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MÁRCIA ADRIANA POLL
ATENDIMENTO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ORGANIZAÇÃO E ÉTICA
RIO GRANDE
2007
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2
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ATENDIMENTO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ORGANIZAÇÃO E ÉTICA
MÁRCIA ADRIANA POLL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Fundação
Universidade Federal do Rio Grande, como requisito
para obtenção do título de Mestre em Enfermagem –
Área de Concentração: Enfermagem e Saúde. Linha
de Pesquisa Ética, Educação e Saúde.
Orientadora: Drª Valéria Lerch Lunardi
Rio Grande
2007
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3
P771 Poll, Márcia Adriana
Atendimento em unidade de emergência: organização e
ética / Márcia Adrioana Poll. Rio Grande: FURG, 2007.
119p.
Dissertação (Mestrado)- Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Fundação Universidade de Rio Grande,
2007.
1. Ética e Saúde 2. Ambiente Hospitalar 3. Atendimento
urgência e emergência I. Titulo II. Lunardi,Valéria Lerch
(orient.)
CDU: 17: 616-
083
Catalogação na Fonte de Cristiane Oliveira dos Santos CRB10/1617
4
MÁRCIA ADRIANA POLL
ATENDIMENTO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ORGANIZAÇÃO E ÉTICA
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora
para a obtenção do Título de
Mestre em Enfermagem
e aprovada na sua versão final em (data), atendendo às normas da legislação
vigente da Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, Área de Concentração Enfermagem e Saúde.
___________________________________
Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho
Coordenador do Programa
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________
Dr.(a) Valéria Lerch Lunardi
Presidente - FURG
_______________________________________
Dr.(a) Maria Alice da Silva Lima
Membro (UFRGS)
_______________________________________
Dr. Luiz Antônio Bettinelli
Membro (UPF)
_______________________________________
Dr.(a) Giovana Calgano Gomes
Membro (FURG)
5
Quando me dou conta que
nasci para descobrir, recriar,
aprender, ensinar e amar, olho
ao meu redor e vejo que meu
anseio em busca de
conhecimento reside nessas
razões, mas a maior delas é
poder, como agora, dedicar
este estudo a quem merece o
meu amor mais puro e
elevado.
Para Victória, Valentina e Fábio.
6
AGRADECIMENTOS
A gratidão, atributo da alma, move-me a reconhecer que estou no mundo rodeada
de pessoas que de alguma forma facilitaram esta trajetória. Recordá-las neste
instante é confessar que estão guardados no meu coração.
Meu muito obrigada:
aos meus familiares muitas vezes privados de minha presença;
aos colegas de caminhada, especialmente a Cenir Gonçalves Tier
a Dalvina Andréia de Mello, Jussara Daltrozo Gutierrez, Valderesa Binotto,
Lourdes Solange Schmidt;
à minha orientadora, Dra. Valéria Lunardi;
aos professores do curso.
Meu agradecimento mais especial à equipe de saúde e aos funcionários do PA, os
quais foram os sujeitos da investigação e colaboradores da construção deste
trabalho.
7
“Ninguém sabe tudo, assim como ninguém ignora tudo. O
saber começa com a consciência do saber pouco. É sabendo
que se sabe pouco que uma pessoa se prepara para saber
mais. O homem, como um ser histórico, inserido num
permanente movimento de procura, faz e refaz constantemente
o seu saber” (Paulo Freire).
8
"Não existe caminho para a
PAZ, a Paz é o caminho"...
Gandhi
9
RESUMO
POLL, Márcia Adriana. Atendimento em unidade de emergência: organização e
ética. 2007. 116 p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Programa de Pós-
graduação em Enfermagem, Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Rio
Grande.
A violência e o trauma são dois grandes problemas epidemiológicos da atualidade,
estando diretamente relacionados ao aumento da demanda de atendimento nas
instituições de saúde, com sérios questionamentos acerca de questões
organizacionais e éticas vivenciadas pelos profissionais de saúde frente a esta nova
problemática. Assim, este estudo tem como objetivo conhecer as possíveis relações
entre a organização do serviço e as questões éticas presentes no atendimento dos
pacientes acometidos de trauma e violência. O estudo caracteriza- se como
qualitativo, do tipo exploratório-descritivo, cujos dados foram colhidos em um Serviço
de Pronto Atendimento (PA) localizado em um hospital da região Noroeste do Rio
Grande do Sul, mediante observações do ambiente de trabalho e dos atendimentos
prestados às vítimas; e de entrevistas semi-estruturadas com quatorze integrantes
da equipe de saúde. Da análise dos dados, emergiram três categorias:
“Qualificação da equipe como uma questão ética”, enfocando aspectos
relacionados à seleção, capacitação e qualificação dos profissionais, além da
necessidade de protocolos que orientem as ações prioritárias e diferentes
atribuições no atendimento; a segunda categoria, intitulada “Precariedade de
recursos como uma questão ética: espaço físico, materiais e equipamentos”,
analisa, a partir do que preceitua a legislação, o existente no ambiente de trabalho,
focalizando as diferenças mais relevantes, capazes de comprometer o atendimento
aos usuários; a terceira categoria denominada “Alta demanda do PA versus
organização do serviço” aborda a grande procura por atendimentos de baixa
complexidade, no PA, acarretando sua superlotação, além de sobrecarga de
trabalho e sofrimento à equipe de saúde, o que está associado a fragilidades do
atendimento da rede básica de saúde. O trabalho demonstra que o modo como o
serviço está organizado no que se refere aos recursos humanos, materiais e rotinas
de funcionamento, decididas administrativamente e aceitas pelos trabalhadores, têm
implicações éticas tanto no atendimento dos usuários, e no seu processo de viver e
morrer,quanto para os próprios trabalhadores que ali atuam. O fato de maior
relevância, citado por todos os entrevistados se refere à falta de qualificação dos
recursos humanos voltada especificamente, para o atendimento às vítimas de
causas externas.
Descritores: Pronto-Atendimento. Organização. Ética. Causas Externas.
10
ABSTRACT
POLL, Marcia Adriana. Service in unit of emergency: organization and ethics.
2007. 116 p. Dissertation (Master in Nursing) - Program of Post Graduation in
Nursing, Fundação Universidade Federal do Rio Grande.
The violence and the trauma are two great problems epidemiologists of the present
time, being directly related to the increase of the demand of attendance in the health
institutions, with serious questionings concerning organizational and ethical
questions lived deeply by the professionals of health new front to this problematic
one. Thus, this study it has as objective to know the possible relations between the
ethical organization of the service and questions gifts in the attendance of the
patients of trauma and violence. The study it characterizes as qualitative, of the type
exploratory-description, whose given they had been harvested in a Service of Ready
Attendance (PA) located in a hospital of the region the Northwest of the Rio Grande
do Sul, by means of comments of the environment of work and the attendance given
to the victims; e of interviews half-structuralized with fourteen integrant ones of the
health team. Of the analysis of the data, three categories had emerged: "Qualification
of the team as an ethical question", focusing aspects related to the election, and
qualification of the professionals, beyond the necessity of protocols that guide the
with priority actions and different attributions in the attendance; the second category,
entitled "Precariousness of resources as an ethical question: physical space,
materials and equipment ", analyze, from the legislation, existing in the work
environment, focusing the differences most excellent, capable to compromise the
customer service; the third called category "High demand of the PA versus
organization of the service" approaches the great search for attendance of low
complexity, in the PA, causing its super capacity, beyond overload of work and
suffering to the health team, what it is associated the fragilities of the attendance of
the basic net of health. The work demonstrates that the way as the service is
organized as for the human resources, material and routines of functioning,
determined and administratively accepted for the workers, they in such a way have
ethical implications in the attendance of the users, and in its process of living and
dying, how much for the proper workers who act there. The fact of bigger relevance,
cited for all the interviewed ones if relates specifically to the no qualification of the
human resources come back, toward the attendance of the victims external causes.
Descriptors: Emergency Service. Organization. Ethical. External Causes.
11
RESUMEN
POLL, Márcia Adriana. Servició en la unidad de la emergencia: la organización y la ética.
2007. 116 p. La disertación (Magistral en la Enfermería) - Programa de Postgraduatión en la
Enfermería, del Fundação Universidade Federal de Rio Grande.
La violencia y el trauma son dos grandes problemas epidemiólogos del actual
tiempo, directamente siendo relacionado con el aumento de la demanda de la
atención en las instituciones de la salud, con serios cuestionamientos referentes a
las organizaciones y la ética vivido profundamente por los profesionales frente a la
nueva problemática de la salud. Así, este estudio tiene como objetivo saber las
relaciones posibles entre la organización y la ética del servicio y la atención a los
pacientes acometidos del trauma y de la violencia. El estudio caracterizase como
cualitativo, del tipo exploratorio-descriptivo, que dado habían sido cosechados en un
servicio de la atención lista (PA) situado en un hospital de la región el noroeste de lo
Río Grande do Sul, por medio de las observaciones del ambiente del trabajo y de los
atendímiento dado a las víctimas; e de las entrevistas libre y estructuradas con
catorce integrantes del equipo de la salud. Del análisis de los datos, tres categorías
habían emergido: "Calificación del equipo como una cuestión ética", “los aspectos
que se relacionan con la elección”, “la capacitación y calificación de los
profesionales, más allá de la necesidad de los protocolos que dirigen con acciones
de prioridad y diversas atribuciones en la atención”; la segunda categoría, intitulada
"Precariedad del recursos como cuestión ética: el espacio, los materiales y el equipo
físicos", analizan, de ese preceptúa la legislación, existiendo en “el ambiente del
trabajo, enfocando las diferencias más explícitas, capaz de comprometer el servicio
de cliente”; la tercera categoría llamada "alta demanda del PA y la organización del
servicio" acerca a la gran búsqueda para los atendímiento de la complejidad baja, en
el PA, causando su supercapacidad, más allá de la sobrecarga del trabajo y
sufriendo al equipo de la salud, qué se asocia las fragilidades de la atención de la
red básica de la salud. El trabajo demuestra que la manera como el servicio está
organizado en cuanto a los recursos humanos, materiales y las rutinas del
funcionamiento, determinadas y administrativamente aceptadas por los trabajadores,
ellos de tal manera tiene implicaciones éticas en la atención de los usuarios, y en su
proceso de vivir y de morir, cuánto para los trabajadores apropiados que actúan allí.
El hecho de una importancia más grande, citado para todos los entrevistados con si
se relaciona específicamente con la ausencia de calificación de los recursos
humanos se vuelve, hacia la atención de las víctimas de causas externas.
Descritotes: Pronto Socorro. Organización. Ética. Causas Externas.
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................
13
2 MARCO TEÓRICO..................................................................................
19
2.1 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE.................................... 19
2.2 ÉTICA E O SERVIÇO DE SAÚDE....................................................... 22
2.2.1 O princípio da autonomia................................................................... 23
2.2.2 Princípio da não maleficência.............................................................
24
2.2.3 Princípio da beneficência................................................................... 25
2.2.4 Princípio da justiça............................................................................. 26
2.3 CONTEXTUALIZANDO O TRAUMA E A VIOLÊNCIA E SUA
REPERCUSSÃO NO SISTEMA DE SAÚDE.............................................
29
2.4 O ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS COMO UMA
QUESTÃO ÉTICA E ORGANIZACIONAL...................................
32
3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA............................................................
40
3.1 TIPO DE PESQUISA...................................................................... 40
3.2 LOCAL DA PESQUISA........................................................................ 40
3.3 MÉTODO DE COLETA DE DADOS..................................................... 42
3.4 SUJEITOS............................................................................................. 45
3.5 MÉTODO DE ANÁLISE DOS DADOS................................................ 46
3.6 ASPECTOS ÉTICOS...................................................................... 47
3.7 DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO.................................. 47
4 ANÁLISE DOS DADOS...........................................................................
54
4.1 A QUALIFICAÇÃO DA EQUIPE COMO UMA QUESTÃO ÉTICA........ 55
4.1.1 O favorecimento do atendimento a emergência por meio do uso de
protocolos....................................................................................................
56
4.2 PRECARIEDADE DE RECURSOS COMO UMA QUESTÃO ÉTICA:
ESPAÇO FÍSICO, MATERIAIS E EQUIPAMENTOS.................................
69
4.3 ALTA DEMANDA DO PA VERSUS ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO..
80
4.3.1 Rede básica X PA: opção do paciente.............................................. 81
4.3.2 Os recursos humanos e sua influência na organização do PA.......... 84
4.3.3 O sofrimento decorrente de conflitos morais e dilemas éticos........... 89
CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................
95
REFERÊNCIAS...........................................................................................
99
ANEXOS e APÊNDICES...........................................................................
105
13
1 INTRODUÇÃO
Muitos são os fatores que envolvem o trabalho de uma equipe de saúde numa
unidade de emergência. São questões organizacionais e, principalmente, éticas que
exigem dos profissionais (enfermeira, médicos e técnicos de enfermagem) que
atuam nesse serviço, uma constante atualização do conhecimento para estarem
capacitados a atender à crescente demanda de vítimas de trauma e de violência,
classificada como “causas externas
1
”, na nomenclatura da Classificação
Internacional das Doenças (CID). Enfrentam, ainda, outras dificuldades cristalizadas
no sistema de saúde hospitalar, podendo estar relacionadas à organização das
instituições, estando associada à superlotação de pacientes, carência qualitativa e
quantitativa de recursos humanos (RH), de equipamentos e de materiais, estrutura
física inadequada, sobrecarga de trabalho, banalização do sofrimento da equipe de
saúde e do próprio paciente, dentre outros.
Deste modo, princípios éticos são feridos, quando profissionais de saúde se
submetem a situações desfavoráveis de trabalho na unidade de emergência, sem
condições de oferecer aos usuários um suporte adequado, por falta de recursos
materiais, humanos e de qualificação profissional; mesmo assim, oferecem o
atendimento sem que a população saiba da verdadeira realidade do funcionamento
do serviço, colocando, às vezes, em risco a vida do paciente e, em algumas
circunstâncias, impedindo a busca de um melhor tratamento em outro local. Sendo
assim, o que se vê na prática é que, geralmente, locais de referência ao atendimento
a situações de urgência e emergência como os traumas em geral, estão
estruturalmente desorganizados e despreparados para atender ao que se propõem
e, principalmente, sem profissionais capacitados para atuarem no recebimento desta
população.
1
Os acidentes e as violências c onfiguram um conjunto de agrav os à saúde, e que pode ou não levar a óbito, no qual se
incluem as causas ditas acidentais - devidas ao trânsito, trabalho, quedas, envenenamentos, afogamentos e outros tipos de
acidentes - e as causas intencionais (agressões e lesões autoprovocadas). Esse conjunto de eventos consta na Classificação
Internacional de Doenças - CID (OMS, 1985 e OMS, 1995) - sob a denominação de causas externas. Quanto à natureza da
lesão, tais eventos e/ou agrav os englobam todos os tipos de lesões e envenenamentos, como ferimentos, fraturas,
queimaduras, intoxicações, afogamentos, entre outros (BRASIL, 2007).
14
Os serviços de atendimento à saúde estão organizados “submetendo a
qualidade do trabalho à produção e direcionada em maior escala aos interesses
econômicos e em escala muito menor à promoção do homem, seja como cliente,
seja como profissional” (LUNARDI FILHO, 2004, p. 40). Há uma necessidade de
reflexão na busca da eticidade como profissionais, numa tentativa de romper com a
subalternidade e a submissão ao sistema organizacional para, assim, prestar
atendimento, respeitando o individuo em sua integralidade nos serviços de saúde.
Considerando as questões ético-organizacionais acima levantadas,
vivenciadas nas unidades de emergência, desenvolveu-se esta pesquisa abordando
problemas relacionados ao atendimento de causas externas, cujo elevado número
de vítimas vem exigindo uma atenção crescente à organização das instituições, ao
conhecimento da equipe que presta o atendimento e à ética profissional que
perpassa as atitudes e as ações da equipe, desde o preparo que antecede a
chegada da vítima, seu percurso de estada, até sua saída desse serviço, de modo a
responder adequadamente a esta alta demanda.
A realidade social vivenciada, hoje, no país, apresenta um crescente índice de
morbimortalidade, ocasionado por causas externas. Conforme Minayo (2005),
acidentes e violência encontram-se em segundo lugar em mortalidade, abaixo
somente das enfermidades cardiovasculares. Portanto, os indivíduos vítimas de
traumas tornam-se população alvo das unidades de emergência.
A mudança do perfil epidemiológico das doenças, nos últimos 30 anos, fez
com que enfermidades infecciosas e parasitárias, vinculadas às condições e hábitos
de vida, dividissem seu lugar no ranking com doenças ocasionadas por causas
externas, passando a ficar mais restritas a regiões menos desenvolvidas, enquanto
as ocasionadas por trauma e violência, encontram-se em todos os locais, e
independem da classe social (MINAYO, 2005; SARTI, 2005; MINAYO, 1994;
DESLANDES, 2002), como se evidencia a seguir:
[...] a mortalidade de jovens e adultos por causas externas vem aumentando
e se generalizando em todo o território nacional, atingindo com mais
intensidade um segmento populacional que está em plena fase produtiva e
é sobrevivente de um período onde as taxas de mortalidade infantil eram
extremamente elevadas. Esse fenômeno resulta em custos sociais
altíssimos pois, primeiro, os investimentos realizados durante a infância são
anulados, poucos anos depois, pela morte prematura dos jovens do sexo
masculino; segundo, pelos custos de internação desses jovens, vítimas de
acidentes de trânsito, homicídio, etc. (BRASIL, 2002, p. 12).
15
Diante de extremas desigualdades sociais e considerando as dimensões
continentais do país, é possível deparar-se com regiões subdesenvolvidas e
concomitantemente regiões superdesenvolvidas, com um elevado índice de
qualidade de vida. Este contraste social, gerador de violência, torna-se de difícil
compreensão e discussão no âmbito da saúde, pois os profissionais dessa área
estão predominantemente vinculados a modelos biomédico e tecnicista, voltados,
principalmente, para as questões físicas e não para a integralidade do indivíduo e
sua relação com o meio (MINAYO, 2005; LEAL; LOPES, 2005; SARTI, 2005).
Nas Américas, em países de alta renda, os acidentes automobilísticos são
suas principais causas de óbitos; já em países de baixa e média renda, a causa é a
violência entre pessoas conforme o Prehospital Trauma Life Support (PHTLS,
2004)
2
. No mundo, 10,7% das mortes são devidas a causas externas; já no Brasil,
esse percentual é de 13,2%. Enquanto no mundo predomina o acidente
automobilístico como o principal agente de morte, no Brasil, seu principal agente
etiológico é a agressão interpessoal (33,9%), seguido por acidentes com veículos
automotores (29,9%), e provocados por outras causas (36,2%) (DRUMOND, 2005).
O impacto pode ser mais bem entendido quando se faz uma avaliação dos
Anos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), devido ao trauma e à violência que
atingem crianças, jovens e adultos jovens, numa faixa etária de 5 aos 49 anos de
idade no Brasil, comparados à expectativa de vida de 71,3 anos, atingida em 2003, e
que poderia ser bem maior, em torno de 73,8 anos, se não houvesse tantas mortes
ocasionadas por causas externas, acometendo, principalmente a população
masculina jovem. Nesta comparação de anos de vida potencialmente perdidos com
a expectativa de vida da população brasileira, há uma média de Vida Perdida em
torno de 30% como dizem Minayo (2005), Leal (2004) e como consta na Portaria
2048/2002, divulgada no documento Política Nacional de Atenção às Urgências
(BRASIL, 2004a).
O trauma pode ser definido “[...] como um evento nocivo que advém da
liberação de formas específicas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de
energia” (PHTLS, 2004, p. 15), enquanto que “a violência consiste em ações
humanas individuais, de grupos, classes, nações, ou omissões, que ocasionam a
2
PHTLS (traduzido para a Língua Portuguesa como Suporte de Vida ao Trauma no Pré-Hospitalar)
16
morte de seres humanos, ou afetam sua integridade física, moral, mental ou
espiritual” (MINAYO, 2005, p. 57). Dessa forma, os traumas e a violência
configuram-se em eventos ou lesões que podem ou não levar à morte, denominados
de “Causas Externas”, cuja grande variabilidade representa:
[...] inicialmente um grande obstáculo no estudo e na sua prevenção. Por
exemplo, o que um quadril fraturado decorrente de uma queda de uma
pessoa idosa tem em comum com um ferimento de arma de fogo
autoinfligido à cabeça de um jovem adulto? Todas as causas de trauma, de
colisões com veículos, passando por esfaqueamentos e suicídios até
afogamentos, têm uma coisa em comum: transferência de energia (PHTLS,
2004, p. 15).
Frente à contundência da violência e de seu impacto na saúde, os
profissionais desta área necessitam alertar-se de sua gravidade. O atendimento ao
usuário em um hospital de emergência está voltado à lesão causada pelo trauma e
não inclui um "olhar" à violência, pois esta deixa de ser considerada um problema de
saúde, e em muitos atendimentos não se identifica como causa do trauma (LEAL;
LOPES, 2005). Ainda,
[...] até bem pouco tempo, [...] o setor saúde olhou para o fenômeno da
violência como um expectador, um contador de eventos, um reparador de
estragos provocados pelos conflitos sociais, (considerados externos a ele),
tanto nas situações cotidianas como nas emergenciais, provocadas por
catástrofes, guerras, genocídios e terror político (MINAYO, 2005, p. 56).
O trauma é uma doença de difícil tratamento e extremamente cara, por isso,
há necessidade de um sistema verdadeiramente integrado de atendimento, por meio
de políticas públicas eficientes, para se tentar reduzir sua mortalidade em até 50%
dos casos. É mundialmente conhecido que de 100% dos traumas decorrentes de
causas externas, 50% morre imediatamente. Dos 50% restantes, 30% apresentam
morte precoce nas primeiras 4 horas e 20% morte tardia, ou seja, morrem nas
próximas semanas, sendo esta a população que necessita de atendimento rápido,
qualificado e especializado, para aumentar a sobrevida (PHTLS, 2004). Assim,
conforme a categorização trimodal para óbitos em trauma:
A primeira fase de óbitos ocorre desde poucos minutos até uma hora após o
evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pronto atendimento médico.
A melhor forma de combater esses óbitos é com a prevenção do trauma e
estratégias de segurança. A segunda fase de mortes ocorre nas primeiras
horas após o incidente. Esses óbitos podem ser prevenidos com um bom
atendimento pré-hospitalar e hospitalar. A terceira fase ocorre desde alguns
17
dias até várias semanas após o trauma. Esses óbitos geralmente ocorrem
por falência de múltiplos órgãos. [...] no entanto, uma abordagem precoce e
agressiva do choque na fase pré-hospitalar pode prevenir alguns desses
óbitos (PHTLS, 2004, p. 6).
Isto também é afirmado por Drumond (2005) e pelo CREMESC
3
(2006), ao
referirem que, assim como as causas externas encontram-se em segundo lugar em
mortalidade no país, e as Unidades de Emergência são os locais destinados aos
pacientes por elas acometidos, emerge a preocupação com a qualificação do serviço
prestado pelos profissionais da área da saúde que atuam neste setor.
Diante dessas questões, formularam-se as seguintes perguntas, relacionadas
com o contexto da pesquisa: a equipe de saúde tem conhecimento da relevância
social que levou o trauma decorrente de acidentes e atos violentos a ser visto como
um problema epidemiológico? A instituição de saúde e seus profissionais estão
preparados para essa nova realidade? Os profissionais que atuam nos serviços de
emergência relacionam as suas práticas aos problemas organizacionais e éticos, no
contexto em que trabalham? Quais as possíveis relações presentes entre o modo
como o ambiente de atendimento nestes serviços está organizado e as questões
éticas? Estas são perguntas que se faz diante do fato das causas externas estarem
entre as cinco principais causas de morte no mundo, e em segundo lugar no Brasil,
e, para as quais foram buscadas respostas através deste estudo.
As autoridades públicas têm criado inúmeras políticas, dentre estas a Portaria
n
o
2.048 de 2002
4
, tentando diminuir tais índices de morbimortalidade, de elevado
custo ao sistema de saúde e à sociedade como um todo, assim como para capacitar
a equipe que trabalha nesse setor. Frente a esta situação, surge o questionamento
acerca das implicações éticas que envolvem a atuação da equipe multiprofissional,
em seu ambiente organizacional, em especial diante desta nova realidade, complexa
e exigente quanto à compreensão e intervenção no contexto social em que se está
inserido.
Assim, tem-se como objetivo geral deste estudo:
3
- CREMESC: Conselho Regional de Medicina do Estado de S anta Catarina .
4
- A Portaria n
o
2.048 de 2002 tem como propósito reunir e aperfeiçoar as normas já existentes, além de definir a Política
Nacional para o Atendimento a Urgência e Emergência. Estabelece os princípios e dire trizes dos Sistemas Estaduais
de Urgência e Emergência, as n ormas e critérios de funcionam ento, a classificação e os cri térios para a
habilitação de serviços que de vem participar dos Planos Esta duais de Atendimento às Urgências e
Emergências, a saber: Regulaçã o Médica de Urgência e Emergên cia, Atendimento Pré -Hospitalar Fixo,
Atendimento Pré -Hospitalar Móvel, Atendimento Hospitalar, Transporte Inter -Hospitalar e, ainda, a criação de
Núcleos de Educa ção em Urgência, com a proposi ção de grades curriculares par a capacitação de recursos
humanos da área (BRASIL, 2004 a).
18
- Conhecer as possíveis relações existentes entre o ambiente organizacional
de trabalho e as questões éticas presentes no atendimento dos pacientes
acometidos por causas externas em uma unidade de emergência.
Os objetivos específicos são os seguintes:
- Conhecer a percepção dos profissionais de saúde acerca de como está
organizado o ambiente de trabalho.
- Identificar as questões éticas vivenciadas pelos profissionais de saúde no
atendimento dos pacientes acometidos por traumas.
- Conhecer os sentimentos vivenciados pelos profissionais de saúde no
enfrentamento dos problemas organizacionais e éticos.
Apresenta-se, a seguir, a fundamentação teórica do tema.
19
2 MARCO TEÓRICO
Este capítulo compreende uma retomada de idéias a respeito do aumento da
morbimortalidade ocasionada pelas causas externas como uma questão social que
se reflete no atendimento em unidades de emergência. No âmbito das questões
organizacionais e éticas desta problemática, construiu-se o marco teórico,
abordando a dimensão do atendimento emergencial decorrente de causas externas
como um problema que afeta a sociedade e suas relações com as questões
institucionais internas que transpassam os atos e atitudes dos trabalhadores da
saúde.
2.1 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE
Campos (2006a) diz que a organização da saúde no Brasil pode ser
constituída por meio de diversas modalidades de assistência: segundo seu modelo
tecnológico, se organiza em unidades de saúde pública, atenção primária e
atendimento hospitalar; este atendimento hospitalar pode ser privado, filantrópico,
previdenciário e estatal; ainda, segundo a incorporação tecnológica e níveis
assistenciais, pode ser classificado como de atenção básica, secundária e terciária.
Dessa forma, a produção de serviço de saúde não se consolidou de forma
homogênea, existindo diversas formas de produção de saúde. No Brasil,
caracterizou-se, hegemonicamente, a produção de serviço neoliberal, a qual:
[...] não tem conseguido atender igualmente a todos os interesses de
classe, grupo e partidos políticos existentes na sociedade brasileira. Há uma
crise sem precedentes no campo da saúde, decorrente em parte, de
determinações mais gerais de ordem econômica e política; mas também,
em grande medida, devido ás limitações da própria alternativa hegemônica
(CAMPOS, 2006a, p. 42).
Os hospitais inseridos neste modelo neoliberal necessitam de diversas fontes
de custeio para se manter. Por isso, utilizam-se de convênios privados, cooperativas
e como principal fonte de renda, na maioria das vezes, do Sistema Único de Saúde
(SUS). Porém, “[...] mesmo os hospitais com grande dependência do SUS desfrutam
20
razoável grau de autonomia para organizarem seu próprio processo de trabalho e
modelo assistencial” (CAMPOS, 2006a, p. 51). É comum o desvio de pacientes do
setor público para a rede privada, acarretando a dupla jornada de trabalho dos
profissionais de saúde, a falta de padrões de mensuração da qualidade do
atendimento prestado aos usuários do SUS, ficando evidente uma grave situação
referente à utilização do bem público, em benefício do privado:
[...] os hospitais costumam oferecer atenção básica, especializada e de
urgência – esta, em geral, segundo a modalidade de pronto-atendimento,
atenção sumária e sem seguimento garantido, com consultas médicas
centradas na queixa e na prescrição de condutas imediatistas. A oferta de
uma outra modalidade de atenção depende centralmente de uma relação
custo-rendimento financeiro favorável ao corpo clínico e à empresa
(CAMPOS, 2006a, p. 52).
Neste sentido, os hospitais não vão “[...] modificar os esquemas de poder e a
organização do processo de trabalho, articulados de forma a reproduzir a lógica
neoliberal e, assim, impedir a integração desses serviços à rede pública” (CAMPOS,
2006a, p. 52-53). Uma típica predominância da assistência hospitalar, em detrimento
das demais formas de assistência, fica mais evidente quando são analisados os
investimentos aplicados na área da saúde, sendo ressaltada a centralidade do
hospital no sistema de saúde brasileiro.
A organização do processo de trabalho na saúde segue a prática médico-
hospitalar, a qual está subordinada às regras econômicas do mercado, diminuindo,
de certa forma, a autonomia da equipe de saúde; porém, estes profissionais,
principalmente os médicos, detém “o poder” de conhecer as regras de interpretação
científica dos dados, de exames laboratoriais, por exemplo, de validá-los “[...] e até
mesmo a exclusividade legal de operá-los, [...] já que são os responsáveis pela
captação da clientela e interpretação dos resultados dos exames produzidos, sem o
que não se realiza o processo de trabalho” (CAMPOS, 2006a, p. 57). Dessa forma,
entende-se que esses profissionais fizeram-se indispensáveis no processo de
trabalho na área da saúde.
Na atualidade, tanto nos serviços privados, quanto públicos, observa-se um
claro distanciamento da equipe de saúde da sua clientela, sendo que a maioria
desses profissionais está imersa na apatia burocrática, no desinteresse, na
alienação, que se tornou paradigmática da indiferença e da falta de sensibilidade
21
diante do sofrimento humano (CECILIO, 2006). Diante disso, houve a necessidade
urgente da qualificação do gerenciamento dos serviços prestados à população, por
meio da incorporação à máquina pública de serviços permanentes de saúde, de
certa forma, obrigando os governos a aprimorarem os instrumentos organizacionais:
“[...] é desta época a adaptação de noções da teoria Geral da administração à área
de saúde, passando-se a utilizar, então, o planejamento normativo, administração de
recursos humanos, financeiros e materiais, avaliação de resultados etc.” (CAMPOS,
2006a, p. 90).
A organização do trabalho hospitalar passou a estar fortemente ligada aos
modelos clássicos de gestão, assim como ao modelo cartesiano. Segundo Kurcgant
(1991) e Agostini (2005), a teoria Científica se caracteriza pelo estabelecimento de
rotinas por meio de normas, técnicas de procedimentos, escalas de atividades que,
apesar de trazerem racionalização ao trabalho, podem contribuir para uma
assistência mecanicista, fragmentada, com prejuízos ao usuário que é tratado por
partes. Já nas teorias clássica e burocrática, percebe-se o apego à hierarquia, com
uma forte subordinação do indivíduo a outro e de um serviço a outro, o exagerado
apego às regras, normas e regulamentos, com impessoalidade no relacionamento,
ocorrendo uma menor valorização dos contingentes humanos:
A base da filosofia cartesiana, portanto, envolveu a certeza do
conhecimento científico. Dela derivou uma visão de mundo em que o
conhecimento científico passou a ser o ú nico método válido de
compreensão do universo [...]. Da mesma forma, em Biologia, a concepção
cartesiana dos organismos vivos como máquinas, compostas de partes
separadas, ainda é o conceito contemporâneo dominante. E os fenômenos
biológicos não explicados em termos reducionistas não são considerados
dignos de investigação científica, afastando a possibilidade de compreensão
dos seres vivos como totalidade, pela abordagem estreita e fragmentada
(CHIATTONE; SEBASTIANI, 2002, p. 118).
Campos discute as teorias administrativas e a realidade da organização da
saúde no Brasil como de cunho essencialmente taylorista, com fundamentos nas
demais teorias, deixando claro que “faz parte da cultura tradicional da maioria das
Escolas da Administração o objetivo explícito de disciplinar o trabalhador, quebrar-
lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crítica” (CAMPOS, 1998, p. 866). Tal
afirmação apresenta de forma esclarecedora a organização do trabalho regrada pela
domesticação e sofrimento, por mais que se apresente, muitas vezes, de forma
22
velada, tornando-se quase que impossível separar a categoria de trabalhadores da
saúde da visão tecnicista e fragmentária:
[...] poder centralizado em chefes, controle direto sobre a realização de
procedimentos técnicos (produtividade médica, etc) e sobre o
comportamento formal de funcionários (cumprimento de horário, relatórios,
etc), elaboração centralizada de programas e de normas reguladoras do
atendimento, e quase ausência de comunicação tanto entre serviços em
relação horizontal de poder, quanto entre os distintos níveis hierárquicos.
(CAMPOS, 1998, p. 865).
Observa-se ainda hoje que a organização do trabalho nas instituições
hospitalares está basicamente fundamentada nestas teorias. Estas situações
referidas são agravadas na medida em que também o sistema de saúde está cada
vez mais burocratizado e cristalizado, dominante e conformado culturalmente com as
circunstâncias situacionais do modelo neoliberal (LUNARDI FILHO, 2004). Daí que:
Caber-nos-ia construir um novo conhecimento, experimentar novas formas
de dirigir organizações, superando o eixo central de todas as escolas de
administração que buscam, de diferentes maneiras, reduzir sujeitos
humanos à condição de instrumentos dóceis aos objetivos das empresas,
transformando-os em insumos ou em objetos. O desafio de nossa época
estaria em investir neste sentido: governar para produzir sujeitos (CAMPOS,
2006b, p. 31).
2.2 ÉTICA E O SERVIÇO DE SAÚDE
Cohen e Segre (1994) discutem a ética a partir dos conceitos da doutrina
psicanalítica de moral e ética, procurando caracterizar os sentimentos das pessoas
diante de conflitos estimulados pela razão e pelo “coração”. Nesse caminho, a
eticidade aparece como uma condição humana de vir a ser ético e a ética como fator
emergente das emoções e da racionalidade guiadas pelo pressuposto da autonomia.
A moral é organizada por um conjunto de direitos e de deveres, que são impostos no
percurso da estruturação da personalidade, sobre os quais a pessoa em formação
não tem domínio, não opta e não se autogoverna, não tem, portanto, condições de
exercer a autonomia. Analisando sob o aspecto da teoria psicanalítica, a moral traz,
nessa fase, conforme Cohen e Segre (1994, p. 23) “[...] a marca da proibição,
comparável a de um código, e do conseqüente castigo”. As questões éticas, nesse
pensamento, “resultam do amadurecimento do ego, autônomo”. Diante dessa
complexidade, enfatizam como dever ético, o respeito ao individuo humano. Durante
23
a evolução do ego e da autonomia, o ser humano desenvolve condições de agir e
tomar decisões éticas:
O processo evolutivo global da personalidade atinge condições plenas na
idade adulta. Apesar de se iniciarem na infância, é durante a adolescência
que acontecem os fenômenos de maturação mais importantes que podem
ser resumidos em: [...] Emergência do raciocínio lógico formal [...]
desenvolvimento de uma perspectiva de socialização [...] estabelecimento
de uma conduta moral concreta [...] (CLOTET; LOCH, 2003, p. 44).
Abordando estas questões, na área da saúde, e principalmente, em unidades
de emergência, a equipe, que ali desenvolve as suas atividades, prescinde de
amadurecimento e eticidade frente às diversas situações que emergem, como as
organizacionais, administrativas da unidade, assim como frente ao contexto social
em que estão inseridos, pois todas estas questões influenciam e geram implicações
éticas no atendimento e precisam ser discutidas e refletidas pela equipe.
Segundo Beauchamp e Childress (2002), existem princípios que são básicos
para a ética biomédica, ou seja, para fundamentar o fazer dos profissionais da área
da saúde. Estes princípios, apresentados a seguir, podem funcionar como guias de
conduta para a ética profissional, são eles: respeito à autonomia, o respeito à
capacidade de tomar decisão das pessoas autônomas; a não maleficência, evitar
causar danos; a beneficência que visa prover benefícios e ponderar benefícios,
riscos e custos; e a justiça que requer a distribuição eqüitativa de benefícios, riscos e
custos.
2.2.1 O princípio da autonomia
Autonomia é uma palavra que se originou em termos de organização do
poder (autogoverno – autolegislação) dos estados independentes, estendendo-se,
mais tarde, à independência dos indivíduos. Nesse caso, agregou vários significados
desde o autogoverno ao direito de liberdade, privacidade, escolha individual, livre
arbítrio, eleição do próprio comportamento e ser dono de si mesmo (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 2002). Uma pessoa é considerada autônoma quando é dotada de
habilidades para o autogoverno, sabe deliberar e fazer escolhas:
O indivíduo autônomo age livremente de acordo com um plano escolhido
por ele mesmo, da mesma forma como um governo independente
administra seu território e define suas políticas. Uma pessoa com autonomia
24
reduzida, em contrapartida, é, ao menos em algum aspecto, controlada por
outros ou incapaz de deliberar ou agir com base em seus desejos e planos
(BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002, p. 138).
Assim, no ambiente dos serviços de saúde deveria haver consulta aos
usuários sobre os seus desejos, opções e planos, a partir de informações claras e
acessíveis sobre o processo de saúde-doença por eles vivenciados. O respeito à
autonomia do indivíduo é uma obrigação profissional, pois sua escolha se configura
como um direito. O princípio do respeito à autonomia oferece fundamentos para
muitas regras morais mais específicas, como: dizer a verdade; respeitar a
privacidade; proteger a informação confidencial; obter o consentimento antes de
intervir e, quando solicitado, ajudar as pessoas a tomarem decisões importantes
(BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002).
Por outro lado, também o profissional da equipe tem direito à autonomia,
mesmo que esta não seja plenamente exercida no ambiente de trabalho porque as
regras hierárquicas e os padrões da instituição necessitam ser seguidos, conforme
as funções, sempre procurando diminuir o risco de cometer atos que ofereçam
previsibilidade de resultados negativos, “[...] respeitando a dignidade do paciente,
oferecendo a ele e a seus familiares um acolhimento global e não apenas limitado à
patologia que justificou sua assistência” (GIANBERARDINO FILHO, 2003, p. 384).
Entende-se que as afirmações de Gianberardino Filho (2003) alertam para a
visão humanista do profissional da saúde em relação à sua autonomia, mas também
a visão do paciente como um ser que precisa ter um cuidado exercido com respeito
à sua dignidade, à sua cidadania, enfim, à sua autonomia.
2.2.2 Princípio da não maleficência
O princípio da não maleficência tem a rigorosa incumbência de não permitir
danos aos outros. Na ética biomédica, esse princípio se associa à expressão latina
primum non nocere, significando que, antes de tudo, se evita o dano. No juramento
hipocrático, no entanto, esse princípio vem acompanhado de outro, que é o da
beneficência: “Eu usarei tratamento para ajudar o doente de acordo com minha
habilidade e julgamento, mas eu nunca o usarei para prejudicar ou causar dano a
alguém” (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002, p. 209).
25
Do princípio da não maleficência decorrem outras regras morais de cunho
mais específico, como não matar; não causar dor ou sofrimento; não incapacitar; não
ofender; não privar os outros dos bens da vida, assim como, também, a obrigação
de não prejudicar e impor riscos de danos. O ato de cuidar compreende agir de
maneira apropriada para evitar danos, tal qual é exigido de pessoas prudentes e
sensatas, sendo que a má prática profissional constitui exemplo de negligência
causada pela inobservância dos padrões profissionais de cuidado. A divisão entre
cuidado devido e aquele que fica aquém desse limite, freqüentemente, é difícil de
ser traçada. Há uma pequena linha divisória separando a premissa de proteger as
pessoas contra alguns danos e a conclusão de que há uma obrigação positiva de
prover-lhes benefícios, como os cuidados à saúde (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
2002).
Porém, o princípio da não maleficência pode estar sendo desrespeitado nas
mais diversas situações, no ambiente hospitalar, sem que os profissionais de saúde
o percebam e reflitam a respeito, freqüentemente assoberbados pelas tarefas diárias
ou pela imposição organizacional do sistema instalado. Dessa forma, o desrespeito a
este princípio pode acontecer de várias maneiras, ou seja, quando profissionais em
momentos de urgência, executam procedimentos e técnicas sem a permissão do
usuário ou de seus familiares; também quando executam procedimentos sem fins
terapêuticos em pacientes extremamente graves em fase terminal, para o seu
aperfeiçoamento na realização de técnicas, para testar novos equipamentos, ou no
ensino de técnicas a alunos e profissionais iniciantes; ou ainda, quando pacientes
em fase terminal são privados da presença de seus familiares ao serem enviados à
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), não com perspectiva de melhora do quadro,
mas para a comodidade da equipe, que fica liberada dos questionamentos,
cobranças e angústia dos familiares.
2.2.3 Princípio da beneficência
O princípio da beneficência, na ética biomédica, tem o significado de prevenir
e eliminar danos, ponderar e fazer um balanço sobre os bens que trarão ou se
subtrairão do cliente, em termos de custos e danos. O objetivo central é prover
benefícios, promover o bem:
26
No escopo do princípio da beneficência positiva encontra-se um conjunto de
regras morais mais específicas, como proteger e defender os direitos dos
outros; prevenir danos que possam ocorrer a outros; eliminar condições que
podem causar danos a outros; ajudar pessoas com incapacidades e
resgatar pessoas em perigo (ZOBOLI, 2003, p. 62-63).
O princípio da não maleficência segue pari passu com o princípio da
beneficência, pois, muitas vezes, ‘não causar danos’ pode ser confundido com o
benefício de um bem maior. Numa intervenção que pode salvar a vida, o edema
decorrente de uma punção venosa pode ser atribuído à obrigação de beneficência,
sendo uma prioridade sobre a não maleficência, pois é necessária a infusão do
medicamento para a melhora do usuário num segundo momento (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 2002).
O principio da beneficência é aquele que rege a atividade profissional da
maioria da equipe que trabalha em unidades de emergência. Todos atuam baseados
no fato de estarem prestando o bem a seus usuários; mesmo que, diante de
condições adversas para o atendimento, prestam-no de forma extremamente
corajosa, e até mesmo, às vezes, de forma improvisada, porém visando o
restabelecimento emergencial de seus usuários.
2.2.4 Princípio da justiça
Conceituando o princípio da justiça, pode-se dizer que se trata de ações
distributivas, justas, eqüitativas, apropriadas e determinadas por normas, que se
justificam estruturalmente nos termos da cooperação social. Essa função da justiça
distributiva se estende aos direitos e responsabilidades dos cidadãos, na sociedade,
em termos civis e políticos.
Conforme Beauchamp e Childress (2002), não existe um único princípio
capaz de encaminhar todos os conflitos nesta área; por isso, uma ação justa
considera os princípios da ética e da moral, em casos específicos que, ponderados
em contextos particulares, podem ser analisados em sua real consistência.
Aristóteles dizia que: “[...] os iguais devem ser tratados de modo igual, e não iguais
devem ser tratados de modo não igual” (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002, p. 354).
O princípio de justiça é também chamado de princípio de igualdade formal porque
não identifica, não determina e não aponta critério que particularize os iguais.
27
As políticas públicas, geralmente, levam em conta a justiça distributiva; no
entanto, utilizam seis princípios decorrentes da aceitação ou rejeição de alguns
princípios materiais, adaptando-os aos interesses dominantes:
• a cada pessoa uma parte igual; • a cada pessoa de acordo com a
necessidade; • a cada pessoa de acordo com o esforço; • a cada pessoa de
acordo com a contribuição; • a cada pessoa de acordo com o mérito; • a
cada pessoa de acordo com as transações do livre mercado (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 2002, p. 355-356).
Beauchamp e Childress (2002) dizem que esses princípios são aceitos por
algumas teorias de justiça, assim como são chamados, também, para a formulação
das políticas públicas, podendo, ainda se mesclar a diferentes contextos. Não há
impedimento para que haja utilização de mais de um princípio simultaneamente,
sendo que algumas teorias de justiça e políticas públicas os invocam na sua
formulação, dependendo do contexto e das situações às quais são aplicáveis.
Diante dessa complexidade, as políticas públicas deixam a desejar no que se
refere ao acesso e ao financiamento da saúde. Aplicar os princípios de justiça não
tem encontrado eco em questões sanitárias eficientes, por isso, Beauchamp e
Childress (2002) propõem que sejam incorporados, às políticas públicas, os padrões
utilitários e igualitários para que a sociedade encontre o direito a um mínimo eficaz
de cuidados à saúde na estrutura social:
Ao tentar trazer consistência e compreensão para as fragmentadas visões
de justiça social, estas teorias obtêm apenas um sucesso parcial e as
políticas públicas para acesso e distribuição dos cuidados à saúde, em
muitos países, constituem exemplo dos problemas a serem enfrentados por
elas. Os objetivos de cuidado excelente, igualdade de acesso, liberdade de
escolha e eficiência social podem ser louváveis, entretanto são de difícil
consistência em um sistema social. Diferentes concepções de sociedade
justa sublinham-nos e a persecução de um objetivo parece aniquilar o outro.
Entretanto, as várias teorias de justiça tentam alcançar um balanço entre
objetivos rivais ou eliminar alguns deles, mantendo outros (ZOBOLI, 2003,
p. 67).
Envolver a justiça frente às necessidades das pessoas como usuários dos
serviços de saúde traz questionamentos difíceis de serem respondidos quando: não
há critério justo diante da insuficiência de recursos para atender a todos; não há
distribuição eqüitativa de benefícios; a burocratização compromete a agilização de
procedimentos urgentes, entre outras situações. É difícil, também, apontar quem
será menos prejudicado, o que só pode ser analisado por vários pontos de vista.
28
Aquele que consegue uma parte é um privilegiado, porque o seguinte da fila não a
terá na mesma proporção, apesar das leis, dos decretos, das portarias; não existe a
distribuição ‘a cada pessoa de acordo com a necessidade’, pois qual é, na verdade,
a necessidade de cada pessoa? Ou ‘de acordo com o esforço’, porém, a que esforço
referir-se? Não existe distribuição ‘a cada pessoa de acordo com a contribuição’,
pois o sistema de saúde brasileiro é para todos, independentemente de ser
contribuinte ou não do sistema previdenciário; ‘de acordo com o mérito’ também é
um princípio não seguido ou difícil de ser seguido, porque fica pendente ao
entendimento de quem tem mais ou menos mérito. Em uma sociedade como a que
se vive, o maior mérito tem sido ainda de quem domina, de quem se encontra
socialmente em uma situação diferenciada e privilegiada, porém, isto seria mérito?
Na realidade brasileira, apesar de não se considerar justo, predomina ‘a cada
pessoa de acordo com as transações do livre mercado’ porque no atual sistema de
saúde, em que os recursos são escassos, quem quiser mais, terá que fazer um
plano de saúde complementar (pago) (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002; PIRES,
1998). Deste modo,
o direito à saúde, ao ser analisado numa perspectiva sociohistórica, deixa
de ser visto como uma decorrência dos ideais humanitários de
solidariedade, de moralidade ética, de justiça social e de necessidade
básica articulada à sobrevivência, e passa a ser visto como uma exigência
dos processos de acumulação de capital e subordinado aos complexos e
intrincados mecanismos de mediação, próprios do sistema capitalista em
seu estágio atual (NOGUEIRA; PIRES, 2004, p. 760).
Vê-se, portanto, que a justiça distributiva não encontrou ainda seus caminhos
na questão da saúde gerida pelo sistema público. Além disso, as escolhas das
políticas públicas envolvem uma complexidade que dificulta a tomada de decisão
exigida para que aconteça uma efetiva redução de desigualdades. O ideal seria a
elevação do nível de saúde para todos e não apenas aos grupos mais favorecidos
que conseguem investir em programas de saúde alternativos e privados; afinal, a
Organização Mundial de saúde preconiza que “o mais alto padrão alcançável em
saúde é um direito humano fundamental” (RIBEIRO, 2005, p. 292-293).
29
2.3 CONTEXTUALIZANDO O TRAUMA E A VIOLÊNCIA E SUA REPERCUSSÃO
NO SISTEMA DE SAÚDE
A violência se constitui numa ‘incômoda novidade’ para o Sistema de Saúde
Pública, desacomoda e desafia saberes instituídos no campo da saúde, uma vez
que se apresenta como causadora de traumas imprevisíveis:
Não é uma doença embora cause lesões, dor, sofrimento e morte. Não tem
sua "origem" em ação invasiva de microorganismos, sua causa não é
nenhuma desordem orgânica - campos de notório saber da atuação médica
e pesquisa biológica. Não se restringe aos "traumas" e às "lesões" que,
invariavelmente, constituem suas conseqüências. A própria designação de
"causas externas" revela, ironicamente, o paradoxo que a violência
representa para o campo da Saúde. "Externas" a quê, ao locus da atuação
médica (as causas "orgânicas" e os "traumas", a lógica do tratamento das
doenças?). "Externas" porque sempre foram um "problema do social" e não
da área de Saúde? (DESLANDES, 1999, p. 82).
Segundo o Relatório da Organização Mundial da Saúde, a violência se
categoriza em quatro manifestações empíricas: as auto-infligidas, interpessoal,
coletiva e, ainda, a estrutural; esta, por sua vez, é a mais perversa, “difícil de ser
quantificada, aparentemente sem sujeitos, porém, se perpetua nos processos
históricos, se repete e se naturaliza na cultura e é responsável por privilégios e
formas de dominação” (MINAYO, 2005, p. 58).
Por ser fenômeno amplo e complexo, a violência caracteriza-se como um
evento representado por ações praticadas “por indivíduos, grupos, classes ou
nações que ocasionam danos físicos, emocionais, morais e ou espirituais a si próprio
ou a outros”. Em relação ao acidente, entende-se ser um evento não intencional e,
na maioria das vezes, evitável, causador também de lesões físicas e ou emocionais.
Portanto, caracterizam-se estes eventos, “em maior ou menor grau, perfeitamente
previsíveis e preveníveis” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000, p. 427).
A violência e os acidentes, sob o ângulo dos segmentos populacionais,
possuem peculiaridades quanto às suas características e circunstâncias. Na
infância, o local gerador de agravos é o ambiente doméstico, enquanto que na fase
adulta o espaço extradomiciliar tem prioridade no perfil epidemiológico:
Por essa razão, estabelece-se a seguinte classificação estratégica:
acidentes domésticos (quedas, queimaduras, intoxicações, afogamentos e
outras lesões) e acidentes extradomiciliares (acidentes de trânsito e de
30
trabalho, afogamentos, intoxicações e outras lesões); e violência
doméstica (maus-tratos físicos, abuso sexual e psicológico, negligência e
abandono) e violência extradomiciliar (exploração do trabalho infanto-
juvenil e exploração sexual, além de outras originadas na escola, na
comunidade, nos conflitos com a polícia, especialmente caracterizados
pelas agressões físicas e homicídios, bem como a violência auto-infligida,
como a tentativa de suicídio) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000, p. 427).
Os traumas decorrentes de acidentes, assim como a violência, são problemas
epidemiológicos de grande repercussão, não somente em países subdesenvolvidos,
mas mundialmente acometendo a todos, sem distinção de nacionalidade ou classe
social com grande impacto na área da saúde. No Brasil,
Desde a década de 1960, o quadro de mortalidade geral apresenta as
“causas externas” [...] como fenômeno relevante, acompanhando o
processo de urbanização. Em 1930, 2% das mortes se deviam à violência e
a acidentes. Em 1980, esse percentual subia para 10,5%, em 1988, para
12,3%, e atualmente representa 13,5% do total dos óbitos. Na ampla faixa
de 5 a 49 anos de idade, os eventos violentos ocupam o primeiro lugar
como causa de morte. Os anos 1980 constituem o ponto central de inflexão
dessa transição epidemiológica, apresentando um crescimento de cerca de
29% na proporção de mortes violentas entre o início e o final da década,
passando essas a constituírem a segunda causa no obituário geral, abaixo,
apenas, das doenças cardiovasculares (MINAYO, 2005, p. 61-62).
O alto ritmo de urbanização do País, o elevado processo de migração interna
da população de jovens, desenvolvendo cinturões de miséria e marginalidade nos
subúrbios das grandes cidades, associaram-se à baixa qualidade de vida.
Integrando este contexto adverso, as estratégias de sobrevivência assumidas por
esta população tomam formas cada vez mais agressivas, o que contribuiu
decisivamente para a elevação do padrão mórbido de um grupo mais
especificamente dos 15 aos 29 anos (VERMELHO; JORGE, 1996; SARTI, 2005).
As mudanças demográficas, associadas aos processos de industrialização,
urbanização, alta tecnologia, mudança da estrutura produtiva, com a crise
econômica que se estende ao longo das décadas, a ampliação do mercado das
drogas, novos estilos de vida ou formas de comportamento, configuram padrões
epidemiológicos em que a sociedade brasileira sofre cada vez mais freqüentemente
perdas de vidas jovens, devendo “[...] ser consideradas, antes de tudo, perdas
injustificadas, principalmente a partir desta transição, que fez com que as
sociedades modernas caminhassem rumo à longevidade tanto almejada”, além da
necessidade de resgatar o impacto dessas perdas e de buscar elementos que
31
possam sugerir as razões de tal retrocesso ao longo do tempo (VERMELHO;
JORGE, 1996, p. 321). Para Minayo (2005, p. 60):
O crescimento das mortes por violência no Brasil [...] afeta inexoravelmente
a população mais pobre e indica o aumento das desigualdades, o efeito do
desemprego crescente, a falta de perspectiva do mercado de trabalho, o
aumento do contrabando de armas, do número de armas em poder da
população civil, da organização do crime, da impunidade, da arbitrariedade
policial e a ausência, omissão ou insuficiência das políticas públicas.
Para Minayo (2005, p. 62), “[...] a violência, antes de ser um problema
intelectual, é uma questão da práxis sócio-política que afeta materialmente os
serviços de saúde, seus custos, sua organização e envolve também os profissionais
como vítimas”. No âmbito da saúde, é primordial estabelecer um trabalho em grupo,
comunicação entre os serviços médicos, clínicos e de emergência e a saúde pública,
“ultrapassando a tentação de medicalizar a violência”, superando a banalização
cultural do problema trauma e, ao mesmo tempo, buscando maior especialização no
atendimento às vítimas, através do “[...] monitoramento das ocorrências;
sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar; assistência
hospitalar às vítimas; estruturação e consolidação do atendimento pós-hospitalar;
capacitação de recursos humanos” (MINAYO, 2005, p. 63).
Ciente dos problemas existentes, o Ministério da Saúde adota medidas
reunidas no Programa de Apoio à Implantação de Sistemas Estaduais de Referência
Hospitalar para o Atendimento em Urgências e Emergências por meio da criação da
Portaria n° 2.048 de 2002, que:
[...] estabelece os princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de
Urgência e Emergência, as normas e critérios de funcionamento,
classificação e cadastramento de serviços, envolvendo temas como a
elaboração dos Planos Estaduais de Atendimento às Urgências e
Emergências, Regulação Médica das Urgências e Emergências,
atendimento pré-hospitalar móvel, atendimento hospitalar, transporte inter-
hospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em Urgências e
proposição de grades curriculares para capacitação de recursos humanos
da área (BRASIL, 2004a, p. 45).
A assistência às vítimas de acidentes e de violência deve integrar o conjunto
das atividades desenvolvidas pela rede básica, além daquelas compreendidas no
atendimento ambulatorial, emergencial e hospitalar, sendo fundamental a definição
de mecanismos de referência entre estes serviços. A prestação do atendimento às
vítimas requer a estruturação e a organização da rede de serviços do SUS, de modo
32
que se possa diagnosticar a violência e acidentes entre os usuários e acolher
demandas, prestando-lhes atenção digna, de qualidade e resolutiva, desde o
primeiro nível de atenção (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; BRASIL, 2004a).
Entretanto, o atendimento integrado ao trauma, princípio que norteia o SUS,
passa por quatro fases de uma cadeia: prevenção, atendimento pré-hospitalar,
atendimento hospitalar e reabilitação, conforme Oliveira; Ciconet (2003) salientam:
“Não é adequado implantar apenas um deles, embora dois – prevenção e
reabilitação – sejam mais difíceis. Os outros dois elos – atendimento pré-hospitalar e
atendimento hospitalar – são de implantação mais fácil, com tempo de resposta
curto” (CREMESP, 2005, p. 1).
2.4 O ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS COMO UMA QUESTÃO
ÉTICA E ORGANIZACIONAL
A partir do contexto organizacional e ético do sistema de saúde, assim como
frente ao crescimento da violência, procura-se estabelecer uma relação destes
fatores com a unidade de atendimento a urgência e emergência, porta de entrada
desta população acometida por trauma e violência.
Desta forma, há necessidade de algumas definições. O Conselho Federal de
Medicina (CFM) por meio da Resolução CFM n° 1451/95, em seu parágrafo
primeiro, define urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou
sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”.
O parágrafo segundo define emergência como “a constatação médica de condições
de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,
exigindo, portanto, tratamento médico imediato” (CFM, 1995):
Conforme o CFM, por meio da Resolução n° 1451/95, os Prontos Socorros
“[...] deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-
emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com
condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de
atendimento referenciado” (CFM, 1995, p.1).
Já os Pronto Atendimentos, devem garantir os atendimentos intermediários,
previstos na rede básica, para reduzir a superlotação no setor terciário, assim como
estabilizar as vítimas graves trazidas pelas unidades de atendimento à urgência-
emergência móvel. Assim,
33
[...] o PRONTO ATENDIMENTO é o serviço médico que deve prestar o
primeiro atendimento à maioria das ocorrências médicas, tendo caráter
resolutivo para os casos de menor gravidade – que, na prática, costumam
representar um percentual significativo dos pacientes atendidos – e
encaminhando os casos mais graves ou para um Serviço de Urgência ou de
Emergência (CREMEC, 2001, p. 1)
5
.
Porém, os locais de referência ao atendimento à emergência, estão
freqüentemente, despreparados para atender a população a que se destinam. Além
disso, enfrentam dificuldades, decorrentes da burocratização do serviço e da
cristalização das questões organizacionais com repercussões éticas, tais como:
superlotação de usuários, carência qualitativa e quantitativa de recursos humanos,
de equipamentos e de materiais para o atendimento, estrutura física inadequada,
sobrecarga de trabalho, dentre outros.
O problema da superlotação vem se agravando ao longo da existência do
Sistema Único de Saúde (SUS), que continua centrado no modelo biomédico,
aparentemente, com pouco investimento na prevenção, através da educação da
população, frente ao problema de saúde pública em que se transformou o trauma e
a violência, bem como na consolidação de serviços que absorve o atendimento da
rede primária. Como conseqüência, ocorre hoje uma exagerada procura dos
usuários pelos hospitais, freqüentemente de forma desnecessária, causando
problemas no atendimento das unidades de emergência e com conseqüente queda
na qualidade da assistência prestada (COSTA, 2005; SARTI, 2005; SANTOS et al.,
2003).
A superlotação nos locais de atendimento a situações de emergência é um
fenômeno conhecido pelos profissionais de saúde, usuários e população, no que se
refere às instituições de saúde públicas ou privadas, sejam hospitalares ou da rede
básica. Uma das suas conseqüências é a presença de elevadas taxas de ocupação
dos leitos de observação, o que parece contribuir para que ocorra permissividade
nos padrões de cuidado e da ética dos profissionais de saúde, que atuam nestes
locais de urgência. Diante desta realidade, limites vão sendo negligenciados a tal
ponto que parâmetros ficam descaracterizados, pois todos os espaços vão sendo
ocupados e a superlotação se incorpora ao cotidiano do serviço de emergência,
5
Conselho Regional de Medicina do Ceará.
34
gerando dificuldades na realização de qualquer tipo de ação, especialmente, as
denominadas de cuidado (SANTOS et al., 2003).
Num serviço de emergência, a superlotação resulta de múltiplos aspectos,
dentre eles, o aumento da complexidade de atendimento às doenças, justificado
pelo desenvolvimento da tecnologia médica e farmacêutica, proporcionando melhor
expectativa de vida da população com doenças crônicas. Outro fator importante
pode ser caracterizado pela falta de leitos de internação, principalmente aqueles
destinados ao SUS, o que leva ao acúmulo de usuários que, muitas vezes,
permanecem por vários dias no serviço de emergência, colaborando com a
sobrecarga de trabalho e a descaracterização das atividades desenvolvidas nestes
locais (ROSA, 2001).
Portanto, nestes serviços de emergência, são atendidos, além de usuários
graves, também aqueles que necessitam apenas de consulta médica, de algum
procedimento de enfermagem ou médico, da realização de algum tipo de exame, de
medicações, dentre outros, ocasionando uma sobrecarga de ações. Outro fator
importante a ser destacado é que com a demanda elevada destes atendimentos, os
usuários adaptam-se às condições oferecidas pelo serviço, como a falta de
ventilação e de iluminação natural, presença constante de luzes acesas, ruídos,
desrespeito à sua individualidade e privacidade, decorrentes da superlotação
(ROSA, 2001).
Assim, o atendimento às necessidades consideradas básicas do ser humano
como sono, repouso, alimentação e higiene corporal, ficam comprometidas pela
excessiva demanda de atendimento, com a privacidade dos usuários sendo
constantemente violada, pela proximidade dos leitos e as abordagens feitas e
presenciadas por todos que ali se encontram. Dessa forma, freqüentemente,
usuários são questionados aos olhos de todos aqueles que dividem um espaço
restrito. Estas são situações que demonstram as limitações do ambiente,
submetendo os usuários a constrangimentos físicos e morais (ROSA, 2001).
Diante de tais circunstâncias, os profissionais do serviço de emergência
enfrentam conflitos éticos e morais diariamente, porque um ambiente superlotado,
com recursos humanos, tecnológicos e de estrutura física limitados, não oferece
condições de acomodar os usuários com segurança, assim como pode favorecer a
ocorrência de erros relacionados à execução de procedimentos (ROSA, 2001).
35
Dando seqüência à abordagem dos inúmeros problemas relacionados à
unidade de emergência, a ausência de uma equipe multiprofissional, na maioria das
vezes, dificulta o trabalho de médicos e enfermeiras, que comumente já trabalham
em número insuficiente. Além da permanência, na maior parte do tempo, em contato
direto com os usuários, ainda se vêem compelidos a assumir funções, como as do
psicólogo, assistente social, dentre outros, assoberbando-se com atividades não
especificas de sua formação, sobrecarregando-os ainda mais (COSTA, 2005).
Devido às características especificas desta unidade, os que ali atuam
necessitam de uma qualificação profissional adequada e específica, precisando
receber treinamento e estar capacitados para trabalhar em situações complicadas e
com pessoas emocionalmente abaladas, assim como, saber tratar com
determinados segmentos da sociedade como imprensa, polícia, corpo de bombeiros,
dentre outros (BRASIL, 2004a; INTERFACE, 1999).
A equipe precisa estar preparada para minimizar os fatores de agressões em
momentos críticos e situações de crises emocionais (COSTA, 2005), com equilíbrio
para tomar decisões de toda a ordem, relacionadas aos seus conhecimentos
técnicos e científicos, freqüentemente com interrupções constantes por parte dos
membros da equipe de trabalho, familiares e do próprio cliente (ANICE SILVA,
1999). Verifica-se, então, que a equipe deve reconhecer que necessita ir além do
processo de medicalização, porque a atenção médica se dedica ao corpo ferido, ao
qual se aplica a técnica, e não à causa do ferimento: “Qualquer problema que
extrapole esse âmbito de atuação não é reconhecido como problema médico”
(SARTI, 2005, p. 120).
Em relação à estrutura física, a unidade de emergência deve estar apoiada
numa infra-estrutura institucional que permita a manutenção de uma característica
dinâmica, devendo ser mantida em condições de utilização a qualquer momento.
Sendo assim, além da alta tecnologia, do conhecimento científico e técnico da
equipe, fazem-se necessários elementos arquitetônicos e administrativos em
harmonia com as necessidades do serviço, tendo em vista a qualidade do serviço
prestado (ANICE SILVA, 1999).
A unidade de emergência necessita ser planejada considerando o tipo de
hospital a que está vinculada, com o objetivo de atender a sua finalidade, contendo
amplas áreas de circulação, estar localizada de modo a permitir acesso ao público,
36
por meio de um fácil acesso à rua com entrada independente que facilite a
localização às pessoas necessitadas desse serviço; com ampla entrada para
ambulância e demais meios de transporte e estar próxima ao serviço de admissão e
alta, com facilidade de ligações aos Centros Cirúrgico e Obstétrico e à Unidade de
Terapia Intensiva (INTERFACE, 1999; BRASIL, 2004a).
Os aspectos físicos, se não forem adequados às necessidades de sua
função, podem colocar em risco as pessoas que ali se encontram internadas.
Comumente regras básicas não são cumpridas, como iluminação natural e
arejamento adequado em relação ao espaço físico disponível e ao número de leitos;
existe carência de espaço entre os leitos e do número necessário de sanitários;
portas são mal localizadas e com passagem estreita. No que se refere à integridade
das superfícies, é comum observar-se a presença de rachaduras, infiltrações, pintura
descascada, mofos, pisos inapropriados; em relação ao mobiliário, equipamentos e
materiais (mesa auxiliar, aparelho de nebulização, oxímetros, comadre, papagaio),
freqüentemente, estão em número reduzido e em precário estado de conservação.
Todos estes fatores podem evidenciar a banalização do olhar dos trabalhadores
sobre o que dispõe a lei e também dos próprios órgãos da vigilância sanitária
(PEREIRA; BELLATO, 2004).
O elevado número de indivíduos que circula na unidade de emergência, o
excesso de pessoas no local, a estrutura física inadequada e a sobrecarga de
trabalho, associados a um atendimento que, freqüentemente, exige agilidade, não
favorece a manutenção de normas básicas de controle de infecção, contribuindo
para o aumento do risco de infecções hospitalares aos usuários e profissionais
(ROSA, 2001; PEREIRA; BELLATO, 2004).
A sobrecarga de trabalho faz com que os recursos humanos trabalhem de
forma constante sob pressão e sobrecarga mental, podendo favorecer a ocorrência
de acidentes de trabalho (como por exemplo, os produzidos por material perfuro-
cortante e exposição a materiais infectantes). Desta forma, os profissionais de saúde
necessitam atuar de forma segura, protegendo sua integridade física, pois:
[...] comportamentos heróicos, em situações de emergências, não devem
ocorrer, e a conduta correta deve ser pautada na racionalidade e mesmo em
situações de comprovada emergência, a rapidez que o procedimento exige
por parte do profissional não invalida que corretas normas de biossegurança
sejam obedecidas (RODRIGUES DA SILVA, 1999, p. 19).
37
O aumento no ritmo de trabalho para vencer as atividades rotineiras e as que
surgem no seu decorrer gera no trabalhador um sofrimento psíquico, que pode levar
a doenças psicossomáticas de diversas naturezas, como, doenças cardíacas e
musculares incapacitantes, manifestadas na forma de Lesões por Esforço Repetitivo
(LER), Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e lesões na
coluna vertebral, atribuídas a fatores ergonômicos e postura inadequada
(GONÇALVES; MAGALHÃES, 2003; BELANCIERI; BIANCO, 2004; COSTA, 2005).
As situações estressoras podem favorecer ao desenvolvimento de problemas
de saúde de natureza física, tais como, câncer e deficiência imunológica e de ordem
mental, destacando-se o uso abusivo de medicações controladas (antidepressivos,
ansiolíticos, hipnóticos, anestésicos, dentre outros), consumo de álcool e drogas. A
cefaléia, dor de estômago, insônia, irritação, dificuldade de concentração, são outros
sintomas decorrentes da sobrecarga de serviço e cobranças excessivas. Também, é
comum ocorrer o afastamento freqüente do trabalho, elevado absenteísmo,
rotatividade (de trabalho, de posto ou empresa), conflitos profissionais, processos
administrativos de ordem disciplinar (GODOY et al., 2003; GHIORZI, 2003;
GONÇALVES; MAGALHÃES, 2003; BELANCIERI; BIANCO, 2004).
Sendo assim, a sobrecarga decorrente do fluxo contínuo de usuários que
procuram as unidades de emergência influencia diretamente na organização e nas
práticas cotidianas do trabalho, constituindo-se em um fator de violência contra o
trabalhador da saúde, que vivencia as rotinas destes locais:
[...] o indivíduo não pára jamais, porque ele sofre a pressão produtivista
permanente para obter cada vez mais e mais os privilégios de uma
sociedade de consumação e, em conseqüência de “consomissão” do
próprio ser humano, da saúde do trabalhador: os cânceres, as toxicomanias,
as doenças cardíacas, as neuroses, os estresses, as depressões e a lista
não termina aqui. Evidentemente, o ritmo e a intensidade do trabalho, os
fatores de estresses psicossociais são os responsáveis pela aparição de
mal-estares e de doenças dos trabalhadores que vivem uma organização
tayloriana de seu trabalho (GHIORZI, 2003, p. 557).
Frente a estas adversidades, a equipe cria subterfúgios para enfrentar o
cotidiano, entre eles, a banalização do sofrimento do usuário, pois, atualmente,
vivenciam-se atitudes pouco apropriadas para a situação, ou seja, os clientes muitas
vezes são vistos como “problemas”, dos quais precisam se “livrar”, prestando um
38
atendimento de baixa qualidade, mecanizado, sem humanização e paixão naquilo
que fazem, porque o tempo de dar atenção ao usuário é substituído pelo tempo de
aumentar as horas de trabalho e o número de usuários atendidos (ANICE SILVA,
1999; GHIORZI, 2003). Por outro lado, não há como desconsiderar o possível
sofrimento dos trabalhadores por atuarem nestas condições organizacionais, com o
permanente risco de danos, negando valores, saberes, a condição humana
necessariamente presente entre quem cuida e é cuidado, entre quem trata e é
tratado, dentre outras fragilidades passíveis de serem apontadas nestas relações.
Segundo Barbosa de Pinho e Kantorski (2004), este atendimento fica
evidenciado quando se realizam procedimentos de forma puramente técnica e
mecânica, pois sempre que alguma situação adversa é detectada, as intervenções
são quase imediatas. O tecnicismo assume um papel relevante na prestação da
assistência e o imediatismo das atividades determina a sua qualificação. Dessa
forma, a equipe sobrepõe seus conhecimentos aos do usuário e de seus familiares,
dificultando as relações interpessoais entre equipe, familiares e usuários, pois a
premissa básica dessa unidade é o tratamento da doença grave, ou seja, do físico,
do patológico, em detrimento do atendimento humano:
[...] associado à rotina do fazer está a negação do aspecto emocional da
relação entre trabalhadores da saúde e sua clientela, em nome de um saber
e de uma responsabilidade terapêutica que vê diante de si uma doença a
ser vencida e não uma pessoa doente a ser compreendida e cuidada. A
ciência médica ocultou a dimensão emocional dos cuidadores, sobretudo
dos médicos, porque para definir a doença é preciso desumanizá-la [...]
Neste contexto, os profissionais da saúde criam eles mesmos o estigma
social “daqueles que tem o hábito” de afrontar as situações difíceis da vida e
da morte, impondo-se o afastamento de suas emoções: o profissionalismo
em primeiro lugar. O afeto não tem lugar no exercício da saúde. (GHIORZI,
2003, p. 554-555).
Em relação ao sofrimento da equipe de saúde que atua em unidades de
emergência, observa-se que convivem diariamente com a iminência da morte,
voltando suas atividades para o pronto restabelecimento do usuário, utilizando todo
seu aparato tecnológico para o prolongamento da vida. O próprio ambiente fechado,
pequeno e cheio de aparelhagem de alta tecnologia, de certa forma, já induz à
valorização das técnicas em detrimento do ser humano e intencionalmente evitam-se
discussões mais aprofundadas sobre dor, sofrimento e morte, pois se deve conter os
problemas emocionais provocados pelos doentes e suas famílias, reforçando a idéia
39
de que devem ser ocultados, distanciados ou afastados do convívio social, sendo
uma forma de defesa que os profissionais de saúde possuem para negar sua própria
dor e sofrimento diante de situações consideradas críticas (BARBOSA DE PINHO;
KANTORSKI, 2004).
Dessa forma, é pelo subterfúgio que estes profissionais encontram caminhos
para aliviar seus sofrimentos:
[...] é no subterrâneo da relação desses cuidadores que o profano está
presente no seu quotidiano profissional. Ele escapa às normas
institucionais, aos valores morais de comportamento imposto pelas
profissões. Ele permite o ultraje, a lesão da imagem a ser preservada. Os
lugares de conversações informais para um café, uma pausa na jornada de
trabalho, os corredores, as salas dos plantonistas se transformam em
lugares de sonhos, de fuga às regras, de queixas, de lamentos, de choros,
de risos à toa, de piadas, de medo, de prazer, em resumo, lugares onde
podem aflorar suas emoções frente à precariedade da vida e de seus
saberes. É o momento em que eles lutam contra a invasão do sentimento
de fracasso e de frustração frente às medidas que podem tomar para aliviar
o sofrimento do cliente (GHIORZI, 2003, p. 555).
O apelo às drogas, como fórmula mágica para diminuir o sofrimento da alma,
mostra-nos que os profissionais se sentem impotentes diante do sofrimento humano,
das dores atrozes dos usuários e principalmente diante da morte. Muitos
trabalhadores encontram-se esgotados diante das tensões do trabalho e da vida
cotidiana, do reconhecimento de um trabalho frio, insensível e de individualismo
absoluto em que se tornou o complexo universo em que estão inseridos (GHIORZI,
2003).
Apresenta-se, a seguir, o caminho metodológico adotado para a
construção desta pesquisa.
40
3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
A pesquisa é uma ferramenta utilizada para a solução de problemas teóricos
ou práticos numa investigação planejada, desenvolvida e redigida, de acordo com as
normas de metodologia consagradas pelas Ciências. Bervian e Cervo (2002, p. 63)
salientam que “[...] a pesquisa parte, pois, de uma dúvida ou problema e, com o uso
do método científico, busca uma resposta ou solução”. É, portanto, através do
método escolhido para a pesquisa que se organiza o conhecimento e se pode
buscar saberes complementares, além de tomar consciência da realidade e sobre
ela tomar decisões metodológicas. Para Bervian e Cervo (2002, p. 23), método é a
ordenação e a sistematização, no plano geral da pesquisa, enquanto a técnica “[...] é
a aplicação do plano metodológico e a forma especial de executá-lo, [...] a técnica
está subordinada ao método, sendo sua auxiliar imprescindível”.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, pois “[...] trabalha com um universo de
significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a
um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não
podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis” (MINAYO, 2002, p. 21-22).
Este estudo, segundo a tipologia de classificação de Gil (1995), constitui-se
em uma pesquisa descritiva e exploratória. Descritiva porque ela observa, registra,
analisa e correlaciona fatos ou fenômenos. Além de descritiva, esta pesquisa possui,
também as características de ser exploratória na medida em que busca definir
melhor o problema, através de uma revisão literária apropriada e identificar, através
da coleta de dados, as informações necessárias para o seu desenvolvimento.
3.2 LOCAL DA PESQUISA
A coleta dos dados foi realizada numa instituição hospitalar localizada no
noroeste do estado do Rio Grande do Sul, distante da capital, Porto Alegre, em
aproximadamente 350 km. Trata-se de uma entidade de caráter privado, autorizada
41
como filantrópica, com seu atendimento voltado à comunidade local e regional,
prestando auxílio aos mais carentes de recursos.
Conforme informações do administrador
6
, arquivadas no setor administrativo
do hospital em estudo, o histórico da instituição registra a fundação de uma entidade
mantenedora, organizada por um grupo de pessoas, na segunda década de 1900.
Essa mesma fundação mantenedora tem a finalidade de dirigir, administrar, fiscalizar
e representar o hospital, fundado também na mesma época. Embora não seja o
único hospital da cidade, é referência no atendimento de alta complexidade do SUS,
acolhendo emergências clínicas, cirúrgicas e vítimas de causas externas de toda
região de abrangência da coordenadoria de saúde, que engloba doze municípios.
O quadro funcional da instituição conta, conforme o (Anexo A), com 366
funcionários para atender um total de 119 leitos, divididos em unidades de clínica
médica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, UTI, PA, centro cirúrgico e sala de
recuperação.
O PA, local onde se desenvolveu o estudo, conta para os três turnos de
trabalho, com 4 equipes, uma pela manhã, uma à tarde e duas à noite (com
alternância), totalizando 05 enfermeiras, 11 técnicos de enfermagem, 06
recepcionistas, 05 porteiros, 05 higienizadoras, 01 gerente administrativo e 15
médicos plantonistas, contratados pelo Hospital, os quais recebem através de recibo
de pagamento autônomo (RPA).
O horário de trabalho da equipe descrita acima, distribui-se da seguinte forma:
na equipe de enfermagem, tanto enfermeiros, como técnicos de enfermagem,
trabalham em turnos de seis horas diárias e, a equipe da noite, doze horas, com
intervalo de trinta e seis horas, perfazendo um total de trinta e seis horas semanais;
os recepcionistas e os porteiros cumprem o mesmo horário da enfermagem. As
higienizadoras distribuem-se da seguinte forma: das sete às onze ou das oito às
doze horas no turno da manhã e na parte da tarde, respectivamente, das treze às
dezessete ou das quatorze às vinte horas; no turno da noite, trabalham das
dezenove às sete horas e, aos finais de semana, cumprem turnos de doze horas,
perfazendo um total de trinta e seis horas semanais. O gerente administrativo inicia
6
O Administrador do Hospital em estudo foi encarregado pelo Diretor-Presidente a fornecer os dados
históricos e atuais do hospital. Essas informações foram entregues por escrito, no período
janeiro/fevereiro/2006.
42
sua jornada de trabalho das oito as onze e trinta e das quatorze às dezoito e trinta,
perfazendo um total de oito horas diárias e quarenta horas semanais. Durante a
semana, os turnos diurnos e noturnos são cobertos por apenas um médico de
plantão, a cada doze horas.
Atualmente a unidade onde foi realizada a coleta de dados é considerada
PA
7
, mas se encontra em processo de reavaliação para ser classificada pela nova
nomenclatura proposta pelo novo Regulamento Técnico instituído pela Portaria
2.048/GM/2002, como “Unidade Hospitalar de Referência em Atendimento às
Urgências e Emergências de tipo III”. Para que esse processo se complete, faz-se
necessária à instalação, na instituição, da Terapia Renal Substitutiva, do Serviço de
Hemodinâmica e Angiografia, serviços que serão terceirizados. Para melhor
entendimento da estrutura física do PA, ver planta baixa no (Anexo B).
3.3 MÉTODO DE COLETA DE DADOS
Como métodos de coleta de dados, foram utilizadas as técnicas de
observação e de entrevista para, assim, conhecer as relações entre o ambiente
organizacional de trabalho e as questões éticas presentes no cotidiano do
atendimento da equipe de saúde do PA às vítimas de trauma e violência.
Inicialmente, foi solicitado ao Coordenador do PA (Apêndice A), um prévio
fornecimento da informação, à equipe de trabalhadores do PA, da intenção de
realizar uma pesquisa neste ambiente, cuja participação de todos trabalhadores
seria solicitada através da assinatura de um Consentimento Livre e Esclarecido
(CLE) (Apêndice B); num segundo momento, a pesquisadora visitou todos os turnos,
apresentando esse documento a cada membro da equipe de saúde e aos demais
funcionários que atuam no PA, colhendo as devidas autorizações e assinaturas.
Nesta pesquisa, foi adotada a técnica de observação não participante que se
define como aquela que acontece quando o pesquisador toma contato com a
comunidade, mas sem integrar-se a ela: permanece de fora, isto é, “[...] presencia o
7
O PA em estudo apesar de ter características de unidade de emergência, denomina-se PA, pois
diferentemente de sua denominação e do que preconiza a lei (unidade de atendimento não hospitalar
de referência ao setor primário e ao pré-hospitalar, para estabilização de casos graves e
encaminhamento ao setor terciário dos casos de alta complexidade), esta unidade está inserida em
uma unidade hospitalar que atende casos de média e alta complexidade do município e de toda
região de sua abrangência dispensando transferência ao setor terciário, salvo algumas exceções que
necessitam de especialidades não encontradas nesta instituição hospitalar.
43
fato, mas não participa dele; não se deixa envolver pelas situações; faz mais o papel
de expectador” (MARCONI; LAKATOS, 2003, p. 193).
O período de observação no PA ocorreu em dois meses, com início em 04 de
setembro e término em 30 de outubro do ano de 2006, nos diversos turnos de
trabalho, com uma média de três horas em cada período de observação (manhã,
tarde, noite 1 e noite 2), por semana, perfazendo um total de aproximadamente
noventa e seis horas. Foram observados os atendimentos às vítimas de causas
externas, focalizando, especialmente, as questões éticas, organizacionais e a
atuação da equipe diante desses enfrentamentos.
A observação ocorreu da seguinte forma: os secretários da recepção do PA,
assim como os técnicos de enfermagem encarregaram-se de comunicar à
pesquisadora, por contato telefônico, a chegada de vítimas acometidas por trauma e
violência, independentemente do horário e do dia, incluindo-se finais de semana e
feriados, dias de maior incidência desse tipo de acontecimento. Foi afixado ao lado
do computador, próximo ao telefone, um lembrete contendo as características de
vítimas de causas externas que fazem parte da população estudada, ou seja, as
decorrentes de acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, acidentes
domésticos, ferimento de arma de fogo (FAF), ferimento de arma branca (FAB),
tentativa de suicídio, violência interpessoal, quedas.
Havia duas possibilidades desta informação: a comunicação antecipada da
chegada da vítima, quando o serviço era previamente informado da iminência do
recebimento de alguma vítima trazida pelo atendimento pré-hospitalar, polícia
rodoviária ou civil e corpo de bombeiros. Isto possibilitava a chegada da
pesquisadora ao local do estudo para acompanhar o atendimento desde seu início
até o final; a comunicação imediata à chegada da vítima ao PA, o que permitia que a
observação tivesse início a partir da chegada da pesquisadora no PA e
acompanhamento dos momentos seguintes ao início do atendimento. Neste último
caso, a observação do atendimento não ocorria na sua totalidade, mas
proporcionava o acompanhamento da resolução do problema apresentado e as
condutas dos profissionais.
A observação seguia até a resolução do atendimento que podia ser a
liberação da vítima ou seu encaminhamento para exames diagnósticos, UTI,
Unidade de Internação Clínico-Cirúrgica, Centro Cirúrgico; ou sua permanência em
44
observação no PA e, em extremas situações, ao desfecho do caso que se encerrava
com o óbito da vítima.
Os atendimentos às vitimas de trauma e violência e as questões
organizacionais e éticas, foram observados a partir de um roteiro que compunha o
diário de campo (Apêndice C), composto de alguns dados para favorecer o registro
das observações realizadas, objetivando descrever: o ambiente, sua estrutura física
e recursos materiais; recursos humanos, sua qualificação, as relações de trabalho,
dentre outras e a relação da equipe no atendimento ao paciente de causas externas.
Após a fase de observações, realizaram-se as entrevistas semi-estruturadas,
cujos participantes também assinaram o CLE (Apêndice B), e responderam a um
instrumento (Apêndice D). Segundo Lüdke e André (1986), a entrevista semi-
estruturada mantém uma relação de interação entre quem pergunta e quem
responde, permitindo a coleta imediata e corrente da informação desejada. Para
Triviños (1987), a entrevista é um dos principais meios que o investigador pode
utilizar como técnica de coleta de informação, pois parte de questionamentos
básicos e que podem favorecer uma ampliação das questões à medida que recebem
as respostas dos informantes.
As entrevistas foram subsidiadas pelas observações registradas no diário de
campo, destacando-se o ambiente, os recursos humanos, o atendimento e as
relações da equipe com o paciente acometido por causas externas, a interação entre
a equipe, questões éticas e organizacionais. Neste tipo de técnica, o entrevistador,
apesar de observar um roteiro, pode fazer perguntas adicionais para esclarecer as
questões e melhor compreender o contexto, especialmente, a partir dos dados já
colhidos mediante observação.
A relação da pesquisadora com os entrevistados através de questões abertas,
favoreceu a liberdade de fala para os informantes, conforme a afirmação de Turato
(2003), não permitindo que a visão da pesquisadora fechasse as respostas. Eram os
entrevistados que completavam seus raciocínios e significados das circunstâncias
vivenciadas. Essa técnica possibilitou trazer dados obtidos durante o período de
observação, tornando a coleta de informações mais significativa.
Quando, em alguns momentos, os pesquisados saíam do roteiro proposto, a
pesquisadora, mesmo reconhecendo a importância das suas manifestações,
45
interferia com a finalidade de voltar ao contexto da pesquisa. Outras vezes,
necessitavam ser estimulados para responder as questões propostas ou fazia-se
necessário buscar as vivências ocorridas na fase de observação, de modo a explorar
alguma situação, considerando-se os objetivos da pesquisa.
As entrevistas foram realizadas nos meses de novembro e dezembro de
2006, nos turnos da manhã, tarde e noite alternadas, conforme disponibilidade da
equipe de saúde, no próprio local de trabalho (nos consultórios no momento em que
não estavam sendo ocupados ou na sala do plantão médico). Tiveram uma duração
aproximada de sessenta a cento e vinte minutos, devido a interrupções decorrentes
da necessidade de atendimento de situações de emergência que surgiam no
decorrer da entrevista (como realização de procedimentos, atendimento de
emergências, dentre outras).
As entrevistas foram gravadas em fitas cassetes, as quais serão
armazenadas por um prazo de cinco anos. O uso do gravador não pareceu ser um
fator de intervenção significativa no momento da entrevista a fim de prejudicá-la;
pelo contrário, como disse Turato (2003), permitiu o registro fiel das informações
orais dadas pelos pesquisados, assim como a manifestação dos seus sentimentos.
Após a coleta dos dados, as falas foram transcritas de forma literal e posteriormente
analisadas.
3.4 SUJEITOS
Os sujeitos da pesquisa, durante a observação, foram os profissionais que
atuam no PA: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos (equipe de saúde),
porteiros, secretários e higienizadores (equipe de apoio). Estes últimos foram
observados por atuarem nesta unidade em suas respectivas funções e não
poderiam ser omitidos das observações porque estão presentes na maioria das
circunstâncias.
Foram observados 27 sujeitos e, destes, foram entrevistados 4 médicos (M), 4
enfermeiros (E) e 6 técnicos de enfermagem (T). A escolha dos entrevistados foi
realizada de acordo com a sua disponibilidade de tempo para participar como
informantes sobre as questões organizacionais e éticas que permeiam as situações
de atendimento a vítimas acometidas de trauma e violência. As entrevistas foram
suspensas ao se constatar a repetição das respostas sobre o contexto
46
organizacional e ético do PA, as quais passaram a não trazer informações novas ou
relevantes para a pesquisa, determinando a saturação e o encerramento da coleta
de dados (TURATO, 2003).
Considera-se relevante informar que o grupo de entrevistados foi formado por
indivíduos com idade entre vinte e dois e setenta anos; oito do sexo feminino e seis
do sexo masculino. A atuação profissional é de no mínimo 8 meses e no máximo 43
anos em suas respectivas funções. Porém, observou-se que o tempo de atuação da
equipe especificamente em serviços de emergências fica em torno de alguns meses
a dois anos, o que indica pouca experiência profissional na área e a rotatividade de
mudança no quadro profissional.
3.5 MÉTODO DE ANÁLISE DOS DADOS
A fase de análise das informações tem por objetivo “estabelecer uma
compreensão dos dados coletados, confirmar ou não os pressupostos da pesquisa
e/ou responder as questões formuladas, e ampliar o conhecimento sobre o assunto
pesquisado, articulando com o contexto cultural da qual faz parte” (MINAYO, 2000,
p.234-238).
Nesta etapa, seguiram-se os passos preconizados por Minayo (2000) que
são:
a) Ordenação dos dados – Para efetuar a ordenação dos dados, tomou-se o
roteiro das observações que foi organizado como diário de campo, e utilizado antes
das entrevistas. Com essas anotações, construiu-se a descrição do espaço físico. A
ordenação das entrevistas, após sua degravação, também foi feita no sentido de
organizar as respostas de cada questão, cujas informações semelhantes foram
aproximadas e agrupadas na composição inicial da análise.
b) Classificação dos dados – Para classificar os dados, procedeu-se,
novamente, a leitura e releitura de todo o material obtido nas entrevistas,
destacando-se as questões entendidas como mais significativas para construir as
sub-categorias e categorias de análise, a partir dos objetivos propostos e do marco
teórico.
c) Análise final – Nesta etapa, procedeu-se a uma maior abstração dos
dados, já organizados em categorias e sub-categorias, realizando-se a análise com
seu aprofundamento teórico. Buscando responder aos objetivos, originaram-se as
47
seguintes categorias empíricas: a) “A qualificação da equipe como uma questão
ética” com a sub-categoria “O favorecimento do atendimento a emergência por meio
do uso de protocolos”; b) “Precariedade de recursos como uma questão ética:
espaço físico, materiais e equipamentos”; c) Alta demanda do PA versus
organização do serviço, com as sub-categorias: “Rede básica X PA: opção do
paciente”, “Os recursos humanos e sua influência na organização do PA” e “O
sofrimento decorrente de conflitos morais e dilemas éticos”.
3.6 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa teve como fundamentos éticos a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde. Para que a mesma se realizasse, foi solicitada, previamente,
autorização para a realização da pesquisa na instituição hospitalar, primeiramente
ao Diretor do Hospital (Apêndice E) e à Chefe do Serviço de Enfermagem (Apêndice
F), por meio de um pedido formal, uma vez que estes são os responsáveis por todas
as unidades hospitalares, inclusive o PA. Depois de autorizada a realização da
pesquisa, na Instituição hospitalar, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Área da Saúde (CEPAS) da Fundação Universidade Federal do Rio
Grande, e a provado conforme parecer n° 064/2006 (Anexo C) para, assim, iniciar de
forma definitiva a coleta dos dados no campo de estudo, ou seja, no PA.
Aos participantes da pesquisa, foi assegurado o respeito aos preceitos
recomendados na Resolução 196/96, bem como ao Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem (COFEN, 2007) especialmente os artigos 90, 91, 92,
93, 94, 97 e 98. Os sujeitos da pesquisa, assim como quaisquer membros do
hospital, terão conhecimento dos resultados da pesquisa através de sua
apresentação após a conclusão do trabalho e defesa pública perante banca
examinadora.
3.7 DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO
Analisando o ambiente de trabalho, pode-se compor uma visão do PA como
uma das portas de entrada da maioria dos hospitais, e não seria diferente no
hospital em estudo. Este PA vem sendo referência na região como de alta
complexidade em neurologia e traumatologia, motivo pelo qual se torna o maior
receptor da população, em situação de sofrimento e doença, do município.
48
Desta forma, seu atendimento destina-se a pacientes acometidos das mais
diversas patologias, seja para simples consultas médicas até o recebimento de
pacientes politraumatizados, com a realização de pequenos procedimentos aos de
maior complexidade, exigindo conhecimento atualizado e qualificado da equipe de
saúde que ali atua nas mais variadas modalidades de atendimento.
No que se refere à estrutura física, o PA é composto por: 1 recepção com
banheiro feminino e masculino para o público em geral. Ao lado esquerdo de um
corredor, há uma sala de atendimento à emergência (sala 1); ao seu lado, existe
uma outra sala também destinada a atendimentos (sala 2); uma sala para colocação
de gesso (sala 3); uma sala do setor administrativo (sala 4); uma sala para
realização de eletrocardiograma (ECG) e para o armazenamento e administração de
vacinas (soros antiofídicos, aracnídeos, escorpiônicos, antitetânicas, anti-rábicas)
(sala 5); uma sala subdividida para guarda de materiais, roupas de cama; expurgo,
além do banheiro para os funcionários (sala 6); uma sala onde se localiza o posto
de enfermagem (sala 7) e por fim um quarto de observação feminino com três leitos
(sala 8). Ao lado direito do corredor, há quatro consultórios médicos (sala 9, 10, 11 e
12); uma sala de exame ginecológico (sala 13); e um quarto de observação com 3
leitos, destinado ao atendimento masculino (sala 14).
A recepção compõe-se de uma sala de espera com cadeiras muitas vezes
insuficientes para acomodar a demanda. Em frente a sua porta de entrada, há um
balcão em que permanece um secretário com a atribuição de realizar o
agendamento das consultas particulares e de convênios, assim como, também, para
prestar orientações ao público em geral.
Á direita da porta de entrada, há um segundo balcão, em que permanece um
outro secretário(a), destinado a preencher as fichas de atendimento ambulatorial, de
consultas pelo SUS e de internações que se fizerem necessárias em casos de
urgências e emergência.
Na recepção, ainda, há uma porta que possibilita a comunicação com as
demais salas de atendimento, a qual comumente permanece fechada, com a
presença de um porteiro. Este possui a função de permitir a passagem dos
pacientes para as consultas, mantendo a ordem de chegada, impedindo a entrada
de pessoas não autorizadas no interior desta unidade, principalmente, quando da
chegada de vítimas graves, motivo que chama atenção de curiosos, fato este
49
freqüentemente percebido durante o período de observação. A partir dessa porta da
recepção, como já referido, existe um longo corredor, com salas em ambos os lados.
A sala 1, destinada ao atendimento às urgências e emergências, possui uma
porta estreita que dificulta a entrada da maca conduzida pela equipe. Nesta sala 1,
concentram-se materiais e equipamentos destinados a todos os tipos de
atendimentos e procedimentos de menor e maior complexidade. Há uma alta
rotatividade neste ambiente com a realização de procedimentos que necessitam de
técnica asséptica. Caso ocorra a necessidade de outro atendimento de urgência
simultaneamente, é utilizada a sala 2, que possui uma maca, saída de O
2
e ar
comprimido, porém não dispõe de armários com materiais e equipamentos,
havendo, portanto a necessidade de utilizar os materiais disponíveis na primeira
sala, o que, muitas vezes, interfere no atendimento e fere a privacidade do paciente
atendido naquele ambiente. Já, quando ocorre um acidente com múltiplas vítimas,
há sua distribuição nas outras salas, como na sala para colocação de gesso e até
mesmo nos consultórios.
A sala 3 destina-se à colocação de gesso, constituindo-se em um local amplo,
com uma maca, negatoscópio, armário com materiais necessários a este
procedimento. Ao lado deste local, há a quarta sala onde se encontra o setor
administrativo do PA, juntamente com o setor de controle de infecção hospitalar, em
que permanece a enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e o médico infectologista do hospital.
A sala 5 é destinada à realização de eletrocardiograma (ECG) com dois
aparelhos, um fixo e outro móvel, com possibilidade de ser deslocado para as
unidades, principalmente a UTI, devido à gravidade do quadro clínico destes
pacientes, o que impossibilita seu transporte. Cabe salientar que é função dos
técnicos de enfermagem do PA a realização de todos os ECG dos pacientes
internados no hospital, assim como dos que se encontram internados ou em
observação no PA e também dos pacientes atendidos ambulatorialmente. Esta
mesma sala serve como sala de vacinação, possuindo uma geladeira com soros
para acidentes com animais peçonhentos e vacinas que exigem um rigoroso controle
de estoque, condições de armazenamento e temperatura, realizado pela enfermeira
da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Cabe ressaltar que este PA
50
é considerado referência para a administração e distribuição destes soros para
outros hospitais do município.
Como já referido, a sala 6 subdivide-se em vários ambientes. Primeiramente é
destinada à guarda de materiais, ou seja, há um armário com comadres, papagaios,
e cuba rins, e outro armário com roupas (lençóis, camisolas, compressas,
travesseiros e cobertores); mais ao fundo, divide-se o espaço entre o expurgo, para
desprezar material contaminado, e o banheiro dos funcionários.
A sala do Posto de Enfermagem destina-se ao atendimento de dois quartos
com 6 leitos de observação. Em frente a essa sala, existe uma maca e uma cadeira
de rodas para o transporte de pacientes. A última sala do lado esquerdo é destinada
a 3 leitos de observação feminino que, na maioria das vezes, encontra-se com
pacientes internadas por vários dias.
À direita do corredor, há quatro consultórios para exames em geral (salas 9-
10-11-12), com mesa, cadeiras e maca para exames clínicos. Há uma sala (13)
destinada para exame ginecológico com mesa própria para esse fim com foco de
luz. Ao lado do consultório ginecológico, há uma ampla porta que dá acesso à
unidade de clinica cirúrgica. No corredor de acesso a esta unidade, há o quarto do
plantão médico do PA, com cama, armário, frigobar, televisão e telefone e banheiro
com sanitário e chuveiro.
No final do corredor do PA, à direita, há outro quarto de observação com
banheiro, reservado a pacientes masculinos. É permitido, aos pacientes de ambos
os quartos de observação, a presença de acompanhantes. Cada um destes quartos
possui três camas, que dividem o espaço com três bidês que servem para a guarda
de comadres, papagaios e cubas rim individuais, três suportes de solução e três
cadeiras de madeira extremamente incômodas destinadas aos acompanhantes que,
muitas vezes, permanecem vários dias neste local. Cada ambiente possui uma
janela com vista para o pátio interno da instituição que propicia uma adequada
ventilação aos mesmos, porém não uma vista agradável da paisagem e sim paredes
do prédio ao lado.
A equipe que atua no PA é composta por um médico plantonista, uma
enfermeira (que também atua na Unidade Clínica Cirúrgica e Pediátrica) e dois
técnicos de enfermagem.
51
A passagem de plantão ocorre as sete, treze e dezenove horas entre os
membros da equipe de saúde da mesma categoria. Os técnicos de enfermagem
recebem o plantão no posto de enfermagem, o qual se resume à informação do
estado dos pacientes em observação, ou que, às vezes, permanecem neste local
internados por falta de leito; os ECG dos pacientes internados que foram solicitados,
mas ainda não realizados, procedimentos terapêuticos, diagnósticos e cuidados de
enfermagem que estão em desenvolvimento ou que não puderam ainda ser
concretizadas e que precisam ser comunicados e transferidos para o próximo turno.
Os médicos passam o plantão entre eles, sem um local determinado,
podendo ser, às vezes, no consultório, em outras no próprio quarto do plantão,
resumindo-se à comunicação dos casos que estão em observação, que aguardam
resultados de exames diagnósticos; da solicitação de uma avaliação final do médico
especialista para casos específicos; ou, ainda, do acompanhamento da resposta do
paciente ao tratamento inicial.
As enfermeiras realizam a passagem de plantão, apenas entre si, na sala das
enfermeiras, ambiente localizado no terceiro andar do hospital, destinado à
passagem de plantão de todas as unidades do hospital, tornando-se o local de
encontro dessas profissionais nas trocas de turnos. A enfermeira do PA informa não
somente dados referentes aos pacientes em observação e ali internados quando há
superlotação no hospital, mas também o plantão da Unidade Clínica Cirúrgica, com
um total de 33 leitos, subdividida em 5 enfermarias com 6 leitos cada e 3 quartos de
isolamento, que fica ao lado desta, e da Pediatria com um total de 15 leitos,
localizada no andar superior ao do PA, as quais perfazem três unidades sob sua
responsabilidade. O mesmo acontece com as demais enfermeiras que são
responsáveis por duas unidades de clínicas médicas, simultaneamente, exceto a
enfermeira que atua no Centro Cirúrgico, bem como a que atua na UTI. É importante
ressaltar que a escolha das unidades, pelas quais cada enfermeira é responsável, é
pré-determinada pela chefia de enfermagem, a partir da proximidade física dos
ambientes, facilitando a coordenação das atividades, a utilização do tempo e a
prevenção do desgaste físico do profissional que precisa se deslocar, muitas vezes,
para diferentes locais.
O PA é um ambiente que pode necessitar da coordenação das atividades
pela enfermeira e de seus cuidados especializados; por vezes, há apenas consultas
52
médicas ou a realização de pequenos procedimentos, que podem ser realizados
pelos técnicos de enfermagem. Nestes momentos, a enfermeira costuma dirigir-se
às demais unidades sob sua responsabilidade, porém os técnicos, ao constatarem a
necessidade da sua presença, localizam-na, imediatamente, na Clínica Cirúrgica ou
Pediátrica.
Os dois técnicos de enfermagem do diurno fazem rodízio de turno
semanalmente, ou seja, duas semanas do mês trabalham no turno da manhã e duas
semanas à tarde. Já as enfermeiras permanecem fixas em seus turnos de trabalho;
somente nas substituições das folgas de plantão, domingos e feriados assumem
mais de um turno. Os médicos seguem uma escala feita mensalmente pelo chefe do
plantão médico, a qual constantemente é objeto de alterações, decorrente das suas
solicitações de trocas, por dificuldade de cumprimento dos horários estabelecidos,
ocorrendo seguidamente dupla jornada da carga horária por meio de acordo entre
estes profissionais.
A organização para o cumprimento das atividades diárias se dá da seguinte
forma: após a chegada da equipe de saúde e a passagem de plantão, os técnicos de
enfermagem executam suas funções mediante escala de atividades realizada pela
enfermeira responsável por esta unidade, válida para todo o mês, com troca
semanal de funções. As atividades executadas pelos técnicos de enfermagem no
posto de enfermagem resumem-se à cópia, a partir da prescrição médica, dos
horários e medicações que o paciente receberá no seu turno de trabalho; retirada
das medicações do armário; preparo e posterior administração de medicamentos;
verificação dos sinais vitais; realização de cuidados nos pacientes, como, mudanças
de decúbito, banho de leito quando necessário ou encaminhamento ao chuveiro e
demais cuidados de higiene; transporte e acompanhamento para exames
diagnósticos dos pacientes em observação ou internados no PA; transporte de
medicamentos da farmácia; organização do posto de enfermagem e realização dos
registros de enfermagem nos prontuários dos pacientes.
O técnico de enfermagem, que permanece na recepção do PA, é responsável
pela conferência dos equipamentos e materiais disponíveis para os momentos de
emergência; por auxiliar o médico nas consultas e procedimentos específicos;
executar a prescrição médica após a realização de consultas nos casos necessários;
e realizar os cuidados e procedimentos de pequena e média complexidade,
53
específicos da enfermagem. O preparo de materiais e sua entrega ao Centro de
Materiais e Esterilização (CME), bem como a sua retirada e transporte para a
unidade, são de responsabilidade de ambos os técnicos, ou seja, do que estiver com
menos atividades durante o plantão.
A enfermeira é responsável pelo gerenciamento dos recursos humanos e
materiais, por realizar escalas de atividades e de férias; supervisionar os técnicos de
enfermagem no controle do funcionamento de materiais e equipamentos;
encaminhar os aparelhos avariados para o conserto e por organizar a unidade de
forma a viabilizar a assistência sem sobrecarregar a equipe que ali atua; comunicar-
se com os demais profissionais de saúde para viabilizar o atendimento; executar
procedimentos de maior complexidade; auxiliar o médico em situações de urgência e
emergência e coordenar a equipe de enfermagem na prestação da assistência a
pacientes críticos, além de realizar registros de enfermagem nos prontuários de
pacientes acometidos por traumas graves submetidos a diversos procedimentos e
técnicas especializadas e que irão necessitar de intervenções cirúrgicas ou
intensivas; acompanhar os pacientes graves no transporte à tomografia, ressonância
magnética, assim como na sua transferência para a UTI.
O médico é o responsável por conduzir a equipe no atendimento à
emergência; realizar procedimentos específicos a sua função; contatar com outros
médicos no caso da necessidade de intervenções especializadas; solicitar exames
diagnósticos e realizar consultas médicas.
54
4 ANÁLISE DOS DADOS
Apresenta-se, neste capítulo, a análise dos dados referentes às possíveis
relações existentes entre o ambiente organizacional de trabalho e as questões éticas
presentes no atendimento dos pacientes acometidos de trauma e violência em um
PA.
Entende-se como de fundamental importância para dar início a esta
apresentação, o entendimento da conceitualização de PA, pois esta é a
denominação da unidade em estudo. Segundo o CREMC (2001), esse tipo de
unidade deve ter pessoal suficientemente preparado e orientado para dar solução
aos casos clínicos menos complexos; identificar as patologias em que haja risco
iminente de vida, ou sofrimento intenso; e encaminhar os casos graves, para os
quais não possui solução, ao serviço hospitalar de atendimento à urgência. Portanto,
os PAs são Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências e
Emergências, intermediárias entre o atendimento de urgência e o encaminhamento
para hospitais:
Para os contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes, estão
previstas unidades não hospitalares de atendimento às urgências, com
portes distintos, em função da população de abrangência, habitualmente
denominadas de unidades de pronto-atendimento (PA). Os PAs devem
funcionar nas 24h, acolher a demanda, fazer a triagem classificatória do
risco, resolver os casos de média complexidade, estabilizar os casos graves
e fazer a interface entre a atenção básica e as unidades hospitalares
(SANTOS et al., 2003, p. 501).
Diferentemente do conceito acima, e do que preconiza o parecer do CREMC
(2001) e da Portaria 2.048/GM (BRASIL, 2004a), ressalta-se que o PA em estudo
encontra-se anexado a uma estrutura hospitalar (setor terciário). Por essa razão,
deve possuir recursos (nem sempre disponíveis), para atender as situações de
urgência e emergências no próprio local, pois se encontra em uma estrutura
hospitalar; desta forma, dispensa, muitas vezes, transferências para outros locais,
salvo, situações de alta complexidade especificas.
55
Entre os tipos de pacientes vítimas de causas externas atendidas neste PA,
conforme os entrevistados, destacam-se os acidentes de trânsito (automóveis e
motos) com fraturas graves, FAB, FAF, violência interpessoal, quedas e
queimaduras, o que confirma o apontamento de outros estudos (DESLANDES,
2002; DESLANDES; SILVA, 2000; GAWRYSZEWSKI; JORGE; KOIZUMI, 2004) e o
que a nossa própria realidade diária nos mostra, através dos meios de comunicação.
Neste cenário, onde a urgência no atendimento é de extrema prioridade, os
fatores organizacionais e éticos permeiam as ações do cuidado prestado pela
equipe de saúde, o que no decorrer da pesquisa, deu origem às seguintes
categorias empíricas: A qualificação da equipe como uma questão ética;
Precariedade de recursos como uma questão ética: espaço físico, materiais e
equipamentos; e Alta demanda do PA versus organização do serviço.
4.1 A QUALIFICAÇÃO DA EQUIPE COMO UMA QUESTÃO ÉTICA
Durante o período de coleta de dados, foi possível observar como ocorre a
seleção de trabalhadores para atuar no PA, constatando-se que ainda não é feito o
seu recrutamento, através de seleção específica para contratação de recursos
humanos, com adequado perfil profissional e qualificação técnica. Em se tratando
da equipe de enfermagem, as escolhas são baseadas, predominantemente, em
observações prévias do desempenho de procedimentos. Segundo os entrevistados,
não é feita uma seleção, propriamente dita, com edital e provas. Este recrutamento,
comumente, é feito a partir de inscrições de curriculum vitae, podendo se pautar por
critérios técnicos, quando a escolha recai sobre o reconhecido como o mais
competente e preparado para o exercício do trabalho em um PA; mas pode ser
também político, quando recai sobre o reconhecido como o mais conveniente para a
ocupação da vaga no PA, independente de sua experiência prévia e qualificação.
Por vezes, os próprios estagiários e bolsistas assumem as vagas disponíveis,
ou ainda, o preenchimento das vagas se dá por meio de busca, nas demais
unidades, de pessoal capacitado, com raciocínio lógico e agilidade, assim como de
pessoas que se distinguem das demais por apresentarem características mais
apropriadas ao trabalho do PA, como nos mostra a fala:
A gente tenta buscar nas unidades, todos os funcionários,
profissional qualificado que tem. A gente faz uma seleção, mas o que
mais a gente busca é um profissional capaz. Tem que ver se o
56
funcionário tem aquele raciocínio, uma lógica e agilidade. E visão,
aquela agilidade toda que tem que ter. Tu consegues caracterizar o
funcionário que serve para o PA, do funcionário que serve para o
setor de unidade (E2).
Em se tratando da equipe médica, sua contratação ocorre por indicação do
corpo clínico para preenchimento da vaga de plantonista, não por sua qualificação
especifica para tal função. O convidado aceita a vaga, às vezes, para complementar
sua renda mensal, ou para adquirir experiência profissional, como diz o entrevistado
(M2): Sei pouco, dentro de minha pouca experiência profissional. Esse tipo de
contratação pode incluir, na equipe de saúde, médicos que atuam em diferentes
especialidades com pouca afinidade ao atendimento de emergência. Tais
profissionais, considerados excelentes nas suas especialidades médicas, podem
demonstrar disponibilidade para atender à demanda que, em determinados
momentos, superlota a emergência, bem como abertura para solicitar pareceres de
outras especialidades médicas, caso necessitem, ao se depararem com
emergências fora do âmbito de sua atuação.
No entanto, essa estratégia parece tornar-se um foco de dilemas éticos para
os que ali atuam, principalmente quando é admitida, por exemplo, uma vítima de
trauma crânio encefálico (TCE) ou uma fratura grave de extremidades, não se
encontrando no PA nenhum profissional médico capacitado para atender essa
emergência; isto é, pode estar de plantão, um ginecologista ou um clínico geral,
sendo necessária a presença de um neurologista ou de um traumatologista,
tornando-se imprescindível, portanto, a solicitação de parecer de um especialista
que, às vezes, pode não vir de imediato.
Nessas situações, foi possível perceber, durante as observações e no relato
dos entrevistados, a angústia da equipe de saúde em aguardar a chegada do
médico especialista, que pode perdurar de minutos a horas, em situações que não
são tão incomuns, impossibilitando a continuidade do tratamento, pois se faz
necessária uma avaliação prévia para uma tomada de decisões: encaminhar o
paciente ao centro cirúrgico para tratar o trauma abdominal ou ao setor de
tomografia? Qual a prioridade deste paciente? É possível sedar ou não o paciente
antes da sua avaliação neurológica?
57
Nesta espera, observou-se que a equipe acompanha as manifestações de dor
do paciente; uma dor que, na verdade, por ele é vivenciada como o ator principal e
assistida pela equipe, apenas como atores coadjuvantes, com todas possíveis
implicações éticas decorrentes, relacionadas, mais especificamente, às fragilidades
vivenciadas na organização ao serviço no que se refere à competência dos recursos
humanos para o desempenho de suas funções. Por vezes, a equipe presencia e
assiste com muito sofrimento e tensão ao agravamento do quadro, temendo o
possível comprometimento de um prognóstico, até a chegada do especialista. Há,
também, os momentos de sofrimento e angústia vivenciados pelos familiares à
espera de respostas acerca dos encaminhamentos a outras unidades, para
tratamentos diagnósticos ou definitivos na própria unidade.
Em se tratando dos demais trabalhadores que desempenham suas atividades
no PA, como secretários(as), higienizadoras, porteiros, entre outros, devem ser
recrutados por meio de critérios que os identifiquem como capazes de atuar nesta
unidade com peculiaridades tão especificas, pois esse ambiente destina-se receber
a população acometida pelos mais diversos e inesperados problemas. Sendo assim,
todos que lá atuam necessitam estar preparados para realizar suas tarefas de forma
eficaz, a qualquer momento, facilitando o trabalho da equipe de saúde na execução
e conclusão de atendimentos.
No que se refere às secretários(as), entende-se que estes trabalhadores
necessitam ser selecionados por critérios específicos para desempenhar tal função,
pois, dentre suas atribuições na recepção do PA, precisam: receber os clientes que
procuram o serviço em busca de especialidades médicas para consultas (embora
estes médicos não fiquem à disposição no setor de emergência, sendo localizados
para prestar este serviço tanto a clientes particulares como aos de convênios);
proporcionar atendimento aos clientes do SUS, por meio dos médicos credenciados
para este fim; recepcionar vítimas acometidas por acidentes, juntamente com seus
familiares ou socorristas que prestaram o atendimento inicial; realizar as atribuições
burocráticas e administrativas referentes aos atendimentos ambulatoriais e
internações de urgência, dentre outra tarefas. Portanto, nesta unidade, se faz
necessário pessoas capacitadas e eficientes para assumir tais funções, pois este
setor, dentre outros, faz parte de uma empresa hospitalar privada que necessita
58
prestar serviços e gerar lucros à instituição, assim como, atender a demanda do
SUS, para o qual o hospital terceiriza serviços.
Os demais profissionais que atuam no PA, como higienizadoras, também
devem receber treinamento quanto ao uso de Equipamentos de Proteção Individual
(EPI), assim como primar pelo respeito à privacidade dos pacientes; compreender
que neste ambiente poderão se deparar com situações chocantes que requerem
controle emocional; como também o desempenho, com agilidade, da limpeza do
ambiente, contribuindo para a manutenção da sua organização, favorecendo o
atendimento nos momentos de emergência ou entre um atendimento e outro.
A partir da coleta de dados, foi possível constatar a problemática referente à
insuficiência de recursos humanos que atuam no PA, identificada já nos momentos
de recebimento de vítimas, quando se mostra usual a necessidade de participação
dos porteiros, freqüentemente as pessoas mais próximas quando da chegada dos
pacientes. Embora não seja sua função, estes trabalhadores participam da remoção
da vítima para o interior da sala de atendimento à emergência. Em outras situações,
foi possível observar que o atendimento era iniciado já no próprio veículo que trouxe
o usuário, acarretando tumulto e momentos de tensão no ambiente. Em algumas
situações extremas, parece haver a necessidade da ajuda não só do porteiro, mas
também dos secretários para a remoção dos pacientes, com a realização de atos
imediatistas e aparentemente impensados, frente à gravidade das circunstâncias,
com o risco da ocorrência de possíveis seqüelas às vítimas no próprio ambiente
hospitalar, como constatado na seguinte fala.
[...] o treinamento deve ser dado também aos que estão na
porta, pois são eles que pegam a maca, eles que ajudam a
retirar. Eles não têm paciência dentro do carro, [...] colocam de
qualquer jeito, pegam de qualquer jeito [...] (T6).
Durante o período de coleta de dados, foi possível observar uma situação
semelhante a acima descrita por um entrevistado, quando quatro jovens do sexo
masculino, vítimas de acidente automobilístico, foram recolhidos e trazidos na parte
traseira de uma caminhonete por leigos que transitavam no local, sem os cuidados
apropriados ao transporte de pessoas politraumatizadas. Chegaram ao PA, sem
prévio aviso, encontrando o local sem condições apropriadas para acolher esse
número de vítimas em estado grave com necessidade de atendimento simultâneo, o
59
que exigiu a transferência de uma das vítimas para outra instituição hospitalar. Já os
outros três pacientes que permaneceram no PA, necessitaram da ajuda de todos
que ali estavam, inclusive dos porteiros que auxiliaram na sua remoção. Entretanto,
foi possível observar a sua falta de preparo associada à sua ânsia de removê-los
rapidamente para possibilitar o imediato início de seu atendimento pela equipe de
saúde, incorrendo na ausência de cuidados, como a colocação de colar cervical, um
número suficiente de pessoas para a remoção em bloco de cada vítima para a maca,
a não utilização de EPI, além do aparente descontrole emocional apresentado por
todos que se envolveram nesta remoção. Esta situação observada, possivelmente,
contribuiu para o agravamento das seqüelas de uma das vítimas que apresentou
trauma cervical, cuja lesão definitiva pode ter ocorrido no momento do acidente, no
transporte do paciente ou na sua remoção para a sala de atendimento de
emergências. Observou-se que a equipe de saúde percebeu o que ocorreu durante
essa situação, assim como identificou riscos presentes em outras situações
semelhantes, que lhes causam sofrimento no trabalho.
Daí, a necessidade de um recrutamento de pessoal especificamente
capacitado para atuar neste setor, e em número suficiente, pois o PA é uma das
portas de acesso da população à instituição. Dessa forma, cada profissional, de
acordo com a sua área de atuação, deve ter capacitação teórico-prática para a
prestação de um serviço de acordo com o esperado pelo usuário, assim como deve
estar adaptado às peculiaridades do ambiente (DESLANDES, 1999; SARTI, 2005).
A população procura atendimento, possivelmente acreditando que o PA se
aproxime do necessário e do ideal. A sociedade, no entanto, desconhece como
ocorrem as formas de organização deste serviço, se há ou não seleção e
qualificação dos trabalhadores; se são suficientes para prestar-lhes um atendimento
seguro e de qualidade; o que ela deseja e necessita é ser recebida no serviço, ser
atendida e resolver seu problema, com profissionais criteriosamente selecionados e
qualificados para esse fim.
Para tanto, os recursos humanos que atuam neste setor necessitam ser “[...]
diferenciados para assumir a responsabilidade de trabalhar ”em defesa da vida” dos
usuários com capacidade para ouvir o que o paciente diz e o que não diz e “ver” o
que está por trás de uma “queda” ou de um “assalto” e vê-lo em sua integralidade”
(LEAL; LOPES, 2005, p. 422). Além disso, possuir competência técnica, condições
60
psicológicas para suportar e compreender a trama das relações sociais conflituosas
que se originam nas ruas e chegam aos serviços de emergência. Isso requer que os
profissionais da saúde considerem a interdisciplinaridade como objeto transcendente
da dimensão biológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Dentre as estratégias adotadas para assegurar melhorias no atendimento do
PA, um dos assuntos mais enfatizados nas entrevistas foi a necessidade de
preparação dos trabalhadores de saúde do PA para atenderem os pacientes
acometidos por causas externas. Sabe-se que a equipe de enfermagem
(enfermeiras e técnicos de enfermagem) por mais esforçada e comprometida com o
atendimento que seja, necessita de melhor capacitação específica para atuar nesta
área, pois comumente não recebem qualquer tipo de treinamento ao serem
contratados para desempenhar suas respectivas funções no PA. Dessa forma, os
profissionais tentam resolver essa lacuna através do aprendizado, por meio da
prática diária, mediada por profissionais mais experientes (enfermeiras mais antigas
e médicos).
Mesmo que seja adotada, no PA em estudo, a aprendizagem desenvolvida a
partir da prática no dia a dia, a maioria dos médicos, enfermeiras e técnicos de
enfermagem, reconhecem que a educação dos profissionais não deve se pautar
apenas nos conhecimentos práticos, mas estar associada ao conhecimento
cientifico, ou seja, teórico-prático, pois esses permitem formar profissionais com
capacidade de solucionar problemas frente à necessidade de contribuir para
melhorar os indicadores de saúde da população, baseado nos princípios éticos e na
responsabilidade social, bem como nos conceitos de eqüidade e qualidade do
atendimento (MINAYO, 2005).
Observa-se que a maioria da equipe de saúde que atua no PA, parece
consciente do risco do profissional desenvolver, na prática do dia a dia, um
conhecimento empírico a partir do fazer, o que nem sempre é o certo, podendo
colocar, muitas vezes, a vida do paciente em risco, como pode ser demonstrado na
seguinte fala do profissional, em relação à falta de treinamentos para a qualificação
da equipe: Não tem treinamento, e só vão adquirir conhecimento com o tempo, com
os erros, é infelizmente isso, exatamente isso (E1).
A fala acima traz sérios questionamentos a respeito da qualidade do
atendimento prestado no PA. A aprendizagem na prática, considerando que o
61
trabalho em saúde tem como objeto o ser humano; a aceitação do que se faz a partir
de qualquer prática e, até, dos erros cometidos pode ter várias implicações éticas.
Que erros “podem” ser cometidos em um PA? Quais as suas conseqüências? A
quem cabe responder pelos erros cometidos? Quais os limites do erro? A
aprendizagem, a partir dos erros e acertos, será eticamente aceitável, em se
tratando da saúde e da vida de seres humanos? Essas são questões instigadoras
destinadas à reflexão, porque a priori erros não deveriam ser cometidos, apesar do
reconhecimento da possibilidade do erro como inerente a qualquer ação humana.
Por isso, o profissional da saúde necessita refletir, aprofundar-se e atualizar- se,
constantemente, nos estudos sobre os princípios da bioética, principalmente os da
beneficência e da não maleficência, de modo a melhor analisar e interpretar ações,
tomar decisões e atitudes, reduzindo seu sofrimento próprio e, principalmente do
paciente, a possível vítima de erro.
Foi possível constatar que, associada a esta prática de aprender no dia-a-dia,
encontram-se situações de difícil enfrentamento e/ou que requerem conhecimentos
que não parecem ser da competência dos profissionais que atendem os pacientes
naquele momento. Alguns profissionais, como técnicos de enfermagem e
enfermeiras, costumam solicitar a ajuda de outro profissional presente no local,
como uma outra enfermeira mais experiente e/ou um médico, para sanar dúvidas
relacionadas ao manuseio de equipamentos; à avaliação sobre um determinado
ferimento, quanto à presença ou não de processo infeccioso; à avaliação do nível de
orientação espacial do paciente pós-queda; à evolução do quadro do paciente,
dentre outras.
Por outro lado, esta prática de solicitação de ajuda pode representar e ser
avaliada, pelos demais, como despreparo e falta de qualificação para atuar nesta
unidade, contribuindo para decisões relacionadas à transferência do profissional
“inseguro” para outro setor. Daí que este tipo de avaliação na equipe e conseqüente
transferência do trabalhador de unidade pode estar contribuindo para que dúvidas e
possíveis questionamentos sejam reprimidos e não manifestados aos colegas, pelo
temor às conseqüências e represálias, como transferências indesejadas. Essa é
uma realidade enfrentada por trabalhadores da saúde nas instituições que
materializam e concentram os conhecimentos pelo seu envolvimento com o
individualismo neoliberal: “Sem dúvida, todos esses fatores são elementos
62
constituintes da crise ética que vivemos. Nossa consciência moral praticamente
desagrega-se em processos de informação e vivências paradoxais” (CHIATTONE;
SEBASTIANI, 2002, p. 180).
Para amenizar situações como a descrita acima, torna-se importante pôr em
prática o que está disposto na Portaria 2.048/GM de 2002, ao determinar que toda a
equipe de saúde que atua em Unidade-Não Hospitalar e Hospitalar de Atendimento
a Urgência deve estar capacitada pelos Núcleos de Educação em Urgências (NEU)
e treinada em serviço para executar suas tarefas (BRASIL, 2004a). Essa portaria
apresenta a classificação das Unidades Hospitalares de Atendimento à Urgência e
Emergência, cuja nomenclatura divide-se em “Unidades Gerais” e ”Unidades de
Referência”, sendo estas últimas de “tipo I, II e III”. Esta mesma Portaria apresenta o
Regulamento Técnico dos Sistemas de Urgência e Emergência, destacando a
relevância da criação de NEU, devido ao:
[...] importante grau de desprofissionalização, falta de formação e educação
continuada dos trabalhadores das urgências, resultando em
comprometimento da qualidade na assistência e na gestão do setor; a
necessidade de criar estruturas capazes de problematizar a realidade dos
serviços e estabelecer o nexo entre trabalho e educação, de forma a
resgatar o processo de capacitação e educação continuada para o
desenvolvimento dos serviços e geração de impacto em saúde dentro de
cada nível de atenção (BRASIL, 2004a, p.128).
Assim, confirma-se a necessidade urgente de qualificação de todos os
membros da equipe de saúde. Porém, essa determinação não parece ser seguida
pelo PA em estudo, pois nele não se constatou nenhum programa de educação
continuada. Os profissionais que atuam no PA relatam dificuldades em participar de
cursos, seja por empecilhos financeiros decorrentes do atraso salarial de meses, ou
das dificuldades econômicas da própria instituição para oferecer cursos de
capacitação no próprio ambiente hospitalar ou, ainda, por enfrentarem dificuldades
de liberação e disponibilização de tempo, seja pessoal e/ou institucional, para
realizá-los em outros locais de preparação específica:
Acho que disposição e vontade de melhorar o pessoal tem,
mas enfrentamos barreiras e limites tanto hierárquicos quanto
financeiros da entidade. Além disso, não autorizam e não dão
espaço para melhorar o conhecimento e a prática (T4).
Observou-se que a falta de recursos financeiros da instituição acarreta
diversos problemas de ordem pessoal e, principalmente, profissionais, pois a
63
instituição tem dificuldade de arcar com custos para realização de cursos específicos
de qualificação, e o profissional, que ali atua, para buscá-los externamente à
instituição e mesmo em outros municípios. Com raras exceções, há os que não
dependem financeiramente da instituição, tendo outras fontes de renda e tempo
disponível para realizá-los:
Acho que vai de cada um querer aprender, querer fazer cursos.
Eu agora vou fazer uma pós de urgência e emergência, porque
quero me qualificar melhor, essa é a minha necessidade agora.
Os técnicos também deveriam ter mais interesse em se
aperfeiçoar (E1).
Ficou evidente que a preocupação de suprir lacunas e exigências necessárias
à prestação de um atendimento de qualidade parece ser, predominantemente, da
equipe, demonstrando um aparente descomprometimento da instituição em oferecer
treinamentos e cursos de qualificação para promover a educação continuada como
um processo de educação complementar à formação básica, com o objetivo de
atualizar e capacitar os indivíduos para as mudanças técnico-científicas, além de se
constituir em um processo que inclui todas as experiências posteriores à formação
inicial (GIRADE; DA CRUZ; STEFANELLI, 2006).
A instituição hospitalar justifica sua falta de investimento em educação
continuada para a qualificação de RH, por meio da crise financeira, porém não
parece motivo suficiente para deixar de promover a educação permanente que, para
o Ministério da Saúde, pode ser conceitualizada como uma:
[...] aprendizagem significativa, que promove e produz sentidos, e sugere
que a transformação das práticas profissionais esteja baseada na reflexão
crítica sobre as práticas reais, de profissionais reais, em ação na rede de
serviços. A educação permanente é a realização do encontro entre o mundo
de formação e o mundo de trabalho, onde o aprender e o ensinar se
incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho (BRASIL, 2004b, p.
10).
A partir do exposto, fica evidente a necessidade de educação permanente,
por meio de capacitações periódicas da equipe de saúde, desenvolvendo suporte
teórico para aplicá-lo na prática, com maior envolvimento da equipe, afinidade e
sincronia na execução do atendimento, facilitando a troca de conhecimento, de
dúvidas e questionamentos entre o grupo, em beneficio da assistência ao paciente.
A qualificação deve ser um processo pautado na intelectualização dos recursos
humanos na “[...] alta valorização de idéias, de respostas diversificadas, de inovação
64
e de resultados esperados decorrente da otimização da produtividade cerebral [...]
Por isso, hoje, os ativos organizacionais mais importantes são as pessoas”
(MENDES; MARZIALE, 2006, p.303-304).
Sendo assim, a educação permanente pode ser implantada por meio da
estimulação à formação de grupos de estudos, preferencialmente, a partir das
principais dúvidas e questionamentos emergidos da prática; de treinamentos aos
profissionais que atuam em cada unidade, enfocando as deficiências de cada
ambiente separadamente, implementados de forma voluntária pelos médicos e
enfermeiras que atuam na própria instituição; discussão diária, ou sempre que
necessária, dos casos de maior gravidade atendidos no PA entre os membros da
própria equipe, assim como a liberação no próprio horário de trabalho para
treinamentos voluntários que venham ao encontro de suas necessidades; enfim,
diversas são as alternativas que poderiam suprir as necessidades prioritárias de
aprendizagem dos trabalhadores sem custo adicional à instituição.
Para tanto, foi visualizado, no período de observação, que o hospital
disponibiliza uma enfermeira para o processo de implantação de educação em
serviço, que pode ser desenvolvida por meio de programas onde constem atividades
no ambiente de trabalho, com vistas a oportunizar a aprendizagem quanto ao
desenvolvimento pessoal e profissional, aumentando sua competência para melhor
cumprir as suas responsabilidades (GIRADE; DA CRUZ; STEFANELLI, 2006).
No entanto, apesar do mérito da designação de uma enfermeira para atuar na
educação em serviço, essa profissional necessita desempenhar várias outras
funções, como o controle de infecção hospitalar, plantões nos finais de semana e
feriados em variadas unidades de atendimento, substituição de colegas enfermeiras
afastadas por atestado médico, o que a torna excessivamente sobrecarregada para
o desempenho de tantas funções. Assim, a enfermeira encontra dificuldades de
promover um programa de educação em serviço, com abordagem das prioridades
de cada unidade, incluindo as questões específicas da unidade de emergência, a
partir das dificuldades e problemas vivenciados, como nos relata um entrevistado:
“faltam aulinhas teóricas” (T6) que existem, porém não vão ao encontro das
necessidades do PA, pois “são aulinhas sobre administração de medicação oral,
estas coisas” (T6), aparentemente, mais voltadas para as questões mais genéricas
65
das unidades de internação, não se caracterizando como uma aprendizagem
significativa e com sentido para os que ali atuam.
Não se pode afirmar que seja apenas uma falha institucional no processo de
qualificação de sua equipe de saúde, mesmo que esta possa enfrentar a situação
através de educação em serviço, por ela promovida, o que iria ao encontro, em
parte, ao preconizado pela Portaria 2.048/GM/MS de 2002 do Ministério da Saúde,
que traz a necessidade de treinamento em serviço, por meio da educação
continuada nos Núcleos de Educação em Urgência (NEU) (BRASIL, 2004a) e pela
Portaria 198/GM/MS de 2004, que institui a Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde como estratégia do SUS para a formação e o
desenvolvimento de trabalhadores de saúde (BRASIL, 2004b). A demora na
implantação de Programas pelas políticas públicas pode interferir na qualificação da
equipe de saúde que atua nas unidades de emergência, que atende a população
acometida principalmente por causas externas, englobando os atos de violência que
levam a traumas de altas proporções, problema hoje de grande repercussão
epidemiológica tanto social, quanto de ordem econômica no país (MINAYO, 2005;
SARTI, 2005; MINAYO, 1994; DESLANDES, 2002). Para tanto, a Portaria 2.048/GM,
datada de 2002, traz como objetivos estratégicos (Capítulo VII):
Elaborar, implantar e implementar uma política pública, buscando construir
um padrão nacional de qualidade de recursos humanos, instrumentalizada a
partir de uma rede de núcleos regionais, os quais articulados entre si
poderão incorporar paulatinamente critérios de atenção e profissionalização
às urgências (BRASIL, 2004a, p. 138).
Do mesmo modo, faz-se necessária uma preocupação e controle social diante
da complexidade do problema da violência, particularmente em unidades que se
destinam ao atendimento de emergências, exigindo o desenvolvimento de
programas interdisciplinares de ensino, com vistas a alcançar um novo tipo de
pensamento crítico-reflexivo, para formar profissionais de saúde comprometidos com
o contexto social em que estão inseridos (MINAYO, 2005).
66
4.1.1 O favorecimento do atendimento a emergência por meio do uso de protocolos
Ciente da falta de qualificação, um entrevistado trouxe a necessidade
estratégica da adoção de protocolos, pois esse recurso ofereceria mais segurança
aos profissionais da equipe, uma vez que padronizaria a seqüência do atendimento
na execução das ações, norteando-as de acordo com cada organograma, visando à
sobrevivência da vítima, como afirma em sua fala:
Talvez uma grande solução para o atendimento seria adotar
protocolos bem estabelecidos. O que fazer em cada caso, acho
que isso já seria um começo (M2).
Entende-se que, para facilitar o atendimento, a existência de protocolos
agilizaria a seqüência e conseqüentemente conduziria a equipe à prestação de um
atendimento mais eficaz e de qualidade, possivelmente, amenizando situações de
indecisão e sofrimento dos trabalhadores, com repercussões positivas às pessoas
por elas atendidas. Os protocolos visam aprimorar o atendimento nas unidades de
emergência por meio da melhor capacitação dos profissionais que ali atuam,
tornando-se um precioso instrumento de trabalho, cuja utilização resultará em uma
melhor qualidade na assistência prestada à população. Para tanto, o Ministério da
saúde produziu “Protocolos de Atendimento de Emergência”, composto por várias
condutas dispostas em formato de organogramas, os quais direcionam como deve
ser realizado o atendimento às mais diversas situações de emergência (BRASIL,
2002).
A seqüência do atendimento protocolizado para cada tipo de trauma ou
patologia, determinando a função de cada membro da equipe conforme suas
competências, sem a necessidade de aguardar ordens prévias, seguindo o
organograma com as funções pré-determinadas, e uma seqüência lógica, parece o
necessário e o ideal, contribuindo para a preservação da vida, diminuindo a perda de
tempo, possibilidade de erros, agravamento das situações dos pacientes, riscos de
seqüelas e morte. Todavia, estes protocolos de atendimento, além de serem
construídos, devem ser exaustivamente treinados por todos integrantes da equipe,
evitando situações como as descritas pelo entrevistado:
67
[...] para nós, o atendimento é totalmente estressante, não tem
protocolo que explica como vamos receber; ás vezes, a gente
recebe de um jeito e, ás vezes, recebe de outro; tudo de
acordo com quem socorre a vítima (E1).
No PA em estudo, o não seguimento de protocolos estabelecidos, parece ser
uma fragilidade do serviço a ser urgentemente superada. Observou-se, em algumas
situações de urgência, a desordenação do atendimento, a não priorização do tempo
e a distribuição inadequada da equipe na execução das atividades, refletindo uma
seqüência de atendimento não eficiente, retardando o seu início, o que pode levar a
problemas tardios e, até mesmo, ao óbito da vítima, de acordo com o PHTLS (2004),
quando expõe a categorização dos óbitos decorrentes de traumas, já que a segunda
e a terceira fase dos óbitos
8
são ocasionadas principalmente por ineficiência e
retardo no atendimento inicial. Diante dessa categorização, verifica-se que uma
intervenção precoce na fase inicial do atendimento, por uma equipe treinada e
qualificada, repercute diretamente no prognóstico da qualidade de sobrevida da
vítima.
Há que se destacar, ainda, que a protocolização, além de ser uma importante
estratégia para favorecer o atendimento dos pacientes, com qualidade, constitui-se
em possibilidade de redução do sofrimento da equipe, diante das tomadas de
decisões de como e quem deve proceder em cada fase/momento do atendimento:
Constata-se atualmente nos trabalhadores [...] uma frustração [...] que exige
uma maior capacidade de improvisação desses trabalhadores para a
realização de procedimento, deixando-os insatisfeitos em relação à
assistência prestada ao paciente. Esses elementos somados podem
desencadear o sofrimento no cotidiano desses trabalhadores (MEDEIROS
et al., 2006, p. 234).
Percebeu-se, também, que por falta de protocolo ou de normas (rotinas) de
recepção de pacientes graves, a centralização da tomada de decisões está em torno
da figura médica, de suas deliberações e decisões. Contata-se esta situação não
apenas no que se relaciona à falta de protocolos, mas na elaboração do diagnóstico,
pois é o médico que possui “formação” e “detenção” do conhecimento para tal, assim
como, respaldo legal para solicitar e interpretar exames diagnósticos, bem como,
operar grande parte do arsenal tecnológico para este fim. Dessa forma, o serviço de
saúde e a organização tecnológica ficam à mercê da decisão médica, limitando a
8
Segunda fase dos óbitos: corresponde às primeiras horas após o acidente; terceira fase dos óbitos:
corresponde de alguns dias a semanas, depois de ocasionada por falência de múltiplos órgãos.
68
participação dos demais trabalhadores da saúde na tomada das decisões
(MARQUES, et al., 2007). Os trabalhadores de enfermagem ficam limitados no
aguardo de sua ordem, como já constatado por diferentes autores (MINAYO, 2005;
LEAL; LOPES, 2005; SARTI, 2005, LUNARDI FILHO, 2004). A seguinte fala ilustra
esta observação:
[...] só tiramos o colar ou a prancha se o médico deixar ou
mandar; quanto a puncionar, a gente pergunta para o médico,
se ele não falar, a gente, pergunta novamente: “puncionar?”, aí
ele fala o que é para fazer! (T3).
Além da limitação na tomada de decisões, um problema organizacional de
grande relevância, especificamente na unidade de emergência, é o retardo para
iniciar o atendimento pelo restante da equipe. Isso parece ser de maior gravidade, já
que a situação de emergência não pode estar atrelada a decisões centralizadas em
apenas um individuo, principalmente, quando neste local há apenas um médico
plantonista para tomar decisões relacionadas a múltiplas vítimas, como demonstra a
fala: [...] às vezes a gente deve fazer aquilo ali, mas não tem aquela ordem lá de
cima, “pode fazer”! Tu tens que receber uma ordem! (T1).
Dessa forma, constata-se que a enfermeira e os técnicos de enfermagem
ficam atrelados a ordens para agir, o que implica diretamente na otimização do
tempo e na eficácia do atendimento, conduzindo ao cerceamento da iniciativa e à
dificuldade do exercício de autonomia, principalmente da equipe de enfermagem:
[...] houve sempre e ainda continua havendo [...] um constante apelo à
lembrança dos limites bem precisos que devem ser observados pela
enfermagem na utilização desse saber, ou seja, das linhas gerais do
conhecimento médico: um convite a manter a humildade para não
constranger qualquer aspiração a maior prestígio, mas constranger qualquer
emergência do desejo de poder vir a prescindir do médico, nas tomadas de
decisões, até mesmo, quando relativas ao fazer específico de sua área de
competência, não só técnica como legal (LUNARDI FILHO, 2004, p. 38).
De acordo com Santos et al. (2003), os procedimentos prestados vinculados
a um modelo hierárquico, em que a figura médica parece ser incontestável, limitando
decisões e iniciativas dos demais membros da equipe, pode ser um fator
extremamente relevante e agravante neste tipo de situação, pois não há mais
espaço para um modelo positivista, de atenção à saúde, oferecendo à população a
maior quantidade possível de serviços centrados na consulta médica, voltada a tratar
somente a enfermidade, sem dirigir um olhar à humanização do paciente, às suas
condições sociais e culturais, a sua integralidade como indivíduo; sem que haja o
69
comprometimento e a intelectualização da equipe como um todo (MINAYO, 2005;
LEAL; LOPES, 2005; SARTI, 2005; VILELA; MENDES, 2003).
4.2 PRECARIEDADE DE RECURSOS COMO UMA QUESTÃO ÉTICA: ESPAÇO
FÍSICO, MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
De acordo com a Portaria 2.048/GM de 2002, as Unidades Não-Hospitalares
e Hospitalares de Atendimento à Urgência e Emergência “[...] devem contar com
instalações físicas, recursos humanos e tecnológicos adequados de maneira a que
se tornem o primeiro nível de assistência [...]”. Segundo o capítulo III, art. 2, § 2.4, a
estrutura física se organiza “[...] de acordo com o tamanho e a complexidade da
unidade” de três formas: opcional, desejável e obrigatória, com os seguintes
componentes: a) Bloco de Pronto Atendimento onde se localizam: sala de recepção
e espera (com sanitários para os usuários); sala de arquivo de prontuário médico;
sala de triagem classificatório de risco; consultórios médicos. B) Bloco de Apoio
Diagnóstico: sala para radiologia; laboratório de Patologia Clínica. C) Bloco de
Procedimentos: sala para suturas; sala de curativos contaminados; sala para
inaloterapia/medicação. D) Bloco de urgência/Observação: sala de reanimação e
estabilização/sala de urgência; sala de observação masculina, feminina e pediátrica,
com posto de enfermagem, sanitários e chuveiros. E) Bloco de apoio Logístico:
farmácia (exclusiva para dispensação interna); almoxarifado; expurgo/lavagem do
material; central de material esterilizado; rouparia; necrotério. F) Bloco de Apoio
Administrativo: salas de gerência e administração; sala de descanso para
funcionários (com sanitários e chuveiros); vestiários para funcionários;
copa/refeitório; depósito de material de limpeza/área para limpeza geral; local de
acondicionamento de lixo (BRASIL, 2004a).
A descrição da estrutura física acima mostra que deve haver uma subdivisão
por blocos, constando ainda que “[...] esses recursos devem ser, no mínimo, aqueles
disponíveis e exigíveis para as unidades não hospitalares de atendimento a
urgências/emergências”. Além desse mínimo de recursos, as unidades hospitalares
de atendimento à urgência/emergência devem estar preparadas para aumentar o
seu nível de complexidade, relacionada ao seu tipo de classificação (tipo I, II ou III)
(BRASIL, 2004a). Analisando-se a situação física do PA em estudo, em comparação
com a estrutura física obrigatória anteriormente detalhada, observa-se, em primeiro
lugar, que a distribuição em blocos não tem a mesma orientação legal.
70
Além disso, as vítimas de causas externas deveriam entrar num “[...] acesso
coberto para ambulância, portas amplas para entrada de pacientes em macas e
fluxo ágil até a sala de emergência” (BRASIL, 2004a, p. 79), o que foi referido por
um entrevistado: Desde que cheguei aqui no hospital, que eu peço uma chegada
contra a chuva, para as pessoas, mas não fazem, um toldo, até isso pedi para fazer
aqui, nem isso tem. Imagina, o cara chega na chuva, ali (M3).
Na realidade, as vítimas de causas externas e os demais pacientes que
aguardam atendimentos de menor complexidade entram pela sala de recepção,
local onde também ocorre a triagem. Não existe uma sala apropriada para triagem
classificatória de riscos. Essa seleção deveria ser feita em uma sala especial, por
profissional qualificado, portador de certificado de ensino superior, em condições de
averiguar as reais condições do paciente, encaminhando-os ao atendimento
determinado para cada caso (BRASIL, 2004a).
Quanto ao Bloco de Pronto Atendimento, na recepção, atua um secretário,
preferentemente, do sexo masculino, devido aos tensos momentos vivenciados no
recebimento dos pacientes vítimas de acidentes em geral, de assalto, violência
interpessoal, tentativa de suicídio, dentre outros. Estas situações requerem,
freqüentemente, a comunicação e o envolvimento do secretário com profissionais de
outras áreas, como policiais civis e rodoviários, agentes penitenciários, para
enfrentar situações pouco cotidianas, que, às vezes, ameaçam a segurança, a rotina
e a própria integridade física dos funcionários do PA.
Observou-se, portanto, que a recepção é um dos locais mais tensos do PA,
pois ali se dá a interação entre a equipe de saúde, a equipe de apoio intra-hospitalar
e extra-hospitalar, familiares e a população em geral. Inúmeras são as situações que
requerem essa interação como as que envolvem a necessidade de informar o caso
recebido no PA aos órgãos competentes, quando há chegada de uma vítima com
uma lesão suspeita (FAF decorrente de tentativa de assalto), não compatível com a
história coletada e cinemática do trauma; o recebimento de vítimas trazidas por
atendimento pré-hospitalar, (SOS/UNIMED e a UTI-Móvel do Município), corpo de
bombeiros e pelos próprios policiais militares. Há, também, ocasiões em que a
equipe do PA parece necessitar da presença dos policiais, quando sofrem ameaças
dos próprios pacientes, familiares ou amigos da vítima, como nas situações de
ausência de um profissional especializado (como um cardiologista), não disponível
71
no local naquele momento ou quando há atraso das consultas, devido à chegada de
uma emergência.
Analisando a descrição da recepção do PA, observou-se que há dois balcões
de atendimento (um para consultas particulares e convênios e outro para o
encaminhamento aos atendimentos às urgências ambulatoriais, internações e
consultas do SUS). Essa distribuição é justificada, porque o PA está junto à uma
instituição hospitalar. Aparentemente, não se trata de uma questão discriminatória
entre pacientes sem convênios, conveniados e particulares, pois todos parecem
receber a mesma atenção, constituindo-se, aparentemente, em somente uma
disposição organizacional para agilizar o atendimento dos diferentes interesses dos
usuários. Com essa disposição dos balcões de recepção, o atendimento das
emergências é feito com exclusividade, e por isso, mais rapidamente. Ao mesmo
tempo, o outro balcão possibilita a continuidade ao atendimento do público em geral,
uma vez que no mesmo prédio do PA há consultórios, já referidos na descrição, que
são utilizados para consultas particulares e de convênios.
Outro fator observado e constatado nas falas dos entrevistados é a ausência
de um local para acolher e prestar conforto aos familiares de vítimas de causas
externas, que aguardam notícias na sala da recepção, junto a todos os demais
casos que ali aportam, fazendo com que fiquem expostos à curiosidade pública em
momentos de intensa ansiedade.
O enfrentamento dessa situação, algumas vezes, tem sido o encaminhamento
destes familiares aos consultórios médicos desocupados naquele momento, como é
afirmado por um entrevistado: Às vezes coloco no consultório médico, quando não
tem ninguém, para não expor tanto a família, porque tem muitas pessoas curiosas lá
na frente que ficam perguntando aquilo ali, sabe (E1). A equipe tem consciência de
que isso não resolve a situação, apenas a ameniza emergencialmente, mas gostaria
de que houvesse preocupação da administração em superar esse problema através
da destinação de uma sala apropriada para esse fim.
Apesar de não serem obrigatórias, mas opcionais, as salas para atendimento
psicológico e de assistência social, são referidas como necessárias para essas
ocasiões, pois a recepção é considerada inadequada para o número de pessoas que
ali se instala para aguardar consultas, curativos, verificação de pressão arterial,
dentre outros. As cadeiras são razoavelmente confortáveis, mas nem sempre em
72
número suficiente para acomodar a todos, criando situações de insatisfação e
reações psicologicamente nocivas ao ambiente, movidas pelo aglomerado de
pessoas emocionalmente afetadas ali presentes.
Constatou-se, no período de observação no PA em estudo, que, na falta de
profissionais específicos, na maioria das vezes, a enfermeira é quem geralmente
assume o papel de mediadora entre o paciente e a família, tornando-se o elo de
ligação entre ambos. Para tanto, esta relação necessita ocorrer de maneira
terapêutica, compreendendo as necessidades, identificando as prioridades e
solucionando ou minimizando os obstáculos, diminuindo desta forma o sofrimento
psíquico tanto da família quanto do paciente (PINHO; KANTORSKI, 2004).
A sala de arquivo de prontuário médico está localizada no mesmo local da
sala de gerência e administração; esta última, a sala de gerência e administração,
deveria estar no bloco de apoio administrativo. Associada a ela, está a sala de
controle de infecção hospitalar, a qual não faz parte de nenhum dos blocos do PA.
Portanto, uma única sala abriga diferentes funções, além de ter seu tamanho
reduzido para atender a todos os requisitos que cada uma dessas atividades requer.
A sala para radiologia e o laboratório de Patologia Clínica, que constituiriam o
Bloco de Apoio Diagnóstico, mesmo não fazendo parte da estrutura física do PA,
estão próximos, localizados na estrutura hospitalar, facilitando o acesso imediato a
esses serviços.
Quanto ao Bloco de Procedimentos, observou-se que a sala para suturas é a
mesma sala de curativos contaminados, e, também, de reanimação e
estabilização/urgência, sendo que esta última, a sala de reanimação e
estabilização/urgência, deveria estar localizada no Bloco de urgência/observação,
como prioridade do PA, sendo uma sala especializada e equipada de acordo com as
necessidades dos procedimentos que são ali realizados. Considera-se que essa
junção de salas está muito aquém do obrigatório, pois a sala de suturas deve ser um
ambiente estéril; no entanto, ali também estão os atendimentos de curativos
contaminados.
Na falta de mais de uma sala equipada, a sala de reanimação e estabilização
de urgência (sala1) é referência para o atendimento às emergências e para os
demais procedimentos. Assim, observou-se, como possível estratégia adotada pelos
73
profissionais para o enfrentamento dos problemas organizacionais vivenciados no
PA, a retirada de um paciente estável que realizava um procedimento neste
ambiente para permitir o atendimento de outro, em situação de emergência, que
precisava utilizar os equipamentos disponíveis nessa sala. Isso gera várias
conseqüências como ferir a privacidade, a autonomia, e, até, a integridade do
paciente que está sendo atendido e a exposição a riscos do paciente que está
adentrando no PA, o que é percebido pelos próprios trabalhadores:
A gente pega o paciente para fazer um procedimento na sala 1
e chega uma urgência; daí, temos que tirar aquele paciente
dali, desfazer o preparo que ele teve e nós de fazer o preparo.
E a privacidade! (T1).
A fala da entrevistada revela a exposição do paciente e o desrespeito à sua
dignidade e a sua autonomia: “A despersonalização do cliente pode ser entendida
como uma situação de desrespeito aos seus direitos à medida que é tratado como
coisa, como objeto à mercê do cuidado dos profissionais da saúde [...]” (LUNARDI;
SOARES, 2002, p. 67).
Foi possível observar que os procedimentos e atendimentos de maior
complexidade costumam ser realizados na sala (sala 1), mas quando isso não é
possível, equipamentos e materiais são removidos ou compartilhados com a outra
sala de atendimento (sala 2), utilizada, geralmente, para a realização de inaloterapia.
Ainda, quando o número ultrapassa a duas vítimas, estas são distribuídas, até
mesmo, na sala para colocação de gesso e nos consultórios, de modo a viabilizar
seu atendimento simultâneo, apesar da violação da privacidade com entradas e
saídas das salas, para utilização dos equipamentos e materiais de uso comum:
A invasão do território e do espaço pessoal fere a dignidade do indivíduo. A
privacidade é uma necessidade e um direito do ser humano, sendo
indispensável para a manutenção da sua individualidade. [...] o enfermeiro
tem que reconhecer que o paciente possui: o direito a atendimento humano,
atencioso e respeitoso, por parte de todos os profissionais de saúde. Tem o
direito a um local digno e adequado para seu atendimento, o direito a
manter sua privacidade para satisfazer suas necessidades fisiológicas,
inclusive alimentação e higiênicas, quer quando atendido no leito, no
ambiente onde está internado ou aguardando atendimento (PUPULIM;
SAWADA, 2002, p. 5).
Mesmo diante desses problemas organizacionais em relação ao número de
salas equipadas, no período de observação, verificou-se que o atendimento no PA
parece primar pela prioridade aos casos mais graves. Os entrevistados referiram
que, quando estão realizando um procedimento menos complexo, e é admitido um
74
paciente acidentado, com suspeita de fratura, priorizam o atendimento ao recém
chegado, concluindo o outro procedimento posteriormente. Eticamente considera-se
importante qualquer procedimento (um curativo), porém um acidentado, geralmente
politraumatizado, apresenta muito mais risco, inclusive de morte. Portanto, a vida do
paciente é a mais extrema prioridade, entendendo-se que as vítimas de causas
externas recebem atendimento imediato por qualquer membro da equipe, como
evidenciado na fala:
A gente vai ter que priorizar a emergência, optar pelo paciente
mais grave, a gente pode estar fazendo alguma coisa ali que
não é tão grave, solta e vai atender a emergência (T3).
Porém, esta maneira de solucionar o problema de atendimento na
emergência, por meio da priorização dos casos em escala de gravidade, em
detrimento de outros, numa estrutura física inadequada, gera preocupação para a
maioria dos entrevistados, principalmente para os técnicos de enfermagem. São eles
que vivenciam de frente a situação de ter que proceder as trocas de sala,
aparentemente, desrespeitando diretamente os direitos do paciente (PUPULIM;
SAWADA, 2002). Enquanto cidadão, o paciente deve ser atendido com respeito e
dignidade, apesar do possível menor grau de complexidade de seu procedimento.
“[...] sendo a saúde um bem público e direito de cidadania, todos os esforços [...]
devem ser considerados um exercício de cidadania e essa deve ser empreendida de
maneira coletiva, fortalecendo aqueles que se apresentam fragilizados nesse
processo” (PEREIRA; BELLATO, 2004, p. 24). Esse problema poderia ser resolvido
se a norma legal fosse seguida, adaptando a sala de emergência às exigências
assim descritas:
[...] comportar o atendimento de dois ou mais casos simultaneamente,
dependendo do porte da unidade. As macas devem apresentar rodas e
grades e devem estar distribuídas de forma a garantir a livre circulação da
equipe ao seu redor [...] (BRASIL, 2004a, p. 79).
As questões éticas identificadas pelos entrevistados e constatadas na
observação decorrentes da estrutura física inadequada são refletidas no
atendimento: na exposição do corpo do paciente; no seu constrangimento, no seu
pudor, na frieza do tratamento interpessoal e no desrespeito à sua autonomia, como
relata o seguinte entrevistado: “Isso é verdade, muito verdade, a gente nunca
consulta, não é? Tem que fazer? Tem que fazer e pronto! Se o paciente quer ou não
quer, isso já outro detalhe” (E4). Em outra fala foi dito: “Às vezes, a gente... hummm,
75
deixa o paciente, vamos, corta a roupa de uma vez e deixa tudo exposto, hiii...
acontece” (T6).
Os acontecimentos relatados são mais evidenciados na sala 1, por ser o local
de maior movimentação e trânsito de pessoas, onde, em algumas situações, entre
um procedimento e outro, não é realizada a higienização do local, somente efetuada
a troca do lençol da maca entre o atendimento de diferentes pacientes. Deste modo,
dependendo da situação, parece haver pouco tempo, não apenas para a retirada do
paciente, que está sendo atendido em um procedimento menos complexo, para a
entrada de uma emergência. Isso fere, além da privacidade, a segurança do
paciente em relação à higienização, com riscos de contaminação. Contribui, ainda,
para o desencadeamento de situações inesperadas geradoras de estresse para a
equipe. Os entrevistados, mesmo desconhecendo a Portaria 2.048/GM de 2002,
detectam os problemas de espaço físico e apontam sugestões acerca da melhoria
da estrutura física do PA, com salas onde possam separar cada tipo de atendimento,
ou seja, uma sala para sutura, procedimentos e reanimação e estabilização de
urgências. A sala para inaloterapia/medicação funciona numa sala de apoio à
urgência/emergência (que deveria estar no bloco de urgência/observação). No bloco
de urgência/observação há salas de observação masculina e feminina, com
chuveiros e sanitários; no entanto não há uma sala de observação específica para
crianças, com mobiliário especifico para a idade, como berços ou camas com
grades, com uma estrutura adequada para o atendimento pediátrico.
O posto de enfermagem, além de suas finalidades associadas ao atendimento
dos pacientes em observação, é também usado como sala de descanso para a
equipe de enfermagem; uma sala que deveria estar no bloco de apoio administrativo
como uma sala de descanso para todos os funcionários, com sanitários e chuveiros.
No PA observado, foi identificada apenas uma sala de repouso para os médicos
plantonistas, com sanitários, chuveiros, ar condicionado e frigobar, o que não é
previsto na portaria, possivelmente porque o legislador não teve qualquer propósito
de diferenciar os profissionais. Destinar a apenas uma categoria profissional, uma
“sala de descanso”, justamente àquela que, historicamente, detém o poder, é
reproduzir a discriminação, às vezes aceita passivamente pela enfermagem, porque
“[...] permanece arraigada à necessidade de que seja mantida a representação da
76
enfermagem como uma profissão subalterna, que está a serviço da medicina e de
seus profissionais [...]” (LUNARDI FILHO, 2004, p. 163).
Pertenceriam ao Bloco de Apoio Logístico algumas salas que deveriam ser
individuais para o uso do PA, como almoxarifado, central de material esterilizado
(CME) e necrotério. Além destas, o vestiário e a copa/refeitório (que deveriam estar
no bloco de apoio administrativo); no entanto, todas elas se encontram na estrutura
do hospital, sendo de uso comum para toda a instituição.
O local que se destina ao expurgo e à lavagem do material e à rouparia estão
em uma única dependência no PA. Nesse mesmo local, encontram- se os sanitários
para uso dos funcionários, que deveriam estar no Bloco de apoio administrativo e
não onde se encontram. Como se observa, não há um Bloco de Apoio Administrativo
conforme a descrição legal, pois, muitas das salas que o comporiam estão dispersas
nos demais blocos. O depósito de material de limpeza encontra-se no mesmo local
em que ocorre o acondicionamento de lixo, com risco à saúde ocupacional, porque o
manejo de resíduos sólidos, desde a sua produção, seguindo-se o
acondicionamento e transporte interno, armazenamento, transporte externo até o
seu destino final, requer planejamento, “[...] utilizando-se o menor percurso possível,
no mesmo sentido, não provocar ruídos, evitando-se a coincidência dos fluxos de
roupas limpas, pessoas, alimentos, medicamentos e outros materiais” (RODRIGUES
DA SILVA, 1999, p. 60).
Mesmo diante da periculosidade do ambiente, observou-se que as
funcionárias da higienização utilizam a sala de depósito de material de limpeza e de
acondicionamento de lixo, como local de descanso, enquanto aguardam para a
realização de atividades não previstas na sua rotina de trabalho, ou em momentos
de folga, por falta da sala de descanso de uso comum, como previsto na Portaria
2.048/GM de 2002 (BRASIL, 2004a), o que pode ser considerado um desrespeito à
dignidade dos trabalhadores.
77
Legenda
:
* inexistente
-
** existem em local
inadequado (coexistem na
m
esma sala
)
***
existe em bloco diferente - **** uso comum do hospital e do PA
Distribuição da rede física
conforme a portaria 2.048/02
Bloco de Pronto Atendimento
Sala de recepção e espera (com
sanitários para os usuários); sala
de arquivo de prontuário médico;
sala de triagem classificatório de
risco; consultórios médicos.
Distribuição da rede física
do PA
Bloco de Apoio Diagnóstico: sala
para radiologia; laboratório de
Patologia Clínica.
Bloco de Procedimentos:
sala para suturas;
sala de curativos contaminados;
sala para inaloterapia/medicação.
Bloco de urgência/Observação:
sala de reanimação e
estabilização/sala/urgência; sala
de observação masculina,
feminina e pediátrica, com posto
de enfermagem, sanitários e
chuveiros.
Bloco de apoio Logístico:
farmácia (exclusiva para
dispensação interna);
almoxarifado; expurgo/lavagem do
material central de material
esterilizado; rouparia; necrotério.
Bloco de Apoio Administrativo:
salas de gerência e administração;
sala de descanso para funcionários
(com sanitários e chuveiros);
vestiários para funcionários;
copa/refeitório; depósito de
material de limpeza área para
limpeza geral; local de
acondicionamento de lixo
Bloco de Apoio Diagnóstico:
sala para radiologia; laboratório de
Patologia Clínica (estão próximos
ao PA).
Bloco de Procedimentos:
**sala para suturas;
**sala de curativos contaminados;
sala para inaloterapia/medicação.
Bloco de urgência/Observação:
***sala de reanimação e
estabilização/sala de urgência;
sala de observação masculina,
feminina e pediátrica, com posto de
enfermagem, sanitários e chuveiros.
Bloco de apoio Logístico:
****farmácia (exclusiva para
dispensação interna);
almoxarifado;; central de material
esterilizado; necrotério,
expurgo/lavagem do material;
rouparia.
Bloco de Apoio Administrativo:
salas de gerência e administração;
sala de descanso para funcionários
(com sanitários e chuveiros);
vestiários para funcionários;
copa/refeitório; depósito de
material de limpeza/área para
limpeza geral; local de
acondicionamento de lixo
Bloco de Pronto Atendimento
Sala de recepção e espera
(com sanitários para os
usuários); *sala de arquivo de
prontuário médico; sala de
triagem classificatório de
risco;
consultórios médicos.
Figura 1: Relação entre a estrutura legal e a do PA em e
studo
78
Procurando deixar mais elucidativa a comparação entre o que preconiza a
legislação, a respeito da estrutura física mínima, obrigatória, e a existente no PA em
estudo, entendeu-se como necessária a construção de um mapa conceitual (Figura
1) apresentando os blocos, de acordo com o exigido, ao lado dos blocos do PA, os
quais não seguem a mesma orientação. A distribuição das salas foi organizada de
forma a acumular funções, nem sempre compatíveis.
Dos equipamentos, necessários e obrigatórios
9
, listados na Portaria 2.048/GM
de 2002, Art. 2, § 2.5, foi possível constatar que praticamente todos parecem
disponíveis no PA. Entre os obrigatórios, observou-se a falta de respirador mecânico
adulto/infantil e a bomba de infusão com bateria, que estão disponíveis apenas no
setor da UTI. A bomba de infusão pode ser solicitada quando é identificada a sua
necessidade no PA, porém nem sempre há garantia de sua disponibilidade. A falta
do respirador mecânico, que não pode se afastar da UTI, em decorrência da
distância deste ambiente com o PA e pelo risco de avaria, essencialmente pelo seu
custo elevado, cria situações extremamente delicadas quando o seu uso é
indispensável. Em certos casos, o paciente do PA deve ser transferido,
imediatamente, para a UTI, a fim de poder usar este equipamento. Já, o sistema de
telefonia e de comunicação e o gerador de energia elétrica são equipamentos
compatíveis com o consumo do hospital e são extensivos ao PA.
Em relação aos recursos materiais, ou seja, ao mínimo exigido conforme o
disposto na Portaria 2.048/GM de 2002
10
, observou-se que no PA são insuficientes
e, às vezes, se apresentam em mau estado de conservação, justificado pela alta
rotatividade e pelo seu excessivo manuseio, podendo comprometer o desempenho
do atendimento em caso de um maior número de pacientes, como nos mostram os
relatos a seguir:
9
A Portaria 2.048/GM de 2002, Art. 2, § 2.5 descreve a necessidade de: otoscópio com espéculos
adulto/infantil, respirador mecânico adulto/infantil, oftalmoscópio, espelho laríngeo, desfibrilador com
marca-passo externo, monitor cardíaco, oxímetro de pulso, eletrocardiógrafo, glicosímetro, aspirador
de secreção, bomba de infusão, cilindro de oxigênio portátil e rede canalizada de gases ou torpedo de
O² (de acordo com o porte da unidade) e, ainda, o sistema de telefonia e de comunicação e o gerador
de energia elétrica compatível com o consumo da unidade (BRASIL, 2004a).
10
Bolsa autoinflável (ambu) adulto/infantil, maca com rodas e grades, foco cirúrgico portátil, foco
cirúrgico com bateria, negatoscópios, serra de gesso, máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais,
máscaras ressuscitadoras infantil e adulto com reservatório, laringoscópio infantil/adulto, cânulas oro-
faríngeas adulto/infantil, jogos de pinças de retirada de corpos estranhos de nariz, ouvido e garganta,
material para cricotiroidostomia, drenos para tórax, caixa completa de pequena cirurgia, frascos de
drenagem de tórax e extensores, equipamentos de proteção individual, pacote de roupas para
pequena cirurgia, conjunto de colares cervicais (tamanho P, M e G), prancha longa para imobilização
da vítima em caso de trauma, prancha curta para massagem cardíaca (BRASIL, 2004a).
79
Tem uma pinça dente de rato e eu queria uma anatômica. Ou
só tem uma pinça e a pinça não ta prendendo bem. Eu quero
fazer uma sutura delicada e não tem material específico para
aquele procedimento (M1).
O porta agulha às vezes não fecha direito, não pega a agulha
ou às vezes esta faltando, é difícil (T2).
A falta de recursos materiais no PA é um problema antigo na área da saúde
como um todo, não só da unidade em estudo, mas em todo o país. Tem sido motivo
de muitas reivindicações aos segmentos governamentais na construção histórico-
social das políticas públicas. Medeiros et al. (2003) constataram que
a falta de material causa sentimentos de impotência nos trabalhadores que, mesmo
assim, conseguem ter uma visão macro-estrutural, buscando alternativas e
adaptações, as quais podem muitas vezes resultar em risco para os próprios
trabalhadores da saúde, conforme pode ser constatado na seguinte fala:
Você vai fazer uma sutura, chega a hora só tem luva de um
tamanho, vamos supor minha luva é tamanho 8 e só tem
tamanho 7,5. Se só tem aquela, eu vou usar, mas vou terminar
com dor na mão (M1).
Para Lunardi et al. (2004, p. 935) “[...] em algumas instituições, os
trabalhadores se vêem na contingência de ter que atuar com recursos materiais em
condições inadequadas de funcionamento, de qualidade questionável, insuficientes,
expondo a biosegurança dos trabalhadores, dos clientes [...]”. A questão da falta de
material e/ou equipamento no PA é uma realidade indiscutível. Ao longo das
entrevistas e mesmo nas observações realizadas, pôde-se perceber que, além
disso, sua atualização não tem acompanhado a modernização tecnológica, e que a
administração vem se defrontando com situações “[...] como por exemplo,
desempenho insatisfatório, alto custo de manutenção, elevado índice de reparos,
fluxo de equipamentos entre os serviços e a rápida obsolescência tecnológica”
(ANTONINO, 2007, p. 1).
Ressalta-se que há uma preocupação por parte dos técnicos de enfermagem
em relação à revisão, manutenção e conservação dos equipamentos; até mesmo
porque são eles os responsáveis pela sua organização e pelo seu adequado
funcionamento, principalmente em situações de emergência, ficando evidente, em
suas falas, o estresse ocasionado por esta responsabilidade, pois expressam que
80
possíveis falhas decorrentes da inspeção e revisão de equipamentos e materiais
podem gerar situações críticas que comprometem o atendimento do paciente,
ficando sujeitos a possíveis advertência e punições:
[...] temos um caderno que anotamos todos os dias se tem
alguma coisa estragada. Se tiver, mandamos para o conserto.
Todos os materiais são verificados, e se chega uma urgência, e
for utilizado, é reposto esse material. Então, isso é uma coisa
que nós, técnicos, organizamos, o que está faltando, o que
está quebrado [...] (T1).
Porém, há situações que independem do check list diário, ou seja, falhas do
próprio equipamento ou geradas pela tensão da situação de emergência. Nesses
casos, a repercussão ética torna-se muito angustiante para a equipe, porque o
paciente pode deixar de receber um atendimento necessário, com riscos graves a
sua saúde, já apontado por Lunardi et al. (2007, p. 495), como:
[...] sofrimento moral e as implicações éticas [...] impotência, culpa e medo,
diante da impossibilidade de executar o que consideram como o correto e
de manifestar movimentos de resistência explícita, frente ao risco de
punição; à angústia e preocupação em usar equipamentos e aparelhos
avariados; à falta de respeito de médicos, exacerbada em situações de
emergência, conduzindo a um clima de intranqüilidade e pavor, dentre
outros.
4.3 ALTA DEMANDA DO PA VERSUS ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO
A alta demanda do PA é ocasionada pela dificuldade que a população
encontra de sanar suas necessidades na rede básica, no que se refere ao
atendimento de baixa e média complexidade, mesmo existindo vinculo desta
população com este serviço. Assim, os usuários buscam serviços de alta
complexidade pela sua possibilidade de apresentar uma maior oferta de prestação
de serviços num mesmo local, o que gera sobrecarga, estresse e insatisfação entre
os membros da equipe de saúde que ali se encontram para prestar um atendimento
especializado a uma determinada população (MARQUES, et al., 2007). Essa
situação é analisada através de subcategorias que se aliam ao modelo
organizacional, que recebe pacientes da rede básica, gerando demanda excedente
aos recursos humanos disponíveis; causando conflitos morais e éticos.
81
4.3.1 Rede básica X PA: opção do paciente
Várias manifestações foram feitas pelos entrevistados acerca da comunidade
recorrer ao PA em necessidades que poderiam ser atendidas nas próprias Unidades
Básicas, como para a realização de um curativo, verificação da pressão arterial,
entre outros procedimentos. No entanto, na opinião de um entrevistado (T5), o
problema pode ser caracterizado como cultural, conforme a seguinte citação:
Isto remete à reflexão de que a implementação do SUS, em verdade,
configura um processo que requer uma reviravolta ética, pois implica em um
processo social de mudança na prática sanitária que exige dos atores
envolvidos, como os profissionais de saúde, os gestores e os usuários
transformações atitudinais e culturais (ZOBOLI, 2003, p. 14).
Decorrente da falta de orientação da população sobre como funciona e/ou
deveria funcionar a rede básica, observa-se que parecem necessárias mudanças de
enfoques educacionais para torná-la tanto mais visível como mais resolutiva, assim
como afirmam também os autores:
A regionalização e a hierarquização, por si só, não garantem a redução do
afluxo desnecessário de usuários aos níveis de maior complexidade. É
esperado que os usuários não só sejam acolhidos no nível primário, mas
que, fundamentalmente, recebam atenção resolutiva. Ou seja, a
resolubilidade das unidades básicas e secundárias de saúde é condição
fundamental para evitar a maioria dos encaminhamentos desnecessários
aos centros de complexidade terciária e, particularmente, aos hospitais de
maior porte, permitindo que seus leitos sejam ocupados por usuários que
realmente deles necessitem (SANTOS et al.,2003, p. 501).
Conforme o depoimento de um entrevistado, a falta de soluções para os
problemas na rede básica contribui para os pacientes procurarem o PA, pois lá
encontram atendimento imediato, tendo, de alguma forma, seus problemas
atendidos, mesmo que, às vezes de forma paliativa, mas com uma sensação de
resolutividade, como demonstra a seguinte fala:
Eles vêm ao PA, porque há possibilidade de internação, são
medicados e na rede básica não, [...] eles acham difícil ter que
ir de manhã pegar ficha, para somente a tarde consultar. Aqui
eles vêm, pegam ficha e já são atendidos (T5).
A constatação do entrevistado aponta para a resolutividade do problema de
saúde, o que não parece encontrar amparo na rede básica, comprometendo a
demanda no PA, como pode ser visto na declaração:
A falta de definições políticas, a baixa resolutividade e qualidade oferecida
nos serviços, aliada à dificuldade de mudança nos hábitos culturais e
crenças da população têm levado o usuário a buscar a assistência médica
onde exista a porta aberta. A oferta restrita de serviços faz com que o
82
público excedente procure atendimento em locais que concentrem maior
possibilidade de portas de entrada, sendo que os pronto atendimentos e as
emergências hospitalares correspondem ao perfil de atender às demandas
de forma mais ágil e concentrada. Apesar de superlotados, impessoais e
atuando sobre a queixa principal, esses locais reúnem um somatório de
recursos, quais sejam consultas, remédios, procedimentos de enfermagem,
exames laboratoriais e internações, enquanto as unidades de atenção
básica oferecem apenas a consulta médica (MARQUES; LIMA, 2007, p. 16).
Os entrevistados são unânimes em dizer que se os atendimentos do PA
fossem destinados apenas a urgências e emergências, seriam mais eficientes. Uma
forma de enfrentamento deste problema seria a educação massiva dos sujeitos e
outras estratégias como a própria mudança da forma de fazer saúde, pois como
afirma Campos, (2006b, p. 51): “Não há como atender e ao mesmo tempo
transformar a demanda ávida por ações médicas que deságua em pronto-socorros,
sem a contribuição da própria clínica reformulada e competente para estabelecer
novas relações com a clientela”.
O fato dos usuários do SUS se dirigirem ao PA em busca de atendimento a
casos que não se caracterizam como emergência não é aqui discutido, porém
apenas sua repercussão como gerador de superlotação ou de sobrecarga de
trabalho, evidentes nas observações feitas, e indicado pelos entrevistados como um
problema grave:
Eu acho conflituosa a situação da superlotação da unidade. Se
eu preciso transportar esse paciente para a UTI e esta unidade
está cheia e daí, para onde vai este paciente? Entendeu? Para
onde ele vai? O paciente vai ficar ali, porque não tem leito, não
tenho estrutura física para acolher este paciente no PA, para
onde eu vou correr? As salas cirúrgicas estão todas ocupadas,
e esse paciente que chegou com uma fratura exposta, para
onde ele vai? O que eu faço, mando para outro hospital,
transfiro para outra cidade ou passo para a secretaria de
saúde. Daí, eles são os responsáveis? (E1).
Os casos graves que necessitam de leito, de imediato, são considerados
problemas emergenciais, quando não disponíveis, porque a integridade física do
usuário pode ficar comprometida em decorrência de um longo período de espera no
aguardo de leito. Entretanto, estas situações não são contínuas e comuns, como
mostra a fala de um pesquisado:
É muito sazonal, por exemplo, no dia de hoje, nós estamos,
acho, nem com a metade da lotação; mas tem dias que a
83
lotação supera, e muito, o que deveria ter. Então, isso varia
muito, mas acho que dentro das possibilidades, dentro da
demanda de pacientes, acho que o nosso PA consegue suprir
(M2).
É possível constatar que o município não parece preparado para a demanda
de atendimentos em unidades básicas de saúde nas 24 horas do dia, para a
realização de procedimentos, até mesmo de pequena e média complexidade. A
comunidade se dirige para o PA, aglomerando-se num local onde a urgência-
emergência é prioritária. Esta é uma situação que se formou em tantos anos de
desmandos e falta de investimentos na área da saúde, assim como decorrente da
própria educação dos usuários, tanto no que se refere ao conhecimento do
funcionamento do SUS, quanto à reivindicação de sua cobertura à população como
é a proposta inicial desse sistema, criado há 17 anos (Lei Nº 8.080/90), tempo este
suficiente para a sua implementação para mostrar resultados mais efetivos. Todavia,
provoca desconforto e sofrimentos aos trabalhadores da saúde e aos usuários que
necessitam da utilização desse serviço, pois:
Quando nos mobilizamos para pedir melhores condições de trabalho, os
detentores do poder (muitos deles são nossos colegas!) jogam a população
contra nós. Se nos resignamos às precaríssimas condições de trabalho,
somos massacrados pela mídia por negligência, recusa de atendimento,
cúmplice das más condições da estrutura e do atendimento que as pessoas
recebem. Estamos na linha de frente recebendo toda a fúria da artilharia de
uma sociedade que está em colapso, perdida tanto quanto nós, que somos
parte integrante dela, mas ao mesmo tempo, alheamo-nos dela ou por ela
somos alheados e colocados no papel de bodes expiatórios dos males que
a assolam (CHIATTONE; SEBASTIANI, 2002, p. 180).
Entre as questões observadas, percebeu-se a banalização do sofrimento do
paciente e do próprio trabalhador, como forma de superar e enfrentar problemas
surgidos na organização do processo de trabalho decorrentes da superlotação.
Porém, deve-se estar atento para não utilizar a aparente predominante opção do
paciente pelo PA como justificativa para os seus problemas de ordem
organizacional, nem ser ingênuos em creditar todos os problemas a um só fator:
Expressões como “isto é natural na unidade”, “faz parte da rotina”, “um
morre outro vem”, ou o fato dos trabalhadores usarem o pronome “tu” para
falar dos seus próprios sentimentos sinalizam aspectos dessa negação ou
banalização do sofrimento no trabalho. No entanto, ao optarem por trabalhar
com pacientes, os trabalhadores possivelmente assumem um compromisso
ético que os obriga a agir dessa forma. O fato de ter que re-significar a ética
na organização do trabalho ocorre, dessa forma, porque precisam de um
novo significado ou o atual já não contempla as necessidades das pessoas
envolvidas nessa situação (LEMOS; CRUZ; BOTOMÉ, 2002, p. 408).
84
Diante dessas análises, poder-se-ia acrescentar outras formas de
comprometimento ético, como negligência e imprudência que advém de uma atitude
de indiferença e culminam com relações nem sempre adequadas com o paciente,
desrespeitando-o como sujeito autônomo, mesmo que, muitas vezes, em precárias
condições de saúde, motivadas pela problemática que o levou ao PA, em situação
de desvantagem, sem muitas vezes ter condições físicas e emocionais de reivindicar
seus direitos.
4.3.2 Os recursos humanos e sua influência na organização do PA
Foi possível constatar, por meio da observação e das entrevistas, que a
equipe de saúde parece gostar de atuar no PA, como demonstrado na fala: É o
nosso trabalho, a gente está aí para isso e gosto de trabalhar aqui (T1), além de
parecer conferir certo status aos que ali atuam, por ser um ambiente exigente quanto
à agilidade e eficiência das pessoas: Tudo é muito rápido aqui, um faz uma coisa, o
outro faz outra, e o trabalho sai (T3).
Essa posição marcada pelos entrevistados confere com a opinião de Sarti
(2005) ao dizer que na emergência se trabalha com dinamismo, com o caráter não
rotineiro, imediato, desafiante e de competência técnica. Sintetizando, percebeu-se
que a responsabilidade e a importância da atuação da equipe no ambiente do PA
podem ser evidenciadas nas manifestações que indicam: cumprimento do dever,
independentemente de estar ou não recebendo o salário em dia; satisfação de
pacientes de outros municípios, que se sentem bem atendidos, agradecem, e às
vezes, retribuem até com presentes; conhecimento das atividades e atribuições por
parte do pessoal, troca de experiências e aprendizagem mútua. Tais indicativos
mostram satisfação dos profissionais em trabalhar no PA, pois se organizam de
forma a sanar as lacunas do serviço com disposição, vontade, assiduidade,
pontualidade, interesse em atender o paciente, buscando soluções no conjunto da
equipe para oferecer resolutividade.
Os pacientes, ou mesmo seus familiares, parecem reconhecer o esforço
desta equipe, ficando agradecidos pelo acolhimento que tiveram, expressando,
através de palavras e gestos, o calor humano que ali encontraram. Isto faz com que
a equipe pareça sentir-se realizada. Como diz Campos (2006b, p. 67),
85
[...] o trabalho em um centro de saúde, hospital ou em qualquer outra
instituição pública, pode ser um espaço para realização profissional para
exercício da criatividade, um lugar onde o sentir-se útil contribua para
despertar o sentido de pertinência à coletividade.
Por outro lado, constatou-se, também, durante as entrevistas, que alguns dos
integrantes que compõem a equipe não escolheram trabalhar no PA, porém, vem
desempenhando suas atividades neste setor por diversas razões, tais como, ser a
única vaga disponível no momento na instituição; apresentar em outra unidade um
bom desempenho técnico e então ser designado para o PA; a opção de mais um
posto de trabalho para complementar a renda familiar; trabalhar no setor
ocasionalmente em substituição a colegas, dentre outros. Na maioria das vezes,
iniciam suas atividades de um modo casual, neste ambiente, adaptando-se ao seu
ritmo instável e estressante, desenvolvendo habilidades e afinidades, tornando-se
quase que impossível, segundo eles, trocar este ambiente por outra unidade.
Também, podem ocorrer situações diferentes, quando funcionários não se
adaptam ao ritmo do PA por estarem habituados a rotinas desenvolvidas nas outras
unidades, fatores estes que poderão levar à falta de cumplicidade da equipe na
prestação de um atendimento sincronizado. Analisando essa situação, entende-se
como favorável, ao PA, que o profissional fosse transferido para outra unidade, com
a qual possuísse maior afinidade, uma vez que é viável encontrar soluções de
acordo com o interesse de ambas as partes: do PA que precisa de uma equipe
sincronizada e do trabalhador que parece não ter desenvolvido afinidade com este
local.
No que se refere aos recursos humanos, sua composição numa unidade não-
hospitalar de atendimento às urgências e emergências (PA), conforme a Portaria
2.048/GM de 2002, Capítulo III, Art. 2, § 2.3 deve ter, obrigatoriamente, os seguintes
profissionais: coordenador ou gerente, médico clínico geral, médico pediatra,
enfermeiro, técnico de enfermagem, técnico de radiologia, auxiliar de serviços gerais
e auxiliar administrativo e, quando houver laboratório na unidade, também deverão
contar com bioquímico, técnico de laboratório e auxiliar de laboratório. No PA em
foco, a equipe de saúde não conta com o médico pediatra. Com relação à radiologia,
bioquímico, técnico e auxiliar de laboratório, são profissionais que atuam na
estrutura hospitalar, com cobertura das 8h às 18h, não em horário exigido na lei; há,
86
porém, um atendimento de plantão para as emergências que extrapolam o horário
da cobertura.
A presença de apenas um médico no PA contraria a Portaria 2.048/GM de
2002, que normatiza o número mínimo obrigatório de médicos para unidades não-
hospitalares de atendimento à urgência/emergência em um médico clínico geral e
um médico pediatra. Considerando a determinação legal, o PA em estudo se
encontra com número insuficiente de médicos para atendimento de
urgência/emergência, além de nem sempre contar com um clínico geral e, também,
de não dispor de pediatra em nenhum dos turnos, o que se constitui num
comprometimento no atendimento à criança. Ainda, o médico que atua no PA pode,
às vezes, desenvolver atendimentos em outras unidades, em situação de urgência.
Já, a ausência da enfermeira no PA decorre do seu exercício de outras atividades,
em outras unidades como Unidade Clínico-cirúrgica, Pediatria e PA, ou seja, ela
acumula funções, quando deveria ser obrigatoriamente exclusiva do PA (BRASIL,
2004a).
Com relação aos fatores organizacionais do trabalho, observou-se que a
equipe se organiza para a realização das atividades diárias de forma a favorecer o
atendimento às emergências no PA. Sendo assim, o atendimento às vítimas
geralmente acontece da seguinte forma: o primeiro a entrar em contato com o
paciente acometido por causas externas, na maioria das vezes, é o técnico de
enfermagem, que atua na sala de recepção dos pacientes, porém não assume
qualquer iniciativa ou realiza qualquer procedimento invasivo sem prévia autorização
do médico ou da enfermeira, já que o serviço não possui, como já dito, protocolos de
atendimento. O segundo técnico responsável pelos leitos de observação, ao
qualquer sinal de emergência, desloca-se do posto de enfermagem para auxiliar seu
colega, o que pode significar preterir suas atividades de rotina e procedimentos
necessários aos pacientes já internados e em observação, situação expressa pela
maioria dos técnicos entrevistados.
Em emergências, simultaneamente, a presença do médico é solicitada, assim
como da enfermeira. Em algumas situações, sua presença não é imediata, como
quando está atendendo consultas, realizando outro procedimento no PA, ou até
mesmo atendendo alguma situação crítica que necessita de sua especialidade
médica, em outras unidades, eventualmente.
87
Porém, ao ser constatada gravidade no caso, pelo técnico de enfermagem, o
médico é comunicado, costumando interromper a atividade em execução
imediatamente, desde que não haja comprometimento ao atendimento que está
sendo realizado. Assim, dá-se inicio ao atendimento da emergência, pois é
prioridade no PA prestar assistência à vítima de maior gravidade, em detrimento dos
demais atendimentos e procedimentos, já que há apenas um médico de plantão,
existindo, dessa forma, a necessidade de eleger prioridades.
A enfermeira, quando está no PA, recebe a vítima junto com o técnico de
enfermagem da recepção e inicia o atendimento até a chegada do médico ou
juntamente com ele. Porém, quando se encontra na unidade Clínico-Cirúrgica ou
Pediátrica, a sua chegada costuma ser retardada junto à equipe, deixando, algumas
vezes, os dois técnicos de enfermagem atuando em momentos críticos que
antecedem sua chegada ao PA, sem sua coordenação.
O fato de uma enfermeira responder por várias unidades é uma questão
passível de trazer conseqüências para o paciente e para a própria enfermeira, uma
vez que, ao aceitar trabalhar nessas condições, contribui para uma maior
vulnerabilidade do paciente a riscos, seja pelo retardo no seu atendimento, seja
pelas decisões tomadas, além de situar-se, também, em situações de riscos.
Segundo E1 e E4, reiteradas vezes já foram encaminhadas reivindicações,
apontando alternativas para tentar modificar esta situação, como por exemplo,
mediante a contratação de mais enfermeiras, evitando o seu acúmulo de funções e
atribuições. A falta dessas profissionais no atendimento direto ao paciente repercute
na qualidade e na atenção ao seu cuidado, porque isso é percebido como
ineficiência, tanto da profissional como da instituição, constituindo-se em desrespeito
aos trabalhadores e aos usuários que procuram o serviço.
A sobrecarga de trabalho geralmente está vinculada à organização
administrativa que faz com que a enfermeira assuma várias funções, sofrendo, por
isso, a sobreposição de fatores:
[...] estressores, [...] número reduzido de funcionários compondo a equipe
de enfermagem; falta de respaldo institucional e profissional; carga de
trabalho; necessidade de realização de tarefas em tempo reduzido;
indefinição do papel do profissional; descontentamento com o trabalho; falta
de experiência por parte dos supervisores; falta de comunicação e
compreensão por parte da supervisão de serviço; relacionamento com
familiares; ambiente físico da unidade; tecnologia de equipamentos;
88
assistência ao paciente e relacionamento com familiares (BATISTA;
BIANCHI, 2006, p. 535).
Ainda, quando ocorre a comunicação do recebimento de vítimas com
antecedência, pela polícia ou pelo pré-hospitalar, a equipe se prepara para atender a
situação de emergência e, dependendo da gravidade e do número de vítimas, outros
funcionários, de diferentes unidades, são solicitados, por telefone, pela enfermeira
para deslocar-se ao PA: [...] quando há uma emergência, daí, a gente entra em
contato com a enfermeira e ela chama mais alguém de outra unidade (T5). Essa
medida estratégica contribui para tentar prestar um atendimento mais organizado, no
que se refere ao aumento do número de RH, porém, em algumas situações, esta
contribuição vinda de funcionários de outras unidades pode ocasionar mais tumulto,
já que os mesmos desconhecem a estrutura física do local, não apresentando
sincronia com a equipe que ali atua.
Em outras situações, ou seja, quando não há qualquer comunicação prévia da
chegada de emergências, o que acontece, na maioria das vezes, pode haver
comprometimento do funcionamento do PA, pois consultas são adiadas ou
atrasadas; procedimentos são postergados; horários de medicações não são
respeitados, podendo perder-se o acesso venoso de pacientes internados por falta
de troca de soluções, assim como materiais não são entregues no CME no horário
previsto. Essa problemática é de difícil solução frente ao modo como está
organizado o PA. Todavia, analisando-se sobre o prisma dos princípios éticos,
decisões e escolhas se justificam diante da urgência do atendimento não previsto,
pois esta é a prioridade do PA. Sendo assim,
[...] uma ação danosa pode não ser errada ou injustificada no balanço.
Embora, atos que causem danos, em geral, sejam prima facie errados por
obstaculizarem os interesses da pessoa afetada, ações que causem danos,
mas envolvam obstaculizações justificadas dos interesses de outros não
podem ser tidas como erradas (ZOBOLI, 2003, p. 60).
Percebe-se, pela visão da autora, que se trata de conflito entre o acerto e o
erro, se não houver reflexão sobre o princípio da não maleficência em relação às
circunstâncias exigidas naquele momento em que se priorizou o princípio da
beneficência à vitima mais grave em detrimento dos pacientes em observação.
Viu-se que se tratam de estratégias visando arranjos administrativos internos
das funções exercidas pela equipe de saúde para melhor implementação das
atividades do PA. No entanto, o atendimento às emergências propriamente dito,
89
funciona de modo, predominantemente, improvisado, uma vez que cada um atua
segundo o seu entendimento, ou no aguardo de ordens superiores, o que nem
sempre corresponde ou supre a necessidade que levou o paciente à emergência.
Assim, constatou-se, também, que o número reduzido de RH é um problema
sério enfrentado neste PA. Nas situações de emergência, assim como nos horários
de maior demanda, as múltiplas atividades assumidas pelos trabalhadores de saúde
e de enfermagem interferem no desempenho, na qualidade da assistência e no ritmo
da organização do trabalho, devido ao fato de o profissional ter de realizar um
grande aporte de tarefas, as quais deveriam ser compartilhadas com maior número
de membros da equipe de saúde.
Diante do exposto acima, frente a organização da atividade diária para o
recebimento da vítima no PA, em comparação com a norma legal, vê-se que há uma
distorção organizacional, a qual determina que o atendimento da vítima deve ser
efetuado de forma imediata por toda a equipe de saúde “[...] Em qualquer uma das
situações, um médico, um enfermeiro e um técnico de enfermagem deve dirigir-se,
imediatamente, para a sala” (BRASIL, 2004a, p. 80). Ainda, para agilizar o
atendimento, a chamada da equipe de saúde poderá ser realizada por aviso sonoro,
o que facilitaria a sua localização, evitando procura via telefone, o que interfere na
priorização do tempo.
4.3.3 O sofrimento decorrente de conflitos morais e dilemas éticos
Como vem se desenvolvendo esta análise, pode-se nela encontrar vários
fatores que se estendem ao campo dos princípios básicos da moral e da ética, como
os problemas advindos da opção dos pacientes pelo PA, a estrutura física do
ambiente, a superlotação, a insuficiência de recursos humanos e a sobrecarga de
trabalho, dentre outros. Associa-se, a este contexto, a falta de qualificação da equipe
de saúde específica para atender o aumento da população acometida por causas
externas.
Entende-se que essas questões também pertencem à moral e a ética porque
permeiam situações que envolvem atitudes, decisões, acertos e erros que conflitam
o ambiente de trabalho e causam problemas e dilemas éticos aos membros da
equipe de saúde que já convive com fatores estressores da própria profissão que
exercem. No conceito de Zoboli (2003, p. 46), “[...] ética é um termo genérico que
90
abarca vários modos de entender e examinar a vida moral [...]”. Assim concebendo,
moral é a estrutura do comportamento e do pensamento que regula a ação do
indivíduo aliviando-o ou comprometendo-o eticamente. Deste modo, a ação
considerada como moralidade, se refere à conduta certa ou errada do indivíduo, mas
que é compartilhada no ambiente social (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002).
Quando há sobrecarga decorrente do número insuficiente de RH, associada à
tensão própria do ambiente, destinado ao atendimento de pacientes em situações
críticas de emergências clínicas e traumáticas, carregadas, na maioria das vezes, de
muito sofrimento psíquico tanto para a vítima como para seus familiares, os conflitos
se refletem de alguma forma na equipe, contribuindo para o surgimento de
problemas psíquicos e físicos, que podem levar a doenças de diversas naturezas,
como afirmam alguns autores (GODOY et al., 2003; GHIORZI, 2003; GONÇALVES;
MAGALHÃES, 2003; BELANCIERI; BIANCO, 2004). Entre os entrevistados, foram
ouvidas manifestações como:
[...] digamos que tenha que suportar. Aqui dentro a gente
atende muita coisa. Já chorei com pacientes tanto indo a óbito
ou sofrendo com dor. Já engoli, chorei, já vi, já entendi que é
aquilo ali e eu devo estar pronta para ajudar. Penso, conto até
três e digo “ele está precisando de mim agora”, por isso não
devo chorar, mas prestar o cuidado necessário (T1).
A fala acima pode explicar com propriedade a questão do sofrimento e as
possíveis doenças adquiridas no ambiente de trabalho no PA. O entrevistado que se
emociona diante do sofrimento, manifesta, também, sentimentos de dor e
sofrimento, podendo ficar à mercê de riscos psicológicos, como relatam vários
autores (GONÇALVES; MAGALHÃES, 2003; BELANCIERI; BIANCO, 2004; COSTA,
2005).
Em se tratando de sentimentos despertados frente aos atendimentos
prestados, relacionados ao sofrimento dos pacientes no PA em estudo, parece que
discussões mais aprofundadas sobre dor, sofrimento e morte, são evitadas,
reforçando a idéia de que tais sentimentos devem ser ocultados, sendo uma
aparente forma de defesa que os profissionais de saúde parecem possuir para negar
sua própria dor e sofrimento diante de situações consideradas críticas, de acordo
com o que afirmam Pinho e Kantorski, (2004) e manifesto na seguinte fala:
91
[...] esses dias eu e minha colega trouxemos um paciente de
arrasto. Ele estava “parando” e nós não conseguíamos erguê-
lo, mas queríamos ajudá-lo (T2).
A intervenção acima mostra a dificuldade de erguer um paciente para colocá-
lo na maca, o que parecia exceder as forças físicas dos trabalhadores. Nesse caso,
o risco de trauma muscular, também, está presente com várias possibilidades de
transformar-se em lesões osteomusculares:
Pesquisas [...] têm demonstrado que os trabalhadores da área de saúde
apresentam uma taxa significativamente elevada de problemas nas costas
[...] uma pesquisa com enfermeiras inglesas estimaram que 750.000 dias de
trabalho são perdidos anualmente devido as algias vertebrais e que uma em
cada seis enfermeiras atribui este início de dor a um incidente ao
movimentar pacientes. Dessa forma, estudos têm demonstrado uma
associação entre os problemas na coluna vertebral com a movimentação de
pacientes acamados e com o excesso de esforço físico ao transportá-los
(ROSSI; ROCHA; ALEXANDRE, 2007, p. 10).
Para suportar o cotidiano observou-se, a partir das entrevistas, que se
formam diferentes estratégias de enfrentamento diante dos conflitos morais, dos
dilemas éticos e do sofrimento. Diante disso, constatou-se que há profissionais que
percebem e sofrem porque parecem não corresponder às expectativas da
sociedade, sentindo-se aparentemente cúmplices da situação organizacional em que
se encontram, como demonstra a seguinte fala:
Nós nos envolvemos muito com os pacientes, com os
familiares, ai eles cobram o que a gente não pode oferecer,
cobram demais, coisas que eu não posso resolver, nem meus
colegas. Não sei quem deveria resolver estes problemas?(T3).
Os dilemas morais vivenciados por alguns profissionais que atuam no PA são
caracterizados por situações que advêm de conflitos entre valores e regras morais
pré-estabelecidas (BEAUCHAMP; CHILDRESS, 2002).
Foi possível identificar, também, que outros profissionais que lá atuam
parecem constatar a existência de problemas morais, porém, aparentemente,
expressam apenas desconforto ou mal-estar diante deles, permanecendo mais como
expectadores, como demonstrado na fala: “[...] a gente tem procurado a não se
apegar muito, fazer apenas o profissional” (T2).
Outra estratégia utilizada e identificada entre os trabalhadores é procurar
manter-se compenetrado na realização do procedimento técnico sem procurar saber
92
ou ter conhecimento de maiores detalhes sobre o paciente, como mostra a seguinte
fala:
Dependendo do caso, a gente procura perguntar somente o
que aconteceu na hora, não o que aconteceu antes, acho que
prejudica o atendimento quando se procura saber a história [...]
não procuro saber o que levou a acontecer aquilo, uma facada,
um tiro, uma coisa assim, também fazer o quê? (T4).
Outros profissionais, ainda, parecem não perceber a problemática ética
relacionada com repercussões na demora do atendimento dos pacientes:
Primeiro, só temos um médico, né, não adiantaria ter duas
salas enquanto temos um médico; mas dentro da capacidade
do hospital, do volume de atendimento, um médico é
compatível com as necessidades. Então, eu não sei, acho que
não vejo implicações éticas no atendimento (M1).
De acordo com esta fala, não parece haver qualquer implicação ética neste
PA, local de referência, no município, e responsável pelo recebimento de vítimas de
acidentes com múltiplos traumas, muitas vezes várias vítimas simultaneamente. Ter
apenas um médico plantonista, o que já se contrapõe à orientação legal, implica em
comprometer a ética organizacional. Por outro lado, o entrevistado comprova, na sua
intervenção, o modelo vigente de formação profissional para a área da saúde,
reforçando a formação clínica na vertente das ciências biomédicas, deslocando o
social para a periferia (VILELA; MENDES, 2003). Segre e Cohen (1999, p.17)
afirmam que “[...] a eticidade está na percepção dos conflitos da vida psíquica
(emoção x razão) e na condição, que podemos adquirir, de nos posicionarmos de
forma coerente, em face desses conflitos”. Observa-se que parece haver um
distanciamento por parte dos profissionais dos sentimentos que provocam
sofrimento:
A gente não dá muita bola, não se envolve muito sabe, chegou
ali viu, passou, já quando é criança é mais difícil. Eu tento não
levar para casa, deixo aqui, não trago problemas de casa para
cá e não levo [...] não fico martelando na minha cabeça (T6).
Tais depoimentos parecem reafirmar seu preparo para manter a vida, e não
para aceitar a morte, demonstrando segurança, agilidade, seriedade na execução
das técnicas voltadas ao pronto restabelecimento da vítima, sem pensar na morte,
que se faz tão presente neste ambiente, pois há uma:
93
[...] dificuldade existente entre as pessoas, de um modo geral, e também
dos profissionais de saúde de enfrentarem o tema da morte. Parece
preferível deixar velado e na escuridão um assunto que nos sentimos
despreparados para enfrentar, optando por desconsiderar e negar a
possibilidade de o cliente ser tratado como uma pessoa que pode estar
enfrentando uma situação de morte e que tem o direito de ser respeitada,
nessa situação, como pessoa, ‘dona da sua vida’ (LUNARDI et al. 2004, p.
937).
Outra estratégia adotada para enfrentar as tensões do ambiente, segundo a
maioria dos entrevistados é reagir de forma natural em relação ao que está
acontecendo à sua volta, ou seja, logo após atender uma emergência distrair-se com
assuntos amenos e brincadeiras que, às vezes, podem até parecer inapropriadas
para quem está externamente os observando, mas são formas de aliviar a tensão
como demonstram alguns depoimentos: “Eu tenho um jeitão de brincar com as
pessoas, assim para aliviar a tensão, já sofri até agressividade de pessoas que não
entenderam!” (M4); “A gente brinca, conta piada de madrugada, quando está pouco
o serviço” (E4). Essas são estratégias para aliviar a tensão do ambiente de trabalho
em períodos mais críticos, confirmando o que vem sendo discutido em relação ao
enfrentamento de condições tão adversas, tanto no sentido organizacional, quanto
de experiência diária de vida, no cotidiano dos profissionais da área da saúde, que
se obrigam a deparar-se com situações estressoras: “Essas estratégias defensivas
são construídas no dia-a-dia, como resultado de um acordo silencioso, quase
sempre inconsciente, entre os trabalhadores de enfermagem para o enfrentamento
das dificuldades encontradas no trabalho” (SHIMIZU et al., 2002, p. 5).
Outra estratégia adotada é que, em períodos de agitação, a cumplicidade e a
amizade que existem entre todos os integrantes da equipe, parecem minimizar os
problemas organizacionais. Agindo com companheirismo, parecem conseguir
superar o enfrentamento das tarefas rotineiras e inesperadas que surgem na
iminência das situações de emergência, como nos mostra o seguinte relato:
Se faltar uma coisa me diz que eu vou fazer para ti [...] e tem
essa coisa assim de companheirismo que um faz para o outro,
me dá uma mão aqui, ou quando tem um ou dois pacientes em
observação no fundo. O outro vai ajudar lá na frente, isso tudo
faz com que a coisa flua melhor (E4).
Atuando dessa forma, todos parecem conseguir entregar o plantão do seu
turno com as atividades diárias e inesperadas vencidas, na maioria das vezes, sem
94
acúmulo de tarefas. Todos parecem saber que cada turno tem suas rotinas a serem
seguidas, assim como as urgências que podem chegar de forma iminente. Por outro
lado, vencer tarefas, distanciando-se dos assuntos, fatos, ocorrências ligadas à dor e
ao sofrimento nem sempre significam que essa etapa está vencida, porque:
O problema é que o profissional, na maioria das vezes, não percebe a
intoxicação e que criou mecanismos de defesa – tudo se passa
inconscientemente. Como conseqüência da falta de formação específica em
psicologia em saúde acaba lançando mão do seu próprio arsenal de
possibilidades pessoais, muitas vezes não elaboradas, para lidar com a
relação com o paciente (BENETTON, 2002, p. 45).
95
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da banalização da violência, que se tornou comum nos noticiários,
visualizada nas mais diferentes formas da sua expressão: física, moral e psicológica,
a realidade brasileira se vê, atualmente, com grande dificuldade de exercer o seu
direito de liberdade, frente ao novo perfil ameaçador que se desenha no país através
da desigualdade social, desemprego, corrupção, impunidade, falta de investimento
na segurança pública e na educação, ou seja, refletido na ausência ou ineficiência
do Estado, como responsável em assegurar os direitos da população.
É nesse contexto que o trauma e a violência estão inseridos, colocando-se
entre as cinco principais causas de morte no mundo e em segundo lugar em
morbimortalidade no Brasil; avolumam-se os problemas sociais que se refletem
diretamente na área da saúde e são, particularmente, evidenciados nas causas
externas, em que a violência interpessoal assume maior proporção. Além disso,
considera-se que há problemas internos na rede de saúde, como fatores
problematizadores que podem gerar inúmeras implicações éticas no trabalho da
equipe de saúde, principalmente, em um PA, local destinado a acolher e prestar
atendimento à população acometida de situações geradoras de trauma e violência.
Medidas governamentais vêm sendo decididas para o enfrentamento desta
problemática, mas há vários problemas e dificuldades na sua implementação.
Confrontam-se com problemas educacionais, de transição de um modelo ainda
assistencialista, para um novo programa de atenção às urgências, descentralizado,
hierarquizado e regionalizado, com vistas a valorizar a emancipação da cidadania;
com problemas estruturais e organizacionais na implantação da rede básica, que
tem finalidade preventiva e deveria assumir, verdadeiramente, a função de seleção e
triagem dos pacientes, tendo condições de resolutibilidade, evitando a busca da
população ao setor secundário e terciário, quando desnecessária, priorizando tais
locais para o atendimento às emergências clínico-cirúrgicas e às causas externas.
A realidade do PA, onde este estudo foi realizado, parece semelhante ao
restante do país. Nele, a maior demanda de pacientes atendidos é do SUS,
96
instituição esta que não possui estrutura própria, passando a terceirizar serviços, a
baixo custo, na maioria das vezes com faturamentos abusivos em termos de
repasses de verbas, banalizando a assistência à saúde, na sua integralidade,
atingindo usuários e os próprios trabalhadores da saúde.
A busca de dados deste trabalho foi estruturada, metodologicamente, em dois
momentos, sendo realizada, inicialmente, a observação dos fatores organizacionais
e éticos durante o atendimento de emergências; e a seguir, entrevistas com a equipe
de saúde do PA. Do processo de análise dos dados, originaram-se as seguintes
categorias: “A qualificação da equipe como uma questão ética”; “Precariedade
de recursos como uma questão ética: espaço físico, materiais e
equipamentos”; “Alta demanda do PA versus organização do serviço”.
Na categoria “A qualificação da equipe como uma questão ética” , verificou-se
que não há um processo seletivo para recrutar RH, de modo que nem sempre as
pessoas contratadas são as mais capacitadas para o exercício de funções
específicas do PA. Por isso, muitos trabalhadores procuram aprender e qualificar o
seu fazer no próprio ambiente de trabalho, aconselhando-se com colegas mais
experientes. Percebeu-se a falta de incentivo para a promoção da educação
continuada e permanente, justificada pela instituição através da falta de recursos
financeiros para investir na qualificação dos seus recursos humanos. Os
trabalhadores da equipe de saúde do PA estão cientes de que a falta de
qualificação, direcionada ao atendimento específico às causas externas, é um
problema grave e reconhecem que a criação de protocolos possibilitaria conduzir o
atendimento de uma forma mais eficaz, agilizando sua seqüência e conduzindo a
equipe ao restabelecimento mais rápido possível da vítima.
Na categoria, “Precariedade de recursos como uma questão ética: espaço
físico, materiais e equipamentos”, ao analisar-se a estrutura física do PA, materiais e
equipamentos, em comparação com o preconizado legalmente, observam-se
dissonâncias e fragilidades com comprometimento tanto dos direitos dos usuários e,
até, de seus familiares, no que se refere à sua segurança, privacidade, integridade,
dentre outros, quanto dos direitos dos trabalhadores de oferecerem um ambiente
seguro à comunidade que os procura, com condições de trabalho adequadas.
Na categoria “Alta demanda do PA versus organização do serviço”, foi
possível constatar a excessiva procura do PA para procedimentos de pequena e
97
média complexidade, demanda aparentemente não atendida com suficiente
resolutividade na rede básica, o que pode estar associado à falta de conhecimento
dos usuários e dos próprios profissionais de saúde, em orientar a população sobre o
funcionamento do sistema público de saúde e sobre seus direitos como cidadãos.
O sofrimento, os conflitos morais e os dilemas éticos são fatores presentes no
ambiente, fortemente associados às circunstâncias a que estão expostos os
trabalhadores como a sobrecarga de trabalho, pelo número insuficiente de RH, além
da tensão própria do ambiente, associado às atribuições assumidas em outros
ambientes da instituição, que contribuem para o surgimento de problemas psíquicos
e físicos, com possíveis adoecimentos. Também ficou evidente que os trabalhadores
procuram ficar distantes dos sentimentos que envolvem dor, sofrimento e morte,
embora convivam com essas situações cotidianamente. A equipe de saúde
demonstra sofrer as tensões do seu cotidiano de trabalho, adotando algumas
estratégias de enfrentamento, como procurar não se envolver com a história
pregressa do paciente; compenetrar-se em suas tarefas, demonstrando segurança;
reagir com naturalidade diante do sofrimento alheio, procurando amenizar o
desencadeamento dos fatores estressores do ambiente, negando-se a expor e a
mobilizar seus sentimentos de dor e sofrimento.
Há o entendimento de que o PA deveria se dedicar aos objetivos a que se
destina urgências e emergências clínico-cirúrgicas e às causas externas, para
possibilitar um atendimento de maior qualidade. Isso exige, também, a permanente
qualificação da equipe, seu recrutamento adequado e a composição do quadro de
RH de acordo com o perfil da unidade, além do suprimento da necessidade de
recursos materiais e equipamentos em número suficiente, assim como a melhoria da
sua qualidade, sua conservação, manutenção e treinamento para o seu manuseio.
O trabalho demonstra que o modo como o serviço está organizado no que se
refere aos recursos humanos, materiais e rotinas de funcionamento, decididas
administrativamente e aceitas pelos trabalhadores, têm implicações éticas tanto no
atendimento dos usuários, e no seu processo de viver e morrer, quanto para os
próprios trabalhadores que ali atuam, requerendo considerar sua condição de
cidadãos, expostos a riscos graves, não somente com deveres a cumprir, mas com
direitos a serem protegidos, respeitados e reconhecidos.
98
Para finalizar, entende-se que as razões do aumento considerável da
demanda de vítimas de causas externas está fortemente ligada aos problemas
sociais que antecedem a sua chegada às unidades de emergências. São problemas
que podem ser tratados através de um conjunto de medidas que priorizem a
educação para a prevenção; o atendimento pré-hospitalar; o atendimento intra-
hospitalar; e a reabilitação.
O investimento em educação para a prevenção a causas externas necessita
considerar o ser humano como um indivíduo em construção, desde o início da vida,
interagindo e formando alicerces afetivos que permearão suas atitudes e visão de
vida, pois já é comprovado cientificamente que a comunicação é realizada desde
essa fase, mas que deve ser estimulada e ampliada, mediante programas de
educação para a paz desde a educação infantil, orientações da família sobre
métodos não violentos, disciplina e de análise resolutiva de conflitos, com a
esperança de visualizar um futuro composto por gerações capazes de
estabelecerem uma comunicação dialógica, em todos os impasses e crises, evitando
a geração de violência. Essa é uma semeadura que poderá colher frutos em longo
prazo, mas que, com certeza, gestaria mais humanidade. Sendo assim, havendo
uma devida importância à educação e às demais medidas, gradativamente,
investimentos poderiam ser minimizados, pois a prevenção evitaria a incidência de
acidentes que hoje necessitam de atendimento pré-hospitalar, intra-hospitalar e de
reabilitação. Faz-se necessário refletir e atuar na busca do desenvolvimento de
novas concepções de políticas públicas de saúde, percorrendo o caminho da
educação, precocemente, para que se instaure um processo de conscientização
sobre os papéis das instituições, como defensoras da sociedade, e da sociedade
como inspiradora das decisões governamentais.
99
REFERÊNCIAS
AGOSTINI, R. de. O conflito como fenômeno organizacional identificação e
abordagem na equipe de enfermagem de um hospital público. São Paulo: USP,
2005. (Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, USP).
ANICE S. Maria. Concepção ergonômica dos locais e dos espaços de trabalho
de uma unidade de emergência hospitalar. Florianópolis: UFSC, 1999.
(Dissertação de Mestrado em Engenharia da Produção).
ANTONINO, P. H. D. Gerenciamento e avaliação tecnológica e seu impacto nos
serviços de saúde. Disponível em http://www.proext.ufpe.br/cadernos/saude/
acesso em 23/07/2007.
BARBOSA de P. L; KANTORSKI, L. P. Refletindo sobre o contexto psicossocial de
famílias de pacientes internados na unidade de emergência. Ciencia y Enfermeria,
v. 10, n. 1, p. 67-77, 2004.
BATISTA, K. de M.; BIANCHI, E. R. F. Estresse do enfermeiro em unidade de
emergência. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v. 14, n. 4, p. 534-539, 2006.
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de ética biomédica. São Paulo:
Loyola, 2002.
BELANCIERI, M. de F.; BIANCO, M. H. B. C. Estresse e repercussões
psicossomáticas em Trabalhadores da área da enfermagem de um hospital
universitário. Texto & Contexto Enfermagem, v. 13, n. 1, p. 124-131, 2004.
BENETTON, L. G.. Psicologia em saúde: a relação profissional-paciente. São
Paulo: l. G. Benetton, 2002.
BERVIAN, P. A.; CERVO, A. L. Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Prentice
Hall, 2002.
BRASIL, Ministério da Saúde. Comissão Nacional de ética em pesquisa. Resolução
n. 196/96 sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília,1996.
______. IBGE. Síntese de Indicadores Sociais confirma as desigualdades da
sociedade brasileira. In: Síntese de Indicadores Sociais 2002, disponível em
<http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/htm>, acesso em 13 de julho de 2007.
______. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências /
Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a.
______. Portaria n. 198/GM/MS de 13 de fevereiro de 2004b.
100
______. Ministério da Saúde. Biblioteca Virtual em Saúde. Acidente e violências:
conceito. In:http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/acid_violen.html# acesso
em 12.06.2007.
CAMPOS, G. W. de S. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-
governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad. Saúde
Pública, v. 14, n. 4, p. 863-870, 1998.
CAMPOS, G. W. de S. 3. ed., Reforma da reforma: repensando a saúde. São
Paulo: Hucitc, 2006ª.
CAMPOS, G. W. de S. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança:
revolução das coisas e reforma das pessoas. O caos da saúde. In: CECILIO, Luiz
Carlos de Oliveira (org.). Inventando a mudança na saúde. 3. ed., São Paulo:
Hucitc, 2006b.
CECILIO, L. C. de O. (org.). Inventando a mudança na saúde. 3. ed., São Paulo:
Hucitc, 2006.
CFM. Conselho Federal de Medicina. Resolução do CFM Nº 1451/95 de 10 de
março de 1995. São Paulo. Publicada no D.O.U. de 17.03.95 – Seção I – Página
3666 Disponível em:< http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/> acesso em: 31
jan. 2006. 1995.
CHIATTONE, E. B. de C.; SEBASTIANI, R. W. A Ética em psicologia hospitalar. In:
CAMON, Valdemar Augusto Algerami (org.). A Ética na saúde. São Paulo: Pioneira,
2002.
CLOTET, J.; LOCH, J. de A. Capacidade para tomar decisões sanitárias: autonomia
moral versus autonomia legal. In: URBAN, Cícero de Andrade. Bioética Clínica. Rio
de Janeiro: Revinter, 2003.
COFEN. Resolução n. 311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. 2007
COHEN, C; SEGRE, M. Breve discurso sobre valores, moral, eticidade e ética.
Bioética, v. 1, n. 1 p. 19-24, 1994.
COSTA, A. L. R. C. da. As múltiplas formas de violência no trabalho de
enfermagem: o cotidiano de trabalho no setor de emergência e urgência clínica em
um hospital público. São Paulo: USP, 2005. (Tese de Doutorado em Enfermagem –
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto).
CREMESC – Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina.
Atendimento pré-hospitalar e transferência inter-hospitalar de urgência e
emergência em Santa Catarina. 2006. Disponível em
<homepage/ rás ência/4.htm> acesso em: 31 jan. 2006.
101
CREMEC – Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará. Parecer CREMEC
Nº 14/2001. 23/07/01. Processo-consulta CREMEC Nº 2724/01. Disponível em
<www.cremec.com.br/pareceres/2001/par1401.htm> acesso em: 31 jan. 2007.
CREMESP – Conselho Regional de medicina do Estado de São Paulo. Atendimento
às vítimas de trauma: treino deve começar na universidade. Jornal. Edição 211 –
03/2005. Disponível em < http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=483 >
acesso em: 31 jan. 2006.
DESLANDES, S. F. O atendimento às vítimas de violência na emergência:
“prevenção numa hora dessas?”. Ciênc. Saúde coletiva, v. 4, n. 1, p. 81-94, 1999.
DESLANDES, S. F.; SILVA, C. M. F. P. da. Análise da morbidade hospitalar por
acidentes de trânsito em hospitais públicos do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev.
Saúde Pública, v. 34, n. .4, p. 367-372, 2000.
DESLANDES, S. F. Frágeis deuses: profissionais da emergência entre os danos da
violência e a recriação da vida. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002.
DRUMOND, D. A. F. Entrevista. Revista Somese, Sergipe, p. 16-18,
maio/junho/julho, 2005. Disponível em: <http://somese.com.br/site/revista/>. Acesso
em 09 dez. 2005.
GAWRYSZEWSKI, V. P.; JORGE, M. H. P. de M.; KOIZUMI, M. S. Mortes e
internações por causas externas entre os idosos no Brasil: o desafio de integrar a
saúde coletiva e atenção individual. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 50, n.
1, p. 97-103 , 2004.
GHIORZI, Â. Da R. O quotidiano dos trabalhadores em saúde. Texto & Contexto
Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 551-558, 2003.
GIANBERARDINO FILHO, D. Bioética em emergências pediátricas. In: URBAN, C.
de A. Bioética Clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
GIL, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 3. ed., São Paulo. Atlas, 1995.
GIRADE, M. da G.; DA CRUZ, E. M. N. T.; STEFANELLI, M. C. Educação
continuada em enfermagem psiquiátrica: reflexão sobre conceitos. Rev. Esc.
Enferm. V. 40, n. 1, p. 105-110, 2006.
GODOY, R. M. et al. Estresse em enfermagem: uma análise do conhecimento
produzido na literatura brasileira no período de 1982 a 2001. Texto & Contexto
Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 486-494, 2003.
GONÇALVES, L.; MAGALHÃES, Z. R. Acompanhamento do trabalhador de
enfermagem em reabilitação: a experiência de um hospital universitário. Texto &
Contexto Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 519-527, 2003.
INTERFACE dos serviços assistenciais com o serviço de registros e informações em
saúde. In: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 1999. p. 43-59 , 244 p. (série Trabalho e Formação em Saúde).
102
KURCGANT, P. As teorias administrativas e os serviços de enfermagem. In:
KURCGANT, P. et al. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 1991.
LEAL, L. N. Expectativa de vida: 71,3 anos – segundo o IBGE, expectativa
aumentou 0,3 anos em 2003, mas poderia ser bem maior se houvesse menos
mortes violentas. Jornal da Ciência. SBPC. 02 de Dezembro de 2004. Disponível
em: <www.jornaldaciencia.org.br/ > Acesso em 07 dez. 2005.
LEAL, S. M. C; LOPES, M. J. M. Violence as object of care in a trauma intensive care
unit: the nurses’ “view”. Ciênc. Saúde coletiva, v. 10, n. 2, p. 419-431, 2005.
LEMOS, J. C.; CRUZ, R. M.; BOTOMÉ, S. P. Sofrimento psíquico e trabalho de
profissionais de enfermagem. Estud. Psicol. V. 7, n. 2, 407-409, 2002.
LÜDKE, M; ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas.
São Paulo, EPU (Coleção Temas Básicos de Educação e Ensino), 1986.
LUNARDI FILHO, W. D. O mito da subalternidade da enfermagem à medicina. 2.
ed. Pelotas: Edição do Autor, 2004.
LUNARDI, V. L.; SOARES, N. V. Os direitos do cliente como uma questão ética.
Revista Brasileira de Enfermagem, v. 55, n. 1. p. 64-69, 2002.
LUNARDI, V. L. et al. O cuidado de si como condição para o cuidado dos outros na
prática de saúde. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 12, n. 6, p. 933-939, 2004.
LUNARDI, V. L. et al. A ética na enfermagem e sua relação com poder e
organização do trabalho. Ver. Latino-Am. Enfermagem, v. 15, n. 3, p. 493-497
2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php >. Acesso em: 23 Jul 2007.
MARCONI M. A. e LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 5.
ed. São Paulo: Atlas, 2003.
MARQUES, G. Q.; LIMA, M. A. D. da S.. Demandas de usuários a um serviço de
pronto atendimento e seu acolhimento ao sistema de saúde. Rev. Latino-am
Enfermagem, v. 15, n. 1, p. 15-25, 2007.
MARQUES, G. Q.; LEAL, SMC ; LIMA, M. A. D. S.; BONILHA, A.L.L.; LOPES,
M.J.M. As praticas e o cotidiano de profissionais em serviços públicos de saúde na
ótica de estudos acadêmicos. Online Brazilian Journal of Nursing, v. 6, p. 2, 2007.
Disponível em: < http://www.uff.br/objnursing/index.php>. Acesso em: 07/10/2007.
MEDEIROS, S. M. et al. Condições de trabalho e enfermagem: a transversalidade do
sofrimento no cotidiano. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 8, n. 2, p. 233-240,
2006. Disponível em <http://www.fen.ufg.br/revista/revista.htm> acesso em
21/07/2007.
MENDES, I. A. C.; MARZIALE, M. H. P. Sistemas de saúde em busca de excelência:
os recursos humanos em foco. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 14, n. 3, p. 303-
304, 2006.
103
MINAYO, M. C. de S. A violência social sob a perspectiva da saúde pública.
Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 10, p. 7-18, 1994.
MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
7. ed. São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2000.
MINAYO, M. C. de S. (org). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 20. ed.
Petrópolis: Vozes, 2002.
MINAYO, M. C. de S. Violência: um Velho-Novo Desafio para a Atenção à Saúde.
Revista Brasileira de Educação Médica, v. 29, n. 1, p. 55-63, 2005.
MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1992.
MINISTERIO DA SAUDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência. Rev. Saúde Pública, v. 34,
n. 4, p. 427-430, 2000.
NOGUEIRA, V. M. R.; PIRES, D. E. P. de. Healthcare rights: an invitation for
reflection. Cad. Saúde Pública, v. 20, n.. 3, p. 753-760, 2004.
OLIVEIRA, L. C.; CICONET, R. M. Atendimento Pré Hospitalar. In: ESTRAN, Neiva
Valesque Brum (coord.); MACHADO, C. S. et al. (org.) Sala de emergência:
emergências clínicas e traumáticas. Porto Alegre: UFRGS, 2003.
PEREIRA, W. R.; BELLATO, R. A relação entre a precariedade do ambiente físico e
o risco de infecção hospitalar: um olhar sob a perspectiva da ética, dos direitos e da
cidadania. Texto & Contexto Enfermagem, v. 13, n. especial, p. 17-24, 2004.
PINHO, L. B.; KANTORSKI, L. P. Relacionamento terapêutico enfermeiro-família do
paciente internado em uma Unidade de Emergência. Revista Técnico-científica de
Enfermagem. v. 2, n. 7, p. 6-11, 2004.
PIRES, D. Reestruturação Produtiva e trabalho em saúde no Brasil. São Paulo:
Atlas, 1998.
PHTLS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado: básico e avançado. 5. ed.,
(trad. Poggetti, Renato Sergio et al.), Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
PUPULIM, J. S. L.; SAWADA,
N. O. O cuidado de enfermagem e a invasão da
privacidade do doente: uma questão ético-moral. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.
10, n. 3, p. 12-118, 2002.
RIBEIRO, P. Distribuição de recursos financeiros e eqüidade: uma relação delicada
na saúde. Ciência & saúde coletiva. v. 10, n. 2, p. 287-297, 2005.
RODRIGUES DA SILVA, C. E. O processo de trabalho da limpeza e coleta do
lixo hospitalar na emergência do Hospital Municipal Paulino Werneck. Rio de
Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 1999. (Dissertação de Mestrado em Ciências).
104
ROSA, N. G. da. Dilemas éticos no mundo do cuidar de um serviço de
emergência. Porto Alegre: UFRGS, 2001. (Dissertação de Mestrado em
Enfermagem – Escola de Enfermagem).
ROSSI, C. G.; ROCHA, R. M.; ALEXANDRE, N. M. C. Aspectos ergonômicos na
transferência de pacientes: um estudo realizado com trabalhadores de uma
central de transportes de um hospital universitário. Disponível em
<http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/html/.htm> acesso em 24/07/2007.
SANTOS, J. S et al. Avaliação do modelo de organização da Unidade de
Emergência do HCFMRP-USP, adotando, como referência, as políticas nacionais de
atenção às urgências e de humanização. Medicina, v. 36, n. 6, p. 498-515, 2003.
SARTI, C. A. O Atendimento de emergência a corpos feridos por atos violentos.
Physis, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 107-126, 2005.
SEGRE, M; COHEN, C. (org.) Bioética. São Paulo: USP, 1999.
SHIMIZU, H. E. et al. As representações sociais dos trabalhadores de enfermagem
não enfermeiros (técnicos e auxiliares de enfermagem) sobre o trabalho em Unidade
Intensiva em um hospital-escola. Rev. Esc. Enferm. USP; v. 36, n. 2, p. 148-55,
2002.
TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa
qualitativa em Educação. São Paulo: Atlas, 1987.
TURATO, E. R. Tratado da metodologia da pesquisa clínica-qualitativa:
construção teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicada nas áreas da
saúde e humanas. Petrópolis: Vozes, 2003.
VERMELHO, L. L.; JORGE, M. H. P. de M. Mortalidade de jovens: análise do
período de 1930 a 1991 (a transição epidemiológica para a violência). Rev. Saúde
Pública, v. 30, n. 4, p. 319-331, 1996.
VILELA, E. M.; MENDES, I. J. M. Interdisciplinarity and health: bibliographic study.
Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 11, n. 4, p. 525-531, 2003.
ZOBOLI, E. L. C. P. Bioética e atenção básica: um estudo de ética descritiva com
enfermeiros e médicos do programa saúde da família. São Paulo, USP, 2003. (Tese
(Doutorado em Saúde Pública - Faculdade de Saúde Pública).
105
ANEXOS e APÊNDICES
106
ANEXO A
Quadro Funcional da Instituição
Composição do Corpo Clínico:
ESPECIALIDADES
N
o
MÉDICOS
ESPECIALIDADES N
o
MÉDICOS
Pediatria
12
Cirurgia Geral
07
Cirurgia Plástica
03
Cirurgia Pediátrica
01
Obstetrícia
09
Clínica Médica
05
Traumatologia
07
Cardiologia
05
Coloproctologia
01
Geriatria
02
Endocrinologia
02
Dermatologia
03
Angiologia
02
Pneumologia
02
Otorrinolaringologia
03
Oftalmologia
06
Neurologia
06
Neurologia Pediátrica
02
Hematologia
04
Neurocirurgia
03
Nefrologia
03
Intensivismo
01
Oncologia
10
Oncologia Pediátrica
01
Hemoterapia
01
Infectologista
01
Urologia
02
Reumatologia
01
Alergologia
01
Radiologia
03
Anestesia
06
TOTAL 115
107
Número de Funcionários por Setor
SETOR N
o
FUNCIONÁRIOS
Administração
30
Farmácia/Compras
9
Enfermagem
118
Lavanderia
6
SND
25
Manutenção
5
Recepção
14
Higienização
38
SADT
5
Médicos
115
TOTAL
366
Número de Leitos por Setor
SETOR N. LEITOS
Clínica Médica 34
Clínica Cirúrgica 28
Obstetrícia 3
Pediatria 24
UTI 12
SUBTOTAL 101
Unidade de Emergência – Observação
06
Sala Recuperação (Bloco Cirúrgico)
04
Berçário
04
Pré-Parto
04
TOTAL GERAL LEITOS
119
Número de Leitos por Convênios
CONVÊNIOS N
o
LEITOS
SUS 84
OUTROS 35
TOTAL 119
108
ANEXO B - PLANTA BAIXA DO PA
109
ANEXO C
110
APÊNDICE A
CARTA À COORDENAÇÃO DO PRONTO ATENDIMENTO
POLL, Márcia Adriana. Vítimas de causas externas em unidade de emergência: organização e
ética no atendimento. (Mestrado-projeto para qualificação) Fundação Universidade Federal do Rio
Grande: 2006.
Abril de 2006.
Prezado Coordenador do serviço de Pronto Atendimento
A pesquisa referida acima tem o objetivo de investigar como o trabalho da equipe de saúde
da unidade de emergência do hospital atua nos casos de atendimento de vítimas de causas externas.
Isso envolve as questões organizacionais e éticas, conforme já autorizado pela Direção do hospital e
pela Chefia de enfermagem.
Para que esta pesquisa alcance os objetivos, venho a sua presença, solicitar a sua
colaboração no sentido de comunicar aos integrantes das equipes do Pronto Atendimento que
visamos observar suas atuações técnicas e éticas, assim como as questões organizacionais e
estruturais.
É indispensável para este estudo que os colegas da área da saúde se integrem aos
propósitos da temática, como fonte de informação (através de entrevistas individuais) e como
construtores de um subsídio influente na melhoria das condições de trabalho, na medida em que
refletindo sobre o assunto, apontem dados esclarecedores que beneficiarão os estudos científicos.
Agradeço a atenção e a disponibilidade.
Márcia Adriana Poll
Responsável pela Pesquisa Mestranda da FURG
111
APÊNDICE B
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido
Título da pesquisa: Atendimento em unidade de emergência: organização e ética.
Justificativa e objetivo da pesquisa:
Está comprovado pelas pesquisas que as causas externas estão hoje em segundo lugar em
morbimortalidade, o que vem interferindo na sociedade e prescindem de atendimento imediato nas
unidades de emergência. Trata-se, portanto, de uma pesquisa social que visa “Conhecer como os
profissionais de saúde que atuam em unidade de emergência enfrentam as possíveis relações
existentes entre o ambiente organizacional de trabalho e as questões éticas presentes no
atendimento dos pacientes acometidos de trauma e violência”.
Os procedimentos a serem realizados
Para realizar este estudo, serão observados e entrevistados os trabalhadores da equipe de
saúde que atuam na unidade de emergência (médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem), os
quais formarão o grupo de participantes.
Desconfortos ou riscos esperados
Para os integrantes do grupo não haverá nenhum risco ou desconforto em participar deste
estudo, pois serão respeitados as crenças e os valores dos envolvidos evitando qualquer tipo de
constrangimento.
Benefícios que se pode obter
O benefício imediato para o participante é contribuir com a pesquisa e, em longo prazo, a
possibilidade de dispor de um subsídio esclarecedor sobre o serviço em unidade de emergência.
Garantia: de que receberá respostas a qualquer pergunta ou esclarecimentos de dúvidas
relacionadas à pesquisa e também acesso aos dados em qualquer etapa do estudo.
Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo
Salientamos que a sua participação na pesquisa é espontânea, em nada irá interferir no seu
trabalho e devem sentir-se livres para retirar o seu consentimento em qualquer etapa do estudo, sem
nenhuma punição ou prejuízo.
112
Garantia de privacidade
Asseguramos que os participantes deste estudo, não serão identificados e que se manterá
sigilo das informações, bem como a privacidade das confidências e a proteção da sua imagem.
Isenção de custos: Garantia de que possíveis custos adicionais serão absorvidos pelo
orçamento da pesquisa, e que foi informado de que qualquer possível custo que este estudo trouxer,
será pago pelo pesquisador.
Eu____________________________________________________________ (participante)
fui informado dos objetivos da pesquisa citada de maneira clara e detalhadamente e que os dados
colhidos serão utilizados apenas para este trabalho. Recebi informações a respeito dos
procedimentos a serem realizados e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento posso
solicitar novas informações e me retirar do estudo se assim desejar. A responsável da pesquisa
deixou claro que todos os dados são confidenciais e que terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participação na pesquisa diante desta informação.
Caso surjam novos questionamentos relacionados à pesquisa ou dúvidas quanto aos meus
direitos como participante ou se penso estar sendo prejudicado posso chamar pela responsável da
pesquisa pelo telefone (55) 33-24-26-67 ou (55) 99-17-11-69.
Responsáveis pelo Trabalho:
Valéria Lerch Lunardi
Rua Dr. Lavieira, 167- Jardim do Sol
Rio Grande – RS
Tel. (53) 32.35.14.48
Mestranda: Enf. Márcia Adriana Poll
Rua Cel. Martins, 787 – Centro
Tel. (55) 33.24.26.67
E-mail: mpoll@comnet.com.br
113
APÊNDICE C
DIÁRIO DE CAMPO
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DE RIO GRANDE – FURG
MESTRADO EM ENFERMAGEM
RESPONSÁVEL: Márcia Adriana Poll
ORIENTADORA: DRª Valéria Lerch Lunardi
ROTEIRO DA OBSERVAÇÃO
DIÁRIO DE CAMPO: ___________/setembro/outubro, 2006 ( ) M ( ) T ( ) N horário________________
Tipo de acidente: ____________________Sexo da vitima: _______ Qual o destino: ____________________
AMBIENTE SIM NÃO Observações
Estrutura física adequado
Recursos materiais:
- nº de equipamentos disponíveis
suficiente
- Estado de conservação dos
equipamentos
Lotação da unidade
RECURSOS HUMANOS SIM NÃO Observações
Nº suficiente
Qualificação
Sobrecarga de trabalho
Trabalho em equipe (Cooperação)
Interação
Liberdade
Diálogo
Banalização sofrimento (equipe)
Relações interpessoais
Respeito ao profissional como
sujeito
Relações de trabalho
Autonomia do profissional
Comprometimento ético
Negligência
Imprudência
Não priorização do tempo
PACIENTE DE CAUSAS
EXTERNAS
SIM NÃO Observações
Relações com o cliente
Desrespeito ao paciente como
sujeito
Privacidade
Relação profissional/cliente
Autonomia
114
Banalização/Despersonalização do sofrimento do paciente:
Questão Resposta
1. Recebe o paciente dirigindo-se ao mesmo pelo
nome?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
2. Olha para o paciente quando se dirige ao mesmo? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
3. Olha para o paciente quando este responde
solicitações feitas?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
4. Utiliza gestos enquanto orienta o paciente? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
5. Utiliza linguagem de fácil compreensão para o
paciente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
6. Quando solicita informações do paciente, espera
pela resposta do mesmo?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
7. Clarifica os termos utilizados pelo paciente? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
8. Valida a compreensão da mensagem enviada e
recebida?
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
Demais observações:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Responsáveis pelo Trabalho:
Valéria Lerch Lunardi
Rua Dr. Lavieira, 167- Jardim do Sol
Rio Grande – RS
Tel. (53) 32.35.14.48
Mestranda: Enf. Márcia Adriana Poll
Rua Cel. Martins, 787 – Centro
Tel. (55) 33.24.26.67
E-mail: mpoll@comnet.com.br
115
APÊNDICE D
ROTEIRO PARA A COLETA DE DADOS DA ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA
POLL, Márcia Adriana. Vítimas de causas externas em unidade de emergência: organização e
ética no atendimento. (Mestrado-projeto para qualificação) Fundação Universidade Federal do Rio
Grande: 2006.
Novembro de 2006.
ENTREVISTA Nº ________________
DATA ____/____/____
CODINOME:___________________
1. Perfil sócio-econômico
a) Idade:__________
b) Sexo: F ( ) M ( )
c) Tempo de serviço em saúde: __________
d) Tempo de atuação na Unidade de Emergência: __________
e) Cargo Unidade de Emergência: Médico/a ( ) Enfermeiro/a ( ) Técnico de Enf. ( )
f) Turno de trabalho: M ( ) T ( ) N ( )
g) Você possui alguma outra atividade remunerada além da função desempenhada na unidade?
2. Quais são as vítimas de causas externas que são mais freqüentemente atendidas no PA?
3. Como tu percebes o atendimento de vítimas de causas externas aqui no PA? Enfrentas dificuldade
neste atendimento?
4. Percebes que outros membros da equipe enfrentam dificuldades?
5. Quanto ao atendimento das causas externas você esta de acordo a acerca de como está
organizado o ambiente do Pronto Atendimento:
6. Como vês a questão da lotação da unidade? Percebes questões éticas envolvidas?
7. Como vês a estrutura física?
8. Quanto aos recursos humanos como vês seu número? Parece suficiente? Compromete o trabalho?
Tem questões éticas relacionadas? Como vês isto?
9. Percebes uma Sobrecarga de trabalho? Como tu vês isto? Percebes que o atendimento fica
comprometido? Queres falar sobre isto?
10.Em relação aos recursos materiais, como vês a organização do ambiente? São suficientes?
Compromete o desempenho do atendimento?
11. Os equipamentos eletrônicos que estão disponíveis ao atendimento são em número suficiente,
estão em bom estado de Conservação e existem pessoas treinadas para o seu correto manuseio?
12. Como o grupo de trabalho se organiza para a realização das atividades diárias? Como percebes
esta organização? Consideras que contribui ou favorece ao atendimento? Como poderá ser?
13. Quando uma vítima é recebida no PA há a possibilidade de iniciativa no atendimento por qualquer
membro da equipe? Se não, por quê? Como percebes isto?
!4. Existe dificuldade de agir com autonomia (dentro de suas competências) no atendimento as
causas externas? Como vês esta questão da autonomia? O que seria para você agir com autonomia?
15. Como percebes o trabalho em equipe? Há comprometimento no atendimento? Percebes
situações imprudência na equipe? Queres falar sobre isto?
16. Como vê a priorização do tempo no atendimento à vítima pela equipe?
17. Percebes competência técnica na equipe para o atendimento às causas externas? Como vês
isto?
18. No acolhimento a vítima como se dá à relação com o cliente frente a sua autonomia, privacidade
e respeito enquanto sujeito (ex. dirige-se pelo nome, olha para a vítima enquanto fala, utiliza palavras
de fácil entendimento, espera pela resposta do mesmo, dentre outros)?
19. Como percebes o acolhimento aos familiares e amigos do paciente? Como a equipe age e reage
frente ao sofrimento dos familiares e amigos do paciente?
20. Quanto aos sentimentos despertados frente ao sofrimento do paciente ou (óbito)? Que
estratégias você utiliza para suportar o cotidiano do P. A?
21. Como você enfrenta os problemas no cotidiano? Tens usado algumas estratégias? Queres falar
sobre isto?
22. Em sua opinião há necessidade de melhorar o atendimento as vítimas de causas externas? Dê
que forma a instituição hospitalar poderá contribuir?Como a equipe poderia contribuir? Como você
poderia contribuir?
116
APÊNDICE E
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO AO DIRETOR DO HOSPITAL
05 de janeiro de 2006.
Prezado Diretor
Tendo em vista que estou realizando o Curso de Mestrado em Enfermagem da Fundação
Universidade Federal do Rio Grande, venho a sua presença expor e solicitar o seguinte:
a) Para elaboração da dissertação final, foi planejado um projeto de pesquisa intitulado
“Atendimento em unidade de emergência: organização e ética”, o qual está destinado a realizar-
se no Pronto Atendimento, no decorrer do ano de 2006.
b) a referida pesquisa tem o objetivo de investigar como o trabalho da equipe de saúde da
unidade de emergência atua nos casos de vítimas de causas externas, envolvendo as questões
organizacionais e éticas do atendimento.
c) Para que esta pesquisa alcance os objetivos, vimos a sua presença, solicitar a sua
colaboração no sentido de autorizar, formalmente, a realização da pesquisa no PA do Hospital.
No aguardo de sua manifestação
Agradecemos à atenção e disponibilidade.
Responsáveis pelo Trabalho:
Valéria Lerch Lunardi
Rua Dr. Lavieira, 167- Jardim do Sol
Rio Grande – RS
Tel. (53) 32.35.14.48
Mestranda: Enf. Márcia Adriana Poll
Rua Cel. Martins, 787 – Centro
Tel. (55) 33.24.26.67
E-mail: mpoll@comnet.com.br
117
APÊNDICE F
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO À GERENTE DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM
05 de janeiro de 2006.
Prezada Gerente do Serviço de Enfermagem
Tendo em vista que estou realizando o Curso de Mestrado em Enfermagem da Fundação
Universidade Federal do Rio Grande venho a sua presença expor e solicitar o seguinte:
a) Para elaboração da dissertação final, foi planejado um projeto de pesquisa intitulado
“Atendimento em unidade de emergência: organização e ética”, o qual está destinado a realizar-
se no Pronto Atendimento, no decorrer do ano de 2006.
b) a referida pesquisa tem o objetivo de “Conhecer como os profissionais de saúde que atuam
em unidade de emergência enfrentam as possíveis relações existentes entre o ambiente
organizacional de trabalho e as questões éticas presentes no atendimento dos pacientes acometidos
de trauma e violência”.
c) Para que esta pesquisa alcance os objetivos, vimos a sua presença, solicitar a sua
colaboração no sentido de autorizar, formalmente, a realização da pesquisa no Pronto Atendimento
do hospital.
No aguardo de sua manifestação
Agradecemos à atenção e disponibilidade.
Responsáveis pelo Trabalho:
Valéria Lerch Lunardi
Rua Dr. Lavieira, 167- Jardim do Sol
Rio Grande – RS
Tel. (53) 32.35.14.48
Mestranda: Enf. Márcia Adriana Poll
Rua Cel. Martins, 787 – Centro
Tel. (55) 33.24.26.67
E-mail: mpoll@comnet.com.br
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