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Atualização: Surto de Síndrome Respiratória Aguda Grave
– Mundo, 2003
O CDC e a Organização Mundial de Saúde (OMS) continuam a investigar o surto multi-
país de pneumonia atípica inexplicada referido como síndrome respiratória aguda grave (SARS)
(1). Dependendo do desenvolvimento de teste laboratorial com capacidade confirmatória, a
definição provisória do CDC para caso suspeito de SARS (2) é baseada nos critérios clínicos e
vínculo epidemiológico a outros casos de SARS ou área com transmissão de SARS na
comunidade. Esta definição de caso será atualizada periodicamente à medida que novas
informações se tornarem disponíveis. As investigações epidemiológicas e laboratoriais de SARS
continuam. Até 2 de abril de 2003, um total de 2.223 casos suspeitos e/ou prováveis incluem 78
óbitos (proporção de letalidade: 3,5%). Este relatório resume os casos de SARS entre os
residentes dos Estados Unidos e as atividades de vigilância e prevenção nos estados Unidos.
Epidemiologia Descritiva
Até 2 de abril, o CDC tinha recebido 100 notificações de casos suspeitos de SARS
(Figura) de 28 estados; 81 (81%) casos ocorreram entre adultos (Tabela). Desses 100 casos
suspeitos, 94 (94%) pessoas tinham viajado dentro de 10 dias antes do início da doença para as
áreas listadas na definição de caso (revisada em 29 de março para incluir todo o continente da
China como uma área com transmissão comunitária documentada ou suspeita), quatro tiveram
contato domiciliar com uma pessoa com suspeita de SARS e dois eram trabalhadores da
assistência à saúde (TASs) que prestaram cuidados médicos a um paciente com suspeita de
SARS. As manifestações de SARS têm sido relativamente menos grave entre os pacientes nos
Estados Unidos que entre aqueles notificados noutros locais. Uma maioria dos pacientes
americanos teve radiografias do tórax normais e 23 (23%) foram notificados com pneumonia ou
síndrome da angústia respiratória na radiografia do tórax, assim atendendo a definição de caso
para um caso provável (4). Até 2 de abril, dos 40 (40%) pacientes que foram hospitalizados por
≥24 horas, 13 (33%) permaneceram hospitalizados; um paciente necessitou suporte ventilatório
mecânico e nenhum óbito foi notificado.
Os relatórios a respeito da situação clínica dos casos suspeitos de SARS estão sendo
recebidos pelos departamentos de estado da saúde e o CDC e os contatos domiciliares e TASs
estão sendo monitorados para a possibilidade de transmissão secundária. Desde que as
investigações de SARS foram iniciadas nos Estados Unidos, algumas pessoas consideradas
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 04/04/2003
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inicialmente como suspeitas de SARS vêm sendo excluídas com base em histórias clínicas mais
completas (p. ex.: febre ou sintomas respiratórios não documentados) ou por causa dos
resultados dos testes que indicaram outras etiologias. Os diagnósticos alternativos têm incluído
infecção pelo vírus influenza, vírus respiratório sincicial, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, e Staphylococcus aureus. A transmissão comunitária de SARS não tem sido
identificada nos Estados Unidos; a transmissão para os TASs tem sido observada em um
agrupamento envolvendo dois TASs, comparado com numerosos relatos de possível transmissão
para TASs em outros países (5-7).
FIGURA. Número de casos suspeitos* de síndrome respiratória aguda grave, por categoria de exposição e
data do início da doença — Estados Unidos, 2003
*N = 100.
†
Continente da China, Hong Kong, Singapura, ou Hanói.
Vigilância Intensificada para SARS Relacionada à Viagem
Como medida de precaução, a OMS tem recomendado que pessoas que viajem para Hong
Kong e Província de Guangdong na China considerem o adiamento das viagens possíveis. O
CDC tem emitido um consultivo de viagem recomendando que as pessoas que planejarem
viagem não essencial ou eletiva para o continente chinês, Hong Kong, Hanói ou Singapura
considerem adiar a viagem até receber mais notícias. Para detectar os possíveis casos de SARS
entre os viajantes que retornam aos Estados Unidos vindos dessas áreas, o CDC e as autoridades
locais e estaduais da saúde têm implementado a intensificação da vigilância. Desde 16 de março,
notas (disponíveis em Inglês, Chinês, Japonês, Coreano e Vietnamita) têm sido fornecidas a
aproximadamente 220.000 passageiros que chegam nos Estados Unidos em vôos originários da
China, Vietnam e Singapura para informar sobre a SARS aos passageiros e tripulação que
desembarcam. As pessoas que desembarcam vindas desses países são estimuladas a monitorar a
própria saúde por 10 dias após o retorno, procurar assistência médica se desenvolverem febre
≥100,5ºF (39ºC) e tosse ou dificuldade em respirar dentro de 10 dias da viagem e informar aos
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seus prestadores de assistência à saúde sobre viagem recente para regiões aonde os casos de
SARS vêm sendo notificados.
TABELA. Número* e percentagem de casos notificados de síndrome respiratória aguda grave, por
características selecionadas — Estados Unidos, 2003
Característica Nº (%)
Idade (em anos)
0–4 9 (9)
5–17 5 (5)
18–64 71 (71)
>65 10 (10)
Ignorada 5 (5)
Sexo
Feminino 48 (48)
Masculino 49 (49)
Ignorado 3 (3)
Raça
Branca 50 (50)
Negra 1 (1)
Asiática 37 (37)
Ignorada 12 (12)
Exposição
Viagem
†
94 (94)
Contato íntimo 4 (4)
Trabalhador da assistência à saúde 2 (2)
Hospitalizado >24 horas
Sim 40 (40)
Não 58 (58)
Ignorado 2 (2)
Achados Radiográficos
Pneumonia ou SAR
§
23 (23)
Dentro dos limites normais 53 (53)
Não ou resultado desconhecido 24 (24)
Necessitou ventilação mecânica
Sim 1 (1)
Não 93 (93)
Ignorado 6 (6)
* n = 100.
†
Para o Continente da China, Hong Kong, Hanói, ou Singapura.
§
Síndrome da angústia respiratória.
Investigação Laboratorial
As ações estão em progresso para caracterizar melhor a participação de um coronavírus
previamente não reconhecido na SARS. Os ensaios baseados em reação de polimerase em
cadeia, estudos de isolamento, estudos em microscópio eletrônico e estudos histológicos estão
sendo desenvolvidos para detectar o vírus em amostras de pacientes com suspeita de SARS. Os
ensaios de anticorpo por imunofluorescência indireta e imunoensaios enzimáticos para o
anticorpo anti-coronavírus como um indicador de infecção têm sido desenvolvido e estão sendo
aplicados a amostras de pacientes suspeitos de SARS. Os estudos laboratoriais no CDC e outros
laboratórios da Rede de Laboratórios para SARS organizada pela OMS têm detectado este novo
coronavírus em pacientes com SARS, o que é consistente com um papel etiológico nesta doença.
O CDC tem detectado metapneumovírus de um paciente e outros laboratórios também têm
detectado metapneumovírus de pacientes com SARS (6). O papel desses vírus na patogênese da
SARS não está claro.
Relatado por: Equipe do CDC de Investigação da SARS; LM Fox, MD, EIS Officer, CDC.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Nota Editorial:
O número de casos de SARS e o número de países notificando esses casos, continua a
aumentar no mundo. A transmissão dentro de hospitais e domicílios continua em algumas áreas e
a transmissão dentro de comunidades (p. ex.: Hong Kong) continua a ser notificada. Na ausência
de um completo entendimento de como a SARS é transmitida, as ações para limitar a
transmissão nos Estados Unidos têm focalizado a identificação precoce dos casos potenciais
através da vigilância e a implementação de medidas de controle de infecção nos
estabelecimentos de assistência à saúde e na comunidade.
O CDC tem desenvolvido orientações provisórias para o controle de infecção para uso em
estabelecimentos de assistência à saúde e domicílios nos Estados Unidos (8). Essas
recomendações são baseadas na experiência nos Estados Unidos até o presente e serão revisadas
à medida que mais informações se tornarem disponíveis. Os clínicos que prestam assistência
médica a pacientes com suspeita de SARS devem consultar essas orientações freqüentemente
para se manterem atualizados.
A transmissão nos estabelecimentos de assistência à saúde tem sido documentada em
vários países. A transmissão aos TASs parece ter ocorrido primariamente após contato íntimo
com pessoas sintomáticas antes da implementação das precauções recomendadas para o controle
de infecção para a SARS. Considerando que uma estratégia primária para reduzir a transmissão
nos estabelecimentos de assistência à saúde é o reconhecimento e isolamento precoce dos
pacientes que possam ter SARS, as práticas de triagem em hospitais e ambulatórios podem
necessitar reavaliação. As orientações do CDC para triagem de casos potenciais de SARS estão
disponíveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/triage_interim_guidance.htm.
Nos Estados Unidos, as decisões para admitir as pessoas com suspeita de SARS em
estabelecimentos de assistência à saúde devem ser baseadas nos critérios clínicos. Os pacientes
com suspeita de SARS que receberem alta devem limitar as interações fora do lar e não ir ao
trabalho, escola ou prestar assistência à criança fora do lar, ou a outras áreas públicas até 10 dias
após o desaparecimento da febre e sintomas respiratórios. Orientações adicionais para esses
pacientes estão disponíveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm.
A maioria dos residentes nos Estados Unidos com SARS têm se recuperado ou
estabilizado clinicamente sem terapia antiviral específica. A proporção de letalidade nos Estados
Unidos é mais baixa que aquela relatada em alguns outros países (3). As explicações possíveis
para isto incluem as diferentes definições de casos entre os países ou diferenças na sensibilidade
da vigilância, levando a identificação nos Estados Unidos de pacientes com manifestações menos
graves ou iniciais de infecção ou de uma grande proporção de pacientes com outras doenças
respiratórias. Até que esteja disponível o teste laboratorial confirmatório, a definição de caso
incluirá os critérios clínicos mais prováveis para identificar as pessoas potencialmente
infecciosas. Várias terapias, incluindo agentes antivirais (p. ex.: oseltamivir ou ribavirin) e
corticosteróides, têm sido administrados a pacientes com SARS, porém a eficácia dessas terapias
não têm sido determinadas.
Os prestadores de assistência à saúde de pacientes cuja doença seja consistente com a
definição de caso para SARS devem continuar a avaliação diagnóstica para outras causas da
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doença respiratória e, quando apropriada, a terapia empírica que inclui a atividade contra
organismos associados com a pneumonia adquirida na comunidade de etiologia incerta,
incluindo os patógenos respiratórios típicos e atípicos (9). Os prestadores de assistência à saúde
que notificarem casos suspeitos de SARS devem notificar a seus departamentos de estado da
saúde se esses pacientes recebem teste confirmatório que indique um diagnóstico diferente de
SARS. As informações sobre o teste e avaliação diagnóstica sugeridas para as pessoas com
possível SARS estão disponíveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/diagnosis.htm.
O potencial para a transmissão de SARS durante viagens aéreas é desconhecido. A transmissão
de outros agentes infecciosos (p. ex.: Mycobacterium tuberculosis) durante viagem aérea tem
sido demonstrada (10). Quando uma tripulação de aeronave notificar um passageiro com doença
respiratória, os funcionários da quarentena podem entrar na aeronave na chegada nos Estados
Unidos para avaliar se os sintomas do passageiro pareiam a definição de caso de SARS e dar ao
passageiro informações sobre o acompanhamento. Se um passageiro com suspeita de SARS for
identificado após o desembarque, as autoridades da saúde pública trabalharão com a companhia
aérea para identificar os passageiros e tripulação para informações sobre o desenvolvimento de
uma doença sugestiva de SARS. Embora os passageiros doentes tenham disseminado a SARS
rapidamente além de fronteiras internacionais, a proporção, se é que existe, de uma pessoa que
adquiriu SARS durante a viagem internacional como resultado de uma transmissão durante o vôo
é desconhecida.
Apesar das ações vigorosas para identificar e isolar os casos suspeitos, a redução da transmissão
dos agentes etiológicas da SARS pode ser difícil. O entendimento da epidemiologia dos
patógenos respiratórios como aqueles que causam a SARS é desafiante; aproximadamente 40%-
60% das pessoas com pneumonia não têm uma etiologia definida, mesmo quando o teste
extensivo para patógenos respiratório é tentado (9). Para minimizar a transmissão será necessária
a manutenção da atenção para as intervenções de controle de infecção dentro dos
estabelecimentos da saúde e na comunidade. O desenvolvimento de técnicas de teste laboratorial
para identificar as pessoas rapidamente será uma etapa importante para a compreensão e redução
da transmissão da SARS.
Referências
1. CDC. Outbreak of severe acute respiratory syndrome - worldwide, 2003. MMWR
2003;52:226-8.
2. CDC. Severe acute respiratory syndrome (SARS) updated interim case definition. Available
at http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm.
3. World Health Organization. Cumulative number of reported cases of severe acute respiratory
syndrome (SARS). Available at http://www.who.int/csr/sarscountry/2003_04_02/en.
4. World Health Organization. Case definitions for surveillance of severe acute respiratory
syndrome (SARS). Available at http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en.
5. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in
Hong Kong. N Eng J Med. Available at
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030666v1.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: [email protected]
Em: 04/04/2003
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6. Poutanen SM, Low DE, Henry B, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in
Canada. N Eng J Med. Available at
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030634v1.
7. World Health Organization. Severe acute respiratory syndrome (SARS). Available at
http://www.who.int/csr/sars/en.
8. CDC. Interim guidance on infection control precautions for patients with suspected severe
acute respiratory syndrome (SARS) and close contacts in households. Available at
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm.
9. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines
for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2000;31:347-82.
10. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi-drug
resistant tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-8.
Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria
com a Organização Pan Americana de Saúde – OPAS - Escritório Regional da
Organização Mundial de Saúde para a Região das Américas - Brasil, a todos que se
dedicam às ações de imunizações.
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