano de 1998, observou-se que as
chances de uso de serviços preventivos diminuem à medida que o tamanho da
família aumenta (4). Quanto à utilização de serviços pelas crianças, na
Inglaterra Carr-Hill et al observaram que filhos mono parentais consultaram
menos (38). Por outro lado, Balarajan et al, também na Inglaterra, relataram
que filhos mono parentais utilizaram mais os serviços de saúde quando
comparados a filhos que moram com ambos os pais (48).
Em relação ao suporte social, Mendoza-Sassi et al não observaram
associação estatisticamente significativa entre a existência de ajuda de amigos
ou parentes quando o indivíduo estava doente e utilização de serviços de
saúde (p=0,7) (20). Carr-Hill et al observaram que indivíduos moradores de
casas alugadas e desempregados utilizaram mais os serviços de saúde (38).
16
1.1.3.1.3.- Fatores comportamentais
Uma vez que os fatores comportamentais e biológicos estão
intimamente relacionados com os fatores sociais e demográficos, optou-se por
incluí-los neste tópico do referencial de Andersen.
O tabagismo vem sendo estudado como fator comportamental que
influencia a utilização de serviços de saúde. Capilheira et al observaram que a
prevalência de consultas foi maior entre os ex-fumantes (60,4%). Os ex-
fumantes apresentaram probabilidade 12% maior de consultar um médico nos
três meses que precederam a entrevista, em comparação aos que nunca
fumaram (6). Na Coréia, Jee et al observaram que a história de tabagismo
influencia a utilização de serviços de saúde. Entre os homens ex-tabagistas, a
utilização de serviços de saúde foi duas vezes maior quando comparados a
não tabagistas. Entre as mulheres, a probabilidade de consultar foi 1,5 vezes
maior entre as tabagistas do que entre as não tabagistas (49). Na Espanha,
Rodriguez et al observaram que tabagistas e ex-tabagistas utilizaram mais os
serviços de saúde quando comparados a não tabagistas, principalmente os
serviços de emergências (50). Nos Estados Unidos, Bertakis et al confirmaram
a associação entre tabagismo e utilização de serviços de emergência (51).
Quanto ao uso de álcool, em 1997, Costa et al encontraram que
indivíduos que não consumiam álcool utilizavam mais os serviços de saúde,
dado este confirmado pela análise multivariável (5). Na Espanha, Peruga et al
encontraram que indivíduos que consumiam álcool de forma moderada tinham
uma probabilidade menor de consultar em serviços ambulatoriais quando
comparados aos que não consumiam bebidas alcoólicas (OR 0,79; IC95%
0,64-0,95) (52). No ano de 2000, também na Espanha, observou-se uma
17
relação inversa entre consumo de álcool e utilização de serviços de saúde
(p<0,001) (50). Dois estudos realizados na Alemanha por Baumeister et al
confirmaram esse achado (53, 54).
Em relação ao índice de massa corporal (IMC), variável biológica,
Reidpath et al realizaram uma análise distinta para homens e mulheres e
encontraram que, entre os homens, o aumento do IMC estava associado a um
aumento da utilização de serviços médicos nas duas semanas que precederam
o estudo (obesos em relação a indivíduos com IMC normal - OR 1,20; IC95%
1,06-1,36). Porém, ao analisarem o IMC como uma variável contínua e
controlando para renda e idade, esta associação tornou-se menos evidente
(OR 1,02; IC95% 1,00-1,03) (p<0,05). Entre as mulheres, aquelas com
sobrepeso e/ou obesidade utilizaram mais os serviços médicos (OR 1,15 e OR
1,30, respectivamente). Ao analisarem o IMC como uma variável contínua e
controlando para renda e idade, esta associação foi mantida (OR1,02; IC95%
1,01-1,03) (p<0,05) (55).
Na Espanha, Guallar et al observaram que as mulheres obesas e com
sobrepeso utilizaram mais os serviços de saúde quando comparadas às de
peso normal. Essa associação não variou com a idade, nível de escolaridade
ou presença de doenças crônicas (56). Frost et al confirmaram este achado em
estudo realizado na Inglaterra, relatando que indivíduos obesos consultam mais
com médicos clínicos e enfermeiras, quando comparados aos de peso normal
(p<0,01) (57). Outros estudos corroboram esse achado (51, 58).
No estudo de Capilheira et al, o IMC não apresentou associação com a
probabilidade de consultar, mesmo após a análise ajustada (p=0,4). Porém, o
IMC esteve associado linearmente com o desfecho de consultas médicas em
18
excesso: quanto maior o IMC, maior a probabilidade de consultar um médico
em excesso (> quatro consultas em três meses) (p=0,01) (6).
1.1.3.2- Fatores capacitantes/facilitadores associados à utilização
No modelo proposto por Andersen os fatores capacitantes/facilitadores
são definidos como a condição que permite a uma família satisfazer uma
necessidade relacionada a um serviço de saúde. A existência de condições
facilitadoras faz com que os recursos de saúde tornem-se disponíveis para os
indivíduos. Os fatores facilitadores podem ser mensurados a partir da renda
familiar, existência de plano de saúde e fonte regular de cuidado e distribuem-
se em dois grandes grupos: familiares e comunitários (16).
Diversos indicadores são empregados na avaliação de nível
socioeconômico, sendo a relação entre utilização de serviços de saúde e o
nível econômico bastante estudada. Uma revisão de literatura realizada por
Campbell et al demonstrou que os indivíduos pertencentes às classes sociais
mais baixas consultavam com maior freqüência para a maioria dos problemas
de saúde, porém utilizavam menos os serviços de prevenção (2). A literatura
estrangeira descreve uma associação inversa entre renda e utilização de
serviços de saúde (8, 44-46, 51, 59). Na Irlanda, a média de consultas entre os
indivíduos pertencentes às classes sociais mais baixas foi de 6,3 e, entre os
pertencentes à classe social mais alta, de 2,3 (22). Apenas um estudo
estrangeiro encontrado nesta revisão de literatura não relatou associação entre
baixa renda e utilização de serviços de saúde (60).
Por outro lado, no Brasil, a maioria dos estudos demonstrou associação
direta entre utilização de serviços e classe social/renda (29, 61). Pinheiro et al
19
encontraram que indivíduos de maior renda familiar utilizaram mais os serviços
de saúde (29). Segundo Almeida et al, indivíduos pertencentes ao grupo de
baixa renda apresentam maior dificuldade em ter acesso aos serviços de saúde
(62).
Conforme Capilheira et al, a probabilidade de ter tido uma consulta
apresentou associação positiva com o nível socioeconômico (6). O estudo de
Costa et al evidenciou que as pessoas das classes A e B (Conforme
classificação da ABIPEME - Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de
Mercados) (63) consultaram mais que as de outras classes (5). Mendoza-Sassi
et al, após ajuste para fatores demográficos, encontraram que o grupo de
menor renda sem nenhum ano de escolaridade teve uma redução de 62% na
probabilidade de consultar um médico, quando comparado aos indivíduos
pertencentes ao grupo de maior renda sem nenhum ano de escolaridade (20).
O tipo de local da consulta (público/privado) está associado à utilização
de serviços de saúde. Cabe ressaltar que a variável seguro de saúde está
intimamente relacionada à categoria socioeconômica, uma vez que tem forte
relação com a classe social (64). Costa et al constataram que o tipo de serviço
utilizado é diferente conforme o grau de escolaridade e que a população com
menos anos de estudo utiliza mais o sistema público (5).
De acordo com dados da PNAD de 2003, do total de atendimentos
realizados nos quatorze dias que precederam a entrevista, 58,5% ocorreu no
SUS e 41,5% no sistema privado, sendo que os indivíduos de maior
escolaridade utilizaram mais este último. Um estudo de casos realizado no
Estado de São Paulo, Brasil, demonstrou que os indivíduos pertencentes aos
20
quintis de renda superiores têm maior posse de plano de saúde quando
comparados ao quintil inferior (65).
Nos Estados Unidos, um estudo realizado apenas com indivíduos que
possuíam plano de saúde evidenciou que 77% dos indivíduos consultaram no
último ano (66).
No Brasil, a Pesquisa Mundial de Saúde, evidenciou maior utilização de
serviços de saúde, no período de doze meses, entre os indivíduos que
possuíam plano de saúde (81%) em relação aos não possuidores de plano
(67%) (19). Na cidade de Bambuí- Minas Gerais, Lima et al encontraram que o
número de visitas ao médico entre idosos foi significativamente maior entre os
indivíduos que possuíam plano de saúde privado (p=0,01) (67). Ainda no Brasil,
outro estudo confirmou essa associação (29). Em estudo realizado na França,
Buchmueller et al também observaram esta associação (68).
Por outro lado, Costa et al não detectaram associação entre a utilização
e o tipo de local da consulta na cidade de Pelotas (5). Yelin et al também não
descreveram associação entre plano de saúde e utilização de serviços de
saúde nos Estados Unidos (46).
Um importante fator na utilização é o acesso aos serviços de saúde.
Conforme Donabedian, a atenção é acessível quando é fácil de ser iniciada e
fácil de ser mantida e depende não somente das características dos
provedores, mas também da habilidade dos potenciais clientes para vencer os
obstáculos financeiros, espaciais, sociais e psicológicos que se interpõem entre
eles e o recebimento da atenção (69).
Em relação ao acesso aos serviços de saúde nos Estados Unidos,
Forrest et al reportaram que 63,6% dos indivíduos encontraram pelo menos
21
uma barreira entre cinco no acesso. A barreira mais comum foi o tempo de
espera no consultório. Indivíduos com três a cinco barreiras no acesso tiveram
uma probabilidade 22,2% menor de consultar novamente com médico (70).
Kiefe et al relataram que apesar da prevalência de consultas médicas entre
adultos ter sido de 80% em um ano, 46% dos indivíduos não consultaram por
motivos financeiros e 24% pelo longo tempo de espera (24). Conforme Sinay,
nos Estados Unidos, os indivíduos que possuíam plano de saúde estavam mais
satisfeitos com o acesso que os não portadores de plano (71).
1.1.3.3.- Necessidade em saúde associada à utilização
De acordo com Andersen, assumindo a presença de fatores
predisponentes e facilitadores, o individuo ou sua família deve perceber a
doença ou a probabilidade de sua ocorrência para que a utilização dos serviços
de saúde ocorra. Necessidade em saúde representa a causa imediata de
utilização de serviços de saúde (16). Para Finkelstein a utilização de serviços
de saúde se baseia-se fundamentalmente na necessidade em saúde (72).
Conforme Saez, a evidência mostra que a utilização de serviços de
atenção primária está relacionada, principalmente, com o estado de saúde dos
indivíduos, de acordo com sua autopercepção de saúde ou por indicadores
mais objetivos, como presença de doenças crônicas, limitações da vida diária e
incapacidades (36).
Mendoza-Sassi et al avaliaram a associação entre autopercepção de
saúde e utilização e encontraram que, quando comparados a indivíduos cuja
autopercepção de saúde era classificada como excelente, os que
autopercebiam sua saúde como ruim/regular ou boa utilizaram mais os serviços
22
de saúde (respectivamente, RP 3,54 ; IC95% 2,54-4,74) e (RP 1,68 ; IC95%
1,25-2,26) (20). Capilheira et al observaram que a autopercepção de saúde
esteve linearmente associada com a consulta médica, sendo que a
probabilidade de consultar um médico aumentou conforme a piora da
autopercepção de saúde (p<0,001) (6).
Fernandez de La Hoz et al observaram que a probabilidade do indivíduo
reportar consulta médica nas duas últimas semanas estava inversamente
associada a sua autopercepção de saúde (10). A mesma associação inversa
foi observada por Nolan no período de um ano (22).
Mapeli relatou uma média de 2,5 consultas aos serviços de saúde entre
os indivíduos com autopercepção de saúde excelente e de 7,4 entre os que
julgavam sua saúde ruim (26).
Apenas um estudo realizado na Espanha encontrou associação entre
boa autopercepção de saúde entre mulheres e maior utilização de serviços de
saúde (OR 1,35; IC95% 1,20-1,52) (33).
O relato de doença crônica é outra maneira através da qual a
necessidade em saúde tem sido avaliada. Após análise de 1329 registros em
relação à utilização de serviços de saúde, Kronenfeld observou que a variável
mais fortemente associada à utilização de serviços ambulatoriais era a de
necessidade em saúde, caracterizada pela existência de duas ou mais
morbidades, seguida pela existência de um provedor de saúde e, em terceiro
lugar, pelo relato de dias de inatividade (8).
Costa et al encontraram uma média de consultas mais alta no grupo de
pacientes sabidamente hipertensos e/ou portadores de outros problemas
crônicos, quando comparados a indivíduos que se diziam sadios. As pessoas
23
que desconheciam a presença de hipertensão arterial sistêmica consultavam
menos do que aquelas que sabidamente não tinham o problema (RR 0,76;
IC95% 0,69-0,84). As que referiram a doença procuravam mais os serviços
médicos, em comparação as não hipertensas (RR 1,40; IC95% 1,30-1,50) (5).
Capilheira et al confirmam esta associação demonstrando que indivíduos que
referiram ser portadores de HAS ou de Diabetes Mellitus tinham
probabilidades, respectivamente, de 19% e 16% maiores de consultar nos três
meses anteriores à entrevista do que os que não se disseram hipertensos ou
diabéticos (6). Pinheiro et al relataram que o fator mais importante na
explicação da variabilidade do uso de serviços de saúde foi a necessidade
caracterizada pela existência de morbidades auto referidas (29). Droomers et al
observaram que a utilização de serviços de saúde aumenta de acordo com o
número de doenças crônicas dos indivíduos (42). Nos Estados Unidos, Al Snih
et al encontraram que ser portador de artrite, diabete, hipertensão, acidente
vascular cerebral ou câncer estava associado a uma maior utilização dos
serviços de saúde (28).
No Brasil, Costa et al, relataram que o motivo da consulta estava
associado à utilização dos serviços de saúde. Ajustando para as demais
variáveis, verificaram que as pessoas com doenças agudas ou que procuraram
os serviços por motivos administrativos consultaram significativamente menos
do que aquelas que consultaram por outros motivos (5). Bellon et al relataram
que as mulheres consultaram significativamente mais que os homens por
doenças agudas, consultas programadas e por motivos clínicos gerais; porém,
a utilização entre os sexos foi igual quando o motivo da consulta era
administrativo (37).
24
A necessidade em saúde também tem sido avaliada através da
mensuração dos dias de inatividade. Mendonza-Sassi et al encontraram
associação entre os dias de inatividade e a utilização de serviços de saúde nos
dois meses que precederam o estudo. Indivíduos que relataram dias de
inatividade utilizaram mais o serviços de saúde quando comparados aos que
não referiram inatividade (RP 2,02; IC95%1,66-2,47) (20). Segundo Travassos
et al, as pessoas que referiram restrição de atividades rotineiras por motivo de
saúde tiveram maior taxa de utilização dos serviços de saúde (4). Kronenfeld
observou associação direta entre dias de inatividade e utilização de serviços de
saúde (8).
Em relação à história de hospitalização no passado e utilização de
serviços de saúde, Costa et al (1997) encontraram uma média anual de
consultas significativamente maior no grupo de indivíduos que havia sido
hospitalizado no último ano. A variável internação hospitalar ajustada pelas
demais mostrou a maior medida de efeito para a freqüência de consultas (RR
2,70; IC95% 2,52-2,88) (5). Este achado foi compatível com o de Capilheira et
al em 2006, os quais verificaram que os indivíduos que relatavam ter
hospitalizado no último ano tinham uma probabilidade 46% maior de consultar
nos últimos três meses. Conforme Mapelli, o relato de hospitalização no ano
anterior ao estudo também esteve associado à maior utilização de serviços de
saúde (26).
Diversos estudos têm identificado a importância da existência de um
médico de referência, a fim de que o acesso ao serviço de saúde seja facilitado
(11, 73). Nos Estados Unidos, Gallagher et al observaram que homens,
hispânicos, com idade menor que 41 anos e baixa escolaridade tinham
25
menores probabilidades de ter um local definido para consultar e que
indivíduos que relataram ser portadores de hipertensão arterial sistêmica ou ter
apresentado dias de inatividade reportaram mais freqüentemente um local de
consulta regular (74).
Mendoza-Sassi et al observaram associação positiva entre a utilização
de serviços de saúde preventivos e a existência de um médico definido para
consultar. Entre as mulheres que tinham médico definido para consultar, a
probabilidade de exame clínico das mamas e de coleta de exame preventivo
para câncer de colo de útero foi 51% e 62% maior, respectivamente, e, entre os
homens com mais e 40 anos de idade, a probabilidade de solicitação de
rastreamento para câncer de próstata foi 98% maior (11). Neste mesmo
estudo, os autores evidenciaram que indivíduos de cor preta e outros de cor
não branca tinham probabilidade 30% menor de ter um médico regular (11).
Lambrew et al, após ajuste para idade, sexo, cor, seguro de saúde,
escolaridade, renda, situação no emprego e necessidade de saúde,
encontraram que os indivíduos que possuíam um médico definido para
consultar tinham probabilidade 50% maior de consultar do que quem tinha
apenas um local definido de consulta (OR 1,47; IC95% 1,30-1,67) (12). Na
Inglaterra, Sox et al observaram que ter médico definido é um melhor preditor
de utilização do que ter plano de saúde e que indivíduos que não possuem
médico definido para consultar apresentam maior probabilidade de consultar
em emergências de hospitais (OR 1,8 IC95% 1,4-2,4) (75). No Canadá, Dunlop
et al confirmaram o achado da maior utilização entre os indivíduos com médico
definido (76).
26
1.1.4.- Conclusões da revisão de literatura
Em suma a revisão de literatura mostrou que a quase totalidade dos
estudos que avaliaram os fatores associados à utilização de serviços de saúde
empregou a metodologia transversal (4-6, 8-12, 19-26, 29, 31-34, 36-57, 59-62,
64, 67, 68, 70-72, 74-80). Apenas três estudos de coorte (28, 30, 58) e um
estudo de caso foram identificados (65). A maioria dos estudos foi conduzida
em países desenvolvidos (8, 10, 23-26, 30-33, 36-40, 42-46, 48-57, 59, 60, 68,
70, 72, 74-76, 81).
Todos os autores relataram associação entre o sexo feminino e
utilização de serviços de saúde (4-9, 19, 20, 26, 28-34). A maior utilização com
o aumento da idade foi evidenciada pela quase totalidade dos estudos (5, 6,
20, 22, 26, 28, 31, 36, 37), exceto por um estudo irlandês que não encontrou
associação entre idade e utilização de serviços de saúde (9).
Em relação ao estado civil e escolaridade como fatores associados à
utilização a literatura é ainda controversa. Alguns autores relatam maior
utilização pelos indivíduos solteiros (6, 20, 39, 40), ao passo que outros
referem que indivíduos casados ou que moraram com companheiro utilizam os
serviços de saúde em maior proporção (6, 38). Quanto à escolaridade com
fator associado à utilização de serviços de saúde, a maioria dos estudos
evidencia que os indivíduos com menor escolaridade utilizam mais os serviços
de saúde (8, 10, 42-46), porém esse não é um achado da totalidade das
investigações.
Estudos brasileiros não encontraram associação entre a utilização de
serviços de saúde e cor da pele (4, 6, 20). A literatura é consistente em relação
às variáveis comportamentais e biológicas. Ex-tabagistas e tabagistas (6, 49-
27
51), os que não consomem bebidas de álcool (5, 50, 52-54) e os que têm
elevado IMC (51, 55-58) utilizam mais os serviços de saúde.
No Brasil, a renda familiar esteve associada positivamente com o uso
dos serviços de saúde (6, 20, 29, 61). Por outro lado, estudos estrangeiros
encontraram associação inversa (8, 22, 44-46, 51, 59). Ao considerarmos a
existência de plano de saúde, quase todos os autores relataram que portadores
de plano de saúde consultam mais (19, 29, 67, 68). As facilidades de acesso
foram consideradas determinantes da utilização (24, 70, 71), bem como a
existência de médico definido para consultar (11, 12, 75, 76).
Em relação às variáveis de necessidade, ter sido hospitalizado
previamente (5, 6, 26), o relato de morbidades (5, 28, 42), dias de inatividade
(4, 8, 20) e pior autopercepção de saúde (6, 10, 20) estiveram diretamente
associadas com a utilização de serviços de saúde.
Conforme Sawyer, deve-se dar atenção especial ao grupo marcado por
alta necessidade, alta predisposição e baixa capacidade de consumo (80).
28
Quadro 1. Número de artigos localizados, excluídos e incluídos conforme base de
dados rastreada.
Base de dados
Pubmed
Sc
ielo
Total de artigos localizados 29649 1109
Total de títulos revisados após limites de busca 15671 958
Total de abstracts lidos 178 17
Motivos da exclusão:
Utilização de serviços de saúde especializados e encaminhamentos 30
Políticas de saúde de países estrangeiros/planos de saúde específicos 14
Gastos dos serviços de saúde locais com exames/programas/tabaco 12
Utilização de serviços hospitalares/emergências 09
Utilização de serviços de saúde por indivíduos sem lar 08
Consultas de enfermagem e odontológicas 08
Utilização de serviços de saúde por imigrantes 07
Outros idiomas 06
Utilização de medicação 04
Uso de tecnologia na área da saúde 04
Utilização de serviços por doenças de baixa prevalência no Brasil 02
Utilização de serviços de saúde conforme cor da pele e sexo do médico 02
Utilização de serviços de saúde por prisioneiros 01
Utilização de serviços de saúde após abuso sexual 01
Carta resposta 01
Utilização de serviços de saúde materno-infantil 01
Artigos já encontrados na Pubmed 12
Artigos incluídos 69 04
Artigos rastreados nas referências encontradas na busca 18
Total de artigos incluídos
87
04
O Projeto de mestrado “Utilização de Serviços Ambulatoriais em Pelotas”,
implementado pelo Professor Juvenal Soares Dias da Costa sob orientação do
Professor Luis Augusto Facchini, nos anos de 1992 e 1993, resultou entre outros, na
publicação do artigo “Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a
população consulta e com que freqüência” (5). O estudo foi do tipo transversal, de
base populacional, sendo incluídos indivíduos de 20 a 69 anos de idade, residentes na
cidade de Pelotas no ano de 1992. A coleta de dados aconteceu no período de Março
a Junho do ano de 1992. A amostra foi constituída de 1657 indivíduos, os quais
responderam a um questionário padronizado e pré-codificado aplicado no domicílio.
Os principais resultados descritos no artigo encontram-se no Quadro 2, abaixo.
29
Quadro 2. Resumo dos principais resultados do estudo de Dias da Costa “Utilização
de serviços ambulatoriais em Pelotas: Onde a população consulta e com que
freqüência”
5
.
Indicador Resultado
Prevalência de consulta médica no último
ano
70%
Média de consultas por habitante 3 (IC 95% 2,9-33)
Fatores associados à utilização na
análise bruta
Sexo feminino; Hipertensão Arterial
Sistêmica; Relato de hospitalização no
último ano; Não consumidores de álcool e
Portadores de problemas crônicos
Fatores sem associação com utilização
na análise bruta
Classe social
Fatores associados à utilização na
análise multivariada
Classe social (A e B); Idade 50 anos;
Sexo feminino; Relato de hospitalização
no último ano; Não consumidores de
álcool; Consultas por ser Portador de
problemas crônicos ou Motivos
preventivos
Local da última consulta*
30% - Serviços credenciados e conveniados
29% - Sistema público,
22% - Serviços filantrópicos e
19% - Sistema privado
Tipo de serviço conforme classe social
Serviços privados – Classes sociais A e B;
Serviços credenciados/conveniados e Sistema
privado – Classe social C;
Sistema público
e filantrópico
–
Classe social E
Tipo de serviço conforme escolaridade Sistema privado – nível superior
Serviços credenciados e conveniados – 2º.
Grau
Sistema público – 1º. Grau
Serviços filantrópicos
-
analfabetos
5
Rev Saude Publica. 1997 Aug;31(4):360-9.
*Sistema Público= postos de saúde, ambulatório da Faculdade de Medicina e ambulatório do INAMPS; Serviços
Filantrópicos: ambulatórios de hospitais e serviços de pronto-socorro; Serviços Credenciados e Conveniados:
ambulatórios de sindicatos ou empresas, medicina de grupo, conveniados pelo INAMPS e outros convênios; Sistema
Privado: médicos particulares.
30
Quadro 3.
Artigos nacionais da revisão de literatura relacionados à utilização de serviços de saúde ambulatoriais.
Autor (es)
País/Ano de
Publicação
Revista
Delineamento
Fonte de dados
Tamanho da
amostra
Principais resultados
Pinheiro R. S,
Travassos C.
Brasil, 1999
Cad Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Primários
n=738
- Pr utilização em 3 meses >50%;
- O fator mais importante para o uso de
serviços por idosos foi necessidade.
Mendoza-Sassi R,
Beria J. U.
Brasil, 2001
Cad Saude
Publica
Revisão de
literatura
Secundários
- Período da revisão 1970-1999;
- Mulheres, idosos, < renda familiar e <
escolaridade > utilização de serviços;
- Necessidade em saúde é um importante
determinante da utilização.
Lima-Costa M. F,
Guerra H. L, Firmo J.
O, Vidigal P. G,
Uchoa E, Barreto S. M.
Brasil, 2002
Cad Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Primários
n=1742
- Pr plano de saúde: 19,3%;
- > escolaridade e > renda maiores
chances de ter plano (p<0,001).
Pinheiro R. S, Viacava
F,
Travassos C, Brito A. S.
Brasil, 2002
Ciência e
Saúde Coletiva
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=344975
- Dados da PNAD de 1998;
- Pr consulta médica em 1 ano entre
mulheres 62,3%, entre homens 46,7%;
- Pr de restrição de atividades entre as
mulheres 7%, entre os homens 5,6%;
- Pr de serviço regular entre as mulheres
73,6% e entre os homens 68,7%.
Travassos C, Viacava
F,
Pinheiro R, Brito A.
Brasil, 2002
Rev Panam
Salud Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=344975
- Dados da PNAD 1998;
- Mulheres utilizaram mais os serviços de
saúde que homens;
- Mulheres brancas > chances de uso do
que não brancas (OR 1,14);
- > tamanho da família < utilização de
serviços preventivos (P < 0,001).
Lima-Costa M. F,
Barreto S, Giatti L,
Uchoa E.
Brasil, 2003
Cad Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
Secundários
n=19068
- Dados da PNAD de 1998;
- < renda familiar entre idosos < utilização
em 2 semanas;
31
populacional
- < renda > dias de restrição de
atividades (OR 1,23 IC95% 1,08-1,39).
Lima-Costa M. F,
Barreto S. M, Giatti L.
Brasil, 2003
Cad Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=28943
- Dados da PNAD 1998;
- 20,3% dos idosos foram atendidos nas
2 últimas semanas, proporção entre as
mulheres (22,8%) e entre os homens
(17,2%);
- 3 ou mais consultas em 1 ano 44,3%
dos idosos.
Mendoza-Sassi R,
Beria J. U.
Brasil, 2003
Cad Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Primários
n=1260
- 37% da amostra têm médico definido
para consultar;
- > classe social > probabilidade de ter
médico definido;
- Médico de referência aumentou
probabilidade de exames preventivos.
Mendoza-Sassi R,
Beria J. U, Barros A. J.
Brasil, 2003
Rev Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Primários
n=1260
- Pr consulta em 1 ano: 66%; desses
28,7% nos 2 últimos meses;
- Mulher, eventos estressantes, seguro
de saúde, renda e médico definido >
utilização;
- Pior auto-avaliação de saúde >
utilização (RP 1,57; IC95% 1,26-1,95).
Szwarcwald CL,
Viacava F,
Vasconcelos MTL, Leal
MC, Azevedo LO, RSB
Q.
Brasil, 2004
Radis:
Comunicação
em Saúde
Transversal
Estudo de
base
populacional
Primários
N=5.000
- Pr consulta em 1 ano: 70%;
- Mulheres e indivíduos mais abastados
consultaram mais;
- Indivíduos com plano de saúde
consultaram mais.
Capilheira M. F, da
Silva Dos Santos I.
Brasil, 2006
Rev Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Primários
n=3100
- Pr consulta médica em 3 meses: 55,1%;
- > idade, mulheres, portadores de HAS,
DM e que relataram hospitalização no
ano anterior > utilização.
de Almeida Ribeiro
M.C.S, Barata R.B, de
Almeida M.F, da Silva
Z.P.
Brasil, 2006
Ciência e
Saúde Coletiva
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=384834
- Dados PNAD 2003;
- Pr consulta em 2 semanas: 14,4%;
- Pr atendimentos no SUS: 58,5%;
- > escolaridade > utilização de sistema
32
privado.
Barata R.B, Almeida
M.F,
Montero C.V, Silva Z.P.
Brasil, 2007
Cad. Saude
Publica
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=221020
- Dados da PNAD 1998;
- Pr consulta médica no ano anterior foi
10% maior entre indivíduos de cor branca
que entre negros (IC95% 1,09-1,10).
Pessoto U.C, Heimann
L. S, Boaretto R.C,
Castro I.E.N, Kayano J,
Ibanhes L.C, Junqueira
V, Rocha J.L, Barboza
R, Cortizo C.T.
Brasil, 2007
Ciência e
Saúde Coletiva
Estudo de
caso
Secundários
n=5 municípios
- Possuidores de planos demandaram
mais os serviços em todos os quintis
comparados com não possuidores;
- Os quintis de renda inferior referem uma
procura por atenção maior do que aquela
apresentada pelos quintis superiores.
Pr : Prevalência OR: Odds Ratio RR: Risco Relativo
Quadro 4. Artigos internacionais da revisão de literatura relacionados à utilização de serviços de saúde ambulatoriais.
Autor (es)
País/Ano de
Publicação
Revista
Delineamento
Fonte de dados
Tamanho da
amostra
Principais resultados
Greenlick M.R, Hurtado
A.V, Pope C.R, Saward
E.W, Yoshioka S S.
Estados Unidos
da América,
1968
Health Serv
Res
Transversal
Secundários
n=1425 famílias
n=4010
indivíduos
- Amostra de indivíduos com plano de
saúde;
- 77% consultaram em 1 ano;
- 80% das consultas com médico
regular.
Kronenfeld J.J.
Estados
Unidos, 1980
Health Serv
Res
Transversal
Primários
n=1329
- Média de consultas 1 ano: 3,9
- Mulheres, idosos, história de
inatividade prévia e < renda utilizaram
mais os serviços de saúde.
Yelin E.H, Kramer J.S,
Epstein W.V.
Estados
Unidos, 1983
Am J Public
Health
Transversal
Secundários
n=1788
- < renda e escolaridade > utilização
(p<0,01);
- Raça e plano de saúde: sem
associação com utilização.
33
Berk M.L, Taylor A.K.
Estados
Unidos, 1984
Am J Public
Health
Transversal
Secundários
n=6024
- Mulheres divorciadas 2X mais chances
de não ter cobertura por plano de saúde
que casadas;
- Média de consultas anuais divorciadas:
5,8; casadas: 4,4.
Balarajan R, Yuen P,
Machin D.
Inglaterra, 1992
BMJ
Transversal
Secundários
n=129987
- > utilização entre homens nascidos em
New Commonwealth ou no Paquistão
(OR 1,38), moradores de casas públicas
(OR1,28) e sem acesso a carro (OR
1,14);
- > utilização entre as mulheres,
nascidas em New Commonwealth ou no
Paquistão (OR 1,26), moradoras de
casas publicas (OR 1,23), que não
possuíam acesso a carro (OR1,12) e do
grupo socioeconômico de trabalhadores
manuais (OR1,06).
Jee S.H, Kim I.S, Suh I.
Coréia,1993
Yonsei Med J
Transversal
Secundários
n=5201
- RR 1,9 (IC95% 1,3-2,9) de doenças
agudas em ex-fumantes comparados
com não fumantes;
- Ex-fumantes utilizaram 2X mais os
serviços de saúde comparados a não
fumantes;
- Ex-fumantes que se preocupam com a
saúde consultaram 3,4 X mais que não
fumantes.
Mapelli V.
Itália, 1993
Soc. Sci. Med
Transversal
Primários
n=807
- Pr utilização de serviços de saúde em
1 mês: 60,3%;
- Pr de consulta médica: 31,7%;
- Dias de atividade restrita: 23,7%;
- Mulheres demandaram 20% a mais
dos serviços comparadas aos homens;
- > uso idade > 70 anos, sexo feminino e
hospitalização no último ano.
Nolan B.
Irlanda, 1994
Soc. Sci. Med
Transversal
Secundários
- Pr utilização de serviço médico 1 ano:
34
n=3294
domicílios
61%;
- Média de consultas: mulheres 4,7;
homens 3,8;
- > idade e pior autopercepção de saúde
> utilização;
- Média de consultas classes sociais
baixas: 6,3; classe social mais alta 2,3.
Joung I.M, van der Meer
J.B, Mackenbach J.P.
Holanda,1995
Int J
Epidemiol.
Transversal
Secundários
n=2662
- Divorciados utilizaram mais os serviços
de saúde e hospitalizaram mais (OR
1,53, IC95% 1,03-2,22).
Campbell S M,Roland
M.O.
Inglaterra,1996
Fam Pract
Revisão de
literatura
Secundários
n=111
referências
bibliográficas
- Desvantagem social e piores condições
de saúde tem > necessidade e
consultam mais. A revisão aborda
fatores socioeconômicos, demográficos,
psicológicos e crenças como fatores
associados à utilização.
Carr-Hill R.A, Rice N,
Roland M.
Inglaterra,1996
Bmj
Transversal
Secundários
n=502493
-Indivíduos permanentemente doentes,
desempregados, moradores de área
urbana e de locais alugados utilizaram
mais os serviços de saúde;
-Mulheres casadas/morando com
companheiro usaram mais os serviços
comparadas às solteiras.
Fernandez de la Hoz K,
Leon D.A.
Espanha, 1996
Int J
Epidemiol
Transversal
Secundários
n=28645
- Autopercepção de saúde ruim: o grupo
de maior escolaridade teve uma
probabilidade maior de consultar (OR
1,41, IC 95% 0,89-2,23) comparado ao
de menor escolaridade;
- > nível econômico < utilização.
Kiefe C.I, Hyman D.J.
Estados
Unidos, 1996
J Community
Health
Transversal
Primários
N=547
- Pr consulta em 1 ano: 80%;
- Pr de não consulta por motivos
financeiros: 46% e pelo tempo de
espera: 24%.
Lambrew J .M, DeFriese
G.H, Carey T.S, Ricketts
Estados
Unidos,1996
Med Care
Transversal
Secundários
n=30012
- Pr consulta em 1 ano entre indivíduos
que tinham médico definido e saúde
35
T.C, Biddle A.K.
ruim: 90%; e entre os que tinham local
definido para consultar: 75%.
van der Meer JB, van
den Bos J, Mackenbach
J P,
Holanda, 1996
Health Policy
Transversal
Primários
n=2867
- < escolaridade > utilização (OR 3,30,
IC95% 1,99-5,48) (p<0,05);
- Após controle para estado de saúde
(OR 2,22, IC95%1,29-3,84).
Alberts J. F, Sanderman
R, Eimers J. M, van den
Heuvel W. J.
Curaçao, 1997
Soc Sci Med
Transversal
Primários
n=2248
- Pr consulta médica 2 meses: 38%;
- Não houve associação com idade;
- Mulheres consultaram mais que
homens.
Gallagher T. C,
Andersen R. M, Koegel
P, Gelberg L,
Estados
Unidos,1997
Med Care
Transversal
Primários
n=1548
- 57% tinham local definido para
consultar;
- Homens, hispânicos, idade < que 41
anos e baixa escolaridade < chances de
ter um local definido para consultar.
Forrest C. B, Starfield
B.
Estados
Unidos,1998
Am J Public
Health
Transversal
Secundários
n =11024
(primeiro contato
por doença
aguda)
n=16145
(continuidade do
cuidado)
- Pelo menos 1 barreira entre 5 no
acesso: 63,6%;
- Hispânicos, negros não hispânicos e
indivíduos que viviam abaixo da linha de
pobreza encontraram mais barreiras no
acesso (p<0,01);
- Barreira mais comum: tempo de espera
no consultório;
- 3 a 5 barreiras no acesso tiveram uma
probabilidade 22,2% menor de consular
novamente.
Kephart G, Thomas V.
S, MacLean D. R.
Canadá,1998
Am J Public
Health
Transversal
Secundários
n=2198
- > escolaridade e > renda familiar <
utilização.
Sox C. M, Swartz K,
Burstin H. R, Brennan
T. A.
Inglaterra,1998
Am J Public
Health
Transversal
Primários
n=1952
- Não tinham médico definido maior
chance consultar em emergências (OR
1,8, IC95% 1,4-2,4).
Fernandez E, Schiaffino
A, Rajmil L, Badia X,
Segura A.
Espanha, 1999
J Epidemiol
Community
Health
Transversal
Secundários
n=12245
- Mulheres consultaram mais que
homens (OR 1,20, IC95% 1,09,-1,31);
- Mulheres com boa autopercepção de
saúde consultaram mais (OR 1,35,
36
IC95% 1,20-1,52).
Bertakis K. D, Azari R,
Helms L. J. Callahan E.
J, Robbins J. A.
Estados
Unidos, 2000
J Fam Pract
Coorte
Primários
n=509
- Re-visitados 82% da amostra após 1
ano;
- Mulheres consultaram mais que
homens p<0,001.
Rodriguez Artalejo F.de
Andres, Manzano B,
Guallar-Castillon P,
Puente Mendizabal
M.T,Gonzalez nriquez J,
del Rey Calero J.
Espanha, 2000
Prev Med
Transversal
Secundários
n=21120
- > consumo de álcool < utilização de
serviços de saúde (p<0,001);
- Tabagistas e ex-tabagistas utilizam
mais os serviços de saúde do que não
tabagistas (p<0,01).
Finkelstein M. M.
Canadá,2001
Cmaj
Transversal
Secundários
n=2170
- < renda familiar pior autopercepção de
saúde. 11% saúde ruim entre de mais
baixa renda e 0,5% entre os de alta
renda;
- Diferença média de gastos em saúde
autopercepção ruim comparada à
excelente 941; IC95% 683-1271;
- Utilização fundamenta-se em
necessidade.
Guallar-Castillon P,
Lopez Garcia E, Lozano
Palacios L, Gutierrez-
Fisac J. L, Banegas
Banegas J. R, Lafuente
Urdinguio P. J,
Rodriguez Artalejo F.
Espanha, 2002
Int J Obes
Relat Metab
Disord
Transversal.
Estudo de
base
populacional
Secundários
n=13244
- Obesas tem piores condições de saúde
comparadas a IMC normal (OR 2,1;
IC95%1,8-2,5);
- Obesas utilizaram mais os serviços de
saúde quando comparadas as de peso
normal (OR 1,53; IC95% 1,29-1,82).
Reidpath D. D, Crawford
D, Tilgner L, Gibbons C.
Austrália, 2002
Obes Res
Transversal
Secundários
n=35207
- > IMC > utilização de serviços de
saúde;
- Mulheres sobrepeso e obesas
consultaram mais (OR 1,15 e OR1,30,
respectivamente);
- > IMC < uso de serviços de prevenção.
Sinay T.
Estados
Unidos, 2002
J Health Care
Finance
Transversal
Primários
n=378
- Não ter plano de saúde esteve levou
maior insatisfação com acesso (OR
37
0,032);
- As variáveis que mais influenciaram o
acesso foram as capacitantes.
Dempsey P, Wilson D,
Taylor A, Wilkinson D.
Austrália,2003
Aust J Rural
Health
Transversal
Secundários
n=7377
- Pr utilização de serviços de saúde em
1 ano: 96%
- Pr consulta clínica em 1 ano: 89%;
- Moradores zona rural > uso zona
urbana.
Saez M.
Espanha, 2003
Gac Sanit
Revisão de
literatura
Secundários
n=64 referências
bibliográficas
- Abordagem das inconsistências
metodológicas na avaliação da utilização
de serviços de saúde.
Brown E.R, Davidson
P.L, Yu H,Wyn R,
Andersen R.M, Becerra
L, Razack N.
Estados
Unidos, 2004
Inquiry
Transversal
Secundários
n=43914
- Pr consulta médica em 1 ano: 73,5%;
- Homens, jovens, solteiros, <
escolaridade tem menor probabilidade
de ter plano de saúde.
Buchmueller T.C,
Couffinhal A, Grignon M,
Perronnin M.
França, 2004
Health Econ
Transversal
Secundários
n=7996
domicílios
n=8161
indivíduos
- Pr consulta em 1 mês:30,6%;
- Plano de saúde > utilização.
Droomers M, Westert G.
P.
Holanda, 2004
Eur J Public
Health
Transversal
Secundários
n=53339
- < a escolaridade > utilização de
serviços de saúde (OR 1,46) e > a
prevalência de comorbidades (OR 2,47).
Parslow R, Jorm A,
Christensen H, Jacomb
P, Rodgers B.
Austrália, 2004
Soc Sci Med
Transversal
aninhado em
uma coorte
Secundários
n=4140
- Mulheres utilizaram mais os serviços
que homens (p<0,01);
- Indivíduos com idade entre 60-64 anos
utilizaram mais os serviços que os de
meia idade em ambos os sexos;
feminino OR 7,18 IC95% 4,88-10,57 e
masculino OR 7,72 IC95% 5,78-10,32.
Frost G.S, Lyons G. F.
Inglaterra, 2005
Obes Res
Transversal
Secundários
n=7300
- Obesos consultaram mais comparados
aos pacientes de peso normal (p<0,001);
- Em 18 meses, 58,4% dos obesos
consultou mais de 3 vezes.
Leon-Munoz L. M,
Espanha, 2005
Obes Res
Coorte
Primários
- Acompanhamento de 80,7% em 2
38
Guallar-Castillon P,
Lopez Garcia E,
Banegas J. R,
Gutierrez-Fisac J. L,
Rodriguez-Artalejo F.
n=4008
anos;
- Idosas obesas utilizaram mais os
serviços de saúde quando comparadas
a não obesas (OR 1,43 IC95% 1,04-
1,98);
- O ganho de peso não esteve associado
à maior utilização dos serviços, porém a
perda de peso aumentou a utilização em
ambos os sexos em obesos e não
obesos.
Al Snih S, Markides K. S,
Ray L. A, Freeman J. L,
Ostir G. V, Goodwin J. S.
Estados
Unidos, 2006
Ethn Dis
Coorte
Primários
n=1987
- Acompanhamento de dois anos;
- As necessidades em saúde explicaram
21% da variância da utilização;
- Idade avançada, sexo feminino, ter
plano de saúde e doenças crônicas >
utilização.
Baumeister S. E, Meyer
C, Carreon D, Freyer J,
Rumpf H. J, Hapke U,
ohn U, Alte D.
Alemanha,
2006
J Stud Alcohol
Transversal
Secundários
n=11125
- < consumo de álcool >utilização de
serviços Abstêmios/bebedores
moderados (RR 1,18; IC95% 1,06-1,31).
Baumeister S. E,
Schumann A, Nakazono
T. T, Alte D, Friedrich N,
John U, Volzke H.
Alemanha,
2006
Addiction
Transversal
Secundários
n=3291
- Abstêmios tiveram risco maior de
consultar um médico comparados aos
de baixo risco alcoólico (RR 1,43,IC95%
1,24-1,63).
Bertakis K. D, Azari R.
Estados
Unidos,2006
Fam Med
Transversal
Primários
n=509
- Obesidade > procura por serviços de
atenção primária (p=0,026);
- Tabagismo preditor de utilização de
emergências (p=0,036) e
hospitalizações (p=0,001).
Redondo-Sendino A,
Guallar-Castillon P,
Banegas J. R,
Rodriguez-Artalejo F.
Espanha, 2006
BMC Public
Health
Transversal
Primários
n=3030
- Idosas têm maior chance de consultar
comparadas a idosos (OR 1,24, IC95%
1,07-1,44).
Regidor E, Martinez D,
Astasio P, Ortega P,
Espanha, 2006
Gac Sanit
Transversal
Secundários
n=2
1120
- < renda familiar > utilização de serviços
de saúde ambulatoriais e > o número de
39
Calle M. E, Dominguez
V.
internações hospitalares.
Viera A. J, Thorpe J. M,
Garrett J. M.
Estados Unidos
, 2006
BMC Health
Serv Res
Transversal
Secundários
n=14900
- Homens tiveram menos chances de
receber atendimentos de prevenção
comparados a mulheres. Exames de
rotina OR 0,53; IC95% 0,49-0,57.
Asada Y, Kephart G.
Canadá, 2007
BMC Health
Serv Res
Transversal
Secundários
n=110923
- Pr de consultas com generalista em 1
ano: 79,3%;
- < renda < contato médico.
Pr : Prevalência OR: Odds Ratio RR: Risco Relativo
40
1.2. Justificativa
Os serviços de saúde fazem parte do meio social onde vivem as
pessoas, sendo um dos elementos que podem alterar a freqüência e a
distribuição dos agravos à saúde e melhorar a qualidade de vida da população
(3). O uso de serviços de saúde pode impactar positivamente a saúde das
populações, prevenindo a ocorrência e, mesmo, erradicando algumas doenças,
reduzindo a mortalidade por causas específicas e aumentando as taxas de
sobrevivência. Além disso, os serviços de saúde devem desempenhar um
papel relevante no aumento do conforto e na diminuição do sofrimento, em
particular da dor, entre os pacientes (82).
Ao medir a utilização, se está estudando o acesso aos serviços e,
conseqüentemente ao se avaliar utilização e acesso por grupos, também se
está avaliando a eqüidade. Esta é resultante da relação entre necessidade em
saúde e utilização dos serviços de saúde para os diferentes grupos
socioeconômicos (3).
Conforme Donabedian, acessibilidade é um importante fator da oferta,
para explicar as variações no uso de serviços de saúde de grupos
populacionais, e representa uma dimensão relevante nos estudos sobre
eqüidade nos sistemas de saúde (83). As mudanças nos modelos de atenção
acarretam alterações no padrão de utilização dos serviços de saúde. Ao longo
das ultimas 2 décadas, Pelotas passou por inúmeras mudanças na
configuração da rede de Atenção Primária à Saúde (APS). O município aderiu
às Ações Integradas de Saúde (AIS) no ano de 1986. Ao final de 1987,
seguindo o Programa de Orçamentação Integrada – 1988 (POI-88), foi
necessária a elaboração do Plano Municipal da Saúde (PMS), o qual previa
41
uma rede regionalizada e hierarquizada em três níveis: primário, secundário e
terciário. A década de 80 contou ainda com o surgimento dos planos privados
de saúde e, em 1989, assistiu-se ao começo da retração de recursos com
vistas a Reforma Sanitária. Em meados de 1994, a municipalização foi
efetivamente implementada com o objetivo de fortalecer a atenção básica e,
dessa forma, facilitar o acesso e a utilização dos serviços de saúde. Em agosto
de 2000, Pelotas assumiu a gestão plena do sistema de saúde municipal. O
Programa Saúde da Família (PSF), atualmente chamado de Estratégia Saúde
da Família (ESF), foi implementado na cidade no ano de 2002, como modelo
assistencial substitutivo.
No ano de 1992, a cidade de Pelotas era constituída por
aproximadamente 229 mil habitantes e contava com 49 Unidades Básicas de
Saúde (UBS) e um médico para cada 260 habitantes. Atualmente, a população
é de 338.544 habitantes, existem 50 UBS e 1 médico para cada 331
habitantes.
Em virtude das alterações no cenário da saúde municipal acima citadas,
justifica-se a importância de se conhecer os fatores associados à utilização dos
serviços de saúde ambulatoriais locais, bem como suas modificações nos
últimos 15 anos. A avaliação periódica do padrão de utilização dos serviços
ambulatoriais de saúde é de suma importância, pois auxilia a manter o foco nos
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de eqüidade e universalidade. Os
estudos epidemiológicos de base populacional permitem a caracterização dos
usuários e do padrão de utilização dos serviços de saúde, o que os torna
primordiais para o planejamento e posterior avaliação do sistema de saúde. Os
resultados do atual estudo poderão auxiliar no planejamento de ações que
42
visem o estabelecimento de um sistema de saúde sólido e capaz de atender a
demanda da população de maneira equânime.
1.3. Marco Teórico
Utilização significa ato ou efeito de utilizar-se. O modelo de utilização de
serviços varia conforme o tipo de serviço a ser estudado, ou seja, as relações
causais para utilização de serviços médicos ambulatoriais são diferentes das
relações causais para utilização de serviços médicos hospitalares. O ato ou
efeito da utilização pode ocorrer nos três níveis de atenção: primária,
secundária ou terciária e, mesmo que conceitualmente a palavra utilização seja
a mesma nos três contextos, os determinantes da cadeia causal são bastante
diferentes (13, 16).
O marco teórico do atual estudo segue o modelo formulado por
Andersen (16). De acordo com aqueles autores, no nível distal da cadeia
causal para utilização de serviços de saúde ambulatoriais estão os fatores
predisponentes, ou seja, variáveis demográficas (sexo, idade, estado civil) e
variáveis de estrutura social (escolaridade, cor da pele, ocupação, religião,
tamanho da família), as quais têm influência sobre os fatores capacitantes e
facilitadores familiares (renda, plano de saúde, assistência médica regular
definida) e comunitários (preço dos serviços de saúde, número disponível de
serviços, região do país e características urbanas e rurais). Os fatores
capacitantes e facilitadores, por sua vez, influenciam as necessidades em
saúde sentidas (sintomas, morbidades, restrições) e identificadas por médicos
(rastreamentos e diagnóstico), as quais são os determinantes mais proximais
da utilização de serviços ambulatoriais de saúde.
43
Assumindo a presença de fatores predisponentes e facilitadores, o
individuo ou sua família deve perceber a doença ou a probabilidade de sua
ocorrência, para que a utilização dos serviços de saúde ocorra. Necessidade
em saúde auto-percebida ou derivada da atenção médica representa a causa
imediata de utilização de serviços de saúde (16). A utilização de serviços de
atenção primária está relacionada, principalmente, com o estado de saúde dos
indivíduos, de acordo com sua autopercepção de saúde ou por indicadores
mais objetivos, como presença de doenças crônicas, limitações da vida diária e
incapacidades (36). Ao modelo proposto por Andersen (16), duas outras
variáveis podem ser adicionadas. No nível proximal, dentro da categoria de
necessidade, podem ser incluídas as hospitalizações prévias, ao lado das
morbidades. A variável “existência de médico definido para consultar” poderá
ser incluída no nível proximal da cadeia causal.
Dentre os fatores predisponentes, o sexo influencia positivamente a
utilização dos serviços, fato este que se deve não apenas ao papel de
cuidadoras atribuído às mulheres pela sociedade (35), mas que também é
explicado pelo maior número de consultas para planejamento familiar e
maternidade, o que faz com que estas demandem mais do sistema de saúde
(2). Conforme Travassos et al, as mulheres sem inserção no mercado de
trabalho - aposentadas e donas de casa -apresentaram maior probabilidade de
uso de serviços de saúde do que as economicamente ativas. Uma possível
explicação para esse resultado é que as donas de casa e as aposentadas
apresentam piores condições de saúde do que as mulheres economicamente
ativas (4). Por outro lado, como demonstrado por Gomes et al, os principais
motivos pelos quais os homens consultam menos que as mulheres incluem o
44
fato de os homens não se reconhecerem como alvo do atendimento de
programas de saúde, uma vez que as ações preventivas se dirigirem quase
que exclusivamente para mulheres (35).
A idade também é fator determinante da utilização de serviços de
saúde. Tendo em vista que as doenças crônico-degenerativas incidem nas
faixas etárias mais elevadas, os idosos são mais propensos a utilização dos
serviços de saúde. Além das variáveis demográficas, o estado civil também
atua sobre as variáveis que estão no segundo nível da cadeia causal.
Indivíduos que moram com companheiro tendem a utilizar mais os serviços de
saúde, possivelmente por se preocuparem mais com seu estado de saúde e,
também, para realizar o planejamento familiar.
A escolaridade como fator determinante da utilização de serviços ainda é
controversa na literatura. Alberts não encontrou diferença, após ajuste para
idade e sexo, na utilização de serviços médicos na área de atenção primária,
entre os diferentes graus de escolaridade (maior nível comparado ao menor
nível de escolaridade) (9). Esta ausência de associação também foi observada
por Capilheira et al, no Sul do Brasil (6). Costa et al constataram que o tipo de
serviço utilizado é diferente conforme o grau de escolaridade e que a
população com menos anos de estudo utiliza mais o sistema público (5).
O grau de escolaridade e, conseqüentemente, o melhor ou pior
entendimento do processo saúde-doença não apenas influencia a utilização de
serviços como também determina a presença de doenças crônicas e o
consumo de cigarros e de bebidas alcoólicas. Indivíduos ex-tabagistas tendem
a consultar mais por apresentarem maior prevalência de doenças agudas e
crônicas decorrentes do cigarro, quando comparados a não tabagistas (49). Em
45
relação ao IMC, Reidpath et al realizaram uma análise distinta para homens e
mulheres e encontraram que, em ambos, o aumento do IMC estava associado
a um aumento da utilização de serviços médicos (55), mesmo após controle
para renda e idade.
Como já mencionado, no modelo proposto por Andersen, os fatores
facilitadores são definidos como condição que permite a uma família satisfazer
uma necessidade relacionada a um serviço de saúde, podendo ser medidos
através da renda familiar, existência de plano de saúde e assistência médica
definida (16). Diversos estudos demonstraram uma associação linear entre
renda familiar e utilização de serviços de saúde (5, 6, 62), fato este que deve
ser levado em conta quando se observa que a renda está diretamente
associada à adesão a um plano de saúde, outro facilitador da utilização. A
variável seguro de saúde está intimamente relacionada à categoria
socioeconômica (64).
A existência de um médico definido para consultar é outro fator
facilitador que é influenciado pelas variáveis socioeconômicas e determinará
maior ou menor utilização de serviços. Mendoza-Sassi et al e Lambrew et al
encontraram associação positiva entre a utilização de serviços de saúde e a
existência de um médico definido para consultar (11, 12). As variáveis de
necessidade percebida são determinantes proximais, pois indivíduos com
relato de hospitalização prévia (5), morbidades (5), pior autopercepção de
saúde (6, 20) e dias de inatividade (20) consultam mais.
Dessa forma, conclui-se que, para avaliação da utilização de serviços de
saúde, deve-se considerar a inter-relação existente entre os fatores causais e
não apenas considerá-los de forma isolada, pois além da cadeia causal não ser
46
linear, é possível que esses se modifiquem conforme o contexto em que são
analisados. As diversas realidades existentes no Brasil e as diferentes
necessidades em saúde não permitem a elaboração de um modelo estático.
1.4. Modelo Teórico
O modelo teórico esquematizado na Figura 1 apresenta a relação causal
das variáveis independentes que poderão determinar a utilização dos serviços
ambulatoriais de saúde e que serão avaliadas nesse estudo.
Nesse modelo, no primeiro nível, as variáveis demográficas determinam
as características socioeconômicas dos indivíduos. No segundo nível de
determinação e em parte ou totalmente decorrentes das características do
primeiro nível, estão as variáveis referentes ao tipo de serviço de saúde
disponível. Em decorrência das características anteriores, as necessidades em
saúde e a presença de um médico para consultar levarão à decisão de utilizar
um serviço ambulatorial de saúde.
47
Figura 1. Modelo hierarquizado da utilização de serviços de saúde
ambulatoriais.
2. Objetivos
2.1. Objetivo Geral
2.1.1.- Avaliar a variação da prevalência de utilização dos serviços de saúde
ambulatoriais, nos últimos 15 anos, entre a população de 20 a 69 anos de
idade residente na cidade de Pelotas-RS.
2.2. Objetivos Específicos
2.2.1.- Medir a prevalência de utilização de consultas ambulatoriais no ano de
2007;
2.2.2.- Comparar a prevalência de utilização de consultas ambulatoriais anuais
nos anos de 1992 e 2007;
Variáveis
Socioeconômicas
Renda familiar
Escolaridade
Variáveis Demográficas
Sexo
Idade
Cor da pele
Tipo do Serviço de Saúde
Público
Privado
Necessidade em Saúde
Autopercepção de saúde
Dias de inatividade
Internação hospitalar prévia
Utilização de Serviços de
Saúde Ambulatoriais
Médico Definido Para
Consultar
48
2.2.3.- Comparar a utilização dos serviços de saúde ambulatoriais nos anos de
1992 e 2007 conforme:
- fatores sócio-demográficos: nível econômico, escolaridade, sexo, faixa etária
e cor da pele;
- fatores de organização dos serviços de saúde e consulta: tipo de local em que
consultou na última vez (postos de saúde, médicos particulares, ambulatórios
de hospitais, ambulatórios das faculdades, ambulatórios de empresas ou
sindicatos, policlínicas ou médicos conveniados) e motivo da última consulta
(aspectos preventivos, administrativos, doenças agudas, doenças crônicas);
- necessidade em saúde: hospitalização no último ano.
2.2.4.- Comparar nos anos de 1992 e 2007 o tipo de local da última consulta
conforme fatores sócio-demográficos, motivo da última consulta e
hospitalização no último ano.
3. Hipóteses
3.1.- A prevalência de utilização de consultas ambulatoriais anuais na cidade
de Pelotas no ano de 2007 será de 80%;
3.2.- A prevalência de utilização de consultas ambulatoriais anuais aumentará
de 70% no ano de 1992 para 80% no ano de 2007;
3.3.- Tal como no ano de 1992, a utilização dos serviços de saúde
ambulatoriais, na cidade de Pelotas no ano de 2007, será mais freqüente:
- no nível econômico mais alto,
- no sexo feminino,
- idade de 50 anos ou mais,
- entre os que apresentam doença crônica e
49
- entre os que hospitalizaram no último ano.
3.4.- Tal como no ano de 1992, não haverá diferença entre a prevalência de
utilização de serviços ambulatoriais com escolaridade e cor da pele;
3.5.- A proporção de indivíduos que consulta no sistema público aumentará de
30% em 1992 para 60% em 2007 na última consulta;
3.7.- Não haverá diferença nos anos de 1992 e 2007 quanto à distribuição de
utilização de serviços de saúde por tipo de local da última consulta, conforme
fatores sócio-demográficos, motivo da última consulta e hospitalização no
último ano.
4. Metodologia
4.1. Delineamento
Estudo transversal de base populacional.
4.2. Justificativa da escolha do delineamento
A utilização deste delineamento se justifica pois os estudos de
prevalência são relativamente baratos, fáceis de realizar (84), úteis nos
planejamentos de serviços de saúde (85) e na investigação de exposições que
são características individuais fixas (86), tais como raça e sexo (84). Os
estudos de base populacional fornecem informações valiosas para a
caracterização dos usuários e o padrão de utilização dos serviços,
possibilitando o entendimento e a aplicabilidade dos resultados (18, 85, 87).
50
Soma-se a isto o fato deste estudo fazer parte de um consórcio de
pesquisa cujo delineamento é transversal e que será posteriormente descrito
de forma detalhada.
4.3. Definição do desfecho
4.3.1. Utilização de serviços de saúde ambulatoriais
A utilização de serviços de saúde ambulatoriais será definida como o
relato de consulta médica nos doze meses que precederam a entrevista.
Serão considerados serviços ambulatoriais os seguintes: postos de
saúde, médicos particulares, ambulatórios de hospitais, ambulatórios das
faculdades, ambulatórios de empresas ou sindicatos, policlínicas e médicos
conveniados.
4.4. Quadro de variáveis independentes
Quadro 5. Variáveis demográficas.
Variável
Tipo
Definição
Sexo
Dicotômica
Masculino, Feminino
Idade
Numérica discreta
Idade em anos completos
Cor da pele
Categórica nominal
Branca, Não branca
Quadro 6.
Variáveis socioeconômicas.
Variável
Tipo
Definição
Escolaridade
Numérica discreta
Anos completos de estudo
Renda familiar
Numérica contínua
Renda em reais
51
Quadro 7. Variáveis relacionadas ao acesso aos serviços de saúde.
Variável
Tipo
Definição
Médico definido
para consultar
Dicotômica
Sim, Não
Tempo que consulta
com mesmo médico
Numérica contínua
Zero até o valor máximo encontrado
(tempo em meses)
Local da última
consulta
Categórica nominal
Postos de saúde, Médicos
particulares, Ambulatórios de
hospitais, Ambulatórios das
faculdades, Ambulatórios de
empresas, Sindicatos, Policlínicas,
Médicos conveniados, Outros
Motivo da última
consulta
Categórica nominal
Aspectos preventivos, Aspectos
administrativos, Doenças agudas,
Doenças crônicas, Outros
Quadro 8. Variáveis relacionadas à quantificação da utilização.
Variável
Tipo
Definição
Número de
consultas no
último ano
Numérica discreta
Zero até o valor máximo encontrado
Consultou nos
últimos 3 meses
Dicotômica
Sim, Não
Número de
consultas nos
últimos 3 meses
Numérica discreta
Zero até o valor máximo encontrado
Quadro 9. Variáveis de necessidade em saúde.
Variável
Tipo
Definição
Autopercepção de
saúde
Categórica ordinal
Excelente, Muito Boa, Boa, Regular,
Ruim
Dias de inatividade
Dicotômica
Sim, Não
Hospitalização no
último ano
Dicotômica
Sim, Não
52
4.5. População alvo
Indivíduos de 20 a 69 anos de idade residentes na cidade de Pelotas-RS no
ano de 2007.
4.6. Critérios de elegibilidade
Critérios de inclusão
• Indivíduos com idade entre 20 e 69 anos, residentes na cidade de
Pelotas-RS.
Critérios de exclusão
• Indivíduos institucionalizados (prisões e asilos);
• Indivíduos com incapacidade mental e/ou física para responder ao
questionário.
4.7. Tamanho da amostra
O cálculo de tamanho da amostra foi realizado para o estudo da
prevalência de utilização de serviços de saúde ambulatoriais na cidade de
Pelotas nos doze e nos três meses que precederam a entrevista.
4.7.1. Prevalência de consulta médica no último ano
• Prevalência esperada: 80%
• Nível de confiança: 95%
• Erro aceitável: 3 p.p.
• Efeito de Delineamento Amostral (Eda): 1,78
• Acréscimo para perdas e recusas: 10%
• N= 1337
53
4.7.2. Prevalência de consulta médica nos últimos três meses
• Prevalência esperada: 60%
• Nível de confiança: 95%
• Erro aceitável: 3 p.p.
• Efeito de Delineamento Amostral (Eda): 1,78
• Acréscimo para perdas e recusas: 10%
• N= 2005
Para o cálculo do efeito de delineamento amostral foram utilizados
dados coletados pelos mestrandos do consórcio do Programa de Pós
Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da UFPel do ano de
2005 (dados não publicados). Utilizou-se um coeficiente de correlação intra-
classe de 0,03 e o número de indivíduos por setor censitário, que foi de 27.
DEF= 1+ ICC X (n indivíduos/setor -1)
DEF= 1 + 0,03 (27 – 1)
DEF= 1 + 0,78
DEF= 1,78
4.8. Amostragem
Cada um dos quatorze mestrandos envolvidos no consórcio fez seu
cálculo de tamanho amostral de forma a contemplar seus objetivos, estimativas
para prevalências e fatores associados. A partir destes cálculos individuais,
será realizada uma reunião com a finalidade de decidir quantos domicílios
serão necessários para atender as demandas específicas de cada um. De
forma a facilitar a logística do trabalho de campo e diminuir custos, decidiu-se
54
utilizar uma amostra por conglomerados, com uma estratégia de amostragem
sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho.
Foi utilizada a grade de setores censitários do Censo Demográfico de
2000 para definição dos conglomerados. Dentre os 408 setores censitários,
quatro foram excluídos por não serem domiciliares. Os demais foram colocados
em ordem crescente conforme a renda média mensal do chefe da família.
O número total de domicílios (92.407) foi dividido pelo número de
setores censitários escolhido pelos mestrandos (126), obtendo-se dessa forma
o valor do pulo para a seleção sistemática (733). Após, de forma aleatória e
utilizando o programa Stata 9.0, selecionou-se um número entre 1 e 733, que
foi o número 196. Assim, o primeiro setor a ser incluído na amostra foi aquele
que incluía o 196º domicílio. Ao número 196 foi adicionado 733, de forma que o
segundo setor selecionado foi o que incluía o 929º domicílio e assim
sucessivamente.
A amostragem sistemática de setores ordenados pela renda média
mensal do chefe da família equivale a um processo de estratificação.
A seleção de domicílios dentro de cada setor selecionado foi obtida da
seguinte forma: o número de domicílios do setor registrado pelo Censo
Demográfico de 2000 foi dividido pelo número de domicílios desejados de
forma a se obter o pulo. Um número entre 1 e o pulo de cada setor foi
determinado de forma aleatória, sendo este o primeiro domicílio. Os domicílios
seguintes foram determinados pela adição do valor do pulo, repetindo o
processo até o fim do setor. Cada setor estudado teve seus domicílios
enumerados para esta seleção, sendo que a estratégia descrita acima foi
aplicada à lista obtida para cada setor. Em caso de aumento do número de
55
domicílios em relação ao Censo, serão selecionados mais domicílios do que os
inicialmente planejados. O oposto ocorrerá nos setores onde houver redução
do número de domicílios.
Em virtude da possível desatualização de dados em razão do último
censo ter sido realizado há sete anos atrás, será feita uma atualização, através
de contagem do número de domicílios em cada setor sorteado para fazer parte
da amostra. Dependendo das variações de domicílios encontradas, o número
total por setor poderá sofrer modificações, de forma a manter a
eqüiprobabilidade entre os setores censitários.
4.9. Instrumento de coleta dos dados
A coleta dos dados será feita através de um questionário padronizado e
pré-codificado que será aplicado aos indivíduos selecionados para a amostra
por entrevistadores devidamente treinados. Cada entrevistador terá um manual
de instruções detalhado sobre as questões, que tem como finalidade orientar
na aplicação do questionário e auxiliar em caso de dúvidas comuns.
Cada mestrando participante do consórcio de pesquisa terá direito a
realizar dez perguntas, as quais serão agrupadas em blocos conforme
afinidade dos temas de pesquisa. Além disso, o questionário terá um bloco
geral de perguntas comuns a todos os mestrandos.
As questões referentes à utilização de serviços de saúde serão
literalmente transcritas do questionário utilizado na coleta de dados no ano de
1992. Porém, tendo em vista, que o modelo de utilização de serviços de saúde
vem sofrendo modificações com o decorrer dos anos faz-se necessária a
incorporação de questões referentes a necessidades em saúde, tais como:
56
autopercepção de saúde e dias de inatividade, além da questão referente à
existência de um médico definido para consultar.
O ANEXO 1 contém as dez questões que serão feitas aos participantes
e o manual de instruções para a aplicação das mesmas.
A fim de facilitar a identificação do posto de saúde utilizado pelo
entrevistado em sua última consulta e com o objetivo de caracterizar se neste
local existem equipes do Programa da Saúde da Família, optou-se por incluir
um anexo com fotos da fachada dos 37 postos de saúde da zona urbana da
cidade de Pelotas.
O ANEXO 2 contém o catálogo de fotos entregue para cada
entrevistadora.
4.10. Seleção e treinamento de pessoal
O processo seletivo para contratação de entrevistadoras será divulgado
por meio de cartazes na Faculdade de Medicina da UFPel, na Universidade
Católica de Pelotas (UCPel), nas Faculdades de Educação Física e
Odontologia da UFPel. Além disso, será utilizada uma lista com nomes de
entrevistadoras, que já tenham participado de pesquisas anteriores e que
possuam referências positivas. As candidatas interessadas deverão entregar
currículo preenchido na própria ficha de inscrição na secretaria do Programa de
Pós Graduação em Epidemiologia (PPGE).
As definições logísticas do trabalho de campo permitirão estabelecer o
número de entrevistadoras a serem treinadas e o número a ser efetivamente
contratado para a realização do trabalho de campo.
57
Serão treinadas todas as entrevistadoras que preencherem os seguintes
critérios: ter segundo grau completo, ter disponibilidade de 40 horas semanais,
incluindo finais de semana, e desempenho na entrevista. A entrevista com as
candidatas será realizada pelos mestrandos e serão avaliados os seguintes
itens: apresentação, expressão, comunicação, motivação e interesse
financeiro.
As entrevistadoras aprovadas nas primeiras etapas do processo de
seleção serão submetidas a um treinamento de 40 horas, o qual será
coordenado pelos mestrandos, na sede do PPGE. O treinamento consistirá em:
apresentação geral do consórcio de pesquisa; treinamento de técnicas de
entrevista; leitura explicativa do questionário e do manual de instruções; e
dramatizações. Ao final do treinamento, será aplicada uma prova teórica para
avaliar o desempenho das candidatas em termos do conhecimento da logística
do estudo, interpretação de quesitos específicos do questionário e codificação
adequada das respostas às perguntas do questionário.
4.11. Estudo piloto
Um estudo piloto será realizado em um setor censitário não sorteado
para fazer parte da amostra. O estudo piloto servirá como teste final do
questionário, bem como para avaliar o manual de instruções e a organização
do trabalho de campo. Servirá ainda como treinamento das entrevistadoras em
situações reais e prática de codificação dos questionários.
58
4.12. Logística
Os mestrandos visitarão pessoalmente cada domicilio sorteado antes da
entrevista. Neste momento, será entregue uma carta de apresentação da
pesquisa, serão explicados os objetivos do estudo e anotados os melhores
horários para realização da entrevista.
Cada mestrando será responsável por nove setores censitários e pela
supervisão do trabalho de 2 a 3 entrevistadoras. Cada entrevistadora deverá
realizar, em média, oito entrevistas por dia.
As entrevistadoras poderão fazer contato telefônico para esclarecimento
de dúvidas com o mestrando que a supervisiona, bem como com o mestrando
que estiver de plantão no Centro de Pesquisas Epidemiológicas. Haverá ainda
uma reunião semanal com o grupo de entrevistadoras para esclarecimento de
eventuais dúvidas.
Serão entrevistados todos os indivíduos com idade igual ou superior a
vinte anos que residam nos domicílios sorteados. Caso o indivíduo não se
encontre em casa no momento da visita, a entrevistadora deverá retornar por
no mínimo mais duas vezes, em dias e horários alternados. Persistindo a
perda, o supervisor do trabalho de campo deverá realizar uma visita,
preferencialmente com horário pré-agendado. Nos casos de recusa do
indivíduo sorteado, o procedimento será o mesmo da perda, ou seja, serão
feitas três tentativas pela entrevistadora e uma pelo supervisor do trabalho de
campo, antes que o indivíduo seja considerado uma recusa.
59
4.13. Controle de qualidade
Os supervisores do trabalho de campo farão revisão diária dos
questionários a fim de checar erros de preenchimento e inconsistências,
permitindo o retorno imediato aos domicílios para esclarecimentos.
O controle de qualidade será realizado, pelos mestrandos, em 10% das
entrevistas realizadas em cada setor. Esta re-entrevista será realizada no
domicílio. A veracidade das informações será testada através de um
questionário padronizado e simplificado.
4.14. Processamento e análise dos dados
Após revisão e codificação, os questionários serão duplamente digitados
utilizando o software EPI-INFO versão 6.0 (Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Estados Unidos), com checagem automática de
consistências. A análise dos dados será realizada no programa STATA 9.0
(Stata Corporation, College Station, Estados Unidos).
Os dados coletados no estudo realizado no ano de 1992 serão re-
analisados. Será feita uma análise descritiva, estratificada por sexo, dos
resultados encontrados nos anos de 1992 e 2007. As variáveis local e motivo
da última consulta serão descritas apenas para as consultas que foram
realizadas nos três meses que precederam a entrevista, a fim de diminuir o erro
de recordatório e manter a consistência com o questionário aplicado no ano de
1992.
60
4.14.1. Tabelas relevantes para o artigo final
Esta seção contém um esboço das tabelas que serão utilizadas na
versão final do artigo científico.
Tabela 1. Descrição da amostra nos anos de 1992 e 2007 conforme variáveis
socioeconômicas e demográficas. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
1992
2007
Total
Masculino
Feminino
Total
Masculino
Feminino
Variável
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos
completos)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Cor da pele
Branca
Não branca
Renda familiar
em salários
mínimos
0-4
5-8
>8
Escolaridade
(anos
completos)
0-4
5-8
9
61
Tabela 2. Descrição da amostra nos anos de 1992 e 2007 conforme local e motivo da última consulta e variável de necessidade em saúde.
Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
1992
2007
Total
Masculino
Feminino
Total
Masculino
Feminino
Variável
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Sexo
Masculino
Feminino
Local da última consulta
Sistema público
Serviço filantrópico
Credenciados/conveniados
Sistema privado
Motivo da última consulta
Aspectos preventivos
Motivos administrativos
Doenças agudas
Doenças crônicas
Hospitalização no último ano
Não
Sim
62
Tabela 3. Local da última consulta conforme variáveis demográficas, socioeconômicas, de organização dos serviços e de necessidade em saúde
nos anos de 1992 e 2007. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Local da última consulta
Sistema público
Filantrópicos
Credenciados
Sistema privado
Características
1992
2007
1992
2007
1992
2007
1992
2007
Demográficas
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos completos)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Cor da pele
Branca
Não branca
Socioeconômicas
Renda familiar em salários mínimos
0-4
5-8
>8
Escolaridade (anos completos)
0-4
5-8
63
9
Organização dos Serviços
Motivo da última consulta
Aspectos preventivos
Motivos administrativos
Doenças agudas
Doenças crônicas
Necessidade em saúde
Hospitalização no último ano
Não
Sim
Total
64
4.15. Modelo de análise
Por se tratar de um estudo descritivo, não será utilizado um modelo de
análise. Porém, a Figura 2 apresenta, de forma esquematizada, o modelo de
análise que, na opinião da autora, seria utilizado para avaliação de possíveis
associações entre as variáveis independentes e a utilização de serviços de
saúde
No nível distal seriam incluídas as variáveis sexo, idade e cor da pele, ou
seja, variáveis não susceptíveis a mudança e que podem ter influência sobre
as variáveis de nível econômico, escolaridade e situação conjugal. No nível
intermediário do modelo, estaria o local da última consulta que, para fins de
análise, seria agrupado em sistema público, filantrópico, credenciado e privado.
As necessidades em saúde e a existência de médico definido para consultar
fariam parte do nível proximal no modelo de análise . Cabe ressaltar que,
apesar de incluídas no modelo, as variáveis de autopercepção de saúde, dias
de inatividade e médico definido para consultar não seriam analisadas no
estudo comparativo da utilização nos anos de 1992 e 2007, pois não foram
coletadas naquele ano.
65
Figura 2. Modelo hierarquizado de análise.
4.16. Material
Quadro 10. Descrição dos recursos necessários (recursos humanos, equipamentos e
material de consumo).
Recursos Humanos Equipamentos Material de Consumo
Entrevistadores Computadores Folhas A4
Supervisores de campo Impressora Lápis/Caneta
Digitadores Telefone Borracha/Apontadores
Clips
Grampeadores/Grampos
Toner para impressora
Pranchetas
Carta de apresentação
Crachás
Mapas
Caixas de papelão
Sexo Idade Cor da pele
Renda familiar Escolaridade
Utilização de serviço de saúde ambulatorial
Hospitalização no último ano Médico definido
Autopercepção de saúde Dias de inatividade
Tipo de local da última consulta
66
5. Aspectos éticos
O protocolo do presente projeto de pesquisa será submetido ao Comitê
de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, antes
do início da coleta de dados.
Os indivíduos selecionados para participar do estudo terão que fornecer
seu consentimento informado por escrito (ANEXO 3) e aos mesmos será
garantido o sigilo das informações. Além disso, os indivíduos terão assegurado
o direito de não participação no estudo, sem qualquer ônus para si ou para sua
família.
6. Divulgação dos resultados
Os resultados do presente estudo serão divulgados através da
publicação de um artigo científico em periódico da área da saúde, volume de
dissertação de conclusão do curso de mestrado em Epidemiologia, sumário
baseado nos principais resultados do estudo a ser divulgado na imprensa local
e relatório para a Secretaria Municipal de Saúde.
7. Financiamento
Este projeto de pesquisa faz parte do consórcio de mestrado do
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas e será financiado pelo Centro de Pesquisas Epidemiológicas da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas e pelos
mestrandos da turma do ano de 2007.
67
8. Cronograma
O cronograma das atividades a serem realizadas durante o trabalho de
pesquisa está descrito na tabela abaixo.
Quadro 11.
Cronograma das atividades a serem desenvolvidas.
Etapas
Ano de 2007
Ano de 2008
Ma Ab Ma Ju Ju Ag Se Ou No De Ja Fe Ma Ab Ma Ju Ju
Definição do tema
de pesquisa
Elaboração do
projeto
Revisão de literatura
Elaboração do
instrumento
Processo de
amostragem
Treinamento dos
entrevistadores
Seleção dos
entrevistadores
Estudo Piloto
Trabalho de campo
Processamento dos
dados
Análise dos dados
Redação do relatório
e do artigo
Defesa e entrega da
Dissertação
68
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79
ANEXOS
80
Questionário
AS PERGUNTAS A SEGUIR DEVEM SER APLICADAS AOS INDIVÍDUOS ENTRE 20 E
69 ANOS DE IDADE
PERGUNTA 1. Desde <MÊS> do ano passado, o (a) Sr.(a) baixou em algum
hospital?
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN GHOSP _
PERGUNTA 2. Desde <MÊS> do ano passado quantas vezes o (a) Sr.(a) consultou
com médico? (Caso a resposta seja 0 pule para a questão 10).
_ _ vezes (88) NSA (99) IGN GCONA _ _
PERGUNTA 3. Desde <TRÊS MESES ATRÁS> quantas vezes o (a) Sr.(a) consultou
com médico? (Caso o indivíduo responda “nenhuma vez” pule para questão 07).
_ _ vezes (88) NSA (99) IGN GCON3_ _
PERGUNTA 4. Onde o (a) Sr.(a) consultou a última vez? (Não ler as opções)
(01) Posto de saúde Do seu bairro? (0) Não (1) Sim (8) NSA GLOC _ _
(02) Pronto socorro GBAI _
(03) Médico particular
(04) Ambulatório de hospital
(05) Ambulatório de faculdade
(06) Ambulatório de sindicato ou empresa
(07) Policlínica médica medicina de grupo
(10) Ambulatório do INSS
(11) Médico conveniado
(12) Centro de Atendimento Médico Psicossocial (CAPS)
(13) Centro de especialidades
(14) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
Se o indivíduo não responder Posto de Saúde, pule para a pergunta 06
PERGUNTA 5. Agora eu vou lhe mostrar umas fotos. O (a) Sr (a) poderia me apontar
qual o posto em que consultou na última vez?
Foto Número______ GFOTO_ _
(88) NSA (99) IGN
PERGUNTA 6. Por qual motivo o (a) Sr.(a) consultou a última vez?
81
(_ _) ________________________________________________________
(88) NSA (99) IGN GMOTC_ _
PERGUNTA 7. Quando o (a) Sr.(a) tem um problema de saúde e decide consultar,
tem algum médico ao qual o (a) Sr.(a) costuma ir na maioria das vezes? (Caso a
resposta seja negativa ou ignorada pule para questão 9).
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9)IGN GMEDD_
PERGUNTA 8. Há quanto tempo o (a) Sr.(a) consulta com esse médico?
__ __ (anos) __ __ (meses) GMEDTA _ _
(88) NSA (99) IGN GMEDTM_ _
PERGUNTA 9. O (a) Sr.(a) teve algum problema de saúde desde <TRÊS MESES
ATRÁS> até hoje, que lhe impediu de fazer as coisas do seu dia-a-dia, como ir à
aula, trabalhar ou sair de casa? (Pular para próximo questionário do consórcio)
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9)IGN GDINAT_
PERGUNTA 10. Porque o (a) Sr.(a) não consultou com médico neste período? (Não
ler as opções).
(00) Não precisou GMOTNC_ _
(01) Não tinha vaga/ficha
(02) Não tinha médico
(03) Não teve tempo
(04) O local onde consulta estava fechado na hora em que precisou
(05) O local onde consulta é longe de casa
(06) Não tinha dinheiro
(07) Não tinha quem levasse a consulta
(10) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
82
Manual de instruções
As questões a seguir devem ser aplicadas aos indivíduos entre 20 e 69 anos de
idade
PERGUNTA 1. Desde <MÊS> do ano passado, o (a) Sr.(a) baixou em algum
hospital?
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN
A palavra “MÊS” refere-se ao mesmo mês de aplicação da entrevista. Exemplo: Se a
entrevista estiver sendo aplicada no mês de outubro pergunte: Desde OUTUBRO do ano
passado...
Esta pergunta refere-se à internação hospitalar, ou seja, se o indivíduo esteve
hospitalizado nos últimos 12 meses que antecederam à entrevista, incluindo internação
para parto. Considere hospitalização como tendo ficado mais de 24 horas no hospital. Se
a resposta for “Não lembro”, repita a questão, se o entrevistado relata novamente a
mesma resposta então codifique “9 (IGN)”.
PERGUNTA 2. Desde <MÊS> do ano passado quantas vezes o (a) Sr.(a) consultou
com médico? (Caso a resposta seja 0 pule para a questão 10).
_ _ vezes (88) NSA (99) IGN
A instrução para substituir a palavra MÊS é a mesma da questão acima. Nesta questão
queremos saber se o entrevistado consultou com algum médico nos últimos 12 meses
que antecederam à entrevista. Anote o número de vezes na codificação. No caso de
respostas como “nenhuma vez” ou “não consultei”, codifique com “00” (zero zero) e pule
para questão 10. Se não lembrar, marcar “99 (IGN)”.
Não são consideradas consultas de filhos, irmãos, amigos etc.!!! Ex: Eu não consultei,
mas levei meu filho para consultar. Codifique 00.
PERGUNTA 3. Desde <TRÊS MESES ATRÁS> quantas vezes o (a) Sr.(a) consultou
com médico? (Caso o indivíduo responda “nenhuma vez” pule para questão 07).
_ _ vezes (88) NSA (99) IGN
Deve-se substituir as palavras “TRES MESES ATRÁS” pelo nome do mês. Exemplo: Se o
questionário estiver sendo aplicado no mês de outubro você deve perguntar: Desde
JULHO quantas vezes o (a) Sr.(a) consultou com médico?
Nesta questão queremos saber se o entrevistado consultou com algum médico nos
últimos 03 meses que antecederam à entrevista. Anote o número de vezes na
codificação. No caso de respostas como “nenhuma vez” ou “não consultei”, codifique com
“00” (zero zero) e pule para questão 07. Se não lembrar, marcar “99 (IGN)”. Caso o
indivíduo não tenha consultado nos últimos 12 meses (questão 2) esta questão não se
aplica e deve ser codificada com “88 (NSA)”.
PERGUNTA 4. Onde o (a) Sr.(a) consultou a última vez? (Não ler as opções)
(01) Posto de saúde Do seu bairro? (0) Não (1) Sim (8) NSA
(02) Pronto socorro
(03) Médico particular
(04) Ambulatório de hospital
83
(05) Ambulatório de faculdade
(06) Ambulatório de sindicato ou empresa
(07) Policlínica médica medicina de grupo
(10) Ambulatório do INSS
(11) Médico conveniado
(12) Centro de Atendimento Médico Psicossocial (CAPS)
(13) Centro de especialidades
(14) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
Se o indivíduo não responder Posto de Saúde, pule para a pergunta 06
Esta questão refere-se ao local da realização da última consulta, nos últimos 3 meses.
Caso a resposta seja no POSTO DE SAÚDE você deve perguntar se o posto era do
bairro onde a pessoa mora ou não. Pergunte qual, anote o nome do local conforme a lista
abaixo. Se o entrevistado relatar que não lembra o nome, repita a pergunta e tente anotar
o que o entrevistado diz.
Posto de Saúde do Bairro – antes da saída para o trabalho em cada setor verifique qual
o posto de saúde do bairro da zona em que for trabalhar.
Outro Posto de Saúde – considere posto de saúde, apenas os serviços que constam na
lista padrão de fotos de postos (todos eles têm uma foto de sua fachada no álbum de
fotos).
Pronto Socorro – Considerar como pronto socorro os únicos existentes em Pelotas: PS
Municipal e PS Miguel Piltcher (local onde as pessoas fazem consultas de urgência por
trauma).
Médico Particular – Considerar como consulta particular aquela paga INTEGRALMENTE
a profissional médico.
Ambulatório de Hospital – Considere ambulatório de hospital, consultas ambulatoriais,
independente da especialidade médica, nos seguintes locais: Santa Casa, Beneficência,
Hospital Universitário (Clínicas/São Francisco), Sanatório/Hospital Espírita, Hospital
Miguel Piltcher.
Ambulatório da Faculdade – Considere consultas realizadas nos ambulatórios da
faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas ou Clínica Olivé Leite/Postão.
Ambulatório de Sindicato ou Empresa – Considere serviços próprios (localizados em)
de sindicatos ou empresas nas quais as consultas não impliquem em gastos diretos. Ex:
Eu consulto no local de trabalho ou na sede da empresa.
Policlínica ou Medicina de Grupo – Considere serviços pagos pelo empregador, fora do
ambiente de trabalho. Ex: Sul-Clínica, Saúde Maior, Prontocor, Pias, Cruz de Prata,
Policlínica Pelotense etc.
Ex: Eu consulto na Sul-Clínica, Saúde Maior, Prontocor, Pias, Cruz de Prata, Policlínica
Pelotense etc. pelo convênio do trabalho. Caso o entrevisto responda que consultou
nestes locais por ter convênio pago por si próprio e não pelo empregador considere
MÉDICO CONVENIADO!!!
Ambulatório do INSS – Considere apenas consultas na rua Princesa Isabel esquina
Barroso, pois ainda podem ser feitas perícias médicas neste local.
Médico Conveniado – Refere-se a consultas em que determinada parte do valor é paga
pela pessoa entrevistada e outra parte é, geralmente, paga pela sua entidade privada. Ex:
IPE, UNIMED.
CAPS - Centro de Atendimento Médico Psicossocial (CAPS)
84
Centro de Especialidades – Considere as consultas realizadas na Rua Voluntários da
Pátria quase esquina Santos Dumont. Neste local são realizadas consultas médicas de
especialidades tais como: ginecologia, pediatria, urologia, endocrinologia...Na sua maior
parte as consultas foram encaminhadas pelos Postos de Saúde, mas em algumas
situações o indivíduo pode ter ido diretamente a este local (sem encaminhamento) para
consultar.
Outro – Refere-se a locais que, aparentemente, não se enquadrem nas opções acima.
Ex: consultei em Porto Alegre. Escrever de forma legível e com o máximo de detalhes
possíveis.
Em caso de dúvidas deve-se discutir com a mestranda Gisele Nader a fim de realizar a
codificação da melhor maneira possível.
SE A ÚLTIMA CONSULTA FOI EM POSTO DE SAÚDE, PERGUNTAR:
PERGUNTA 5. Agora eu vou lhe mostrar umas fotos. O (a) Sr (a) poderia me apontar
qual o posto em que consultou na última vez?
Foto Número______
(88) NSA (99) IGN
É extremamente importante que o Posto de Saúde seja reconhecido pelo entrevistado
isso é fundamental para esta pesquisa, faça o máximo de esforço! Anote todas as
informações fornecidas pelo entrevistado.
Para codificação de qual Posto, você vai precisar do álbum de fotografias. O álbum
contém fotografias com a fachada dos postos de saúde e cada foto possui um número
que vai de 1 a 37. Para facilitar a identificação você pode também consultar o Anexo 1
que contém os endereços dos Postos de Saúde e os nomes populares pelos quais eles
são conhecidos.
Caso o entrevistado tenha respondido que consultou em posto de saúde do bairro vá
direto às fotos do setor censitário em que você se encontra, caso contrário tente localizar
por setor.
Não foram incluídas fotos de postos de saúde da zona rural, portanto, codifique com o
número 66 caso não encontre a foto na zona urbana. Consultas em postos de outras
cidades devem ser codificadas com o número 77.
Deve-se codificar com 88 (NSA) caso as respostas para a questão 4 não tenha sido
alternativa 1 e caso o indivíduo não tenha consultado nos últimos 3 meses.
Deve-se codificar com 99(IGN) caso o entrevistado não lembre do posto e nem o
identifique nas fotos.
PERGUNTA 6. Por qual motivo o (a) Sr.(a) consultou a última vez?
(_ _) ________________________________________________________
(88) NSA (99) IGN
Anotar o motivo fornecido pelo entrevistado. Não faça interpretações. Ex: Se o
entrevistado refere como motivo da consulta “dor nas costas”, isto não significa “lombalgia
ou pneumonia”, escreva DOR NAS COSTAS. Deve-se codificar com 88 para os casos em
que o individuo não consultou nos últimos 3 meses e com 99 caso ele não lembre o
motivo da consulta. Utilize a linha para escrever e deixe o espaço entre parênteses em
branco (exceto em casos de 99).
85
PERGUNTA 7. Quando o (a) Sr.(a) tem um problema de saúde e decide consultar,
tem algum médico ao qual o (a) Sr.(a) costuma ir na maioria das vezes? (Caso a
resposta seja negativa ou ignorada pule para questão 9).
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9)IGN
Caso o entrevistado responda que vai na farmácia, curandeiro ou qualquer outro local que
não possua assistência MEDICA codifique como NÃO. Caso a resposta seja NÃO pule
para questão 9.
O entrevistado pode não saber informar e neste caso codifique com 9 (IGN).
PERGUNTA 8. Há quanto tempo o (a) Sr.(a) consulta com esse médico?
__ __ (anos) __ __ (meses)
(88) NSA (99) IGN
Anotar quanto tempo a pessoa consulta com o mesmo médico, esse a quem ela se referiu
na questão 7. Escreva o número de anos e meses completos. Se o entrevistado disser
que tem dois médicos com quem consulta há bastante tempo opte pelo de maior tempo.
Ex: consulto com ginecologista há 5 anos e com clínico há 10 anos. Neste caso escreva
10 anos.
PERGUNTA 9. O (a) Sr.(a) teve algum problema de saúde desde <TRÊS MESES
ATRÁS> até hoje, que lhe impediu de fazer as coisas do seu dia-a-dia, como ir à
aula, trabalhar ou sair de casa? (Pular para próximo questionário do consórcio)
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9)IGN
Esta pergunta refere-se a dias de inatividade, ou seja, se o entrevistado deixou de fazer
suas atividades habituais, rotineiras ou se permaneceu de cama. Este item também inclui
o período em que o entrevistado ficou hospitalizado, caso tenha hospitalizado. Substituir
as palavras “TRES MESES ATRÁS” pelo nome do mês. Ex: Em outubro perguntar: O Sr.
(a) teve algum...desde JULHO até hoje, que lhe impediu de fazer...
Caso o entrevistado não lembre, codifique 9 (IGN). Caso esta questão ainda faça parte do
pulo das questões 2 ou 3 codifique 8 (NSA).
PERGUNTA 10. Porque o (a) Sr.(a) não consultou com médico neste período? (Não
ler as opções)
(00) Não precisou
(01) Não tinha vaga/ficha
(02) Não tinha médico
(03) Não teve tempo
(04) O local onde consulta estava fechado na hora em que precisou
(05) O local onde consulta é longe de casa
(06) Não tinha dinheiro
(07) Não tinha quem levasse a consulta
(10) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
86
Não leia as opções de resposta ao entrevistado, aguarde sua resposta e verifique
em qual das opções ela se encaixa melhor. Caso o entrevistado responda mais de um
motivo enfatize utilizando a palavra qual o PRINCIPAL motivo pelo qual não consultou.
Se a resposta for: Porque eu consulto de 6 em 6 meses codifique como NÃO PRECISOU.
Caso não encontre opção que se enquadre nas fornecidas escreva detalhadamente no
campo ao lado de “Outro”. Codifique com 88 caso o individuo tenha consultado no período
em questão e com 99 caso ele não lembre o motivo pelo qual não consultou com médico.
Quadro contendo nomes populares e endereços dos Postos de Saúde para auxiliar
a entrevistadora a localizar o posto de saúde referido pelo entrevistado.
Nome do Posto de
Saúde
Nome Popular
Endereço
Arco Íris Av. Pery ribas, 523
Areal I Apolinário Porto Alegre, 290
Balsa Postinho Ferreira Viana João Tomaz Munhoz, 270
Barro Duro Praça Aratiba, 12
Bom Jesus Bom Jesus I Av. Itália, 350
Cohab Fragata Paulo Simões Lopes, 230
Cohab Guabiroba Postinho da Guabiroba Arnaldo da Silva Ferreira, 352
Cohab Lindóia Centro Médico Lindóia Av. Ernani Osmar Blass, 344
Cohab Pestano Postinho dos apartamentos Av. Leopoldo Brod, 2297
Cohab Tablada I Posto Salgado Filho Av. Salgado Filho, 67
Cohab Tablada II Postinho da Cohab Augusto de Carvalho, 798
CSU Cruzeiro Posto da Cruzeiro Barão de Itamaracá, 690
Dom Pedro I Ulisses Batinga, 749
Dunas Av. 1, s/n
Fraget Rua 3, 241 – Vila Areal
Getúlio Vargas Rua 7, 184
Jardim de Allah Av. Fernando Osório, 7430
Laranjal São Borja, 683
Leocádia David Canabarro, 890
Navegantes Darcy Vargas, 212
Obelisco Unidade de Saúde Obelisco Francisco Ribeiro Silva, 505
Pam Fragata Av. Pinheiro Machado, 168
Puericultura João Pessoa, 240
Py Crespo Marquês de Olinda, 1291
Sanga Funda Idelfonso Simões Lopes, 5225
Sansca Dr. Amarante, 939
Simões Lopes Av. Viscondessa da Graça, 107
Sítio Floresta Arthur Robach, 09
União de Bairros Jardim do Prado, 08
Virgílio Costa Epitácio Pessoa, 1291
Posto de Saúde da Vila
Santos Dumont
Postinho da Vila. Posto da faculdade
medicina (UFPel)
Luciano Gallet, 600
Posto de Saúde Areal Posto da faculdade medicina (UFPel) Domigos de Almeida, 4265
CSU Posto da faculdade medicina (UFPel). Nos
fundos da Igreja
Atrás da rótula da Krause
Posto Comunitário da
Escola de Medicina
Posto da faculdade medicina (Católica) Leopoldo Brod
Fátima Posto da faculdade medicina (Católica) Baldomero Trapaga, 480
Santa Terezinha Posto da faculdade medicina (Católica) Santa Terezinha, 308
Vila Princesa Posto de Saúde Vila Princesa Vila Princesa – BR após polícia
rodoviária
87
Álbum de Fotografias
1. Posto de Saúde Sítio Floresta
2. Posto de Saúde Py Crespo
3. Centro Médico Lindóia
4. Unidade Sanitária União de Bairros
5. Unidade Básica de Saúde Santa Terezinha
88
6. Cohab Tablada I
7. Cohab Tablada II
8. Posto de Saúde Vila Santos Dumont
9. Posto de Saúde Arco Íris
89
10. Posto de Saúde Dunas
11. Posto de Saúde Areal Fundos –
UFPel
12. Unidade de Saúde Obelisco
13. Posto de Saúde Bom Jesus
90
14. Posto de Saúde Areal I
15. Posto CSU – UFPel
16. Posto de Saúde Leocádia
91
17. Posto Comunitário de Medicina da Católica
18. Posto de Saúde Pestano
19. Posto de Saúde Getúlio Vargas
92
20. PAM Fragata – Pinheiro Machado
21. Posto de Saúde Cohab Fragata
22. Posto de Saúde Virgílio Costa
23. Centro Médico Fraget
24. Posto de Saúde Dom Pedro I
25. Posto de Saúde Guabiroba
93
26. Posto de Saúde CSU Cruzeiro
27. Posto de Saúde Navegantes
28. Posto de Saúde Nossa Sra. de Fátima
29. Posto de Saúde da Balsa
30. Posto de Saúde Puericultura
94
31. Posto de Saúde Sanga Funda
32. Posto de Saúde Jardim de Allah
33. Posto de Saúde Vila Princesa
95
34. Posto de Saúde Simões Lopes
35. Unidade de Saúde Sansca
36. Posto de Saúde Laranjal
37. Centro de Saúde Barro Duro
96
Relatório do Trabalho de Campo
97
A coleta de dados do mestrado do Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) da turma 2007/08
foi realizada na forma de consórcio. Cada um dos quatorze mestrandos
elaborou as questões referentes ao seu assunto de interesse para sua
dissertação e juntos construíram um instrumento único de coleta de dados.
Além disso, o grupo optou pela inclusão apenas de questões que fossem
comuns a pelo menos cinco dos mestrandos. Essas questões comuns,
somadas às de identificação do indivíduo e às específicas de cada mestrando,
constituíram uma seção do questionário denominada Bloco Geral.
Todas as tarefas, incluindo a elaboração do projeto a ser submetido ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Pelotas, estimativa do orçamento, confecção dos questionários e
manual de instruções, seleção e treinamento de entrevistadoras, supervisão do
trabalho de campo, realização do controle de qualidade, revisão da codificação,
elaboração da estrutura do banco de dados, supervisão da digitação, validação
da dupla digitação e limpeza do banco de dados, foram realizadas pelos
mestrandos. A fim de otimizar o tempo e recursos disponíveis, os mestrandos
dividiram-se em grupos responsáveis por tarefas específicas.
O trabalho de campo teve início no dia 23 de outubro de 2007 e término
em 15 de janeiro de 2008. A equipe foi composta de quatorze mestrandos, 30
rastreadoras, 30 entrevistadoras, uma secretária e dois digitadores.
A seguir abordaremos de forma sucinta cada um dos itens do trabalho
de campo.
98
Identificação dos domicílios
O primeiro passo, ainda anterior ao trabalho de campo, foi a realização
da identificação dos domicílios. Optou-se por realizar esse processo em virtude
da possível desatualização do número de domicílios nos setores censitários,
tendo em vista que os últimos dados do censo populacional do IBGE (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística) datam do ano de 2000.
Para essa tarefa, foram selecionadas através de entrevista 30 mulheres,
que visitaram todos os domicílios dos 126 setores censitários sorteados para
fazer parte da amostra. Nesse momento, as rastreadoras listavam em uma
folha de conglomerados o número de domicílios por setor e caracterizavam sua
situação como residenciais, comerciais ou desocupados.
Esse trabalho estendeu-se de 17 a 30 de setembro. O controle de
qualidade do rastreamento foi realizado através da checagem das informações
pelos mestrandos. Todos os setores foram re-visitados em no máximo sete
dias, a contar da data da entrega das folhas de conglomerados pelas
rastreadoras.
A partir de então, cada mestrando responsabilizou-se pelas entrevistas
de nove setores censitários da cidade de Pelotas. O processo de amostragem
encontra-se descrito detalhadamente na seção 4.8 da metodologia do projeto
de pesquisa.
O número total de domicílios da amostra foi de 1534. Porém, doze foram
excluídos por serem habitados somente por indivíduos com idade inferior a
vinte anos restando 1522 domicílios na amostra.
99
Questionários, manual de instruções e outros instrumentos
Foram elaborados dois questionários. Um deles, denominado
Questionário Domiciliar (bloco B) foi aplicado a apenas um indivíduo do
domicílio, preferencialmente a dona da casa. O outro, denominado
Questionário Geral (bloco A), continha perguntas referentes aos temas
específicos de cada mestrando, além de questões demográficas e
comportamentais. O Questionário Geral foi aplicado a todos os indivíduos com
vinte anos ou mais de idade moradores do domicílio. Foram considerados
moradores do domicilio aqueles que compartilhavam as refeições.
Um Manual de Instruções detalhado, com informações referentes às
questões do estudo, telefone de contato dos mestrandos e escala de plantões
dos três meses da coleta de dados foi entregue as entrevistadoras durante o
treinamento. Cada uma das entrevistadoras recebeu ainda um monitor de pulso
da marca Onrom modelo 631, um álbum contendo 37 fotos coloridas da
fachada dos postos de saúde da zona urbana da cidade de Pelotas e uma
escala de faces. Esses instrumentos adicionais foram preparados
individualmente pelo mestrando responsável pelo tema de pesquisa
correspondente.
As fotos da fachada dos postos de saúde foram batidas no mês que
antecedeu o trabalho de campo, a fim de evitar erro de informação por parte do
entrevistado, caso os postos sofressem alguma reforma ou mudança na
pintura.
Durante a realização do controle de qualidade, os mestrandos coletaram
medidas antropométricas (peso e altura) de uma sub amostra sorteada de
100
adultos. Para isso, utilizaram balança digital portátil da marca Seca e um
estadiômetro.
As questões específicas desse projeto encontram-se no ANEXO. Os
questionários Geral e Domiciliar, bem como o manual de instruções completo
encontram-se no site
www.epidemio-ufpel.org.br/projetosdepesquisas/consorcio2007
Estudo pré-piloto
Um estudo pré-piloto em setor censitário não selecionado para amostra
foi realizado no mês de outubro de 2007, a fim de testar o instrumento e
cronometrar a duração da entrevista. Cada mestrando aplicou pelo menos um
Questionário Geral e um Domiciliar a indivíduos com vinte ou mais anos de
idade.
No dia seguinte ao estudo pré-piloto, foi realizada uma reunião do grupo
de mestrandos para apontar os principais problemas e fazer as últimas
modificações nos questionários e manual de instruções.
Treinamento e seleção das entrevistadoras
A divulgação de vagas para entrevistadora foi feita no mês de setembro
de 2007, através de cartazes afixados nas Faculdades de Medicina, Educação
Física e Odontologia da UFPel e na Universidade Católica de Pelotas (UCPel).
Fez-se também contato telefônico com entrevistadoras, que já haviam
participado de pesquisas anteriores e com boas referências no Centro de
Pesquisas Epidemiológicas. Além disso, foi solicitado ao Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) que divulgasse a seleção às suas
101
entrevistadoras, que dispusessem de tempo livre e boas referências. Os
critérios para seleção das entrevistadoras encontram-se descritos no projeto de
pesquisa.
As 54 candidatas a entrevistadora foram submetidas a treinamento de
40 horas no período de 15 a 19 de outubro, no anfiteatro da Faculdade de
Medicina. Durante esses dias, foram apresentados os questionários e o manual
de instruções e as candidatas tiveram a oportunidade de ter contato direto com
os mestrandos, a fim de esclarecer dúvidas. Na tarde do dia 18, cada uma das
candidatas aplicou um Questionário Domiciliar e um Geral a um indivíduo com
20 anos ou mais, em um domicílio de setor censitário não selecionado para a
amostra. A aplicação desse questionário foi supervisionada diretamente pelos
mestrandos e fez parte da avaliação do processo de seleção. O último dia foi
reservado para realização de prova escrita, a qual continha 20 questões de
múltipla escolha e não era de caráter eliminatório.
O teste da estrutura do banco de dados elaborado por uma das
mestrandas foi feito com os questionários aplicados no dia 18. A aplicação
desses questionários apontou necessidade de modificação na identificação de
questão filtro, o que foi corrigido antes do início do trabalho de campo. Apenas
46 candidatas completaram o treinamento e destas, 30 foram selecionadas
para dar inicio ao trabalho de campo. Foi fornecido certificado de participação a
todas as inscritas que completaram o treinamento.
102
Coleta de dados
Alguns dias antes do início da coleta de dados, foi feita divulgação na
mídia através de entrevistas em rádio e televisão e publicação de reportagens
no jornal local de maior tiragem.
A partir das folhas de conglomerado preenchidas pelas rastreadoras,
excluíram-se os domicílios comerciais e foram sorteados, de forma sistemática,
os que iriam fazer parte da amostra. Sortearam-se em média onze domicílios
por setor censitário. Os mestrandos visitaram cada um dos domicílios para
fazer a apresentação da pesquisa e, nesse momento, aproveitaram para
entregar uma carta, que continha informações da pesquisa e um telefone de
contato, para esclarecimento de dúvidas. Nessa visita, os mestrandos também
registraram o número de moradores do domicílio e suas respectivas idades.
Doze dos quatorze mestrandos responsabilizaram-se por duas
entrevistadoras e os outros dois, por três cada um. Na primeira semana do
trabalho, houve desistência de uma entrevistadora, sendo chamada a primeira
suplente.
As entrevistadoras recebiam uma planilha com os endereços e nome
dos indivíduos que deveriam ser entrevistados, bem como questionários, vales
transporte, cartões telefônicos, lápis, borracha, crachá e carta de apresentação.
Reuniões semanais foram realizadas entre os mestrandos e suas
entrevistadoras. Nessas reuniões eram devolvidos os questionários já
aplicados e entregues novos.
Foi enfatizado no treinamento e durante o trabalho de campo que a
codificação dos questionários deveria ser realizada pelas entrevistadoras, em
sua própria casa, ao final de cada dia de trabalho, a fim de minimizar erros. A
103
revisão da codificação dos questionários ficou sob responsabilidade de cada
mestrando que coordenava o campo naquele setor. Os mestrandos que
possuíam questões abertas revisaram suas respostas em todos os
questionários da amostra.
Após correção e esclarecimento de dúvidas, os questionários eram
etiquetados e entregues a secretária do trabalho de campo, que os separava
em lotes de 50 Questionários Gerais e gerava uma lista com o número de
identificação. Os lotes ficavam a disposição do grupo de mestrandos, para
codificação de questões abertas, até 72 horas antes de irem para digitação.
Digitação e Limpeza dos dados
O programa utilizado para digitação dos dados foi o Epi Info 6.0. Durante
a construção do banco de dados, foram criados mecanismos para evitar que
valores absurdos fossem digitados e para garantir que alguns pulos
ocorressem de forma automática, quando necessário.
Semanalmente, sete lotes eram enviados para digitação e, nas sextas-
feiras, era usada a função validate do Epi-info, para checagem de
inconsistências entre as duas digitações. Ao final da tarde de sexta-feira, os
digitadores entregavam um relatório com as dúvidas, a serem resolvidas pelos
mestrandos até o início da próxima semana. O processo de digitação dos
questionários durou aproximadamente três meses.
A limpeza do Bloco Geral do questionário foi realizada por duas
mestrandas, durante o mês de fevereiro de 2008. Após, cada mestrando ficou
responsável pela análise de consistência das suas questões no banco de
dados.
104
Considerando-se que os dados do presente estudo serão comparados a
um estudo realizado há quinze anos, optou-se por codificar a questão referente
ao motivo de consulta da mesma forma como havia sido feito no ano de 1992
(motivos de consulta agudos, crônicos, preventivos ou administrativos). Para
garantir a comparabilidade ao estudo de 1992, o autor do primeiro trabalho
auxiliou na codificação das respostas dos motivos de consulta do atual estudo.
Controle de Qualidade
Realizou-se controle de qualidade em 10% do total da amostra de cada
setor censitário. O sorteio dos indivíduos a serem re-visitados foi feito no
programa Stata 9.0. As re-visitas aos domicílios forma realizadas pelos
mestrandos. No momento da visita, foram repetidas algumas questões do
Bloco Geral comuns a todos e uma questão específica do tema de pesquisa de
cada mestrando. Como acima mencionado, foram aferidos o peso e a altura
(duas tomadas) do adulto selecionado. Para realização dessas medidas, os
mestrandos foram submetidos a um processo de treinamento e padronização.
Perdas e Recusas
Do total de 3180 indivíduos sorteados para fazer parte da amostra, 194
não foram localizados ou recusaram-se a participar do estudo, totalizando 6,1%
de perdas e recusas. Dentre os indivíduos que se recusaram a participar, 111
(57,2%) eram do sexo masculino e 83 (42,8%) do feminino.
Tendo em vista que a faixa etária da população alvo de cada mestrando
era diferente, o tamanho amostral e o percentual de perdas e recusas diferiram
entre os estudos.
105
Segue abaixo um quadro com a descrição do tamanho amostral e
número de recusas, bem como seu percentual para cada faixa etária de todo o
consórcio. O presente estudo teve como critério de inclusão a idade entre 20 e
69 anos .
Quadro 1.
Descrição do tamanho da amostra, perdas e recusas, conforme a faixa
etária dos diferentes estudos.
Tamanho da
amostra
Número de
perdas/recusas
Percentual de
perdas/recusas
Faixa etária
20 anos
2,986
194
6,1%
20 – 69 anos
2,706
178
6,2%
40 anos
1,714
122
6,6%
60 anos
598
46
7,1%
Relatório financeiro
Esse Consórcio de Pesquisa foi financiado pelo Centro de Pesquisas
Epidemiológicas (CPE), através de recursos do Programa de Apoio a Pós
Graduação (PROAP) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) e pelos quatorze mestrandos que dele participaram. O
custo total foi de R$ 50.247,78, sendo que o CPE contribuiu com R$ 30.000,00
e cada um dos mestrandos, com R$1.446,27.
106
O Quadro 2 apresenta os valores discriminados das despesas.
Quadro 2.
Discriminação dos gastos do consórcio de pesquisa da turma de mestrado em
epidemiologia 2007/2008 (valores em reais).
Rastreamento (126 setores censitários) 3.860,00
Vales transporte rastreamento 170,00
Treinamento das entrevistadoras (vales transporte, coffe break e impressões) 1.542,53
Papel para impressão 2.200,00
Impressão dos questionários 2.720,00
Impressão dos manuais de instrução 190,00
Material de escritório 291,25
Cartões telefônicos 595,00
Vales transporte campo 9.775,00
Entrevistas 24.104,00
Secretária 3.200,00
Digitadores 1.600,00
Total
50.247,78
107
Artigo
108
AUMENTO NA UTILIZAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS NOS
ÚLTIMOS 15 ANOS: COMPARAÇÃO DE DOIS ESTUDOS DE BASE
POPULACIONAL
INCREASE OF UTILIZATION OF AMBULATORY CARE IN THE LAST 15
YEARS: COMPARISON BETWEEN TWO POPULATION-BASED STUDIES
Título corrido: Aumento da utilização de consultas nos últimos 15 anos
Manuscrito a ser submetido aos Cadernos de Saúde Pública
Gisele Alsina Nader
1
Iná S. Santos
1
Juvenal Soares Dias da Costa
1
Marcelo Fernandes Capilheira
1
1
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS.
Autor para correspondência:
Gisele Alsina Nader
Av. Dom Joaquim, 680; Bairro: Três Vendas; CEP: 96020-260; Pelotas –
RS
Telefone: (53) 3273 4909; e-mail: [email protected]om.br
Fontes de auxílio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES).
109
Resumo
Apesar das profundas mudanças ocorridas no sistema de saúde
brasileiro nas últimas décadas, a variação da utilização dos serviços
ambulatoriais não foi investigada.
Dados de dois estudos transversais de base populacional, realizados em
1992 (n=1657) e 2007 (n=2706), entre indivíduos de 20-69 anos, foram
comparados objetivando descrever mudanças na utilização, nos últimos quinze
anos, em Pelotas, RS. Calcularam-se prevalências de consultas anuais e nos
últimos três meses, estratificadas por sexo. A última consulta foi analisada
conforme local e motivo (essa última também analisada como variável
dependente).
A utilização no último ano aumentou de 69,8% para 76,2% (p<0,001) e
nos últimos três meses, de 39,5% para 60,6% (p<0,001). Quanto ao local,
houve aumento dos serviços credenciados/conveniados, exceto para
pretos/pardos, que continuaram usando os serviços públicos (69%, em 1992 e
61,8%, em 2007). Entre homens, consultas preventivas aumentaram mais de
dez vezes.
Nos últimos quinze anos, credenciados/conveniados absorveram grande
parte da demanda pública. Essa absorção não foi uniforme, com os
pretos/pardos permanecendo no público. O maior aumento de consultas
preventivas pelo sexo masculino ocorreu na faixa etária de menor risco (20-39
anos).
Palavras chave: Assistência ambulatorial; serviços de saúde, utilização;
necessidades e demanda de serviços de saúde; acesso aos serviços de saúde;
estudos transversais
110
Abstract
Despite the profound changes in Brazilian health system, in last few
decades, the ambulatory service use has not been investigated.
Data from two cross-sectional population-based studies carried out in
1992 (n=1657) and 2007 (n=2706), among individuals from 20-69 years, were
compared aiming to describe changes in Pelotas, Brazil. Prevalence of
consultations in the last twelve and three months were calculated and stratified
by gender. The last consultation was analyzed according to place and reason
(the latter was also analyzed as dependent variable).
Utilization in the last year increased from 69.8% to 76.2% (p<0,001) and
in last three months from 39.5% to 60.6% (p<0,001). There was an increase in
use of authorized services, except for black/brown people who continued using
mainly public services (69% in 1992 and 61.8% in 2007). Among men,
preventive consultations increased more than ten times.
In the last fifteen years, most of public demand was absorbed by
authorized services. This absorption was not even, black/brown users remained
in public services. The greatest increase in preventive consultations by males
occurred among the low risk age group (20-39 years).
Keywords: Ambulatory care; health services, utilization; health services
needs and demand; health services accessibility; cross-sectional studies
111
Introdução
Vários modelos foram propostos para explicar a utilização de serviços de
saúde
1,2,3,4,5,6,7
. Nestes modelos, a utilização é explicada não apenas como
produto exclusivo dos determinantes individuais, mas sim como resultado
desses associados a características do sistema de saúde e do contexto social.
Diversos estudos têm demonstrado que fatores individuais associados à
utilização incluem o sexo feminino, os extremos de idade, o maior nível
socioeconômico, as comorbidades e o relato de internação hospitalar
prévia
8,9,10,11
.
A utilização de serviços e a conseqüente cobertura alcançada indicam
não apenas a necessidade em saúde (qualquer distúrbio da saúde e do bem
estar, tanto do ponto de vista do indivíduo como do profissional, que possa
acarretar em demanda ao sistema de saúde), mas também a disponibilidade de
serviços e a propensão a utilizá-los
12,13
. A utilização de serviços de saúde
depende ainda da facilidade de acesso proporcionada pelo sistema de saúde.
Dessa forma, mudanças nos modelos de atenção podem acarretar alterações
no padrão de utilização. Conseqüentemente, a utilização e o acesso por
diferentes grupos socioeconômicos de uma população refletem a eqüidade do
sistema de saúde
13
.
Estudos epidemiológicos de base populacional permitem monitorar a
cobertura, caracterizando os usuários e o padrão de utilização dos serviços, o
que os torna primordiais para o planejamento e posterior avaliação do sistema
de saúde. No Brasil, diversos estudos foram realizados para avaliar a
prevalência e os fatores associados à utilização de serviços de saúde
8,9,11,14,15
.
Porém, a despeito das profundas mudanças ocorridas no sistema de saúde
112
brasileiro nas últimas décadas
16
a variação temporal da utilização, à luz dessas
mudanças, ainda não foi investigada. O estudo dessa variação serve como
estratégia para avaliar o impacto das modificações do sistema de saúde.
O presente estudo teve como objetivo descrever as mudanças ocorridas
no padrão de utilização dos serviços de saúde ambulatoriais, nos últimos
quinze anos, em Pelotas, uma cidade de porte médio no Sul do Brasil.
Material e Método
Os dados obtidos no presente estudo foram coletados de forma a
garantir a comparabilidade com um outro, conduzido na mesma cidade, no ano
de 1992. Ambos tiveram delineamento transversal de base populacional, tendo
como população alvo os indivíduos entre 20 e 69 anos de idade, residentes na
cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul.
Tamanho das amostras e amostragem
Os detalhes metodológicos do estudo anterior, conduzido de março a
junho do ano de 1992, estão disponíveis em outra publicação
8
. Brevemente, o
tamanho da amostra estimado foi de 1.500 indivíduos. Como o número médio
de pessoas por domicílio na cidade de Pelotas naquela época era quatro e a
proporção da população na faixa etária entre 20 e 69 anos, de 44% (IX
Recenseamento Geral do Brasil – 1980), foram visitados 852 domicílios. Foram
sorteados 25 setores censitários (dos 258 existentes) e visitados 36 domicílios
por setor. Em cada setor, o primeiro quarteirão e o ponto de partida foram
selecionados de forma aleatória. Depois de realizadas as entrevistas de um
domicílio, sistematicamente eram saltadas três casas, antes da próxima.
113
Para o atual estudo, conduzido de outubro de 2007 a janeiro de 2008, o
cálculo de tamanho de amostra baseou-se em uma estimativa de prevalência
de consultas médicas de 80% e 60%, respectivamente, nos doze e três meses
que precederam a entrevista
9
. Utilizou-se nível de confiança de 95%, poder de
80%, um erro aceitável de 3 p.p., acréscimo de 10% para perdas e recusas e
efeito de delineamento amostral de 1,78. O resultado deste cálculo mostrou
que, para o estudo da prevalência anual de consultas, deveriam ser incluídos
1337 indivíduos e, para prevalência nos três meses anteriores à entrevista,
2005.
Em 2007, adotou-se um processo de amostragem por conglomerados,
em múltiplos estágios, sistemática e com probabilidade proporcional ao
tamanho. Os 404 setores domiciliares (Censo Demográfico de 2000) foram
colocados em ordem crescente conforme a renda média mensal da “pessoa
responsável” pela família (aquela pessoa reconhecida pelos demais moradores
como tal)
17
e sorteados 126. Em razão de o último censo ter sido realizado há
sete anos, os domicílios nos 126 setores foram recontados. Havendo diferença
no número de domicílios encontrados, o número sorteado por setor foi
modificado, de forma a manter a eqüiprobabilidade. Foram selecionadas, em
média, onze casas em cada setor (n=1534 domicílios).
Todos os domicílios foram previamente visitados para convidar a
participar do estudo e identificar o número de moradores, idade e sexo. Nos
dois estudos, em cada domicílio sorteado, foram incluídos todos os indivíduos
de 20 a 69 anos de idade. Foram excluídos do estudo os indivíduos
institucionalizados.
114
Os coeficientes de correlação intra-classe (CCI) de ambas as
investigações foram calculados ao final do estudo de 2007. Para consulta
médica ambulatorial no último ano, o valor encontrado foi de 0,02 nos dois
estudos. Para consulta médica nos últimos três meses, o CCI foi de 0,003 no
ano de 1992 e 0,04 em 2007.
Desfechos
Para garantir a comparabilidade dos dados coletados nos dois estudos,
as questões referentes à utilização de serviços de saúde foram literalmente
transcritas do questionário utilizado em 1992. Utilização de serviços de saúde
ambulatoriais foi definida como o relato de consulta médica nos doze e nos três
meses que precederam a entrevista. O número de consultas no último ano,
bem como nos três meses anteriores à entrevista, foi coletado através de
pergunta aberta. A fim de diminuir o erro de recordatório, as variáveis “local” e
“motivo da última consulta” foram coletadas apenas para as consultas
realizadas nos três meses que precederam a entrevista.
O local de consulta foi coletado em diversas categorias e,
posteriormente, agrupado quanto à modalidade do financiamento e intenção de
lucro do serviço. Para o estudo de 1992, foi considerada a seguinte
categorização: Sistema Público- postos de saúde do bairro do entrevistado,
outros postos de saúde, ambulatório da Faculdade de Medicina e ambulatório
do INAMPS/INSS. Serviços Filantrópicos- ambulatórios de hospitais e serviços
de pronto-socorro. Serviços Credenciados e Conveniados - ambulatórios de
sindicatos ou empresas, medicina de grupo, conveniados pelo INAMPS e
115
outros convênios. Sistema Privado - constituído, exclusivamente, pelos
médicos particulares.
Em virtude das mudanças ocorridas no sistema de saúde nos últimos
quinze anos, a categorização adotada para o estudo de 2007 foi a seguinte:
Sistema Público- postos de saúde do bairro do entrevistado, outros postos de
saúde, ambulatório da Faculdade de Medicina, ambulatório de hospitais,
pronto-socorro, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), centro de
especialidades e ambulatório do INSS. Serviços Credenciados e Conveniados -
ambulatórios de sindicatos ou empresas, medicina de grupo, associação de
aposentados, Centro de Radioterapia e Oncologia (CERON) e outros
convênios. Sistema Privado - constituído, exclusivamente, pelos médicos
particulares.
Tendo em vista a inexistência de Serviços Filantrópicos na cidade de
Pelotas no ano de 2007, para fins de análise, o Sistema Público e os Serviços
Filantrópicos do ano de 1992 foram reagrupados em uma única categoria. Os
indivíduos que relataram ter consultado em outra cidade (n=12, em 1992 e n=
12, em 2007) foram excluídos apenas das análises referentes ao local de
consulta.
Variáveis independentes
Em ambos os estudos, as variáveis independentes utilizadas na análise
foram: sexo, idade, cor da pele, renda familiar, escolaridade e motivo da última
consulta. A idade foi coletada em anos completos e posteriormente agrupada
em décadas. A cor da pele foi observada pela entrevistadora. Tendo em vista
que para estudos de utilização de serviços de saúde o fator mais importante é
116
como o individuo é reconhecido pelos demais, optou-se, para fins de análise,
pela categorização da cor da pele em branca e preta/parda. Os indivíduos de
cor amarela (n=10) foram incluídos na categoria de maior número (brancos).
A renda familiar no mês anterior a entrevista foi obtida através da soma
da renda de todos os indivíduos residentes no domicilio e posteriormente
categorizada em 0-5, 5,1-8 e mais de 8 salários mínimos, conforme o valor do
salário da época da coleta dos dados. Durante o período estudado houve
mudança da moeda brasileira e, por esse motivo, optou-se pela categorização
da renda em salários mínimos. No Sul do país no ano de 1992, o salário
minímo era de 96.037,33 cruzeiros até o mês de abril e após, 230.000,00
cruzeiros. Em 2007, esse valor era de 430 reais. A escolaridade foi coletada
através dos anos completos de estudo e categorizada em 0-4, 5-8, 9-11 e mais
de 12.
A variável motivo de consulta foi coletada sob forma de pergunta aberta
e posteriormente agrupada em quatro categorias: preventivas, motivos
administrativos, doenças agudas e doenças crônicas. Foram consideradas
consultas por motivos preventivos aquelas em que o indivíduo mencionava ter
feito check-up, exame de rotina, revisão, exames ginecológicos anuais etc. As
consultas por motivos administrativos foram as referentes à renovação de
receitas, solicitação de atestados e exames para perícia. Consideraram-se
consultas por doença aguda as motivadas por doenças com curso rápido e
potencialmente curáveis, como por exemplo, infecções de vias aéreas, torções,
gastroenterites, meningites etc. Foram classificadas como consultas por
doenças crônicas aquelas por hipertensão arterial, diabetes mellitus,
constipação intestinal, artrose etc. Episódios de descompensação aguda de
117
doenças crônicas (crise hipertensiva, hipoglicemia etc.) foram classificados
entre as crônicas. A fim de minimizar diferença na classificação dos motivos de
consulta entre os dois estudos, o autor de 1992 participou diretamente na
categorização dessa variável em 2007.
Coleta de dados
Os dados de ambos os estudos foram coletados através de questionário
padronizado e pré-codificado, aplicado por entrevistadoras treinadas. As
entrevistadoras desconheciam os objetivos e hipóteses do estudo. Caso o
indivíduo não se encontrasse em casa no momento da visita, a entrevistadora
retornava por no mínimo mais duas vezes, em dias e horários diferentes.
Persistindo a perda, o supervisor do trabalho de campo realizava uma visita,
preferencialmente com horário pré-agendado. Nos casos de recusa, o
procedimento foi o mesmo da perda. Antes da coleta de dados dos dois
estudos, um estudo piloto foi realizado em um setor censitário não sorteado
para fazer parte da amostra.
Adicionalmente, em 2007, para facilitar a identificação do posto de saúde
utilizado na última consulta (Estratégia Saúde da Família ou tradicional) incluiu-
se um álbum com fotos da fachada dos 37 postos da zona urbana de Pelotas,
para ser usado durante as entrevistas.
Nos dois estudos, o controle de qualidade foi garantido através de
revisão dos questionários pelos supervisores, reuniões semanais com as
entrevistadoras e dupla digitação dos dados com checagem automática de
inconsistências. Adicionalmente, no ano de 2007, a repetibilidade dos dados foi
testada pelos supervisores do trabalho de campo através de re-entrevistas a
118
10% da amostra de cada setor, com um questionário padronizado e
simplificado.
Análise dos dados
Para construção do banco de dados utilizou-se o software EPI-INFO
versão 6.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados
Unidos) e para análise, o programa STATA 9.0 (Stata Corporation, College
Station, Estados Unidos).
Com o consentimento do pesquisador principal do primeiro estudo, os
dados de 1992 foram re-analisados em 2007. Os dados dos dois estudos foram
agrupados em um único banco, a fim de que os efeitos de delineamento de
cada um pudessem ser considerados nas análises. Inicialmente, foi feita
análise descritiva, estratificada por sexo. Essa estratificação foi realizada,
devido à consistente diferença de utilização entre os sexos observada por
vários autores
8,9,10,11
. As prevalências observadas em 1992 foram comparadas
às correspondentes de 2007, através de testes qui-quadrado. A associação
entre o local de consulta e as varáveis independentes, para cada ano, foi
investigada através de teste qui-quadrado para variáveis dicotômicas, teste de
tendência linear, para exposições categóricas e teste t para comparação de
médias. A utilização de consultas conforme tipo de unidade básica de saúde
(ESF ou tradicional) foi analisada somente para o ano de 2007.
O protocolo do presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Pelotas.
119
Resultados
No ano de 1992, as perdas e recusas totalizaram 178 indivíduos (9,7%).
Em 2007, esse número também foi de 178, correspondendo a 6,2%. Dessa
forma, em 1992 foram entrevistados 1657 indivíduos nos 852 domicílios
elegíveis. Em 2007, os números correspondentes foram 2706 e 1522.
Nos dois anos, a média de idade e a distribuição por sexo nas amostras
estudadas foram semelhantes. A média de idade em 1992 foi de 40,5 ± 13,3
anos e, em 2007, 41,1 ± 13,7 anos (p=0,16). O sexo feminino correspondeu a
56,4% em 1992 e a 56,7%, em 2007 (p=0,89). A Tabela 1 apresenta a
descrição das amostras totais e estratificadas por sexo para cada um dos anos.
Houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas amostras quanto
à distribuição etária, escolaridade e renda familiar. Observou-se um aumento
na proporção de indivíduos com 40 anos ou mais de idade, diminuição da
renda familiar e aumento na escolaridade. Em 1992, mais da metade dos
entrevistados (52,5%) tinham menos de 40 anos de idade. Em 2007, 52,3%
tinham 40 anos ou mais de idade. Quanto à renda, houve um aumento de 63%
para 75,5% na proporção de famílias que recebiam no máximo cinco salários
mínimos por mês (p<0,001). Em 1992, menos de 12% dos entrevistados
haviam concluído o equivalente ao ensino médio (onze anos de escolaridade),
ao passo que em 2007, essa proporção foi de quase 20%. Esse aumento nos
anos de escolaridade foi observado para ambos os sexos (p<0,001). A amostra
estudada no ano de 2007 tinha mais homens pretos/pardos do que em 1992
(p=0,03) (Tabela 1).
Houve aumento na utilização de consultas médicas ambulatoriais entre
um estudo e outro, particularmente no período de três meses que antecedeu a
120
entrevista. A prevalência de consulta médica ambulatorial anual e nos últimos
três meses em 1992 foi de 69,8% (IC95% 67,6–72,0) e 39,5% (IC95% 37,1–
41,8), respectivamente. Em 2007, os valores correspondentes aumentaram
para 76,2% (IC95% 74,6–77,8) e 60,6% (IC95% 58,5–62,7), aumentos estes
estatisticamente significativos (p<0,001). Apenas 63 indivíduos tiveram
necessidade de consultar no último ano e não o fizeram: 24 (3,7%) por
dificuldade de acesso e 39 (6,1%) por falta de tempo.
A Figura 1 apresenta as prevalências anuais e nos últimos três meses
de consulta médica ambulatorial estratificadas por sexo. As diferenças
encontradas tanto para homens quanto para mulheres, nos dois estudos, foram
estatisticamente significativas, com aumento em ambos os sexos.
Nas amostras como um todo, incluindo os indivíduos que não
consultaram, a média e a mediana do número de consultas foram,
respectivamente, de 3,1±4,2 e 2, tanto em 1992 quanto em 2007. Em 1992,
entre os que consultaram no último ano, o número de consultas variou de 1 a
62, e em 2007, de 1 a 192. Em ambos os anos a mediana do número de
consultas entre os que consultaram foi 3. Excluídos os valores extremos (>30
consultas; 4 em 1992 e 16 em 2007) a média anual de consultas foi de 3
(IC95% 2,8-3,2) e de 4,1 (IC95% 3,9-4,3), em 1992 e 2007, respectivamente. A
mediana do número de consultas de acordo com o local manteve-se inalterada
nos dois períodos estudados, exceto para as consultas no setor privado em
que houve uma redução de 3,5 para 3 na mediana e de 5,7 para 4,4 na média
(p=0,03).
A Tabela 2 descreve o local e o motivo da última consulta dos três
meses que precederam a entrevista. Entre as duas amostras, houve diferença
121
estatisticamente significativa em relação ao local e ao motivo da última
consulta. Quanto ao local, verificou-se um aumento da utilização dos serviços
credenciados e conveniados (de 30% para 47%) e diminuição da utilização dos
sistemas público (50,9% para 42%) e privado (de 19,1% para 10,3%). Mais da
metade dos homens (54,3%) utilizou os serviços credenciados e conveniados
no ano de 2007.
Em 2007, a maior parte das consultas nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) ocorreram nas unidades tradicionais. Dentre os 250 indivíduos que
consultaram em UBS, apenas 71 (28,4%) o fizeram em unidades ESF. Embora
todas as áreas cobertas pelas 37 UBS da área urbana de Pelotas tenham sido
sorteadas para a amostra, três não foram mencionadas como local de consulta
nos três meses anteriores a entrevista.
Quanto ao motivo de consulta, entre os homens, embora o número que
consultou por aspectos preventivos em 1992 tenha sido muito pequeno (n=3),
observou-se um aumento significativo desse tipo de consultas, aumento esse
de mais de 10 vezes (de 1,8% para 21,7%). Entre as mulheres, houve um
aumento em torno de 50% das consultas para prevenção (Tabela 2).
A Tabela 3 mostra o local da última consulta conforme a idade, cor da
pele, renda familiar, escolaridade e motivo da última consulta para quem
consultou nos últimos três meses. Comparando os indivíduos de 20-29 anos
observou-se que, em 1992, 45,3% consultaram no sistema publico, 34,7%, nos
credenciados e conveniados, e 20%, no sistema privado. Nessa mesma faixa
etária, em 2007, 38,6% utilizaram o sistema público, 51,8%, os credenciados e
conveniados, e 9,6%, o sistema privado (p<0,01). Houve mudança
estatisticamente significativa quanto ao local da consulta para todas as faixas
122
etárias, exceto entre os mais velhos (60-69 anos), cuja prevalência de
consultas no sistema privado manteve-se inalterada. Para a faixa etária de 20 a
59 anos, de modo geral, houve aumento da utilização dos serviços
credenciados e conveniados e redução do sistema privado. A redução de
consultas no sistema privado foi de aproximadamente 50% para todas as faixas
etárias.
Padrão semelhante ao da idade foi verificado entre os indivíduos de cor
da pele branca: aumento de 30,7% para 50,7% nas consultas dos serviços
credenciados e conveniados e diminuição de 47% para 37,4% das consultas no
sistema público e de 22,3% para 1,9%, no privado (p<0,001). Entre os
pretos/pardos, embora se tenha verificado um pequeno aumento
estatisticamente não significativo (p=0,13) nas consultas nos serviços
credenciados e conveniados (de 26,7% para 34,8%), observou-se um
predomínio e estabilização das consultas no sistema público (p=0,19). Cerca
de dois terços das consultas realizadas pelos indivíduos pretos/pardos, nos
dois estudos, ocorreram no sistema público (69% e 61,8%, respectivamente,
para 1992 e 2007).
Em relação à renda, nos dois estudos, os indivíduos de famílias que
recebiam entre 0 e 5 salários mínimos mensais utilizaram predominantemente
o sistema público. Embora tenha havido um aumento de onze pontos
percentuais na prevalência de consultas em serviços credenciados e
conveniados pelos indivíduos mais pobres (p<0,001), a migração para o serviço
credenciado e conveniado foi especialmente marcada para os indivíduos com
renda familiar acima de cinco salários mínimos. Entre esses, a utilização dos
123
serviços credenciados e conveniados praticamente dobrou no período (Tabela
3).
Entre os indivíduos com menor escolaridade (0-8 anos), a utilização do
sistema público manteve-se estável e predominante no período. Entre os de
maior escolaridade (12 anos) houve uma expressiva redução na utilização do
sistema privado (52,9% para 16%) e incremento no serviço credenciado e
conveniado (de 31,8% para 74,2%).
No que diz respeito ao motivo da última consulta, a proporção de
consultas para prevenção praticamente dobrou no serviço credenciado e
conveniado (de 24,4% para 47,8%). Quanto a consultas por motivos
administrativos, no ano de 1992, mais da metade dos indivíduos que
consultaram por essa razão o fizeram no sistema público. Em 2007, 74% dos
que consultaram por motivo administrativo utilizaram o serviço credenciado e
conveniado (p<0,01). Observou-se uma diminuição das consultas por doenças
agudas no sistema público e privado e aumento significativo das consultas por
esse motivo no sistema credenciado e conveniado entre 1992 e 2007
(p<0,001).
Discussão
Dentre as investigações com base populacional, os inquéritos
domiciliares vêm sendo utilizados em países industrializados, como importante
fonte de informação para conhecimento do perfil de saúde das populações, do
acesso aos serviços e de sua cobertura, fornecendo subsídios ao planejamento
e à avaliação destas dimensões
18
. Devido às mudanças ocorridas no sistema
de saúde brasileiro, como a implementação da ESF e aumento da rede de
124
atenção primária a saúde (APS), estudo recente sugeriu que a monitorização
da utilização dos serviços de saúde deveria ser feita como forma de subsidiar a
gestão
9
.
Nos estudos transversais de base populacional, uma das principais
preocupações é fazer com que a amostra seja representativa da população
alvo, evitando com isso o viés de seleção. Os dois estudos aqui comparados
utilizaram amostragem aleatória. Adicionalmente, as taxas de perdas e recusas
foram baixas e não foram discrepantes da amostra como um todo, em suas
características demográficas. Além disso, compararam-se as características
das amostras estudadas nos anos de 1992 e 2007 aos dados dos censos
realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 1991 e
em 2000 na cidade de Pelotas. Observou-se que o processo amostral utilizado
teve bom resultado, uma vez que as distribuições por sexo, idade, cor da pele,
renda e escolaridade dos dois estudos foram semelhantes às da população
residente na zona urbana da cidade, conforme os dados oficiais do IBGE
daqueles anos.
Outra preocupação nos estudos de monitorização é a comparabilidade
da metodologia e dos instrumentos de coleta de dados. Para garantir a
comparabilidade entre 1992 e 2007, o instrumento do primeiro estudo foi
aplicado na íntegra em 2007.
Uma possível limitação dos dois estudos é o tempo de recordatório
quanto ao local e motivo da última consulta médica. Para amenizar esse
potencial viés, essas variáveis foram analisadas somente para os três meses
anteriores a entrevista. Para um período de recordatório inferior a três meses, o
125
tamanho de amostra necessário aumentaria sobremaneira, com implicações
sobre o custo e dificuldade de execução do trabalho.
A literatura brasileira é consistente quanto à elevada prevalência de
consultas médicas em um ano
8,9,11,19,20
. O estudo de 2007 revelou uma alta
prevalência e expressivo aumento da utilização em relação a 1992. Esse
incremento deveu-se em parte ao aumento da oferta de serviços credenciados
e conveniados. De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD) de 2003, houve no país um aumento de 11,7% na cobertura por planos
de saúde no período de 1998 a 2003
21
.
Ao longo dos último quinze anos, em sintonia com as modificações do
sistema de saúde brasileiro, Pelotas passou por inúmeras mudanças na
configuração da rede de APS. O município aderiu às Ações Integradas de
Saúde no ano de 1986 e, ao final de 1987, elaborou o Plano Municipal da
Saúde, o qual previa uma rede regionalizada e hierarquizada em três níveis:
primário, secundário e terciário. Em meados de 1994, a municipalização foi
efetivamente implementada com o objetivo de fortalecer a atenção básica e,
dessa forma, facilitar o acesso e utilização dos serviços de saúde. Em 2000,
Pelotas assumiu a gestão plena do sistema de saúde municipal e, em 2002, foi
implementada a ESF, como modelo assistencial substitutivo. Em 1992, por
exemplo, a cidade contava com 49 UBS, cinco ambulatórios de especialidades
e era constituída por aproximadamente 289 mil habitantes. Atualmente existem
50 UBS, das quais dezessete contam com equipes de ESF, seis ambulatórios
de especialidades, seis CAPS e a população é de 338.544 habitantes. Dessa
forma, houve aumento na oferta dos serviços públicos nesse período, ainda
que essa já fosse suficiente para suprir a demanda da população há quinze
126
anos. De acordo com o plano municipal de saúde de 2007-2009, no ano de
2005, cerca 3520 pessoas foram atendidas por dia nas UBS de Pelotas. Essas
consultas, somadas aos atendimentos dos CAPS e do Pronto Socorro
Municipal (241,6/dia), representam o expressivo número de 1.372.971
atendimentos ao ano. É como se cada morador do município tivesse procurado
o serviço público de saúde pelo menos quatro vezes ao ano
22
. A despeito
dessas mudanças, e do aumento absoluto no número de consultas, houve
redução na utilização dos serviços públicos de saúde.
Os resultados de 2007 são consistentes com os de estudos anteriores. A
PNAD de 2003
19
encontrou 62,8% de utilização de serviços nos doze meses
que precederam a entrevista, dado este semelhante ao encontrado na
Pesquisa Mundial de Saúde
20
, onde a prevalência de utilização foi de 70% em
um ano. Em um município do Sul do Brasil, Mendoza-Sassi et al
11
encontraram,
em 2003, uma prevalência anual de consultas de 66% (IC95% 63,4–68,6) e de
28,7% (IC95% 26,3–31,2), nos últimos dois meses. Outro, em Pelotas,
realizado em 2006, mostrou prevalência de utilização para o período de três
meses de 55% (IC95% 53,4–56,9)
9
.
Conforme a PNAD 2003
19
, a média de consultas anuais da população
brasileira situa-se em torno de 2,4. Em 2007, a média em Pelotas foi de 3,1,
estando de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde do Brasil que
é de 2 a 3 consultas por habitante por ano. O presente estudo não avaliou a
efetividade do atendimento, mas sim o acesso e portanto, faz-se necessária a
realização de estudos para avaliar a qualidade das consultas médicas.
Em relação aos locais de consulta conforme fonte de financiamento, os
resultados encontrados no ano de 1992 foram semelhantes aos de Pinheiro et
127
al
14
com dados da PNAD de 1998, onde 48% da população brasileira utilizou
sistema público, 30% planos de saúde e 16% sistema privado, nos 15 dias que
antecederam a entrevista. No estudo de Pinheiro et al
14
, houve maior utilização
dos planos de saúde por parte das mulheres, o que não se confirmou em
Pelotas nos anos de 1992 ou 2007.
Uma publicação com os dados da PNAD 2003
23
, para o país como um
todo, mostrou que entre os indivíduos que consultaram nos quinze dias que
precederam a entrevista, 59,2% foram usuários do Sistema Único de Saúde
(SUS). Porém, estas proporções variaram entre as regiões. No Sul e Sudeste,
a relação entre usuários e não-usuários foi de 1:1, sendo metade dos
atendimentos feita em unidades do SUS e metade por meio de planos de
saúde ou mediante pagamento direto. A PNAD 2003
19
estimou em 43,2
milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o
que corresponde a 24,6% da população do país. Dados não publicados de um
estudo de base populacional realizado em Pelotas em 2005, mostraram que a
cobertura por planos de saúde era de 43,8%, o que se reflete na maior
utilização desse setor.
Para todas as faixas etárias, houve diminuição de quase 50% na
utilização do sistema privado. À exceção da categoria de 60-69 anos de idade,
houve migração das consultas no sistema privado para o serviço credenciado e
conveniado, no período de quinze anos. De acordo com a PNAD de 2003
19
, a
cobertura por planos de saúde aumentou com a idade, variando de 19,8%,
entre os menores de 19 anos a 29,8%, entre as com 64 anos ou mais. No
grupo de 40-64 anos, esta cobertura foi semelhante à dos mais idosos
(29,7%)
19
. As PNAD de 1998 e 2003 mostraram que houve aumento na
128
cobertura dos planos de saúde entre pessoas com 65 anos ou mais
(respectivamente, 27,8% e 29,8%)
19
.
Chama a atenção que a utilização do sistema público pelos
pretos/pardos manteve-se praticamente inalterada no período. Uma das
possíveis razões foi o aumento da proporção de pretos/pardos no extrato de
renda mais pobre (84% em 1992 e 88,9% em 2007; p=0,04), a despeito do
aumento de sua escolaridade (em 1992, 19,9% haviam concluído o segundo
grau, contra 37,7% em 2007; p<0,001). De acordo com a PNAD de 2003
19
, do
total de planos de saúde, em 21% dos casos o pagamento da mensalidade era
feito integralmente pelo empregador ou por terceiros. Nos casos em que o
plano foi adquirido através do trabalho (planos coletivos), em 18,9% dos casos
o empregador era o único financiador. Nas classes de rendimento mensal
familiar mais baixas, a participação integral do empregador foi maior (26,6%)
19
.
A persistência da maior utilização dos pretos/pardo no sistema público parece
indicar que, em Pelotas, esses indivíduos estejam menos inseridos no mercado
formal de trabalho do que os brancos.
Outra possível explicação para diferente utilização do sistema público
pelos pretos/pardos poderia ser os motivos de consulta. Nessa análise, embora
a proporção de consultas por doenças crônicas tenha sido maior entre
pretos/pardos (4,2% contra 1,7%), não houve diferença estatisticamente
significativa em relação aos brancos. Uma possível explicação para a não
significância estatística pode ser a falta de poder do estudo. Cálculos
preliminares de poder indicavam a necessidade de amostras muito grandes
(superiores a dez mil indivíduos) para que diferenças quanto à cor, se
significativas, pudessem ser identificadas. No entanto, Travassos et al.
15
,
129
utilizando dados da PNAD de 1998, não observaram associação entre raça e
utilização de serviços preventivos e de acompanhamento.
Estudo realizado no Estado de São Paulo demonstrou que indivíduos
pertencentes aos quintis de renda superiores têm maior posse de plano de
saúde, quando comparados ao quintil inferior
24
, dado esse corroborado pela
PNAD de 2003 e pela Pesquisa Mundial de Saúde
19,20
. No ano de 2007,
observamos maior utilização dos serviços conveniados e credenciados,
conforme aumento da renda familiar. No ano de 1992, os indivíduos de maior
renda familiar utilizavam predominantemente o sistema privado. Houve uma
diminuição de quase 50% na utilização do sistema privado entre 1992 e 2007.
Quando analisada por extratos, a redução foi marcada para os indivíduos de
alta renda e os de renda intermediária.
Quanto à escolaridade, os indivíduos com menos de nove anos de
estudo formal recorreram, predominante, ao sistema público, em ambos os
estudos. Em 1992, a maior concentração de consultas entre indivíduos com 9-
11 anos de escolaridade ocorreu no sistema público (41,2%); em 2007, esses
utilizaram predominantemente os serviços credenciados e conveniados
(54,1%). Em 2007, os indivíduos com doze ou mais anos de escolaridade
haviam migrado do sistema privado (52,9% em 1992) para o credenciado e
conveniado (74,2%). De acordo com os dados da PNAD 2003, em todo Brasil,
há uma relação inversa entre escolaridade e atendimento pelo SUS, mesmo
após ajuste para outras variáveis. A razão de odds para atendimento pelo SUS
de um indivíduo com até 3 anos de escolaridade é cerca de 4 vezes maior em
relação aos indivíduos com 11 anos ou mais
23
.
130
Em relação ao motivo da consulta médica, Verbrugge
25
identificou que
as mulheres visitam com mais freqüência serviços preventivos, quando
comparadas aos homens. O uso de serviço ambulatorial pelo sexo feminino
deveu-se basicamente à busca de diagnóstico e aspectos preventivos
(planejamento familiar, gestação e infertilidade)
25
. O presente estudo
evidenciou aumento significativo nas consultas para prevenção em ambos os
sexos, com maior ênfase no sexo masculino. Análises complementares
mostraram que, entre os homens, a faixa etária que teve maior prevalência de
consultas preventivas foi a de 20 a 39 anos. A propósito, estudo anterior
realizado em Pelotas mostrou que a cobertura do rastreamento para
dislipidemia apresentava foco inadequado, com homens jovens sendo
rastreados com teste de colesterol, especialmente nas consultas conduzidas
fora do setor público
26
. Esse achado implica na necessidade urgente da adoção
de utilização de diretrizes clínicas, a fim de que se possa evitar a necessidade
de realização de prevenção quaternária (morbidades resultantes de iatrogenia)
em curto espaço de tempo.
De acordo com dados da PNAD 2003, 25,7% dos usuários do SUS, no
sul do Brasil, relataram ter consultado para prevenção nos últimos quinze
dias
23
. Entre os não usuários do SUS, 31,2% consultaram por esse motivo.
Diferença semelhante foi observada no ano de 2007 na cidade de Pelotas. Em
2007, quase 50% das consultas preventivas foram realizadas nos serviços
credenciados e conveniados. No ano de 1992, dentre todos os indivíduos que
consultaram para prevenção, mais de 50% o fez no sistema público.
Um importante fator na utilização é o acesso aos serviços de saúde.
Conforme Donabedian, a atenção é acessível quando é fácil de ser iniciada e
131
fácil de ser mantida
4
. A utilização depende das características dos provedores
e da habilidade dos potenciais usuários para vencer os obstáculos financeiros,
espaciais, sociais e psicológicos que se interpõem entre eles e o recebimento
da atenção
4
. As mudanças verificadas nos últimos quinze anos em Pelotas
indicam que os planos privados de assistência a saúde podem configurar mais
um fator gerador de desigualdades sociais no acesso e na utilização dos
serviços de saúde, tendo em vista que cobrem apenas uma parcela específica
da população.
O presente estudo não pretende esgotar o assunto relacionado às
mudanças no padrão de utilização, a luz das modificações ocorridas no sistema
de saúde brasileiro e local. Eqüidade em saúde e acesso igualitário a cuidados
são os objetivos maiores das estratégias de saúde pública. A avaliação
periódica do padrão de utilização dos serviços ambulatoriais de saúde, como
realizada no presente estudo, pode ser um instrumento capaz de auxiliar os
gestores a manter o foco nos princípios do SUS de eqüidade e universalidade.
Tais resultados podem também ajudar no planejamento de ações que visem o
estabelecimento de um sistema de saúde sólido, capaz de atender a demanda
da população de maneira equânime.
Colaboradores
G. A Nader e I. S. Santos participaram da concepção do estudo, da
elaboração do projeto e instrumentos, da análise e interpretação dos dados e
da redação do artigo. J. S. D. Costa foi o pesquisador responsável pelo estudo
realizado em 1992 e auxiliou na codificação dos motivos de consulta e na
132
revisão do manuscrito. M. F. Capilheira colaborou na construção do projeto de
pesquisa e instrumentos e na revisão da literatura.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de mestrado através do
Programa de Excelência dos cursos de Pós Graduação (PROEX) e pelo apoio
financeiro do Programa de Apoio a Pós Graduação (PROAP).
133
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136
p=0,004
p<0,001 p<0,001
p<0,001
137
Tabela 1. Descrição da amostra nos anos de 1992 e 2007 conforme variáveis socioeconômicas e demográficas. Pelotas, RS
Variável
Total
Masculino
Feminino
1992
2007
1992
2007
1992
2007
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Idade (anos completos)
p<0,001
1
p=0,03
1
p<0,001
1
20-29
402
24,3
707
26,1
174
24,1
328
28,0
228
24,4
379
26,1
30-39
468
28,2
584
21,6
197
27,2
254
21,7
271
29,0
330
21,6
40-49
321
19,4
593
21,9
142
19,6
265
22,6
179
19,2
328
21,9
50-59
287
17,3
497
18,4
135
18,7
210
17,9
152
16,3
287
18,4
60-69
179
10,8
325
12,0
75
10,4
115
9,8
104
11,1
210
12,0
Cor da pele
p=0,09
2
p=0,03
2
p=0,69
2
Branca
1348
81,4
2144
79,2
596
82,4
919
78,4
752
80,5
1225
79,9
Preta/Parda
309
18,6
562
20,8
127
17,6
253
21,6
182
19,5
309
20,1
Renda familiar SM
3,4
p<0,001
1
p<0,001
1
p<0,001
1
0 - 5
1019
63,0
1893
75,5
446
62,9
807
74,7
573
63,1
1086
76,2
5,1- 8
283
17,5
286
11,4
119
16,8
120
11,1
164
18,1
166
11,6
> 8
315
19,5
327
13,1
144
20,3
153
14,2
171
18,8
174
12,2
Escolaridade
(anos completos)
p<0,001
1
p<0,001
1
p<0,001
1
0-4
463
27,9
540
20,0
187
25,9
225
19,2
276
29,6
315
20,5
5-8
667
40,3
874
32,3
322
44,5
398
34,0
345
36,9
476
31,1
9-11
330
19,9
761
28,1
138
19,1
336
28,6
192
20,6
425
27,7
12
197
11,9
531
19,6
76
10,5
213
18,2
121
12,9
318
20,7
Total
1657
100
2706
100
723
43,6
1172
43,3
934
56,4
1534
56,7
1
Teste de tendência linear;
2
Teste de heterogeneidade;
3
Totais diferentes por perda de informação;
4
SM: Salários mínimos
138
Tabela 2.
Descrição da amostra nos anos de 1992 e 2007 conforme local e motivo da última consulta nos últimos três meses. Pelotas,
RS
Variável
Total
Masculino
Feminino
1992
2007
1992
2007
1992
2007
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Consultou últimos 3
meses
p<0,001
1
p<0,001
1
p<0,001
1
Não
1003
60,5
813
39,4
511
70,7
356
45,1
492
52,7
457
35,9
Sim
654
39,5
1249
60,6
212
29,3
433
54,9
442
47,3
816
64,1
Local consulta
2,3
p<0,001
1
p<0,01
1
p<0,001
1
Sistema Público
4
333
50,9
521
42,0
99
46,7
150
35,1
234
53,0
371
45,6
Credenciados e
Conveniados
196
30,0
591
47,7
77
36,3
232
54,3
119
27,0
359
44,2
Sistema Privado
125
19,1
128
10,3
36
17,0
45
10,6
89
20,0
83
10,2
Motivo consulta
2,3
p<0,001
1
p<0,001
1
p<0,001
1
Aspectos preventivos
81
15,8
366
29,3
3
1,8
94
21,7
78
22,5
272
33,3
Motivos administrativos
37
7,2
27
2,2
18
10,8
24
5,5
19
5,5
3
0,4
Doenças agudas
204
39,9
496
39,7
74
44,6
214
49,5
130
37,6
282
34,6
Doenças crônicas
190
37,1
360
28,8
71
42,8
101
23,3
119
34,4
259
31,7
1
Teste de heterogeneidade;
2
Totais diferentes por perda de informação;
3
Somente quem consultou nos últimos três meses;
4
Os Serviços Filantrópicos
foram agrupados ao Sistema Público no ano de 1992 para fins de análise
139
Tabela 3.
Local da última consulta conforme variáveis demográficas, socioeconômicas e de organização dos serviços nos anos de 1992 (n=654) e 2007
(n=1249). Pelotas, RS
Características
Local da última consulta
Sistema público
Credenciados
/Conveniados
Sistema privado
1992
n(%)
2007
n(%)
1992
n(%)
2007
n(%)
1992
n(%)
2007
n(%)
P
Idade (anos completos)
1
20-29 68 (45,3) 116 (38,6) 52 (34,7) 156 (51,8) 30 (20,0) 29 (9,6) <0,01
2
30-39 98 (55,1) 97(36,9) 44 (24,7) 135 (51,3) 36 (20,2) 31 (11,8) <0,001
2
40-49 57 (47,1) 114 (49,1) 38 (31,4) 96 (41,4) 26 (21,5) 22 (9,5) <0,05
2
50-59 66 (53,7) 112 (44,4) 38 (30,9) 121 (48,0) 19 (15,4) 19 (7,5) 0,04
2
60-69 44 (53,7) 82 (42,7) 24 (29,3) 83 (43,2) 14 (17,0) 27 (14,1) 0,25
2
Cor da pele
1
Branca 253 (47,0) 377 (37,4) 165 (30,7) 510 (50,7) 120 (22,3) 120 (11,9) <0,001
2
Preta/Parda 80 (69,0) 144 (61,8) 31 (26,7) 81 (34,8) 5 (4,3) 8 (3,4) 0,33
2
Renda familiar SM
1,3,4
0-4 263 (63,4) 449 (55,0) 108 (26,0) 303 (37,0) 44 (10,6) 65 (8,0) <0,01
2
5,1-8 36 (33,0) 28 (20,3) 40 (36,7) 86 (62,3) 33 (30,3) 24 (17,4) <0,05
2
>8 25 (22,7) 15 (7,7) 40 (36,4) 155 (79,5) 45 (40,9) 25 (12,8) <0,001
2
Escolaridade (anos completos)
1,4
0-4 127 (69,0) 165 (70,2) 43 (23,4) 54 (23,0) 14 (7,6) 16 (6,8) 0,95
2
5-8 139 (54,7) 203 (57,1) 80 (31,5) 124 (35,0) 35 (13,8) 28 (7,9) 0,13
2
9-11 54 (41,2) 123 (35,8) 46 (35,1) 186 (54,1) 31 (23,7) 35 (10,1) <0,001
2
12 13 (15,3) 30 (9,8) 27 (31,8) 227 (74,2) 45 (52,9) 49 (16,0) <0,001
2
Motivo da última consulta
1,4
Aspectos preventivos 43 (55,1) 143 (39,5) 19 (24,4) 173 (47,8) 16 (20,5) 46 (12,7) 0,02
2
Motivos administrativos 20 (54,1) 3 (11,1) 11 (29,7) 20 (74,1) 6 (16,2) 4 (14,8) <0,01
2
Doenças agudas 108 (52,9) 207 (41,9) 64 (31,4) 256 (51,8) 32 (15,7) 31 (6,3) <0,001
2
Doenças crônicas 102 (53,7) 168 (47,1) 50 (26,3) 142 (39,8) 38 (20,0) 47 (13,2) 0,06
2
1
Somente quem consultou nos últimos três meses;
2
Teste de heterogeneidade;
3
SM: salários mínimos;
4
Totais diferentes por perda de informação
140
Press-release
141
AUMENTAM AS CONSULTAS MÉDICAS PREVENTIVAS NOS ÚLTMOS 15
ANOS EM PELOTAS
A utilização de serviços de saúde pode impactar positivamente a saúde
das populações, prevenindo a ocorrência e, até mesmo, erradicando algumas
doenças, reduzindo a mortalidade e aumentando a sobrevivência.
Ao longo das últimas duas décadas, Pelotas passou por inúmeras
mudanças na configuração da rede de Atenção a Saúde. O impacto dessas
mudanças sobre a utilização dos serviços de saúde por parte da população
adulta de Pelotas foi investigado em estudo recente, conduzido pela médica
Gisele Nader, mestranda do Programa de Pós Graduação em Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, sob orientação da
Prof. Dra Iná dos Santos.
A investigação foi realizada em 2007 e comparou o número de consultas
médicas ambulatoriais com o observado em estudo semelhante conduzido na
cidade, no ano de 1992. Em 1992, foram entrevistadas em seus domicílios
1657 pessoas com idade entre 20 e 69 anos. Em 2007, foram entrevistados
2706 indivíduos da mesma faixa de idade. Os locais onde os moradores de
Pelotas consultaram e os motivos das consultas foram investigados nos dois
estudos.
Os pesquisadores encontraram que o percentual de adultos que
consultou no ano anterior à entrevista aumentou de 70% em 1992 para 76%
em 2007. Aumento maior (de cerca de 50%) foi verificado entre o percentual
dos que relataram ter consultado nos três meses que antecederam a
142
entrevista: 40% em 1992 e 61% em 2007. Tanto em 1992 quanto em 2007, as
mulheres consultaram mais do que os homens.
Quanto ao local onde ocorreu a última consulta, os pesquisadores
identificaram aumento da utilização dos serviços credenciados/conveniados,
paralelamente a uma diminuição de cerca de 50% de consultas no setor
privado. Houve ainda aumento significativo nas consultas para prevenção,
principalmente pelos homens, entre os quais o aumento foi de mais de 10
vezes. O percentual de consultas preventivas também aumentou entre as
mulheres: um aumento de cerca de 50% no período.
Os resultados do estudo serão colocados à disposição dos gestores
locais, uma vez que podem auxiliar no planejamento de ações que visem o
estabelecimento de um sistema de saúde sólido, capaz de atender a demanda
da população de maneira justa e orientada para os princípios do Sistema Único
de Saúde de universalidade e equidade.
143
Anexos
144
Questionário
AS PERGUNTAS A SEGUIR DEVEM SER APLICADAS APENAS AOS INDIVÍDUOS
ENTRE 20 E 69 ANOS DE IDADE
AGORA VAMOS FALAR SOBRE O USO DE SERVIÇO MÉDICO.
A107)
Desde
<
mês
>
do ano passado, o
(a) Sr.(a) baixou em algum hospital?
G
HOSP
___
(0) Não (1) Sim (8) NSA (9) IGN
A108)
Desde <
mês
> do ano passado
,
quantas vezes o(a) Sr.(a) consultou com
médico? (Caso a resposta seja 0 pule para a pergunta A116)
GCONA___ ___
___ ___vezes (88) NSA (99) IGN
A109) Desde <três meses atrás> quantas vezes o(a) Sr.(a) consultou com médico?
(Caso o indivíduo responda 0, pule para pergunta A113)
GCON3___ ___
___ ___vezes (88) NSA
(99) IGN
A110)
Onde o
(a) Sr.(a) consultou a última
v
ez?
GLOC___ ___
(01) Posto de saúde
Do seu bairro?
(0) Não (1) Sim (8)NSA
GBAI ___
(02) Pronto socorro
(03) Médico particular
(04) Ambulatório de hospital
(05) Ambulatório de faculdade
(06
) Ambulatório de sindicato ou empresa
(07
) Pol
iclínica médica medicina de grupo
(10
) Ambulatório do INSS
(11) Médico conveniado
(12) Centro de Atendimento Médico Psicossocial (CAPS)
(13) Centro de especialidades
(14) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
Se o indivíduo não responder Posto de Saúde, pule para a pergunta A112
A111)
Agora eu v
ou lhe mostrar umas fotos. O(a) Sr.
(a) poderia me apontar qual o
posto em que consultou na última vez?
GFOTO___ ___
Foto Número___ ___
(88) NSA (99) IGN
A112)
Por qual motivo o
(a) Sr.(a) consultou a última vez?
_____________________
GMOT
C__ __
_______________________________________________________________________
(88) NSA (99) IGN
A113)
Quando o
(a) Sr.(a) tem um probl
ema de saúde e decide consultar, tem algum
médico ao qual o(a) Sr.(a) costuma ir na maioria das vezes?
GMEDD___
(0) Não Pule para a pergunta A115
(1) Sim
(8) NSA
(9)IGN
Pule para a pergunta A115
A
114
)
Há quanto temp
o o
(a) Sr.(a) co
nsulta com esse médico?
GMEDT
A
__
__
___ ___ anos___ ___ meses
GMEDT
M
__
__
(88) NSA (99) IGN
A115)
O
(
a
) Sr.(a) teve algum problema
de saúde desde <
três meses atrás
> até hoje,
que lhe impediu de fazer as coisas do seu dia-a-dia, como ir à aula, trabalhar ou
sair de casa?
GDINAT___
(0) Não
(1) Sim
(8) NSA
(9)IGN
Após esta pergunta, pule para a pergunta A117.
A116)
Qual o
principal
motivo do
(a) Sr.(a) não
ter consultado com médico
neste
período?
GMOTNC__ __
(
00) Não precisou
(01) Não tinha vaga/ficha
(02) Não tinha médico
(03) Não teve tempo
(04) O local onde consulta estava fechado na hora em que precisou
(05) O local onde consulta é longe de casa
(06) Não tinha dinheiro
(07) Não tinha quem levasse à consulta
(10) Outro________________________
(88) NSA
(99) IGN
Consentimento Informado
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
Departamento de Medicina Social
Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Pelotas, RS
Consentimento Pós-Informação
Eu, _______________________________________ fui esclarecido sobre a pesquisa
para avaliar as condições de saúde da população de adultos e idosos da cidade de
Pelotas em 2007 e concordo que os dados fornecidos sejam utilizados na realização da
mesma.
Pelotas, ___ de _____________________ de 2007.
Assinatura:_______________________________
___________________________________________________________
Rua Marechal Deodoro, N
o
1160 - 3
o
piso - CEP 96020-220- Pelotas/RS
Fone/Fax: (053) 32841300
Carta de Apresentação
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Social
Rua Marechal Deodoro, N
o
1160 - 3
o
piso - CEP 96020-220- Pelotas/RS
Fone/Fax: (053) 32841300
CARTA DE APRESENTAÇÃO
Pelotas, Outubro de 2007.
Prezado(a) Sr.(a),
Estamos realizando uma pesquisa sobre a saúde da população de Pelotas. Sua casa está entre
uma das aproximadamente 1400 espalhadas na cidade que farão parte desta importante pesquisa. Com
este trabalho será possível conhecer aspectos importantes sobre a população da cidade como, por
exemplo, identificar fatores de risco para diversas doenças e, assim, adotar medidas para prevenir tais
doenças.
O(a) Sr.(a) está recebendo a visita de um dos Mestrandos do curso de Pós-graduação em
Epidemiologia. Ele(a) irá conversar com o(a) Sr.(a) e lhe explicar todos os detalhes sobre o projeto, assim
como responder a qualquer pergunta que o(a) Sr.(a) queira fazer.
Gostaríamos de lhe comunicar que, nos meses de outubro, novembro ou dezembro o(a) Sr.(a)
estará recebendo a visita de uma de nossas entrevistadoras. Todas as nossas entrevistadoras foram
treinadas e qualificadas para esta função, além disso, estarão usando um crachá de identificação.
Contamos com a sua colaboração no sentido de responder a algumas perguntas, que são essenciais para
nosso estudo. Nós temos a preocupação em realizar nossa pesquisa sem provocar transtornos para o (a)
Sr.(a). Portanto, caso não possa responder às perguntas no momento que a entrevistadora vier lhe visitar,
pedimos que informe o horário mais adequado para a entrevista.
Os dados colhidos nesta pesquisa serão sigilosos e analisados com o auxílio de computadores. Em
hipótese alguma será divulgado o nome do(a) Sr.(a) ou qualquer outra pessoa que responder ao
questionário. Caso o(a) Sr.(a) se sinta desconfortável com qualquer uma das perguntas ou com a entrevista,
não é obrigado(a) a realizá-la. É muito importante que o(a) Sr.(a) participe, pois sua residência não poderá
ser substituída por outra.
Desde já agradecemos sua colaboração,
____________________________________________
Dra. Maria Cecília Assunção
Coordenadora do Consórcio de Pesquisa do Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas
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