( PDF ) Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Atenção à saúde bucal

no município de São Paulo

de 2005 a 2007

Laura Pereira Robles

Tese apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Saúde Pública para

obtenção do título de Doutora em

Saúde Pública.

Área de concentração: Serviços de

Saúde Pública

Orientador Prof. Dr. Roberto A.

Castellanos Fernandez

São Paulo

2008

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Atenção à saúde bucal

no município de São Paulo

de 2005 a 2007

Laura Pereira Robles

Tese apresentada ao Programa de

Pós Graduação em Saúde Pública

da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutora em

Saúde Pública

Área de concentração: Serviços de

Saúde Pública

Orientador Prof. Dr. Roberto A.

Castellanos Fernandez

São Paulo

2008

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É expressamente proibida a comercialização deste documento,

tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução

total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos

e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do

autor, título, instituição e ano da tese.

Brasil, meu Brasil brasileiro (Ary Barroso, 1939)

São, São Paulo meu amor (Tom Zé, 1968)

Ao meu amor, Antonio Robles Junior, companheiro e

amigo, pelo exemplo, apoio, presença e atenção. Pela

disposição em ouvir, cultivar a paz, compreender e

perdoar, nas alegrias e tristezas.

AGRADECIMENTOS

Agradecer não é fácil, pois é possível cometer injustiças. Para que isso

não ocorra, agradeço de antemão a todos que de alguma forma passaram

ou estão na minha vida e contribuíram para a minha evolução e a construção

deste trabalho. Agradeço:

À Deus.

Aos meus pais, exemplos de força e tenacidade. À presença de minha

mãe, tão lúcida, que me envaidece. À memória de meu pai, que foi meu fã

incondicional e verdadeiro amigo, durante o percurso em que acompanhou a

minha vida.

Aos meus filhos e neto que me fazem ter força para dar bons

exemplos, aceitar desafios construtivos e cumprir com os compromissos

assumidos, como pessoa, mãe, profissional e amiga.

Ao amigo e professor Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez,

pela sensibilidade, conhecimentos, orientações e, principalmente, pelo apoio

e incentivo na elaboração da tese e no enfrentamento dos obstáculos.

Agradeço pelo companheirismo que sempre demonstrou:

– Castellanos! Tenho muita admiração, carinho e respeito por você!

Aos sujeitos da pesquisa, construtores do conhecimento que ela

encerra.

A FSP e a todos os seus professores, amigos e funcionários que

colaboraram para que tudo ocorresse bem e sem problemas. Aos que direta

ou indiretamente contribuíram com este estudo, principalmente ao

bibliotecário José Estorniolo Filho, que muito me auxiliou nas referências.

À Prefeitura da cidade de São Paulo, e especialmente a Secretaria

Municipal da Saúde, onde este trabalho foi desenvolvido.

À Dra. Maria da Candelária Soares, colega e amiga, por abrir as portas

da CODDEPS para a pesquisa, a quem parabenizo pela determinação.

À banca da qualificação que me orientou para a melhoria da qualidade

da tese.

À banca examinadora pela paciência, orientação, carinho, atenção e

contribuições teóricas na pré-banca e em todo o decorrer deste trabalho.

Aos autores citados e referenciados, que forneceram os subsídios.

Ao Professor Dr. Antonio Robles Jr, pela escolha do meu tema, e

principalmente, por me incentivar e valorizar no decorrer deste estudo.

À Professora Dra. Arilda Godoy, pela amizade, incentivo e colaboração.

À Dra. Regina Marques, pelo carinho, atenção e contribuições.

Ao Dr. Paulo Capel Narvai, pelas “dicas” inteligentes e pertinentes.

À Dra. Claudia M. Bógus pelo apoio e orientações nos grupos focais.

Ao mano Léo, colaborador nas discussões dos resultados da pesquisa.

À Profa. Rodica, que me proporcionou importante desenvolvimento.

Às psicólogas, mediadoras das entrevistas coletivas e grupos focais.

A Sandra e Josefa, fiéis colaboradoras nas tarefas do dia a dia.

Às “meninas de ouro” que auxiliaram na digitação dos textos.

À Adaci, José Eduardo e Raquel Helena pelo apoio e compromisso

com a elaboração da tese.

À amiga Márcia Alejandro Arbex pelo incentivo, auxílio e carinho.

Aos colegas, com quem tive o prazer de trocar experiências, expressar

opiniões e atualizar conhecimentos da saúde coletiva.

Aos meus clientes, pela paciência que tiveram de ouvir sobre a tese.

Aos muitos amigos e amigas, pela constante demonstração de afeto.

A todos que torceram por mim e amargaram comigo esse tempo de

aprisionamento ao foco deste estudo, que nos privou da convivência.

Àquelas pessoas que me trazem alegria...

Às pessoas de quem sinto muitas saudades...

Aos que me ouviram e aconselharam em momentos difíceis...

Às pessoas que me deram força, quando eu estava desanimada:

- Amor e abraços aos que não consegui expressar minha gratidão...

Ao Brasil, brasileiro, que se programou a ser sorridente!

Ao MSP, que é o nosso amor...

Robles LP. Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007

[Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2008.

RESUMO

Introdução - As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (DPNSB) de

2004 referendadas na 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB)

reorientam a Atenção à Saúde Bucal (ASB) no país. Objetivos - Verificar

como as DPNSB estão acatadas e implantadas no município de São Paulo

(MSP); identificar e analisar documentos relativos às DPNSB, do estado e

MSP para a ASB. Métodos - Pesquisa qualitativa, descritiva e interpretativa.

Utilizou-se referencial teórico, documentos oficiais, observação não

participante, entrevistas individuais, com coordenadoras de saúde bucal da

Secretaria Municipal de Saúde, entrevistas coletivas com interlocutores e

grupos focais com representantes de equipe de saúde bucal e conselheiros

gestores. A partir das DPNSB, das municipais, e do relatório do quarto eixo

da 3ª CNSB sobre a ASB construiu-se roteiro para todos os sujeitos da

pesquisa. Houve triangulação de técnicas de coleta, sujeitos, espaços e

fontes de dados. Destacaram-se posturas, idéias centrais, problemas,

experiências de êxito e propostas. O expresso foi discutido e comparado

com referencial teórico, contexto dos documentos e observações coletadas.

Resultados - Apresentaram-se percepções dos sujeitos da pesquisa, sobre:

acesso, espaço físico, urgência, Programa Saúde da Família (PSF), centros

de especialidades odontológicas, relações com outras secretarias, parcerias,

programas especiais, uso do Flúor e material de higiene bucal, em diferentes

estágios de implantação no MSP. Conclusões - As DPNSB refletem-se nas

municipais, com dificuldades de execução. Fatores políticos interferiram,

com recuperação a partir de 2004. Há avanços em especialidades

odontológicas, regulação de vagas, trocas de equipamentos, estratégia do

PSF, inovações em programas, tratamentos domiciliares, campanhas de

prevenção do câncer e respeito ao conselho gestor. Há problemas com:

acesso, em especial dos adultos; espaço físico (incluindo o dos portadores

de necessidades especiais); manutenção, integração dos serviços de

urgência e atenção básica; conflitos entre pessoas do setor público e PSF;

divergências técnicas; falta de: materiais, intersetorialidade, heterocontrole

do Fluor, protocolos de encaminhamentos e retornos de dados do sistema

de informações. Sugeriu-se melhorias na gestão da ASB com envolvimento

de todos no planejamento, operacionalização e humanização, visando

integração e integralidade. Indicou-se estudos loco-regionais do tema, dada

a magnitude do MSP.

Descritores: Saúde Bucal; Políticas Públicas de Saúde; Planejamento em

Saúde; Assistência Odontológica Integral; Serviços de Saúde Bucal.

Robles LP. Oral health care in São Paulo city from 2005 to 2007. [Doctorate

Thesis].São Paulo (BR): Faculdade de Saúde Pública da Universidade de

São Paulo; 2008.

ABSTRACT

Introduction - The Brazilian Oral Health National Policy Guidelines

(BOHNPG) supported by The Oral Health 3

National Meeting (OHTNM -

2004) reoriented the Brazilian oral health care (BOHC). Objectives – To

verify how the São Paulo Municipality (SPM) adopted and implemented the

BOHNPG; to identify and to analyze São Paulo state and SPM oral health

care (OHC) documents. Methodology - Qualitative, descriptive and

interpretative research. It was utilized: theoretical references, official

documents, non-participative observation, personal interviews with, oral

health coordinators (Municipality Health Secretary), group interviews (with

interlocutors) and focal groups applied to oral health teams’ representatives

and to Management Counselors (users’ level). The overall interview basic

plan was based upon BOHNPG, SPM documents and 3

NBOHC Meeting

axis report. A triangular approach was applied to techniques used for

analyzing the data, considering individuals, environment and their sources,

an d for identifying individuals’ perception, central ideas, problems,

successes and proposals. The information was compared with theoretical

references and documents context. Results – Individuals’ perception at SPM

different stages implementation including: access, physical environment,

emergency, Family Health Program (FHP), dentistry specialized centers,

departments’ relationships, partnerships, special programs, fluoride use, and

oral hygienic material. Conclusions - The BOHNPG are reflected into the

SPM ones, although with operational difficulties. Political issues interfered,

but with improvements from 2004. Oral health specialties, vacancies

regulation, equipments changes, FHP strategies, programs innovation, home

care procedures, cancer prevention campaigns and to management

counselor consideration improvements were pointed. Problems identified

were: access, especially for adults; physical space (including for special need

persons); emergence and basic care services integration and maintenance;

conflicts among FHP and SPM personnel; technical divergences; and lack of:

materials, sectors integration; fluoride external control, information system

protocols for entering and returning data. It was suggested improvement on

OHC management with further overall involvement in planning, operation,

humanity in the sense to integration and integrality. Local and regional

studies need focusing the theme was pointed due to the São Paulo city size.

Keywords: Oral Health; Health Public Policies; Health Planning; Integral Oral

Health Care; Oral Health Services.

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO ..............................................................................29

1.1 ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL......................................................30

1.2 O MUNICÍPIO DE SÃO PAULO...................................................39

1.2.1 Caracterização do Município..........................................39

1.2.2 A Organização da Secretaria Municipal de Saúde ..................40

1.2.3 A Saúde Bucal no Município de São Paulo....................44

1.3 CONFERÊNCIAS DE SAÚDE BUCAL........................................57

1.3.1 Cenários.........................................................................58

1.3.2 Indicadores Epidemiológicos..........................................60

1.3.3 Enfoques dos Temas das CSB.......................................................63

1.3.4 Modelos de Atenção Básica...........................................65

1.3.5 Fluoretação das Águas de Abastecimento Público...............74

1.3.6 A Saúde Bucal no sistema Único de Saúde...................76

1.3.7 Controle Social...............................................................81

1.3.8 Formação e Trabalho em Saúde....................................85

1.3.9 Financiamento................................................................93

1.3.10 Tecnologia....................................................................100

1.4 TEMAS SELECIONADOS DA 3ª CNSB, DPNSB E DPMSB

..................

105

1.4.1 Acesso..........................................................................105

1.4.2 Espaço Físico...............................................................112

1.4.3 Urgência e Emergência................................................119

1.4.4 Programa Saúde da Família.........................................122

1.4.5 Centro de Especialidades Odontológicas.....................133

1.4.6 Sistemas de Informação...............................................137

1.4.7 Relações com outras Secretarias.................................142

1.4.8 Parcerias ......................................................................146

1.4.9 Programas Especiais....................................................150

1.4.10 Uso do Flúor.................................................................152

1.4.11 Materiais e Produtos para Higiene Bucal .....................157

1.4.12 Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal......................159

1.4.13 Diretrizes da Política Municipal de Saúde Bucal ....................164

2 OBJETIVOS................................................................................169

2.1 OBJETIVO GERAL...................................................................169

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.....................................................169

3 MÉTODOS .................................................................................171

3.1 MÉTODO QUALITATIVO..........................................................172

3.2 PESQUISA QUALITATIVA EM SAÚDE....................................173

3.3 AMOSTRAGEM EM PESQUISA QUALITATIVA ......................174

3.4 A COLETA DE DADOS.............................................................176

3.4.1 Entrevistas Semi-Estruturadas.....................................176

3.4.2 Entrevistas Coletivas....................................................178

3.4.3 Grupo Focal..................................................................179

3.4.4 O Papel do Entrevistador e Moderador ........................180

3.4.5 Gravação, Anotações e Transcrições de Dados.................181

3.4.6 Observação “Não Participante” ....................................182

3.4.7 Documentos .................................................................182

3.5 APRESENTAÇÃO, INTERPRETAÇÃO E ANÁLISE ................183

3.5.1 Categorização e Sumarização de Dados .....................183

3.5.2 O Processo de Interpretação e Análise........................184

3.5.3 Triangulação.................................................................187

3.5.4 Aspectos Éticos............................................................188

3.6 O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA .................................189

3.6.1 Escolha dos Sujeitos da Pesquisa................................189

3.6.2 Local e População de Estudo.......................................193

3.6.3 Roteiro para coleta de Dados, Aplicação e Equipamentos.................193

3.6.4 Gravação, Audiência, Transcrições, Leitura e Codificação.................197

3.6.5 Perfil dos Respondentes ..............................................198

3.7 TRATAMENTO DOS DADOS OBTIDOS..................................204

3.8 REFLEXÕES SOBRE O ANDAMENTO DOS TRABALHOS

.....................206

4 RESULTADOS

................................................................................207

4.1 ACESSO...................................................................................208

4.2 ESPAÇO FÍSICO......................................................................224

4.3 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA...................................................234

4.4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMILIA...........................................243

4.5 CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS.............256

4.6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO.................................................270

4.7 RELAÇÕES COM OUTRAS SECRETARIAS...........................286

4.8 PARCERIAS .............................................................................297

4.9 PROGRAMAS ESPECIAIS.......................................................304

4.10 USO DO FLÚOR.....................................................................312

4.11 MATERIAL DE HIGIENE BUCAL................................................316

4.12 DPNSB....................................................................................320

4.13 DPMSB ...................................................................................322

5 DISCUSSÃO...............................................................................339

5.1 ACESSO.................................................................................340

5.2 ESPAÇO FÍSICO ....................................................................346

5.3 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.................................................349

5.4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA.........................................352

5.5 CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS...........356

5.6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO...............................................358

5.7 RELAÇÕES COM OUTRAS SECRETARIAS .........................362

5.8 PARCERIAS ...........................................................................368

5.9 PROGRAMAS ESPECIAIS ....................................................370

5.10 USO DO FLÚOR.....................................................................373

5.11 MATERIAL DE HIGIENE BUCAL............................................376

5.12 DPNSB....................................................................................379

5.13 DPMSB ...................................................................................380

6 CONCLUSÕES...........................................................................387

7 REFERÊNCIAS...........................................................................405

APÊNDICES

Apêndice 1 – Roteiro para levantamento da situação atual e condições

necessárias para implantar no município de São Paulo as proposições

voltadas à organização da atenção em saúde bucal ...............................421

Apêndice 2 – Itens das DPNSB, DPMSB, 2ª CMSB e 3ª CNSB que

nortearam a formulação dos roteiros de questões para entrevistas .........425

Apêndice 3 – Roteiro de questões para entrevistas..................................427

Apêndice 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido.......................429

Apêndice 5 – Convite para participação dos grupos ................................430

Apêndice 6 – Perfil dos participantes .......................................................431

Apêndice 7 – Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e

sujeitos .....................................................................................................435

ANEXOS

Anexo 1 – Parecer de Aprovação. Comitê de Ética – FSP/USP...............445

Anexo 2 – Parecer de Aprovação. Comitê de Ética em Pesquisa -SMS...........446

Anexo 3 – Relatório da Atividade Programada ........................................447

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Recursos financeiros, dotação, empenho e Indicadores de Execução

Orçamentária (IEO) da Atenção Básica da Secretaria Municipal de

Saúde, MSP, 2006. ............................................................................ 43

Tabela 2 - Demonstrativo da receita e da aplicação dos recursos na saúde

(conforme a EC 29/2000) da Secretaria Municipal de Saúde, município

de São Paulo, 2006............................................................................. 43

Tabela 3 - Histórico das aplicações de recursos para o setor saúde de acordo

com parâmetros da EC 29/2000, MSP, 2000 a 2006. ........................ 43

Tabela 4 - Número de habitantes abrangidos pelas Coordenadorias Regionais de

Saúde, MSP, em 2005 e 2007. .......................................................... 45

Tabela 5 - Distribuição das Unidades de Saúde da Atenção Básica e

Especializada com serviços odontológicos, segundo tipo e

Coordenadoria Regional de Saúde da SMS, município de São Paulo,

em agosto de 2007. ............................................................................ 47

Tabela 6 - Distribuição de hospitais municipais (HM), postos de pronto socorro

(PS) e pronto atendimento (PA) com serviços odontológicos, segundo

Coordenadoria Regional de Saúde da Secretaria Municipal da Saúde,

município de São Paulo, em agosto de 2007. .................................... 48

Tabela 7 - Distribuição dos centros odontológicos especializados (COE) e centros

de especialidades odontológicas (CEO) por região e condição de

credenciamento pelo Programa Brasil Sorridente do Ministério da

Saúde, MSP, em agosto de 2007. ..................................................... 48

Tabela 8 - Distribuição das Unidades Básicas de Saúde na estratégia da saúde

da família, conforme a modalidade e números de equipes de saúde

bucal, nas Coordenadorias Regionais de Saúde da Secretaria

Municipal de Saúde, MSP, em agosto de 2007. ................................ 48

Tabela 9 - Total de primeiras consultas odontológicas realizadas em Unidade

Básica de Saúde por Coordenadorias Regionais de Saúde no MSP,

em 2004, 2005 e 2006, segundo o ano............................................... 49

Tabela 10 - Total de procedimentos coletivos em Saúde Bucal realizados por CRS,

no MSP, em 2004 e 2006.................................................................... 50

Tabela 11 – Índices ceo, CPO-D e pessoas livres de cárie no município de São

Paulo (1998 e 2002) e Brasil (2002/2003), segundo idade e grupo

etário. ................................................................................................. 50

Tabela 12 - Percentual de pessoas com agravos bucais, no MSP (2002) e no BR

(2002-2003), segundo idade e grupo etário. ...................................... 51

Tabela 13 – Comparação do número e percentual do incremento de procedimentos

ambulatoriais e odontológicos em estabelecimentos de saúde próprios

e conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde do MSP, em 2002

e 2006. ................................................................................................ 52

Tabela 14 – Comparação do número e percentual do incremento de procedimentos

odontológicos totais e por especialidades em estabelecimentos de

saúde próprios e conveniados com a SMS do MSP, em 2002 e 2006. 53

Tabela 15 – Número e percentual de Procedimentos Odontológicos por

Especialidades em relação ao Total de Procedimentos de

Especialidades Odontológicas em estabelecimentos de Saúde próprios

e conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde do município de

São Paulo em 2006. ............................................................................ 53

Tabela 16 – Número de Cirurgiões-Dentistas (CD) segundo tipo de serviço

odontológico e regional de saúde da Secretaria Municipal de Saúde, do

MSP, em outubro de 2007. ................................................................. 53

Tabela 17 - Número de Atendentes de Consultório Dentário (ACD) nos serviços

odontológicos da SMS, segundo Coordenadoria Regional de Saúde e

local de trabalho no MSP, em agosto de 2007. .................................. 54

Tabela 18 - Número de Técnicos de Higiene Dental (THD) nos Serviços

Odontológicos da Secretaria Municipal de Saúde, segundo

Coordenadoria Regional de Saúde e local de trabalho, no município de

São Paulo, em agosto de 2007. .......................................................... 55

Tabela 19 – População, Serviços de Saúde e 1ª consulta por Coordenadoria

Regional de Saúde, no MSP, em 2006/2007. ..................................... 56

Tabela 20 – Distribuição percentual da população, serviços de saúde e 1ª consulta

por Coordenadoria Regional de Saúde no município de São Paulo, em

2006/2007. .......................................................................................... 56

Tabela 21 - Relação entre Equipes de Saúde da Família com saúde bucal

implantadas, município de São Paulo, setembro de 2007. ............... 130

Tabela 22 - População coberta pelo PSF com saúde bucal, município de São

Paulo, setembro de 2007. ................................................................. 130

Tabela 23 – Valor de recursos repassados conforme tipo de Centros de

Especialidades Odontológicas, Brasil, 2005. .................................... 134

Tabela 24 - Distribuição percentual da necessidade de próteses, por faixa etária,

na Região Sudeste, Brasil, de 2002 a 2003. ..................................... 136

Tabela 25 - Classificação das amostras de água segundo o teor de Flúor, Estado

de São Paulo, 1995. ......................................................................... 154

Lista de Quadros

Quadro 1 - Programas e ações de Atenção Odontológica: Básica, Especializada,

e em Âmbito Hospitalar, no MSP em 2005. ...................................... 47

Quadro 2 - Conferências de Saúde Bucal: nacionais, paulistas e paulistanas

(1986, 1993 e 2004). ......................................................................... 58

Quadro 3 - Cenário sócio-político do período em que foram realizadas as

Conferências de Saúde Bucal (1986, 1993 e 2004). ......................... 59

Quadro 4 - Indicadores epidemiológicos relacionados à SB apresentados nas

Conferências de Saúde Bucal em 1986, 1993 e em 2004. ............... 62

Quadro 5 - Temas Centrais nas Conferências de Saúde Bucal em 1986, 1993 e

2004. ................................................................................................. 63

Quadro 6 - Evolução do Modelo de Atenção à Saúde Bucal (MASB) nas

Conferencias de Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004. ..................... 67

Quadro 7 - Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências

de Saúde Bucal, nacionais e do ESP, 1986. ..................................... 71

Quadro 8 - Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências

de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo,

1993. .................................................................................................. 72

Quadro 9 - Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências

de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo,

2004. ................................................................................................. 73

Quadro 10 - Propostas de fluoretação das águas de abastecimento nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais, do estado e município de

São Paulo, 2004. ............................................................................... 75

Quadro 11 - Propostas de inserção da SB no SUS nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo em 1986,

1993 e 2004. ..................................................................................... 77

Quadro 12 - Propostas de inserção do Controle Social no SUS nas Conferências

de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo,

1986, 1993 e 2004. ........................................................................... 82

Quadro 13 - Propostas para formação dos profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de

São Paulo, 1986, 1993 e 2004. ........................................................ .85

Quadro 14 - Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais

de saúde bucal nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do

estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004. ..................... 88

Quadro 15 - Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de

Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e

2004

. ................................................................................................. 95

Quadro 16 - Propostas para melhoramento nas tecnologias utilizadas em Saúde

Bucal nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e

município de São Paulo, em 1986, 1993 e 2004.. .......................... 100

Quadro 17 - Ênfases nas Propostas para melhoramento de tecnologias para a

Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do

estado e município de São Paulo, em 1986, 1993 e 2004. ............. 102

Quadro 18 - Âmbitos estratégico, tático e operacional na incorporação de novas

tecnologias utilizadas em Saúde Bucal nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, em 1986,

1993 e 2004. ................................................................................... 103

Quadro 19 - Ênfases das propostas em relação à incorporação de novas

tecnologias em saúde bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e

2004. ............................................................................................... 103

Quadro 20 - Composição e indicadores da execução orçamentária do Programa

Saúde da Família, município de São Paulo, 2006. ......................... 127

Quadro 21 – CEO implantados segundo Supervisão Técnica de Saúde e Portarias de

credenciamento, município de São Paulo, outubro de 2007. .................. 135

Quadro 22 - Níveis de atuação dos sujeitos da pesquisa e técnicas de abordagem

na Secretaria Municipal de Saúde, município de São Paulo, 2007..190

Quadro 23 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Acesso no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”, em 2006 e 2007. .................................................................. 223

Quadro 24 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Espaço Físico

no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de

2005 a 2007”, em 2006 e 2007........................................................ 233

Quadro 25 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Urgência e

Emergência no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São

Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007. ....................................... 242

Quadro 26 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre PSF no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”, em 2006 e 2007. .................................................................. 255

Quadro 27 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre CEO no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”, em 2006 e 2007. ................................................................. 269

Quadro 28 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre SI no estudo:

“Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”,

em 2006 e 2007............................................................................... 285

Quadro 29 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre

Relacionamentos com outras Secretarias no estudo: “Atenção à

saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e

2007. ............................................................................................... 296

Quadro 30 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Parcerias no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”. .............................................................................................. 303

Quadro 31 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Programas

Especiais no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São

Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007. ...................................... 311

Quadro 32 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Uso do Flúor

no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de

2005 a 2007”, em 2006 e 2007. ...................................................... 315

Quadro 33 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre Material de

Higiene Bucal no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de

São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007. ............................... 319

Quadro 34 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre as DPNSB no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”, em 2006 e 2007. .................................................................. 322

Quadro 35 – Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre as DPMSB no

estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a

2007”, em 2006 e 2007. .................................................................. 338

Lista de Figuras

Figura 1 - Estrutura Organizacional da Saúde Bucal da Secretaria Municipal de

Saúde, município de São Paulo, em 2006 e 2007. .............................41

Figura 2 - Localização das Supervisões Técnicas de Saúde do município de São

Paulo, segundo área de abrangência em 2005 / 2007. São Paulo,

2007. ...................................................................................................46

Siglas Utilizadas

AB - Atenção Básica

ABINAM - Associação Brasileira das Indústrias de Águas Minerais

AC Agente Comunitário

ACD - Atendente de Consultório Dentário

ACS - Agente Comunitário de Saúde

ACSB - Ações Coletivas em Saúde Bucal

AE - Ambulatório de Especialidades

AES - Agente Escolar de Saúde

AIDS - Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida

AIS - Ações Integradas de Saúde

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ANS - Agência Nacional de Saúde

AO - Assistência Odontológica

AOPSP - Associação Odontológica da Prefeitura de São Paulo

APCD - Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas

ART - Atraumatic Restorative Treatment

ART - Tratamento Restaurador Atraumático

ASB - Atenção à Saúde Bucal

BOHC - Brazilian Oral Health Care

BOHNPG - The Brazilian Health National Police Guidelines

BPA Boletim de Produção Ambulatorial

BR Brasil

CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CADASE - Centro de Apoio ao Desenvolvimento

CAT - Comunicação de Acidente no Trabalho

CD - Cirurgião Dentista

CEDB - Controle Epidemiológico de Doenças Bucais

CEFOR - Centro de Formação dos Trabalhadores da Saúde

CEInfo - Centro de Informações da Prefeitura do Município de São

Paulo

CEME - Central de Medicamentos

ceo - Cariados, Perdidos e Obturados (para Dentes Decíduos)

CEO - Centro de Especialidades Odontológicas

ceo-d - Dentes decíduos Cariados, Perdidos e Obturados

CEP - Comissão de Ética em Pesquisa

CEPI - Centro de Epidemiologia, Pesquisa e Informação

CES - Conselho Estadual de Saúde

CESB - Conferência Estadual de Saúde Bucal

CETESB - Companhia de Tecnologia e Saneamento Ambiental

CFO - Conselho Federal de Odontologia

CG - Conselho Gestor

CGDRH - Coordenação Geral de Desenvolvimento de Recursos

Humanos para o MS/SUS

CIB - Comissão Intergestora Bipartite

CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes

CLT - Consolidação das Leis do Trabalho

CMS - Conselho Municipal de Saúde

CMSB - Conferência Municipal de Saúde Bucal

CNCC - Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos

CNS - Conferência Nacional de Saúde

CNSB - Conferência Nacional Bucal

CODEPPS - Coordenação do Desenvolvimento de Programas e Políticas

de Saúde

COE - Centro Odontológico Especializado

COEP - Comitê de Ética em Pesquisa

COMSAT - Comissão de Saúde do Trabalhador

CONASS - Conselho Nacional de Secretários da Saúde

CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde

CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

COSEMS - Conselho dos Secretários Municipais de Saúde

COVISA - Coordenadoria da Vigilância Sanitária

CPMF - Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira

CPO-D - Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados

CREMESP - Conselho Regional de Medicina de São Paulo

CRDST - Centro de Referência de Doenças Sexualmente

Transmissíveis

CREO - Centro Regional de Especialidades Odontológicas

CRO - Conselho Regional de Odontologia

CRS - Coordenadorias Regionais de Saúde

CS - Controle Social

CSB - Conferência de Saúde Bucal

DATASUS - Dados do Sistema Único de Saúde

DME - Departamento de Merenda Escolar

DPMSB - Diretrizes da Política Municipal de Saúde Bucal

DPNSB - Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal

DS - Distrito de Saúde

DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis

EC - Emenda Constitucional

EPI - Equipamento Proteção Individual

ERSA - Escritório Regional de Saúde

ESB - Equipe de Saúde Bucal

ESF - Estratégia de Saúde da Família

ESP - Estado de São Paulo

FHP - Family Health Program

FO - Faculdade de Odontologia

FSP - Faculdade de Saúde Pública da Usp

FUMDES - Fundo Municipal de Desenvolvimento Social

FMS - Fundo Municipal de Saúde

FPM - Fundo de Participação dos Municípios

FUNAI - Fundação Nacional do Índio

FUNASA - Fundação Nacional de Saúde

FUNDEF - Fundo de Manutenção e Desenvolvimento do Ensino

Fundamental e de Valorização do Magistério

FURP - Fundação para o Remédio Popular

GEPRO - Grupos Especiais de Desenvolvimento de Programas

GF - Grupo Focal

GM - Gabinete do Ministro

GMS - Gabinete do Ministro da Saúde

GT - Grupo de Trabalho

HM - Hospital Municipal

HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano

IEO - Indicadores da Execução Orçamentária

IES - Instituições de Ensino Superior

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

IP Indicação para Prótese

LC - Lei Complementar

LRPD - Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias

MASB - Modelos de Atenção à Saúde Bucal

MEC - Ministério da Educação

MG - Minas Gerais

MP - Medida Provisória

MS - Ministério da Saúde

MSP - Município de São Paulo

NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde

NOB - Norma Operacional Básica

OHC - Oral Health Care

OHTNM - THE ORAL HEALTH 3rd NATIONAL MEETING

OMS - Organização Mundial de Saúde

ONG - Organização não Governamental

PA - Pronto Atendimento

PAB - Piso da Atenção Básica

PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PAS - Plano de Atendimento à Saúde

PC - Procedimentos Coletivos ou Problema Cerebral

PCCS - Plano de Cargo, Carreira e Salário

PPA - Plano Plurianual

PEPS - Pólos de Educação Permanente nos Estados

PIASS

- Programa de Interiorização das Ações de Saúde e

Saneamento

PIB - Produto Interno Bruto

PMSP Prefeitura do Município de São Paulo

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios

PNPS - Política Nacional de Promoção à Saúde

PNS - Política Nacional de Saúde

PNSB - Política Nacional de Saúde Bucal

POI - Programação e Orçamentação Integrada

PPI - Programações Pactuadas Integradas

PRAOD - Plano de Reorientação da Assistência Odontológica

PS - Pronto Socorro

PSF - Programa Saúde da Família

PSM - Pronto Socorro Municipal

RH - Recursos Humanos

SABESP -

Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo

SAE - Serviços de Atendimento Especializado

SB - Saúde Bucal

SBC - Saúde Bucal Coletiva

SEADE - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados

SEMAB - Secretaria Municipal de Abastecimento

SES - Secretaria de Estado da Saúde - SP

SESP - Serviço Especial de Saúde Pública

SI - Sistema de Informação

SIA/SUS - Sistema de Informação Ambulatorial do SUS

SIAB - Sistema de Informação de Atenção Básica

SIGAB - Sistema de Informação da Gestão da Assistência Básica

SILOS - Sistemas Locais de Saúde

SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social

SIOPS - Sistema de Informação de Orçamento Público em Saúde

SIS - Sistema de Informação em Saúde

SISO - Sistema Odontológico Integrado

SMS - Secretaria Municipal de Saúde

SNIS - Sistema Nacional de Informação em Saúde

SP - São Paulo

SPM - São Paulo Municipality

SPS - Secretaria de Políticas de Saúde

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS - Sistema Único de Saúde

TABNET - Aplicativo Estatístico do DATASUS

THD - Técnico em Higiene Dental

TPD - Técnico em Prótese Dentária

UBS - Unidade Básica de Saúde

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

US - Unidade de Saúde

USP - Universidade de São Paulo

WHO - World Health Organization

1. INTRODUÇÃO

A Atenção à Saúde Bucal no Município de São Paulo (MSP) é

complexa, pois a cidade está entre as maiores do mundo em número de

habitantes, com diferenças culturais e desigualdades sócio-econômicas.

A Saúde Bucal é parte da saúde geral do ser humano, reflete as

condições de saúde, sócio-econômicas e qualidade de vida.

Trata-se de um desafio para a gestão pública manter os serviços

acessíveis e eficientes numa cidade tão complexa, onde algumas

subprefeituras têm mais habitantes que muitos municípios brasileiros. Têm-

se como base para o estudo parâmetros de documentos governamentais

para a Atenção à Saúde Bucal (ASB) e dos relatórios das Conferências de

Saúde Bucal, visto, nos últimos anos, a Saúde Bucal (SB) ter adquirido

relevância dentre as políticas de saúde.

O Governo Federal brasileiro lançou em 2004 as Diretrizes da Política

Nacional de Saúde Bucal (DPNSB), documento normatizador que busca a

efetivação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) na área. O MSP

teve suas Diretrizes para a Política Municipal de Saúde Bucal (DPMSB),

lançadas no ano de 2005 - Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal,

aperfeiçoadas em 2006 e complementadas com o Projeto Nascendo e

Crescendo com Saúde Bucal em 2007.

As Conferências de Saúde Bucal (CSB) nos níveis federal, estadual e

municipal contribuíram de forma importante ao sistematizar propostas, que

serão apresentados ao longo do estudo.

Justificou-se o estudo pela importância de conhecer o que o MSP

acolheu das propostas da DPNSB na elaboração de suas diretrizes e na

implantação da ASB.

1.1 ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu que “saúde é o

completo estado de bem-estar físico, mental e social” (WHO, 1946). Esta

declaração reforçou idéias em defesa da abordagem integral, favoreceu

políticas de saúde mais abrangentes e mudanças na formação dos

profissionais de saúde (CAMPOS, 2006). Para MINAYO (2006), essa

definição tornou a saúde numa possibilidade rara ou inexistente, deixando à

mostra uma variedade de estados indefinidos entre o saudável e a doença.

Entre as décadas de 1960 e 1970 cresceu o interesse maior pela área

de saúde associada a estudos das ciências sociais (CAMPOS, 2006). Nos

últimos 40 anos percebeu-se que a teoria unicausal não explicava as inter-

relações entre as condições de vida e o surgimento de doenças, estas, por

sua vez, puderam ser explicadas pelas teorias multicausais. E conforme

NUNES (2006), somente na segunda metade dos anos 1970, os estudos

avançaram no entendimento da determinação social do processo saúde-

doença. Com LAURELL (1977) surge a proposta da epidemiologia social

acolhida na América Latina nas ultimas décadas do século XX. Para

CARVALHO (2002) a necessidade de equidade social no Brasil conduziu a

estudos que agregaram a área da saúde, a do trabalho e a do ambiente.

Hoje, as condições de saúde não ficam restritas ao bem estar físico,

incorporando também aspectos psico-sociais que podem determinar riscos

para a saúde, incluindo a SB.

As desigualdades sociais que se referem ao estado de saúde e ao

perfil patológico da população são fortemente influenciadas pela organização

social, podendo ser compensadas em parte pelas políticas públicas, no

entanto, as que se referem à oferta, acesso e utilização de serviços de

saúde são influenciados pelas políticas de saúde e pela organização de

serviços (BARATA, 2006).

Com a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), em 1986, ampliaram-

se as discussões sobre saúde (movimento sanitário) onde o tema foi

debatido em espaços e situações inusitadas. Foram lançados os

fundamentos das propostas do SUS, com pactos pela vida, pela gestão e

pelo SUS, onde aconteceram debates com diferentes segmentos, para

propor uma política transversal, integrada e intersetorial.

As “atividades estatais” variam conforme os princípios econômicos,

jurídicos, políticos e informativos da estrutura constitucional, pois de acordo

com a conferência citada e com a Constituição Federal que em seu Art. 196

preceitua:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros

agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua

promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).

O Estado é a única instância da sociedade que detém os instrumentos

legítimos para redistribuir as riquezas socialmente produzidas, dentre elas a

atenção à saúde como direito do cidadão (COHN, 2006).

Quando um governo adota a saúde para todos, se compromete a

fomentar o progresso e desenvolvimento, estimulando a busca da qualidade

de vida, porém este percurso depende de vontade política (MS, 1986a).

Em Saúde Coletiva o diagnóstico realiza-se com base em dados

epidemiológicos, morbidade e mortalidade, podendo ser combinados com a

análise de risco e com a história do que causou o problema coletivo de

saúde. Segundo CAMPOS (2006), além dos dados epidemiológicos os

gestores da saúde poderão valer-se de estratégias (reuniões, observações e

entrevistas com usuários) para que as linhas de intervenção fiquem mais nítidas.

O termo “risco” surgiu do jargão epidemiológico, na década de 1920,

e nesse momento foi usado como um adjetivo, indicando domicílios, bairros,

cidades e populações vivendo sob um conjunto de aspectos que constituam

situações desfavoráveis à saúde (AYRES et al., 2006).

A reorientação da sociologia da saúde conta com o que Talcott

Parsons (1902-1979) conceituou como o papel do doente e o papel do

médico, de acordo com o citado por NUNES (2006), onde a doença é vista

como uma forma de desvio social e o cuidado como um mecanismo de

controle social para a restauração do equilíbrio.

NUNES (2006) afirmou que, nas últimas décadas, o país realizou um

intenso projeto de conhecimento da saúde e de movimentos em direção às

reformas. Isto veio também com a criação de cursos de pós-graduação no

final da década de 1970 (em saúde pública e medicina social) e

posteriormente inseridos no campo das ciências da saúde denominando-se

Saúde Coletiva.

Combinar semiologia, indicadores (de risco, de morbidade e

mortalidade dos sujeitos) somados a escuta e a participação do usuário,

amplia o diagnóstico e a avaliação de vulnerabilidade (riscos biológicos, e os

decorrentes de comportamentos subjetivos e culturais) e outros, originados

do contexto socioeconômico (CAMPOS, 2006).

Nos últimos anos, ampliou-se o objeto do trabalho em saúde, que para

CAMPOS (2006), a abordagem integral favoreceu e estimulou, com políticas

de saúde mais abrangentes e reformas, a formação de profissionais de

saúde, antes centrada no biológico e depois expandida às outras áreas

(principalmente a social).

A utilização de técnicas de semiologia da doença, de avaliação do risco

e vulnerabilidade continua a ser essenciais ao trabalhador de saúde. Outro

fator estratégico é o dos conselhos gestores articulados com a direção da

rede de serviços e a representação dos usuários (CAMPOS, 2006).

À ASB compreende ações clínicas, cirúrgicas de atendimento individual

e ações sobre as causas das doenças de natureza biológica, social,

econômica ou política. Estas ações (extraclínica) são englobadas por

práticas de saúde, não no campo da assistência odontológica, mas no

campo da SB coletiva (BOTAZZO et al., 1988).

Os problemas odontológicos, por muito tempo, tiveram um caráter

secundário nas políticas públicas. Ações de Cirurgiões-Dentistas (CD) e

auxiliares, enfatizando a prevenção e relacionando a doença bucal com

outras verificações, teriam diminuído o número de casos, se a centralidade

não estivesse na assistência. A interpretação da odontologia integral vai

além de integração entre prevenção e cura, dando importância à

racionalização do trabalho odontológico, com utilização de tecnologia

apropriada e incorporação de auxiliares para um trabalho em equipe

(BOTAZZO et al., 1988).

A formulação e implementação das políticas de saúde estão dentro das

dimensões do exercício do poder e da racionalidade, sendo que esta última

envolve a organização, reorganização e prioridades, para suprir as

necessidades de saúde da população sob responsabilidade do Estado

(COHN, 2006).

Em Saúde Coletiva há duas vertentes para a análise das políticas de

saúde: a organização dos serviços e do sistema de saúde, o impacto das

reformulações nos sistemas de saúde sobre o acesso, e à satisfação da

atenção às necessidades básicas de saúde (COHN, 2006).

Com o objetivo de expandir a atenção odontológica e reduzir a

incidência dos problemas de maior prevalência, a política de saúde bucal

implantada no país (parte do sistema global de serviços básicos de saúde)

foi fundamentada num núcleo mínimo de serviços de forma a incorporar, de

modo gradativo, cuidados mais complexos (PINTO, 1983).

De acordo com NARVAI (2006), para estabelecer um modelo de ASB é

preciso explicitar o conceito de saúde e doença adotado pela coordenação

do programa para desenvolver ações, definir um sistema de trabalho, a

tecnologia para realizar a assistência e as ações coletivas para a saúde

bucal a serem desenvolvidas.

A ASB tinha, em alguns municípios, a estrutura com blocos de

atividades divididos em: fluoretação da água de abastecimento público;

cuidados elementares executados por pessoal local polivalente; atendimento

à demanda; supervisão do nível elementar; consulta domiciliar; atenção à

escolares de 1º grau em escolas públicas pelo "sistema incremental",

convênios com universidades, para cobrir demanda e oferta de próteses

custeadas pelos usuários à preços de custo de produção (PINTO, 1983).

Com o estabelecimento de políticas de SB consistentes e coerentes

aos princípios do SUS, surgiram outros aspectos para a ampliação e

melhoria dessas políticas, como: aumento do número de profissionais;

necessidade de parcerias com outras instituições e programas (Fundações,

Programa Saúde da Família, Organizações não Governamentais – ONG e

Universidades); integração com outras secretarias; realização de programas

voltados a minorias ou pacientes com necessidades especiais; ações

coletivas de promoção da saúde e implantação efetiva de políticas para a

SB. Estas atividades, em conjunto, proporcionam maior acesso e cobertura,

sem diminuir a qualidade dos atendimentos. A este respeito, ao longo deste

estudo, alguns aspectos serão aprofundados e mais detalhados.

Os programas incrementais, como o lançado em 1952 pelo Serviço

Especial de Saúde Pública (SESP), tinha como base teórica o sistema

incremental, descrito por PINTO (1989) como um modelo para o completo

atendimento de uma dada população, eliminando suas necessidades de

tratamento dentário acumuladas para posteriormente mantê-la sob controle,

com critérios de prioridades, idades e problemas.

Esta visão foi ampliada e os programas passaram a estimular o auto

cuidado, uma das dimensões do sujeito autônomo, possibilitando reflexões e

abrindo espaço para reconstrução da rede de vínculos, numa ótica não

“odontocêntrica” (CAMPOS, 2006; WEYNE, 1999). Os vínculos são

valorizados, como afirmam CARVALHO e CUNHA (2006), e a qualificação,

humanização da gestão e da atenção vêm equilibrar o poder nas relações

entre trabalhadores, organização e usuário. Se não houver envolvimento

com o usuário, as decisões centralizam-se em um serviço de saúde ou num

profissional da equipe, reduzindo o trabalho a simples execução, gerando

sobrecarga e péssima qualidade da atenção (CARVALHO e CUNHA, 2006).

Os modelos de ASB, em consonância com os princípios do SUS, têm

prioridade na Atenção Primária, buscando o aumento do acesso e da

resolutividade, com Procedimentos Coletivos (PC) e ações de prevenção

nos espaços sociais, referenciando os casos às Unidades de Saúde (US). A

experiência de acolhimento nos serviços de saúde é heterogênea tem

acúmulos positivos e negativos a serem considerados.

A Constituição Federal de 1988 definiu um novo pacto federativo,

transformando as condições de decisão, funções e recursos para os estados

e municípios. A municipalização trouxe a indefinição das competências e

atribuições dos estados, pois as transições intergovernamentais se

condicionaram aos conflitos de interesses (MONNERAT et al., 2002).

Quando a rede de serviços não se constitui como tal (devido à

inexistência de serviços estruturados), há como conseqüência uma

indefinição dos fluxos, referências e contra-referências, embora possa

prevalecer a demanda espontânea nas US, não funcionando, na prática, a

adstrição da clientela (MONNERAT et al., 2002).

Para NARVAI (2006) as precariedades gerenciais, falta de recursos, a

ausência de enfoque epidemiológico dos programas conduziu a ASB no

Brasil (até o final dos anos 1990) num modelo apoiado em fatores biológicos,

ofertando assistência a poucos e com procedimentos, muitas vezes, radicais

e mutiladores. No entanto, esse quadro vem se alterando paulatinamente

com a incorporação de políticas públicas de ampliação do acesso, inserção

de novas tecnologias, fluoretação das águas de abastecimento e educação

em saúde. Medidas essas que vem causando impacto na redução da cárie,

uma das doenças mais prevalentes na boca.

Um dos fatores que impede a clínica compartilhada é o excesso de

demanda que sobrecarrega os profissionais e seus múltiplos empregos o

que é comum entre o pessoal médico e o de enfermagem (CAMPOS, 2006).

A ASB, para NARVAI (1992), é um conjunto de ações que incluem a

assistência odontológica individual, buscando o alcance coletivo,

transcendendo os setores interno e externo ao da saúde. ASB é multifatorial,

por isso requerer ações multidisciplinares e intersetoriais.

A intersetorialidade torna-se crucial na ASB, pois reúne diversas

questões sociais, educacionais, ambientais, culturais, econômicas, políticas

e da organização dos serviços (entre outras). Com essa estratégia é

possível atingir mais pessoas, reduzir custos e prevenir doenças, evitando

tratamentos de reabilitação pela média e alta complexidade (MS, 2004a;

SMS, 2006).

Segundo NUNES (2006), as últimas décadas se caracterizaram pela

consolidação das perspectivas sociológicas numa visão teórica pluralista que

se apoiava em metodologias de pesquisa para aprimorar estudos

qualitativos e onde a interdisciplinaridade passa a ser vista como um

instrumento de construção de conhecimento.

Os marcos na evolução da ASB foram os estudos e a introdução dos

PC na atenção básica, na década de 1990. Logo após veio a inclusão da SB

no Programa Saúde da Família (PSF), estabelecendo protocolos de

referência e contra-referência com os Centros de Especialidades

Odontológicas (CEO).

O desenvolvimento da ASB requeria, ao longo da década de 1990 e no

inicio do milênio, uma nova organização que na cidade de São Paulo ficou

truncada durante o Plano de Atendimento à Saúde (PAS) de 1993 e 2000.

O lançamento das DPNSB em 2004 estimulou o interesse do MSP em

retomar o caminho para a excelência nos serviços públicos odontológicos,

com o aumento da atenção governamental e dos recursos para o problema

de saúde pública que as doenças bucais constituem.

Ainda há o desafio da educação em saúde, efetuado através de

conteúdos pedagogicamente trabalhados para construção do conhecimento

sobre a importância dos cuidados em espaços sociais e US.

Avanços nas concepções da ASB no país realizaram-se a partir de

encontros sobre o tema, denominadas Conferências de Saúde Bucal (CSB),

onde se debateu entre leigos (usuários), trabalhadores da saúde, gestores e

especialistas em SB resultaram em propostas aos governos, entidades e

associações. A primeira edição nacional aconteceu em 1986. Essa

conferência ofereceu subsídio para a inserção na Constituição de 1988 do

Art. 196, já citado: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”.

Historicamente, a ASB teve como característica o forte predomínio do

setor privado, representado, principalmente, pela clínica individual, com

expressiva participação do setor junto à população de baixa renda e

acentuada ênfase terapêutica, emprego de tecnologia sofisticada, com

escassa utilização de pessoal técnico e auxiliar qualificados (CAMPOS,

2006).

No campo da prestação de serviços, ainda vigora a prática curativa,

com predominância do setor privado e tímida intervenção do setor público

como PINTO (1983) afirmava há duas décadas atrás.

A cárie dental ainda é um problema prioritário em termos de Saúde e

de SB no Brasil, devido os elevados níveis de prevalência. O Programa

Brasil Sorridente objetivou melhorar as condições da saúde bucal da

população, incluindo nas ações a reorganização do trabalho odontológico

com incorporação de auxiliares na implantação de mais clínicas.

O problema da SB não é resolvido apenas com a combinação de

atividades de educação, prevenção e cura, mas com a racionalização do

trabalho em todos os níveis, além da visão interdisciplinar e sistêmica do

ambiente em que pessoas vivem e convivem.

Os dados epidemiológicos obtidos, que devem apoiar o planejamento,

dizem respeito à prevalência da cárie dental em escolares, o que dificulta a

análise histórica da população como um todo, fato que tende a mudar com a

ampliação das faixas etárias nos levantamentos epidemiológicos em SB, o

que já ocorreu em 2003 (MS, 2005).

Aos escolares, a saúde bucal caracterizou-se por prestar assistência

em programas curativos voltados para o tratamento da cárie e para

atividades preventivas (bochechos com solução fluorada). A outra parte da

população acessava os serviços para o atendimento a situações de urgência

odontológica, ou simplesmente não os acessavam, levando a baixa

cobertura e centralização em ações curativas (SES, 2001).

O planejamento e execução das ações que foram descritas no

documento “A Organização das Ações de Saúde Bucal na Atenção Básica”–

SUS/SP (SES, 2001), que propunha a abordagem da população alvo quanto

às ações odontológicas, planejadas segundo contexto local (capacidade

instalada e perfil epidemiológico da população adstrita, espaços sociais, etc).

Enfoque esse, que considerou os objetivos a serem atingidos: a interrupção

do avanço da doença nos grupos populacionais, e se evitar o surgimento de

casos novos, diminuindo a sua incidência ou incremento. Considerou,

também, a necessidade de detectar lesões e sinais reversíveis mediante

diagnóstico precoce, tecnologias não cirúrgicas para reduzir a prevalência e

reabilitar, com procedimentos cirúrgico-restauradores para portadores de

seqüelas, tanto em atenção primária como secundária e terciária, num

sistema de referência e contra-referência eficiente, considerando a

possibilidade de incluir a oferta de prótese dentária mediante serviços

próprios ou contratados.

A cultura centralizou a imagem do cirurgião dentista restringindo o

acesso a crianças e escolares, persistindo assim índices elevados de

doenças bucais principalmente nos jovens, adultos e idosos (SES, 2001).

O acesso à Assistência Odontológica (AO) em consultórios particulares

era privilégio de menos de 5% da população, em 1987, conforme NARVAI

(1997).

Dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD/98) -

“Acesso e Utilização de Serviços de Saúde", realizada pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em convênio com o Ministério da

Saúde, relatam que 20% da população brasileira nunca consultou um

cirurgião-dentista e o PNAD afirmou que 77% de crianças até seis anos e

4% dos adultos de 20-49 anos, nunca tinham ido ao dentista.

Mesmo diante deste cenário, até o início do século XXI, a maioria dos

serviços públicos odontológicos brasileiros continua a reproduzir (mecânica

e acriticamente) os elementos nucleares do modelo de prática odontológica

do setor privado de prestação de serviços (NARVAI, 2006).

Apesar das Leis 8080 e 8142, que definem os programas, os critérios

técnicos e epidemiológicos são escolhidos a partir das pressões sociais,

políticas e econômicas.

O Ministério da Saúde (MS), o Estado de São Paulo (ESP) e o MSP

podem estabelecer um modo adequado a cada local para desenvolver ASB

com apoio dos documentos emanados das Conferências de Saúde, de

Saúde Bucal e das diretrizes construídas a partir delas, que como o termo

refere, direcionam as ações para a melhoria da Saúde Bucal dos brasileiros.

1.2 O MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

1.2.1 Caracterização do Município

O município de São Paulo é o centro da região metropolitana mais

densa e dinâmica do Brasil. Fundada em 1554, se desenvolveu em razão de

sua posição geográfica privilegiada entre o Porto de Santos e o interior do

território, constituindo-se num importante entreposto comercial. O

crescimento demográfico e econômico foi devido aos imigrantes de

diferentes países (início do século XX), e a vinda de emigrantes de outros

estados do país atraídos pelo crescimento e transformação do importante

centro industrial (segunda metade do século XX).

Possui uma área

de 1.523 km

, dividida em 31 Subprefeituras e 96

Distritos Municipais. Demograficamente é a maior cidade do Brasil e da

América Latina, aproximando-se dos 11 milhões de habitantes em 2007

Concentra mais de 50% da população da Região Metropolitana de São

Paulo e pouco mais de 6% da população do Brasil. Figura entre as maiores

cidades do mundo, sendo considerada megalópole

O município tem uma importante participação econômica no país, seu

Produto Interno Bruto (PIB) em 2004 era de R$ 160,6 bilhões

, cerca de

10% do PIB brasileiro. Transformações mundiais inerentes à era de

globalização, não impediram a continuidade de sua vitalidade econômica.

Nos últimos 20 anos, as altas taxas de crescimento populacional

caíram em conseqüência da diminuição da migração interna e da redução

das taxas de natalidade, isso nas áreas centrais com ocupação consolidada,

entretanto, as regiões periféricas ainda continuam com crescimento

Fonte: IBGE. [acesso em 26 jul 2007]. Disponível: http://www.ibge.gov.br

Fonte: PMSP. [acesso em 26 jul 2007]. Disponível:

http://www9.prefeitura.sp.gov.br/sempla/md/index.php?texto=introducao&ordem_tema=1&ordem_subtema=12,

Fonte: PMSP. [acesso em 26 jul 2007]. Disponível:

http://www9.prefeitura.sp.gov.br/sempla/md/index.php?texto=introducao&ordem_tema=1&ordem_subtema=12

Fonte: IBGE. [acesso em 26 jul 2007]. Disponível: http://www.ibge.gov.br

populacional. As características demográficas e urbanas de gênero, idade e

ocupação territorial fazem a Saúde Pública complexa, refletindo disparidades

sócio-econômicas dessa metrópole. A demanda por serviços de saúde nas

regiões periféricas mais carentes

constitui-se num dos fatores críticos.

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é utilizado para aferir o

nível de desenvolvimento econômico e social de países e regiões para

ordenações e comparações. É calculado a partir de três componentes:

esperança de vida (ao nascer e longevidade), alfabetização de adultos

(escolarização) e PIB per capita. A pesquisa de IDH realizada no ano 2000

nos 96 distritos do MSP mostrou que apenas seis deles têm o IDH elevado

(acima de 0,8) enquanto 38 possuem valores baixos de desenvolvimento

humano (abaixo de 0,5). E ainda há alguns distritos que são bolsões de

miséria

1.2.2 A Organização da Secretaria Municipal de Saúde

A Secretaria Municipal da Saúde (SMS) do MSP é a gestora do

Sistema Único de Saúde (SUS) no município, é responsável pela formulação

e implantação de políticas, programas e projetos para promoção e

recuperação da saúde da população. Integram o SUS municipal: Conselho

Municipal de Saúde (CMS), Gabinete do Secretário, Autarquias Hospitalares

e Coordenadorias de Saúde das Subprefeituras. As Autarquias Hospitalares

dão apoio administrativo às Unidades de Urgência e Emergência (hospitais,

pronto-socorros e pronto-atendimentos) e as Coordenadorias de Saúde das

Subprefeituras são gestoras do SUS em suas áreas de abrangência, por

delegação da SMS (Decreto Nº. 45.037/2004). A estrutura da gestão da

saúde bucal no MSP pode ser visualizada na Figura n° 1.

Fonte: PMSP. [acesso em 26 jul 2007]. Disponível: http://www9.prefeitura.sp.gov.br

Fonte: IBGE/Censo 2000 e Fundação SEADE. Elaboração SDTS/PMSP. [acesso em 26 jul 2007].

Disponível em: http://www.ibge.gov.br

SECRETARIAS MUNICIPAIS

Secretaria Municipal da Saúde

Governo Municipal

Especial da Pessoa com deficiência

Especial Participação e Parceria

Executiva de Comunicação

Assistência e Desenv. Social

Coordenação das Subprefeituras

Cultura

Educação

Esportes, Lazer e Recreação.

Finanças

Gestão

Habitação

Infra-estrutura Urbana e Obras

Planejamento

Relações Internacionais

Serviços

Trabalho

Verde e do Meio Ambiente

Negócios Jurídicos

Transportes

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

SECRET

RIO MUNICIPAL

SECRET

RIO ADJUNTO

Coordenadoria de Saúde

Norte

Coordenadoria de

Saúde Bucal – Norte*

Coordenações

- Apoio ao Desenvolvimento da Gerência Hospitalar

- Atenção Básica

- Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde - CODEPPS

Área Técnica de Saúde Bucal

- Epidemiologia e Informação - CEInfo

- Financeira Orçamentária

- Integração e Regulação do Sistema

- Recursos Humanos - CRH

- Vigilância Em Saúde - COVISA

OUVIDORI

PREFEITO

Centros

Formação e Desenvolvimento dos

Trabalhadores em Saúde CEFOR

Controle de Zoonoses

Assessorias

Técnica

Parlamentar

Jurídica

Comunicação e Imprensa

Divisões

Administrativa

Técnica de Suprimentos

Coordenadoria de Saúde

Leste

Coordenadoria de

Saúde Bucal – Leste*

Coordenadoria de Saúde

Centro-Oeste

Coordenadoria de Saúde

Bucal – Centro-Oeste*

Coordenadoria de Saúde

Sul

Coordenadoria de

Saúde Bucal - Sul*

Coordenadoria de Saúde

Sudeste

Coordenadoria de

Saúde Bucal - Sudeste*

Interlocu

ão da Área Técnica de Saúde Bucal -

or Coordena

ões Re

ionais *

Conselho Munici

al de Saúde

CEO

UBS

COE

CGCG

CHEFE DE GABINETE

ura 1: Estrutura Or

anizacional da Saúde Bucal da Secretaria Munici

al de Saúde, municí

io de São Paulo, em 2006 e 2007.

Fonte: Estrutura inferida pela autora a partir de dados do site da PMSP, e das observações e comentários da Coordenadora de SB da SMS/CODEPPS.

* Car

os não formalizados.

Essa estrutura foi inferida pela autora com base em observação não

participante durante atividades programadas (ANEXO 3) pela Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo, e por informações da

Coordenação do Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde

(CODEPPS) que assim como as demais Coordenações está ligada ao

Gabinete do Secretário Municipal de Saúde. A CODEPPS age

transversalmente junto com as demais Coordenações e Coordenadorias

Regionais de Saúde, ligadas funcionalmente à Coordenação de Atenção

Básica, com o intuito de orientar e monitorar os trabalhos desenvolvidos

pelas Coordenadorias Regionais de Saúde Bucal. A denominação:

Coordenador de Saúde Bucal não é oficial, todavia, esses profissionais são

os elos com a CODEPPS e lideram as iniciativas da SMS em SB nas

regiões, daí a denominação para o entendimento de suas atribuições.

A gestão do SUS numa metrópole como o MSP, requer mecanismos

que garantam unicidade das diretrizes da SMS, para tanto foram instituídos

órgãos colegiados para monitoramento e implementação: Comitê de Gestão;

Colegiado de Gestores; Colegiado dos Coordenadores de Saúde das

Subprefeituras; Comissão Intergestores Regionais; Comissões Regionais;

Órgãos da Administração Direta e Instituições conveniadas e contratadas

pelo SUS.

A implantação do SUS no MSP foi inviabilizada no período 1993-

2000, devido a condutas políticas que levaram à implantação do Programa

de Atendimento à Saúde (PAS), que causou modificações na Atenção

Básica em Saúde, conflitantes com o SUS. A partir de 2001 retomou-se o

processo para a gestão plena do SUS, completando a municipalização das

Unidades Básicas de Saúde (UBS) e realizando uma reorganização

administrativa.

Cabe aos municípios, com a cooperação técnica e financeira do

Estado e da União, a prestação dos serviços de atendimento à saúde da

população. A Constituição Federal vigente não isenta o poder público do

dever de prestar serviços em saúde (Constituição Federal de 1988, §188,

189 e 200). Mostra-se nas Tabelas 1, 2 e 3, o nível adequado dos

Indicadores da Execução Orçamentária (IEO) do MSP, no ano de 2006, em

relação à ASB.

Tabela 1 – Recursos financeiros, dotação, empenho e Indicadores de Execução

Orçamentária (IEO) da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde, município de São

Paulo, 2006.

m R$)

Fonte de

Recursos

Dotação /

Atualizada

Empenho IEO

Recursos Federais 300.632.815 298.500.300 99.3%

Tesouro 324.886.790 274.995.378 84.6%

TOTAL 625.519.605 573.495.678 91,7%

Fonte: SMS, 2006. [acesso 20 em set 2007]. Disponível em:

http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/prestacao_contas/0001

Tabela 2 - Demonstrativo da receita e da aplicação dos recursos na saúde (conforme a

Emenda Constitucional 29/2000) da Secretaria Municipal de Saúde, município de São

Paulo, 2006.

(Em R$)

Receitas Municipais Realizada /Ano 2006

Receita (Base de cálculo da EC 29) I

13.219.328.578

Despesas Vinculadas à Aplicação da EC 29

Despesas (aplicação das receitas municipais) Empenhada / Ano 2006

Atividades 1.081.731.140

Projetos 61.160.896

Pessoal 761.396.151

Despesas de exercícios anteriores 2.895.531

Encargos 209.523.398

T O T A L – II

2.116.707.116

Percentual de aplicação - (II / I) 16.49%

Fonte: SMS, 2006. [acesso em 20 set 2007]. Disponível em:

http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/prestacao_contas/0001

Tabela 3 – Histórico das aplicações de recursos para o setor saúde de acordo com os

parâmetros da Emenda Constitucional 29/2000, município de São Paulo, 2000 a 2006.

Fonte: Histórico do percentual mínimo aplicado pelos municípios de acordo com a EC 29. [acesso em

21 out 2007]. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/evolpercEC29.php

Ano Mínimo proposto pela EC 29 % aplicada

2006 15,00 %

16,49 %

2005 15,00 %

18,07 %

2004 15,00 %

15,08 %

2003 13,94 %

10,65 %

2002 13,41 %

17,16 %

2001 12,88 %

13,66 %

2000 7,00 %

12,35 %

De acordo com a Emenda Constitucional (EC) 29/2000, atualmente o

MSP deve destinar, no mínimo 15% das Receitas para os gastos com a

saúde. O MSP tem destinado à saúde recursos superiores ao mínimo

preconizado. A única exceção foi em 2003, quando foram aplicados 10,65%

inferior ao proposto para aquele ano de 13,94% das Receitas.

1.2.3 A Saúde Bucal no Município de São Paulo

A Área Técnica de Saúde Bucal está junto à Coordenação do

Desenvolvimento das Políticas e Programas de Saúde (CODEPPS),

coordena e desenvolve políticas e programas em saúde bucal no MSP. É

produto desta área técnica as Diretrizes da Política Municipal de Saúde

Bucal (DPMSB) que estabelecem ações de prevenção, tratamento e

recuperação da SB, a seus munícipes, nos diversos níveis de atenção do

SUS (SMS, 2005a, 2006, 2007).

Seguindo os princípios do SUS, as ações em SB são universais,

destinadas à população em geral. Sendo a UBS a porta de entrada do

sistema, devendo atender todas as faixas etárias, com prioridades pré-

estabelecidas. As vagas são disponibilizadas segundo os recursos físicos e

humanos de cada unidade.

As UBS devem realizar: procedimentos básicos odontológicos; ações

educativo-preventivas; procedimentos coletivos em espaços sociais na área

de abrangência; e atendimentos às urgências, segundo a disponibilidade e o

encaminhamento para outros níveis de atenção, quando necessário.

As Unidades de Pronto Socorro devem atender às urgências

odontológicas (durante 24h) trazendo o alívio da dor, realizando outros

procedimentos de forma resolutiva, como preconizam as DPMSB,

2005/2006. Hospitais Municipais também atendem urgências com Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) atendem

encaminhamentos para as especialidades de: periodontia; cirurgia oral

menor; semiologia; pacientes com necessidades especiais; endodontia e

prótese.

O atendimento à SB no MSP é gerenciado pelas Coordenações da

Atenção Básica e de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde

(CODEPPS) na área técnica de Saúde Bucal, auxiliado pelas

Coordenadorias Regionais de Saúde (cinco regionais: Norte, Sul, Leste,

Sudeste e Centro-Oeste) pelas 24 Supervisões Técnicas de Saúde e

realizado nas respectivas Unidades de Saúde. Atualmente são 374 unidades

que englobam UBS, PSF, CEO e Centro Odontológico Especializado (COE),

e 19 unidades de: Pronto Atendimento (PA), Pronto Socorro (PS) e Hospital

Municipal (HM).

Mostra-se na Tabela 4 o número de habitantes nas áreas de

abrangência das Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS):

Tabela 4 – Número de habitantes abrangidos pelas Coordenadorias Regionais de Saúde,

município de São Paulo, em 2005 e 2007.

Coordenadoria 2005 2007

Centro-Oeste 1.231.249 1.212.434

Leste 2.432.930 2.483.701

Norte 2.148.835 2.165.553

Sul 2.441.285 2.496.139

Sudeste 2.489.761 2.476.417

Total 10.744.060 10.834.244

Fonte: Fundação SEADE e Boletim CEInfo (julho de 2007).

Figura 2 – Localização das Supervisões Técnicas de Saúde do município de São Paulo,

segundo área de abrangência em 2005 / 2007. São Paulo, 2007.

Fonte: CEInfo e PMSP. [acesso em 20 out 2007].

Disponível em: http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/organizacao/0009

As supervisões de saúde estão distribuídas segundo a área de

abrangência na Figura 2. Os interlocutores para a Saúde Bucal trabalham

junto às supervisões de saúde, dando apoio técnico ao setor. As divisões

geográficas parecem que seguiram o critério de modo a não haver

disparidades no número de habitantes abrangidos no âmbito de cada

Coordenadoria e Supervisão, se diferencia apenas a região Centro-Oeste

com cerca de metade da população das outras regiões.

A organização da Atenção Básica de SB é ampla e harmônica com os

princípios e recomendações do SUS, e foram observados nas DPNSB e

DPMSB, como é mostrado no Quadro 1:

Quadro 1 – Programas e ações de atenção odontológica: básica, especializada, e em âmbito

hospitalar, no município de São Paulo em 2005.

ATENÇÃO BÁSICA

A) PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

B) AÇÕES COLETIVAS

I - Procedimentos Coletivos (PC): fluorterapia, escovação dental supervisionada, educação em

SB e prevenção, triagem (por critérios de risco) e encaminhamentos a US e parâmetros para PC.

II- Educação e saúde: grupos nas UBS: gestantes, idosos, bebês, pré-escolares, adolescentes,

adultos, hipertensos, diabéticos; atendimentos em domicílios e outros.

C) AÇÕES ASSISTÊNCIAIS

Abordagem familiar

Planejamento / critérios, de risco: familiar, individual, cárie, periodontopatias, tecidos moles.

Ambiente coletivo (clínicas modulares, fixas ou transportáveis e atendimento individual e ambos).

Procedimentos/ Atendimentos - voltados à produtividade sob parâmetros

Princípios para agendamento.

Responsabilidade técnica (Resolução 99-15 de 18/1/99).

Avaliação e informação.

Humanização, acolhimento e vínculo.

D) RESOLUTIVIDADE - cuidado integral e encaminhamento para clínicas especializadas.

E) PRONTO ATENDIMENTO (PA) e PRONTO SOCORRO (PS)

Também são portas de entrada para o sistema de Atendimento Odontológico (AO).

ATENÇÃO ESPECIALIZADA (CEO)

- diagnóstico bucal

- traumatologia buco-maxilo-facial

- prótese total, parcial removível

- portadores de necessidades especiais

- periodontia

- endodontia

- ortopedia dos maxilares

- cirurgia

- ortodontia

- dor oro-facial

ODONTOLOGIA: ÂMBITO HOSPITALAR

CD em equipes multi-profissionais

HSPM tem essa atividade (Portaria 43/2004) e a 3ª CNSB preconiza que se forme profissionais

da saúde com conhecimentos em SB, voltados para os cuidados dos pacientes hospitalizados.

Fonte: SMS, 2005.

Nas Tabelas 5, 6, 7 e 8, apresentam-se os números e a distribuição por

Região das UBS, HM, PS, PA, CEO e UBS com PSF no município de São

Paulo, em agosto de 2007.

Tabela 5 – Distribuição das unidades de saúde da atenção básica e especializada com

serviços odontológicos, segundo tipo e Coordenadoria Regional de Saúde da Secretaria

Municipal de Saúde, município de São Paulo, em agosto de 2007.

Tipo de unidade/CRS Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste Total

UBS s/ PSF 58 53 72 29 72

284

UBS c/PSF 9 11 13 - 11

Total UBS

67 64 85 29 83 328

SAES/DST 2 2 2 3 5

CEO/COE 5 6 7 3 8

CRST c/ CD

1 - - 2 -

Total de Unidades 75 72 94 37 96 374

Fonte: SMS, 2007 - Dados obtidos com a coordenadora de SB da SMS/CODEPPS.

Tabela 6 – Distribuição de hospitais municipais (HM), postos de pronto socorro (PS) e

pronto atendimento (PA) com serviços odontológicos, segundo Coordenadoria Regional de

Saúde da Secretaria Municipal da Saúde, município de São Paulo, em agosto de 2007.

AUTARQUIAS Norte Sul Leste Centro Sudeste M.Storopoli Total

PA/PS 2 3 2 4 0 0

1 1 2 1 2 1

Total 3 4 4 5 2 1 19

Fonte: SMS, 2007 - Dados obtidos com a Coordenadora de SB da SMS/CODEPPS.

Tabela 7 – Distribuição dos centros odontológicos especializados (COE) e centros de

especialidades odontológicas (CEO), por região e condição de credenciamento pelo

Programa Brasil Sorridente do Ministério da Saúde, município de São Paulo, em agosto de

2007.

Tipo de unidade/CRS Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste Total

CEO Credenciado 3 3 2 1 6

CEO/COE em credenciamento 0 1 2 2 0

CEO/COE complementando RH 2 2 3 0 2

Total 5 6 7 3 8 29

Fonte: SMS, 2007 - Dados obtidos com a Coordenadora de SB da SMS/CODEPPS.

Tabela 8 – Distribuição das Unidades Básicas de Saúde na estratégia da saúde da família,

conforme a modalidade e números de equipes de saúde bucal nas Coordenadorias

Regionais de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde, município de São Paulo, em agosto

de 2007.

ESB Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste total

UBS c/ SF 9 11 13 0 11

Modalidade 1 9 11 18 0 11

Modalidade 2 11 3 5 0 8

Total 20 14 23 0 19 76

Fonte: SMS, 2007 - Dados obtidos com a Coordenadora de SB da SMS/CODEPPS.

A Portaria 1570/GM de 29/07/2004 estabeleceu critérios para a

implantação e credenciamento de serviços de especialidades odontológicas

e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD), e que até outubro

de 2007, não foram implantados. Há ainda unidades de CEO e LRPD

aguardando finalizações, reformas, e equipamentos do Ministério da Saúde.

Nota-se que 14 CEO, dentre os 29 do MSP, ainda não estão credenciados.

A ampliação da complexidade das ações a serem desenvolvidas, está

sendo implementada com atendimentos realizados em âmbito hospitalar por

CD especialistas

em cirurgia buco-maxilo-facial para dar suporte à rede

especializada ambulatorial e atender pacientes cuja complexidade do

agravo, não tenha condições de atendimento ambulatorial ou necessite uma

retaguarda hospitalar.

Os indicadores de SB: “Primeira Consulta Odontológica e

Procedimentos Coletivos” fazem parte dos 57 indicadores da agenda

municipal da saúde, integrando o Painel de Monitoramento das Condições

de Vida e Saúde, correspondendo a 3,5% do total de componentes do eixo

“Rede Básica”.

A primeira consulta odontológica é um dos parâmetros de

atendimento individual em relação às ações assistenciais. As DPMSB

consideram 0,5 a 0,8 a primeira consulta/habitante/ano, como parâmetro

aceitável (SMS, 2005), a Tabela 9 permite verificar variações entre os anos

de 2004 e 2006.

Tabela 9 – Total de primeiras consultas odontológicas realizadas em Unidade Básica de

Saúde por Coordenadorias Regionais de Saúde no município de São Paulo, em 2004, 2005

e 2006, segundo o ano.

Região 2004 2005 2006

Centro Oeste 19.746 62.947 48.770

Leste 51.173 103.006 57.207

Norte 51.242 74.774 66.198

Sudeste 51.374 106.300 81.697

Sul 28.625 67.274 47.437

Total MSP 202.160 414.301 301.309

Fonte: Boletim CEInfo em dados (2004, 2005 e 2006).

Essas variações devem-se a falta de padronização nas diversas

subprefeituras e supervisões de saúde. Esta diversidade foi corrigida e os

dados de 2006 estão de acordo com os novos parâmetros. Deste modo, as

alterações nos registros e incremento da atenção em algumas

coordenadorias, bem como a implantação das DPMSB com a reorganização

da ASB sanaram os desencontros de informações em 2005 e em 2006, por

coordenadorias.

Na Tabela 10, observa-se incremento no total de PC realizados,

embora os dados por região para 2006 não tenham sido disponibilizados.

Tabela 10 – Total de procedimentos coletivos em Saúde Bucal realizados por Coordenadoria

Regional de Saúde, município de São Paulo em 2004 e 2006.

Região 2004 2006

Centro Oeste 25.940 ...

Leste 20.368 ...

Norte 87.761 ...

Sudeste 14.663 ...

Sul 22.071 ...

Total MSP 170.803 540.511

Fontes: Boletim CEInfo em dados, 2004 e Sai/SUS, 2006.[acesso 20 out 2007].

Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?siab/cnv/siabssp.def

Os principais Procedimentos Coletivos (PC) compreendem:

escovação dental supervisionada, bochecho fluorado, aplicação tópica de

Flúor e exame bucal com finalidade epidemiológica. Os PC são planejados e

controlados de acordo com os critérios: 1 CD com 1 Auxiliar = 600

crianças/mês; 1 CD com 1 Atendente de Consultório Dentário (ACD) = 900

crianças/mês, e 1 CD com 1 ACD e com 1 THD = 1.500 crianças/mês. O CD

deve direcionar 20% de sua carga horária semanal para os PC. Além disso,

as DPMSB preconizam um indicador de cobertura de 20% para as faixas

etárias de 0 a 4 e de 5 a 14 anos.

As ações em saúde bucal podem ter sua eficácia observada pelos

índices epidemiológicos para Dentes permanentes Cariados, Perdidos e

Obturados (CPO-D) e dentes Cariados, Extraídos e Obturados na dentição

decídua (ceo). A Tabela 11 apresenta os resultados dos índices

epidemiológicos:

Tabela 11 – Índices ceo, CPO-D e pessoas livres de cárie no município de São Paulo (1998 e

2002) e Brasil (2002/2003), segundo idade e grupo etário.

Livres de carie (%) CEO-d/CPO-D Ceo-d/CPO Ceo-d/CPOD

Idade

MSP 2002 BR 02/03 MSP 1998 MSP 2002 BR 02/03

5 53,9 40,62 1,55 1,81 2,80

12 34,1 31,08 2,06 1,75 2,78

15-19 5,3 11,06 6,44 6,26 6,17

35-44 … 0,52 18,94 20,13

65-74 … 0,52 28,18 27,79

Fontes: Projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003:

resultados principais, Tabelas 6, 7 e 10 (MS, 2005); SOARES (2005); SMS (2006).

Na Tabela 11, pode-se observar que os valores médios do ceo obtidos

no MSP, em 1998 e 2002, são menores em mais de um dente atacado pela

cárie que a média obtida para o Brasil em 2002/2003, na idade de 5 anos; e

ainda apresentando um percentual maior de crianças livres de cárie que

ultrapassa ligeiramente a meta proposta pela OMS para o ano 2000 (pelo

menos 50% das crianças livres de cárie).

Para o CPO-D das crianças de 12 anos de idade, a mesma situação

ocorre, sendo a diferença mais acentuada para o ano de 2002, em relação a

2002/2003; entretanto é de notar que todas as médias atingiram a meta da

OMS para o ano 2000 nessa idade que foi de 3 ou menos dentes atacados

pela cárie. Já em relação ao percentual de crianças livres de cárie os valores

são similares entre o MSP (2002) e o Brasil (2002/2003).

Para os outros grupos etários os CPO-D nas diferentes datas são

similares (Tabela 11) e mostra que as melhorias são mais acentuadas nos

grupos prioritários para ASB e também mais receptivos às medidas de

prevenção. Os demais grupos não foram beneficiados por programas,

portanto, apresentavam-se como a média do país.

Tabela 12 – Percentual de pessoas com agravos bucais, no município de São Paulo (2002)

e no Brasil (2002-2003), segundo idade e grupo etário.

Má Oclusão

Fluorose

Problemas

Periodontais

Total de

Desdentados

Idade

MSP BR MSP BR MSP BR MSP

5 24,5 36,46 … … … … …

12 53,9 58,14 33,2 9,0 … … …

15-19 … 53,23 31,6 5,0 … 54,0 …

35-44 … … … … 43,0 78,0 11,5

65-74 … … … … 16,4 92,0 64,0

Fontes: Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003:

resultados principais (MS, 2005); SMS (2005).

Na Tabela 12 se apresentam dados sobre outros agravos à saúde

bucal. Em relação à má-oclusão, há menor percentual de crianças de 5 anos

de idade no MSP, quando comparado com o Brasil, sendo similar ao agravo

nas crianças de 12 anos de idade em ambos os locais.

Com a fluorose dentária ocorre o contrário com mais casos e, em

conseqüência, maior percentual do agravo em ambas as idades no MSP,

que a média brasileira.

No que se refere à doença periodontal a situação é mais favorável no

MSP, nos diferentes grupos etários, que a média do país como um todo.

Em relação aos procedimentos odontológicos (Tabela 13), quando

comparados ao total de procedimentos ambulatoriais realizados em 2002 e

2006, houve decréscimo, na relação percentual entre ambos, de 8,28% para

4,4%, respectivamente e em decorrência dos procedimentos ambulatoriais

terem aumentado em quase o dobro de uma data para a outra, enquanto os

odontológicos se mantiverem estáveis.

Tabela 13 – Comparação do número e percentual do incremento de procedimentos

ambulatoriais e odontológicos em estabelecimentos de saúde próprios e conveniados com a

Secretaria Municipal de Saúde do município de São Paulo, em 2002 e 2006.

2002 2006 % %

Procedimentos

Ambulatoriais

Odonto

Ampliação

Procedimentos

Ambulatoriais

Ampliação

Odonto

Ampliação

Procedimentos

Ambulatoriais

Ampliação

Odonto

46.500.083 3.850.164 90.654.612 3.995.901 48,71 3,65

Fonte: Dados obtidos no Sistema de Informações SMS/TABNET /SIA-SUS. [acesso em 18 out 2007].

Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//cgi/deftohtm.exe?secretarias/saude/TABNET/SIA/prdsia.def

Porém, em relação aos procedimentos especializados, quando

comparados com o total de procedimentos odontológicos realizados em

2002 e 2006, houve um aumento considerável dos primeiros de

aproximadamente 130% (Tabela 14), o que pode ser atribuído à implantação

dos CEO, ocorrida no período. Os que tiveram percentualmente o maior

aumento foram os correspondentes a cirurgias buco-maxilares, seguidos dos

periodontais (Tabela 15).

Tabela 14 –

Comparação do número e percentual do incremento de procedimentos odontológicos

totais e por especialidades em estabelecimentos de saúde próprios e conveniados com a Secretaria

Municipal de Saúde do município de São Paulo, em 2002 e 2006.

2002 2006

Procedimentos

Odontológicos

Totais

Procedimentos

Odontológicos

Especializados

Procedimentos

Odontológicos

Totais

Procedimentos

Odontológicos

Especializados

Ampliação

Procedimentos

Odontológicos

Totais

Ampliação

Procedimentos

Odontológicos

Especializados

3.850.164 37.416 3.995.901 85.958 3,79 129,74

Fonte: Dados obtidos no Sistema de Informações SMS/TABNET /SIA-SUS. [acesso em 18 out 2007].

Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//cgi/deftohtm.exe?secretarias/saude/TABNET/SIA/prdsia.def

Tabela 15 – Número e percentual de procedimentos odontológicos por especialidades em

relação ao total de procedimentos de especialidades odontológicas em estabelecimentos de

saúde próprios e conveniados com a Secretaria Municipal de Saúde do município de São

Paulo em 2006.

Endo Orto Perio Radio

Cir. Buco

Maxilo

Número % Número % Número % Número % Número %

Total

14.019 16,31 13.022

15,1

24.126 28,07 8.398 9,77 26.393 30,70 85.958 100%

Fonte: Dados obtidos no Sistema de Informações SMS/TABNET /SIA-SUS. [acesso em 18 out 2007].

Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//cgi/deftohtm.exe?secretarias/saude/TABNET/SIA/prdsia.def

Tabela 16 - Número de cirurgiões-dentistas (CD) segundo tipo de serviço odontológico e

regional de saúde da Secretaria Municipal de Saúde, do município de São Paulo, em

outubro de 2007.

Tipo de unidade/CRS Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste Total

UBS s/ PSF 191 138 160 129 246 864

UBS c/ PSF 20 14 24 0 19 77

Total UBS 211 152 184 129 265 941

SAE/DST 10 2 3 5 8 28

CEO/COE/AE

36 50 44 31 57 218

CRST 2 0 0 2 0 4

Sub-total 1 259 204 231 167 330 1191

SUVIS 3 2 4 1 2 12

COVISA ... … … … … 31

Sub-total 2

3 2 4 1 2 43

Autarquias

Unidades/região Norte V.Maria Sul Leste Centro Sudeste

PA/PS 26 0 14 13 33 0 86

HM 18 8 10 19 3 19 77

Sub-total 3

52 24 32 36 19 163

Total CD por Região 306 230 267 204 351 1358

Fontes: Dados compilados pela CODEPPS/Área Técnica de Saúde Bucal a partir de planilhas

ACD/CD preenchidas nas Coordenadorias Regionais de Saúde. Centro de Recursos Humanos/SMS-G.

A Tabela 16 apresenta a distribuição dos CD nas US da SMS. Pode-

se observar uma desigual distribuição dos CD por região, que não

acompanha a das instalações oferecidas, principalmente entre as regiões

Leste e Sudeste e Centro-Oeste, acentuando ainda mais a diferença entre

as duas primeiras o número de CD lotados em centros de especialidades.

Nas Tabelas 17 e 18, estão apresentadas as distribuições de ACD e

Técnicos em Higiene Dental (THD), por local de trabalho e região. Observa-

se o baixo número de pessoal auxiliar empregado pelo MSP (550 ACD) e

(53 THD) que em relação com os 1358 CD (Tabela 16) resulta

respectivamente em uma relação de 0,4 ACD e de 0,04 THD por CD.

Resultados que não se modificaram como os apresentados por SOARES

(2005), para o ano de 2003 no MSP e similares à média do ESP (0,4 e 0,05

respectivamente) no mesmo período. E esta relação se acentua em sentido

inverso ao comparar a região Leste (0,6 e 0,06 ACD e THD/CD) com a

região Sudeste (0,2 e 0,03 ACD e THD/CD).

Tabela 17 - Número de Atendentes de Consultório Dentário (ACD) nos serviços

odontológicos da Secretaria Municipal de Saúde, segundo Coordenadoria Regional de

Saúde e local de trabalho, no município de São Paulo, em agosto de 2007.

Tipo de Unidade/CRS Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste Total Geral

UBS s/ PSF 45 34 33 19 5 136

UBS c/PSF 18 14 28 0 17 77

Total ACD UBS 63 48 61 19 22 213

ACD SAE/DST

3 6 2 2 - 13

ACD CEO/COE 7 17 20 13 35 92

Subtotal 1 136 119 144 53 79 531

Autarquias

PA/PS 4 - 4 4 - 12

HM 1 2 2 1 - 6

Sub total 2

5 2 6 5 - 18

SUVIS - - 1 - - 1

Sub - Total 3 - - 1 - - 1

Total ACD por Região 141 121 151 58 79 550

Fontes: Dados compilados pela CODEPPS / Área Técnica de Saúde Bucal a partir de planilhas

preenchidas pelas Coordenadorias Regionais de Saúde. Centro de Recursos Humanos - SMS-G.

Tabela 18 - Número de Técnicos de Higiene Dental (THD) nos serviços odontológicos da

Secretaria Municipal de Saúde, segundo Coordenadoria Regional de Saúde e local de

trabalho, no município de São Paulo, em agosto de 2007.

Tipo de Unidade/CRS Norte Sul Leste C.Oeste Sudeste Total Geral

UBS s/PSF 7 3 9 3 4

UBS c/ PSF 12 2 5 1 7

Total THD por Região 19 5 14 4 11 53

Fontes: Dados compilados pela CODEPPS/ Área Técnica de Saúde Bucal a partir de planilhas

preenchidas pelas Coordenadorias Regionais de Saúde. Centro de Recursos Humanos - SMS-G.

Os quadros, tabelas e figuras deste tópico evidenciam alguns

aspectos cobertos pela gestão da ASB no MSP. O porte populacional do

município torna problemática sua análise e comparação. No entanto, devido

às condições peculiares à região sudeste esses óbices passam a fazer parte

da gestão de uma forma geral.

De acordo com levantamento da Fundação FioCruz

(2003) para a

OMS, há no Brasil 14,4% de desdentados. OMS divulga que no Brasil há

cerca de 30 milhões de habitantes desdentados (17,6% da população).

Na Saúde Bucal, quando se examinam os índices nos níveis: nacional,

estadual e municipal fica evidente que há muitas necessidades a resolver.

Os estudos de VIANA et al (2006) apontaram para dois tipos de obstáculos

na gestão da atenção básica nos municípios: estrutural, decorrente do perfil

de urbanização, crescimento e desenvolvimento; e o setorial, pela forma de

distribuição dos serviços e tecnologias de saúde empregadas, bem como

quanto aos padrões de organização dos serviços e das ações de saúde.

No MSP há cinco Coordenadorias Regionais de Saúde, divididas em

Supervisões Técnicas de Saúde. Com os dados das tabelas e quadros

anteriores, disponibilizados por região, e tomando-se como referência o total

da população de cada região, sem levar em consideração a pirâmide

demográfica, foram elaboradas as Tabelas 19 e 20. A Tabela 19 reporta os

números absolutos e a Tabela 20 os relativos.

Fonte: CFO. [acesso em 13 nov 2007].Disponível em: http:// www.cfo.org.br/jornal/n59/cfoemacao.htm

Tabela 19 – População, serviços de saúde e primeira consulta por Coordenadora Regional

de Saúde, no município de São Paulo, em 2006/2007.

População e Serviços por Região C.Oeste Leste Norte Sudeste Sul MSP

População - em milhares 1.212 2.484 2.166 2.476 2.496 10.834

Unidades de Saúde 37 94 75 96 72 374

Hospitais Municipais 5 4 4 2 4 19

CEO 3 7 5 8 6 29

UBS com SF - 13 9 11 11 44

PSF - modalidade 1 - 18 9 11 11 49

PSF - modalidade 2 - 5 11 8 3 27

Total PSF - 23 20 19 14 76

Primeira Consulta 2006 48.770 57.207 66.198 81.697 47.437 301.309

Fonte: Dados compilados das tabelas e quadros anteriores.

Tabela 20

– Distribuição percentual da população, serviços de saúde e 1ª consulta por

Coordenadoria Regional de Saúde no município de São Paulo, em 2006/2007.

População e Serviços por Região

C.Oeste Leste Norte Sudeste Sul MSP

População - em % 11,19 22,93 19,99 22,85 23,04 100,00

Unidades de Saúde - em % 9,89 25,13 20,05 25,67 19,25 100,00

Hospitais Municipais - em % 26,32 21,05 21,05 10,53 21,05 100,00

CEO - em % 10,34 24,14 17,24 27,59 20,69 100,00

UBS com SF - em % - 29,55 20,45 25,00 25,00 100,00

PSF - modalidade 1 - em % - 36,73 18,37 22,45 22,45 100,00

PSF - modalidade 2 - em % - 18,52 40,74 29,63 11,11 100,00

Total PSF - em % - 30,26 26,32 25,00 18,42 100,00

Primeira Consulta 2006 em % 16,19 18,99 21,97 27,11 15,74 100,00

Fonte: Dados compilados das tabelas e quadros anteriores.

De acordo com a distribuição populacional por regiões, sem levar em

consideração as faixas etárias, observam-se algumas anomalias. Na região

Centro-Oeste (11,19% da população) há proporcionalmente mais hospitais

municipais e menos CEO. Na região Leste (22,93% da população) há a

maior concentração do PSF. Na região Norte (19,99% da população) a

modalidade PSF 2 está mais concentrada. Na região Sudeste (22,85% da

população) os serviços estão equilibrados e coerentes com a população,

exceto na quantidade de hospitais municipais, onde se nota a menor

participação. Na região Sul (23,04% da população) a modalidade 2 do PSF

apresenta-se com a menor concentração das quatro regiões com PSF. Com

relação à primeira consulta a maior concentração encontra-se na Região

Sudeste (27,11% das primeiras consultas), essa relação é maior do que a

concentração populacional (22,85%).

Com os dados apresentados nos quadros e tabelas, pretendeu-se

mostrar o perfil da Saúde Bucal no MSP, sua abrangência e distribuição por

região. Os fatores que interferem são: demográficos, geográficos, humanos

e tecnológicos, entendendo-se como tecnológicos, além dos equipamentos,

edificações, veículos, hardwares e softwares também o know-how da gestão

da ASB para uma metrópole como São Paulo.

1.3 CONFERÊNCIAS DE SAÚDE BUCAL

Em consonância com as Conferências Nacionais de Saúde, em

1986, profissionais e acadêmicos da odontologia promoveram ciclos de

debates a respeito da “Saúde Bucal Coletiva”. Esses debates foram

denominados de Conferências de Saúde Bucal (CSB). Essas conferências

foram realizadas nos três níveis nacional, estadual e municipal. De acordo

com NARVAI (2006) estas constituem as principais referências para a

agenda da saúde bucal.

Neste trabalho foram analisadas as três conferências nacionais; as

três estaduais e as duas municipais (realizadas no Estado e Município de

São Paulo). As dos demais estados e municípios não são objetos do estudo.

No Quadro 2, apresentam-se as CSB nas três esferas de governo e a

cronologia com suas respectivas siglas:

Quadro 2 -

Conferências de saúde bucal: nacionais, paulistas e paulistanas (1986, 1993 e 200

Conferências de Saúde Bucal

1ª. Estadual Setembro de 1986 1ª CESB

1ª. Nacional Outubro de 1986 1ª CNSB

1ª. Municipal Agosto de 1993 1ª CMSB

2ª. Estadual Setembro de 1993 2ª CESB

2ª. Nacional Setembro de 1993 2ª CNSB

2ª. Municipal Maio de 2004 2ª CMSB

3ª. Estadual Junho de 2004 3ª CESB

3ª. Nacional Agosto de 2004 3ª CNSB

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

1.3.1 Cenários

Os cenários que se apresentavam em cada época das CSB foram

explicitados em seus respectivos relatórios finais, como mostra o Quadro 3,

com os resumos dos assuntos discutidos. As CSB tiveram seus enfoques e

propostas conforme a época em que foram realizadas. As discussões

provaram que a SB está relacionada a diversos fatores técnicos, políticos e

econômicos entre outros.

A análise expõe os contextos e situações relativas à SB, quanto a:

recursos, condições de vida, políticas públicas, economia, questões agrárias

e sociais, geração de doenças, rede de serviços de saúde, atendimento,

capacitação de profissionais, insumos para a área, eqüidade com inclusão

social desenvolvimento tecnológico, e organização da sociedade. Enfocou-

se também a SB como uma prioridade nacional da saúde, com

universalização do acesso e políticas intersetoriais, integração de ações

preventivas, curativas e de reabilitação, com mobilização da sociedade civil

e movimentos populares para políticas de saúde.

Quadro 3 – Cenário sócio-político do período em que foram realizadas as Conferências de

Saúde Bucal (1986 1993 e 2004).

Cenário

1ª CESB - Setembro de 1986 / Governo: André Franco Montoro

Questões sociais interferindo no processo saúde – doença: inclui a SB e o dever do estado.

Clama-se por justa distribuição de renda e condições de vida para a população. Crítica a

criação de órgãos e instituições que dispersam recursos e distorcem o sistema. Reforma

Sanitária como solução do “grave quadro de saúde” no Brasil, incluindo a SB no ESP e

reorientação das políticas sociais. A cárie dental, a doença periodontal e suas seqüelas são

“doenças de massa” (alta prevalência, severidade e extensão dos danos à sociedade) e

interessam à saúde. Incentiva a organização da sociedade, em particular os mais carentes,

no consumo de serviços de saúde, incluindo a SB.

1ª CNSB - Outubro de 1986 / Governo: José Sarney

Crise na Saúde e no Estado como um todo (Período Pré-Constituição).

1ª CMSB - Agosto de 1993 / Governo: Paulo Salim Maluf

“Priorização da saúde” seria realidade com a abertura de novos serviços, ocupação plena

dos postos de trabalho, investimento e ações de desenvolvimento institucional e de RH.

2ª CESB - Setembro de 1993 / Governo: Luís Antonio Fleury Filho

Grave quadro do setor reflete a crise no Estado e na sociedade. O poder público não adota

políticas sociais para reduzir efeitos da crise. CD/hab no BR era 1/1710, e nos EUA era

1/1831. Precisava de melhor distribuição e formação profissional (92 faculdades no país). Br

- país que mais formava dentistas por ano. Propôs estudo de aspectos sociais, econômicos

e políticos relacionados à SB, além dos biológicos. Drenagem de capital (dívida externa) e

caótica urbanização dado o modelo de desenvolvimento imposto à nação. Havia baixa

condição de vida. Recessão aumentou a miséria com concentração de renda. A miséria

refletiu-se na selvageria, violência e corrupção envolvendo autoridades do governo e das

empresas, sem punição. O aparelho estatal desmantelou-se. Compra de empresas públicas

rentáveis por monopólios (privatização). Povo deveria viabilizar projeto nacional de

desenvolvimento e investimentos em saúde, educação, habitação, transportes, ciência e

tecnologia. Propôs-se reforma agrária sob controle dos trabalhadores rurais. Política de

descentralização, controle social sobre o Estado e democratização do judiciário. Delegados

compromissados com democracia e ética apelaram para o cumprimento da Constituição do

Brasil, da Constituição do Estado, das Leis 8.080/90 e 8.142/90 e das resoluções da 1ª

CESB e 9ª Conferência Nacional de Saúde e manifestaram-se contra a revisão

constitucional. 2ª CESB foi favorável à implantação do SUS. A SB de uma comunidade

relaciona-se as condições de vida, trabalho e relações com a saúde, reflexo das

desigualdades sociais. Falta de prioridades para setores sociais no Brasil piora a qualidade

de vida o que é refletido pela saúde e doenças bucais

2ª CNSB - Setembro de 1993 / Governo: Itamar Augusto Cautiero Franco

Participação do governo em ações isoladas, sem políticas sociais compensatórias, política

e econômica. SB em prioridade secundária. Resoluções para SB, como diretrizes políticas,

junto ao MP (ausência de gestão adequada nos serviços de saúde - planejamento, controle

e avaliação). Instalações, pessoas e materiais insuficientes, inadequados e sem qualidade.

Descumprimento da biossegurança, legislação e vigilância sanitária, conduzindo a riscos

desnecessários. A atenção odontológica a pacientes especiais é insuficiente. Não há

planos de carreira, isonomia salarial e cargos, com ingerência política na transferência de

servidores, sem motivação ao trabalho em equipe. Despreparo gerencial, baixos salário,

desqualificação profissional, desvio de funções, sem critérios para preencher cargos

administrativos, má condição de trabalho e incapacidade técnica.

“continua”

Quadro 3 – Cenário sócio-político do período em que foram realizadas as Conferências de

Saúde Bucal (1986 1993 e 2004).

“continuação”

2ª CMSB - Maio de 2004 / Governo: Marta Suplicy

Conceito de saúde influenciado pelo contexto e compreensão da sociedade, visto como

qualidade de vida (direito fundamental - pauta a construção do SUS). Participação popular

deve definir políticas de saúde e fiscalizar sua implementação. Melhorias com os

programas de SB são mais eficazes quanto mais desenvolvidas as regiões. O

enfrentamento da saúde-doença depende de fatores sociais. Democratizar o acesso aos

serviços, eliminar barreiras sociais, econômicas, políticas e atingir áreas periféricas.

3ª CESB - Junho de 2004 / Governo: Geraldo José Rodrigues Alckimin Filho

Contextos político, econômico e social impõem transformações no modelo estatal e

redução do déficit institucional. O cidadão deveria ser o foco da ação pública. A

incapacidade do Estado manifesta-se no acesso e qualidade do atendimento em saúde.

Exigem-se políticas públicas com: RH adequados, insumos compatíveis às tecnologias,

manutenção de equipamentos, educação continuada, eqüidade e inclusão social.

Conceito de saúde sujeito ao contexto e à compreensão da sociedade: qualidade de vida,

acesso à educação, moradia, lazer, segurança, trabalho, saneamento básico, saúde,

transporte (direitos fundamentais devem pautar a construção do SUS). Participação

popular definindo políticas e fiscalizando. Desigualdades e exclusão social exercem

efeitos nefastos na saúde (mortalidade, incapacidade, morbidade, utilização de serviços

de saúde) e na SB. Os de baixa renda possuem mais problemas de SB e usam menos os

serviços odontológicos. As melhorias dos programas de SB são mais eficazes, quanto

mais desenvolvidas as regiões. Enfrentar a saúde/doença depende de fatores sociais.

Priorizar a SB pelos gestores e usuários do SUS é um desafio!

3ª CNSB - Agosto de 2004 / Governo: Luiz Inácio Lula da Silva

Expectativas dos brasileiros para reivindicações históricas concretizarem-se, entre elas a

SB como uma prioridade nacional da saúde. Necessidade de políticas intersetoriais,

integração de ações preventivas, curativas e de reabilitação, mobilização da sociedade

civil e movimentos populares. Momento decisivo para políticas de saúde no BR e para o

Plano Nacional de Saúde. Foco: promoção da saúde e universalização do acesso.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

1.3.2 Indicadores Epidemiológicos

Indicador é uma variável ou atributo da estrutura, processo ou

resultado capaz de representar ou dar significado ao assunto avaliado.

A luta pela conquista da integralidade, enquanto princípio de atenção à

saúde, deve atentar para a incorporação dos cuidados integrais em diversas

áreas não podendo ser desconsideradas, pois os indicadores

epidemiológicos apontam sua relevância social, tais como atenção à saúde

bucal integral, conforme ressaltado na Posição Final do 1º Fórum Social

Mundial de Saúde, em 2005

O estudo de FERNANDES e PERES (2005) relata que os indicadores

da atenção básica em SB quando testados com outras variáveis

socioeconômicas e de provisão de serviços, mostraram melhoria no acesso

aos serviços odontológicos ocorrendo com o aumento de profissionais

contratados para o serviço público. No entanto, com tendências à

procedimentos conservadores e de mutilação. Nesse estudo foi verificado

que os municípios com piores condições socioeconômicas ofereciam

serviços com características mutiladoras.

Conforme TANAKA e MELLO (2001), analisar os indicadores facilita a

tomada de decisões, sendo um processo técnico-administrativo e multi-focal,

não restrito à especialistas, devendo ser exercido pelos envolvidos nos

planos e execução das atividades avaliadas, com determinações de

possibilidades de intervenções e momentos para realizá-las.

A estrutura, processo e resultado são interdependentes, trazendo

características do contexto (cenário) e impacto para a saúde da população,

retratado nos indicadores epidemiológicos (TANAKA e MELLO, 2001).

Os indicadores são importantes para a gestão dos serviços de saúde,

para medir desempenhos e estabelecer metas de bons resultados. A esse

respeito são apresentados no Quadro 4 aspectos de epidemiologia em SB

em cada CSB estudada.

Posição Final do 1º Fórum Social Mundial da Saúde [internet].Porto Alegre: Cidades Saudáveis;

2005 [acesso em 23 jan 2008]. Disponível em: http://www.cidadesaudáveis.org.br/ForumSocial.pdf

Quadro 4: Indicadores epidemiológicos relacionados à SB apresentados nas Conferências

de Saúde Bucal em 1986, 1993 e em 2004.

Indicadores Epidemiológicos

1ª CESB - Setembro de 1986: Situação caótica de SB no ESB: 98% de prevalência de

cárie dental, que associada à doença periodontal devastava o aparelho mastigador. Três

dentes decíduos eram atacados pela cárie aos 3 anos, e seis aos 6 anos. Índice CPO-D aos

7 anos era de 2.12 para o ESP em 1984, na Rede Estadual de Ensino, e aos 12 anos de

6.25, com componente O de apenas 2.39, o E de 0.34 e o EI de 0.39

. Setor privado, com

prática curativa de alto custo (acessível a 5 % da população) produzia baixo impacto social

e rotatividade, com ineficácia e iatrogenicidade. Doenças bucais de interesse para a Saúde

Pública eram distúrbios do crescimento e desenvolvimento dos dentes (má-oclusão, com ou

sem disfunções articulares) atingiam 45% aos 12 anos, com 1 % de lesões incapacitantes.

Nas maxilas, (fendas labiais e palatinas 1:800 nascidos vivos), além da cárie dental, doença

periodontal, tumores odontogênicos, cistos e câncer bucal (8% do total das neoplasias;

5:100.000 habitantes).

1ª CNSB - Outubro de 1986

: Propôs-se a relação entre o diagnóstico epidemiológico de

SB e o social, econômico e político. Ausência de dados fiéis e de informações sobre SB.

MSP e outros no ESP com alarmantes prevalências de cárie e doença periodontal.

2ª CMSB - Agosto de 1993:

A alta prevalência de cárie e doença periodontal continua.

Necessidade de estudos para conhecer o processo saúde-doença.

2ª CESB - Setembro de 1993:

O desenvolvimento de ações de SB nos municípios do ESP

não é homogêneo. Discrepâncias regionais nos Sistemas Locais de Saúde: Os dirigentes

municipais e regionais desconhecem problemas da SB em seus municípios e/ou região,

devido à falta de diagnóstico para planejar e avaliar os serviços. Epidemiologia deve ser o

principal critério na determinação das ações de SB para a população.

2ª CNSB – Setembro de 1993:

Indicadores de saúde e morbidade bucal colocam o BR

entre os países de piores condições.

2ª CMSB – Maio de 2004:

Rede do Sistema Municipal de Saúde: 388 UBS, ambulatórios

de especialidades e hospitais, 328 UBS com equipamentos (consultórios individuais ou

módulos odontológicos) e RH. O perfil epidemiológico, demográfico e social evidenciou

que, além da manutenção e ampliação da AO às crianças, os serviços públicos deveriam

oferecer ASB aos jovens, adultos e idosos, focando os mais vulneráveis e excluídos. A

equidade, como objetivo estratégico, com diagnóstico das desigualdades nos

microterritórios e aporte de recursos, intersetorialidade das ações de promoção e proteção

a saúde, humanização do atendimento e elevação da qualidade da atenção à saúde. Para

a organização de modelos de atenção controlar e o monitorar as práticas (utilizando

indicadores), pois desigualdades sociais, independente do indicador socioeconômico usado

(renda, classe social, escolaridade ou ocupação, dentre outros), somadas à exclusão social

provocam: morbidade, serviços de saúde com exigüidade de cobertura a adultos e idosos.

3ª CESB - Junho de 2004

: O objetivo principal é a equidade: diagnóstico de desigualdades

nos microterritórios, porte de recursos, intersetorialidade das ações de promoção/proteção

da saúde, humanização do atendimento e aumento da qualidade da atenção. Propôs-se

resolver: riscos do consumo de produtos, exposição à insegurança alimentar e nutricional, a

fatores ambientais e condições inadequadas de habitação e saneamento básico.

3ª CNSB - Agosto de 2004:

A SB é uma das prioridades nacionais do setor saúde

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: Nacionais, ESP e MSP.

Fonte: Divisão de Estudos. Normas e Programas em Assistência Odontológica do Departamento de

Assistência ao Escolar – Secretaria de Estado da Educação.

1.3.3

Enfoques dos Temas das Conferências de Saúde Bucal

Apresenta-se lista com os temas das CSB (Nacionais, ESP e MSP),

identificando nos tópicos, pontos para reflexões dos avanços, mudanças e

adequações aos diferentes momentos em que elas aconteceram.

Quadro 5: Temas Centrais nas Conferências de Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004.

CSB Data Temas Centrais

1ª Estadual set/1986

Saúde bucal como um direito.

Situação atual de SB no ESP;

Reformulação do sistema nacional de saúde;

Financiamento do setor.

1ª Nacional out/1986

Saúde: direito de todos e dever do Estado;

Diagnóstico de SB no Brasil;

Inserção da odontologia no SUS;

Financiamento do setor de saúde bucal.

1ª

Municipal

ago/1993

Defendeu a manutenção das conquistas sociais expressas na

Constituição (Capítulo da Saúde).

Exigiu implantação e desenvolvimento do SUS

2ª Estadual set/1993 Saúde bucal no estado de São Paulo.

2ª Nacional set/1993

Saúde Bucal é direito de cidadania;

Políticas de saúde: a saúde bucal e o SUS;

Modelo de atenção em saúde bucal;

Desenvolvimento tecnológico; financiamento; recursos humanos

em SB; controle social.

2ª

Municipal

mai/2004

SB: acesso e qualidade, superando a exclusão social.

Contribuições para enriquecer os debates:

• Educação e construção da cidadania;

• Informação e comunicação;

• Controle social, gestão participativa e SB;

• Formação e trabalho em SB;

• Organização da atenção em saúde bucal.

3ª Estadual jun/2004

Educação e construção da cidadania;

Formação e trabalho em saúde bucal;

Controle social e gestão participativa; Financiamento;

Organização da atenção em saúde bucal.

3ª Nacional ago/2004

SB: acesso e qualidade, superando a exclusão social.

Eixos temáticos:

• Educação e construção da cidadania

• Controle social, gestão participativa e SB;

• Formação e trabalho em SB;

• Financiamento e organização da atenção em SB.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: Nacionais, ESP e MSP.

Nos “Temas Centrais”, na seqüência das oito CSB estudadas

apresentou--se que a temática, em 1986, estava voltada às questões pré-

Constituição (1988), quando se recomendava o direito à saúde (e a SB) e a

situação da SB no ESP e no país, estava em foco. No bloco de 1993

percebeu-se, no MSP, temas sobre as conquistas sociais e implantação e

desenvolvimento do SUS. Em 2004 o assunto foi sobre: “Acesso e

Qualidade, Superando a Exclusão Social” tendo como eixos: educação e

cidadania, controle social e gestão participativa, formação e trabalho, e

organização em SB em todas elas.

A odontologia brasileira seguiu a filosofia cirúrgico-restauradora, na

qual os procedimentos preventivos e promoção da saúde não foram

valorizados, sendo a aplicação tópica de Flúor e a orientação da escovação

dentária considerada como "cortesia" ao término do tratamento restaurador,

exprimindo a visão fragmentada do processo saúde-doença (WEYNE, 2003).

A 1ª CNSB ocorreu em 1986, reunindo representantes de diversos

setores, abordando democraticamente assuntos de SB nos moldes das CNS

realizadas. Destacou a impossibilidade de dissociar a SB da saúde geral,

estando sua melhoria atrelada a fatores políticos e socioeconômicos (MS,

1986 b; BARTOLE, 2006). A estadual, meses antes, apontou o mesmo.

Após sete anos ocorreu a 2ª CNSB e a 2ª CESB, em 1993. A SB no

país continuava segmentada, iatrogênica, elitista e mercantilista. Durante a

era Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), não houve CSB nas esferas

de governo estudadas, no entanto, a SB nesta fase foi incluída como meta

do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1990, inserido

em 1997 na promoção de SB, com atividades de educação em SB na família

e ênfase no grupo infantil.

Em 1993, aconteceu a 1ª CMSB no MSP, com foco nas conquistas

sociais expressas na Constituição Federal promulgada em 1988 e a

implantação e desenvolvimento do SUS.

Onze anos se passaram desde a última CSB, até que em 2004

aconteceu a 3ª edição da CNSB e CESB e a 2ª CMSB-SP, pautando a

ampliação do acesso, inclusão e qualidade na assistência à SB.

Nos tópicos a seguir salientam-se assuntos relevantes das CSB, com

quadros que expõem suas respectivas essências. Classificaram-se os

aspectos em: Modelos de Atenção em SB (MASB), Fluoretação das águas

de abastecimento público, Saúde Bucal no SUS, Controle Social, Formação

e Trabalhos em SB, Financiamento da SB e Tecnologia.

1.3.4. Modelos de Atenção à Saúde Bucal

Ao construir um modelo de atenção visa-se reduzir o risco de doença

e de agravos, permitindo acesso universal igualitário às ações e serviços

para promoção, proteção e recuperação da saúde. Para isso as UBS são as

unidades fundamentais do SUS. Para interpretar os MASB referidos nas

CSB foram considerados conceitos de NARVAI (1992) e TEIXEIRA (2003).

A política de saúde desenvolvida ao longo dos anos 1990 apresenta

como principal característica à ênfase na Atenção Básica entre o conjunto de

ações e serviços desenvolvidos pelo SUS.

Em duas décadas houve três rodadas de discussões nas CSB com

propostas e considerações no sentido de atingir modelos idealizados e ainda

não concretizados, porém em processo evolutivo crescente.

Na primeira fase foram incorporadas e materializadas idéias na

Constituição, implementando atividades, embora ainda não sistematizadas,

a não ser para escolares no sistema incremental.

Na segunda fase, embora a CMSB estivesse influenciada pela

privatização (PAS), a 2ª CNSB firmava conceitos sobre a saúde e a gestão,

conforme os princípios do SUS. Ampliaram-se as ações coletivas,

incorporando-as à assistência, respeitando a diversidade e as diferenças

regionais, com descentralizações, ampliação da atenção a todos, visando à

integralidade. Na última rodada nota-se o amadurecimento do modelo

agregando tecnologia não material, humanização do atendimento,

descentralização, implementação de especialidades (sistema de

referências), com maior participação da população e de trabalhadores na

gestão. Capacitações e articulações intersetoriais começam a se concretizar.

Politicamente ocorre evolução com as DPNSB. A incorporação de auxiliares,

mencionada desde a primeira rodada é incipiente, embora seja evidente

essa necessidade. O sistema de informações passa a ser uma realidade em

construção.

A 3ª CNSB expõe indignação ao mencionar a falta de garantias de

acesso à ASB, sendo proposto um novo modelo de atenção integral em SB,

que considerasse as necessidades regionais da população, em

concordância com o perfil epidemiológico.

Ao estudar os modelos de ASB procurou-se classificar o conteúdo

dos relatórios das CSB utilizando as categorias: situação do serviço público

odontológico; visão política; acesso e universalidade; ações interdisciplinares

e setoriais; atendimento; recursos financeiros; recursos humanos e

equipamentos; rede de serviços; políticas de SB; programas e realizações.

Nas conferências, segundo a cronologia as categorias dos MASB

foram observadas com os destaques apresentados nos Quadros 6, 7, 8 e 9:

Quadro 6 – Evolução do Modelo de Atenção à Saúde Bucal (MASB) nas Conferências de

Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004.

CSB em 1986

1ª CESB – Setembro

Serviço público odontológico: oferta inelástica de serviços com variados modelos de

atendimento e recursos escassos.

Visão política: vencer o lastimável quadro da SB; ir além das Ações Integradas de Saúde

(AIS), conectar a Assistência Odontológica (AO), superar o quadro epidemiológico vigente.

Acesso e Universalidade: aumentar a cobertura; atendimento universal (0-14 anos);

gestantes; programas de ASB integral ao adulto e próteses.

Ações interdisciplinares: alimentos, produtos cariogênicos com alerta de prejuizos à SB no

rótulo.

Atendimento: Sistema de atendimento incremental, priorizando as faixas de maior risco.

Recursos financeiros: expandir recursos da rede pública de serviços odontológicos e de

órgãos técnico-administrativos específicos.

Recursos humanos e equipamentos: programas para produtividade, incorporando

pessoal auxiliar e simplificação de equipamentos.

Rede de Serviços: expandir a rede pública de serviços odontológicos.

Políticas de SB: PNSB, com base em diretrizes e definições federais, estadual e

municipal, respeitando as necessidades locais.

Programas: reorientar programas tradicionais e preventivos de massa (fluoretação).

1ª CNSB - Outubro

Serviço público odontológico: pequena cobertura e ineficiência dos serviços públicos;

concentração de CD em centros urbanos; insumos sofisticados para tarefas com menor

custo; pouca utilização de pessoal auxiliar de nível elementar e médio; desvinculação dos

programas da saúde dos trabalhadores; sem utilização de métodos preventivos coletivos

sistematizados; inexistência de PNSB e de recursos financeiros necessários e próprios.

Acesso e Universalidade: atendimentos de 0 a 14 anos, gestantes e adultos.

Ações interdisciplinares: observação das particularidades regionais e carências.

Recursos financeiros: atividades preventivas com recursos próprios.

CSB em 1993

1ª CMSB – Agosto

Serviço público odontológico: serviços privados desarticulados sem controle,

penalizando a assistência; privatização dos serviços públicos de saúde; priorizava o

investimento Estatal no setor público.

Visão política e conceitual: mudança (enfrentar condições de vida ligadas a produção de

serviços odontológicos no MSP. A prática privada deixava a maioria sem acesso).

ASB = conjunto de ações que não se esgota na assistência odontológica, sendo

parte dela: geração de renda, habitação, saneamento, lazer, etc.

A assistência refere-se ao conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos produzidos

pelo setor e dirigidos a consumidores doentes.

Projetos com ônibus, trailers em locais de circulação pública de caráter demagógico e

eleitoreiro, sem racionalidade sanitária e promoviam a mutilação das pessoas.

Acesso e Universalidade: expansão dos serviços públicos para cobrir a população

desassistida; acesso a deficientes aos serviços de SB e adequação das cadeiras

odontológicas; descentralização e ampliação da atenção a deficientes; ASB domiciliar aos

deficientes, incapacitados de locomoção. Atenção à população adulta (universalidade)

oferecida não como “urgência”, mas como tratamento e acompanhamento; PS Municipais:

atendimento de urgência, sem discriminação de faixa etária.

Ações interdisciplinares: difusão de informações, ações educativas, orientação de dieta,

controle de placa; ações de vigilância e atenção à saúde do trabalhador, estudos sobre o

nexo causal entre o processo de trabalho e o aparecimento de doenças aprofundados

pelas equipes multiprofissionais dos Centros de Referência de Saúde do Trabalhador -

Seminário Saúde Bucal dos Trabalhadores; atendimento a acidentado no trabalho com

preenchimento da Comunicação de Acidente no Trabalho (CAT) para a rede.

“continua”

Quadro 6 – Evolução do Modelo de Atenção à Saúde Bucal (MASB) nas Conferências de

Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Recursos financeiros: repasse financeiro não por atendimentos, mas por produtividade.

Recursos humanos e equipamentos: ampliação de CDs e incorporação das THD e ACD

em equipes de SB e o Projeto de Lei 53/93 aprovado na Câmara e em tramitação no

senado, sob a Resolução 157/87 do CFO.

Rede de Serviços: proporcionar cobertura e transformação da prática odontológica,

adequando à rede física - módulos fixos e móveis e atividades programadas Ampliação da

cobertura e dos serviços de SB, com procedimentos coletivos e individuais; serviços de

atenção secundária (especialidades) estruturados, em funcionamento, garantindo-se a

cada Distrito de Saúde pelo menos um serviço de referência.

Políticas de SB: acesso a métodos preventivos contra a cárie e doenças periodontais com

ações coletivas, continuidade independente de mudanças de administrações; oferecer

locais para ações coletivas, institucionais (creches, escolas) e não institucionais (fábricas,

associação de moradores, igrejas). SMS garantindo insumos (escovas dentais, dentifrícios,

soluções fluoradas e fio dental); SUS: descentralização, atendimento Integral e

participação social e de trabalhadores dos serviços organizados (Lei dos Conselhos de

Saúde).

2ª CESB - Setembro

Serviço público odontológico: rede básica sem estrutura em relação à política de SB.

Acesso e Universalidade: critérios sociais e epidemiológicos de prioridades, sem

exclusão a grupos populacionais antes "não prioritários" (0 a 3 anos e adultos), embora

com priorização da faixa etária de 4 a 14 anos em espaço próprio, dentro da UBS.

Ações interdisciplinares: nos modelos de atenção enfatizar a integração entre setores,

como a educação, incluindo temas da saúde nos currículos; acesso a informações sobre a

saúde nas ações coletivas em SB em escolas, creches, centros comunitários e fábricas,

pelos meios de comunicação, diariamente. Fundamentar políticas de SB para acesso aos

métodos preventivos divulgados, incluindo o controle dos custos dos produtos para

prevenção (escovas, fio-dental, flúor para uso em bochechos) e sua produção por

laboratórios públicos, com inclusão na cesta básica.

Rede de Serviços: serviços de SB devem estar no contexto, localizados em UBS e

unidades do sistema de saúde, superando o paralelismo e isolamento. Obrigatoriedade de

coleta especial de lixo nos serviços odontológicos, realizada pelas prefeituras, sob

orientação do CVS. Vigilância sanitária e biossegurança dos consultórios, laboratórios de

prótese dentária, produtos e insumos de uso odontológico, com a aprovação da revisão do

Código Sanitário do ESP. Atenção primária em SB realizada pela rede básica de saúde de

cada município. As ações de assistência odontológica, individual e coletiva, nos espaços

sociais (centros comunitários, creches, escolas, fábricas, agrovilas, domicílios) cabem as

UBS em sua área de abrangência, como referência. Assegurar consulta de urgência a

todos e programada (procedimentos preventivos e cirúrgico-restauradores aos grupos

sociais prioritários, definidos pela realidade local).

Políticas de SB: o planejamento em SB deve realizar a análise social e epidemiológica,

para transpor limitações dos modelos de atenção dos municípios.

Programas: a programação da assistência odontológica individual em cada UBS nos três

turnos de trabalho deveria integrar-se aos Programas de Saúde.

2ª CNSB - Setembro

Serviço público odontológico: Modelo de ASB com limitação na cobertura, alto custo,

baixo impacto social, desconexão com a epidemiologia do país e falta oferta de horários

compatíveis ao atendimento do trabalhador.

Visão política: possibilidades de melhorias em caso de adoção de modelo de gestão

adequado aos princípios do SUS.

Atendimento: atenção primária nos espaços dos Sistemas Locais de Saúde.

Recursos humanos e equipamentos: desenvolver RH para resolver problemas de SB.

Rede de Serviços: Sistemas Locais de Saúde e Distritos Sanitários com Controle Social.

“continua”

Quadro 6 – Evolução do Modelo de Atenção à Saúde Bucal (MASB) nas Conferências de

Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Rede de Serviços: reorganizar a ASB: protocolos clínicos; parceria com MS para

implementar 21 ambulatórios de especialidades em SB, 84 conjuntos de equipamentos

(cadeiras e equipamentos), incluindo periféricos e aparelhos de RX e 21 laboratórios de

prótese com potencial de 4000 peças/mês; hierarquização e regionalização, redes de

serviços com descentralização e melhoria da gestão adequando-as às realidades locais;

ASB: reorganizar a estrutura de funcionamento, métodos e processos, redefinindo o papel

da União, dos Estados e dos Municípios no processo.

Políticas de SB: reorganização da ASB, realinhamento conceitual (fóruns de

coordenadores de saúde e interlocutores de SB das subprefeituras),

políticas de saúde

bucal.

Programas: abordagem de risco às doenças bucais no planejamento dos

programas; PSF tem como princípios: adstrição da população; programação e

planejamento descentralizados; integralidade da assistência; abordagem multiprofissional;

humanização do atendimento; estímulo à ação intersetorial e à participação e controle

social; educação permanente dos profissionais; adoção de instrumentos permanentes de

acompanhamento e avaliação. Reorganizar as programações de SB na lógica do PSF,

como alternativa que a SMS pretende manter e ampliar na medida da disponibilidade dos

recursos financeiros.

Realizações: ampliação do acesso às faixas etárias classicamente excluídas;

direcionamento das ações para os e mais necessitados, considerando o risco familiar e

social; atuação rápida e articulada com equipes de PSF nos determinantes ambientais,

comportamentais e biológicos envolvidos na produção social dos problemas de SB;

ampliação das ações coletivas a grupos de risco, com medidas educativo-preventivas.

3ª CESB – Junho

Visão política: atingir metas da OMS para 2010. Modelo de atenção para necessidades

de saúde, com vistas à transição demográfica e epidemiológica. Viabilizar nova prática em

SB depende da resolutividade das ações e de um MASB orientado pelos princípios da

universalidade, integralidade e equidade. Para aplicar os princípios do SUS em SB é

necessário alocar recursos próprios; reversão do atual modelo (cirúrgico, restaurador,

ineficiente monopolizador, de tecnologia densa, alto custo e elitista) para um de ASB

integral, considerando necessidades da comunidade e seu perfil epidemiológico.

Reorganizar funcionamento, métodos e processos da ASB, redefinir papéis.

Acesso e Universalidade: implementar política de saúde do idoso, consoante com o

Estatuto do Idoso; portadores de deficiências, dos com doenças infecto-contagiosas e

crônico-degenerativas que devem ter atendimento no SUS, com arquitetura adequada,

normas de biossegurança e pessoas capacitadas. Ações de SB junto às populações

indígenas; garantia de atendimento básico e geriátrico; implantar serviços de ASB para

portadores de necessidades especiais e atendimento à SB gratuito em IES de odontologia.

Ações interdisciplinares: garantir intersetorialidade no governo; inserção no currículo

escolar de conceitos e práticas de SB; redução de alimentos cariogênicos nas escolas;

alimentos e produtos cariogênicos contendo advertência no rótulo; integração: saúde,

educação e comunicação social, buscando formação de profissionais, professores e

multiplicadores capacitados na promoção de SB. Espaços institucionais como meios de

comunicação e informes; programas de educação em SB; merenda escolar visando à

nutrição, saúde geral e bucal; estímulo às práticas alimentares saudáveis em espaços

sociais para crianças e idosos; propor “escovódromos” às secretarias de educação.

Atendimento: garantir o atendimento integral; cada equipe do PSF com profissionais de

SB; efetivar política de SB para atender urgência e emergência em todos os hospitais;

atendimento de urgência na atenção básica; rotinas de exames preventivos para detecção

precoce do câncer bucal; assegurar atendimento com condições materiais e técnicas

adequadas; ampliação de horário de atendimento odontológico até às 21hs e PS 24hs;

assistência odontológica de complexidade mínima, ampla e humanizada.

“continua”

Quadro 6 – Evolução do Modelo de Atenção à Saúde Bucal (MASB) nas Conferências de

Saúde Bucal em 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

A ANS deve ampliar direitos dos titulares de planos de saúde de SB ampliando a atenção.

Proibir propaganda e comércio de planos de SB privados dentro de órgão público. O MS

deve divulgar as DPNSB. Criar um centro de pesquisa e tecnologia para insumos

odontológicos. Redução dos custos dos medicamentos e materiais de odontologia.

Implementar sistema estadual de informação em SB, articulado pelo SIA/SUS. Incentivar a

troca de experiências em SB entre municípios. Inserir nos planos municipais de saúde a

ASB. Redefinir, embasados na 3a CESB, as diretrizes para a política de SB do ESP,

articulada com a SES, COSEMS, e CES. Fazer reuniões junto a FURP para a produção de

insumos de SB.

Programas: práticas de SB no PSF devem envolver a SB e a saúde da família

(construção de práticas de saúde coletiva). Fluoretação das águas de abastecimento e

dentifrícios para a promoção da SB. Criar “Cesta Básica Odontológica” preventiva e para o

atendimento. Criar programas com incentivos financeiros para municípios. ESB

incorporadas ao PSF (uma ESB/PSF). Desenvolver e divulgar projetos de reciclagem de

materiais odontológicos. Fluoretação: ações coletivas periódicas a grupos populacionais

prioritários, do ponto de vista epidemiológico e social. Garantir acesso ao creme dental

sem flúor para crianças < 4 anos e/ou com problemas de deglutição. Implantar programa

de vigilância a SB para identificar indivíduos de risco. Implementar ações de SB, em

grupos isolados (sem terra, asilos, etc). Inserir no programa de prevenção e assistência a

grupos especiais temas de SB. Inserir no programa de assistência ao adolescente

conteúdos de SB. Inserir a “prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal” como

atividade permanente na campanha de vacinação dos idosos (associar divulgação). Criar

projetos dirigidos aos recém-nascidos, com orientações às mães e acompanhamento nas

UBS. Programa para orientação em maternidades: amamentação, higiene, hábitos

nocivos. Acrescentar na Ficha D ou criar uma específica no SIAB do PSF, para

Odontologia.

3ª CNSB – Agosto

Acesso e Universalidade: atendimento preventivo-promocional a portadores de

deficiência, adequação de arquitetura e RH.

Ações interdisciplinares: medidas de educação alimentar e nutricional e advertência no

rótulo de alimentos e produtos cariogênicos.

Rede de Serviços: inclusão de informações de SB nos cartões utilizados pelo SUS.

Políticas de SB: políticas para qualidade de vida, adequar procedimentos de atenção e

assistência, valorização da cidadania, especificidades regionais, diversidade cultural e

relações de trabalho. Organizar um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em SB,

divulgação das DPNSB do MS; avaliação dos indicadores de SB. Pacto da Atenção Básica

e Programação Pactuada Integrada (PPI). Criação do Sistema Nacional de Cooperação

Técnica (integrar fóruns municipais e estaduais).

Programas: entrega de kits de higiene bucal.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, do ESP e MSP.

Para TEIXEIRA (2003), os MASB são formas de organização das

relações entre profissionais de saúde e usuários, sendo mediadas por

tecnologias (materiais e imateriais) utilizadas no processo de trabalho em

saúde. Os propósitos do MASB são de intervenção em problemas e

necessidades sociais de saúde em dimensões de relações entre sujeitos,

tecnologias materiais e imateriais e outros problemas.

NARVAI (1992) afirmou que o MASB deve estar baseado em oito

dimensões: concepção sobre a saúde, sistema de trabalho, opção

tecnológica, identificação das ações coletivas, sistema de atendimento,

sistema que identifique as ações coletivas em SB a serem desenvolvidas e

sistema de informações.

Nos Quadros 7, 8 e 9 mostra-se a evolução das CSB, e segundo os

conceitos dos autores citados, como os modelos de atenção se

apresentaram sob os aspectos por eles propostos.

Quadro 7 - Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado de São Paulo de 1986.

Modelo de Atenção à Saúde Bucal – 1986

Dimensões 1ª CESB 1ª CNSB

Relações entre

sujeitos

Incorporar pessoal auxiliar

Concentração de profissionais

em centros urbanos.

Poucos auxiliares

2 Opção Expansão da rede pública Equipamentos nacionais

3 Materiais

Simplificação de equipamentos

Maior cobertura

Sem recursos financeiros

Não

Materiais

Propostas das DPNSB

Modelos inelásticos

Sem vínculos com programas

Inexistência de PNSB

Conceitos sobre

saúde

Programas preventivos de massa.

Reverter epidemiologia. Dicotomia

prevenção/cura

Atividades preventivas de

caráter coletivo (não

sistematizadas).

Sistema de

trabalho

Incremental Curativo

Problemas (danos

e riscos)

Epidemiologia

Problemas sociais

Rótulo nos alimentos cariogênicos

Carências e particularidades

regionais

Sistema de

atendimento

Incremental / 0 – 14

Gestantes / Faixa > risco

Incremental / 0 – 14

Gestantes / Faixa > risco

Identificação

ações coletivas

Integral / Adultos / Próteses Prevenção

Sistema de

informações

Uso de indicadores Proposta de prontuário

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, do ESP e MSP.

Quadro 8 -

Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, estado e MSP de 1993.

Modelo de Atenção à Saúde Bucal (em vigor e propostas) – 1993

Dimensões 1ª CMSB 2ª CESB 2ª CNSB

Relações

entre sujeitos

Equipes de CD, THD e ACD.

Desarticulação entre serviços

públicos e privados

Transformar

prática: auxiliares,

novas técnicas e

ações coletivas

Desenvolvimento de RH para

solução problemas de SB

Articulações intersetoriais

Escolas saudáveis

2 Opção

Aumentar cobertura.

Investimento do governo do

estado no setor público

municipal

Rede básica Viés clínico curativo

Descentralização com ACSB

3 Materiais

Acesso à deficientes (adequar

as cadeiras odontológicas)

Adequação: rede física.

Não remunerar por

produtividade

Centralizar na US.

Não há estrutura

de controle de

custos, insumos e

produtos

Aumento de custo

Limite de cobertura

Ações interdisciplinares

Não

Materiais

Política de privatização.

Necessidade de ampliar o

serviço

Superar

paralelismo e

isolamento da

área

Modelo de gestão para os

princípios do SUS

Acolhimento

Descentralizar a gestão

Conceitos

sobre saúde

Estruturação da atenção

secundária

Descentralização, atendimento

integral, participação da

comunidade e trabalhadores

Universalidade não só na

urgência (tratamento /

orientação)

Diretrizes do SUS

Especialidades

Análise social e

epidemiológica

Proposta adequada ao SUS

Integralidade

Risco e acesso

Aplicando ACSB

Rapidez

Sistema de

trabalho

Os PS garantem urgência

Descentralização

Remoção de barreiras

arquitetônicas

Preenchimento de fichas.

Métodos preventivos.

Três turnos.

Prevenção.

Assistência

primária individual,

cirúrgico

restauradora

Sistemas locais de saúde e

distritos sanitários.

Controle Social.

Baixo impacto.

PSF

Problemas

(Danos e

Riscos)

Ampliar cobertura

Privatização dos serviços

População não pode custear

Falta de controle

Integração entre

setores.

Coleta de lixo

especial.

Biossegurança,

Grupos/prioritários

Estratégias na Atenção Básica.

Sistema de

atendimento

Locais institucionais e não

institucionais

Módulos fixos e desmontáveis

Descentralizado

Consultas de

urgência e

programadas para

grupos prioritários

Epidemiologia desconectada.

Oferta de serviços

Sistemas Locais de Saúde

Identificação

ações

coletivas

Conselhos de Saúde.

Institucionais e não

institucionais

Ações coletivas

institucionais e

não institucionais.

Cárie e doenças

periodontais

DS com ACSB em espaços

institucionais e não

institucionais.

Sistema de

informações

Busca de sistemas

Informações sobre

ações coletivas

nos locais

institucionais, não

institucionais e

relações políticas

Sistemas Locais de Saúde

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, do ESP e MSP; NARVAI (1992); TEIXEIRA (2003).

Quadro 9 -

Propostas de Modelos de Atenção à Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais e do estado e MSP, 2004.

Modelos de Atenção à Saúde Bucal (MASB) e propostas

Dimensões 2ª CMSB 3ª CESB 3ª CNSB

Relações entre

sujeitos

Ampliação quadro

CD, THD e ACD.

Vínculo entre

profissionais e a

população.

Integração das áreas de saúde,

educação e comunicação social,

visando formar multiplicadores

para promoção da SB.

Qualidade de vida,

adequação regional,

diversidade cultural e de

trabalho.

2 Opção

Universalidade

equidade,

integralidade,

resolutividade.

Atenção integral às

necessidades de

cada comunidade.

Aquisição e

manutenção de

equipamentos.

Arquitetura adequada para

atendimento a deficientes.

Adquirir RX.

Materiais e técnicas adequadas.

Cesta básica odontológica.

Reciclar materiais odontológicos.

Recursos financeiros para SB.

Entrega kit de higiene

bucal.

Arquitetura e

equipamentos para

deficientes.

Não

Materiais

Participação dos

trabalhadores na

gestão.

Redes

descentralizadas.

Inserir no currículo do ensino

fundamental e médio conceitos de

SB.

Coordenação de SB nas SES.

Capacitar para atender deficientes.

Adequar RH para

atender deficientes.

Educação alimentar e

nutricional.

Conceitos sobre

saúde

Implantar política

de saúde bucal.

Atendimento integral.

ASB para metas OMS -2010.

Qualidade de vida,

atenção e assistência

adequada.

Valorização: cidadania,

regionalização, cultura e

relações de trabalho.

Sistema de

trabalho

Projeto Escola

Saudável.

Referências com

especialidades.

PSF com saúde bucal.

Centros de referência municipais.

Sistema nacional de

cooperação técnica,

integrando fóruns

municipais, regionais e

estaduais.

Problemas

(Danos e Riscos)

Abordagem de

risco para SB.

Redução de alimentos

cariogênicos no ambiente escolar.

Aviso nos rótulos dos alimentos.

Produtos, alimentos e

medicamentos.

Sistema

de atendimento

Todos os níveis de

complexidade,

através de UBS,

PSF e hospitais.

Centros de referência.

Urgências/emergências de SB em

todos hospitais.

Deficientes. Portadores de

doenças infecto-contagiosas,

crônico-degenerativas.

Populações indígenas.

Ampliar horários de atendimento.

Atendimento integral.

Sistema Nacional de

Vigilância

Epidemiológica em SB.

PPI – Pacto de Atenção

Básica e Programação

Integrada.

Identificação das

ações coletivas

Crianças,

adolescentes,

adultos, idosos e

deficientes.

Saúde do idoso. Protocolos de

inspeção sanitária, biossegurança

odontológica, insumos e controle

do Flúor nas águas.

Advertência em rótulos de

produtos cariogênicos.

Educação alimentar e

nutricional.

Advertência em rótulos -

produtos cariogênicos.

Sistema de

informações

Informação como

subsídio à política,

planejamento,

orçamento da

saúde.

Garantia de acesso

à informação ao

cidadão.

Tratamento estatístico de dados

epidemiológicos da SB.

Formulário único médico e

odontológico.

Ficha do SIAB com informações

odontológicas.

Produção odontológica como

garantia de investimento em SB.

Divulgação das

diretrizes para gestores,

universidades,

população e entidades

odontológicas.

Indicadores do PPI.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, do ESP e MSP; NARVAI (1992); TEIXEIRA (2003).

Nos quadros sobre MASB mostrou-se a aderência das várias

conferências às características ou dimensões dos modelos propostos por

NARVAI (1992) e TEIXEIRA (2003).

Para visualizar a evolução dos modelos ao longo dos dezessete anos

transcorridos entre a primeira e última conferência, tomar-se-á por base a

dimensão sistema de trabalho.

Nos âmbitos estudados, em 1986 ocorreram duas conferências, uma

nacional e outra estadual. Na 1ª CESB o sistema de trabalho era o

“incremental” e na 1ª CNSB o sistema de trabalho estava voltado para o

“curativo”.

Em 1993, nas conferências ocorridas nos três níveis em questão, os

sistemas de trabalhos preconizados deveriam: garantir tratamentos de

urgência, descentralização, acesso para deficientes, três turnos, prevenção,

assistência primária individual, controle social e PSF. Em 2004, mencionou-

se o Projeto Escola Saudável, especialidades, equipes odontológicas no

PSF, centros de referência no município e sistema nacional de cooperação

técnica integrando fóruns municipais, regionais e estaduais.

1.3.5 Fluoretação das Águas de Abastecimento Público

A seguir, o Quadro 10 apresenta as propostas das CSB relativas à

fluoretação das águas de abastecimento público como ação dos MASB para

a prevenção de doenças bucais.

Quadro 10 -

Propostas de fluoretação das águas de abastecimento nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 2004.

Fluoretação

1ª CESB Setembro de 1986:

programas preventivos de massa, com a fluoretação das águas de

abastecimento público.

1ª CNSB Outubro de 1986:

descumprimento da lei vigente no que se refere à fluoretação das águas.

1ª CMSB Agosto de 1993:

associar métodos tópicos para reduzir doenças: bochechos de soluções

fluoradas, escovação supervisionada, aplicações tópicas de Flúor e ações de educação em SB

conforme discutido e recomendado por ocasião do Seminário de Prevenção da SMS realizado em

1989 e publicado no DOM de 30/08/1989. A ação ampla de ASB eleita no Brasil é a fluoretação das

águas de abastecimento público por ser seguro, eficaz e barato, controlado e fiscalizado por órgão

competente. A água tratada e de boa qualidade é direito dos cidadãos do MSP. Para a garantia de sua

eficácia é necessária a continuidade do Sistema de Vigilância Sanitária dos teores de Flúor nas águas

de abastecimento público, com publicação trimestral no DOM, grande imprensa e outros órgãos de

divulgação de fácil acesso à população, garantindo-se recursos para tanto e sob supervisão da SMS.

2ª CESB Setembro de 1993:

comportamento inadmissível do poder público quanto à fluoretação de

águas (menos de 40% da população brasileira tinha esse benefício). Dever da 2ª CNSB em se

posicionar com firmeza na defesa desse direito. Exigência do controle sanitário dessa medida como

direito básico para a cidadania em SB, nos municípios pelo heterocontrole e no Estado pelo Programa

de Controle de Água (PRÓ-ÁGUA). A Coordenação Nacional de SB do MS passa a prestar contas

anualmente sobre a situação da fluoretação no país, rompendo com a omissão que caracterizava sua

atuação quanto ao cumprimento da lei. A ação de atenção em saúde, eleita no Brasil, é a fluoretação

das águas de abastecimento público, com controle e vigilância de órgão competente e distinto da

empresa responsável pela fluoretação (heterocontrole), sendo esta responsável por tornar públicos

boletins periódicos com os resultados obtidos. Apoio irrestrito à luta dos cidadãos brasileiros para a

conquista do acesso à água tratada, clorada e fluoretada. Fluoretação do sal de cozinha é

incompatível com a lei vigente. Implantação dos métodos sistêmicos conflitantes com a fluoretação

das águas só após estudos epidemiológicos circunscritos, localizados e autorização do Conselho

Nacional de Saúde, Congresso Nacional e da sociedade civil.

2ª CNSB Setembro de 1993:

cumprimento da Lei 6.050/74 (obriga a fluoretação das águas de

abastecimento). Questionável passividade e apatia da classe odontológica brasileira quanto à exigência

do cumprimento da lei. Inadmissível comportamento do poder público quanto à fluoretação das águas de

abastecimento público, condenando 70% da população brasileira a “sobreviver” sem esse benefício.

2ª CMSB Maio de 2004:

realizações:

manutenção do sistema de monitoramento dos teores de Flúor

nas águas de abastecimento público. O controle exercido sobre a fluoretação das águas de

abastecimento público no MSP garantia à população o acesso a um método eficaz, seguro, de baixo

custo relativo e fácil aplicação. A ação intersetorial em relação a este produto é a vigilância sanitária,

com base no princípio do heterocontrole.

3ª CESB Junho de 2004

propõe estabelecer protocolos cientificamente validados de inspeção

sanitária que contemplem o controle da fluoretação das águas; campanhas de esclarecimento sobre o

uso de produtos fluoretados. Exigir níveis apropriados de Flúor em 100% das águas de abastecimento;

disponibilizar para os CMS relatórios da vigilância sanitária, sobre fluoretação; incorporar o controle da

qualidade da água com ações de vigilância sanitária e ambiental. Programas de saneamento no âmbito

do SUS, priorizando ações de fomento e cooperação técnica com os serviços de abastecimento de

água, visando à melhoria dos procedimentos de controle de qualidade da água, implementando a

Portaria GM/MS 1469, padronizando os procedimentos para fluoretação; ampliar o programa de

vigilância de fluoretação das águas de abastecimento público, de fontes de águas minerais

comercializadas. Cumprir a Lei 6050/74 (obrigatoriedade da fluoretação das águas de abastecimento

público); responsabilizar as SMS pelo controle de fluoretação, podendo ser assessoradas por outros

órgãos e entidades; avaliar os resultados de fluoretação das águas com estudos epidemiológicos

periódicos da prevalência e incidência de cárie dentária. Fluoretação das águas em nível nacional, com

normatização da proposta e heterocontrole; estimular a formação de consórcios e parcerias para o

controle. Enfatizar a fluoretação da água de abastecimento público em 100% dos municípios do ESP e

garantir incentivo financeiro para os municípios, para aquisição de bombas dosadoras de Flúor.

3ª CNSB Agosto de 2004

Garantia do cumprimento da Lei 6.050/1974, que prevê a fluoretação e o

tratamento das águas de abastecimento público.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

O tema fluoretação foi tratado em todas as conferências. A

preocupação com o controle da fluoretação encontra-se nas CNSB e nas

CESB, tendo em vista que no MSP a questão está implantada e a contento,

e não se conhece atualmente quem e como se realiza o heterocontrole do

Flúor nas águas de abastecimento.

1.3.6 A Saúde Bucal no Sistema Único de Saúde

Nos últimos anos a SB passou a ter maior relevância no cenário da

saúde. As CSB enfocaram a questão da formação inadequada de

profissionais para a SB no SUS e o não cumprimento da legislação e das

necessidades sociais e epidemiológicas. Perceberam-se reivindicações e

combate ao trabalho precário em SB no SUS. Notou-se ênfase em

contextualizar as pessoas aos princípios norteadores do SUS. A formação

dos profissionais persiste inadequada. A inserção de pessoal, auxiliar em

número e qualificação para constituir a ESB não se concretizou, embora

houvesse tentativas para melhorias com eventos, capacitações, estágios,

informação, estruturas de trabalho, instituições e associações, comissões e

a participação política do trabalhador e dos usuários, inclusive nas CSB.

A Saúde Bucal inserida ao SUS necessita de uma proposta

organizativa e gerencial para unidades básicas, nível secundário e terciário.

A reordenação do trabalho em saúde deve levar em conta a perspectiva de

criação do vínculo entre trabalhadores e usuários, para constituir espaços

institucionais de co-gestão e estímulo ao trabalho de natureza interdisciplinar

(CARVALHO e CUNHA, 2006).

A inserção da SB no SUS observou uma evolução ao longo do

tempo, conforme consta no Quadro 11:

Quadro 11 -

Propostas de inserção da SB no SUS nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais, do

estado e município de São Paulo em1986, 1993 e 2004.

Saúde Bucal no SUS

1ª CESB - Setembro de 1986:

reformular o setor saúde, criar órgão próprio, eliminar as múltiplas

agências e setores. Instituir o SUS, hierarquizado, regionalizado e integrado. Criar órgão técnico-

administrativo para gerir programas de SB. O consultório odontológico particular terá papel definido no

SUS, com a participação das entidades odontológicas. Redução de tributos e inclusão na legislação

dos consultórios como microempresas.

1ª CNSB - Outubro de 1986:

Reforma Sanitária, inserindo a Odontologia no SUS e reformulação do

SNS. Definição de políticas, supervisão, avaliação, informação e adequação estatal aos programas

nacionais. Nos municípios: levantar necessidades, planejar, executar, controlar e avaliar os serviços

locais. PNSB no SUS (universalizado, hierarquizado, regionalizado e descentralizado) com poderes ao

município. Recursos do setor privado para implantar o SUS. Estatização com projeto de transição do

setor privado para o estatal, intervenção nos serviços fraudadores, desapropriação e indenização com

investimentos próprios para universalização. Setor privado assistindo parcela da população sob

supervisão e controle público. SUS: atenção em todos os níveis, priorizando a atenção primária. CD

participa na decisão, planejamento, controle e avaliação de programas, em comissões, assegurando

interesses, com garantia da SB integral, simplificada e preventiva.

1ª CMSB - Agosto de 1993

órgãos de gestão do SUS (SMS, SES e MS) devem remunerar

condignamente os trabalhadores e ter Planos de Carreiras, Cargos e Salários – PCCS (carreiras

multiprofissionais abertas, tratamento isonômico), elaborados por representantes dos trabalhadores da

saúde e supervisionados pelos Conselhos de Saúde.

2ª CESB - Setembro de 1993:

no atendimento à SB não se observam os princípios do SUS.

Atendimento de urgência e procedimentos coletivos desorganizados. Indefinição do papel da SES no

SUS, incluindo órgãos centrais e estruturas gerenciais intermediárias (Coordenação das Regiões de

Saúde - CRS e ERSA). Faltam investimentos, dificuldades no repasse de verbas e sucateamento dos

serviços da SES (sobrecarrega municípios e dificulta o SUS). Políticas de SB objetivam promoção,

recuperação, manutenção da saúde e valorização do profissional; fortalecem o SUS na

descentralização, regionalização, hierarquização, integralidade das ações, com financiamento pleno e

controle social, garantindo a qualidade das ações. Integrar as Faculdades de Odontologia com o SUS

e priorizar atendimento referenciado, de ciclo anual, com controle social. Reorganizar a produção,

aquisição, distribuição e uso de equipamentos odontológicos definidos pelas políticas de SB do SUS.

Na construção do SUS, os sistemas locais de saúde devem buscar parcerias com serviços

odontológicos prestados por entidades, associações, sindicatos e universidades. Órgãos de gestão do

SUS, nos três níveis de governo (MS, SES, SMS), devem viabilizar estudos para conhecer a situação

de saúde-doença bucal nos sistemas locais. Os serviços públicos e credenciados ao SUS devem

informar sobre o controle na ingestão de produtos cariogênicos e a importância da utilização do Flúor.

Órgão gestor do SUS: assegurar insumos básicos para PC e materiais educativos. O SUS deve

garantir o atendimento especializado em centros de referência odontológicos ou ambulatórios de

especialidades, com sistema de referência e contra-referência. Mantiveram-se as mesmas resoluções

da 1ª CMSB sobre remuneração e planos de carreira para os trabalhadores. Remuneração não por

produção, assegurando-se progressão e ascensão. Garantia de formação, capacitação e atualização.

Condições dignas de trabalho para atender com qualidade. Regulamentação das Comissões Internas

de Prevenção de Acidentes (CIPA) e Comissões de Saúde do Trabalhador (COMSAT) com direito a

sindicalização, greve e garantia às necessidades essenciais dos usuários durante a greve. Ocupação

dos cargos de chefia, gerenciais e técnicos por funcionários de carreira, e que esta contemple estes

cargos. Introdução nos currículos dos profissionais de saúde de estágios em serviços; ampliação do

setor de ensino e pesquisa com residências e planos de formação para profissionais, além dos

médicos. Regulamentação da lei de insalubridade, periculosidade e penosidade. Redução da jornada

de trabalho e redução do tempo de serviço; plantões aos domingos, feriados e noturnos com descanso

remunerado em dobro; garantia de remanejamento em função de desgaste físico/psicológico. Aos que

trabalham em urgência ou processos desgastantes: férias de 20 dias consecutivos por semestre, e

adicionais de insalubridade (grau máximo). A administração e o gerenciamento dos serviços de saúde

devem subordinar-se às decisões dos órgãos colegiados. Os cargos de direção e gerenciamento

devem ser abertos aos profissionais da saúde.

“continua”

Quadro 11 -

Propostas de inserção da SB no SUS nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais, do

estado e município de São Paulo em1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Exigência de coordenação em SB nos três níveis do sistema. Reformulação das políticas de

formação de RH em nível superior (graduação e pós-graduação). Reorganização curricular

articulada ao SUS, adequação qualitativa à realidade, integrando ensino, serviços e pesquisa.

Implantar política de RH compatível com as situações de servidores dos vários níveis do sistema.

2ª CNSB - Setembro de 1993

SUS é luta social, envolve o Controle Social (CS) e a sociedade

visando a qualidade de vida das pessoas. Propõe inserção da SB no SUS, sob Controle Social,

universalidade do acesso e eqüidade da assistência, onde a municipalização da saúde é a

estratégia para efetivação do SUS. Políticas de saúde que viabilizem (sem interferir na autonomia

dos estados e municípios) os planejamentos e orçamentos estratégicos situacionais. Incorporar na

prática: pessoal auxiliar, tecnologia e PC para alterar a epidemiologia. Consórcios intermunicipais e

dificuldades da Reforma Sanitária para a SB no SUS, devido desarticulação entre os níveis de

governo e indefinição do modelo assistencial. SES não se interessam pela descentralização.

Favorecimento do comércio de planos de saúde sem nexo com a epidemiologia. Descontinuidade

dos programas de saúde, devido à rotatividade de administradores, uso das instituições públicas de

forma eleitoreira, concentração de profissionais nos municípios mais desenvolvidos, descaso e

abandono dos serviços e servidores, desintegração das ações educativas, preventivas e curativas

com emergenciais mutiladoras.

2ª CMSB - Maio de 2004

SMS do MSP iniciou a reorganização das programações de SB,

fundamentadas nos princípios e diretrizes do SUS. O processo de reorganização pressupôs a

universalização do acesso, com abordagem de risco às principais doenças bucais para organizar a

demanda com eqüidade, retomada dos PC e acolhimento dos casos de urgência, como

responsabilidade territorial das UBS. O que se praticava contrariava os princípios da universalidade

e da integralidade do SUS contribuía para o avanço da mutilação dental, mantendo o MSP, distante

das metas da OMS para 2010. Incapacidade do Estado no acesso e qualidade do atendimento dado

pelo SUS. Exigência de nova atuação, formulação e implementação de políticas públicas que

assegurem os direitos civis e sociais básicos e propiciem o desenvolvimento eqüitativo com inclusão

social. No SUS, a educação é construída pelo sujeito na sua relação com os outros e com o mundo.

É um instrumento de transformação social quando proporciona ao homem ser agente de mudança,

conquistar direitos, adotar práticas de interlocução, participação e articulação das ações. Educação

em saúde leva a identificar a SB como responsabilidade do Estado, indissociável da saúde geral e

do direito de cidadania. Qualificar os processos de educação para fortalecer o CS do SUS; lutar por

políticas públicas que diminuam desigualdades sociais e econômicas do país, implementar a justiça

social, transformar a realidade, as relações, a estrutura e a sociedade. As políticas para a cidadania,

com inclusão social, no plano individual ou coletivo, necessitam de ações implementadas e

integradas pelas esferas de governo e pela sociedade. A Lei Orgânica da Saúde prevê para o SUS,

atividades não exclusivas de seu campo de ação para articular políticas e programas de interesse

para a saúde, envolvendo outros setores político-administrativos do governo e entidades

representativas da sociedade civil. Transformar informações em conhecimentos novos e com estes

conduzir o SUS em sintonia com as necessidades de SB da população é um desafio. Promover a

eqüidade na atenção à saúde, reduzir as desigualdades regionais, ampliar a oferta de ações de

saúde, garantir universalidade do acesso aos afetados pelas desigualdades sociais são desafios

para o direito. SUS tem diretrizes constitucionais como: organização descentralizada e participação

da comunidade. A 11º. CNS, em dezembro de 2000, entende que as políticas específicas e a

assistência à SB são insuficientes e restritas a poucos procedimentos, para grupos e não

contemplam as reais necessidades de promoção da SB da população. Implementação no SUS de

Programa de SB focado nos municípios com garantia do atendimento médico-odontológico para

pacientes especiais e fluoretação das águas de abastecimento e dentifrícios. Desarticulação entre

as instituições públicas e particulares. O preceito constitucional, regulamentado pela Lei n. 8.080/90

- cabe ao SUS orientar a formação dos RH área da saúde (graduação e pós-graduação) tem que se

efetivar de forma concreta e imediata. A gestão do trabalho e da educação para trabalhar em saúde

é competência constitucional e legal dos gestores do SUS. Cabe ao MS, sob os princípios e

diretrizes da Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do SUS (NOB-RH/SUS), propor,

acompanhar e executar políticas de gestão do trabalho, de regulação profissional e de negociação

do trabalho em saúde.

“continua”

Quadro 11 -

Propostas de inserção da SB no SUS nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais, do

estado e município de São Paulo em1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Os segmentos do governo e dos trabalhadores devem associar-se para estruturar a política de

gestão do trabalho nas esferas estadual e municipal, nos setores público e privado que compõem o

SUS. O avanço na descentralização do SUS trouxe a necessidade de profissionais para os múltiplos

aspectos da gestão. A expansão das equipes de Saúde da Família evidenciou as limitações do perfil

atual de formação como um ponto de estrangulamento na implementação do SUS. A Reforma

Sanitária deu sustentação ao SUS e não conseguiu mudar o "modo de se fazer saúde". Desafio:

implementar o direito à saúde no cotidiano dos serviços de saúde. O “Programa Sorria São Paulo”

(1990-1992) foi reconhecido por pesquisadores, professores universitários e trabalhos acadêmicos,

como um avanço na SB municipal e é parâmetro utilizado em Santos, Diadema, Belo Horizonte e

Porto Alegre.

2ª CESB - Junho de 2004

Elaborar e implantar políticas, garantindo visibilidade das diretrizes do

SUS. Realizar pesquisa de opinião pública com os usuários e trabalhadores do SUS sobre

satisfação, acesso a exames de referência, obtenção de medicamentos, qualidade do atendimento

prestado, condições de trabalho e impacto dos serviços ofertados. Garantir atendimento de

qualidade na rede do SUS, ampliando o acesso aos serviços odontológicos. Recomendar à esfera

federal programa de integração das ações do SUS e reconhecer a SB como integrante e

indissociável da saúde geral. Recomendar varas especializadas em Direito à Saúde com o objetivo

de julgar as ações decorrentes do descumprimento das leis e a execução das penalidades

previstas, tornando o SUS eficiente (levando os protocolos clínicos e científicos do SUS ao poder

judiciário e ao MP). Reformular o conceito e a dinâmica das ouvidorias do SUS. Garantir o acesso

da população às informações sobre o SUS, seus princípios e espaços de participação. O MP coibirá

a propaganda enganosa e programas de TV ofensivos ao SUS. O SUS assumirá o papel

constitucional de ordenar a formação dos profissionais de saúde. A 11ª CNS, em dezembro de

2000, entendeu que a assistência à SB é insuficiente e restrita à poucos procedimentos, ofertados a

grupos e não contempla as reais necessidades de promoção da SB da população brasileira.

Programa de SB no SUS, focado nos municípios, com garantia do atendimento a pacientes

especiais e política de fluoretação das águas de abastecimento e dentifrícios. Inclusão da

Odontologia no PSF. Fortalecer a atenção básica na SB (SB-2000). SB para comunidades

indígenas entre outras.

3ª CNSB - Agosto de 2004

Criam-se varas especializadas em Direito à Saúde (SUS eficiente) para

cumprir a Constituição de 1988. Implantam-se políticas articuladas à saúde, informação,

comunicação, educação permanente para a visibilidade das diretrizes do SUS. Implantação do

cartão SUS - incluindo dados de SB e comunicação aos usuários. MS faz distribuição gratuita e

semestral de kits de higiene bucal na rede SUS e às famílias cadastradas nos PSF. Pretende-se

incluir produtos de higiene bucal na cesta básica. Coibi-se a veiculação de propaganda ofensiva ao

SUS com punição aos responsáveis. Propõe-se: capacitação profissional em SB e adequar

hospitais a usuários com necessidades especiais. MS e MEC desenvolvendo professores dos

cursos de Odontologia. Criação e implantação de ouvidorias no SUS; acionar o MP quando do não

cumprimento da legislação do SUS. A integralidade é a proposição das diretrizes políticas;

participação de entidades da Odontologia em negociações com o SUS e na comunicação entre as

UBS, serviços do SUS e população; diagnóstico, planejamento, controle e avaliação da política de

SB; participação de técnicos de SB nas especificações de licitação realizada pelo SUS com CS.

Garantia de recursos financeiros, técnicos e humanos aos centros formadores do SUS, encontros

entre profissionais e formação dos trabalhadores de nível médio em SB para o SUS nas Escolas

Técnicas do SUS. Política de combate à precarização do trabalho odontológico (privado e público),

valorizando os servidores concursados. Propostas de gerência dos recursos orçamentários

municipais pelas SMS e estruturas do SUS; proibir a terceirização da SB financiada pelo SUS,

incentivo financeiro ao interiorizar profissionais da SB no SUS e equiparar recursos financeiros da

SB e equipe médica. Inserir exames de diagnóstico bucal no SIA/SUS. Formar ACS com

qualificação em SB (THD, ACD, TPD e APD) e ampliar os procedimentos do SUS para atender a

média e alta complexidade em Odontologia. Criar recurso extra-teto para próteses e revisar a tabela

SIA/SUS. Reajustar valores da tabela "SIA/SUS". Inserir procedimentos odontológicos ambulatoriais

em internados em hospitais (novos códigos e valores).

“continua”

Quadro 11 -

Propostas de inserção da SB no SUS nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais, do

estado e município de São Paulo em1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Acesso a todas as faixas etárias às ações integrais de SB no SUS, conforme a OMS e dados

epidemiológicos regionais. Estimular parceria entre municípios vizinhos para centros de referência

em odontologia. Programas de saneamento deveriam priorizar o controle de qualidade da água

(Portaria GM-MS 518/2004). Estabelecer fluxos de informação e comunicação entre US, serviços do

SUS, CS e gestores nas esferas federal, estadual e municipal. Privilegiar o debate da agenda de SB

em instituições. Veicular informação útil sobre o SUS, em linguagem popular, garantindo

atendimento preventivo-promocional aos portadores de deficiências.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

A cogitação da SB no SUS começou em 1986 e foi aventada a

possibilidade de admitir-se a atuação de consultórios particulares como

credenciados na 1ª CESB. Na 1ª CNSB, em outubro de 1986, foi proposta

uma reforma sanitária com inserção da Odontologia no SUS.

Em 1993 na 1ª CMSB foi colocada a possibilidade dos órgãos gestores

do SUS (SMS, SES, MS) remunerarem condignamente os profissionais da

saúde e ao mesmo tempo propor um plano de carreira, cargos e salários.

Na 2ª CESB ocorrida em setembro de 1993 houve a declaração que no

atendimento à SB não se estava seguindo os princípios do SUS

(universalização, descentralização e hierarquização dos serviços). Além

deste alerta, houve outras considerações, sendo a maioria de caráter

operacional. A 2ª CNSB enfatizou o papel do Controle Social (CS) nas

atividades do SUS, propondo a inserção da SB sob este CS.

A 2ª CMSB, realizada em maio de 2004, iniciou a reorganização das

programações de SB, fundamentadas nos princípios e diretrizes do SUS.

Nesta conferência enfatizou-se a necessidade de modificar o modelo

assistencial vigente: curativo e mutilador, de alto custo, baixa cobertura e

sem impacto epidemiológico, que exclui grande parte da população. Outro

tema debatido foi o da atribuição dada ao SUS (Lei 8.080/90) de orientar a

formação de profissionais da saúde, na graduação e pós-graduação.

Na 3ª CESB, realizada em junho de 2004, recomendou-se à esfera

federal programa de integração das ações do SUS o reconhecimento da SB

como integrante e indissociável da saúde geral. A 3ª CNSB observou que o

MS faz distribuição gratuita e semestral de kits de higiene bucal na rede SUS

e às famílias cadastradas nos PSF. Foi proposto incluir produtos de higiene

bucal na cesta básica.

1.3.7 Controle Social

De 1986 até 2007 a ASB no MSP sofreu influências políticas com

enfoques distintos e o processo de alinhamento aos princípios do SUS,

ficando truncado no MSP na ocasião da implantação do PAS em dois

mandatos seguidos de prefeitos (1993-1997 e 1997-2001) sem a integração

e municipalização segundo a Lei 8080 de 1990. No governo seguinte (2001-

2004) houve retomada deste processo, iniciada com as amarras contratuais

deixadas pelo PAS e ainda hoje com seqüelas da continuidade e

alinhamento perdidos.

O Controle Social, se efetivado nesse contexto, seria de importante

valia, pois asseguraria a gestão de acordo com o desejo da população e

principalmente conforme os princípios do SUS. A Gestão participativa não é

antagônica às plataformas políticas, ao contrário, favorece as necessidades

da população.

A participação popular é a única garantia de evolução dos serviços de

saúde, no sentido de se tornarem efetivamente voltados para as reais

necessidades da população. É uma garantia de que tais serviços estarão

vinculados ao processo de construção de uma sociedade democrática,

garantindo em seu interior, um sistema nacional de saúde universal e

igualitário.

No contexto das CSB, mostra-se no Quadro 12 o progresso das

propostas para esta forma democrática de atuação representativa.

Quadro 12 -

Propostas de inserção do Controle Social no SUS nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

Controle Social no SUS

1ª CESB - Setembro de 1986:

saúde é direito de cidadania, inclui o direito do cidadão e o dever do

Estado na SB. Estado deve garantir livre acesso aos serviços públicos de saúde, universalização do

atendimento e medidas específicas de promoção e proteção à saúde. Garantia de acesso às

informações sobre saúde e divulgação de programas odontológicos comunitários. Fortalecer estados e

municípios; aumentar o nível de consciência para a grave situação epidemiológica; aumentar o nível

de consciência dos CDs, aprofundar a discussão sobre a SB com a categoria odontológica (não há

conflitos de interesses entre CDs e a população); viabilizar um efetivo CS da administração das verbas

destinadas ao setor (inclui CD e usuários), por entidades representativas; assegurar aumento da

participação política para a estabilidade democrática. Direitos deverão estar na Constituição. Deve aos

cidadãos o esforço para ampliar os direitos e evitar que se tornem letra morta.

1ª CNSB Outubro de 1986

SB relaciona-se com as condições de alimentação, moradia, trabalho,

renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, posse da terra, acesso aos serviços de saúde e à

informação. Luta pela SB vincula-se à luta pela melhoria de fatores e condicionantes sociais, políticos

e econômicos, o que caracteriza responsabilidade e dever do Estado em sua manutenção. A saúde

integral de cada indivíduo representa fator de desenvolvimento da nação em seu processo histórico. A

sociedade brasileira perdeu gradualmente os meios de organizar e instrumentalizar suas

reivindicações. Urge uma reorganização social, política e econômica da nação, com a ampliação dos

espaços democráticos, onde a população participará das decisões que se refletirão nela mesma. Deve

haver garantias explícitas aos direitos da população sobre sua saúde na futura Constituição, cabendo

aos setores sociais organizados lutar por implementação de mecanismos que garantam esses direitos.

Assim:

1. O Estado deverá assumir que proporcionar saúde é seu dever - não só formalizar que saúde é um direito;

2. Compete ao Estado assegurar que o exercício deste direito básico de cidadania ultrapasse sua

formalização no texto constitucional;

3. Há necessidade que o Estado assuma uma política de saúde conseqüente e integrada às da

economia e social, garantindo meios para efetivá-las;

4. Os segmentos populares organizados deverão participar do planejamento, execução, avaliação,

gerenciamento e controle dos Programas de "SB" em todos os níveis de Governo, com poder de decisão;

5. Assegurar a livre participação política da população (consciente) para que, além de cobrar, ela

possa atuar ativa e concretamente nos processos e não para referendar decisões preestabelecidas;

6. Direito de expressão do cidadão;

7. Direito de livre organização, liberdade e autonomia sindical, com garantia do direito irrestrito de

greve, incluindo os setores considerados essenciais;

8. Realização de reforma agrária, com participação popular, que assente a população rural, com

infra-estrutura de apoio à saúde dos agricultores;

9. Reforma urbana, com direito ao uso do solo;

10. Reforma tributária, com a garantia da manutenção de parcelas significativas dos recursos nos

municípios, cabendo aos níveis: federal e estadual papel redistributivo dos mesmos;

11. Acesso à educação, que deverá estar voltada para interesses e necessidades da maioria da população;

12. Não pagamento da dívida externa, retenção desses recursos no território nacional, aumentando a

receita para as políticas sociais e de saúde;

13. As reivindicações e conquistas dos trabalhadores só serão inscritas na Constituição, se as

camadas populares (oprimidas) da população iniciassem pressão organizada pelos movimentos

sociais, contra propostas que não são dos seus interesses. A 1ª CNSB denuncia o caráter elitista

da Constituinte, a ser eleita em 15 de novembro de 1986, num processo eleitoral dominado pelo

poder econômico e acesso desigual dos partidos políticos aos meios de comunicação de massa.

1ª CMSB - Agosto de 1993:

o governo do ESP não cumpre dispositivos legais quanto à formação e

composição do CES, que deve ser criado conforme lei. SMS deverá manter informado o CMS a

respeito do orçamento, a porcentagem dele para a Saúde e quanto da verba está congelada.

Captações de recursos, por convênios, doações ou outras origens para entrar pelo Fundo Municipal

de Saúde (FUMDES) e ser objeto de CS e CMS. Mudanças de administradores ou de Governo não

devem interferir nas diretrizes e planejamentos propostos pelos Conselhos.

“continua”

Quadro 12 -

Propostas de inserção do Controle Social no SUS nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

0 princípio da participação da comunidade se completa com embasamento legal, com as

Conferências de Saúde (espaço de CS para formular diretrizes da política de saúde nas esferas

federal, estadual e municipal). As CNS, criadas por lei em 1937, tiveram sua primeira edição em

1941, acompanharam transformações políticas do país, mudaram muito ao longo de seus 60 anos,

tornando-se importantes foros nacionais de discussão. Os avanços nos serviços (municipalização

da saúde e ampliação do acesso em SB) impulsionarão as transformações necessárias aos

profissionais da área. O CNS, o CES e CMS têm papel definitivo na observância e aplicação dos

dispositivos legais.

3ª CNSB - Agosto de 2004

propostas legítimas, respaldadas na participação de diversos

segmentos do Controle Social, recomendando: estruturação, qualificação e fortalecimento da rede de

CS. Criação e implementação de ouvidorias no SUS. Fortalecimento da gestão participativa. CMSB,

CESB e CNSB (a cada quatro anos) precedendo as Conferências Nacionais de Saúde.Prioridade na

PNS: implantação de CEO; garantia de participação de entidades de CD nas negociações

permanentes do SUS. Definição de diretrizes nos CS, com campanhas educativas. Informar sobre

nutrição e o risco de doenças bucais relativas à freqüência no consumo de açúcar. Incluir e

disponibilizar para os CS informações e avaliações de SB nos sistemas gerenciais existentes

(Sistema de Informação em Saúde–SIS, Sistema de Informação da Atenção Básica–SIAB, Sistema

de Informação da Gestão da Atenção Básica–SIGAB, Sistema de Informações Ambulatoriais–

SIA/SUS). Efetivar a comunicação entre US, serviços do SUS e população, para o diagnóstico,

planejamento, controle e avaliação da política de SB. Criar mecanismos de CS dentro dos CRO e

demais conselhos de classes, para desempenho positivo na construção da SB no BR.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: Nacionais, ESP e MSP.

O tema Controle Social consta de todas as conferências, iniciando-se

em setembro de 1986, onde se destaca a preocupação de atribuir ao CS o

controle das verbas destinadas ao setor. A 1ª CNSB ratificou essa proposta.

Nesta conferência foram listados treze direitos do cidadão, reforçando a

tese do Controle Social.

Na 1ª CMSB enfatizou-se que a entrada de recursos para a saúde

seja pelo Fundo Municipal de Saúde (FUMDES), monitorado pelo CS.

A 2ª CESB declarou que as Leis 8.080/90 e 8.142/90 que instituíram

os Conselhos Municipais de Saúde e o Conselho Estadual de Saúde como

forma de praticar uma democracia direta e representativa. Foi proposto

assegurar aos Conselhos de Saúde condições para as atribuições,

incluindo-se assessorias e consultorias técnicas independentes, inclusive

para a SB.

Na 2ª CNSB destacou-se a declaração de que Educação e Saúde

são conseqüências e condições do exercício da cidadania. Com relação à

SB, essa conferência ressaltou que as políticas de SB devem transformar a

prática odontológica, incorporar novas tecnologias e RH preparados para as

ações coletivas de saúde; sem as quais não haverá impacto na cobertura à

população e nem alteração das características epidemiológicas. Existe

discrepância entre o progresso técnico científico da Odontologia no Brasil e

os níveis de SB dos brasileiros. As razões estão relacionadas com a

formação e capacitação das pessoas que é inadequada; à ineficiência dos

serviços e programas públicos que gera problemas sanitários, que fazem

com que a SB tenha prioridade secundária, sendo inadmissível o

comportamento do poder público quanto à fluoretação das águas de

abastecimento (com 70% da população brasileira sem esse benefício). É

eticamente questionável a passividade e a apatia da classe odontológica

brasileira, quanto à exigência do cumprimento da Lei 6.050/74 que obriga a

fluoretação. Os profissionais de saúde devem ser habilitados, em sua

formação, a ter condições de trabalhar na comunidade buscando e resgate da

cidadania dos indivíduos, com vistas à construção de um modelo de atenção

com integralidade, dignidade e ética. As demais conferências também trataram

do Controle Social. Na 3ª CESB foram apresentadas novas propostas,

algumas relacionadas com a SB: entender a Educação em SB, como

responsabilidade de todos; capacitar os conselhos gestores sobre direitos,

deveres, áreas de atuação e atribuições na SB; convocar os coordenadores da

SB a debate no CMS; criar a Comissão Temática de SB junto ao CMS.

Criar: interação multiprofissional, para informações sobre a SB; o

Fórum Regional de Conselhos; painéis em todas as US e escolas

informando sobre reuniões do CS e uma cartilha com as deliberações das

CSB; promover uma política permanente de comunicação social com

estratégias conjuntas entre os conselhos e secretarias de saúde; definir

mecanismos de bloqueio à interferências político-partidárias em questões

técnicas; divulgar as deliberações das CSB em todos os veículos de

comunicação em linguagem simples e acessível; estabelecer controle e

fiscalização dos gastos em SB; estabelecer periodicidade para as

“Discussões de SB”, levando em conta a antecipação das Conferências

Municipais de Saúde; estreitar as relações entre CMS e as ESB com a

presença permanente de um representante da área da SB nas reuniões

ordinária do Conselho.

1.3.8 Formação e Trabalho em Saúde Bucal

As propostas das CSB visam reformular a formação e a atuação em

equipe dos profissionais, como se observa nos Quadros 13 e 14.

Quadro 13 -

Propostas para formação dos profissionais de saúde bucal nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

Formação

CSB Considerações e Propostas para Instituições de Ensino

1ª CESB

1986

Reformular currículos das FO.

1ª CNSB

1986

Proliferação irracional de FO, queda do nível de ensino; inadequação profissional à

realidade.

2ª CESB

1993

Transferir atribuições do Conselho de Ensino Federal para o Estadual; avaliar FO por

conselhos de educação e saúde; formar auxiliares; diminuir vagas; impedir novos cursos;

descredenciar IES.

2ª CNSB

1993

FO (CNS e IES não devem aprovar novos cursos).

2ª CMSB

2004

161 FO no BR (maioria privada, em regiões desenvolvidas). Aumento de habilitações sem

estudos de impacto. Pós-graduação, graduação e formação de auxiliares, modelo

mercantilista/elitista de especialização (alienação). *Conteúdo programático das IES

3ª CESB

2004

*Consideração idêntica a da 2ª CMSB 2004 nas últimas frases. O ensino superior aliena-

se da realidade sócio-epidemiológica com docentes coniventes; pós-graduação,

graduação e formação dos auxiliares enfatizam especializações (modelo mercantilista,

ultrapassado e alienado) que pouco mudou. Há fragmentação e desarticulação entre IES,

escolas de aperfeiçoamento e SUS. Superar distâncias e potencializar os recursos em

educação permanente das ESB; intercambio entre IES, serviços, pesquisa e extensão dos

níveis de atenção. Integrar docência, serviço e pesquisa para prática consciente;

capacitação e produção de conhecimentos voltados à realidade. Impedir novos cursos de

odontologia subordinando-os ao CNS e CIRH. Implementar Diretrizes Curriculares (4000 h

em quatro anos); rejeitar projeto de tecnólogo em SB, pois há CD, THD, ACD, TPD e APD,

para os quais se devem desenvolver cursos incluindo escolas técnicas e universidades.

Ensinar políticas sociais e reforma sanitária a usuários. Permanência de inadequação

profissional para a integralidade da atenção com queda da qualidade; alterar o modelo

formador de profissionais de SB para a realidade do país.

3ª CNSB

2004

Potencializar os serviços de SB existentes nas universidades e faculdades; criar cursos de

THD, ACD, TPD, APD, reconhecendo-os pela LDB (carga horária da Odontologia: 4.000 h).

CSB Considerações e Propostas Políticas

1ª CESB

1986

Aumentar “consciência e comprometimento” dos CD.

1ª CNSB

1986

Formar técnicos em manutenção de equipamentos odontológicos; investir em

aprendizagem continua.

“continua

Quadro 13 - Propostas para formação dos profissionais de saúde bucal nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação

1ª CMSB

1993

Reorientação na formação dos CDs; atualização.

2ª CESB

1993

Formação com visão social; capacitação (caos no setor); reorientar para trabalho em

equipe.

2ª CNSB

1993

Adequar formação e produção de conhecimento em SB para necessidades.

2ª CMSB

2004

Capacitação permanente (incluso PSF); ações intersetoriais do governo, IES, centros de

formação e especialização, saúde do trabalhador e saúde escolar; comunicação:

informação, interlocução e cultura (promoção à saúde); exíguos RH na atenção básica;

capacitação da ESB para reorganizar a ASB; capacitação de profissionais de saúde:

médicos, enfermeiros e auxiliares em SB, superar a formação e potencializar recursos;

educação permanente e desenvolvimento das ESB (articulações e co-responsabilidades).

3ª CESB

2004

Educação permanente nos PEPS para mudar a formação e produção de conhecimento

para atenção, gestão, ensino e controle social, com financiamento das três esferas do

governo; divulgar e tornar permanente a capacitação e atualização profissional; envolver

todas as áreas de saúde na promoção da SB; formação dos profissionais da SB em

cursos de Saúde Pública, Coletiva e Saúde da Família, por IES, Centros Formadores do

SUS e outras entidades; política de humanização e de atenção ao usuário pela ESB;

garantir aos centros formadores do SUS recursos financeiros, técnicos e humanos.

3ª CNSB

2004

Potencializar serviços das IES; criação e reconhecimento de cursos de THD, ACD, TPD,

APD; LDB: carga horária mínima nas FO: 4.000 h/quatro anos.

CSB Considerações e Propostas sobre Estágios

1ª CNSB

1986

Estágios para profissionais e auxiliares (regionais, públicos e privados), incluso em cursos

informais.

3ª CESB

2004

ACD e THD nos cursos de odontologia e prática do trabalho, na atenção integral;

parcerias com FO para estágios na ASB (estagiários da SB não devem substituir os

profissionais efetivos).

3ª CNSB

2004

Em Odontologia e Fonoaudiologia.

CSB Considerações e Propostas quanto aos Conteúdos Programáticos das IES

1ª CESB

1986

Capacitar CD para odontologia social e preventiva.

1ª CMSB

1993

Capacitação para atenderem deficientes (CEFOR).

2 ªCESB

1993

Temas de saúde na formação dos professores; ações de SBC nas FO, com auxiliares.

2 ªCNSB

1993

Focar currículos de FO (ensino, pesquisa, extensão) para o SUS e necessidades sócio-

epidemiológicas.

2 ªCMSB

2004

Componentes da educação em saúde não voltados às necessidades e novas tecnologias.

3 ªCESB

2004

Capacitar para diagnóstico de sinais/sintomas bucais de doenças sistêmicas; práticas

conjuntas: trabalhadores de SB, IES e entidades (trans e interdisciplinaridade); capacitar

AC a olhar SB com competência e humanização; Saúde Pública, SBC e método de ensino

na pós-graduação; levantar necessidades de treinamento dos educadores; capacitar ESB

para classificar riscos de doenças bucais; habilitar AC ao exercício da educação popular

em SB; capacitar professores para educar em SB; pedagogia para profissionais de SB

ensinarem às diversas faixas etárias; capacitar CD a atender pessoas com necessidades

especiais e identificar manifestações bucais de doenças sistêmicas; divulgar normas e leis

de saúde pública; humanizar programas de educação permanente.

3 ªCNSB

2004

Fórum sobre currículos de FO.

“continua”

Quadro 13 - Propostas para formação dos profissionais de saúde bucal nas Conferências de Saúde

Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação

CSB

Considerações e Propostas de Pesquisa

2ª CMSB

1993

Incentivo

3ª CESB

2004

Agenda de pesquisa em SB, com temas sociais (saúde/doença), considerando o acesso,

doenças negligenciadas, saúde–doença, cuidado dos pobres, políticas de saúde,

demografia, medicamentos, imunizantes, ambientais, alimentação e nutrição, doenças

transmissíveis e a SB. Estimular acesso a centros de pesquisas em odontologia,

epidemiologia e inovações.

3 ªCNSB

2004

Recursos para pesquisas, bolsas e projetos ligados à SBC.

CSB Considerações e Propostas de Legislação

2 ªCNSB

1993

Lei 8080/90-SUS orientando a formação em saúde (graduação e pós-graduação).

3 ªCMSB

2004

Intercâmbio de serviços de saúde e IES, Lei 8.080/90, com articulação do ensino,

pesquisa e extensão

CSB

Considerações sobre Comunicação e Eventos

3 ªCMSB

2004

I Seminário "Saúde Bucal e Envelhecimento", promovido pelo programa do idoso – SMS.

3 ªCESB

2004

Encontros regionais e estaduais para apresentar experiências em SB. Painel em US e

escolas informando o controle social; cartilha com dados das Conferências; política de

comunicação social - estratégias conjuntas dos Conselhos e SES; divulgação das

deliberações das Conferências na mídia (linguagem acessível); fluxos de comunicação

entre UBS, SUS, CS e gestores; estabelecer períodos de “Discussões em SB” para as

Conferências Municipais de Saúde; realizar convênios e parcerias com instituições para

divulgar serviços; informações para CS.

CSB Considerações sobre Controle Social

3 ªCESB

2004

Capacitação continuada e aprimoramento de conselheiros; acesso às informações de

saúde e do SUS; divulgação dos resultados das conferências; política de educação,

informação e comunicação no CNS, de Conselhos de Saúde; entender Educação em SB

como responsabilidade de todos. Capacitar conselhos gestores dos direitos, deveres,

atuação e atribuições da SB. Capacitar servidores públicos municipais para o controle da

qualidade da água, em parcerias/contratos/convênios com órgãos especializados. Incluir

discussão de SB na agenda dos movimentos populares; intercâmbio entre o Conselho

Estadual e os Municipais de Saúde. Informar conselheiros dos programas e ações de SB;

mobilizar participação de usuários nos Conselhos Municipais; educar em saúde e

prevenção nos espaços comunitários; CSB a cada 4 anos com pré-conferências, divulgar

temas e objetivos e incluir informações de interesse da gestão em SB no SIS para

avaliação dos conselheiros. Convocar os coordenadores da SB para debates no CMS.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP, MSP.

As considerações e propostas das conferências para o tema de

“formação de pessoas para a ASB” estão voltadas para reformulação das

grades das disciplinas dos cursos, bem como a necessidade de transferir a

atribuição de fiscalizar as Instituições de Ensino Superior (IES) para o MS.

Os participantes das conferências também consideraram importante a

formação de pessoas da área da saúde.

Os conferencistas inferiram: as IES não formam para o SUS e o

Controle Social, nem se apóiam nas questões sociais da SB; a formação se

dá sem discussão, dando autonomia ao MEC, universidades e formadores

de auxiliares e especialistas que diplomam sem discutir políticas e

quantidade de habilitações necessárias ao sistema. O modelo está

dissociado da realidade; é preciso coerência com o SUS e o CS.

Como formação de pessoas também se considerou os sub-temas:

Propostas Políticas, Propostas sobre Estágios, Propostas sobre Conteúdos

Programáticos das IES, Propostas de Pesquisa, Propostas de Legislação,

Propostas sobre Comunicações e Eventos e sobre Controle Social.

No Quadro 14 estão apresentadas as considerações sobre gestão do

trabalho nas CSB, ao longo do tempo, bem como a respeito da Gestão do

trabalho e dos Planos de Cargos, Carreiras e Salários (PCCS).

Quadro 14 -

Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

CSB

Considerações sobre Gestão

1ª CESB

1986

Demanda participação de CD em todos os níveis de decisão

1ª CNSB

1986

Demanda participação do CD em órgãos decisórios do sistema.

2ª CESB

1993

Demanda participação dos trabalhadores em SB (planejamento/deliberações)

3ª CMSB

2004

Má distribuição de RH nos locais e ESB para planejar e desenvolver programas de

acesso e cobertura.

3ª CESB

2004

Gestão da política de trabalho é um desafio; é preciso proporcionalidade entre

habitantes/profissionais da ESB; assistência odontológica no terceiro período das UBS;

instituir mesas de negociação com o SUS, CD nas instâncias do SUS. Inserção

obrigatória do CD nas equipes multidisciplinares do PSF; distribuir profissionais de SB

pelo interior do país. Reformular o conceito e a dinâmica das ouvidorias; discussão

politizada na ASB; bloquear interferências partidárias nas questões técnicas; criar

serviços de Ortodontia, Ortopedia, Endodontia, Prótese conforme epidemiologia local;

criar linhas de crédito para atualização e aperfeiçoamento; criar norma federal de

conteúdo curricular (nos princípios SUS). Controle e fiscalização de gastos em SB;

gestão participativa no SUS; estimulo a participar em conselhos e associações; benefícios

profissionais; responsabilizar o coordenador de SB a informar questões e propostas ao

CMS. Tornar obrigatória a criação dos Conselhos Gestores Locais

CSB Considerações e Propostas sobre PCCS

1ª CESB

1986

Isonomia salarial

“continua”

Quadro 14 -

Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“

continuação

”

1ª CNSB

1986

Plano de carreira, isonomia, extinção de acúmulo de cargos; incentivos a interiorização;

piso salarial de 10 SM ao CD, 20 h/sem; insalubridade (40% SMP)

1ª CMSB

1993

Remuneração sem produtividade; cargos e carreiras alinhados; garantia de progressão e

ascensão.

2 ª CESB

1993

Indefinição política, baixos salários, falta pessoal e PCCS; fiscalizar e suspender cargos e

salários de governantes que falhem contra a Saúde. Municípios definem com: CMS,

associações e sindicatos PCCS de auxiliares; PLC 59/93 (isonomia salarial); cargos

conforme a Constituição; proteção ao tempo de contribuição; quinqüênio; Sexta Parte (Lei

500/74); insalubridade (40% SM) e licença prêmio.

2 ª CNSB

1993

Gerência em SB para CD; avaliação de desempenho (ascensão por méritos); PCCS;

valorização do CD sanitarista; aprovação PL 59/93 (piso e isonomia por formação).

3 ª CMSB

2004

Criação de cargos e concursos públicos para CD, ACD, THD (CD iria de 850 para 1.387 e

TPD, de 2 para 16). Criaram-se carreiras de ACD e THD (único concurso da PMSP, que

“contrataria” 450 ACDs e 60 THDs,

o que ainda está por acontecer!

grifo nosso).

3 ª CESB

2004

Plano de carreira única; comissões do governo e trabalhadores para recursos dos PCCS

com humanização, QVT e trabalho multiprofissional. Destaque ao CV e tempo de serviço;

reparação de perdas salariais (política econômica); isonomia salarial por função e

escolaridade; carreira de CD do serviço público; cargos de gerência em SB à CD com

Saúde Pública; auxiliares na carreira SUS; CD para centros de especialidades e PSF

(concurso); isonomia salarial; criar cargo de técnico de manutenção de equipamentos

odontológicos no SUS. Relações precárias de trabalho burlam o valor social do servidor e

os direitos constitucionais retirados na reforma administrativa (EC19).

3 ª CNSB

2004

Comissões apartidárias para elaborar o PCCS; apoiar o PLC 24/1998 (piso salarial);

apoiar o PL n.° 3.250/2000 (20 h/sem/CD Federais); gerência em SB para CD com saúde

pública, SBC e gestão. Carreiras de THD, TPD, APD e ACD e técnicos.

CSB Considerações e Propostas sobre Seleção

1ª CNSB

1986

Concurso público.

2ª CESB

1993

Concurso público.

2ª CNSB

1993

Concurso público.

2ª CMSB

2004

Houve concurso público para 243 CD, 66 THD e 287 ACD.

3ª CESB

2004

Ingresso por concurso; valorar o “concursado”; sem terceirização, contratos temporários e

cargos em comissão; concurso público é único meio para trabalhar em SB no PSF (40h

sem/isonomia salarial).

3ª CNSB

2004

Concurso público para contratação (incluso PSF).

CSB Considerações e Propostas sobre Política

1ª CNSB

1986

Incorporar ACD, THD e TPD para cobertura e produtividade; integração com equipes

(integralidade).

1ª CMSB

1993

Ampliar cobertura (mais profissionais para ações integrais à saúde no setor público e

privado).

2ª CESB

1993

Diferenças de salários entre municípios e dificuldades da gestão pelas SMS e ERSAS.

Mudanças em SB: auxiliares, tecnologia, ACSB com AC; cooperação técnica/financeira p/

ESB no PSF.

2ª CNSB

1993

Interiorizar profissionais.

2ª CMSB

2004

Trabalho em equipe; reorganização da SB na lógica do PSF; com avanços da

Constituição. SMS com 1326 CD, 55 THD e 490 ACD (após concurso: mais 243 CD).

“continua”

Quadro 14 -

Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“

continuação

”

3ª CESB

2004

A municipalização da saúde aumenta acesso à SB, ao controle social e muda o perfil da

ESB; incentivo federal para evitar emigração de profissionais para grandes centros;

avaliar cirurgiões dentistas para ingresso no mercado de trabalho; incentivos a

profissionais especializados; incentivos a CD em serviços de UBS, em local com

necessidade epidemiológica; cumprimento das deliberações das CNSB e participação de

delegados nacionais, estaduais e municipais nas conferências de saúde. Que comissões

intergestores, bipartite e tripartite não assumam competências dos conselhos de saúde;

que haja representação de trabalhadores e usuários; criar Comissão Temática de SB no

CMS; criar interação multiprofissional, para a SB; criar Fórum Regional de Conselhos;

aproximar o CMS das ESB com representante da SB em reuniões; incentivar a

participação da ESB e entidades de classe; incentivar conselheiros à capacitação, visitas

às UBS e fiscalização de ações em SB.

3ª CNSB

2004

Incentivo a programas de extensão; atualização da ESB, com cursos e eventos;

convênios entre IES/SES/SMS. Capacitação de ACS para SB em domicílios; inserção da

ESB na equipe mínima do PSF (um para um); incentivo financeiro a Unidades Docente-

Assistenciais que acompanham universitários; fiscalizar e coibir a prática ilegal das

profissões odontológicas (

e o CRO?-

grifo nosso)

CSB Participação do Trabalhador

1ª CMSB

1993

Sindicalização; greve com atendimento aos usuários.

2ª CESB

1993

Sindicalização (com atendimentos em greves).

2ª CNSB

1993

Direito a greve (c/ serviços essenciais); sindicalização; modificar Lei 4324/64/CFO

(auxiliares nas diretorias dos CS).

3ª CNSB

2004

Cumprimento da Portaria/CFO - Decisão n.º47/2003 [regulamenta a inscrição do ACD nos

Conselhos].

CSB Considerações sobre Saúde Ocupacional

1ª CMSB

1993

Regulamentar comissão de prevenção de acidentes e saúde do trabalhador.

2ª CESB

1993

Comissão de prevenção de acidentes, saúde do trabalhador; biossegurança;

equipamentos de proteção individual (EPI) e exames periódicos.

2ª CNSB

1993

Incluí-la na saúde do trabalhador e monitorar radiações e doenças ocupacionais.

3ª CESB

2004

Integrar a ASB à saúde do trabalhador e segurança no trabalho. Secretarias de Saúde

devem assumir a saúde ocupacional dos profissionais; aquisição de EPI e segurança para

a assistência em SB.

CSB Considerações e Propostas sobre Legislação

2ª CNSB

1993

Regulamentar e incluir auxiliares nas carreiras do SUS.

3ª CESB

2004

Garantir direitos trabalhistas para ESB da saúde da família; apoio à aprovação do PLC

24/98 (Piso Salarial de Médicos e CD); luta pelo PL 1140/2003 (profissões de THD e

ACD). Os três níveis de governo e conselhos têm papel de tornar a SB uma prioridade no

SUS, com financiamento para a SB. Ampliar recursos assistenciais e gerenciais; garantir

negociação no SUS, com CD no CS, discutindo gestão do trabalho, educação,

humanização, atenção ao usuário. Valorizar cidadania, regionalismos, diversidade cultural

e relações de trabalho. Incentivo aos que trabalham em locais de difícil acesso;

desenvolvimento profissional permanente e acesso a pós-graduação; política de

desprecarização do trabalho. Incentivo a interiorização dos profissionais de SB.

Cumprimento da portaria/CFO que regulamenta: inscrição de ACD; para que as instâncias

gestoras do trabalho e da educação na saúde, no SUS, efetivem a NOB/RH/SUS.

Materializar as deliberações registradas na Constituição, LC, MP, instrumentos legais da

saúde, deliberações das CNSB e do Controle Social.

“continua”

Quadro 14 -

Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“

continuação”

CSB

Considerações e Propostas sobre o SUS

2ª CMSB

2004

O SUS deve suprir as deficiências da formação, com capacitações e desenvolvimento dos

RH (pouco de saúde publica e atualização ofertou-se aos profissionais) e não se adequou

às práticas de Atenção à Saúde, com queda da qualidade nos serviços. Formação de

pessoal auxiliar para qualidade, produtividade, divisão técnica da promoção e prevenção

(sem prejuízo da assistência), viabilizada na Escola Técnica do SUS, com novos 180

ACD (CEFOR/SMS). A constituição dos PEPS propõe política que relaciona educação e

trabalho, com mudança na formação e produção do conhecimento e recomposição da

atenção, gestão, ensino e controle social no setor.

3ª CMSB

2004

O SUS deveria suprir as deficiências da formação, com capacitações. Pouco de saúde

publica e atualização foi oferecida. SUS não adequou a Atenção à Saúde (queda na

qualidade); formação de auxiliares para melhor qualidade, produtividade, divisão técnica

da promoção e prevenção (sem prejuízo da assistência); novos 180 ACD (CEFOR/SMS).

Com PEPS, a política de educação e trabalho muda a formação e a produção do

conhecimento, recompõe a atenção, gestão, ensino e controle social.

3ª CESB

2004

SUS não exerce sua competência em gestão da educação (inadequação às práticas

integrais de atenção à saúde e qualidade). Formação profissional não inclui novas

tecnologias para o PSF, SUS deve suprir essa falta. Descentralização traz a necessidade

de formar profissionais em gestão. Propostas: efetivar o SUS a orientar e formar RH;

redefinir a formação para SB; SUS/MEC juntos (política de educação em saúde);

estimular convênios entre IES, SES e SMS integrando ensino às necessidades. Implantar

PEPS e mudar ensino em saúde; capacitação permanente de setor público e privado;

inovações tecnológicas; ampliar a participação de CD na formação em SBC, PSF em IES,

CEFOR/SUS e outras entidades. Responsabilizar governo a formar auxiliares nas ESB

(integralidade) nos PEPS. Construção dos PEPS é significativa, para viabilizá-la ampliar

financiamento. Barreiras para o SUS exercer o preceito de ordenar os RH para o sistema;

desarticulação de instituições públicas e particulares na prestação de serviços ao SUS.

3ª CNSB

2004

Discussão de políticas de RH no SUS nos CS.

CSB Considerações e Propostas sobre o Regime de Trabalho

1ª CNSB

1986

A partir do SUS, contratações em tempo integral e único vínculo.

2ª CESB

1993

Incentivo ao tempo integral; redução de jornada e do tempo de serviço.

2ª CNSB

1993

Incentivo a tempo integral e dedicação exclusiva.

3ª CESB

2004

Estímulo a tempo integral e dedicação exclusiva.

CSB Considerações e Propostas sobre Benefícios

1ª CNSB

1986

Aposentadoria especial aos 25 anos de serviço ou proporcional.

2ª CMSB

1993

Insalubridade e periculosidade máxima; reduzir jornada e tempo de serviço; pagar em

dobro plantões em fim de semana e feriado; remanejar casos de desajuste físico ou

psicológico; adicional e férias de 20 dias/sem. às funções desgastantes.

2ª CESB

1993

Transporte; alimentação; aposentadoria (integral, especial e proporcional); gratificações;

isonomia (extensão à inativos); plantões: remuneração dobrada; remanejamentos; férias

de 20 dias por semestre para funções desgastantes.

“continua”

Quadro 14 -

Propostas para melhores condições de trabalho para os profissionais de saúde bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“

continuação”

CSB

Considerações sobre Condições de Trabalho

1ª CMSB

1993

Dignas.

2ª CESB

1993

Dignas.

3ª CESB

2004

Precariedade da estrutura de trabalho (equipamentos, insumos e ESB); implantar política de

suprir: instrumentos, material de consumo, manutenção, reposição, equipamentos

odontológicos. Assegurar aos trabalhadores em SB condições para realizar seu trabalho;

buscar parcerias com o setor privado (aquisição de materiais e equipamentos).

Responsabilizar Estado na estruturação física e moderna da área odontológica; otimizar a

compra de materiais odontológicos; montar e manter espaços de trabalho conforme a

Vigilância Sanitária e desprecarização do trabalho em SB no SUS.

3ª CNSB

2004

Combate à precariedade (setor privado e público).

CSB Considerações e Propostas sobre Avaliação

3ª CNSB

2004

Criar indicadores de satisfação (usuários e trabalhadores) e avaliação de desempenho.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP, MSP.

As considerações sobre trabalho nas CSB foram classificadas em

sub-temas: Gestão, PCCS, Seleção, Política, Participação, Saúde

Ocupacional, Legislação, SUS, Regime de Trabalho, Benefícios, Condições

de Trabalho e Avaliação.

Na Gestão, o principal aspecto foi o da participação do CD no

processo decisório, a seguir foi o da participação dos trabalhadores no

planejamento e deliberações sobre SB.

Em todas as conferências houve discussões a respeito do PCCS,

remuneração, isonomia, carga horária, acumulação de cargos,

insalubridade, associações, sindicatos, qüinqüênio, sexta-parte e outros

benefícios. Com relação à seleção de profissionais as conferências

convergiram para a necessidade de concursos públicos, incluindo o PSF.

O sub-tema “Política” abrangeu questões como: integração de

equipes, ampliação de coberturas, diferenças de salários entre municípios,

interiorização, municipalização da saúde e incentivos a programas de

extensão. Com respeito à participação, as discussões centraram-se na

problemática da sindicalização e direito à greve, bem como no atendimento

durante o período grevista.

A Saúde Ocupacional foi tratada considerando a possibilidade dos

trabalhadores da saúde contrairem as chamadas doenças profissionais. A

legislação tratou dos direitos dos trabalhadores e usuários da saúde.

As propostas sobre o SUS, centraram-se na formação dos

profissionais, adequação de práticas, suprimento de deficiências de

formação dos RH pelo SUS, convivência com o PSF e por fim discussão de

políticas de RH pelo CS. As propostas sobre o Regime de Trabalho foram

dirigidas para a necessidade de o pessoal dedicar-se integralmente às

atividades. As propostas sobre Benefícios foram dirigidas para tempo de

aposentadorias, insalubridade e periculosidade, remuneração de plantões e

férias. As propostas para Condições de Trabalho foram centradas no termo:

“Dignas”. Outro ponto foi sobre a precariedade da estrutura de trabalho

(equipamentos, insumos e ESB). Com relação à Avaliação, foi proposta na

3ª CNSB a criação de indicadores de satisfação, bem como avaliação de

desempenho.

1.3.9 Financiamento

A análise do tema financiamento não deve ficar limitada ao seu

conceito estrito, ou seja, apenas ao provimento de recursos para que uma

atividade se realize. Em saúde, utilizam-se do termo em seu sentido amplo,

incluindo além das fontes de recursos, também as formas de remuneração

das pessoas e entidades prestadoras de serviços (MS, 1986a).

A NOB 01/96 do MS contribui para consolidar a plenitude do poder

público municipal da função de gestor da atenção à saúde (Art. 30, incisos V

e VII, e Art. 32, § 1º CF, 1988; MS, 1996), avançando na consolidação dos

princípios do SUS, modificando a lógica de financiamento (antes baseada na

produção de serviços). Estabeleceu o pagamento em função da cobertura

populacional e o PSF, além de mecanismos técnico-gerenciais.

No item 12 da NOB 01/96 o MS trata da remuneração por Serviços

Produzidos, Internações Hospitalares e Procedimentos Ambulatoriais de Alto

Custo/Complexidade. Todos com autorização e consentimento do gestor.

Os recursos para o setor saúde provêm principalmente do orçamento

público (impostos e taxas) e das contribuições previdenciárias. Estes

orçamentos sempre são focos nas questões políticas e eleitoreiras, dado o

interesse da população, pelo controle social, como visto anteriormente. Nas

CSB, não poderia ser diferente, sendo este tema evocado inúmeras vezes,

conforme pode ser visto no Quadro 15:

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

Financiamento da Saúde Bucal

1ª CESB - Setembro de 1986:

sistema proposto na 8ª Conferência Nacional de Saúde e reafirmado

no relatório que exige fontes de financiamento apropriadas; criação de órgão único em nível federal

responsável pela Saúde, implica no retorno da Previdência às suas atividades específicas (pensões,

seguros, etc.), e prevê fontes para o financiamento das atividades de Saúde em escala nacional, com

repasse de verbas para os Estados e municípios. Pesquisar e produzir insumos odontológicos, com

verbas e incentivos ao setor público, incluindo financiamentos e incentivos à produção científica e

tecnológica. Criar Fundo Único Nacional de Saúde e equivalentes nos estados e municípios cujos

recursos financeiros seriam do setor saúde, fixando percentuais mínimos nos orçamentos da União,

estados e municípios; taxação sobre o lucro das empresas, não sobre o salário dos trabalhadores;

alocação de verbas das loterias para o setor saúde; taxação maior de produtos importados não

essenciais; destinar e assegurar, nesses fundos, verbas específicas para Programas de SB,

compatíveis com as necessidades; garantir imediato repasse aos municípios (Reforma Tributária).

1ª CNSB - Outubro de 1986

criar Fundo Único Nacional de Saúde e equivalentes em Estados e

Municípios. Taxação sobre ganhos de capital, especulação financeira e/ou agrária e não sobre a folha

de pagamento. criar taxas para: material bélico, bebidas, agrotóxicos e fumo; extinção de isenção de

IR de classes (políticos, magistrados e militares). Recursos da Previdência Social, gradualmente

retirados do financiamento das ações de saúde e substituídos por fontes alternativas, permitindo

melhorar as prestações pecuniárias. Recursos financeiros da Previdência Social deveriam

(exclusivamente) custear seguro social junto aos trabalhadores da cidade e do campo. Orçamento da

Previdência administrado pelos trabalhadores e utilizado para benefícios e aposentadorias igualitárias.

PNSB e seus órgãos técnico-administrativos e de pesquisa deveriam receber dotação orçamentária do

Fundo Único Federal de Saúde. A aplicação de recursos seria em níveis estadual e municipal,

devendo os governos comprometerem-se, em seus orçamentos, com recursos necessários à SB. O

Finsocial, FAS, PIS e PASEP destinariam parte dos recursos para financiar ações de SB. A dotação

destinada e assegurada no Fundo Único de Saúde para a SB basearia-se num percentual mínimo,

compatível com as necessidades da população, determinado por levantamento epidemiológico

realizado por profissionais da área. Isenção de impostos ao poder público na aquisição de

equipamentos e materiais odontológicos, com redução de taxas e impostos de importação dos

produtos para sua fabricação e diminuir seu preço final. Participação, controle popular e dos

trabalhadores de saúde no planejamento, decisão, controle, avaliação de serviços e programas de SB.

“continua”

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

1ª CMSB - Agosto de 1993:

no MSP verifica-se inversão de prioridades. A área social perde

recursos no orçamento municipal e investimentos são dirigidos para obras de construção civil.

Garantir que a verba orçada para a saúde seja usada integralmente; ampliação do orçamento,

remanejando verbas; Destinar a SB verba definida e cumprida.

2ª CESB - Setembro de 1993:

incentivar e estabelecer consórcios intermunicipais, captando

recursos destinados ao estabelecimento de sistemas de referência e contra-referência. Proceder,

com urgência, Reforma Fiscal que contemple o financiamento adequado do SUS e fortaleça o

município. Regulamentar o artigo 35 da Lei 8080/90, que determina o repasse de 50% dos recursos

federais para a saúde, automático e direto aos municípios. Cumprir o artigo 33 da Lei 8080/90, que

estabelece a obrigatoriedade de fundos nacional, estaduais e municipais de saúde. Extinção do atual

sistema de pagamento ao setor público por procedimento, pois contraria o processo de

descentralização, contrapondo-se às diretrizes do SUS. Enquanto o sistema de pagamento não for

substituído por outro mais adequado que as Tabelas de Procedimentos do Sistema de Informação

Ambulatorial (SIA-SUS) e do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS), reavaliadas, incluindo

ações e procedimentos odontológicos onde os Procedimentos Coletivos fossem valorizados. Os

estados e os municípios devem participar na redefinição da tabela de procedimentos, através do

CONASS e do CONASSEMS. Definir a parcela do Tesouro da União a repassar ao Fundo Nacional

de Saúde. Definir, em Lei das fontes de custeio, as ações de saúde que irão compor o Fundo

Nacional de Saúde, aumentando o percentual aplicado no setor Saúde (na época cerca de 4% do

PIB). É fundamental para o financiamento do SUS que os municípios, o Estado e a União

comprometam no mínimo 10% de seus orçamentos em saúde, para um sistema de saúde resolutivo

e de boa qualidade. Garantir que o repasse de verbas dos níveis federal e estadual ocorra em prazos

previstos, sem cortes, e com atualização monetária, para viabilizar a continuidade da municipalização

da saúde. Defendeu-se a implantação imediata da Norma Operacional n° 01/93, do MS, como etapa

fundamental da Lei 8080/90, no item financiamento. Implantação dos Conselhos e Fundos Municipais

e Estaduais, administrando e fiscalizando as verbas destinadas à saúde. Transparência na gestão

dos recursos da saúde, com prestação de contas mensais ao Conselho de Saúde, divulgando dados

de receita e despesa, e em relação aos repasses de verbas nas diversas instâncias. Desenvolver

sistema de levantamento de custos, por município, e verificar o resultado da alocação deles segundo

critérios de impacto nos indicadores locais de saúde da população usuária do sistema. Criar

mecanismos de financiamento e parcerias do setor público com empresas públicas, sindicatos e

outras instituições sem fins lucrativos, para desenvolver ações de SB, coordenados pelo primeiro e

fiscalizados pelo CMS, complementando os recursos públicos existentes. Que os Sistemas Locais de

Saúde (municípios de médio e grande porte, e consórcios intermunicipais) assumam a gestão do

setor conveniado/contratado estabelecendo critérios de remuneração dos procedimentos.

2ª CNSB - Setembro de 1993

Reforma Fiscal (urgente), contemplando o financiamento do SUS e

que se regulamente o art.35 da Lei 8080/90, fortalecendo o papel dos municípios na gestão e

implementação das ações de saúde fortalecer a rede de serviços públicos, com prioridade na

obtenção de recursos e garantias de participação permanente da receita Iíquida de contribuições

sobre a folha de salários para o setor saúde; incluindo alocação mínima de 10% do orçamento fiscal

da União, dos estados e dos municípios, para a saúde, facilitando a combinação dos recursos

financeiros com as necessidades epidemiológicas e programáticas das ações de saúde; destinando

recursos para os programas locais, com bases epidemiológicas, de cobertura clínico/ preventivas

definidas com critérios para repasse dos recursos, enfatizando a população adstrita, ao quadro

epidemiológico local, à cobertura preventiva e à capacidade instalada (RH, equipamentos e

resolutividade). Credenciar o setor privado de assistência em SB em caráter complementar e após

aproveitamento pleno da capacidade instalada do setor público, ou para ações de nível secundário e

terciário inexeqüíveis pelo setor público. Estabelecer novo modelo de remuneração de serviços

preventivos, destinando recursos para programas coletivos ao contrário de pagar cada ato preventivo.

“continua”

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Assegurar participação setorial na receita dos concursos de prognósticos. Garantir os recursos das

folhas de salários, separando as alíquotas de contribuição de empregados e de patrões,

estabelecendo que não menos de 20% destinem-se à manutenção de serviços de saúde, diretamente

recolhidos aos fundos de saúde correspondentes. Fortalecer a rede de serviços públicos, com

prioridade na obtenção de recursos, participação permanente da receita Iíquida de contribuições

sobre a folha de salários para o setor saúde, incluindo alocação mínima de 10% do orçamento fiscal

da União, dos estados e dos municípios para a saúde (compatibilizando recursos financeiros e

necessidades epidemiológicas e programáticas das ações de saúde) e destinar parte do F.P.M.

(Fundo de Participação dos Municípios) para o F.M.S. (Fundo Municipal de Saúde). Identificar com

clareza e transparência os recursos para os serviços de SB nos orçamentos do SUS, União, estados

e municípios. Criar linhas de financiamento para desenvolver tecnologias, pesquisas e produção de

insumos em SB. Promover a recuperação dos gastos públicos dos cobertos por seguro-saúde.

Garantir o repasse de no mínimo 30% do orçamento da Seguridade Social para a Saúde,

desburocratizando o sistema com correção monetária pelo atraso nos repasses. Isenção de taxas e

impostos de importação, aos materiais odontológicos e produtos para sua fabricação para redução no

preço final no produto. Manter recursos da Seguridade Social para o financiamento da Previdência,

da Saúde e da Assistência Social, proibindo o desvio desses recursos. Destinar parte das taxas que

incidem sobre materiais bélicos, bebidas, agrotóxicos, fumo e outros produtos que envolvem riscos a

saúde para comporem fontes alternativas do Fundo Nacional de Saúde. Repassar integralmente os

recursos oriundos das multas e taxações da fiscalização sanitária aos Fundos de Saúde da esfera

correspondente ao recolhimento. Subordinar as decisões financeiras e a destinação de verbas para

as ações e programas de saúde aos Conselhos de Saúde. Repudiar a forma de financiamento para o

setor aprovada na 9ª CNS. Modificar os parâmetros de meia consulta/habitante/ano para

planejamento e orçamento integrados.

2ª CMSB – Maio de 2004:

Poucos recursos financeiros foram disponibilizados à SB nos últimos 10

anos. Neste ano foi aprovado orçamento para a área de SB da SMS e grande parte destinada à

compra de equipamentos e modernização tecnológica da rede. Viabilizar uma política implica num

compromisso financeiro das três esferas de governo para ampliar os gastos públicos em saúde. A

contradição entre o modelo econômico brasileiro e a proposta de construção do SUS refletiu-se na

dificuldade de se obter formas estáveis e montantes suficientes para o financiamento do sistema

público de saúde. 0s princípios e as diretrizes de universalidade, equidade, qualidade e resolutividade

dos serviços, mais a integralidade e humanização da atenção seriam viabilizados com a construção

de um modelo de financiamento flexível. Agilidade no uso dos recursos, com sistemas de informação

orientados para a transparência, expressos em leis e atos normativos que garantam o compromisso

dos gestores e que possibilitem o CS sobre as etapas do processo de planejamento, execução,

acompanhamento e avaliação. A instituição do Piso de Atenção Básica (PAB) permitiu o repasse

fundo a fundo de recursos destinados às ações e serviços básicos, com critérios assentados em

bases populacionais, introduzindo um elemento de redução de desigualdades na distribuição dos

recursos federais tornando possível aos gestores iniciar um processo de reorganização da rede de

serviços. Algumas conquistas importantes foram alcançadas, resultado das mobilizações e forte

pressão política exercida sobre a União e o Congresso Nacional. Em 2000, a aprovação da EC 29,

criou horizontes favoráveis quanto aos montantes destinados à saúde e desafiou o C.S. quanto ao

melhor e mais adequado destino dos recursos acrescidos. As principais restrições à EC 29 estão

associadas ao fato de não ocorrer regulamentação imediata que garanta o aumento dos recursos na

área da saúde e pelas indefinições sobre o que será admitido como gastos em ações e serviços de

saúde. A desvinculação de receitas tem sido tema do debate nacional, e em particular da pauta de

governadores com o Governo Federal (para estruturar o SUS). A vinculação traz maior segurança em

relação ao volume de recursos para o setor e compromete as três esferas de governo no

financiamento da saúde. É necessário formas efetivas de que os recursos adicionais ajudem a

garantir: acesso, qualidade, humanização da atenção e a busca da equidade. .

“continua”

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

3ª CESB - Junho de 2004:

incrementar a participação do orçamento público no financiamento do

setor saúde; cumprir integralmente a Emenda Constitucional 29 reconhecendo que o financiamento

do setor saúde é para seu fortalecimento; promover debate nacional para construir um conceito de

“gasto em saúde”, fixando-o em Lei; manter o disposto no § 2º do Art. 59 da LDO/2001, que proíbe o

contingenciamento dos recursos de saúde; garantir fontes de financiamento permanentes e

específicas para Políticas de Saúde do Trabalhador; criar mecanismos para aumentar e flexibilizar

recursos à SB, visando maior autonomia do nível municipal; revisão do teto financeiro e garantia de

mais RH e insumos odontológicos; criar financiamento para: pesquisas científicas, tecnologias e

inovações na produção de insumos em SB; isentar de taxas e impostos de importação aos materiais

odontológicos, com redução no preço final do produto, obrigando as fábricas apresentar planilhas aos

órgãos do SUS. Estimular propostas para projetos de incentivos com vistas à redução dos custos dos

medicamentos, materiais e insumos em Odontologia. Promover a produção de equipamentos e

insumos odontológicos, para demanda interna e externa no BR. Adotar a classificação hierarquizada

dos procedimentos em SB, das entidades odontológicas nacionais. Garantir mais recursos aos

municípios para implantar programas de atendimento domiciliar em SB a grupos vulneráveis e

especiais.Ampliar os recursos do SUS para o atendimento integral na área de SB. Fixar taxas para as

indústrias do tabaco, açúcar e álcool, para financiar pesquisas e custeio de ações para a SB;

Implementar a recuperação dos gastos públicos no atendimento de pacientes cobertos por

operadoras de planos de saúde. Realizar a pactuação entre os municípios. Destinar parte de

recursos fiscais e taxas sobre produtos (materiais bélicos, bebidas, agrotóxicos, fumo e outros) como

fontes adicionais do FNS. Instituir sistema de informação com custeio dos recursos para a saúde, por

municípios. Garantir que os planos odontológicos cumpram os Valores-Referência para

Procedimentos Odontológicos. Aperfeiçoar os instrumentos de informação sobre financiamento,

recursos, gastos e investimentos em saúde, incluindo relatórios de prestação de contas e da Lei de

Responsabilidade Fiscal, com linguagem acessível, pois o investimento em saúde no BR é pequeno

em comparação com outros países. Em 2000, a conquista da aprovação da EC 29, criou horizontes

favoráveis quanto aos montantes destinados à saúde, sendo um desafio para controle social quanto

ao melhor e mais adequado destino dos recursos acrescidos (dentre as restrições à EC 29). A não

regulamentação imediata que garanta aumento dos recursos para a saúde. A desvinculação de

receitas estava em debate nacional, sendo pauta de governadores com o Governo Federal, como um

problema para a estruturação do SUS. Garantir que a utilização de verbas (extras), destinadas à SB

seguissem critérios transparentes, definidos por técnicos e submetidos à aprovação do CS.

Assegurar que as verbas destinadas à SB fossem disponibilizadas imediatamente. Aumentar o PAB

para todos os municípios. Aumentar os recursos financeiros para a incorporação da ESB no PSF.

Aumentar os valores dos procedimentos odontológicos repassados aos municípios. Buscar

mudanças na legislação que permitam o ressarcimento para o SUS pela seguradora do plano de

saúde. Assegurar a criação e manutenção de incentivos do MS para SB. Criar incentivos financeiros

para que os municípios absorvam as especialidades odontológicas, inclusive as geradas pelo PSF.

Criar mecanismos de identificação dos pacientes, de modo a priorizar o atendimento resolutivo

(tratamento odontológico) aos munícipes residentes e, ressarcimento do custo operacional para não-

munícipes. Criar mecanismos para adequar, aumentar e flexibilizar recursos à SB; criar mecanismos

para financiamento de ações preventivas continuadas em SB. Tornar justa a relação entre o número

de habitantes e cirurgiões-dentistas. Assegurar recursos do município para investimentos no setor

odontológico. Propiciar transparência no repasse dos recursos da CPMF à saúde. Criar oficinas para

contadores das prefeituras e dar eficiência aos recursos em SB; criar um recurso extra-teto para

prótese total, revisando a tabela SIA/SUS. Controlar verbas e incentivos financeiros oriundos de

projetos relativos à SB. Destinar recurso financeiro federal aos municípios para unidades

odontológicas móveis e transportáveis. Instituir sistema de custeio, por municípios, verificando a

alocação dos recursos. Garantir a relação de proporcionalidade entre CD/habitantes de acordo com a

OMS. Assegurar que o Fundo Municipal de Saúde destine recursos para a SB.

“continua”

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Assegurar que o repasse da verba para o PSF na SB seja proporcional à cobertura populacional e o

financiamento de ações em SB, permitindo que serviços de maior complexidade em odontologia

sejam oferecidos nos municípios. Garantir que os programas do MS de prevenção para SB sejam

executados pelo município e que o Estado cumpra o papel de fiscalizar e/ou de fornecer subsídio.

Reivindicar junto aos governos estadual e federal repasse compensatório para municípios que estão

em áreas de mananciais. Assegurar repasse financeiro per capita para a SB de no mínimo R$10,00/

habitante/ ano, sendo 50% por parte da União, 25% do Estado e 25% do município. Utilização de

verbas do FUNDEF para financiar os programas educativos, intersetoriais, preventivos/curativos, para

divulgação de campanhas e outras atividades da área odontológica, incluindo material didático.

Garantir verbas estaduais para financiamento dos serviços municipais de SB. Garantir recursos para

financiar consórcio intermunicipal e realizar procedimentos nas diversas especialidades

odontológicas.

3ª CNSB - Agosto de 2004:

Regulamentar e cumprir integralmente a EC 29, em todas as esferas da

administração (federal, estadual e municipal) criando meios para punição com o corte temporário de

verbas e com controle institucional e mecanismos de C.S. para o cumprimento da EC 29. Promover

debate nacional para construir um conceito de “gasto em saúde” e torná-lo claro. Fixar o conteúdo em

lei, assegurando a prestação de contas aos CMS e CES mediante notas fiscais originais; Atualizar os

índices da EC 29. Incrementar a participação do orçamento público no financiamento da Saúde, nas

três esferas de governo e novas fontes para os fundos (federal, estaduais e municipais) de saúde e

assegurar sua destinação na área. Ainda que os recursos da CPMF sejam transferidos e utilizados

exclusivamente para a área de Saúde, efetivar auditorias em todas as esferas de governo. Controle

do orçamento pelo CS e MP, com definição, fiscalização e acompanhamento da execução das verbas

públicas nas três esferas. Aperfeiçoar os instrumentos de informação e garantir a divulgação da

política de financiamento, do volume de recursos, gastos e investimentos na saúde. Divulgação do

endereço eletrônico do Sistema de Informação de Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) como

instrumento de CS para o cidadão fiscalizar os recursos financeiros da saúde. Mudar a legislação

para recuperar os gastos públicos realizados para atender pacientes cobertos por operadoras de

planos de saúde. Definir na lei de planos de saúde a adoção da classificação hierarquizada dos

procedimentos em SB, das entidades odontológicas nacionais, como parâmetro para remunerar

honorário e procedimentos odontológicos, adaptada à realidade local, revisada anualmente. MS e

ANS fiscalizarão os planos odontológicos para que cumpram os valores de referências regionais para

procedimentos odontológicos elaborados pela Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos.

Assegurar recursos para a ciência e tecnologia em saúde com garantia nas três esferas de governo

com fontes de financiamento permanentes e específicas, para as políticas de SB. Desenvolver

indicadores que permitam justificar, acompanhar, controlar e avaliar a gestão dos recursos

financeiros em SB. Criar a pactuação da SB (teto financeiro próprio e verba específica). Assegurar

recursos para informação, informatização, educação, comunicação e um plano emergencial em SB

com verbas específicas do governo federal. Ampliar recursos e garantir o financiamento para

estabelecer vigilância à saúde que contemple: a vigilância epidemiológica, a sanitária e a ambiental.

Garantir recursos para prevenção, detecção precoce, assistência, recuperação e reinserção social de

pacientes acometidos pelo câncer bucal, sob a coordenação da SB. Suspender credenciamentos,

contratações e convênios com os serviços privados odontológicos. Fortalecer a rede de serviços

públicos e conferir a ela prioridade na obtenção de recursos, ao ampliar gradativamente os recursos

do setor público em relação ao setor privado. Proibir a terceirização da SB financiada pelo SUS.

Considerar de forma relevante a SB nos planos municipais de saúde. Destinar mais recursos

financeiros aos municípios, para implantação e custeio do atendimento domiciliar em SB. Aumentar

os valores do Piso da Atenção Básica variável, em especial o “incentivo” para custeio da SB no PSF.

Equipar os estabelecimentos odontológicos com aparelhos de raios X, de acordo com a estratégia de

regionalização dos serviços e necessidades locais.

“continua

Quadro 15 -

Propostas para o financiamento da Saúde Bucal nas Conferências de Saúde Bucal,

nacionais, do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

Garantir recursos para a construção de “escovódromos” em todas as UBS, escolas públicas de

educação infantil, ensino fundamental, creches e demais locais públicos de realização dos

procedimentos coletivos; manter a execução dos recursos sob a responsabilidade das SMS, com

fiscalização dos CMS; garantir dotação orçamentária específica, nas três esferas de governo, para a

comunicação social em SB que ordene a veiculação de informações e promova a conscientização da

importância e valorização da SB nas populações. Garantir fontes de financiamento permanentes e

específicas para informação, educação, formação e capacitação de gestores, prestadores e

representantes dos usuários e para formação e capacitação de trabalhadores de saúde. Fixar lei, nas

três esferas de governo, que defina recursos para o financiamento da capacitação e da educação em

SB. Aumentar o teto financeiro dos procedimentos de média complexidade. Superar a lógica de

pagamento por procedimento odontológico. Ampliar o teto financeiro e parâmetros para custeio das

ações especializadas em SB. Garantir incentivo específico permanente, das três esferas de governo,

para implantar e custear os CEO e aprovar incentivos financeiros do governo federal para eles nas

Comissões Intergestores Bipartite e CES. Alocar recursos para a contratação de profissionais de SB,

a saber: CD,THD, ACD, fonoaudiólogo e protético quando implantada a ESB. Instituir a isonomia

salarial em conformidade com a NOB-RH; Rever tabela de procedimentos, seus valores, a clareza de

suas definições e a redefinição do Procedimento Coletivo (PC), com atualização dos conceitos e dos

problemas detectáveis na análise dos registros efetuados.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

O financiamento nas CSB pode ser analisado em três momentos

diferentes: antes do SUS (Constituição de 1988); antes da EC 29 de 2000 e

após a EC 29 que trata do financiamento da saúde e, que está sendo

regulamentada pelo Congresso Nacional (Outubro de 2007).

As conferências que aconteceram antes da Constituição de 1988,

trataram esse tema de forma fragmentada, não estruturada e conflituosa. As

conferências de 1993 trataram o assunto de forma mais ordenada,

reivindicaram verbas específicas para a SB e colocaram questões a respeito

da distribuição do financiamento nos três níveis de governo e de sua

especificidade.

As conferências de 2004, após EC 29, concentraram-se na

necessidade de regular essa emenda, no sentido de definir o que é

verdadeiramente gasto com saúde, tendo em vista a possibilidade dos

gestores incluírem como gasto com saúde, outros gastos de custeio e de

investimento. Há propostas inclusive de financiamento de pesquisas na área

odontológica beneficiando a SB. E a importância de assegurar a destinação

do financiamento especificamente para a área. Destaque para a frase da 2ª

100

CMSB: “Viabilizar uma política implica num compromisso financeiro das três

esferas de governo para ampliar os gastos públicos em saúde”.

1.3.10 Tecnologia

A odontologia tradicional dirigia muito dos seus esforços para

desenvolver tecnologia e técnicas para práticas operatórias da assistência

(PINTO, 2000). Hoje a SB incorpora novas tecnologias em seu processo de

trabalho, no entanto ainda há certa defasagem no setor público em relação a

equipamentos, materiais e métodos.

Nos relatórios das CSB elencados no Quadro 13, apreende-se que se

faz necessário superar esses limites, com a busca de qualificação dos

trabalhadores, valorizando o encontro trabalhador/usuário como um espaço

de produção partilhada de relações e intervenções em que há um jogo entre

necessidades dos usuários e os modos tecnológicos do agir em saúde

(CARVALHO e CUNHA, 2006).

A seguir, o Quadro 16 demonstra a evolução das propostas em

relação à incorporação de novas tecnologias.

Quadro 16 -

Propostas para melhoramento nas tecnologias utilizadas em Saúde Bucal nas Conferências

de Saúde Bucal nacionais, do estado e município de São Paulo, em 1986, 1993 e 2004.

I Considerações e Propostas sobre Tecnologia

1ª CESB 1986:

proteger indústria nacional de materiais e equipamentos simplificados e utilizá-los no

setor público. Isentar o poder público de impostos ao adquirir equipamentos e materiais odontológicos.

Caracterizar materiais e medicamentos odontológicos como não-cosmético, para a fiscalização

sanitária da Divisão de Medicamentos da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da

Saúde (DIMED). Diminuir taxação sobre matéria-prima importada para produzir medicamentos e

materiais odontológicos, vinculando à igual redução no preço final.

1ª CNSB 1986:

política de pesquisa e desenvolvimento tecnológico; descentralizar a aplicação de

recursos para pesquisa; divulgar a informação científica; incentivar pesquisa nas universidades,

incluindo tecnologia de ponta em odontologia; CEME e laboratórios públicos assegurariam pesquisa e

produção de insumos necessários a PNSB; estatizar empresas de produção de equipamentos,

materiais e medicamentos odontológicos; serviço público integrado ao ensino e pesquisa.

1ªCMSB 1993

a expansão dos serviços deve acompanhar mudanças da prática odontológica,

incorporar novas tecnologias, pessoal auxiliar e desenvolvendo ações integrais de saúde, impactando

na cobertura à população e características epidemiológicas.

“continua”

101

Quadro 16 -

Propostas para melhoramento nas tecnologias utilizadas em Saúde Bucal nas Conferências

de Saúde Bucal nacionais, do estado e município de São Paulo, em 1986, 1993 e 2004.

“continuação”

2ª CESB 1993:

as políticas de SB devem transformar a prática odontológica, com incorporação de

pessoal auxiliar, novas tecnologias e ações coletivas, impactando na cobertura e na epidemiologia.

Institutos de Pesquisa e Universidades (parceria com municípios) devem desenvolver tecnologias

para produção, em laboratórios públicos, de insumos para a atenção básica em SB. Para assegurar a

cobertura e a universalidade de acesso (artigo 70 da Lei 8.080/90), a assistência odontológica

individual deve ser em ESB compostas por CD, THD e ACD, em ambientes que permitam a

instalação de 2 ou mais cadeiras odontológicas. Reformas ou projetos de UBS devem prever a

edificação de ambientes e a instalação de equipamentos ergonômicos, com racionalização do

trabalho odontológico e moderno sistema de trabalho no SUS. Realizar cursos de aprimoramento

para a ESB (educação continuada), visando melhor compreensão e desenvolvimento de processos

de trabalho e de novas tecnologias de atenção nos sistemas locais de saúde. Os municípios e os

ERSA devem se articular visando à formação do Técnico em Manutenção de Equipamentos

Odontológicos [formados em serviço (Projeto Larga Escala) ou em convênios com instituições

públicas].

2ª CNSB 1993:

mais de 50 cursos de mestrado e doutorado nas regiões de maior desenvolvimento

econômico. Grande discrepância entre progresso técnico e científico da Odontologia e níveis de SB

no BR. Sugere-se: políticas de SB favorecendo a transformação da prática, incorporando novas

tecnologias, RH e ações coletivas de saúde, impactando cobertura e características epidemiológicas.

2ª CMSB 2004:

constata-se intenso desgaste dos equipamentos por falta de manutenção adequada

e não incorporação de novas tecnologias. Embora recursos sejam necessários, a otimização dos

existentes toma-se premente, com planejamento eficiente e eficaz, embasado na epidemiologia e

incorporação de tecnologias inovadoras com conhecimento científico do processo saúde/ doença. A

conservação da maioria dos equipamentos odontológicos apresenta-se com alto grau de desgaste,

condição que inviabiliza a assistência dos usuários em algumas UBS. A rede é obsoleta e nos últimos

dez anos não sofreu manutenção e modernização tecnológica em equipamentos essenciais ou

periféricos. No último ano, grande esforço para recuperar equipamentos, incluindo a troca dos

irrecuperáveis e a instalação de módulos odontológicos (nas unidades que não possuem). Inclusão

de insumos odontológicos essenciais para controle das doenças bucais (cimentos ionoméricos) na

lista padronizada de materiais de consumo. Capacitação das equipes (nível teórico e prático) para

viabilizar o acesso dos grupos vulneráveis às tecnologias de prevenção, tratamento e controle das

doenças bucais. Compra de 30 novos conjuntos de equipamentos, incluindo periféricos e RX, para a

instalação imediata nas US das subprefeituras de Cidade Tiradentes, Guaianases, Perus e

Parelheiros.

3ª CESB 2004:

políticas sociais que garantam acesso à ciência e tecnologia, articuladas a projetos

intersetoriais com políticas de saúde, assistência e previdência social. Criar financiamentos para

desenvolver pesquisas científicas e inovações na produção de insumos que garantam acesso à

tecnologia em SB. Incentivar a produção de equipamentos odontológicos e insumos no Brasil para a

demanda interna e externa. Desenvolver ciência, tecnologia e inovação no setor. Criar e incentivar

um centro de pesquisa e tecnologia de produção de materiais de consumo odontológicos nacionais

com qualidade diminuindo o custo final. Criar incentivo financeiro para convênios de municípios com

universidades e/ou entidades odontológicas, com novas tecnologias para otimização do serviço.

3ª CNSB 2004:

Ampliar, implementar e integrar os Sistemas de Informação. Incluir e disponibilizar,

para os conselheiros de saúde: informações e avaliações de SB nos sistemas gerenciais em saúde já

existentes como Sistema de Informação em Saúde (SIS), Sistema de Informação da Atenção Básica

(SIAB), Sistema de Informação da Gestão da Atenção Básica (SIGAB), Sistema de Informações

Ambulatoriais (SIA/SUS); Estabelecer, efetivar e consolidar fluxos de informação e comunicação

entre as unidades, os serviços do SUS (incluindo a referência e contra-referência), os CS, a

população e instâncias gestoras nas esferas federal, estadual e municipal. Privilegiar debate na

agenda de SB, sob Controle Social e contribuir para a melhoria do diagnóstico, planejamento,

controle e avaliação da política de SB. Recursos para pesquisas, bolsas e projetos da área de SBC.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

102

O tema Tecnologia foi tratado em todas as CSB. A preocupação

inicial era a de proteger a indústria nacional de insumos e equipamentos,

bem como propor sua simplificação, desoneração de tributos e de uma

política de pesquisa e desenvolvimento nacional. Em 1993, foi proposta a

subordinação da expansão dos serviços às novas tecnologias. Dentre essas

novas tecnologias, ressaltam-se os trabalhos em equipes (CD, ACD, THD).

Houve preocupações para que os equipamentos fossem construídos

voltados para os aspectos ergonômicos. Também houve menção à

necessidade de desenvolver profissionais voltados à manutenção dos

equipamentos e instalações. Essa ênfase repete-se nas conferências de

2004. As CSB deste ano começaram a preocupar-se com a TI, no que diz

respeito a equipamentos eletrônicos (hardware) e programas de computador

(software).

Os esquemas que se seguem (nos quadros 17,18 e 19) apresentam

de forma compacta os enfoques das CSB em relação à tecnologia nos

serviços de SB.

Quadro 17 –

Ênfases nas Propostas para melhoramento de tecnologias para a Saúde Bucal nas

Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo* (1986, 1993 e 2004).

Tecnologia

CSB 1986 1993 2004

Evolução das

Ênfases

Materiais – isenções

tributárias “E”

Pesquisa “N”

Estatização “N”

Pesquisas “E”

Prática odontológica

“M”, “E”, “N”

Estrutura “E”

Treinamento “E”

Pesquisas “E” e “N”

Prática odontológica “M”,”E”

Estrutura “M”

Treinamento “M”

Sistema da Informação “N”

Políticas SB “N”

Fatos

Adjacentes,

Econômicos,

Políticos e

Tecnologias.

Prefeito

Governador

Presidente

Partido / Ideologia

(M, E, N)

Planos Econômicos

SUS

Constituição

Especialidades de

acordo com o perfil da

população.

1988- Saúde (direito

do cidadão, dever do

estado).

Dez anos de Plano Real (1994).

Fim FHC

Implantes

PEC – de 10% passou a 15% para

a saúde.

Notas: “N” – Nacional,“E” – Estadual, “M” - Municipal

103

Quadro 18 –

Âmbitos estratégico, tático e operacional na incorporação de novas tecnologias utilizadas

em saúde bucal nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo*,

em 1986, 1993 e 2004.

Ênfases Configurações do Âmbito

1986 – Pesquisas no início só em nível “N”

1993 – Pesquisas em nível “E”

2004 – Pesquisas em níveis “E” e “N”

Sem foco no nível “M”

Estratégico

“N”

Políticas

Pesquisa

1993 - Práticas Odontológicas “M”, “E” e “N”

2004 – Práticas Odontológicas “M” e “E”

Tático

“E”

Prática Odontológica

1993 – Estruturas Nível “E”

2004 – Estruturas Nível “M”

O “M” começa a preocupar-se, talvez devido ao fato da

saúde passar a ser de sua responsabilidade.

Operacional

“M”

Prática Odontológica

Estrutura

Treinamento

1993 – Treinamentos “E”

2004 – Treinamentos “M”

O “M” começou a preocupar-se devido ao fato de que a

saúde passou a ser de sua responsabilidade.

Notas : “N” – Nacional,“E” – Estadual, “M” - Municipal

Quadro 19 –

Ênfases das propostas em relação à incorporação de novas tecnologias em saúde bucal

nas Conferências de Saúde Bucal, nacionais e do estado e município de São Paulo, 1986, 1993 e 2004.

CSB Ênfases das CSB

1ª CESB

1986

Materiais: medicamentos e equipamentos odontológicos reivindicando-se isenções e

alíquotas menores diferenciadas.

1ª CNSB

1986

Pesquisa: políticas, desenvolvimento tecnológico, descentralização de recursos,

divulgação, apoio às universidades, integração do serviço público às pesquisas

considerando o CEME e os laboratórios públicos; Estatização de empresas produtoras

de equipamentos, materiais e medicamentos odontológicos.

1ª CMSB

1993

Prática Odontológica: tecnologias, pessoal auxiliar, ações integrais de saúde com base

na epidemiologia e na cobertura à população.

2ª CESB

1993

Prática Odontológica: pessoal auxiliar, novas tecnologias, ações coletivas impactando

na cobertura e na epidemiologia. Equipes de SB, ambientes que comportam duas ou

mais cadeiras odontológicas. Pesquisa:

institutos, universidades e municípios,

desenvolvendo tecnologias para produzir em laboratórios públicos

insumos de SB.

Estrutura:

em ambientes de UBS com equipamentos ergonômicos e lay-outs racionais.

Treinamento:

para ESB e formar técnicos em manutenção de equipamentos

odontológicos.

2ª CNSB

1993

Prática Odontológica: políticas voltadas para a incorporação de novas tecnologias e de

RH visando ações coletivas que causam impacto na cobertura e na epidemiologia.

2ª CMSB

2004

Estrutura: manutenção, instalação de equipamentos, incorporação de novas tecnologias,

compra de 30 novos conjuntos de equipos, para USB carente. Práticas Odontológicas:

inclusão de insumos odontológicos como cimentos ionoméricos na lista

padrão.Treinamento:

capacitação de equipes (teoria e prática), prevenção, tratamento e

controle das doenças bucais.

3ª CESB

2004

Pesquisa: políticas sociais garantindo acesso à ciência e tecnologia articuladas,

financiamento de pesquisas, criação de um centro de pesquisa e tecnologia usando

produção de materiais, medicamentos e equipamentos; Práticas Odontológicas:

convênios de municípios com universidades e/ou entidades com novas tecnologias para

otimizar o serviço público.

3ª CNSB

2004

Sistema de Informação: ampliação, implementação, integração do SI - SUS;

Políticas de SB:

privilegiar debates sobre Controle Social, melhorias do diagnóstico,

planejamento, controle e avaliação das políticas de SB; Pesquisa:

garantir recursos para

pesquisas, bolsas e projetos para SBC.

Fonte: Conferências de Saúde Bucal: nacionais, ESP e MSP.

104

A incorporação de novas tecnologias foi enfatizada nas CSB,

considerando: os materiais, a pesquisa, a prática odontológica, a estrutura,

o treinamento, o sistema de informação e as políticas de SB. Os materiais

só foram mencionados na 1ª CESB de 1986, mesmo assim a preocupação

estava voltada para a carga tributária. A pesquisa só foi tratada nas

estaduais (1993 e 2004) e nas nacionais (1986 e 2004), tratando de

financiamento, criação de um centro de pesquisa e tecnologia para a

produção de medicamentos, materiais e equipamentos. Com relação à

prática odontológica todas as conferências a mencionaram a partir de 1993.

Em 1986 essa preocupação não mereceu destaque. Na 1ª CMSB a prática

odontológica estava voltada para tecnologias, pessoal auxiliar, ações

integrais de saúde com base na epidemiologia e na cobertura à população.

Na 2ª CESB, enfatizou-se: o pessoal auxiliar, novas tecnologias, ações

coletivas impactando na cobertura e na epidemiologia, equipes de SB,

ambientes que comportam duas ou mais cadeiras odontológicas. Na 2ª

CNSB a ênfase era a de ações coletivas.

Em 2004 a 2ª CMSB incluía insumos odontológicos como cimentos

ionoméricos na lista padrão. A 3ª CESB pregou convênios com municípios,

universidades e entidades. A estrutura foi mencionada na estadual de 1993

e na municipal de 2004. Em 1993 propunham-se ambiente com

equipamentos ergonômicos e lay-out racional. Na municipal de 2004 a

preocupação era operacional: manutenção e compra de novos

equipamentos. O treinamento foi tratado na estadual de 1993 e na municipal

de 2004. A estadual de 1993 propunha para equipes de SB, formação de

técnicos em manutenção de instalações e equipamentos odontológicos. A 2ª

CMSB estava voltava para a capacitação de equipes em prevenção,

tratamento e controle de doenças bucais.

Os sistemas de informação foram mencionados em 2004 na 3ª

CNSB, objetivando ampliação, implementação e integração do SI no SUS.

As políticas de SB, na 3ª CNSB, propunham: privilegiar debates

sobre controle social, melhorias do diagnóstico, planejamento, controle e

avaliação das políticas de SB.

105

1.4 TEMAS SELECIONADOS DA 3ª CNSB, DAS DPNSB E DPMSB

1.4.1 Acesso

“Acesso: Ingresso; passagem”

O acesso é entendido como assistência universal e atenção a toda

demanda, dando prioridade aos casos de urgência. Os princípios do SUS

destacam o acesso universal aos serviços de saúde e a integralidade da

assistência. O texto da Lei 8.080/90 (Brasil/1990) no inciso 1 do artigo 7 do

capítulo II dispõe sobre:

“(...) universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência; integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (...).

Acesso à Saúde e a Saúde Bucal

No Brasil, a sociedade apresenta elevados níveis de desigualdade

sócio-econômica, sendo as maiores na área da saúde. A equidade é um

conceito normativo (uma questão de valor) associado ao conceito de justiça

social na área da saúde e relacionado à redução das iniqüidades. Os

recursos devem ser distribuídos de modo que a população menos favorecida

obtenha a máxima possibilidade de ganhos (QUARTAROLI, 2003).

A superação das iniqüidades em saúde se dá a partir de medidas

diferenciadas das políticas públicas, englobando estratégias de promoção

(prevenção, proteção, educação, assistência curativa e reabilitadora), e pela

Ferreira ABH. Novo dicionário da Aurélio da Língua Portuguesa. 2.ed. Rio de Janeiro: Nova

Fronteira;1986. p. 6.

106

organização de serviços e sistemas, ampliando o controle social efetivo da

sociedade e do Estado, conforme descrito na Posição Final do 1º Fórum

Social Mundial de Saúde, em 2005

Considerando a cidadania como lei e cultura pública, pode-se

identificar na sociedade brasileira a lógica da cidadania restrita, em que os

direitos não se universalizam, de acordo com Telles citado por ESCOREL

(1994), gerando a constituição de um espaço de não-cidadania. Desta

forma, a democracia política e o processo de “cidadanização” verificados na

última década se processaram de maneira segmentada e fragmentada,

instituindo modalidades de cidadãos, de plenos à não-cidadãos. ESCOREL

(1994). A “cidadanização” de certos grupos sociais é concomitante com a

exclusão social da cidadania de outros contingentes populacionais. Cada

uma dessas correntes elegeu alguns conceitos considerados estratégicos

para fundamentar sua compreensão da saúde: a medicina social elegeu dar

centralidade ao conceito de classe social; a saúde coletiva priorizou a noção

de “coletivo”.

O “acesso” é considerado um dos mais importantes processos na

gestão da saúde e pode realizar o balanço do emprego de recursos para

uma análise profunda do impacto das políticas de saúde adotadas (LOCK,

2000).

A idéia de acolhimento nos serviços de saúde apresenta experiências

acumuladas em diversos serviços de saúde no SUS (MERHY, 1994;

FRANCO et al., 1999; MALTA, 2000) apud (CARVALHO e CUNHA, 2006).

Esta experiência é heterogênea, como o próprio SUS, e tem acúmulos

positivos e negativos. Ao se levantar a história do acolhimento no SUS é

possível reconhecer os impactos positivos das propostas nos serviços de

saúde, como também distinguí-las das experiências menos exitosas

(CARVALHO e CUNHA, 2006).

Posição Final do 1º Fórum Social Mundial da Saúde [internet].Porto Alegre: Cidades Saudáveis;

2005 [acesso em 23jan 2008]. Disponível em: http://www.cidadesaudáveis.org.br/ForumSocial.pdf

107

O modelo conceitual de análise da acessibilidade fundamentado na

proposta de Donabediean citado em FRENK (1992) diz que o acesso ocorre

na seqüência de eventos entre a necessidade pelo cuidado de saúde e sua

obtenção (necessidade de cuidado e desejo de cuidar: procura pelo cuidado,

início do cuidado e continuidade do cuidado). Os autores restringem o

domínio da acessibilidade para as etapas de procura e entrada nos serviços,

definindo a acessibilidade como o “grau de ajustamento entre as

características da oferta de serviços de saúde e as da população no

processo de buscar e obter cuidado” (FRENK, 1992).

O acesso passa a ser visto como relação funcional entre o conjunto de

obstáculos para a busca e obtenção de cuidados (resistência) e a

capacidade correspondente da população em superá-los. Na esfera da

organização esses obstáculos são: disponibilidade física de serviços,

capacidade de produção, das finanças (preço dos serviços) e ecológicos

(localização). A capacidade da população de superação desses problemas é

caracterizada pelo poder de lidar com a organização dos serviços, o poder

financeiro e a disponibilidade de tempo e transporte (FRENK, 1992).

O conceito de acessibilidade muda com o tempo e o lugar, pois é

limitado à concepção de alívio da dor, tratamento de doenças e promoção da

saúde. Para propostas de políticas de saúde é importante considerar o poder

de utilização como um fator fixo e a resistência como um fator variável a

curto prazo, ou seja, a análise da acessibilidade deve ser centrada nas

características da oferta de serviços adaptadas às necessidades da

população (FRENK, 1992).

Não se pode obter o direito à saúde sem garantir outros direitos. Deve

haver uma política social que garanta simultaneamente o conjunto dos

direitos requeridos para o bem estar coletivo “que é seu próprio objetivo”

(AGUDELO, 2002).

No Brasil, a ênfase na atenção básica significa possibilitar que o

conjunto da população seja atingido por esse nível de atenção, o que é

diferente das propostas neoliberais. No início da década de 1990, a condição

sanitária era extremamente precária em grande parte dos municípios onde a

108

população não era coberta pelo SUS. Levando isso em conta o MS escolheu

o Programa Saúde da Família (PSF) como porta de entrada no sistema,

como estratégia para garantir a universalização da Atenção Básica

(MARQUES, 2002).

A melhoria no acesso aos serviços odontológicos, assim como a

promoção de saúde bucal é diretamente proporcional ao incremento dos

profissionais contratados para o serviço público de saúde no SUS (como a

ampliação do PSF) e ao índice sócio econômico do município. Tal fato foi

relatado no estudo de FERNANDES e PERES (2005) no Estado de Santa

Catarina e por PINTO (2006) no Estado do Paraná. Ao avaliarem o indicador

que mede a orientação do serviço de saúde bucal, verificaram que existe

uma tendência na organização da atenção voltada para procedimentos

conservadores nos municípios como maior número de profissionais atuando

no serviço público. A proporção de exodontias em relação aos

procedimentos odontológicos individuais apresentou associação negativa

com IDH municipal.

Indivíduos com baixa renda possuem mais problemas de saúde bucal e

usam menos os serviços odontológicos, quando comparados a indivíduos

com maior renda e observa-se, também, que as melhorias ou benefícios

trazidos pelos programas de saúde bucal são mais eficazes quanto mais

desenvolvida é a região (MS, 2004a).

Problemas restritos à boca e problemas de cunho mais geral, como a

dificuldade no acesso aos serviços, baixa escolaridade, desemprego, enfim,

péssimas condições de vida representam fatores preponderantes na

determinação de enfermidades na cavidade bucal, causando “dores,

infecções, sofrimentos físicos e psicológicos” (MS, 2004a).

É preciso eliminar a idéia de integralidade apenas em nível de menor

complexidade e garantir a resposta integral às necessidades das

populações, desde a seguridade alimentar até os transplantes, ressaltando a

qualidade de vida das pessoas. A integralidade inclui o acesso, através dos

sistemas públicos, respeitando as práticas tradicionais dos povos de cada

109

país, e sua etnicidade dentro de um marco de interculturalidade e

diversidade cultural.

A prática do município, em resposta à demanda, apresenta baixo

impacto epidemiológico e estimula as desigualdades de acesso, porque este

é determinado pelo perfil da oferta, grau de informação da clientela e

distância da residência dos usuários às unidades de saúde.

Nos serviços públicos é comum encontrar profissionais atarefados e

até mesmo exaustos de tanto realizar atividades, mas que não conseguem

avaliar e interferir nelas (CARVALHO e CUNHA, 2006).

A prestação de serviços curativo-reabilitadores deveria ser substituída

por serviços coletivos nas instituições e espaços públicos, ampliando o

acesso. A atenção à indivíduos isolados que buscam, espontaneamente, as

unidades prestadoras de serviços e sua imediata inserção nas atividades de

oferta organizada poderá resgatar a característica coletiva do objeto do

sistema de saúde (MS,1986a).

Acesso nas DPNSB, DPMSB e CSB

O documento das DPNSB traz uma concepção ampliada da saúde,

onde os fatores socioeconômicos são fundamentais para enfrentar situações

da SB. O lançamento das DPNSB (2004) evoca a importância da saúde

bucal para o bem estar geral do indivíduo:

“No âmbito da assistência essas diretrizes apontam (...) para a ampliação e

qualificação da atenção básica, possibilitando o acesso a todas as faixas etárias e a

oferta de mais serviços, assegurando atendimentos nos níveis secundário e terciário

de modo a buscar a integralidade da atenção” (MS, 2004a, p.4).

A Emenda Constitucional 29, se cumprida, proporciona horizontes

favoráveis quanto aos recursos destinados à saúde, assegurando o acesso,

elevando a qualidade e a humanização da atenção em busca da eqüidade.

As questões do acesso permeiam os eixos temáticos, a equidade e a

110

universalidade que são os princípios do SUS relacionados ao tema (BRASIL,

2004).

A OMS recomenda a garantia e a ampliação do acesso às ações

integrais para todas as faixas etárias. A organização dos serviços prestigia a

universalização do acesso por meio de práticas e processos com

acolhimento e vínculo entre usuários e profissionais, além do aumento da

resolutividade. Respeitando-se as diversidades (étnicas, raciais e culturais) e

contando com a participação do controle social no processo democrático.

Este argumento sustenta que a organização dos serviços deveria pautar-se

no que é estabelecido pelas DPNSB (BARTOLE, 2006).

O acesso universal está presente em todos os debates (mesmo na 1ª

CNSB que precedeu a consolidação do SUS) e faz parte do texto

Constitucional, deste modo, legitimá-lo é um direito de cidadania a ser

alcançado. As primeiras CSB estudadas propõem o aumento de cobertura,

com atendimento universal para crianças e jovens de 0-14 anos, gestantes,

adultos e oferta de próteses para todas as idades.

Na 1ª CNSB, a universalização do acesso ocorreria através de verbas

investidas na “ampliação e reforço dos serviços próprios” (MS, 1986b), e na

2ª CNSB, aparece como orientador do modelo proposto (MS, 1993).

A 1ª CMSB (1993) propõe a expansão dos serviços públicos para cobrir

a população desassistida; acesso aos portadores de necessidades especiais

aos serviços de SB com adequação das cadeiras odontológicas,

descentralização e atenção domiciliar a essas pessoas; universalidade de

atendimento à população adulta, oferecida não como urgências, mas como

tratamentos com acompanhamento e PS municipais atendendo urgências,

sem discriminação de faixa etária.

As 2ª CESB propõe critérios sociais e epidemiológicos como

prioridades, sem exclusão a grupos antes "não prioritários": de 0 a 3 anos e

adultos (SES, 1993). Já a 2ª CNSB (1993) têm como proposta, estratégias

de atenção primária nos espaços dos Sistemas Locais de Saúde (MS, 1993).

Nas CSB ocorridas no ano de 2004, apresentaram-se expectativas da

população para que reivindicações históricas de prioridade à saúde se

111

concretizassem. Para isso era importante a necessidade de políticas

intersetoriais, integração de ações preventivas, curativas e de reabilitação.

Foi um momento decisivo para as políticas de saúde no BR e para o Plano

Nacional de Saúde com foco na promoção da saúde e universalização do

acesso.

A 2ª CMSB (2004) dispõe que o enfrentamento da saúde-doença está

na dependência de fatores sociais, deve-se democratizar o acesso aos

serviços e eliminar barreiras sociais, econômicas e políticas. Esta

conferência propõe: ampliação do acesso às ações de SB; cobertura para

todas as idades, sem restrição, ampliação do atendimento à deficientes;

atendimento com prevenção, diagnóstico e tratamento de SB,

estabelecimento de processos e práticas que garantam a universalidade e o

acolhimento (SMS, 2004).

A 3ª CESB (2004) dispõe que o contexto político, econômico e social

impõe transformações no modelo estatal e redução do déficit institucional: o

cidadão deveria ser o foco da ação pública. A incapacidade do Estado

manifesta-se no acesso e na qualidade do atendimento em saúde.

A 3ª CESB (2004) propõe: políticas públicas para inclusão social,

ampliação do acesso ao idoso garantindo o atendimento odontológico

geriátrico, acesso à portadores de necessidades especiais, doenças infecto-

contagiosas e crônico-degenerativas em arquitetura adequada, normas e

rotinas de biossegurança com pessoas capacitadas, ações de SB junto às

populações indígenas, garantia de atendimento básico e garantia de

atendimento à SB gratuito em instituições de ensino de odontologia (SES,

2004).

A 3ª CNSB reflete sobre a incapacidade dos governos em viabilizar o

acesso aos serviços públicos de saúde com qualidade. O novo modelo deve

diminuir o déficit institucional e centralizar-se nos direitos civis para promover

a inclusão social, com efeitos das desigualdades sociais transparecendo na

saúde bucal. Esta conferência afirma que o acesso à informação é um direito

tal qual à saúde, pois com ela amplia-se o acesso dos expostos às situações

adversas impostas pela exclusão social (MS, 2004e).

112

As duas primeiras conferências nacionais não desenvolveram o acesso

como tema específico sendo que a 3ª CNSB o coloca como tema central:

“Acesso e qualidade superando a exclusão social”.

O controle social pode evidenciar as desigualdades presentes no

país, e as implementações do setor de saúde bucal deveriam contemplar as

proposições da 3ª CNSB, onde o acesso se reporta ao senso de ampliação

dos serviços, estabelecendo-se desafios para a ASB, conforme o proposto

pelo MS nas DPNSB de 2004.

1.4.2 Espaço Físico

A prática da assistência à saúde bucal é realizada num espaço

chamado clínica ou consultório. A ação clínica ocorre nos indivíduos, pois a

doença, embora produzida socialmente, está localizada num corpo biológico

e não “na sociedade”. Por isso, é importante que sejam organizados os

sistemas de assistência às pessoas doentes (BOTAZZO, 1988).

Assim, a clínica deve ter uma capacidade que vai além do atendimento

convencional, num ambiente que transmita segurança aos usuários para

realizarem o tratamento. A baixa adesão aos tratamentos, a existência de

pacientes difíceis e a dependência dos usuários em relação aos serviços

evidenciam uma prática clínica centrada na doença. Isso significa que são

necessárias condições especiais para se realizar um diagnóstico observando

sinais e sintomas que se manifestam dependendo do ambiente e imagina-se

uma clínica capaz de desenvolver propostas de intervenção, com

possibilidades de ação e participação dos usuários (CARVALHO e CECCIN,

2006).

Um dos fatores que pode sensibilizar esta percepção da clínica pelo

usuário, além do comportamento dos profissionais de saúde, são as

condições de atendimento relacionadas ao espaço físico do ambiente da

clínica. Como sugere Merhy citada por CARVALHO (2006) é necessária a

113

superação de limitações, valorizando o encontro trabalhador/usuário como

um espaço de produção partilhada de relações e intervenções e em que há

um jogo entre necessidades dos usuários e a tecnologia do agir em saúde.

Caso contrário, o usuário pode ter a sensação de descaso na ocasião do

atendimento, o que pode comprometer um tratamento, conforme disposto na

8ª Conferência Nacional de Saúde:

“Quando se examina a situação de saúde, sob o ângulo dos serviços, observa-

se a reprodução das desigualdades na distribuição dos recursos públicos, quer

em termos regionais quanto sociais” (MS, 1986a, p.51).

Problemas no espaço físico são fatores limitantes relacionados ao

processo de trabalho na odontologia. Quanto maior a identidade do espaço

físico com o cliente mais qualidade ele perceberá nos serviços de saúde.

O processo de trabalho na odontologia vem permeando a discussão e

a construção de módulos, com planejamento e adequação para o

atendimento em clínica modular. Quando se tem este tipo de clínica, há

necessidade de mudanças na dinâmica de trabalho, com espaço físico mais

restrito e encadeado. Para adequar esse modo de trabalhar, o número de

equipamentos a serem alocados em cada clínica dependerá do número de

cadeiras clínicas com bancadas de apoio completando um lay-out adequado.

O Art. 27º a Resolução SS-15/1999, exprime que os estabelecimentos

de assistência odontológica deverão respeitar os limites mínimos em metros

quadrados (m

das áreas físicas onde são realizados os procedimentos

(SES, 1999).

Para FRAZÃO (1995) é preciso analisar as plantas físicas, projetos

arquitetônicos de ambientes de trabalho odontológicos, de acordo com os

serviços de atenção à saúde bucal. A ergonomia visa simplificar e

racionalizar o trabalho e isto deve ser estendido ao trabalho em odontologia.

Para o atendimento em ambientes de trabalho no nível primário de

assistência odontológica, os ambientes devem ser planejados visando

condições de desenvolvimento do trabalho de uma equipe de saúde bucal.

114

Na ocasião de reformas ou de projetos nas US, estes devem prever a

edificação de ambientes e a instalação de equipamentos ergonômicos, tendo

em vista racionalizar o trabalho odontológico com modernos equipamentos

adequados ao sistema de trabalho no SUS, para otimizar o atendimento ao

usuário. Conforme o disposto na Resolução SS-15/1999, Cap.I, Art.2º “Os

estabelecimentos de assistência odontológica deverão ter instalações,

equipamentos e recursos humanos habilitados e capacitados para realização

dos procedimentos odontológicos” (SES, 1999a).

Os recursos financeiros para a área odontológica poderão ser

utilizados para compras de insumos, equipamentos, manutenção,

conservação, reforma das instalações físicas do espaço destinado à atenção

à saúde bucal. Poderão ainda ser aplicados na implementação de ações e

programas de promoção, vigilância e recuperação da saúde bucal, em

capacitação e treinamento de pessoas específicas da área, dentro do plano

de capacitação das pessoas da área para o SUS (SMS, 2006).

No item 4, as DPNSB (2004) apresentam propostas para condições

adequadas ao trabalho em saúde bucal, parâmetros na utilização dos

espaços e equipamentos para elevar a qualidade da prestação dos serviços:

“Condições de Trabalho: para a plena utilização da capacidade instalada da rede

de serviços, propõe-se desenvolver políticas de suprimento de instrumentos e

material de consumo e de conservação, manutenção e reposição dos

equipamentos odontológicos que garantam condições adequadas de trabalho,

com normas e padrões estabelecidos pela vigilância sanitária” (DPNSB, 2004).

Normas de Funcionamento

Os órgãos que tratam da normatização de estabelecimentos de

assistência odontológica são as secretarias estaduais e municipais de saúde

e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O cumprimento

destas normas pode resultar num bom ambiente de trabalho, pois se

115

estabelece em conformidade com o que há de melhor em padrões de

funcionamento e bom desempenho do estabelecimento.

A Resolução SS-15-18/01/1999 estabelece condições para instalação e

funcionamento de estabelecimentos de assistência odontológica. O Art. 4º

dispõe que o não cumprimento das exigências determinadas pela Norma

Técnica configurar-se-á em infração sanitária (SES, 1999a). Essas

normatizações são caracterizadas como ações de saúde que levam à

eficiência no controle dos riscos à saúde dos pacientes, profissionais e

circundantes (Cap. I – Art. 1º da Norma Técnica Especial anexa à Resolução

SS-15, de 18/01/1999 da Secretaria de Estado da Saúde Coordenação dos

Institutos de Pesquisa – Centro de Vigilância Sanitária).

O ambiente na clínica odontológica é facilitador de infecções, pois se

utilizam equipamentos que pulverizam o ambiente com substâncias

passíveis de contaminação. É fundamental a adoção de medidas de

proteção aos equipamentos e instrumentos com assepsia dos mesmos, e

treinamento para os profissionais, para um efetivo controle de

biossegurança.

A Resolução SS-15-18/01/1999, em seu Art. 65º, do Cap. XVI dispõe

que um Regulamento Interno de cada estabelecimento de assistência

odontológica descreverá os cuidados relativos à biossegurança. As

inspeções devem ser feitas sempre com o uso do Roteiro Básico sendo o

seu preenchimento responsabilidade do inspetor conforme os Artigos 77º e

78º (SES, 1999a).

A observação não participante da autora em atividade desenvolvida

pela Faculdade de Saúde Pública da USP, na Secretaria Municipal de Saúde

do MSP, constatou que os interlocutores realizavam rotineiramente (em

períodos escalados) visitas às US onde registravam as condições dos

equipamentos e espaço físico, sobre o cumprimento de normas de

biossegurança e agendamento. O relatório continha itens como: condições

dos equipamentos e da edificação, condições e quantidade de instrumental,

processo de limpeza e descontaminação, esterilização, desinfecção,

presença e uso de equipamentos de proteção individual, armazenamento de

116

instrumental e biossegurança, materiais de consumo (tipo e quantidades) e

destino de resíduos do consultório.

A 2ª CMSB (2004) no §13º refere-se ao intenso desgaste dos

equipamentos por falta de manutenção adequada e da não incorporação de

novas tecnologias. Notou-se um esforço para recuperar equipamentos,

trocar os irrecuperáveis e a instalação de módulos odontológicos nas

unidades que ainda não os possuíam a época. Conforme o texto desta

conferência, a falta de conservação dos equipamentos odontológicos

inviabilizava a assistência em algumas unidades básicas. A rede se

encontrava obsoleta, sem manutenção e inovação tecnológica, há cerca de

dez anos, antes da referida conferência tanto nos equipamentos essenciais

como nos periféricos.

Na 3ª CNSB (2004) Eixo 4.1, na proposta 24.t preconiza-se a aquisição

de EPI (Equipamento de Proteção Individual): luva, avental de manga

comprida e descartável, máscara, gorro e protetor ocular. No mesmo Eixo, a

24.q, dispõe que todo município tenha uma central de manutenção dos

equipamentos odontológicos, para evitar sucateamento e reduzir perdas. Na

proposta 25 propõe-se: “equipar os estabelecimentos odontológicos com

aparelhos de raios X”. Na Resolução SS-15/1999, Art.36º dispõe que os

equipamentos de proteção individual devem ser em quantidades suficientes

para toda a equipe de saúde bucal.

Sobre a introdução de novas tecnologias, já na 1ª CNSB (1986) propõe

no Tema 3 - Reforma Sanitária: inserção da odontologia no SUS (itens 26 e

27), a formulação de política de pesquisa e desenvolvimento tecnológico em

odontologia, com apoio dos laboratórios públicos para pesquisas e produção

de insumos básicos necessários ao PNSB.

A 3ª CESB (1993) em diversos momentos, diz que as políticas de SB

devem transformar a prática odontológica com novas tecnologias e ações

coletivas, impactando na cobertura e epidemiologia.

Em 2004, a 3ª CESB, no Eixo Financiamento, na proposta 12, refere-se

ao uso de políticas de incentivo e promoção de todas as etapas da

117

produção, no Brasil, de equipamentos e insumos odontológicos de

qualidade.

Indústria de Equipamentos Odontológicos

O estudo de MANFREDINI e BOTAZZO (2006) considera que a

indústria brasileira de equipamentos odontológicos apresenta suficiente

produção e há pequena participação do setor público nos canais de

comercialização destes produtos. Estes autores afirmam que há um discurso

difuso entre gestores públicos e cirurgiões-dentistas, sobre a produção de

equipamentos para a prática odontológica que seria onerosa e dependente

de importações. Acrescentam que no caso da prática odontológica no Brasil,

no modelo hegemônico do século 20, as políticas públicas assumem uma

posição de inferioridade em relação às práticas de mercado.

A análise dos canais de comercialização do setor odontológico de

2000 a 2002, aponta para uma participação expressiva do setor privado nas

aquisições de equipamentos odontológicos e o setor que teve a menor

comercialização para o setor público, em termos percentuais, foi o

odontológico. A predominância do gasto privado no mercado de

equipamentos odontológicos se mantém, mesmo com as várias inovações

propostas para a organização dos ambientes de trabalho nos serviços

públicos e a expansão da rede de serviços odontológicos no âmbito do SUS

(MANFREDINI e BOTAZZO, 2006).

Em 1986 a 1ª CESB já propunha a necessidade de proteger a indústria

nacional de materiais e equipamentos simplificados e utilizá-los no setor

público. Fazia a proposta de isentar o poder público de impostos ao adquirir

equipamentos e materiais odontológicos e, diminuir impostos sobre matéria-

prima importada para a produção de materiais odontológicos. A 1ª CNSB

pregava a estatização de empresas de produção de equipamentos, materiais

e medicamentos odontológicos.

118

A 3ª CNSB, o item 24 propõe a garantia de instalações, insumos,

instrumentos e equipamentos odontológicos (alocação de recursos,

padronização, aquisição, distribuição, manutenção, conservação e

reposição) necessários à atenção básica e especializada. No item 24.a)

propõe introduzir na indústria nacional: tecnologia, definições para a

produção de insumos e equipamentos odontológicos de qualidade; b) propõe

a garantia de isenção de impostos na compra de insumos e equipamentos

odontológicos.

A 3ª CESB, no Eixo Educação e Cidadania, nas “propostas novas” item

4, propõem o incentivo à produção de equipamentos odontológicos e

insumos no Brasil para a demanda interna e externa. No Eixo Financiamento

e Organização da Atenção à Saúde Bucal, o item 12 dispõem sobre a

criação e incentivo de um centro de pesquisa e tecnologia para a produção

de materiais de consumo odontológico nacional (com qualidade) diminuindo

o custo final.

A 2ª CMSB, em seu §7º, diz que embora mais recursos sejam

necessários, a otimização dos existentes torna-se premente com

planejamento eficiente e eficaz, embasado na epidemiologia, incorporação

de tecnologias inovadoras e do conhecimento científico do processo saúde/

doença.

Acesso para Portadores de Necessidades Especiais

A efetivação dos direitos de cidadania significa também o acesso

igualitário às ações e serviços de saúde, assegurada pela Constituição

Federal (1988). Essa garantia abrange a concepção arquitetônica do espaço

físico, viabilizando o acesso aos portadores de necessidades especiais.

A 3ª CNSB, em sua proposta 24, item 24j, dispõe sobre os recursos

para adequar o espaço físico dos consultórios odontológicos e os

equipamentos necessários ao atendimento de pacientes portadores de

119

deficiência física, portadores de doenças crônico-degenerativas e

necessidades especiais.

A DPMSB (2006) recomenda:

“… o estabelecimento de metas e parâmetros para o desenvolvimento de um

modelo de atenção voltado às reais necessidades e ao acesso universal da

população não pode ser desvinculado do conhecimento das reais condições dos

serviços” (SMS, 2006, p.19).

1.4.3 Urgência e Emergência

Segundo TORTAMANO et al. (2007), emergência é uma ocorrência

que oferece risco de morte; urgência é uma ocorrência que necessita de

tratamento imediato para restabelecer o bem-estar ao paciente, porém sem

risco de morte. Ambas tratam de um quadro de sofrimento por processos

infecciosos, inflamatórios ou por trauma, sendo que a emergência seria um

quadro mais intenso do que a urgência e raro na prática odontológica.

Segundo o Conselho Regional de Medicina de São Paulo

(CREMESP), define-se por "emergência" a constatação médica de

condições de agravo à saúde, que impliquem em risco iminente de morte ou

sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato. Define-se por

"urgência" a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco

potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Considera, ainda, que a definição rigorosa do que vem a ser urgência e

emergência é bastante difícil e a demanda de atenção no Pronto Socorro

abrange uma gama de pacientes que não encontram acolhimento em outros

serviços (ambulatórios, UBS, etc), com queixas crônicas e sociais e que

acabam procurando o serviço. A triagem é um procedimento necessário para

Consulta nº 55.820/98 – Ementa 1, 1998.

120

os casos, utilizando uma análise criteriosa e bom senso para reconhecer o

grau de seriedade que envolve cada situação e as possíveis conseqüências

das ações e omissões (o que também se preconiza em saúde bucal).

A pesquisa feita por SILVA (2003) no Município de São Paulo aponta

que 57% dos atendimentos de urgências odontológicas se referem à causas

comuns (cárie e a doença periodontal), 34% à traumatologia buco-maxilo-

facial e 9% à outras causas.

As causas mais freqüentes de atendimentos são: pulpite, abscesso

periapical agudo, cárie profunda, necrose pulpar, cárie, abscesso periodontal

e fratura dentária, ou seja, os procedimentos realizados em decorrência da

cárie e suas seqüelas são os mais freqüentes (MUNERATO, 2005).

Pesquisas, como as de MONNERAT (2002), apontam que a porta de

entrada do sistema ainda se dá via emergência, e que esta eleva os custos

da Atenção Básica. Este fato é conhecido pela rede de serviços municipais

do SUS, onde é estabelecido que:

“Dentro das possibilidades de cada serviço, deve ser incluído o agendamento de

retorno do indivíduo atendido em condição de emergência ou urgência para o

mesmo plantão, sem exclusão de qualquer faixa etária, no sentido de reduzir

suas necessidades acumuladas, preparando-o para a inserção na rede básica

em processo de reorganização” (SMS, 2006, p.31).

A prática da adstrição de clientela, a referência e contra-referência têm

suas funções prejudicadas porque a rede de serviços não se constitui como

tal. Isso ocorre em virtude da inexistência de serviços que se estruturem

hierarquicamente de acordo com a densidade tecnológica e demográfica,

conseqüentemente há prevalência da demanda espontânea e de fluxos

informais. Conforme CECILIO (1997), a porta de entrada do sistema tem

sido o pronto-socorro, onde o usuário rompe com a organização e tenta

entrar do modo mais rápido, porém, dada a necessidade de uma hierarquia

no SUS, acredita-se não ser esse o caminho mais adequado, portanto, se

faz necessário avaliar a situação de urgência.

Ao sentir dor, as pessoas querem comunicar-se com um profissional

de saúde, que qualifica e contextualiza esta informação para, em seguida,

121

indicar um tratamento na lógica sanitária, de natureza tecno-científica e que

coexiste com relações de conflito, cooperação, harmonia, competição e

caminhos alternativos de comunicação (LEFÈVRE e LEFÈVRE, 2004).

O acolhimento propõe inverter a lógica de organização e

funcionamento do serviço de saúde, enquanto diretriz operacional, partindo

do princípio de atendimento a todos que procurem os serviços de saúde,

garantindo a acessibilidade universal e resolutividade.

Nesse sentido, a qualificação dos trabalhadores da saúde é condição

sine qua non para o acesso e resolutividade, além de melhorar a relação

trabalhador/usuário, obedecendo parâmetros humanitários, de solidariedade

e cidadania.

A modificação do processo de trabalho pelo acolhimento gera impacto

de reorganização na US e se faz, principalmente, sobre os profissionais não-

médicos que realizam a assistência. O acolhimento é visto como a

realização da utopia construída com o advento do SUS, porém perdida

devido à predominância neoliberal nos serviços de saúde (FRANCO et al.

1999).

Dentre os princípios do SUS, a universalidade, a integralidade, a

equidade tem um papel fundamental no atendimento de urgência e

emergência, sendo o acolhimento uma forma de inclusão social. Para o

sucesso deve-se contar com um bom arsenal técnico de mudanças positivas

na estrutura, gestão e funcionalismo das Unidades de Saúde.

Para BARTOLE (2006) pleiteia-se a garantia do atendimento de

urgência na atenção básica, bem como “cuidados complementares a esses

casos em outras unidades de saúde”. Este aspecto está presente no

documento do MS (2004) que aponta a necessidade de tratamentos

efetivamente integrais que acolham inclusive as urgências na atenção

básica.

122

1.4.4 Programa Saúde da Família

O Programa Saúde da Família (PSF) teve início no ano de 1994, por

meio de uma parceria entre o Ministério da Saúde (MS) e o Fundo das

Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Surgiu com o propósito de alterar

o modelo assistencial de saúde, centrado em métodos curativos e não

preventivos.

A estratégia do Programa Saúde da Família é uma reorientação do

modelo assistencial; seu método operacional se conduz pela implantação de

equipes multiprofissionais que são responsáveis pelo acompanhamento de

um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica

delimitada. As frentes de atuação das equipes são: ações de promoção da

saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e dos agravos mais

freqüentes.

Uma das principais finalidades do trabalho em saúde é o alcance de

maiores graus de saúde em suas dimensões qualitativas e quantitativas,

essas medições de melhorias podem ser realizadas sem a participação ativa

dos sujeitos (a esperança de vida, por exemplo). Outras, no entanto, com a

participação do indivíduo, como a avaliação do bem estar mental (CAMPOS,

2006). A aproximação de profissionais da saúde e pacientes faz com que

essas medições sejam mais verídicas, dado o maior contato e vínculo.

A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as

equipes a necessidade de ultrapassar os limites outrora definidos para a

Atenção Básica no país. Por razões históricas, envolvendo economia,

política, cultura entre outros fatores, o modelo de saúde predominante no

Brasil criou um distanciamento entre as equipes de saúde e a população.

Por esse modelo, a especialização teve destaque absoluto; apagando a

visão integral das pessoas e a preocupação em trabalhar com a prevenção

das doenças e com a promoção de hábitos saudáveis (MS, 2001).

123

Evolução da Rede de Atenção Básica à Saúde

Desde 1920 (Relatório Dawson)

há o entendimento da organização

de serviços de saúde em níveis de assistência (atenção primária, secundária

e os hospitais de ensino). Neste sentido, a rede básica de saúde é

concebida como um primeiro nível assistencial (SILVEIRA FILHO, 2006).

MARQUES e MENDES (2002) descreveram cinco ciclos de expansão

da rede básica no Brasil. O primeiro ciclo, a partir dos anos 1940, veio com a

criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) pelo governo federal

brasileiro, implementado definitivamente na segunda metade dos anos 1960,

com os centros de saúde pelas Secretarias Estaduais de Saúde no modelo

“sespiano”, na lógica médico-assistencial. Em paralelo a este movimento,

ocorreu a implantação de ambulatórios pela previdência social destinados

aos trabalhadores formais (SILVEIRA FILHO, 2006).

O segundo ciclo aconteceu nos anos 1970, com um programa de

medicina simplificada chamado Programa de Interiorização das Ações de

Saúde e Saneamento (PIASS) no Nordeste (SILVEIRA FILHO, 2006).

Com a crise previdenciária no inicio dos anos 1980, houve o terceiro

ciclo de expansão da rede básica promovido pelas Ações Integradas de

Saúde (AIS) estabelecendo transferência de recursos entre União, Estados e

Municípios. Em 1987, as AIS foram substituídas pelo Sistema Unificado

Descentralizado de Saúde (SUDS) até a Constituição Federal (1988)

formular as bases do SUS.

O quarto ciclo partiu deste ponto: o SUS inicia o processo de

responsabilização dos municípios na criação e manutenção da rede básica

de saúde, tendo a descentralização como um dos seus princípios. Ocorreu a

expansão dos serviços de saúde, que passam a trabalhar os conceitos de

territorialização, base populacional e vigilância à saúde, além de outros

Relatório Dawson (Inglaterra, 1920) Propõe a organização regionalizada e hierarquizada de serviços

de saúde, por nível de complexidade e sob uma base geográfica definida. [acesso em 16 out 2007].

Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/dad/CgaIP/regionalizacao.htm

124

movimentos como: a Medicina Geral Comunitária, a Ação Programática em

Saúde, o Médico da Família e a Defesa da Vida (SILVEIRA FILHO, 2006).

O quinto ciclo de expansão ocorreu com a criação do Programa de

Saúde da Família (PSF). Os ciclos de expansão apresentados, refletiram

ideologias que pautaram o desenvolvimento das políticas sociais no país e

os pensamentos predominantes no movimento sanitário brasileiro e

internacional (SILVEIRA FILHO, 2006).

A história da constituição e estrutura da rede básica desenvolveu-se a

partir do desenho do sistema de saúde. No caso brasileiro, a hierarquização

foi um dos princípios do SUS, efetivou-se dentro do desenho em pirâmide,

estabelecendo diferentes níveis de assistência determinados pelos graus de

complexidade (SILVEIRA FILHO, 2006).

O PSF na Atenção Básica foi ampliado na última década, o que trouxe

benefícios à saúde da população.

Acesso e Cobertura com o PSF

O MS entendeu o PSF como a melhor estratégia para garantir a

universalização da Atenção Básica, possibilitando maior acesso. O que, de

certa forma, deu contornos diferentes daqueles subjacentes às propostas

neoliberais. Até o início da década de 1990, a condição sanitária era precária

em grande parte dos municípios brasileiros e a população não era coberta

pelo SUS (MARQUES e MENDES, 2002).

O PSF apresenta-se apoiado nas bases conceituais e operacionais do

que se tem denominado "Atenção Básica à Saúde" no Brasil.

Fundamentando-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e

eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão,

125

princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação

constitucional e infraconstitucional

A preocupação com a atenção básica, não exime o Estado brasileiro da

responsabilidade de prover o conjunto de ações e serviços que integram os

cuidados com saúde. O princípio da integralidade, que garante o acesso da

população a todos os níveis da atenção à saúde, não pode ser dissociado da

universalidade da Atenção Básica (MARQUES e MENDES, 2002).

Na concepção do MS, o PSF seria a porta de entrada do sistema de

saúde, devendo estabelecer relação com a rede de serviços de maior

complexidade. O sucesso do PSF em qualquer município depende, em

grande medida, da capacidade de resolutividade dos serviços de saúde (de

média e alta complexidade tecnológica) para dar segmento ao processo de

assistência. Para isso, há a necessidade de elaborar estratégias de gestão

que favoreçam a conexão entre PSF como porta de entrada do sistema com

as outras unidades assistenciais do sistema local de saúde (MONNERAT et

al., 2002).

O conceito de Promoção da Saúde perpassa concepções ideológicas,

diversidades de compreensão derivadas da positivação do conceito saúde-

doença, suas imbricações com os determinantes sociais, culturais e

econômicos, em que se amplia à abrangência e os limites do setor saúde.

Qualquer movimento que vise sua consolidação está impregnado de

intencionalidades resultantes do projeto político em que está inserido. A

organização da rede básica de saúde por meio da estratégia Saúde da

Família é concernente a esta premissa.

Os pressupostos do PSF, segundo anotações da autora durante o

Programa de Verão 2007

são:

a) A Política Nacional de Saúde (PNS) é orientada pelos interesses do

mercado e não pelas necessidades das pessoas;

b) A estratégia Saúde da Família tem tido papel importante, mas

secundário nos rumos da PNS;

Fonte: Ministério da Saúde. [acesso em 25 out 2007]. Disponível em: www.saude.gov.br

Curso sobre a Saúde Bucal e Saúde Bucal da Família, FSP, USP, 2007.

126

c) A estratégia Saúde da Família não vem tendo papel predominante

na PNS (é um papel contra-hegemônico);

d) O PSF é estratégico para mudar o modelo de Atenção em SB e

decisivo para a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB);

e) A PNSB é um campo de disputa entre a odontologia de mercado e a

Saúde Bucal Coletiva (SBC). No entanto, a PNSB deve assegurar à todos a

resolutividade das incapacitações bucais, sejam elas transitórias ou

permanentes.

Funcionamento do PSF

A expansão e a qualificação da Atenção Básica, organizadas pela

estratégia de Saúde da Família, compõem parte de um conjunto de

prioridades políticas do MS e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde.

Os princípios fundamentais da Atenção Básica à Saúde no Brasil

concomitante com os princípios do SUS são: integralidade, qualidade,

eqüidade e participação social. O PSF é compreendido pelo MS como uma

estratégia de reorganização do modelo tradicional de atenção à saúde,

ampliando as fronteiras para maior resolutividade. Mediante a adstrição de

clientela, as equipes da Saúde da Família estabelecem vínculos com a

população, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade dos

profissionais com os usuários e a comunidade.

De acordo com CAMPOS (2006), o PSF trabalha com determinação

e/ou avaliação de risco, pois é preciso conhecer sobre a doença e o

processo de adoecer. Essa noção traz os conceitos de "risco" e de

"vulnerabilidade", que indicam fatores biológicos, subjetivos e sociais que

aumentam a possibilidade de sofrimento, de doença e de morte conforme

Fonte: Ministério da Saúde. [acesso em 25 out 2007]. Disponível em: www.saude.gov.br

127

AYRES et al. (2006); ampliando o objeto de que se encarrega o trabalho em

saúde.

No PSF, a objetividade da clínica é fornecida pelo conhecimento

acumulado em protocolos e diretrizes construídas com base em evidências.

As utilizações de técnicas de semiologia da doença e de avaliação do risco

continuam a ser essenciais ao trabalho em saúde.

Os vínculos de compromisso e co-responsabilidade da população

estimulam a organização das comunidades para exercer o controle social

das ações e serviços de saúde, utilizando sistemas de informação para

monitoramento e tomada de decisões A intersetorialidade e parcerias com

diferentes segmentos sociais e institucionais podem determinar problemas

de saúde vinculados a outros problemas, bem como solucioná-los.

A Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB/SUS-96) definiu

as formas de financiamento incluindo o financiamento do PSF no Piso da

Atenção Básica (PAB). O Quadro 20 demonstra a execução orçamentária do

PSF.

Quadro 20 - Composição e indicadores da execução orçamentária do Programa Saúde da

Família, município de São Paulo, 2006.

(Em R$)

PSF Dotação / Atualizada Reserva/ Empenho IEO

Tesouro 156.797.310 156.665.747 99.9%

Recursos Federais 216.200.000 195.287.402 90.3%

Pessoal (Rec. Federais) 34.673.753 29.252.781 84.4%

TOTAL

407.671.063 381.205.930 93,5%

Fonte: SMS/MSP. [acesso 25 out 2007]. Disponível em: http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/prestacao_contas/0001

128

A Equipe de Saúde da Família

Ao inserir os profissionais de saúde bucal em uma equipe

multiprofissional, introduz-se o novo, afrontando valores e poderes

consolidados pelas práticas dos modelos anteriores, trazendo o desafio de

se trabalhar em equipe (SILVEIRA FILHO, 2006). Ocorre a troca de

experiências e conhecimentos com o saber popular do ACS e da

comunidade.

As atribuições da equipe são fundamentalmente: conhecer a realidade

local das famílias; identificar epidemiologia e situações de risco; executar

procedimentos de vigilância à saúde e epidemiológica; garantir a

continuidade do tratamento dando referências; prestar assistência integral,

respondendo à demanda, promovendo a educação em saúde; promover

ações intersetoriais e parcerias com organizações para melhor resolução de

problemas; discutir com a equipe e a comunidade o conceito de cidadania e

direitos à saúde; incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhos

locais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde.

Para GARCIA (2006), a introdução da SB no PSF constituiu um dos

três marcos que chamaram a atenção na primeira visualização sobre a

política de SB no Brasil, junto com as DPNSB e o Programa Brasil

Sorridente.

O Governo Federal incluiu as ações de saúde bucal no PSF por meio

de portarias ministeriais (MS nº. 1.444 de 28/12/2000 e MS nº. 267 de

06/03/2001).

A Portaria MS nº 267 tratou do Plano de Reorganização das Ações de

Saúde Bucal na Atenção Básica, tendo como objetivo: melhorar as

condições de saúde bucal da população brasileira, orientar as práticas de

ASB; assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas

áreas cobertas às ações de promoção, prevenção, curativas e restauradoras

de saúde bucal; capacitar, formar e educar permanentemente os

profissionais, avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de

129

saúde bucal desenvolvidas. A mesma Portaria estabelece repasses anuais e

incentivo adicional por equipe implantada, para aquisição de instrumental e

equipamentos odontológicos.

As equipes são compostas por um médico, um enfermeiro, um auxiliar

de enfermagem e seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS); quando

ampliada, conta com uma equipe de saúde bucal. Cada equipe acompanha

cerca de 3 a 4 mil e 500 pessoas ou mil famílias de uma determinada área.

A atuação das equipes ocorre em UBS, residências e na comunidade, com

intervenções em fatores de risco, aos quais a comunidade está exposta,

prestando assistência integral, com atividades de educação e promoção da

saúde

As equipes foram ampliadas com a incorporação de profissionais da

saúde bucal, passando a serem classificadas na Modalidade I: um cirurgião

dentista (CD) e um auxiliar de consultório dentário (ACD) e na Modalidade II,

que além do CD e ACD possui um técnico em higiene dental (THD), todos

com carga horária de 40 horas semanais.

Os espaços para atendimento odontológicos contam com as

instalações já existentes e as iniciativas locais de organização dos serviços,

com critérios de referência territorial e a facilidade do acesso da população.

As ações das equipes são planejadas e desenvolvidas

interdisciplinarmente. Os membros da ESB possuem atribuições comuns e

específicas, relacionadas no Plano de Referência. O registro das atividades

de saúde bucal será feito no Sistema de Informação da Atenção Básica

(SIAB), utilizando instrumento próprio (Ficha D específica), para fins de

planejamento, monitoramento e avaliação das equipes.

Para a Saúde Bucal, a nova forma de se fazer às ações cotidianas

representa um avanço significativo e um desafio. As relações têm

possibilidades de reorientar o trabalho e a inserção da saúde bucal nos

serviços de saúde (SILVEIRA FILHO, 2006).

Fonte: Ministério da Saúde. [acesso 25 out 2007]. Disponível em: www.saude.gov.br.

130

Na estratégia de Saúde da Família, a visita domiciliar é um

procedimento rotineiro, realizado pelo ACS, no entanto, podem ocorrer

visitas da equipe de saúde bucal às pessoas acamadas ou com dificuldades

de locomoção, propiciando o acompanhamento e tratamento necessário.

Vislumbra-se a possibilidade de aumento da cobertura, de efetividade na

resposta às demandas da população, e de alcance nas medidas de caráter

coletivo. As maiores possibilidades de ganhos situam-se nos campos do

trabalho em equipe, das relações com os usuários e da gestão, implicando

numa nova forma de se produzir o cuidado em saúde bucal.

Há a pretensão de se capacitar todos os membros das ESB, e

estimular a formação de THD e ACD pelas Escolas Técnicas do SUS

(Centros Formadores de Recursos Humanos).

Tabela 21 - Relação entre Equipes de Saúde da Família com saúde bucal implantadas,

município de São Paulo, setembro de 2007.

Tipo de Equipe PSF com Saúde Bucal Número Total

Modalidade I 35

Modalidade II 16

Total de Equipes PSF com Saúde Bucal 51

Total de Equipes de Saúde da Família 802

Relação ESB-ESF 6,4 %

Fonte: MS/ PSF. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php

Tabela 22 - População coberta pelo PSF com saúde bucal, município de São Paulo,

setembro de 2007.

População do MSP População Coberta pelo PSF

(com SB)

% de cobertura

11.016.703 351.900 3,19

Fonte: MS/ PSF. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php

O índice de cobertura de equipes do PSF com SB no MSP é de

3,2%, o que denota uma grande defasagem em relação a outros

municípios, como por exemplo: Recife que tem uma cobertura de 45%.

131

Reflexões sobre o PSF

Apesar de o discurso oficial apontar para uma estratégia que vai ao

encontro da consolidação do SUS, reforçando a integralidade e a

intersetorialidade para uma nova prática de saúde (novo modelo

assistencial), a dubiedade do programa versus estratégia parece ainda não

estar resolvida devido o PSF ser um "programa", com financiamento próprio

e forma de contratação de pessoal próprio e não uma opção a mais a ser

colocada para a abordagem dos problemas de saúde (RONCALLI, 2000).

Um aspecto debatido pelas DPNSB é a abordagem do PSF. O

documento versa sobre a necessidade de ampliação das ESB, da qualidade

de uma estratégia que representa a aplicação plena da universalidade, da

eqüidade, da integralidade e do controle social, além de compreender todos

os ciclos de vida da família. Estes princípios regem o SUS e nortearam a

construção das DPNSB, evitando a associação do PSF com um "programa

verticalizado, focalizado, reducionista e compartimentalizado" (BARTOLE,

2006). Na dimensão organizacional, o grau de satisfação é reduzido. As

queixas remetem às dificuldades de: marcação de consultas, exames

laboratoriais, especialistas, consultas odontológicas, tempo na fila de espera,

horário de atendimento (nenhuma unidade funciona a noite e nos finais de

semana) e outros. Na perspectiva dos profissionais, as dimensões que se

destacam são o atendimento a uma clientela adstrita numa área

determinada e o caráter preventivo e educativo do trabalho, embora eles

tenham consciência da dificuldade da população em entender o

funcionamento do PSF, por isso às vezes há resistências dos grupos (TRAD,

2002).

A implantação do PSF é paralela a um processo mais amplo de

aprendizagem e compreensão acerca de uma nova perspectiva de atenção

por parte da comunidade e dos profissionais (TRAD, 2002).

O PSF não faz uma opção pelo mais econômico e simples, não

podendo ser visto como uma peça isolada do sistema de saúde, mas um

132

componente articulado com todos os níveis de complexidade, com

ordenamento de encaminhamentos e racionalização do uso das tecnologias

e recursos terapêuticos de altos custos.

O programa insere mudanças no financiamento do setor, pois no PSF o

governo federal repassa recursos para estados e municípios a partir de um

duplo cálculo: um fixo e um móvel do mecanismo de financiamento da

atenção básica que se utiliza desse instrumento para redistribuir os recursos

segundo as necessidades de saúde da população, e não segundo a

produção de serviços de atendimento à população (pagamento por

produção). Podendo aqui residir uma das maiores relevâncias do PSF

(COHN, 2006).

O Programa de Saúde da Família dinamiza o SUS, na reorganização

do sistema de saúde no Brasil. A expansão do programa demonstra que os

gestores estaduais e municipais acatam seus princípios. O PSF iniciou em

1994 e cresceu nos últimos anos, consolidando sua estratégia. A

sustentação depende da substituição da rede básica de serviços tradicionais

nos municípios pela nova forma de trabalhar na saúde.

O programa movimenta a reordenação do modelo de atenção no SUS,

produzindo resultados positivos e socialmente sensíveis nos principais

indicadores de saúde das populações assistidas. Sua prática é a de permitir

às equipes um aprendizado e uma compreensão absolutamente real e nova,

em situações onde o fazer se aproxima da realidade de vida das pessoas. O

fundamental é ter a consciência das diferenças sociais e culturais entre os

profissionais do serviço e os usuários.

Para SILVEIRA FILHO (2006), o PSF pode contribuir para a

consolidação do cuidado em saúde, que rebate o afirmado na 3ª CNSB em

seus temas de que é preciso mudar a cultura da forma de trabalhar em

saúde, pelo desenvolvimento do trabalho em equipe e pelo emprego de

tecnologias leves de busca e acolhimento. A concepção ampliada do modo

de trabalhar integra o PSF aos conhecimentos acerca dos determinantes

sócio-culturais dos processos saúde-doença dos "indivíduos–família",

ampliando as possibilidades dos planos de tratamentos.

133

Como um problema a destacar nos PSF apoiados e gerenciados por

parceiros, cabe considerar que é preciso elaborar uma política de recursos

humanos para que as pessoas que desempenham funções iguais não

tenham salários diferentes como o recomendado na 8ª CNS, 1986.

Os usuários expressam um alto grau de satisfação em relação aos

seguintes atributos: respeito, consideração, compreensão, acolhida e

gentileza por parte dos profissionais da equipe. Esta satisfação se associa à

facilidade de acesso ao profissional e às ações de saúde. São muito

valorizados pelos usuários aspectos como: tempo dispensado pelos

profissionais, qualidade, disponibilidade e competência das equipes. Ainda

que de forma fragmentada, eles identificam que as equipes realizam um tipo

de cuidado, que inverte o padrão da assistência tradicionalmente prestado

pelo sistema oficial de saúde dominante (TRAD, 2002).

1.4.5 Centros de Especialidades Odontológicas

Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) são unidades de

saúde, participantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES), classificadas como Clínicas Especializadas ou Ambulatórios de

Especialidades. Constituem parte da ação do Programa Brasil Sorridente do

Governo Federal lançado em março de 2004, com a Política Nacional de

Saúde Bucal desenvolvida com o objetivo de ampliar o atendimento e

melhorar as condições de assistência odontológica para a população.

Até o lançamento do Brasil Sorridente, em 17 de março de 2004,

apenas 3,3% dos tratamentos especializados eram feitos pelo SUS. Os

procedimentos realizados eram de baixa complexidade: exodontias,

restaurações, pequenas cirurgias e aplicação de Flúor.

Fonte de dados deste item: Ministério da Saúde. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/especialidades.php

134

Os tratamentos realizados pelos CEO devem ser complementares aos

oferecidos pela rede de atenção básica e pelo PSF com equipes de saúde

bucal. As atividades são: diagnóstico bucal (ênfase no diagnóstico e

detecção do câncer bucal); periodontia especializada; cirurgia oral menor

dos tecidos moles e duros; endodontia; atendimento aos portadores de

necessidades especiais e próteses. Os profissionais da atenção básica são

responsáveis pelo primeiro atendimento e encaminhamento aos CEO em

casos de maior complexidade.

A implantação funciona por meio de parcerias, o MS faz o repasse de

uma parte dos recursos, enquanto estados e municípios contribuem com as

outras parcelas. O CEO após o credenciamento recebe recursos do MS, de

acordo com a Portaria MS nº. 1.571 de 29 de julho de 2004.

De acordo com a Portaria nº. 1.063/GM de 04/07/2005 que revoga a

Portaria nº. 1.570/GM e define critérios, normas e requisitos para

implantação e credenciamento de CEO e a Portaria nº. 1.069/GM instituiu-se

o financiamento dos CEO, conforme demonstrado na Tabela 23:

Tabela 23 – Valor de recursos repassados conforme tipo de Centros de Especialidades

Odontológicas, Brasil, 2005.

CEO Número de Cadeiras Recursos de implantação Custeio Mensal

3 R$ 40 mil (Parcela única) R$ 6,6 mil

4 à 6 R$ 8,8 mil à R$ 50 mil (Mensal) ...

III

7 ou mais R$ 80 mil reais (Mensal) R$ 15,4 mil

Fonte: MS, 2005. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em: www.saude.gov.br

O gestor municipal e estadual, interessado em implantar um CEO

deverá apresentar sua proposta à Comissão Intergestora Bipartite - CIB do

respectivo Estado, indicando se o pleito é para CEO Tipo I, II ou III. Caberá à

CIB encaminhar solicitação de credenciamento dos CEO ao MS para

apreciação e formalização em portaria específica, conforme o Quadro 21:

135

Quadro 21 – CEO implantados segundo Supervisão Técnica de Saúde e Portarias de

credenciamento, município de São Paulo, outubro de 2007.

Supervisão Tipo de CEO Portaria de credenciamento

Campo Limpo I

Guaianases I

Ipiranga II

Mooca II

Penha II

Santo Amaro II

Vila Mariana II

Nº770/SAS, de 23/12/2004

Pirituba II Nº2129/GM, de 04/11/2005

Casa Verde II

Ermelino Matarazzo II

Freguesia do Ó II

Nº2443/GM, de 12/12/2005

Lapa II

Socorro II

Vila Prudente II

Jabaquara II

Nº2443/GM, de 12/12/2005

Fonte:

Ministério da Saúde. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/mapa_centro_especialidades/sp.html

As políticas e diretrizes lançadas, em todos os níveis de governo,

buscam melhorar o acesso e a assistência, assegurando atendimentos nos

níveis secundário e terciário de modo a garantir integralidade, equidade e

universalização do acesso pela implantação de CEO e de LRPD.

Por outro lado, é preciso comentar que a especialização e a

multiplicação de profissionais intervêm de modo fragmentado, não

estabelecendo vínculo, e, por vezes, impedindo o compartilhamento da

clínica. Ainda com relação ao excesso de demanda, como é o caso das

especialidades, há sobrecarga dos profissionais e incentivos a múltiplos

empregos (CAMPOS, 2006).

136

Laboratórios Regionais de Prótese Dentária

Além de CEO, está ocorrendo a tentativa de implantação de

Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD), que são unidades

próprias do município ou unidades terceirizadas credenciadas para

confecção de próteses totais ou parciais removíveis.

A ausência de dentes é um dos mais graves problemas da SB

brasileira. Hoje 75% dos idosos são desdentados e entre 30 a 44 anos esse

índice é de 30%. O MS registrou no país 5 mil adolescentes desdentados

sem prótese, estima-se que haja carência de cerca de 8 milhões de próteses

dentárias.

De acordo com o relatório “Condições de Saúde Bucal da População

Brasileira (2002-2003)”, a necessidade de próteses, segundo a faixa etária e

por arcada, na Região Sudeste, Brasil, apresentou a seguinte distribuição:

Tabela 24 - Distribuição percentual da necessidade de próteses, por faixa etária, na Região

Sudeste, Brasil, de 2002 a 2003.

15 a 19 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos

Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior

Sudeste 5,5 16,3 3,1 65,2 26,8 50,7

Brasil 9,3 23,4 35,8 71 32,4 56,1

Fonte: Projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003:

resultados principais, Tabela 32 (MS, 2005).

A Portaria nº 74/GM, de 20 de janeiro de 2004 tornou o trabalho

clínico de prótese um procedimento da Atenção Básica e indicou a

necessidade de suporte para a rede especializada que garanta a confecção

de próteses dentárias. Considerando a regionalização dos serviços de saúde

no SUS.

De acordo com a Portaria nº 1572/GM de 29 de julho de 2004 que

estabelece cadastramento, credenciamento e o pagamento de próteses

dentárias em LRPD, o pagamento será por produção no valor de R$ 30,00

por prótese total confeccionada. No caso das próteses parciais removíveis o

valor pago é de R$ 40,00 por unidade. Estes recursos são repassados

137

diretamente do MS para os municípios ou estados que possuam laboratórios

credenciados, não comprometendo recursos de saúde já existentes, ou seja,

recursos extra-teto.

1.4.6 Sistemas de Informação

A Tecnologia da Informação (TI) tem evoluído muito nos últimos anos e

está cada vez mais presente no dia-a-dia das pessoas e das organizações,

cuja ação transformadora pode ser entendida como:

“O sistema de informação (SI) tem o poder de mudar a forma de trabalho,

tornando as organizações mais eficientes e produtivas, implica na

homogeneidade das formas sociais em todos os lugares sob o novo sistema –

uma “sociedade informacional” (CASTELLS, 2006, p.56).

Um SI pode ser definido tecnicamente como um conjunto de

componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e

distribuem informação para tomada de decisões e controle (LAUDON, 1997).

Informação é conhecimento, participação, instrução, direção conforme

a 2ª CMSB (SMS, 2004).

O monitoramento das ações de saúde na atenção básica é realizado,

pelo MS, de acordo com os Indicadores da Atenção Básica. Aos municípios

e estados cabe pactuar metas para cada indicador da atenção básica, com

vistas à melhoria no desempenho dos serviços e situação de saúde da

população. São considerados indicadores de saúde bucal pelo MS a

cobertura da primeira consulta odontológica e a razão entre procedimentos

odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos. De acordo com a

Portaria nº. 493/2006-MS, são considerados indicadores principais da

atenção básica em SB a cobertura de primeira consulta odontológica

programática e a cobertura da ação coletiva (escovação dental

supervisionada). Como indicador complementar sugeriu-se a média de

138

procedimentos odontológicos básicos individuais e também a proporção de

procedimentos odontológicos especializados relacionados às ações

individuais (JUNQUEIRA, 2007).

A avaliação das ações e serviços constitui desafio permanente aos

administradores dos serviços de saúde (NARVAI, 1996). Para que se possa

avaliar de forma satisfatória, deve-se contar com um sistema de informações

que possibilite análises periódicas sobre os serviços realizados, e as

condições de saúde bucal da população, pois constituem insumos para o

estabelecimento de políticas e prioridades.

Há um consenso entre vários autores sobre a importância da

informação para avaliar o sucesso das políticas de saúde (MS, 2003).

Informações de qualidade são capazes de revelar a realidade de serviços e

ações de saúde e a epidemiologia da população, evidenciando vantagens e

prioridades e para definir investimentos. As avaliações do processo de

trabalho em saúde além de permitir correções de trajetória, devem ter um

papel fundamental na capacitação de recursos humanos e na

democratização do conhecimento (BROOK, 1996; VILLALBI, 2003) apud

(MS, 2003).

O uso da tecnologia, como instrumento para a modernização da gestão

pública, é entendido como apoio a formulação de políticas públicas que

possam contribuir para a eficiência e a qualidade dos serviços públicos no

MSP (SMG, 2006).

Informações de Saúde no MSP

Antes, a informatização em saúde era restrita ao processamento nos

órgãos centrais e voltada para a emissão de relatórios. Atualmente, o

DATASUS (Banco de Dados do SUS) disponibiliza informações que podem

servir de subsídios para análise objetiva da situação sanitária e tomada de

decisões baseadas em evidências para programação de ações em saúde.

139

Através do TABNET, é possível obter informações consolidadas ou

especificas.

O Ministério da Saúde (MS), por força da Lei 8080 de 1990, tem

atribuição legal específica para organizar o Sistema Nacional de Informação

em Saúde (SNIS) para a construção de uma Política de Informação e

Informática em Saúde sendo este um dos objetivos setoriais do MS.

É fundamental que a Política de Informação e Informática em Saúde

oriente o processo de informatização do trabalho em saúde, maximizando os

ganhos de eficiência e qualidade permitidos pela tecnologia e gerando

automaticamente os registros eletrônicos para os Sistemas de Informação

de Saúde (SIS). Obtém-se, assim, maior confiabilidade para a gestão,

prestação de serviços, geração de conhecimentos e controle social.

Para os gestores, há aperfeiçoamento na consolidação da gestão

descentralizada do SUS, com planejamento de ações de saúde segundo as

necessidades e demandas locais, agilizando a troca de informação com

outros níveis de governo. Para tanto, usuários, profissionais, gestores,

prestadores de serviços de saúde, instituições de ensino e pesquisa e a

sociedade civil organizada são parceiros estratégicos na produção e

utilização das informações em saúde.

Informações em Saúde nas Diretrizes e CSB

As DPMSB (no item 1.3.5) tratam da avaliação e sistemas de

informação destacando o documento do Ministério da Saúde de 1999 (SMS,

2006). Os SI complementam as ações em saúde, tornando viável a

avaliação e planejamento dessa área. Para tanto, os profissionais devem

conhecer a importância do preenchimento adequado das planilhas, além de

desenvolver práticas de saúde que permitam o compartilhamento de

informações sobre o trabalho com as famílias. Está, ainda, em discussão

140

quais indicadores seriam escolhidos ou criados para monitorar e avaliar

todas as ações de saúde bucal (MS, 1999) apud (SMS, 2006).

As DPNSB, itens 2.4. e 2.5. confirmam o uso da informação em

epidemiologia para subsidiar o planejamento. Sendo que estes registros

devem ser de fácil preenchimento para que sejam confiáveis e contínuos.

Na 2ª CMSB, no Eixo 1.1 ‘Informação e Comunicação’, os conteúdos

dos itens 15 a 18 consideram que as informações são bens públicos e direito

dos cidadãos, devem ser de fácil acesso e entendimento, para popularizar a

educação em saúde, a divulgação deve ocorrer pelos Boletins Oficiais da

SMS, Unidades de Saúde e Conselhos de Saúde e estarem disponíveis em

outros meios de comunicação. A informação em saúde deve subsidiar o

planejamento de orçamentos, que viabilizem a resolução de problemas de

saúde e dos reais problemas que afligem a população. A 3ª CNSB em

diversos momentos discursa sobre a necessidade de disponibilização à

população de informações sobre recursos e financiamentos em saúde bucal.

Em alguns momentos esses argumentos são veementemente cobrados

como nos itens 6 e 20 do Eixo 1 ‘Educação e Construção da Cidadania’,

sendo que o item 41 propõe incluir dados de saúde bucal no cartão SUS. Na

3ª CNSB, o item 18 do Eixo 2 ‘Controle Social, Gestão Participativa e SB'

tem como proposta que se disponham as informações em saúde em todos

os espaços sociais, permitindo que a comunidade conheça a sua própria

realidade. O item 23 do Eixo 4.2 ‘Organização da Atenção em Saúde Bucal’

propõe desenvolver um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em

SB, que facilite a realização de levantamentos epidemiológicos, tanto

nacionais quanto em nível loco-regional.

Registros de Procedimentos

Apoiar a prática profissional, facilitando e organizando os registros

rotineiros, oportunizando a realização de consultas e relatórios sobre as

141

informações produzidas, facilitando o agendamento, a referência e a contra-

referência de usuários estão entre os usos potenciais mais importantes da

informação e da informática em saúde. Recursos como: registro eletrônico

de saúde, protocolos clínicos e programáticos, alertas, notificações,

sistemas de apoio à decisão e consulta assistida à distância (Tele-Saúde)

aprimoram o trabalho dos profissionais de saúde, beneficiando, em

conseqüência os usuários do SUS. Da mesma forma, a facilidade de

acesso e o apoio à produção de conhecimento científico, a capacitação e a

educação continuada, ensino à distância, educação em saúde da

população, avaliação e desempenho de profissionais, equipes e serviços,

juntamente com a análise da situação de saúde da população, deverão ser

priorizadas pela política de informação para apoiar a prática profissional.

Os gestores das três esferas de governo, em articulação com os da

área de Informação e Informática em Saúde, deverão congregar e

coordenar os esforços institucionais no sentido de colocá-la a serviço do

SUS.

Um processo comum aos sistemas de informação em saúde brasileiros

é a instituição de um instrumento, impresso em papel, para coleta adicional

dos registros profissionais e administrativos, duplicando o trabalho de

registro rotineiro de dados (ainda utilizado e chamado de Mapa de

Produção). Este re-trabalho e a digitação posterior dos dados aumentam a

probabilidade de erros e vieses na informação produzida e utilizada para a

tomada de decisão.

O uso de coletores eletrônicos, que dispensam a transcrição digital dos

dados, não tem solucionado o problema do re-trabalho por que não coletam

os dados necessários aos processos de trabalho em saúde, requerendo a

continuidade dos registros manuais, como o citado.

Os Mapas de Produção Ambulatorial em odontologia utilizados no

Município de São Paulo foram elaborados pela SMS na Área Técnica de

Saúde Bucal. Têm campos para registro dos procedimentos na Atenção

Básica em SB, sendo os registros realizados pela coordenação, supervisão

e em cada unidade e período.

142

Nos mapas são registrados dados importantes para o planejamento e a

gestão da saúde bucal que necessitam contínuo monitoramento, controle e

avaliação. Essas informações são para a construção de indicadores, como a

da primeira consulta odontológica (acesso) e de tratamentos: inicial, de

manutenção, completados, de controle de doenças bucais. Além desses

itens também há o monitoramento de visitas domiciliares e dos

encaminhamentos para especialidades.

São registrados os procedimentos considerando: faixa etária, a

quantidade de usuários agendados e atendidos em urgência, os faltosos e

ainda características como: cor, raça e etnia. Há campos para registro das

ações educativas na comunidade ou em grupos na unidade, com anotações

das horas trabalhadas. Na média e alta complexidade também são

efetuados os registros em mapas específicos para cada especialidade.

A equipe auxiliar (ACD e THD) preenche individualmente mapas com

os registros de suas atividades e das ações individuais e coletivas, incluindo:

orientações educativas em grupos, visitas domiciliares e escovações

supervisionadas, com a distribuição de horas por tipo de atividade.

1.4.7 Relações com outras Secretarias

O trabalho em equipe pode ser comparando a uma corrente, cuja

eficácia depende de todos os seus elos. Esta metáfora chama atenção para

a interdependência do trabalho em saúde, sendo válida tanto para o serviço

de saúde com seus profissionais quanto para o sistema de saúde com seus

serviços (CARVALHO e CUNHA, 2006).

É imprescindível unificar ações para ampliar o conceito de saúde. As

equipes multidisciplinares (médicos, nutricionistas, cirurgiões-dentistas e

auxiliares) necessitam trabalhar juntos incluindo atividades transversais

entre as secretarias no sentido de cooperação.

143

A intersetorialidade é fundamental para o sucesso das ações em

saúde. A plena integração entre a saúde e a educação garante a atenção

primária desenvolvida pelo SUS. Cabe a ele implementar a assistência

individual e a realizar procedimentos coletivos em espaços sociais (escolas).

A proposta para este item era constatar as relações entre a Secretaria

Municipal de Saúde com outras secretarias, em especial com as de

Educação e do Abastecimento, no entanto, esta última foi extinta pelo

Decreto 45.683 de 02/01/2005. A merenda escolar anteriormente gerenciada

pela Coordenadoria de Alimentação e Suprimentos passou a ser coordenada

pelo Departamento de Merenda Escolar (DME) na Secretaria Municipal de

Gestão (SMG).

O Papel da Escola e os Procedimentos Coletivos

O papel que a escola exerce é fundamental na socialização do

indivíduo. O ambiente escolar permite a apresentação de práticas que

consolidem a importância de hábitos saudáveis, propiciando bem estar e

qualidade de vida presente e futura. Nesse ambiente de aprendizagem é que

os agentes promotores de educação em saúde bucal podem encaminhar

ações que serão projetadas nos comportamentos das crianças.

Procedimentos Coletivos (PC) são conjuntos de atividades

desenvolvidas com grupos populacionais em espaços previamente definidos.

São realizados pelo serviço público e/ou instituições universitárias, através

das US do SUS, visando o controle epidemiológico do grupo (SES, 1996;

SAS, 2001).

Os PC voltados para escolares são praticados há décadas, junto a

programas curativos e atividades preventivas realizadas nas escolas e têm

se mostrado como instrumentos válidos na prevenção e educação em

saúde, considerados por NARVAI (2000) como responsáveis pela redução

da cárie. Foram incluídos nos Procedimentos de Atenção Básica (PAB) pela

144

Portarias 166 e 18, de 31/12/97 e de 21/01/99 respectivamente, do MS.

Indicam a gestão das Programações Pactuadas Integradas (PPI) para a

população de 0 a 14 anos.

No MSP há legislação específica para o atendimento aos pré-escolares

e escolares da rede municipal, sendo que as creches têm prioridades, pelas

Leis 13533/2003; 13780/2004 (Dec.45.986/2005) e 14080/2005 (SMS,

2006).

Para a operacionalização dos PC em escolas é necessária a

identificação da unidade de saúde que cobre a área e o contato direto com a

direção da escola e funcionários.

É importante realizar reuniões com os pais e professores para

esclarecer e dirimir dúvidas. O conhecimento do espaço físico, dos recursos

disponíveis, qualidade e natureza da merenda e produtos comercializados

em cantinas também se fazem necessários. No final do período do ano letivo

escolar é feita uma consolidação das informações dos procedimentos

realizados com cálculos de indicadores de cobertura (SMS, 2006). Os dados

são enviados ao MS para que junto com um cadastro dos alunos haja

comprovação das atividades.

Ações coletivas de saúde bucal reúnem profissionais da odontologia

em projetos preventivos nas escolas, onde promovem a orientação e

escovação supervisionada, além da triagem para restaurações atraumáticas

quando necessárias e encaminhamentos às US a partir de critérios de risco.

Os programas de educação em saúde bucal em escolas devem

integrar a promoção da saúde com atividades cotidianas da escola,

capacitando os professores para orientações aos alunos. As tendências

desses programas são para ações preventivas (bochechos fluorados e

práticas educativas pontuais), de mobilização e conscientização para o

autocuidado.

Durante a realização das atividades, podem ocorrer dificuldades devido

ao despreparo das equipes de saúde bucal quanto à comunicação, além de

outras dificuldades como: falta de materiais para distribuição aos

145

participantes e escovódromos (locais para o exercício das escovações),

entre outros.

As escolas municipais de SP promovem anualmente (desde 2005) a

Semana Promotora de Saúde nas Escolas para ações de saúde e

prevenção de doenças. O evento é organizado pelas SME e SMS, e dentre

outras, incluí ações coletivas de saúde bucal com escovação supervisionada

e triagem com encaminhamentos às UBS. Um dos elementos fundamentais

do programa é o entendimento de que as escolas e as US devem

desenvolver relações para otimizar os recursos locais numa ação integrada

e articulada para a construção de ambientes favoráveis à saúde

Outros programas do gênero avaliam as condições de saúde dos

alunos, detectando casos de problemas bucais, de desenvolvimento ou

nutrição. As escolas funcionam como um elo entre o trabalho da SMS e

os pais dos alunos. No caso de encaminhamento, deve-se cumprir as

indicações dos profissionais levando as crianças às consultas

agendadas e mantendo o acompanhamento recomendado

Merenda

Um tema a se destacar é a alimentação escolar. O Programa de

Alimentação Escolar no MSP teve inicio em 1935, sendo, portanto, um dos

mais antigos programas sociais desenvolvidos por um município brasileiro e

um dos mais importantes, devido ao grande número de refeições fornecidas

(cerca de 1.500.000/dia), faz parte da política de segurança alimentar e

nutricional

A cultura alimentar de uma população muda por causas econômicas,

sociais, demográficas e tem relação intrínseca com a saúde. O século XX foi

Fonte: PMSP. [acesso em 05 out 2007]. Disponível em: http://portal.prefeitura.sp.gov.br

idem

ibidem.

146

marcado por uma alimentação rica em gorduras, açúcares e alimentos

refinados, que causaram impactos negativos para a saúde geral e bucal.

As políticas públicas de educação em saúde têm um papel importante

na busca de educação para a alimentação saudável e manutenção da saúde

bucal. Contribuiria para isto a correta elaboração de cardápios da merenda

escolar, pois embora a fluoretação das águas de abastecimento tenha

colaborado para a diminuição da prevalência de cárie em escolares, a

merenda pode interferir negativamente nesses indicadores causando

problemas de outra natureza.

Atualmente, a alimentação escolar é terceirizada, as empresas são

contratadas por meio de licitações realizadas pelo município pela Secretaria

Municipal de Gestão. A responsabilidade de elaboração do cardápio é de

nutricionistas, que são as responsáveis técnicas pela prestação do serviço

de nutrição. Os cardápios são publicados no Diário Oficial da Cidade e pela

internet.

Dentre os membros dessas comissões de elaboração de cardápios não

há participação de cirurgiões dentistas. Esse fato foi objeto de discussão

entre os profissionais da saúde bucal na 3ª Conferência Estadual de Saúde

Bucal devido à presença de alimentos cariogênicos na merenda escolar,

como parte do processo de educação alimentar e nutricional, conforme o

item 16 do Eixo – Organização da Atenção a SB.

1.4.8 Parcerias

Em políticas de saúde não se pode pensar em dicotomias e

antagonismo e não se pode atribuir causas únicas e unilaterais (COHN,

2006). O Estado deve se empenhar em desenvolver ações de manutenção,

fortalecimento, prevenção e recuperação da saúde.

Diante disso e dos desafios colocados atualmente pelos processos de

saúde-doença, o enfoque da saúde pública parte para uma concepção

147

ampla desse processo, apontando aos requisitos para a saúde: paz,

educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos

sustentáveis, justiça social e eqüidade (BUSS, 2000).

Ao se considerar a saúde como algo amplo e não apenas a ausência

de doenças, as estratégias de intervenção deslocam-se do eixo individual

para a atuação sobre o uso da interdisciplinaridade e da intersetorialidade.

Numa visão contemporânea, do conceito ampliado da saúde, emerge o

compromisso de promover ações de empoderamento da população voltadas

à promoção da qualidade de vida e ao auto-cuidado.

Auto-cuidado é apenas uma das dimensões do sujeito autônomo, no

entanto, ao se problematizar o tema em relação aos outros, possibilita-se

reflexões, abrindo espaço para reconstrução da rede de vínculos do sujeito

sobre o cuidado (CAMPOS, 2006).

No contexto da rede de vínculos, surgem os programas de promoção

da saúde baseados no conceito de interdisciplinaridade, como proposta da

forma de construir políticas públicas envolvendo as parcerias entre diversas

áreas. Estes programas têm como objetivo: implantar políticas de promoção

da saúde, reorientar, articular e programar ações, interferir positivamente na

qualidade de vida da população, estimular o autocuidado, reduzir riscos e

vulnerabilidades que ameaçam a saúde da população e estabelecer como

eixo os princípios e diretrizes do SUS.

A Política Nacional de Promoção à Saúde (PNPS) define a

intersetorialidade como articulação de distintos setores para pensar as

questões complexas da saúde, sendo a garantia da saúde um direito, devem

acontecer mobilizações para formulação de intervenções que a propiciem

(MS, 2006).

O termo intersetorialidade tem sido utilizado no Brasil, principalmente, a

partir da década de 1990, gerando expectativas de reordenamento das

políticas públicas que introduzam a saúde nas agendas de todos os setores

e níveis governamentais.

Algumas práticas dos serviços setoriais (incluindo a saúde) reproduzem

as desigualdades sociais com a falta de acesso (por exclusões em triagens

148

ou por falta de oferta desses serviços). A transformação do modelo

governamental setorial para o intersetorial é um caminho para o

enfrentamento dos atuais problemas da saúde coletiva (incluindo a SB)

como uma proposta possível.

Há também aspectos conjunturais contemporâneos que apontam para

novas demandas e necessidades sociais, às quais requerem tanto a formas

de gestão, quanto a processos de trabalho.

Os governos municipais têm um papel de assessoria aos gestores,

parceiros e profissionais da saúde, na realização dessa interface

intersetorial. A implantação dessa interface pode ter sua efetividade

acompanhada por monitoramento em consonância com os princípios do

SUS.

As demandas da população requerem diferentes tipos de ações

resultantes da intersecção de duas ou mais políticas setoriais, o que consiste

no equilíbrio entre os diferentes tipos de intervenção, de forma a melhorar a

qualidade de vida das populações.

A interação entre setores não pode ser vista como abstrata, pois

significa a interação entre pessoas, sendo necessária a troca de informações

e conhecimento entre serviços de saúde, parceiros e população.

Uma característica das parcerias é o seu caráter amplo nas

intervenções que envolvem os diferentes grupos sociais e instituições, com

seus diversos conceitos e valores. No entanto, pode haver despreparo dos

profissionais de saúde quanto às práticas de comunicação e informação no

desenvolvimento das ações com parcerias inter-institucionais. Para

contornar estas dificuldades a divulgação de ações e experiências exitosas,

promove capacitação e sensibilização de profissionais da saúde, e da

própria comunidade para serem agentes multiplicadores dessas políticas,

como preconizam as CSB. Para tanto, existem os pólos de desenvolvimento

e capacitação para as equipes e profissionais de saúde.

A prática das parcerias em SB no MSP se faz mediante envolvimento

de Fundações e Organizações Sociais (OS).

149

A Fundação Zerbini, Fundação UNIFESP, Santa Catarina, Santa

Marcelina e outras são exemplos de parceiros na área de saúde.

Parcerias com Instituições de Ensino Superior

A parceria dos serviços do SUS com as instituições de ensino e

pesquisa da área de saúde bucal têm apresentado funções relevantes, que

trazem a experiência e o uso de tecnologias, que as referidas instituições

dominam, para contribuir com a comunidade sem custos adicionais. Essa

política de cooperação fortalece as mudanças nas Universidades, ao

adequar o ensino e a pesquisa ao exercício profissional.

A 2ª CMSB em seu item 56, Eixo 1. 46 reforça esta idéia com a

proposta de comissões intersetoriais que incluam instituições de ensino

superior. E no item 67 do Eixo 3, o intercâmbio entre os serviços de saúde,

as universidades e escolas de ensino superior, cumpre o estabelecido na lei

8.080/90, que dispõe sobre a obrigatoriedade das instituições públicas e

privadas de ensino superior e os serviços de saúde promover atividades de

ensino, pesquisa e extensão nos diversos níveis de atenção

saúde da

população.

As mudanças na formação e desenvolvimento de profissionais variam

com diversificação de cenários de ensino-aprendizagem e alianças

estratégicas que atendam as necessidades de saúde da população.

A articulação dessas estratégias para enfrentar os desafios, gera uma

cooperação mútua, sendo as IES contempladas na boa formação dos

futuros profissionais.

A Semana Promotora de Saúde nas Escolas é realizada com a

colaboração de institutos de ensino superior para ações coletivas de saúde

bucal além de outras ações de saúde. As parcerias se materializam na

realização de “pré-triagens” resolutivas, com uma identificação de casos a

150

serem encaminhados às US e aos serviços especializados, num sistema de

referência e contra-referência.

1.4.9 Programas Especiais

Partindo-se do pressuposto que a saúde bucal é parte integrante e

indissociável da saúde geral dos indivíduos, torna-se imprescindível o

conhecimento do perfil epidemiológico das doenças bucais de certas

populações, tradicionalmente excluídas de cuidados básicos em âmbito

geral da atenção integral à saúde (FRATUCCI, 2002).

É fundamental estabelecer formas de intervenção e efetivar ações de

natureza coletiva que venham promover e manter a saúde bucal dessas

comunidades, recuperando e devolvendo parte dos aspectos sociais

negligenciados com a instituição de Programas Especiais. Para tanto, deve-

se garantir o estabelecimento de programas de atendimento não-mutilador,

universal, integral, com equidade, e que preserve as experiências e os

valores culturais relacionados às práticas higiênicas e dietéticas de cada

povo indígena ou quilombola (NARVAI, 2006).

É preciso que gestores de SB não apenas conheçam as áreas da

odontologia (Sanitária, de Mercado, Social e Preventiva) como as levem em

consideração ao definir a agenda para a saúde bucal coletiva, para suprir as

necessidades daqueles cujas vontades se expressaram democraticamente

na 3ª CNSB (NARVAI, 2006).

Ao formular propostas para o declínio da cárie dentária é preciso

atenção para alguns grupos excluídos da terra, do poder e da saúde.

Inserem-se nesses grupos as comunidades indígenas que, segundo a

história, têm um sensível aumento da prevalência de cárie dentária,

relacionado ao “papel civilizador do açúcar” (FRATUCCI, 2002). Dentre as

populações especiais estariam também as denominadas de “quilombolas”.

151

O resultado da pesquisa de ANDRÉ (2006) evidenciou que a

percepção dos atuais gestores em relação às competências para gerir uma

UBS contempla uma visão simplista e existe um despreparo dos gerentes

em identificar as diferenças existentes. Isto influencia o modo de

operacionalizar as estratégias e a dinâmica das equipes, contribuindo para a

ineficácia e ineficiência de processos e programas.

O município conta com programas especiais para grupos regulares de:

gestantes, bebês, pré-escolares, escolares, adolescentes, adultos, idosos,

hipertensos, diabéticos, grupos de caminhada e outros. Além desses grupos

há também atendimentos definidos por prioridades em razão da condição de

cada indivíduo, denotada pela sua vulnerabilidade. No planejamento ao

atendimento dos grupos deve-se levar em consideração a abordagem de

comportamentos que levam à fatores de risco para doenças bucais, como:

relação entre o uso de tabaco e álcool com a doença periodontal e câncer

bucal; consumo elevado de carboidratos com a cárie dentária; gravidez com

sangramento gengival e granuloma gravídico, conforme preconizado nas

DPMSB (SMS, 2005a).

No Brasil, destaca-se também a atenção aos problemas da terceira

idade, incluindo os levantamentos epidemiológicos específicos para esta

faixa etária (CARNEIRO, 2001) e vagas asseguradas aos idosos em

consonância à legislação específica que os protege. Atendendo a esta

demanda e a prevalência de câncer bucal nesse grupo, o MSP realiza

anualmente “Programa de Prevenção ao Câncer Bucal” ocorrendo na

ocasião da vacinação dos idosos contra o vírus da gripe.

Considerando-se as prioridades definidas pela NOAS 1/2002, o

Estatuto da Criança e do Adolescente e a legislação municipal vigente sobre

o atendimento às crianças pré-escolares e escolares, 40% das vagas nas

UBS devem ser destinadas à população de 0 a 14 anos. As demais vagas

são distribuídas aos maiores de 14 anos, levando-se em conta as outras

prioridades: idosos, portadores de doenças crônicas (diabetes e

hipertensos), portadores de HIV e outros (encaminhados pela equipe

multiprofissional ou os identificados pelo risco nas atividades grupais da

152

própria unidade). A Constituição garante universalidade do acesso às ações

e serviços de saúde (SMS, 2006). A área técnica de saúde bucal da SMS do

MSP vem elaborando documentos que se constituem em diretrizes

municipais para saúde bucal. Após o primeiro documento lançado em 2005,

outro foi apresentado em 2006, ambos intitulados “Crescendo e Vivendo

com Saúde Bucal” e destinados para os grupos da população infantil,

adolescente, adulta e idosa. Em abril de 2007 foi apresentado o projeto

“Nascendo e Crescendo com Saúde Bucal”, para a atenção à saúde bucal

da gestante e da criança (Projeto Cárie Zero). Este projeto particulariza a

atenção à saúde bucal à gestante e à criança, devido às suas

peculiaridades, e está integrado ao Programa Mãe Paulistana (SMS, 2005a;

SMS, 2006; SMS, 2007).

1.4.10 Uso do Flúor

Hoje, está comprovado que o Flúor é um elemento associado ao

processo preventivo contra a perda de minerais do esmalte dos dentes, e

que os deixam mais resistentes à ação de agentes nocivos. Conforme

RAMIRES (2005)

, as propriedades preventivas do Flúor foram descobertas

a partir de investigações e observações sobre o seu efeito no esmalte

dentário em desenvolvimento, resultante da sua ingestão. Desde a

descoberta de que a fluoretação da água poderia ser útil em larga escala

para proteção do esmalte dos dentes esta medida vem sendo utilizada como

meio de proteção à cárie.

A água de abastecimento público, a água engarrafada, os dentifrícios,

os produtos odontológicos fluoretados, alimentos e bebidas produzidos com

água fluoretada são importantes fontes de ingestão de Flúor, sendo a água

de abastecimento considerada a de maior impacto e alcance (RAMIRES,

2005).

Ramires I, Buzalaf MAR. Flúor e fluoretação da água de abastecimento público. Bauru: [s.n.];2005.

153

Para RAMIRES (2007) a fluoretação é a adição controlada de um

composto de Flúor à água de abastecimento público para elevar a

concentração do mesmo a um teor predeterminado para atuar no controle da

cárie dentária.

O Flúor na água de abastecimento pode promover 60% de redução

de cárie, em média. A associação da água tratada ao impacto

epidemiológico na redução da prevalência e severidade da cárie dentária

pode ser considerada uma das medidas mais amplas de promoção de saúde

com vistas à saúde bucal (NARVAI, 1998; FRIAS et al. 2006).

O governo brasileiro determinou que a fluoretação da água para

abastecimento público seria obrigatória, segundo a Lei Federal 6.050/74. No

tópico 1.3.5 mostrou-se a evolução do uso do Flúor sob o enfoque dado

pelas Conferências de Saúde Bucal.

A Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo

(SABESP), em sua home page, diz que o tratamento de água de um sistema

de abastecimento público é feito com a finalidade principal de evitar doenças

na população. Dentre elas consta a cárie dentária, onde o Flúor é o

elemento essencial que dará proteção contra essa doença. Segundo a

companhia, estudos realizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS)

revelaram que para cada dólar investido em fluoretação, são economizados

50 dólares necessários aos processos de tratamento dentário e despesas

indiretas

No segundo trimestre do ano de 2007, segundo o Conselho Regional

de Odontologia e do Estado de São Paulo (CROSP, 2007), todos os

municípios do estado de São Paulo atendidos pela SABESP apresentavam

com o teor supostamente adequado de Flúor na água.

Em outubro de 1985 teve início a fluoretação das águas na cidade de

São Paulo, com o heterocontrole dos teores de Flúor a partir de 1992. O

heterocontrole é compreendido como o princípio segundo o qual um bem ou

serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde

Fonte: SABESP. [acesso em 14 set 2007]. Disponível em: http://www.sabesp.com.br

154

pública, além do controle do produtor sobre a produção, distribuição e

consumo, devendo haver controle por parte do Estado (NARVAI, 2000).

Em 1990 foi organizado, pelo município, o Sistema Municipal de

Vigilância Sanitária de Fluoretação das Águas. Foram definidos pontos de

coleta periódica de água, em dias definidos ao acaso, este foi o primeiro

sistema de heterocontrole que se tem notícia no país (NARVAI, 2000).

A partir de então, as amostras colhidas da água fornecida à

população eram submetidas à medição do teor de Flúor. O teor adequado

gira em torno de 0,7 mg/L, ou 0,7 ppm dada a temperatura média do local e

a expectativa de uma redução de 50% na incidência de cárie, sem submeter

a população a nenhum risco à saúde (NARVAI, 2000). Os valores são

obtidos quando as amostras são colhidas e classificadas, conforme o

apresentado na Tabela 25:

Tabela 25 - Classificação das amostras de água segundo o teor de Flúor, Estado de São

Paulo, 1995.

Teor de Flúor Concentração

Até 0,59 mg/l Inaceitável

0,60 mg/l Mínima aceitável

0,70 mg/l Ótima

0,80 mg/l Máxima aceitável

0,81 a 1,19 mg/l Inadequada

1,20 mg/l Limite

1,21 mg/l Inaceitável

* ppm (por parte de milhão) = mg/litro

Fonte: Tabela baseada na Resolução SS-250, de 15/08/1995. Diário Oficial do Estado de São Paulo 1995; 16 ago.

Um estudo no MSP elaborado por FRIAS et al. (2006) analisou os

custos da fluoretação e observou que o gasto para proteger moradores da

cidade desde a implantação do sistema de fluoretação até 2003 (período de

1985-2003) foi de R$ 14.170.458,41, equivalente a R$ 1,44 (US$ 0,97) por

habitante. Valor expressivamente menor do que o custo de uma restauração

dentária, confirmando-se o baixo custo da medida frente ao importante

benefício que ela proporciona.

155

A constatação da fluorose dentária precedeu a fluoretação da água de

abastecimento público (RAMIRES, 2005)

, portanto, não pode ser

considerada como a causa fundamental. Como visto na Tabela 25, as águas

ideais para consumo devem conter 0,7 mg/L de Flúor. Um teor fora desse

intervalo se caracteriza como fora do "Padrão de Potabilidade".

Segundo NARVAI (1998), encontrar algum teor de Flúor em águas é

freqüente, podendo teor variar ocasionando águas hipofluoradas ou

hiperfluoradas. Quando hipofluoradas, as águas não protegem contra as

cáries. Se hiperfluoradas colocam em risco a saúde de crianças com dentes

em formação, causando fluorose dentária.

O consumo do Flúor na água mineral tem sido pesquisado, devido à

falta de controle de sua concentração em algumas marcas e o impacto que

isso pode causar (a longo prazo) nos dentes das crianças. Segundo análise

feita há 11 anos por VILLENA et al. (1996) com 104 marcas de água mineral,

constatou-se que as concentrações variaram de zero a 4,4 ppm de Flúor

nessas amostras. No estudo ficou comprovado que algumas distribuidoras

não destacam nos rótulos a concentração de Flúor e outras apresentam

garrafas contendo líquido com baixo teor de Flúor (sem benefício para os

dentes).

Outra pesquisa recente, como a feita por SILVA et al. (2005), dentro

das limitações do estudo, concluiu que há necessidade de regulamentação

dos teores adequados de Flúor nas águas engarrafadas, pois há marcas

com elevada concentração, podendo causar fluorose dental severa

(manchas brancas) e outras que, embora declarem nas embalagens “água

fluoretada” apresentam baixo teor de Flúor (sem benefício para os dentes).

Segundo a Associação Brasileira da Indústria de Águas Minerais

(ABINAM) citada por MOURA (1999) apenas 0,07% do total da produção de

água mineral contém o Flúor em sua composição. Isso ocorre porque o Flúor

na água de fontes minerais é natural, logo algumas fontes não têm em sua

composição o Flúor, que também não é adicionado artificialmente.

Ramires I, Buzalaf MAR. Flúor e fluoretação da água de abastecimento público. Bauru: [s.n.];2005.

156

De acordo com a Lei Municipal nº. 12.623/98 Art.1º, é proibida a

comercialização de água mineral com teor de Flúor acima de 0,8 mg/L no

município, com multa aos infratores, no entanto não há estudos que

comprovem que a Lei é cumprida e não há penalidade para teores abaixo do

recomendado.

A proposta C da 2ª CMSB no Eixo 1.1 é a de garantir o acesso da

população à água tratada e adequadamente fluoretada.

As DPNSB de 2004, no item 5.1 afirmam: é preciso garantir acesso a

escovas e a pastas fluoretadas, e ampliar a fluoretação das águas

garantindo teores adequados nos termos da Lei 6050 e normas

complementares, com a criação e/ou desenvolvimento de sistemas de

vigilância compatíveis. O item 5.1.4 das DPNSB trata da aplicação tópica de

Flúor que visa à prevenção e controle da cárie através da utilização de

produtos fluorados em ações coletivas, recomendada para populações nas

quais se constate situações de risco como: a exposição à água de

abastecimento sem Flúor ou com baixos teores (até 0,54 ppm F); Flúor na

água há menos de 5 anos; CPO-D maior que 3 aos 12 anos de idade e

menos de 30% de indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade. Nas

DPMSB, também, se considera como ação de Promoção e Proteção de

Saúde a fluoretação das águas de abastecimento (SMS, 2005a; SMS, 2006).

Considerando-se que a fluoretação das águas de abastecimento tem

custo social econômico per capita suportável, atua no perfil epidemiológico

da cárie e diminui a desigualdade social no acesso, beneficiando a

população, assim sendo contribui para melhorar a qualidade de vida e

aumentar a “auto-estima” das pessoas evitando sorrisos mutilados. Portanto,

é uma ação de alta eficiência, baixo custo relativo e grande benefício social

(FRIAS, 2006).

157

1.4.11 Materiais e Produtos para Higiene Bucal

Os produtos básicos para higiene bucal são: a escova dental, o

dentifrício e o fio (fita) dental. Colutórios e escovas especiais para próteses

dentárias também podem estar incluídos nesse conjunto dependendo de

condições individuais. Dentifrícios (“pasta de dentes”, “cremes dentais”) são

apresentados sob várias formas: pós, pastas e géis.

Em 1986 a 1º CESB, o tema 4 ‘Financiamento do Setor’ no item 5,

propôs caracterizar materiais e medicamentos odontológicos como não-

cosméticos para a fiscalização Sanitária da Divisão de Medicamentos da

Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde,

facilitando o acesso devido serem instrumentos indispensáveis para a

manutenção da saúde (NARVAI, 1998). A norma brasileira sobre escovas

dentais segue a Portaria nº 97/MS/SVS de 1996.

Ainda há necessidade de um protocolo de ações que deve ser

estabelecido em relação à administração, acondicionamento e distribuição

dos materiais de higiene bucal coletiva, para que uma padronização possa

ser adotada no SUS. A estratégia pode partir do ponto de se encontrar um

material que atenda as normas de vigilância sanitária e possa ser

padronizado.

Há importância nas formas de orientar o acondicionamento e

distribuição do material de higiene bucal (kits coletivos) utilizado em escolas

e creches, relacionando questões de armazenamento, higiene, praticidade e

custo.

Os governantes e os profissionais ligados à saúde e educação devem

ter em mente que a prática da saúde bucal coletiva é algo relevante, que

deve ser tratada com a devida atenção. Para o sucesso dos programas, a

preocupação não se resume apenas no fornecimento do material, mas em

toda a logística da atividade, pois programas baseados unicamente na

distribuição de escovas comprometem a relação custo-benefício ao serem

acondicionadas de forma inadequada. A escova dentária deve ser

158

armazenada em local adequado, para que não se transforme em depósito de

microrganismos (SALES-PERES, 2006).

A Secretaria Estadual de Saúde no documento das diretrizes estaduais

da saúde bucal em 1995 trata da implantação de um sistema de controle de

produtos para garantir qualidade, desde a produção até o consumo (SES,

1995a).

Laboratórios públicos do Estado de São Paulo, como a Fundação para

o Remédio Popular (FURP), por exemplo, poderiam fabricar materiais de

higiene bucal, desde dentifrícios até compostos fluorados, pois, além de

diminuir custos no SUS, atuariam como agentes reguladores do mercado.

A compra desses materiais, pelo município, por meio de licitações, que

são articulações integradas às políticas de saúde bucal municipais, pode dar

resultados satisfatórios, comprovados por pesquisas epidemiológicas, como

demonstram os estudos sobre armazenamento e distribuição de produtos

relacionados à saúde bucal (SES, 1995a).

A 3ª CNSB no Eixo 4.1 item 24.b), propõe a garantia de isenção de

impostos na compra de insumos e equipamentos odontológicos, bem como

de escovas, fios e cremes dentais.

A produção de insumos que possam compor uma cesta básica de

substâncias profilático-preventivas deve ser estimulada. Desta forma, o

acesso da população a métodos eficazes para manutenção de sua saúde

seria facilitado, ao mesmo tempo em que diminuem os custos desses

produtos, quer para o consumidor privado quer para os Sistemas Locais de

Saúde (SES, 1995a).

É de conhecimento de gestores, administradores e técnicos do serviço

público odontológico, que as ações de saúde bucal coletiva, são de extrema

importância para o sucesso de programas de saúde dentro do SUS. Desta

maneira, a higiene bucal coletiva diária nos espaços sociais deve ser

amplamente preconizada não se resumindo apenas na distribuição de

escova e dentifrícios aos escolares (SALLES-PERES, 2006).

159

O documento base da 2ª CMSB, em seu item 14 propõe a garantia de

insumos necessários para o desenvolvimento de PC nas unidades básicas

de saúde e em todos os espaços sociais onde estes se desenvolvam.

O documento das Diretrizes para Atenção à Saúde Bucal do MSP, item

1.1.1.2. preconiza que na escovação dentária supervisionada para os PC,

deve-se considerar: distribuição de uma escova dental por elemento do

grupo e disponibilização de um tubo de creme dental para cada 30

elementos do grupo (SMS, 2006).

1.4.12 Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal

As diretrizes do MS para a organização da Atenção à Saúde Bucal no

SUS resultaram de discussões com os coordenadores estaduais de saúde

bucal e fundamentaram-se nas propostas e relatórios das Conferências de

Saúde Bucal, congressos, encontros de odontologia e de saúde coletiva. O

intuito primordial deste documento constitui a redefinição do modelo de

atenção de modo a ampliar o acesso.

As DPNSB constituem o eixo de uma política de saúde exclusiva para

a área de saúde bucal de abrangência nacional, portanto inédito no país. O

objetivo foi o da reorientação ideológica e prática da saúde bucal brasileira,

conduzindo a novas formas de trabalho, resolução de problemas e

demandas no encontro dos saberes entre usuários e profissionais.

Na saúde bucal, em todos os níveis de atenção, a concepção de saúde

deve ser centrada na promoção da qualidade de vida, intervenção nos

fatores de risco e na assistência à doença, com incorporação de programas

abrangentes e intersetorialidade. Dentre os diversos pressupostos para a

reorientação do modelo de ASB, serão apresentados a seguir alguns dos

principais (MS, 2004a).

As ações devem ocorrer conforme o conceito ampliado de saúde,

definido no Art. 196 da Constituição da República, norteando mudanças nos

160

serviços e avançando para um modelo de atenção integral à saúde, onde se

incorporem ações de promoção, proteção e recuperação. Com a qualificação

da atenção básica deve advir à garantia de resolutividade, em qualquer que

seja a estratégia adotada no município e uma articulação com toda a rede de

serviços.

A integralidade nas ações de saúde bucal deve articular o individual

com o coletivo e promover a saúde por meio de prevenção, tratamento e

recuperação, incluindo urgências. As ações também devem ser precedidas

de um diagnóstico das condições de saúde-doença, com abordagem familiar

e avaliação de riscos à saúde.

A instituição de planejamento balizado por informações

epidemiológicas e territoriais adequadas, implica a existência de registros

fáceis, confiáveis e contínuos. Para o documento das DPNSB é

indispensável atuar na Vigilância à Saúde e acompanhar os determinantes

do processo saúde-doença, por meio também de ações intersetoriais.

A citação de definições de responsabilidades entre as esferas de

governo, com mecanismos de cooperação técnica e financeira, visa à

formação imediata de pessoal auxiliar (possibilitando a implantação das

equipes de saúde bucal no ESF) para a reorientação do modelo de atenção.

A definição de uma agenda de pesquisa científica tem como objetivo

investigar epidemiologia da saúde bucal, bem como desenvolver novos

produtos e a tecnologia necessária para as ações em todos os níveis de

atenção.

O desenvolvimento de ações, visando o “cuidado em saúde bucal”,

acompanha os princípios do SUS, universalidade, integralidade, eqüidade,

gestão participativa de usuários, trabalhadores e prestadores. Além desses

há os princípios da ética em saúde, atenção à demanda reprimida com

prioridade aos casos de dor, infecção e sofrimento.

A prática do acolhimento é reiterada nas DPNSB, com ações que

considerem o usuário em sua integralidade bio-psico-social, humanizando as

relações e contribuindo para a resolutividade. O estabelecimento de vínculo

produz qualidade e resolutividade, pois o profissional tem co-

161

responsabilidade no enfrentamento dos fatores associados a “saúde-

doença” em cada território.

As adequações do processo de trabalho em saúde bucal segundo as

diretrizes nacionais, devem incluir aspectos de interdisciplinaridade e

multiprofissionalismo, integralidade da atenção, intersetorialidade e

ampliação e qualificação da assistência.

Ao definir uma política de educação permanente para os trabalhadores

em saúde bucal, o documento visa implementar projetos de mudança na

formação técnica, (graduação e pós-graduação) para que atendam às

necessidades da população e aos princípios do SUS. Sendo reforçado e

destacado que a educação continuada dos trabalhadores em saúde bucal

deve se dar por Pólos de Educação Permanente dos Estados que os

possuírem.

Para a organização do trabalho em saúde bucal sugere-se: maximizar

a hora-clínica do CD para otimizar a assistência (75% a 85% das horas para

assistência e 15% a 25% em planejamento); capacitação; atividades

coletivas, educativas e preventivas (executadas preferencialmente pelo

pessoal auxiliar); planejamento, supervisão, avaliação sob responsabilidade

do CD; com garantia de atendimento de urgência na atenção básica e

cuidados complementares em outras unidades de saúde (pronto

atendimento, pronto socorro e hospital) de acordo com o Plano Diretor de

Regionalização, visando adequar a disponibilidade de RH ao fluxo de

demanda e à realidade local.

Ainda sobre as condições de trabalho, as DPNSB preconizam a plena

utilização da capacidade instalada da rede de serviços, suprimento de

instrumentos e material de consumo, conservação, manutenção e reposição

dos equipamentos odontológicos que garantam condições adequadas de

trabalho, observando as normas e padrões estabelecidos pela vigilância

sanitária.

Os parâmetros de atendimento segundo as diretrizes nacionais, devem

ser discutidos e pactuados entre as coordenações de saúde bucal para

162

garantir a dignidade no trabalho aos profissionais e usuários, com qualidade

nos serviços prestados e a observação das normas de biossegurança.

Para identificar os grupos de ações de: promoção, proteção e

recuperação da saúde a serem desenvolvidas prioritariamente, é preciso

conhecer as características epidemiológicas da população, doenças mais

prevalentes e condições sócio-econômicas da comunidade, hábitos, estilos

de vida e necessidades de saúde (sentidas ou não), incluindo a infra-

estrutura dos serviços disponíveis. As ações de saúde bucal devem estar na

estratégia planejada pela equipe de saúde em inter-relação permanente com

as ações da Unidade de Saúde.

Ações de Promoção e Proteção de Saúde podem ser desenvolvidas

pelo sistema de saúde articulado com instituições governamentais,

empresas, associações comunitárias e com a população e seus órgãos de

representação. Tais ações visam reduzir fatores de risco que ameaçam à

saúde e difundir informações sobre ela.

A promoção de saúde bucal está no conceito amplo de saúde, em que,

além da dimensão técnica da odontologia, integrando-se a saúde bucal às

práticas de saúde coletiva. Isto implica em construir políticas públicas e

estratégias, como a do acesso à água tratada e fluoretada, o uso de

dentifrício fluoretado e a disponibilidade de cuidados odontológicos básicos

apropriados.

Ações de promoção da saúde incluem as abordagens sobre os fatores

de risco ou de proteção simultâneos tanto para doenças da cavidade bucal

quanto para outros agravos (diabete, hipertensão, obesidade, trauma e

câncer). Assim sendo: alimentação saudável onde se deve reduzir o

consumo de açúcares, a abordagem comunitária para o auto-cuidado com a

higiene corporal e bucal, a eliminação do tabagismo e redução de acidentes

promovem a saúde bucal.

A busca da autonomia dos cidadãos é requisito das ações de

promoção de saúde e a equipe de saúde deve estimular práticas de auto-

cuidado dos usuários, famílias e comunidades. Trabalhar numa linha de

163

combate a auto-medicação, medicalização, e dependência excessiva dos

profissionais ou serviços de saúde.

As ações de proteção à saúde devem ser desenvolvidas em nível

individual e/ou coletivo, garantindo-se o acesso a escovas e pastas

fluoretadas.

As ações educativo-preventivas realizadas no âmbito das unidades de

saúde (trabalho da equipe com grupos de idosos, hipertensos, diabéticos,

gestantes, adolescentes, saúde mental, planejamento familiar e sala de

espera), nos domicílios, nas ruas, escolas, creches, associações, clube de

mães ou outros espaços sociais, que são oferecidos de forma contínua,

compreendem: fluoretação das águas, educação em saúde, higiene bucal

supervisionada, aplicação tópica de flúor, ações de recuperação e

reabilitação.

A atenção básica deve detectar necessidades, providenciar os

encaminhamentos requeridos em cada caso, monitorar a evolução da

reabilitação, acompanhar e manter a reabilitação no período pós-tratamento.

Dada a complexidade dos problemas que demandam à rede de

atenção básica e a necessidade de buscar formas de ampliar a oferta e

qualidade dos serviços prestados, recomenda-se: a organização e

desenvolvimento de ações de prevenção e controle do câncer bucal,

implantação e aumento da resolutividade do pronto-atendimento, inclusão de

procedimentos mais complexos na atenção básica, inclusão da reabilitação

protética na atenção básica, ampliação do acesso para grupos (0 a 5 anos,

crianças e adolescentes, gestantes, adultos e idosos).

Um avanço para a atenção à saúde bucal foi a incorporação e o

aumento de profissionais da área odontológica no Programa Saúde da

Família. Sendo um programa estratégico para o alcance da integralidade das

ações em saúde, causando um impacto positivo na ampliação do acesso,

ações individuais e coletivas, ações de promoção à saúde e de auto-

cuidado.

A assistência odontológica pública no Brasil se restringia aos serviços

básicos ocasionando uma elevada demanda reprimida aos serviços de

164

atenção secundária e terciária. O aumento da oferta de serviços de atenção

básica odontológicos não foi acompanhado pela média e alta complexidade

prejudicando os sistemas de referência e contra-referência em saúde bucal

nos sistemas loco-regionais de saúde.

A melhoria da oferta de procedimentos da atenção secundária e

terciária gera a necessidade de mais recursos públicos. Para tanto, o

Ministério da Saúde implantou e melhorou os Centros de Referência de

Especialidades Odontológicas (CREO), renomeados como Centros de

Especialidades Odontológicas (CEO). Os CEO são unidades de referência

para as equipes de Saúde Bucal da atenção básica, integrados ao processo

de planejamento loco-regional, ofertando, de acordo com a epidemiologia

dos municípios, procedimentos clínicos odontológicos complementares aos

da atenção básica. Entre esses procedimentos incluem-se: tratamentos

cirúrgicos, periodontais, endodontias, dentística de maior complexidade e

procedimentos cirúrgicos, além das próteses.

1.4.13 Diretrizes da Política Municipal de Saúde Bucal

O período analisado neste estudo abrange desde o segundo

semestre de 2005 (quando as Diretrizes da Política Municipal de Saúde

Bucal foram lançadas em julho do mesmo ano) até o segundo semestre de

2007, ou seja, quando a gestão ainda terá pela frente mais um ano de

administração pública, após o fechamento desta pesquisa.

A atenção à saúde num município como São Paulo é impactada pela

forte demanda por atendimento especializado referenciando pelas UBS

articuladas ao sistema de saúde, que junto a outros fatores caracteriza

uma atenção à saúde heterogênea e peculiar em relação a outras cidades

do país.

É um município com um sistema marcado por descontinuidades e

problemas operacionais, sendo um desafio conservar os princípios do SUS

165

com tantas disparidades, devido a sua magnitude. Nele ocorrem as ações

intersetoriais, com parcerias institucionais, programas governamentais de

saúde que incluem saúde bucal (PSF) e programas especiais para atender a

demanda atuando conjuntamente na solução de problemas de saúde.

As características da demanda por assistência à saúde apresentam

diversidades, pois há agravos típicos de más condições de saneamento

básico, debilidades derivadas da situação nutricional, além de fatores

epidemiológicos decorrentes da reversão da pirâmide demográfica com o

crescimento da população idosa (60 anos e mais).

Durante décadas, a atenção à saúde bucal caracterizou-se por

prestar assistência à criança, programas curativos e atividades preventivas.

Os outros grupos populacionais acessavam os serviços para o atendimento

em situações de urgência odontológica, ou não os acessavam e o modelo

adotado oferecia baixa cobertura (SMS, 2006).

Na busca de ampliação do acesso dos cidadãos às ações de saúde

bucal, surgem as DPMSB em 2005, resultando da experiência em

programas locais de saúde, discussões com profissionais das cinco

coordenadorias regionais de saúde, hospitais e pronto-socorros, assim como

com representantes das entidades de classe (CRO, APCD, AOPSP

Conforme o princípio do SUS para o controle social, o teor deste documento

foi apresentado e apreciado pelo Conselho Municipal de Saúde em sua 79ª

reunião, em 14 de julho de 2005 (SMS, 2005b).

A Secretaria Municipal de Saúde, pela Coordenação de

Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde (CODEPPS), lançou o

documento das diretrizes intitulando-o

"Crescendo e Vivendo com Saúde

Bucal”, reeditado em 2006 com o mesmo nome, revisado e

complementado em 2007 com o Sub-Título “Nascendo

e Crescendo

com Saúde Bucal - Atenção à Saúde Bucal da Gestante e da Criança

(Projeto Cárie Zero)”

Associação Odontológica da Prefeitura de São Paulo.

166

retendeu-se com o documento das diretrizes municipais,

específicas para a saúde bucal, a ampliação e reorganização das ações de

saúde para uma maior qualidade e resolutividade.

A gestão pretendeu proporcionar saúde de qualidade para a

população, recuperando os conceitos de universalidade e integralidade do

SUS, alinhando-se ao documento das Diretrizes Nacionais de Saúde Bucal

(2004), com as três Conferências Nacionais de Saúde Bucal, com as três

estaduais e as duas Conferências Municipais de Saúde Bucal realizadas

anteriormente.

O documento das diretrizes normatiza para o município a organização

da rede de serviços de saúde bucal, a Atenção Básica e Atenção a

Especializada. Onde a Unidade Básica de Saúde é a unidade ambulatorial

pública de saúde que realiza assistência básica contínua por equipes

multiprofissionais.

A atenção especializada inclui os Centros de Especialidades

Odontológicas (CEO), Serviços de Atendimento Especializado (SAE),

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST/AIDS) e atendimento em âmbito

hospitalar.

A Atenção Básica abrange as Ações Coletivas divididas em

procedimentos coletivos e ações de educação em saúde. Os procedimentos

coletivos são realizados em escolares com a escovação dentária

supervisionada e a fluorterapia.

As atividades educativas acontecem em grupos de gestantes, bebês,

pré-escolares e escolares, adolescentes, adultos, idosos e também para

cuidadores de pessoas acamadas ou idosas.

Ações Assistenciais englobam a abordagem familiar, o planejamento

segundo critérios de risco, princípios para agendamento, sistemas de

trabalho e parâmetros de atendimento individual, avaliação e sistema de

informação, responsabilidade técnica, humanização, acolhimento do

paciente, e estabelecimento de vínculo, com maior resolutividade da atenção

básica, dos serviços de urgência, pronto atendimento e pronto socorro.

167

O planejamento das ações, segundo critérios de risco às doenças

bucais individuais são tradicionalmente classificados em: baixo, moderado e

alto, diferenciando-se para as doenças: cárie, periodontal e de tecidos

moles.

As triagens são realizadas por critérios de risco, com

encaminhamentos de casos com necessidade de tratamento. As ações de

maior complexidade devem ocorrer nas unidades que já possuem

consultório com módulo odontológico.

Além desses aspectos as DPMSB ainda tratam dos temas: protocolos

de encaminhamento, semiologia, cirurgia oral menor, pacientes com

necessidades especiais, endodontia, periodontia, prótese total, prótese

parcial removível, ortodontia, unidades de referência e fluxograma de

atendimento às queixas odontológicas.

As ações, tanto individuais quanto coletivas, devem ser planejadas

levando-se em conta o perfil epidemiológico da população, além dos

aspectos determinantes do processo saúde-doença, (ambiental, de vigilância

à saúde, cultural, étnico-racial, da faixa etária, etc).

A dificuldade de acesso gerada por barreiras geográficas ou de outra

natureza implica na adoção de estratégias que assegurem a assistência em

SB aos grupos populacionais excluídos, como a utilização de módulos

transportáveis e outras estratégias em determinados grupos da população.

As DPMSB definem que em qualquer unidade, independentemente de

recursos humanos, materiais específicos e população adstrita, todo cidadão

deve ter acesso à promoção da saúde bucal, incluindo educação em SB,

diagnóstico, prevenção e controle da doença e da dor (SMS, 2006).

A Atenção Básica é realizada pela rede de Unidades Básicas de

Saúde (UBS), englobando unidades com e sem programa de Saúde da

Família (PSF). Com a adstrição da população e territorialização

intersetoriais, controle social, educação permanente dos profissionais e a

adoção de instrumentos de avaliação, conforme os princípios do SUS.

A Atenção à Saúde Bucal da população, alvo de cada unidade de

saúde com atendimento odontológico, deve ser planejada com metas e

168

parâmetros, que encaminhem a um modelo de atenção voltado às reais

necessidades e ao acesso universal da população. Atentando para os

espaços sociais disponíveis, capacidade instalada da rede de serviços, perfil

epidemiológico da população adstrita e em que condições os serviços são

prestados.

169

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Verificar e analisar como as diretrizes da política nacional de saúde

bucal (DPNSB) de 2004, foram acatadas e implantadas no MSP no período

de 2005 a 2007.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conhecer as percepções dos participantes da pesquisa, nos diferentes

níveis da SMS do MSP: 1) direção, representada pelas coordenadoras de

saúde bucal (central e regionais); 2) tático, representado pelos interlocutores

para a SB nas supervisões de saúde das regiões; 3) operacional,

representado por uma equipe de SB, composta por cirurgiões dentistas,

auxiliares de consultório dentário e técnicos de higiene dental; e 4) usuários,

representado pelos conselheiros gestores das diferentes instâncias

(unidades de saúde, supervisões, coordenações e Conselho Municipal de

Saúde), sobre as DPNSB, DPMSB e 3ª CNSB.

Identificar e analisar documentos relativos à elaboração e

apresentação das diretrizes nacionais e do município de São Paulo para a

saúde bucal.

Verificar se a organização da atenção à saúde bucal no município de

São Paulo acompanhou as propostas das Conferências de Saúde Bucal em

âmbito nacional, no estado e município de São Paulo.

170

171

3 MÉTODOS

O método adotado para o estudo foi qualitativo e desenvolveu-se

uma pesquisa de natureza interpretativa e descritiva.

De acordo com MINAYO (2004), a metodologia expõe o caminho do

pensamento e a prática exercida na abordagem da realidade. Ela não

contempla apenas a fase de exploração de campo (escolha do espaço da

pesquisa, escolha do grupo de pesquisa, estabelecimento dos critérios de

amostragem e construção de estratégias para entrada em campo), como

também, a definição de instrumentos e procedimentos para análise dos

dados (DESLANDES, 1994).

A pesquisa qualitativa na sociologia e na antropologia “nasceu de

uma preocupação em entender o outro” (DENZIN, 2006). Ou seja, ela

trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças,

valores e atitudes, o que corresponde a um espaço profundo das relações,

dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à

operacionalização de variáveis (MINAYO, 2004).

Para DENZIN (2006), a pesquisa qualitativa adota uma abordagem

naturalista e interpretativa para a compreensão do mundo social. Para esta

perspectiva: o pesquisador estuda as “coisas” em seus cenários naturais;

tentando entender e interpretar os fatos e os significados que as pessoas a

eles conferem, com o objetivo de compreender o assunto pesquisado.

Segundo BLUMER (1969), entre as premissas básicas dos estudos,

que utilizam metodologias qualitativas, está a compreensão de “como” as

pessoas agem, com base nos significados que as coisas têm para elas, e a

partir dos modos como outras “coisas” atuam em relação a essas pessoas.

Entende-se que as experiências vivenciadas pelos indivíduos são produtos

das interações sociais, que se modificam e podem ser manipulados num

processo interativo.

172

Numa pesquisa qualitativa, busca-se trabalhar com o significado

atribuído pelos sujeitos aos fatos, relações, práticas e fenômenos sociais

(MINAYO, 2002).

Para MINAYO (2002), é importante, no método qualitativo, entender

que os atores sociais ao se comunicarem sobre qualquer assunto do mundo

e da vida interpretam e julgam-no a partir de seu estoque de referências ao

conviver no mesmo tempo histórico influenciado por fatores sociais.

De acordo com DENZIN (2006), os sujeitos dificilmente conseguem

fornecer explicações completas de suas ações ou intenções. Eles podem

oferecer relatos ou histórias, sobre o que fizeram e porque fizeram. Os

pesquisadores qualitativos empregam ampla variedade de métodos

interpretativos interligados, na busca de melhores formas de tornar

compreensíveis as experiências dos sujeitos em estudo.

Para LEFÈVRE et al. (2000), parte-se do princípio que o pensamento

de uma coletividade é o conjunto das representações geradas nas práticas

discursivas. Entende-se que as pessoas que vivem na sociedade lançam

mão dessas representações para pensar ou expressar seus pensamentos.

Desde a década de 1990 até a atualidade, ocorreu a consolidação

das perspectivas sociológicas, com metodologias de pesquisa que vêm

aprimorando os estudos qualitativos, onde a interdisciplinaridade é vista

como um instrumento de construção de conhecimento (NUNES, 2006).

3.1 MÉTODO QUALITATIVO

Algumas características básicas dos estudos qualitativos merecem

ser destacadas, pois se constituíram em aspectos basilares na organização

do estudo aqui apresentado. Apoiando-se em TAYLOR e BOGDAN (1998)

podem ser citadas:

1. As pesquisas qualitativas estão relacionadas aos significados que

as coisas têm na vida das pessoas.

173

2. A pesquisa qualitativa tem um caráter indutivo.

3. Na metodologia qualitativa, o pesquisador tem um olhar holístico

para o conjunto e estuda as pessoas no contexto e situações nas

quais elas se encontram.

4. Os pesquisadores qualitativos se apóiam em como as pessoas

pensam e agem no seu cotidiano.

5. Na pesquisa qualitativa, todas as perspectivas são válidas para o

estudo.

6. Para o pesquisador qualitativo, sempre há algo a ser apreendido

em todos os conjuntos e grupos.

3.2 PESQUISA QUALITATIVA EM SAÚDE

A pesquisa qualitativa em saúde tem se aprimorado em qualidade e

profundidade das análises, indicando um campo a ser explorado. A

publicação em 1993 do livro de MINAYO, onde o próprio título aponta para

os seus objetivos: “O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em

saúde”

é referência para os estudos acadêmicos na área da saúde

(NUNES, 2006).

Outros pesquisadores, também, incluem essa metodologia em suas

pesquisas, como pode ser verificado nos trabalhos de CARLINI-COTRIM

(1996), MINAYO et al. (1999), HOTYMSKY et al. (2002), NOGUEIRA-

MARTINS e BÓGUS (2004).

Embora CRUZ NETO (1994) aponte que há obstáculos que podem

dificultar a etapa de entrada no campo, procurou-se, por meio de uma

aproximação com pessoas-chave da área selecionada, minimizar essa

dificuldade.

Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 2.ed. São Paulo:Hucitec;Rio de Janeiro: Abrasco; 1993.

174

Para MINAYO (2005), os investigadores qualitativos utilizam vários

instrumentos que viabilizam o trabalho de campo e dentre estas

possibilidades optou-se na metodologia do trabalho pelas entrevistas

individuais e coletivas semi-estruturadas, grupos focais, observação não

participante e coleta de material documental. O trabalho de campo deste

estudo foi essencial, pois permitiu obter informações e conhecimentos

detalhados acerca do que estava sendo estudado.

No estudo, tratou-se de identificar o desempenho do MSP na área de

SB em determinados aspectos, atendo-se às recomendações de ADORNO e

CASTRO (1994), para quem a utilização de dados qualitativos para a

pesquisa na área de saúde mostra ser relevante e importante, desde que se

tenha a garantia de rigor na análise das relações do contexto com as ações.

Por conseguinte, este trabalho, além das apresentações de dados de

SMS da PMSP e de documentos, apresenta informações que revelam como

os diferentes sujeitos da pesquisa (coordenadores, interlocutores, equipes

de SB e conselheiros gestores do segmento usuário, em SMS no MSP)

compreendem o fenômeno social no qual estão envolvidos no intervalo de

tempo deste estudo (2005 a 2007).

3.3 AMOSTRAGEM EM PESQUISA QUALITATIVA

Nos estudos qualitativos, as escolhas de quais e quantos

participantes farão

parte da investigação não é respondida por métodos

estatísticos com tamanho e cálculos amostrais contendo variâncias e

intervalos de confiança (VALLES,1997), nem mesmo necessita de

proporcionalidade e representatividade estatísticas (SERRA, 1998).

Não se podendo prever exatamente o número de entrevistas ou

grupos focais, procurou-se atender o que GLASER e STRAUSS (1967)

denominam de critério da saturação teórica. Estes autores consideram que

175

quando se tiver um conjunto amplo de dados que satura uma categoria se

sai do caminho. A saturação ocorre quando os dados estão se repetindo e

assegura-se que dados relevantes adicionais não seriam encontrados.

LINCOLN e GUBA (2005) recomendam na pesquisa qualitativa a

seleção da amostra até o ponto de redundância, desta forma, o tamanho da

amostra é definido pelas considerações das informações. Para PATTON

(1990), o pesquisador decide quando a amostra atinge seus achados.

Para GODOY (2006), nos estudos qualitativos não se trabalha com o

conceito de amostragem estatística, é importante estabelecer algum critério

que informe quando encerrar a coleta de dados no trabalho de campo. Esta

decisão depende do esforço do pesquisador em conduzir, conjuntamente,

processo de coleta e análise de dados, pois quanto mais tempo o

pesquisador permanece no campo mais dados ele acumula. Ele deve decidir

quando ocorreu a saturação, quando a aquisição de mais informações se

torna redundante e não traz novos elementos para a compreensão do

estudo. Ainda para GODOY (2006), na amostragem teórica, os sujeitos são

selecionados a partir da sua relevância para as questões de pesquisa e para

dar suporte ao projeto do pesquisador, com sujeitos que sejam significativos

teoricamente, porque possuem características que atendem critérios que

auxiliam o pesquisador a desenvolver suas propostas.

De acordo com a Resolução nº. 196 de 10 de Outubro de 1996

, das

diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas, envolvendo seres-

humanos, emitida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), sujeito da

pesquisa é o (a) participante pesquisado (a), individual ou coletivamente, de

caráter voluntário, vedada qualquer forma de remuneração.

No estudo aqui desenvolvido, organizou-se a amostra com a intenção

de contemplar quatro níveis de sujeitos comprometidos na organização da

SB no MSP, contando-se com a participação de seus representantes:

• 1º Nível: Coordenação da SB no MSP em nível de SMS e

Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS);

Fonte:Conselho Nacional de Saúde. [acesso em 25 out 2007]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/Reso196de96.doc

176

• 2º Nível: Supervisões Técnicas de Saúde (Interlocutores da SB da Área

Técnica de SB);

• 3º Nível: Equipe de SB de US;

• 4º Nível: Conselho Gestor de Saúde do segmento de usuários.

Foi realizada a entrevista com a coordenadora da área técnica de SB

em SMS/CODEPPS, como também, com as coordenadoras representantes

das cinco regiões da cidade e todos os interlocutores, segundo as

supervisões regionais, considerando a magnitude, distâncias e diferenças

que a cidade contém como foi apresentado quando se caracterizou o

município.

3.4 A COLETA DE DADOS

GODOY (2006) afirma que em se tratando de organizações é

importante conhecer a história, estrutura, funcionamento e caminhar por ela,

observar comportamentos para identificar os possíveis informantes, bem

como, os melhores momentos e ocasiões para a abordagem e realizar um

esquema inicial, o que foi realizado neste trabalho.

As técnicas escolhidas, para a coleta de dados junto aos sujeitos da

pesquisa, foram entrevistas semi-estruturadas (individuais e coletivas), os

grupos focais, observação não participante e análise de documentos.

3.4.1 Entrevistas Semi-Estruturadas

Optou-se pela entrevista semi-estruturada para permitir maior

interação e liberdade nos relatos dos informantes, pois segundo TRIVINOS

(1987), com ela as respostas são espontâneas e valorizam a investigação.

177

A entrevista permite a captação imediata e corrente das informações

desejadas (NOGUEIRA-MARTINS e BÓGUS, 2004). FONTANA e FREY

(2000) afirmaram que se vive na “sociedade da entrevista”, assim, este

recurso é empregado para diversos propósitos e se tornou um produto da

cultura de massa.

Segundo MATTINGLY e GARRO (2000), embora a entrevista seja

uma conversa direcionada a determinados objetivos de pesquisa, ela

também está repleta de ambigüidades em versões que mudam conforme o

momento em que são contadas e sua audiência.

Na interação de dois interlocutores, ou seja, nos interstícios de uma

relação, em uma interview entre o pesquisador e seu entrevistado, constrói-

se rico material sobre versões, opiniões e descrições peculiares (MINAYO,

2005).

A entrevista resulta num complexo de dados, situações, problemas,

sentimentos e desejos; num sistema de codificação, onde se transformam

em mensagens ou sinais. É um sistema de transmissão, que usa palavras,

gestos e pausas de silêncio, traduzindo a mensagem num significado (LODI,

1971).

Para DUARTE (2002), entrevistas realizadas em locais de trabalho

geralmente trazem problemas, como as situações externas que

freqüentemente as interrompem (um telefonema “importante”, uma decisão

“urgente”, a secretária, recados), fazendo com que o entrevistado perca o

“fio da meada” e se veja obrigado a retomar a narrativa de um outro ponto

ou, até mesmo, a desistir de vez daquele assunto. A ansiedade com relação

à duração do depoimento interrompe o livre fluxo de idéias e precipita a sua

interrupção.

Para BRANDÃO (2000), entrevista é trabalho. Por isso, exige a

atenção permanente do pesquisador aos seus objetivos, obrigando-o a

colocar-se intensamente à escuta do que é dito, a refletir sobre a forma e

conteúdo da fala do entrevistado, além dos tons, ritmos e expressões

gestuais que acompanham ou substituem essa fala e solicita tempo e

esforço.

178

3.4.2 Entrevistas Coletivas

PATTON (1990) define a entrevista coletiva como aquela que se

realiza com um pequeno grupo de pessoas sobre um tópico específico. Via

de regra, o grupo é formado por seis a oito pessoas que participam da

entrevista por um período de 30 minutos a duas horas. Uma vantagem da

entrevista de grupo é a riqueza de dados, que se obtém com o estímulo aos

respondentes a se lembrarem de acontecimentos e com isto surge à

capacidade de ultrapassarem os limites das respostas de um único

entrevistado, com comentários interessantes, pertinentes e até bizarros [o

que ocorreu nesta pesquisa].

Para BLUMER (1969), um pequeno número de indivíduos, reunidos

num grupo de discussão, vale mais do que qualquer amostra representativa.

O grupo discutindo coletivamente sua vida e seu trabalho, investigando suas

divergências em relação ao outro, tira as máscaras e expõe o que poderia

estar oculto. As opiniões geradas, expressadas e trocadas, têm a

disponibilidade das correções pelo próprio grupo no que se refere às visões

que não estejam corretas, ou não sejam socialmente compartilhadas, ou que

sejam radicais, como um meio de validarem enunciados e pontos de vista. O

grupo transforma-se em uma ferramenta que reconstrói opiniões individuais

de forma mais adequada.

Nieben citado por FLICK (2004) sugere o uso de um grupo real, ou

seja, que se interesse pelo assunto que será discutido, pois este parte de

uma história de interações compartilhadas em relação ao assunto em

discussão, já tendo desenvolvido formas de atividades comuns e padrões

subjacentes de significado. Desse modo, as entrevistas de grupo realizadas

neste estudo estão situadas, dado que os participantes possuem os mesmos

cargos, diferenciando apenas as regiões (no caso dos interlocutores). Na

pesquisa foram realizadas duas entrevistas nesta modalidade, ambas com

os Interlocutores de SB das Regionais do MSP.

179

Conforme GLIK (1988), as entrevistas coletivas podem ocorrer em

grupos homogêneos e heterogêneos. Nos homogêneos, os membros podem

ser comparados nas dimensões essenciais relacionadas à questão da

pesquisa e devem possuir uma formação semelhante [o que ocorreu neste

estudo]. A escolha visou aumentar a possibilidade de discussões e incitar o

surgimento de perspectivas diferentes ou comparações em relação aos

temas propostos, pareceu relevante que o grupo fosse homogêneo, embora

com participantes de lugares diferentes, enriquecendo os discursos e os

resultados.

3.4.3 Grupo Focal

A técnica do Grupo Focal (GF) é definida como aquela em que o

pesquisador reúne, num espaço e durante um período, pessoas que fazem

parte do público-alvo das investigações, tendo como objetivo coletar, a partir

do diálogo e do debate entre elas, informações a respeito de um tema

(WESTHPHAL et al., 1996). A técnica gera a formulação de conceitos,

impressões e concepções sobre um assunto, entre os participantes do

grupo.

PATTON (1990) vê o grupo de foco como uma técnica qualitativa de

coleta de dados eficiente pela possibilidade do controle de qualidade, e visto

que os participantes tendem a controlar e a compensar um ao outro,

eliminando opiniões falsas ou radicais, sendo possível avaliar se existe uma

opinião compartilhada e consistente entre eles. PATTON (1990) ainda

salienta que o grupo de foco é uma entrevista e não é uma sessão para

resolver problemas nem para se tomar decisões. É um método independente

que pode ser usado de forma concomitante com outros levantamentos,

observações e entrevistas individuais. MORGAN (1996) vê os grupos de

foco úteis para dar condições de orientação em relação a um campo, gerar

180

hipóteses (com base em insights de informantes) e obter interpretações dos

participantes.

Segundo OLIVEIRA e FREITAS (1998), os grupos focais propiciam

riqueza e flexibilidade na coleta de dados diferindo da entrevista individual,

devido à interação dos participantes, porém exige uma programação e

preparação elaborada.

O número de grupos a serem conduzidos depende da questão de

pesquisa e do número de diferentes subgrupos de população exigidos

(FLICK, 2004).

NOGUEIRA-MARTINS e BOGUS (2004) sugerem trabalhar com

estranhos em vez de pessoas que se conheçam muito bem, já que o nível

de assuntos pressupostos que permanecem implícitos tende a ser maior

neste último grupo.

3.4.4 O Papel do Entrevistador e Moderador

O entrevistador deve ser flexível, objetivo, enfático, persuasivo e um

bom ouvinte (FONTANA e FREY, 2000). Por este motivo, foram contratados

profissionais experientes nos métodos que coordenaram, entrevistaram e

moderaram as entrevistas coletivas e os grupos focais.

De acordo com MERTON et al. (1956), uma das tarefas do

entrevistador é impedir que participantes individuais ou grupos parciais

dominem, pois deve haver um clima sem ameaças, com a discussão focada

no assunto, encorajando-se todos os participantes a contribuir. Também são

responsabilidades dos moderadores resolver conflitos e conseguir

informações claras, tentando obter respostas de todos a fim de permitir a

maior abrangência possível ao tópico.

O moderador deve ter equilíbrio em sua conduta para guiar

(diretivamente) o grupo e moderá-lo (não-diretivamente), além de ter

flexibilidade para conduzi-lo. É importante resumir e devolver ao grupo as

181

idéias básicas que vão resultando das discussões, para encadear os

assuntos e solicitar maiores esclarecimentos.

GLIK (1988) apresentou algumas tarefas básicas, de

responsabilidade do moderador: introduzir os objetivos do trabalho e

assegurar aos participantes o anonimato, diante das autoridades a quem

possam estar subordinados; fazer a transição de tópicos; decidir quais

questões devem ser postas à prova; procurar obter ampla variedade de

respostas; deixar emergir respostas conflitantes e tentar verificar os motivos

que as estão orientando, além de direcionar a discussão rumo a um

aprofundamento. Intervenções devem apenas auxiliar as dinâmicas e o

funcionamento do grupo, permitindo que a discussão, em grande escala,

encontre seu próprio nível dinâmico: o moderador não deve atrapalhar a

iniciativa dos participantes.

3.4.5 Gravação, Anotações e Transcrição de Dados

Para a obtenção do registro dos eventos, as entrevistas foram

gravadas em fitas cassete. Os participantes foram informados a respeito da

finalidade da gravação, esperou-se que os entrevistados se esquecessem

do gravador [o que aconteceu ao longo do tempo das entrevistas] onde a

conversa, de acordo com FLICK (2004), pode assumir condições de

naturalidade, mesmo em momentos críticos.

Para SANTOS (1999), a gravação captura com precisão

comportamentos e respostas.

As anotações dos acontecimentos do que foi dito documentam o

contexto e a situação da coleta de dados (FLICK, 2004 e YIN, 2002). Esses

registros foram realizados em cadernos e utilizados para definir e esclarecer

as informações sobre os itens delineados e apoiaram tanto a transcrição,

como a interpretação e análise dos dados. A transcrição é a etapa do

processo que muda a fase da gravação oral para a escrita e que, para

182

MEIHY (1997), precede a interpretação. A transcrição consiste em ouvir as

gravações e escrevê-las para a audiência com a máxima exatidão, na

quantidade exigida pela questão (FLICK, 2004).

3.4.6 Observação “Não Participante”

O pesquisador não se envolve no contexto, apenas observa e anota

gestos, sinais e sentimentos expressos pelos entrevistados ao longo do

período da realização das reuniões, que ajudam na interpretação das

informações. Na observação simples, para VASCONCELOS (2002) o

pesquisador assume identidade externa a situação, observando de modo

informal e espontâneo o objeto em foco, o que é recomendado em situações

de caráter público, onde o pesquisador não deve interferir ao observar [o que

ocorreu neste estudo].

Vale salientar, de acordo com FLICK (2004), que nesse

procedimento, o pesquisador tem que se auto-observar ao entrar em campo,

integrando impressões, incidentes e percepções na reflexão do processo.

Estes aspectos, assim como os fatores implícitos e explícitos percebidos

foram registrados e listados pela pesquisadora.

3.4.7 Documentos

Para GIL (1999), existem documentos de primeira mão que são os

que não receberam nenhum tratamento analítico (documentos oficiais,

contratos, cartas, gravações) e de segunda mão, que são os que passaram

por análises (relatórios de pesquisas, de empresas). Para SILVA e

183

GRIGOLO (2002), a pesquisa documental vale-se de materiais que não

receberam nenhuma análise profunda.

Neste trabalho, recolheram-se dados dos relatórios produzidos pela

SMS e Centro de Informações da PMSP (CEInfo), de documentos fornecidos

pelas instituições e coordenadorias, e coletados em reuniões e encontros,

bem como, os gerados nas US e outros dados disponíveis no CMS de São

Paulo. Utilizou-se também de relatórios e ata de reunião dos CG no CMS do

MSP, bem como, de documentos das regiões e de dados disponíveis em

sites e fornecidos pelos serviços e coordenações.

3.5 APRESENTAÇÃO, INTERPRETAÇÃO E ANÁLISE

3.5.1 Categorização e Sumarização dos Dados

A palavra categoria, em geral, se refere a um conceito que abrange

elementos ou aspectos com características comuns ou que se relacionam

entre si. Essa palavra está ligada à idéia de classe ou série e pode ser

empregada para se estabelecer classificações. Nesse sentido, trabalhar com

ela significa agrupar elementos, idéias ou expressões em torno de conceito

capaz de abranger tudo isso (GOMES, 1994).

Ainda para GOMES (1994), esse tipo de procedimento, de um modo

geral, pode ser utilizado em qualquer tipo de análise em pesquisa qualitativa.

As categorias que são formuladas a partir da coleta de dados são mais

específicas e concretas.

As categorias devem ser homogêneas, exaustivas, exclusivas,

objetivas e pertinentes ao conteúdo, sendo um procedimento simples,

embora (ao ser executado) possa conduzir ao tédio (MATTOS, 2006).

184

Para MATTOS (2006), é preciso criar uma “matriz de consolidação”

para aproximar e visualizar o conjunto dos relatos, opiniões, observações e

atitudes dos entrevistados [o que foi realizado neste trabalho]. O objetivo da

sumarização é o de reduzir o material de tal maneira que sobre apenas o

conteúdo essencial. Cria-se, por meio de abstração, um corpo, que continua

sendo um retrato do material básico.

Desta maneira, trabalharam-se as transcrições de entrevistas e

encontros no contexto planejado, apropriando-se dos textos de maneira

sistemática, o que permitiu lidar com a grande quantidade de material

registrado.

3.5.2 O Processo de Interpretação e Análise

A apresentação, interpretação, sumarização e análise dos resultados

aproximaram os dados coletados nas entrevistas de outros materiais obtidos

em documentos diversos e observações, encaminhando a classificação e a

categorização para os comentários do autor a respeito dos temas objeto do

estudo.

Para DENZIN (2006), a busca pela compreensão é fundamental para

as pessoas e o encontro com o não-familiar exige tentar fazer sentido e

compreender, ou seja: interpretar.

Para o desenvolvimento deste processo, utilizou-se da comparação

entre os dados recolhidos no campo das propostas que constam dos

documentos e relatórios oficiais já citados. Neste sentido, a pesquisa buscou

elucidar e comparar o “ideal” com o “real”. Este procedimento analítico

permitiu mapear com profundidade a natureza das mudanças ocorridas e em

andamento, não se propondo a dimensionar quantitativamente o grau de

variações ocorridas, descrevendo e organizando os dados analisados com

clareza (DESLANDES et al., 2004).

185

Métodos qualitativos fornecem dados significativos e densos, e,

portanto, mais difíceis de serem analisados. Vale afirmar que a

confiabilidade e legitimidade de uma pesquisa realizada nesse modelo

dependem da capacidade do pesquisador articular teoria e prática em torno

de um objeto ou problema de pesquisa. Isso demanda esforço, leitura e

experiência e implica incorporar referências teórico-metodológicas de modo

a dirigir o olhar para captar sinais, recolher indícios, descrever práticas,

atribuir sentido a gestos e palavras, entrelaçando fontes teóricas e práticas

como quem tece uma teia (DUARTE, 2002).

A análise qualitativa não é tarefa fácil, o volume de dados é grande

como se evidenciou nesta pesquisa. A análise deve orientar-se pelos

objetivos e de acordo com NOGUEIRA MARTINS e BÓGUS (2004) não há

fórmulas para a análise, nem regras, a não ser a de utilizar, da melhor forma,

a capacidade intelectual para apresentar e comunicar o que os dados

revelam.

Para TESCH (1990), um conjunto de dez princípios e práticas orienta

a análise qualitativa e são úteis e pertinentes:

1. A análise não é a última fase do processo de pesquisa, ocorre com a coleta de

dados ou é cíclica.

2. O processo de análise é sistemático e abrangente, mas não rígido.

3. A análise inclui reflexão resultando em notas que guiam o processo de mover-se

dos dados para o nível conceitual.

4. Os dados são segmentados em unidades relevantes e com sentido próprio,

mantendo a conexão com o todo. A análise se concentra em conjuntos de partes

dos dados, cada vez menores e mais homogêneas.

5. Os segmentos de dados são categorizados conforme a organização.

6. A principal ferramenta intelectual é a comparação usando a formação de categorias,

segmentos de dados, sumariando o conteúdo de cada categoria e encontrando

evidências negativas ou positivas.

7. As categorias permanecem flexíveis, pois derivam dos próprios dados e devem

acomodar dados posteriores.

8. O tratamento dos dados qualitativos durante a análise é uma tarefa eclética, sendo

a marca registrada da pesquisa qualitativa o envolvimento criativo do pesquisador.

9. Os procedimentos não são mecanicistas. Não há regras a serem seguidas. A

pesquisa qualitativa deve ser conduzida “artisticamente”, mas requer conhecimento

metodológico e competência intelectual.

10. O resultado da análise qualitativa é a síntese (em nível mais elevado). Apesar de a

análise consistir em “quebrar pedaços” os dados, a tarefa final é a emergência de

um quadro amplo e consolidado (TESCH, 1990, p.95-7).

186

Há uma responsabilidade do pesquisador, dado que, por vezes, o outro

é interpretado através dos olhos e dos padrões culturais do pesquisador

(MINAYO, 2005). Assim sendo, o processo de análise deve ser sistemático e

abrangente, mas não rígido. Caminha de forma ordenada, requer disciplina,

uma mente organizada e [muita] perseverança, só termina quando novos

dados nada mais acrescentam e diz-se que o processo analítico “exauriu” os

dados.

Para MATTOS (2006), o trabalho de análise é o de colocar o foco

numa organização que envolve algum nível de padronização dos

procedimentos.

Os requisitos para a avaliação da qualidade variam em função da

complexidade do desenho do estudo planejado, dos objetivos a alcançar e

da análise que se deseja efetuar. Os materiais próprios da abordagem

qualitativa não são gerados a partir de técnicas de amostragem com

representatividade numérica, deve-se avaliar se eles conseguem refletir

dimensões da realidade estudada (MINAYO, 2004).

As estruturas para análise de material qualitativo são construções

teóricas. Em geral ela se faz por aproximações sucessivas por meio de

propostas de categorizações [com exemplos da matriz elaborada, em

Apêndice 7]. Pode-se classificar o conjunto de depoimentos ou os registros

de observações a partir de atores, dos grupos ou por tipo de dados. Autores,

como MINAYO (2004), assinalaram a importância de se buscar a

compreensão do que denominam “a lógica interna” de determinado grupo,

frente ao tema que está sendo analisado.

Conforme considerações de MAYRING (2002) e MATTOS (2006),

neste estudo optou-se por não realizar análise de conteúdo, pois o ponto de

partida da análise de conteúdo qualitativa é o de utilizar as vantagens da

técnica sistemática e que pode se encaminhar para uma quantificação

precipitada e indesejada. O forte da análise de conteúdo, segundo BARDIN

(1979), é que ela analisa o material passo a passo com controle

metodológico rígido. Isto pode levar a uma hiper-especialização da análise

187

ou a uma conciliação estranha entre o rigor e a descoberta, segundo

MATTOS (2006).

Optou-se por trabalhar conforme o proposto por GIL FLORES (1994)

e MINAYO (2004). GIL FLORES (1994) denomina o processo de análise e

interpretação de textos. Apesar de se constituir num processo cíclico e

interativo adota critérios rigorosos com relação à credibilidade, dependência,

confirmabilidade e triangulação para validação, é uma forma de análise que

propõe a redução dos dados com separação por unidades, identificação,

classificação e agrupamento para discussões e considerações.

3.5.3 Triangulação

Essa palavra é utilizada para conceituar a combinação de diferentes

métodos, diferentes grupos de estudo, ambientes locais e temporais e

perspectivas teóricas distintas ao tratar um assunto. Para DENZIN (1989),

podem-se triangular dados (de diferentes fontes) e triangular métodos. Como

subtipos para triangular dados podem-se triangular o tempo, o espaço e as

pessoas. A triangulação permite o embasamento necessário para os

métodos qualitativos com possibilidades de ampliar e complementar a

produção do conhecimento, e consiste numa alternativa de validação

(DENZIN e LINCOLN, 2006).

Triangulação é a combinação de métodos ou fontes de dados em um

único estudo. É freqüentemente um caminho que utiliza percepções de

diferentes fontes de dados ou diferentes informantes. Com ela se ganha em

profundidade e clareza no entendimento de cenários e de pessoas que

sejam objeto de estudo (TAYLOR e BOGDAN, 1998).

Os dados de pesquisa, isto é, as informações e as respostas às

perguntas feitas em uma pesquisa, bem como as técnicas utilizadas para

obtê-las, são frutos de várias escolhas, em qualquer circunstância, onde o

188

processo de conhecimento responde às opções teóricas e aos interesses

pessoais ou institucionais (MINAYO, 2005).

Os dados foram obtidos de diversas fontes, sob diferentes métodos

de coleta e analisados segundo posturas e categorias. Realizaram-se as

triangulações para veracidade do que foi recolhido, visto que conforme

DENZIN e LINCOLN (2006) o pesquisador pode e deve recorrer a diferentes

modelos e perspectivas teóricas.

3.5.4 Aspectos Éticos

A política e a ética em pesquisa também devem ser consideradas,

pois essas preocupações permeiam cada fase do processo, assim sendo,

segundo a Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP) é preciso aprovação para realização de um trabalho acadêmico.

Para tanto, o projeto deste estudo foi submetido à dois Comitês, bem como,

foi submetido e aprovado no Exame de Qualificação da Faculdade de Saúde

Pública da Universidade de São Paulo. A coleta de dados somente teve

início após a data do exame (20 de Maio de 2006).

Os procedimentos utilizados no estudo não ofereceram riscos nem

danos transitórios ou permanentes aos participantes voluntários. O

respondente foi protegido segundo procedimentos éticos e de

responsabilidade social. As normas e procedimentos foram rigorosamente

cumpridos, de acordo com os ditados pela Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), sob

o Protocolo nº 1401 em 17/02/2006, aprovado pelo Ofício COEP/58/06

(ANEXO 1). Aprovado, também, pelo Parecer nº. 0022/2006 do Comitê de

Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo

(CEP/SMS/PMSP), sob o protocolo CAAE-0129/05 (ANEXO 2). A

pesquisadora responsável disponibilizou-se para quaisquer esclarecimentos

189

ou orientações que se fizessem necessários a todos os participantes e

envolvidos.

Houve a obtenção dos termos de consentimento (Apêndice 4)

assinados por todos os sujeitos da pesquisa.

Procurou-se preservar o anonimato dos participantes, assim como,

não evidenciar bairros ou regiões aos quais eles pertenciam.

3.6 O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA

O desenvolvimento da pesquisa procurou cumprir o rigor metodológico

proposto pelos autores já citados.

De acordo com GODOY (2006) é importante estabelecer e definir

critérios para que a qualidade da investigação científica possa ser

confirmada, com um conjunto mínimo de normas que auxiliem o pesquisador

a realizar reflexões sobre seu trabalho, onde alguns pontos fundamentais

são: explicitar a metodologia, as diferentes etapas do estudo e a qualidade e

idoneidade dos registros. Buscou-se, neste estudo, respeitar os aspectos

mencionados.

3.6.1 Escolha dos Sujeitos da Pesquisa

O desenho para a eleição dos participantes da pesquisa foi realizado

após muitas reflexões e aproximações aos espaços e sujeitos objeto de

estudo.

Para MINAYO (1993), a pesquisa qualitativa requer que haja uma

intimidade entre os sujeitos e o objetivo do estudo. Os escolhidos para

190

participar da pesquisa compõem o processo da ASB no MSP, nos diferentes

níveis de atuação.

Apresenta-se no Quadro 22 a classificação dos sujeitos da pesquisa

segundo os níveis de atuação e das técnicas de abordagem:

Quadro 22 – Níveis de atuação dos sujeitos da pesquisa e técnicas de abordagem na

Secretaria Municipal de Saúde, município de São Paulo, 2007.

Níveis de atuação

Sujeitos da pesquisa

Técnicas de

abordagem

1° nível Direção Coordenação: ‘C’ Entrevistas

2º nível Tático Interlocutores: ‘I’ Entrevistas Coletivas

3º nível Operacional Equipe de Saúde Bucal: ‘ESB’ Grupo Focal

4º nível Usuário Conselheiros Gestores: ‘CG’ Grupo Focal

Fonte : Estratégia da pesquisa.

Para o 1º nível, realizaram-se entrevistas individuais com as

Coordenadoras para a SB das cinco regiões, em que o MSP está dividido

para a área da saúde, e com a Coordenação da SB na SMS, para efeito do

desenho e do anonimato necessário, pois juntas constituíram o primeiro

nível de sujeitos da pesquisa, denominado nível Direção (Coordenação: ‘C’),

totalizando seis entrevistas.

O 2º nível foi constituído pelos Interlocutores de SB, que são os

auxiliares das Coordenadoras e ficam nas áreas técnicas junto às

Supervisões de Saúde, e que se denominou nível Tático (Interlocução :‘I’).

O 3º nível foi considerado para a Equipe de Saúde Bucal, optou-se

escolher os participantes dentro de uma das regiões, contemplando todas as

funções dentro de uma ESB (exceto o Técnico em Prótese Dentária -TPD

que não existia) e onde estavam representados sujeitos de todos os tipos de

unidades, com o rigor metodológico de que nenhum deles trabalhasse na

mesma US, compondo o nível Operacional (‘ESB’).

O 4º nível foi o que representou os usuários, constituído por

Conselheiros Gestores desse segmento, de espaços e de instâncias

representativas do MSP (de US, de supervisão, de coordenação e do CMS),

que foi denominado nível Usuário (‘CG’). O Conselho Gestor é a

191

representação da sociedade civil para o Controle Social no SUS, criando

condições para o seu funcionamento e melhoria da qualidade dos serviços.

A representação dos usuários nos Conselhos Gestores é paritária em

relação ao conjunto dos demais segmentos, conforme a Lei 8142/90

(reivindicação de todas as conferências de saúde desde a 8ª CNS, em

1986).

Contatos

As situações nas quais se verificaram os contatos entre a

pesquisadora e os sujeitos da pesquisa passaram a ser parte integrante do

material a ser analisado. Registrou-se o modo como essas relações foram

estabelecidas, a forma como a entrevistadora foi recebida pelos

entrevistados, o grau de disponibilidade para a concessão do depoimento,

os locais onde ocorreram. Para RICHARDSON (1989), também, deve ser

anotada a postura adotada durante a coleta do depoimento, gestos, sinais

corporais e mudanças de tom de voz. Tudo fornece elementos significativos

para a leitura e interpretação posterior, bem como para a compreensão do

que foi investigado, pois para a abordagem do problema deve-se atentar ao

que a pesquisa necessita e seja a ela pertinente [o que foi realizado neste

trabalho].

A partir da liberação da pesquisa pelos comitês de ética em pesquisa

é que houve o contato com os sujeitos da pesquisa.

O agendamento das entrevistas com as Coordenadoras foi realizado

respeitando suas disponibilidades para receber a pesquisadora, em horários

e locais por elas escolhidos.

O contato com os Interlocutores foi realizado, objetivando que os

encontros ocorressem fora do período de trabalho, como a Coordenação em

nível de SMS solicitou. Utilizaram-se entrevistas coletivas, em dois grupos,

coordenadas por especialistas (duas psicólogas por grupo). Uma das

192

entrevistas foi realizada em horário noturno e outro grupo em horário

matutino, em um sábado. A pesquisadora se apresentou, explicou sobre a

coleta de dados, sobre a pesquisa e após obtenção dos consentimentos dos

participantes se ausentou do ambiente.

Os sujeitos do terceiro e quarto grupo foram identificados, à eles foi

encaminhado um convite (Apêndice 5) para participarem de um encontro

conduzido pela técnica do Grupo Focal, mediados por uma especialista e

onde a pesquisadora foi a anotadora. No convite impresso constava

esclarecimentos e resumo do objetivo da pesquisa, relevância do tema e da

importância da colaboração dos mesmos e dados da pesquisadora para os

contatos necessários. Comunicações telefônicas e eletrônicas foram

realizadas no intuito de se verificar horários e datas, como também fazer

esclarecimentos e oferecer espaços para estacionamento ou transporte para

os deslocamentos. Tudo foi planejado para o conforto dos depoentes, pois

estes foram os construtores do conhecimento que se encerra neste estudo e

à eles deve-se todo o respeito e consideração.

Na estratégia dos convites para a ESB, dentro de uma Coordenadoria

Regional de Saúde, teve-se o cuidado de se procurar representantes de

cirurgiões dentistas e pessoal auxiliar de lugares distintos, como UBS, CEO

e PSF, com a precaução de que eles não trabalhassem no mesmo espaço.

Apesar disso, houve a presença no grupo focal de duas pessoas que

trabalhavam no mesmo local, e por esta razão foram dispensadas.

Para o CG, mapearam-se as US, supervisões, coordenadorias e o

CMS, no intuito de convidar representantes de todas as áreas e regiões [o

que foi realizado].

Após o levantamento, aos possíveis participantes foi enviada uma

carta, por correio ou em formato eletrônico, com um convite (Apêndice 5)

informando datas e locais. Porém o número de participantes era suficiente e

adequado.

193

3.6.2 Local e População do Estudo

O estudo foi realizado na cidade de São Paulo, o trabalho de campo

foi realizado entre o 2º. Trimestre de 2006 e o 1º. Trimestre de 2007, com

entrevistas individuais, coletivas e grupos focais.

No período do estudo, a SMS/CODEPPS procurava construir e

implantar suas DPMSB de acordo com as DPNSB de 2004.

Após a seleção criteriosa, obteve-se a participação de 53 pessoas no

total, divididas em: entrevistas individuais com as seis coordenadoras,

entrevistas coletivas com 15 participantes (em dois grupos, um com sete e

outro com oito interlocutores); dois grupos focais com 15 participantes de

ESB e 17 participantes de CG (segmento usuário).

Participaram diretamente da pesquisa, além da autora e dos sujeitos

da pesquisa, duas psicólogas, e indiretamente o pessoal da FSP (secretárias

e outros funcionários). Contou-se, também, com o apoio de duas digitadoras.

3.6.3 Roteiro para Coleta de Dados, Aplicação e Equipamentos

A coleta de dados exigiu, como afirma SEMKE (1993), uma pesquisa

teórica a respeito, pois não bastam os testemunhos individuais, mas as

relações entre Estado, sociedade e movimentos sociais que despontam no

contexto para oferecer vida e saúde para todos.

Utilizaram-se diferentes fontes para a coleta de dados: observação

não participante, documentos, referências e depoimentos, em local real e

dentro do contexto do trabalho em saúde bucal no MSP, onde se procurou

conhecer e analisar o estágio atual da organização da ASB no MSP.

Dando prosseguimento, definiram-se as questões a serem

investigadas. Iniciados os encontros que foram gravados, apoiados no

194

instrumento de coleta “semi-estruturado”, deixando os entrevistados (sem

engessamento) expressarem suas experiências, opiniões e relatarem

projetos em que estivessem comprometidos, responderam ao problema do

estudo, de modo abrangente, conforme recomenda FLICK (2004). Além

disso, para GODOY (2006), o roteiro pode ser aperfeiçoado ou modificado

em função de se obter outros tipos de dados, o que neste estudo só ocorreu

em termos da ordem de apresentação das questões.

Os quesitos investigados e estudados foram preliminarmente extraídos

do quarto eixo temático proposto no documento da 3ª CNSB, denominado

“Saúde Bucal: Acesso e Qualidade, Superando Exclusão Social”, mais

especificamente o subitem 4.2: Organização da ASB. A partir deste,

elaborou-se um roteiro com questões para o levantamento da situação atual

e das condições necessárias para implantar no MSP as proposições

voltadas à organização da Atenção em SB (Apêndices 1 e 3). Foram

destacados, também, itens contidos nas DPNSB e DPMSB, 2ª CMSB e 3ª

CNSB, de acordo com o apresentado no Apêndice 2.

Construído o roteiro inicial, realizou-se um pré-teste, que foi

complementando e adequando o roteiro para ser o instrumento de coleta.

Além disso, foi preciso que a pesquisadora fosse flexível às situações não

esperadas, verificando as necessidades de alterações (YIN, 1989 e 2002).

LINCOLN e GUBA (2000) preconizam, também, que o trabalho de

campo pode ser interrompido quando se avaliar que o material obtido foi

suficiente para: 1) identificar padrões e práticas estudadas; 2) descrever e

analisar as diferentes percepções dos sujeitos da pesquisa; 3) identificar

posições, concepções, idéias, referentes à organização desse meio

profissional, buscando compreender suas diferentes visões e concepções; 4)

configurar algum nível de generalização relativa a esse nível de atenção à

saúde. Os quatro itens foram encontrados quando se estudou a ESB em

apenas uma região. Avaliou-se que os dados obtidos já eram suficientes e

representativos para esse nível de sujeito da pesquisa.

Os equipamentos utilizados foram: gravadores, microfones,

computador e kits contendo os termos de consentimento livre e esclarecido,

195

fichas com os dados dos entrevistados, roteiros para a ativadora e

anotadora, lápis e papel. Para amenizar todas as reuniões foram oferecidos

alimentos e bebidas.

Anterior ao início de cada encontro, foi apresentado e lido o termo de

consentimento (Apêndice 4) e foram coletadas informações sobre o perfil

dos participantes (Apêndice 6), cujos resultados estão apresentados no item

3.6.5. Todos foram esclarecidos, consentiram e assinaram o acordo para o

início dos trabalhos.

Os primeiros encontros (das entrevistas coletivas com os

interlocutores) para coleta de dados ocorreram no espaço cedido pela

FSP/USP na sala do Departamento de Práticas de Saúde Pública, bem como

o último (grupo focal com Conselheiros Gestores).

Os entrevistados coletivamente tiveram que formar dois grupos,

devido ao número de possíveis participantes e para não comprometer as

atividades e prestação de serviços a PMSP, conforme acordo com a

coordenadora da SMS, onde em seu ofício solicitou:

“... A pesquisadora necessitará agendar as entrevistas em horários e

locais oportunos, que sejam de conveniência para todos os envolvidos

na pesquisa e que não prejudiquem o bom andamento dos serviços”

O foco foi o de conhecer o que os sujeitos da pesquisa tinham a

comentar sobre os tópicos selecionados no roteiro final (Apêndices 1, 2 e 3)

e que versavam sobre a atenção à saúde bucal. Os itens questionados

foram iguais para todos os tipos de entrevistas e se referiram a: acesso,

urgência, espaço físico, PSF, CEO, sistemas de informação, relações com

outras secretarias, programas especiais, parcerias, uso do Flúor, distribuição

de material para higiene bucal e conhecimento de diretrizes para a atenção a

saúde bucal (nacional e municipal).

Todas as coordenadoras participaram da pesquisa, sendo que para

manter o anonimato na apresentação dos resultados foram numeradas

aleatoriamente de um a seis.

Com os interlocutores, o primeiro encontro foi numa quinta-feira à noite,

em São Paulo, quando choveu muito, o que dificultou a chegada dos

196

participantes confirmados, além de que alguns desistiram devido a

problemas pessoais e às exigências da SMS (CODEPPS).

Nos dois primeiros encontros houve a coordenação de duas

profissionais (psicólogas) com experiência em conduzir entrevistas coletivas

e grupos focais. Uma das profissionais coordenou a aplicação do roteiro e

obtenção dos depoimentos que foram gravados. A segunda profissional foi

anotadora e cuidou da gravação.

Percebeu-se que todos os interlocutores procuraram contribuir com

seus conhecimentos e informações para que a pesquisa refletisse a situação

com que lidavam, num clima amistoso e construtivo e também por

desejarem evidenciar problemas do seu cotidiano.

Elaborou-se um plano para selecionar os elementos dos grupos focais

com as equipes de SB (ESB). De acordo com NOGUEIRA-MARTINS e

BÓGUS (2004) é importante evitar que amigos, vizinhos e parentes

participem do mesmo grupo para que não ocorram conversas paralelas ou

tenham inibições.

A amostra foi intencional e por conveniência procurando não constituir

um grupo com “sujeitos implicados” entre si. Cuidou-se de convidar pessoas

de unidades diferentes, dentro da Coordenadoria Regional de Saúde

escolhida.

Para os Grupos Focais com as ESB e CG foi utilizado o mesmo

roteiro das entrevistas individuais e coletivas, após este ser discutido com as

psicólogas contratadas para coordenação dos grupos e para a ativação dos

mesmos, adequando a ordem de apresentação dos itens.

A amostra do grupo focal em relação à CG e área de abrangência da

pesquisa foram iguais por região (com três representantes) de cada uma.

Procurou-se manter a paridade no número de representantes do

Conselho Gestor de Saúde do MSP por região, por este representar o

segmento dos usuários e que poderiam ser ouvidos não necessariamente

pela quantidade de população que representaram, porém pelas suas

impressões enquanto conselheiros.

197

Todos puderam expor suas opiniões em harmonia, disciplina, bem

como, as mediadoras elaboraram relatório com as percepções que tiveram

dos encontros para posterior análise da pesquisadora.

3.6.4 Gravação, Audiência, Transcrição, Leitura e Codificação

Todos os encontros foram gravados com a anuência dos participantes.

As gravações foram ouvidas e transcritas de modo integral.

Foi realizada a leitura criteriosa dos depoimentos obtidos e passou-se

para a codificação (consiste na organização que se apóia no projeto da

pesquisa e facilita a interpretação e análise).

Os sujeitos da pesquisa foram codificados do seguinte modo:

Coordenadoras = C, seguidas do número que foi alocado por sorteio,

um a seis entre parênteses: (C1); (C2); (C3); (C4); (C5) e (C6).

Interlocutores = I, seguidos pelos caracteres que indicam o primeiro e

o segundo grupo, ou seja: I_19 e I_21, sendo que os números 19 e 21

referem-se às datas em que as entrevistas coletivas foram realizadas (em 19

e 21 de outubro de 2006).

Equipe de Saúde Bucal = ESB, cujo GF foi realizado (12 de

dezembro de 2006).

Aos representantes dos Conselhos Gestores de Saúde do MSP foi

dado o código CG e realizou-se o GF com eles (17 de março de 2007).

As entrevistas com as coordenadoras foram realizadas nas seguintes

datas: 8 de dezembro de 2006, 15 de janeiro de 2007, 14 de fevereiro de

2007, 15 de fevereiro de 2007, 8 de março de 2007 e 14 de março de 2007.

198

3.6.5 Perfil dos Respondentes

Os entrevistados dos quatro níveis são: direção, tático, operacional e

dos representantes dos usuários, respectivamente: coordenadores ( C ),

interlocutores ( I ), equipe de saúde bucal ( ESB ), e conselheiros gestores

do segmento usuário ( CG ).

Foi elaborado um instrumento de coleta de dados para compor o perfil

dos sujeitos da pesquisa (Apêndice 6), que, após análise e elaboração de

gráficos, forneceu o perfil de cada grupo que foram interpretados pela

pesquisadora.

a) Perfil do Grupo “C”

Todas pertencem ao sexo feminino e são formadas em odontologia;

cinco têm de vinte a trinta anos de formatura, e uma mais de trinta anos.

Todas com pós-graduação em nível de especialização, sendo que

uma com mestrado em saúde bucal coletiva.

Três com experiência em cargos de gestão na área de saúde bucal

com mais de cinco anos, uma entre três e cinco anos e duas com até dois

anos de experiência.

Quatro eram remuneradas com adicional pelo cargo e duas não

recebiam esse adicional e para estas duas o cargo não era formal, só sendo

formalizado para as outras (porém uma declarou de que não existia o cargo

formal de coordenadores de SB e que elas eram assistentes técnicos de

saúde, logo o preconizado pelas CSB ainda não ocorria oficialmente).

Cinco delas trabalhavam em período integral e apenas uma em

período parcial.

Os requisitos citados pelas coordenadoras para o preenchimento

desse cargo foram:

• Conhecimento técnico e comprometimento (quatro citações).

199

• Experiência profissional (três citações).

• Indicação política, motivação, graduação na área e especialização

(duas citações).

• Trabalhar em equipe, ter bons relacionamentos, elaborar projetos, ter

carreira como gestora e experiência administrativa (uma citação).

As coordenadoras apontaram os critérios para selecionar os

interlocutores de saúde bucal nas supervisões de suas regiões:

• Técnicos e de compromisso (duas citações).

• Políticos (duas citações).

• Motivação (uma citação).

• Liderança (uma citação).

• Confiança (uma citação).

Ao serem consultadas sobre o número de unidades sob sua

coordenação (UBS, AE, PSF e CEO, CRDST, AIDS), responderam que,

dependendo da região, o número variava de 30 a 100 unidades.

As relações mantidas pelas coordenadoras com outras instâncias,

setores e secretarias não foram respondidas por quatro delas. As duas

afirmaram ter contato diário com o CODDEPS, uma delas disse ter contato

eventual com o Gabinete de SMS (secretário adjunto e chefia), enquanto a

outra mencionou contatos com as supervisões de saúde da região, com

outras coordenadoras, almoxarifado central, universidades e PSF. Esses

contatos acontecem por e-mail, ofícios, memorandos, telefonemas e

reuniões.

b) Perfil do Grupo “I”

Dos vinte e sete interlocutores convidados a participar da pesquisa

(vinte e duas mulheres e cinco homens), quinze compareceram às

entrevistas coletivas (sendo onze mulheres e quatro homens).

200

O tempo de formatura dos quinze participantes foi de mais de vinte

anos para seis deles, entre onze e vinte anos para sete deles e dois tinham

menos de cinco anos de formados.

Dentre os presentes, apenas quatro não tinham nenhuma pós-

graduação, sendo que dez tinham especialização e dois mestrado (destes

um tinha também especialização).

Sete dos interlocutores atuavam na posição entre um a dois anos,

quatro há menos de um ano, três entre três e cinco anos e apenas um há

mais de cinco anos (o que mostrou um grupo com pouca experiência na

área).

Nove interlocutores estavam sendo remunerados pela função e seis

não. Onze consideraram seu exercício informal e somente quatro

registraram formalidade.

Nove deles trabalhavam em período integral e seis em tempo parcial.

Em resposta espontânea às questões sobre os requisitos para se

trabalhar “no cargo” consideraram:

• Ser indicado para cargo de confiança (nove citações).

• Ter experiência profissional (seis citações).

• Ser cirurgião dentista (cinco citações).

• Ter disponibilidade (quatro citações).

• Ter conhecimento em Saúde Pública (duas citações).

Também foi citado que, além da interlocução, dois tinham a função de

chefe de unidade e os demais outras funções nas supervisões ou

coordenadorias.

Os resultados diferem das observações citadas pelas coordenadoras,

pois não foram incluídos: liderança, compromisso e motivação.

201

c) Perfil do grupo “ESB”

Dos dentistas que compareceram quatro eram homens e sete

mulheres. Sete formados entre onze e vinte anos e quatro entre vinte a vinte

e cinco anos, o que denotava experiência profissional. Em relação à pós-

graduação, cinco tinham especializações, sendo que um deles tinha duas

especialidades e outro uma especialização e um mestrado.

Quanto ao tempo de atuação na PMSP, nove CD atuavam no cargo

entre dez e vinte anos, um entre três e cinco anos e um entre um e dois

anos.

Na ESB dois profissionais registraram o recebimento de adicional por

trabalho em período integral. Com relação ao tipo de US das quais

procediam, seis eram de UBS, dois de PSF e três de CEO.

Para exercer o cargo de CD, nove responderam que era necessário ser

concursado e dois (do PSF) registraram: indicação, seleção e inscrição. Ao

registrar opiniões sobre a formação da ESB, cinco responderam que em

suas US havia duas ACD para quatro CD e quatro afirmaram faltar ACD e

trabalharem sem a presença permanente delas. Outro mencionou que em

sua US havia quatro ACD para sete dentistas e o último uma ACD para três

CD.

O perfil das ACD e THD foi analisado em conjunto, pois dentre as seis,

apenas uma era THD, sendo todas do sexo feminino.

A formação das duas auxiliares variou entre zero e cinco anos, duas

entre seis e dez anos e duas entre onze e vinte anos. O tempo no cargo de

duas era de dez a vinte anos, e de quatro delas era entre um e dois anos.

Uma atuava no PSF e cinco em US da SMS. Nenhuma recebia qualquer

adicional e apenas uma atuava em tempo integral.

Sobre as US em que atuavam: uma no PSF, duas na UBS e três em

CEO. Dentre as seis só duas trabalhavam a quatro mãos (módulo).

Quando responderam sobre os requisitos para exercer a função, duas

afirmaram ser a formação, duas o registro no CRO, e cinco falaram do

concurso público, repetindo as três observações anteriores.

202

d) Conselheiros Gestores (segmento usuário) - “CG”

Os componentes deste grupo eram quinze, sendo cinco homens e dez

mulheres.

As ocupações registradas foram:

• Do lar (cinco)

• Atividades autônomas (três)

• Aposentados (três)

• Técnicos (dois)

• Prestadores de serviços (dois)

Oito participantes tinham possibilidade de dedicação integral.

Ao responderem sobre a razão pela qual eram conselheiros, sete

responderam que os motivos eram políticos, e oito por vários outros motivos

que foram incluídos na categoria “altruísmo”, pois todos visavam melhorias

sem nada em troca.

Para a forma de designação para serem conselheiros, eles citaram:

• Eleição (dez citações)

• Indicação política (uma citação)

• Escolha da chefia (duas citações)

• Dois citaram conhecimento de leis, respeito com o coletivo e trabalhos

comunitários.

O nível de representação do grupo foi o de onze participantes de UBS,

três de supervisões de saúde e um do conselho municipal de saúde.

Dentre eles, sete tinham recebido capacitação para ser conselheiro e

oito não. Essa capacitação foi realizada para dois deles no CEFOR, três em

UBS e dois na FSP/USP.

203

Quanto ao tempo de atuação no cargo, os CG da pesquisa

apresentavam-se assim:

• de seis a dez anos – dois deles

• de três a cinco anos – seis deles

• de um a dois anos – cinco deles

• com menos de um ano – dois deles

Os objetivos dos CG nas respostas à questão aberta foram:

• para melhorias para a população (cinco citações)

• por motivos políticos (cinco citações)

• por altruísmo (quatro citações)

• por desenvolvimento pessoal, próprio (uma citação)

Como os CG se vêm no exercício do cargo:

• Políticos (nove citações)

• Altruísmo (cinco citações)

• Desenvolvimento Pessoal (uma citação)

Requisitos para exercer o cargo na percepção deles (CG):

• Lutar por melhorias para a população (seis citações)

• Altruísmo (cinco citações)

• Motivos políticos (duas citações)

• Ser morador e usuário (duas citações)

• Dois não responderam

Com respeito às atividades dos CG serem exclusivas para o conselho

ou não, responderam que sete deles têm também outras atividades, e oito

tem dedicação integral aos Conselhos.

As outras atividades citadas pelos sete foram nas seguintes áreas:

• Comercial (dois)

• Outros movimentos populares (dois)

204

• Religiosa (quatro)

• Ações comunitárias (quatro)

• Os demais nada citaram.

Os CG já exerceram outras atividades:

• Administrativas (dois)

• Serviços (quatro)

• Funcionalismo público (dois)

• Sete não responderam (cinco conselheiras só trabalharam em casa).

Sete já participavam em outras associações. Oito registraram nunca

terem participado de outras atividades comunitárias. Cinco tinham estado em

associações de bairros, um referiu ter participado de uma ONG e um se

vinculou a atividades religiosas.

3.7 TRATAMENTO DOS DADOS OBTIDOS

Classificação, Categorização, Apresentação, Interpretação e Análises

Para GIL FLORES (1994), a interpretação dos resultados pode seguir

os seguintes caminhos: encontrar conexões entre os tópicos e o conjunto de

dados; comparar os resultados obtidos com os de outros pesquisadores em

estudos similares, buscando dados adicionais que sejam a chave para

compreender os resultados do estudo; contextualizar resultados num marco

teórico de referência que explique as condutas, opiniões e atitudes

observadas e recorrer à própria experiência e intuição do analista.

As fases do esquema analítico desta pesquisa foram:

• Leitura da transcrição

• Re-audição das gravações

• Percepção dos sentimentos e posições

• Captação da essência do que foi dito e transcrito

• Fragmentação do discurso

205

• Exposição da idéia chave

• Transcrições das expressões-chave

• Categorização dos conteúdos das expressões- chave

• Evidenciação dos pontos positivos

• Problemas ou barreiras

• Propostas (oportunidades) e experiências positivas

• Apresentação

• Interpretação

Após a codificação, os textos foram classificados por temas, apoiados

no roteiro em que foram elencados. Utilizou-se o esquema de trabalho

descrito a seguir: pintura em cores dos trechos dos textos segundo os treze

temas elencados para o estudo, destacando-se o material útil, “negritando-

os” na tela do computador. Criaram-se categorias a partir dos próprios

depoimentos, elaborando-se então quadros por sujeitos e categorias, as

quais progressivamente foram depuradas, listadas e agrupadas numa matriz

elaborada (exemplos do esquema analítico no Apêndice 7).

Cada um dos treze temas foi categorizado, segundo os aspectos:

Posturas dos Sujeitos da Pesquisa, Idéias Centrais e Expressões Chave,

Problemas, Experiências Êxitosas e Propostas.

As “Posturas dos Sujeitos” foram registradas pela pesquisadora

durante as observações e as entrevistas e inferidas das próprias gravações,

conforme a lógica interna dos grupos ou pessoas (MINAYO, 2004). As

“Idéias Centrais e Expressões Chave”, conforme recomendado por

LEFÈVRE et al. (2000); LEFÈVRE e LEFÈVRE (2004), foram ressaltadas

dos discursos. Os “Problemas”, categoria onde predominaram os

depoimentos, foram extraídos das expressões-chave, bem como as

“Experiências de Êxito” e as “Propostas”, que foram categorias onde menor

quantidade de material foi enquadrada.

Na fase de análise, foram elaborados sumários sobre os resultados

temáticos em quadros que facilitaram as discussões e considerações.

206

3.8 REFLEXÕES SOBRE O ANDAMENTO DOS TRABALHOS

O trabalho teve uma fase de busca de referencial teórico, seguida por

outra reflexiva e expectante do pronunciamento dos comitês de ética em

pesquisa.

A organização, contatos e o agendamento dos encontros foram

minuciosos e apurados para que tudo se desenvolvesse de acordo com os

princípios e referências citadas.

O material foi robusto e muitas vezes os temas voltavam à baila nos

depoimentos, o que levou a re-inserção de categorias nos temas.

As facilidades foram: o apoio das instituições (FSP/USP e PMSP/SMS),

os equipamentos de informática e a Internet agilizaram e permitiram intensa

pesquisa nos bancos de dados, o conhecimento da pesquisadora na área

pela sua formação e por ter trabalhado em SMS, e pelo fato de residir no

MSP e ter conseguido relacionamentos profissionais com pessoas-chave

nas instituições.

Houve dificuldade para agendamento com os participantes, pois

sempre estavam muito ocupados com seus afazeres e nem sempre podiam

se dedicar a pesquisas; as barreiras financeiras, pois todo o trabalho foi

subsidiado pela autora, sem restrições, mesmo não contando com apoio

institucional. Dificuldade quanto à magnitude do município e as distâncias

para locomoção, que foram vencidas pela perseverança. A dimensão que a

pesquisa assumiu, num oceano de dados para serem trabalhados, que

suscitaram o desejo de contribuir com o setor no sentido de apresentar

detalhes sobre a real situação da ASB no município de São Paulo, também

se constituiu numa dificuldade.

O processo da pesquisa buscou o rigor científico, primou pela

autenticidade dos registros, do respeito e da ética, num rigor metodológico

permanente. Espera-se realizar uma contribuição para o setor, com

triangulação de técnicas de coleta de dados e de fontes, com diferentes

níveis de sujeitos e diferentes espaços sociais.

207

4 RESULTADOS

Os dados colhidos nas gravações foram transcritos, classificados e

categorizados para posterior interpretação. Assim também foi descrita a

postura dos depoentes no momento da entrevista, a partir das anotações de

campo. Todos os sujeitos mostraram-se cooperantes, mesmo dentro de

suas limitações e disponibilidade, e puderam construir o conhecimento a

respeito dos tópicos pesquisados. O processo percorrido para apresentação

destes resultados foi o da: audiência; transcrição; leitura; codificação;

classificação; categorização e interpretação das respostas dadas às

perguntas contidas no roteiro de entrevista aos temas abordados sobre as

DPNSB que por vezes estavam em ordens diferentes, ou misturados em

outro assunto. Foram feitas as classificações das falas de cada entrevista

com as seis coordenadoras, dos dois grupos de Interlocutores, da ESB e do

CG (que foram considerados como níveis de: direção, tático, operacional e

usuário, respectivamente).

Os depoimentos das coordenadoras foram elencados separadamente

para classificações e comparações, codificados e listados como dados da

coordenação. O mesmo foi realizado com os dois grupos das entrevistas

coletivas e suas falas agregadas por temas que foram categorizados em

grandes grupos: posição dos sujeitos da pesquisa, idéias centrais,

problemas, experiências de êxito e propostas. Ainda se utilizaram outros

dados provenientes (da SMS, do CEinfo, de documentos, de registros de

cadernos de anotações da autora, e relatórios das ativadoras,

coordenadoras das entrevistas coletivas e GF) para completar as

informações. Ao analisar as categorias surgiram subcategorias e aspectos

relevantes que também foram destacados em cada área.

208

4.1 ACESSO

Referente ao tema Acesso, os questionamentos aos sujeitos da

pesquisa foram:

a) Qual é o procedimento de encaminhamento do usuário da Unidade Básica de Saúde

(UBS) ao programa de Saúde Bucal (SB)?

b) Quem procura a UBS para qualquer tipo de tratamento também é encaminhado para

o serviço de Saúde Bucal? Como

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

As coordenadoras evidenciaram posições idealizadas do tema. No

entanto, afirmaram a existência de dificuldades, dúvidas, e de modo implícito

apontaram para fatores políticos voltados à temática.

Os interlocutores mostraram interesse pelas atividades que

desenvolvem, com frustrações por não poderem resolver os problemas do

acesso, com críticas, divergências de opinião entre si e necessidade de

possível revisão dos processos, devido a pouca autonomia nas suas

competências. Durante o decorrer das entrevistas, as próprias dificuldades

foram encaradas com bom humor, mostraram-se solidários entre si

acreditando na força da estratégia de “Humanização do Serviço”.

As pessoas da ESB denotaram dificuldades para implantação das

propostas de SMS, preocupação com a segurança pessoal, medo, desânimo

e angústia. Consideraram dificuldades no relacionamento da equipe como

fator de ”stress”. Mostraram pontos de vista diferentes para lidar com a

demanda e se percebe sensações de descontentamento e principalmente

dos que atendem na recepção, devido a desentendimentos com os usuários

que, às vezes, exigem criatividade nas soluções.

O CG apresentou-se com desânimo, afirmando ter pouca

participação, indignação, frustração e sentimento de desvalorização. Essas

percepções podem ser resultantes da oportunidade de abertura que um

Grupo Focal proporciona e da vontade de se manifestarem chegando até ao

209

uso de palavras pesadas com repetições, conforme o tema. Houve

discordância em alguns assuntos devido às realidades regionais e locais por

vezes diferentes. No entanto, concordaram na desqualificação por não

serem consultados e ouvidos, como comprova o dito:

“Nós não estamos contentes” (CG)

Todos os grupos pesquisados denotaram “apropriação e certo

empoderamento” sobre os espaços, trabalho, situações, problemas e

propostas, pois empregam pronomes possessivos em seus depoimentos.

A partir das exposições, inferiu-se que para este tópico seria

interessante a categorização das formas de acesso apontadas e assim

apresentadas, dada a possibilidade de destacá-las.

• Formas de Acesso nas Respostas dos Sujeitos da Pesquisa:

a) Procura espontânea ou demanda aberta:

Ah! Pela entrada normal, recepção, mas a gente tá tentando mudar (C1).

Ah, todas as unidades tem uma demanda aberta. Eles chegam, procuram as Unidades

Básicas por conta da necessidade que eles têm primeiro (C5).

Na maioria das regiões predomina a demanda espontânea (I_19).

b) Busca ativa (PSF):

A não ser que seja o PSF em que realmente existe uma busca ativa (C1).

No PSF é mais fácil, a busca é ativa. Na maioria das regiões predomina a demanda

espontânea. Há tentativas de entrar pela urgência (I_19).

Olha o que acontece lá, acho que é o que acontece igual em todo local, a pessoa

pergunta, o Agente de Saúde vai e fala: “Vai até o Posto” - dia e data pra ser agendado.

Não tem como as outras agentes fazer, vamos dizer, uma programação ‘pra essa

família’, ‘pra aquela família’, isso não existe! (CG).

210

Destacaram, também, o papel importante dos ACS e a estratégia do

PSF; que os grupos e a triagem organizam e orientam o serviço e pessoas:

O meu é PSF, elas fazem uma listinha, e quando a gente abre as vagas para triagem a

gente já aciona essas agentes, então essas dez famílias são chamadas para serem

triadas (ESB).

Eu sou do PSF também, são duzentas vagas e a gente faz diferente, a agente

comunitária ajuda a estar convocando a triagem, tem grupos educativos, todos os grupos

que acontecem, a gente também consegue estar agendando (ESB).

c) Crianças que são encaminhadas das escolas onde há PC:

Após avaliação nas escolas onde se realizam os PC, as crianças são

referenciadas para as unidades, utilizando critérios de risco:

Esse é o fluxo normal (C1)

Os PC também prevêem o encaminhamento às UBS, após a triagem

de risco e indicações para o serviço de SB. Encaminhamentos feitos por

outros profissionais são pouco verificados.

A prioridade dos serviços pareceu ser o atendimento a gestantes,

crianças e idosos, conforme o CG perguntou e respondeu:

Quem são os pacientes de prioridade? Gestante, idoso, deficiente, deficiente físico e

mental (CG).

O acolhimento para dar orientação, atendimento ou encaminhamento

ao paciente (humanização do atendimento) é realizado por funcionário, que

para uma das coordenadoras é despreparado para atender o usuário:

Na maioria das unidades, infelizmente, o acolhimento não se dá de uma forma correta

(C5).

d) Emergência e urgência são portas de entrada para muitos:

Há tentativas de entrar pela urgência (I_19).

Ele procura a unidade, ele pode procurar a unidade por uma questão de emergência

odontológica ou para atendimento programado (C2).

Então, que ele [usuário] chegue e vá - ou através de horário, se ele está agendado (por

exemplo), se é uma urgência, ele está com dor, ele vai ter que passar pela equipe da

saúde bucal se ela estiver presente na unidade, no caso de dor... (C3).

211

e) Atendimento Programado:

Se não for urgência, essa pessoa, normalmente, depende da demanda de cada US, ela

poderá ser orientada a retornar num determinado dia do mês, onde a Unidade faz uma

triagem de risco, com todas as pessoas, para incluí-la com um grupo de pessoas no

programa. A idéia básica disso tudo num primeiro momento é restabelecer as condições

de saúde bucal, mesmo que não se faça o tratamento completo tradicional, mas

restabelecer as condições de saúde bucal no maior número possível de pessoas (C2).

...e as demais [pessoas] enquanto não tem o agendamento deverão ser agendadas para

grupo, para receberem ações educativas e preventivas em grupo (C2).

Partindo dos grupos que os dentistas participam, ou seja, grupo de gestante, grupos de

hipertensos, grupo de diabéticos, então eles vão estar fazendo o acesso desses

participantes do grupo ao Programa da Saúde Bucal da Unidade (C6).

f) Agendamento:

Feita essa avaliação de risco existe toda uma sistemática, os critérios estão bem

definidos nas diretrizes, aquelas que têm médio e alto risco, portanto uma necessidade

de tratamento imediato deveria ser agendada... (C2).

g) Listas de espera e filas:

É! As nossas Unidades têm um pouco de dificuldade desse acesso, a gente tem aquelas

listas de espera. A gente tenta fazer aquela triagem proposta nas Diretrizes do

Município. A pessoa é atendida no acolhimento, normalmente, que é a rotina das

Unidades (C4).

Ficou explícito que há o uso regular de listas de espera, embora um

participante afirmasse que a tendência é sua diminuição:

Antes estava sem vaga, agora está diminuindo (ESB).

A situação apresentada foi a de usuários chegando de madrugada,

formando filas por uma possível vaga:

Em quarenta e cinco dias abrimos à vaga e aí conta quantas vagas tem por profissional,

então, setenta, oitenta. O paciente chega às duas horas da madrugada para conseguir a

vaga; na minha Unidade é marcado o dia da inscrição

e chegam também às quatro

horas da manhã (ESB).

Afirmaram que em muitos locais é preciso primeiro regularizar as

listas antigas para depois se adequar à central de vagas:

Eu ainda tenho a lista de espera antiga que está sendo regularizada (ESB).

A população enfrentando filas homéricas (quatro horas da manhã, cinco horas já tem um

pessoal na fila) (CG).

212

Há faltas devido à demora, quando o usuário é chamado, ele não

comparece:

Depende do entendimento do que é lista de espera... Para mim o usuário ir dia primeiro

e só passar dia 30 também é lista de espera... Quando ele é chamado, às vezes o

telefone não existe, ele não mora mais lá, ou ele fala que já conseguiu em algum lugar,

ou senão ele fica batendo na porta como urgência (I_19).

h) Encaminhamento do médico/enfermeiro para a saúde bucal:

Na atenção básica, em localidades onde o médico e enfermeira estão

engajados nos encaminhamentos para SB, isto é considerado um progresso:

Alguma Unidade tem alta procura, tem a consulta de enfermagem, sabe, se isso fosse

uma coisa que nós pudéssemos fazer em todas as Unidades, essa consulta de

enfermagem ia poder pegar, em algumas Unidades é que existe, elas olham as pessoas,

inclusive a boca (I_21).

Ele olhou a boca porque a gente fez primeiro combinado com os médicos e enfermeiros

para estarem olhando a boca e, se for necessário, o tratamento é encaminhado na hora

(ESB).

i) Regularizar listas antigas para adequação à central de vagas:

A demanda é muito grande, procura imensa, não tem tantos profissionais (I_21).

Acesso à saúde bucal não tem! (CG).

j) Grupos prioritários:

Os atendimentos prioritários: gestantes, deficientes, crianças e idosos

lotam as agendas e consomem recursos, como afirmam os conselheiros:

A demanda é grande, o Estado tem dado (pelo menos na unidade que tem acesso) ele

tem que priorizar crianças e gestantes... Só atende crianças, quando atende algum

adulto é só pra caso urgente [em determinadas Unidades] (CG).

A gente abre mais vaga de criança porque geralmente é uma manutenção, uma coisa

mais rápida do que de adulto (ESB).

Houve também citações de interferências, diferenças e semelhanças:

a) Existe interferência da gerência:

Onde num serviço se muda o fluxo do trabalho quando diretoras lidam com a questão

de modo incompetente e irracional? A gerência em qualquer órgão, qualquer setor,

funciona ou não se o serviço tem uma gerente que tem certa postura... Eu falo porque é

assim, a gente trabalha também nesse sentido em função da gerência (ESB).

213

b) Diferenças:

[Existe] diferença de Unidade para Unidade..., a gente acompanha (CG).

c) Semelhanças, mas existe a esperança de um modelo universal:

Eu acho que de maneira geral, deve funcionar e ser tudo quase a mesma realidade, que

é a da periferia (CG).

• Problemas

Na categoria de problemas foi salientado, como segue: a) Relativos a

Recursos Humanos; b) Operacionais; c) Relativos às Políticas e Diretrizes;

d) Quanto ao Planejamento e Execução; e) Quanto ao Corporativismo, f)

Quanto a Gestão e f) Quanto a Infra-estrutura.

a) Problemas relativos a Recursos Humanos:

As pessoas envolvidas na ASB são de vital importância e todos os

níveis de participantes dos encontros mencionaram problemas em relação

às pessoas no quesito acesso. Dentre as coordenadoras, uma afirma:

Hoje nós temos um número aquém de dentistas do que nós precisamos (C1).

Os interlocutores dizem que o usuário chega à Unidade é atendido

pela recepção, por um auxiliar e pode ficar perdido no processo, como diz

este depoimento:

O paciente chega à porta de entrada da unidade e se a recepção não estiver bem

integrada com a Saúde Bucal e não tiver o conhecimento do funcionamento dessa

Unidade, vai falar: Ah, não tem vaga. Então o paciente fica o quê? Vai virar as costas e

vai embora? (I_21).

A ESB, em relação às pessoas, refere-se às brigas. Aponta o

descontentamento daquele que atende e o comportamento de funcionários

que fogem ao protocolo e fazem com que o sistema não funcione. Como

mostram os depoimentos:

... estavam falando que estava dando até polícia lá, por que as pessoas estavam

brigando, então a gente está assim, fugindo completamente do protocolo (ESB).

... referente ao comportamento de funcionários que fogem ao protocolo e faz com que o

sistema não funcione direito... (ESB).

214

O CG referiu-se à falta de contratação de profissionais, sobre a má

organização do atendimento, às dentistas gestantes e aos

encaminhamentos para o CEO, e do fato do CG não ser consultado:

Esse pessoal é... do concurso... Esse pessoal concursado é... como fala..., Vão é

caducar. Não pode mais chamar! Falta pessoal! Alguns dentistas vão para cargos de

confiança, são retirados das suas Unidades, dos seus consultórios para assumir uma

vaga de gerente, na câmara... Falta de contratação de profissionais, ou falta de

equipamentos, a discrepância é maior nos CEO... Na minha Unidade, por exemplo, tem

três equipamentos pra odontologia, se tivesse os três períodos ocupados teríamos nove

dentistas! Mas é ocioso, não tem dentista! Uma hora fala que contrata, uma hora ‘’ não-

sei-o-que...’’. “Foi contratado lá pra trabalhar aqui” (CG).

Só tem dois dentistas, uma está gestante, então esquece, é gestante! (CG).

Muitas vezes a demanda é sempre espontânea, porque para chegar lá (CEO) tem que

passar pelas Unidades locais para ser encaminhado para a referência (CG).

Eles me param na rua sobre o CEO, o que ela falou é a verdade... nós enquanto

conselheiros, desde o inicio dessa gestão, não fomos consultados pela Supervisão,

Coordenação, pelos Gestores pra construir um projeto, se eles viessem conversar

conosco eles saberiam qual é a necessidade nossa, mas não veio desde o princípio; é

assim o que a Secretária disse, nós não tínhamos um tempo pra poder conversar... Mas,

como a senhora diz transparência se nem houve controle social, minha senhora? (CG).

b) Operacionais:

As coordenadoras apresentaram suas opiniões nesta subcategoria:

As unidades, elas ainda não estão trabalhando de forma muito uniforme com essas

questões, às vezes elas colocam o nome do usuário na lista e vão chamando o usuário

conforme a seqüência (C2).

O médico observar os dentes... Eu sinto ainda essa, essa dificuldade...(C3).

É! As nossas unidades têm um pouco de dificuldade desse acesso, a gente tem aquelas

listas de espera. Normalmente é orientado em relação à necessidade de programa de

saúde bucal em algumas Unidades que tem e fazem grupos de orientação de pacientes,

como funciona o serviço, como faz para ser orientado. Algumas Unidades têm isso

outras não, outras dependem da procura espontânea... Não é uma coisa sistematizada,

depende da Unidade (C4).

Uma das coordenadoras disse:

Raramente... Ainda o ginecologista, em Unidades que ainda tem aquele... O generalista

fica mais solto ainda, ele encaminha gestante, por que sabe daquele programa da

materno-infantil, antigo...Então, ela fala:... “Ah, você precisa fazer tratamento

odontológico através do SUS...” (C5).

Nas falas dos sujeitos da pesquisa, denota-se que as questões

operacionais que estão interferindo são: a falta de sistematização, a

215

necessidade do desenvolvimento de programas integrados entre as outras

equipes com a da SB.

Os interlocutores também expuseram problemas operacionais com

relação às listas de espera:

A gente faz por partes, a gente tenta disponibilizar pelo menos todo mês uma quantidade

X; aí vai depender da Unidade, dos profissionais que tem, de vagas, aí enfim, você vai

meio que parcelando; o problema é o pessoal “afunilado;... existe uma demanda muito

reprimida também em relação, principalmente a adultos, porque o pessoal atende só

criança. Agora que tá começando a introduzir...” (I_21).

A ESB reportou discussões, filas na madrugada para ter o tratamento,

demanda elevada e longa lista de espera a operacionalizar, como se

percebeu em depoimentos anteriores sobre os tipos de acesso:

Estavam falando que estava dando até polícia lá, porque as pessoas estavam brigando.

Alguém que queira ser atendido na especialidade. Ele só quer que o dentista da Unidade

Básica garanta isso: encaminhe! (ESB).

O CG discutiu o assunto afirmando:

“Tem um problema porque está sempre lotado sempre lotado” (CG).

Há atendimento prioritário aos grupos especiais que lotam as

agendas, como por exemplo: os idosos. A demanda é elevada, como disse o

conselheiro:

“Tem... lógico, o problema: tem que atender idoso!” (CG).

Afirmou, também, que algumas Unidades fazem o atendimento à

população de fora da área da circunscrição e que:

“Não adianta insistir por consulta tem que agendar e esperar”.

Acrescentou que as Unidades da periferia ficam esquecidas, assim:

“quanto mais distante do centro, mais esquecidos nós somos”.

Também foi citado o atraso na implantação do CEO e transferência

de problemas para o AMA:

As mudanças relativas à implantação da central de vagas terão que aguardar o

atendimento da lista de espera que em alguns locais chega a seiscentas pessoas e a

gerência impõe melhorar o serviço (CG).

216

c) Políticas e Diretrizes:

Para a Coordenação o que acontece nem sempre é o que foi

previsto, assim comentaram:

Não é! Não é o que a área técnica preconiza nas diretrizes, as diretrizes é de que a

cada quinze dias - no máximo uma vez por mês, todas as pessoas que demandaram a

unidade... Em todo esse conjunto de pessoas (seja cem, duzentas, trezentas pessoas)

seja feita uma triagem conforme os critérios de risco propostos (C2).

É pontual, mas em muitas Unidades, eu diria na maioria, ainda não acontece... Não

existe essa integralidade das ações, tão falada... (C5)

Os interlocutores comentaram as políticas dizendo que estão:

“Tentando praticar a equidade do SUS, e esse “precisar mais” fica complicado de fazer”

(I_19).

Para a ESB, a central de agendamento deverá aguardar que os

atendimentos da lista de espera sejam feitos.

As mudanças relativas à implantação da central de vaga terão que aguardar o

atendimento da lista de espera que em alguns locais chega a seiscentas pessoas - a

gerência impositiva limita a melhorar o serviço (ESB).

O CG afirmou que as diretrizes provocaram ampliações das faixas

etárias para atendimentos, mas não houve aumento da oferta de serviços.

Tudo mudou a partir da nova Política: Diretriz da Saúde Bucal no Estado, que antes era

atendido só até 14 anos, a partir disso aí, atende-se todo mundo, conforme a

necessidade (só que não houve aumento no oferecimento de serviços para essa

demanda que apareceu) (CG).

Mas também reclamaram da falta de diálogo com o Controle Social:

A política é assim: não conversa com controle social, porque se conversar nós sabemos

da situação de saúde bucal e de outras necessidades, especialidades, enfim tudo que a

gente sabe que tá lá, mas não conversa que é pra não ter controle social e não tem

respeito (CG).

Comentaram sobre a falta de profissionais no atendimento:

Falta dentista por conta do remanejamento que se faz quando se muda o governo.

Alguns dentistas vão para cargos de confiança, são retiradas das suas Unidades, dos

seus consultórios para assumir uma vaga de gerente..., na câmara municipal... (CG)

O CG também mencionou a nova modalidade de US (AMA, mas que

não se destina a SB):

O AMA - acho que não trata de dente... (CG).

217

d) Quanto ao Planejamento e Execução:

Diz uma coordenadora participante:

Acho que tem dois aspectos: naquilo que a gente quer que seja e naquilo que acontece

ainda em algumas Unidades, então como o universo é grande de Unidades (C3).

Um integrante do CG reforçou a percepção da coordenadora:

Só pra fechar: nessa prefeitura, nessa secretaria não existe um projeto de saúde bucal

na cidade de São Paulo; aumentou a demanda e não tá dando conta, não tem

profissional para poder fazer. Então não tem projeto nem de saúde bucal, saúde mental

não tem nada, e de saúde pública não tem nada na cidade de São Paulo, essa é que a

verdade (CG).

O CG considerou que falta projeto conforme a real necessidade da

população e o grupo de interlocutores e o da ESB não se manifestaram

nesta questão.

e) Corporativismo:

Uma das coordenadoras considerou:

Ainda eu diria que em muitos locais continua sendo um “feudo” a odonto dentro da

Unidade (C5).

Os interlocutores comentaram que há corporativismo e que:

Odontologia é um serviço elitizado, quando a pessoa cai no balcão, se a

pessoa vai até o balcão eles falam:

“vai falar com o dentista!” (I_21).

f) Quanto à Gestão:

Um componente da ESB afirmou que a gerência de um serviço muda

o fluxo do trabalho e que o comportamento de funcionários que fogem ao

protocolo faz com que o sistema não funcione direito:

A minha ex-diretora resolveu fazer essa lista de espera absolutamente incompetente e

irracional (ESB).

A gerência em qualquer órgão, qualquer setor, funciona ou não se o serviço tem uma

gerente que tem certa postura... Eu falo porque é assim, a gente trabalha também nesse

sentido em função da gerência (ESB).

Quanto à gerência o CG disse faltar gerenciamento de processos e

de logística, pois parte dos recursos é destinada aos idosos e há ociosidade

nos CEO. A ociosidade é por falta de: dentistas, de encaminhamentos e da

218

lentidão na manutenção dos equipamentos. O gerenciamento é diferente em

cada local, com diferenças relativas aos recursos das unidades:

“Falta gerenciamento! Não tem equipamento, não tem médico, por quê? Porque você

não está gerenciando a coisa” (CG).

g) Problemas com a Infra-estrutura:

Não foram mencionados pelas coordenadoras.

Os interlocutores afirmaram que:

As vagas são limitadas pela estrutura, [não] comporta toda a demanda (I_19).

A ESB deu exemplo que mostra uma condição desfavorável ao

acesso devido à falta de manutenção de equipamentos:

Eu, nós ficamos dois meses com o refletor quebrado de dois consultórios, aí

consertaram um, e assim um consultório funciona e o outro não, é sempre assim (ESB).

O CG considerou que para os serviços acontecerem depende de se

ter dentistas e de equipamentos funcionando:

Os serviços [são] incompletos, falta ACD, faltam recursos, não tem a qualidade que tem

em outros. Fazer um canal, não tem para onde ir, não tem pra onde correr. Há mais

procura onde funciona, pois há lugares onde não funciona (CG).

• Experiências de Êxito

Segundo as coordenadoras:

A C1 mencionou o PSF como uma estratégia onde:

“realmente existe uma busca ativa”

Foi considerada como uma proposta positiva e rotineira:

As crianças também nas escolas são referenciadas para as unidades através dos

levantamentos dos critérios de risco. Esse é o fluxo normal (C1).

Outra participante comentou sobre avaliação de risco, o agendamento

prioritário de acordo com ele:

Feita essa avaliação de risco existe toda uma sistemática, os critérios estão bem

definidos nas diretrizes aquelas que têm médio e alto risco, portanto uma necessidade

de tratamento imediato deveria ser agendada, e as demais enquanto não tem o

agendamento deverão ser agendadas para grupo, para receberem ações educativas e

preventivas em grupo (C2).

219

Outra coordenadora acrescentou que há evolução positiva:

Se você perguntar se acontece em todas – não! Mas já acontece bastante, então eu

acho um ganho, porque antes não se trabalhava com nenhum tipo de estratégia (C3).

E com relação à gestão a coordenadora complementou que a

multidisciplinariedade é o ideal, mas que as iniciativas (na maioria das

vezes) são pessoais:

O ideal, profissionalmente, é isso, que a gerente trabalhe multidisciplinarmente e que se

crie um fluxo estabelecido dentro da unidade. Às vezes o PSF, como estratégia, ele usa

as reuniões de equipe técnica, que participam o médico, a gerente, a enfermeira e o

dentista, então eles alinham um pouco isso, como que está funcionando as áreas, como

é que eles estão trabalhando. Às vezes fica a nível pessoal, do envolvimento profissional

em relação à coisa, que ele vai e bate na porta do dentista e fala: ‘olha, quero... ’ que era

o que acontecia, tanto faz tradicional quanto PSF... (C3).

Outra entrevistada referiu-se ao acolhimento como rotina desejável:

A pessoa é atendida no acolhimento. Normal... É a rotina das Unidades (C4).

A coordenadora disse que o PSF faz orientações e trabalha com

critério de risco familiar:

PSF é diferente, porque aí a coisa vai através das visitas domiciliares, as ACS são

orientadas a orientar as famílias, através do risco familiar, então aí a coisa flui melhor, o

acesso flui melhor... (C5).

E houve outro comentário que destacou o levantamento das

necessidades e que a partir deles as pessoas vão ingressando no programa.

Citou também o acesso dos escolares cadastrados para os PC:

Nas Unidades de PSF as visitas, os agentes comunitários... Então assim, as

necessidades que eles vão levantando, vão trazendo pra equipe, e fazem os grupos de

prevenção e triagem, e vão adentrando ao programa desse trabalho. A gente desenvolve

os procedimentos nos escolares também, eles adentram na Unidade por conta dos

procedimentos coletivos (C6).

Os interlocutores referiram-se a pontos positivos nas experiências

vividas, como a do ACS como facilitador e a de atender só com triagem de

risco, onde a demanda espontânea vem (mês a mês). O profissional tem

data para a triagem faz a adequação e o agendamento eliminando a fila de

espera:

220

Pega o livro de espera, chama, tria, agenda, atende e mantêm parte da agenda para

demanda espontânea. O único facilitador é o agente comunitário (I_19).

Afirmam também que onde é PSF com CD, há triagem de risco

familiar e um trabalho mais integrado na região. Mencionam também testes

que fazem com as Unidades para verificar como está o atendimento:

A gente tem ligado pra Unidades, aí no balcão fala assim “ah, não é aqui” - liga na

odontologia - atende adulto aí? Meu pai está não-sei-o-que (inventamos lá uma coisa) -

“Ah, não moça, aqui o dentista que atendia adulto foi embora... a outra só atende

criança! Falou assim pra nós...”. (I_19).

A ESB conta que formar grupos e trabalhar com eles tem efeito

positivo com crianças e adultos, bem como a reserva de vagas aos grupos

dos agentes do PSF, as triagens, os acordos com os médicos e enfermeiros

para exame da boca e, se for necessário tratamento o encaminhamento

imediato têm dado resultados favoráveis:

Passar por um grupo primeiro tem surtido um efeito bom. A gente abre mais vaga de

criança porque geralmente é uma manutenção, uma coisa mais rápida do que de

adulto... Lá está funcionando bem assim, acabou com essa briga na porta (ESB).

O CG disse fazer o monitoramento e que o material é bom e não falta:

A gente acompanha... A única vantagem que está vindo desse programa é o material

bom, eu não ouvi nenhum dentista reclamar sobre o material. A falta de material não

existe lá! Não existe (CG).

Comentaram também que há Unidades onde há muitos dentistas;

encaminhamentos para especialidades, equipamentos de Raio X e

ampliações das áreas físicas:

As gestantes..., o pessoal tá safisfeito e tá fazendo prótese, tratamento de canal, não

têm aquele problema de ter que esperar muitos dias. A minha Unidade sim - que beleza!

Melhorou muito, está bem melhor em relação às outras Unidades, ampliou muito,

inclusive até com o Raio-X (CG).

• Propostas

Surgiram sugestões das coordenadoras, como acesso pelos grupos

da U.S. (prioritários ou regulares) acolhimentos e triagem:

C1: Fazer com que o acesso aconteça pelos grupos já pré-existentes na Unidade.

C2: Dependendo da condição sistêmica dela, os crônicos, hipertensos, os idosos, tal,

eles poderão ter uma preferência nesse agendamento, obviamente.

221

C3: A gente pede para a gerente que a equipe funcione numa Unidade integrada, então

se ele chega e ele vai ao balcão e tem uma queixa de dor, que essa pessoa saiba como,

assim através de uma primeira conversa encaminhá-lo, então, acolher, é isso que a

gente pede! Que ele seja acolhido para, o que é que está incomodando mais, se é a

questão da saúde bucal. Que exista um fluxo que não dependa das escolhas pessoais

das pessoas, que seja um fluxo estabelecido para isso. O que nós estamos buscando é

isso, principalmente incorporar que passe toda vez por um grupo educativo; então você

esclarecendo a população, você diminui conflitos dentro da Unidade, então as pessoas

percebem isso no grupo educativo é uma educação social, eu acho, não é só, de

entender como funciona porque ninguém entende muito bem como é que é este

atendimento.

C4: A gente tenta fazer aquela triagem proposta nas Diretrizes do Município.

C5: Mas, nas Unidades, a gente, agora, através dos documentos das diretrizes, com as

oficinas, tá procurando mudar essa mentalidade e colocar o agendamento, realmente, no

expediente. Ter os dias de triagem, porque às vezes a triagem também é feita nos

grupos existentes nas unidades, têm os crônicos, gestantes, crianças. Então através dos

grupos - os dentistas se inserem neles e daí capta as necessidades pra uma triagem,

através dessa triagem aí é que são tirados os grupos para atendimento mesmo.

C6: Grupos, então assim... É partindo dos grupos que os dentistas participam, ou seja:

grupo de gestante, grupos de hipertensos, grupo de diabéticos, então eles vão estar

fazendo o acesso desses participantes do grupo ao Programa da Saúde Bucal da

Unidade.

Os interlocutores registraram opiniões sobre práticas de triagem

resolutiva com adequação e agendamento:

No livro de espera, chama, tria, agenda, atende e mantêm parte da agenda para

demanda espontânea; praticar a equidade do SUS; triagem de risco familiar com um

trabalho mais integrado na região. Data marcada para a triagem com adequação,

agendamento e não tem mais fila de espera; organizar o serviço sem jogar o

atendimento para frente (I_19).

Para a ESB, as propostas foram as de criar métodos paralelos ao

protocolo para lidar com a demanda elevada, tentando minimizar o

sofrimento do usuário frente à longa espera. Fugir do protocolo, com uma

lista de espera e um telefone de contato, ou via ACS, pois quando chegar a

vez do usuário se faz o contato para a triagem (em número um pouco maior

do que as vagas, devido às faltas), para diminuir brigas e fazer que os

encaminhamentos para especialidades sejam pelo dentista da UBS.

O CG também fez várias propostas para padronizações: local,

material, equipamentos, profissionais, otimização da capacidade instalada,

encaminhamentos às especialidades, e isenção de influências políticas para

a continuidade das ações que foram adequadas:

222

Eu acho que de maneira geral, deve funcionar e deve ser tudo quase a mesma realidade

(CG).

Ter lugar pra trabalhar. Ter material e equipamento. Ter lugar com equipo e com dentista

trabalhando (CG).

Por que não se aloca a coisa? ... Tem três equipamentos pra odontologia, se tivesse os

três períodos ocupados teríamos nove dentistas! (CG).

Acontece que, naquele desfalque todo de três equipos e a quantidade de vagas por

dentista, você não tem dois ou três funcionando e acabou! Às vezes, um às vezes dois,

quer dizer: é ocioso, não tem dentista, não se colocam dentistas! (CG).

Nos CEO a demanda não pode ser espontânea, porque pra chegar lá tem que passar

pelas Unidades locais pra ser encaminhado pra referência. Tem muitas Unidades que a

demanda não tem sequer a pessoa pra atender, pra mandar pra referência... (CG).

Muda tudo, quando muda, o prefeito muda tudo... Coisas novas deles... Tira o que tá

bom, já põe o dele, já vira tudo bagunça, não dá continuidade, o que é bom deveria dar

continuidade e não acontece... (CG).

A seguir, apresenta-se o Quadro 23 sintetizando os resultados

obtidos a respeito do tema Acesso.

223

Quadro 23 -

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Acesso no estudo: ”Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

Posturas Idéias Centrais Problemas Experiências de Êxito Propostas

Idealizadas

Dificuldades e

dúvidas.

Fatores políticos

Implícitos voltados à

temática.

Demanda espontânea ou

aberta. Escolares após

avaliação. Procurar US em

emergência odontológica.

Atendimento programado.

Avaliação do risco (critérios

nas diretrizes). Agenda para

tratamento imediato. Listas de

espera. Triagem proposta nas

diretrizes. Acolhimento e

ações educativo/preventivas.

Faltam dentistas

Questões operacionais interferem: falta sistematização

e desenvolvimento de programas integrados.

O que acontece nem sempre é o que foi previsto.

O universo de Unidades é grande.

Em muitos locais odonto é “feudo”.

SF como estratégia e real busca ativa,

como uma proposta positiva e rotineira.

Referenciar crianças das escolas para as

US com levantamentos dos critérios de

risco, avaliação de risco e agendamento

prioritário. Multidisciplinar.

Iniciativas (maioria das vezes) pessoais.

Trabalho com critério de risco familiar.

Levantar necessidades

Ingresso no programa. Acesso dos

escolares cadastrados para PC.

Acesso pelos grupos das

U.S. (prioritários ou

regulares).

Acolhimento e triagem:

acesso deve acontecer pelos

grupos pré-existentes na US.

Interesse,

frustrações,

impossibilidade de

resolver problemas

do acesso. Críticas

e divergências.

No PSF a busca é ativa.

Predomina a demanda

espontânea.

Tentativas de entrar pela

urgência

Usuário atendido pela recepção perde-se no

processo. Tentativas de entrar pela urgência. Demora

leva o usuário não comparecer quando chamado.

Demanda muito grande. Problemas operacionais com

listas de espera. Dificuldades ao “tentar praticar a

equidade do SUS”.

Na atenção básica, em localidades onde

o médico e enfermeira estão engajados

nos encaminhamentos. Experiências com

o ACS como facilitador. Atender só com

triagem de risco. Data para triagem,

adequação, agendamento, sem fila.

Práticas de triagem resolutiva

com adequação e agenda.

Dificuldades para

implantar propostas

de SMS.

Preocupação com

segurança pessoal,

medo, desânimo e

angústia.

Descontentamento.

Desentendimentos

com usuários.

Fazem-se listas no PSF.

Quando se abrem as vagas

para triagem acionam-se os

agentes, dez famílias são

chamadas para triagem.

São duzentas vagas no PSF.

ACS ajudam a convocar a

triagem.

Em todos os grupos a gente

consegue agendar.

Referem-se às brigas. Descontentamento dos

atendentes. Foge-se do protocolo, sistema não

funciona. Usuários chegam de madrugada em filas

por uma possível vaga: Em muitos locais é preciso

primeiro regularizar as listas antigas para depois se

adequar à central de vagas para ter o tratamento.

Demanda elevada e longa lista de espera a

operacionalizar. A central de agendamento deve

aguardar que os atendimentos da lista sejam feitos.

Gerência do serviço muda o fluxo do trabalho. Vagas

limitadas pela estrutura (não comporta a demanda).

Falta de manutenção

Abrem mais vagas para crianças, pois o

atendimento é mais rápido.

PSF com CD, há triagem de risco familiar

e um trabalho mais integrado na região.

Testes com US para verificar o

atendimento. Trabalhar com grupos tem

efeito positivo com crianças e adultos A

reserva de vagas aos grupos do PSF.

Acordos com os médicos e enfermeiros

para exame da boca. Se for necessário

tratamento, encaminhamento imediato

com resultados favoráveis.

Combinar com médicos e

enfermeiros para olhar a

boca e encaminhar. Criar

métodos paralelos para lidar

com a demanda elevada e

minimizar o sofrimento do

usuário frente à longa espera.

Fugir do protocolo, com lista

de espera, telefone ou ACS.

Contato com usuário para

agendar triagem evita brigas

e indicar para especialidades.

Desânimo, pouca

participação,

indignação,

frustração e

desvalorização.

Prioridade para as gestantes,

crianças, idosos, deficiente

físico e mental.

Referências de que há

procedimentos especializados

com limitação de quantidades

(próteses).

CEO usuários chegam por

encaminhamentos e há

semelhanças entre US.

Os atendimentos prioritários lotam agendas e

consomem recursos. Faltam profissionais, há má

organização do atendimento. Diretrizes ampliam

faixas etárias para atendimentos, sem aumento da

oferta de serviços. Nova modalidade de US (AMA,

sem SB). Não existe um projeto de saúde bucal...

Aumentou a demanda e falta profissional. Falta

gerenciamento de processos e de logística. Grande

parte dos recursos destina-se aos idosos, ociosidade

nos CEO por falta de: dentistas, encaminhamentos e

lentidão na manutenção dos equipamentos.

Fazem o monitoramento.

O material é bom e não falta.

Há US com muitos dentistas,

Encaminhamentos para especialidades,

Raio X.

Propostas para

padronizações, local,

material, equipamentos,

profissionais, otimização da

capacidade instalada,

encaminhamentos às

especialidades.

Isenção de influências

políticas para a continuidade

das ações que forem

adequadas.

Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

223

224

4.2 ESPAÇO FÍSICO

Referente ao Espaço Físico os questionamentos feitos aos sujeitos

de pesquisa foram:

a) Os consultórios são individualizados ou em módulos?

b) Há equipamentos especiais (de tecnologia avançada)?

c) Há adequação dos consultórios para pacientes especiais?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

Uma das coordenadoras suspirou ao depor sobre o tema denotando

sentimento de posse, utilizando com freqüência a expressão “os nossos”.

Sobre espaço físico, os interlocutores fizeram depoimentos no

sentido de expor as dificuldades com as quais tinham se deparado, como:

dificuldades de relacionamento com as instâncias políticas e corporativismo.

Dificuldades estratégicas, financeiras, táticas, operacionais, de suprimentos

de infra-estrutura, o que se pode perceber na transcrição a seguir:

Eu acho que a gente tem um problema seriíssimo de gerência, sabe o Coordenador da

Unidade, ele tá com algum problema, ou, é que assim, dentro do Ministério pensa, a

Secretaria do Estado pensa a Secretaria da Saúde [Municipal] tem que executar tudo o

que todo mundo pensa. Então uma Unidade tem 120 funcionários e um gerente. Ele não

tem uma equipe gerencial para ajudá-lo, muitas vezes ele não confia no chefe... E às

vezes puxa o tapete, fala - não sei pra quem, chama deputado, quer dizer... Mas eu

também acho que isso não justifica, porque se o cara quer ser coordenador da Unidade -

ele tem um ônus e bônus nisso aí... Não é? Ele tem que exercer o papel dele e acabou,

em minha opinião, sabe. E agora, ele tem um problema sério de gerência, ele não

consegue conversar com os médicos, os dentistas, os enfermeiros, os ATA, e todo

aquele pessoal que ele tem que gerenciar. A bucal não onera a Unidade, porque a bucal

não demanda exame, então ela entra lá na sala dela e fica lá, ela só onera a Unidade na

hora da autoclave, pra esterilizar o material, então é o que dá menos trabalho, é que o

uma gerente falou pra mim: “a bucal é o que me dá menos trabalho” (I_21).

Consideraram a gestão realizada pelos CD, onde:

Nas Unidades em que o gerente, por exemplo, é dentista, ele começa a entender

alguma coisa, tudo o que se passa inclusive da medicina? Então porque não ao

contrário? Não é? Na medicina ele é o primeiro [cobrado], aí então ele tem que se

“apoderar” disso aí, como a odontologia ninguém cobra, como se cobra a Mãe

Paulistana, por exemplo. (I_21).

225

Comentaram sobre a desvalorização da ASB, dizendo:

Saúde Bucal não é prioridade... na secretaria, porque a população não reclama de nós.

...falam que falta médico... Haja vista, que tem UBS sem odontologia (I_21).

O segundo grupo de interlocutores encarou o tema rindo das

dificuldades, sem entender a demora nos processos administrativos da

rede.

A ESB apresentou seu desconforto, descrédito e a necessidade do

improviso, que sempre ocorre. Relataram, também, sobre o local de trabalho

que é desestimulante, onde os equipamentos estão constantemente

quebrados, há falta de verba e vivem buscando uma alternativa:

...a gente vai naquela famosa “um jeitinho ali”. É sempre assim. Se não trabalhar nessa

cadeira trabalha em outra, a colega atende ali, então faz isso... (ESB).

A ESB manifestou a importância da atuação do Conselho Gestor, no

sentido de cobrar pelo atendimento à população:

Tem outra realidade também porque tem o conselho gestor. Você parar o atendimento é

outra realidade, você não consegue, por exemplo, ficar dois, três dias parado, porque vai

ter uma pressão muito grande da população em cima da gerência e tal, então assim, o

conserto vem rápido para adiantar o atendimento (ESB).

O CG afirmou que em alguns lugares existiam materiais de tecnologia

mais avançada, mas ao mesmo tempo responderam: “huuuummmm” (quase

ao uníssono, pelo menos quatro a cinco pessoas):

Ah! viajou... Nós estamos em São Paulo, “fia”, na periferia! (CG)

O que denotou que os conselheiros acharam “normal” não ter “o bom

na periferia” pela fala cercada de risos e ironia.

Por outro lado, os CG falaram sobre a qualidade do serviço, no que

pesa a dificuldade de espaço, equipamentos e estrutura dificultando a

assistência:

Não existe uma qualidade no serviço bucal. Acaba que muitos usuários acabam indo

para o particular mesmo sem condição financeira de pagar! Nós temos profissional que é

formado no Japão, na Alemanha, na Itália, eu conheço profissional, eu conheço um

médico que ele todo ano vai duas vezes por ano fazer curso de capacitação, porque ele

é cirurgião, só que ele chega dentro do hospital ele não pode fazer a cirurgia do jeito que

ele aprendeu lá... Não adianta o profissional se especializar lá fora, quando ele chega

aqui ele não tem recurso! (CG).

226

• Idéias Centrais

Uma das coordenadoras descreveu as características dos

consultórios dentários:

A maioria deles são em salas grandes com todos os equipamentos ali, alguns modulares

outros não. Consultórios individualizados nós temos em pouquíssimos locais. Locais

novos colocaram umas divisórias, os CEO novos, que a gente teve condição de fazer,

têm divisórias, meia divisória, para dar um pouco mais de individualidade para o

atendimento (C1).

Uma delas disse da necessidade de adequar os consultórios para os

pacientes especiais:

Todas as especialidades têm que atender paciente especial, mas não se pensou em

alguma coisa muito diferenciada não, tem que se adequar! (C2).

Sobre modulares a C3 relatou ter os módulos em algumas UBS, mas

que funcionam como consultórios isolados por falta de pessoal auxiliar:

O modular a gente já tem em várias Unidades, principalmente aquelas que eram

estaduais, a maioria que eu vejo assim, que eu chego, que são aquelas salas amplas.

Sem o pessoal auxiliar... Funciona quase que como os consultórios isolados (C3).

Duas coordenadoras comentaram também de outras situações

relativas aos espaços serem pequenos, redução da instalação de módulos e

que atualmente, na maioria, os consultórios são individuais:

Salas pequenas, espaços pequenos, algumas são pequenas... Aquela idéia que a gente

tinha de proliferar bastante os módulos no passado, aquilo ficou meio adormecido (C2).

Varia, na região tem algumas Unidades que são modulares outras individuais. A maioria

é consultório individual. Módulos a gente tem em poucas Unidades (C4).

Para a C6 o espaço existe, porém não há equipamentos e auxiliares:

Espaço físico a gente tem. O que a gente não tem são os equipamentos e RH (C6).

Porém, quando questionada sobre a melhor disposição dos

equipamentos, ela afirmou que são os módulos:

Módulos! Porque têm uma capacidade maior de atendimento nas nossas regiões (C6).

O primeiro grupo de entrevista composto por interlocutores aventou

a questão de ter na rede equipamento muito antigo:

Tem 18 anos ou mais, na região tem muita coisa sucateada, antiga; tem equipo da

saúde escolar que tem mais de vinte anos, não tem “micro motor” (I_19).

Tenho 15 bem antigas e três novos (I_19).

227

Na minha supervisão a gente tem duas Unidades que ainda têm módulos, e os novos

que a gente acabou montando para o PSF, CEO, eles são individualizados - tipo box,

com divisórias fechadinhas (I_19).

Com relação à adaptação dos acessos a usuários com necessidades

especiais, o I_19 disse que nas reformas das UBS procuraram fazer

adequações:

Quando tem uma reforma procura-se alargar a entrada do consultório para passar

cadeiras de rodas, já tenho banheiro para deficientes, com a rampa... Mas ainda tem um

misto, tem uma rampa, mas tem escadas a odonto está lá em cima... Então este

paciente é encaminhado para CEO que tem a rampa... (I_19).

O I_19 falou da necessidade de ter um profissional especializado em

pacientes com necessidades especiais. Mas, a recomendação das diretrizes

é que se atenda. Citaram o PSF, onde o agente de saúde verifica os

pacientes que tem dificuldades com locomoção e faz o agendamento.

Abordaram a questão de que as Unidades ainda não estão adequadas

estruturalmente para os atendimentos de clientes especiais e propuseram a

transferência dos usuários entre as Unidades para que eles sejam atendidos

num mesmo local.

O I_21 referiu-se à inadequação do espaço físico e a falta de pessoal

auxiliar, associado à demora no abastecimento de material de uso contínuo.

A ESB contou sobre a padronização do espaço físico, abastecimento,

manutenção, adequação para clientes portadores de necessidades especiais

e diferenças entre os consultórios:

Os pacientes com necessidades especiais podem ser deslocados para outros locais.

Existem duas formas de pensar no paciente especial: tem o paciente especial que a

gente considera o hipertenso, diabético, e tem o paciente especial com toda a questão

neuromotora, aí tenho vários, eu não sei como as Unidades estão na questão da

acessibilidade. Manutenção sim, agora material não mais, no começo até que a parceira

se responsabilizava, mas agora, é da Prefeitura (ESB).

O CG discutiu a falta de local adequado para atendimento e afirmou

que os consultórios (na maioria) são individuais (não modulares) e que

enfrentam problemas:

“há dificuldade grande nesse sentido, muito grande” (CG).

Sem padrão na disposição de equipamentos e salas de atendimento:

“... lá é individual, na mesma sala, por exemplo, tem essa sala aqui (gestos) tem

cadeiras aqui e é uma sala só!”.

228

Os representantes dos usuários ressaltaram que embora os

profissionais sejam qualificados, não têm condições adequadas para o

trabalho com qualidade:

Os dentistas, pelo menos os que eu conheço, eles são de primeira qualidade, agora só

que a prefeitura não dá o recurso para eles trabalharem dentro da capacidade deles.

Então é assim: eu preciso dessa garrafa para fazer o tratamento do meu paciente, não

você vai usar esse copo, e se vire com esse aqui, então o que acontece: o profissional

corta! (CG).

Disseram, também, que não há equipamentos e materiais

odontológicos adequados às capacidades e possibilidades de trabalhar que

os profissionais têm:

Temos ótimos profissionais formados no Brasil, só que só alguns (com estímulo) vêm

trabalhar no serviço público e falta possibilidade de acesso (CG).

• Problemas

As coordenadoras referiram-se a vários tipos de problemas, como:

dificuldades estruturais que não atendem a realidade e adaptações

inadequadas a pacientes especiais:

Estamos atendendo pacientes especiais e o acesso está muito complicado, vão ter que

quebrar uma parte, a porta não entra cadeira de rodas. Então realmente é isso, a gente

sabe que algumas coisas são feitas assim meio..., não muito casadas com a realidade

(C1).

Tem certa dificuldade: às vezes a cadeira é muito em pé, mas dá condições de

atendimento. Eu acho que não teve essa preocupação quando foram montados, mas

não impede o atendimento desses pacientes nas Unidades Básicas (C6).

Sobre problemas de falta de espaço, de profissionais e de auxiliares

as coordenadoras comentaram:

Ele [espaço físico] falta na nossa rede como falta pessoal. A gente está em absoluta

carência de pessoal auxiliar aqui (C2).

Nas Unidades antigas, a gente ainda tem consultórios pequenos, isolados, sem espaço

para colocar uma cadeira para uma THD, difícil! (C5).

Os interlocutores declararam que não houve capacitação para os

especialistas:

Tem gente que não sabe atender paciente especial, não tem nem noção, mesmo

porque, o seguinte - foi dito no dia da admissão que quem fosse dentista comum ia ter...

O dentista, clínico-geral, se quisesse fazer parte do CEO seria capacitado ou faria a

especialidade. Como é que você quer que estes profissionais que não são especialistas

229

na endodontia, por exemplo, trabalhem, com as normas e parâmetros do Ministério da

Saúde? O paciente dá um pouco de trabalho e grita e tal, então os outros profissionais

ficam todos reclamando do serviço (I_19).

O grupo I_19 comentou a questão política interferindo no espaço

físico, devido à pressa para inaugurar as instalações do CEO, com

inadequações graves e disseram:

Foi político... Na nossa região, se você visse a sala de Raio-X, dá vontade de cometer

suicídio, a sala de Raio-X fica num quarto aberto, é módulo, tudo aberto...

Falaram também do uso de equipamentos para ações conjuntas, com

efeito político, porém deslocando pessoal e desfalcando as UBS:

A gente tinha um trailer, tem um trailer “meio que doado”... A gente só usa em algumas

atividades com a subprefeitura presente, aí tem que aguardar tem que fazer, então

alocar para o profissional, mas não é uma estratégia que a gente adota, gosta de adotar,

mas politicamente é necessário, porque todos os serviços da prefeitura ficam presentes

nesse momento, inclusive atividades locais, porque para ir para lá a gente acaba

alocando e então desfalca a Unidade, a Unidade fica desfalcada, então aí a gente passa

por dificuldades. (I_19).

O outro grupo de interlocutores entrevistado afirmou que há falta de

material de consumo e dificuldades com as compras e fluxos:

Existe um, eu não consigo entender assim porque, às vezes, na rede falta máscara, o

dentista não vai trabalhar sem máscara, não é? Aí você pergunta para o almoxarifado

central: “porque tá faltando máscara”?“Ah, acabou?” “agora que a gente vai ordenar a

compra...” Aí demora..., demora, eu não entendo porque que espera acabar para... Não

é possível, o processo que eles esperam acabar para pedir, deve ter alguma coisa aí...,

e são coisas de uso contínuo..., usa direto, não tem como. O processo de compra é

muito difícil... é isso que ela tá falando... Os materiais são excelentes, mas agora falta

quase tudo, então nós estamos com os insumos praticamente zerados. Tá faltando

máscara, gorro, avental. Aí a gente fica correndo, puxa de um lado, põe de outro, tira

dessa Unidade, e fica assim. Agora que eles implantaram o Sistema, em que a gente vê

outras Unidades, onde tem mais material, onde tem menos, como que está o consumo.

(Só que não está funcionando) (I_21).

A ESB revelou que o espaço existe, mas que a manutenção é o

problema de maior gravidade e um dos integrantes disse que o espaço

muitas vezes reduzido impede o trabalho a quatro mãos:

Eu acho que é o problema mais grave, tem um espaço grande, mas a manutenção é

mais problemática que o espaço. Na minha são dois equipamentos - modular, mas não é

muito modular. É muito pequeno - não tem ACD, e o consultório assim, as cadeiras ficam

praticamente encostadas na parede, então não tem nem como trabalhar a quatro mãos.

Tem três cadeiras, mas só que uma delas serve de peça de reposição para as duas.

Não tem previsão de verba, sempre assim. Espaço físico é uma coisa, manutenção é

outra...(ESB)

230

O CG confirmou a falta de locais adequados para a instalação das

salas de atendimento, e que não há um padrão sobre a disposição dos

equipamentos. Mesmo com profissionais gabaritados, a qualidade do

atendimento esbarra na falta de infra-estrutura e o serviço decai. O

profissional concursado assume em regiões de difícil acesso e depois se

transfere. Além disso, por questões salariais, ou do próprio local, o

profissional desanima. Também disseram que falta acessibilidade para

usuários com necessidades especiais.

Não adianta o profissional se especializar lá fora, quando ele chega aqui ele não tem

recurso! Pode ser formado na melhor faculdade do mundo, se não tem estrutura para

trabalho e ele quiser trabalhar, num... (CG).

Então não tem rampas, é só onde entra os carros. Isso aí é um grande nó - de

acessibilidade, falta de elevador, rampa... Parece que a estrutura é feita de tal forma

para ficar fechada, não tem alternativa de outra sala para uma atividade (CG).

Houve também um depoimento sobre o atendimento ao servidor

público que deixa a desejar, levando-o a procurar tratamento pago na rede

privada:

Alguém que já foi servidor municipal - lá a gente tem serviço de saúde bucal, só que às

vezes não atende as necessidades dos usuários, dizia que não fazia esse serviço, tinha

que tratar fora - três raízes!? (C1). Eu não corria esse risco e tinha que sempre estar

precisando buscar fora, então a gente vê que o cidadão de São Paulo, a gente, que

paga, ele não tem para nada. Sempre está precisando buscar longe? É! (CG).

• Experiências de Êxito

As coordenadoras afirmaram que embora houvesse dificuldades,

houve pontos positivos também, como o aumento dos equipamentos de

Raio-X e de periféricos. Quanto a espaços, elas consideram os módulos

melhores para integrar a equipe, porém têm o aspecto negativo devido à

possibilidade de contaminações. As Unidades de CEO e PSF têm

equipamentos novos e foi mencionada, também, a construção de

escovódromo:

Aumentou bastante o número de Raio-X na região. Houve um investimento um pouco

maior do que nas outras administrações em relação a esses equipamentos, e periféricos.

A gente conseguiu comprar alguma coisa, mas ainda falta muito (C1).

231

Acho que o módulo é melhor porque são salas mais amplas, assim, confortáveis. Não

estou nem falando do aspecto interpessoal e auxiliar... Promove uma integração maior e

uma contaminação maior também, não é? (C4).

Onde eu tenho espaço físico bom são as Unidades novas de PSF, aonde o parceiro

investiu e reformou ou construiu. Aí os equipamentos também são novos, e aí tem

espaço físico adequado, “para lá de bom” (C5).

A gente se preocupou com isso quando a gente reformou o CEO, na época estava

atendendo esses pacientes especiais. A gente tem essa preocupação de colocar um

escovódromo, ou seja, se permite o espaço físico do consultório, a gente coloca dentro

do consultório. Se não permitir a gente coloca bem próximo do consultório (C6).

• Propostas

Das entrevistas com as coordenadoras surgiram algumas propostas

com respeito a espaço físico, adequações, ampliações de espaço de

consultórios, consultórios modulares, e cooperação dos parceiros:

Tem alguns Centros de Especialidades que já eram, já atendiam pacientes especiais,

então facilita. Outros locais vão ter que ser adequados (C1).

No município eu ainda defendo que permaneçam os módulos, mas tem uma parte dos

nossos colegas de região que não gostam dos módulos, que até desfizeram (C2).

O que você agiliza naquilo, por exemplo, às vezes tem uma ACD, ela consegue agilizar

um pouquinho mais em função do módulo (C3).

A gente entende que se a gente tem essa população enorme, essa carência grande, eu

entendo que [deveria] ter mais equipamentos, mais dentistas; a gente consegue uma

cobertura maior (C6).

O I_21 criticou o fato de ter equipamento modular sem auxiliares:

Se a gente tivesse THD seria melhor modular. Só que, o que acontece é que nós não

temos pessoal auxiliar, então você fica, às vezes, com os equipamentos parados, porque

não tem ninguém para instrumentalizar o profissional. Então você não otimiza o

espaço... Então é muito assim, tem que jogar muito o espaço físico com o que você tem

de pessoal... O abastecimento é natural, porque a rede é muito grande. A compra às

vezes atrasa, mas a qualidade... Melhorou. O dentista da prefeitura tem acesso [ao

material de qualidade]... É acessível a todos (I_21).

Citou que o PSF utiliza no atendimento domiciliar o equipamento

portátil e em alguns casos:

“ele trabalha nas casas também” (I_21).

O CG enalteceu a política de saúde bucal do atual governo federal e

reforçou a política do governo em relação à SB:

O governo Lula, eu acho que, pelo menos teve coragem de falar que o brasileiro precisa

de um atendimento de saúde bucal, foi o único governo que teve coragem de falar,

porque os outros, nem para fazer conversa (CG).

232

Comentaram, também, sobre o Programa Nacional Brasil Sorridente,

salientando a boa concepção e a falta de sintonia na realização:

Não sei o que está acontecendo porque o programa foi muito bem elaborado na época

por causa do ambiente, mas eu não estou vendo o sucesso disso, como era para estar,

eu não tô vendo. Agora, não basta o governo federal colocar lá o programa Brasil

Sorridente, vamos dar atendimento comum. É preciso o Brasil todo apóie essa coisa.

Porque a saúde foi municipalizada. E os estados? O município fica sem compromisso,

porque não houve uma sintonia. Eu acho que todo mundo precisa policiar (CG).

O CG reforçou a necessidade de fixar o profissional ao local onde

atua: Eu acho que o que precisa aí é para ver. É ver como é que vai ser o

concurso por área:

“Olha você vai prestar o concurso para trabalhar em tal área e dar cobertura ali e não se

transferir

” (CG).

E também enfatizaram a necessidade do controle social:

É preciso que o Brasil todo apóie essa coisa. Porque a saúde foi municipalizada, e os

estados? O município fica sem compromisso, porque não houve uma sintonia. Eu acho

que todo mundo precisa policiar (CG).

A seguir, apresenta-se o Quadro 24 sintetizando os resultados

obtidos a respeito do tema Espaço Físico.

233

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

Quadro 24 - Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Espaço Físico no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”,

em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

Suspiros

Apropriação

Detalhamento

“Nossos !”

Salas grandes, modulares ou não.

Consultórios individuais (poucos) com divisórias.

Adequações para pacientes especiais.

Módulos em UBS como consultórios isolados por

falta de auxiliares (principalmente nas estaduais).

Espaços pequenos.

Redução de instalação de módulos.

Espaço e bons equipamentos existem.

Falta pessoal auxiliar.

Sugere-se disposição dos equipamentos em

módulos (aumenta a capacidade de atendimento).

Dificuldades estruturais. Faltam

adaptações à pacientes especiais.

Algumas coisas não são casadas

com a realidade. Faltam espaços,

profissionais e auxiliares.

Consultórios pequenos, isolados,

sem espaço para cadeira da THD.

Aumentaram

periféricos e

equipos de Raios-

X. Módulos: para

integrar equipe.

Aspecto negativo:

contaminações.

CEO e PSF têm

equipos novos.

Construção de

escovódromos.

Adequações, ampliações dos espaços de

consultórios modulares. Cooperação de

parceiros.

Com mais equipamentos e dentistas há

uma maior cobertura.

Riem das

dificuldades.

Não entendem

processos

administrativos.

Gestão de CD é

boa.

SB é

desvalorizada

Equipos antigos e novos (individuais).

Adaptação para pacientes especiais.

Reformas: alargar a entrada do consultório para

cadeiras de rodas, banheiro para deficientes, misto

(rampa e escadas). Odonto fica na parte superior,

com especialista para pacientes especiais.

No PSF, ACS verificam pacientes com dificuldades

de locomoção e agendam.

Inadequação do espaço físico.

Falta pessoal auxiliar.

Demora no abastecimento de material.

Sem capacitação para

especialistas: não sabem atender

paciente especial.

Política interferindo no espaço

físico - pressa ao inaugurar CEO.

Inadequações graves.

Uso de equipamentos em ações

conjuntas, com efeito, político e

desloca pessoal e desfalca UBS.

Falta material.

Dificuldades em compras e fluxos.

Material de

qualidade.

Transferir usuários entre unidades.

Equipamento modular (sem auxiliares!)

ESB

Desconforto

Descrédito

Improviso

Desestímulo

Buscar

alternativas

Deslocamentos de portadores de necessidades

especiais para outros locais.

Manutenção.

Diferenças entre consultórios.

Abastecimento de material pela PMSP.

Espaço existe, manutenção é a

maior gravidade.

Espaço reduzido impede trabalho

a quatro mãos.

Não houve

depoimentos.

Não houve depoimentos.

Locais com

materiais e

tecnologia

avançada.

Ironizam as

carências da

periferia.

Falta local adequado para atendimento.

A maioria dos consultórios é individual.

Sem padrão na disposição das salas.

Profissionais qualificados não têm condições para

o trabalho com qualidade.

Sem equipos e materiais adequados às

capacidades e possibilidades.

Falta possibilidade de acesso.

Não há padrão na disposição dos

equipos.

Profissionais desmotivados em

regiões de difícil acesso, questões

salariais, ou do próprio local.

Falta acessibilidade para usuários

com necessidades especiais.

Não adianta se especializar lá fora

– faltam recursos!

Não houve

depoimentos.

Enalteceram a política do “Brasil

Sorridente”. Boa concepção e falta de

sintonia. Dar atendimento comum.

Fixar profissional ao local onde atua.

Controle social: É preciso apoio do Brasil

todo. Saúde municipalizada. Município

sem compromisso. Não houve sintonia.

Precisa policiar, procurar tratamento

“pago” na rede privada.

233

234

4.3 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Os questionamentos referentes ao tema Urgência e Emergência em

Saúde Bucal aos sujeitos de pesquisa foram:

a) Onde são realizados os atendimentos? Como?Em que períodos?

b) Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à

Saúde Bucal? Como é o procedimento?

c) Há encaminhamentos formais?

d) Há referência e contra referência? É formal?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

As coordenadoras mostraram-se críticas com este tema. Os

participantes do grupo I_21 mostraram-se interessados nos casos reais de

emergência.

Um integrante do CG fez declarações que denotaram imposições e

ameaças, mostrando frustrações e descrédito:

Olha se a senhora não for atender agora, olha eu não sei... eu vou na Coordenação, na

Supervisão, Conselho Municipal eu não sei onde eu vou, mas que senhora vai ter que

atender vai! (CG).

• Idéias Centrais

As coordenadoras fizeram comentários sobre a urgência afirmando

que elas devem ser atendidas nas US, desde que haja condições para tal:

Ela tem que ser atendida na unidade. A princípio nós temos algumas unidades que

acabam tendo alguns problemas, por falta de profissionais. Então, sempre a emergência

tem um número de vagas pra essa urgência e emergência que pode ser atendida, em

termos de esterilização do instrumental tudo isso (C1).

Disse que na região em que ela está:

“Todos os Pronto-Socorros têm odontologia (C1)”.

Porém, nas US pode-se passar as urgências para o período seguinte

quando não for possível o atendimento no período em que o usuário chegou:

Aí tem a estratégia, dá para atender agora? Não, ou dá, não, não dá. Se tiver algum

dentista para o segundo período imediatamente aquele dentista que já está com o

instrumental e tentar encaixar ou então para o dia seguinte medicar, mas assim, não

235

deixar solto, se ele for da tua área - porque urgência não tem território chega à unidade

ele pode ser do outro lado da cidade ele vai ser atendido... (C3).

A gente tem orientado para organizar o serviço - que se estabeleçam os horários nos

começos dos períodos, porque cria um fluxo... (C3).

Foi dito que o atendimento à urgência depende da organização da

Unidade e da região onde está localizada:

É... Depende das unidades. Algumas unidades, por exemplo, é... Não registram tantas

emergências quanto outras. Porque também, a gente repara que tem algumas unidades

com uns bolsões de invasões, de uma população que de repente aumentou. Então

nessas unidades próximas a essas regiões a gente tem muita urgência (C6).

Ah, sim. Eles fazem o atendimento de urgência, daquele momento daquela necessidade

do paciente e orienta; “ah você tem que buscar na Unidade Básica mais próxima da sua

residência” (C6).

Falaram da necessidade da avaliação do profissional em relação ao

problema do usuário e que o atendimento deve ser resolutivo:

Então a princípio ela [a pessoa] é atendida. Lógico isso não pode virar um PA, a gente

não quer que a Unidade vire um PA. Existem alguns critérios, a pessoa dá uma avaliada.

Ver se realmente é dor, um caso de urgência, ou a coloca numa lista normal pra ser

atendida (C1).

Faz parte das nossas Diretrizes que toda a urgência tem que ser avaliada pelo dentista.

Ele vai atender conforme suas condições. Obviamente que se um dia aparecer dez, vinte

urgências fica inviável, mas o dentista tem que pelo menos fazer uma avaliação da

urgência, procurar dar o atendimento resolutivo dentro da sua possibilidade, quando não

- fazer o encaminhamento para o serviço de urgência, mas elas devem ser atendidas,

sim, na unidade! (C2).

Outra coordenadora enfatizou a humanização, o acolhimento e o

conforto que se deve proporcionar obedecendo ao fluxo de atendimento.

Então, na verdade assim, a... Eles têm que fazer urgência deixar, aquela pessoa numa

situação sem dor, se for uma endodontia, abrir este canal tal, e referenciar pra Unidade

de Saúde, porque a porta de entrada pra qualquer outra coisa é a Unidade de Saúde

(C1).

Na diretriz a gente tem também esse acolhimento, porque isso já é uma coisa trabalhada

antes, humanização, acolhimento, até para equipe de saúde bucal até para ter um norte,

mas até para quem não é da equipe de saúde bucal também ter um norte do que é e

como proceder nas urgências... A idéia é isso mesmo, dor tem que passar no mínimo por

um acolhimento, se não tiver mais instrumental, não é porque termina o horário que ele

não vai ser atendido, se ele chegar depois é só para o mínimo de organização no fluxo

(C3).

O grupo I_21 discutiu a emergência como porta de entrada. A ESB

afirmou que há um acolhimento ao paciente em situação de urgência. Que

se cumpre o protocolo de não recusar emergências, mesmo sendo CEO. O

236

usuário deve buscar a vaga do dia para não tornar a urgência uma porta de

entrada sem a triagem, e que Urgência e Emergência fazem parte da rotina

diária.

Os integrantes do Conselho Gestor apresentaram idéias das

gerentes para agendar urgência:

O dentista vai avaliar, tem um trabalho com a demanda de emergência, não existe um

padrão, a questão não é a ordem da supervisão é a gerente que impôs para a dentista,

que após a urgência vai para o agendamento, pois tem agendamento mesmo em casos

de urgência (CG).

A coordenadora mencionou: referências e encaminhamentos sob

ofícios, desenho das referências e que os casos de câncer diagnosticados

foram encaminhados para tratamento, com treinamento para isso.

Bom, ele faz o encaminhamento, existem ofícios de encaminhamento e ele vai

encaminhar para o pronto socorro mais próximo, o serviço de pronto atendimento – o

mais próximo da unidade (C2).

Todo o sistema de referência está desenhado. Mas muitos ainda o desconhecem (C2).

Todos os casos de câncer que foram diagnosticados na campanha de vacinação. Todos

foram encaminhados para tratamento. Mas nós estamos querendo, cada vez mais, que

isso fique mais institucionalizado. Tem um setor aqui na nossa secretaria que é o setor

de credenciamento, que lida com regulação das vagas. Existe toda uma forma de regular

a vaga na rede de alta complexidade (C2).

Nós fizemos em 2005 (um treinamento), já se fazia antes, mas nós fizemos em 2005,

fizemos em 2006 e ainda você encontra gente na rede que não sabe para onde mandar

o paciente (C2).

Citaram os pronto–socorros para atender as urgências que as US

absorverem:

Existem três pronto-socorros, um em cada região que o princípio deles é atender a

urgência que a unidade não consegue absorver e tem SB nos três. Mas, na unidade, a

gente tem atendimento de urgência para a procura diária, normalmente a orientação é

assim: o dentista avalia se a pessoa faz uma queixa ao médico, tá com dor de dente,

normalmente esse paciente acaba indo procurar o dentista. O dentista avalia o caso, se

é para passar na hora ou se dá pra ser agendado no outro dia. Se o dentista não está na

unidade ele é encaminhado para o Pronto Socorro. Esse é o fluxo da urgência (C4).

Toda a rede básica atende urgência. Porque hoje... a urgência mesmo deveria ser

atendida nos PS, nos PA e PS. Tanto que a gente encaminha aquela demanda de

urgência que a gente não consegue atender, por falta de instrumental, acabou o

instrumental do dia, naquele período, chegaram mais três, quatro urgências, não têm

condição de atender... daí a gente encaminha pra um PS mais próximo, que seja

referência (C5).

As coordenadoras comentaram sobre as dificuldades de

relacionamento entre os pronto-socorros e US:

237

O relacionamento entre PS e Unidade de Saúde não é coisa fácil não! Continuam ainda

os desentendimentos e ah! Mandamos para lá e não sei o quê não tem! E aí a pessoa

também não fala. A gente pede para dizer em que período que foi e ela não fala e o

dentista também não fala. Então é complicado o relacionamento (C4).

O PS não é da nossa administração direta, pertence a uma Autarquia. É uma outra...

São subordinados administrativamente um ao outro... Não é da SMS. Então, nós

também temos entraves, a gente até consegue marcar uma reunião, mas não tem como

agir muito... (C4).

São funcionários de outro setor. É difícil o relacionamento entre PS e a UBS (C4).

O I_19 discutiu sobre a triagem e o fluxo de atendimento das

urgências e emergências nas US que pode ser o encaixe antes ou depois do

período programático, resolução de dor e encaminhamentos, critérios para

não transformar a urgência em porta de entrada e não permitir que usuários

se inscrevam em várias unidades com protocolos :

Ele vai pra unidade, e aí ele é triado. Verifica-se se realmente é urgência odontológica e

ele é encaixado ou ele é atendido no início do período ou ele é atendido no final do

período (I_19).

Tem outros municípios que tem fronteira com algumas unidades que têm emergência,

então é resolvido o caso de dor dele e encaminhado pra Atenção Básica do Município

dele... Aí vai ter que entrar naquela lista lá do começo da conversa... Aí ele vai pra

demanda espontânea. “Espontânea”? [Risos]; que é a lista... (I_19).

Tem muito usuário, que devido a essa demanda (que a gente às vezes não consegue

estar absorvendo) ele tenta estar entrando nas UBS através do tratamento da urgência.

Então a gente tem que ter muito critério, até pra avaliar se é realmente urgência, e levar

esse usuário pro procedimento normal, porque como a demanda é muito grande, às

vezes os usuários tentam entrar na UBS através da urgência (I_19).

[os usuários] vão colocando o nome deles em todas as UBS, o que chamar primeiro ele

tá no lucro, só que ele esquece às vezes de avisar à unidade onde ele deixou o nome,

então às vezes acaba acontecendo isso... (I_19).

...mas aí que eu acho que deveria ter um protocolo, porque quando acontecem essas

coisas normalmente a gente acaba percebendo, porque a mãe começa a gritar na porta,

faz escândalo, cria caso... um horror, é tão desgastante, que a gente acaba atendendo...

e daí ela vai fazer isso sempre, ela nunca mais entra no fluxo normal (I_19).

O I_21 disse que a mentalidade popular é lembrar do dentista quando

há dor:

...a minha experiência, porque eu faço atendimento ainda. Quarta-feira é o dia que a

gente mais atende emergência, porque todo mundo vai ao médico, e é o dia que mais

clínica tem, e a pessoa já que está no posto de saúde, já que vai ao médico, vai ao

dentista também, e traz os quatro filhos pra passar... Então quarta-feira é um dia que

acontece muito isso... Provando mais uma vez, que a prioridade talvez não seja a

odontologia, ou então, lembrem da gente só quando tá doendo, ou só quando... A

238

mentalidade da população é essa: dentista é igual Santa Bárbara, só lembra de Santa

Bárbara quando troveja, só lembram do dentista quando tá doendo... (I_21).

Mas isso é “pseudo-urgência” (I_21).

Tenho uma experiência legal, então tudo caía lá. Tudo era lá, porque tinha o acesso

mais fácil. E o dentista, ele não dava conta – isso foi antes das diretrizes. Aí ele, da

cabeça dele, ele falou assim: “não, eu tenho que fazer alguma coisa - sei lá!”, então ele

chamou essa população de entorno e criou. Ele falou: “eu quero ver o que esse povo

tem na boca!”. Então ele começou a fazer assim, porque ele via que ele chamava 100

pessoas, aí via quem tava pior, e começou a limpar, a tirar, o foco de infecção da boca

da pessoa. Ele passou seis meses fazendo isso, aí faz um ano mais ou menos que ele

contou essa história. Depois disso, essas emergências diminuíram, e isso era a diretriz

que a gente tava aplicando na época, fazendo as oficinas. Ele que não conseguia

trabalhar absolutamente, porque ele só atendia emergência (I_21).

Chegou lá com dor, tem hemorragia, abscesso, trauma, tem alguns critérios que o

balcão já seleciona, mas eu mesmo, além dos meus pacientes agendados da endo, eu

atendo urgência, todos lá. Porque é uma procura que você tem que atender, a gente não

pode devolver para a UBS, teve uma reunião e falou-se que o CEO não deve atender

urgência, não deve atender clínico geral, só que lá a gente por enquanto ainda está

atendendo porque provavelmente vão montar um serviço para atender essa demanda,

mas agora, atualmente ainda está (I_21).

Tem muita gente fazendo tratamento só na emergência, tem que tomar cuidado. Então

está cuidando do dente, está tratando (I_21).

... ela é sim uma porta de entrada, porque alguns pacientes que a gente vê que tem

necessidade de tratamento quase imediato, com várias extrações ou vários dentes que

precisam, que tem algum abscesso a gente acaba encaixando para o tratamento. É

preferível a gente atendê-los agendados do que, porque ele vem na urgência, é bem

atendido, ele sabe que vem na urgência outra vez e não vai ser atendido, e está com dor

e tal, então a gente prefere em alguns casos estar agendando. A gente procura dificultar

isso, explicando para o paciente as regras, que ele não pode faltar, porque normalmente

aquele paciente que consegue ser atendido por urgência, é aquele mais folgado entre

aspas e não quer seguir as regras e que acha que pode chegar no horário, a hora que

quiser e que vai ser atendido. A gente explica de faltas, se faltar vai perder a vaga,

porque assim, a gente está abrindo uma exceção (I_21).

Os participantes do CG falaram sobre o atendimento de urgência

realizado pós-avaliação do profissional, encaminhamentos, imposições de

gerentes e de conselheiro, variando de US para US.

O dentista vai avaliar, deu aquele... Aplicou o remédio pra tirar dor, ai vai falar pra ela:

“Olha você vai ter que voltar na UBS, no seu bairro e entrar na fila da emergência pra

fazer tratamento” (CG).

Chegou com dor você entra, não é mandado embora, a questão não é a ordem da

supervisão é a gerente que impôs para a dentista: “Olha, chegou aqui com dor não vai

sair” (CG).

Eu acho que varia de unidade pra unidade e de profissional pra profissional (CG).

Olha se a senhora não for atender agora, olha eu não sei... eu vou na Coordenação, na

Supervisão, Conselho Municipal eu não sei onde eu vou, mas que senhora vai ter que

atender vai” [a criança acidentada] (CG).

239

• Problemas

Os encaminhamentos por especialidade se esgotam na medida em

que há acúmulo de necessidades dos adultos e a contra referência necessita

ser melhorada (ou efetivada), uma das coordenadoras afirmou ser difícil o

hospital fazer essa comunicação.

Foram relacionados os seguintes problemas, de acordo com as falas

dos participantes:

a) A contra-referência:

Eu acho que daria, não acho que você daria conta também de uma demanda de adultos

que está muito reprimida, que é uma coisa que é histórica, vem vindo? Nós abrimos

essa possibilidade de tratamento, mas a gente não está dando conta mesmo, a gente

tem essa... falta de profissionais.... (C1).

... a contra-referência ainda eu acredito, isso é uma avaliação minha, pessoal, que ela

deveria ser melhorada, da nossa especialidade para a rede básica. O mais complicado é

a contra-referência da terciária para a secundária, dos hospitais e o que a gente tem

colocado é que os nossos colegas da rede secundaria é que não podem perder de vista

esse paciente, eles tem que ir atrás (C2).

b) Absorção da demanda reprimida:

Aquela urgência que ele consegue absorver: a do faltoso, a agenda dele está

incompleta, tem uma procura do dia que ele resolve. E ao mesmo tempo em que você

atender muitas procuras diárias, que às vezes não são urgência, mas que a maioria tem

necessidade de tratamento... Para esses usuários, se a gente atender fora do fluxo, às

vezes a gente força um fluxo informal do acesso e acaba fazendo uma coisa muito

pontual. Então a urgência tem que ser muito bem avaliada e bem orientada (C4).

A maioria das urgências é que já dói de vez em quando, quando eu mastigo dói é uma

necessidade que já está acumulada e por falta de acesso a pessoa um dia passou lá e

diz: hoje eu quero passar! (C4).

c) Falta rotina de procedimentos:

Falta médico e falta procedimento dentro das Unidades, aparentemente tem unidade que

não tem o procedimento. Como deve ser atendido? Quais são as prioridades?

Prioridades é gestante ou prioridade é emergência? É Pronto-Socorro ou não é Pronto-

Socorro? Qual é? O que deve ser adequado? Agora é o que eu falei: tá faltando um

projeto de procedimentos dentro das unidades (CG).

d) Limites na quantidade de instrumental que gera necessidade de avaliar se

é realmente uma urgência:

Infelizmente, a gente tem assim uma quantidade de instrumentais que não é suficiente

pra todos. Então, vamos supor que você vai fazer uma exodontia nessa criança, que

poderia aguardar uma semana, ou de repente esse dentinho ele mordeu uma maçã,

240

você orienta pra comer coisas duras e o próprio dentinho... Acaba ocorrendo essa

esfoliação, e aparecer realmente um paciente com uma dor aguda uma pulpite, alguma

coisa que você precise usar uma Seringa Carpule pra fazer anestesia, e você não ter

mais porque você usou pra esse outro paciente... Então por isso que tem a necessidade

de fazer essa triagem pra saber se realmente é uma urgência... (I_19)

Em alguns locais e dias há apenas um profissional trabalhando então o atendimento das

urgências fica bem difícil. Os pacientes são encaixados no decorrer do dia, podendo ser

orientados para retornar no dia seguinte por falta de vaga ou por falta de material (ESB).

e) Lotação da agenda pelos pacientes dos grupos de prioridades:

Se for deficiente, se for idoso, se for gestante sim; porque se chegar lá uma jovem ou um

rapazinho “vai no dentista particular, a prioridade já está lá!” prioridade é prioridade

(CG).

A queixa dos nossos colegas na ponta, eles falam: “Olha, aqui a gente... próximo a

nossa unidade, tem essa área que foi invadida e que tem pessoas de outras regiões e

que acabam vindo pra unidade com necessidades é... com grandes necessidades de

saúde bucal”. Então essas regiões a gente tem bastante urgência (C6).

f) Tentativas de aproximação com a Autarquia:

A gente já tentou nessa administração alguns encontros entre os Serviços de Urgência e

Serviço Ambulatorial. Mas como eles são autarquias, fica difícil! Nesse momento acho

que está mais difícil essa referência e contra-referência. São instâncias administrativas

diferentes, e fica difícil. Alguns plantonistas são mais compromissados do que outros, e

mesmo os dentistas das unidades também, então tudo é muito pontual. Embora devesse

ser uma coisa assim, tranqüila, uma coisa mesmo de referência, contra-referência, vai

muito, passa muito pelo compromisso que cada um tem com o atendimento (C5).

g) Desvalorização da SB:

Eu tenho tentado conhecer porque que a pessoa, porque que quando você está doente,

você fala assim: “Puxa, não estou bem de saúde!” Você tem muita chance de morrer dali

a cinco anos, e na bucal não é assim, você fala: “ah, minha saúde bucal está péssima”,

“não, está ótima”, o dentista vai dizer que está péssima. É totalmente diferente a saúde

geral da saúde bucal. A saúde geral, se você fala “eu não estou legal”, você não está

legal mesmo! Agora a saúde bucal não, você fala “a minha saúde bucal é boa!”, aí o

dentista vai olhar é uma porcaria, é bem diferente, então ele vai ao dentista por conta do

trabalho [falta ao trabalho] mesmo.(I_21).

h) Prioridades:

É gestante, é prioridade, é emergência? É Pronto-Socorro ou não é Pronto-Socorro?

Qual é? O que deve ser adequado? É o que eu falei - está faltando um projeto de

procedimentos dentro das unidades (CG).

• Experiências de Êxito:

Privilégios são oferecidos como: transporte para os traumatizados,

priorização aos usuários com risco biológico e social, preenchimento das

vagas de faltosos com os que estão com dor:

241

A gente providencia até transporte, traumatismo, assim: queda, criança que cai de

gangorra, quebra, a gente tem a panorâmica no... Têm os pronto-socorros da referência,

não são todos... (C3).

Para isso tem a triagem, eu acho que a triagem, pelo menos a gente está tentando fazer

lá na minha região, ela tem dado certo. Você tria seleciona e aquela pessoa que está

com dor, ela vai... (I_21).

É uma maneira de se evitar vagas ociosas nas agendas e dar atendimento de urgência

ao usuário (ESB).

• Propostas:

É isso, que ele entre e seja atendido na urgência. Se ele tiver que ser atendido e sentar

na cadeira é porque ele já é alto risco. Então ele já tem uma prioridade no agendamento

disso, na urgência a gente vai tentar trabalhar com ART, com a adequação de meio...

(C3).

Por isso é o diagnóstico, quando você vê no acolhimento é que você vai determinar, eu

acho assim, a gente tem critério técnico para isso, se é um abscesso, se é uma pulpite,

se não for uma coisa assim tão grave, ah não, aí você tem que esclarecer justamente

(C3).

Porque esse é o risco, a população quer fazer disso uma porta de entrada. Então essa é

a orientação que nós damos, ele vai entrar, ele vai ser classificado pelo risco dele, ele

vai ser agendado por aquele grupo que está marcado na unidade e vai ser o grupo

educativo para a triagem de risco. Ele vai ter que entrar no esquema da unidade, por

isso que tem que ter um fluxo muito bem definido (C3).

Se a equipe fizesse um protocolo (porque eu acho que o protocolo tem que nascer da

base, não de cima - tem que ser da base) e estar atendendo esse protocolo - o que a

gente está vivendo no dia-a-dia. Em cima desse protocolo pode gritar, espernear e

mesmo que ela fale na ouvidoria, nos podemos obter o respaldo da Secretaria para a

gente não engolir seco esse sapo (I_19).

Para isso tem a triagem, eu acho que a triagem, pelo menos a que a gente tá tentando

fazer lá na minha região, ela tem dado certo. Você tria e seleciona. Aquela pessoa que

está com dor – ela que vai... (I_21).

Alguns pacientes seguem o tratamento após terem entrado pela urgência, porque é

preferível que eles sigam os tratamentos agendados, mesmo que por encaixes (ESB).

Agora a gente já teve uma reunião... ...e ela falou que o CEO não deve atender urgência,

não deve atender clínico geral. Só que lá a gente, por enquanto, ainda está atendendo

porque provavelmente vão montar um serviço para atender essa demanda, mas agora,

atualmente ainda está (ESB).

A seguir, apresenta-se o Quadro 25 sintetizando as posturas e

percepções sobre o tema Urgência e Emergência.

242

Quadro 25 –

Posturas e percepções sobre Urgência e Emergência no estudo:“Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas Experiências de Êxito Propostas

Mostraram-se

críticas.

Atendimento nas US desde que haja condições.

Podem-se passar as urgências para o período seguinte,

quando não for possível o atendimento no período em

que o usuário chegou.

Demanda devido a bolsões de invasões de terra:

Nessas unidades há muita urgência.

Não pode virar um PA.

Ver se um caso de urgência realmente é dor, ou se

coloca em lista normal.

Toda a urgência tem que ser avaliada pelo dentista.

Ênfase a humanização, acolhimento e conforto que se

deve proporcionar obedecendo ao fluxo de atendimento.

Referências e encaminhamentos sob ofícios:

dificuldades de relacionamento entre os pronto-socorros

e unidades de saúde.

Os encaminhamentos

para especialidades se

esgotam na medida em

que há acúmulo de

necessidades dos

adultos.

A contra referência

necessita ser melhorada

(ou efetiva).

Privilégios são oferecidos como:

transporte para os traumatizados,

priorização aos usuários com risco

biológico e social e preencher vagas

de faltosos com os que estão com dor.

Ele vai ter que entrar no

esquema da unidade, por

isso que tem que ter um

fluxo muito bem definido.

Interessados nos

casos reais de

emergência.

Triagem e fluxo de atendimento das urgências e

emergências pode ser o encaixe antes ou depois do

período programático, resolução de dor e

encaminhamentos, critérios para não transformar a

urgência em porta de entrada.

Mentalidade popular é lembrar do dentista quando há

dor.

A mentalidade da

população é de só

lembrar do dentista

quando há dor (“pseudo-

urgência”).

Triagem tem dado certo: Você tria e

seleciona aquela pessoa que tá com

dor.

Equipe cumpre protocolo

(se houver problemas

pode-se obter o respaldo

da Secretaria).

ESB

Não houve

depoimentos.

Há um acolhimento ao “paciente” em situação de

urgência. Cumpre-se o protocolo de não recusar

emergências, mesmo sendo CEO.

Quando só há um CD

trabalhando fica difícil.

Em alguns locais e dias há apenas um

profissional trabalhando - atendimento

das urgências fica bem difícil.

Usuários são encaixados no decorrer

do dia, podendo ser orientados para

retornar no dia seguinte (falta de vaga

ou de material).

É uma maneira de se evitar vagas

ociosas nas agendas e dar

atendimento de urgência ao usuário.

Alguns usuários seguem o

tratamento após terem

entrado pela urgência,

porque é preferível que

eles sigam os tratamentos

agendados, mesmo que

por encaixes.

Denotaram

imposições e

ameaças.

Com frustrações,

e descrédito.

presentaram idéias das gerentes para agendar

urgência.

Chegou com dor você

entra !(imposição da

gerente da US para o

CD)

Não houve depoimentos. Projeto de procedimentos

nas US..

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

243

4.4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

Referente ao Programa Saúde da Família (PSF) os

questionamentos feitos aos sujeitos de pesquisa foram sobre os itens

elencados a seguir:

1. Existe na sua área? Como é a atuação?

2. Como é a integração da Unidade de Saúde com o PSF?

3. Há unidade de PSF com atendimento à Saúde Bucal?

4. Como é a integração da UBS com a equipe de saúde bucal do PSF?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

A coordenação teve postura de respeito pelo PSF, porém percebe-se

certo distanciamento e desligamento - embora considerasse que o PSF

colabora e se integra como demonstra o paradoxo nas frases a seguir:

Tem na região... Eu não trabalho diretamente. Facilita muito o trabalho (C1).

PSF é uma estratégia de operacionalizar a atenção básica, ele não é um programa à

parte do município! (C2).

Os interlocutores (dos dois grupos) também relevaram a importância

do programa, mas um componente relatou:

Não é a oitava maravilha do mundo, nós montamos, a gente fala “nós”, mas assim,

parceria (I_19).

Um integrante do I_21 denotou insatisfação com as parcerias e

apreço pelo trabalho dos ACS:

as eu não vejo com bons olhos muitos parceiros não, [os AC] trazem bastante a

comunidade (I_21).

A ESB manifestou-se por seus integrantes, denotando certo orgulho

dos que são do PSF e críticas dos que não são e um deles disse:

Eu sou PSF! (ESB).

Disse o outro, reclamando e conformado:

A Unidade continua “inflada” e sem condições. A minha só tem uma vantagem, que eu

vejo: o PSF tem a verba deles! (ESB).

244

E comentaram a respeito das parcerias do PSF com o CEO e UBS:

...e de Unidades mistas embora completamente separadas, PSF não tem parceria com a

UBS; tem com o CEO, só com o CEO (ESB).

Na minha região é totalmente separado, existiam mistas... É... Separado! (ESB).

Os conselheiros expressaram descrédito e conformismo pelo

assunto.

• Idéias Centrais

Apresentaram-se as idéias predominantes entre os sujeitos da

pesquisa. As coordenadoras emitiram opiniões sobre o PSF e destacaram o

Agente Comunitário como um facilitador. A área de abrangência do PSF é

menor, há unidades transformadas em PSF e outras que iniciaram como tal.

A política determina que o foco e o norte do Ministério da Saúde seja

o PSF. As normas e números de equipes de PSF são determinados pelo

ministério e com elas:

É mais fácil operacionalizar as Diretrizes (C2).

O gerenciamento do PSF atua de modo diferente com pessoas e

jornada de trabalho. Existe autonomia para contratação de pessoal no PSF.

Salientaram a importância do trabalho em SB com critérios de risco. O

acesso à SB (PSF) é por micro-áreas e triagem de risco social.

Os interlocutores do grupo I_19, também, consideraram que o PSF

tem facilitadores para o trabalho, como: os agentes comunitários, a área

fechada, cadastro das famílias, a injeção financeira do parceiro, e o grau de

comprometimento que é muito diferente (do profissional) devido à

possibilidade de ser facilmente dispensável no regime CLT.

Um interlocutor do grupo I_21 citou a carência de recursos humanos

frente à demanda elevada e que as Unidades apresentaram diferenças e

mesmo as equipes de PSF estão desfalcadas. Citaram também que o AC

tem importante papel preventivo na saúde e administra a demanda quanto

ao direcionamento e agendamento das necessidades dos moradores da

área adstrita.

245

Foi considerado um grande avanço o fato de ter um CD em cada

equipe de PSF e as diferentes concepções de cada parceiro que encaram à

sua maneira a inserção da saúde bucal no PSF:

Nós temos PSF na região e realmente não tem dentista. Foram colocados agora os

dentistas que foram contratados, que são da prefeitura, e que fazem 20 h, não 40 h

como todos os profissionais de PSF (I_21).

Os aspectos operacionais de organização do serviço foram

ressaltados, por uma coordenadora que afirmou:

Onde tem PSF o serviço é muito mais organizado (C5).

Para a ESB, o PSF provoca aumento da demanda na SB da UBS

quando não tem dentista.

O CG considerou que o usuário do PSF é igual ao da UBS, que há

falhas de comunicação e integração dos serviços de PSF e SB da UBS (sem

visibilidade), interferindo no fluxo da Unidade.

Às vezes, ele interfere na agenda... Eles trazem os cartões e querem agendar as

pessoas da área deles na UBS (CG).

Para os interlocutores há vantagens PSF em relação aos ACS, área,

cadastro, finanças, pessoas, regime CLT, e trabalho instrumental, material e

controle. Mas ainda consideram a entrada do PSF como um ponto positivo:

PSF tem a verba deles, então a gente, a odonto, acabou lucrando (ESB).

O I_21 mencionou que houve apresentação das diretrizes municipais

à ESB do PSF em oficinas.

As interferências que ocorrem na atuação do ACS em relação à SB

de certo modo são positivas:

80% trabalham lá há muito tempo, presta atenção à atividade pública, não deixa passar

nada (CG).

Tudo é comunicado entre a agente e a gerência do Posto de Saúde (CG).

• Problemas

Alguns problemas foram ressaltados pelos sujeitos da pesquisa:

246

a) O ACS não faz questionamentos sobre a saúde bucal em suas visitas aos

domicílios e há interferências do ACS na forma de trabalho da UBS, embora

ela deva controlar. Comentaram, também, sobre os prontuários que para a

SB é específico:

A preocupação da Saúde Bucal no PSF, aquele questionário que a Agente chega à

casa, todo mês, chega lá e pergunta: “Fulano de tal” o dono da casa, aí ela pergunta:

“Como é que está sua família?” Mas aí, ela vai e pergunta: o pai diminuiu o sal? O

agente comunitário marca lá sua pressão, vem mede e vê se está tudo certinho lá, para

que as pessoas vivam um pouco mais... Isso aí é um fato. Saúde bucal não é vista...

Agora como a saúde bucal está em foco... Pode ser que vai mudar... Daqui em diante

quem vai implantar a saúde bucal, pode ser que vá mudar o funcional, mas até então...

(CG).

No cartãozinho elas marcam o horário, criança, em tal data... Tudo isso é separado... O

parceiro ele interfere muito na forma de trabalho, exatamente. Mas, quem controla é a

própria Unidade, de acordo com a necessidade. ‘Damos o prontuário pro paciente’, acho

que isso não existe - o prontuário do dentista é um, o das outras especialidades é

outro... (CG).

b) Aumento da demanda sem adequação da infra-estrutura:

Acabou aumentando muito a nossa demanda com a questão do PSF junto e assim para

gente não é legal (ESB).

Aumenta a demanda, mas nem sempre aumenta a infra-estrutura para dar suporte ao

atendimento e pode trazer verba para a unidade que pode ser bancada pelo parceiro

(ESB).

c) Relativos ao espaço físico

Pois há unidades com pouco espaço, principalmente para o trabalho

em equipe em SB:

Tem áreas que é muito difícil - unidades básicas que tem pouco espaço físico, porque

uma unidade de PSF demanda muito espaço físico pelo RH (C3).

d) O trabalho varia com o local e o perfil da equipe

A situação que se apresenta é, muitas vezes, de transformação de

uma unidade tradicional em PSF com adaptação da equipe e isto depende

do seu perfil, segundo uma das coordenadoras:

O que existiu foi assim: o PSF chegou em uma Unidade onde já havia dentistas e os

dentistas já estavam lá há bastante tempo e de repente mudou o esquema da Unidade e

a Unidade virou PSF exclusivo, e os dentistas tiveram aí uma... Alguns se adaptaram

super bem, depende da equipe se a equipe teve vontade, foi lá e trabalhou, fez um

trabalho legal e as equipes mais complicadas a gente não conseguiu (C4).

247

e) Pessoas e horas de trabalho

Há variabilidade sobre o horário de trabalho, dependendo da Unidade e do parceiro: É

diferente, por exemplo, tem PSF que tem dentistas da prefeitura. Eu acho muito mais

difícil trabalhar com esse PSF que tem dentista da prefeitura de quatro horas, do que

com os que foram contratados, em função da proposta do PSF. Nós temos essas duas

realidades na região. Alguns PSF têm dentistas que já estavam. Todas as Unidades

funcionam com PSF. É que dentista fica um pouco à parte, porque ele não é contratado

pelo PSF, não tem oito horas - trabalha quatro e acaba não participando de todas as

reuniões. Porque o horário dele às vezes não coincide. Temos essas duas realidades na

região. Acho que em todas as regiões de São Paulo, não é só a nossa não, as outras

também (C1).

f) Os encaminhamentos no PSF

No caso do PSF pode haver encaminhamentos para a SB da UBS quando não há

dentista na equipe. Pode também encaminhar do PSF para as especialidades e alta

complexidade, o que parece não estar claro. É uma coisa difícil você falar aqui da

coordenação. Acho quem está acompanhando de perto, da supervisão, é que pode

sentir isso, e talvez não tenha trazido esse problema pra gente. Você diz no sentido da

integração da equipe, do encaminhamento, como é que é regulada, a quantidade de

vagas, do PSF, pra demanda espontânea dos grupos de triagem? Não é fácil, mas eu

acho que depende muito das pessoas. Eu acho que... eu acredito que não é ruim (C5).

g) Carências

Houve o registro de problemas de falta de dinheiro, material,

equipamento, de pessoas e da inserção delas no trabalho:

Nas UBS, a prefeitura, tem carência de tudo, desde recursos humanos, equipamentos e

dinheiro. Antes era muito freqüente a educação continuada no Programa Saúde da

Família, muito freqüente, não só no Programa Saúde da Família, como era estendido

aos profissionais da Prefeitura e do Estado. Atualmente não ocorre, de fato, não ocorre!

O pessoal do ultimo concurso eles entraram - foram jogados lá... “eu não sei o que você

e o que eu tenho que fazer. Eu não sei quem é meu chefe, não sei onde é a

secretaria...”, não sabe nada - não sabia nem a estrutura! (I_19).

Hoje a gente vê que falta sutura na Unidade, falta máscara na Unidade de PSF, porque

municipalizou, exatamente [Risos]. É uma coisa que a prefeitura tem que estar bancando

(I _19).

h) Instalações e instrumental

Um interlocutor comentou que o investimento necessário é maior do

que o realizado:

Ah... Concordo com ela que o investimento é muito maior, nós tivemos aí, você está

falando instrumental, nós tivemos o problema de montarmos três Unidades novas, em

locais que não existiam consultórios odontológicos (I_19).

248

i) Capacitações (são pouco freqüentes)

As capacitações não são freqüentes como mostra o depoimento:

Eu estou há dois anos lá na região, e há um ano acompanhando o Programa Saúde da

Família, em nenhum momento eles foram tirados, em um ano para estarem sendo

capacitados pelo parceiro (I_19).

j) PSF sem SB

Os interlocutores e a coordenadora relataram a insuficiência das

ESB (no PSF e nas UBS que são referências dos PSF sem SB):

Todas as Unidades têm PSF só que nenhuma delas tem o dentista da saúde bucal, e

dessas trinta Unidades, somente catorze tem dentista da prefeitura. Então, quer dizer,

muitas passam pela consulta de enfermagem, mas não podem ser encaminhadas

porque elas não têm... Eles não dão conta de fazer o atendimento. Mesmo porque essas

catorze Unidades são referências pra aquelas outras que não tem dentista. Então essas

outras Unidades, aonde a pessoa vem com a queixa, elas são encaminhadas para a

Unidade mais próxima com saúde bucal..., então fica difícil; as Unidades são

diferentes...; lá na minha região tem Unidades que tem seis enfermeiros (C5).

A gente tem, em algumas supervisões... Eu tenho supervisões que não têm Equipe de

Saúde Bucal no PSF nenhuma! Regiões grandes... Vila não tem Equipe de Saúde Bucal,

embora tenha a unidade de PSF (C5).

...não consegue funcionar; porque são mil micro-famílias, multiplica por quatro cada...

(I_21).

k) O grupo I_21 falou da falta de prioridade da SB, das dificuldades para

montar a SB nas ESB e baixa relação de dentistas por habitante:

É isso que acontece, porque você pode montar e habilitar uma equipe de PSF sem

bucal, mas o contrário não. Eu estou com uma Unidade de PSF, para ser inaugurada,

que é o Jardim [...] e está toda reformada. Foram feitos três consultórios de dentista tal,

mas não! Vai ser inaugurado sem odontologia, sem equipamento, sem profissional...

Porque é o corte de verba, vai ser cortado onde? Na área odontológica! Mas a gente

montou, inaugurou agora, esse mês (outubro de 2006) uma... Um PSF com três

dentistas, três ACD e tem oito equipes, tem oito médicos e três dentistas. Ou seja, eles

têm que cobrir (...) as oito equipes. As oito equipes, quer dizer, que não ficou um pra um.

Eles falam olha... nem dois pra um... na prática... Dá quase 10 mil pessoas pra um

dentista (I_21).

l) Os interlocutores comentaram sobre a seleção e a demissão dos

profissionais que são funcionários públicos, sugeriram a mudança da lei para

trabalhadores:

O cara entra no concurso, depois ele não quer fazer nada, ai fica aquele entrave lá...

Manda embora horas! Mas é concursado! [Confusão] então tem que mudar a lei (I_21).

249

m) Questões de ordem política impedem o crescimento das equipes PSF

É porque, tem PPA anual que a prefeitura faz, que a secretaria faz, “não-sei-o-que”. Eles

liberaram 50 equipes para os quatro anos. A gente achou que fossem 50 equipes por

ano, seriam 200 equipes nos quatro anos, mas depois aí...”não são 50!” Aí a

coordenadora de bucal do município, brigou, brigou, brigou, esse ano conseguiu, foram

mais 24 para habilitar. Mas assim, 24, no Município de São Paulo, não significa... É uma

pra cada região e olhe lá! (I_21).

n) Conflitos surgem devido a diferentes condutas e tratamentos para as

mesmas funções:

Eu sou PSF, mas eu não recebo da parceria, mas eu não sou cadastrada no Ministério

como PSF porque a nossa região não compensa. Eu também, minha Unidade é toda

PSF e a odonto é inteira “parceria” (I_21).

o) Interferências do trabalho integrado (e varia de lugar para lugar):

Em alguns lugares é uma área de conflito, porque o AC, às vezes, ele interfere na

agenda. Eles trazem os cartões e querem agendar as pessoas da área deles na UBS e

então o fato da equipe não interferir ao programa em alguns lugares, existe conflito, pois

nós não somos do PSF e vamos atender? Em alguns lugares as equipes colaboram, em

trabalhar junto (C4).

p) O CG conta do agendamento e das dificuldades para o atendimento, pois

não há padronização e as equipes fazem o impossível para não gerarem

reclamações:

Acho que é o que acontece igual em todo local, o Agente de Saúde vai e fala: “Vai até o

Posto no dia e data agendados”. Não tem como os agentes, vamos dizer, programarem

‘pra essa família’, ‘pra aquela família’, isso não existe! Existe a “atenção aos grupos” (de

idosos, de gestantes...); o pessoal da Saúde da Família é um usuário comum igual os

outros na saúde bucal. Não tem nenhum procedimento, não tem diferenciação de um pro

outro na UBS... Muita gente acaba agendando dentro da UBS normal, tem Unidade que

faz, mas tem outra que não faz; não tão conseguindo fazer tudo isso ai - porque a

demanda não tem jeito. Não tem como o pessoal, a equipe fazer milagre, eles fazem o

impossível, pra gente ter pouca reclamação, nós do Conselho temos pouca reclamação

(CG).

r) Falta visibilidade à Saúde Bucal (usuários são iguais, do PSF ou de UBS):

O pessoal da Saúde da Família é um usuário comum – igual aos outros, na saúde bucal.

A saúde bucal não é vista! (CG).

s) Os conselheiros afirmaram que devido à alta demanda o PSF interfere na

forma de trabalho e não é efetivo para a SB:

O parceiro interfere muito na forma de trabalho; há demanda elevada para o PSF; o PSF

presta atendimento, mas não é efetivo em relação à saúde bucal. Consideram como

problema o fato de: o prontuário do dentista é um, o das outras especialidades é outro

(CG).

250

t) Favorecimento na contratação de pessoal sem concurso e por

conhecimento ou parentesco:

Eu acho muito legal a estratégia de Saúde da Família, mas eu não vejo com bons olhos

muitos parceiros não, eu já vi muita coisa errada de contratação: “vou colocar meu

amigo, meu primo, minha prima, meu sobrinho...”. Sabe, eu sou absolutamente contra a

maneira como está se dando, se a minha diretora, me vir falando isso ela me soca!

[Risos] porque é muita desonestidade, eu já vi muita desonestidade, nessa coisa de

contratação de dentista, THD, eu tô “por aqui com parceiro”... “eu tô por aqui”... “vejo

cada coisa do arco da velha”.Sabe, e vejo também contratar médico assim: catou o

primeiro que passou. Agora na bucal já é diferente, porque tem muito dentista, aí, a

coisa é só por parente, por amigo, por prova, por não-sei-o-que, já vi de tudo. E acho a

estratégia maravilhosa, mas essa maneira de contratação eu não acho legal. Acho que

devia ser concurso! Honesto... (I_21).

u) Para a ESB, o PSF não tem parceria com a UBS:

Tem com o CEO - só com o CEO (ESB).

Na minha região é totalmente separado, existiam mistas, mas em separado (ESB).

Em relação à infra-estrutura um representante da ESB disse:

Eu queria colocar odonto em relação a isso, porque a Unidade é mista, a minha é mista,

era só Básica e entrou PSF, entrou parceira da..., Entraram mais profissionais, encheu a

Unidade e encheu de paciente. Só que a estrutura continua a mesma, a odonto continua

a mesmíssima. Então a gente atende paciente no PSF sem ser do PSF, sem ter uma

estrutura em relação à estrutura física e até a capacitação, então a gente, complicou, a

Unidade continua mesmo inflada e sem condições. A gente acabou aumentando a nossa

demanda com a questão do PSF junto e assim para gente não é legal. Mas não tem

dentista no PSF (ESB).

• Experiências de Êxito

Na contratação (de certa forma agiliza e resolve situações)

Eles se reportam as supervisões com produção, com tipo de trabalho. A gente tem

acesso à eles, eles estão fazendo os cursos nossos, mas eles tem uma certa autonomia

de contratação.O RH praticamente é dele.Os PSF que tem odontologia fizeram uma

seleção e contrataram (C1).

ACS e grupos nas UBS agilizam o serviço e determinam o risco social

e biológico e organizam o atendimento:

A diferença é que eles [ACS] têm o acesso à população, eles fazem as visitas, eles

participam dos grupos mais intensamente, eles participam da reunião de equipe diária

que eles têm. Então, isso, facilita muito o trabalho, e é um trabalho multidisciplinar, é

uma proposta muito interessante eu acho. Você percebe que isso na outras unidades

fica truncado, até porque é uma proposta diferente, a Unidade Básica tem uma proposta

diferente de atuação do PSF. Eles têm o conhecimento da população, eles fazem

levantamento, eles vão junto com os Agentes Comunitários trazem pra eles os

problemas da região, então isso facilita muito o trabalho (C1).

251

Normalmente, se prioriza isso no agente comunitário. O PSF já tem essa vantagem, ele

trabalha como risco familiar, é uma ótica voltada para o risco familiar. Tem condições de

se apurar esse risco mais facilmente, o risco social e biológico. Mas se não tem - ele vai

passar por uma triagem através dessa estratégia do PSF. Para dar cobertura, então eles

vão cobrindo a área, por exemplo, [...] trabalha assim, numera de um a dez, família de

número um a número dez de cada micro-área, e chama naquele dia cinqüenta famílias e

faz a triagem dessa família em questão de risco de doença bucal. Agora numa Unidade

Básica tradicional, como é que a gente está orientando? É o seguinte, vai ter o dia dos

grupos de triagem de risco, sempre com a ação educativa (C2).

Oficinas das diretrizes para as ESB (importantes também para que os

dentistas se conheçam e troquem opiniões):

Na nossa região, a gente fez apresentação das diretrizes, a gente fez apresentação de

como tava a estrutura da nova administração, digamos assim, da nova coordenadoria,

supervisão, “pá, pá, pá...”. Quando os colegas novos chegaram (do PSF) também

houve, porque a gente faz reuniões mensais na região com todos os colegas, então eles

foram apresentados, são apresentados, foram apresentados pros dentistas especialistas

do CEO, e da Clinica Odontológica que a gente tem de especialidade a COE (I_19).

Transformação de PAC em PSF (define o território e agrega o médico

e o dentista):

Tem Unidades básicas que começaram com PAC. Eram equipes que não tinham

médicos, tinham enfermeiros e agentes comunitários de saúde, só, que ajudavam a triar

a doença. Definiam alguns territórios de alto risco de doença, risco familiar, e mapeavam

esses riscos. Para ter um controle maior eles encaminhavam para os médicos da

Unidade tradicional, trabalhavam lá no seu consultório, mas não com área definida. As

equipes PAC foram transformadas em PSF. Colocou-se um médico específico para

aquela área (C3).

Eles têm o conhecimento da população, eles fazem levantamento, eles vão junto com os

Agentes Comunitários trazem pra eles os problemas da região, então isso facilita muito o

trabalho (C1).

O agente comunitário, no PSF já tem essa vantagem, ele já trabalha com o risco familiar.

É uma ótica voltada para o risco familiar. ...Condições de apurar esse risco mais

facilmente, o risco social biológico (C3).

Acho que o PSF trabalha com uma população menor na área de abrangência... (C3).

Houve Unidades básicas que se transformaram, há Unidades que já são inauguradas

como PSF puro e há algumas que tem os dois (C3).

Recursos financeiros (é fato que a verba do PSF vem agilizando as

finanças):

O PSF tem a verba deles, então a gente, a odonto, acabou lucrando alguma coisa com

isso, por exemplo, precisava de um armário, o PSF bancou isso, uma pia quebrou,

precisa de uma pia (I_21).

252

O depoimento a seguir dá a perceber que as UBS atendem as

urgências sempre, enquanto que as Unidades de PSF nem sempre (CG).

Na medida do possível a gente orienta que: consultas de urgência todo mundo tem que

atender - independente de ser ou não PSF. Se for ou não PSF, ele tem que atender.

Orientar que ele tem que procurar a Unidade mais próxima da área de residência. São

feitas as orientações, só que às vezes isso não acontece, o paciente insiste em querer

ser atendido, aí eu acho assim, nas nossas Unidades tradicionais ele é atendido (C6).

Trabalhar com risco já era uma prática do PSF e trabalhar com

adequação de meio também:

Desde o começo o PSF trabalhou mais com a questão de critério de risco e de colocar

várias, muitas famílias de uma determinada micro-área, fazer os critérios de risco,

incluindo-se ao programa conforme o critério, trabalhar com fases de programa. A

primeira fase é fazer adequação de meio, etc, para depois numa segunda fase fazer as

restaurações definitivas, até porque eles eram em menor numero. A parceira não teve

um critério único quando começou o programa de saúde da família lá no começo (C2).

Com micro-áreas a integração fica facilitada, mas, não ocorre em

todas as Unidades:

Existe alguma integração entre as ESB e as UBS, e o PSF, mas não é unânime entre as

Unidades. Algumas têm um relacionamento até muito bom com as ESB e as equipes do

PSF, eles fazem triagens, por micro-áreas fazem as visitas, vão às áreas de risco, tem

um relacionamento mais estreito com o agente comunitário (C4).

Avanço (um CD para cada ESB do PSF):

No PSF é um enfermeiro por equipe... Antes eram assim, duas equipes de PSF com

médico para uma de bucal. Aí conseguiu um para um, foi um grande avanço para a

gente, para nossa área odontológica (C4).

Onde há PSF com ESB existe organização e o número de Unidades

está aumentando:

Aonde a gente tem, ampliou é [...] que não tinha nada há cinco anos atrás, hoje a gente

tem quatro... cinco...seis Unidades...seis equipes, seis Unidades com Equipe de Saúde

Bucal de PSF. E na [...] e na [...] também a gente já tinha algumas e continua. Então

onde tem PSF o serviço é muito mais organizado (C5).

Interações entre equipes e capacitações (poucas) ajudam na

resolutividade:

Algumas por causa das capacitações que a gente fez em que eles se conheceram. O

pessoal do PSF o mais antigo teve algumas capacitações que ajudaram a conduzir

algumas questões mais problemáticas das Unidades. Então assim: às vezes o

profissional do PSF vai e faz as biópsias (porque não tem semiologista) acompanhando

o idoso, ou está lá fazendo uma extração...(I_19)

253

Visitas domiciliares e o acompanhamento do desenvolvimento da

criança. As ações ficam acessíveis dentro do esquema do PSF, devido à

busca ativa, visitas domiciliares e controle:

Quando se fala no PSF se dá a visita domiciliar. O dentista vai visitar, no meu caso

enquanto agente comunitário, eu vou visitar doente acamado, mas eu estou lá mais para

orientar e saber o que está acontecendo com este paciente e não para fazer um

procedimento a domicilio. A gente não tem essa rotina domiciliar para tratamento e sim,

para entender a necessidade do paciente, quando ele está acamado, mas depois

quando não está acamado a gente cria alternativas para fazer o tratamento (ESB).

No PSF, no caso deles, eles tem odonto bebê, então todo ano eles vêem as mesmas

crianças então eles vão ter esse controle, se aquela criança melhorou, se piorou, então,

no caso do PSF a gente tem esse controle, se a gente perde uma criança dá para ir lá

atrás e saber (ESB).

O CG deu exemplos positivos da aproximação entre UBS e

comunidade:

O PSF vai até as casas e o serviço de PSF melhora a expectativa de vida do usuário,

pelo controle de doenças crônicas, como a hipertensão. Dá acompanhamento ao

desenvolvimento infantil dá evidências ao Controle Social aproxima as UBS com a

comunidade organiza o atendimento pelas necessidades locais. A equipe [ESB] faz

milagre, eles fazem o impossível (CG).

Para os interlocutores, há vantagens do PSF em relação a: AC, área

fechada, cadastro, finanças, pessoas, CLT, instrumental, material, controle,

comprometimento e cumprimento das DPMSP-SB.

PSF tem suas falhas. Mas ele tem, não sei se posso chamar de estratégia, ele tem

algumas coisas a sua disposição para trabalhar que facilita muito o trabalho. Os agentes

comunitários, a área fechada, o cadastro das famílias, a injeção financeira do parceiro,

que hoje não corre na mesma quantidade da época do Qualis, mas que ainda hoje tem.

Recursos humanos? É CLT; com Auxiliar, com THD. Você tem um profissional, que ele

foi selecionado...; instrumental não falta [falta sim, não se iluda!, disse outro]. A maior

vantagem realmente é a área fechada, você tem o controle, coisa e tal, essa é a maior

vantagem, mas assim, eu na minha região, apesar da maioria ser dentistas novos,

contratados. Já faz dois anos, mas assim, contratados por concurso tal, eles tem perfil

diferenciado. Eu não sei se é, eu ainda não cheguei a conclusão nenhuma, não sei se é

o tipo de vínculo trabalhista, que pode ser facilmente dispensado ou não, o grau de

comprometimento é muito diferente. Antes era tudo - eles que compravam - não faltava

nada, absolutamente nada, tinha-se de tudo nas Unidades (I_19).

254

• Propostas

Aplicação das diretrizes conforme a C2 estabeleceu:

Hoje está colocado que: toda equipe de PSF no município [em saúde bucal] tem que

seguir a diretriz municipal, planejar ações conforme risco de cárie (C2).

Investimento e incentivos do MS na estratégia PSF, no espaço físico

e em pessoas – seguindo as diretrizes do Ministério e do Município incluindo

a SB no PSF:

A ótica é que se ampliem as Unidades básicas sempre através da estratégia PSF, por

causa dessas vantagens. Então, gradualmente, mas têm áreas que é muito difícil,

Unidades básicas que tem pouco espaço físico, porque uma Unidade de PSF demanda

muito espaço físico pelo RH, cada equipe tem seis agentes comunitários, mais auxiliar

de enfermagem, mais a enfermeira, mais médico, mais dentista, então você imagina o

tamanho da Unidade. Tem Unidade que tem mais de trinta agentes comunitários (C3).

Na prática como que funciona: a implementação está saindo mais fácil pelos incentivos

do Ministério. O foco do Ministério é a equipe de saúde bucal no Brasil inteiro, tudo o que

for se instalar novo é na estratégia de PSF e aí com o enfoque de saúde na família, e

tudo isso, equipes, assim, até no Pró Saúde veio o pessoal do Ministério e eles falaram

isso, entendeu? É a estratégia PSF - que é o norte do Ministério da saúde, então eles

fazem programas de incentivo para isso (C3).

Aguardamos só a saída da publicação de uma portaria de habilitação pelo Ministério.

Nós estaremos com quarenta e nove equipes de saúde bucal habilitadas no programa

de saúde da família. Elas têm que seguir as Diretrizes para a atenção de saúde bucal do

município com a diferença de que para elas é mais fácil operacionalizar as Diretrizes, por

quê? Porque eles seguem também as normativas do plano de saúde da família do

Ministério, isto é, trabalham com uma população limitada, com uma área de abrangência

mais definida, com micro-áreas, tal, então segue as linhas gerais do PSF e em saúde

bucal hoje eles devem estar seguindo as mesmas Diretrizes que a gente já conversou

(C2).

Cada um deles encara de uma maneira a inserção da saúde bucal no PSF. Um dos

parceiros está bem interessado em estar colocando no plano de trabalho dele para o ano

seguinte a Saúde Bucal no PSF. Então, inclusive, ele já até pediu pra gente um

planejamento de quantas unidades tem espaço físico, pra gente colocar uma sala pra

saúde bucal ali, e qual seria nossa previsão de número de profissionais. A outra, o outro

parceiro já não, mas mesmo assim, nós mandamos o planejamento pra eles também,

entendeu. Então, como na nossa região ainda não tem PSF, então é como eu tinha

explicado, as unidades básicas, elas servem como referências pras vizinhas, pras

adjacentes (I_21).

A seguir, apresenta-se o Quadro 26 sintetizando as posturas e

percepções sobre o Programa Saúde da Família.

255

Quadro 26 –

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre o PSF** no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas Experiências de Êxito Propostas

Respeito pelo PSF.

Há paradoxo: ora

com

distanciamento e

desligamento, ora

com integração.

Destaque dado a ACS.

As normas vindas do MS

para funcionamento do

PSF fazem com que seja

mais fácil operacionalizar

as Diretrizes.

Trabalho em SB com

critérios de risco.

Acesso à SB (PSF) é por

micro-áreas e há triagem

de risco social.

Aspectos operacionais de

organização do serviço

foram ressaltados.

UBS com pouco espaço físico, porque uma unidade de

PSF demanda muito espaço físico pelo RH.

Em alguns locais não foi possível adequar as equipes

antigas na Unidade que virou PSF, por falta de

cooperação local.

Falaram sobre os encaminhamentos do PSF a SB da

UBS quando não há dentista: Pode também encaminhar

do PSF para as especialidades e alta complexidade, o

que parece não estar claro. Sobre problemas de RH: Eu

acho muito mais difícil trabalhar com esse PSF que tem

dentista da prefeitura de quatro horas, do que com os

que foram contratados, em função da proposta do PSF.

Relataram a insuficiência das ESB (no PSF e nas UBS

que são referências dos PSF sem SB).

Agilidade na contratação de pessoal. O RH

praticamente é dele.Os PSF que tem

odontologia fizeram uma seleção e

contrataram.ACS e grupos nas UBS

(agilizam o serviço e determinam o risco

social e biológico e organizam o

atendimento).

Transformação de PAC em PSF (ao definir

território e agregar o médico e o

dentista):antes eram assim, duas equipes

de PSF com médico para uma de bucal. Aí

conseguiu um pra um, foi um grande

avanço pra gente, pra nossa área

odontológica.

Aplicação das diretrizes

conforme citado.Hoje

está colocado que: toda

equipe de PSF no

município [em saúde

bucal] tem que seguir a

diretriz municipal,

planejar ações

conforme risco de cárie.

E a estratégia PSF –

que é o norte do MS,

então eles fazem

programas de incentivo

para isso.

Relevância do

programa:

não é a oitava

maravilha do

mundo, nós

montamos, a

gente fala “nós”,

mas assim,

parceria.

Consideraram que o PSF

tem facilitadores, como:

ACS, a área fechada,

cadastro das famílias, a

injeção financeira do

parceiro, e o

comprometimento muito

diferente (do profissional)

devido à possibilidade de

ser dispensável pela CLT.

Carência de RH frente à demanda elevada e que nas US

mesmo as equipes de PSF estão desfalcadas, e das

diferenças : os dentistas que foram contratados da

prefeitura, fazem 20h, não 40h como todos PSF. Nas

UBS, a prefeitura, tem carência de tudo, desde RH,

equipo e dinheiro. Antes era muito freqüente a educação

continuada no PSF, e era estendido aos da Prefeitura e

do Estado. Atualmente não ocorre. Falta de prioridade da

SB, baixa relação de dentistas por habitante. Conflitos

(diferentes condutas e tratamentos nas mesmas funções).

Apreço pelo trabalho dos ACS: [os ACS]

trazem bastante a comunidade

Avanço no fato de ter um CD em cada

equipe de PSF.

Cada um deles encara

de uma maneira a

inserção da saúde

bucal no PSF. Um dos

parceiros está bem

interessado em colocar

no plano de trabalho

dele para o ano

seguinte a Saúde Bucal

no PSF.

Denotaram

orgulho:

Eu sou PSF! Mas

há críticas: a

Unidade continua

“inflada.”

O PSF sem SB provoca

aumento da demanda na

ASB na USB.

É totalmente separado.

A Unidade é mista (Básica e PSF), entrou parceira, com

mais profissionais, encheu de paciente. Mas a estrutura

continua a mesma.

Falta estrutura física e capacitação.

US continua inflada. Aumentou a demanda (com a

questão da junção do PSF) - não tem dentista no PSF.

isitas domiciliares e o acompanhamento do

esenvolvimento da criança.

les tem odonto bebê, então todo ano eles

vêem as mesmas crianças, eles têm controle,

e a criança piorou ou melhorou, se a gente

erde uma criança dá para ir lá atrás e saber.

Ir atrás do usuário.

Descrédito e

conformismo.

Percebe-se que as

UBS atendem as

urgências sempre,

enquanto as

Unidades de PSF

nem sempre.

Usuário do PSF é igual

ao da UBS, há falhas de

comunicação e

integração dos serviços

de PSF e SB da UBS

interferem no fluxo da

Unidade.

O CG conta do agendamento e das dificuldades para o

atendimento (pois não há padronização e as equipes

fazem o impossível para não gerarem reclamações).

Os ACS não fazem busca ativa.

Os parceiros interferem na forma de trabalho.

Exemplos da aproximação entre UBS e

comunidade: O PSF vai às casas, o serviço

melhora a expectativa de vida do usuário,

pelo controle de doenças crônicas, do

desenvolvimento infantil, dá evidências ao

Controle Social aproxima as UBS com a

comunidade organiza pelas necessidades

locais. A equipe [ESB] faz milagre, eles

fazem o impossível.

Todos deveriam

atender urgências.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor. **PSF: Programa Saúde da Família

255

256

4.5 CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS

Referente aos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO),

os questionamentos feitos aos sujeitos de pesquisa foram:

a) Existem na sua área? Quantos?

b) Estão funcionando? Se sim – como? Se não - por quê?

c) Quais especialidades estão funcionando efetivamente?

d) Como os usuários são encaminhados? Com que critérios?

e) Há um centro de regulação de vagas? Como funciona?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

Com respeito ao CEO, as coordenadoras demonstraram nas

entrevistas: envolvimento e preocupação, interesse e animação (C2); e

empenho e envolvimento (C5)

, como foi dito:

Problemas de burocracia, eu falei: ‘alguma coisa está errada!’ (C1).

Os interlocutores mostraram-se com dificuldades, com a escassez

de recursos e número de vagas para as especialidades, como os

depoimentos apontam:

Eu não tenho nada, eu fico com as esmolas. Ajuda, esmola não! Porque parece

pejorativo, ajuda grande a “grande ajuda”. A gente é sem-teto lá, a gente vai de um lugar

pra outro e vai, e lá tem que ser feito um pouco de tudo (I_19).

Um participante do grupo I_21 comentou:

Eu tive, tive um “problemão” lá no nosso CEO. É assim, endodontista fazia dez dentes

por mês o outro cinco, aí, a gente é... Conversamos com ele: em quantas sessões você

faz uma endo? A gente viu que no mínimo vinte e cinco pessoas entram para endo... e

saem. Dá para ele fazer! Então a gente obrigou mesmo. O Coordenador da Região ficou

bravo “pra caramba”. Assim todo endodontista todo mês dá 25 vagas – ele tem que dar!

O Perio 25 e o cirurgião oral menor dão 48...” (I_21).

As dificuldades no fluxo de trabalho geram desentendimentos

interpessoais e há referências sobre tornar os problemas para si mesmos.

Reclamaram do abuso do poder político e da própria impotência para lidar

com situações e profissionais:

Essas mesmas coisas (e ainda entre nós)...Tinham nove profissionais e dois foram

retirados politicamente. Nós fizemos um relatório que não liberava e o Diário Oficial

liberava [Risos]. Umas coisas “super” sabe! A gente se sente muito impotente, porque

você nem sabe se vai ficar com o profissional... (I_21).

257

Os componentes da ESB presentes, além de colaborarem com a

pesquisa, demonstraram empenho, comprometimento e luta para prestar um

bom serviço. Relataram que no CEO:

“a rotina é truncada, porque alguns colegas não seguem o protocolo e os pacientes

chegam às especialidades sem estarem prontos” (ESB).

Dos elementos pertencentes ao grupo de CG, representantes dos

usuários, obtiveram-se os seguintes relatos:

“o CEO é uma porcaria - a gente tem que adular para eles...” (CG).

As pessoas presentes afirmaram descrédito. O CG se percebe

impotente frente às regras de atendimento, relacionadas com a gravidade

dos casos e divisão regional:

Pensei que era na minha região, mas eu acho que é em toda a cidade. Isso é muito

forte, porque a passividade...

(CG)

O controle social deve garantir a manutenção dos serviços na região.

• Idéias Centrais

Evidenciou-se que existem centros de especialidades, além dos CEO:

Tem outra Unidade de especialidades que não é o CEO, porque tem CEO e COE aqui. A

gente tem, em todas as especialidades, os que são credenciados têm todas as

especialidades: a Prótese, Endo, Semio, Cirurgia e pacientes especiais. Eu tenho três...

Não, dois (C1).

Na cidade, temos quatorze centros que são credenciados, temos outros que não são

credenciados ainda porque falta algum recurso humano, a gente chama de clínica (C2).

Por outro lado alguns CEO funcionam nas UBS ou em locais que

eram UBS e a população ainda não se apropriou da mudança:

É uma característica diferente, é uma Unidade que atende (histórico isso). Difícil fechar

o acesso das pessoas que a procura há muito tempo (C4).

Outras coordenadoras reclamaram do fato dos CEO serem poucos e

salientaram os esforços para produzir com falta de recursos e de

organização:

...ter só dois CEO credenciados é muito pouco, você há de convir comigo pela

dificuldade de ter pouquíssimos CEO em uma região enorme, imensa, tá difícil a gente

fazer uma Central de Regulação de Vagas (C5).

258

Enquanto a gente não tinha o nosso CEO, o nosso Centro de Especialidades, a gente

usava as vagas dos outros CEO da região, então existe o CEO, eles tinham pactuação

de porcentagem que era distribuída de acordo com as supervisões. Agora, lá na minha

região consegui abrir, só que eu também vou ter que dividir com as outras que

precisarem de ajuda. [Risos] - ajuda, continua ajudando, que é pouco, mas é de bom

grado... “Olha nós temos ”não sei quantas” - mil próteses para a gente poder

confeccionar, façam prótese, não sei... quase um milhão de reais, não era?... Você

imagina, uma loucura, porque daí não tinha material suficiente, não tinha moldeiras

suficientes... não tinha nada! Então veja... uma pequena desorganização...(fala bem

baixinho)[Risos]; ah, mas a gente fez o que foi possível também, a gente fez mais de mil

pares de próteses...(I_19).

Os interlocutores comentaram sobre as especialidades:

Tem tratamento de canal, tem endodontia, a periodontia (que cuida da parte gengival),

tem a cirurgia, tem cirurgia oral menor, tem pacientes especiais, tem semiologia, seria a

parte de diagnóstico e a parte de prótese (I_19).

Assim como as coordenadoras, os interlocutores reclamaram do

pequeno número de CEO e que a espera por vagas refletia nas UBS:

...a relação entre o número de Unidades e CEO significativamente pequena, desta forma

gerando longa espera para tratamento de endodontia e outros (I_19).

Disseram que em alguns casos a fila de espera era tão longa que os

profissionais deixavam de fazer os encaminhamentos e apresentaram os

seguintes depoimentos referentes às vagas:

No CEO nós não temos filas de espera, as filas de espera continuam na Unidade,

porque as Unidades recebem lá na minha região também não está ainda, é..., na

regulação essas vagas... (I_19).

Ele chama o que é mais urgente (I_19).

A ESB afirmou que o protocolo não está sendo respeitado nas

Unidades, o que atrasa a execução e conclusão do tratamento e pode levar

a desistência de alguns clientes, pois a demanda é elevada para as

especialidades. Disse também que o cliente tem que estar tratado, (ele não

pode chegar lá com cárie); a vaga é assegurada e cada CEO tem a sua

característica própria.

O CG discutiu a questão da demanda e o fato dos CEO não “darem

conta” do atendimento e os diferenciaram da outra instituição que é o CEU

(Centro de Educação Unificado).

Não tem como atender... A UBS nem faz esse encaminhamento porque ela já sabe que

não dá..., o “CEO é o limite”.

O nosso CEO, lá, é o CEO da saúde bucal, não é o CEU deles que é com outras

atividades, com educação tal... No meu tem o CEO, mas tem o espaço só... Falta acesso

ao CEO, pela falta de infra-estrutura e pela elevada demanda. O CEO é uma porcaria!

259

• Problemas

a) Regulação

Sobre o tema, as coordenadoras comentaram sobre a falta de

condições e dificuldades para a regulação das vagas na Saúde Bucal:

...tem uma regulação, mas a odonto não tem condições não conseguiu resolver as

pendências, principalmente de laboratório, é fundamental! (C1).

Há também várias opiniões dos outros sujeitos a respeito da

regulação, como assegurar a vaga, onde referenciar, supervisionar o cliente

enquanto espera a vaga e a de que o CEO é que dá as vagas disponíveis:

...a vaga é assegurada [para os pacientes que voltam à Unidade para completar o

tratamento antes de serem atendidos no CEO] (ESB).

“Meu Deus onde o que eu vou fazer?” hoje a gente tem [semiologia] para onde

referenciar, antes não! (C6)

...se você se mantem num lugar só, vem uma multidão batendo na porta, quando você

joga cada um pra sua Unidade, você tira a força do usuário (I_21).

...agora na nossa região..., o paciente fica, digamos, fica supervisionado enquanto

aguarda esta vaga, pela Atenção Básica, porque a gente entende que a

responsabilidade dele, neste paciente é da Atenção Básica... Eu acho assim, a gente

acredita que na..., a pulverização pode ter tido esse resultado também, mas assim, a

idéia inicial não foi essa, foi manter o paciente vinculado ao seu dentista básico... (I_19).

...então o próprio CEO é que faz a regulação dessas vagas. Ele faz a distribuição das

Unidades, de acordo com a..., se tem uma Unidade que tem duas cadeiras e seis

profissionais, então para essa Unidade ele vai dar um pouco mais de vagas do que para

uma outra Unidade que tem uma cadeira e dois profissionais. Então a gente pede essa

distribuição de forma mais ou menos proporcional e o dentista da Atenção Básica é que

vai saber qual é o paciente dele que está com maior necessidade para ir para o CEO...

(I_19).

b) Integração

Sobre essa questão houve comentário de uma coordenadora para

integrar a SB a todas as áreas:

Eu que acho que a gente precisa estar integrada com tudo. Aquela idéia - “A odonto está

separada”, a gente não pode manter. Eu estou tentando integrar a odonto com tudo

(C6).

Um elemento do CG afirmou que ainda não há atenção integral nas

especialidades odontológicas:

A gente percebe que os trabalhos foram implantados, mas só fantasia... O trabalho foi

implantado, mas 95% é fantasia. Lá quem são os pacientes de prioridade: gestante,

260

idoso, deficiente, deficiente físico e mental. O dentista, dentro da Unidade - tem dois

dentistas, no CEO tem quatro dentistas, só que os dentistas do CEO estão fazendo só o

canal, porque material pra fazer a prótese nunca chegou... (CG).

O CG também não compreendeu a hierarquia dos encaminhamentos

para média e alta complexidade diante das distâncias:

Se você leva um tiro, você não pode chamar o médico, mesmo se o atendimento for por

lá, não pode chamar o médico da Unidade. Então eles questionam muito isso aí, por

quê? É alto risco, paciente de alto risco, na hora que pede o endereço não interessa o

médico está do lado de você, e autorizou... Autorizou pra fazer o encaminhamento e

nem o Pronto Socorro está equipado pra atender, a não ser um ‘belo’ Pronto Socorro...

(há um questionamento sobre o papel do posto de saúde dentro da comunidade, nas

regiões de periferia, onde os hospitais estão mais distantes, os casos graves não podem

receber um tratamento de emergência, mesmo havendo a presença de um médico no

posto) (CG).

Com referência aos encaminhamentos e regionalização do

atendimento que ainda são vistos como barreiras:

Todo mundo vai lá... Agora com alguma determinação, porque muitas meninas grávidas,

meninas de outros bairros e vão lá, agora por alguma determinação, tem que ir com

alguma coisa de UBS ou AMA porque muitas vezes as meninas “ah eu moro em tal

lugar, presta de conta para eu me matricular vão aos lugares”,... Agora é o começo,

Agora tem que ser do bairro, tem que comprovar endereço, não adianta você

encaminhar pra lá (CG).

c) Protocolos e encaminhamentos

Como as diretrizes municipais preconizaram regulação e protocolos

de encaminhamento, surgiram exposições dos participantes da pesquisa

evidenciando que estão em processo de preparação para a implantação:

Tem o protocolo, é a Unidade Básica que recebe o paciente e que faz o

encaminhamento e mandar para o CEO, ai dependendo do CEO, tem CEO que coloca o

prazo da... (inaudível) lista enorme na porta, eu parei de fazer encaminhamento aí; são

quatro, dois credenciados, a gente colocou novamente estes dois CEO na regulação. A

preocupação do nosso funcionário que lida com regulação é: Protocolos de

Encaminhamento -“Vamos respeitar o protocolo de encaminhamento”. Então, ele me

pediu todos os Protocolos para serem enviados para todas as supervisões, a regulação

de cada supervisão (C6).

...tem os protocolos que são os das diretrizes e que estão naqueles documentos da

secretaria e que são os protocolos comuns a todos os CEO... (C3).

O nível terciário é o grande problema! O que a gente tem colocado é assim: nós temos

duas Universidades na região. - Eu acho que é uma falha a gente não ter essa Atenção

Terciária afirmada (C1).

...ele chama o que é mais urgente (I_19).

Teoricamente, o paciente deveria vir preparado só para moldar e colocar a prótese

(ESB).

Para as especialidades, existe um protocolo que deve ser cumprido na UBS, antes de

chegar para gente no CEO, só que às vezes esse protocolo não é cumprido (ESB).

261

d) Recursos (materiais e pessoas) impedem o funcionamento dos CEO

Falta de recursos financeiros (liberação de verbas):

...a Secretaria tem que liberar essa verba, que é um problema mais de verba, para estar

chamando para completar esses CEO (C1).

RH (quadros incompletos, principalmente, relativos a auxiliares e

especialistas):

...você precisa ter o RH completo, e às vezes você não tem... Falta principalmente ACD,

dentista todos eles estão completos. E você tem que começar a atingir determinadas

metas para você poder credenciar. Tem que ter os equipamentos certinhos, tudo

certinho, e muitas vezes... (C1).

Nem todos os nossos estomatologistas são especialistas. A Faculdade tem feito um

trabalho muito bom, são nossas parceiras há muito tempo, de assim, dar o respaldo, na

hora que aquele profissional por ele não ser um especialista, ele não conseguir dar o

tratamento adequado, então ele caminha para Universidade, a Universidade está aberta,

ela atende (C1).

e) Credenciamento

Ao ser abordado o tema as coordenadoras deram opiniões sobre os

incentivos financeiros para implantação, custeio e contratações de pessoas:

...é só o recurso financeiro que não vem do Ministério. Porque o Ministério da Saúde

através do centro de especialidade odontológica, que faz parte lá do Brasil Sorridente,

ele criou incentivos financeiros para os municípios começarem a implementar “melhor”

as especialidades. O incentivo de implantação que vem numa única vez para material

permanente, reformas, etc, e depois o custeio, o dinheiro de custeio, ele mais ou menos

cobriria (dependendo do lugar), cerca de um terço das necessidades, por aí (C2).

Uma coordenadora afirmou que em sua região não conseguiu

estruturar a referência:

O CEO, credenciado pelo Ministério, é só um. A proposta é que outros se tornem CEO,

mas ainda não foi possível, por falta de RH. A gente tá tropeçando ainda, não

conseguimos estruturar a referência (C3).

f) Políticas

Os sujeitos da pesquisa afirmaram que algumas políticas adotadas,

com metas, devem ser cumpridas e as dificuldades impedem:

As metas do ministério, do atendimento, não são nem nossas muitas vezes - têm que

cumprir - de produção (C3).

Aonde você não consegue credenciar o município não ganha simplesmente isso.

Entendeu? Mas ele faz as ações.. (C2).

262

...isso cria uma expectativa muito grande por parte da população, porque aparece na

mídia que o CEO existe, e o Brasil Sorridente. E a gente fica numa dificuldade grande de

dar conta dessa demanda que aparece, e que acaba caindo até na ouvidoria, porque a

gente não tem capacidade (C5).

Olha... é difícil porque você não tem outra saída...Devido a grande necessidade de

Prótese Total há centros de referencia que constituem válvulas de escape, a gente tem

essa válvula de escape aí, mas é uma coisa informal (C5).

Complementando o que ele tá falando, tem o jogo político também... O CEO é um

programa do Ministério, é Federal, Lula... Brasil Sorridente. E aqui constava como Serra

– PSDB, então, o CEO inaugurado em 2004, ele recebeu instrumento, recebeu

equipamento, recebeu instrumental, verba... Quer dizer: saiu rapidinho, e ainda era o

final da “Gestão Marta...” Era o finalzinho...; e aí... a hora que entrou o PSDB, aí as

verbas começaram a minguar... aí a dificuldade porque a Secretaria começou a bancar

com verba própria pra comprar...é, então algumas coisas acabam não saindo, fica

atravancando. Aí começam a cobrar, o Ministério começa a cobrar... é do outro... é

política “Olha, vai descredenciar se não fizer isso... vai descredenciar!” na outra hora não

- pega menos...; fica tudo jogo político (I_21).

g) Demanda

Este assunto surgiu na discussão dos CEO de modo enfático, pois há

necessidades acumuladas de difícil cobertura:

A faixa de trinta e cinco a quarenta anos já tem necessidade de prótese, total ou parcial,

muito grande (C5).

...tem tratamento de canal, tem endodontia, a periodontia que é que cuida da parte

gengival, tem a cirurgia, tem... cirurgia oral menor tem pacientes especiais, tem

semiologia, (seria a parte de diagnóstico) e a parte de prótese. A gente tem na Clínica de

Especialidade, na Cidade, no Município de São Paulo só existem dois locais que fazem

ortodontia. É feita só a parte preventiva, não dá pra fazer ortodontia preventiva,

praticamente faz a interceptativa. Então assim, você imagina a demanda enorme,?...

Pouquíssimos profissionais trabalhando com isso, mas é uma das que tem a

especialidade de ortodontia, então além destas outras..., é um “pseudo” CEO (I_19).

...tem assim, só um , vamos dizer tem dezoito Unidades e uma Unidade é o CEO, então

é essa diferença, todas 17... Não dá conta, porque tem muito paciente que precisa de

canal, tem muito paciente especial, tem uma lista de espera;

é uma loucura a prótese; a

nossa “IP” (Indicação para Prótese) está acabando e a fila está aumentando - realmente

tem lista de espera (I_19).

A gente tem uma pessoa da perio, na nossa Unidade a lista de espera é para dois anos,

desde que começou o CEO tem gente na lista para periodontia, não dá. A demanda é

muito grande. Você tem um profissional, não sei quantos perio tem..., casos de perio, o

protocolo tem que ser seguido, e mesmo assim a gente tem uma lista de dois anos de

periodontia (ESB).

O CG lembrou que a SB faz parte da integralidade do ser, da

importância da organização dos serviços e da participação social:

Se alguém faz esse questionamento referente à saúde bucal, e seria o mais viável - ‘a

saúde começa pela boca’, a mastigação correta, só que não tem condições deles

começarem por ai, porque não dá, não tem como - para tratar todo mundo. Lá é dada

263

atenção assim aos idosos (terceira idade), programa de prótese. Agora, eu acho assim,

que se chegar lá essa demanda toda através de PSF e for atender e olhar todo mundo,

não vai ter condições de atender todo mundo, acho que é por isso mesmo que todo

mundo fica calado, porque não tem como atender a comunidade... é! (é importante a

participação da comunidade). O paciente é abordado pela emergência, então o paciente

chega com dor, ou infeccionado, passa na emergência e dali eles encaminham, mas a

demora é muito grande, entendeu? A demora é muito grande, quando quebra um

equipamento daquele fica dois anos pra arrumar, entendeu? - Dois anos (CG).

h) Problemas Operacionais

As faltas de material e de pessoal para credenciar os CEO se refletem

nas operações, com certa confusão entre o que é CEO e o que é clínica de

especialidade odontológica, como enfatizam as coordenadoras:

...ainda não tem diferença como funciona o COE e como funciona o CEO (C4).

...porque os laboratórios não foram ativados por conta de protético, por conta da própria

estrutura física (C5).

...é ruim, eu acho, deveria ter um dispositivo, ah, de ter automaticamente renovação das

Atas. Eu sei que uma Ata, ela pode ser renovável uma vez só (C6).

Na questão “fila para as especialidades”, os interlocutores disseram

ter dificuldades com a operacionalização e com o instrumental, existe

desencontro de registros e é preciso recorrer a velhos métodos:

...as filas ainda são grandes para as especialidades, é utilizado o artifício de manter a

lista de espera nas Unidades; a gente trabalha de porta fechada, porque às vezes chega

emergência lá, chega pra radiografar... Então são oito dentistas, um tá de licença, e a

gente teve problema de, por exemplo - os mapas de produção da Prefeitura são

diferentes das cogitações do Ministério da Saúde, então eles podiam descredenciar, por

causa do desencontro de informação. Fazia o procedimento, mas não preenchia, não

computava, pra o Ministério da Saúde, não computava, a gente recebeu uma justificação

pra descredenciamento de CEO por causa disso! Ai, tiveram que..., a gente adaptou o

mapa da especialidade, marcou os procedimentos que eles, que o Ministério da Saúde

contemplava, pra eles poderem anotar certinho. Teve problemas também com

instrumental, que eles queriam fazer junto o critério; o problema grande é que a gente

tem muitas micro-regiões (I_21).

É importante ressaltar problemas que os especialistas enfrentam por

não conseguir operacionalizar o que as metas das diretrizes propõem e os

coordenadores impõem (número mínimo de tratamentos em especialidades):

Eu tive, tive um problemão lá no nosso..., quando eu fui lá pra..., é assim, um

endodontista fazia 10 dentes por mês, o outro 5, aí a gente é..., conversamos com ele

“Quantas endo... quantas sessões você faz numa endo uni-radicular?”... “ Ah... tantas...”

“E o bi, e o tri, dentes com três , quatro?” que são a dificuldade maior, então a gente viu

que: no mínimo 25 pessoas entram pra endo com o endodontista e saem, dá pra ele

264

fazer. Então a gente obrigou, foi obrigado mesmo, o Coordenador da Região lá ficou

bravo ‘pra caramba’, e assim, lá eles, todo endodontista, todo mês, ele dá 25 vagas, ele

tem que dar! O periodontista dá 25, o cirurgião oral menor dá 48 (I_21).

Casos em que as Unidades não se sentem capacitadas nem tem

espaço adequado e não podem comprometer os demais atendimentos;

como o dos clientes especiais:

Na UBS geralmente não querem atender um “PC” (generalizando: uma pessoa que tem

problema de sistema nervoso central, uma pessoa tem Síndrome de Down, uma pessoa

que é hiper-ativa). Outro depoente do grupo comentou: eu acho assim, que nem, na

minha Unidade, no COE, o nosso CEO, ele é uma estrutura à parte, é uma Unidade só

de especialidades. Então o hipertenso, o diabético, como é que ele [o dentista] vai poder

atender se não tem nenhum médico... É a gente até colocou num mapinha, uma hora lá

que a gente teve consulta que é uma hora em que teoricamente, todo mundo que está

na Unidade - não só o dentista, mas os outros também, né - que poderia ter uma dúvida,

chamar o colega lá, discutir o caso, sei lá, pra ter mais segurança. Porque na UBS ela

pode trabalhar com este profissional, ela tem médico, tem enfermeiro, tem dentista e...

(I_21).

A ESB afirmou dificuldades operacionais quando o usuário não chega

adequadamente preparado para receber a atenção especializada, o que

evolui para desistências:

...acontece (de o paciente ser encaminhado para a especialidade sem estar pronto para

isto) aí manda de volta para o próprio posto e pede extrações, extrai tal dente aí depois

que extrai volta; os pacientes às vezes desistem, minha pasta está cheia de pacientes

desistentes, porque às vezes, eu aviso você vai ter que voltar três vezes, e eles acham

que em uma sessão vai resolver; mas se o paciente desistiu do tratamento, ele também

desistiu do tratamento da especialidade, e assim, se a gente não termina o paciente, a

gente não manda, tem que terminar com a gente. Saindo na lista ele é tratado com a

gente. Se ele não terminar com a gente, ele não entra na lista; se o paciente desistiu do

tratamento, ele também desistiu do tratamento da especialidade; os pacientes às vezes

desistem, minha pasta está cheia de pacientes desistentes (ESB).

Para o CG a imagem negativa das Unidades se reflete em outros

programas, bem como no CEO e no PSF; gerando a impressão de engodo:

...a falta de infra-estrutura completa acarreta o descrédito nos programas especializados

e sua ineficácia; demanda elevada gera uma longa fila de espera; as vagas são

destinadas prioritariamente aos grupos de idosos, gestantes e deficientes, lotando as

agendas; é um descrédito, é isso? Como ela falou, quando eles têm câncer, problema de

câncer, quando se têm manda passar em um lugar, e de lá engaveta a fichinha, não sei

o que acontece...É só fantasia! (CG).

O CG também abordou a questão da organização dos serviços que

parece incipiente e gera o desânimo:

Eles estão se estruturando agora, então tem alguns trabalhos, mas é assim: tudo

precário - gente, tudo! Eu sou conselheira há 10 anos, comecei com o Conselho Popular,

aliás, eu comecei com a Pastoral da Saúde, visita religiosa, aí eu fui me envolvendo, fui

para o Conselho Popular e depois vieram os gestores, fui indicada para ir pro Gestor.

Olha eu sou sincera, é de desanimar a situação; realmente a demora é grande, a espera

265

é de dois meses pra mais, pelo menos na minha Unidade, são duas dentistas,

geralmente uma entra de férias fica só uma, sai de licença, fica só uma. Então não tem

como estar tirando essa fila de espera. Com relação à prótese, não tenho conhecimento

de prótese na minha Unidade. É só mesmo a cárie, coisas básicas mesmo – tratamento

dentário (CG).

• Experiências de Êxito

As coordenadoras relataram alguns casos (flexibilidade de

especialistas, estímulo às especialidades e regulação das vagas):

...não tinha pacientes especiais, mas uma das pessoas que fazia semio, ele tem certa

habilidade, ele que está se propondo a fazer. Porque a Semio, ela não tem um fluxo

muito constante, e a gente vê que isso ajuda bastante, porque a região não tinha, e tava

superlotando a região de pacientes especiais... (C1).

Em relação aos CEO um ponto positivo foi que com a criação deles se estimulou (porque

os incentivos do ministério são importantes), aos municípios implementarem mais as

especialidades (C2).

...por supervisão de saúde, então são oferecidas essas vagas, a demanda fica na

Unidade básica, porque aí o profissional da Unidade básica, ele sabe identificar qual é a

mais urgente (C3).

...a gente está fazendo essa regulação agora (C4).

Um integrante do grupo de interlocutores falou sobre a importância

de fazer acordos e ajustes nos protocolos para realizar os

encaminhamentos:

...na primeira campanha de prótese, a gente fez um mutirão de prótese lá; a gente tem

que estar em condições em cima do protocolo, discutido com a equipe do CEO, na

especialidade, com os dentistas da Atenção Básica, então foi feito um “pacto”, nós até

alteramos algumas coisinhas no protocolo em função dessa discussão. Senão fica

humanamente impossível o CEO, estar recebendo esse paciente (I_19).

Os componentes do I_21 relataram as experiências que tiveram em

relação ao CEO, aos registros de informações e a capacitação das equipes

com vistas à semiologia:

...a gente adaptou o mapa da especialidade, marcou os procedimentos que eles, que o

Ministério da Saúde contemplava, para eles poderem anotar certinho. Teve problemas

também com instrumental... (I_21).

Ah sabe que o meu semiologista, ele está fazendo capacitação, com todos..., todas as

equipes de PSF, inclusive agentes comunitários, enfermeiros, todo mundo...; está

capacitando para fazer busca ativa; “é legal”, porque o meu semiologista ele tá ocioso...;

porque realmente ele fica ocioso, então ele tá fazendo isso, “eu to achando legal” (I_21).

266

A ESB confirmou a importância do protocolo cumprido para os

encaminhamentos:

...eu faço endo (o protocolo, é claro na Unidade) o paciente, por exemplo, vai lá com dor,

tem que ser sanada a dor na Unidade, tem que ser removido e feito um curativo, para

depois ele ser encaminhado para fazer a endo, só que as vezes a gente recebe lá - o

paciente que foi a Unidade e não foi submetido a nenhum procedimento e é só

encaminhado para o CEO, depois de uma semana, duas semanas, e com dor. É o

protocolo que não está sendo respeitado nas Unidades. É claro que tem pacientes que a

gente recebe direitinho, com o protocolo cumprido, com a adequação do meio realizada

só que realmente tem alguns pacientes que não são atendidos na Unidade assim. A

orientação que a gente recebe é: - devolve o paciente senão o colega nunca vai cumprir

o protocolo, só que o paciente não tem culpa também, então vira e mexe, eu faço esse

procedimento no CEO, só que também é uma consulta a mais que a gente perde porque

tem que fazer esse procedimento básico, então se o canal levaria duas sessões, a gente

já ia levar três, entendeu? Porque a demanda é muito grande, inclusive o protocolo diz

que será repassado para as Unidades, para todos os colegas cumprirem o protocolo,

igual ao caso da prótese, se a boca não tiver pronta não adianta levar lá para o

protesista, é se tem raiz residual para remover, se tem carie para tratar, é um tempo

perdido e que desloca, porque a nossa Unidade atende as UBS da região, então ele tem

que tomar condução, perde tempo, então tudo isso onera também, é uma consulta que

foi perdida, é um paciente que fica irritado então tem tudo isso. Eu acho assim, que a

inclusão, o Centro Especializado Odontológico ajudou bastante, acho que ainda tem

uma sobrecarga, mas acho que foi um ganho enorme, muitos dos dentes que eu

acabava extraindo a gente não tinha condições de fazer a periodontia e hoje eu vejo que

eu consigo salvar dentes que antes não salvava ainda - a prótese - eu não estou vendo

resultados; eu acho só que teria que ter o quadro completo dos CEO, porque não estão

completos, então o que acontece: as vagas vem muito pouco para as Unidades básicas,

e a opção é pequena, as vezes o paciente não pode vir de tarde ou de manhã, as vezes

a opção dele seria o terceiro período, mas não tem dentista no terceiro período, então

não tem vaga para esse período. Na minha Unidade, só para finalizar, de três dentistas,

dois vão para o CEO, quer dizer, vai ter um desfalque enorme e não tem essa reposição

de profissional (ESB).

No meu..., tem quatro vagas de endo para gente, a gente manda os quatro pacientes,

não interessa qual dente seja, a gente manda, aí assim, eles vão resolver o problema lá,

aí vai demorar as três sessões, ou uma sessão só.Volta para gente para gente restaurar,

entendeu? Mas a gente não escolhe um dente que tem que ir primeiro (ESB).

Periodontia tem retorno rápido, o paciente consegue a vaga rápido, mas... se o paciente

desistiu do tratamento, ele também desistiu do tratamento da especialidade.Na nossa

Unidade a lista de espera é para dois anos, desde que começou o CEO tem gente na

lista para periodontia, não dá, a demanda é muito grande, você tem um profissional, não

sei quantos perio tem..., casos de perio, protocolo tem que ser seguido, e mesmo assim

a gente tem uma lista de dois anos de periodontia; claro que tem pacientes que a gente

recebe direitinho, com o protocolo cumprido, com a adequação (ESB).

Um participante do CG mencionou que eles possuem equipamento de

primeiro mundo funcionando dentro de uma Unidade Básica e que há a

execução de programas preventivos em escolas e creches:

267

Até agora não colocaram no patrimônio, mas tá lá! Isso foi um projeto de construção da

população, dos conselhos reunidos; então a prevenção começa lá, na creche, na escola

de ensino fundamental. E nós temos isso tudo registrado em fotos, entrevista, em dados

das dentistas porque elas vão de sala em sala de aula, um momento, depois vai pro

escovódromo, e assim isso é um trabalho de prevenção, isso é um trabalho de verdade.

Há um depoimento sobre um projeto implantado com sucesso (Cárie Zero); a escola

doou o equipamento zerado para a Unidade. Em contrapartida a Unidade Básica,

através do Conselho Gestor se comprometeu com o projeto, de sair uma vez duas vezes

por mês duas dentistas, e iriam fazer a questão da prevenção na escola, como a

triagem, fazer palestra, desde 2003 está acontecendo isso, com crianças da 1ª à 8ª

série. O que já preveniu até agora e ampliou ainda mais, a creche fazendo ‘odonto-bebê’

e o equipamento está sendo usado pra toda comunidade (CG).

• Propostas

As coordenadoras fizeram propostas para formalizar acordos para

atendimentos, contratos de manutenção de equipamentos, negociações com

cotas para as próteses ou para ter laboratórios próprios e organizar a

demanda:

...o paciente nunca ficou sem o tratamento; é informal -via contatos que você tem, aos

acessos que você tem - eu acho que precisaria de uma formalidade maior, da própria...

Secretaria fazer os acordo e já afirmar. “Eu tenho tantas vagas pra tal região” (C1).

...mas isso está agora vai ter que ser resolvido, porque o município vai fazer um contrato

de manutenção para tudo, mas a gente queria fazer um diferenciado para os CEO, mas

isso ainda está complicado (C2).

...também a gente fez entre nós aqui uma troca de cotas - então fizemos esse

entendimento entre nós aqui para conseguir referenciar melhor esses pacientes (C4).

...eu acho que a gente deveria mesmo é ter os nossos laboratórios, ou então, a

possibilidade de terceirizar o serviço, que fosse uma coisa mais constante... Não sei

como fazer... (C5).

...a demanda reprimida, o absenteísmo, que a gente vai começar a medir isso, em qual

região que o paciente tá faltando mais. Pra gente aproveitar melhor estes dados aí; é

ruim, eu acho que deveria ter um dispositivo, ah, de ter automaticamente renovação das

Atas (C6).

O I_19 fez uma proposta de união até que cada região tenha seu

CEO para espalhar a demanda:

...e aí tem que compartilhar com todo mundo! Até que todo mundo tenha, a proposta é

até que todas tenham, (que todas as regiões tenham uma Unidade de CEO).

Centralizam, e assim a demanda de cada Unidade Básica fica na sua Unidade Básica,

com o intuito de que seja, que dê o suporte pra aquele usuário (até...), enquanto sai a

vaga dele. Ela regula, ela espalha a demanda. Cada um numa Unidade eles não vão me

azucrinar, a não ser que eles se unam, se eles se unissem eles conseguiriam, pensa

bem... (I_19).

268

O I_21 se reportou à atuação dos ACS para dar mais agilidade desde

que esteja capacitado para a SB:

...AC, ele que entra na casa de todas as famílias, ele vai poder estar orientando,

verificando! Se relatar que tem ferida já marca o paciente pra tá indo pra consulta.

Capacitar o AC para a saúde bucal (I_21).

Um integrante da ESB se referiu aos encaminhamentos:

A gente já fala assim procura outro serviço, faculdade, porque a lista não adianta ficar

aqui atrás da periodontia. O que acontece é que às vezes em duas sessões ele desiste

do tratamento, e aí eu faço assim, eu vou ligar para ele porque o nome dele está na lista,

eu ligo! Está dando certo, está tendo uma fila de espera muito grande agora para endo,

acho que pelo número de pacientes, a periodontia tem um retorno rápido, o paciente

consegue a vaga rápido, a prótese deu uma parada. Primeiro falaram que eu podia

encaminhar (mas eu não vi nenhum paciente meu retornando), inclusive vários falaram

que não foram chamados, aí eu parei de encaminhar e parece que agora a gente pode

encaminhar de novo, talvez possa ser pela verba que você disse. A prótese e a

semiologia, a gente está sem e a gente procura fazer as biopsias lá mesmo. Lá, o meu

paciente, eu seguro a vaga, aí eu mando o encaminhamento para quem mandou ele

para mim; se ele não terminar com a gente, ele não entra na lista [referindo-se a

regulação] (ESB).

Um membro do CG referiu-se ao atendimento odontológico em US:

...tanto para os casos de dor aguda, quanto nos casos de tratamento integrado, nas

equipes de saúde da família é garantido - construído com a comunidade com Conselho

Gestor, então assim, tem manutenção de agenda aberta, pra servir prioridade, há

agendamento familiar... A manutenção do atendimento, semiologia, prevenção do câncer

bucal, e assim. E também um programa de visita domiciliar odontológico e atendimento

de anestesia de cirurgia à pacientes especiais...É um trabalho que já é feito pelo

programa saúde da família... (CG).

A seguir, apresenta-se o Quadro 27 sintetizando as posturas e

percepções a respeito dos Centros de Especialidades Odontológicas.

269

Quadro 27 -

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre CEO** no estudo

: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

Envolvimento Preocupação.

Burocracia.

‘Alguma coisa está errada!’

Interesse, Animação,

Empenho, Envolvimento.

CEO funcionam em UBS ou em

locais que eram UBS [poucos].

Produzir sem recursos e sem

organização.

População não se apropriou

das mudanças das clínicas de

especialidades que têm

características diferentes, que

atendem historicamente. Difícil

fechar o acesso das pessoas

que as procuram a tempo.

Regulação: Faltam condições.

Dificuldades para a regulação de

vagas e integrar SB às áreas.

Protocolos de encaminhamentos

Falta de recursos impede

funcionamento.

Credenciamento.

Incentivos financeiros, para

implantação, custeio e

contratações de pessoas:

Política/ Metas/ Demanda

Operacionais.

Pendências dos

laboratórios. Os

recursos financeiros

cobrem apenas um terço

das necessidades.

Flexibilidade

Estímulo às

especialidades.

Regulação das

vagas.

Formalizar acordos para

atendimentos, contratos

de manutenção de

equipamentos.

Negociações com cotas

para as próteses ou ter

laboratórios próprios e

organizar a demanda.

Integração. Metas

devem ser cumpridas.

Dificuldades, escassez de

recursos e número de vagas

para especialidades.

No mínimo vinte cinco

pessoas entram para endo e

saem... Dá para fazer!

A gente obrigou mesmo. O

coordenador da região ficou

bravo “pra caramba”.

Endo dá 25 vagas por mês.

Não tinha material suficiente,

não tinha moldeiras, não tinha

nada!

Pequeno número de CEO.

Espera por vagas que se

reflete nas UBS: a fila de

espera é tão longa que

profissionais deixam de fazer

encaminhamentos.

Quando joga cada um pra sua

unidade, você tira a força do

usuário. O paciente fica

supervisionado enquanto

aguarda vaga

O CEO faz a regulação dessas

vagas. Ele faz a distribuição...

Não conseguir

operacionalizar o que as

metas das diretrizes

propõem e os

coordenadores impõem.

US não se sentem

capacitadas, não tem

espaço adequado e não

podem comprometer os

demais atendimentos.

Ajustes e acordos

nos protocolos para

encaminhamentos,

registros de

informações e

capacitação das

equipes com vistas

à semiologia.

Obrigaram a fazer

cirurgia. Metas de

produção. O paciente

fica supervisionada

enquanto aguarda a

vaga.

Empenho.Comprometimento

Luta para prestar um bom

serviço. Relataram que no

CEO “a rotina é truncada,

porque alguns colegas não

seguem o protocolo”.

Demanda elevada para

especialidades.

O cliente tem que estar tratado,

(ele não pode chegar lá com

cárie).

A vaga é assegurada e cada

CEO tem característica própria.

A lista de espera é para dois

anos para Perio. Os CDs de UBS

estão indo para o CEO.

Usuário não é preparado

para receber a

especialidade e desiste.

Imagem negativa das US

reflete-se em outros

programas, no CEO e

PSF, dando impressão de

engodo.

Devolver o paciente

senão o colega

nunca vai cumprir o

protocolo, só que o

paciente não tem

culpa.

“Mando o

encaminhamento para

quem mandou ele para

mim; se ele não terminar

com a gente, ele não

entra na lista”.

“O CEO é uma porcaria - a

gente tem que adular para

eles...”.

Descrédito.

Impotência frente às regras

de atendimento, gravidade

dos casos e divisão regional.

Não compreende a

hierarquia e regionalização.

Discutiu a questão da demanda

e o fato dos CEO não darem

conta do atendimento.

Não há atenção integral nas

especialidades odontológicas:

questões hierárquicas dos

encaminhamentos para média e

alta complexidade, distâncias e

regionalização do atendimento são

barreiras.SB e integralidade do ser.

Importante: organização dos

serviços e participação social.

Organização dos

serviços parece

incipiente e gera o

desânimo.

Equipamento de

primeiro mundo

funcionando dentro

de uma UBS.

Execução de

programas

preventivos em

escolas e creches.

ACS dá agilidade desde

que esteja capacitado

para a SB:tratamento

integrado, nas equipes

de saúde da família é

garantido, construído

com a comunidade com

CG e tem manutenção

de agenda aberta.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.**CEO: Centros de Especialidades Odontológicas.

269

270

4.6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

Os questionamentos referentes ao tema Sistemas de Informação

aos sujeitos de pesquisa foram:

a) É utilizado algum sistema de informação em SB na sua Unidade de Saúde (U.S.)?

b) Qual ou quais? Para que serve(m)?

c) Há registros dos procedimentos realizados? d)Quais são e para que servem?

f) Há retorno de envio desses registros? Como?

g) Com que freqüência?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

As coordenadoras disseram acreditar na melhoria dos sistemas de

informação com as modificações que estão sendo implantadas.

O I_19 fez considerações sobre as informações coletadas, os

aspectos qualitativos positivos que não seriam reportados para a ouvidoria e

que quando há queda no número de atendimentos, estes podem, através

dos mapas que apresentam o total de atendimentos, serem confirmados e

justificados.

O I_21 mostrou desânimo e ironia à respeito do tema com risadas

coletivas. Todos foram irônicos:

É pra não chorar... Tem que rir pra não chorar... .

Para a ESB, os sistemas de informação constituem-se numa

imposição:

É uma obrigação! - A gente tem que fazer mapa!

A ESB denotou sentimentos de incompetência, obediência e

compromisso e enfatizou que o preenchimento dos mapas de atendimentos

é obrigatório. Porém, não há um entendimento claro de como fazê-lo, devido

a sua complexidade, gerando sentimento de incompetência no funcionário e

perda de qualidade nos resultados.

Comentaram, também, que não havia retorno das informações

preenchidas e que os funcionários da ESB gostariam de conhecer a

estatística do atendimento da sua região e outros resultados. Disseram que

o PSF tem seu cadastro reconhecido como eficaz.

O CG abordou o tema com ironia, risos e descréditos.

271

• Idéias Centrais

As coordenadoras confirmam a existência de um sistema de

informações e se apropriaram dele dizendo:

Nós temos o CEInfo, que é um Centro de Informações nosso !

Uma coordenadora considerou que o sistema é para rastrear o

trabalho:

Rastrear todos os trabalhos que estão sendo feitos. Informação é para ser avaliada, não

é pra guardar na gaveta [Risos], a gente espera que não seja! (C1).

Outra coordenadora falou sobre o SIA:

O sistema é o Sistema de Informação Ambulatorial é o SIA, esse é o sistema que a

odontologia usa. O SIA, ele coleta todos os procedimentos da atenção básica

especializada. O município é obrigado a alimentar esse sistema, ele corre o risco de não

receber o PAB, se ele não alimentar esse sistema (C2).

E uma outra coordenadora explicou que os mapas foram elaborados

pela área técnica e que a Coordenação está com dificuldades para

sistematizar, pois são grandes e complicados, porém considerou ser bom

para ter dados.

São os sistemas da Secretaria, são os mapas elaborados pela Área Técnica e que a

gente ainda tá apanhando um pouco para sistematizar bem, para seguir o fluxo. Porque

são complicados, mapas grandes que a gente tem que preencher por Unidade, por

dentistas. Para os dentistas foi difícil mudar o sistema que eles utilizavam, mas eu achei

que foi bom, porque assim a gente começou a coletar dados que a gente não tinha (C4).

Outra participante afirmou que houve a necessidade de um sistema

mais detalhado para obter dados mais concretos:

Há dois sistemas de informações - tem o VPA [?], então eles vão... é através do PRO [?]

são coletadas todas as informações da Coordenadoria toda, todas as unidades; a gente

começou a discutir o sistema de informação mais minucioso, que nos fornecesse um

dado mais substancial, mais concreto enfim (C5).

E ainda, outra coordenadora explicou:

As pessoas não tinham idéia o que era SISOs [?] do sistema de informação, pra que

serviam esses dados que eu preenchi. Muita gente não tinha idéia porque que era

preciso fazer esse mapa, esse dado serve pra que? (C6).

O I-19 comentou que existe o SIA/SUS do PA instalado hoje, as

informações estão sendo disponibilizadas para acessos pelo MSP e ESP.

O I_19 afirmou que neste sistema estão contidos mapas para os

lançamentos de produção, embora não contemple todos os procedimentos,

ele contribui para a execução do planejamento, para a supervisão, pedido de

272

suprimentos, e acompanhamento das diretrizes. Para que o atendimento

seja pelo número de agendamentos ou procedimentos e que os dados

obtidos fossem informados ao grupo mensalmente a fim de contribuir no

planejamento. E assim se pode inferir a qualidade do serviço:

“a qualidade pode ser medida através de alguns cálculos com base nesses números”

(I_19).

O I_21 revelou que há divergências no preenchimento dos mapas e

resistência em disponibilizar tempo para a execução desta tarefa.

A ESB discutiu essa questão afirmando que há rotina no processo e

que os registros são encaminhados para os níveis tático e estratégico; que

existem divergências nas anotações que conduzem a distorções; e, ainda

que há necessidade de uma calibração. Falou também sobre como os dados

eram divulgados:

É meio organizado isso, em cada região o posto de saúde atende a sua região. PSF é

cadastramento fechadinho. Tem a ficha clínica do paciente que fica dentro do prontuário

dele e fora isso a gente tem o diário da gente que é colocado no mapa e mensalmente a

gente entrega para o expediente que vai colocar no sistema, vai passar para a

coordenação e supervisores. Por exemplo, eu coloco cinco procedimentos, porque se

seria quatro mãos, cinco procedimentos no paciente, e tem gente colocando quarenta e

oito procedimentos, aí eu falei, ou você trabalha muito ou eu estou uma lesma - não

trabalho! A gente não entrou num consenso! (ESB).

A ESB afirmou que havia um mural e uma reunião anual para discutir

o resultado dos trabalhos de todos da região, mas acabou. Atualmente

(devido à implantação de novo mapa) há demora e resultados fictícios:

Antigamente tinha um mural lá, eles faziam um condensado de todas as Unidades, não

sei se ainda tem, mas pelo menos antigamente tinha. Os funcionários têm como rotina o

preenchimento dos dados de um mapa de atendimento, porém há dúvidas e demora no

preenchimento, gerando um resultado fictício. ...a gente às vezes até tem acesso ao

trabalho com a comunidade. Mas tem um certo, teve uma época que a gente fazia um

condensado anual, e aí no final do condensado anual a gente se juntava para dizer

como é que foi o ano, o que a gente conseguiu, o que não conseguiu, mas aí com a

municipalização houve uma certa distância com a parceira e daí acabou isso (ESB).

O CG colocou-se reativo, afirmando falta de informações para ele

como se observa nas afirmações:

A informação é... Zero - É zero... Para todo mundo? Não a informação é... [Confusão].

Reclama direto, é só (o que) se vê...

Eu estou vendo vários rostos fazendo assim... [Risos]

Só reclamação - informação não... (CG)

273

As coordenadoras consideram que houve uma evolução na Saúde

Bucal se referindo a ela com o termo “odonto”, indicando que houve

mudanças, e que as informações tem um fluxo que se dirige a um painel

detalhado, com dois caminhos (um para o CEInfo e outro para o BPA-

Boletim de Produção Ambulatorial) até chegar nas coordenações.

A odonto, ela vem tentando se aprimorar um pouco. Ano passado foi bastante

complicado nós tivemos muitas mudanças de mapas na Secretaria (C1).

A Unidade faz o registro no mapa. Ela tem o mapa próprio. Existem dois caminhos da

informação, um – a informação vai pro BPA, que a gente chama Boletim Ambulatorial, e

vai pra CEInfo, são aqueles dados que tem no painel, tem um painel de monitoramento

na Secretaria, são dos dados macro, são as informações maiores. Existe outro fluxo que

é via Supervisão pra Coordenadoria, que é pra nós avaliarmos, então todos os

procedimentos, o que fez, o que não fez, ele é bem detalhado, bem esmiuçado. O mapa

é da Supervisão, mas ela tem essa relação Unidade por Unidade. No final a gente acaba

recebendo essa informação mais detalhada pra gente poder avaliar, o que aconteceu na

região, se faltou instrumental, se faltou material... O dentista, ele faz, às vezes a ACD,

isso a gente sabe que depende do dentista. A ACD passa pra o pessoal da Unidade que

digita normalmente, e aí eles passam pra Supervisão e são dois fluxos, ou vai pra

CEInfo, ou o BPA vai pra CEInfo, e os nossos mapas condensados vão pra Supervisão e

depois vem condensados pra gente (C1).

Sobre o retorno dos registros:

Tem região que já está começando a fazer isso há algum tempo assim, mas eu acho

isso que tem que ser mais, digamos, mais formal. Toda reunião você passa, ou a cada

duas, três reuniões você passa essa informação, pra... até eles entenderem porque eles

estão fazendo o mapa, na verdade o dentista acaba não entendendo porque ele faz, é

mais um papel pra anotar... isso é uma coisa que a gente [risos] quando a gente tava na

ponta a gente pensava um pouco assim também [risos]... não é ? (C1).

Erros de registros levam a confusão devido à falta de atenção,

entendimentos diferentes. O município necessita de dados mais

pormenorizados para acompanhar o programa. O retorno dos dados para

quem registrou foi considerado como necessário. Há mudanças constantes,

porém nota-se que as informações são fundamentais para a gestão:

Nós levantamos e tinha um problema seriíssimo no sistema de informação, a pessoa da

Unidade que alimenta, como ela alimenta para todos, todas as áreas, ela não prestava

maior atenção, e muitos procedimentos não estavam entrando. Fiz reunião com todos os

especialistas aqui no primeiro e segundo período. Os entendimentos foram os mais

diversos possíveis no próprio preenchimento do relatório. A gente está implantando na

prefeitura um complementar, os dados básicos maiores, todos são iguais aos do

ministério, porque a gente tem que..., mas nós precisamos de dados a mais do que

aqueles que vão para o ministério, aqueles para nós não é suficiente para acompanhar o

nosso programa (C2).

Em primeiro lugar que: Quem tem que dar um retorno mais imediato são as próprias

regiões porque eles também têm condições como a gente discutiu alguns indicadores e

tal, então eles próprios têm que dar esse retorno. Quando a gente faz uma avaliação a

274

gente manda para as regionais. Elas deveriam estar repassando, por exemplo: fizemos a

campanha do câncer, fizemos um relatório e mandamos, chegou na rede, precisa chegar

porque eu não mando daqui direto para o posto de saúde entendeu? A gente manda

para a região, a região tem interlocução, a interlocução que tem que mandar para a

Unidade de saúde, então é importante esse retorno para os profissionais, esse é o norte

nosso (C2).

Outra coordenadora confirma as mudanças:

...o sistema de informação a gente teve mudança, tanto do ministério que mudou os

procedimentos coletivos então demandou, a gente teve mudança até do sistema da

Secretaria também. Acrescentou, critério raça-cor, acrescentou procedimentos que o

ministério está discutindo em relação à saúde bucal (C3).

Outra entrevistada comenta o resultado da implantação do sistema de

informações:

Então..., sei lá! Você analisa os mapas das Unidades e você consegue saber onde o

sistema está sendo mais resolutivo ou não. Se estiver tendo uma produtividade boa o

que está ficando de fora. Se a Unidade já está fazendo PC (procedimentos coletivos) se

não está. Acho que é uma fotografia que você tem do teu serviço. Se você não coletar

isso você nunca vai saber como está funcionando o teu serviço. Então a proposta é que

a supervisão tenha na mão deles os dados das unidades para poder... Porque eles tão

mais em contato, eles fazem visitas nas Unidades, participam das reuniões de chefia e

então eles desenvolvem esses dados. A gente trabalha com esses dados, apesar de a

gente estar com dificuldades de sistematizar a gente tem trabalhado com isso (C4).

Foi perguntado à mesma coordenadora: “E lá na ponta eles recebem

retorno?”. Obteve-se como resposta da mesma que os profissionais acham

que o relatório complica a vida deles e que foram explicadas as razões

desse instrumento que é para dar conhecimento ao Ministério:

Ainda não! A proposta é que a gente faça isso, a gente tenta fazer, pra que a gente

consiga dar esse retorno para o dentista e pro chefe... Por isso que nós procuramos... A

gente procurou treinamento, enfatizar isso, a importância do dado, por que você está

coletando, para não ficar uma só... Porque como complica a vida, você tem uma porção

de coisas pra preencher e porque precisa disso e porque precisa daquilo. Nós

explicamos que algumas coisas são decorrências do ministério e porque o Ministério

precisa conhecer. O Ministério paga e paga por faixa etária, então nós temos que ir por

faixa etária, não dá pra gente impor (C4).

Uma outra coordenadora falou do trabalho integrado com o CEInfo

para implementar o sistema de informações e que já está tudo informatizado

e que cabe ao CD, ACD e THD preencher manualmente os mapas que o

consolidado é automático:

A gente fez junto com o pessoal do CEInfo que trabalha junto, ainda bem, tem um bom

entrosamento. A gente conseguiu jogar, na rede toda, esse novo sistema de informação,

esses novos mapas, inclusive das especialidades. E a gente tem assim, uma informação

mais correta, que possibilita uma análise melhor, do que esta ocorrendo com relação a

saúde bucal. E isso daí está informatizado aqui, agora... Teve muita luta, muita briga,

275

porque os mapas...tudo que é novo, você sabe, demora um pouquinho pra sedimentar e

a gente conseguir ver a informação ali. Mas a gente conseguiu, inclusive, informatizar,

todas as nossas Supervisões. O CEInfo e as Supervisões colocaram o Sistema nas

Unidades. Então o dentista, a equipe de saúde bucal, ele só tem que preencher

manualmente o Mapa Ambulatorial Diário, tanto do dentista, quanto da ACD, quanto da

THD, e o consolidado já está no sistema (C6).

Quanto ao retorno à mesma coordenadora diz que há resistência ao

preenchimento por parte da ESB e que a coordenação não está

conseguindo dar o retorno:

É isso que eu estou falando, vamos ‘dar a mão a palmatória’ que a gente não tá

conseguindo dar esse retorno, embora a gente... ah...eu tenho que dizer que há uma…

não é dificuldade, eu diria resistência, por parte dos nossos colegas, a grande maioria

tem muita dificuldade assim para entender que isso é importante e preencher... (C6).

Um dos integrantes do grupo dos interlocutores falou sobre o

SIA/SUS e que nem sempre a falta de reclamação indica que esteja tudo

bem e nem todas as reclamações procedem:

Existe o SIA /SUS do PA instalado hoje... A qualidade normalmente é mensurada

através da figura do gerente, ele também tem esse papel o gerente, ele vê, ele está ali...

Comentaram sobre: o grau de satisfação do usuário... É isso que eu ia falar se não

existe reclamação, se não existe ouvidoria, é porque está indo tudo muito bem... Não

necessariamente o usuário tem razão, não necessariamente (I_19).

Os componentes do grupo I_21 discutiram o tema comentando sobre

registros irreais e afirmando que a informação não significa só verificar se os

profissionais estão trabalhando:

Eu não sei como que era antes, mas a gente andou olhando os mapas, eles falaram que

não tinha super-notificação, cada um fala uma coisa, e agora que as coisas estão... Era

um mapa que tinha poucos procedimentos... (I_21).

Não tinha por faixa etária, não tinha nada! ...eles falaram que assim, a administração

chegou a dizer que eles tiraram procedimentos porque o dentista ia “canetar”, então não

vamos pôr. Falei! Gente vocês estão doidos Ah, não vamos colocar esse procedimento

aqui porque o dentista vai colocar e não é... (I_21).

Falaram isso para mim, sabe... ah não acredito isso ...falaram isso para mim, sabe eu

achei, eu fiquei tão ofendida! Fiquei muito ofendida porque tudo bem que tem

profissional que “caneta” mesmo, ele não faz e bota lá que fez, sabe, mas nesse caso

não dá pra nivelar por baixo, você tem que colocar os procedimentos direito..., e outra

gente, Sistema de Informação não é só para você ver se o dentista está trabalhando...,

ou não?! – Não. É informação! (I_21).

Disseram que o retorno está previsto e que havia agendamento de

uma reunião para isso, além de que os registros são importantes para

manter o credenciamento do MS:

A gente só faz baseado no que eles informam então você sempre retorna pra eles. Mas

assim, sempre faz baseado no que eles informam, é uma maneira de dizer, porque dia

276

27 agora vai ser a primeira vez que a gente vai retornar para os dentistas, como é que

tá. Eu acho que tinha que ser sempre assim, mas não dá, ainda não deu para fazer, eu

ainda não consegui... (I_21).

Procedimentos? Ah mensal! Mensal! Tudo que faz tem que registrar! - tudo, tudo! É

diário, depois vem pra gente mensal; o Conselho dá... - se não registrar descredencia!

(I_21).

A ESB, nesta discussão, mencionou o fato do PSF ser fechado e

atender só a sua região e haver necessidade de preencher os mapas:

Só as emergências que vem assim de fora que você tem que atender, mas só

tratamento mesmo é cadastrado ao PSF que é região fechada. A gente tem que fazer

mapa. Tem registro diário, prontuário. Tem a ficha clínica do paciente que fica dentro do

prontuário dele e fora isso a gente tem o diário da gente que é colocado no mapa e

mensalmente a gente entrega para o expediente que vai colocar no sistema, vai passar

para a coordenação, e supervisores (ESB).

Com relação aos novos mapas, disseram que eles representam o que

a Unidade é e seu fluxo:

Eu acho que dá um mapa do que a Unidade está fazendo, o perfil... Quantas pessoas

estão atendendo, quantos pacientes estão precisando, precisaram de um tratamento de

endodontia, várias especialidades porque inclusive os mapas contêm idade, cor (que

dificulta muito para a gente - às vezes a pessoa não está perto, a gente não lembra

porque eles pedem a cor do paciente) e assim não é, como que era: Porque o mapa

mudou recentemente não é isso? A gente está com um mapa novo, tem o manual, mas

assim eu não tive acesso ainda ao manual. Acho que na realidade o mapa precisaria de

uma, como a gente chama, acho que primeiro conversar, existe um manual! Tem que

preencher o mapa mesmo não conhecendo o manual, entendeu, então se tem esse

problema. Eu, quatorze anos de Prefeitura e eu nunca fiz mapa de ACD e aí chega o

mapa e você tem que fazer, a gente vai ! Eu acho que... esse consenso faltou

comunicação. Se é o manual, mudou o mapa, vamos todo mundo conhecer o mapa?

Com uma reunião. Mas a gente nunca teve o mapa, chegou agora e nem a doutora

sabia explicar. Ainda não chegou o mapa para ACD ainda. Existe uma compilação

desses dados e é passado na reunião de gerência, que eu saiba por que a minha

gerente estava com um papel com todos esses dados de todas as Unidades da minha

região. - Mas para gente não. - Essa informação não chega esse retorno, não chega. -

Na verdade também, quando chega, vai passando por todo mundo (ESB).

Um componente da ESB comentou que só em uma reunião em nível

central é que ele viu para onde foram os dados:

A gente só vê quando a coordenadora de SMS faz uma reunião lá e faz a apresentação

numérica dela, só aí que a gente sabe onde foram parar todos esses dados. No nosso

caso existem dentistas (parceiros) que aproveitam para utilizar esses dados, não só do

SIAB e muitas vezes esses dados servem para fazer trabalhos científicos, mas não tem

retorno na minha Unidade (ESB).

O depoimento da ESB mostrou a situação:

Eu tenho porque a gente às vezes até tem acesso ao trabalho com a comunidade, mas

tem um certo, teve uma época que a gente fazia um condensado anual, e aí no final do

condensado anual a gente se juntava para dizer como é que foi o ano, o que a gente

conseguiu, o que não conseguiu, mas aí com a municipalização houve uma certa

distancia com a parceira e daí acabou isso. Antigamente tinha um mural lá, eles faziam

277

um condensado de todas as Unidades, não sei se ainda tem, mas pelo menos

antigamente tinha (ESB).

O CG manifestou-se, veementemente:

“É uma coisa interessante, porque eu acho que a comunicação é a alma do negócio”

(CG).

• Problemas

Os principais problemas apontados pelas coordenadoras foram de

que o sistema é conflituoso e há demora em chegar às coordenadorias e às

Unidades a divulgação dos resultados:

O SIA, ele é um sistema um pouco complicado e o ministério estava revendo, mas não

chegou, sei lá, não mudou ainda, então assim, tem problemas às vezes de não, que

varia desde o sistema de informação que nós implantamos e que a gente divulga para as

regiões, mas que demora para chegar na Unidade (C1).

Outra coordenadora dá exemplos e se queixa da falta de adequação

dos instrumentos de coleta antigos e da provável mudança, outra vez. Ela

disse que o SIA não permite visualizar indicadores, apenas procedimentos.

Para os preenchimentos dos dados cada coordenadoria fazia os registros

diários a seu modo, além das mudanças relativas aos PC e outras que virão:

Eu preciso, por exemplo, quero saber quantos tratamentos iniciados eu fiz, quantos eu

concluí, do SIA você não tira. Porque o SIA-SUS ele foi feito com outra lógica, é um

sistema de procedimentos. Então nós temos ainda muita dificuldade no município e não

é só com o CEO não, é com toda a nossa rede, num preenchimento correto do Sistema,

em obtermos todos os dados que a gente quer. Isso aqui estava muito confuso, toda a

rede, o mapa de registro diário do dentista, cada região usava um diferente, e além do

mais, ano passado houve mudanças, mudança também na tabela do SIA, mudança de

procedimentos coletivos, tal que também causou certo problema para a gente. Porque a

gente já tinha imaginado uns mapas, depois tivemos que rever, então eu acredito que só

este ano é que a gente vai conseguir melhorar isso e parece que vem aí uma nova

mudança do Ministério e a gente vai ter que ter outro período de adaptação aos novos

mapas, então isso tudo é complicado. Muito complicado (C2).

Uma das coordenadoras criticou o sistema antigo e enfatiza a

necessidade de se estabelecer um fluxo contínuo para as informações, com

agilidade:

Tinham dados que a gente não conseguia obter só com a informação dos códigos SIA.

As coisas hoje com o ser humano é resistência à mudança. Fizeram alguns ajustes no

mapa, então a gente poderia até dizer que está em construção, mas sempre seguindo os

códigos do ministério, só que o sistema de informação ele é muito desprezado pelos

próprios profissionais, eles não tem a consciência de quanto isso é importante. Eles vêm

como um instrumento quase que de tortura, de cobrança, embora eles tenham tempo

278

para preencher aquilo. O administrativo da unidade, que não entendia nada de odonto,

digitava aquilo que o sistema não aceitava e ia para o espaço, ele não discutia com a

saúde bucal, do que significava aquilo que não estava entrando, porque ele tem o mapa

da enfermeira, do médico, e não sei o que, não sei o que lá, ele não vai perder tempo...

Sabe o que eu identifico fluxo para essa informação, porque a informação está lá, e às

vezes para você resolver um problema você precisa dessa agilidade da informação

porque dois meses depois aquele problema pode até estar diferente já. Então quando

você espera a nível gerencial, ou na secretaria, ao nível de coordenação, que a coisa já

esteja acontecendo, porque faz mais de um mês que você falou aquilo, quando você vai

ver ainda está chegando, entendeu. E não é culpa do profissional, é culpa de você não

estabelecer um fluxo ágil (C3).

A SB não lida só com o SI, é complexa e tem que ser abastecida

também por outro sistema em implantação:

É tudo um processo e aí nesses fóruns o que foi falado, do problema dos mapas, do

problema do CEINFO, porque a bucal é complexa, não tem só isso, tem toda a questão

do abastecimento, do almoxarifado, e graças a Deus... (C3).

Há um sistema informatizado de abastecimento na Secretaria, que é automático, pela

informatização das unidades, elas informam o consumo médio mensal e estoque. Tá em

implantação, mas você percebe..., quem vai cruzar e quem vai analisar é a supervisão e

eu. Já está sendo analisado porque a gente tem que ajustar, e fala, como vai consumir

três mil guardanapos por mês, quantos pacientes você atende? (C3).

Com relação aos mapas do pessoal auxiliar, notou-se que há

resistências ao preenchimento e como há um reduzido número de auxiliares

o trabalho deles fica prejudicado:

Como nós temos muito pouco pessoal auxiliar. Elas não tão preenchendo não. Tem até

uma planilha pra elas. Tem a planilha da ACD e da THD (C4).

Uma das dificuldades é a digitação dos dados, que era realizada

pelos contratados a implantar o sistema, e agora é realizado pelo pessoal da

unidade de saúde:

Aí alguém lá da Saúde Bucal acompanha o digitador da unidade, essa é a maior

dificuldade, a pessoa que lança no computador os dados,... Porque mudou muito, tinha

um pessoal contratado que fazia isso na unidade, só trabalhava com os dados, da

digitação... Esse pessoal... terminou o contrato, então agora, as unidades tem que se

virar com os seus funcionários mesmos, e aí a dificuldade (C5).

Outro problema: as pessoas, o seu comprometimento e seus erros

(quando há muitos itens para preencher a margem de erros aumenta e

dificulta o entendimento e leva à indicadores incorretos):

...você faz treinamento, treinamento, treinamento, sensibiliza, ah, faz oficina, fala como

deve ser preenchido, mas vem lá, tanta informação... Número de atendimento,

procedimento ainda vem certo, mas quando bate naquela avaliação de Recursos

Humanos, quando bate nas horas trabalhadas e nos grupos... Isso vem faltando, ou vem

errado, eu não consigo entender por que, às vezes eu acho que eu falo grego, ou que as

pessoas, a nível também local, falam grego, nas Supervisões... os interlocutores. Mas

279

não é, acho que é uma dificuldade mesmo das pessoas... É difícil, tem resistência, tem

muitos que marcam errado, É um trabalho insano e importantíssimo... Como você vai

tirar indicador correto, como você vai avaliar e planejar? (C5).

Relacionado ao retorno dos dados uma outra coordenadora afirmou

que pretende fazer isso para os produtores dos serviços, e disse que houve

um trabalho de orientação para preencher os mapas, Unidade por Unidade,

pois os colegas não viam a importância disso:

...mas a gente ainda não fez isso, de retorno, com os outros dados do mapa, mas é uma

coisa que a gente pretende fazer. A gente pretende mesmo fazer, até com o pessoal da

informação daqui. Por exemplo, a gente viu no painel de monitoramento do desse ultimo

trimestre passado que, em primeiras consultas caíram, principalmente aqui. Mas a gente

viu, avaliou que, a gente fez implantação dos mapas novos, o quê? Ano passado, então,

vários, é o que eu falei pra você, muito profissionais, muitos colegas não davam a menor

importância pra esses dados, colocavam, ah.. do jeito... mas aí a gente começou a

orientar. Quando a gente implantou, cada interlocutor foi, alguns foram em cada unidade

básica, porque a necessidade era muito grande porque o colega não via importância de

preencher o mapa...(C6).

O I_19 comentou que o mapa é bom, mas extenso e a letra muito

pequena (com 6 folhas):

...se fizeram grupos, se não fizeram, ele dá uma orientação, mas assim, como é um

papel... ele é extenso, mas ele tá bom. (I_19)

E o I_21 também comentou o tamanho (grande) do mapa e da letra

(pequeno):

Tem seis folhas, uma letrinha deste tamanho, todo mundo xingando, mas a gente está

tentando aumentar... Aumentar a letra! A letra! [Risos] ou aumentar o número de folhas...

Aumentar o número de folhas... (I_21).

Foi também ressaltada a resistência por parte dos funcionários

antigos e a falta de colaboração da gestão de algumas Unidades de saúde

em enviar os dados, e que muitos ainda fazem associação da informação

aos repasses de dinheiro:

...a gente já citou também, que os funcionários são antigos... [Confusão] e o chefe

também... Na verdade assim, as informações elas são digitadas pela equipe que é

responsável pela informação na unidade, que gera o SIA. Agora, algumas, lá na minha

região, por exemplo, algumas Unidades me mandavam o mapa no papel, o resultado da

produção do mês dele. Agora, não eram todas as Unidades, então a minha dificuldade

maior é assim, tem gerente que se compromete mais, em estar enviando os dados, além

daquele que ele já manda mensalmente através do SIA, então para o interlocutor de

Saúde Bucal. Então, eu estou tentando fazer um fluxo lá na minha região com o CEInfo,

para o dia que eles entregarem a estatística deles, eles já trazerem em disquete este

mapa junto. E aí eu fazer, daí a partir disso eu fazer um condensado de todas as

Unidades. Mas mesmo assim, eu tentei o mês passado, mesmo assim, todos

entregaram o disquete do CEInfo, e alguns não trouxeram de Saúde Bucal ainda.

Mesmo mandando memorando e solicitando em reunião de gerência, entendeu? é muito

difícil eles priorizarem isso. Então o sistema de informações ainda não está bem... Sabe

280

porque também, eles tem aquela idéia do sistema, é porque associam muito com

pagamento. Tem que mudar um pouco isso... Associar a informação ao dinheiro... (I_21).

Destacaram a necessidade de considerar o valor dos profissionais e a

dificuldade do preenchimento entrou na rotina:

...valoração, a valoração do profissional, com tudo... Porque acho que é uma coisa

importante..., a informação, agora ainda tem muito essa coisa de ser para. É igual

aquela coisa da cultura... o profissional está ali, ele fala: Porque que eu vou preencher

isso todo dia? Ah, chega no último dia eu preencho! ...de qualquer jeito!... Eu não

preencho o diário porque não dá tempo! Só que no último dia ele não tem tempo

suficiente pra preencher o de 30 dias... (I_21).

Os componentes da ESB se referiram aos problemas com os mapas

anteriores e dificuldades com os atuais, pois antes faltavam espaços e agora

têm muitos e sem o manual nem a chefia sabe explicar:

...você simplesmente não conseguia registrar quatro casos que você fazia então o

procedimento não constava, agora é o contrário, tem tanta coisa que não dá, agora você

nem consegue harmonizar, fica uma loucura; tem que preencher o mapa mesmo não

conhecendo o manual, entendeu, então se tem esse problema; mas a gente nunca teve

o mapa, chegou agora e nem a doutora ... sabia explicar (ESB).

Uma ACD da ESB complementou que está a quatorze anos na PMSP

e nunca preencheu mapa e que agora terá que fazê-lo sem um manual:

Eu também, quatorze anos de Prefeitura e eu nunca fiz mapa de ACD e aí chega o

mapa e você tem que fazer, a gente vai e... Então desta vez o mapa está imenso! Tem

cinco páginas. O mapa mudou recentemente não é isso? A gente está com um mapa

novo, tem o manual, mas assim eu não tive acesso ainda ao manual. Tem que

preencher o mapa mesmo não conhecendo o manual, entendeu? Então se tem esse

problema. Eu nunca fiz mapa de ACD e aí chega o mapa e você têm que fazer, a gente

vai e... (ESB).

Um participante da ESB ao falar sobre o retorno dos dados, disse que

já viu nas reuniões das chefias, mas para a equipe essa informação nunca

retornou:

Existe uma compilação desses dados e é passado na reunião de gerência, que eu saiba

por que a minha gerente estava com um papel com todos esses dados de todas as

Unidades da minha região. Mas para gente não! Essa informação não chega. Esse

retorno não chega. Na verdade também, vai passando por todo mundo. Acho só vê onde

é preciso, quando a coordenadora geral faz uma reunião lá e apresenta, faz

apresentação numérica dela, só aí que a gente sabe onde foram parar todos esses

dados (ESB).

O CG falou sobre a comunicação, que seria o ideal para resolver

muitos problemas: “é zero!”. Além disso, ninguém lê os avisos e estes não

são atualizados, mas que os conselheiros devem verificar isso e corrigir:

O problema realmente é que boa parte da comunicação é zero. E quando tem aviso

ninguém olha também... a população não olha nada.... Às vezes tem-se até o quadro,

281

mas ninguém atualiza... Uma das coisas como conselheira, eu faço questão de chegar lá

e ver se as informações não são passadas, se tá lá correto, se tirou, se não tirou, se tem

data errada, eu faço questão de corrigir... (CG).

Os conselheiros entenderam a questão do sistema de informações

como comunicação e afloraram para eles lembranças da censura pela qual

passaram e necessitaram comentar:

Bom, nós tivemos certa dificuldade no processo de eleição, justamente por causa da

comunicação. Porque nós estávamos proibidos de colocar os informativos nas unidades

referentes ao Sistema Único de Saúde, então a Coordenação estava perseguindo, pra

poder colocar o informativo nas Unidades, nós íamos, assim, na Unidade e ela falava:

“olha você deixa o cartaz aí que eu vou consultar a Supervisão, para Supervisão

consultar a Coordenação para ver”. Então eu falei: “Mas o que é isso minha senhora?”

Nós somos democratas, nós não vamos trazer qualquer tipo de informação aqui, como

tem algumas informações que não pode ter de Plano de Saúde daquele tipo que a gente

não pode, mas a informação, nós do Conselho Gestor nós somos conscientes daquilo

que a gente entende como necessidade da população. E onde eu tive que falar com o

chefe de gabinete da Secretária, pra falar com a Coordenadora da minha região, pra

poder ela liberar as informações. Então quer dizer, chegou no limite, no limite olha só

que coisa, de dar censura, então não permitindo..., então nós vivemos essa dificuldade.

Teve que vir de cima pra baixo... (CG).

Comentaram as dificuldades do público por não ter informações, pois

têm dificuldades para ler:

Mas acontece que o problema é com o pessoal novo, da diretriz, não é? A pessoa está

marcando consulta, mas às vezes a pessoa não lê. O público acaba não tendo acesso

por diversos motivos, é, seja pela desatualização, seja por... Dificuldade de ler

mesmo...(CG)

A seguir, note-se que a coordenadora da reunião do GF do CG

insistiu em obter informações mais consistentes à respeito do SI ao que os

membros responderam nada saber Falou-se, também, que a SB não entra

em pauta nas reuniões do Conselho Gestor, nem na mídia e na comunidade

esse enfoque não têm importância :

Com relação à saúde bucal, que é o tema da pesquisa... Com relação à saúde bucal,

vocês sabem se existe algum Sistema de Informação onde a saúde bucal, ela precisa

ser anotada, vocês tem acesso? Ou, o profissional tem acesso, vocês sabem de algo

nesse sentido, um sistema de informação pra saúde bucal especialmente? Ao que eles

responderam: Não, não, não... É tem Cartaz... Só cartaz...[Confusão] Escuta no

Conselho Gestor do ... o que menos entra em pauta é assunto da saúde bucal, não tem

mesmo...; porque se trataram mal as pessoas, porque se não tem médico de coração, se

tem gente morrendo lá e ele não atende, mas nunca escutei um papo sobre isso - saúde

bucal. A saúde bucal não aparece. Não aparece, parece que o programa de saúde

bucal, é uma questão de ... Hierarquia. A população não está acostumada a lidar com a

saúde bucal, ela não teve acesso, ela não sabe conversar. Não se fala muito, na própria

mídia não se fala em saúde bucal... A própria comunidade tem medo de chegar no

dentista... Não tem esse enfoque como importância... [Confusão] (CG).

282

• Experiências de Êxito

Uma das coordenadoras afirmou:

O que está bom não vai para ouvidoria, por ser bom, ninguém quer promover (C6).

• Propostas

A coordenadora refere-se às dificuldades dos CD devido ser um

sistema em implantação, mas há facilidades por ser um sistema integrado e

que deverá fornecer dados antes não obtidos:

O que ficou mais difícil para o dentista, o seu mapinha diário teve mais coisas para ele

preencher, e eles não gostam disso. Mas ao alimentar o sistema do SIA, esse programa

Excel ele é integrado, eu não sei, da parte da informática quem desenvolveu isso foi uma

pessoa da secretaria e é um sistema integrado então você não tem que digitar duas

vezes, você entendeu? Os dados que vão para o SIA já vão para a nossa planilha, só

acrescer para ela especificamente alguns outros a mais e isso foi colocado

recentemente na rede, uns dois, três meses, então só depois disso que eu vou ter -

tratamento iniciado, tratamento completado, coisas que o SIA não dá (C2).

Outra coordenadora afirmou que em outras áreas já funcionou, mas

que na SB sempre ocorreu a discussão de que é difícil:

Doenças de notificação, tudo isso é rápido, você trabalha com vigilância a saúde, por

que lá funciona e por que para a gente não funciona? Entendeu? A gente começou a

trabalhar em cima, ai a gente fez reunião... é sempre a mesma discussão, ah a odonto é

tão difícil, a bucal é tão difícil, não... (C3).

Outra se referiu à entrega dos relatórios preenchidos em tempo hábil

e que é preciso controlar:

Então a gente sempre recebe atrasado, as Supervisões mandam atrasados, mas eu

acho que teve uma avanço. Está vindo, embora atrasado, está vindo. A gente fez um

sistema aqui de ter... controle de entrega. Então a gente sempre assim um controle de

entrega, de quem mandou, quem não mandou, porque não mandou, e cobra, vai atrás...

mas é...está difícil ainda... (C5).

Houve uma proposta para a organização da rotina do atendimento

deixando espaço para fazer os registros, pois são importantes para

avaliação do serviço e recebimento das verbas:

Então ele tem que organizar, ele tem que planejar o atendimento, prevendo o tempo pra

preenchimento de mapa. E... ele viu que é importante, o município pode deixar de

receber verba por conta desse mal preenchimento dele e a gente avaliar o serviço, pelo

mal preenchimento... (C6).

A ESB falou da falta de comunicação, consenso, de tempo para o

preenchimento e de informações sobre o sistema e seus resultados, com o

283

manual à mão e propõem reunião. Há necessidade de um mapa possível de

ser preenchido pelo CD trabalhando sozinho fornecendo informações

suficientes:

Eu acho que esse consenso faltou na comunicação sem o manual, mudou o mapa,

vamos todo mundo conhecer o mapa? Com uma reunião! Acho que na realidade o mapa

precisaria de uma, como a gente chama, acho que primeiro conversar, existe um

manual! Eu queria fazer uma UBServação com relação aos mapas que é o seguinte:

deveriam ser simples o suficiente para que o dentista trabalhando sozinho conseguisse

ter tempo de atender e depois preenchê-los, mas ele também precisa ter informações

suficientes para que se façam estatísticas, então não é possível que se façam

estatísticas. Então não é possível fazer tudo isso ao mesmo tempo, então desta vez o

mapa está imenso. Tem cinco páginas.(ESB)

Transparece nas falas um reconhecimento da importância de um

sistema de informações eficiente e confiável, mediante um processo mais

prático e viável de recolhimento de dados, que pudesse ser preenchido por

todos os integrantes da ESB e sugere que estes dados serviriam como uma

referência do desempenho das Unidades e setores.

O CG propôs a necessidade de informação e comunicação para os

conselhos, mas que não existe nem um canal. Sugeriram colocar uma

caixinha para os usuários colocarem sugestão em local visível e pela TV. O

serviço respondeu que isso aumentaria a demanda e não dariam conta e

que a cultura popular não iria dar atenção a esse tipo de programa pela TV:

Então, uma boa informação, uma boa comunicação entre o sistema e as Unidades,

muitos problemas seriam resolvidos, não teria tanta briga, tanto embate, falta muito isso

- informar... e eu , e eu, na semana passada, eu acho que isso até começou querer

surgir ... mas, essa coisa de informação parece que não é importante, na UBS ai, eu

como Conselheiro Gestor da minha coordenadoria, eu tinha feito a sugestão pra

Coordenadoria colocar em cada Unidade um Kit de informação. Que seria o que: um

grande quadro, que nem onde... Ah tem um quadro que nem com martelo você

consegue colocar com prego de tão ruim que é a madeira. Então colocar um quadro

decente de cortiça, e manter aquilo atualizado de informação, os programas, as

campanhas, as mudanças do dia-a-dia, informar para o público, porque às vezes não

fica. Aí coloca esse quadro com informações sempre atualizadas e do lado do quadro

colocar uma caixinha de sugestão e uma caneta preta, pra pessoa escrever. Escreve e

coloca lá, tudo no mural da Unidade, olhem e veja, leiam e falem. Mas pra isso precisa

ter alguém que atualize o quadro, porque se você coloca o aviso na Unidade, às vezes

passa 1 mês, 2 meses e passa daquilo, e ainda está lá o quadro, não tem ninguém que

atualiza nada...(CG)

Lá na nossa região a gente deu a sugestão pra supervisão que as informações fossem

passadas pela televisão, através de vários canais de televisão porque quando acontece

uma coisa ruim, os repórteres repetem milhões de vezes ...aconteceu isso ruim. Então

que todas as informações da saúde fossem passadas pela televisão. Sabe o que a

284

supervisão nos respondeu, pro gestor ? Que não tinha condições de fazer isso porque

não tinha recursos pra cobrir todas as demandas. Então supondo que se você falar que

em tal lugar tem um dentista, vai todo mundo! Tal lugar tem isso, vai todo mundo pra lá...

Se falar que o Cárie Zero funciona então... [Risos]. Foi isso que eles responderam pra

gente... [Confusão], mas isso é cultura popular... A cultura do povo é a cultura de

esquina, quer dizer, se você colocar na televisão num horário que está passando no

canal a política pra discutir, e a novela no outro canal, vai todo mundo pra novela. Está

vendo, é a cultura do nosso povo. Para você ter a garantia que a população vai observar

isso, vai ver isso, vai ter que toda a televisão colocar no mesmo horário, na novela, nos

reclames da novela. E muitas vezes (CG).

É preciso ter um órgão superior que olhe, observe e analise, diz a

coordenadora:

Quando você mostra que tem alguém que está olhando, observando, analisando, ele já

começa a pensar, não, peraí , tem alguém olhando, e é o meu CRO lá, e é assim que eu

converso. Eu falo: ‘Gente, a gente tem que ter uma responsabilidade pelo serviço que a

gente faz, é o nosso CRO que está lá’, então a gente tem que cuidar dele com carinho, é

nesse sentido... (C3).

Devido à falta de fiscalização, livre e soltos e assim, a gente tem esse critério lá, o

almoxarifado desperdiça material que vence, não tem fluxo, o dentista não sabe quanto

tem no estoque, não usa o que está para vencer primeiro, pede uma quantidade absurda

porque tem medo que falte (C3).

Pelo tipo de procedimento realizado se estabelece uma coerência

entre atendimentos programáticos e de urgência:

A gente fez algumas visitas, então às queixas: Ah, eu tenho muitas queixas por dia. Tá

vamos pegar o mapa, vamos ver como é que é: um, dois...Cadê o cheio de urgência?

Ah, mas é que eu não marquei! Ah, mas como assim? Você tem que marcar, porque eu

vou medir o serviço, o teu trabalho também pelo mapa, pelos dados que você coloca ali.

E se você faz atendimento de urgências, existem procedimento de urgência, verdade!

Ah, quantas “exos”, quantas é...consulta de...não só consultas, mas assim... alguns

procedimentos maiores. Ah...curetagem, e outros procedimentos, mas que a gente

consegue medir, o quanto de urgência você tá tendo, quantos procedimentos de

urgência você tá fazendo? Aí não tem nenhuma “exo”, não tem nada... Como assim?

Então o que está acontecendo? Aí que eles viram: Nossa importante, é... Porque

quando acaba aquela consulta de urgência - pronto! Aí eles também viram essa

importância do atendimento... no preenchimento dos mapas e dos dados pra gente. É

um trabalho que a gente ainda precisa continuar a ver, porque a região é muito grande...

(C6).

Cabe a população fazer valer seus direitos:

Muitas coisas não têm uma prática por parte dos governos, mas muitas coisas cabem a

nós população de ocupar o nosso tempo...(CG).

A seguir, apresenta-se o Quadro 28 sintetizando os resultados obtidos

a respeito dos Sistemas de Informação.

285

Quadro 28 –

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre SI** no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas E. Êxito Propostas

Acreditam na melhoria

do sistema de

informações com as

modificações

implantadas.

Centro de Informações próprio.O sistema rastreia o trabalho. Outra

citou o SAI. Mapas foram elaborados pela área técnica e está difícil

para a Coordenação/SMS sistematizá-los (grandes e complicados) e

bons para obter dados, numa evolução para a SB. Painel detalhado,

com dois caminhos (CEInfo e BPA) até chegar nas coordenações. O

retorno dos registros tem que ser mais formal. Erros levam a

confusão e entendimentos diferentes. O MSP requer dados

detalhados para acompanhar o programa. Mudanças são constantes

e as informações, fundamentais para a gestão. Analise dos mapas

permite saber onde o sistema está mais resolutivo e a produtividade.

Dificuldades de sistematizar. CD acham que o relatório complica.

Foram explicadas razões do instrumento (para o ministério ter

conhecimento), num trabalho integrado ao CEInfo para implementar o

SI. Cabe ao CD, ACD e THD preencher manualmente os mapas,

consolidados em automático. Resistência da ESB para preencher.

Coordenação não dá retorno.

Sistema conflituoso. Resultados demoram a chegar às

coordenadorias, unidades. Inadequação de instrumentos

de coleta antigos e prováveis novas mudanças. SIA não

permite visualizar indicadores, só procedimentos.

Preenchimentos dos dados: cada coordenadoria fazia

registros diários a seu modo, mudanças relativas aos PC e

outras que virão. Críticas ao sistema antigo e fluxo não

contínuo das informações - agilidade. SB não lida só com

o SI, é complexa e deve ter outro sistema (em

implantação). Há resistências ao preenchimento dos

mapas, como há um reduzido número de auxiliares o

trabalho deles fica prejudicado. A digitação é realizada

pelo pessoal da US. Conforme o maior numero de itens

para preencher a margem de erros aumenta, dificulta o

entendimento e leva a indicadores incorretos. Orientação

para preencher os mapas.

O que tá bom

não vai pra

ouvidoria, por

ser bom,

porque

ninguém

quer

promover.

SI em implantação, com a facilidade de

ser integrado e fornecer dados

(funcionou, em outras áreas), na SB

sempre se achou difícil. É preciso

controlar a entrega dos relatórios

preenchidos em tempo hábil. Controlar

e organizar a rotina do atendimento,

deixando espaço para fazer os

registros, importantes para avaliar o

serviço e o recebimento de verbas: É

preciso um órgão que olhe, observe e

analise! Pelo tipo de procedimento

realizado se estabelece uma coerência

entre atendimentos programáticos e de

urgência.

Aspectos positivos não

são reportados a

ouvidoria. Queda no

atendimento justifica-se

pelos mapas

(apresentam a

quantidade de

atendimentos).

Desânimo e ironia.

Mapa para lançar a produção, mas não contempla todos os

procedimentos. Contribui para planejar, supervisionar, acompanhar

as diretrizes. Para atender pelo nº de agendamentos/procedimentos,

dados devem ser informados mensalmente. Infere-se a qualidade do

serviço. Divergência e resistência no preenchimento dos mapas.

SAI/SVS: nem sempre a falta de reclamação indica que está tudo

bem, nem todas as reclamações procedem. Registros irreais (retorno

e reunião). Registros: manter credenciamento MS.

Tamanho (grande) do mapa e (pequeno) da letra.

Resistência por parte dos funcionários antigos. Sem

colaboração da gestão da US e da associação dos

relatórios aos repasses de dinheiro. Considerar o valor

dos profissionais e a dificuldade do

preenchimento.Problemas com mapas anteriores e

dificuldades com os atuais, antes faltavam espaços e

agora têm muitos (sem manual nem a chefia sabe

explicar). l.

Não houve

depoimento

Não houve depoimentos

Imposição (mapas)

Obediência,

compromisso. Não

entendimento e

complexidade

(sentimento de

incompetência e

desqualificação)

Gostariam de conhecer

estatística do

atendimento.

Rotina no processo e os registros vão para o nível tático e

estratégico. Divergências nas anotações levam a distorções.

Antes, dados divulgados em mural e reunião anual para discutir o

resultado. Atualmente (devido à implantação de novo mapa) há

demora e resultados fictícios. O PSF é fechado, atende só a região e

preenche os mapas. Novos mapas representam a US e seu fluxo. Em

reunião central se viu para onde foram os dados: em uma época

fazia-se um condensado anual “UBServação”- suficiente para que o

dentista trabalhando sozinho tivesse tempo de atender e depois

preenchê-los. O mapa está imenso.

Sobre o retorno dos dados, um participante disse que já

viu com as chefias para as reuniões deles, mas para a

equipe essa informação nunca retornou.

Falta padronizar registro. Falta divulgação.

Não houve

depoimento

Reunião para resolução de problemas.

Mapa possível de ser preenchido pelo

CD trabalhando sozinho, com

informações suficientes. SI eficiente e

confiável, processo mais prático e

viável de recolhimento de dados, que

possa ser preenchido por todos os

integrantes da ESB e com dados do

desempenho das unidades e dos

setores.

abordou o tema

com ironia, risos e

descréditos.

Os CG colocaram-se reativos afirmando haver falta de informações

que é: a alma do negócio!

SB não é pauta de reunião.

Não há comunicação, não lêem os avisos

(desatualizados): CG devem verificar e corrigir. Vêem SI

como comunicação – censura. Negaram receber

informações do SI. SB não é discutido nas reuniões do

CG, mídia ou comunidade.

Não houve

depoimento

Informação e comunicação para os CG.

Caixinha de sugestões em local visível:

maior demanda, cultura popular

rejeitaria.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor. SI: Sistemas de Informação.

285

286

4.7 RELAÇÕES COM OUTRAS SECRETARIAS

Os questionamentos referentes ao tema Relações com outras

Secretarias, realizados com os sujeitos da pesquisa foram:

a) São levados em consideração temas à respeito da Saúde, incluindo a Saúde Bucal no

projeto pedagógico escolar?

b) São levadas em consideração sugestões sobre Saúde Bucal para a qualidade da

merenda escolar? Isso está sendo trabalhado?

c) São realizadas ações coletivas para a Saúde Bucal em escolas da região? Quais?

Como? Qual o número de crianças cobertas pelas atividades?

d) Há acordos de encaminhamento dos escolares para atendimento? Para onde? Com

que critérios?

• Posturas dos sujeitos da pesquisa

As coordenadoras denotaram ter relacionamentos com outras

secretarias.

Os interlocutores do grupo I_19 mostraram angústia:

“Há uma cobrança por parte das secretarias para a execução de ações nas escolas,

porém não há co-responsabilidade” (I_19).

O grupo I_21 mostrou que se empenha em atender as determinações,

mas há desestímulo pela falta de material e do descrédito das escolas.

Os profissionais são considerados intrusos por “atrapalharem” o

programa das aulas, são levados à exaustão por não terem suporte logístico

(de locomoção e para carregar o material que levam) e de controle sobre os

alunos, o que os leva a perder o estímulo, como as frases a seguir mostram:

Não existe co-responsabilidade da parte; eu acho, da educação, dos professores...; é

insano... são crianças que não tem limite nenhum.

Tem horas que eu me sinto tão angustiada, porque parece o “Samba do Crioulo Doido” -

a Administração Pública da Cidade de São Paulo...

Eles querem tudo assim, quando acontece o pedido, tudo é pra ontem, parece que a

gente está sempre reativo...

...sempre correndo atrás, sempre atrasado – eu me sinto correndo atrás do rabo! (I_19).

Da ESB, uns gostam outros não gostam do relacionamento com a

Secretaria da Educação, como se pode perceber a seguir:

287

...Eu não, eu até o ano passado não participava, não gosto, mas aí foi imposto que a

gente tem que fazer; a gente não tem recurso e eu por conta própria porque gosto da

coisa (ESB).

Notaram-se imposições sem discussões com a ESB que afirmou que

os espaços escolares sentem-se invadidos, que os faz procurar horários

menos conflituosos:

“A hora que eu vou a diretora não está - é isso que eu estou te falando, a gente não tem

espaço”

(ESB).

A ESB mostrou boa vontade e esgotamento, com sobrecargas sem

assessoria, como as frases apresentam:

Tem que estar todo mundo junto e a gente está aqui em baixo, então tem que comunicar

aqui direitinho, uma comunicação em todas as áreas (ESB).

Representante do CG afirmou que há diferenças entre as secretarias,

e existe um sentimento de inferioridade entre SMS e a SME.

• Idéias Centrais

As coordenadoras têm algumas idéias a respeito dos

relacionamentos entre as secretarias, referindo-se a um bom

relacionamento, embora estejam um pouco isolados e com o apoio da alta

direção e do agente de saúde da escola:

A gente tem um acesso bom na Secretaria de Educação, mas eu acho assim,

particularmente nessa administração, eu acho que as coisas estão um pouco ‘isoladas’

(C1).

Agora a gente tem o apoio das instâncias superiores deles lá, Coordenadorias

Regionais, é... Aí a gente faz uma reunião prévia, antes do início do ano, e eles dão

apoio, tem um agente de saúde por escola, melhorou nesse aspecto (C5).

O I_19 afirmou que entre as secretarias, a maior parceria é da

“Educação”, embora haja dificuldades com a SEMAB, há experiências

desestimulantes:

A maior parceria é com a educação, embora haja elevada dificuldade de acesso aos

alunos pela falta de empenho das escolas em abrir espaço aos profissionais da ESB, e a

falta de material de treinamento (escovas) que sempre chega com atraso nas unidades,

furando o planejamento das equipes. As escolas de educação infantil são mais

acessíveis, segundo a ESB, é pouca a parceria da ESB com a SEMAB, as experiências

obtidas são desestimulantes, já que são servidos alimentos inadequados e

excessivamente doces, anulando a orientação dos procedimentos coletivos da ES.

(I_19).

288

O I_21 disse que parece que agora as escolas querem a participação

da saúde, porém a falta de material está prejudicando a execução dos

planos conjuntos:

Parecia que a saúde estava querendo entrar na escola, e agora com isso daí, agora a

escola chamou a saúde; os planos de ação projetados são prejudicados pela falta de

material de apoio como escovas e pastas (I_21).

A ESB mencionou a história da SB na escola, o acolhimento da

direção, o número elevado de crianças por profissional e a triagem de risco,

mediante um componente que disse:

No começo do ano (2006) acho que o Pinotti, não é? Houve um documento sobre a

educação e a SB; sempre houve um trabalho da educação com a saúde bucal na escola.

A gente não tem recurso, a Secretaria só dá as escovas. Não tem capacitação

pedagógica. O que define que escola que a gente vai escolher é aquela que acolhe

melhor a idéia, é isso. É uma questão do acolhimento da direção; depende do recurso

físico da escola, que às vezes não tem condição alguma, tem muito a ver com a empatia

das pessoas que recebem e a postura, gostar ou não de dar aula, de fazer atividade com

a criançada. Seiscentas crianças cadastradas por profissional. A partir daí, a triagem

varia de cada local, em cada série. Na unidade que eu estou, aonde eu cheguei, era

bem diferente do que agora que estou lá, os colegas já faziam essa atividade na escola

e continuam fazendo com o paciente de risco da escola [triagem que determina o risco]

(ESB).

Os conselheiros não identificaram parcerias com outras secretarias e

comentaram:

Não há indicação de parcerias, somente alguns eventos; eles [SME] interferem pedindo

que a gente faça alguma coisa na saúde; a diferença que eu vejo da educação é a do

acesso... Não há uma estratégia para utilização de parcerias (CG).

Uma das coordenadoras afirmou que não há uma integração entre

saúde e educação e que faz falta um bom relacionamento:

Eu acho que as coisas ficam muito só em função de Secretaria, a Coordenadoria

realmente não tem uma... Um viés interessante com a Secretaria de Educação. As

Supervisões eles tentam fazer essa ponte, por conta das Ações Coletivas, então eu

percebo que a gente acaba tendo que ter... Mas ficou muito em função da Secretaria. A

Secretaria que coordena, que faz esse relacionamento, e faz falta viu (C1).

Falou também do projeto ambicioso, da insuficiência de recursos, da

interferência do PAS [que não deu continuidade ao projeto preventivo

anterior] e da briga com SEMAB, da incapacidade de dar cobertura mais

ampla, com motivação:

A gente não conseguiu ter todas as escolas, até porque a gente não tem dentistas

suficientes que isso é uma coisa que você não tem pra dar pra essa demanda toda, mas

eu acho que é um projeto ambicioso, e que a gente tá conseguindo um. O que eu acho é

que nunca deveria ter parado, porque já existiu. Eles tinham o Projeto IEB, há muitos

anos atrás, davam conta e faziam os Procedimentos Coletivos, com financiamento do

289

Ministério de Estados, isso foi um projeto que se perdeu realmente na época do PAS.

Porque pra mim, a hora que você pára de fazer prevenção, você volta atrás, não tem

jeito. Você nunca pode parar de fazer prevenção, eu acho que prevenção é básico. Mas

acho que a cobertura tá assim, muito maior do que era antes. Nas outras escolas o

acesso é via Unidade de Saúde, sendo o encaminhamento feito pelos pais. O ideal seria

realmente, se você parar pra pensar, você fazer todas as escolas (C1).

Ah, isso é uma briga. Isso é uma briga histórica, nossa com a Secretaria de

Abastecimento. Assim, porque tem épocas que a merenda é um pouco menos

cariogênica, e tem épocas que a merenda é totalmente cariogênica. Então, eu acho que

isso é uma coisa que tem que ser realmente discutida mais profundamente. A gente

fazia semana de Saúde Bucal, então esse processo todo era gostoso, eles faziam

cartazes... Era uma coisa assim de motivar a escola toda (C1).

Outra coordenadora enfatizou o entrelaçamento de SMS com SME:

“Já falei: nós temos a parceria da escola promotora de saúde, e isso é formalizado”

(C2).

E ao ser perguntado sobre o projeto pedagógico e se a coordenação

dá alguma opinião, a mesma respondeu:

“Não, projetos pedagógicos dela não... eles não nos chamam, o movimento é a gente

propor” (C2).

Disse ser preciso obedecer às leis, há muitas outras coisas a fazer e

a merenda está ligada á outra secretaria:

Estão colocadas as ações com a educação dentro da escola promotora de saúde e a

gente faz ação educativa e preventiva nas escolas, está certo? A lei municipal, além de

ter o SUS nós temos que dar assistência às crianças. Porque existe lei municipal, o

projeto pedagógico a gente não conseguiu nesses dois anos parar para discutir mais

profundamente isso, porque a gente tinha que tocar outras coisas. A questão da

merenda está afeita a outra secretaria. Nem o grupo da escola promotora discute muito,

a questão da merenda. A nossa meta é atingir seiscentas mil crianças, de zero a

quatorze anos, que foram cadastradas no ano passado (mais ou menos umas

quinhentas a quinhentas e trinta mil), tivemos problemas de insumos e não conseguimos

fazer as ações que prevíamos para todo mundo, então esse ano a gente acha que isso

vai ser regularizado (C2).

A C3 disse que o projeto com as escolas está implantado, embora

tenha falhado no que diz respeito aos suprimentos:

Já se trabalha a escola promotora da saúde, é um projeto, e... (você quer que eu vá

falando?) então a escola promotora começou no ano passado, em maio, se articulou

mais no fim do ano, nós fizemos um projeto, teve falhas. O que falhou foi o suprimento

das escovas e cremes dentais, que a educação ia comprar e falhou... Tanto o nosso

almoxarifado quanto a educação, então nós ficamos sem um pouco de suprimento, que

era fundamental, mas no resto a gente fez conversas regionais de cada supervisão com

a educação e oficinas com o pessoal da educação, diretores, orientadores, como se diz:

coordenadores pedagógicos das escolas. Foi chamada uma reunião, mostramos o que a

saúde bucal ia fazer na escola (C3).

290

Outra coordenadora afirmou que estavam retomando as ações

coletivas e que não tinha contato com SEMAB, só com a SME:

Aqui na região a gente fez um relacionamento bom com a Educação. O ano passado a

gente procurou, com aquelas oficinas que a Secretaria propôs, pra começar os

procedimentos coletivos, a gente procurou a Coordenadoria da Educação, são três que

pegam a região, e nós procuramos e sentamos com as Coordenadorias, as

interlocutoras regionais e eu. E a gente fez uma reunião com todo mundo, pra explicar,

porque os procedimentos coletivos, que a gente tava retomando esse programa, tal... e

aí a gente fez as oficinas regionais, junto com os dentistas. Com abastecimento não! A

gente não tem nenhum contato, nunca fizemos. Tem? É! Com a educação tem, eu vejo

na área da bucal, a Secretaria da Educação é a que está mais próxima (C4).

Outras coordenadoras falaram das dificuldades com os insumos e

com a alta administração, mas também de discussões e tentativas de

acordos e realizações de capacitações:

Embora o ano passado a gente tenha tido dificuldades, se conversou tanto, se articulou

tanto, e aí a gente teve problemas com a falta de insumos. A gente ‘deu a cara a bater’

assim literalmente, nós fomos a todas as Coordenadorias Regionais, fizemos encontros,

e aí, lá encima, a coisa não aconteceu, não veio, e a gente ficou prejudicada nesse

aspecto (C5).

Ah sim! A gente fez as capacitações o ano passado com todas as Coordenadorias da

nossa Região (C6).

O I_19 achou que a Educação é a maior parceira, porém citam

algumas ocorrências como, apoio e bloqueio de diretores de escolas e

emitem idéias de que seria um problema político mais amplo, pois do

contrário o trabalho seria pontual e desarticulado:

Acho que a maior parceria é a, com a educação, com esses procedimentos coletivos -

que as diretrizes preconizam. Mas um deles disse: não, eu tive parceria da coordenação

da educação? Não tive parceria... Tive parceria de alguns diretores, mas eu não tive...

eu tive diretor que solicitou ofício pra deixar entrar...(I_19).

Esse trabalho entre secretarias é um problema ministerial, não é idéia de nenhum

gerente nenhum dentista da Unidade; exatamente assim, existe, mas é muito pontual,

então existem locais, desde a direção até o auxiliar, até o professor, ele ajuda, ele pede

fita educativa, ele ajuda. Agora tem outros detalhes que são à parte, e... sabe, já

aconteceu isso comigo, a direção não gostava que atrapalhasse o horário de aula, você

tinha que ir no banheiro fazer escovação, se quisesse! (I_19).

É uma judiação, a gente fazer procedimento coletivo, fazer uma orientação de educação

em saúde bucal, e assim, saí depois à merenda. A merenda é aquela coisa... goiabinha -

tudo que é coisa doce, grudenta, mas assim eu acho que é uma judiação, tanto que eu

tive dentistas em algumas unidades que ficaram tão chocados: “Poxa, a gente faz os

procedimentos coletivos e olha a merenda o jeito que tá? Tem como a gente

influenciar?” Mas, a gente não tem governabilidade pra isso. Então é uma judiação essa

parte sim, eu tive dentistas que chegaram pra mim... “A gente tá fazendo procedimentos

coletivos, mas não é servido um lanche, uma maçã...” Não tem nada saudável? Não tem

planejamento nenhum na saúde, acho que é um setor que eu posso falar, os demais a

gente deduz, não tem planejamento nenhum, não tem uma estrutura sólida e nem séria.

291

Eu acredito, e quero continuar acreditando que tem profissionais maravilhosos com

bastante vontade de fazer acontecer, tem cabeças muito inteligentes, com bastante

conhecimento pra fazer isso. Mas infelizmente a vontade política maior, acaba com tudo

isso. Enquanto todo o sistema ficar a mercê da política, existe essa política entre aspas

(I_19).

O I_21 citou que o projeto começou nas escolas e que foi elaborado

um manual dos procedimentos coletivos, mas faltavam insumos:

Agora começou... Um projeto. Entrou uma lei municipal... na pratica tá assim, porque é...

a gente fez lá, inclusive quando a gente foi iniciar o programa nas escolas, a gente fez

com as interlocutoras da Educação, pra estar chamando as diretoras e os responsáveis

pela saúde nas escolas, pra gente fazer uma reunião e explicar todo o nosso projeto

dentro da escola naquele ano. Então a gente entregou inclusive, um “manualzinho” de

todos os procedimentos coletivos que a gente ia desenvolver na escola naquele ano. Os

dentistas ficaram desacreditados na escola, porque iam lá não tinha insumo pra fazer

escovação... (I_21).

A ESB expressou-se também dizendo que sempre houve atividades

na escola, mas que há um documento em que houve imposição para cumpri-

lo e a equipe (como intrusa) teria que se adaptar à situação e realizar

cadastros, ações educativas, tratamentos atrapalhando a rotina da UBS.

Apontaram dificuldades de comunicação e ações conjuntas, e expressaram

a educação como um ente superior e distante:

No começo do ano acho que o Pinotti houve um documento sobre a educação, mas

sempre houve um trabalho da educação com a saúde bucal na escola; eu até o ano

passado não participava, não gosto, mas aí foi imposto que a gente tem que fazer, mas

aí você chega na escola - Ah vocês conhecem o documento parceria saúde bucal e

educação, e não. Quer dizer, foi imposto a nós e você que se vire, a Secretaria só da

escovas e você que se vire com material, uma fitinha lá do “doutor dentuço” para criança

do terceiro, quarto ano e você que se vire. Se você quiser se capacitar, não tem

capacitação pedagógica. O cirurgião dentista é um intruso, e na minha região a gente faz

esse trabalho há muito tempo e o que define que escola que a gente vai escolher é

aquela que acolhe melhor a idéia é isso (ESB).

Houve o pedido de a gente estar indo nas escolas para pegar o número de crianças para

começar ações educativas e tratamento, inclusive foi imposto que independente ou não

de ter cadastro. Mas isso ainda não aconteceu, nós temos a lista, mas não, até porque

agora teve férias, mas foi uma coisa imposta, vocês têm que ir a escola e têm que

atender tantos pacientes por dentista, atrapalhando a nossa rotina que são dezesseis mil

pessoas (ESB).

Não bastasse a questão que ela levantou a gente não tem recurso, e eu por conta

própria, porque gosto da coisa. Adquiri há muitos anos projetor de slides, coisas que me

ajudam a realizar essa tarefa, ainda que a gente tivesse a obrigação de fazer o cadastro

e pelo menos eu fiquei correndo semanas atrás do impresso para fazer esse cadastro,

no final das contas eu tive que improvisar e depois chegou um outro cadastro definitivo,

quando o trabalho já estava muito avançado, então quem é que vai se dispor a

transcrever seiscentos ou mil e duzentos nomes no cadastro, então, sabe, uma coisa

bastante empurrada, desorganizada e a gente sob pressão, a gente já tem que dar

conta, se a gente sai da unidade o paciente que chega com dor, o usuário que chega

292

com dor e a gente com aquela pressão de ter que fazer o trabalho na escola. É bastante

complicado administrar isso (ESB).

Acho que a questão tem que ser conjunta, educação e saúde, e quando eu falo em

conjunta, sempre só a educação lá em cima, mas tem coordenação e supervisão, então

tem que estar todo mundo junto, e a gente está aqui em baixo, então tem que comunicar

aqui direitinho, uma comunicação, em todas as áreas - de emergência, de triagem, de

tudo. Eu estou aqui na base, eu e a supervisão - vamos conversar com a coordenação,

senão chega o mapa, eu vejo que fica muito longe, a distância fica muito grande (ESB).

A população pede ao CG que interfira para integrar o trabalho nas

escolas com as Universidades e Educação:

Não, eles interferem pedindo que a gente faça alguma coisa na saúde para integrar o

trabalho nas escolas com as Universidades e a Educação; eu vejo projetos que vêem de

faculdades... Assim, que faz essa relação, vem para a Unidade, a Unidade trabalha nas

escolas. São projetos com formandos, são alunos que vêem fazer trabalhos, de matérias

e também alguns trabalhos de faculdades (CG).

Não acessa porque a Educação ela se sente superior, porque não existe um conselho

deliberativo de população, ele não é normativo, diferente da saúde. Então o que

acontece? Porque nós da Saúde temos o direito de deliberar a Comunidade, Conselhos

Gestores, Conselho Municipal. Na educação é diferente: eles não aceitam interferência

externa de quem quer que seja, qualquer Secretaria, é aquela norma que vale, diário

oficial e acabou, de vez em quando fazem isso (sobre um acordo entre os diretores de

escola e a UBS) (CG).

• Problemas

As coordenadoras citaram os problemas com a merenda

cariogênica, com a quebra do programa pelo PAS e a falta de insumos:

Então a gente teve muita... Ah, o pessoal da Educação falou muito isso pra gente: “Não,

porque a merenda é cariogênica, porque tem...” Eles colocam muito isso, a gente até

ficou de fazer esse contato, mas não fizemos, com o departamento da merenda, porque

eles falaram que tem um departamento especifico (C4).

É, teve essa quebra, num período de uns 5 anos, que não tínhamos o SUS na cidade de

São Paulo, então houve a quebra [PAS]. Agora nós estamos retomando nesses dois

anos, tivemos problemas no ano passado pela falta de insumos (C5).

A Educação tinha assumido todos esses insumos, e na verdade também deu problema

na... no pregão, na licitação... E aí a gente teve um atraso muito grande. Tanto que a

gente não recebeu as escovas da Educação, então a gente fez com o que? Com o da

Saúde. Com o que a gente tinha da Saúde, mas a Saúde também teve problemas de

compras e tal, e a gente recebeu atrasado (C6).

Os interlocutores do grupo I_19, também se referiram à falta de

material (escova e creme dental); nem para o “Dia da Criança”:

Então aí vem... janeiro, fevereiro, março, abril... nós estamos em outubro, aí eu brigo,

porque o dia das crianças já passou, porque você podia dar de presente pra criança uma

escova de dente. Não chegou ainda... Aí a Secretaria, também, por sua vez: “Cadastrem

as escolas estaduais!”, porque a Educação ia dar escova de dente pras escolas

293

Municipais, mas nos foi dito: “Cadastrem as escolas estaduais também, vocês podem

cadastrar essas escolas também, e a Secretaria Municipal de Saúde é que vai, é quem

vai estar fornecendo as escovas”, janeiro, fevereiro, março...as escovas chegaram agora

também, do Municipal. Então como é que você pode estimular o teu profissional

também, a ir lá, e a fazer, desenvolver o trabalho?... Não dá. O meu profissional falou o

seguinte: “eu tenho vergonha de ir pra escola, porque eu vou lá a diretora vai me cobrar

as escovas, eu não tenho!” Se for a escola Municipal, você ainda pode jogar, falar assim,

“A Educação não comprou...” agora a Estadual, aí você não tem. E já é tão difícil para

abrirem-se as portas, porque assim creche e fundamental tudo bem, mas assim, vai tirar

da rotina e tal... Eu falei assim: olha, você vai juntando todo mês até dar a quantidade, e

devolve pra creche, com que cara ela vai falar, sendo que ela continua indo até hoje.

Então assim, foi uma coisa que parece uma piada, a gente dá risada, mas assim uma

saia justa, porque assim todo dia a diretora fala “Mas escuta não chegou ainda?... não

chegou ainda?” E ela assim “-Tem hora que eu não quero ir mais pra creche!” (I_19).

Outros participantes do I_19 contaram que as crianças são

indisciplinadas e que os professores não querem ajudar e reclamam da

situação deles:

E outro detalhe a criança maior, você já tentou fazer uma ação educativa numa classe

com 45 alunos, com 12 anos de idade, que sobem em cima da carteira? Eu tentei, mas

aí virei pra professora e falei assim: “Sinto muito, estou indo embora!”, ela falou “Sorte

sua, que você pode ir embora, eu tenho que ficar aqui” (I_19).

Eu ouvi de professor de escola que ele tinha vergonha de ser professor, e você vai lá,

tenta acolher e fala “não, veja bem...”, e ele?...“Não a educação não tem mais jeito, e a

saúde também não”. Daí você fica... É cômico, pra não dizer trágico... Aí você fala assim

“Não porque vão chegar as escovas....” Fevereiro, março, abril, maio... junho... julho!

outubro? Dia das crianças já passou... (I_19).

O I_21 afirmou a falta de entendimento para adequar à merenda,

pessoas em cargos que queiram se projetar, acordos que não são

cumpridos, e acolhimento da alta direção das secretarias de educação e

abastecimento:

Só que ninguém, consegue entender, entendeu? Os pais não se convencem, nem o

próprio pessoal da educação consegue entender... Porque quando a gente veio fazer

aquela sensibilização, os dentistas chamaram também os pais dos alunos, pediram uma

autorização por escrito para estar inserindo a criança naquele programa, e ninguém

relatou... Não há nenhuma consulta... o cardápio é da própria escola, é à base de

carboidratos, de goiabinha tal, mas não tem nenhuma consulta... Não tem! (I_21).

É não tem... [Confusão] nenhuma. Tanto é que, o leite em pó, ele já vem com

recomendação pra ser adoçado, já vem... Sem consulta, ou seja, sem discutir com

vocês, sem consulta, sem instrução, sem nada. O nosso secretário educação, esses

tempos atrás aí, ele queria até colocar o nome dele na escova, no material dentário pra

dentro da escola, teve que segurar o homem, senão o material de prevenção dentro da

escola aí, mas aí então ele queria ajudar, então, eles se propuseram a comprar material

de prevenção para os dentistas usarem na escola. Esse processo... de compra, licitação,

não-sei-o-quê, não-sei-o-quê: está na Educação até hoje. A gente vai lá, a gente tem ido

lá, pra pegar o processo debaixo do braço e levar de uma mesa pra outra, sabe assim,

pra as pessoas assinarem, e não saiu até agora. Então agora, até agora, a gente

294

aumentou a compra de escovas de dente, pela própria Secretaria da Saúde... pra suprir

a questão da Educação (I_21).

A Nestlê fornece a merenda: o todinho, a bolacha recheada, esse negócio ai, a papinha

com creme. Eu creio que deve ser difícil, você administrar essas multinacionais aí da

merenda escolar. Eu sei que as reuniões acabaram, e eu tenho certeza que não

incluíram fruta na merenda das crianças... (I_21).

Em 2005, a gente começou a participar de uma reunião de comida na SEMAB. Pra

mudar a merenda, pra colocar uma fruta não-sei-o-que tal. Fomos a duas reuniões,

quando bateu na lista deles... “peraí, essa lista aqui dá trabalho!”. Dá pra aumentar um

pouquinho mais... e eu não sei, porque assim, nunca mais chamaram a gente! [Risos]...

(I_21).

Um interlocutor do I_21 disse que não vale a pena só palestra, pois é

preciso levar a criança que precisa para a UBS e não se consegue dar

cobertura completa:

Mas, por outro lado, quando há vaga e o dentista vai na escola, ele tria essa criança, pra

ver que necessidades essa criança tem e vem pra unidade... Pega essa criança que

precisa da cadeira [cadeira odontológica], vai formando um grupo “PC”, agora vai na

escola pra não fazer nada, vai ficar dando palestrinha pra criança lá, traz pra tratar, é o

que a gente está tentando fazer. Ações coletivas nas escolas - sim, a gente consegue

fazer! Mas não consegue cobrir a escola inteira (I_21)

A falta de RH limita o número de crianças a cadastrar e as que não entram (da mesma

escola) entram em conflitos com questionamentos:

Pela falta de recursos humanos, a gente tem, por exemplo: dentista que tem uma

limitação do número de cadastros que ele pode fazer, de crianças (que ele pode fazer

cobertura) - tem unidade que tem apenas um dentista, e na região dele tem uma escola

com mil alunos, não é isso? Ele vai lá e só faz em alguns alunos e os outros ficam sem

cobertura, então eles ficam lá só assim “porque que comigo... eu não posso ter acesso a

dentista se eu estudo na mesma escola, eu não posso estar sendo coberto por esses

procedimentos coletivos”, Entendeu? Então surge este conflito, pela falta de recursos

humanos, dentro de uma mesma escola... (I_21).

Para a ESB, faz falta também as escovas, bem como fica difícil

invadir o espaço escolar devido a imposições:

Nós entramos na escola, fizemos tudo o que dizem as diretrizes, na hora da escova, aí

você pára, e desculpa parece que a escova não chegou, parece que a Educação que ia

dar e agora é o município e aí depois de dois meses você volta, volta porque a escova

está aqui. Tem essas questões, como organizar o programa direitinho... o mapa, tem

seiscentas crianças, mas e a escova? A gente até tem acesso se quiser falar com a

supervisão, mas a gente não tem tempo que é uma correria, e às vezes você liga e a

pessoa não pode atender, ou não está na supervisão, está fazendo trabalho de campo,

então é difícil, realmente o pessoal tem que ajudar. Mas foi uma coisa imposta, vocês

têm que ir a escola e você tem que atender tantos pacientes por dentista, inclusive

atrapalhando a nossa rotina que são dezesseis mil pessoas (ESB).

A ESB, também criticou a merenda e a impossibilidade de intervir:

A merenda constitui-se de biscoito e achocolatado. Você pode conversar, enquanto

tecnicamente, vamos mudar o horário, não dá na hora do lanche porque na hora do

lanche não vai ter escova, não que as escolas tenham escovas para fazer, mas a

295

interferência não dá, de você dizer assim, não pode comprar isso a prefeitura, mas dá

para melhorar o horário de dar esse alimento cariogênico, não sei, até que ponto eu

possa interferir na merenda que já vem pronto eu não posso, mas negociar. No

momento certo a gente pode, mas a gente não tem esse espaço (ESB).

• Experiências de Êxito

As coordenadoras falaram sobre o diagnóstico do risco de cárie:

Quando se faz o rastreamento nas escolas já se faz um rastreamento de risco de cárie

(C2).

Eu acho que os dentistas saíram pra ir pros espaços, a triagem de risco foi realizada,

aconteceu, e a orientação pros de alto risco irem pras unidades, também aconteceu,

senão em todos os espaço cadastrados, mas na grande maioria deles aqui na região

(C5).

Um componente do I_19 afirmou que as escolas de educação infantil

são mais acessíveis.

Como êxito os conselheiros também citaram projetos das faculdades

que aproximam as US das escolas e parcerias em ações conjuntas.

• Propostas

A ESB propôs um trabalho que pode ser realizado, mas não teve a

adesão da comunidade, pois marcavam 32 crianças, e compareciam oito

mesmo com o acesso garantido:

É isso que eu estou te falando, a gente não tem espaço. Eles abrem a unidade nos

sábados, quatro sábados, então a gente abre a unidade, e a gente pegava os pacientes

com risco, então doutora aqueles vinte pacientes, de oito até as duas da tarde,

entendeu, mas sabe o que aconteceu muito. É exatamente o que a gente vê, as faltas, a

gente abriu a unidade para fazer atendimento preferencial para o escolar, uma lista no

colégio que fez trinta e duas crianças para atendimento de sábado, vinha oito, entendeu,

então a gente assim, provavelmente não vai fazer isso porque a resposta não é boa, não

foi boa, nos três primeiros sábados foi bom, mas no ultimo, acho que eles tem acesso,

está garantido, porque não tem que entrar na fila de madrugada, já passou pela triagem

de risco, quando a gente fez avaliação do risco, a gente encaminhava (ESB).

O CG afirmou não haver aproximação entre secretarias para

desenvolvimento de um plano com a saúde bucal.

A seguir, apresenta-se o Quadro 29 sintetizando os resultados obtidos

a respeito de Relações com outras Secretarias.

296

Quadro 29 –

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Relações com outras Secretarias no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

Têm relacionamentos com

outras secretarias.

Bom relacionamento, embora

um pouco isolado.

Apoio da direção e do agente de saúde na escola.

Não há integração entre saúde e educação (com

viés). Projeto ambicioso. Insuficiência de

recursos. Interferência do PAS – não deu

continuidade ao projeto preventivo anterior. Briga

com SEMAB. Incapacidade de dar cobertura

ampla. Motivação. Entrelaçamento de SMS com

SME. Precisa obedecer às leis, há muitas coisas

a fazer. Merenda está ligada à outra secretaria.

Parceria com a escola promotora de saúde

(formalizada).

Com merenda cariogênica, com a quebra

ocasionada pelo PAS e a atual falta de

insumos.

Exaltaram o

diagnóstico do risco

de cárie.

Escola promotora de

saúde.

Não houve respostas.

Cobrança por parte das

secretarias da execução.

Empenho em atender as

determinações.

Desestímulo (falta de material

descrédito das escolas).

Profissionais intrusos por

“atrapalharem” o programa das

aulas, levados à exaustão por

não terem suporte logístico

(locomoção e transporte do

material). Dificuldades ao

controlar os alunos.

A maior parceira é a Educação. Há dificuldades

com a SEMAB (experiências desestimulantes).

As escolas querem a participação da saúde e a

falta de material prejudica a execução dos planos

conjuntos.

Falta material (escova e creme dental).

Indisciplina das crianças. Falta de

colaboração dos professores [reclamam

da situação deles]. Falta de entendimento

para adequar à merenda. Pessoas em

cargos para se projetar Acordos não são

cumpridos. Falta acolhimento da alta

direção das secretarias de educação e de

gestão (programa de merenda escolar).

Levar a criança que precisa para a UBS.

Não se consegue dar cobertura completa.

Falta de RH limita o nº de crianças a

cadastrar. As não incluídas entram em

conflitos e questionamentos.

Não houve respostas.

Uns gostam do

relacionamento com a SE

outros não. Há imposições

sem discussões com a ESB.

Espaços escolares sentem-

se invadidos e faz procurar

horários menos conflituosos.

Equipe mostrou boa vontade.

Esgotamento com

sobrecargas sem assessoria.

Falta de acolhimento da direção, o número

elevado de crianças por profissional e a triagem

de risco, mediante um componente que disse:

sempre houve um trabalho da educação com a

saúde bucal na escola. A gente não tem recurso,

a secretaria só dá as escovas.Sem capacitação

pedagógica. Define-se a escola pela que acolhe

melhor a idéia. Depende da área física da escola,

da empatia e postura das pessoas. 600 crianças

cadastradas por profissional.

Triagem varia em cada local e série.

As escovas fazem falta.

Fica difícil invadir o espaço escolar devido

às imposições.

Criticaram a merenda e a impossibilidade

de intervir.

Cadastramentos como sobrecarga.

Sem capacitação pedagógica.

As escolas de

educação infantil são

mais acessíveis.

Iniciativas pessoais.

Trabalho pode ser

realizado, mas sem a

adesão da

comunidade

[marcavam 32

crianças, e

compareciam oito].

Tem que estar todo

mundo junto. Tem que

ter comunicação em

todas as áreas...

Há diferenças entre as

secretarias.

Sentimento de inferioridade

entre SMS e a SME.

Não identificaram parcerias com outras

secretarias. Somente alguns eventos...

Não há estratégia para utilizar parcerias.

Não houve respostas.

Projetos de IES

aproximam US das

escolas. Parcerias em

ações conjuntas.

Sem aproximação

entre secretarias para

desenvolver plano

com a saúde bucal.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

297

4.8 PARCERIAS

Referente ao tema Parcerias os questionamentos feitos aos sujeitos

de pesquisa foram:

a. Operadoras de Planos de Saúde? Como são?

b. Organizações Sociais? Como são?

c. Instituição de Ensino? Como são?

d. Outras Entidades? Como são?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

Este tema provocou nas coordenadoras, entusiasmo e proximidade:

...que a universidade tem muito interesse, a campanha [da prevenção do câncer de

boca] pra eles é ótima! Porque se eles têm um volume de pacientes que chega lá muito

grande, pro estudo, pra Pós-graduação, pra algumas cirurgias que eles têm que fazer,

inclusive, e a gente não tem condições de fazer numa unidade... (C1).

Então a gente tem essa coisa de trabalhar muito com as universidades (C2).

...tem um monte de universidades parceiras, estágios, a gente não está querendo, em

contrapartida, em bens materiais e sim por serviços, a gente já conseguiu equipar a

unidade básica com parceria, onde vai ter estagiário, a gente está com o Pró Saúde. O

Ministério esteve lá, a gente está trabalhando nesse sentindo, de alinhamento. Eu não

tenho odonto... Fiquei com um dó de não ter uma faculdade de odonto no Pró Saúde lá.

O Pró Saúde é um projeto do Ministério (C3).

E outra coordenadora com muitas dúvidas e inseguranças relata:

...[são duas parceiras]... que mais... Acho que só!...e tem mais algumas outras... mas eu

não sei te dizer... Mas a principal é a que tem mais unidades, a parceira..., mas Ah, de

odonto não... Tem o... Não. Não temos nada formal. Não temos nenhum relacionamento.

Acho que até tem, nas unidades o pessoal faz esse relacionamento. Eu não.. Assim, a

gente não tem um... Eu sei que existem nas unidades, nas áreas de abrangência tem

algumas entidades que lidam com crianças, e que o pessoal tem uma... Acaba indo...

Além de ir às escolas acaba indo nessas entidades (C4).

Outra confunde parceria com PSF, CEO e Universidade:

Os parceiros, a gente tem... Tinha, até a semana passada o parceiro, não sabemos

agora quem vai pegar a região... Além disso,... Parceria com universidade... a gente

tem... Ah, os estagiários da... (...), que orienta aquele serviço do CEO de pacientes

especiais... Então é a única parceria que a gente tem. E agora nos cursos de

capacitação que a gente vai ter as [duas] parceiras pra fazer capacitação, as duas...

(C5).

298

• Idéias Centrais

E a C6 conta um pouco da história da ocorrência de parcerias:

...eles têm nove anos na região... Foi uma continuidade do trabalho, municipalizou. E aí

eu acho que por conta já dessa história toda. Eu não sei se foi isso mesmo, mas eu

entendo que como eles já tinham o domínio da região, o conhecimento, o trabalho,

historicamente falando... (C6).

Sobre o tema os interlocutores dos dois grupos apresentaram

posturas paradoxais onde um grupo considera que:

Estas parcerias são muito legais (I_19).

Mas em outro momento afirma sobre o assunto:

Como que a gente se preocupa, olha, eu aí fico com as minhas dores de

estômago...Arrancar os cabelos... E só com “chororó” você consegue construir alguma

coisa... (I_19).

O outro integrante do I_21 diz, em tom irônico:

OOOHHHH! Eles têm rixa! Isto! [Risos e Confusão]. Ciumeira, ego... o que menos

importa é o paciente. (I_21)

A ESB afirma que não há formalidade nas parcerias entre as

universidades e as UBS:

A gente até pede para o paciente ir lá. A gente não pode entregar o encaminhamento

para universidade tal, a gente pode dizer que lá tem esse trabalho (ESB).

Demonstram em suas falas sentimentos de impotência, angústia

apropriação dos problemas (meu, minha) e também indignação. E se

referem à parceria com PSF:

Eu não estou em nenhuma dessas condições ... Que existe uma questão financeira aí ...

então tem diferença, o dinheiro também é importante. Eu não estou em nenhuma dessas

parcerias, mas eu sei claramente que todos esses parceiros que se unem à prefeitura

têm uma questão de salário diferente e de carga horária (ESB).

Mostraram descontentamento pelo favorecimento de alguns setores e

de profissionais com os recursos que vem da parceria (PSF).

O CG apresentou-se nesta questão com ironia, risos e descrédito.

Os interlocutores destacaram que as parcerias têm relevância na

instalação dos equipamentos e criticaram o fato de que em alguns locais são

promovidos cursos de capacitação. O outro grupo declara que há parcerias

299

com escolas e faculdades, convênio e entidades e que a atuação do parceiro

fica sob suspeita, devido à autonomia dada à parceria.

A ESB confirmou que há algumas parcerias em funcionamento. Não

identificaram a atuação de convênios e disseram:

A gente tem uma lista de todas elas [associações, IES] (ESB).

Para a ESB, a conjugação de serviços da prefeitura do MSP com

parcerias pode causar reflexos positivos e negativos, tal como a vinda de

verba extra para cobertura de suprimentos e manutenção de equipamentos,

contratação de mais profissionais e incremento na prestação de serviços.

Contudo, em alguns casos relatados ocorreu uma diferenciação de

provimentos de recursos entre os serviços de uma mesma unidade, com

diferenças salariais entre profissionais que executam a mesma função.

O CG manifestou que:

“Não há uma estratégia para utilização de parcerias” (CG).

• Problemas

A coordenadora C1 relatou como problema o seu esforço para

estabelecer contato com uma Instituição de Ensino Superior:

Eu já fiz o contato com a Universidade porque não tinha pra onde mandar mesmo, não

tinha CEO, não tinha nada! Dá um desespero, você levanta o caso e não tem o que

fazer com ele, existia o... mas é longe ... Pra gente é, é um parceiro interessante, ele é

da Prefeitura, mas ele é longe, o paciente às vezes não vai pra lá, isso é uma coisa que

preocupa a gente, o paciente não chega lá, ele não sabe...[chegar corretamente em

outro bairro] (C1).

Os interlocutores destacaram o problema de não terem referências

para encaminhamentos de média e alta complexidade:

...mandou, se não me falha a memória ... alguns endereços, que todos que eu tentei,

nenhum eu consegui (I_19).

Embora o PSF tenha sido abordado de modo específico, ele é

considerado uma parceria e também foi citado o problema de falta de

capacitação das equipes.

... eu estou há dois anos lá na região, e há um ano acompanhando o Programa Saúde

da Família, em nenhum momento eles foram tirados, em um ano, para estarem sendo

capacitados pelo parceiro (I_19).

300

O outro grupo de interlocutores comentou que:

...a bucal de PSF é uma coisa, a bucal da prefeitura é outra, não é? Não tem região que

é assim? E o Interlocutor de Bucal do PSF não conversa com Interlocutor de Bucal da

Prefeitura... Culpa dessas falcatruas, desses tipos de coisas que (outro participante) tá

colocando, é da Administração Pública, na verdade é culpa nossa enquanto prefeitura,

por quê? Porque nós que repassamos a verba pra eles, e nós somos incumbidos de

fazer auditorias não é? Não é porque ele é parceiro que nós vamos dar um mês pra ele

e deixar fazer do jeito que ele quer. Eu acho que as diretrizes têm que sair da prefeitura

“Olha, você é meu parceiro, eu vou te repassar a verba, só que eu quero participar do

processo de escolha, como é que vai fazer... eu quero que seja concursado... eu quero

que seja assim... mas eu acho que a gente é que tem que passar as diretrizes. Enquanto

for deixar tudo na mão dele, com confiabilidade só do parceiro. Pode começar a

acontecer esse tipo de coisa. É eu acho que está certo... Mas você tem essa abertura?

Não! (I_21)”.

...a gente, na nossa governabilidade a gente não tem essa abertura, mas tem que ter

uma coisa lá em cima, pois é o dinheiro público, tem que prestar... [contas] (I_21).

A ESB citou acordos informais, falta de integração, de pessoal

auxiliar, de isonomia salarial, de suprimentos, de infra-estrutura e de

capacitações.

O CG relatou a falta de participação e de projetos:

Participação? Projeto?... Projeto é muito bonito. Ah! Projeto (maneia a cabeça

negativamente) (CG).

Quando se trabalhou o tema das parcerias houve outras observações,

bastante enfáticas, por parte dos interlocutores a respeito da Campanha de

Prevenção do Câncer Bucal que não tinha locais oficiais para dar

retaguarda:

Nós tivemos a campanha de prevenção do câncer bucal para o paciente idoso, a gente

fez é, nós tínhamos pontos de referência para fazer biópsia e um dos pontos era

também a parceira, a cadeira de estomatologia, aí foram diagnosticados três casos de

câncer na região, três casos, liga a professora/mestra da parceira, “ - Mas então a gente

diagnosticou tal, pra onde que encaminha seu paciente?” Hã? [Risos]. Aí você liga pra

secretaria. “-olha eu tenho um caso positivo e agora pra onde eu encaminho?” “Ah,

encaminha pro lugar tal”, aí [para] resumir, o paciente vai pra um, pra dois, pra três, não

consegue o paciente tá cansado de ir pra vários lugares, [e receber a instrução para]

“chega cedo que vão te arrumar vaga”. A própria parceira conseguiu, por intermédio

dessa professora, titular da cadeira, conseguiu vaga direto com o HC. Como é que você

dispara uma campanha, levanta a necessidade, e você faz o que com o paciente? Eu

sabia que eles já tinham feito essa campanha, eu falei assim: “- O que vocês costumam

fazer nesses casos”, aí ela falou assim [sobre o encaminhamento] “- Pra quem?”. “Ah,

acho que pro cabeça e pescoço, você tem senha aí?” Já gritei no telefone mesmo...

Cabeça e pescoço? “Tem?”, “quero uma”. “-Ah, mas você deu sorte, no seu período tava

distribuindo senha...”. Você acha que isso tá certo? Não tá certo, deu sorte mesmo. Mas

eu liguei pra lá perguntei, ele falou “tá bom... eu falo o dia que eu tô aqui eu dou uma

olhada”... Não é um caminho oficial, é oficioso (I_19).

301

Os outros interlocutores abordaram a questão do tempo de trabalho

efetivo dos profissionais, que segundo eles é menor do que o contratado e

resulta em necessidade de atendimentos de urgência:

...se o dentista não ficasse duas horas e meia na unidade, eu tenho unidade que tem

dentista que fica duas horas e meia, então chega a urgência odontológica lá, não tem

dentista, o cara já foi. Aí talvez não houvesse um campo tão favorável pra AMA, porque

AMA não é saúde. AMA não é saúde! [Confusão], mas o AMA está aí para resgate..., o

AMA está aí para resgatar o agendamento, aquela urgência que chegou e o médico

encaminha... (I_21).

• Experiências de Êxito

A C1 contou que os pactos informais com as universidades acabam

sendo acolhidos e o importante é o atendimento ser resolutivo:

...pra Universidade isso foi uma coisa interessante, agora isso tem sido acordado, há

anos. O diretor já deu carta branca pra gente estar usando, eu vou conversar com os

professores de novo. E a gente acaba fazendo esse ‘pacto informal’, mas ao mesmo

tempo é formalizado, quer dizer, com os diretores, eles acolhem. Os dados também são

oficiais, a gente manda tanto para a Universidade tanto pra Secretaria, ela sabe das

parcerias tudo e muitos casos são tratados lá mesmo, a gente não tem condições de

tratar na rede. Pra gente o importante acho é que o paciente está sendo atendido, se as

parcerias são feitas e tá dando certo, você não pode deixar o paciente sem atendimento,

que é a nossa preocupação (C1).

E a C3 relatou sobre modificações de currículos de faculdades para

trabalho multidisciplinar e parcerias com organizações sociais e

universidades:

Só as [faculdades] públicas que tiveram o projeto aprovado. Vai ter mudança de

currículo - é muito rico - mudança curricular na medicina e na enfermagem. E eles vão

ter que trabalhar juntos, porque eles também não trabalhavam juntos. Acrescentou

sobre parcerias com organizações sociais e fui à enfermagem e falei: “- gente, eu quero

vocês estagiando na minha unidade não para odonto, eu quero que vocês entendam [o]

que é promoção de saúde, que a odonto faz parte, mas que vocês, como enfermeiros,

têm que saber de tudo, o que é promoção de saúde numa unidade e como é que você

tem que fazer um grupo educativo e promover saúde”. Então não importa que seja um

estagiário de enfermagem que vai ajudar um dentista lá a fazer um grupo educativo em

saúde bucal, não tem problema, porque eles têm que ter esse conceito tem que

trabalhar assim, então a gente trabalha isso, os estagiários vão e participam, estagiário

de nutrição vai na Dengue, entendeu? A gente tem essa coisa de trabalhar muito com as

universidades (C3).

Com as parcerias os interlocutores relataram que os parceiros

compraram o instrumental necessário:

Há carência “muito grande” de instrumental. “Façam um levantamento dos instrumentais

que vocês estão precisando”. Compraram os instrumentais todos, chegaram agora, essa

semana (I_19).

302

Outra colocação foi a respeito da manutenção, que com a parceria fica facilitado, como

afirmaram:...Não o parceiro tem a verba de manutenção, ele não tem verba de

aquisição, é que ele usa para manutenção (I_19).

Um grupo de interlocutores considerou como positivo o fato de um

CD doar uma cadeira odontológica:

Um dentista ia trocar a cadeira, fez doação para a prefeitura (I_21).

Outro é a presença de uma escola técnica, com formação de

protéticos e que é parceira em uma região:

Ela manda os alunos que fazem aula de prótese, que vão ser protéticos - a gente integra

os dentistas da nossa unidade e o paciente daquela região. Eles dão todo material. As

empresas conveniadas com a escola, com o Ministério da Saúde dão o material, e a

gente dá a mão-de-obra e o paciente. Ai é como estávamos colocando né... Acho que

até agora deu 45 próteses totais, que estão fazendo e algumas removíveis que eles

estão fazendo por conta deles mesmos... (I_21)

A ESB mencionou: utilização de recursos dos parceiros, ampliação da

cobertura, aproximação com a comunidade, com as instituições de ensino e

associações e o CG disse:

“tem a Fundação... foi citada como parceira anteriormente”.

• Propostas de Estágios e Promoção de Saúde

O Ministério da Saúde agora quer, e é junto com o Ministério da Educação, então essa

coisa de parceiros nesse sentido é isso, estagiários, o estagiário a gente quer que ele

ajude a fazer a capacitação da promoção em saúde porque o estagiário que vai lá (C1).

Na enfermagem, então eu falei: ‘gente, eu quero vocês estagiando na minha unidade

não para odonto, eu quero que vocês entendam que é promoção de saúde, que a

odonto faz parte, mas que vocês como enfermeiros têm que saber de tudo (C3).

A ESB comentou que pede ao usuário que vá às instituições que

podem oferecer o trabalho do qual ele necessita:

A gente até pede para o paciente ir lá. A gente não pode entregar o encaminhamento

para universidade. A gente pode dizer que lá tem esse trabalho. A gente tem uma lista

de todas elas e o que cada uma fornece aí a gente fala em tal universidade, em tal

associação, tem tal serviço, então lá eles tentam se encaixar.

O CG afirmou que “o melhor plano de saúde só precisa ser colocado

em prática, que é o SUS”.

“a Santa Casa é uma mãe, pega todo mundo”, aí eu peguei e falei: “e o pai é o SUS que

manda o dinheiro. Paga a conta. (CG).

A seguir, apresenta-se o Quadro 30 sintetizando os resultados obtidos

a respeito de Parcerias.

303

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

Quadro 30 –

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Parcerias no estudo:

“Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

Entusiasmo. Proximidade.

Dúvidas. Insegurança.

Universidades: interesse por casos cirúrgicos

e estágios.

MS apóia as parcerias.

A coordenadora contou a história

das parcerias (há nove anos).

Dificuldades de estabelecer

contatos, não ter para onde

encaminhar.

Pactos informais

para atendimentos

mais resolutivos.

Modificações nos

currículos das

faculdades para

trabalho

multidisciplinar

atendendo as

parcerias.

Estágios,

promoção e

educação em

saúde.

Capacitações.

Paradoxos (para uns é “bacana” e relevante

e outros têm “dores de estômago”, “arrancam

cabelos”, “chororó”, rixa (o que menos

importa é o [cliente] e não há capacitação.

Relevância na instalação de

equipamentos e cursos de

capacitação. Atuação do parceiro

sob suspeita, pois eles têm muita

autonomia.

Não há conversa entre PSF e

SMS. Não se faz auditorias.

Não se cobra o cumprimento

das diretrizes por eles. Tudo

nas mãos deles... Falta

parcerias para média e alta

complexidade.

Os parceiros

compram o

instrumental.

Escolas para

Técnicos em

Prótese em

parcerias.

Não houve

depoimentos.-

Manifestou-se com angústia, impotência,

apropriação, indignação e

descontentamento.

Há parceiros, mas não conheciam

convênios (só com ensino e

associações). Pontos positivos:

verbas extras. Pontos negativos:

diferenças de salários e recursos.

Acordos informais. Falta de

integração e de isonomia

salarial.

Dificuldades com a infra-

estrutura e capacitação.

Ampliação da

cobertura.

Pedir ao

usuário que vá

a IES para

conseguir o

tratamento.

Ironia e risos de descrédito.

Não há estratégia para utilização

das parcerias.

Não há estratégia para

utilização de parcerias.

Não houve

depoimentos.

O melhor plano

de saúde é o

SUS (é preciso

colocar em

prática) e a

Santa Casa é a

mãe (pega todo

mundo).

303

304

4.9 PROGRAMAS ESPECIAIS

Para os Programas Especiais as questões abordaram: Mãe

Paulistana, DST/AIDS, População indígena, Quilombolas, ou outros grupos.

a) Existem? b) Quais são? c) Como funcionam?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

A percepção das coordenadoras com respeito ao assunto foi de

descontrole dado o desconhecimento parcial levando a dúvida ou confusão

inicialmente até posteriormente ao envolvimento e animação.

Os interlocutores apresentaram-se com flexibilidade e acolhimento ao

assunto.

A ESB denotou desinteresse e desconhecimento dos programas, ao

responder com o questionamento:

Programa especial, como assim?

E o CG mostrou desconhecimento:

Existem programas especiais de saúde bucal? - Não, não conheço [Confusão] DST...

No... é o único lugar. Eu já vi programa, que você pega voluntário pra vacina da AIDS

(CG).

• Idéias Centrais

As coordenadoras citaram vários programas, entre eles: Mãe

Paulistana, vigilância à saúde, para os indígenas, e para a população negra.

Uma delas se referiu às dificuldades de percepções dos profissionais devido

à formação deles, mencionou o PSF como programa especial e em algumas

áreas a falta de local adequado para funcionar a SB integrada; e outra

coordenadora afirmou que não há nada de diferente na região dela.

Mãe Paulistana ela está sendo agora, veio pra odonto, como uma proposta (C1).

Existe um programa especial para população indígena, mas ele não está na área técnica

de saúde bucal (C2).

O “Mãe Paulistana”, na verdade, nas diretrizes, prevê as ações tanto educativas como

assistenciais à gestante um pouco mais detalhadamente e nós iremos contemplar as

crianças até 5 anos incluindo a reabilitação neuro-oclusal (C2).

305

...tem o da área de contaminação da..., a única coisa assim mais, então está se

instalando um PSF por causa disso que a gente está implementando. Porque o

problema é esse, você tem a área, normalmente é uma favela, uma área assim e você

não tem um imóvel lá que possa servir, não tem um terreno que seja público para

construir, e aí você tem que adequar um imóvel para o atendimento e nesse imóvel não

cabe saúde bucal, então nessas áreas, a gente está implementando no plano para 2007

as áreas em volta porque é todo um olhar a vigilância a saúde. Dentista, não percebe, as

vezes entra na vigilância a saúde, até de formação eu acho, que passa por formação do

profissional, a nossa formação tem que mudar também (C3).

São todos os programas da secretaria, que a gente tem, não tem nada diferente na

região (C4).

Agora tem a universalização do serviço, mas eles têm um dentista que é contratado do

parceiro da unidade, que atende só a aldeia indígena, e assim, os outros, a THD dessa

unidade ela vai até a aldeia indígena também, ela faz os ‘teatrinhos’, faz toda a parte

educativa, a parte de orientação de escovação (C5).

...o pessoal da Área Técnica da População Negra tem. A gente... implantou unidades de

referência ...para poder estar atendendo. Fez uma capacitação com os dentistas com

relação à anemia falciforme... Com relação a essa população a gente teve esse cuidado

(C6).

Os integrantes do grupo I_19 comentaram que o atendimento básico

pode ser feito nas UBS, não ignoraram os grupos especiais, apenas não se

referiram aos programas especiais, embora tenham mencionado a existência

de cadernos com orientações ao atendimento para grupos de gestantes,

diabéticos, e de hipertensão.

Nos centros de referência para DST há um profissional dentista para

fazer o atendimento básico. Os encaminhamentos vão para o CEO e lá não

tem nenhum programa especializado para estes grupos. Um dos integrantes

do I_19 disse que o acesso é para todos:

É preconizado o acesso universal via Unidade Básica...(I_19).

Mas os integrantes do grupo I_21 disseram que os programas

especiais constituem prioridade:

Os programas especiais ocupam um espaço prioritário para a direção das unidades,

onde a odontologia ocupa um lugar secundário.

Os componentes da ESB não identificaram o que e quais são os

programas especiais e identificaram estes como sendo os grupos especiais,

onde o atendimento básico pode ser feito nas Unidades.

O CG mostrou desconhecimento e apontou falha na divulgação.

306

Os comentários a respeito do assunto foram na maioria os das

coordenadoras que citaram os programas especiais que a SMS

desenvolve, e o entrosamento ou não da SB neles.

Uma das coordenadoras citou o programa “Mãe Paulistana” que está

interligado ao Projeto Cárie Zero, para atender a gestante e o bebê, citou

também a campanha de vacinação dos idosos com os exames para

diagnóstico de lesões neoplásicas, programas ligados aos ciclos de vida, os

das populações indígenas, para DST e AIDS e os de álcool e drogas:

Na verdade a gente sempre atendeu a gestante, o bebê não. O bebê é um pouco mais

complicado, tem que ter certa sensibilização pra avaliar. Olhar, pelo menos o

atendimento básico, acho que não um atendimento especializado. Acho que o

atendimento básico dá pra ser feito. Citou a Campanha de Câncer: é uma coisa que

mobiliza muito os dentistas. São 15 dias de campanha, e isso gera demanda para o

resto do ano, para as Unidades, para o CEO, então tem todo esse fluxo. Vai para

unidades fazer triagem, vai para o CEO para fazer biópsia. Do CEO para Universidade

se for o caso, se for terciário, no caso de ter uma biópsia positiva. Tem os programas

para todas as faixas etárias, a gente não tá mais falando, é o ciclo de vida. Não tem

muitos programas específicos, está atuando em todos os ciclos de vida... Para

populações indígenas: Ah, a gente tem índios na região sim. As tribos que tem, elas já

tem a USP, que toma conta, elas tem uma parceria, eu acho que é com FUNAI. Tem os

Centros de Referências, DST/AIDS, com dentistas e Centros de Álcool e Drogas, sem

dentistas (C1).

Outra das coordenadoras expressou que:

Existe um programa especial para população indígena, mas ele não está na área técnica

de saúde bucal, existe na secretaria uma área específica da saúde dos povos indígenas

que é muito pequena aqui no município, é essa área que atende.. que inclusive, por

curiosidade, é coordenada por uma dentista, mas ela não coordena a saúde bucal, ela

coordena o projeto inteiro de saúde para essa população. O “Mãe Paulistana”, nas

diretrizes de saúde bucal, ela prevê que se atenda toda a faixa da população, e inclui a

gestante, inclui as crianças a partir do 0 anos, inclui adulto, inclui todo mundo e o “Mãe

Paulistana” é um projeto especial da secretaria, o componente saúde bucal seria

atenção a saúde bucal, a criança e a gestante. O componente da saúde bucal da “Mãe

Paulistana” prevê as ações tanto educativas como assistenciais a gestante, um pouco

mais detalhadamente, porque isso já faz parte das diretrizes, volto a repetir: na criança

nós iremos contemplar as crianças até 5 anos incluindo a reabilitação neuro-clusal, é o

que tem de diferente: é a inclusão da reabilitação neuro-clusal, e para isso nós fizemos a

capacitação de alguns profissionais da rede que num primeiro momento vão servir de

referência para essa reabilitação (C2).

E continuou falando também sobre o diagnóstico de câncer nos

idosos, das ações coletivas (projeto “escola promotora de saúde”, tratamento

restaurador atraumático em larga escala e cárie zero):

Tem o projeto de diagnóstico precoce de prevenção ao câncer bucal. Tem as ações

coletivas, apesar de serem rotina a gente, chama um pouco de especial porque elas

integram a escola promotora de saúde que é uma parceria da secretaria de saúde com a

educação, municipal de educação, e além de elas fazerem parte da rotina todo ano

307

existe uma semana específica que é chamada de Semana de Saúde nas Escolas, que

também é um projeto especial em parceria com a educação e os mutirões. Ao invés de

mutirão eu prefiro chamar de “tratamento restaurador atraumático em larga escala” que

nós fizemos um piloto ano passado em... e este ano pretendemos expandir para cem mil

crianças, que são identificadas como médio e alto risco de cárie já nas ações coletivas.

No município todo também, apelidamos um pouco de “Cárie Zero”, que é para tentar

trabalhar bastante as ações educativas, preventivas a partir de creches e da própria

unidade de saúde, para que a gente tenha um menor índice de caries aos cinco anos

(C2).

Outra afirmou que em sua região realizam atenção à população

indígena, aos bolivianos, aos moradores de rua, e aos imigrantes negros e

que algumas UBS têm relações com entidades assistenciais:

Tem um pessoal... Tem a população indígena. Tem... os bolivianos... Tem população de

rua, e algumas unidades trabalham com população de rua; tem... um nicho dos

imigrantes negros. Tem algumas unidades que tem relacionamento com entidades

assistenciais (C4).

Outra participante falou da tendência de implantar a universalização

embora haja programação específica para índios:

Universalização do serviço, aí de acordo com a... o local, as necessidades locais a gente

tem, por exemplo, ...tem aldeia indígena, então existe um atendimento na UBS lá onde

tem a área deles ali, ...que é..., então ali eles fazem o atendimento do indígena (C6).

A coordenadora (C5) falou sobre o Programa Mãe Paulistana, e dos

grupos que as UBS desenvolvem o Programa Cárie Zero e o DST-AIDS:

Ah, sim, tem o componente de Saúde Bucal no Mãe Paulistana, aí a gente, como é que

a gente se integra nesses grupos? Nos grupos das unidades, ...os grupos de gestantes,

agora a gente tem o Cárie Zero, que no Cárie Zero, a gente também faz a orientação

tanto pra gestante quanto pra criança, pro recém nascido, já durante a gestação. Ah, nos

DST/AIDS também a gente se insere, não só nas unidades de atenção à AIDS mesmo,

mas em todas as unidades, quando aparece alguma coisa, eles são inseridos nos

grupos, eles são atendidos também... (C5).

E acrescentou que seria desejável que os portadores de necessidades especiais fossem

atendidos no CEO: A gente tem dentro de UBS,... tem serviço de especialidades, mas é

nos CEO, que eu esqueci de citar, em ...a gente tem o CEO especializado em pacientes

especiais ...(C5).

A coordenadora (C6) falou de programa para população negra, com

capacitação dos profissionais para o atendimento e do projeto “nascendo e

crescendo com SB”, grupos de gestantes, crianças e do “Mãe Paulistana”:

Numa região do município existe grande número de população negra... Foi um quilombo

lá, na região de..., então a gente tem até assim mais casos de anemia falciforme

registrado na região. Onde o pessoal da Área Técnica da População Negra tem um

programa específico. A gente instituiu e implantou, em cada região, unidades de

referência para esses casos. Então a gente tem unidades de referências pra poder tá

atendendo. A... fez uma capacitação com os dentistas com relação a anemia falciforme,

então dessas unidades que eram referência a gente inscreveu todos os nossos dentistas

308

pra lá, pra poder fazer essa capacitação. Com relação a essa população a gente teve

esse cuidado. Agora, com a implantação do Projeto Nascendo e Crescendo com Saúde

Bucal, a inserção dos dentistas nos grupos de gestantes, no atendimento da criança, do

bebê também... A gente está fazendo capacitação de todos os dentistas, desenvolvendo

agora em fevereiro e comecinho de março. Então a gente vai poder estar verificando

essa proximidade e trabalho junto com o Programa Mãe, o Mãe Paulistana. (C6).

Ao colocar o tema aos interlocutores, os integrantes mencionaram:

CR/DST/AIDS, o CEO, ressaltaram o acesso universal e os cadernos de

orientação ao atendimento de portadores de patologias específicas.

Um programa especial do quê? Não na minha região não. Pra AIDS tem na unidade o

CR - Centro de Referência para Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, aonde

tem uma profissional lá e ela faz o atendimento básico, é a única coisa que a gente

tem... Na minha região também, tem uma unidade que é Referência de DST/ AIDS e ela

faz atendimento básico, mas assim quando precisa de alguma especialidade, ela vai pro

CEO... Vai pro CEO também, e no CEO não tem nenhum programa especializado...

Porque não é preconizado, é preconizado o acesso universal via Unidade Básica. É a

mesma coisa pra gestantes, quer dizer... Essas unidades (referindo-se ao DST/AIDS)

têm os dentistas, porque na época que se implantou, possuía-se a verba, e assim, mas

assim, as Unidades Básicas elas tem obrigação de atender o HIV positivo, a gestante, o

deficiente físico... Não... tem protocolos pra ajudar... cadernos, não protocolos, mas

cadernos de orientação ao atendimento, da Secretaria (da Saúde) pra gestante, pra

hipertenso, diabético... Mas assim, não programas - cuidados... (I_19).

Outro integrante do grupo dos interlocutores afirmou que muitas

ações serão inseridas transversalmente no programa Mãe Paulistana:

...a Saúde Bucal... no começo, a Secretária estipulou que se inseriria transversalmente

na Mãe-Paulistana, no Cuidar-Sempre, no do adulto... mas a gente tem os programas

específicos, não é que é especifico, por exemplo, Cárie Zero, que a gente apelidou de

cárie zero mas é Reabilitação Neuro-oclusal para pacientes, pra pessoas que são

respiradoras bucais, é uma parte, a gente vai inserir no Programa da Mãe-paulistana, as

coisas que a Saúde Bucal faz especificamente (I_21).

Alguém da ESB falou que não há programa especial e sim os grupos

de gestantes, diabéticos, crianças, idosos (independentemente da etnia):

Programa especial, como assim? Para a nossa região não tem, a gente faz de

gestantes, diabéticos, crianças, existem os grupos; Terceira idade; Grupos

independentes de uma etnia (ESB).

O CG afirmou não conhecer programas especiais a não ser o de

voluntários para vacina contra AIDS:

Não, não conheço, no... é o único lugar ! Já vi programa, que você pega voluntário pra

vacina da AIDS...(CG).

• Problemas

Pareceu haver um entendimento parcial do que seriam grupos

especiais e programas especiais, sendo citados problemas e preconceitos:

309

A gente ainda tem dificuldade, por exemplo, quando a Unidade, o Centro de Referência

manda, o aidético, o HIV Positivo pro CEO, ou pra Unidade que tem atendimento

especializado, uma endo, existe uma... Ainda um... Preconceito... Sabe... “Porque que

você não é atendido lá na sua unidade mesmo, em todas a suas necessidades” (C5).

Na minha região a DST/AIDS é difícil o entrosamento, mesmo nas Unidades, a gente...

Eles se sentem meio que excluídos, meio que diferentes, a gente puxa... Difícil trabalhar

com o dentista que já tá acostumado com aquele tipo de procedimento, então,

extremamente difícil! Eles querem, por exemplo, tinha dentista que dava Endo lá no

DST/AIDS, agora como tem o CEO, eles não querem fazer mais e querem mandar pro

CEO. Aí eu questiono: “Porque que não quer fazer mais?”, “Ah, porque agora tem o

CEO!”, Mas o CEO cobre uma região com 700 mil pessoas! Porque que o dentista não

vai ah, porque a gente não consegue, está difícil, (os dentistas) não fazem, e ficam

ociosos, é muito difícil! Mãe Paulistana, 1000 programas que chegam que são

prioridades em relação à odontologia, na própria Secretaria. Esses programas vêm

anteriores à odontologia, então ele tem que deixar de mão um pouco os outros e

resolver aqueles primeiros, sim se ele resolvendo aquilo, talvez ele possa “apoderar” a

odontologia... (I_21).

A ESB constatou que os programas especiais não são devidamente

identificados, mas sim tratados como os demais grupos de atendimento,

indicando necessidade de maior reflexão a respeito.

O CG mostrou desconhecimento, o que consiste em um grande

problema, ou seja, não chegou ao conselho à divulgação dos programas

especiais existentes.

• Experiências de Êxito

Citaram como boas experiências: o acolhimento à população

indígena, a sistematização do diagnóstico precoce do câncer bucal, a

formação de grupos, a implantação do CEO especializado em sedação para

usuários especiais, os programas para portadores de anemia falciforme, a

Saúde Bucal trabalhando com o programa “Mãe Paulistana”, a integração

dos CR/DST/AIDS com UBS e CEO. Também houve destaques a grupos de

lazer, de atividades físicas e de controle de cárie.

As coordenadoras (a maioria delas) apontaram pontos positivos e

êxitos que não foram declarados pelos demais sujeitos:

Agora do lado dela tem uma parceria com a FUNAI e ela faz o atendimento, tem dentista

contratado pra essa aldeia, tem médico contratado, eu tinha esquecido disso, um

projetinho especial por conta das aldeias. A prefeitura tem envolvimento, a gente acaba

tendo contato com esse projeto. A prefeitura abastece, a prefeitura dá os insumos pro

trabalho, pelo menos da odonto e área médica eu não sei te dizer, eu sei que os

médicos vão e é uma acolhida muito boa (C1).

310

Tem o projeto de diagnóstico precoce de prevenção ao câncer bucal que a gente faz

concomitante a semana dos idosos, a vacinação dos idosos, que já iniciou há muito

tempo, mas a gente vem ampliando significativamente nos últimos anos (C2).

...tem um dentista que é contratado do parceiro... da Unidade, que atende só a aldeia

indígena, e assim, os outros, a THD dessa Unidade ela vai até a aldeia indígena

também, ela faz os ‘teatrinhos’, faz toda a parte educativa, a parte de orientação de

escovação... É grande, e é interessante você conhecer o modo de vida deles ali, é muito

legal, e eles vão até a Unidade, eles vem utilizando no Jardim..., é muito interessante o

trabalho realizado. Embora a gente considere, assim como igual, a rotina normal, mas

eles têm hábitos diferentes, de alimentação, e de higiene. Então, se torna um programa

especifico diante da realidade deles, né, porque é uma população diferente. E o resto

não, é atendido, dentro dos grupos populacionais, é atendido no geral mesmo... (C5).

Tem o CEO, especializado em pacientes especiais, que é um Centro de Formação de

RH, e assim, também é referência pra os outros CEO do município, pra aqueles

pacientes que os CEO não conseguem atender, porque tem sedação...que é referência

pra o Município (C5).

A gente instituiu e implantou em cada região, Unidades de Referência para esses casos

... Então a gente tem Unidades de Referências pra poder estar atendendo. A... fez uma

capacitação com os dentistas com relação a anemia falciforme (C6).

A gente tá fazendo capacitação de todos os dentistas, desenvolvendo agora em

fevereiro e comecinho de março. Então a gente vai poder estar verificando essa

proximidade e trabalho junto com o Programa Mãe, o Mãe Paulistana (C6).

Tem um serviço de DST/AIDS lá que está integrado no próprio CEO mesmo, mas não

existe uma referência assim: “ah, é paciente HIV então vai pro [Unidade] só pra fazer”

não, [se] resolve nas Unidades. (I_21).

A gente, fora isso, fora a parte de treinamento da parte médica, a gente tem a parte

lúdica, tem de alongamento, caminhada, capoeira, trabalhos manuais, pinturas (ESB).

• Propostas

Surgiram propostas sobre incluir os programas no manual da criança

e capacitar os dentistas para trabalhar no programa Mãe Paulistana:

Está sendo escrito o manual de ações da criança que nós vamos estender agora até

doze anos porque, porque esse manual agora vai integrar o manual da criança da

secretaria, então mudou um pouquinho ah, nós não estamos escrevendo só pensando

no dentista, agora a gente está escrevendo também pensando em integrar o manual da

saúde da criança (C2).

Agora com a implantação também pela secretaria do Projeto Nascendo e Crescendo

com Saúde Bucal, a inserção dos dentistas dos grupos de gestantes, ao atendimento...

da criança , do bebê ... Então assim, agora a gente está fazendo capacitação de todos

os dentistas... Então a gente vai poder estar assim, é... Verificando essa proximidade e

trabalho junto com o Programa Mãe, o Mãe Paulistana (C6).

A seguir, apresenta-se o Quadro 31 sintetizando os resultados obtidos

a respeito dos Programas Especiais.

311

Quadro 31

– Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Programas Especiais no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas Experiências de Êxito Propostas

Desencontros.

Desconhecimento parcial.

Dúvidas. Irritação.

Envolvimento.

Animação.

Programas: Mãe Paulistana, para indígenas,

vigilância à saúde, programas regulares da

US; reabilitação neuro oclusal. Projeto Cárie

Zero para áreas específicas e população;

lesões neoplásicas; para DST, AIDS, álcool

e drogas.

Os comentários a respeito do assunto foram,

na maioria, os das coordenadoras que

citaram os programas especiais que a SMS

desenvolve, e o entrosamento ou não da SB

neles.

Houve confusão de

entendimento do que seriam

grupos regulares e programas

especiais.

Foi citado o preconceito.

Parceria com a FUNAI,

Diagnóstico precoce e prevenção

ao câncer bucal

Ações educativas em aldeia

indígena onde THD realiza

“teatros”. Sedação de clientes

especiais. Capacitação CD/ anemia

falciforme. Mãe Paulistana

CR/DST/AIDS Atividades lúdicas e

físicas (capoeira, alongamento,

caminhada).

Arte/ artesanato (trabalhos,

pinturas)

Orientações dos cuidados que a

mãe deve ter com a criança

Integrar os

programas no

manual da saúde

da criança.

Projeto

Nascendo e

Crescendo com

Saúde Bucal.

Inserção dos CD

nos grupos de

gestantes.

Atendimento da

criança e bebê.

Flexibilidade e

Acolhimento

Desconhecimento

Atendimento básico pode ser feito nas US.

Desconhecimento de programas especiais.

Há cadernos com orientações ao

atendimento para grupos de gestantes,

diabéticos e hipertensos.

CR/DST com dentista para fazer o

atendimento básico.

Programas Especiais ocupam um espaço

prioritário para a direção das unidades, onde

a SB ocupa um lugar secundário.

No CR/DST/AIDS é difícil o

entrosamento, mesmo nas

US: “Eles se sentem meio que

excluídos, meio que

diferentes, a gente puxa...

Difícil trabalhar com o CD que

já tá acostumado com

determinado procedimento:

“extremamente difícil!”

Inserção transversal do Mãe

Paulistana.

Não houve

depoimentos.

ESB

Desinteresse Desconhecimento

“Programa especial, como

assim?”

Não identificaram o que e quais são.

São reconhecidos como grupos.

Atendimento básico pode ser feito em US.

Não há programa especial, só grupos.

Programas especiais são

entendidos como grupos.

Parte lúdica.

Mãe paulistana.

Não houve

depoimentos.

Desconhecimento

Existem programas especiais de

saúde bucal? Não, não conheço

[Confusão] DST... É o único lugar.

Eu já vi programa, que você pega

voluntário pra vacina da AIDS.

Desconhecimento

Falta de divulgação para êles.

Não chegou divulgação dos

programas especiais

existentes para o conselho.

Não houve depoimentos.

Melhorar a

comunicação..

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

233

311

312

4.10 USO DO FLÚOR

Referente ao Flúor as questões para os sujeitos da pesquisa foram:

a) Existe controle do Flúor nas águas de abastecimento nas Unidades de sua região?

Onde ocorre?

b) Existe controle do Flúor no creme dental e em outros produtos? Quem faz? Esses

cuidados são repassados aos usuários?

c) Quais os critérios para aplicação tópica do Flúor em ações individuais? E coletivas?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

As coordenadoras falaram mais do que os outros sujeitos da

pesquisa sobre o assunto; para um dos Interlocutores o tema é referencia

para concursos e consta das recomendações nas DPMSB; para um

representante da ESB a vigilância não é realizada; e o CG pouco falou a

respeito. De forma geral estes três últimos grupos não se envolveram em

uma discussão sobre o assunto.

• Idéias Centrais

O risco de cárie e critérios para a fluorterapia coletiva ficou

evidenciado nas idéias sobre o Flúor que a coordenadora C1 manifestou:

Quando se faz o rastreamento nas escolas já se faz um rastreamento de risco de cárie,

ela já entra na ação coletiva de forma diferenciada porque um grande número de

crianças vai receber só a escovação supervisionada e a educação em saúde. Aquelas

que têm médio risco, ela tem mancha branca ativa, etc e tal, vai receber a fluorterapia

conforme risco de cárie. Isso já é feito coletivamente, certo? Quando ela tem

necessidade de tratamento, ela teria que ser encaminhada para a UBS e organizar uma

agenda e aí cada Unidade planeja conforme a sua capacidade. Quarenta por cento das

vagas das Unidades é para atender crianças de modo geral, incluindo essas, ta!(C1).

As coordenadoras comentaram sobre a vigilância do teor do Flúor na

água e dentrifícios, cujo controle atribuíram à COVISA e ANVISA, enquanto

a área técnica tem que fazer o sistema funcionar.

A vigilância do Flúor é feita, saiu da área técnica já há muito tempo, tinha passado para

a área de vigilância sanitária (C2).

313

Não, isso daí, o creme dental, tem a ANVISA, é tudo monitorado pela agência nacional,

tem a secretaria estadual também, a gente não está monitorando se tem ou não tem o

creme, o Flúor no creme dental! Olha, qual que é o objetivo maior da área técnica aqui

agora, é fazer o sistema funcionar, fazer a vigilância do Flúor e outros produtos, não tem

nem como (C2).

A água do município de São Paulo tranqüilamente a SABESP fluoreta e fluoreta nos

níveis normais, tá certo? Então a nossa vigilância seria só para garantir isso e isso a

gente sabe que está sendo feito. Não implica que não tenhamos que continuar fazendo o

heterocontrole, porque a pessoa que no COVISA gerenciava isso também saiu, ela que

alimentava, passava os dados para a gente (C2).

As coordenadoras fizeram declarações com diferentes opiniões

sobre o heterocontrole, se estava sendo realizado pela CETESB, se não

estava ocorrendo ou se isso fazia parte do projeto Pró-Água com a COVISA.

Quem faz é a CETESB (C3).

A gente coletava as amostras de água da torneira da Unidade e mandava e recebia os

relatórios (...) e eu não tenho visto esses relatórios, e foi até muito bom você tocar nesse

assunto, porque é uma coisa que realmente... tô deixando passar, sem controle.. (C5).

Eu preciso até ver, porque como a gente fica aqui em nível de coordenação isso não

passa pela gente, eu não tenho recebido esses relatórios,não lembro de ter visto... Pois

é, eu preciso ver, é uma falha viu, mas muito interessante essa pergunta pra mim (C5).

O Projeto Pró-Água faz isso. Hoje eles mesmos já fazem - só que tem um cronograma,

das Unidades ta? E isso a gente passou pra todas, quer dizer, a COVISA passou pra

gente que passou pra todas as Unidades aonde são colhidas essas águas. Então, eu

falei com a Coordenadora aqui da COVISA, que seria

interessante a gente conseguir

esses resultados (C6).

Verificou-se que há muito desconhecimento e depoimentos

divergentes sobre o Flúor, reiterado por um componente do grupo de

interlocutores que citou a bibliografia existente para os concursos da área:

Há um documento com as recomendações que serve como protocolo, todos tiveram

acesso pelas diretrizes, além disto, está na bibliografia recomendada para o concurso da

área (I_19).

A ESB afirmou que não fazem heterocontrole e a população não tem

conhecimento sobre a fluoretação, bem como os médicos que receitavam

polivitamínicos com Flúor às gestantes e crianças:

Não, a população (acho que) não tem nem idéia, pelo menos lá onde a gente está, são

poucos os que têm idéia que tem Flúor na água, pelo menos no grupo de gestante, as

mães têm uma pergunta muito corriqueira:- ah eu posso ir à farmácia comprar

comprimidos de Flúor? Muitas perguntas, então é um desconhecimento isso.Houve um

comunicado entre os médicos, recebemos um memorando para passar para os médicos,

para que eles não mais receitassem poli-vitamínicos que tivessem Flúor, então é a única

relação aos cuidados com o Flúor. Mas isso foi passado para os médicos, e acho que o

comunicado foi passado para todos.

Na minha Unidade não tem esse controle (ESB).

314

Ao contrário do que a ESB disse, um participante do CG afirmou que

a comunidade sabe que o Flúor é importante:

Sabe, sabe [a comunidade tem conhecimento a respeito da aplicação de Flúor] (CG).

• Problemas

Existe falta de conhecimento dos sujeitos da pesquisa se atualmente

é realizado um efetivo controle do teor de Flúor na água de abastecimento.

Falta de controle do teor de Flúor na água mineral:

O teor de Flúor na água mineral varia (C3).

• Experiências de Êxito

Técnica de escovação, Flúor tópico e região com água fluoretada.

Assim, creme dental, a gente tem utilizado a técnica... transversal ou a técnica da tampa

pra crianças menores de 4 anos, isso a gente, todos têm conhecimento disso. Aplicação

tópica de Flúor, só pra os D, E e F, a fluorterapia. Então a gente tem utilizado mesmo os

protocolos, seguido os protocolos da aplicação de Flúor (C6).

Não temos área que não tenha fluoretação de água na minha região (C3).

• Propostas

É emergencial restabelecer ações coletivas, creme dental com Flúor

para as crianças e fluorterapia conforme o risco de cárie:

...mais emergencial no município é restabelecer, a prioridade foi essa, restabelecer as

ações coletivas, fazer o creme dental chegar para as crianças, com Flúor, implantar a

fluorterapia conforme o risco de cárie é importante para o município fazer tudo isso (C1).

Uma das coordenadoras deu orientações sobre o uso da água de

abastecimento público e da água mineral:

“Então a gente fazia a orientação em relação a isso, que eles tinham que aproveitar a

água da torneira de alguma maneira, fervendo para fazer a mamadeira do leite, que eles

tinham que fazer suco, alguma coisa, de alguma maneira” (C3).

A seguir, apresenta-se o Quadro 32 sintetizando os resultados obtidos

a respeito de Flúor.

315

Quadro 32

– Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa sobre o Uso do Flúor no estudo: “Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

S Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

As coordenadoras disseram mais

do que os outros sujeitos da

pesquisa sobre o assunto.

Risco de cárie e critérios para a

fluorterapia coletiva ficaram evidentes.

Vigilância do Flúor, com idéias sobre

o controle da aplicação na água, e

nos dentrifícios. Controle do Flúor é

papel da COVISA e ANVISA,

enquanto a área técnica tem que

fazer o sistema funcionar.

Não sabem como estes dados

poderiam ajudar no momento.

Declarações com diferentes opiniões

sobre o heterocontrole (se estava

sendo realizado pela CETESB, se não

estava ocorrendo ou se isso fazia

parte do projeto Pró-Água com a

COVISA).

O desconhecimento

leva ao descontrole do

teor de Flúor na água

de abastecimento.

A falta de controle do

teor de Flúor na água

mineral:

Técnica de

escovação, Flúor

tópico e região com

água fluoretada.

Região totalmente

fluoretada.

É emergencial

restabelecer ações

coletivas, creme dental

com Flúor para as

crianças e fluorterapia

conforme o risco de

cárie.

Orientação sobre o uso

da água de

abastecimento público e

água mineral.

Não houve depoimentos. Não houve depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve depoimentos.

ESB

Denotaram distanciamento e

menos interesse pelo tema.

Não fazem heterocontrole e a

população não tem conhecimento

sobre a fluoretação, bem como os

médicos que receitavam

polivitamínicos com Flúor.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve depoimentos.

O CG pouco falou a respeito. CG afirmou que a comunidade sabe

que o Flúor é importante: Sabe, sabe

[a comunidade tem conhecimento

sobre a importância do Flúor].

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve depoimentos.

315

316

4.10 MATERIAL DE HIGIENE BUCAL

Referente ao tema Material de Higiene Bucal as questões

apresentadas foram:

a) Existe oferta de materiais para higiene bucal à população?

b) Quais são esses materiais?

c) Quais são os critérios para distribuição?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

A postura da coordenadora foi a de justificar situações e afirmou ser

obrigatório oferecer escova e dentrifício às crianças cadastradas nos PC:

Foi feita uma proposta de compra pela Secretaria da Educação, as compras acabaram

não acontecendo como tinha que acontecer, [tiveram] que fazer outra compra. Só

escova e pasta. Todas as crianças cadastradas... Isso é uma coisa do Ministério, você

tem que dar é Lei, na verdade, você tem que dar pra todas as crianças cadastradas uma

escova e pasta, trimestralmente, quadrimestralmente, dependendo da situação (C1).

Os interlocutores riram do assunto e mencionaram critério social

para realizar a distribuição, como:

Aquele coitadinho que vem de sandália havaiana, que você sabe que mora na favela. A

classe média tem condição de comprar, então...(I_19)

A ESB demonstrou-se inconformada, com dúvidas e negativas,

utilizando palavras no tempo condicional:

Essa parte de escova foi direcionada para a escola, pelo menos na minha Unidade, e o

que sobrasse a gente poderia dar para o paciente da Unidade, e aí... (ESB)

O CG desconhecia a entrega sistemática de material para higiene

bucal, no entanto, realizou um evento utilizando e distribuindo o material:

Eu só queria fazer essa observação sobre essa questão, porque assim, talvez falte

iniciativa, até uma articulação do Conselho Gestor nessa situação, por quê? Eu digo que

nós entregamos 700 escovas num dia, no jubileu de ouro, numa escola de ensino

fundamental. Lá na UBS, por conta, que nós no dia da festa da escola, nós trouxemos a

dentista pra fazer a palestra do dia da homenagem à escola, e aí entregamos 700

escovas de dente e 700 cremes dentais (CG).

• Tipos de materiais para higiene bucal

O tipo de material distribuído mencionado pelas coordenadoras foi o

creme dental e a escova, embora citassem a necessidade de incluir o fio

dental. Ressaltou-se o cuidado na distribuição do creme dental às crianças:

317

Escova a gente fornece, os grupos distribuem, entendeu? E o creme dental também. Aí

elas levam. Não adianta você só às vezes orientar se ele não tem, tem às vezes uma

escova coletiva, você percebe que a família usa uma escova todo mundo (C5).

O creme dental você dá na mão das crianças, isso é uma temeridade, que a gente já fez

muito. Por isso que é bom ter quem entende, que tem cientistas, os pesquisadores,

então hoje é um tubo para cada trinta crianças, quem controla é quem vai fazer o grupo

educativo ou se é a professora (C3).

Fio dental não, eu acho uma falha muito grande,... eu pessoalmente acho uma falha,

como é que você fala de higiene e não fala de fio dental, e não distribui? (C3).

Fio dental não, só escovas e creme dental (C4).

Os interlocutores também afirmaram que há distribuição só de

escovas e creme dental, mas não suficiente para as necessidades:

A escova e a pasta; fio dental não, não fio dental não distribui não... senão tem nem a

escova, vai ter o fio dental? Achei que não tinha fio dental na Unidade, não gente, na

Unidade tem...(I_19)

A ESB comentou que há um programa de distribuição de escova e

pasta sendo realizado. Em algumas unidades é somente para as escolas,

em outras para os usuários pertencentes aos grupos de tratamento. O

material chega com atraso para os programas de prevenção nas escolas, e

por falta do material ser adequado os adultos recebem escovas infantis:

Para a população que está passando com a gente em tratamento sim. E tem os grupos

preventivos. Na escola a gente dá para todas as crianças e na unidade, a orientação

que a gente tem é o que sobrasse de escova para dar para os que terminam o

tratamento na unidade (ESB).

Eu dou no início, porque eu faço um grupo antes de começar o tratamento e nesse

tratamento eu já dou, a gente ensina a técnica, ensina tudo, e dá, e em grupos

preventivos (ESB).

Com adulto ou criança, primeira ou segunda consulta, entrega pasta e escova...(ESB).

O CG desconhecia que essa distribuição ocorre nas escolas e UBS.

• Problemas

Para as coordenadoras: é preciso distribuir, pois só orientar não é

suficiente, pois a família usa a mesma escova para todos. As compras desse

material eram realizadas pela SMS e quando a SME se propôs realizá-las

isso não ocorreu! Os escolares ficaram sem escovas naquele ano. Foi dito

que o creme dental não deve ser distribuído sem controle, pois pode gerar

fluorose ou intoxicações.

318

O material deve ser distribuído trimestralmente aos escolares (C1).

Ao mesmo tempo tem o ônus, e o bônus, o bônus é uma garantia, o ônus é que é

demorado. Fio dental não, eu acho uma falha muito grande. Eu pessoalmente acho uma

falha, como é que você fala de higiene e não fala de fio dental, e não distribui (C3).

Para os interlocutores e ESB, o material vem em pouca quantidade.

...a escova é infantil. A gente não tem a de adulto então tem que dar a infantil mesmo

(ESB). Porque essa parte de escova foi direcionada para a escola, pelo menos na minha

Unidade, e o que sobrasse a gente poderia dar para o paciente da Unidade, e aí... A

gente só recebe escova infantil, só chega escova infantil (ESB).

Ao discutir sobre a distribuição do material de higiene bucal com o

CG, este aproveitou para afirmar desconhecimento, que nem o tratamento

existe e há necessidade do cliente levar a toalhinha e a escova:

Lá no...eu desconheço, não tem nem tratamento ... não [uníssono] ele fala assim: - olha

você vai ter que trazer uma toalhinha e uma escova dental (CG).

Verificaram-se problemas de abastecimento e logística e de

adequação dos materiais em tipos, modelos e quantidades.

• Experiências de Êxito

Houve afirmação de uma das coordenadoras dizendo que o material não falta nas UBS

e escolas: não tem faltado... O ano passado teve uma falta aí de escovas e cremes

dentais, mas que eu acho que agora já não tem mais. A prefeitura tem comprado o

material pra essas ações. Porque nas Unidades os pacientes recebem também (C3).

O representante da ESB afirmou que:

Na prefeitura sempre teve na padronizada que é a lista que a gente pede material

mensalmente escova e creme dental e vem (ESB).

• Propostas

Uma coordenadora propôs material educativo para a motivação:

Acho que falta um pouco de... pra assim, pra orientação das ... dos pacientes, acho que

a gente precisaria ter um pouquinho mais de material didático, sabe assim, alguma coisa

pra você motivar, isso acho que falta material educativo...(C4).

A ESB considera importante entregar o material de higiene bucal

antes do início do tratamento:

Eu dou no início, porque eu faço um grupo antes de começar o tratamento e nesse

tratamento eu já dou, a gente ensina a técnica, ensina tudo, e dá, e em grupos

preventivos (ESB).

A seguir, apresenta-se o Quadro 33 sintetizando os resultados obtidos

a respeito de Materiais de Higiene Bucal.

319

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

Quadro 33

–

Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre Materiais de Higiene Bucal no estudo:“Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências

de Êxito

Propostas

Justificativas.

Confirmação da necessidade de

oferecer o material às crianças.

Há famílias com uma escova

familiar.

Não dar creme dental na mão das

crianças.

Um tubo dá para 30 crianças.

Como falar de higiene e não

distribuir fio dental?

É preciso distribuir MH (só orientação

é insuficiente).

A família usa a mesma escova.

SMS compra esse material.

SME não comprou (escolares ficaram

sem).

Creme dental com Flúor não deve ser

distribuído sem controle.

O material não

tem faltado.

Não há

problemas nas

escolas e UBS.

Usar

material

educativo

para motivar.

Só orientar

não é o

suficiente.

Risos.

Critério social para distribuição.

A distribuição é de escovas e

creme dentais em quantidade

insuficiente.

Fio dental, não! Só é usado na

UBS.

O material vem em pouca quantidade.

Critério social

para distribuir.

Escovas para

adultos.

ESB

Inconformados.

Com dúvidas.

O que sobrasse poderia ser utilizado na

US.

Há um programa de distribuição de

escova e creme em algumas

escolas e grupos preventivos de

algumas unidades. O material

chega atrasado e as escovas são

infantis. Quando sobra se dá

escova ao final do tratamento.

Escovas somente infantis.

O que sobra das escolas pode ser

distribuído nos US.

Com problemas de abastecimento,

logísticos e adequação dos materiais

(modelos e quantidades).,

Sempre teve na

UBS (escova e

creme dental na

“padronizada”).

Entregar o

Material de

Higiene

Dental antes

de iniciar o

tratamento e

ensinar a

técnica de

escovação

aos grupos.

Desconheciam a entrega sistemática do

Material de Higiene. Utilizaram material

de Higiene em um evento de uma

escola onde houve palestra de uma CD.

Desconheciam esta distribuição de

material de higiene bucal.

Desconhecem o assunto, nem o

tratamento existe.

Necessidade de o cliente levar uma

toalhinha e escova dental.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

319

320

4.11 DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

Para as DPNSB os questionamentos aos sujeitos da pesquisa foram:

a) Conhece?

b) Como tomou conhecimento delas?

c) Há quanto tempo (quando)?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

Os sinais freqüentes a todos os grupos de entrevistados foram os de

desconhecimento, caracterizados por expressões com risos ou silêncio (por

não terem conhecimento profundo sobre o tema).

• Idéias Centrais

As respostas foram evasivas a esse respeito, denotando pouco

interesse, e as coordenadoras reportaram-se às administrações anteriores,

à Internet e à história (CEO, Brasil Sorridente) como formas de ter acesso às

diretrizes:

Especificamente com essa política, acho que na outra administração... A partir do

momento que você teve as informações sobre o CEO, sobre o Brasil Sorridente, mas

assim, o acesso ele é... Ele está aí. O Ministério tem, é só você acessar via Internet,

você ter essa disponibilidade de você estar pesquisando, se você tem um interesse em

conhecer as políticas públicas (C1).

Bom, as Nacionais a gente já tinha, é de anos, como estou na Supervisão e venho

acompanhando o histórico todo, a gente sempre acompanhou (C5).

Os dois grupos de interlocutores afirmaram desconhecimento:

Não tenho conhecimento... (I_19).

A Internet é um meio de acesso... (I_21)

A percepção que se obteve foi a da falta de entendimento e de

compreensão sobre o assunto, sendo citados: o Brasil Sorridente, a política

municipal (mais conhecida do que a nacional), as consultas à Internet, as

CSB e a aprendizagem contínua:

321

Existe. Hoje tem até uma política muito bem demarcada pelo Brasil Sorridente. Como

assessora você tem que ter essa... Essa informação ...(C1).

Eu dei uma olhada no conceito. É que a gente acabou focando mais a municipal, porque

é mais direto a nós (I_19).

Dei uma olhada na Internet, não existia muita coisa das nossas diretrizes [Risos]... nós

tivemos as Conferências. A gente tem uma noção... Não, é mentira... não sei, sobre a

Política Nacional a gente não tem... ... É que, porque a gente trabalha no meio e já vai

aprendendo... Você está sempre vendo portaria, visitando site, no congresso... (I_21).

Eu estive na última Conferência de Saúde Bucal, também participei e faz tempo... (CG).

A ESB não conseguiu considerar nada a respeito das DPNSB.

Os CG também desconheciam as DPNSB:

Não entendi... Eu, pra falar a verdade, eu até recebi, eu tenho lá em casa, se eu pegar a

papelada que eu tenho lá, eu tenho alguma coisa, agora...

Foi o que eu falei pra você, agora não tem mais, não sou eu mais... [Risos]. (CG)

A seguir, apresenta-se o Quadro 34 sintetizando os resultados obtidos

a respeito das DPNSB.

322

Quadro 34

– Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre as DPNSB** no estudo:”Atenção à saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas

Experiências de

Êxito

Propostas

Desconhecimento caracterizado por

expressões com risos e silêncio (sem

conhecimento profundo sobre o tema).

Reportaram-se às administrações

anteriores à internet e à história:

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Desconhecimento.

A percepção obtida foi a da falta de

entendimento sobre o assunto, sendo

citada: a política municipal

preponderante sobre a nacional, as

consultas a internet, as CSB e a

aprendizagem contínua.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

ESB

Desconhecimento.

Não houve considerações.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Desconhecimento.

Não entendi... Eu, pra falar a verdade,

eu até recebi, eu tenho lá em casa!

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

Não houve

depoimentos.

*Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.

** DPNSB: Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal.

323

4.12 DIRETIZES DA POLÍTICA MUNICIPAL DE SAÚDE BUCAL

Referente as DPMSB-MSP as questões feitas aos sujeitos de

pesquisa foram:

a) Conhece? Se sim - Como tomou conhecimento delas? Há quanto tempo

(quando)? Se não, por quê?

b) Foram disponibilizadas para a equipe? Como? Quando?

c) Como foi a aceitação em sua região?

d) Dê exemplos de pontos positivos sobre as Diretrizes para a Atenção à SB.

e) Dê exemplos de pontos negativos sobre as Diretrizes para a Atenção à SB.

f) Você tem sugestões? Quais?

• Posturas dos Sujeitos da Pesquisa

Ao contrário das DPNSB, as do MSP para a SB são do conhecimento

das coordenadoras que denotaram: entusiasmo, competência, motivação

pelo trabalho e esperança, especialmente a participante C3.

O I_19 apresentou algumas características que foram vislumbradas

nos depoimentos que seguem:

Há resistência à adoção das diretrizes por alguns funcionários... Esclareceram bastante

(alguns babados). Há divergências sobre a aceitação... Foi ruim!

O grupo de I_21 forneceu opiniões contendo: confiança nas

propostas; esforço sobre-humano; exaustão e dificuldades na implantação

das diretrizes municipais para a SB.

A ESB deixou transparecer: adesão, revolta, resistência e indignação,

como se percebe pelas expressões:

Foi bem interessante. Acho que poucas pessoas não participaram. (ESB)

No que for possível seguir a regra, a gente sempre tenta! Há outras coisas que eu não

consigo “convir” de forma alguma! Então, um tratamento completo de um adulto que vem

com problemas de vinte anos, em seis sessões, não dá! (ESB)

Os Conselheiros Gestores afirmaram desconhecer o assunto.

324

• Idéias Centrais

As coordenadoras comentaram ter o papel de informar sobre as

DPMSB [“são as multiplicadoras das diretrizes”] com muito respeito por tudo

que elas envolvam. Falaram da universalização do atendimento, de

questionamentos e resistências, problemas com as pessoas (RH).

Comentaram sobre o respaldo técnico e científico que as DPNSB

ofereceram. Da viabilidade administrativa sobre as condições de trabalho

nas questões de abastecimento de material de consumo e permanente,

manutenção de equipamentos, implantação de novos serviços, contratações

e gestão da capacidade instalada (“equipamentos ociosos, velhinhos” –

“quebram a toda hora”). Relataram que “há profissionais que se apropriaram,

mas não fazem aquilo com o que se apropriaram” (tanto o conhecimento

como a implantação). As gestoras comentaram que cada profissional

recebeu a sua cópia [documento] da diretriz. Também foi citada a

necessidade de um diagnóstico para planejamento e triagem de risco mais

ampla com possibilidade de acesso a esse resultado consideraram que há

diferenças sensíveis entre o atendimento num consultório particular e em

saúde coletiva (“um todo tão grandão”).

Também foi dito da necessidade de obter resultados, de acreditar nas

propostas e valorizar a SB:

“uma coisa de qualquer área - todo mundo faz aquele “auê”! Chega alguma coisa de

saúde bucal – deixa!” (C6).

Afirmou que toda essa construção foi conjunta (num colegiado):

É por isso que eu tenho que concordar com tudo que tá lá! Concordar, avalizar e fazer

cumprir. “É meu papel fazer com que equipes que trabalhem sobre a minha

coordenação cumpram isso da melhor forma possível dentro das dificuldades e das

facilidades” (C6).

Estas falas comprovam-se nos discursos a seguir:

Nessa administração, a gente fez todo um trabalho de informar sobre as Diretrizes pra

todos os dentistas (C1). Alguns tópicos são polêmicos, por exemplo, primeira coisa era

Atendimento Universal. Então você está acostumado a atender criança e você começa a

ter que atender todo mundo, você questiona... Sei lá. Alguns dentistas, porque alguns

até gostam, porque já atendem... Então assim houve resistência, ainda existe, tem

Unidade que ainda é resistente... Por conta de falta de RH mesmo, acho hoje um

problema crítico na bucal... Hoje? (C1).

325

Eu acho que as Diretrizes que estão dadas são muito boas, eu acho que assim, tem um

respaldo técnico e cientifico que realmente a gente não discute. Isso, nada que está

sendo feito é questionável cientificamente nem, até administrativamente é viável, o

problema maior- que eu acho- que existe hoje, existe um desabastecimento também da

rede, por conta... de material. Eu acho que isso é um problema sério, eu acho que a hora

que você implanta um programa, uma diretriz, existe uma produção, você tem que dar o

outro lado. Então você dá o material pra esse profissional trabalhar, eu acho que em

termos de material permanente a coisa melhorou muito... Muito instrumental, eu acho

que a Prefeitura comprou muito instrumental... Eu acho que o abastecimento é vital pra

odonto, porque o dentista não... Ele não faz nada, se não tiver bem abastecido... (C1).

Eu fui chamada para ser uma multiplicadora das diretrizes, antes eu era da rede e aí me

chamaram (C3). Eu acho fundamental, eu tenho um enorme respeito por tudo que as

diretrizes envolvem porque ela não é uma coisa de agora. Elas foram construídas por

muitas pessoas, muito capazes, ao longo de muitos anos, muitas conferências e muita

luta. Ela não é engessada, que eu acho a grande vantagem (C3).

A maior dificuldade: a manutenção de equipamentos, de instalação, de implantação de

novos serviços de odonto, contratação de RH, a gente tem muito equipamento em

períodos ociosos, manutenção do que têm, eles estão muito velhinhos, quebra toda

hora, a gente gasta muito dinheiro em manutenção (C3).

Tem os que se apropriaram, mas não fazem, tem os que se apropriaram tanto do

conhecimento e estão implantando, tem uns que já trabalharam e continuam porque veio

a calhar com aquilo que já faziam (C3).

Os dentistas, cada um recebeu a sua [cópia], hoje já tem uma atualização que a gente

divulgou pelo site (C3).

Quando você trabalha numa Unidade Básica, a tua população da área de abrangência,

então você vai ter que ter um diagnóstico daquilo que está acontecendo que eu falei

para eles, se eles não me colocarem triagem de risco mais ampla, não derem acesso,

eles não vão saber o que eles estão tratando, não vão saber... Como é que a doença

está lá, se eles não fazem, não abrem a porta e falam, venha povo, depois eu vejo o que

eu faço, entendeu (C3).

...isso me agonia, porque num consultório particular você vê o resultado na hora, na

saúde coletiva você faz parte de um todo tão grandão que você não sabe até que ponto,

como pecinha daquela coisa para andar, vai chegar nesse resultado. Mas eu acho que

as pessoas têm que acreditar, tem que ter critério científico, tem que acreditar nisso, tem

um respaldo atrás de tudo isso. Então onde eu sinto os pontos falhos é isso. Eu sinto

muito pela saúde bucal ainda não ter a importância que outras áreas têm, mas eu vejo

que também a gente não se apropriou dela assim, a gente está numa fase de

apropriação, para chegar nisso. Entendeu? Então quando todo mundo perceber a

importância que tem pessoalmente e se apropriar muito a gente vai ter mais força (C3).

As Nacionais a gente já tinha, é de anos, como estou na Supervisão e venho

acompanhando o histórico todo, a gente sempre acompanhou. E as Municipais foram

passadas através do colegiado que a gente tem. Os cinco coordenadores se reúnem

com a Área Temática do Município e aí, desde o inicio da administração, esse

documento tava sendo redigido e discutido [ênfase da entrevistadora]... (C4).

Tem o documento das Diretrizes, voltado pro Município, isso daí desde o início de 2005,

a gente, fez oficinas, passou por todas as Supervisões as oficinas. Toda unidade tem

pelo menos um documento das diretrizes. Olha, eu acho assim - a gente tem que

continuar lutando sempre (C5).

326

...mas a gente contribuiu. É por isso que eu tenho que concordar com tudo que está lá...

Concordar, avalizar e fazer cumprir. É meu papel fazer com que equipes que trabalhem

sobre a minha coordenação cumpram isso da melhor forma possível dentro das

dificuldades e dentro das facilidades. Então eu acho que, a gente tem um papel assim de

facilitador, tem que ter um facilitador dessas ações e é isso que me preocupa, e me

deixa às vezes angustiada, porque às vezes, na maioria das vezes, a gente não

consegue facilitar, que essas diretrizes aconteçam, devido a esses fatores todos que eu

já coloquei... a gente sente como que meio assim, sem perna para estar fazendo

cumprir essas diretrizes aí da forma adequada. Porque é aquela coisa que a gente

sempre discute nas oficinas. Chega uma coisa de qualquer área, todo mundo faz aquele

“auê” dentro das unidades: “Olha a gente precisa fazer isso pro Mãe Paulistana, ah não-

sei-o-que.. ah...” qualquer programa, o Remédio em Casa, chega alguma coisa de saúde

bucal, que você vai falar fica...“ah saúde bucal, deixa” (C6).

Houve considerações a respeito de que as diretrizes são dinâmicas e

foram construídas pouco a pouco:

Foi todo um trabalho anterior de estar elaborando as Diretrizes, eu acho que elas tiveram

algumas adequações após isso, mas... Isso vem acontecendo? Lógico! As Diretrizes

nunca se pára? A gente sempre... É um processo, não dá pra ser... (C1).

Embora a falta de auxiliares e de dentistas não permita a execução:

Acho que falta o pessoal auxiliar, acho que o pessoal auxiliar é crítico, e falta dentista

também na rede, com certeza... RH – que teria que ter um RH mais condizente com a

cidade de São Paulo é uma política que deve ser repensada porque a saúde bucal faz

parte... (C1).

Uma coordenadora se vê como tradutora das diretrizes municipais,

explicando o que elas pretendem e refere-se ao fato do pessoal não ter o

trabalho de ler, pois têm o foco na execução:

Eu acho que a grande função da gente, como gestor, é traduzir porque se você acredita

que todo mundo vai ler tudo aquilo você está enganada, mas você tem que traduzir... O

dentista entende, mais ou menos, porque ele não vai ler tudo isso não, então traduza!

Ela fala - transforme, simplifique a informação numa maneira prática para eles, não só

para eles, para o gerente, para o CEinfo, para o gestor, para a população, traduza essa

diretriz... (C3).

Que nem criança, que você precisa que mostre como se faz, na ponta a gente precisa

mostrar como se faz, porque se faz, a gente precisa dessa orientação para se localizar

nesse sistema enorme que é o SUS (C3).

...ela não é engessada porque prevê PSF, ela prevê UBS tradicional, ela prevê

terceirizados, atenção terciária, atenção secundaria, acolhimento, humanização, atenção

básica, e é o que eu falo para eles, vocês lêem lá, ah eu quero trabalhar com tratamento

(C3).

A C5 confirma dificuldades operacionais e de infra-estrutura:

327

Existem muitas dificuldades como a gente está falando, tem unidade que não trabalha

com triagem, tem muito ART. Eles até acham que está muito bem feito, o que eles

apontam é a falta de infra-estrutura pra poderem trabalhar de acordo com elas... (C5).

Os participantes do I_19 consideraram as diretrizes como um objetivo

a atingir, embora a adequação da realidade seja preocupante:

Tomaram conhecimento das diretrizes a partir da sua implantação. A partir daí a maior

preocupação foi de como adequar à realidade da unidade às diretrizes. As diretrizes

passaram a nortear os processos, que não havia anteriormente.

Os do grupo I_21 afirmaram que com as DPMSB haverá mudanças

no fluxo de trabalho, com padronização e humanização para reduzir queixas:

Com as diretrizes o fluxo de trabalho foi alterado, sendo sua carga aumentada. Há a

padronização do atendimento; há uma visão mais “humanizada”; mudança na dimensão

clínica; ampliação do foco; os adultos passaram ter possibilidade de atendimento. A

secretaria de saúde realizou treinamento com os grupos para a apresentação das

diretrizes e diminuição das reclamações na Ouvidoria.

Na ESB um participante disse da obrigatoriedade em participar

padronizar e organizar a triagem dos pacientes, pois a situação é

complicada, o vai e volta de pessoas gera um número imenso:

Na minha Unidade foi obrigatório! Quando a doutora determinou vamos fazer todo

mundo igual porque cada um fazia de um jeito. A idéia era essa, organizar no sentido de

triagem, que tem problemas, não tem nem dúvida, mas foi esse o foco (ESB).

O pessoal, que você vê... que vai e volta na unidade, muito cadastro, cadastra e

descadastra, é um eterno, um imenso de números e é muito complicado!(ESB)

Os conselheiros disseram que:

As crianças seriam atendidas até 14 anos. Após seria dado o tratamento geral, com

tratamento de canal, extração e prótese. De diretrizes é isso que eu sei! De 2004 pra cá.

O grupo I_19 falou sobre o conhecimento das diretrizes:

De cor e salteado... É a nossa Bíblia! ...desde que foi implantada. A questão não foi -

aceitar ou não as diretrizes, a questão... [pausa] como que eu vou fazer? Agora todo

mundo sabe pelo menos como deveria trabalhar, porque antes não sabia. Com a

universalização do acesso a possibilidade de fazer cobertura. O pessoal era acostumado

com exame de clínica de consultório... a primeira etapa da técnica do ART, que para os

outros colegas pareceu meio fora, mas depois com o tempo... foi se habituando tal... Até

porque nós tínhamos todo instrumental e material disponível... Há pontos negativos

como a resistência dos profissionais e acho que a falta de suporte pra se fazer... (I_19).

328

Os I_21 também falaram sobre o conhecimento das diretrizes,

capacitação em oficinas com apostilas, falta de recursos, resistências e

truculências de diretores das Unidades de Saúde:

Ah...com as novas diretrizes agora, deste ano ...está bem puxado... O dentista agora tem

que assimilar, eu achei bem melhor, eu achei bem melhor, então o paciente, ele chega

na Unidade, tem que ter padronizado o acolhimento. As diretrizes existem, mas é difícil a

gente estar colocando em prática isso não é? Algumas pessoas aderem com bastante

facilidade, outras ainda resistem um pouco... Cada hora é um Coordenador de unidade.

Então cada um chega lá querendo começar tudo novamente, As pessoas também...

...nem sempre o Coordenador da unidade trata bem os funcionários. As pessoas

também elas se sentem impotentes. E é muito ruim você também ser tão impotente

assim, sem poder resolver...

Tem dentista que não concorda com as diretrizes. Eles acham que essas diretrizes que

foram colocadas “são bobagem!” Isso não vai dar certo, que não podem fazer este tipo

de coisa das diretrizes e colocam: “ah não tem ACD”. “Ai sem ACD não dá pra trabalhar

não-sei-o-que!”, “ah, tem que atender urgência!”, “ah não, agora eu não quero mais

atender urgência, tá na hora de eu sair”.

O processo dos dentistas tomarem conhecimento foi pra todos os dentistas da rede

(quatro oficinas regionais) e cada região organizou a sua.

Primeiro a secretaria fez uma oficina, ela chamou os interlocutores e os gerentes das

unidades. Isso foi logo que lançou, mas a adesão dos gerentes foi muito baixa. E com os

dentistas, ai foi um a um... a gente trabalhou todos os dentistas da rede...

Fomos obrigados. Os dentistas foram obrigados a assimilar. Foram liberados do serviço,

no horário de serviço... Nós distribuímos 1500 não foi? Apostilas... As gerentes também

levaram apostilas para manter na unidade o acesso... (I_21)

A ESB comentou sobre o esforço de SMS na capacitação para as

DPMSB e que foi interessante, mas houve distância da alta direção com o

nível operacional o que causou resistência e faltas. Houve considerações

sobre a falta de condições para o atendimento de urgências, triagens,

grupos de risco e procedimentos coletivos:

A secretaria mobilizou intensamente todos os funcionários da saúde, do serviço, para

fazer uma capacitação em relação a esse documento, todo mundo foi convidado, acho

que poucas pessoas não participaram... Todo mundo deveria participar desse processo,

então foi bem interessante. Só acho que na prática não ficou tão junto: nós, a Secretaria,

a supervisão para isso finalmente acontecer então eu acho que em poucos lugares

esteja acontecendo corretamente, não sei, eu estou falando assim porque na minha

unidade a gente não conseguiu, não conseguiu porque, até teve funcionário que não

queria, então assim, teve resistência. Eu não sei, porque eu participei dessa capacitação

entendeu? Então... ...capacitação de dezesseis horas... Houve uma capacitação lá, com

todos os profissionais da rede. (ESB) - É, mas a gente soube no dia seguinte. (ESB)

No que for possível seguir a regra, a gente sempre tenta, então aderir à porta de entrada

através de triagem, de grupo de risco, etc. dar um TC em quatro sessões para uma

criança, dar um TC em oito sessões para um adulto, é impossível! É que nem a prótese,

são cinco sessões. (ESB)

E agora a outra determinação é que não deve ter limitação nenhuma para as urgências,

quando as urgências chegarem, tem que atender essa por determinação, na minha

Unidade a gente só deixa de atender urgência quando acaba material, é isso que a

329

gente tem que ver. Não é uma, duas, três... É o que der para ir atendendo enquanto

estiver no período de atendimento, a gente vai atendendo, vira uma loucura, é mais um

pronto socorro do que uma UBS. (ESB)

- Concordo com ele

Na minha não foi obrigatório. Eu não participei e teve também muitos dentistas da parte

da manhã que também não foram. Então não foi obrigatório, então deixa de ser muito

obrigatório e se não querem ir, eles não vão. Está fazendo um ano que teve. (ESB)

A gente está falando da capacitação para documentos, diretrizes, não aquela

capacitação para atenção básica. Acho que é bem isso! A triagem de grupo de risco...

Na triagem também, tanto que eles acabam tendo às vezes cartões... Na minha Unidade

acontece isso, faz pouco tempo que eu estou na região do..., mas assim, se você tem

uma unidade que tem oito profissionais, então a população sabe que naquela unidade

tem muito dentista então ele já tem mais a questão da urgência, e tem outra Unidade

que só tem dois profissionais, o que acontece?... (ESB)

Em relação a essas diretrizes, que fazem parte dessa questão, concordo com vocês, e

vamos conversar melhor com a escola, que tem abertura e a gente vai, dependendo do

recurso físico da escola, que às vezes não tem condição alguma... Houve com a gente,

nós entramos na escola, fizemos tudo o que dizem as diretrizes, na hora da escova, aí

você pára, e... Desculpa parece que a escova não chegou, parece que a Educação que

ia dar e agora é o município e aí depois de dois meses você volta, volta porque a escova

está aqui. Então... Essas questões, como organizar o programa direitinho... O mapa tem

seiscentas crianças... Mas e a escova, e agora, dois meses na escola e não tinha

escova, e aí quando chega novembro você tem que correr porque tem que fazer

fluorterapia (ESB).

Os participantes do grupo de CG afirmaram que não foram

informados:

Falta divulgação! Não teve nem essa divulgação dessa diretriz (CG).

• Problemas

Políticos, implantação do risco social, consciência do SUS,

participação social e visão ampla:

[Referindo-se às diretrizes] Não é de cima para baixo, mais democrático é impossível. Eu

participei de várias gestões não na Prefeitura, no Estado, em dois mil e blá blá, em mil

novecentos e nada... A gente já implantou risco há muito tempo. A diretriz era “risco de

saúde”, risco... O social, a gente não tinha esse conceito amplo, ainda era uma coisa

mais teológica, eu acho que isso ainda é um pecado, a gente tem que pegar muito nisso,

explicar, traduzir de uma maneira simples, objetiva, o que é risco social (C3).

Assim, eu acho que está simples, mas às vezes as pessoas lá da ponta não se dão

muito ao trabalho. A gente traduz rapidamente o que é isso - consciência do SUS (C3).

Eu acho que é uma dificuldade, porque a pessoa se vê sempre como o detentor da

grande sabedoria e coragem que vai curar as pessoas. E ele não se vê como

participante, cidadão, funcionário, conselheiro gestor (C3).

Eu tive (eu tenho uma dentista) que foi do conselho gestor de uma unidade que é de

onde ela morava. Na Unidade dela ela era do conselho gestor, como funcionaria, mas é

raro um caso desses, que tem essa noção do macro Fica sempre no micro|! Então essa

é a dificuldade numa diretriz, de você levar, tirar do micro, ali (C3).

330

Administrativos (relacionados aos resultados, responsabilidades e a

hierarquia funcional):

Então a gente aposta que vai ser uma coisa passageira ou não. Acontece que é assim,

também tem um aspecto administrativo, a gente falou muito do técnico, no administrativo

que é uma empresa que a gente gerencia recursos financeiros que vem do contribuinte.

Tem controle, e nós somos responsáveis, esse critério é mais difícil de você

conscientizar, que ele tem uma responsabilidade lá além de técnico, como dentista,

como funcionário de uma empresa, e que ele tem obrigações e direitos em relação a

isso, e que ele tem que se apropriar disso porque ficou solto por causa desse viés,

entendeu? (C3).

Então as pessoas acham, é um resgate total, Não é só das diretrizes em relação... (às

vezes o profissional é excelente, tecnicamente, e péssimo administrativamente) Ele acha

que ele pode fazer o que quiser, em relação a horário. Administrativamente, ele manda

no consultório, ele não tem que seguir ninguém, nem o gerente. O gerente lá é uma

pessoa que ele vê de vez em quando e dá um oi, você percebe que está tudo muito

perdido? (C3).

Resistências (dos profissionais e dos gerentes das UBS, pois a SB

fica sempre à parte das equipes):

Acho que é dos próprios profissionais, eu acho que a gerência até... A bucal ela acaba

sendo muitas vezes uma coisa à parte, que não é... A gente tem discutido muito isso, ah,

com os gerentes. Uma coisa que a gente tem procurado... Que a odonto tem que

participar, participar de reunião tem que fazer parte da equipe, e muitas vezes ela é tida

como ‘feudo’ à parte. Às vezes têm o próprio gerente que não quer saber da odonto...

Tenho que confessar. Até que quando o assessor dele (do gerente) é dentista, é melhor!

Quando a assessoria dele é de dentista, o sub-chefe, que a gente brinca, é melhor,

funciona melhor... (C1).

Falta de RH (dificulta a implantação das inovações):

Por conta de falta de RH mesmo, acho que hoje um problema crítico na bucal... Hoje...

Acho que é o problema do RH, acho que o RH ainda é deficitário, faltam ACD. Você

realmente tem projetos ali que são ótimos só que sem ACD o que acontece? Você não

consegue dar conta mesmo, inclusive, a gente questionou um pouco essa história do

bebê, atendimento ao bebê, que eu sou odontopediatra eu sei o que é atender um bebê

sem a ACD do lado, você praticamente não consegue... (C1).

E a falta de RH..., implantação de novas, a gente conseguiu implantação de

praticamente, quantas equipes de saúde bucal? Foram aprovadas mais cinco, acho que

quase dez equipes de saúde bucal, PSF (C3).

Especialistas (não se exigiu o título de especialista aos CD dos CEO):

A gente tinha que fazer uma carta de próprio punho, se a gente não apresentasse o

título, que nós tínhamos habilidades para exercer todas as atribuições que estavam

especificadas no papel, então assim, por exemplo, eu me inscrevi para endodontia

(ESB).

É, mas aí eu te digo que o papel aceita tudo. Teve louco que assinou! Como é que você

quer que este profissional que não é especialista na endodontia, por exemplo, ele

trabalhe, com as normas e parâmetros do Ministério da Saúde? (I_19).

331

Cultura de impunidade:

Os integrantes do I_21 afirmaram que o município é muito misturado:

...é muito misturado, é muito... Acho que tem uma cultura de impunidade. Você passa o

paciente novo se você quiser. Se quiser, se não quiser não vai atender... “Ah,... não vou

não!”.

Você fala uma coisa, você vira as costas, no outro dia vai constar... e a gente não tem

poder pra delegar, chegar lá e... até de falar pra ele, dar uma punição mesmo! “olha,

você... tá aqui!” Na minha região, por exemplo, eu ia pegar o profissional e falar assim

“olha, você tá na... ,que é uma região que todo mundo quer vir pra cá. Se você ficar aqui

incoerente eu posso te deslocar para outra unidade”. Se tivesse essa coisa, eu digo

assim, o saber o dever dele, se ele não cumprir direitinho com as obrigações dele, com

as responsabilidades dele, ele pode ser transferido para outra Unidade ou colocado à

disposição, como um serviço privado! Eu acho que esse é o argumento, mas sabe que

ninguém pode mexer... “Ah, época de eleição ninguém pode transferir”.

O problema é que você tem que justificar uma transferência, tem que ter todo um

processo. Às vezes não tem embasamento e até não ter o trabalho... “Ah deixa passar a

eleição depois eu vejo se faço”. E por aí vai... Não se mexe em período eleitoral... Se

embasando - mexe em qualquer funcionário. Agora se você não se embasar direito

também é um problema... Pra você demitir um funcionário, se você não tiver apoio

mesmo no teu serviço, do teu coordenador e tudo mais de saúde... nem mexe! Senão

você se “ferra”! (I_21).

Manutenção (para os sujeitos da pesquisa é um dos principais

problemas):

A Secretaria está tentando comprar a manutenção, a gente como Coordenadoria

também. Você quebra, você usa a verba de adiantamento bancário, que é uma verba

pequena, muitas vezes o gerente tem outras prioridades... (C1).

Procedimentos Coletivos (PC):

...Para os dentistas, eles acham complicado seguir, mas de uma maneira geral

contempla muito bem as diretrizes municipais... O documento contempla os PC. Acho

muito interessante, tá tudo ali (C5).

Adesão restrita (devido ao salário e a desvalorização profissional):

A aceitação é assim, não é ampla. Os dentistas sempre encontram uma desculpa, a

começar do salário que é a questão principal que eles apontam. A desvalorização do

profissional (C5).

Valorização da SB (não é adequado principalmente no MSP e ESP):

A saúde bucal - dentro do serviço publico - [em] nível nacional, até que tem sido

valorizada, mas aí [em] nível estadual e municipal... (C5).

332

Recurso financeiro (é pouco):

Aquela verbinha pequenina que algumas... (C5).

Equipamentos (constituem o principal nó, embora o problema envolva

as pessoas e a rede adequada - o que solicita grande esforço para

resultados):

Então eu acho que o principal nó seriam os equipamentos... de recursos humanos...

dentista até que a gente não tem tanta falta, existe deficiência na rede sim, mas o

pessoal auxiliar, principalmente em algumas supervisões , a gente tem muita falta ... Isso

dificulta o cumprimento das diretrizes,..., eu aqui não vejo solução [em] nível de

coordenação, é uma coisa que passa pelo nível central, e aí é o que a gente fala da

valorização da Saúde Bucal, da priorização, senão eu não tenho como aumentar esses

recursos... Agora não adianta também eu ter os recursos humanos e não ter

equipamento e não ter uma rede adequada pra que essas coisas aconteçam. É tudo um

circulo que se fecha, e que eu tenho que ter todos os componentes aí pra coisa andar.

Saúde bucal não é fácil, é um desafio! Mas acho que a gente tem que se esforçar a

caminhar, porque não tem jeito, tem que lutar... (C6).

Implantação das diretrizes (foi de certo modo introduzida sem

sensibilização e suporte):

Os participantes do I_19 disseram que há certa desorientação a

respeito da implantação das diretrizes, como denotam suas frases:

Há resistência na adoção, por falta de capacitação...

Como que eu vou fazer isso? - sem RH, sem...

Eu vou ser bem sincera, na minha região, ainda existe uma grande resistência pelos

colegas para se fazer o ART. - Ah, na minha também!

Acho que é resistência dos profissionais (sobre os aspectos negativos)...

Eu acho que é falta de suporte pra se fazer cumprir...

Porque você exige muito, mas você não oferece nada... [Risos] (I_19).

Visões diferentes para a mesma realidade (sem padronização):

Você vai comparar pelas suas entrevistas, você vai ver que é diferente o que o

coordenador fala, do que o supervisor fala, do que o dentista da ponta fala, e do que o

representante da população, usuário vai te falar, uma que são visões diferentes, o

entendimento é outro, mas mesmo tirando esse lado da questão, a visão mesmo da

realidade... (C6).

Questões técnicas e de apoio (para trabalhar com alguns materiais):

Tem muitos colegas que não sabem trabalhar ainda com o ionômero... é um material

que necessita de alguns outros, Ah... Como é que eu vou chamar... de alguns outros

materiais secundários, digamos assim, verniz... e aí você não tem disponível... Precisa

de... curetas afiadas, instrumentais afiados... Novos! A secretaria não tem dinheiro para

comprar, não tem pra dar, então não tem... Parece que não se preocupa em também

arrumar alguém que pelo menos afie as curetas adequadamente... Aí como a gente tem

333

também profissionais que são mais antigos e que não conhecem a técnica, e estão

muitos dispostos a fazer uma pesquisa, a ir com suas perninhas procurar saber como é,

a secretaria também por sua vez, não deu um... suporte. ...atualização... ...uma

atualização em relação ao tema (I_19).

Sobre o ART a gente não pode falar. Mas, assim, eu me pergunto assim, vocês acham

se você colocasse lá, uma proposta inicial. “Ah, a gente vai lá e dá essa mesma aula

de... Sei lá, 4 ou 5 horas para os dentistas”. Tudo que ela falou lá eu posso falar com o

meu dentista! Ele não vai se convencer, porque o ART é uma coisa que você só se

convence, lendo muito, e fazendo e vendo que dá certo, porque ao contrário disso,

parece que é uma metodologia de pobre pra pobre... (I_19).

Desinteresse:

Então acho que essa desmotivação se deve assim a ‘n’ fatores... Alguns já não têm o

compromisso, fica mais difícil! (C5).

Curso de ART? Não, um curso na APCD que teve... O.pessoal do Sul veio falar...sobre

ART... Teve, teve... não foi ninguém...(I_19).

Os participantes do I_21 comentaram sobre o número de pessoas

para dar cobertura, resistências, execução e operacionalização das

diretrizes municipais, recepção, existência de poucos auxiliares

administrativos. Falaram do fato de se fazer só itens das diretrizes

convenientes e não realizar procedimentos com os quais não estão de

acordo – “Quem foi que falou que eu tenho que fazer assim?”. Há

funcionários e usuários com diversidade cultural. A SB tem concepções

diferentes conforme o local e o período.

Eles precisam ver, pra entender que nós temos uma população de 600 mil pessoas e 41

dentistas. [Numa supervisão] Há todo o tipo de resistência...

Na minha região, por exemplo, eu, as nossas Unidades têm uma dificuldade imensa do

atendimento de balcão. Primeiro porque a gente tem poucas pessoas que são auxiliares

administrativos (ATA). Então, ah, ATA, a gente supõ,... precisa ter segundo grau, claro...

Não mesmo dentro da mesma diretriz já chegou uma ACD e falou pra mim assim:

“Escuta lá na minha Unidade é o seguinte a dentista, ela lê e faz assim - só faz aquele

item das diretrizes que ela acha melhor para ela”. Ela chegou pra mim, a ACD foi até

mim e falou isso: Que diretriz é essa que ela só faz o que é melhor para ela! Só o que

interessa para ela? Entendeu? Então eu acho que, não sei! Às vezes vai muito da

pessoa mesmo. Então eu não posso fazer sua adequação ao meio porque eu não sei

qual a distância daquela cárie tá de polpa, vai me dar um abscesso e ela vai dizer que

eu sou culpado de ter o abscesso. Eu não vou fazer isso. Quem foi que falou que eu

tenho que fazer assim. Entendeu? Então tem essas dificuldades que eles vão falando

prá gente. Tem funcionários, tem usuários, que têm uma cultura pra ser mexida, que é

muito difícil. Estou falando bastante em tese, na prática, na minha região se pretende

que aconteça alguma coisa e não acontece... Assim mudança da cultura. E na bucal nós

temos um... uma bucal daquela UBS, tem a bucal do primeiro período, do segundo

período, e do terceiro período... (I_21).

334

Integrantes da ESB fizeram afirmações sobre a triagem, filas e

espera:

Para mim é desumana, a questão da triagem, porque as pessoas chegam de madrugada

mesmo, esperam e agora está numa questão assim... [serão atendidos pelos dentistas

do período da tarde] (ESB).

Realidades contrastantes (regiões populosas têm menos

profissionais):

Mas as realidades são imensamente diferentes.

Na minha Unidade, por exemplo, a população é imensa, só são dois dentistas, um de

manhã e outro de tarde, às vezes trabalhando sem auxiliar, para atender uma população

que não sei nem quantas dezenas, acho que centenas (ESB).

Fila, senhas, falta de espaço, grupos e triagem sem espaço

adequado:

No período da manhã tem que cuidar da fila, cuidar da senha, então é terrível isso,

terrível na Unidade e aí fica - eles não têm espaço também. A Unidade, além disso, não

tem espaço, incomoda também os médicos que estão atendendo no consultório do lado,

porque eles ficam conversando, e brigando. É terrível a questão da triagem, e do grupo

também (ESB).

Duplicidade de cartões:

O cartão é daqui desse Posto e aí vai fazer tratamento aqui, porque ele não consegue

aqui então ele vai ali, então acontece essa questão, mesmo morando num único lugar,

ele tem cartão da UBS A e da B e entra na UBS B (ESB).

O problema é a cidade de São Paulo onde a população é imensa!

Eu acho assim que o problema é a cidade de São Paulo, porque a população a gente vê

lá no nosso bairro. Às vezes num quarto moram cinqüenta, a família vem e faz matrícula

e acaba tratando também, então não é uma comunidade fechada ou uma cidade do

interior, que você consegue ter um controle melhor da população, então em São Paulo

fica muito difícil. Mesmo o pessoal que você vê que vai e volta na Unidade,... e cadastra

e descadastra, é um eterno imenso de números e é muito complicado (ESB).

Necessidades acumuladas:

Há outras coisas que eu não consigo convir, de forma alguma: que é dar um TC em

quatro sessões para uma criança, dar um TC em oito sessões para um adulto, é

impossível, então um tratamento completo de um adulto que vem com problemas de

vinte anos, em seis sessões, não dá! (ESB).

Ausência de Informação sobre as DPMSP: os conselheiros disseram

que lhes faltou divulgação das diretrizes.

335

• Experiências de Êxito

Os sujeitos da pesquisa exaltaram as diretrizes, dizendo que elas

constituem uma orientação positiva, apesar de haver “nós” relacionados ao

planejamento e situações que não dependem das diretrizes. Salientaram a

importância das capacitações e de que toda unidade tem o documento para

saber “como pelo menos deveriam trabalhar” e que “o CD como gestor” tem

demonstrado mais competência (“é melhor”).

Acho que em termos técnicos, não existem pontos negativos, eu vou ser sincera... Eu

acho que são os ‘nós críticos’, se a gente pensar em planejamento da atuação hoje,

(outra situação, que eu acho, e aí não depende só das Diretrizes) (C1).

Ela dá o norte para os profissionais, ela dá um instrumento que é como se fosse um

manual de orientação, como trabalhar em saúde coletiva mesmo que a pessoa não

tenha a oportunidade de fazer uma faculdade ou de se especializar ou de ser assim, ela

simplifica, esclarece no enfoque da saúde coletiva como que a saúde bucal tem que

funcionar. Aí vai da leitura pessoal de cada um, mas ela fala em multi-profissional. Ela é

bem completa, principalmente por causa da diretriz do ministério. Acho que vai bem

assim, é um documento que eu respeito. Isso eu acho positivo por ela prever tudo o que

o SUS prevê, ela garante isso, ela garante essas coisas lá... (C3).

Todos conhecem as diretrizes, toda unidade tem o documento, a gente sempre reforça.

É super importante essa reciclagem (C5).

Quando a assessoria dele é de dentista, o sub-chefe, que a gente brinca, é melhor,

funciona melhor... (C1).

O I_19 comentou sobre como trabalhar e prover acesso ao adulto:

Agora todo mundo sabe, como pelo menos deveria trabalhar, porque antes não sabia.

Eu acho que o grande impulso foi assim, realmente do atendimento ao adulto, acho que

foi o que na maioria... De positivo, pra população, com o atendimento – acesso do

adulto. Era só grávida... gestante... Na verdade, era fechado. A população adulta, não

era coberta... ...não era contemplada, ficava dependente do PA. Uniformizou?!

O I_21 exaltou a ouvidoria, o acolhimento, a humanização, o saber o

que fazer “Tirar leite de pedra” - a gente já tirou todo leite da pedra e todo o

couro das correias... Conforme os depoimentos a seguir:

Eles assimilaram bem o acolhimento, quando eu comecei a interlocução, o ano passado

[2005], a ouvidoria era uma coisa assim horrível, tinha 26 reclamações de atendimento

por mês... (só da Saúde Bucal)... Então, eu entrei em julho do ano passado [2005] e hoje

a gente tá com, em torno de..., tiveram duas ou três reclamações. Geralmente quando a

gente faz o acolhimento às coisas vão bem... As pessoas precisam mais do acolhimento

e humanização... Mas o que eu acho legal, é que você tem uma diretriz, então você não

tá solto, você sabe o que tem que fazer. Aí ali, na tua região, de acordo com sua

disponibilidade, de como é seu supervisor, de como são as pessoas com quem você

336

trabalha. Você vai ter que dialogar, mas é também o que a supervisora fala, é “Tirar leite

de pedra”, e é que nem um vereador falava lá na minha região, “Tirar leite de pedra”.

Então é isso aí, o duro que você tira o couro das correias, mas assim, a gente já tirou

todo leite da pedra e todo o couro das correias... (I_21).

Um componente do grupo I_21 falou sobre o acesso às diretrizes,

embora não tragam nada de novo, foi bom, pois há anos tenta-se introduzir

essas propostas, e da diminuição de reclamações com a universalidade:

Acho que isso que acontece em torno das diretrizes pelo site. Você entra no site da

prefeitura e você vê as diretrizes, isso foi bom! Os dentistas ficaram... todo mundo tem

acesso. Não existe nada de novo, são coisas que todo mundo tem tentado colocar há

anos. Não tem nada ali que seja: “nossa que coisa inovadora, que tecnologia!” Não! São

todas as coisas, que é o mínimo que se pode fazer! Está mexendo com a cultura (I_21).

Achei que o maior aspecto positivo foi o atendimento universal, porque é... A gente sofria

muito com a falta de atendimento de adolescentes e adultos, que eram marginalizados,

pelo SUS. Então desde que começou essa nova diretriz então... quem foi que falou da

ouvidoria? As queixas nas ouvidorias diminuíram muito, porque o acesso era “vedado”

pra essas faixas etárias acima de 14 anos, e agora não. Agora a gente tá trabalhando

com um pouco mais de tranqüilidade com relação à isso. Então acho que essa foi uma

grande conquista que a gente teve. E o procedimento coletivo também (I_21).

Avanços (existem, mas com problemas):

A gente fala dessas coisas do dia-a-dia, mas ninguém tem dúvida que avançou... A

Política Nacional de Saúde Bucal, o CEO, a pessoa fala “Ah, porque o CEO começou

por um sinal, que nada! Você é obrigada a organizar a base, você é... você é obrigado

a montar uma referência e contra referência. Surgem outras coisas que fazem com que

você consiga. Eu acho que a gente só avançou. Também acho que a gente tem

problemas enormes... (I_21).

Para a ESB é importante reorganizar a entrada no programa de SB:

Pontos positivos... Tem que organizar o fluxo de entrada, alto padrão de atendimento

(ESB). Já teve época de ART... Houve uma parte de ART que a gente fez numa creche,

que incluíam as pessoas que não eram cadastradas (ESB).

Os conselheiros citaram o tratamento para os idosos:

É muito bom pro idoso lá na região..., pra idoso o tratamento é muito bom, é garantido.

Eu estive na última Conferência de Saúde Bucal, também participei e faz tempo (CG).

• Propostas

Uma das coordenadoras exaltou a qualidade no atendimento:

Eu acho que é melhorar a qualidade de atendimento, porque nós só existimos em função

da população, nosso emprego é em função disso, a gente atende uma população que a

gente tem que ser profissional quando atende. Os instrumentos que a gente tem para

atender essa população sendo profissional são gerados por todos esses movimentos

que chegaram nas diretrizes, elas não são estáticas, elas são dinâmicas, elas vão mudar

mesmo, graças a Deus, porque assim se evolui (C3).

337

Acolhimento das diretrizes após 12 anos. Retomando o pé!

É porque as pessoas (aí vêm a parte administrativa das mudanças de gestões), por isso

que eu acho importante elas entenderam todo o processo que foi a criação das diretrizes

e o que acontece a nível de ministério em relação a saúde bucal. Nós estamos

atrasados em relação a isso, muito atrasados porque nós ficamos doze anos aí parados

em relação ao município, quando eles entenderem isso, que isso vai ter continuidade, se

eles não entenderem eles acham que vai mudar a gestão e depois vem um outro, e traz

outra coisa. Eles têm que entender que a coisa está maior. É um movimento que vem há

muito tempo e que nós ficamos a parte, e agora estamos retomando o pé, mas que não

é São Paulo, não é aqui, não é na... Nem em... É no Brasil que está acontecendo (C3).

Um componente do grupo I_19 falou da organização, planejamento,

RH e infra-estrutura:

A primeira coisa: Organização!... Planejamento... Eu acho que pára tudo e planeja...

Olhando a realidade desde o piso, da equipe, da possibilidade de investimento!

RH... Vale a pena investir no RH que eu tenho, ou contrata tudo novo? (I_19).

O I_21 comentou sobre uma estratégia para abordar o assunto

considerando que eles conversam entre si e multiplicam o assunto discutido:

Essa estratégia é muito legal, porque antes eu chamava todos os dentistas!...

...complicado! Então cada um falava uma linguagem diferente. Aí comecei a chamar só

um por Unidade, acho que mudou bastante... Eles se conversam muito, você começa a

perguntar coisas, eles desconversam, fica até chato pra eles... Eles começaram a se

confundir... É uma estratégia que então propõe que eles tenham feito uma organização

prévia... Mesmo porque veja, na minha região, por exemplo, se eu chamar 80 dentistas,

eu vou abrir mão de 400 consultas. Então, é como ela falou: a gente tá tentando por em

prática o que a gente sabe...(I_21).

A ESB comentou que a proposta para a qual eles mesmos têm

críticas é a da “boca boa!”.

Tem um grupo que nem está funcionando na minha Unidade. Tem os que participam do

grupo e não tem cárie. E para mim seria ao contrário, a meu ver (não sei o que os outros

acham) - aqueles que estão com a boca detonada precisariam mais de orientação e

prevenção do que os com a boca boa - é sinal que eles já têm uma boa higienização,

senão estaria com cárie, então eu não concordo com essas coisas (ESB).

A seguir, apresenta-se o Quadro 35 sintetizando os resultados obtidos

a respeito das DPMSB.

338

Quadro 35

– Posturas e percepções dos sujeitos da pesquisa* sobre as DPMSB** no estudo: “Atenção da saúde bucal no município de São Paulo de 2005 a 2007”, em 2006 e 2007.

S Posturas Idéias Centrais Problemas Experiência de Êxito Propostas

Entusiasmo,

competência,

motivação pelo

trabalho e

esperança,

informar sobre

as DPMSB

[multiplicadoras

das diretrizes].

Concordar,

avaliar e fazer

cumprir.

Universalização do atendimento.

Respaldo técnico e científico das DPNSB.

Viabilidade administrativa sobre as

condições de trabalho nas questões de

abastecimento de material, manutenção de

equipamentos, implantação de novos

serviços, contratações e gestão da

capacidade instalada. Cada profissional

recebeu cópia da diretriz.

Diretrizes dinâmicas, construídas pouco a

pouco.

Norteadoras de um todo tão grandão...

Falta pessoal auxiliar. Uma coordenadora se vê como

tradutora das diretrizes municipais, explicando o que elas

pretendem e refere-se ao fato do pessoal não ter o

trabalho de ler, pois têm o foco na execução: Grande

função do gestor é traduzir porque se você acredita que

todo mundo vai ler tudo aquilo você está enganada.

Unidade que não trabalha com triagem, tem muito ART.

Políticos, implantação do risco social, consciência do

SUS, participação social e visão ampla: Falta de RH

(dificulta a implantação das inovações). Manutenção (é

um dos principais problemas). A Secretaria está tentando

comprar a manutenção, a gente como Coordenadoria

também.

Acho que em termos

técnicos, não existem

pontos negativos, eu

vou ser sincera... Eu

acho que são os ‘nós

críticos’.

Todos conhecem as

diretrizes, toda unidade

tem o documento, a

gente sempre reforça. É

super importante essa

reciclagem

Qualidade no atendimento:

Eu acho que é melhorar a

qualidade de atendimento,

porque nós só existimos

em função da população…

Movimento que vem há

muito tempo e que ficamos

a parte, e agora estamos

retomando o pé, mas que

não é São Paulo, não é

aqui, não é na.., nem em...

, é no Brasil que está

acontecendo isso.

Dificuldade de

aceitação dos

funcionários,

embora tenha

um caráter

esclarecedor.

Confiança nas

propostas.

Diretrizes eram

um objetivo a

atingir, embora a

adequação da

realidade seja

preocupante.

Com as DPMSB haverá mudanças no fluxo

de trabalho, padronização e humanização

para reduzir queixas.

Conhecimento das diretrizes.

Capacitação em oficinas com apostila falta

de recursos, resistências e truculências de

diretores das Unidades de Saúde:

Ah...Com as novas diretrizes agora, deste

ano...está bem puxado !

Sobre o conhecimento das diretrizes: De cor

e salteado... É a nossa Bíblia! ...Desde que

foi implantada.

Há certa desorientação à respeito da implantação

das diretrizes, como denotam suas frases:

Há resistência na adoção, por falta de

capacitação...Como que eu vou fazer isso? - sem

RH, sem...Eu vou ser bem sincera, na minha região,

ainda existe uma grande resistência. Falaram do fato

de se fazer só itens das diretrizes convenientes e não

realizar procedimentos com os quais não estão de

acordo –

Há funcionários e usuários com diversidade cultural.

A SB tem concepções diferentes conforme o local e

o período.

Divergências.

Agora todos sabem

como deveriam trabalhar.

O grande impulso foi do

atendimento ao adulto.

Exaltaram a ouvidoria, o

acolhimento, a

humanização, o saber o

que fazer “Tirar leite de

pedra” - a gente já tirou

todo leite da pedra e todo

o couro das correias...

Menos reclamações com

universalidade.

Eu acho que pára tudo e

planeja... Olhando a

realidade desde o piso, da

equipe, da possibilidade

de investimento!

RH... Vale a pena investir

no RH que eu tenho, ou

contrata tudo novo?

Deixou

transparecer:

adesão, revolta,

resistência e

indignação.

Obrigatoriedade em participar, padronizar e

organizar a triagem dos pacientes, pois o vai

e volta de pessoas gera um número imenso.

Esforço de SMS na capacitação para as

DPMSB foi interessante, mas houve

distância da alta direção com o nível

operacional o que causou resistência e

faltas.

Falta de condições para o atendimento de urgências,

triagens, grupos de risco e procedimentos coletivos:

Especialistas (não foi exigido o título de especialista

aos CD dos CEO): A gente tinha que fazer uma carta

de próprio punho, se a gente não apresentasse o

título.

Para mim é desumana, a questão da triagem, porque

as pessoas chegam de madrugada.

É importante reorganizar

a entrada no programa

de SB:

Os pontos positivos é

que tem que organizar o

fluxo de entrada, alto

padrão de atendimento.

Proposta para a qual têm

críticas: “a boca boa!”.

Os que estão com a boca

detonada precisariam mais

de orientação e prevenção.

Desconhecem o

assunto

Crianças seriam atendidas até 14 anos. Após

seria dado o tratamento geral, com tratamento

de canal, extração e prótese. De diretrizes é

sso que eu sei! De 2004 pra cá.

Não foram informados:...falta divulgação! Não teve

nem essa divulgação dessa diretriz.

Tratamento para os

idosos: É muito bom pro

idoso lá na região

Não houve depoimentos.

Notas: S: Sujeitos da Pesquisa; C: Coordenadoras; I: Interlocutores; ESB: Equipe de Saúde Bucal; CG: Conselho Gestor.**DPMSB: Diretrizes da Política Municipal de Saúde Bucal.

339

5 DISCUSSÃO

Os sujeitos escolhidos para esta pesquisa são os principais atores

para desempenhar e cumprir no campo da SB o que a Constituição

preconiza. Todos os que participaram da pesquisa denotaram “apropriação”

dos espaços, disposição para o trabalho, e apresentaram problemas e

propostas.

As DPNSB, de 2004, começaram a ser delineadas mesmo antes da

determinação do direito à saúde pela Constituição de 1988, período inicial da

reforma sanitária brasileira, apoiadas na 8

Conferência Nacional de Saúde

e na 1

Conferência Nacional de Saúde Bucal em 1986 (PUCCA, 2005).

Para AROUCA (1986), quando se examinava a saúde sob a ótica dos

serviços, as desigualdades sociais se reproduziam, tanto regional como

socialmente. Os resultados da pesquisa no MSP mostraram que elas ainda

persistem, haja vista a expressão de um dos CG: estamos na periferia...

De acordo com QUARTAROLI (2003) o País necessita de estudos

que permitam medir o grau de desigualdade existente para que seja possível

desenvolver um processo capaz de avaliar e redistribuir os serviços de forma

igualitária e eficiente.

Em 1992, a Rede Cedros publicou um estudo denominado: “O que

fazer nos municípios?”. Nesse trabalho apresentaram-se propostas para a

superação de dificuldades na gestão pública da saúde.

Na 2ª CNSB, em setembro de 1993, os principais problemas estavam

relacionados à falta de planejamento, execução, controle e avaliação dos

serviços, incluindo os de SB. Os materiais e as instalações eram

insuficientes, inadequados e sem qualidade. Além disso, os servidores

também estavam mal preparados. Esses fatos foram explicitados e

detalhados no item 1.3.8 deste trabalho. De acordo com a percepção dos

sujeitos desta pesquisa, essa situação ainda persiste.

Não se resolve os problemas da ASB apenas pela assistência; o

estudo de NADANOVSKY e SHEIHAM (1995) mostrou que a redução de

340

cárie na idade de 12 anos, em serviços de saúde bucal de vários países, foi

somente de 3%, enquanto melhorias nos aspectos sócio-econômicos

contribuíram de 35 a 50% nessa redução.

O estudo de RONCALLI (1999) mostrou experiências em municípios

como: Diadema, Santos, Embu, Curitiba, Belo Horizonte, Ipatinga, Betim e

Brasília, que desenvolveram sistemas locais de saúde mais resolutivos, com

inovações (clínica de bebês e odontologia a partir do núcleo familiar) e

assistência em SB com a inclusão das ESB (profissionais, auxiliares e THD)

associadas à vigilância do teor de Flúor nas águas de abastecimento. Em

contrapartida, o MSP, atualmente, conta com número de equipes com SB

não condizente com a população e o trabalho de orientação e reabilitação

neuro-oclusal com bebês foi recém implantado em 2007, transversalmente

ao Programa da Mãe Paulistana. Para a vigilância do teor de Flúor nas

águas de abastecimento a coordenação da SB no MSP deposita sua

confiança na SABESP que adiciona o elemento, e na COVISA que controla

o seu teor. Os sujeitos da pesquisa expressaram desconhecer os detalhes e

resultados dos atuais procedimentos desse monitoramento.

5.1 ACESSO

Desde a 1ª CESB (1986) há registros sobre a relevância do acesso e

da universalidade.

Ao tratar do tema “acesso”, a postura dos sujeitos da pesquisa variou

conforme o grupo: as coordenadoras mostraram posturas idealizadas sobre

o assunto, embora apontassem dificuldades, dúvidas e interferências

políticas. Os interlocutores apresentaram-se com bom humor e interesse

pelo que desenvolvem, com frustrações (devido à falta de autonomia),

críticas, e divergências de opiniões, embora solidários entre si e com

necessidades de rever processos e competências, expressando que

acreditam na humanização do serviço. A ESB manifestou a ocorrência de

341

“stress” devido às dificuldades em implantar as propostas da SMS,

preocupação com a segurança pessoal, medo, desânimo e angústia, com

diferenças e descontentamentos ao lidar com a demanda, relatando

problemas entre a recepção e os usuários, o que requer criatividade.

Na maioria das US do MSP não ocorre a humanização do

atendimento com acolhimento, nesse sentido CARVALHO e CUNHA (2006)

também relataram que é comum encontrar profissionais atarefados e

exaustos de tanto realizar atividades sem conseguir avaliar e interferir nelas,

como o referido pela ESB nesta pesquisa.

O CG mostrou desânimo a respeito do assunto, com indignação,

frustração e desvalorização, valendo-se do emprego de palavras pesadas e

de repetições. Houve discordâncias devido as diferentes realidades

regionais e locais e concordância quanto à desqualificação do conselho pelo

fato de não ser consultado e ouvido: Nós não estamos contentes (CG).

LEAL e TOMITA (2006), ao estudar percepções de gestores em

municípios do ESP, encontraram escassas possibilidades de acesso à

atenção odontológica nos serviços públicos locais, o que mostrou

dificuldades no enfrentamento da equação “demanda-efetividade”. O

problema se repete devido o foco estar na assistência (tradicionalmente) até

mesmo pelos usuários, o que necessita reversão do mesmo modo no MSP.

O controle social pode evidenciar as desigualdades presentes no

País, e as implementações no setor de saúde bucal deveriam contemplar as

proposições da 3ª CNSB e DPNSB, onde o acesso se reporta ao senso de

ampliação dos serviços.

FRANCO (1999) relatou a possibilidade de inversão do modelo

assistencial, que quebra a verticalização profissional e parte do técnico para

o acolhimento, que pode ser aplicado no MSP: 1) atende-se a todos que

procurarem a US (acessibilidade universal), 2) reordena-se o sistema de

trabalho tirando o profissional do centro, substituindo-o por uma equipe de

acolhimento preparada para a escuta, comprometida a resolver o problema,

3) qualifica-se a relação entre trabalhador da saúde e usuário em

parâmetros humanitários, de cidadania e solidariedade. O que no MSP

342

acontece de modo pontual, pois nos resultados houve várias alusões ao

problema da recepção e que a “odonto” é um feudo, um nicho, onde só o

profissional poderia avaliar... O trabalho de FRANCO (1999) em Betim (MG)

relatou que o número de atendimentos à saúde geral e o rendimento

profissional aumentou com a humanização do atendimento, o que poderia

ser realizado com a SB no MSP e também em outros locais.

WERNECK e FERREIRA (2000) destacaram a necessidade de

reformulações no processo de trabalho em saúde bucal, o que representa

um desafio para a profissão odontológica. Faz-se necessária uma adequada

conformação das tecnologias dura, leve-dura e leve. De acordo com MERHY

(1997), a tecnologia leve compreende as relações do tipo de produção de

vínculo, “autonomização” e acolhimento. A leve-dura se caracteriza pelos

saberes estruturados que operam no processo de trabalho em saúde. E a

tecnologia dura refere-se não somente aos equipamentos tecnológicos, tais

como máquinas, mas também a normas e estruturas organizacionais.

A prática em saúde está permeada por uma dimensão "cuidadora",

que visa processos de falas e escutas, relações intercessoras com o mundo

subjetivo do usuário e como ele constrói suas necessidades de saúde,

relações de acolhimento e vínculo, posicionamento ético, articulação de

saberes para compor os projetos terapêuticos (MERHY, 2002).

O modo de trabalho do cirurgião-dentista raramente tem se inserido

com as práticas de profissionais de outras áreas, revelando uma escassa

familiaridade com o trabalho em equipe. Assim, suas ações ainda

permanecem isoladas. Além disso, são perceptíveis os indícios dessas

práticas nos serviços de saúde, como os da divisão do trabalho através de

especialidades estanques que pouco interagem. Um exemplo vem das IES

onde a formação dos CD, prioriza o tecnicismo e o biologismo, em

detrimento de possibilidades de integração.

Em relação ao acesso, dos discursos transcritos inferiu-se:

a) Procura espontânea ou demanda aberta.

b) Busca ativa, onde o papel dos ACS, a estratégia do PSF, os grupos e a

triagem têm relevante importância. Por isso, no início da década de 1990, a

343

deficiente condição sanitária de muitos dos municípios em que a população

não era coberta pelo SUS, fez o MS escolher um modelo baseado na família

(PSF) como porta de entrada no sistema e como estratégia para garantir a

universalização da Atenção Básica (MARQUES e MENDES, 2002).

c) Encaminhamentos de escolares aos PC e às UBS após triagem de risco.

d) Emergência e urgência são portas de entrada para muitos, existe

prioridade absoluta aos casos de urgência (dor, sofrimento, infecções), o que

está de acordo com o texto da lei n

8.080/90 e é utilizado pela população

como acesso ao sistema, como se comprova pela frase coletada: Há

tentativas de entrar pela urgência (I_19).

e) Atendimento programado.

f) Agendamento.

g) Listas de espera e filas.

h) Encaminhamento do médico e enfermeiro para a SB.

i) Pela regularização de listas antigas para adequação à central de vagas.

j) Grupos prioritários (gestantes, portadores de necessidades especiais,

crianças e idosos) lotam as agendas e consomem recursos.

Nas especialidades há procedimentos com limitação de quantidades

(próteses) e nos CEO os usuários chegam por encaminhamentos. Há

algumas semelhanças entre as unidades. O CG referiu que os processos de

encaminhamentos não prevêem a real necessidade da população, e houve

as citações de que há ociosidade nos CEO.

Fineberg em CASTRO (2007) salienta que três princípios são

fundamentais nos serviços de saúde: qualidade, acesso e custo. Cada

profissional deve ter a iniciativa de se aprimorar e ter visão sistêmica. Para

tanto, incentivos são necessários, pois as situações são estressantes e

podem provocar erros. Deve-se ficar mais tempo com os usuários e

capacitar-se para a qualidade.

Na ampla categoria de problemas foram identificados os referentes a

recursos humanos; operacionalização; políticas e diretrizes; planejamento e

execução; corporativismo; gestão e infra-estrutura:

344

a) os problemas relativos a recursos humanos: número reduzido de

pessoas e falta de capacitação das mesmas, má organização do trabalho e

não participação do CG. Embora existam estudos que afirmem que no ESP

e no Paraná houve melhorias no acesso aos serviços odontológicos e de

promoção da SB, com profissionais contratados pelo serviço público

(FERNANDES e PERES, 2005; PINTO et al, 2006).

b) problemas operacionais: não há sistematização, uniformidade e

integração com as outras áreas; há listas de espera com gargalos, devido à

demanda reprimida, que resulta em enormes filas na madrugada com

discussões, que às vezes geram problemas policiais ou transferência de

problemas para o pronto-atendimento. A análise da acessibilidade deve

estar centrada nas características da oferta de serviços que devem ser

ajustadas e adaptadas às necessidades da população (FRENK, 1992).

c) problemas relacionados às políticas e diretrizes: “o que acontece

nem sempre é o que foi previsto” (C2). Embora haja tentativas de praticar a

universalidade e equidade preconizada: “o difícil é fazer acontecer”. A partir

das novas diretrizes tudo mudou e atende-se a todos conforme a

necessidade: só que não houve serviços [aumento da capacidade] para essa

demanda que aconteceu, não se conversa com o “controle social” (CG).

Faltam dentistas devido ao remanejamento após as mudanças de governo e

devido a alguns profissionais terem sido deslocados para cargos de

confiança.

É necessário construir políticas intersetoriais para a integração de

ações preventivas, curativas e reabilitadoras que enfoquem a promoção da

saúde, a universalização do acesso aos serviços e a responsabilização da

população de “todos os segmentos sociais”

d) quanto ao planejamento e execução: para o CG faltam projetos que

contemplem a real necessidade da população.

e) quanto ao corporativismo: os interlocutores afirmaram: Odontologia

é um serviço elitizado, quando a pessoa cai no balcão: “vai falar com o

dentista?” [o que leva a suposição de que o serviço de saúde bucal é um

“nicho” e fica à parte].

345

f) problemas de gestão: dificuldades comportamentais, falta de

cumprimento de protocolos, gerenciamento de processos e logística,

alocação de recursos a grupos prioritários, problemas na manutenção dos

equipamentos, falta de recursos e condições de trabalho, incompetência

gerencial, postura e geração de ociosidade nas especialidades.

g) problemas com a infra-estrutura não foram mencionados pela

coordenação, mas enfatizados pelos outros níveis de sujeitos, afirmando que

a estrutura limita a oferta de vagas, ao ficar dois meses sem consertar um

refletor e tirar peças de um equipamento para consertar um outro, o que

tende a diminuir a qualidade do serviço, sobrecarregando locais onde as

estruturas são melhores.

Os interlocutores referiram-se também a pontos positivos nas

experiências vividas, como a de atender só com triagem de risco, quando a

demanda espontânea vem (mês a mês) e o profissional tem data para

triagem; faz a adequação da agenda e elimina a fila de espera. Afirmaram

também que onde é PSF (com CD) há triagem de risco familiar e um

trabalho mais integrado na região. Mencionaram também que já fizeram

testes nas US, com telefonemas anônimos (disfarçados de usuários)

checando o atendimento e se há vagas para adultos.

O CG revelou fazer um monitoramento, comentaram também que há

US com muitos dentistas o que denotou concentração de profissionais em

alguns espaços, enquanto em outros há falta.

Como propostas de acesso ao programa de SB as coordenadoras

sugeriram:

Fazer com que o acesso aconteça pelos grupos pré-existentes na US.

Fazer aquela triagem proposta nas diretrizes do município.

Os interlocutores fizeram propostas sobre algumas práticas:

No livro de espera, chama, tria, agenda, atende e mantêm parte da agenda para

demanda espontânea... Data marcada para a triagem com adequação da agenda, e não

tem mais fila de espera. Organizar o serviço sem jogar o atendimento para frente (I_19).

346

Para a ESB devem-se criar métodos paralelos ao protocolo para lidar

com a demanda elevada, tentando (de várias formas) minimizar o sofrimento

do usuário frente à longa espera. Fugir do protocolo, com uma lista de

espera e um telefone de contato, ou via ACS. Quando chegar “a vez” entrar

em contato para agendar a triagem (em número maior do que as vagas,

devido às faltas) para diminuir as brigas. Os encaminhamentos para

especialidades só seriam feitos pelo dentista da UBS.

O CG fez várias propostas no sentido de que os profissionais tenham

lugares adequados para trabalhar; material em quantidade, com qualidade e

equipamentos com a manutenção preventiva e corretiva necessárias;

concluindo: Ter lugar com equipo e com dentista trabalhando!

A redefinição da política de ASB nos três níveis de governo (MS,

2004a), melhora o acesso aos serviços e valoriza a “universalidade” e a

“integralidade”, bem como as diretrizes de atuação (CAMPOS, 2006).

A Emenda Constitucional 29 regulamentada pode proporcionar

“horizontes mais favoráveis quanto aos montantes destinados à saúde” (MS,

2004a, p. 43), e assim assegurar o acesso, a qualidade e a humanização da

atenção em busca da eqüidade, associada à gestão competente.

Saliente-se que para a gestão dos serviços de saúde o acesso é

considerado um dos principais indicadores na avaliação.

5.2 ESPAÇO FÍSICO

O tema espaço físico englobou além da área física, os equipamentos

odontológicos (incluindo aparelhos de raios-X), o instrumental, e o material

de consumo. Constatou-se uma frustração entre o existente e o considerado

ideal, indicando uma descontinuidade entre necessidades e disponibilidades

(situação comum aos serviços públicos). Houve confusão de entendimento

entre condições físicas de trabalho e condições gerais de trabalho, porém

constatou-se também uma convivência bem humorada frente às deficiências

347

e dificuldades por parte das coordenadoras, interlocutores e ESB. Essa

percepção se contrapõe à posição do Conselho Gestor (CG), com

resignação e baixa auto-estima “estamos na periferia”. No entanto, houve

reconhecimento da existência de locais com materiais e tecnologia avançada

para o trabalho. O que pode ser possível dado que há produção suficiente

desses equipamentos no Brasil (MANFREDINI e BOTAZZO, 2006). A 3ª

CESB propôs incentivos para aquisição de insumos.

As coordenadoras indicaram a existência de salas grandes,

modulares ou não, e de consultórios individuais, que foram considerados

pequenos pelas ESB. A existência de espaços pequenos (“apertados”)

somada a percepção da qualidade inadequada de equipamentos e de

pessoal auxiliar torna negativa a solução de dispor os equipamentos em

módulos.

Os interlocutores afirmaram que há a co-existência de equipamentos

antigos e novos. Um ponto importante foi levantado com respeito ao acesso

dos usuários com necessidades especiais e de especialistas para atendê-

los.

A ESB corroborou com a necessidade de adequação dos espaços, do

acesso aos portadores de necessidades especiais, indicou a diferença entre

os tipos de consultórios e as dificuldades com o abastecimento de materiais.

A ESB apontou a falta de manutenção e espaços reduzidos.

O CG ressente a falta de espaço físico adequado, equipamentos para

apoio e profissionais especializados, principalmente ao reconhecer a

qualidade dos dentistas das US.

As coordenadoras também se referiram às dificuldades estruturais de

espaço e pessoal e de acesso aos portadores de necessidades especiais.

Os interlocutores posicionaram-se de forma categórica na falta de

capacitação para especialistas e da interferência política explicita: “pressa na

inauguração de CEO, com inadequações graves”. A interferência política

desloca o pessoal “desfalcando a UBS”.

O CG referiu-se a falta de padronização dos equipamentos e a

desmotivação do pessoal, devida a salários baixos, falta de condições e de

348

espaço de trabalho, precisando de grandes deslocamentos para os locais de

trabalho.

Como pontos positivos as coordenadoras indicaram o aumento de

equipamentos periféricos, e a implantação de módulos como forma de

integração das equipes, embora com eventual possibilidade de

contaminações. Os interlocutores apontaram a existência de material de

qualidade, num processo de melhoria contínua.

Como propostas as coordenadoras indicaram a necessidade de

adequações e ampliação dos espaços dos consultórios e de maiores

recursos (pessoal e equipamentos). Os interlocutores propuseram uma

sistemática transferência de usuários entre US, quando a adequação não

permitir o acesso aos que têm necessidades especiais. O CG elogiou a

política de saúde bucal do governo federal. Contudo, indicou a conveniência

de fixação de profissionais no local e maior participação das outras esferas

de governo. No entanto considerou-se que o baixo nível de atendimento tem

induzido parte da população a buscar tratamentos pagos na rede privada

mesmo com parcos recursos.

Pode-se citar neste tema o que preconizam as DPNSB (2004) no item

4.5 sobre as condições de trabalho:

Para assegurar a plena utilização da capacidade instalada da rede de serviços,

propõe-se o desenvolvimento de políticas de suprimento de instrumentos e material

de consumo e de conservação, manutenção e reposição dos equipamentos

odontológicos, de modo a garantir condições adequadas de trabalho. É

indispensável, neste aspecto, observar estritamente as normas e padrões

estabelecidos pelo sistema nacional de vigilância sanitária (MS, 2004a, p. 7).

Nas DPMSB (2006) não há referência a condições de trabalho,

mas sobre parâmetros de sistemas de trabalho e ressalta-se o citado no item

1.3:

O Tratamento Restaurador Atraumático – ART foi desenvolvido para ser realizado

em ambientes que não dispõem de condições para instalação e funcionamento de

equipamento odontológico. O ART foi aprovado e recomendado pela Organização

Mundial da Saúde - OMS e pela Federação Dentária Internacional – FDI. Sendo

assim avarias em equipamentos odontológicos não constituem argumento, motivo

ou justificativa para a não realização de atendimento odontológico. Portanto, a

agenda do Cirurgião-Dentista não deve ser nunca anulada por “quebra de

equipamento” (SMS, 2006, p. 20).

349

5.3 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Este assunto foi percebido com críticas pelas coordenadoras. Os

interlocutores mostraram-se preocupados em definir casos reais de

emergência. Na ESB nada foi ressaltado, pois esses atendimentos fazem

parte da rotina de suas práticas e o CG denotou frustração e descrédito.

As coordenadoras destacaram a necessidade de constatar se “a dor é

real” para caracterizar o atendimento, visto que para as DPMSB o dentista

tem que avaliar todos os casos de urgência. O que parece ser conflituoso:

“necessidade de confirmação da queixa do usuário” e não só seu sofrimento

e reclamações.

Ao sentir dor as pessoas querem comunicar-se com os profissionais

de saúde, que devem qualificar e contextualizar esta informação para indicar

um tratamento e nesse encontro coexiste-se com o conflito, a cooperação, a

harmonia, a competição e os caminhos alternativos de comunicação

(LEFÈVRE e LEFÈVRE, 2004).

Também foi citado por TRAVERSO-YÉPEZ e MORAIS (2004), que a

comunicação entre usuário e trabalhador da saúde é prejudicada devido à

limitação do tempo e falta de disponibilidade para conciliar as várias

atividades atribuídas a eles. O despreparo para a escuta gera desencontros,

pois não basta se preocupar com procedimentos, organização, e finanças na

área da saúde. É preciso mudar o modo do trabalhador da SB se relacionar

com a vida e o sofrimento do usuário, precisando sempre avaliar se há

mesmo uma dor e uma situação urgente.

Destacou-se a dificuldade de relacionamento entre as US e as

autarquias (PA e PS).

Os interlocutores discutiram a necessidade da triagem e do fluxo de

atendimento das urgências, tendo em vista não transformá-las em portas de

entrada preferenciais, onde o usuário rompe com a organização e tenta

entrar do modo mais rápido (CECILIO, 1997). O que parece se contrapor ao

350

proposto pela DNPSB e DPMSB que pregam um atendimento integrado e

resolutivo.

A ESB destacou a necessidade de cumprir o protocolo de

encaminhamento para especialidade que estabelece que o CEO não deva

atender a urgências, embora ainda nessa fase de implantação, as estejam

atendendo. Os membros do CG sugeriram agendar consultas após o

atendimento destas e inserção dos usuários no programa, o que não é

realizado na rotina.

Como problemas as coordenadoras apontaram as dificuldades de

comunicação por parte dos hospitais. Os interlocutores fizeram uma co-

relação com Santa Bárbara e os dentistas, na identificação das “pseudo-

urgências”. A ESB não apontou problemas e o CG expressou-se: “Olha,

chegou aqui com dor não vai sair!”.

As coordenadoras mencionaram a existência de transporte para os

traumatizados. Os interlocutores destacaram a triagem para as urgências. A

ESB achou que foi um êxito conseguir encaixe para urgências, como

maneira de evitar vagas ociosas. O CG não apontou experiência positiva.

As propostas das coordenadoras foram as de considerar as urgências

dentro do esquema da US e não apenas exclusivas dos PA e PS. Os

interlocutores preconizaram a utilização de protocolos e a ESB propôs tratar

a seqüência dos casos que entram como urgência, da mesma forma

(mesmo que por encaixe), o que a hierarquização do sistema não permite. O

CG nada propôs.

Sobre o tema as DPNSB de 2004, no item 6.2. ao tratar da

implantação e aumento da resolutividade do pronto-atendimento propõem:

a) organizar o pronto-atendimento de acordo com a realidade local;

b) avaliar a situação de risco à saúde bucal na consulta de urgência;

c) orientar usuários a retornar ao serviço e dar continuidade ao tratamento.

(MS, 2004a, p.12)

E também as DPMSB de 2006 apontam que, conforme a SMS (2006)

numa rede de serviços, o pronto atendimento (PA) e pronto socorro (PS) são

“portas de entrada” do sistema de saúde e assim suas ações devem ser

orientadas pelos princípios do SUS. PA, PS e hospitais com equipamento

351

odontológico devem ter ações resolutivas e com qualidade durante as 24

horas do dia, sob o princípio da humanização, do acolhimento e das boas

práticas clínicas (com qualidade e respeito à biossegurança). Os

procedimentos odontológicos devem ser efetivos (exodontias, drenagens de

abscessos e outros) e não apenas medicações e encaminhamentos. O

usuário deve ser atendido de forma resolutiva, embora a rede básica do

MSP encontre-se em fase de carência de recursos humanos e materiais.

Deve ser agendado o retorno de quem é atendido em condição de

emergência ou urgência para o mesmo plantão e reduzir suas necessidades

acumuladas, preparando-o para ser inserido na rede básica que se

apresenta em processo de reorganização (realizando exodontias múltiplas,

procedimentos de controle epidemiológico das doenças bucais e outros).

As principais atividades realizadas em PA e PS foram: tratamento de

odontalgias, abscessos dento-alveolares, hemorragias dentárias, alveolites,

atendimento a politraumatizados, além do atendimento para cirurgia oral

menor (programada), que poderá ter seus protocolos para o atendimento.

Necessidades que mereçam encaminhamento devem ser avaliadas,

bem como a forma de fazê-lo, garantindo-se o processo de referência e

contra-referência, para a resolução dos problemas das pessoas que

precisam ser cuidadas e acompanhadas.

Há um papel importante na assistência em SB, pois o PS e o PA

estão na intersecção entre o atendimento primário, secundário e terciário.

São responsáveis pelo atendimento de urgências e emergências e

constituem a porta de entrada aos politraumatizados, dando o primeiro

atendimento e encaminhando-os para o hospital de referência.

Cabe destacar que os PS e PA são referências das US para o

atendimento de urgência em sintonia entre o plantonista e o cirurgião-

dentista que o encaminhou.

O documento das DPNSB destaca que o relatório da 3ª Conferência

Nacional de Saúde Bucal (MS, 2004a) reitera o atendimento odontológico

nos PA e PS nas 24 horas do dia, melhorando e garantindo a qualidade do

352

serviço, integrado ao modelo de atenção, como direito precípuo de

cidadania.

Diante das considerações realizadas pelas DPNSB, há a

recomendação de que nos plantões diurnos sejam mantidos dois

plantonistas, pois alguns procedimentos requerem, por vezes, a atuação de

dois profissionais concomitantemente.

Tomou-se também por base a integração proposta por uma das

coordenadoras da SB no CMS (2005, p. 6):

“Estamos caminhando para uma atenção integral em Saúde Bucal que começa lá

na Unidade Básica de Saúde, passa pelo serviço de urgência e emergência e para

as ações no nível secundário e hospitalar, isso tudo na linha do cuidado à Saúde”.

Percebe-se, neste sentido, que há um alinhamento teórico do município

com o Ministério da Saúde e na prática - um progresso.

Importante é evitar mutilações devidas a atendimentos de urgência,

pois acarretam, conforme ANDRADE e FERREIRA (2006), comportamentos

de: intimidação, acanhamento com mudanças físicas e emocionais nas

pessoas.

5.4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

A proposta do PSF tem como diretrizes: “humanização”, “enfoque

familiar” e “trabalho sob fatores de risco”. Cada equipe é responsável por

uma área geográfica e a população nela residente. A atenção básica é

realizada pela rede de UBS, englobando-as com as de PSF, onde a

abordagem familiar e a adstrição da população são referências.

As posturas dos sujeitos não se apresentaram convergentes, as

coordenadoras o consideraram como um programa que não está à parte do

município; os interlocutores destacaram a relevância do programa, a ESB

denotou orgulho em participar do PSF, e o CG mostrou descrédito,

353

conformismo e descontentamento visto que nas UBS há atendimento de

urgência e nos do PSF nem sempre.

As coordenadoras destacaram: “onde há PSF o serviço é muito mais

organizado”. Os

interlocutores apontaram que o PSF tem facilitadores,

como ACS, área fechada, cadastro de famílias, recursos financeiros do

parceiro e comprometimento do profissional devido ao regime empregatício

exposto na Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). A ESB destacou a

geração de demanda provocada pelo PSF e o CG destacou falhas de

comunicação entre PSF e a SB da UBS, que interferem no fluxo da US.

Uma lacuna na comunicação se estabelece entre o PSF e a SMS do

MSP, pois embora o PSF seja considerado (por uma das coordenadoras) um

programa que “não está à parte do município” é coordenado pelo MS,

apoiado e gerenciado por parceiros. Para COHN (2006) tem outra lógica,

que é a do financiamento segundo as necessidades de saúde da população.

Os problemas apontados pelas coordenadoras foram relativos ao

espaço ocupado pelo PSF, visto que uma US do PSF demanda amplo

espaço físico e criticaram a jornada de quatro horas dos dentistas da

prefeitura no PSF:

...Acho mais difícil trabalhar com esse PSF que tem dentista da prefeitura de quatro

horas, do que com os que foram contratados, em função da proposta do PSF. Ele

não é contratado pelo PSF, não tem oito horas - trabalha quatro e acaba não

participando das reuniões.

Os interlocutores mencionaram a carência de RH frente à demanda

elevada. A ESB mencionou que a US era mista, porém a estrutura

continuava a mesma. O CG falou do agendamento e das dificuldades para o

atendimento.

Para os usuários a lógica é invertida, a busca é realizada pelo

programa, com base no identificado pelas equipes (TRAD, 2002).

Os pontos fortes ou experiências de êxito de acordo com as

coordenadoras foram: a agilidade na contratação, a transformação do PAC

em PSF com um dentista em cada equipe de PSF com SB. Esta foi uma

354

reivindicação nos três níveis das CSB de 2004. Não só como política, mas

como um programa nacional.

A atuação dos ACS garante a eficácia e a eficiência dessa

abordagem que, após treinamento onde é usada a técnica da

problematização, se capacitam a intervir junto a cada núcleo familiar,

buscando a adesão das famílias à proposta. A ESB, envolvida com os

demais profissionais da US, assume o papel da orientação humanizada na

recepção, no acolhimento da demanda, nas ações educativas (em grupo ou

individuais), nas ações preventivas e assistenciais da unidade e no

planejamento das ações educativas que realiza na comunidade (SMS,

2006).

FRAZÃO e MARQUES (2006) realizaram estudos antes e depois das

orientações desenvolvidas por ACS sobre SB a um grupo de usuárias.

Foram captadas mudanças nos conhecimentos de saúde bucal, cujo efeito

pode ser atribuído ao trabalho desses agentes nas visitas domiciliares.

Experiências exitosas de unidades do PSF têm mostrado que os

fatores de risco a que o indivíduo e/ou família (núcleo social primário) estão

expostos, podem ser instrumentos valiosos na organização dos serviços,

uma vez que permite garantir um dos princípios do SUS, a eqüidade.

Os interlocutores consideraram como um avanço o fato de ter um CD

em cada equipe de PSF. A ESB chamou atenção para as visitas domiciliares

e para o “odonto-bebê”, no qual as crianças são acompanhadas ano a ano.

O CG também elogiou as visitas domiciliares, enquanto instrumentos de

melhorias na ampliação da expectativa de vida e do controle social.

A descentralização (municipalização) e a consolidação do PSF, como

estratégia, foram estudadas em Florianópolis de 1994 a 2000 (CONILL,

2002). Notou-se que a implantação do PSF caminhava adequada ao espaço

físico e às pessoas, nas ações curativas, preventivas, e no

acompanhamento das prioridades para a atenção a saúde geral.

Para MARQUES (2002), a política de incentivo do MS para a AB vem

incrementando a estratégia de trabalho do PSF, que deriva das concepções

preconizadas pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) em 1978.

355

No Brasil em relação à proposta da OMS (de 20.000 habitantes por US) há

privilégio, pois em média, há uma UBS para 5424 habitantes (MERHY e

FRANCO, 2000). Mas, ARAUJO (2006), em estudo sobre o trabalho do

dentista no PSF, dado o perfil dos profissionais, verificou a necessidade de

refletir e redirecionar as práticas com monitoramento das ações que

desenvolvem.

A vantagem em relação ao aumento dos recursos financeiros e ao

instrumental foi bastante citada e deve-se à Portaria GM/MS Nº. 1.444, de

28/12/00 que estabeleceu repasses anuais e incentivo adicional por equipe

implantada, para aquisição de instrumental e equipamentos odontológicos.

As propostas das coordenadoras concentraram-se na aplicação das

diretrizes para o PSF e os interlocutores destacaram a inserção da SB no

PSF o que ainda não foi estabelecido em todas as US. A ESB e os CG não

apresentaram sugestões.

Com a ampliação dos PSF com SB, a AB ficou fortalecida, pois a

estratégia preconizada pelas DPNSB é a da “saúde da família”, que é a base

para a organização da atenção básica no SUS conforme o destaque em seu

item 8 (MS, 2004a).

A intersetorialidade e o trabalho em equipe necessitam implementação

no MSP, como foi mencionada na Ata da 79ª Reunião Ordinária do CMS,

pela Coordenadora de Saúde Bucal: “a linha que propomos é a do cuidado

nas UBS e no PSF...”.

As CSB em 2004, nos níveis federal, estadual (ESP) e municipal (MSP)

consideraram o PSF um modelo muito bom no esquema da capacitação do

pessoal, atendimento, recursos financeiros, programas, determinação de

risco, modelo de atenção, sistema de trabalho e novas tecnologias, com

inclusão da SB trabalhando em equipe, referindo-se a utilização do cadastro

do PSF para distribuir material de higiene bucal. No entanto, essas CSB não

deixaram de ressaltar a necessidade de isonomia salarial, horários de

trabalho compatíveis e a realização de concurso público. Esses requisitos

não ocorriam no MSP durante o período deste estudo.

356

Municípios menores, como o de Amparo, no ESP, caminharam à

frente, pois com o incentivo do MS, pela Portaria nº. 1.444, de 28 de

dezembro de 2000, propiciou-se a reorganização da ASB nos municípios. No

MSP, por suas características políticas, demográficas e de falta de

condições, retardou-se a implantação das equipes aprofundada pela

imposição do PAS que afastou o MSP do processo iniciado de

desenvolvimento das ações, com vistas aos princípios do SUS.

5.5 CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS

As coordenadoras denotaram envolvimento e interesse em relação ao

tema. Os interlocutores citaram a escassez de recursos e ressentimento em

relação à “regulação de vagas” como imposição. No entanto, a ESB afirmou

empenho para prestar um bom serviço, ressaltando a necessidade de

atendimento do protocolo de procedimentos.

A implantação dos CEO no MSP tem tido dificuldades com infra-

estrutura e pessoal, além do rigor com os protocolos, enquanto a

propaganda dos governos dispõe os produtos do CEO e eles não são

oferecidos.

As coordenadoras expressaram que há reduzido número de CEO e

carência de recursos oferecidos, indicando problemas em relação à

regulação de vagas e, aos protocolos de encaminhamento; e necessidade

de verbas de custeio e de contratação de pessoal. Os interlocutores se

reportaram aos protocolos de encaminhamento e à “regulação de vagas”,

indicando a impossibilidade de operacionalização por falta de espaço

adequado e outros recursos, comprometendo assim “os demais

atendimentos, como os dos clientes especiais”. A ESB apontou “lista de

espera de dois anos” e reforçou a questão de atendimento ao protocolo

como uma dificuldade de atuação, inclusive em relação ao usuário que

desiste do tratamento. Com isto a imagem do SUS fica prejudicada. Essa

357

percepção foi corroborada pelo CG que identificou a desorganização dos

serviços que gera desânimo. Dada a inflexibilidade surgem horários ociosos

nos CEO, o que leva o usuário a inferir que o “CEO é uma porcaria”. Esses

impasses criam obstáculos.

As coordenadoras destacaram a flexibilidade, o estímulo às

especializações dos CD e a implantação do sistema de regulação de vagas,

que organiza a agenda para as especialidades no CEO, como positivas. Os

interlocutores indicaram a importância de ajustes nos protocolos e de

capacitações das equipes para a semiologia. O CG elogiou equipamentos e

a realização de PC em escolas e creches.

As propostas se concentraram nos “protocolos”, apontando para

acordos, contratos de manutenção de equipamentos e uma melhor

negociação em relação às cotas para as próteses com a SMS e o MS e com

o número de vagas na “central de regulação”. Os interlocutores não

apresentaram propostas. A ESB se reportou aos protocolos de

encaminhamentos e o CG indicou a necessidade de integração dos

tratamentos relativos à SB com as demais iniciativas de saúde e com a

comunidade.

Nota-se um distanciamento entre as coordenadoras e os demais

grupos de respondentes, podendo-se inferir uma posição “oficial e formal”

das coordenadoras e dificuldades operacionais no campo dos interlocutores

e na ESB, que se refletem nos problemas identificados pelo CG.

No MSP os CEO estavam em fase de implantação. Dada à concepção

da integralidade na ASB, houve considerações dos sujeitos da pesquisa

reforçando propostas dos relatórios das CSB, das DPNSB e das DPMSB e

do documento de reunião do CMS, onde à página 7 houve referência de que

os CEO foram normatizados pelo MS como parte do Programa Brasil

Sorridente com especialidades em odontologia, pela Portaria nº 1570/GM,

de 29/07/2004 (MS, 2004b).

358

O CEO ajudou bastante, acho que ainda tem uma sobrecarga, mas acho que foi um

ganho enorme, muitos dos dentes que eu acabava extraindo a gente não tinha

condições de fazer a periodontia e hoje eu vejo que consigo salvar dentes que

antes não salvava, ainda – a prótese – eu não estou vendo resultados. Eu acho que

deveria ter o quadro completo dos CEO... (ESB).

Assim como nas US, o CEO, segundo as DPMSB de 2006, necessita

reconhecer o direito do usuário ao atendimento integral acolhendo-o no que

esse nível de atenção possa dar. As DPNSB preconizaram a implantação de

Centros de Referências de Especialidades Odontológicas apoiando os

municípios a ampliar e qualificar essa oferta de serviços, pois no âmbito do

SUS os procedimentos especializados não correspondiam a 3,5% do total de

procedimentos clínicos odontológicos (MS, 2004a). A 3ª CNSB também

preconizou a implantação dos CEO com o apoio das três esferas do

governo, num amadurecimento do modelo de ASB.

As propostas para a organização do acesso às especialidades, à

custa de uma central de regulação de vagas, estabelecendo metas de

atendimentos e procedimentos, com parâmetros conforme o tipo de trabalho

poderia, paulatinamente, equilibrar a demanda.

5.6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

O SI passou a ser uma realidade em construção. Durante a pesquisa o

SI estava sendo estruturado, e por ser dinâmico, submetendo-se a ajustes

contínuos.

O processo de registros para abastecer o sistema pareceu estar

sendo rechaçado pela ESB, pois o pessoal que deveria fazer as anotações

mostrava “má vontade”, falta de tempo e de comprometimento com o SI.

Para MONNERAT (2002) grandes transformações vêm ocorrendo

desde 1988, com transferência de decisões, funções e recursos para

estados e municípios, o que causou indefinições, paulatinamente acertadas.

Para LAURANS (2007), o brasileiro terá transparência na palma da mão por

359

meio da tecnologia da informação e as consultas poderão ser marcadas por

este recurso, que estará disponível e sua adoção ao interesse de todos.

A 3a CESB relatou ser preciso facilitar o acesso ao SI existente,

implantá-lo com tratamento estatístico dos dados epidemiológicos para o

diagnóstico, controle e planejamento das ações em SB, incluir e

disponibilizar dados para o controle social, informações e avaliações de SB

nos sistemas gerenciais existentes, que são: Sistema de Informação em

Saúde (SIS), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de

Informação da Gestão da Atenção Básica (SIGAB), Sistema de Informações

Ambulatoriais (SIA/SUS). Deve-se tornar efetiva a comunicação entre US,

outros serviços do SUS e a população, para contribuir no diagnóstico,

planejamento, controle e avaliação da política de SB (SES, 2004).

A 2ª CMSB mencionou que os meios de comunicação são veículos de

informações dos direitos dos cidadãos. A sociedade deve saber sobre a

importância da atenção integral à saúde e se capacitar para o controle

social, pois a transferência desse conhecimento para a população resgata a

cidadania.

As coordenadoras expressaram que acreditam na melhoria do SI, ao

passo que os interlocutores denotaram desânimo e ironia em relação ao

tema. A ESB encarou as atividades relativas ao SI como imposições. Essa

percepção pode ser justificada pela falta do retorno da coordenação sobre

as informações. O CG corroborou a percepção de descrédito.

As coordenadoras confirmam a existência do SI, no entanto, avaliam

que há complexidade nos instrumentos de coleta. Uma idéia importante é a

da necessidade do SI para o acompanhamento dos programas e diminuir

conflitos. Outro problema é o da convivência entre sistemas antigos e novos

e da visão de que o sistema focaliza os procedimentos. A falta de manuais

de orientações para preenchimento dos mapas está levando a distorções

nos registros dos dados, como também ao desestímulo por não haver um

retorno com discussões das informações.

Para RONCALLI (2000), os registros dos dados de acesso nos

serviços de SB no Brasil, possuem "contaminações", por serem realizados

360

de modos diferentes, o que dificulta qualquer análise para planejamento. O

que ficou evidente neste estudo no MSP.

Os interlocutores enfatizaram a necessidade do retorno das

informações para “contribuir com o planejamento”. No entanto, verificou-se

também a resistência para os preenchimentos de dados e a descrença em

relação às informações na avaliação do trabalho dos profissionais. A ESB

apontou falhas no sistema de comunicação e retratou a imagem do tamanho

exagerado do mapa de procedimentos. O CG relatou a falta de

comunicação, de informações e da pouca importância da Saúde Bucal nas

reuniões “a saúde bucal não entra na pauta das reuniões”. Uma visão

comum aos respondentes é a da extensão do instrumento e da resistência

ao seu preenchimento. Pareceu relevante a percepção de não associar aos

relatórios o repasse de verbas. Foi geral a percepção da falta do retorno das

informações.

As respostas se mostraram coerentes com a problemática levantada

e podem ser resumidas como segue:

• Implantação do sistema de informações, com treinamentos e

simplificação dos instrumentos de coleta;

• Disponibilização de tempo adequado para preenchimento pelos

profissionais;

• Retorno das informações sob forma de comunicados e reuniões de

avaliação;

• Ligação do sistema de informações com a gestão de orçamento;

• Outras formas de coleta de informações sobre o desempenho e

qualidade, com ouvidorias eficientes.

De acordo com CASTELLS (2006), o SI muda a forma de trabalhar,

padroniza e tornam eficientes e produtivas as organizações, o que

contribuirá para possíveis melhorias na gestão da ASB no MSP.

Para as DPNSB, na organização de um modelo de atenção é

fundamental que sejam pensadas as “linhas do cuidado” (da criança, do

adolescente, do adulto, do idoso), com criação de fluxos que impliquem em

361

ações resolutivas pelas equipes de saúde ao acolher, informar, atender e

encaminhar (SMS, 2006), onde o apoio do SI integrado é importante.

Para as DPNSB (MS, 2004a) é preciso utilizar a epidemiologia e as

informações sobre o território subsidiando o planejamento das ações,

precedidas de um diagnóstico das condições de saúde-doença. A

abordagem familiar e as relações que se estabelecem no território onde se

desenvolve a prática de saúde devem ser acompanhadas, bem como o

impacto das ações de saúde bucal, por indicadores adequados, sob

registros fáceis, confiáveis e contínuos. Na atuação da Vigilância à Saúde, é

preciso incorporar práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos

danos, riscos e determinantes do processo saúde doença, atuação

intersetorial e ações sobre o território (MS, 2004a). Há indícios de que a

SMS no MSP está utilizando alguns desses dados, pois pedem o registro

sistemático de muitos deles, o que pode ser alvo de futuros estudos a

respeito e criação de novos e adequados indicadores para os

monitoramentos.

Para as DPMSB, o SI e os seus instrumentos (fichas, cadastros,

boletins, equipamentos) complementam as ações e serviços de SB tornando

possível a avaliação permanente dessas atividades. Os profissionais da área

de SB devem ter informações sobre os usuários e as famílias para planejar e

organizar seu trabalho. Os demais profissionais necessitam conhecer as de

SB para compartilhar essas informações. Dados e informações atualizadas

sobre cárie dentária, doença periodontal, oclusopatias, lesões lábio

palatinas, câncer bucal, fluorose dentária e uso e necessidade de prótese

devem ser produzidos periodicamente, de modo a monitorar o perfil

epidemiológico bucal da população-alvo para a tomada de decisões (SMS,

2006). Para tanto deve existir um registro cuidadoso dos dados.

A falta de padrões não permite o intercâmbio de dados entre os

serviços e o SI, nem a alimentação automática do mesmo. É fundamental

que a Política de Informação e Informática em Saúde orientem o processo

de informatização do trabalho em saúde, gerando automaticamente os

registros eletrônicos para os Sistemas de Informação de Saúde (SIS).

362

Informações dos dados de qualidade revelam a realidade dos serviços,

ações de saúde e situação de saúde da população, evidenciando vantagens,

problemas e prioridades para definir os investimentos. As avaliações em

saúde permitem correções de trajetória e têm papel fundamental na

capacitação de recursos humanos e na democratização do conhecimento

(MS, 2003).

Desde dezembro de 2003, a 12ª CNS deliberou sobre a implementação

de políticas articuladas de informação, comunicação, educação permanente

e popular em saúde, para as três esferas de governo.

O SI está em fase de implantação no MSP com mudanças

significativas mal assimiladas, necessitando de retornos sobre os dados, e

de uma sistematização diária e irreversível dos registros, para a

fidedignidade necessária dos mesmos e sua utilização no planejamento.

5.7 RELAÇÕES COM OUTRAS SECRETARIAS

Nas relações com outras secretarias as que mais se destacaram

foram com as secretarias da educação municipal e estadual, com o intuito de

realizar os PC preconizados pelas diretrizes municipais e nacionais. E que

NARVAI (2006) considera terem dupla pretensão: a de “desodontologizar” a

saúde bucal e a de assegurar acesso aos cuidados odontológicos de que

todos necessitam como um direito humano.

Para que essas ações se realizem o deslocamento dos profissionais e

materiais para as atividades se constituem para o MSP, num desafio a ser

solucionado, bem como a falta de apoio dos gestores e professores das

escolas. Fora isso há também o despreparo pedagógico do pessoal da

saúde para essa tarefa, embora alguns dos participantes desta pesquisa

afirmassem gostar de desenvolver essas ações.

Os interlocutores denotaram “angústia” por serem cobrados para a

execução dessas ações, visto que há dificuldades para isso, como falta de

363

materiais, descrédito e pouca receptividade nas escolas, além do escasso

apoio logístico para o transporte de profissionais e materiais.

Na ESB a posição foi contraditória em relação à aceitação da

atividade apontada como imposição, ao mesmo tempo em que se identificou

a aceitação ao realizá-la (“gosto da coisa”).

O CG expressou que existem diferenças entre as secretarias.

As coordenadoras expressaram a existência de relacionamentos com

outras secretarias, embora ressentindo certo isolamento, falta de integração

e de relacionamento entre as áreas da saúde e da educação. Consideraram

o projeto ambicioso e se aborreciam com a falta de recursos. Um dos

problemas citados foi o da merenda, considerada cariogênica, e com os

reflexos sentidos até aquele momento pela ruptura dos programas em

andamento, ocasionada desde a época do PAS.

Os interlocutores consideraram a área da educação como parceira.

Entretanto, verificou-se carência de recursos e de acordos de cooperação

entre os diretores das secretarias de saúde e da educação, e a falta de

recursos humanos, impactando na prestação de serviços.

A ESB, responsável pela operacionalização das relações, indicou

ausência de acolhimento da direção das escolas nas dependências das suas

áreas físicas, assim como de adesão das pessoas. A falta de material e a

necessidade de atuação conjunta com as escolas, inclusive nas merendas

ofertadas, também foram citadas.

O CG não identificou parcerias entre as secretarias, sugerindo a

necessidade de mais ações conjuntas de intervenção e de comunicação.

A SMS no MSP tinha relações com outras secretarias e em especial

com a SME e Secretaria do Abastecimento. As atividades da última foram

transferidas para a Secretaria Municipal de Gestão pelo Decreto 45.683 de

01 de janeiro 2005

. A merenda escolar anteriormente gerenciada pela

Coordenadoria de Alimentação e Suprimentos passou a ser coordenada pelo

Fonte: PMSP. [acesso em 20 out 2007]. Disponível em:

http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/seguranca_urbana/guarda_civil/legislacao/decretos/0048

364

Departamento de Merenda Escolar (DME) na Secretaria Municipal de

Gestão (SMG). Interessante o fato de que nenhum dos participantes da

pesquisa mencionou esse decreto. O conhecimento do espaço físico,

recursos disponíveis, qualidade e natureza da merenda e produtos

comercializados em cantinas são necessários para a gestão e organização

da ASB.

Para WIMMER e FIGUEIREDO (2006) as práticas de trabalho

intersetorial e transdisciplinar no PSF e PACS e as ações coletivas, com o

objetivo de fortalecer a autonomia dos sujeitos e o exercício político,

contribuem para a melhora da qualidade de vida da população. É preciso

integração para que o sistema funcione e atinja equilíbrio e harmonia.

LEATT (2000) propôs um sistema integrado, resumido e adaptado a

este trabalho, onde o usuário:

1. Não necessite repetir sua história a cada retorno.

2. Não precise se submeter a exames inúteis repetidas vezes.

3. Não seja a única fonte a informar o profissional

4. Não receba um nível de atenção, devido à falta do nível adequado.

5. Disponha de 24 horas de acesso a serviços da Atenção Básica.

6. Sejam informados da assistência, resultados e terapêutica.

7. Tenha acesso aos resultados dos exames, profissionais e serviços.

8. Tenha disponibilidade de consultas do 1º nível de atenção.

9. Seja contatado para prevenir complicações de problemas crônicos.

10. Receba apoio domiciliar para o auto-cuidado (autonomia).

Tudo isso interligado permite segundo HARTZ (2004) que haja

integração em saúde, ou seja: 1) integração clínica, 2) integração funcional,

3) integração normativa, e 4) integração sistêmica. Para tanto o MSP está a

caminho e pode refletir com todos os níveis a esse respeito, para a

efetivação dessas práticas.

Para HARTZ (2004) o conceito da integralidade remete-se ao da

integração dos serviços, onde a interdependência de atores e organizações

complementa-se nos diversos ciclos de vida da população, com

coordenação, cooperação e gestão eficiente e responsável dos recursos

365

coletivos. Num sistema sem muros e barreiras de acesso entre os diversos

níveis, com ligações virtuais entre si, pode-se ultrapassar até os limites do

município, do público e do privado, para ampliar oportunidades, mesmo com

dificuldades de efetiva implantação, mas possível. Ao mapear a área, se não

houver o recurso necessário, verificar onde buscá-lo, para disponibilizá-lo a

quem procura e precisa dele. A esse respeito se pode lembrar, no MSP, a

campanha do diagnóstico precoce de câncer junto à vacinação dos idosos

em que os interlocutores e ESB (sujeitos da pesquisa) relataram as

dificuldades de encaminhamentos embora tudo estivesse desenhado

conforme a coordenação afirmou.

As coordenadoras citaram o diagnóstico do risco de cárie. A ESB

identificou as escolas de educação infantil como mais acessíveis e o CG

mencionou os projetos das faculdades como relevantes na aproximação das

US e escolas. Percebeu-se que nas escolas infantis, devido ao planejamento

escolar, o acolhimento para os PC é flexível, enquanto que nas escolas de

ensino fundamental, devido à falta de entrosamento e de planejamento dos

espaços e horários para as ações, o trabalho não flui.

As faculdades têm papel importante na aproximação com as US e

devem incentivar seus alunos a participarem com os profissionais dos PC

coordenados pelas US, pois para NARVAI (2006) é preciso preparar

profissionais comprometidos com o SUS, e a 3ª CNSB afirmou que a

formação atual não está orientada nesse sentido.

A proposta realizada pela ESB foi de que com maior adesão e

participação da comunidade poderá haver mais realizações. Essa proposta

remete ao próprio sistema de participação que, por sua vez, deve orientar as

políticas públicas das Prefeituras, e não só na saúde e no MSP.

Sugere-se que as associações de pais e mestres junto aos CG

reivindiquem escovódromos e agenda para realizar os PC sob um controle

social efetivo. As DPMSB preconizam a incorporação de programas

abrangentes e intersetoriais (em sua introdução) em acordo com o princípio

constitucional da intersetorialidade, que aumenta o potencial de

resolutividade com qualidade e humanização das práticas, e propõe alianças

366

com as áreas de: saneamento, educação, serviço social, cultura e transporte

(MS, 2004a).

Para PUCCA (2005), o pressuposto é a intersetorialidade que, por

seu potencial de resolutividade, possibilita o aparecimento do vínculo da

confiança, indispensáveis para melhorar a qualidade dos serviços de saúde

e aprofundar a humanização das práticas:

1º Alterando o modo de trabalhar (interdisciplinar e multiprofissional).

2º Com a integralidade da atenção

3º Com a intersetorialidade

4º Com a ampliação e qualificação da assistência

5º Com a interação nas condições de trabalho.

Para isso deve-se qualificar a atenção básica, assegurar integralidade

das ações, utilizar a epidemiologia e as informações do território para

subsidiar o planejamento, alinhar-se a vigilância em saúde e financiar as

pesquisas científicas. O que não difere muito do que a Rede Cedros

propunha em 1992, e mesmo AROUCA (1986), quando comparava os

serviços como reprodutores de desigualdades regionais e sociais. Os

resultados deste trabalho indicaram que essas desigualdades se

reproduzem. No entanto, os princípios do SUS oferecem amparo para uma

mudança de conceitos. Para que as competências e atribuições diminuam

as desigualdades, diferenças e conflitos de interesses, com os objetivos e

metas para a ASB no MSP.

Conforme TANAKA (1999) com a formação de gestores locais poder-

se-ia articular de modo inovador os problemas e as necessidades de saúde,

assim como implementar propostas de intervenções (com avaliações).

A atuação da ESB não se limita ao campo biológico, e deve interagir

com outras áreas, para efetuar trocas, e estar junto na integralidade da

atenção.

As relações devem ocorrer intra US e inter secretarias. Nas CSB

encontram-se propostas intersetoriais desde a primeira rodada (em 1986)

até a última (em 2004), onde se propõe: ações, modelos, políticas, ,

367

programas e projetos, bem como formar comissões a respeito da

intersetorialidade.

No final do período do ano letivo escolar é realizada a consolidação

das informações dos procedimentos realizados com cálculos de indicadores

de cobertura (SMS, 2006). Os PC devem ser ampliados mediante

planejamento com mapeamento da área, que pode ser estendida além de

espaços escolares abarcando a comunidade e não apenas nos espaços que

acolhem ou que são mais simpáticos. O critério não pode ser esse, e sim o

do comprometimento com os procedimentos que reduzirão muitas

necessidades. Não pode haver jogo de poder entre as secretarias conforme

o CG afirma, em que a SME quer ter mais poder que a SMS, sem

integração.

Em conseqüência, os profissionais da ESB devem desenvolver a

capacidade de propor alianças, seja no próprio sistema de saúde, seja nas

ações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação, assistência

social, cultura, e transporte, entre outras (MS, 2004a).

A promoção da saúde seria mais efetiva se a escola, o local de

trabalho, o comércio, a mídia, a indústria, o governo, as organizações não-

governamentais e outras instituições estivessem envolvidos. O fato implica

em comprometer no planejamento os setores que influem na saúde humana:

educação, agricultura, comunicação, tecnologia, esportes, saneamento,

trabalho, meio ambiente, cultura, assistência social e outros (MS, 2004a).

As DPMSB (2006) afirmaram que o desenvolvimento de ações para a

promoção da saúde implica em um conjunto de medidas que não são

exclusivas da área da saúde, havendo o envolvimento de outros setores que

caracterizam as ações intersetoriais. As ações podem ser desenvolvidas por

organizações comunitárias formais e informais para em conjunto dar solução

aos problemas de saúde. Assim sendo, há estímulo por parte da SMS à

ação intersetorial, com participação e controle social, estimulo à educação

permanente dos profissionais e adoção de instrumentos permanentes de

acompanhamento e avaliação, conforme os princípios doutrinários e

organizacionais do SUS.

368

5.8 PARCERIAS

As coordenadoras tiveram um posicionamento de entusiasmo e de

proximidade ao assunto, embora tenham surgido dúvidas e insegurança a

respeito. O nível de “direção” ressaltou que as universidades têm interesse

nesses acordos, pois necessitam de casos para estudo ou mesmo para a

prática cirúrgica e espaços para estágios na formação dos futuros

profissionais de saúde, logo essa aproximação é de suma importância para

ambos. Conforme a 1ª, 2ª e 3ª CESB é importante e essencial também para

os técnicos, para o intercâmbio entre IES, serviços, pesquisa e extensão (em

todos os níveis de atenção), para capacitação e produção voltada para a

realidade. A 3ª CNSB afirma que as parcerias potencializariam os serviços

de SB existentes nas universidades. Na 1ª e 2ª CMSB assinalou-se a

necessidade de capacitação, de ações intersetoriais do governo e das

instituições de ensino superior (IES). A constituição de Centros de Formação

e Capacitação para a ESB, no sentido de superar falhas na formação

profissional está inserida nas propostas de educação permanente.

Parcerias que se completam são saudáveis e foram ressaltadas as

que permitem referenciar os usuários para níveis de atenção para os quais o

sistema ainda não está preparado ou nem precisaria. Outras parcerias, com

associações de classe (dentistas, protéticos e outras), podem contribuir

nesse sentido. Percebeu-se que SMS no MSP está realizando acordos, para

os quais é importante a formalização para que não fique na “boa vontade”

com privilégios de pessoas e espaços específicos.

Sobre o tema os interlocutores apresentaram-se com posicionamento

paradoxal, para uns é “bacana” e relevante e para outros o assunto provoca

“dores de estômago, chororó e rixas”, levando-os até a querer “arrancar os

cabelos”. Afirmaram que não há capacitação para lidar com as parcerias e

vice e versa, e que nesse contexto o usuário é o que menos importa. A ESB

manifestou angústia, impotência, indignação e descontentamento, embora

369

denotando apropriação sobre o tema. O CG expressou-se com ironia, risos e

descrédito.

Uma coordenadora relatou a evolução histórica das parcerias, que

segundo ela, já ocorriam há cerca de nove anos.

Os interlocutores centralizaram o tema em torno da relevância das

parcerias na instalação de equipamentos e cursos de capacitação. Por outro

lado mostraram-se apreensivos quanto à atuação do parceiro que para eles

deveria estar sob suspeita, pois têm muita autonomia.

A ESB confirmou a existência de parceiros, e afirmou não conhecer

outros acordos (só com o ensino e com associações). Relataram que os

pontos positivos são as verbas extras que entram e que os pontos negativos

seriam as diferenças de salários da equipe e recursos distintos.

O CG ponderou que não há estratégia na utilização das parcerias.

Dentre as citações das coordenadoras salientaram-se como

problemas as dificuldades para estabelecer contatos com os parceiros. O

que fica evidente com os interlocutores que afirmaram que não há conversa

entre PSF e SMS. Foi citado que auditorias seriam necessárias. Com

relação ao cumprimento das diretrizes pelos parceiros parece que não há

cobrança e que tudo fica nas mãos deles [o que requer atenção]. Para a

ESB, os problemas consistem nos acordos informais, na falta de integração,

na ausência de isonomia salarial e em dificuldades com a infra-estrutura e

capacitação. O CG nada disse de problemas a respeito do assunto.

As coordenadoras relataram que muitos pactos informais auxiliam e

permitem atendimentos mais resolutivos. Devido às parecerias houve

modificações nos currículos das faculdades para trabalho multidisciplinar.

Os interlocutores afirmaram que há parceiros que auxiliaram

comprando instrumental. E, também, que existem escolas para técnicos em

prótese que resolvem problemas relativos à especialidade, numa parceria

que tem a característica do “ganha-ganha”.

Nem ESB e nem CG indicaram pistas de êxito com as parcerias.

As coordenadoras consideraram que as possibilidades de estágios,

promoção e educação em saúde podem se utilizar dessa modalidade que é

370

recomendado pelas DPNSB e DPMSB. Os interlocutores nada propuseram a

esse respeito. A ESB efetuou proposta no sentido de que o usuário deve ir a

IES para conseguir o tratamento. E a proposta do CG é a de que o melhor

plano de saúde é o SUS (é preciso colocar em prática) e a Santa Casa é a

mãe (pega todo mundo).

Considerou-se conforme COHN (2006) que em políticas de saúde não

se pode pensar em dicotomias [e sim em parcerias]. Na rede de vínculos,

surgem os programas de promoção da saúde baseadas no conceito de

interdisciplinaridade, como forma de trabalhar, de governar, de construir

políticas públicas com parcerias entre diversas áreas. No Brasil, a partir da

década de 1990, houve um reordenamento das políticas públicas que

introduziram a saúde nas agendas de todos os níveis governamentais.

As parcerias se materializam na identificação de casos a serem

encaminhados às US ou aos serviços especializados, num sistema de

referência e contra-referência (DPNSB e DPMSB).

Nas parcerias reúnem-se recursos, transferem-se conhecimentos,

dividem-se dificuldades, congregam-se os pontos fortes de cada um para

equilibrar o sistema. No caso das instituições de ensino superior há um

mutualismo de interesses nas parcerias, onde de um lado o serviço oferece

subsídios para as pesquisas e do outro a instituição oferece os

conhecimentos, otimizando recursos de todos os tipos.

5.9 PROGRAMAS ESPECIAIS

A 3ª CNSB referencia a SB voltada aos povos indígenas e quilombolas

em oito itens. Na parte 1 do relatório, sobre a Educação e Construção da

Cidadania, o item 53, apresenta o Dia Nacional de Saúde Bucal em outubro

com participação do pessoal da SB (CD, ACD, THD, ACS), incluindo o

agente indígena de saúde (p.16). O item 72 propõe a capacitação dos

profissionais e auxiliares da rede, professores, agentes indígenas e

371

profissionais de outras áreas para desenvolverem ações educativas e

preventivas relacionadas à SB (p.18). Na parte 2 (Controle Social, Gestão

Participativa e SB), no item 21 propõe-se criar e manter fóruns de SB

indígena nos Conselhos de Saúde (CS), nas três esferas de governo, com

representantes dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) de

assentamentos rurais e de quilombolas, para a participação nas CSB (p.23).

O item 27 (p.24) refere-se ao controle social, com autonomia política e

financeira dos CS em relação ao poder executivo, incluindo os conselhos

dos DSEI. Na parte 4 (Financiamento e organização da ASB) são citadas

propostas referentes às populações especiais. No item 14, reinstitui-se o

“PAB eqüitativo”, situacional e orientado a resultados e adota-se como

critério, a cobertura de grupos vulneráveis e especiais, incluindo indígenas,

idosos e portadores de deficiências, doenças crônico-degenerativas e

necessidades especiais (p.48). No item 39, da mesma parte, recomenda-se

integrar as ações das US e das escolas, incluindo as comunidades

indígenas, quilombolas e assentamentos rurais, implantando uma política de

segurança alimentar e nutricional, com projetos educativos sobre os hábitos

alimentares, hábitos orais e preservação ambiental (p.64). A proposta

também foi acatada por NARVAI (2006). No item 48 foi recomendado

implementar ações de SB junto às populações indígenas e remanescentes

de quilombos, após discussão com as suas organizações, estabelecendo

programas de atendimento de caráter não-mutilador, universal, integral e

com equidade, respeitando as experiências e os valores culturais

relacionados às práticas higiênicas e dietéticas de cada povo indígena ou

quilombola. No item 49 da mesma parte recomenda-se a realização de

pactos entre prefeituras, organizações sociais e a Fundação Nacional de

Saúde (FUNASA) para a melhoria dos serviços odontológicos prestados à

população indígena (p. 65).

Todos os sujeitos da pesquisa mostraram pouco conhecimento sobre o

assunto, sendo que as posturas variaram desde envolvimento, animação,

flexibilidade e acolhimento ao tema até desinteresse e irritação. Devido ao

fato do assunto ter sido apresentado de modo amplo, as discussões

372

percorreram vários programas, incluindo a intenção da questão que era

sobre os programas destinados às populações especiais.

A existência de grupos regulares nas US que se confundem com

outros programas e com os especiais foram as idéias predominantes. Em

decorrência muitas foram as citações, como: “mãe paulistana”, indígenas,

vigilância à saúde, programas regulares das US; reabilitação neuro oclusal,

projeto “cárie zero” e ainda foram lembrados os de áreas específicas, como:

lesões neoplásicas, DST, AIDS, álcool e drogas, grupos de gestantes,

diabéticos e hipertensos, diagnóstico precoce e prevenção ao câncer bucal.

Os interlocutores citaram cadernos com orientações ao atendimento

dos grupos de gestantes e doentes crônicos e também que os programas

especiais ocupam um espaço prioritário na direção das unidades, onde a

odontologia ocupa um lugar secundário.

Relativo ao atendimento básico a estes grupos, pareceu consenso

que pode ser realizado nas US, de modo universal e que se torna

imprescindível o conhecimento do perfil epidemiológico das doenças bucais

das populações por vezes excluídas de cuidados básicos em atenção

integral à saúde, incluindo indígenas e quilombolas (FRATUCCI, 2002;

NARVAI, 2006).

Em se tratando dos indígenas, a Fundação Nacional do Índio (FUNAI)

dá o apoio para essas populações e garantia para sua integridade, com

tênue relacionamento com as coordenações de SB.

O CG relatou que houve falta de divulgação desse assunto para os

conselheiros, o que também ocorreu constantemente com outros temas.

Como experiências positivas foram citadas pelas coordenadoras a

parceria com a FUNAI, o programa de diagnóstico precoce e prevenção ao

câncer bucal, além de ações educativas em aldeia indígena onde uma THD

realiza procedimentos educativos coletivos, utilizando técnicas teatrais.

Também indicaram a sedação de clientes especiais, capacitação de CD

sobre a anemia falciforme, programa “mãe paulistana”, DST/AIDS,

atividades lúdicas e físicas (capoeira, alongamento, caminhada),

arte/artesanato (trabalhos manuais e pinturas), orientações dos cuidados

373

que a mãe deve ter com a criança. Somente as coordenadoras fizeram

propostas: de integrar os programas ao “Nascendo e crescendo com saúde

bucal”, inserção dos CD nos grupos de gestantes e atendimento à criança e

ao bebê no manual de saúde da criança,

5.10 USO DO FLÚOR

Com respeito ao Flúor, BUZALAF et al. (2006) realizaram pesquisa

nas cidades de Bauru e de Marília e relataram em seus resultados as

dificuldades para que os sujeitos abordassem o tema [também ocorreu neste

trabalho], o que parece incongruente dada à relevância que tem.

BLEICHER

e FROTA (2006), no estado do Ceará, não encontraram

indícios de participação efetiva da sociedade em relação ao tema, ficando

este restrito aos meios técnicos da fluoretação da água.

Para KALAMATIANOS E NARVAI (2006) o Flúor tem sido empregado

para prevenir cárie dentária, principalmente em águas de abastecimento e

dentifrícios. O efeito indesejável, a fluorose dentária leve, tem suscitado

preocupações entre especialistas, admitindo-se que seria apropriado o

emprego do Flúor, pois seu benefício seria maior do que o malefício mínimo.

As coordenadoras falaram mais sobre este assunto. Os interlocutores

evitaram o tema remetendo a conversa para o documento com as

recomendações sobre o uso do Flúor que está nas diretrizes DPMSB

(alegando também que; “há referências em apostilas para concursos da

área”). Os representantes das ESB mostraram-se distantes e com menos

interesse pelo tema. O CG pouco falou a respeito.

Mencionaram que a fluorterapia depende do risco de cárie e que as

crianças com necessidade de tratamento são encaminhadas para as UBS:

“Quando se faz o rastreamento nas escolas já se faz um rastreamento de risco de

cárie, ela já entra na ação coletiva de forma diferenciada porque um grande número de

crianças vai receber só a escovação supervisionada e a educação em saúde. Aquelas que

têm médio risco, ela tem mancha branca ativa, etc e tal, vaii receber a fluorterapia conforme

374

risco de cárie, etc, e isso já é feito coletivamente certo, e quando ela tem necessidade de

tratamento, ela teria que ser encaminhada para a UBS e se organizar uma agenda e aí cada

unidade planeja conforme a sua capacidade, quarenta por cento das vagas das unidades é

para atender crianças de modo geral, incluindo essas” (C1).

Surgiram considerações sobre a vigilância do Flúor, com idéias sobre

o controle de sua aplicação na água, e nos dentifrícios.

Uma das coordenadoras afirmou que o controle do Flúor é papel da

COVISA e ANVISA, enquanto a área técnica tem que fazer o sistema

funcionar:

“... a água do município de São Paulo, tranqüilamente, a SABESP fluoreta e fluoreta

nos níveis normais, tá certo? Então a nossa vigilância seria só para garantir isso e isso a

gente sabe que está sendo feito” (C2).

As coordenadoras fizeram declarações com diferentes opiniões e

equívocos sobre o heterocontrole: se estava sendo realizado pela CETESB,

ou se não estava ocorrendo ou se fazia parte do projeto Pró-Água com a

COVISA, o que demonstrou certa confusão.

É preciso salientar ser necessário conhecer o teor de Flúor e

monitorar a SABESP, verificando se os teores estão dentro de parâmetros

aceitáveis, como vinha ocorrendo desde o início do governo de Luiza

Erundina de Sousa (1989-1992), quando o heterocontrole foi implantado no

MSP.

FRIAS et al. (2006) salientaram o baixo custo da adequada

fluoretação das águas de abastecimento após 20 anos de sua implantação

no MSP e o benefício gerado evitando procedimentos clínico-cirúrgicos e

que faz parte da gestão da ASB.

Verificou-se que há muito desconhecimento (principalmente) dos (I,

ESB e CG) e depoimentos divergentes (Coordenadoras) sobre as duas

primeiras questões abordadas no tema do Flúor, que incluíam se existia a

vigilância na água de abastecimento público (heterocontrole), e a vigilância

do creme dental e outros produtos, ainda que a ESB tenha afirmado que no

âmbito de suas US não era realizado o heterocontrole. Em relação aos

critérios para aplicação tópica do flúor individual e coletivamente, o

depoimento da Coordenação, interlocutores e ESB foram unânimes em

375

mencionar que os mesmos estão contemplados nas DPMSB e são aplicados

durante o rastreamento que é feito nas escolas para identificar crianças com

risco de cárie. Percebeu-se também o interesse da Coordenação nessa

vigilância a partir de um pronunciamento sobre recente comunicado para os

médicos para que eles não mais receitassem poli-vitamínicos que tivessem

Flúor. Para o CG a comunidade sabe que Flúor é importante: Sabe, sabe! [a

comunidade tem conhecimento sobre a importância da aplicação de Flúor].

Há falta de comunicação sobre a realização do heterocontrole da

presença de Flúor em dose adequada na água de abastecimento público,

como o expresso por uma coordenadora:

Foi até muito bom você tocar nesse assunto, porque é uma coisa que eu realmente...

tô deixando passar, sem controle

A região tem a água fluoretada, onde se trabalha com a técnica de

escovação com creme dental em quantidade adequada e avaliação de risco

para o Flúor tópico utilizando os protocolos das DPMSB, de acordo com

duas coordenadoras:

Assim, creme dental, a gente tem utilizado a técnica... transversal ou a técnica da

tampa pra crianças menores de 4 anos, isso a gente... Todos têm conhecimento disso.

Aplicação tópica de Flúor, só pra os D, E e F, a fluorterapia. Então a gente tem

utilizado mesmo os protocolos, seguido os protocolos da aplicação de Flúor. (C3)

Não temos área que não tenha fluoretação de água na minha região (C4).

Restabelecer ações coletivas com creme dental com Flúor para as

crianças e fluorterapia conforme o risco de cárie foi proposto por uma das

coordenadoras:

Mais emergencial no município é restabelecer, a prioridade foi essa, restabelecer as

ações coletivas, fazer o creme dental chegar para as crianças, com Flúor, implantar a

fluorterapia conforme o risco de cárie (é importante para o município fazer tudo isso)

(C2).

Orientação sobre o uso da água de abastecimento público fluoretada,

também foi sugerido por uma das coordenadoras:

Então a gente fazia a orientação em relação a isso, que eles tinham que aproveitar a

água da torneira de alguma maneira, fervendo para fazer a mamadeira do leite, que

eles tinham que fazer suco, alguma coisa, de alguma maneira (C3).

376

Assim sendo, de acordo com RAMIRES (2007), pode–se afirmar que

a água de abastecimento é considerada a medida de maior impacto e

alcance para a redução da doença cárie, sendo uma, de mais amplio uso na

promoção de saúde com vistas à saúde bucal (NARVAI, 1998; FRIAS et al.

2006). Garantir acesso à água tratada e fluoretada foi salientado na 2ª

CMSB (2004) ainda que a implantação da fluoretação conste das propostas

de todas as CSB e nas DPNSB (2004), preconiza-se garantir teores

adequados nos termos da Lei 6.050 e normas complementares, com a

criação e/ou desenvolvimento de sistemas de vigilância compatíveis.

5.11 MATERIAL DE HIGIENE BUCAL

A SMS utiliza em seus programas regulares: escovas, creme dental e

mais raramente o fio dental.

Ao responderem sobre o tema as coordenadoras apresentaram

justificativas e confirmações da necessidade de oferecer o material às

crianças.

Os interlocutores em suas posições riram e defenderam a

necessidade de critério social na distribuição desses produtos.

A ESB ao tocar no assunto mostrou-se inconformada, pois havia

dificuldades com os PC por falta desses materiais. Os participantes da ESB

apresentaram-se com dúvidas a respeito e consideraram que as sobras

poderiam ser utilizadas na UBS.

O CG desconhecia a entrega sistemática do material de higiene bucal,

pois somente um deles teve contato quando em sua região utilizaram esse

material em evento escolar com palestra de CD.

A idéia central que sobressaiu no tema foi a de uma coordenadora

que citou famílias com uma escova familiar. Outras menções foram as de

que não se deve dar um tubo de dentifrício na mão das crianças, pelo perigo

da ingestão, pois este dá para 30 escovações, e a da falta do fio dental no kit

377

para trabalhar com educação, orientação e escovação supervisionada (como

falar de higiene e não distribuir fio dental?). Seria interessante ressaltar que

já em 1986, a 1º CESB, propunha caracterizar materiais e medicamentos

odontológicos como não-cosméticos, facilitando o acesso a estes materiais

indispensáveis para a manutenção da saúde. No entanto, existe a Portaria

nº. 97/MS/SVS de 1996 [considerando a multiplicidade de tipos de escovas

dentais comercializadas no Brasil e a necessidade de fixar requisitos básicos

para a fabricação, comercialização e controle sanitário desses produtos],

porém outras investigações e propostas seriam necessárias em futuros

estudos para verificar a possibilidade de acesso a todos esses materiais e

equipamentos.

Os interlocutores confirmaram que o fio dental não é oferecido,

somente é usado na UBS para demonstrações. Comentaram que há

distribuição de escovas e cremes dentais, mas em quantidade insuficiente,

no entanto há referência a utilização de sobras nas US.

A ESB afirmou existir programa de distribuição de escova e creme

dental em escolas e grupos preventivos de algumas US. Contudo o material

chega atrasado e as escovas são infantis, mas “quando há sobras” se

oferece a escova ao final do tratamento.

O CG desconhecia a distribuição de material de higiene bucal.

As coordenadoras citaram que é preciso distribuir o material, e que a

orientação é insuficiente. Disseram também que a SMS compra o material

para a higiene bucal, porém a SME assumiu a compra e não o fez, e os

escolares ficaram sem o material. Também foi enfatizado que o creme dental

com Flúor não deve ser distribuído sem controle.

Os interlocutores insistiram em ressaltar a quantidade insuficiente de

material de higiene bucal. A ESB considerou que as escovas são infantis e

somente o que sobra das escolas pode ser distribuído nas UBS, não

existindo material específico para os grupos. Mencionaram problemas de

abastecimento, de logística e de adequação dos materiais quanto a modelos

e quantidades.

378

O CG disse desconhecer o assunto e que: nem o tratamento existe

quanto mais o fio dental! E que em algumas unidades existe a necessidade

do cliente levar toalhinha e escova dental.

As coordenadoras disseram que o material não tem faltado e que não

há problemas nas UBS e escolas. A ESB afirmou que sempre teve na UBS

(escova e creme dental na “padronizada”). Os grupos de interlocutores e do

CG não citaram nenhuma experiência do tipo.

Segundo as coordenadoras seria interessante produzir e usar material

educativo para motivar sobre o tema. A ESB fez a proposta de que o

material de higiene bucal deveria ser entregue antes de iniciar o tratamento,

quando se deveria ensinar a técnica de escovação.

A escova dental é um instrumento mecânico utilizado para realizar a

higiene bucal, composta por cabeça, pescoço, cabo ou encaixes especiais.

SALES-PERES (2006) recomenda ser estabelecido um protocolo de ações

em relação à administração, acondicionamento e distribuição dos materiais

de higiene bucal para as ações coletivas realizadas nos espaços sociais e

de extrema importância para o sucesso de programas de saúde dentro do

SUS. Interessante seria que os custos desses produtos diminuíssem para o

consumidor privado e para os Sistemas Locais de Saúde (SES, 1995a).

A garantia de insumos necessários para o desenvolvimento de PC nas

UBS e em todos os espaços sociais onde estes se desenvolvam foi proposta

também pela 2ª CMSB em 2004. A freqüente e cuidadosa escovação dos

dentes e o uso de fio dental ajudam a prevenir o acúmulo de bio-filme,

placas e tártaro, os quais podem ocasionar cárie ou doença periodontal que

vai acarretar aumento da demanda por assistência.

379

5.12 DPNSB

Nas DPNSB conforme BARTOLE (2006) determinam-se parâmetros

como: dignidade no trabalho dos profissionais e respeito para com os

usuários, normas de biossegurança e qualidade nos serviços prestados a

serem pactuados entre prestadores e a gestão. O que é preciso transpor na

atualização das DPMSB.

Também se deve salientar o já proposto em 1986 na 1ª CNSB e que

as DPNSB reeditaram, que é a questão dos cuidados e da possível

mudança de hábitos buscando saúde e equilíbrio emocional, portanto “não

se trata de novidade das diretrizes nacionais e municipais”, como afirmou

uma das coordenadoras.

As DPNSB se apóiam em outras questões setoriais, conforme

BARTOLE (2006), que afirma estar essa diretriz atrelada ao Programa Fome

Zero com impacto positivo na saúde e saúde bucal dos brasileiros.

E GARCIA (2006) espera que o lugar relevante que a saúde bucal

atingiu no MS com as DPNSB possa se sustentar, com o apoio dos atores

que participaram de sua formulação. Entretanto, MATTOS (1999) diverge,

pois as políticas públicas são as respostas do Estado às demandas da

sociedade.

ARAUJO (2006) afirmou que há necessidade de rever a formação dos

profissionais nas faculdades de odontologia do Brasil, preparando-os para as

reais necessidades de saúde bucal da população, sob políticas públicas de

saúde e princípios do SUS, respeitando a Lei de Diretrizes e Bases. Para

tanto os docentes deveriam passar por um processo de revisão de conceitos

pedagógicos, em que o aluno fosse um agente ativo, com condições de

criticar a prática profissional.

As posturas dos respondentes sobre o tema não foram relevantes

devido ao desconhecimento destes sobre as DPNSB. As idéias centrais das

coordenadoras reportaram-se às administrações anteriores, a

disponibilidades das diretrizes na Internet e a história dessas diretrizes.

380

A percepção dos interlocutores denotou falta de entendimento sobre o

assunto, dada à preponderância das diretrizes municipais, à dificuldade de

consultas ao documento on line e à necessidade de aprendizagem contínua.

A ESB não apresentou idéias centrais e o CG declarou que recebeu

as diretrizes, porém ainda não tinha efetuado a leitura.

Para os itens problemas, êxitos e propostas não houve considerações.

A partir do estudo de GARCIA (2006) pode-se afirmar que em relação

às DPNSB houve a participação significativa da sociedade no processo. A

entrada da saúde bucal no PSF fortaleceu essa construção. Na formulação

da PNSB (Brasil Sorridente) houve a participação de um grupo de

profissionais da saúde e da saúde bucal, com compromisso com o

movimento sanitário. A condução do processo de formulação foi toda do MS.

Na construção da PNSB, o poder veio de fora, com um grupo articulando o

projeto de política da saúde bucal no projeto da saúde, dentro do governo. A

característica da PNSB possui uma base técnica de conexão com o SUS e a

SB ocupa hoje um lugar de relevância no MS.

Para BARTOLE (2006), estabelecido seu lugar institucional, as DPNSB

de 2004 resgataram valores e construíram uma política de saúde coerente

com o ideário do SUS e de grande consistência técnico-científica.

5.13. DPMSB

Notou-se, por parte das coordenadoras, entusiasmo e competência,

pois motivadas pela própria posição pareciam esperançosas. Acreditavam

ter o papel de informar sobre as diretrizes municipais para a SB e serem as

multiplicadoras das mesmas, pelo respeito e pelo conteúdo. Concordavam

com elas, sendo suas fiadoras, tendo a missão de fazer com que elas

fossem cumpridas.

381

Por parte dos interlocutores, as posturas foram diferentes, mesmo

sendo “o objetivo a atingir”. A realidade os preocupa, pois há dificuldades na

aceitação das mesmas (por parte do nível operacional), embora tenham

confiança nas propostas.

VIANA et al (2006), estudando municípios paulistas com mais de 100

mil habitantes, encontraram dificuldades de natureza estrutural, devido à

urbanização, condições sociais, crescimento e desenvolvimento da área

urbana, do modo como os serviços estão distribuídos, das tecnologias

disponíveis, dos padrões de organização dos serviços e das ações

realizadas. Também se referiram a falta de políticas públicas para o setor e

de intervenções intersetoriais e crédito no PSF para a integração. Não é

possível desenvolver modelos coesos e efetivos sem sinergia entre políticas

sociais universais e de combate a vulnerabilidade [riscos].

As posturas da ESB variaram da indignação e revolta à resistência,

mas também houve adesão às propostas. Enquanto que o CG desconhecia

o tema. As coordenadoras comentaram sobre a universalização do

atendimento e que as DPMSB ofertam retaguarda técnica e científica para

tal. Percebem que é possível essa implantação mesmo com

questionamentos sobre a impossibilidade de condições de trabalho

adequadas, de abastecimento, manutenção dos espaços e equipamentos,

contratações e da instalação de novos serviços.

Sobre as diretrizes, as coordenadoras consideraram que foram

construídas aos poucos e que são dinâmicas. Confirmaram que os

profissionais receberam uma cópia e que elas estão disponíveis on-line.

Para os interlocutores que têm nas DPMSB a sua “Bíblia” e conhecem-

nas “de cor e salteado” elas provocaram mudanças tanto no fluxo de

trabalho, quanto na padronização e humanização, reduzindo as queixas.

Falaram da divulgação das diretrizes pelas capacitações e do material

impresso, porém devido à ausência de recursos e às posturas dos gerentes

das US há resistências operacionais na comunicação e implantação.

A ESB está obrigada a trabalhar seguindo as DPMSB, desde a triagem

até os encaminhamentos e consideraram que esse vai e vem gera um

382

movimento elevado na demanda. Apesar de terem recebido a capacitação

para atuar respeitando o referido documento, consideram que há uma

distância entre a direção (coordenadoras) e eles.

O CG conhece poucos detalhes sobre a aplicação das diretrizes nos

CEO ampliando a resolutividade da atenção com “tratamento de canal,

extração e prótese” e afirmam ser só isso que conhecem.

Para as coordenadoras um dos problemas mais importantes para

atender as diretrizes é o da falta de pessoal auxiliar, o que dificulta a

implantação de inovações. Outro é a “falta de vontade de ler” que as

pessoas têm, com mais foco na execução. Outra dificuldade é o fato de que

em algumas US não se trabalha com o ART (a triagem resolutiva).

Problemas políticos e relativos à implantação do risco social e da falta

de ampliação da visão também foram considerados pelas coordenadoras.

Para elas a falta de manutenção dos equipamentos é crucial, embora já

tenha havido tentativas de contratação de serviços pela SMS e

Coordenadorias de Saúde.

Os interlocutores colocaram como problema a desorientação para a

aplicação das DPMSB, pois mesmo com as capacitações realizadas muitos

não participaram e se o fizeram não possuem recursos em suas US para

atender ao que elas preconizam, só realizam o que é possível e com o que

estão de acordo. Segundo os interlocutores há uma diversidade cultural que

leva a concepções diferentes conforme o local e até mesmo o período de

atuação. Portanto é necessário flexibilizar e adaptar as propostas.

A ESB considera como problema a falta de condições para os

atendimentos de urgência, triagem, grupos de risco e PC. Ressaltaram como

problema o fato de não ser especialista para atuar em especialidades e

necessitarem capacitações que não tinham sido realizadas até aquela data.

Criticaram a fila desumana a que os que necessitam se submetem nas

madrugadas.

As coordenadoras não vêm pontos negativos nas DPMSB,

principalmente no que tange a área técnica. Existem “nós críticos” que

383

necessitam de soluções, como a falta de pessoal auxiliar e a adequação dos

espaços, com a manutenção sistemática dos equipamentos.

Para os interlocutores: “agora se sabe como se deveria trabalhar,

porque antes não se sabia”. Como ponto positivo está à ampliação do

atendimento ao adulto. Foi considerada positiva a implantação da ouvidoria

e do acolhimento ao usuário como partes da humanização do atendimento.

Disseram que tiram “o leite de pedra” e as “correias do couro”. Consideraram

que há avanços no sentido da universalidade da ASB.

Para a ESB a organização do fluxo e a elevação do padrão de

atendimento foram positivas. Para o CG os idosos foram mais beneficiados.

As propostas das coordenadoras foram de melhorias para a qualidade

na prestação de serviços à população; para que a SB tenha mais visibilidade

em São Paulo e no Brasil.

Para os interlocutores as propostas visam realidade com “pé no chão”,

com vistas aos recursos existentes e possibilidades de investimentos,

inclusive em pessoas, ao contrário de contratar novas equipes.

Para a ESB a reorganização da entrada programática é necessária e a

proposta de um programa “boca boa” lhes parece esquisita, pois os que

estão com problemas são os que precisam de mais atenção.

AS DPMSB estão alinhadas à: 12ª CNS, 3ª CNSB, DPNSB, propostas

e diretrizes da SES (1995a) e com os princípios do SUS. Considera-se que o

processo que as desenvolveu e as estabeleceu foi construído

paulatinamente a partir de discussões relatadas pelas coordenadoras, e que

estão sendo aprimoradas, já que são dinâmicas. Em comparação com as

nacionais, notou-se que têm o teor semelhante, só que se aprofundou em

detalhes das práticas e das circunstâncias. As DPMSB são minuciosas e

orientadoras sobre: parâmetros, abordagem familiar, avaliação de risco e

planejamento, conforme o sistema de trabalho proposto, estabelecendo

responsabilidades e propondo ações organizadas, humanizadas e

integradas, desde o atendimento das Urgências e Emergências até a

atenção secundária e terciária.

384

Pareceu que para todas as propostas excelentes faltou a base, a infra-

estrutura, recursos materiais e humanos, com gestão pública adequada e

motivadora que “empoderasse” as equipes que almejaram terem sido mais

ouvidas, bem como o CG.

A estratégia para as DPMSB apoiou-se na necessidade de reordenar

as ações da saúde bucal no MSP, construídas com os interlocutores,

coordenadoras e representantes das autarquias e US. Ao que se deve

associar a epidemiologia, os princípios do SUS, atendimento para todos os

grupos etários segundo suas condições de vida, com melhorias na gestão.

A atenção integral em SB é a proposta destas diretrizes no sentido de

controlar as doenças bucais com ações de promoção à saúde, prevenção e

assistência, com mudanças de práticas e implantação de critérios de risco

(social e biológico), trilhando a linha do cuidado com a humanização e a

abordagem familiar. Foi interessante notar a intersecção da SB em muitos

dos programas regulares de saúde propostos pelo MS, ESP, MSP e pelas

próprias US, cobrindo todas as faixas etárias.

Para CONILL (2004) o objetivo de oferecer serviços de saúde integral,

surgiu na metade do século XX com a expansão das políticas sociais e com

os sistemas de saúde. No Brasil há a percepção ampliada sobre a

integralidade, o que confere um caráter de continuidade e coordenação,

acoplando o princípio do cuidado e das condições determinadas pela gestão.

Para se monitorar acesso e integralidade, a autora desta pesquisa

recomenda recolher informações viáveis, válidas e não numerosas. Assim

sendo, a ASB no MSP pode repensar sobre os mapas de registros de dados

para a SMS.

Os enfoques foram dados com ênfase na assistência, desde a urgência

até as especialidades, mas com vistas à integração, ao atendimento integral

e a integralidade do ser.

O estudo de SANTOS e ASSIS (2006) sobre a SB no PSF de

Alagoinhas BA (2001-2004), teve por objetivo analisar os dispositivos que

orientam a atenção integral à saúde bucal (vínculo, acolhimento, autonomia,

responsabilização e resolubilidade). Verificou-se que a ASB é plena de

385

conflitos e contradições e se constitui em potenciais ferramentas para mudar

processos de trabalho, convivendo com o velho (fragmentação) e o novo

(integralidade), num processo inacabado e em construção. Pode-se

aproveitar essas discussões para o MSP, pois a dimensão cuidadora do

trabalho da equipe de saúde dá contribuições para a odontologia. Assim,

como o estudo de TEIXEIRA (2006) que esclarece ao CD das vantagens do

trabalho em equipe.

Nas DPMSB aponta-se para a resolutividade em todos os níveis da

atenção utilizando a técnica das restaurações atraumáticas (ART), que não

precisam de equipamentos especiais.

As ações ficaram sob responsabilidade das UBS e PSF num

reordenamento da agenda, de modo que os retornos para as consultas

fossem em intervalos curtos e divididos em duas fases resolutivas e para

todos, sendo a prioridade dada à faixa etária de 0 a 14 anos (com 40% das

vagas) e depois para os demais grupos. Nas DPMSB também se

preconizaram cuidados em domicilio e encaminhamentos com protocolos

para referência e contra-referência às especialidades, e a capacitações das

equipes, conforme os princípios do SUS (educação continuada). No entanto

“os especialistas” que assumiram no final de 2004 começaram a ser

capacitados apenas no inicio de 2007. Fica claro que para o desempenho

consoante com essa construção, a infra-estrutura e a base necessitam ser

mais sólidas e o acompanhamento e desenvolvimento mais apurados.

As DPMSB são relevantes e acompanham as DPNSB e os princípios

do SUS. Foram cuidadosamente elaboradas, com detalhamentos na

construção e conteúdo orientador aos responsáveis pela ASB no MSP.

Entretanto, é importante salientar a declaração de LONGO (2007) que

afirma que a gestão não consegue realizar uma contribuição significativa em

termos de resultados se o conteúdo das políticas da organização pública não

estiver devidamente alinhado com a gestão das pessoas e a estratégia

organizacional.

386

387

6 CONCLUSÕES

As DPNSB e a 3ª CNSB das quais foram destacados os temas para

este estudo estão norteando a ASB no MSP, onde as DPMSB foram

construídas em consonância com as nacionais.

O objetivo geral deste trabalho foi atingido. Verificou-se que as

DPMSB alinham-se às DPNSB e estão sendo implantadas com dificuldades.

Os objetivos específicos também foram atingidos, pois foram

conhecidas as percepções dos sujeitos da pesquisa sobre as DPNSB,

DPMSB e as propostas da 3ª CNSB. Identificaram-se e analisaram-se os

documentos que serviram de base na elaboração e apresentação das

DPNSB e DPMSB e as propostas das CSB nacionais, do ESP e MSP, que

foram comparados com a situação real da organização da ASB no MSP.

Além da coleta de dados, via sujeitos da pesquisa, o trabalho utilizou-

se da observação não participante e da análise de documentos, como a dos

relatórios finais das CSB e das diretrizes de saúde bucal: nacionais, do

estado e do MSP. Os temas das conferências foram divididos e

categorizados, e constatou-se que se refletem nas DPNSB e DPMSB.

As coordenadoras e interlocutores de SB participantes, responsáveis

pelo processo de implantação e gestão dos procedimentos preconizados

pelas diretrizes para a saúde bucal, demonstraram suas percepções em

cada um dos temas propostos.

Na percepção da ESB, que operacionaliza os procedimentos de

acatamento, implantação e gestão da ASB constataram-se problemas para a

assimilação das DPMSB.

O quarto nível, que é o dos usuários, representado pelo CG,

apresentou percepções céticas, pois na verdade, exprime a visão dos

“clientes” dos serviços de SB oferecidos pelo MSP. O CG reconheceu que

os profissionais da rede são de boa qualidade, apesar do espaço físico,

equipamento, estrutura e material nem sempre corresponderem. Embora o

388

controle social no MSP, teoricamente, seja exercido pelo CG, eles relataram a

baixa participação que têm em momentos importantes, ou seja: planejamento e

controle da ASB no MSP e na falta do recebimento de informações das DPMSB

(embora estejam no site da SMS).

O MSP se ressente das ações decorrentes do período do PAS, com

seu foco assistencialista, durante dois mandatos de governos municipais.

Mas, apesar do afastamento do MSP dos princípios da SUS houve uma

recuperação notável da organização da ASB após 2004.

Percebeu-se que o serviço, pelas diferentes formas de acesso, não

consegue atender à demanda. Dados de acesso à saúde bucal em 2006

(3% da população do MSP) apresentam decréscimo em relação a 2005

(obtidos a partir da primeira consulta), talvez em virtude da mudança na

forma do registro. Ajustes nos dados anteriores se fazem necessários.

A demanda maior ainda é a espontânea e não a da lógica do PSF.

A norma de que a cada quinze dias (ou no máximo uma vez por mês)

todas as pessoas que demandarem as US recebam uma triagem, conforme

critérios de risco, ainda não acontece em todas elas.

O atendimento e o agendamento não absorvem a demanda, causam

constrangimento, pois “a espera pode chegar até a dois anos”, em alguns

locais. Isto faz com que o usuário desacredite do sistema, da sua eficiência e

não compareça, ou abandone o tratamento iniciado.

Há avanços no atendimento aos acamados levando equipamentos a

eles ou transportando-os às US para cuidados assistenciais.

Os módulos estão deixando de ser montados ou utilizados

adequadamente.

A necessidade do usuário do serviço de saúde bucal faz com que ele

utilize formas alternativas para conseguir o “acesso”. A porta da urgência ou

as filas na madrugada são dois exemplos disso.

Sobre o tema urgência todos foram unânimes em afirmar que existe e

em grande número e que há necessidade de avaliar se o motivo alegado

pelo usuário é realmente uma urgência, porque muitas vezes este se refere

à dor ou incômodo para antecipar o seu atendimento.

389

Os atendimentos de urgência sobrecarregam as US e a pesquisa

mostra o fechamento do PSF para o assunto. Há a percepção de que no

MSP a integração entre US e serviços de urgência (PS, PA e hospital) ainda

é incipiente e necessita melhor relacionamento.

O PSF, em sua estratégia de trabalho, promove a triagem de risco

familiar e aproxima a comunidade da UBS. A estratégia do programa é

aprovada por todos que dão relevância aos ACS pela busca ativa que

realizam, mas foi ressaltado que falta preparo para trabalhar na lógica do

PSF (dos profissionais, THD e ACD).

A busca ativa do PSF, a prioridade para crianças e idosos e a

migração para o MSP sobrecarrega a organização da ASB, dado que o PSF

com SB é incipiente, cobrindo 3,2% da população do MSP.

Sobre o PSF, as posições dos entrevistados foram em parte de

aceitação em relação aos parceiros (característica do MSP), por outro lado,

com reclamos sobre a forma de contratação da equipe (falta de concurso

público) e de isonomia salarial com os servidores do MSP.

As percepções são de que não existem auditorias sistemáticas da SMS

sobre os parceiros do PSF, o que leva a desconfiança.

A implantação dos CEO no MSP foi um avanço, está na fase inicial de

montagem dos equipamentos, muitas vezes, dentro de US pré-existentes.

Os destaques foram de que são centros de especialidades sem

especialistas, e que os protocolos nem sempre são cumpridos pelos

profissionais das US, mas são exigidos pelos do CEO, o que gera retorno

dos usuários às US.

Dentre os problemas dos CEO estão as manutenções dos

equipamentos e as cotas para as próteses (não há laboratórios próprios).

O SI foi bastante criticado, devido à falta de manuais de orientações,

de treinamentos, de retornos das informações aos produtores dos serviços e

representantes dos usuários. Houve reclamações do número e tamanho de

cada mapa (grande) e das letras (pequenas).

390

Existem relações com outras secretarias, entidades e instituições

citadas na pesquisa, embora denotando segmentação, necessitando serem

melhoradas e aprofundadas.

As parcerias são bem aceitas pelos gestores, pois ampliam a força de

trabalho, dão cobertura a áreas clínicas deficientes, mas não são suficientes.

A esse respeito pode ser citada a dificuldade relatada por Interlocutores e

ESB quanto aos encaminhamentos, após a campanha do diagnóstico

precoce de câncer para outras instituições.

Programas especiais existem e nos referentes a populações especiais

a integração precisa ser mais trabalhada. Quanto aos grupos e outros

programas que estão sendo desenvolvidos: as coordenadoras conhecem

experiências de êxito, destacando-se a inserção da SB nos programas “Mãe

Paulistana”, anemia falciforme, CR – DST/AIDS, em atividades lúdicas,

físicas e com artesanato. Citaram, também, os grupos que lidam com as

doenças crônico-degenerativas e a inserção da SB nos mesmos, bem como

nos grupos das diferentes fases da vida (crianças, adolescentes, adultos,

gestantes, idosos) e os atendimentos prioritários que são oferecidos (crianças,

idosos, gestantes, portadores de necessidades especiais).

Os atendimentos prioritários a idosos, gestantes, crianças e

portadores de necessidades especiais, somados aos agendamentos dos

ACS lotam as agendas restringido a ASB para os adultos.

Referente ao Flúor e a sua utilização na ASB, o conhecimento a

respeito foi mais evidenciado pelas coordenadoras, embora tenham sido

vagas as explicações delas sobre o heterocontrole do Flúor nas águas de

abastecimento público. Infere-se que este é realizado pela COVISA, órgão

de vigilância à saúde da SMS no MSP.

Para o emprego do Flúor nos dentifrícios e outras formas de aplicação

local, foram citados os cuidados que devem ser tomados, cujas orientações

detalhadas estão contidas nas DPMSB de 2006.

Os interlocutores, a ESB e o CG pouco falaram a respeito, o que

denotou desconhecimento.

391

Os participantes da pesquisa opinaram sobre o insuficiente

conhecimento dos pediatras e odontopediatras das várias fontes de ingestão

do Flúor, o que é preocupante com relação à fluorose dentária.

O suprimento de material de higiene bucal para os PC é inadequado.

O CG não tem conhecimento das DPNSB. As diretrizes nacionais

enfatizam a integralidade desde a urgência (que resolve) até a atenção

secundária e terciária (que recuperam), mas neste estudo não apareceu a

efetivação da integralidade da ASB no MSP.

O modelo continua centrado na assistência e as DPMSB preconizam

que os profissionais trabalhem na clínica de 75 a 85% do seu tempo. Não é

possível delegar atividades coletivas aos auxiliares, pois há uma baixa

proporção entre estes e os profissionais.

As coordenadoras afirmaram que as DPMSB foram construídas com

representantes de profissionais da saúde bucal do MSP. Mas, pareceu que

elas assumiram as diretrizes, que lhes encorajam e entusiasmam a

prosseguir a implantar as ações, embora percebessem um distanciamento

da realidade frente às dificuldades para operar o planejado. Para os

interlocutores e a ESB a situação tornou-se mais difícil, pois, mesmo sem

condições de trabalho, têm que realizar o que os gestores da US impõem,

porém com as diretrizes impasses podem se solucionar.

As DPMSB estão mais voltadas à assistência, com avanços na

atenção secundária e terciária.

Houve referências à humanização do atendimento, porém os

resultados apontaram profissionais atarefados e sobrecarregados, apesar de

ser comum às pessoas desejarem reconhecimentos por trabalharem longe

das condições ideais, o que se refletiu na pesquisa nas expressões do nível

operacional (ESB).

Não há incentivos ou políticas integrativas dos profissionais com

reuniões freqüentes, exceto no nível de coordenação e interlocução (o nível

operacional e o conselho gestor se ressentem disso).

Percebeu-se que o trabalho em equipe estava incompleto em quase

todas as US, sendo necessária a contratação de ACD, THD e TPD.

392

Os profissionais atuantes no serviço estão sempre lidando com

situações de improviso, que se transformam em fatores desmotivantes,

dando-lhes a sensação de abandono em seus “locais de trabalho”, distantes

do “centro” (da cidade e da coordenação).

O processo de gestão das US apresenta diferenças regionais

relativas a recursos, mas segundo depoimentos: “a Odonto é a que menos

dá problemas para a gerência”. O que poderia ser visto como um aspecto

positivo é uma demonstração da baixa valorização do que é ter saúde bucal

no contexto da saúde integral.

É possível atender a muitos dos problemas se a direção

(coordenadoras) se aproximar das ESB, dos usuários e permitir

flexibilizações e adequações às situações.

As oficinas de capacitação para implementação das DPMSB parecem

não ter atingido seus objetivos, pois os participantes ora não se sentiam

capacitados, ora achavam que o ambiente ainda não estava pronto para

receber as mudanças e um esquema paralelo era citado. No entanto,

percebeu-se que as propostas de mudanças para normatizar o esquema de

trabalho são bem vindas a todos os sujeitos da pesquisa.

De acordo com as percepções dos sujeitos desta pesquisa ainda

prevalecem muitos problemas e dificuldades na gestão pública da saúde

bucal, citadas em 1993, na 2ª CNSB, com relação à falta de planejamento,

execução, controle, avaliação dos serviços, equipamentos, materiais,

instalações insuficientes e inadequadas e servidores mal preparados.

Destaca-se, que a tese que se sustentou foi a de que existindo

DPNSB, o MSP poderia acatá-las, o que de fato ocorreu, no entanto em

diferentes graus de implantação e operação no período em estudo.

393

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Com as considerações serão apresentados os pontos relevantes,

sugestões e possíveis estudos que poderão ser realizados a respeito dos

assuntos abordados. Por motivos facilitadores ao entendimento, optou-se

por elencar treze temas, onze destacados das DPNSB e da 3ª CNSB, e dois

constituindo as próprias diretrizes (nacional e municipal).

Procurou-se destacar as percepções dos sujeitos, para compreender

como eles agem e qual o sentido que os temas pesquisados têm no contexto

onde estão inseridos. Assim sendo, tudo que foi manifestado é valido, pois

foi recolhido com o rigor das técnicas e o resultado pode ser apreciado e

aproveitado pelos gestores em reformulações e discussões para melhorias.

Sobre as DPNSB sugere-se a leitura das mesmas (MS, 2004), são

objetivas e de fácil entendimento e poucos a conhecem. Constituem-se de

oito partes que tem apoio nas CNSB anteriores a elas. Nelas enfatiza-se a

política de educação permanente para a formação dos trabalhadores em

saúde bucal, o que se espera acontecer no MSP.

A organização da atenção à saúde, com a implantação do SUS (com

as Leis 8.080 e 8.142 em 1990) e os avanços propostos não podiam se

restringir aos serviços, mas a um conjunto de elementos que foram

abraçados pelo governo municipal da época. Porém, de 1993 a 2000, no

MSP se implantou o PAS que enfocava a assistência, alheio aos princípios

do SUS, o que provocou um atraso com reflexos até os dias de hoje. Na

época a Rede Cedros propunha que para o planejamento era necessário um

diagnóstico visando estabelecer estratégias e ações a serem tomadas. O

diagnóstico deveria ser interpretado constantemente para adequações à

realidade mutante, com a direção, nível tático, operacional e dos usuários.

Nesse sentido foi imperativo conhecer os elementos gerais da

população do MSP e os dados dos serviços relacionados à ASB, incluindo

as ações intersetoriais e os métodos de utilização do Flúor. Apesar de

394

reconhecerem que o Flúor na água de abastecimento é responsável por

melhorias no perfil epidemiológico da cárie, os sujeitos da pesquisa

esquivaram-se de comentários.

Foi preciso conhecer a rede pública, sua capacidade instalada e a

população que se vale dela. Identificou-se como se desenvolve o trabalho,

voltado à situação, tanto no individual como no coletivo, bem como a

capacitação dos trabalhadores de saúde e a adequação do SI à organização

da ASB no MSP.

Um reordenamento se fez necessário no MSP e o SUS, em seus

princípios ofereceu o amparo para a retomada de conceitos, embora as

DPMSB enfatizem a assistência, pois é o que a população quer e necessita.

O ideal para o acesso seria um olhar sistêmico para a área e sobre

cada pessoa da população, o que na pesquisa denotou ser um ponto crítico.

O aumento de recursos não basta, pois mais profissionais, podem gerar

mais problemas e para sua solução é preciso reduzir a demanda, no que a

promoção da saúde pode contribuir a longo prazo.

Para agilizar o processo é necessário um trabalho contínuo de

valorização da SB na mídia, ressaltando a importância do auto cuidado.

Nos serviços públicos é valioso promover a incorporação de pessoal

auxiliar e de equipes multiprofissionais para o acolhimento, com triagem

diária, classificando o risco (biológico e social) e planejando os recursos de

espaço, material, tempo e referência, como sugeriu a ESB na pesquisa.

Acredita-se ser necessário garantir a atenção básica com qualidade,

organização e melhoria do acesso.

De acordo com as DPMSB deve se realizar o plano de tratamento

com critérios de risco, em fases, controlando as doenças bucais, primeiro

eliminando focos e utilizando a técnica de ART, em um número reduzido de

sessões, realizando, na fase seguinte, restaurações convencionais e

encaminhamentos para as especialidades.

Para atender aos adultos, que ficam com pouca atenção devido às

prioridades e recursos parcos, sugere-se ampliar o quadro e utilizar a

395

capacidade instalada em outros horários e períodos, com remuneração

condizente aos trabalhadores das ESB.

A assistência a SB não deverá ser alvo de brigas e da polícia para

conseguir vaga. Seguir um protocolo construído pelas bases apoiaria os que

têm que fazer isso acontecer. O CG precisa de mais informações para

compreender os processos e normas dos serviços para uma participação

efetiva, com maior interesse pela SB.

As DPMSB preconizam minimizar as urgências. Recomendam-se

procedimentos minimamente invasivos e não mutiladores.

As DPNSB e DPMSB estão em sintonia, muito embora a assistência

seja um foco mais destacado nas municipais.

Quanto ao espaço físico, a interpretação e a análise dos resultados

mostraram que alguns espaços de US estavam comprimidos para

adequações aos CEO e PSF. Muitos equipamentos precisavam ser

substituídos e outros necessitavam de esquema formal de manutenção

(todos foram unânimes nesse sentido).

Os participantes afirmaram que no MSP estava abandonada a idéia

de módulos nos consultórios dentários. Sugerem-se discussões a respeito.

Há muitas improvisações na utilização dos equipamentos e queixas

dos portadores de necessidades especiais, para os quais a adequação ainda

precisa ser feita, apesar das recomendações desde a 1ª CMSB (1986).

As DPNSB preconizam que para existir adequada condição de

trabalho há que desenvolver políticas de suprimentos (instrumentos, material

de consumo, conservação, manutenção e reposição de equipamentos) que

passaram a ser mais efetivas no MSP.

As DPMSB não justificam a falta de atendimento quando não houver

equipamentos em condições adequadas. A alternativa nessas condições é a

execução de restaurações pelo método ART, o que é um avanço em relação

ao passado, onde a ociosidade era justificada por esse motivo.

Sugere-se aumentar a capacidade instalada, acrescentar períodos de

atendimento, otimizar a rede existente a fim de atender toda a demanda e

396

reduzir as necessidades de urgências. Para tanto: criar cargos e fazer

reformulações administrativas e políticas.

Devem-se otimizar os serviços de urgência na relação e proporção

entre US e estes serviços. Realizar procedimentos odontológicos nos PA ou

PS associados às práticas resolutivas com agendamento de retorno (sem

“dor”) para avaliação e complementação com Controle Epidemiológico de

Doenças Bucais (CEDB), adequação do meio ou técnica de restaurações

atraumáticas (ART) e encaminhamento a US com o risco classificado. Uma

melhor relação entre PA, PS e US no MSP é urgente.

As DPNSB, afirmam prioridade absoluta aos casos de dor, infecção e

sofrimento, e que o atendimento se efetive na atenção básica; garantindo

cuidados complementares, o que é também preconizado pelas DPMSB de

2006, inserindo os usuários, após as urgências, nos programas das US, o

que ainda não acontece no MSP, onde o cenário induz ao aparecimento das

urgências muito citadas por interlocutores, ESB e CG. Evitar que a entrada

seja pela urgência dá organização à hierarquia dos serviços de saúde.

Cuidar e resolver os problemas dos que sofrem são propostas a

serem viabilizadas e monitoradas pelo Conselho Gestor. Para atender a

urgência é preciso cuidados para a não mutilação, pois essa prática se dá

com mais freqüência nessa situação (a dor causa desordens e exige

organização no seu enfrentamento). Estudos nesse sentido seriam de

grande valia, pois a freqüência do problema é alta, para tanto a definição de

protocolos, metas e sistemas de trabalho torna-se primordial.

A política de humanização do atendimento pretende interferir

propondo o “acolhimento”. Embora o atendimento do “paciente com dor” seja

orientado pelas DPMSB pareceu que não há capacitação dos funcionários

das recepções para as urgências.

A estratégia de acesso do PSF parece adequada devido a busca ativa

dos portadores de maior risco social. Medidas devem ser tomadas, como as

de não permitir interferências políticas ou de parentes e conhecidos e de

facilitar transporte para visitas domiciliares e realização dos PC (o que

397

parece ser difícil). Sugere-se continuidade, ajustes e incorporação da SB nas

equipes do PSF que estão sem dentistas para evitar a sobrecarga nas UBS.

O PSF no MSP necessita transparência, com auditorias sobre os

parceiros, para governabilidade, numa gestão transversal e integrada com a

SMS, pois não é clara aos sujeitos desta pesquisa a gestão do PSF no MSP.

É preciso redefinir competências e atribuições para diminuir desigualdades e

diferenças, administrando conflitos de interesses entre a administração

direta dos serviços de saúde da SMS e a dos parceiros, com definição de

objetivos e funções no MSP. Estudos nesse sentido devem ser realizados

para um monitoramento auxiliar à SMS no MSP.

É preciso utilizar a epidemiologia para identificar as necessidades em

termos de especialidades, principalmente para as de maior demanda. Os

CEO devem dar a retaguarda no que se refere às especialidades que os

usuários do PSF e US necessitam e que a eles serão referenciados. Como

estão em fase de implantação e em reduzido número, a reordenação que a

SMS está elaborando deverá gerar o encaminhamento de muitos casos.

A gestão deve articular que as cotas para as próteses ou as

possibilidades de realizá-las sejam contínuas e não como vem ocorrendo.

A ociosidade mencionada na pesquisa ocorre devido aos espaços não

estarem plenamente preparados, as pessoas sem capacitação, a falta de

material e instrumental adequado, o não cumprimento dos protocolos

exigidos e a central de regulação de vagas em fase inicial.

Os protocolos de encaminhamento para as especialidades não devem

se constituir em barreiras para o atendimento e sim em medidas que

auxiliem a resolutividade da ASB. Para tanto, clínicos gerais e especialistas

devem se ajustar, sem prejuízo dos retornos de usuários aos clínicos.

Todos os CD são clínicos gerais antes de optar pelas especialidades.

É interessante a proposta que surgiu na pesquisa, para que os

especialistas capacitados disseminem seus conhecimentos (respeitando a

programação das US) para os clínicos realizarem diagnósticos e

encaminhamentos mais precisos e adequados à clientela e aos protocolos

exigidos pelas especialidades.

398

A central de atendimento é uma proposta de modernização, mas é

necessário oferecer mais vagas, o que requer ampliação do numero de ESB,

da infra-estrutura e dos procedimentos de promoção à saúde.

O fato das DPMSB enfatizarem o número de procedimentos e não o

de atendimentos pode gerar um interessante debate acerca da qualidade,

produtividade e cobertura. Sabe-se que a utilização de um sistema de

informações é fundamental e o SIAB tem materializado essa afirmação. Mas,

para que um SI integrado e detalhado, se não houver um bom registro?

É necessário estar mais próximo dos “registrantes”, analisar os dados

e discutir os resultados com todos os níveis, em reuniões periódicas e

sistematizadas. Sugerem-se menos itens a preencher para obter

credibilidade e acurácia no registro destes. E que os registros sejam diários

sem retoques, enviados dia a dia por meio eletrônico, cuja soma possa ser

realizada a qualquer momento ou em datas em que as coordenações

considerem como marcos para recebimentos, avaliações e planejamento.

Vale lembrar a importância do alinhamento dos registros para o prontuário

único, cartão SUS, Ficha-D do PSF com SB e informações ao MS.

Não há padronização no preenchimento dos mapas apesar da

existência de um manual de preenchimento dos mesmos que, pelos

depoimentos, não foi discutido com a ESB. É importante identificar formas

de qualificar o trabalho dos CD a partir dos registros e primar pelo

monitoramento da real qualidade e quantidade dos procedimentos coletivos,

pois sem eles a assistência precisará ser ampliada.

As práticas de gestão denotaram planejamento segmentado. Há

relacionamentos diários com espaços da SME, mas é essencial melhorar e

aprofundar relações com outras áreas, de acordo com as DPNSB e DPMSB.

Outro ponto a resolver era o da merenda saudável e adequada à

manutenção da saúde bucal que parecia ser um problema antigo e de difícil

solução. Porém, melhorias na merenda já ocorrem nas escolas do MSP.

Sugere-se que após o lanche dos escolares, seja incentivada a

higiene bucal e disponibilizados os espaços (escovódromos) para que isso

ocorra no dia-a-dia, com ordem e disciplina, e apoio do agente de saúde da

399

escola (AES), desde que a criança porte sua escova para realizar a

escovação. Para que isso ocorra, deve haver aproximação entre os

interlocutores de SB, diretores de escolas, ESB, professores, ACS e AES. O

que já está organizado em algumas escolas infantis, mas no ensino

fundamental, devido ao elevado número de alunos não está sistematizado

em todas as escolas o estímulo ao auto-cuidado.

Dentre as parcerias podem se destacar as que são realizadas com as

IES, preconizadas pelas CSB, em especial a 3ª CNSB e a 2ª CMSB. As IES

podem apoiar no sentido de complementar à formação profissional voltada

para o SUS. Sugerem-se parcerias para organizar a educação continuada,

com apoio e orientação da FSP/USP e outras IES para adequada formação

acadêmica e aprendizagem contínua.

As CRS tentam articulação com as parcerias; os interlocutores não

foram unânimes a favor delas e os representantes dos usuários não

acreditam nessa solução; apesar de que o MSP pode fornecer casos para as

IES que precisam desses insumos para suas pesquisas e estas podem

oferecer tratamentos que as US não têm, com oportunidades aos

profissionais e estágios aos estudantes.

As IES podem apresentar projetos para a ASB, financiados por fundos

municipais oriundos dos impostos de renda de pessoas físicas e jurídicas.

Quanto aos acordos, quando são informais, levam ao voluntariado e

ao descrédito. Sugere-se realizar contratos entre SMS e parceiros, sendo

seu conteúdo e abrangência do conhecimento dos gestores e interessados.

Os programas especiais são diversificados embora se destaquem os

das populações especiais (índios, quilombolas, imigrantes) que tem

características próprias e apoio de associações e entidades especificas. A

universalização do acesso está conforme as propostas da 3ª CNSB que

consideram necessário implementar ações à população indígena e outras.

Sugere-se que a ASB esteja contemplada em todas as atividades e

grupos nas US, estendendo o apoio às populações especiais, mesmo

quando assistidas por outras associações.

400

Um programa de manutenção da “boca boa” ou dos tratamentos já

realizados organizaria a ASB, reduziria necessidades e enfatizaria o cuidado.

Programas educativos e preventivos para promoção e valorização da

saúde bucal devem ser desenvolvidos dando visibilidade a ela.

Sugeriu-se o controle do Flúor na água mineral, pois esta vem sendo

utilizada, até mesmo pela população com risco social que está consumindo

essa água com Flúor em quantidades não adequadas à proteção contra

cárie ou estar sob risco de fluorose ou intoxicações.

O MS distribui insumos (remédios, óculos, próteses, preservativos,

etc.), e poderia também distribuir escovas e dentifrícios ou, incluí-los na

Farmácia Popular. Sugerem-se incentivos à produção de materiais de

higiene bucal, dentifrícios e a cooperação de outras entidades.

Para desenvolver e incrementar o hábito da higiene bucal propõe-se a

motivação com exercícios e material disponibilizado para reduzir

necessidades. Estudos sobre o custo benefício e o impacto que isto pode

causar são recomendados.

Destaque-se a avaliação que se realiza na escola onde se classificam

as crianças sob o critério de risco biológico e social, bem como aos usuários

das US, o que constitui avanço na ASB. Nas escolas os PC são

desenvolvidos conforme o risco, bem como os encaminhamentos.

Deve haver capacitações para trabalhar na ASB com risco social,

orientações aos fluxos, registros, retorno e consideração pela área executora

e receptora dos serviços. Para tanto o planejamento deve estar adequado a

cada região, com flexibilidade (sem engessamento) e feedback permanente,

esquematizado com os gerentes das US, junto às ESB, interlocutores e

coordenação de saúde bucal.

A ênfase na atenção básica tem sido característica respeitável no

conjunto de ações e serviços do SUS e não exclui o princípio da integralidade.

É imperativo o monitoramento contínuo, não só pela direção, mas pelos

níveis tático, operacional e dos usuários (CG). Percebeu-se que o nível

tático é o que faz a articulação entre a direção e a ESB, onde se evidencia a

angústia e o sofrimento da intenção de fazer acontecer o preconizado.

401

Ajustar protocolos aos métodos que atendam necessidades e

diferenças loco-regionais é eficaz e precisa ser equacionado junto a todos no

MSP. Sugere-se aproximação da coordenação com os outros níveis

pesquisados com objetivos comuns para ajustes e progressões na intenção

de melhorias para a atenção básica, secundária e terciária.

Outro ponto a indicar seria a integração entre as áreas médica, de

enfermagem, de vacinação, saúde bucal e outros, pois a associação com

outras áreas contribui para a resolutividade.

Quanto às DPNSB e DPMSP (cujas bandeiras vão pela linha do

cuidado para além da prática assistencial, com ênfase na consciência

sanitária e no controle social) corre-se o risco de que não se efetivem,

devido às dificuldades de acesso, deficiências de infra-estrutura (falta de

espaço físico e manutenção dos equipamentos), falta de pessoas

capacitadas e distanciamento da US com a coordenação, mantendo-se o

estigma de que geralmente o serviço público é de baixa qualidade.

Sugere-se que os serviços de saúde ofertados pelo governo passem

por certificação com vistas a demonstrar a qualidade que podem ter.

Na atual conjuntura, práticas de triagem resolutiva com adequação e

agendamento aperfeiçoarão a capacidade de atendimento nas US, visando

organizar o serviço, propiciar acolhimento e evitar adiar o atendimento.

As inovações decorrentes das DPMSB pareceram incompletas. Há

criticas as novidades, poucas propostas que possam viabilizar soluções e

algumas experiências exitosas. Incentivos e motivações são pertinentes.

É relevante notar que as DPMSB foram apresentadas ao CMS em

julho de 2005, o que denotou respeito ao controle social central, cujos

membros deveriam ter disseminado às outras instancias de CG, o que

parece não ocorreu, pois na pesquisa poucos tinham conhecimento do

assunto e reclamavam de não terem sido informados e consultados.

O CG tem que participar de modo ativo, sem clientelismo e

particularismo, mediando o poder local e as políticas públicas.

As oficinas de capacitação deveriam ser permanentes, porque o

treinamento constante traz segurança e aprimoramento, dá argumentos para

402

a solução dos problemas, promove competências e revela talentos humanos

que têm a importante tarefa de “cuidar” da SB da população.

É preciso valorizar o trabalhador da ESB, como afirmam os CG, que

têm essa percepção. Parece relevante lembrar a frase dos (I_21): O MS

pensa, a SES pensa, a SMS pensa e a US “tem” que executar!

Com respeito a cargos e funções há informalidade, o que gera falta de

compromisso devido à ausência de atribuições específicas e de

comprometimento com a construção de estratégias regionais e locais, o que

ocorre desde o CG até a coordenação.

Destaca-se que dentistas são levados para cargos gerenciais sem

deixarem substitutos. Alguns interlocutores da SB acumulam cargos de

chefias em US, o que divide os focos, mas oferece melhor remuneração.

Foi evidenciada a falta de planejamento para substituir profissionais

gestantes com licenças prolongadas, o que deve estar previsto pelos

gestores para todos os casos de substituições.

Instrumentos legais para orientações e correções de atuação dos

servidores devem estar disponíveis para os gestores.

O momento é de transição, de empreender “força tarefa” a fim de

adequar os modelos antigos às novas práticas, especialmente na adoção

das DPNSB e DPMSB, que dependem de investimentos em agentes de

mudanças, materiais e reformas.

Para futuros pesquisadores da SB no MSP sugere-se replicar e

reaplicar o estudo em cada Supervisão de Saúde, dada a magnitude do

município, a fim de verificar as condições e necessidades específicas.

Houve, também, a citação de uma US com bom nível de organização

para a SB, tanto que o CG nem queria falar a respeito para não atrair

usuários para lá.

403

Sintetizando, consideraram-se relevantes:

Aspectos positivos:

1. Apesar do afastamento do MSP dos princípios do SUS, após 2004,

houve uma recuperação notável da organização da ASB.

2. Há um alinhamento das diretrizes municipais (SP) com as nacionais.

3. As DPNSP, CSB e DPMSB deram um norte para a organização da ASB

que poderá ser independente das tendências políticas futuras.

4. Há US com nível muito bom de organização para a SB.

5. É um avanço a ASB em domicílio, para os acamados.

6. Substituição de equipamentos e aumento do instrumental.

7. Criatividade para possibilidades de acesso com triagens resolutivas.

8. Acordos iniciais dos serviços de urgência com UBS.

9. A busca ativa do PSF para a população de maior risco.

10. A implantação dos CEO no MSP.

11. Avanços e inovações no desenvolvimento dos programas nas fases da

vida (Nascendo, Vivendo e Crescendo com Saúde Bucal).

12. Integração da SB com outros programas das US.

13. Campanhas periódicas para o diagnóstico precoce do câncer bucal.

14. Implantação do SI integrado e de uma central de regulação de vagas.

15. O CG é respeitado pela SMS, mas os conselheiros não percebem isso.

Aspectos a serem equacionados:

1. Muitos problemas com o acesso e o espaço físico, incluindo problemas

com portadores de necessidades especiais.

2. Falta de manutenção, como um problema crônico na gestão pública.

3. Muitos comentários sobre a ocorrência de urgências.

4. Falta de acesso para adultos, devido aos grupos prioritários.

5. O PSF com SB no MSP ser incipiente.

404

6. Problemas na gestão com as pessoas (dispersão de autoridade ou

conflito de autoridade entre PSF e SMS).

7. Não há isonomia salarial entre o pessoal de SMS e o dos parceiros

(PSF), gerando conflitos e “desmotivação”.

8. Método ART não ser aceito na unanimidade (divergências técnicas).

9. O heterocontrole do Flúor pareceu não estar claro para todos os sujeitos

da pesquisa (quem, quando e como está sendo feito?).

10. Problemas com os encaminhamentos após as campanhas para o

diagnóstico precoce do câncer bucal.

11. Baixo entrosamento entre áreas específicas de programas especiais.

12. Falta de retorno dos dados de produção, sem apreciações e discussões

para redirecionar as ações.

13. Relação com escolas pareceu não ter avançado nos últimos anos.

14. Pouca quantidade do material para higiene bucal nas US e para a

realização dos PC, com desinteresse de SME em cooperar.

Como consideração final ressalta-se que a verificação e análise da

aplicação das DPNSB de 2004 no MSP, no período de 2005 a 2007,

seguiram o proposto nos métodos deste estudo. Todo o conteúdo

apresentado foi fruto de interpretação, descrição, observação, análises e

comparações com documentos, propostas e práticas, no sentido de

evidenciar pontos críticos e avanços para contribuir com os interessados

na melhoria efetiva dos processos e para que estes possam neles

interferir.

Sugere-se que outros pesquisadores repliquem o estudo em outros

municípios ou locais.

405

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418

419

APÊNDICES

420

421

Apêndice 1 - Roteiro para levantamento da situação atual e condições necessárias para implantar no município de São Paulo as proposições

voltadas à organização da atenção em saúde bucal.

Pontos Propostos Questões Preliminares para Pesquisa de Campo

Organização da ASB, sob os itens* do documento que resultou da III “Conferência

Nacional de Saúde Bucal (CNSB)”, sobre a organização da ASB, e que serão

delineados para as informações da pesquisa.

*Obtidas do quarto eixo temático, em 4.2, proposto na III CNSB, em

março de 2004, alinhadas às Diretrizes da Política Nacional de Saúde

Bucal (DNSB), de janeiro de 2004, que trata da organização da ASB.

4.2.Organização da “Atenção em Saúde Bucal”.

A Organização da ASB é objeto desta pesquisa, nas cinco CRS da PMSP e será

analisada pelas respostas aos itens do documento apresentado, que referencia o roteiro

em questão.

“ASB é constituída pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência

odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos

populacionais através de ações de alcance coletivo com o objetivo de

manter a SB” (NARVAI 1999).

1.Reafirmar o princípio de construção do modelo de atenção em saúde, incluindo a SB,

referenciado na compreensão da saúde na sociedade, conforme conceito ampliado de

saúde expresso na legislação do SUS.

Conhece esse princípio?

Como está sendo tratado esse princípio em seu local?

Há diferenças entre as UBS da região? Quais

2.Ampliar a compreensão da SB no sentido de qualidade de vida, garantindo o seu

tratamento de forma intersetorial como política de governo. Para a inclusão social e a

construção da cidadania, seja no plano individual ou coletivo, com ações convergentes

dos diversos setores, implantadas de forma integrada pelos governos, pelas instancias

representativas do controle social e pelas entidades da sociedade civil organizada.

Como está ocorrendo atualmente essa integração?

Quais seriam as possíveis tendências?

Como as pessoas (comprometidas no processo) têm essa compreensão?

Investigar junto à SMS, na região, na coordenação de SB, nas US, com

CDs e equipe de SB, colaboradores e usuários se a integração ocorre e

desde quando?

3.Definir a política de humanização da atenção à SB como eixo estruturador da atenção

e da gestão da saúde, nas três esferas de governo.

Verificar se a definição política nos três níveis já foi efetuada e qual é sua

situação em termos de implementação. Quais medidas foram tomadas?

4.Assegurar e ampliar o acesso às ações integrais de SB no SUS, estendendo-a a

todas as faixas etárias (segundo OMS).

Como efetivamente nas UBS das UA ocorre esse acesso?

Qual a forma de assegurá-lo?

5.Garantir que equipes de SB incluam pelo menos um CD, um THD e um ACD, com

isonomia salarial conforme NOB de RH, e realização de concurso público para seleção

e contratação dos mesmos, no âmbito do SUS, incluso o PSF.

Levantar a situação atual das equipes e verificar a viabilidade da

proposição, tendo em vista as restrições orçamentárias e a Lei de

Responsabilidade Fiscal.

6.Estabelecer política de vigilância à saúde que contemple os três grandes

componentes: a vigilância epidemiológica, a vigilância sanitária, e a vigilância ambiental,

para melhoria das condições de SB da população e financiamento do SUS.

Em nível municipal como poderia essa política ser operacionalizada? Já

há iniciativas?

Quais são as da vigilância epidemiológica? Quais as da vigilância

sanitária? E as da vigilância ambiental?

7.Garantir o atendimento integral, em especial no que tange ao acesso à atenção

secundária e terciária, incentivando a criação de centros de referência de

especialidades. É preciso aumentar a capacidade instalada da rede pública e definir, em

cada sistema local de saúde, deveres das instituições que o integram, com sistema de

referência e contra-referência.

No nível estadual e municipal os orçamentos contemplam essa intenção?

Caso positivo, como?

Caso negativo, por que não?

“continua”

422

Apêndice 1 - Roteiro para levantamento da situação atual e condições necessárias para implantar no município de São Paulo as proposições

voltadas à organização da atenção em saúde bucal.

“continuação”

8.Estabelecer, efetivar e consolidar fluxos de informação e comunicação entre as

unidades de saúde, os serviços do SUS (incluindo o sistema de referência e contra-

referência), os conselhos de saúde e demais instâncias gestoras nas esferas federal,

estadual e municipal, privilegiando o controle social.

Quais as facilidades de informática disponíveis para viabilizar essa

proposição?

Quais estão sendo utilizadas?

9.Implementar a política de Saúde do Idoso nas três esferas de governo, em

consonância com o Estatuto do Idoso, com orientações preventivas aos agravos

inerentes a idade, respeitando questões étnicas, gênero e orientação sexual. Garantir o

funcionamento do Conselho Nacional do Idoso.

Quais as iniciativas na UA (unidade de análise)?

Qual o perfil demográfico dos usuários?

Existem esses dados?

Há grupos de idosos?

10.Estabelecer que cada equipe do PSF conte com no mínimo 1 cirurgião-dentista, 1

técnico em higiene dental e 1 atendente de consultório dentário, trabalhando em tempo

integral (40 horas por semana).

Levantar a situação atual das equipes e verificar a viabilidade da

proposição, tendo em vista as restrições orçamentárias e a Lei de

Responsabilidade Fiscal.

11.Estabelecer protocolos cientificamente validados de inspeção sanitária que

contemplem não apenas os aspectos da biossegurança de serviços odontológicos

públicos e privados, mas a produção de insumos odontológicos no que tange aos seus

registros, produção e comercialização, e ao controle da fluoretação das águas, com

divisão de recursos financeiros e responsabilidades nos três níveis de governo.

Verificar se os protocolos foram definidos e como estão sendo operados

nos três níveis de governo.

Qual é a situação, em termos de implementação, considerando os

aspectos de registros, produção, comercialização e controle?

12.Produzir indicadores de saúde, incluindo a qualidade do atendimento prestado.

Promover ampla divulgação e facilitar o acesso aos sistemas de informação em relação

aos riscos sanitários e não apenas às demandas pela assistência.

Apurar como estão sendo captados os dados para a produção ou não

desses indicadores.

Como os indicadores estão sendo construídos e divulgados?

13.Organizar e desenvolver, a partir dos sistemas de informações em saúde e de dados

complementares específicos, um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em

Saúde Bucal que facilite a realização de levantamentos epidemiológicos, tanto nacionais

quanto em nível loco-regional, e contribua para melhorar a qualidade das informações

sobre saúde bucal no país.

Apurar a situação atual e as possibilidades de atender ao preconizado

nesse item.

Os dados desses levantamentos são utilizados? Como?

São realizados levantamentos epidemiológicos loco-regionais? Onde?

Quando? Com que finalidade?

14.Implantar um sistema de informações com tratamento estatístico dos dados

epidemiológicos para o diagnóstico, controle e planejamento das ações em SB,

padronizando, sempre que possível, os procedimentos de atenção e divulgando-os para

a população, Estados e Municípios.

Apurar a situação atual e as possibilidades de atender ao preconizado

nesse item.

15.Inserir no currículo escolar das escolas de primeiro e segundo grau, conceitos e

práticas de saúde bucal, incluindo educação sobre nutrição e dietas adequadas.

Verificar na Secretaria de Educação, junto às escolas das UA, a inserção

desses conceitos nas grades curriculares. Se inseridos, como estão

sendo construídos.

16.Implementar medidas que visem à redução gradual de alimentos cariogênicos nos

ambientes escolares, em especial na merenda escolar, como parte de processos de

educação alimentar e nutricional.

Verificar nas Secretarias responsáveis se os cardápios da merenda

escolar estão sendo adaptados, levando-se em conta a redução dos

alimentos cariogênicos. E outras orientações sobre nutrição? E para que

grupo (s)?“continua”

423

Apêndice 1 - Roteiro para levantamento da situação atual e condições necessárias para implantar no município de São Paulo as proposições

voltadas à organização da atenção em saúde bucal.

“continuação”

17.Estabelecer que alimentos e produtos reconhecidamente cariogênicos devem conter

no rótulo advertência de que o produto é potencial causador de cárie. Esta alusão

deverá estar contida inclusive na publicidade veiculada pelos meios de comunicação.

Essa medida é de âmbito federal. Portanto, depende de legislação

específica. Todavia, os órgãos de defesa do consumidor e da regulação

de publicidade poderiam ser ouvidos à respeito. Durante a pesquisa

poder-se-á investigar junto aos mesmos.

18.Aumenta oferta de medicamentos da Farmácia Básica nas US, incluindo material de

SB (escova, pasta e fio dental).

Levantar as iniciativas a respeito.

Como estão sendo realizadas?

19.Viabilizar um projeto de integração das áreas de saúde, educação e comunicação

social, buscando a formação de profissionais, multiplicadores e professores capacitados

para juntos atuarem na promoção de saúde bucal da população.

Levantar em nível das UA a viabilidade, as iniciativas e as possíveis

dificuldades para implantar essa proposição.

Investigar junto a essas instituições as dificuldades e oportunidades

dessa integração.

20.Garantir espaços institucionais em todos os meios de comunicação de massa para

veicular informações úteis ao desenvolvimento dos programas de educação em SB,

bem como informações sobre o SUS.

Apurar junto aos jornais do município a utilização atual desses espaços

institucionais. Constatar junto à assessoria de imprensa da unidade de

análise as iniciativas atuais e futuras. Analise documental.

21.Incorporar à responsabilidade intersetorial do SUS, em parceria com o Ministério das

Cidades, o controle da qualidade da água, ações de vigilância sanitária, ambiental, e

alternativas viáveis para os casos de fluorose.

Essa responsabilidade é de âmbito federal. Verificar como poderá ser

estadualizada e/ou municipalizada essa responsabilidade. Isso é

interessante? Como operacionalizar?

22.Garantir o cumprimento da Lei 6.050/74 que estabelece obrigatoriedade da

fluoretação das águas de abastecimento.

Verificar junto à SABESP e CMS o cumprimento da Lei 6050/74.

23.Garantir em cada Secretaria Estadual de Saúde, inclusive em suas instâncias

regionais, e nas Secretarias Municipais de Saúde, uma coordenação de saúde bucal,

assegurando recursos para o adequado desenvolvimento de suas ações.

Consultar a Secretaria Estadual de Saúde e a Secretaria Municipal de

Saúde sobre a criação do cargo de coordenação de saúde bucal, bem

como o quadro de assessores das coordenações.

24.Compreender o PSF como uma estratégia, e não apenas como mais um programa.

A estratégia do PSF deve ser entendida como a aplicação plena dos princípios do SUS,

notadamente os da universalidade, integralidade, equidade, e do controle social.

Reconhecer que o PSF não é a única modalidade de organização da Atenção Básica,

mas que, em consonância com as diretrizes do SUS, pode contribuir para melhor

organização do Sistema de Saúde brasileiro.

Averiguar a existência de programas de desenvolvimento do pessoal da

saúde de forma abrangente, além do PSF, no sentido de capacitar os

participantes do processo em que o PSF constitui uma verdadeira

estratégia de atuação.

25.Efetivar a Política de Saúde Bucal para atendimento de urgência e emergência em

todos os hospitais.

Verificar se UBS, pronto-socorros e hospitais da região estão preparados

para atendimentos emergenciais em SB.

26.Garantir que os usuários portadores de deficiência física, mental, motora ou

múltiplas, ou de doenças infecto-contagiosas e crônico-degenerativas tenham o seu

atendimento executado em qualquer UBS da rede SUS que deverá contar com

arquitetura adequada, normas e rotinas de biossegurança e pessoas devidamente

capacitadas para tal fim.

Averiguar se nas UBSs das UA há facilidades para atender o

preconizado.

Caso não tiver, verificar as disponibilidades da região.

“continua”

424

Apêndice 1 - Roteiro para levantamento da situação atual e condições necessárias para implantar no município de São Paulo as proposições

voltadas à organização da atenção em saúde bucal.

“continuação”

27.Implementar ações de SB junto às populações indígenas após ampla discussão com

as suas organizações a fim de se garantir o estabelecimento de um programa de

atendimento não mutilador, integral e que considere as experiências e os valores

culturais relacionados às práticas higiênicas e dietéticas de cada povo indígena.

Averiguar se na área de abrangência da UA há populações indígenas.

Caso positivo, quais as iniciativas a respeito?

28.Assegurar que a ANS amplie os direitos dos titulares de planos e seguros de saúde

na área de saúde bucal possibilitando ampliar o grau da atenção.

Assunto de âmbito federal, e os responsáveis pela SB, na ANS poderão

ser ouvidos à respeito.

29.Integrar as UBSs às escolas, inclusive nas comunidades indígenas e quilombolas,

implantando política de segurança alimentar e nutricional, com projetos educativos

sobre os hábitos alimentares e preservação ambiental.

Averiguar na UA quais as iniciativas a respeito dessa integração, bem

como eventuais dificuldades em implantá-las.Realizar contatos com as

secretárias responsáveis, para complementação dos dados obtidos.

30.Proibir a propaganda e comercialização de planos de SB privados dentro de

qualquer órgão público, especialmente aqueles vinculados ao SUS.

Consultar o responsável pelas US das UA sobre as intenções à respeito

dessa portaria.

Consultar os gestores das US à respeito.

31.Garantir que todos estabelecimentos de SB integrantes do SUS tenham licença de

funcionamento e revalidação periódica, expedida pelo órgão de vigilância sanitária.

Consultar os órgãos de fiscalização para averiguar se as licenças estão

sendo renovadas.

Se tiver conhecimento – descrever esse processo.

32.Divulgar para todos os gestores municipais, estaduais, universidades, população e

entidades odontológicas as DPNSB do MS.

Iniciativa foi de ordem federal, porém, na unidade de análise verificar se a

Secretaria de Saúde efetuou essa divulgação, ou quem a fez? Como?

33.Acompanhar o impacto das ações de SB, com indicadores adequados, o que implica

a existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos.

Levantar a existência do acompanhamento e seus reflexos nos

indicadores. Verificar se há indicadores especiais, criados pela unidade e

o porquê.

34.Garantir atendimento de urgência na atenção básica e assegurar cuidados

complementares aos casos em outras unidades (pronto atendimento, pronto socorro e

hospital).

Pesquisar em todas UA de Pronto Atendimento (PA) e de Pronto Socorro

(PS) o cumprimento desses atendimentos.

35.Realizar rotineiramente exames preventivos para detecção precoce do câncer bucal,

garantindo-se um laboratório de referência para o exame patológico com agilidade e

rapidez.

Levantar se houve campanhas à respeito e se há um programa

permanente em vigor.

Quais são os procedimentos? Há protocolo?

36.Utilizar produtos com flúor para prevenir a cárie dentária é conquista da odontologia

e da saúde pública que precisa atingir a todos os brasileiros. É preciso também que os

órgãos de vigilância sanitária controlem a qualidade da água, cremes dentais e dos

produtos que contenham flúor.

No âmbito das UA averiguar se há conhecimento de iniciativas a respeito.

Solicitar sugestões de como poder-se-ia realizar e coletar dados desse

controle.

37.Lutar pelo arquivamento do Projeto de não fluoretar a água no Brasil ou interromper

sua continuidade. Deve ser considerada atitude juridicamente ilegal, cientificamente

insustentável, e socialmente injusta.

Assunto de ordem federal e de interesse público. Deve ser remetido aos

CMS e representantes políticos da população. Há conhecimento se a

região, CG e as US tem se inteirado e participado dessa luta?

425

Apêndice 2 – Itens das diretrizes da política nacional de saúde bucal, diretrizes da política municipal de saúde bucal, 2ª Conferência Municipal de

Saúde Bucal e 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal que nortearam a formulação dos roteiros de questões para entrevistas.

TEMA DPNSB DPMSB 2ª CMSB* 3ª CNSB Questões do Roteiro

1. Acesso

3.3

3.4

6.5

1.3.3

1.3.7

1.3.8

19. B -19. C

26. A

51 - 54

64. F - 64. R

Eixo 1:29-44-61

Eixo 3: 54

Eixo 4:14 - 38

a. Qual é o procedimento de encaminhamento do usuário da Unidade

Básica de Saúde (UBS) ao programa de Saúde Bucal (SB)?

b. Quem procura a UBS para qualquer tipo de tratamento também é

encaminhado para o serviço de Saúde Bucal? Como?

2. Espaço

físico

4.5 1.3.4

1.3.6

2- 26. C-26. E

42. S-42. T

Eixo 1: 57 - 69

Eixo 2: 20

Eixo 4: 31. F

a. Os consultórios são individualizados ou em módulos?

b. Há equipamentos especiais (de tecnologia avançada)?

c. Há adequação dos consultórios para pacientes especiais?

3. Urgência e

Emergência

6.2

4.4

2 26.C

64.A

Eixo 3:

a. Onde são realizados os atendimentos? Como?Em que períodos?

b. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa

de ASB l? Como é o procedimento? Há encaminhamentos formais?

c. Há referência e contra referência? É formal?

4. Programa

Saúde da

Família (PSF)

2.7

1.3.1 42. K

64. k

64. U

Eixo 1: 26 - 27

Eixo 3: 46

Eixo 4:

22.G-31.A

a. Existe na sua área? Como é a atuação?

b. Como é a integração da Unidade de Saúde com o PSF?

c. Há unidade de PSF com atendimento à Saúde Bucal?

d. Como é a integração da UBS com a equipe de saúde bucal do PSF?

5. Centros de

Especialidades

Odontológicas

- CEO

7 3.1 64. E

64. P

64. Q

Eixo 4:

38. D - 38.N

38. O - 38.P

38. Q - 39 - 41

a. Existem na sua área? Quantos?

b. Estão funcionando? Se sim – como? Se não - por quê?

c. Quais especialidades estão funcionando efetivamente?

d. Como os usuários são encaminhados? Com que critérios?

e. Há um centro de regulação de vagas? Como funciona?

6. Sistemas de

Informações

2.2

2.4

2.5

1.3.5 15

Eixo 1:

5-6-9-10-12-14-15-

17-19-20-38-40-41-

42-43-83

a. È utilizado algum sistema de informação em SB na sua US ?

b. Qual ou quais? Para que serve(m)?

c. Há registros dos procedimentos realizados?

d. Quais são? Para que servem?

e. Há retorno de envio desses registros? Como? Com que freqüência?

“continua”

426

Apêndice 2 – Itens das diretrizes da política nacional de saúde bucal, diretrizes da política municipal de saúde bucal, 2ª Conferência Municipal de

Saúde Bucal e 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal que nortearam a formulação dos roteiros de questões para entrevistas.

“continuação”

TEMA DPNSB DPMSB 2ª CMSB* 3ª CNSB Questões do Roteiro

7. Relações

Intersetores

4.1

5.1.2

1.1.1

1.1.1.2

1.1.1.4

19.G

19. P

19. T

Eixo 1;

33-55-59-79

Eixo 2:

35 -37

a. São levados em consideração temas de SB no projeto pedagógico escolar?

b. São levadas em consideração sugestões sobre SB para a qualidade da merenda

escolar? Isso está sendo trabalhado?

c. São realizadas ações coletivas para a SB em escolas da região? Quais? Como? Qual

o número de crianças cobertas pelas atividades?

d. Há encaminhamento dos escolares? Para onde? Com que critérios?

8. Parcerias

4.2

4.3

5.1

§ 12 e 13

19. M

26. H

42.B - 42.J-

42.O

Eixo 1:

1-2-4-7-11-46-

50-74

Eixo 2: 22-23-

Eixo 3: 15-16-

a. Operadoras de Planos de Saúde? Como são?

b. Organizações Sociais? Como são?

c. Instituição de Ensino? Como são?

d. Outras Entidades? Como são?

9. Programas

Especiais

6.1

6.5

Anexo

1.3

19- 19. F -

19.S

Eixo 1:

11 - 64 – 65

Eixo 2: 21

Eixo 3: 37

Eixo 4: 38

a. Existem?

b. Quais são?

c. Como funcionam?

10. Uso do

Flúor

5.1.1

5.14

1.1.1.3 25 Eixo 1:

24-35-36

Eixo 2: 14

a. Existe controle do Flúor nas águas de abastecimento nas unidades de sua região?

Onde ocorre?

b. Existe controle do Flúor no creme dental e em outros produtos? Quem faz? Esses

cuidados são repassados aos usuários?

c. Quais os critérios para aplicação tópica do Flúor em ações individuais? E coletivas?

11. Material de

Higiene Bucal

4.5 1.1.1.2 19. N Eixo 1;

49-81-83

Eixo 4;

31.C – 31.D

a. Existe oferta de materiais para higiene bucal à população?

b. Quais são esses materiais?

c. Quais são os critérios para distribuição?

12. DPNSB

- - -

Eixo 1:

66-80

Eixo 2: 33

a. Conhece?

b. Como tomou conhecimento delas?

c. Há quanto tempo (quando)?

13. DPMSB -

- - - -

a. Conhece? Se sim - Como tomou conhecimento delas? Há quanto tempo ?

b. Foram disponibilizadas ? Como? Quando?

c. Como foi a aceitação em sua região? d.Dê exemplos de pontos positivos.

e. Dê exemplos de pontos negativos. f. Você tem sugestões? Quais?.

Apêndice 3 – Roteiro de Questões para Entrevistas

Faculdade de Saúde Pública

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação:

Políticas, Planejamento e Administração em Saúde Bucal Coletiva. Orientador: Prof. Dr.

Roberto Augusto Castellanos Fernandez. Aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa da

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo - CEP/SMS: Parecer nº0022/2006. Comitê de

Ética em Pesquisa da FSP/ USP - COEP: Protocolo nº1401.

“Estudo da Atenção à Saúde Bucal no Município de São Paulo”

Roteiro de Questões para Entrevistas Semi-Estruturadas com Coordenadores da

ASB, Entrevistas de Grupo com Supervisores da Atenção à Saúde Bucal (ASB) e para

Grupo Focal com as Equipes de Saúde Bucal no Município de São Paulo.

1. Acesso

a. Qual é o procedimento de encaminhamento do usuário da Unidade Básica de Saúde

(UBS) ao programa de Saúde Bucal (SB)?

b. Quem procura a UBS para qualquer tipo de tratamento também é encaminhado para o

serviço de Saúde Bucal? Como?

2. Espaço físico para atendimento odontológico.

a. Os consultórios são individualizados ou em módulos?

b. Há equipamentos especiais (de tecnologia avançada)?

c. Há adequação dos consultórios para pacientes especiais?

3. Urgência e Emergência em Saúde Bucal.

a. Onde são realizados os atendimentos? Como?

b. Em que períodos?

c. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à

Saúde Bucal? Como é o procedimento? Há encaminhamentos formais?

d. Há referência e contra referência? É formal?

4. Programa Saúde da Família (PSF)

b. Existe na sua área? Como é a atuação?

c. Como é a integração da Unidade de Saúde com o PSF?

d. Há unidade de PSF com atendimento à Saúde Bucal?

e. Como é a integração da UBS com a equipe de saúde bucal do PSF?

5. Centros de Especialidades Odontológicas - CEO da Região

a. Existem na sua área? Quantos?

b. Estão funcionando? Se sim – como? Se não - por quê?

c. Quais especialidades estão funcionando efetivamente?

d. Como os usuários são encaminhados? Com que critérios?

e. Há um centro de regulação de vagas? Como funciona?

6. Programas Especiais

(mãe paulistana, DST/AIDS, população indígena, quilombolas, ou

outros grupos).

a. Existem? Quais são? Como funcionam? “continua”

Apêndice 3– Roteiro de Questões para Entrevistas

“continuação”

Faculdade de Saúde Pública

7. Sistemas de Informações

a. È utilizado algum sistema de informação em SB na sua Unidade de Saúde (U.S.)?

b. Qual ou quais? Para que serve(m)?

c. Há registros dos procedimentos realizados?

d. Quais são?

e. Para que servem?

f. Há retorno de envio desses registros? Como? Com que freqüência?

8. Relacionamentos com a Secretaria da Educação e Secretaria de Abastecimento.

a. São levados em consideração temas à respeito da Saúde, incluindo a Saúde Bucal no

projeto pedagógico escolar?

b. São levadas em consideração sugestões sobre Saúde Bucal para a qualidade da

merenda escolar? Isso está sendo trabalhado?

c. São realizadas ações coletivas para a Saúde Bucal em escolas da região? Quais?

Como? Qual o número de crianças cobertas pelas atividades?

d. Há acordos de encaminhamento dos escolares para atendimento? Para onde? Com

que critérios?

9. Parcerias ou Relacionamentos (complementariedade do sistema).

e. Operadoras de Planos de Saúde? Como são?

f. Organizações Sociais? Como são?

g. Instituição de Ensino? Como são?

h. Outras Entidades? Como são?

10. Uso do Flúor.

a. Existe, nas unidades, controle do Flúor nas águas de abastecimento? Onde ocorre?

b. Existe, nas unidades, controle do Flúor no creme dental e em outros produtos? Onde

esses cuidados são repassados aos usuários?

c. Quais os critérios para aplicação tópica do Flúor em ações individuais e coletivas?

11. Material para higiene bucal.

a. Existe oferta desses materiais à população?

b. Quais são?

c. Quais são os critérios para distribuição?

12. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal

a. Conhece?

b. Como tomou conhecimento delas?

c. Há quanto tempo (quando)?

13. Diretrizes específicas para o Município de São Paulo.

a. Conhece? Se sim - Como tomou conhecimento delas? Há quanto tempo (quando)? Se

não, por quê?

b. Foram disponibilizadas para a equipe? Como? Quando?

c. Como foi a aceitação em sua região?

d. Dê exemplos de pontos positivos sobre a implantação das Diretrizes para a Atenção à

SB.

e. Dê exemplos de pontos negativos sobre a implantação das Diretrizes para a Atenção à

SB.

f. Você tem sugestões? Quais?

Apêndice 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E AUTORIZAÇÃO PARA

PARTICIPAR COMO SUJEITO DA PESQUISA COM O TÍTULO “Estudo da Atenção à

Saúde Bucal no Município de São Paulo”. Em duas vias: uma para o participante

voluntário (sujeito da pesquisa) e outra para o pesquisador.

Sou Laura Pereira Robles, aluna da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de

São Paulo, inscrita no programa de pós-graduação (doutorado) sob o número USP:

4119628 e pretendo realizar o trabalho intitulado “Estudo da Atenção à Saúde Bucal

no Município de São Paulo”.

Introdução: As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (DPNSB) de 2004 constituem

reorientação para os serviços de saúde bucal no País. Objetivos: a) Observar a adesão do Município

às DPNSB em relação à Atenção à Saúde Bucal (ASB) e adequação às regiões e recursos gerais. b)

Sugerir procedimentos facilitadores de gestão. Método: Qualitativo - As fontes de dados provirão de:

entrevistas com gestores e supervisores da ASB, coordenadores do Programa Saúde da Família,

grupos focais (GF) - com a participação de representantes dos Conselhos Gestores e das Equipes de

trabalho em Saúde Bucal das Unidades Básicas de Saúde e Clínicas Especializadas, documentos

referentes aos procedimentos e observação das atividades desenvolvidas pela Coordenação de

Desenvolvimento de Programa e Políticas de Saúde (CODEPPS).

Participantes (Sujeitos da Pesquisa)

: Foram selecionados por conveniência e para a formação dos

GF a escolha foi de modo que cada sujeito pertença a um espaço diferente. Os convidados - que

livremente consentem comparecer e aceitem fazer depoimentos a respeito do tema - após terem sido

esclarecidos sobre o estudo, terão garantias de anonimato e confidencialidade. Para isso os

voluntários deverão firmar o compromisso de sua participação. Garantir-se-á impessoalidade e sigilo

das respostas ao roteiro elaborado para a pesquisa. Dados individuais não serão divulgados e serão

respeitados aspectos éticos. Os depoimentos nos grupos, entrevistas, anotações de campo e

documentos consultados uma vez transcritos e analisados com rigor constituirão os resultados.

Forma de esclarecimentos: Eu, pesquisadora estarei disposta a esclarecer dúvidas e informar sobre

os resultados da pesquisa a CODEPPS.

Desconfortos, riscos e benefícios: Como não se prevê nenhuma sanção pessoal ou coletiva em

relação às opiniões firmadas, nenhum risco é previsto para o depoente. Os procedimentos utilizados

neste estudo, não oferecem desconforto nem danos transitórios ou permanentes ao voluntário e estão

de acordo com as normas ditadas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Os

benefícios serão: conhecer a adesão às DPNSB e possíveis propostas para melhoria da gestão.

Resultados Esperados

: Grau de aderência e adequação das DPNSB observadas nas cinco

Coordenadorias Regionais de Saúde do Município.

Indenizações: Não previstas, pois os voluntários serão acolhidos em local adequado e seguro.

Declaro que li e entendi a proposta do estudo e a minha participação. As dúvidas foram esclarecidas

em linguagem clara. Consinto livremente em participar como sujeito desta pesquisa.

São Paulo, _____ de ______________ de 2007.

Pesquisador: Laura Pereira Robles Número USP: 4119628

Assinatura do Voluntário..................................................

Nome do Voluntário RG do voluntário.....................................

Para solução de dúvidas ou esclarecimentos, contatar a pesquisadora responsável: Laura P. Robles

(F: 8111-8607).

430

Apêndice 5 –

Convite para participação dos grupos

Convite para Participação de Grupo de Discussão (GRUPO FOCAL)

Tema:

“Atenção à Saúde Bucal no Município de São Paulo”

Data: 17 de março de 2007

Horário: 9 Horas

Local: Sala Walter Belda - Faculdade de Saúde Pública / USP

Avenida Dr.Arnaldo,715 - Cerqueira César

Metrô Clínicas

Prezado (a) Sr. (a) Representante do Conselho Gestor (Usuário)

Sou aluna da Pós-Graduação (Doutorado) na Faculdade de Saúde

Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Estou pesquisando

sobre a Atenção à Saúde Bucal no Município de São Paulo (MSP).

O objetivo do estudo é conhecer o que o Município de São Paulo

acolheu das propostas das Diretrizes da Política Nacional de Saúde

Bucal (DPNSB) de 2004, para a Atenção à Saúde Bucal, observando:

contrastes operacionais, recursos e adequação às regiões.

Os resultados esperados são: conhecer a aderência e adequação das

DPNSB na Atenção à Saúde Bucal no MSP, a partir (dentre outros) de

vossos depoimentos.

A Coordenação de Políticas e Programas de Saúde (CODEPS)

apresentou-me às Coordenações Regionais de Saúde e considera que

“... o estudo refere-se à cidade de São Paulo e poderá contribuir com

subsídios para esta administração...”.

O procedimento para coleta dos depoimentos é o do Grupo Focal,

onde em uma reunião presencial, representantes dos Conselhos

Gestores (segmento usuário), expressarão suas considerações sobre

questões do tema, numa discussão coordenada e sob um roteiro

especialmente elaborado.

Ressalto que o referido trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética

em Pesquisa da FSP/USP e da Prefeitura do MSP.

Peço que confirme sua participação, pois ela é muito importante para

o estudo. (A data e horário da reunião seguem abaixo).

Agradeço a colaboração, atenciosamente

_________________

Laura Pereira Robles

Cel.: 8111- 8607 / Com.: 5574-5236

lauraperobles@usp.br

Local: Faculdade de Saúde Pública – USP

Avenida Dr.Arnaldo,715 - Cerqueira César – Metrô Clinicas

Sala Walter Belda

Data: 17 de março de 2007 Horário: 9 Horas

Faculdade de Saúde Pública

431

Apêndice 6 – Perfil dos Participantes

Faculdade de Saúde Pública

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação:

Serviços de Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez.

Aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo -

CEP/SMS: Parecer nº0022/2006. Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE:

Protocolo n º 0129/05. Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/ USP - COEP: Protocolo nº1401.

Dados dos Coordenadores da Área Técnica de Saúde Bucal entrevistados

1. Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino

2. Tempo de formado

__________ anos

3. Tem Pós-Graduação? Qual (is)?

( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado

4. Tempo de atuação no cargo de Coordenador de Saúde Bucal:

( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos

( ) de 3 a 5 anos ( ) mais de 5 anos

5. O cargo é formal?

( ) Sim ( ) Não

6. Recebe adicional de cargo?

( ) Sim ( ) Não

7. Trabalha em período

( ) Integral ( ) Parcial

8. Qual o requisito para exercer este cargo?

9. Quantas sub- prefeituras existem em sua área ( )

10.Quantos interlocutores se reportam à sua coordenação ( )

11. Qual o critério de seleção para os interlocutores de saúde bucal? E para os

coordenadores?

12.Preencha o número de unidades de saúde sob sua coordenação:

UBS ( ) AE ( ) PSF ( ) CEO ( ) CRDST/AIDS ( ) AE DST/AIDS ( )

13. Observações:

OBS: Este mesmo roteiro foi utilizado para coleta de dados dos interlocutores.

432

Apêndice 6 – Perfil dos Participantes

“continuação”

Faculdade de Saúde Pública

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação:

Serviços de Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez.

Aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo -

CEP/SMS: Parecer nº0022/2006. Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE:

Protocolo n º 0129/05. Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/ USP - COEP: Protocolo nº1401.

Dados dos Componentes das Equipes de Saúde Bucal - Região Sudeste (Participantes do

Grupo Focal)

Dentistas

1. Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino

2. Tempo de formado

__________ anos

3. Tem Pós-Graduação? Qual (is)?

( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado Obs...............................................

4. Tempo de atuação na Prefeitura do Município de São Paulo no cargo:

( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos

( ) de 3 a 5 anos ( )......................

5. Tempo de atuação no PSF

( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos

( ) de 3 a 5 anos ( )......................

6. Recebe algum adicional?

( ) Sim ( ) Não

Se Sim Por Que?......................................................................................................................

7. Trabalha em período

( ) Integral ( ) Parcial

8. O seu trabalho é em equipe?

Quatro mãos( ) seis mãos ( )isolado ou em outro sistema( )

9. Qual o requisito para exercer este cargo?

10. Qual o critério de seleção?

11. Preencha o(s) tipo(s) de unidade(s) onde trabalha:

UBS ( ) AE ( ) PSF ( ) CEO ( ) CRDST/AIDS ( ) AE DST/AIDS ( ) Outra......

12. Suas atividades são (exclusivamente) nas unidades citadas

13. Observações

433

Apêndice 6 – Perfil dos Participantes

“continuação”

Faculdade de Saúde Pública

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação:

Serviços de Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez.

Aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo -

CEP/SMS: Parecer nº0022/2006. Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE:

Protocolo n º 0129/05. Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/ USP - COEP: Protocolo nº1401.

Dados dos Componentes das Equipes de Saúde Bucal

Região Sudeste (Participantes do Grupo Focal) – Pessoal Auxiliar: ACD ( ) THD ( ) TPD (

1. Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino

2. Tem formação? Há quantos anos?__________

3. Tempo de atuação na Prefeitura do Município de São Paulo no cargo:

( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos

( ) de 3 a 5 anos ( )......................

5. Tempo de atuação no PSF

( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos

( ) de 3 a 5 anos ( )......................

4. Recebe algum adicional?

( ) Sim ( ) Não

Se sim: Por que?.......................................................................................................................

5. Trabalha em período

( ) Integral ( ) Parcial

6. O seu trabalho é em equipe?

Quatro mãos(

) seis mãos ( ) isolado ( ) em outro sistema ( )

.............................................................................................................................................

7. Quais os requisitos para exercer este cargo?

.............................................................................................................................................

8. Qual o critério de seleção?

............................................................................................................................................

9. Preencha o(s) tipo(s) de unidade(s) onde trabalha:

UBS ( )AE ( )PSF ( ) CEO ( ) CRDST/AIDS ( ) AE DST/AIDS ( ) Outras..........

10 Suas atividades são (exclusivamente) nas unidades citadas?

.............................................................................................................................................

Observações:

434

Apêndice 6 – Perfil dos Participantes

“continuação”

Faculdade de Saúde Pública

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação:

Serviços de Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez.

Aprovação: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo -

CEP/SMS: Parecer nº0022/2006. Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE:

Protocolo n º 0129/05. Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/ USP - COEP: Protocolo nº1401.

Dados dos Representantes dos Conselhos Gestores de Saúde Bucal

1. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

2. Profissão......................................

3. Por que se interessou em ser

Conselheiro?.................................................................................

4. Sua participação no Conselho Gestor foi por:

( ) Eleição ( ) Indicação Política ( ) Escolha da Chefia ( ) Outros...................

5. Em que nível do Conselho Gestor o Sr. ou Srª. atua?

( ) Unidade de Saúde ( ) Supervisão ( ) Coordenação ( ) Outros....................

6. Houve capacitação? Sim ( ) Não ( ) .Se houve, quem aplicou e onde?.............................

7. Tempo de atuação na Prefeitura de São Paulo como Conselheiro:

( ) menos de um ano( ) de 3 à 5 anos( ) de 1 à 2 anos( )Outro

8. Qual a freqüência das reuniões do Conselho Gestor?

( ) 1 vez por mês ( ) Outra : .......................................................................................................

9. Quais os seus objetivos como conselheiro? ..........................................................................

10. Como é o seu trabalho como Conselheiro?

Descreva-o:

...................................................................................................................................................

11. Quais os requisitos para exercer este cargo?

...................................................................................................................................................

12.

Atualmente suas atividades são exclusivamente no Conselho? ( ) Sim ( ) Não

13. Quais suas outras atividades? ....................................................................................

14. Atua em alguma(s) outra(s) associação (ões)? Qual (is)? ...........................................

15. Está exercendo atividade remunerada?

( ) Sim ( ) Não ( ) Aposentado

16. Quais os cargos que já ocupou? ........................................................................................

Atenciosamente Agradeço: Laura Pereira Robles

435

Apêndice

7 –

Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e sujeitos.

Urgência e Emergência – CG

a. Onde são realizados os atendimentos? Como? Em que períodos?

b. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa Saúde Bucal da UBS? Como é o procedimento? Há

encaminhamentos formais?

Sinais, Significados e

Sentimentos

Imposições, Ameaças, Frustrações, Descrédito.

- Olha se a senhora não for atender agora, olha eu não sei... eu vou na Coordenação, na Supervisão,

Conselho Municipal eu não sei onde eu vou, mas que sra. vai ter que atender vai.”

Idéias Centrais - o dentista vai avaliar

- tem um trabalho com demanda de emergência

- Não existe um padrão.

- a questão não é a ordem da supervisão é a gerente que impôs para a dentista.

- Após a emergência vai para o agendamento.

Agendamento mesmo em casos de urgência

Expressões-Chave O dentista vai avaliar, deu aquele, aplicou o remédio pra tirar dor, ai vai falar pra ela: “Olha você vai ter que

voltar na UBS, no seu bairro e entrar na fila da emergência pra fazer tratamento”.

- chegou com dor você entra, não é mandado embora,

>>a questão não é a ordem da supervisão é a gerente que impôs pra dentista: “Olha, chegou aqui com dor

não vai sair”

>> isso não acontece com freqüência na região né, é na unidade...

>> conforme a dentista também...

o dentista vai avaliar, deu aquele...Aplicou o remédio pra tirar dor, ai vai falar pra ela: “Olha você vai ter que

voltar na UBS, no seu bairro e entrar na fila pra fazer tratamento”.

Eu acho que varia de unidade pra unidade e de profissional pra profissional.

- Olha se a senhora não for atender agora, olha eu não sei... eu vou na Coordenação, na Supervisão,

Conselho Municipal eu não sei onde eu vou, mas que sra. vai ter que atender vai” (com criança acidentada).

Problemas - varia de unidade pra unidade, profissional pra profissional.

- Prioridades: se for deficiente, se for idoso, se for gestante sim; porque se chegar lá uma jovem ou um

rapazinho “vai no dentista particular, a prioridade já tá lá!” prioridade, é prioridade....

- Não existe um padrão.

- falta médico e falta procedimento dentro das Unidades, aparentemente tem unidade que não tem o

procedimento. Como deve ser atendido? Quais são as prioridades? Prioridades é gestante ou prioridade é

emergência? É Pronto-Socorro ou não é Pronto-Socorro? Qual é ? o que deve ser adequado? Agora é o que

eu falei, tá faltando um projeto de procedimentos dentro das unidades.

um caso difícil, às vezes por conta do profissional que não quer, entendeu... mesmo acidente... Conforme o

dentista...

O paciente será medicado para sanar a dor e voltará para uma fila de espera para o tratamento.

Pontos Positivos Na emergência todo paciente será encaminhado para o serviço S.B ????

Propostas Prioridades - é gestante ou prioridade é emergência? É Pronto-Socorro ou não é Pronto-Socorro? Qual é ? o

que deve ser adequado? Agora é o que eu falei, tá faltando um projeto de procedimentos dentro das

unidades.

Outras Observações

>> Eu vou dar um exemplo de mim, eu fiquei um ano e meio pra fazer um canal, um ano e meio e com três

dias que o dentista fechou o dente ele quebrou!...

436

Apêndice 7 – Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e sujeitos.

Urgência e Emergência – ESB

a. Onde são realizados os atendimentos? Como? b. Em que períodos?

c. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à Saúde Bucal? Como é o procedimento? Há

encaminhamentos formais? d. Há referência e contra referência? É formal?

Sinais,

Significados e

Sentimentos.

- Há um acolhimento ao paciente em situação de urgência.

Idéias Centrais - Cumpre-se o protocolo de não recusar emergências, mesmo sendo CEO.

- Orientam o usuário a buscar a vaga do dia para não tornar a urgência em porta de entrada sem a triagem.

- O atendimento de Urgência e Emergência faz parte da rotina diária.

Expressões-

Chave

- A minha unidade no..., o paciente chega no balcão e fala que está com dor,..., vão fazendo uma listinha de

espera, então cada dentista tem pelo menos uma vaga de emergência por dia garantida, então um,..., primeiro

paciente faltar, dá aquela tolerância de quinze a vinte minutos, não veio, já encaixa a emergência, e assim vai

distribuindo aos dentistas ao longo do dia.

>>chegou lá com dor, né, claro que tem hemorragia, abscesso, trauma, tem alguns critérios assim que o balcão já

seleciona, mas eu mesmo além dos meus pacientes agendados da endo eu atendo urgência, todos lá. Porque é

uma procura que você tem que atender, a gente não pode devolver para a UBS, vai para a UBS mais próxima, não

a gente atende lá também, agora a gente já teve uma reunião com a C. e ela falou que o CEO não deve atender

urgência, não deve atender clínico geral, né, só que lá a gente por enquanto ainda está atendendo porque

provavelmente vão montar um serviço para atenderem essa demanda, mas agora, atualmente ainda está.

>>antes eles atendiam cinco bases e duas emergências, aí mudou agora para especialidades, então eles atendem

seis especialidades, normalmente é agendado cinco, como às vezes são só retorno de próteses, os protéticos

atendem seis, e uma emergência, e a endo atende três pacientes marcados da emergência, aí se acontece de

todos eles já atenderam a emergência e os pacientes deles, por exemplo, se vem três e um dos três não vem

agente marca mais uma emergência, no lugar do paciente que estava marcado e não veio. Aí já atenderam essa

quantidade de pacientes que era para atender, aí a gente pede para vir no segundo período, que lá são três

períodos, aí se chega ao segundo período e já foi atendido também, a gente faz no terceiro período, porque as

vezes acontece de chegar no segundo período e já ter acabado as vagas de emergência, a gente fala vem no

terceiro período em três horas, que quem atende as emergências, se não conseguir pode mandar vir no outro dia,

porque acontece

>>- Não é porque você atendeu uma emergência que você não vai atender mais, depende muito, né.

>>é claro o paciente chega lá com dor você não vai mandar embora porque acabou as vagas.

>>- Tem gente que faz assim, tenta entrar pela urgência para ver se consegue a vaga.

>>- Tem muita gente fazendo tratamento só na emergência, então tem que tomar cuidado. Então está cuidando do

dente, está tratando.

>> Eles são orientados em cada unidade a procurar vaga ao dia, é isso, resolve recomendar urgência e orienta tal

data, chega cedinho de madrugada para conseguir marcar também.

>> se for uma consulta mais de urgência entre aspas, porque às vezes eles querem uma consulta, a urgência,

urgência mesmo, um trauma ou o paciente com dor, ela é atendida no período em que a gente está trabalhando, e

a urgência ela acaba sendo, a gente procura dificultar isso, mas em todo caso ela é sim uma porta de entrada,

porque alguns pacientes que a gente vê que tem necessidade de tratamento quase imediato, com várias extrações

ou vários dentes que precisam, que tem algum abscesso a gente acaba encaixando para o tratamento, porque isso

facilita para a gente que é preferível a gente atendê-los agendados do que, porque ele vem na urgência, é bem

atendido, ele sabe que vem na urgência outra vez e não vai ser atendido, e está com dor e tal,

então a gente prefere em alguns casos estar agendando, a gente procura dificultar isso para que faça com que a

triagem, a situação de risco seja,

>> explicando para o paciente as regras, que ele não pode faltar, porque normalmente aquele paciente que

consegue ser atendido por urgência, é aquele mais folgado entre aspas e não quer seguir as regras e que acha

que pode chegar no horário, a hora que quiser e que vai ser atendido e a gente explica de faltas, se faltar vai

perder a vaga, porque assim, a gente está abrindo uma exceção.

Problemas - Há uma demanda elevada também na Urgência e Emergência.

>> aí se acontece de todos eles já atenderam a emergência e os pacientes deles, por exemplo, se vem três e um

dos três não vem a gente marca mais uma emergência, no lugar do paciente que estava marcado e não veio. Aí já

atenderam essa quantidade de pacientes que era para atender, aí a gente pede para vir no segundo período, que

lá são três períodos, aí se chega ao segundo período e já foi atendido também, a gente faz no terceiro período,

porque as vezes acontece de chegar no segundo período e já ter acabado as vagas de emergência, a gente fala

vem no terceiro período em três horas, que quem atende as emergências, se não conseguir pode mandar vir no

outro dia, porque acontece.

- Em alguns locais e dias há apenas um profissional trabalhando então o atendimento das urgências fica bem

difícil.

- os pacientes são encaixados no decorrer do dia, podendo vir a serem orientados para retornar no dia seguinte por

falta de vaga ou por falta de material.

Pontos Positivos - é uma maneira de se evitar vagas ociosas nas agendas e dar atendimento de urgência ao usuário.

Propostas - alguns pacientes seguem o tratamento após terem entrado pela urgência, porque é preferível que eles sigam os

tratamentos agendados, mesmo que por encaixes.

- agora a gente já teve uma reunião com a C. e ela falou que o CEO não deve atender urgência, não deve atender

clínico geral, né, só que lá a gente por enquanto ainda está atendendo porque provavelmente vão montar um

serviço para atender essa demanda, mas agora, atualmente ainda está.

Outras

Observações

- (mudanças relativas as diretrizes ? ) >>antes eles atendiam 5 bases e 2 emergências, aí mudou agora para

especialidades, então eles atendem 6 especialidades, normalmente é agendado 5, como às vezes são só retorno

de próteses, os protéticos atendem 6, e 1 emergência, e a endo atende 3 pacientes marcados da emergência.

437

Apêndice 7 – Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e sujeitos.

Urgência e Emergência - Interlocutores 19 -10-2006

a. Onde são realizados os atendimentos? Como?

b. Em que períodos?

c. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à Saúde Bucal? Como é o procedimento? Há

encaminhamentos formais?

d. Há referência e contra referência? É formal?

Sinais, Significados e

Sentimentos.

Idéias Centrais >>Ele vai pra unidade, e aí ele é triado, verifica-se se realmente é urgência odontológica e ele é encaixado,

ou ele é atendido no início do período ou ele é atendido no final do período.

>> é no horário da UBS.

Expressões-Chave >>Ele vai pra unidade, e aí ele é triado, verifica-se se realmente é urgência odontológica e ele é encaixado,

ou ele é atendido no início do período ou ele é atendido no final do período.

>> é no horário da UBS. >> É no Pronto Atendimento. >> Pronto Socorro.

>> porque nós não temos, algumas unidades, a gente tem dentista, por exemplo, no primeiro período mas

não tem no segundo período, falta RH .

>> eles vão para outra unidade ou para PA.

>> então não existe um horário assim específico, a unidade junto à comunidade ela já acaba orientando,

falando “olha...”, a própria comunidade já sabe né, que tem dentista ali só de manhã, então chega, acordar

com dor de dente ele tem que correr logo pro primeiro período porque ...

>> é assim, a emergência, é uma coisa que a gente tem muito claro né, tem que ser, é um paciente pra

entrar no programa secundária e abrangência. Tem outros municípios que tem fronteira com algumas

unidades que têm emergência, então é resolvido o caso de dor dele e encaminhado pra Atenção Básica do

Município dele...

>> Aí vai que entrar naquela lista lá do começo da conversa...

>> aí ele vai pra demanda espontânea. >> “espontânea” ? Risos >> que é a lista ...

>> e uma coisa que eu acho importante também que ela falou é assim, tem muitos usuários que devido à

essa demanda que a gente às vezes não consegue estar absorvendo, ele tenta estar entrando nas UBS

através do tratamento da urgência, então a gente tem que ter muito critério, a gente pede pros profissionais

terem muito critério, até pra avaliar se é realmente urgência, e atender realmente essa urgência e levar esse

usuário pro procedimento normal, pro atendimento normal, porque como a demanda é muito grande, às

vezes os usuários tentam entrar na UBS através da urgência.

>> tentam de várias formas, e mesmo tendo às vezes as nossas áreas de abrangência, isso muitas vezes

considerando uma vaga de especialidade alguma coisa assim, eles vão tentando assim, vão colocando o

nome dele em todas as UBS, o que chamar primeiro ele tá no lucro, só que ele esquece às vezes de avisar à

unidade onde ele deixou o nome, então às vezes acaba acontecendo isso...

>> mas aí que eu acho que deveria ter um protocolo, porque quando acontece essas coisas normalmente a

gente acaba percebendo, pra, ãh, porque a mãe começa a gritar na porta, faz escândalo, cria caso... um

horror, é tão desgastante, que a gente acaba atendento...

>> e daí ela vai fazer isso sempre, ela nunca mais entra no fluxo normal

Problemas >> infelizmente a gente tem assim uma quantidade de instrumentais que não é suficiente pra todos. Então

vamos supor, você vai fazer uma exodontia nessa criança, que poderia aguardar uma semana, ou de repente

esse dentinho ele mordeu uma maça, você orienta pra comer coisas duras e o próprio dentinho acaba

ocorrendo essa esfoliação, e aparecer realmente um paciente com uma dor aguda uma pulpite, alguma coisa

que você precise usar uma Seringa Carpule pra fazer anestesia, e você não ter mais porque você usou pra

esse outro paciente, então por isso que tem a necessidade de fazer essa triagem pra saber se realmente é

uma urgência...

>> a pulpite que não é pulpite...

>> é... não maioria é tudo crônico.

>> e tá na cara do paciente que está com dor né...

>> “ah, eu estou dor de dente há dois meses” ué...

>> “é aí hoje resolvi acordar e ao invés de ir trabalhar vim aqui né...” Risos

>> quero atestado... >> aquele dia de sol né...

Pontos Positivos

Propostas >> se a equipe fizesse um protocolo, porque eu acho que o protocolo tem que nascer da base, não de cima,

tem que ser da base, estar atendendo esse protocolo o que a gente está vivendo no dia-a-dia, encima desse

protocolo pode gritar, espernear e mesmo que ela fale na ouvidoria, nos podemos obter o respaldo da

Secretaria para a gente não engolir seco esse sapo.

Outras Observações

>>ou ouvidoria, quando não dá certo eles entram com ouvidorias >> Vereador

(para tentar antecipar o seu lugar na lista de espera)

>> por que às vezes assim, a mãe chega assim: “olha meu filho está com o dente mole o outro já está

nascendo” pra ela aquilo é uma urgência...

>> já está lá mesmo...>> dia de coleta é uó>> e resolveu “aproveitar”....

>>como que a gente se preocupa, .......... porque aí a gente vai ter para onde referenciar, e ela mandou se

não me falha a memória, ela passou alguns endereços , que todos que eu tentei, nenhum eu consegui

>> nenhum, então assim, foi uma coisa que não ficou fechada, você acha que por trás tem uma interligação,

porque né, a atenção secundária e terciária, e no fundo não tem pra eles virarem pra você e perguntarem se

lá onde você conseguiu referência, se tem químio e radio ? eu me recusei até a responder, falei: “eu não vou

responder”, porque eu acho assim, um absurdo, porque a professora (da X) virou pra mim e falou assim: “X,

vocês não tem?”... Você fica com cara de tacho...

438

Apêndice 7 – Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e sujeitos.

Urgência e Emergência - Interlocutores 21 -10-2006

a. Onde são realizados os atendimentos? Como?

b. Em que períodos?

c. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à Saúde Bucal? Como é o procedimento? Há

encaminhamentos formais?

d. Há referência e contra referência? É formal?

Sinais, Significados e

Sentimentos.

- interessados nos casos reais de emergência.

Idéias Centrais - discussão do que é emergência

- a emergência como porta de entrada

Expressões-Chave >> a minha experiência, porque eu faço atendimento ainda. Quarta-feira é o dia que a gente mais atende

emergência, porque todo mundo vai ao médico, e é o dia que mais clínica tem, e a pessoa já que está no posto

de saúde, já que vai ao médico, vai ao dentista também, e traz os quatro filhos pra passar... Então quarta-feira

é um dia que acontece muito isso...

>> seria o dia da emergência....

então provando mais um vez, que a prioridade talvez não seja a odontologia, ou então, lembrem da gente só

quando tá doendo, ou só quando... a mentalidade da população é essa. Dentista é igual Santa Bárbara, só

lembra de Santa Bárbara quando troveja, só lembram do dentista quando tá doendo....

>> mas isso é “pseudo-urgencia né...

>> tenho uma experiência legal,...,então tudo caía lá. Tudo era lá, porque tinha o acesso mais fácil. E o dentista,

ele não dava conta – isso foi antes das diretrizes, dessas coisas e tal, ele não dava conta, ele não conseguia

atender, porque ele ficava o dia inteiro atendendo urgência. O dia inteiro não né, o período que ele tava lá. Aí

ele, da cabeça dele, eu achei super legal isso aí sabe... ele falou assim “não, eu tenho que fazer alguma coisa,

sei lá”, então ele chamou essa população de entorno lá não-sei-o-quê e criou. Ele falou: “eu quero ver o que

esse povo tem na boca!”. Então ele começou a fazer assim, porque ele via que ele chamava 100 pessoas, aí via

quem tava pior, na cabeça dele lá, e começou a limpar, a tirar, o foco de atenção da boca da pessoa. Ele

passou seis meses fazendo isso, aí faz um ano mais ou menos que ele contou essa história, uma ano e

pouqui... e alguns meses Depois disso, essas emergências diminuíram, sabe, e isso era as diretrizes que a

gente tava aplicando na época, fazendo as oficinas e tal pra isso, então ele já veio com essa história,

intuitivamente, Ele que não conseguia trabalhar absolutamente, porque ele só atendia emergência.

>>tem unidade que marca hora pra emergência. Uma emergência às 7 uma emergência às 11, puxa,

emergência não tem hora! Mas também você não vai ficar, se você chegar num dia lá, você tem paciente 7

horas da manhã e tem 10 emergência, você vai ter que desmarcar seus pacientes pra atender só emergência.

Então algumas coisa você tem que fazer, então eu acho que essa adequação aí da boca, que esse menino fez

intuitivamente, foi um processo que dá certo, mas a emergência ela tem que ser revista ...

>>Assim, alguns capôs nem todo capô faz cabeça e pescoço, pra começar... então a gente já começa com

problema aí né... então o que a gente tá batendo mesmo é uma coisa informal, ou é não-sei-quem, não-sei-

quem, agora o que a gente tá tentando lá na secretaria, é fazer com que isso seja formalizado né, que as

pessoas tenham garantia de referência, todos estão sendo tratados, desses 26 que a gente encontrou esse ano,

todos estão com tratamento, graças a Deus, mas alguns com alguns esforço.

Problemas Quarta-feira é o dia que a gente mais atende emergência, porque todo mundo vai ao médico, e é o dia que mais

clínica tem, e a pessoa já que está no posto de saúde, já que vai ao médico, vai ao dentista também, e traz os

quatro filhos pra passar... Então quarta-feira é um dia que acontece muito isso...

Pontos Positivos >> é pra isso tem a triagem, eu acho que a triagem, pelo menos que a gente tá tentando fazer lá na minha

região, ela tem dado certo. Você tria, seleciona, e aquela pessoa que tá com dor que ela vai...

Propostas então eu acho que essa adequação aí da boca, que esse menino fez intuitivamente, foi um processo que dá

certo, mas a emergência ela tem que ser revista ...

Outras Observações

>> ...a alguma coisa de trabalho, não é? eu acho .... eu tenho tentado...porque eu tô fazendo mestrado, então

eu tenho tentando conhecer porque que a pessoa, porque que quando você tá, você tá doente, você fala assim:

“ Puxa, não tô bem de saúde !” você tem muita chance de morrer dali a cinco anos, e na bucal não é assim,

você fala: “ah, minha saúde bucal tá péssima”, não tá ótima, o dentista vai dizer que tá péssima, né... é

totalmente diferente a saúde geral da saúde bucal né. A saúde geral, se você fala “eu não tô legal”, você não tá

legal mesmo! Agora a saúde bucal não, você fala “a minha saúde bucal é boa!”, aí o dentista vai olhar é uma

porcaria né, é bem diferente, então ele vai no dentista por conta do trabalho mesmo...

439

Apêndice 7 – Matriz para esquema analítico de posturas, categorias e

sujeitos.

Esquema analítico – Urgência e Emergência – Coordenadoras

a. Onde são realizados os atendimentos? Como?

b. Em que períodos?

c. Quem procura a urgência e emergência é encaminhado ao Programa de Atenção à Saúde Bucal? Como é o procedimento?

Há encaminhamentos formais?

d. Há referência e contra referência? É formal?

Sinais,

Significados

Sentimentos

C1 >>A urgência e emergência ela é ah... ela tem que ser atendida na unidade, a princípio nós temos

algumas unidades que acaba

m tendo alguns problemas, por falta de profissionais. Então sempre a emergência tem um numero de

vagas pra essa urgência e emergência poder ser atendida, em termos de esterelização do instrumental

tudo isso

C2 >>Faz parte das nossas Diretrizes que toda a urgência, ela tem que ser avaliada pelo dentista e ele vai

atender conforme as suas condições

C3 >>na diretriz a gente tem também como esse acolhimento, porque isso já é uma coisa trabalhada né,

antes, humanização, acolhimento, até para equipe de saúde bucal até para ter um norte, mas até para

quem não é da equipe de saúde bucal também ter um norte do que é e como proceder nas urgências, ...

mas a idéia é isso mesmo, dor, tem que passar no mínimo por um acolhimento, se não tiver mais

instrumental, não é porque determina o horario que ele não vai ser atendido, se ele chegar depois é só

para dar o mínimo de organização no fluxo.

Idéias Centrais

C1 >>Então a princípio ela é atendida, lógico isso não pode virar um PA, a gente não quer que a Unidade

vire um PA, então assim existem alguns critérios, a pessoa dá uma avaliada, ver se realmente é uma dor

um caso de urgência, ou já coloca ela numa lista normal pra estar sendo atendida tá...

Na região todos os nossos Pronto-Socorros tem odontologia.

>>Então, na verdade assim, a ... eles tem que fazer urgência deixar, né, aquela pessoa numa situação

sem dor, se for uma endodontia, abrir este canal tal, e referenciar pra Unidade de Saúde, porque a porta

de entrada pra qualquer outra coisa é a Unidade de Saúde.

C2 >>Faz parte das nossas Diretrizes que toda a urgência, ela tem que ser avaliada pelo dentista e ele vai

atender conforme as suas condições, obviamente que se um dia aparecer dez, vinte urgências fica

inviável, mas o dentista tem que pelo menos fazer uma avaliação da urgência, procurar dar o

atendimento resolutivo dentro da sua possibilidade, quando não fazer o encaminhamento para o serviço

de urgência, mas elas devem ser atendidas sim na unidade.

>>Bom, ele faz o encaminhamento, existem ofícios de encaminhamento e ele vai encaminhar para o

pronto socorro mais próximo, o serviço de pronto atendimento, pronto socorro mais próximo a unidade

>>... todo o sistema de referência está desenhado.

Que aí é um pouco diferente, uma vez diagnosticado o câncer bucal, você tem que encaminhar para o

tratamento, né, para o hospital para tratamento e depois reabilitação, então todo ano a gente acorda com

alguns hospitais, que já fazem, eles são hospitais que fazem parte da rede de oncologia de cabeça e

pescoço e a gente tenta acordar, estava funcionando de uma forma bem informal porque a gente quer

prioridade nos hospitais para esses pacientes nossos, então todos os casos de câncer que foram

diagnosticado na rede, na campanha de vacinação, todos foram encaminhados para tratamento,

estavam sendo tratados, teve uma região que ficou com dificuldade e ligou aqui para a gente e a gente

resolveu isso, mas nós estamos querendo cada vez mais, que isso fique mais institucionalizado, então

tem um setor aqui na nossa secretaria que

é o setor de credenciamento né, que lida com a regulação das áreas e tal, então existe toda uma forma

de regular as vagas das redes de alta complexidade, que o tratamento já é, já envolve a alta

complexidade, alguns hospitais na verdade, de cabeça e pescoço, eles querem receber pacientes por

exemplo, é uma coisa informal agora, que o câncer já foi diagnosticado bem precoce e tal, as vezes um

paciente que já tem um caso mais avançado acaba encontrando mais dificuldade, na via normal de ser

aceito.

>>Nós fizemos em 2005, já fazia-se antes, mas nós fizemos em 2005, fizemos em 2006 e ainda você

encontra gente na rede que não sabe para onde mandar o paciente. Então é uma situação complicada,

porque isso não deveria mais existir, assim como não deveria mais existir a, o pessoal dos nossos

centros especializados que também não sabem para onde mandar o paciente que deu positivo, porque

isso já foi...

Expressões-Chave

C3 >>o que a gente tem orientado para organizar o serviço, assim, que se estabeleça os horários nos

começos dos períodos, eu acho isso mais racional para as urgências , porque cria um fluxo, daquela

pessoa que não é aquela urgência alucinante, ela vem naquele horario, então o dentista, se ele tiver

ASD, não é realidade, ele tem pelo menos uns quinze minutos para fazer uma avaliação meia hora

prévia daquilo que realmente vai precisar passar na cadeira, demandar instrumental, se for o caso até

desmarcar algum paciente para pôr essa urgência na frente ...

>>aí tem a estratégia, dá para atender agora? Não, ou dá, não, não dá, então eu vou passar para o seu,

se tiver algum dentista para o segundo período imediatamente aquele dentista que já está com o

instrumental e já tentar encaixar ou então para o dia seguinte medicar, mas assim, não deixar solto, se

ele for da tua área porque urgência não tem território né, urgência, chega na unidade ele pode ser do

outro lado da cidade ele vai ser atendido agora se ele for da UBS depois encaixá-lo.

“continua”

440

Esquema analítico – Urgência e Emergência – Coordenadoras

“continuação”

C4 >>Existem três Pronto Socorros, um em cada região que o princípio deles é atender a urgência que a

unidade não consegue absorver e tem SB nos três.

>>Mas, na unidade, a gente tem atendimento de urgência para a procura diária, assim normalmente a

orientação é assim , o dentista avalia se a pessoa faz uma queixa ao médico, tá com dor de dente,

normalmente esse paciente acaba indo procurar o dentista. O dentista avalia o caso, se é para passar

na hora ou se dá pra ser agendado no outro dia. Se o dentista não está na unidade ele é encaminhado

para o Pronto Socorro. Esse é o fluxo da urgência.

>>O relacionamento entre PS e Unidade de Saúde não é coisa fácil não! O relacionamento entre PS e

Unidade não é fácil! Mesmo com essa conversa do Butantã continuam ainda os desentendimentos e ah!

...mandamos para lá e não sei o quê não tem! e aí a pessoa também não fala. A gente pede para dizer

em que período que foi e ela não fala e o dentista também não fala. Então é complicado o

relacionamento.

>>O PS não é da nossa administração direta pertence a uma Autarquia. É uma outra...são subordinados

administrativamente a um ao outro... não é da SMS. Então nós também temos entraves, a gente até

consegue marcar uma reunião, mas não tem como agir muito nesses ...

>>São funcionários de outro setor. É difícil o relacionamento entre PS e a UBS.

C5 >>Toda a rede básica atende urgência. Porque hoje... a urgência mesmo deveria ser atendida nos PS,

nos PA e PS. Tanto que a gente encaminha aquela demanda de urgência que a gente não consegue

atender, por falta de instrumental né, acabou o instrumental do dia, naquele período, chegaram mais

três, quatro urgências, não tenho condição de atender... daí a gente encaminha pra um PS mais próximo

né, que seja referência. Mas a gente atende as urgências sim, dentro da nossa, do nosso programático

diríamos né, a gente tem os agendados do dia, mais duas ou três urgências por período, o que for

possível, o que for cabível na medida das nossas...

C6 É... depende das unidades. Algumas unidades, por exemplo, é... não registram tantas emergências

quanto outras. Porque também, a gente repara que tem algumas unidades com uns bolsões de... assim

invasões, de uma população que, de repente aumentou. Então nessas unidades próximas a essas

regiões a gente tem muita urgência.

>>Na nossa região tem um PA, O PA X, que é lá no Y, eles também atendem as urgências. Em XX a

gente tem o YYl, com dentistas, e tem o PA do F região de Z...

>>Ah, sim. Eles fazem o atendimento de urgência, daquele momento daquela necessidade do paciente e

orienta; “ah você tem que buscar na Unidade Básica mais próxima da sua residência”.

C1 E eles sabem se a pessoa foi procurar?

M: É isso a gente não tem esse controle. Até porque a autarquia fica um pouco isolada das nossas

ações, a gente não tem...

C2 Obviamente que ainda tem, nada funciona tão lisinho, tão bonitinho, mas para você ter uma idéia, a

contra-referência ainda eu acredito, isso é uma avaliação minha, pessoal, que ela deveria ser melhorada,

da nossa especialidade para a rede básica, mas o mais complicado é a contra-referência da terciária

para a secundaria, entendeu, dos hospitais e o que a gente tem colocado é que os nossos colegas da

rede secundaria é que não podem perder de vista esse paciente, eles tem que ir atrás.

>> Porque do hospital para a rede básica é mais complicado.

C4 Aquela urgência que ele consegue absorver - a do faltoso- a agenda dele está incompleta... tem uma

procura do dia que ele resolve. E ao mesmo tempo que você atender muitas procuras diárias, que as

vezes não são urgência, mas que a maioria tem necessidade de tratamento, mas que não é urgência

momentânea, não é, não está com dor na hora, essa urgência declarada mesmo e em quantidade muito

pequena, a maior parte é de pessoas que não conseguiram acesso, e resolvem no dia da consulta

médica passar no dentista. Para esse usuários se a gente atender fora do fluxo ás vezes a gente força

um fluxo informal, né, do acesso e acaba fazendo uma coisa muito pontual. Então a urgência tem que

ser muito bem avaliada e bem orientada .

>>A maioria das urgências é de que já dói de vez em quando, quando eu mastigo dói né, é uma

necessidade que já está acumulada e por falta de acesso, a pessoa um dia passou lá e ... diz hoje eu

quero passar!

P: com os Pronto-Socorros e com os Pronto Atendimento, como é o relacionamento?

RC: É pontual também. Tem locais que se dá muito bem, a relação é boa, e a gente encaminha e tem

resposta, o usuário chega e é atendido ...

P: E o contrário...

R:...O cliente vai pra uma emergência e a contra referência...

P: Ele é orientado a procurar?

R: É, ele é orientado a procurar, a maioria das vezes ele é mal atendido no serviço de urgência, e

quando ele é orientado pra chegar numa UBS, na UBS ele barra, não vê.

Problemas

E tudo informal, não tem uma formalidade nisso? (sobre o encaminhamento para o PA)

Z: não... tudo por conta das necessidades.

“continua”

441

Esquema analítico – Urgência e Emergência – Coordenadoras

“continuação”

C3 É formal essa referencia?

R: Pactuado, com o X é pactuado, como o Y não, eles tem lá a equipe de buco-maxilo.

>> você tem também a contra-referência? Quando eles te passam o retorno?

R: Com o X a gente tem, o X já está estabelecido com o CEO Geral, o CEO Y, já tem até a conversa entre os

profissionais porque a região né, então nós já fizemos a primeira conversa.

>>A gente providencia até transporte, traumatismo, assim queda, criança que cai de gangorra, quebra, a gente

tem a panorâmica no.... norte, então tem os pronto socorros da referência, não são todos, tem o Tatuapé que é

nosso também né, então tem algum que a gente tem, eu já estou fazendo, a gente tem até com H.

Pontos Positivos

C1 Eu acho que daria, não acho que você daria conta também de uma demanda de adultos que está muito reprimida,

que é uma coisa que é histórica, vem vindo né, nós abrimos essa ... essa possibilidade de tratamento, mas a

gente não tá dando conta mesmo, a gente tem essa... por falta de profissionais.... porque....

C3 É isso, que ele entre e seja atendido na urgência e se ele tiver que ser atendido e sentar na cadeira é porque ele

já é alto risco, então ele já tem uma prioridade no agendamento disso, na urgência a gente vai tentar trabalhar

com a RT, com a adequação de meio naquela consulta que você está fazendo ou na volta desse paciente para o

retorno dessa urgência que você já faça uma declaração.

> Por isso é o diagnóstico, quando você vê o acolhimento que você vai determinar, eu acho assim, a gente tem

critério técnico para isso, se é um abscesso, se é uma palpite, se não for uma coisa assim tão grave, ah não, aí

você tem que esclarecer justamente.

>>Porque esse é o risco, a população quer fazer disso uma porta de entrada, então essa é a orientação que nós

damos, ele vai entrar, ele vai ser classificado pelo risco dele, ele vai ser agendado por aquele grupo que está

marcado na unidade que vai ser o grupo educativo para a triagem de risco, ele vai ter que entrar no esquema da

unidade né, por isso que tem que ter um fluxo muito bem definido.

C5 A gente já tentou nessa administração alguns encontros entre PS, Serviços de Urgência e Serviço Ambulatorial ...

mas como eles são Autarquia, fica difícil ... nesse momento acho que está mais difícil essa referência e contra-

referência. São instâncias administrativas diferentes né, e fica difícil. Embora em alguns lugares, até por

conhecimento, você conhece ... a pessoa responsável pelo serviço na informalidade. Alguns plantonistas são

mais compromissados do que outros, e mesmo os dentistas das unidades também, então tudo é muito pontual.

Embora devesse ser uma coisa assim né, tranqüila, uma coisa mesmo de referência, contra-referência, vai muito,

passa muito pelo compromisso que cada um tem com o serviço de atendimento né.

Outras Observações

C6 A queixa dos nossos colegas na ponta, eles falam: “Olha, aqui a gente... próximo a nossa unidade, tem essa área

que foi invadida e que vem pessoas de outras regiões e que acabam vindo pra unidade com necessidades é...

com grandes necessidades de saúde bucal” . Então essas regiões a gente tem bastante urgência.

442

443

ANEXOS

444

445

ANEXO 1 –

Parecer de Aprovação do Comitê de Ética – COEP FSP/USP

446

ANEXO 2 –

Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-SMS

ANEXO 3 –

Relatório da Atividade Programada

447

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