( PDF ) Associação entre os níveis plasmáticos de ácido hialurônico e colágeno IV e o grau de fibrose hepática em portadores do vírus da hepatite c e doença renal crônica em hemodiálise

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Faculdade de Medicina

Renata Eliane de Ávila

ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE

ÁCIDO HIALURÔNICO E COLÁGENO IV

E O GRAU DE FIBROSE HEPÁTICA

EM PORTADORES DO VÍRUS DA HEPATITE C

E DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Belo Horizonte-Minas Gerais

Brasil

2007

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Renata Eliane de Ávila

ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE

ÁCIDO HIALURÔNICO E COLÁGENO IV

E O GRAU DE FIBROSE HEPÁTICA

EM PORTADORES DO VÍRUS DA HEPATITE C

E DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais para

obtenção de título de Mestre em Medicina

Área de concentração: Ciências da Saúde,

Infectologia e Medicina Tropical.

Orientador: Prof. José Roberto Lambertucci

Co-orientadores: Dr. Ricardo Andrade Carmo

Prof. Carlos Maurício Antunes

Belo Horizonte

Faculdade de Medicina - UFMG

2007

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Ávila, Renata Eliane de.

A958a Associação entre os níveis plasmáticos de ácido hialurônico e

colágeno IV e o grau de fibrose hepática em portadores do vírus da

hepatite c e doença renal crônica em hemodiálise [manuscrito]. /

Renata Eliane de Ávila. - - Belo Horizonte:

89f.: il.

Orientador: José Roberto Lambertucci.

Área de concentração: Infectologia e Medicina Tropical.

Linha de pesquisa: Hepatites virais.

Dissertação (mestrado) : Universidade Federal de Minas Gerais,

Faculdade de Medicina.

1. Hepatite C. 2. Ácido Hialurônico. 3. Colágeno. 4. Fibrose Hepática.

5.Doença renal crônica. 6.Hemodiálise. 7. Dissertações acadêmicas.

I. Lambertucci

José Roberto. II. Universidade Federal de Minas

AGRADECIMENTOS

Ao professor José Roberto Lambertucci, mestre, amigo e referencial, pelas lições de cada dia

e apoio constante.

Ao Dr. Ricardo Andrade Carmo, pela amizade e ensinamentos, fundamentais para a

construção deste trabalho.

À professora Kátia de Paula Farah, pelo convite inicial e estímulo.

Ao professor Carlos Maurício Antunes, pela presença e intervenções oportunas.

Ao professor Antônio Lúcio Teixeira, pela contribuição na realização das dosagens dos

marcadores estudados.

Ao acadêmico Lucas Viana Coimbra, pelo apoio na coleta de dados e ajuda na realização do

trabalho.

À professora Arminda Lúcia Siqueira, Jacqueline Tibúrcio e Mery Abreu, pelo auxílio na

análise estatística.

Ao colega Wilson Campos, pela colaboração na realização das biópsias hepáticas.

Ao Núcleo de Pesquisa e Apoio Diagnóstico NUPAD-UFMG, pelo apoio à pesquisa.

À Silvana Romano, pelo carisma e ajuda nas atividades diárias no laboratório.

Aos funcionários do CTR-Orestes Diniz e do Centro de Diálise do Hospital das Clínicas,

pela ajuda na coleta de amostras de sangue.

À amiga Carolina Marinho Coimbra, pela disponibilidade e auxílio na realização das

dosagens dos marcadores estudados.

Às amigas Izabela Voieta e Luciana Cristina dos Santos Silva, pelo companheirismo e

cumplicidade que tornam mais alegre a nossa caminhada diária.

À minha irmã Fernanda Ávila, pela grande amizade e apoio.

Aos meus pais, que souberam entender os momentos de ausência e a quem sou grata pela

educação que me trouxe até aqui.

“A vida pode ser comparada a um bordado que no

início vemos pelo lado direito e, no final, pelo avesso.

O avesso não é tão bonito, mas é esclarecedor, pois

deixa ver como são dados os pontos.”

Schopenhauer

RESUMO

Não há estudos controlados que avaliem a associação dos níveis de ácido hialurônico (AH) e

do colágeno IV (C-IV) com o grau de fibrose hepática em hemodialisados com hepatite C

crônica. Buscou-se, neste estudo, avaliar o uso dessas substâncias como marcadores não-

invasivos de fibrose hepática nesses pacientes. Estudaram-se, no período de maio de 2000 a

setembro de 2007, 76 pacientes acompanhados no Centro de Treinamento e Referência em

Doenças Infecciosas e Parasitárias/Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Centro de Diálise do Hospital das

Clínicas da UFMG, distribuídos em três grupos: grupo 1: portadores de doença renal crônica

(DRC) em hemodiálise e com hepatite C crônica (DRC/hepatite C, n=23); grupo 2:

portadores de hepatite C crônica sem DRC (hepatite C, n=29); grupo 3: portadores de DRC

em hemodiálise, sem hepatite C (DRC, n=24). Dados sociodemográficos, clínicos e

laboratoriais de todos os pacientes foram coletados. Nos três grupos realizou-se a dosagem

plasmática de AH e C-IV, pela técnica de ensaio-imunoenzimático (ELISA). Nos grupos 1 e

2, os pacientes haviam sido submetidos à biópsia hepática e essas dosagens foram

relacionadas ao grau de fibrose hepática na histologia. O estudo anatomopatológico foi feito

no Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG. Utilizou-se a

classificação histológica METAVIR. Estratificaram-se os graus de fibrose em dois grupos

distintos: METAVIR < F2 (ausente ou leve) e ≥ F2 (significativa). Os grupos foram

semelhantes em relação a: sexo, cor, escolaridade, história prévia de hemotransfusão e uso de

drogas ilícitas; com diferença apenas em relação à idade, que foi menor no grupo 3 (DRC). O

AH foi bom marcador de fibrose hepática nos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C).

Os mais altos níveis de AH se associaram à fibrose hepática METAVIR ≥ F2 em ambos os

grupos. No grupo 1, o ponto de corte do AH para detectar fibrose METAVIR ≥ F2 foi de

984,8 ng/mL, com sensibilidade e especificidade de 83 e 70%, respectivamente. Para o grupo

2, o AH acima de 222,3 ng/mL identificou fibrose METAVIR ≥ F2 com sensibilidade e

especificidade de 70 e 94%, respectivamente. Os níveis de C-IV não se associaram à fibrose

hepática. A idade, o sexo e o tempo de hemodiálise se associaram significativamente aos

níveis de AH nos portadores de DRC. Concluiu-se que o ácido hialurônico foi bom marcador

de fibrose hepática nos pacientes com DRC e hepatite C crônica. Ele detectou fibrose

significativa (METAVIR ≥ F2) e, portanto, pode ser útil como método não-invasivo na

indicação do tratamento desses pacientes.

Palavras-chave: Ácido hialurônico. Colágeno IV. Fibrose hepática. Doença renal crônica.

Hepatite C.

ABSTRACT

The importance of hyaluronic acid (HA) and collagen IV (C-IV) in the evaluation of liver

fibrosis in patients with chronic hepatitis C on haemodialysis has yet to be defined. Herein

we describe a study devised to fill out this gap. Seventy six subjects attending the Centro de

Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias/Secretaria Municipal de

Saúde de Belo Horizonte/ Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) and the Centro de

Diálise do Hospital das Clínicas da UFMG, Brazil, from May 2000 to September 2007 have

been selected for this study. Patients were categorized into three groups: Group 1: patients

with hepatitis C and chronic renal disease (CRD) undergoing haemodialysis (CRD/ hepatitis

C, n = 23); Group 2: patients with hepatitis C, without CRD (hepatitis C, n = 29); Group 3:

patients with chronic renal disease (CRD) undergoing haemodialysis without hepatitis C

(CRD, n = 24). A protocol with socio-demographic, clinical and laboratory data was

completed by the subjects enrolled in this study. Plasma levels of HA and C-IV were

measured by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using a commercial kit. In

Groups 1 (CRD/ hepatitis C) and 2 (hepatitis C) the HA and C-IV levels were correlated with

the histological data of the fragments obtained by liver biopsy. Histological analyses were

performed by the Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG.

METAVIR group scoring system was used for the classification of the histological findings.

Fibrosis was categorized into two stages: METAVIR < F2 (absent or mild) and METAVIR ≥

F2 (significant). The three groups were similar regarding gender, race, schooling, blood

transfusion history and the use of illicit drugs. In Group 3, the mean age was lower when

compared to other groups. HA plasma level was a good marker of liver fibrosis in Groups 1

and 2. Higher plasma levels were significantly correlated to liver fibrosis METAVIR ≥ F2.

In group 1, the HA cutoff to discriminate significant fibrosis was 984, 8 ng/mL, with

sensitivity and specificity of 83% and 70%, respectively. In Group 2, the HA cutoff was 222,

3 ng/mL, with sensitivity and specificity of 70% and 94%, respectively. No correlation was

observed in C-IV plasma level and the degree of liver fibrosis. Age, gender and duration of

haemodialysis were significantly correlated to HA serum levels in patients with CRD.

Summing up, HA was a good marker of liver fibrosis in patients with hepatitis C on

haemodialysis and, thence, may help the physician to decide the best moment to treat

hepatitis C in patients with chronic renal disease.

Keys Words: Hyaluronic acid. Collagen IV. Liver fibrosis. Chronic renal disease. Hepatitis

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS Ácido acetilsalicílico

AH Ácido hialurônico

AINES Antiinflamatórios não-esteróides

ALT Alamina-aminotransferase

ANOVA Análise de variância

AntiLKM Anticorpo contra músculo, fígado e rim

AntiVHC Anticorpos contra o vírus da hepatite C

AST Aspartato-aminotransferase

CDC Centers for Diseases Control and Prevention

CEH Células estreladas hepáticas

C-I Colágeno do tipo I

C-IV Colágeno IV

CTR/DIP Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas Parasitárias

DP Desvio-padrão

DRC Doença renal crônica

EGF Fator de crescimento epidérmico

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

EPF Exame parasitológico de fezes

EPO Eritropoetina

FAN Fator antinuclear

GGT Gama-glutamil-transpeptidase

HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B

ICB Instituto de Ciências Biológicas

IL Interleucina

INF Interferon

Log Logaritmo

MEC Matriz extracelular

MMP Metaloproteinase

MS Ministério da Saúde

NUPAD Núcleo de Pesquisa em Apoio Diagnóstico

OMS Organização Mundial de Saúde

PCR Reação em cadeia da polimerase

PDGF Fator de crescimento derivado de plaquetas

PIIIP Pró-colágeno tipo III

PTH Paratormônio

RNA Ácido ribonucléico

ROC Receiver operating characteristic

ROS Espécies reativas de oxigênio

RVS Resposta virológica sustentada

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SPSS Statistical Package for Social Sciences

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TGF-ß Fator transformador do crescimento ß

Th1 Linfócitos T auxiliares tipo 1

TIMP Inibidor tecidual da metaloproteinase

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

VHB Vírus da hepatite B

VHC Vírus da hepatite C

VIH Vírus da imunodeficiência humana

VPN Valor preditivo negativo

VPP Valor preditivo positivo

WHO World Health Organization

YKL-40 Glicoproteína presente na cartilagem humana

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figuras

Figura 1 - Seleção dos pacientes dos grupos 1 e 2...................................................... 40

Figura 2 - Seleção dos pacientes do grupo 3............................................................... 41

Figura 3 - Lâmina de biópsia hepática ilustrando a siderose hepatocitária e

Kupfferiana……………………………………………………………………...

Figura 4 - Lâmina de biópsia hepática, ilustrando fibrose em espaço periportal e

siderose

Gráficos

Gráfico 1-Classificação METAVIR da fibrose hepática nos grupos 1

(DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C)………….........................................................

Gráfico 2 - Classificação METAVIR da atividade inflamatória nos grupos 1

(DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C).........................................................................

Gráfico 3 - Curva ROC para ácido hialurônico como preditor da ocorrência de

fibrose, entre pacientes do grupo 1 (DRC/hepatite C)………………………..…

Gráfico 4 - Curva ROC para ácido hialurônico como preditor da presença de

fibrose, entre os pacientes do grupo 2 (hepatite C sem DRC)…………...……...

Gráfico 5 - Dispersão entre o log do ácido hialurônico e o paratormônio (PTH

U/ml) nos pacientes do grupo 1 (DRC/hepatite C) com METAVIR F2………..

Quadros

Quadro 1 - Classificação histológica de fibrose hepática: modelo de Ishak............... 26

Quadro 2 - Classificação histológica da fibrose hepática: modelo METAVIR…….. 26

Quadro 3 - Classificação histopatológica da infecção pelo VHC segundo os

critérios estabelecidos pelo METAVIR................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição e freqüência das características sociodemográficas e

epidemiológicas dos grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3 (DRC)........

Tabela 2 - Características clínico-laboratoriais dos pacientes com DRC dos grupos

1 e (DRC/hepatite C) e 3 (DRC)...........................................................................

Tabela 3 - Características laboratoriais dos grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite

C) e 3 (DRC).........................................................................................................

Tabela 4 - Comparação entre os grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3

(DRC), quanto aos níveis de ácido hialurônico e colágeno IV.............................

Tabela 5 - Resultados da ANOVA para comparação entre os grupos DRC/hepatite

C, hepatite C e DRC, quanto aos níveis de ácido hialurônico e colágeno IV,

após transformação logarítmica............................................................................

Tabela 6 - Resultados do teste de comparações múltiplas (Tukey) entre os três

grupos, para os níveis de ácido hialurônico..........................................................

Tabela 7 - Análise da associação das variáveis epidemiológicas e laboratoriais e a

presença de fibrose para grupo 1 (DRC/hepatite C).............................................

Tabela 8 - Análise da associação das variáveis epidemiológicas e laboratoriais e a

presença de fibrose no grupo 2 (hepatite C)………...…………………………..

Tabela 9 - Correlação entre log ácido hialurônico, idade, tempo de hemodiálise,

paratormônio (PTH) e classificação histológica METAVIR no grupo 1

(DRC/hepatite C)…………......…………………………………………………

Tabela 10 - Modelos de regressão linear, para avaliar fatores associados ao log

ácido hialurônico, utilizando como co-variáveis os níveis de METAVIR no

grupo 1 (DRC/hepatite C).....…............................................................................

Tabela 11 - Modelos de regressão linear ajustados, para avaliar fatores associados

aos níveis de ácido hialurônico utilizando como co-variável METAVIR

categorizado (≥ F2) no grupo 1 (DRC/hepatite C)................................................

Tabela 12 - Correlação entre log ácido hialurônico e idade, tempo de hemodiálise e

o paratormônio (PTH), no grupo 3 (DRC)...........................................................

Tabela 13 - Modelos de regressão linear ajustados para log AH, grupo 3 (DRC)….. 63

Tabela 14 - Correlação entre tempo de hemodiálise e o paratormônio (PTH) nos

grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (DRC)…………………………………............. 64

Tabela 15 - Parâmetro para determinar o melhor ponto de corte do AH, de acordo

com a maior sensibilidade e especificidade, no grupo 1 (DRC/hepatite C)..........

Tabela 16 - Parâmetro para determinar o melhor ponto de corte do AH, de acordo

com a maior sensibilidade e especificidade, no grupo 2 (hepatite C)…………..

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 16

2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................... 18

2.1 Aspectos gerais da hepatite C.................................................................................. 18

2.2 Hepatite C em portadores de doença renal crônica em hemodiálise........................ 21

2.3 Fibrogênese na hepatite C crônica………………………………………...……… 25

2.4 Biópsia hepática na avaliação da fibrose na hepatite C……………………...…… 25

2.5 Marcadores não-invasivos de fibrose hepática na hepatite C………………...….... 29

2.5.1 Marcadores complexos ou diretos......................................................................... 30

2.5.1.1 Ácido hialurônico……………………………………………………………... 30

2.5.1.2 Colágeno IV………………………………………………………………….. 33

3 OBJETIVOS………………………………………………………………………... 36

3.1 Objetivo geral…………………………………………………………………….. 36

3.2 Objetivos específicos……………………………………………………………... 36

4 PACIENTES E MÉTODOS………………………………………………………... 37

4.1 Desenho do estudo………………………………………………………………... 37

4.2 Pacientes………………………………………………………………………….. 37

4.2.1 Critérios de inclusão para os grupos 1 e 2............................................................ 38

4.2.2 Critério de exclusão para os grupos 1 e 2............................................................. 38

4.2.3 Critérios de inclusão para o grupo 3..................................................................... 38

4.3 Métodos................................................................................................................... 41

4.3.1 Biópsia hepática………………………………………………………………… 41

4.3.2 Avaliação histológica.……...…………………………………………………... 42

4.3.3 Coleta das amostras de sangue............................................................................. 43

4.3.4 Dosagem de ácido hialurônico e colágeno IV...................................................... 43

4.3.4.1 Acido hialurônico………………………………………………………...…… 43

4.3.4.2 Colágeno IV………………………………………………………………...… 43

4.4 Variáveis estudadas…………………………………………………...…………... 44

4.5 Análise estatística……………………………………………………...………….. 45

4.5.1 Análise dos níveis de acido hialurônico associados à fibrose............................... 46

4.5.1.1 Análise dos fatores associados aos níveis do ácido hialurônico........................ 47

4.6 Considerações éticas................................................................................................ 47

5 RESULTADOS........................................................................................................... 48

5.1 Características sociodemográficas e epidemiológicas dos grupos 1, 2 e 3.............. 48

5.2 Características relacionadas à doença renal crônica, nos grupos 1 e 3.................... 49

5.3 Características clínicas dos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (DRC)......................... 50

5.4 Características laboratoriais dos grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3

(DRC)..............................................................................................................................

5.5 Características ultra-sonográficas dos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatiteC). 51

5.6 Complicações da biópsia hepática nos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C) 51

5.7 Características histológicas dos grupos (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite)................ 51

5.8 Análise dos níveis plasmáticos de ácido hialurônico e colágeno IV....................... 53

5.9 Análise das variáveis associadas à presença de fibrose nos grupos 1

(DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C )…………………………….................……………

5.9.1 Análise do grupo 1 (DRC/hepatite C).................................................................... 55

5.9.2 Análise do grupo 2………..…………………………………………………….. 56

5.9.3 Análise dos níveis de ácido hialurônico associados à fibrose (Curva ROC)…… 57

5.9.3.1 Análise do grupo 1…………………………….……………………………... 57

5.9.3.2-Análise do grupo 2……….…………………………………………………... 59

5.9.4 Análise dos fatores associados aos níveis do ácido hialurônico………………... 60

5.9.4.1 Análise do grupo 1 (DRC/hepatite C)………………………………………. 60

5.9.4.2 Análise do grupo 3 (DRC)…………………………………………………… 62

6 DISCUSSÃO……………………………………………………………………….. 65

7 CONCLUSÕES…………………………………………………………………….. 69

8 PROPOSIÇÕES…………………………………………………………………….. 70

REFERÊNCIAS………………………………………………………………………. 71

ANEXO E APÊNDICES…………………………………………………………….. 80

1 INTRODUÇÃO

A hepatite C apresenta alta prevalência entre os portadores de doença renal crônica (DRC)

em hemodiálise, sendo a principal causa de doença hepática nesses pacientes (FABRIZI;

MARTIN; BRUNNAPRADIST, 2004; MEMON; MEMON, 2002). A transmissão

nosocomial e o maior número de hemotransfusões são os fatores que elevam o risco da

infecção nessa população (POL et al., 2002).

A história natural, o diagnóstico e o tratamento da hepatite C nos pacientes hemodialisados

apresentam aspectos peculiares que os diferenciam da população geral com hepatite C. A

menor sobrevida, devido às complicações próprias da DRC, dificulta a avaliação da história

natural da hepatite C nesses pacientes.

A avaliação do comprometimento hepático nesses indivíduos é prejudicada por uma série de

fatores, entre eles os níveis mais baixos das transaminases, que comprometem a suspeição da

atividade inflamatória hepática, e a dificuldade de realização de biópsia hepática, pelo risco

mais alto de complicações hemorrágicas. Estudo recente realizado por De Paula Farah

(2004) mostrou alto índice de complicações (13,2%) da biópsia hepática nos portadores de

hepatite C com DRC.

Os pacientes com hepatite C submetidos ao transplante renal apresentam risco mais alto de

progressão da doença hepática, devido à terapia imunossupressora, e mais chance de perda

do enxerto. Portanto, eles devem ser tratados, idealmente, antes do transplante (ROSTAING

et al., 1996; ROTH et al., 2002). O estadiamento do grau de fibrose hepática é o principal

critério para a indicação do tratamento da hepatite C e baseia-se nos achados da biópsia

hepática. Entretanto, com as limitações e complicações deste método, sobretudo nos

portadores de DRC, tornam-se necessárias técnicas não-invasivas para a avaliação do dano

hepático e indicação do tratamento nesses pacientes.

O aumento progressivo no conhecimento da fisiopatologia da formação da fibrose hepática

propiciou a identificação de numerosas substâncias encontradas na deposição, remodelação e

degradação da matriz extracelular (MEC), o que tem aumentado o interesse na busca de

marcadores diretos e não-invasivos de fibrose hepática. Diversos marcadores estão

envolvidos no metabolismo da MEC e seus níveis séricos podem refletir o grau de fibrose

hepática (KELLER; AFDHAL, 2005). Na hepatite C em pacientes sem DRC, vários desses

marcadores já foram avaliados e, entre eles, a dosagem elevada de ácido hialurônico (AH) e o

colágeno IV (C-IV) mostraram boa relação com fibrose hepática histologicamente

identificada (ENGSTRÖM-LAURENT; LOOF, 1985; GUÉCHOT et al., 1995; HALFON et

al., 2005; IUSHCHUK et al., 2005; McHUTCHISON et al., 2000; MURAWAKI et al.,

2001; NINOMIYA et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2001; PLEVRIS; HAYDON; SIMPSON,

2000; QIU et al., 2004; UENO et al., 1992; WONG; HUGHES; TRULL, 1998).

Nos pacientes com hepatite C em hemodiálise faltam estudos para a validação desses

marcadores, sobretudo por meio de comparação histológica. O objetivo deste estudo,

portanto, é avaliar se nessa população os níveis destes dois marcadores, AH e C-IV, se

relacionam com os achados de fibrose na biópsia hepática. A correlação significativa entre

seus níveis e a histologia hepática poderá contribuir para o estadiamento não-invasivo da

hepatite C, com benefícios futuros para os portadores de DRC e demais grupos em que a

biópsia hepática apresenta riscos mais altos.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos gerais da hepatite C

A hepatite C crônica constitui a principal causa atual de morbimortalidade relacionada à doença

hepática no mundo.

As altas porcentagens de cronicidade da doença, seu potencial evolutivo

para cirrose e hepatocarcinoma, assim como o fato de ser a mais freqüente etiologia

diagnosticada em casos de transplante hepático fazem com que constitua grave problema de

saúde pública (STRAUSS, 2001).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima a infecção em cerca de 180 milhões de

pessoas, aproximadamente 3% da população mundial, sendo 130 milhões portadores

crônicos. No Brasil, é preconizada pela OMS a prevalência média de 1,5%. Calcula-se ainda

que 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas no mundo a cada ano. A hepatite C é

responsável por 50 a 76% dos casos de câncer hepático e por dois terços dos transplantes

hepáticos nos países desenvolvidos (World Health Organization-WHO, 2000).

O vírus da hepatite C (VHC), identificado em 1989 (CHOO et al., 1989), é envelopado, com

genoma constituído por fita simples de ácido ribonucléico (RNA), pertencente à família

Flaviviridae, gênero Hepacivírus. Foram identificados seis genótipos diferentes, com

implicações clínicas e terapêuticas, sendo o genótipo 1 o mais freqüente. No Brasil, estudo

que avaliou 1.688 amostras mostrou a predominância do genótipo 1 (64,9%), seguido do

genótipo 3 (30,2%) e 2 (4,6%) - (CAMPIOTTO et al., 2005). O genótipo 4 tem sido

raramente descrito no país (BASSIT et al., 1999, CARMO et al., 2002).

A transmissão viral ocorre principalmente através da via sangüínea. Após a identificação do

vírus, verificou-se que ele era responsável por cerca de 90% das hepatites pós-transfusionais

não-A-não-B (TREMOLADA et al., 2002). A partir de 1993, quando a sorologia para o

VHC passou a ser realizada nos hemocentros, houve declínio progressivo da transmissão

transfusional. Ainda assim, verifica-se elevada prevalência da infecção em grupos

específicos de pacientes politransfundidos, como portadores de hemofilia e insuficiência

renal crônica (MAUSER-BUNSCHOTEN; BRESTERS; VAN DRIMMELEN, 1995;

MEYERS et al., 2003). Os usuários de drogas ilícitas, sobretudo injetáveis, têm risco

aumentado de infecção pelo compartilhamento de seringas. Estima-se prevalência de 75%

após seis meses do início do uso de drogas injetáveis (YEN; KEEFFE; AHMED, 2003).

A transmissão também pode ocorrer por meio do uso de instrumentos contaminados na

realização de procedimentos médico-odontológicos, tatuagens e piercings. A exposição

ocupacional é outra forma menos freqüente de contaminação. O risco estimado após

exposições percutâneas é de 1,8 a 3% (THOMAS, 1996; TUMMINELLI, 1995).

A transmissão vertical é pouco freqüente, variando de 0 a 20% (GIBB; GOODALL; DUNN,

2000) nas diferentes populações e pode se elevar em mães com alta carga viral ou co-

infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), com risco de transmissão até

quatro vezes maior (OKAMOTO; NAGATA; MURAKAMI, 2000).

A via sexual é controversa, pela ausência ou presença de baixo inóculo viral no esperma e,

possivelmente, necessita de fatores adjuvantes para facilitar a transmissão, tais como a co-

infecção pelo VIH, vírus da hepatite B (VHB) e outras doenças sexualmente transmissíveis

(LERUEZ-VILLE; KUNSTMANN; ALMEIDA, 2000; YEN; KEEFFE; AHMED, 2003).

Em até 10% dos casos de hepatite C não se consegue identificar fatores de risco da infecção

(Centers for Disease Control and Prevention - CDC, 1998).

A história natural da hepatite C não está totalmente esclarecida devido à dificuldade de se

estabelecer o momento em que ocorre a infecção aguda na grande maioria dos casos. O

período de incubação é de aproximadamente sete semanas, mas pode variar de duas a 26

semanas. A maioria dos casos de hepatite C aguda é assintomática. Apenas 25% dos

pacientes apresentam sinais clínicos aparentes (MARCELLIN, 1999; MERICAN et al.,

1993).

Cerca de 80% dos pacientes que adquirem o vírus C evoluem para a hepatite C crônica, que

se caracteriza pela presença do vírus, detectado pelo VHC-RNA durante pelo menos seis

meses (MEYERS et al., 2003); a subseqüente perda espontânea do vírus é incomum.

Os mecanismos associados à cronicidade se relacionam tanto ao vírus quanto ao hospedeiro.

Entre os fatores relacionados ao vírus, incluem-se o maior inóculo viral e a maior capacidade

mutagênica do vírus nas primeiras quatro semanas de infecção (FARCI et al., 2000;

GONZALEZ-PERALTA et al., 1996). Em relação ao hospedeiro, características como a raça

negra, a idade acima de 40 anos e o etilismo são associados à maior cronicidade

(POYNARD; BEDOSSA, 1997). Outros fatores como o abuso de drogas ilícitas e

hepatotóxicas, esteatose hepática, co-infecção com VIH e VHB também são diretamente

ligados à progressão mais rápida da fibrose hepática.

A progressão da doença hepática geralmente é lenta e assintomática durante anos ou décadas.

As manifestações clínicas surgem quando a progressão da fibrose leva à cirrose e à sua

descompensação, com insuficiência hepática ou hepatocarcinoma (ALTER; SEEF, 2000).

Diversas pesquisas foram realizadas com o intuito de avaliar o tempo e os fatores

responsáveis pela progressão mais rápida da doença. Estudos prospectivos mostraram

progressão para cronicidade de 1 a 20% em diferentes períodos de seguimento, com

mortalidade relacionada à doença hepática com variação de 0 a 3,7% (GOODMAN; ISHAK,

1991; KORETZ; ABBEY; CLOEMAN, 1993; MATTSON; SONNERBOG; WEILAND,

1993).

O tratamento específico da hepatite C encontra-se indicado para pacientes com risco de

progressão para cirrose. O estadiamento do grau de fibrose hepática é o principal critério

para a indicação do tratamento e baseia-se nos achados da biópsia hepática. No Brasil,

utiliza-se mais freqüentemente a classificação METAVIR. Os pacientes que apresentam

atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificação

METAVIR e fibrose hepática maior ou igual a F2 (METAVIR), cujo risco de progressão

para cirrose é elevado, são canditados ao tratamento da hepatite C - Secretaria de Vigilância

em Saúde (SVS)/ Ministério da Saúde (MS) - (BRASIL, 2007). Os pacientes não devem

apresentar condições que contra-indiquem o tratamento, tais como co-morbidades

descompensadas (insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, cirrose

descompensada, doença reumatológica, distúrbio tireoidiano, doença psiquiátrica e

gravidez).

Os esquemas atuais disponíveis para o tratamento incluem interferon-alfa convencional em

monoterapia, indicado apenas para pacientes com contra-indicação ao uso de interferon

peguilado, como os portadores de DRC, nos quais o uso da ribavirina estaria ligado ao risco

elevado de anemia hemolítica. O interferon peguilado associado à ribavirina, durante 48

semanas, é o tratamento de escolha para os portadores de genótipo 1 e 4. No Brasil, para os

genótipos 2 e 3, o interferon convencional, associado à ribavirina, persiste como o tratamento

de escolha (BRASIL, 2007; MANNS; McHUTCHISON; GORDON, 2001; ZEUZEM et al.,

2005).

2.2 Hepatite C em portadores de doença renal crônica em hemodiálise

A hepatite C crônica é a principal causa de doença hepática em portadores de DRC em

hemodiálise. Esses pacientes constituem importante grupo de risco para a aquisição da

hepatite C devido à alta freqüência de hemotransfusões (principalmente antes do uso de

eritropoetina humana recombinante para o tratamento da anemia) e à maior exposição à

transmissão nosocomial (POL et al., 2002). As altas taxas de incidência e prevalência da

hepatite C nos pacientes hemodialisados podem ser atribuídas a diversos fatores, tais como: o

maior número de transfusões, mais tempo em hemodiálise, a modalidade da diálise (é mais

freqüente entre os hemodialisados e menos entre os submetidos à diálise peritoneal) e a

história prévia de transplante renal. A esses são ainda acrescidos os demais fatores de risco da

população geral, como o uso de drogas ilícitas, tatuagens, piercing e transmissão sexual.

Após o início da década de 1990, quando os hemocentros passaram a realizar a triagem

sorológica para a hepatite C, a transmissão do vírus pela transfusão sangüínea tornou-se

menos freqüente. Vários estudos verificaram que, mesmo entre os pacientes em programas

dialíticos, sem história prévia de hemotransfusão, observava-se maior prevalência da hepatite

C (JADOUL, 2000). Esse aspecto reforça o importante papel da ocorrência da transmissão

nosocomial, que foi demonstrada com o uso de técnicas de biologia molecular por diversos

pesquisadores (ALLANDER et al., 1994; FABRIZI et al., 2000; GRETHE et al., 2000;

SAMPIETRO et al., 1995; STUYER et al., 1996). Os principais fatores relacionados à

transmissão nosocomial incluem a reutilização de dialisadores (menos provável nos dias

atuais), a contaminação interna das máquinas de hemodiálise e a contaminação das mãos dos

membros das equipes de saúde ou de objetos compartilhados pelos pacientes (JADOUL,

2000). Sampietro et al. (1996) mostraram que o vírus não ultrapassa a membrana dos

dialisadores, pois seu tamanho é cerca de dez vezes maior do que o poro da membrana.

Entretanto, sua passagem pode ocorrer caso aconteça ruptura acidental da membrana.

A prevalência da doença varia amplamente nas diferentes regiões geográficas e entre os

vários centros hemodialíticos de uma mesma região. A maior prevalência da infecção em

determinado centro aumenta o risco de soroconversão nesse mesmo centro, o que reforça a

ocorrência de transmissão nosocomial. Yen, Keeffe e Ahmed (2003) estimaram o risco de

infecção de 10% a cada ano em que o paciente é submetido à hemodiálise.

Em estudo prospectivo observacional e randomizado, Fissel et al. (2004) avaliaram 8.615

pacientes em hemodiálise, de diferentes centros dialíticos em sete países, e verificaram

prevalência média da hepatite C de 13,5%. Registraram os seguintes fatores associados ao

risco mais alto de soroconversão: mais tempo de hemodiálise, sexo masculino, raça negra,

diabetes mellitus, infecção pelos VIH e VHB, etilismo e abuso de drogas ilícitas nos 12

meses prévios.

No Brasil, a prevalência da hepatite C em pacientes em hemodiálise varia amplamente entre

as regiões, sendo descritas taxas de 11 a 82% (BUSEK et al., 2002; CARNEIRO et al., 2001;

DOTTA et al., 2003, SANTANA et al., 2001). Em Belo Horizonte e região metropolitana,

De Paula Farah (2004) descreveu prevalência média de sorologia positiva para hepatite C de

19,1% em seis centros de diálise avaliados.

Embora alguns autores como Pol et al. (1993) e Simon et al. (1994) tenham mostrado mais

chance de evolução para cronicidade da hepatite C nos pacientes em hemodiálise, a infecção

parece apresentar curso mais lento, sendo descritas taxas de progressão mais baixas para

fibrose (RAMPINO et al., 1999). A freqüência de fibrose hepática em ponte (METAVIR

estágio 3) ou cirrose (METAVIR estágio 4) varia de 5 a 32% em diversos estudos

(CARAMELO et al., 1993; COTLER et al., 2002; POL et al., 1993). Yokosuka e Okuda

(2004) acompanharam 25 pacientes em hemodiálise com hepatite C e 50 portadores desta

doença sem DRC e descreveram que, no primeiro grupo, nenhum paciente evoluiu para

cirrose, o que ocorreu em 25% dos elementos do segundo grupo.

Apesar da progressão mais lenta, a hepatite C apresenta importante impacto na

morbimortalidade desses pacientes (FABRIZI; POORDAD; MARTIN, 2002). Alguns

estudos demonstraram que eles têm menor sobrevida, quando comparados aos pacientes em

hemodiálise sem hepatite C. Nakayama et al. (2000) encontraram taxa de mortalidade de

33% em portadores de DRC em hemodiálise e hepatite C crônica, comparada a 23% nos

pacientes renais crônicos sem a hepatite C. Em outro estudo, Espinosa, Rodriguez e Martín-

Malo (2001) compararam a sobrevida de pacientes em hemodiálise com e sem hepatite C em

10 anos e constataram mortalidade de aproximadamente 54% no grupo com a infecção,

comparada a 31% no grupo sem hepatite C. A cirrose ocorreu em 17,5% dos portadores de

hepatite C crônica. Na população portadora de DRC, o diagnóstico da hepatite C pode ser

dificultado pela alteração da resposta humoral, pela menor sensibilidade da alamina-

aminotransferase (ALT) e aspartato-aminotransferase (AST) na detecção de lesão hepática e

pela dificuldade de realização de biópsia hepática pelo risco mais alto de complicações.

Os testes sorológicos podem apresentar número mais elevado de resultados falso-negativos

em decorrência da menor resposta humoral (CARAMELO et al, 1996), o que tem sido

minimizado com o uso do enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) de terceira geração

(SALAMA et al., 2000; SCHENEEBERGER et al., 1998) e, mais recentemente, de quarta

geração. Entretanto, Saab e Walng (2001) ainda relataram menor sensibilidade do ELISA de

terceira geração nos pacientes com DRC (cerca de 93%), quando comparados aos sem DRC

(97%). Carneiro et al. (2001) referenciaram que 10,3% de 428 pacientes avaliados que

tiveram antiVHC não-reativo apresentaram reação em cadeia da polimerase (PCR) positiva

para o VHC-RNA.

Devido à deficiência de piridoxina, co-fator na síntese de ALT, e a possível presença de

inibidores das aminotransferases na uremia, esses pacientes podem ter níveis

persistentemente normais ou diminuídos de ALT, mesmo com lesão hepática (CRAWFORD;

REYNA; WINER, 1978; FURUSYO et al., 2000; YUKI et al., 2000). Alguns autores

defendem a redução do ponto de corte do nível da ALT em pacientes em hemodiálise, o que

poderia facilitar a detecção mais precoce da hepatite C (FURUSYO et al., 2000; GUH et al.,

1995). Cerca de 50% deles apresentam níveis normais ou flutuantes de ALT e AST.

Crescentes evidências sugerem que os pontos de corte de ALT e AST deveriam ser reduzidos

para 16 e 18 UI/L, respectivamente, para aumentar a sensibilidade e a especificidade na

detecção da atividade da hepatite C em pacientes em hemodiálise (YASUDA et al., 1995).

Não há protocolo bem definido para o tratamento da hepatite C nos pacientes portadores de

DRC em hemodiálise. Os estudos nessa população são heterogêneos quanto ao esquema e ao

tempo de tratamento utilizados. Esses indivíduos se beneficiam do tratamento da infecção,

sobretudo antes de serem submetidos a transplante renal. Índices mais baixos de sobrevida de

enxerto renal foram destacados ao se compararem pacientes transplantados com viremia

positiva com os que negativaram o vírus C antes do transplante (GONZALES-RONCERO et

al., 2003). Os agentes imunossupressores utilizados após o transplante promovem elevação

da carga viral do vírus da hepatite C e progressão rápida para fibrose hepática e cirrotização

(ROTH et al., 2002).

Fabrizi et al. (2003) analisaram, em estudo de metanálise, 14 ensaios terapêuticos, obtendo

resposta virológica sustentada (RVS) média de 37%. Nesses pacientes, entretanto, houve

mais tendência à ocorrência de efeitos adversos e abandono do tratamento (média de 26%). A

ribavirina, em geral, é contra-indicada nesses casos devido à sua eliminação

predominantemente renal, levando a risco mais alto de hemólise dose-dependente. Todavia,

estudos recentes sugerem seu uso em doses menores, monitorizadas a partir do peso corporal,

com potencialização do uso de eritropoetina recombinante humana para minimizar o risco de

anemia (BRUCHFELD et al., 2006; MOUSA et al., 2004).

Trabalhos ainda com número limitado de pacientes têm avaliado o uso de interferon

peguilado em doses menores nessa população. Kokoglu, Ucmak e Hosoglu (2006) trataram

25 pacientes em hemodiálise com hepatite C crônica com interferon peguilado alfa-2a e

obtiveram 75% de RVS. O interferon peguilado alfa-2b foi avaliado em 16 pacientes,

entretanto, devido à baixa tolerância ao tratamento, o estudo foi interrompido antes do

período proposto (RUSSO et al., 2006). Em ensaio recente com o uso de interferon peguilado

alfa-2a, dose de 135 mcg por semana e ribavirina 200 mg por semana, verificou-se a

excelente RVS de 97%. Os autores associaram a ótima resposta à diminuição da dose do

interferon peguilado à monitorização rigorosa dos níveis séricos de ribavirina e ao fato de os

pacientes serem jovens, sem cirrose e com ótimos parâmetros hematológicos basais

(RENDINA et al., 2007). Embora esses recentes estudos destaquem a possibilidade do uso do

interferon peguilado nessa população, eles devem ser vistos com cautela, pois foi avaliado

um pequeno número de pacientes em condições ideais, distantes da nossa realidade prática

atual.

2.3 Fibrogênese na hepatite C crônica

A fibrose hepática pode resultar de causas infecciosas, como as hepatites virais e a

esquistossomose mansônica, ou não infecciosas, como as hepatites alcoólica e auto-imune.

Esse acúmulo de tecido conjuntivo determina alterações no funcionamento celular, pelo

menor número de células funcionantes ou pela má nutrição das células remanescentes, com

insuficiência do órgão e hipertensão portal secundária a alterações na microcirculação

hepática (BISSEL, 1998).

A MEC é composta principalmente de colágenos do tipo I (C-I) e IV (C-IV), substâncias

glicoconjugadas como os proteoglicanos, fibronectina, ácido hialurônico e laminina. As

células estreladas hepáticas (CEH) constituem as principais formadoras da MEC e são

ativadas por diversos estímulos inflamatórios (NEUBAUER; SAILE; RAMADORI, 2001;

TSUKADA; PARSON; RIPPE, 2006). Diante da injúria hepática, gera-se um estímulo

inflamatório com acúmulo de linfócitos, monócitos/macrófagos e células de Kupffer - que

liberam citocinas atuantes na ativação das CEH. Durante o processo de ativação, elas sofrem

alterações estruturais e funcionais que resultam na aquisição de um fenótipo proliferativo,

contrátil, migratório e fibrogênico. O seu padrão de expressão genética se modifica com

acentuado aumento na síntese de colágenos tipo I e IV. As células de Kupffer são as

principais ativadoras das CEHs, a partir da liberação do fator transformador do crescimento ß

(TGF-ß), metaloproteinase 9 (MMP-9), espécies reativas de oxigênio (ROS) e peróxidos

lipídicos, todos estimuladores da síntese do colágeno. As plaquetas também participam do

processo de ativação das CEHs por meio da produção de fator de crescimento derivado de

plaquetas (PDGF), TGF-ß e o fator de crescimento epidérmico (EGF). Os linfócitos T

auxiliares tipo 1 (Th1) produzem citocinas que promovem a imunidade mediada por células

pela produção de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interferon gama (INF-ﻻ) e

interleucina-2 (IL-2). Os linfócitos auxiliares tipo 2 (Th2) produzem IL-4, IL-5, IL-6 e IL-3 e

promovem a imunidade humoral (FRIEDMAN, 2004).

2.4 Biópsia hepática na avaliação da fibrose na hepatite C

A biópsia hepática fornece o diagnóstico histológico da hepatite C crônica e permite o

estadiamento da lesão hepática, utilizado como parâmetro para a indicação do tratamento. O

procedimento serve ainda para excluir outras doenças hepáticas, tais como as hepatites

alcoólica, medicamentosa e auto-imune, esteatose hepática, hepatites de outras etiologias e

esquistossomose mansônica. Existem vários modelos de classificação histológica que

graduam tanto a inflamação quanto a fibrose hepática, sendo os mais utilizados os de

Knodell, modificado por Ishak et al. (1995), e METAVIR (POYNARD; BEDOSSA;

OPOLON, 1997) - (QUADROS 1 e 2). No Brasil, a classificação mais utilizada é o

METAVIR.

QUADRO 1

Classificação histológica de fibrose hepática: modelo de Ishak

Estádio Descrição

F0 Ausência de fibrose

F1 Alargamento de alguns tratos portais por fibrose

F2 Alargamento da maioria dos tratos portais por fibrose

F3 Alargamento da maioria dos tratos portais e raras pontes fibrosas ligando

tratos

F4 Alargamento da maioria dos tratos portais com pontes freqüentes ligando

tratos portais e veias centro-lobulares

F5 Marcante fibrose em ponte e esboço de nódulos

F6 Cirrose

QUADRO 2

Classificação histológica da fibrose hepática: modelo METAVIR

Estádio Descrição

F0 Ausência de fibrose

F1 Fibrose portal sem septos

F2 Poucos septos fibrosos

F3 Numerosos septos fibrosos

F4 Cirrose

A biópsia hepática pode ser feita por via percutânea, guiada ou não por ultra-som ou

tomografia computadorizada, transjugular, laparoscópica e por laparotomia. A biópsia

percutânea guiada por ultra-som é a mais utilizada em nosso meio. Nela, são utilizados, em

geral, três tipos de agulhas: Tru-cut (a mais usada), Menghini Klatskin e Jamshidi (BRAVO;

SHETH; CHOPRA, 2001).

Embora a biópsia seja o padrão-ouro para o diagnóstico da fibrose hepática na hepatite C, é

importante considerar algumas limitações do método. Por ser exame invasivo, pode trazer

riscos e desconforto aos pacientes. As complicações variam de acordo com a técnica

utilizada, com a gravidade da doença subjacente, com a presença ou não de distúrbios de

coagulação e com a experiência do profissional que realiza o procedimento. As complicações

mais freqüentes incluem dor abdominal, hipotensão por reflexo vaso-vagal, dor referida no

ombro, hemorragia peritoneal, hemotórax, pneumotórax e hemobilia (caracterizada pela

tríade: hemorragia digestiva, cólica biliar e icterícia). Outras complicações mais raras

incluem ascite, pleurite e peritonite biliares, enfisema subcutâneo, abscesso subfrênico,

pancreatite, anafilaxia e quebra de agulha da biópsia. O procedimento deve idealmente ser

realizado em ambiente hospitalar e, após sua realização, o paciente deve permanecer em

observação em período mínimo de seis horas. Após a alta, o paciente deve permanecer nas

primeiras 24 horas em local de fácil acesso ao Hospital (BRAVO; SHETH; CHOPRA, 2001).

Aproximadamente 6% das complicações ocorrem nas primeiras duas horas após a biópsia e

96% dentro de 24 horas (PICCINO et al., 1986). A taxa de mortalidade é de

aproximadamente 1/10.000 e 1/12.000 (McGILL et al., 1990; VAN THIEL et al., 1993).

Diversas investigações avaliaram a ocorrência de complicações na biópsia hepática. Bravo,

Sheth e Chopra (2001) mostraram que 1 a 3% dos pacientes submetidos à biópsia hepática

ambulatorial necessitaram de internação devido a complicações, sendo as mais freqüentes

hipotensão e dor. Em outro grande estudo prospectivo, Cadranel, Rufat e Degos (2000)

avaliaram 2.087 pacientes submetidos à biópsia hepática e registraram complicações graves

em 0,57% dos casos. Não houve registro de óbito. A dor foi a complicação mais freqüente,

sendo moderada em 20% dos casos e acentuada em 3%, nos quais foram necessárias

analgesia potente e internação hospitalar. Piccino et al. (1986) analisaram,

retrospectivamente, as complicações em 68.276 biópsias hepáticas realizadas em um período

de 10 anos e observaram taxa de mortalidade de nove para cada 100.000 procedimentos. A

ocorrência de hemoperitônio em portadores de doenças malignas ou cirrose foi a principal

causa de óbito.

McGill et al. (1990) descreveram a ocorrência e a gravidade de complicações hemorrágicas

em 9.212 pacientes submetidos ao procedimento. Foram observados 10 casos hemorrágicos

fatais (0,11%) e 22 de hemorragias não-fatais (0,24%). Os fatores de risco relacionados às

complicações hemorrágicas foram a presença de cirrose ou carcinoma hepatocelular, idade

avançada, sexo masculino e maior número de punções durante o procedimento.

Nos portadores de DRC, o risco de complicações hemorrágicas da biópsia é aumentado pela

maior tendência a sangramentos. A hemostasia nesses pacientes é alterada pelo

prolongamento do tempo de sangramento e anormalidades na agregação plaquetária. Embora

existam poucos trabalhos com grande número de biópsias hepáticas nessa população, a

maioria deles mostra mais tendência a complicações hemorrágicas. Em estudo recente (DE

PAULA FARAH, 2004), pacientes em hemodiálise com hepatite C foram submetidos à

biópsia hepática, com a ocorrência de complicações graves em 13,2% dos casos, como dor

abdominal intensa, hemorragia peritoneal, hemobilia, hemotórax e um óbito. As

complicações hemorrágicas ocorreram mesmo com todos os valores de plaquetas e tempo de

protrombina acima dos valores recomendados sendo considerados seguros para a realização

do procedimento. Os autores sugerem a avaliação de métodos não-invasivos para estadiar-se

a fibrose hepática nesses casos.

Alguns pesquisadores defendem a utilização da biópsia transjugular em portadores de

distúrbios de coagulação para reduzir o risco de complicações hemorrágicas (AHMAD et al.,

2004; DAWSON et al., 2005). Neste método, realiza-se a biópsia por meio da cateterização

da veia jugular. A retirada do fragmento é feita por dentro do vaso sangüíneo, o que faz com

que não ocorra sangramento externo ao órgão. A técnica fornece um fragmento com mais de

seis tratos portais em cerca de 90% dos casos (LEBREC et al., 1982), porém a fragmentação

das amostras é freqüente, sobretudo em fígados cirróticos, quando se utiliza a agulha

aspirativa convencional. Recentemente, Dawson et al. (2005) reportaram uma série de

biópsias hepáticas transjugulares realizadas em cinco pacientes portadores de hemofilia e um

portador de doença de von Willebrand. Nessa série, não houve complicações hemorrágicas e

espécimes adequados foram obtidos em todos os pacientes. Entretanto, em nosso meio essa

técnica ainda é pouco utilizada devido ao alto custo e pouca disponibilidade de profissionais

experientes na realização do exame.

Outra importante limitação da biópsia hepática é a dificuldade de se conseguirem amostras

bem representativas do fígado. Muitas vezes são obtidos fragmentos hepáticos com número

insatisfatório de tratos portais, por fatores dependentes tanto da técnica quanto do paciente.

Em indivíduos mais obesos, é comum a obtenção de fragmentos menores. Em pacientes

cirróticos, são comuns amostras fragmentadas. Mesmo considerando-se que a amostra seja

satisfatória, é importante lembrar que um fragmento adequado obtido pela agulha de

Menghini retira um fragmento hepático que em geral representa apenas 1/63.000 do volume

total do órgão de um adulto. Esse pequeno fragmento pode não representar de forma

adequada o real estadiamento da fibrose hepática (VOLMER; LÜDERS, 1994).

Outras limitações da biópsia referem-se à técnica realizada na coloração das lâminas, que

algumas vezes não é adequada. Além disso, existe o aspecto subjetivo de se tratar de exame

observador-dependente da análise da biópsia hepática, com possibilidade de significativa

discordância entre examinadores (DE PAULA FARAH, 2004).

Várias condições contra-indicam a realização da biópsia hepática, entre elas: pacientes não-

cooperativos, distúrbios de coagulação (plaquetas < 60.000 mm

, tempo de protrombina

maior que 3-4 segundos do controle), história prévia de hemorragia após procedimentos

cirúrgicos, hemangiomas, uso recente de ácido acetilsalicílico (AAS) ou antiinflamatórios

não-esteróides (AINES), obstrução biliar extra-hepática, colangite bacteriana, ascite

significativa, pneumotórax, ausência de avaliação radiológica prévia do fígado e

indisponibilidade de produtos sangüíneos, caso hemotransfusão seja necessária. Todas estas

dificuldades, limitações e complicações da biópsia hepática têm estimulado a busca por

marcadores não-invasivos para a avaliação da fibrose hepática, o que se torna ainda mais

oportuno em populações de mais alto risco para o procedimento.

2.5 Marcadores não-invasivos de fibrose hepática na hepatite C

A quantificação e o estadiamento da fibrose hepática são fundamentais na avaliação da lesão

hepática na hepatite C crônica e têm influência direta na decisão terapêutica da doença. A

biópsia permanece como padrão-ouro para a avaliação da fibrose hepática, entretanto, devido

às suas limitações e complicações já discutidas, tem-se buscado outras formas de avaliar-se a

fibrose (BATALLER et al., 2005).

O conhecimento da fisiopatologia da formação da fibrose hepática propiciou a identificação

de numerosas substâncias envolvidas na deposição, remodelação e degradação da MEC.

Diversos marcadores estão envolvidos no metabolismo da MEC e seus níveis séricos podem

refletir o grau de fibrose hepática, podendo ser classificados da seguinte forma (AFDHAL;

NUNES, 2004).

• simples ou indiretos: mostram alterações da função hepática, mas não refletem

diretamente o metabolismo da MEC, tais como as transaminases (ALT e AST), a

contagem de plaquetas gama-glutamil-transpeptidase-GGT, bem como fórmulas

matemáticas com combinações diferentes entre eles. Estes marcadores não serão

abordados nesta revisão.

• complexos ou diretos: refletem diretamente o metabolismo da MEC, resultando ou

participando diretamente do seu remodelamento - ácido hialurônico, colágeno IV,

MMPs, inibidores das metaloproteinases (TIMPs), pró-colágeno tipo III, laminina,

TGF-ß e YKL-40 (glicoproteína presente na cartilagem humana).

2.5.1 Marcadores complexos ou diretos

2.5.1.1 Ácido hialurônico

O ácido hialurônico (AH) é um polissacarídeo de alto peso molecular, que apresenta diversas

funções no organismo, tais como a estabilização da matriz extracelular, lubrificação das

articulações, homeostase hídrica, regulação da distribuição protéica plasmática, barreira para

a disseminação de microorganismos e regulação de atividades celulares (GERDIN;

HALLGREN, 1997; FRASER; LAURENT; LAURENT, 1997). Laurent, Laurent e Fraser

(1981) foram os primeiros a mostrar a presença de AH no sangue periférico e a descrever o

seu metabolismo. Trata-se de substância com distribuição ubíqua no organismo, com meia-

vida curta de apenas dois a nove minutos. As células estreladas hepáticas (CEH) ou células de

Ito são as principais produtoras de AH no organismo e os capilares sinusoidais hepáticos são

os maiores responsáveis pelo seu clearance. Cerca de 10 a 100 mg de AH são lançados

diariamente na corrente sangüínea. Indivíduos saudáveis apresentam níveis séricos de AH

que variam de 10 a 100 mcg/L (MARTINS et al., 2003). Diversos fatores podem levar ao

aumento desses níveis, como o aumento da idade, doenças fibrosantes, colagenoses,

septicemias, neoplasias e DRC.

O AH atua como citocina pró-inflamatória através de sua interação com o receptor CD44

(glico-proteína transmembrana tipo 1), presente na superfície de linfócitos e macrófagos.

Mediante estímulos inflamatórios, ocorre aumento da expressão de AH na superfície das

células endoteliais. A ligação do AH com o CD44 de linfócitos e macrófagos proporciona a

transmigração vascular dessas células (MOHAMADZADEH et al., 1998).

A medida dos níveis séricos de ácido hialurônico pode ser obtida por diversas técnicas:

radiometria (I

125

), imunoensaio, ensaio imunoenzimático-ELISA competitivo e não-

competitivo. O “ELISA-sanduíche”, ensaio baseado em imunofluorescência, é a técnica mais

utilizada atualmente, disponível na forma de kit comercial (MARTINS et al., 2003).

Nas doenças hepáticas fibrosantes, observa-se elevação dos níveis de AH, o que pode estar

relacionado tanto com o aumento de sua produção quanto com a menor metabolização no

endotélio sinusoidal. Diversos estudos têm demonstrado a correlação entre a elevação do

nível sérico de AH e a presença de fibrose em doenças hepáticas crônicas de várias etiologias

(ENGSTRÖM-LAURENT; LOOF, 1985; GUÉCHOT et al., 1996; HALFON et al., 2005;

McHUTCHISON et al, 2000; NINOMIYA et al., 1998; OLIVEIRA et al.2001; PLEVRIS;

HAYDON; SIMPSON, 2000; WONG; HUGHES; TRULL, 1998). Na maioria desses estudos

foram dosados os níveis séricos do AH e realizada a biópsia hepática, que foi utilizada como

o padrão-ouro no estadiamento da fibrose hepática. Foram estabelecidos pontos de corte de

níveis de AH, com seus respectivos valores preditivos, sensibilidade e especificidade para

detecção dos estágios de fibrose hepática.

Na investigação de McHutchison et al. (2000), realizou-se a medida de AH em 486 pacientes

portadores de hepatite C crônica e observou-se relação significativa entre sua elevação e a

presença de fibrose verificada na biópsia hepática. Os autores verificaram mais aplicabilidade

do ácido hialurônico na exclusão de cirrose. Os valores séricos de AH menores que 60 mcg/L

excluíram fibrose significativa ou cirrose, com VPN e VPP de 93 e 99%, respectivamente. Os

valores menores que 110 mcg/L identificaram corretamente 97% dos pacientes não-cirróticos

e valores maiores que 110 mcg/L identificaram 44% daqueles com cirrose. A sensibilidade

foi de 88% e a especificidade de 78%, com acurácia global de 79%. Nessa pesquisa

constatou-se, portanto, valor maior do AH na exclusão da cirrose.

Halfon et al. (2005), em estudo multicêntrico e prospectivo, avaliaram 405 portadores de

hepatite C com amostras de soro coletadas no dia da realização da biópsia, classificadas pelo

METAVIR. Foram excluídos os portadores de doenças articulares e insuficiência renal

crônica. Os autores verificaram que níveis de AH de 121, 160 e 237 mcg/L se relacionaram

com a presença de fibrose significativa, grave e cirrose, com VPP de 94, 100 e 57% ,

respectivamente. Para excluir fibrose significativa, fibrose avançada e cirrose, os pontos de

corte foram AH<16 mcg/L, < 26 mcg/L e < 50 mcg/L, com VPNs de 82, 89 e 100%,

respectivamente.

Em outro estudo, Wong, Hughes e Trull (1998) mostraram a superioridade da relação com a

fibrose hepática do AH quando comparado à ALT, ao estudar uma coorte de 130 pacientes

com hepatite C crônica. Os níveis séricos de AH foram significativamente mais altos

naqueles com fibrose avançada (sensibilidade de 85% e especificidade de 88%) do que nos

com fibrose leve a moderada. Não houve relação entre os níveis de ALT e os estágios de

fibrose hepática.

Em estudo brasileiro de Oliveira et al. (2001), avaliou-se a acurácia diagnóstica do AH em

portadores de hepatite C crônica sem evidências clínicas e bioquímicas de cirrose hepática e

ausência de sinais de hipertensão portal ao ultra-som de abdome. Os níveis séricos do AH

foram relacionados aos achados da biópsia hepática. Os valores médios do AH foram

significativamente mais elevados nos portadores de cirrose do que naqueles com hepatite

crônica não-cirróticos. No grupo cirrótico, 80% dos casos apresentaram valores séricos

elevados de AH, enquanto 87% do outro grupo apresentaram valores de AH abaixo do ponto

de corte estabelecido, com acurácia diagnóstica de 83%.

Nos diversos trabalhos avaliados, notou-se a utilidade do ácido hialurônico na identificação

de cirrose, porém com menos acurácia na distinção de graus menores de fibrose.

Alguns autores mostraram que portadores de DRC apresentam níveis mais elevados de AH

(KAYSEN et al., 1997; TURNEY et al., 1991). Os pacientes submetidos a transplante renal

têm seus níveis de AH reduzidos ao normal (TURNEY et al., 1991). De Medina et al. (1998)

estudaram 184 portadores de DRC em hemodiálise e referiram que os níveis de AH foram

significativamente mais altos do que nos do grupo-controle, sem DRC. Os pesquisadores

explicaram que os fatores associados ao aumento do AH são a redução do seu clearance renal

e o estado inflamatório decorrente do próprio processo dialítico em que há mais liberação de

citocinas pró-inflamatórias. Destacaram, ainda, mais elevação do AH nos pacientes em

hemodiálise portadores de hepatite C crônica, mas não foi feita biópsia hepática para avaliar

se esse aumento se relacionava à presença de fibrose.

Furusyo et al. (2000) verificaram associação direta dos níveis do AH com o tempo de

hemodiálise, justificada pelos autores pelas co-morbidades extra-hepáticas surgidas ao longo

da hemodiálise, como a amiloidose. Não foi verificada associação entre a idade dos pacientes

e os níveis de AH.

A DRC e o processo dialítico levam a uma série de alterações metabólicas, entre elas a

hipocalcemia, que é compensada pelo surgimento do hiperparatireoidismo secundário. O

paratormônio (PTH) atua na homeostase do cálcio por intermédio do estímulo de osteoclastos

que geram maior turnover ósseo, com reabsorção óssea e conseqüente liberação de cálcio na

corrente sangüínea. O hiperparatireoidismo ocorre na maioria dos pacientes com DRC em

hemodiálise. Estudos experimentais mostraram que o PTH pode estimular a maior produção

de AH pelos osteoclastos e osteoblastos (MIDURA; EVANKOS; HASCALL, 1994;

MIDURA et al., 2003). Embora esse mecanismo não esteja completamente elucidado, esse

fator poderia contribuir para o mais alto nível de AH encontrado nos pacientes com CRC.

Assim, caso os níveis elevados de PTH realmente se associem à elevação dos níveis séricos

de AH, esse fato poderia interferir no uso dessa substância como marcador direto de fibrose

hepática.

2.5.1.2 Colágeno IV

O colágeno IV (C-IV) é o maior componente da membrana basal, perivascular e periportal,

sendo liberado durante a degradação de filamentos intersticiais, refletindo a deposição e o

remodelamento da MEC. Kefalides (1973) foi o primeiro a demonstrar o C-IV como um dos

principais componentes da MEC. Desde então, a partir da utilização de anticorpos específicos

contra C-IV, diversos autores têm demonstrado o aumento do C-IV como resultado da maior

formação de fibrose hepática em doenças de diversas etiologias (FURUSYO et al, 2000;

HAHN et al., 1980; IUSHCHUK et al., 2005; MURAWAKI et al., 2001; NINOMIYA et al.,

1998; QIU et al., 2004; UENO et al., 1992).

Murawaki et al. (2001) compararam a dosagem do C-IV com a contagem de plaquetas como

marcadores de fibrose hepática em 165 portadores de hepatite C crônica. Demonstraram que

a dosagem de C-IV foi mais acurada na diferenciação de fibrose moderada a avançada da

fibrose leve ou ausente. Para a detecção de fibrose acima de F2 (classificação de Scheuer), o

ponto de corte para o C-IV maior que 110 ng/mL associou-se a: sensibilidade de 77%,

especificidade de 73% e acurácia global de 75%. Ao contrário do AH, o colágeno IV mostra

melhor acurácia para distinguir os graus de fibrose e não apenas para detectar a existência ou

não de cirrose.

Saitou et al. (2005) avaliaram os níveis séricos de C-IV, pró-colágeno tipo III (PIIIP), AH e

YKL-40 em 109 portadores de hepatite C crônica. Houve elevação nos níveis séricos de

todos os marcadores analisados, com a maior acurácia do AH. O YKL-40 teve boa correlação

com o AH, com sensibilidade de 80,9% e especificidade de 80,5% na distinção dos graus de

fibrose.

Qiu et al. (2004) estudaram a combinação de C-IV e tempo de protrombina comparada à

combinação de C-IV e contagem de plaquetas como marcadores de fibrose em 140

portadores de hepatite C crônica. Comprovaram a superioridade dos primeiros no diagnóstico

de cirrose. A elevação das aminotransferases e gama-glutamil-transpeptidase não se associou

à existência de cirrose de forma estatisticamente significativa.

Em portadores de DRC em hemodiálise, Furusyo et al. (2000) investigaram os níveis de AH

e C-IV em 233 pacientes em hemodiálise, 80 com hepatite C e 153 sem e 228 sem DRC com

hepatite C. As medianas dos níveis séricos de AH foram 649, 213,1 e 190,7 ng/mL nos

grupos em hemodiálise com hepatite C, em hemodiálise sem hepatite C e portadores de

hepatite C, respectivamente. As medianas dos níveis de C-IV foram 188,7, 165,5 e 143

ng/mL nos mesmos grupos, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa

dos níveis de ácido hialurônico e C-IV entre os três grupos. Também nesse estudo, como a

biópsia hepática não foi realizada, os níveis séricos desses marcadores não puderam ser

relacionados com achados histológicos, embora tenham sido associados a alterações ultra-

sonográficas nos pacientes com hepatite C crônica.

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

• Avaliar a associação entre os níveis plasmáticos de ácido hialurônico (AH) e colágeno

IV (C-IV) e o grau de fibrose hepática em portadores do vírus da hepatite C e doença

renal crônica (DRC) em hemodiálise.

3.2 Objetivos específicos

• Descrever as características sociodemográficas dos pacientes com doença renal

crônica em hemodiálise e hepatite C.

• Medir os níveis plasmáticos de AH e C-IV nos pacientes com DRC, com hepatite C.

• Avaliar a associação entre os níveis plasmáticos do AH e C-IV e o grau de fibrose

hepática nos portadores de hepatite C em hemodiálise.

• Avaliar a associação entre as variáveis sociodemográficas e laboratoriais e o grau de

fibrose hepática nos portadores de hepatite C em hemodiálise.

4 PACIENTES E MÉTODOS

4.1 Desenho do estudo

Trata-se de estudo transversal e comparativo, com coleta de dados do período de maio de

2000 a outubro de 2007. Os pacientes foram submetidos à dosagem plasmática de ácido

hialurônico e colágeno IV, que foram correlacionados com o grau de fibrose hepática à

biópsia. Os mesmos marcadores foram dosados em pacientes com hepatite C sem

insuficiência renal e naqueles em hemodiálise sem hepatite C, utilizados como controles.

Realizou-se a análise da associação entre os níveis desses marcadores e o grau de fibrose

encontrada na biópsia hepática. Utilizou-se a estratificação dos graus de fibrose em dois

grupos distintos: METAVIR <F2 (ausente ou leve) e ≥F2 (moderada a grave; definida no

estudo como significativa). Essa estratificação foi empregada por constituir o critério de

indicação ou não do tratamento da hepatite C crônica.

4.2 Pacientes

Estudaram-se pacientes adultos entre 18 e 70 anos de idade, de ambos os sexos,

acompanhados no Ambulatório de Hepatites Virais do Centro de Treinamento e Referência

em Doenças Infecciosas e Parasitárias-CTR/DIP-Orestes Diniz/ Secretaria Municipal de

Saúde de Belo Horizonte/ UFMG e no Centro de Diálise do Hospital das Clínicas da UFMG,

no período de maio de 2000 a setembro de 2007, distribuídos em três grupos:

• Grupo 1: portadores de DRC em hemodiálise e hepatite C crônica.

• Grupo 2: portadores de hepatite C crônica sem DRC.

• Grupo 3: portadores de DRC em hemodiálise, sem hepatite C.

Parte dos pacientes (grupo 1, n=13; grupo 2, n=11) já havia sido submetida à biópsia

hepática e coleta de amostra de sangue para pesquisa do VHC-RNA (PCR qualitativo) em

estudo anterior (DE PAULA FARAH, 2004), de maio de 2000 a dezembro de 2003. Nos

demais, a biópsia hepática e a coleta de amostra foram realizadas de agosto de 2006 a

setembro de 2007.

4.2.1 Critérios de inclusão para os grupos 1 e 2

• Idade entre 18 e 70 anos.

• VHC-RNA (PCR qualitativo) positivo.

• HBsAg não-reativo.

• Anti-VIH não reativo.

• Ausência de esquistossomose mansônica (três exames parasitológicos de fezes - EPF

- negativos ou ausência de espessamento periportal ao ultra-som de abdome ou de

achados sugestivos de esquistossomose na biópsia hepática).

• Fator antinuclear (FAN) não- reativo.

• Anticorpo contra músculo, fígado e rim (antiLKM), antimúsculo liso e

antimitocôndria negativos.

• Ausência de etilismo (ingestão de mais de 40 g de álcool por dia).

• Ausência de uso de drogas hepatotóxicas por mais de 30 dias, no último ano.

• Disponibilidade de biópsia hepática realizada no estadiamento da hepatite C.

• Disponibilidade de amostra de sangue coletada no dia ou no máximo no intervalo de

um ano da biópsia (antes ou após).

• Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

4.2.2 Critério de exclusão para os grupos 1 e 2

• Tratamento prévio específico para hepatite C (interferon convencional ou peguilado e

ribavirina).

4.2.3 Critérios de inclusão para o grupo 3

• Idade entre 18 e 70 anos.

• Portadores de DRC em hemodiálise.

• Anti-VHC não-reativo.

• HBsAg não-reativo.

• Anti-VIH não-reativo.

• Ausência de esquistossomose mansônica (EPF negativo ou ausência de espessamento

periportal ao ultra-som de abdome).

• Ausência de etilismo (ingestão de mais de 40 g de álcool por dia)

• Ausência de uso de drogas hepatotóxicas por mais de 30 dias no último ano.

• Disponibilidade de coleta de amostra de sangue.

• Assinatura do TCLE.

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar do

estudo e se submeteram a anamnese e exame físico, com coleta dos dados durante a

entrevista. Os que foram submetidos à realização de biópsia hepática antes do início do

estudo, cujas amostras de sangue desse período encontravam-se disponíveis, tiveram as

informações da anamnese, exame físico e exames complementares mais próximo da data da

coleta da amostra de sangue, buscadas diretamente do prontuário. Preencheu-se o

questionário do estudo (APÊNDICE A), contendo as variáveis sociodemográficas,

epidemiológicas, clínicas e laboratoriais. As informações obtidas durante a anamnese foram

complementadas com a consulta do prontuário médico. Foram elegíveis para o estudo 80

pacientes, entretanto, no grupo 1 (DRC/hepatite C) houve perda de quatro amostras de

plasma que foram inadequadas para as dosagens dos marcadores avaliados. Foram

analisados, então, 76 pacientes. As FIG. 1 e 2 mostram os fluxogramas de seleção dos

pacientes do estudo.

Considerou-se que uma garrafa de cerveja equivale a 30 g de etanol, um cálice de vinho a 7,5 g e uma dose

de bebida destilada (conhaque, uísque, vodca, cachaça e rum) a 15 g, aproximadamente.

FIGURA 1 - Seleção dos pacientes dos grupos 1 e 2.

Cumpriram critérios

de inclusão

N=33

Cumpriram critérios

de inclusão

N=27

Elegíveis para o

estudo

N=27

Exclusão:

tratamento

prévio para

hepatite C

N=4

Elegíveis para o

estudo

N=29

Analisados

N=23

Analisados

N=29

Pacientes com hepatite C crônica acompanhados

no Ambulatório de Hepatites Virais entre maio de

2000 e setembro de 2007 convidados para o estudo

N= 136

Hepatite C crônica e DRC em

hemodiálise Grupo 1

N=69

Hepatite C crônica sem DRC

Grupo 2

N=67

Perdas:

-Amostra de

plasma

inadequada

N=4

Pacientes não-incluídos (grupo 2)

-idade <18 ou >70 anos (n=2)

-indisponibilidade de amostra de

sangue (n= 9)

-indisponibilidade de biópsia (n=3)

-esquistossomose (n=4)

-etilismo (n=8)

-HBsAg reativo (n= 4)

-uso de drogas hepatotóxicas (n=4)

N=34

Pacientes não incluídos (grupo 1)

-idade <18 ou >70 anos (n=2)

-indisponibilidade de amostra de

sangue (n=18)

-indisponibilidade de biópsia (n=2)

-esquistossomose (n=7)

-etilismo (n=3)

-HBsAg reativo (n=3)

-FAN reativo (n=1)

-uso de drogas hepatotóxicas (n=6)

N=42

FIGURA 2 - Seleção dos pacientes do grupo 3.

4.3 Métodos

4.3.1 Biópsia hepática

A biópsia hepática percutânea guiada por ultra-som foi solicitada obedecendo-se à rotina do

atendimento ambulatorial dos pacientes com hepatite C, conforme protocolo do serviço. Nos

pacientes portadores de DRC em hemodiálise, as biópsias foram realizadas em ambiente

hospitalar, com orientação da suspensão da heparina na sessão de diálise anterior ao dia do

exame e administração de desmopressina (0,3 mg/Kg ) uma hora antes do procedimento.

Pacientes elegíveis para o

estudo

N=24

Analisados:

N=24

Não incluídos no estudo:

-AntiVHC reativo (n=3)

-HBsAg reativo (n=5)

-Idade <18 ou >70 anos (n=10)

-Não assinatura no TCLE (N=2)

-Indisponibilidade para coleta de

amostra de sangue (n=3)

N=23

Pacientes portadores de DRC em

hemodiálise no Centro de Diálise do HC-

UFMG, no período de agosto de 2006 a

setembro de 2007 convidados para o estudo

N= 47

4.3.2Avaliação histológica

A avaliação histológica das biópsias hepáticas foi realizada dentro da rotina do Serviço de

Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG, utilizando-se a classificação

METAVIR (QUADRO 3).

QUADRO 3

Classificação histopatológica da infecção pelo VHC

segundo os critérios estabelecidos pelo METAVIR*

GRADUAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

1. Necrose lobular focal

0 = < 1 foco necro-inflamatório por lóbulo

1 = pelo menos um foco necro-inflamatório por lóbulo

2 = vários focos necro-inflamatórios por lóbulo ou necrose confluente ou

necrose em ponte

2. Inflamação portal

0 = ausente

1 = presença de agregados de monucleares em alguns tratos portais

2 = agregados monucleares em todos os tratos portais

3 = agregados monucleares grandes e difusos em todos os tratos portais

3. Necrose em saca-bocados

0 = ausente

1 = alteração focal da placa periportal em alguns tratos portais

2 = alterações difusas da placa periportal em alguns tratos portais ou lesões

focais ao redor dos tratos portais

3 = alterações difusas da placa periportal em todos os tratos portais

4. Necrose em ponte

0 = ausente

1 = presente

ATIVIDADE HISTOLÓGICA

Necrose em saca-bocados + Necrose lobular = escore da atividade histológica

0 0 (sem ou leve) 0

0 1 (moderada) 1 (leve)

0 2 (acentuada) 2 (moderada)

1 (leve) 0,1 1

1 2 2

2 (moderada) 0,1 2

2 2 3 (acentuada)

3 (acentuada) 0,1,2 3

FIBROSE

Escores Descrição

0 Sem fibrose

1 Aumento “estrelado” dos tratos portais sem formação de septos

2 Aumento do trato portal com raros septos

3 Vários septos sem cirrose

4 Cirrose

Fonte: Poynard, Bedossa e Opolon (1997).

4.3.3 Coleta das amostras de sangue

No dia da realização da biópsia hepática ou no período máximo de 30 dias após o exame,

foram coletadas amostras de 10 mL de sangue venoso periférico (com heparina) para a

realização das dosagens plasmáticas de AH e C-IV. Os pacientes com biópsia hepática

realizada anteriormente e amostra de sangue congelada (-20°C) disponível no NUPAD-

UFMG foram convidados a participar do estudo. Utilizaram-se apenas amostras de sangue

cuja coleta não distava mais de 12 meses (antes ou depois) da realização da biópsia. Nos

pacientes portadores de DRC sem hepatite C, as amostras foram obtidas na unidade de

diálise antes do início da sessão dialítica. As amostras coletadas durante o estudo foram

centrifugadas e tiveram o plasma aliqüotado e armazenado à temperatura de -20°C até a

realização das dosagens de interesse. Houve perda de quatro amostras que se mostraram

inadequadas para as dosagens do AH (FIG. 1).

4.3.4 Dosagem de ácido hialurônico e colágeno IV

As dosagens foram realizadas no laboratório de Bioquímica e Imunologia do Instituto de

Ciências Biológicas (ICB) da UFMG.

4.3.4.1 Ácido hialurônico

Realizou-se a dosagem do AH por meio de kit comercial AH-ELISA (Echelon Biosciences®

Salt Lake, Estados Unidos da América). Trata-se de ensaio imunoenzimático no qual o sinal

colorimétrico é inversamente proporcional à quantidade de AH presente na amostra. Foram

utilizadas soluções-padrão com diluições de 50 a 1.600 ng/mL, que formaram a curva-padrão

utilizada como controle.

4.3.4.2-Colágeno IV

Realizou-se a dosagem do C-IV por meio do kit comercial Collagen IV ELISA, (Echelon

Biosciences® Salt Lake, Estados Unidos da América). Utilizou-se a técnica de ELISA-

sanduíche para a quantificação do C-IV solúvel no soro. Foram utilizadas soluções-padrão

com diluições de 0 a 500 ng/mL. A reação colorimétrica foi medida pela absorbância de 450

nm. A intensidade da absorbância foi diretamente proporcional à concentração de C-IV na

amostra, que foi determinada pela curva-padrão gerada por análise de regressão não-linear.

4.4 Variáveis estudadas

Variáveis epidemiológicas:

• idade;

• sexo;

• cor;

• escolaridade;

• história prévia de hemotransfusão;

• uso de drogas ilícitas injetáveis.

Variáveis relacionadas à DRC:

• etiologia da DRC;

• tempo de tratamento dialítico;

• história prévia de transplante renal.

Variáveis clínicas:

• hepatomegalia;

• esplenomegalia;

• sinais de insuficiência hepática (ascite, icterícia, telangiectasias, ginecomastia,

flapping, eritema palmar).

Variáveis laboratoriais:

• genótipo do vírus da hepatite C (nos grupos 1 e 2);

• ALT (média das três últimas dosagens com intervalo mínimo de um mês);

• AST (nos grupos 1 e 2);

• GGT (nos grupos 1 e 2);

• albumina;

• hemoglobina;

• plaquetas;

• dosagem de PTH (nos grupos 1 e 3);

• dosagem plasmática de ácido hialurônico;

• dosagem plasmática de colágeno IV.

Variáveis histológicas hepátcas (grupos 1 e 2):

• número de tratos portais;

• classificação histológica de atividade inflamatória e fibrose pela escala METAVIR;

• esteatose;

• siderose.

Ocorrência de complicações na biópsia hepática nos grupos 1 e 2. Foram avaliadas todas as

complicações, com exceção de dor leve (que não necessitou de analgesia venosa ou

internação) no momento ou após a realização da biópsia.

4.5 Análise estatística

As informações obtidas foram armazenadas em banco de dados computadorizado,

utilizando-se o software Epi Data 3.1 [Lauristen JM (editor) Epi Data Entry, Data

Management and basic Statistical Analysis Sistem, Epi Data Association, 2000-2006

(Disponível em : http.//www.epidata.dk)].

Para as análises estatísticas, adotou-se o software Statistical Package for Social Sciences

(SPSS) 12.0 for windows - SPSS Incorporation, Chicago, Illinois, Estados Unidos da

América, 2005 (disponível no Laboratório de Informática do Centro de Pós-Graduação da

Faculdade de Medicina da UFMG).

A análise descritiva foi feita pela distribuição da freqüência das variáveis categóricas e pelas

medidas de tendência central das variáveis contínuas. As diferenças de proporções foram

avaliadas pelo teste de Π

com correção de Yates ou teste exato de Fisher e as diferenças

entre as médias avaliadas pelo teste t de Student.

Na comparação dos grupos de estudos (DRC/hepatite C; hepatite C e DRC) no que diz

respeito aos níveis do ácido hialurônico e colágeno IV, foi utilizada a Análise de Variâncias

(ANOVA) e em seguida o teste de comparações múltiplas de Tukey. Deve-se ressaltar que,

pelo fato das variáveis analisadas (AH e Colágeno IV) não apresentarem distribuição normal,

foi aplicada uma transformação nos dados por meio do logaritmo.

A análise das variáveis associadas à presença de fibrose foi feita separadamente para os

grupos 1 e 2.

A análise univariada avaliou a associação entre a presença de fibrose e a variável sexo,

empregando-se o teste exato de Fisher, apropriado para comparação de proporções em

amostras com pequenas freqüências.

Para avaliar a associação entre a presença de fibrose e as variáveis numéricas foi utilizado o

teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Optou-se por um teste não paramétrico, devido ao

caráter assimétrico das variáveis analisadas.

A análise multivariada verificou associações com a presença de fibrose a partir do modelo de

regressão logística binária. Para a entrada das variáveis preditoras no modelo logístico,

adotou-se p-valor de 0,15 e para permanência da variável no modelo final o nível de 5% de

significância.

4.5.1 Análise dos níveis de ácido hialurônico associados à fibrose

Essa análise foi feita separadamente para os grupos 1 e 2. Para definição do melhor ponto

para o ácido hialurônico para previsão da ocorrência de fibrose, foi utilizada a metodologia

da curva ROC. Essa curva é uma representação gráfica da sensibilidade versus um menos a

especificidade, proporcionando a escolha do ponto de corte mais apropriado para definir um

teste positivo. A área abaixo da curva varia entre zero e um e é um indicador do quão bom o

índice em questão é para distinguir um teste positivo. Uma área de 0,5 (linha diagonal)

indica que o índice não tem poder de predição e o valor 1 indica o perfeito poder de

predição.

Foi utilizada como padrão ouro a classificação histológica METAVIR >F2 para definição de

teste positivo (presença de fibrose significativa). Nessa análise, calculou-se a área abaixo da

curva e os pontos de corte com suas respectivas sensibilidade e especificidade. Foram

destacados os pontos de corte cujos valores têm maior soma de sensibilidade e

especificidade.

4.5.1.1 Análise dos fatores associados aos níveis do ácido hialurônico.

Essa análise foi feita separadamente para os grupos 1 e 3. Para comparar o nível do ácido

hialurônico com as demais variáveis que eram de caráter numérico, usou-se o coeficiente de

correlação de Pearson.

A análise de regressão linear múltipla descreveu a relação entre as variáveis preditoras como:

tempo de hemodiálise, sexo, idade e PTH e uma variável-resposta ou desfecho, neste caso o

“logaritmo do ácido hialurônico”.

Ao final do processo de modelagem, todas as suposições do modelo foram testadas e foram

elaborados gráficos de resíduos para validarem-se as suposições de homocedasticidade

(variâncias constantes) e normalidade do modelo. Ainda para avaliar o ajuste do modelo foi

utilizado o coeficiente de determinação (R

4.6 Considerações éticas

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas

Gerais (ANEXO A). Os participantes só foram incluídos no estudo mediante assinatura no

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE, APÊNDICE B). Os pacientes submetidos

à biópsia hepática antes do período do estudo também assinaram o TCLE autorizando o uso

das amostras armazenadas e dos dados clínico-laboratoriais para o estudo. Os dados obtidos

foram utilizados exclusivamente para os fins da pesquisa. A identidade dos pacientes

participantes foi mantida em total sigilo.

5 RESULTADOS

5.1 Características sociodemográficas e epidemiológicas dos grupos 1, 2 e 3

Analisaram-se 76 pacientes, distribuídos em três grupos:

• Grupo 1 (DRC/hepatite C): 23 pacientes com média de idade de 43,87 anos, sendo

11 homens (47,8%) e 12 mulheres (52,2%).

• Grupo 2 (hepatite C): 29 pacientes com média de idade de 46 anos, sendo 18

homens (62,1%) e 11 mulheres (37,9%).

• Grupo 3 (DRC): 24 pacientes com média de idade de 33 anos, sendo 14 homens

(58,3%) e 10 mulheres (41,7%).

Os grupos estudados foram semelhantes quanto às características sociodemográficas,

diferindo apenas em relação à idade, que foi menor no grupo de portadores de DRC sem

hepatite C (TAB. 1).

TABELA 1

Distribuição e freqüência das características sociodemográficas e epidemiológicas dos

grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3 (DRC)

Características

Grupo 1

(DRC/Hepatite

C) N=23

Grupo 2

(Hepatite C)

N=29

Grupo 3

(DRC)

N=24

Idade (anos) média (dp)

43,47 (± 12,37) 46,07 (± 12,39) 33,5 (± 13,52) 0,00*

Sexo

Masculino

Feminino

11 (48,1%)

12 (51,9%)

18 (62,1%)

11 (37,9%)

14 (58,3%)

10 (41,7%)

0,45**

Cor

Branca

Negra

Outra

07 (30,4%)

05 (21,7%)

11 (47,8%)

13 (44,8%)

01 (3,4%)

15 (51,7%)

12 (50,0%)

02 (8,3%)

10 (41,7%)

0,67**

Escolaridade (anos) mediana 6,0 8,0 8,0 0,12***

Hemotransfusão prévia 20 (87,0%) 09 (32,1%) 16 (66,7%) 0,08**

Uso de drogas ilícitas 0 (0%) 2 (8,,3%) 0 (0%)

Dp – desvio-padrão.

* Teste ANOVA ** Teste de Fisher

*** Kruskal-Wallis

5.2 Características relacionadas à doença renal crônica, nos grupos 1 e 3

As causas mais comuns da DRC foram diferentes nos dois grupos, mas com predomínio da

hipertensão arterial e glomerulonefrite crônica (72,33%). A nefropatia diabética foi a causa

da DRC em apenas quatro pacientes do grupo 3, não sendo observada no grupo 1. Os

pacientes do grupo 1 apresentaram mais tempo de hemodiálise (com significância estatística)

e maior número de pacientes previamente submetidos a transplante renal (sem significado

estatístico), com posterior perda do enxerto e retorno ao tratamento dialítico. Nestes

pacientes, o tempo de hemodiálise foi contado a partir do reinício do tratamento dialítico. A

maioria deles apresentava hiperparatireoidismo secundário, considerando-se como valor de

referência o PTH > 69 pg/mL (95,65% e 82,61%, nos grupos 1 e 3, respectivamente).

TABELA 2

Características clínico-laboratoriais dos pacientes com DRC dos grupos 1

(DRC/hepatite C) e 3 (DRC)

Características

Grupo 1

DRC/hepatite C

N=23

Grupo 3

DRC

N=24

Valor-p

Causas da DRC

Hipertensão arterial

Diabetes mellitus

Glomerulonefrite

Outros

10 (45,83%)

11 (45,83%)

02 (8,34%)

06 (25,00%)

04 (16,67%)

08 (33,33%)

06 (25,00%)

0,03*

Tempo de hemodiálise

médio em anos (dp)

9,67 ± 5,00

5,35 ± 4,69

0,00**

PTH U/mL (média) 381,04 407,57 0,48**

a- Grupo 1: rim policístico (n=1), nefropatia obstrutiva (n=1). Grupo 3: refluxo ureteral (n=2),

rim policístico (n=1), nefrolitíase (n=1), doença de Berger (n=1), bexiga neurogênica (n=1)

* Teste exato de Fisher

**Teste t Student

5.3 Características clínicas dos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (DRC)

Sinais de insuficiência hepática (ascite, icterícia, telangiectasias, eritema palmar, flapping e

ginecomastia) e esplenomegalia não foram verificados em ambos os grupos. Hepatomegalia

foi registrada em três (12,9%) pacientes do grupo 1 (DRC e hepatite C) e em apenas um

(3,4%) do grupo 2 (hepatite C).

5.4 Características laboratoriais dos grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3

(DRC)

Os três grupos analisados foram significativamente diferentes quanto aos valores de ALT,

hemoglobina, plaquetas e albumina. Verificaram-se níveis mais baixos de ALT nos

portadores de DRC, porém o grupo com DRC e hepatite C teve níveis de ALT mais altos do

que os pacientes sem hepatite C. A AST e a GGT foram coletadas apenas nos grupos com

hepatite C. Quanto aos genótipos do VHC, o genótipo 1 predominou em ambos os grupos

com hepatite C. Apenas um paciente (4,3%) do grupo 1 apresentou genótipo 2. No grupo 2,

seis (21%) apresentaram o genótipo 3 e os demais 23 (79%) o genótipo 1.

TABELA 3

Características laboratoriais dos grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3 (DRC)

Características

DRC/hepatite C Hepatite C DRC p

ALT U/L (mediana)

37,0 74,0 26,0

0,00

AST U/L (mediana) 29,0 53,3 -----

0,00

Hemoglobina g/dL(mediana)

11,5 15,6 10,9

0,00

Plaquetas /mm

(mediana)

194000 212.000 186.500 0,37

Albumina g/dL (mediana)

3,7 4,3 3,9

0,00

GGT U/L

(mediana) 42,50 72,07 ----- 0,65

* Teste Kruskal-Wallis.

5.5 Características ultra-sonográficas dos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C)

Hepatomegalia foi verificada em um (4,3%) paciente do grupo 1 (DRC/hepatite C) e em três

do grupo 2 (hepatite C). Sinais de hipertensão portal e esplenomegalia não foram verificados

em ambos os grupos. Sinais sugestivos de esteatose hepática não foram vistos no grupo 1,

mas foram identificados em cinco (17,3%) pacientes do grupo 2.

5.6 Complicações da biópsia hepática nos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C)

Complicações da biópsia hepática aconteceram em seis pacientes (26%) do grupo 1 - dor

moderada a grave (n=3), hemobilia (n=1), hemoperitônio (n=2) - e em um (3,4%) do grupo 2

- dor moderada (n=1); (p=0,00, pelo teste exato de Fisher).

5.7 Características histológicas dos grupos (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C)

A média de tratos portais avaliados foi semelhante em ambos os grupos: 9,48 (dp = 3,04) no

grupo 1 e 9,17 (dp = 4,69) no 2.

Esteatose hepática foi verificada em 16 pacientes (55,2%) do grupo 2 e em nenhum paciente

do grupo 1. Dos seis pacientes com o VHC genótipo 3, quatro (66,7%) apresentaram

esteatose hepática. A siderose hepática ocorreu em 13 participantes (56,5%) do grupo 1 e em

nenhum do grupo 2. O APÊNDICE C mostra lâminas com as imagens histológicas da

siderose hepática verificada (FIG. 3 e 4).

Verificou-se fibrose significativa (METAVIR≥F2) em 13 (56,5%) pacientes do grupo 1 e em

13 (44,3%) dos do grupo 2. Apenas dois (6,8%) do grupo 2 apresentaram cirrose

(METAVIR=F4) à biópsia. Não foi encontrada cirrose no grupo 1.

Em relação à atividade inflamatória pela classificação METAVIR, no grupo 1 houve os

seguintes estadiamentos: A0 em seis pacientes (26,1%), A1 em 15 (65,2%), A2 em um

(4,3%) e A3 também em apenas um (4,3%). No grupo 2: A0 em três pacientes (10,3%), A1

em 15 (51,7%), A2 em 10 (34,5%) e A3 em um (3,4%). A classificação METAVIR de

ambos os grupos está representada nos GRAF. 1 e 2.

GRÁFICO 1 - Classificação METAVIR da fibrose hepática nos grupos 1

(DRC/hepatite C: N = 23) e 2 (hepatite C: N = 29).

0 1234

METAVIR FIBROSE

percentual

grupo

1-DRC/hepatite C

2-Hepatite C

Distribuição percentual dos graus de fibrose hepática nos grupos 1

(DRC/Hepatite C n=23) e 2 (Hepatite C n=29)

GRÁFICO 2 - Classificação METAVIR da atividade inflamatória nos grupos 1

(DRC/hepatite C: N =23) e 2 (hepatite C: N =29).

5.8 Análise dos níveis plasmáticos de ácido hialurônico e colágeno IV

Houve diferença estatisticamente significativa entre os níveis de AH e C-IV nos três grupos

(valor-p<0,05). A mediana do AH foi menor no grupo com hepatite C (160,8 ng/mL) e maior

no grupo DRC/hepatite C (1546,3 ng/mL). Quanto ao C-IV, a mediana foi menor no grupo

DRC (0 ng/mL) e bastante semelhante nos grupos DRC/hepatite C e hepatite C (em torno de

18 ng/mL) - (TAB. 4).

0123

METAVIR ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

percentual

grupo

Grupo 1-

DRC/hepatite C

Grupo 2-Hepatite

Distribuição percentual da atividade inflamatória nos

rupos 1

(DRC/hepatite C: n=23) e 2 (hepatite C: n=29)

TABELA 4

Comparação entre os grupos 1 (DRC/hepatite C), 2 (hepatite C) e 3 (DRC), quanto aos níveis

de ácido hialurônico e colágeno IV

Ácido Hialurônico (ng/mL) Colágeno IV (ng/mL)

DRC/

hepatite

C (n=23)

Hepatite

C (n=29)

DRC

(n=24)

DRC/

hepatite

C (n=23)

Hepatite

C (n=29)

DRC

(n=24)

Média

5002,8 268,3 2265,0

<0,00

33,7 26,3 17,0

0,00

Mediana

1546,3 160,8 961,8 17,6 18,6 0,0

9455,9 255,3 2750,7 48,0 30,9 64,7

Mínimo

302,5 80,9 276,8 0,0 0,0 0,0

Máximo

39226,3 1029,3 11894,5 157,1 113,3 318,5

DP= Desvio-padrão *Teste de Kruskall-Wallis

Após a transformação logarítmica para normalização dos dados, realizou-se o teste ANOVA

para a comparação dos níveis do AH e C-IV. Para a variável AH, a diferença entre os três

grupos continuou estatisticamente significativa, entretanto, para o C-IV não houve diferenças

significativas (valor-p=0,497). Isso pode ser explicado pelo grande número de zeros nessa

variável que, após a transformação logarítmica, são transformados em missings (TAB. 5).

TABELA 5

Resultados da ANOVA para comparação entre os grupos DRC/hepatite C, hepatite C e DRC,

quanto aos níveis de ácido hialurônico e colágeno IV, após transformação logarítmica

Log Ácido Hialurônico Log Colágeno IV

Soma

quadrado

Média

quadrados

Soma

quadrados

Média

quadrados

Entre

grupos

75,7

2,0

37,8

35,8

<0,00

3,7

2,0

1,8

0,7

0,49

Dentro

grupo

76,2

72,0

1,1

125,3

48,0

2,6

Total

151,9 74,0 129,0 50,0

Na TAB. 6 estão apresentados os resultados do teste de comparações múltiplas para o AH,

na tentativa de identificar quais são os grupos diferentes. Verificou-se diferença

estatisticamente significativa entre os níveis de AH dos grupos: DRC/hepatite C e hepatite C;

hepatite C e DRC. Percebeu-se que o AH foi maior no grupo DRC/hepatite C se comparado

ao grupo hepatite C; e no grupo DRC se comparado ao grupo hepatite C. Entretanto, embora

com medianas consideravelmente diferentes, não houve diferença significativa (p=0,39)

entre os grupos DRC/hepatite C e DRC.

TABELA 6

Resultados do teste de comparações múltiplas (Tukey) entre os três grupos,

para os níveis de ácido hialurônico

(I) Grupo (J) Grupo

Média das diferenças

(I-J)

Erro-padrão p

DRC/hepatite C Hepatite C 2,2 0,3

<0,00

DRC 0,4 0,3 0,39

Hepatite C DRC/hepatite C -2,2 0,3

<0,00

DRC -1,8 0,3

<0,00

DRC DRC/hepatite C -0,4 0,3 0,39

Hepatite C 1,8 0,3

<0,00

5.9 Análise das variáveis associadas à presença de fibrose nos grupos 1 (DRC/hepatite

C) e 2 (hepatite C)

5.9.1 Análise do grupo 1 (DRC/hepatite C)

Entre os casos do grupo 1, houve diferença estatisticamente significativa entre aqueles com e

sem fibrose apenas para a variável AH (p=0,01). Os níveis de AH foram mais elevados entre

os pacientes com METAVIR ≥ F2 que entre os demais. Como nenhuma outra variável teve

valor-p < 0,15, não se construiu modelo de regressão logística neste grupo.

TABELA 7

Análise da associação das variáveis epidemiológicas e laboratoriais

e a presença de fibrose para grupo 1 (DRC/hepatite C)

METAVIR<F2

(n=10)

METAVIR>

(n=13)

Sexo

Masculino 3 (27,3%) 8 (72,8%)

0,21*

Feminino 7 (58,3%) 5 (41,7%)

medianas

Ácido hialurônico (ng/mL)

822,1 3402,6

0,01**

Colágeno (ng/mL)

15,3 22,1 0,46**

AST (U/L)

21,0 29,0 0,55**

ALT (U/L)

35,0 36,0 0,83**

PTH

126,0 215,0 0,31**

Idade (anos)

41,5 46,0 0,44**

*Teste exato de Fisher **Teste Mann-Whitney

5.9.2 Análise do grupo 2

A TAB. 8 mostra que houve diferença estatisticamente significativa entre os casos com e

sem fibrose do grupo 2 para as variáveis AH e ALT (p<0,05). Percebe-se que os níveis do

AH e ALT foram mais elevados entre os pacientes com METAVIR>

F2 na comparação com

os demais. Tentou-se construir, entre os pacientes do grupo 2, um modelo logístico binário

tendo como variável-resposta o METAVIR e iniciando com as co-variáveis sexo, AH, AST,

e ALT (valor-p<0,15). Entretanto, nenhum modelo foi ajustado na presença dessas variáveis

ou combinações duas as duas. Provavelmente, devido à multicolinearidade, essas variáveis

não permaneceram juntas no modelo final.

TABELA 8

Análise da associação das variáveis epidemiológicas e laboratoriais

e a presença de fibrose no grupo 2 (hepatite C)

METAVIR<F2

(n=16)

METAVIR>F2

(n=13)

Sexo

Masculino 7 (38,9%) 11 (61,1%)

0,05*

Feminino 9 (81,8%) 2 (18,2%)

medianas

Ácido hialurônico ng/mL

141,0 277,6

0,02**

Colágeno (ng/mL)

12,5 21,1 0,57**

AST (U/L)

44,0 49,0 0,07**

ALT (U/L)

56,0 91,0

0,01**

Idade (anos)

44,0 47,0 0,66**

*Teste exato de Fisher **Teste Mann-Whitney

5.9.3 Análise dos níveis de ácido hialurônico associados à fibrose (Curva ROC)

De acordo com os resultados anteriores, verificou-se diferença estatisticamente significativa

entre os grupos com e sem fibrose, no que se refere aos níveis de AH. Essa relação foi

avaliada por meio da curva ROC.

5.9.3.1 Análise do grupo 1

O GRÁF. 3 mostra a curva ROC construída para o AH tentando verificar o ponto de corte

que melhor distingue a ocorrência de fibrose (METAVIR>F2) entre os pacientes

DRC/hepatite C.

GRÁFICO 3 - Curva ROC para ácido hialurônico como preditor da

ocorrência de fibrose, entre pacientes do grupo 1 (DRC/hepatite C).

A área sob a curva foi de 0,808 [IC=0,622 a 0,995], que define a acurácia do AH em detectar

fibrose hepática compatível com a classificação METAVIR ≥ F2 de 80,8%.

De acordo com o critério de que o melhor ponto de corte deve ser aquele com maior soma

entre sensibilidade e especificidade, o valor escolhido para o grupo 1 foi de 984,8 ng/mL.

Assim, níveis de AH superiores a esse valor são capazes de detectar fibrose hepática

METAVIR ≥ F2 com 83% de sensibilidade e 70% de especificidade. O ponto de corte

mínimo do AH foi definido pela TAB. 15 do APÊNDICE D, que mostra todos os possíveis

pontos de corte para a medida do AH, com suas respectivas sensibilidade e especificidade.

5.9.3.2 Análise do grupo 2

Também para os pacientes do grupo 2 (hepatite C sem DRC) a curva ROC foi construída

para o AH para verificar o ponto de corte que melhor detecta a presença de fibrose

METAVIR>F2 (GRÁF. 4).

GRÁFICO 4 - Curva ROC para ácido hialurônico como preditor da

presença de fibrose, entre os pacientes do grupo 2 (hepatite C sem DRC).

A área sob a curva ROC foi de 0,745 [IC=0,555 a 0,935]. Para detecção de fibrose hepática

METAVIR >F2, o valor de AH=222,3 ng/mL apresentou 62% de sensibilidade e 94% de

especificidade (TAB. 16, APÊNDICE D).

5.9.4 Análise dos fatores associados aos níveis do ácido hialurônico

5.9.4.1 Análise do grupo 1 (DRC/hepatite C)

Como mostrado anteriormente, o AH também se associou à variável METAVIR

categorizada em menor ou maior ou igual a F2. Essa variável foi utilizada das duas formas

(categorizada e ordinal) no modelo linear.

O logaritmo do AH mostrou-se correlacionado significantemente apenas com os níveis do

METAVIR ordinal (correlação de Pearson=0,53, p=0,01). Houve correlação limítrofe com a

idade (correlação de Pearson=0,44, p=0,06) - (TAB. 9).

TABELA 9

Correlação entre log ácido hialurônico, idade, tempo de hemodiálise, paratormônio (PTH) e

classificação histológica METAVIR no grupo 1 (DRC/hepatite C)

Variável

Coeficiente de

correlação

Idade

0,41

0,06

Tempo de hemodiálise (anos)

-0,06 0,81

PTH

0,38 0,12

METAVIR (ordinal)

0,53

0,01

Foram testados modelos de regressão linear, tendo como resposta o log AH no grupo 1, e

com as combinações das variáveis explicativas. Entretanto, nenhuma combinação de co-

variáveis mostrou-se estatisticamente significativa no modelo final (TAB. 10 e 11).

TABELA 10

Modelos de regressão linear, para avaliar fatores associados ao log ácido hialurônico,

utilizando como co-variáveis os níveis de METAVIR no grupo 1 (DRC/hepatite C)

Co-

variáveis

Modelo

Idade

0,25

(0,263)

0,26

(0,239)

0,03

(0,079)

0,33

(0,085)

PTH

0,14

(0,558)

0,20

(0,380)

-- --

0,21

(0,366)

0,18

(0,053)

0,39

(0,142)

Níveis

METAVIR

0,43

(0,076)

,39

(0,091)

0,52

(0,051)

0,47

(0,018)

0,48

(0,045)

0,51

(0,469)

Tempo de

hemodiálise

(anos)

0,10

(0,663)

-- -- -- --

-0,05

(0,836)

-0,10

(0,708)

Sexo

-0,39

(0,113)

-0,32

(0,131)

-0,54

(0,273)

-- -- -- --

ajustado

0,36

0,37

0,33

0,32

0,26

0,22

0,03

*Beta padronizado (valor-p)

TABELA 11

Modelos de regressão linear ajustados, para avaliar fatores associados aos níveis de ácido

hialurônico utilizando como covariável METAVIR categorizado (≥ F2) no grupo 1

(DRC/hepatite C)

Co-variáveis Modelo 1* Modelo 2* Modelo 3* Modelo 4*

Idade

0,29 (0,205) 0,28 (0,190) 0,35 (0,065) 0,34 (0,067)

Paratormônio

(PTH)

0,12 (0,625) 0,17 (0,545) -- --

METAVIR>F2

0,45 (0,072) 0,41 (0,080) 0,43 (0,037) 0,50 (0,011)

Tempo de

hemodiálise (anos)

0,04 (0,854) -- -- --

sexo

-0,33 (0,180) -0,29 (0,174) -0,19 (0,331) --

ajustado

0,37 0,37 0,38 0,35

*Beta padronizado (valor-p)

Ao se avaliarem separadamente o PTH e o log do AH nos pacientes do grupo 1

(DRC/hepatite C) com fibrose hepática METAVIR<F2, verificou-se que ambos se

correlacionaram significativamente (correlação de Pearson=0,915, p<0,00), conforme

GRÁF. 5. Entretanto, como já constatado nos modelos anteriores, quando associadas as

demais co-variáveis a outros graus da classificação METAVIR, essa correlação se perde.

0 200 400 600 800 1000 1200

PTH

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

log ácido hialuronico

GRÁFICO 5 - Dispersão entre o log do ácido hialurônico e o paratormônio (PTH U/mL) nos

pacientes do grupo 1 (DRC/hepatite C) com METAVIR <F2.

5.9.4.2 Análise do grupo 3 (DRC)

O logaritmo do AH mostrou-se correlacionado significativamente apenas com o tempo de

diálise (correlação de Pearson=0,577, p=0,00) - (TAB. 12).

TABELA 12

Correlação entre log ácido hialurônico e idade, tempo de hemodiálise e paratormônio

(PTH), no grupo 3 (DRC)

Coeficiente de

correlação p

Idade

0,319 0,13

Tempo de hemodiálise diálise (anos) 0,577 0,00

PTH

0,169 0,44

Foram testados modelos de regressão linear tendo como resposta o log AH no grupo 3

(DRC) com as combinações das variáveis explicativas. Os modelos estão expostos na TAB.

13.

TABELA 13

Modelos de regressão linear ajustados para log AH, no grupo (DRC)

Co-variáveis Modelo 1* Modelo 2* Modelo 3* Modelo 4*

Idade

0,45 (0,006)

0,41 (0,012)

0,36 (0,043) --

Paratormônio

0,23 (0,117)

---

0,21 (0,219) 0,16 (0,394)

Tempo de

hemodiálise (anos)

0,47 (0,005)

0,48 (0,005)

0,58 (0,002) 0,57 (0,005)

Sexo feminino

-0,43 (0,010)

-0,41 (0,015)

--- --

ajustado

0,57

0,53

0,40 0,29

*Beta padronizado (valor-p).

Como mostrado na TAB. 13, o modelo final de regressão linear para as variáveis do grupo 3

(DRC) foi o modelo 2, no qual todas as co-variáveis foram significativas e com alto R2

(0,53). Assim, as variáveis que podem predizer os níveis do AH entre os pacientes desse

grupo são: idade, tempo de diálise e sexo. De acordo com os valores de Beta, com o aumento

de um ano na idade houve aumento de 0,41 no log AH. Além disso, com o aumento de um

ano no tempo de diálise houve aumento de 0,48 no log AH. Por fim, pacientes do sexo

feminino tiveram redução de 0,41 no log AH se comparados aos do sexo masculino. As

suposições do modelo 2 de regressão linear foram testadas e mostraram-se válidas, visto que

seus resíduos tiveram variâncias constantes, dispondo-se aleatoriamente em torno de zero,

além de apresentarem distribuição normal.

Por último, testou-se a associação entre o PTH e tempo de hemodiálise entre pacientes do

grupo 1 (DRC/hepatite C) e grupo 3 (DRC) separadamente. Entretanto, nenhuma relação foi

detectada, como mostra a TAB. 14.

TABELA 14

Correlação entre tempo de hemodiálise e o paratormônio (PTH)

nos grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (DRC)

Coeficiente de correlação p

Grupo 1 0,192 0,446

Grupo 3 0,022 0,921

6 DISCUSSÃO

O AH foi um bom marcador da presença da fibrose hepática significativa (METAVIR ≥ F2)

no grupo de portadores de DRC e hepatite C, com acurácia de 80.8%. Nos pacientes com

hepatite C sem DRC, o AH também detectou fibrose hepática significativa, embora com

menor acurácia (74,5%). Em ambos os grupos o C-IV não se mostrou bom marcador de

fibrose hepática. A importância destes achados consiste na possibilidade do uso do AH como

marcador não-invasivo de fibrose hepática nos portadores de DRC, nos quais se verifica

risco mais alto de complicações hemorrágicas pela biópsia hepática.

Apesar da boa relação do aumento do AH com a presença de fibrose significativa,

características peculiares dessa população devem ser observadas. A própria DRC e o

processo crônico inflamatório devido à hemodiálise e suas conseqüentes alterações

metabólicas podem interferir nos índices de AH e prejudicar sua função como marcador de

fibrose hepática.

Os níveis mais altos de AH nos portadores de DRC confirmam dados prévios da literatura

(DE MEDINA et al., 1998; FURUSYO et al, 2000; STENVINKEL et al., 1999). Entretanto,

observou-se que, além da possibilidade do processo inflamatório e diminuição do clearance

renal do AH, outros aspectos como o tempo de hemodiálise, a idade e o sexo também se

associaram significativamente ao aumento do AH nesses pacientes. Assim, indivíduos com

DRC e hepatite C crônica, que apresentam longo período de hemodiálise, idade avançada e

do sexo masculino devem ter seus níveis de AH avaliados com cautela, quando relacionados

ao grau de fibrose hepática. Apesar da presença desses fatores nos pacientes com fibrose

hepática pela hepatite C, os seus níveis de AH foram ainda mais altos e capazes de detectar a

presença de fibrose significativa, reafirmando o valor dessa substância como marcador de

fibrose hepática, também neste grupo.

Alguns estudos experimentais (MIDURA; EVANKOS; HASCALL, 1994, MIDURA et al.,

2003) têm mostrado o papel do PTH na estimulação de células ósseas, como osteoclastos e

osteoblastos, na produção de AH. Como a grande maioria dos pacientes portadores de DRC

apresenta hiperparatireoidismo secundário, este fator deve ser analisado individualmente.

Um AH elevado nesses pacientes poderia refletir as alterações do turnover ósseo secundário

ao hiperparatireoidismo e as conseqüências de um processo inflamatório crônico pela

hemodiálise e não somente o grau de fibrose hepática. Entretanto, neste estudo, os níveis de

PTH se correlacionaram com os níveis de AH apenas nos pacientes sem fibrose significativa.

Ao se analisar o PTH em conjunto com as demais variáveis e sem categorização da

classificação METAVIR, esta associação não foi verificada em nenhum dos modelos de

regressão logística testados.

Os níveis mais baixos de AH no sexo feminino também podem estar relacionados ao

metabolismo ósseo, que sofre influência do estógeno. Esse hormônio atua diminuindo a

reabsorção óssea por induzir o apoptose dos osteoclastos (HUGHES et al., 1996). Além

disto, o estrógeno se liga aos receptores dos osteoblastos e inibe a liberação de fatores

estimuladores dos osteoclastos (SUDA et al., 1995). A inibição dos osteoclastos diminui a

reabsorção óssea e pode se associar à menor liberação do AH por essas células.

O C-IV, ao contrário, não se mostrou elevado nos pacientes com DRC sem hepatite C,

conforme achados de Furusyo et al. (2000) que, à semelhança do AH, detectaram níveis mais

altos de C-IV nos pacientes com DRC quando comparados aos com hepatite C, sem DRC.

Contudo, seus níveis foram mais altos no grupo com DRC e hepatite C. Embora esses níveis

elevados possam se correlacionar com a fibrose hepática, na amostra estudada não ocorreu

esta associação com significância estatística. Isto também aconteceu no grupo com hepatite

C sem DRC. Esses dados não confirmam os achados de estudos prévios em que o C-IV se

mostrou bom marcador de fibrose hepática (HAHN et al., 1980; IUSHCHUK et al., 2005;

MURAWAKI et al., 2001; NINOMIYA et al., 1998; QIU et al., 2004; UENO et al., 1992).

Os níveis do AH e do C-IV foram diferentes nos três grupos estudados. As medianas do AH

no grupo portador de hepatite C sem DRC foram muito mais baixas do que nos pacientes

com DRC e hepatite C (160,8 ng/mL e 1546,3 ng/mL, respectivamente). Entretanto, ao se

analisarem separadamente os níveis do AH nos grupos com DRC, não se verificou diferença

estatisticamente significativa. Apesar disto, os níveis de AH foram mais altos nos pacientes

com hepatite C (mediana = 1564,8) do que no grupo sem hepatite C (mediana = 961,8

ng/mL). Estes achados confirmam os dados da literatura, que mostra a influência da DRC e

da hepatite C na elevação do AH (FURUSYO et al., 2000).

Os grupos estudados foram estatisticamente diferentes quanto à idade, que foi menor no

grupo com DRC sem hepatite C. Este grupo também apresentou menos tempo de

hemodiálise, quando comparado aos pacientes com DRC e hepatite C. O maior período em

diálise e a mais alta média de idade dos pacientes com hepatite C podem refletir sua maior

exposição aos fatores de risco de infecção. Quanto maior o tempo em tratamento dialítico,

maior é a exposição à transmissão nosocomial do VHC (YEN; KEEFFE; AHMED, 2003).

O uso recente de eritropoetina (EPO) para tratamento da anemia associada à uremia reduziu

a necessidade de se transfundirem os pacientes em hemodiálise. Embora sem significância

estatística, o número de hemotransfusões foi menor nos pacientes com DRC sem hepatite C.

O elevado número de hemotransfusões nos portadores de DRC com hepatite C pode ser

explicado pelo maior tempo de hemodiálise verificado nesses indivíduos e o maior número

de transplantes renais nesse grupo. Além disso, esses pacientes foram mais expostos a

hemotransfusões antes da testagem sorológica para hepatite C nos bancos de sangue.

Os pacientes com DRC e hepatite C apresentaram graus semelhantes de fibrose hepática

significativa, quando comparados aos portadores de hepatite C. Verificou-se elevada

incidência (56%) de siderose hepática nos pacientes com DRC e hepatite C. Este aspecto

reflete possível sobrecarga de ferro administrada a esses pacientes (DE PAULA FARAH et

al., 2007). A esteatose hepática, ao contrário, predominou no grupo sem DRC, no qual não

se observou siderose.

Maior incidência de complicações secundárias à biópsia hepática também foi observada nos

pacientes em hemodiálise, quando comparados aos sem DRC (26% versus 3,4%,

respectivamente). Mas vale lembrar que todos os tipos de complicações foram consideradas

e não apenas as mais graves ou hemorrágicas.

O tamanho da amostra e a predominância de formas leves da hepatite C crônica podem ter

sido fatores limitantes do estudo. Apesar de a maioria dos pacientes com hepatite C (com ou

sem DRC) apresentar fibrose significativa (METAVIR ≥ F2), foi baixo o número de

pacientes com fibrose avançada (METAVIR ≥ F3) em ambos os grupos. Esta limitação não

impediu a demonstração de associação entre os níveis de AH e o grau de fibrose hepática,

mas pode ter prejudicado a avaliação do C-IV.

O predomínio de formas leves da doença pode ter sido um viés de seleção dos pacientes,

explicado pelo local onde o estudo foi feito. O CTR-DIP é um ambulatório que recebe

grande quantidade de pacientes assintomáticos, principalmente por ser referência dos bancos

de sangue com inaptidão sorológica. Por outro lado, os pacientes portadores de DRC, de

modo geral, têm menos tempo de progressão da hepatite C, com altas taxas de

morbimortalidade por outras causas que não as complicações da infecção (RAMPINO et al.,

1999).

A heterogeneidade do tempo entre a coleta das amostras de sangue, a realização da biópsia e

as dosagens dos marcadores também pode ter sido uma limitação do estudo. Entretanto,

foram incluídos apenas aqueles cuja coleta de amostra de sangue foi feita num período não

superior a um ano da biópsia hepática. Como o fator correlacionado com as dosagens foi a

fibrose hepática, cuja progressão é lenta, acredita-se que este fator não tenha comprometido a

análise de forma significativa.

Este estudo apresenta relevância por ter mostrado que o AH, já bem definido como marcador

de fibrose na hepatite C crônica, também pode ser útil nos pacientes com DRC em

hemodiálise. Assim, abrem-se precedentes para que novos estudos com número maior de

pacientes possam validar esta investigação.

7 CONCLUSÕES

• Os três grupos estudados foram semelhantes quanto às características

sociodemográficas (sexo, cor, escolaridade, história prévia de hemotransfusão e uso

de drogas ilícitas). A idade foi menor nos portadores de doença renal crônica (DRC)

sem hepatite C, o que pode refletir menos exposição aos fatores de risco para a

infecção pelo vírus da hepatite C nesses pacientes.

• Os níveis de ácido hialurônico (AH) foram significativamente mais altos nos

portadores de DRC e hepatite C, o que confirma o valor do AH para identificar a

fibrose hepática nos portadores de hepatite C em hemodiálise.

• O AH foi bom marcador de fibrose hepática significativa (METAVIR ≥ F2),

tornando-se útil na indicação do tratamento da hepatite C nos hemodialisados.

• O colágeno IV não foi bom marcador de fibrose hepática nos pacientes com DRC e

hepatite C na amostra estudada.

• Não houve associação entre idade, sexo, cor, escolaridade, história prévia de

hemotransfusão e uso de drogas ilícitas e os graus de fibrose hepática no grupo com

DRC/hepatite C.

• Nos pacientes portadores de DRC o tempo de hemodiálise e a idade se associaram a

níveis mais altos de AH. O sexo feminino se associou aos níveis mais baixos de AH e

é possível que o estrogênio diminua a reabsorção óssea nestas pacientes.

8 PROPOSIÇÕES

• Estudos envolvendo maior número de casos devem ser realizados para confirmar a

importância do AH como marcador de fibrose hepática em portadores de DRC e

hepatite C crônica em hemodiálise.

• Estudos com a avaliação da influência do PTH na dosagem do AH devem ser

conduzidos, visto que este hormônio encontra-se freqüentemente elevado em

portadores de DRC e pode, indiretamente, interferir na avaliação do grau de fibrose

hepática.

• O efeito do estrogênio no metabolismo ósseo e suas possíveis implicações nos níveis

do AH devem ser pesquisados. Esses estudos poderiam avaliar se esse hormônio

realmente contribui para os níveis mais baixos de AH verificados no sexo feminino.

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ANEXO E APÊNDICES

Anexo A – Parecer ético

Apêndice A - Questionário do estudo

ASSOCIAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE ÁCIDO HIALURÔNICO E DE

COLÁGENO IV E O GRAU DE FIBROSE HEPÁTICA EM PACIENTES

HEMODIALISADOS INFECTADOS PELO VÍRUS C DA HEPATITE

Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde Infectologia e Medicina Tropical FM-UFMG/ CTR-

DIP/Orestes Diniz

QUESTIONÁRIO DO ESTUDO CODIFICAÇÃO

Data do questionário: ___/___/___

I__I__I__I__I__I__I

Pesquisador: ____________________________

1) IDENTIFICAÇÃO

1.1- Nome do paciente: ___________________________

1.2- SAME: __ __ __ __ __ __

I__I__I__I__I__I__I

1.3- Idade :__ __ anos

I__I__I

1.4-Sexo : 1) M 2) F 8)NA 9) IGN

I__I

1.5-Endereço:__________________________________

1.6-Telefone: _____________

2) DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS:

2.1) Escolaridade: __ __ anos de estudo

I__I__I

2.2) Profissão: _____________________

2.3) Estado civil: 1) solteiro 2) casado 8) NA 9) IGN

I__I

2.4) Cor: 1) branca 2) negra 3) pardo 4) amarela

I__I

3) CLASSIFICAÇÃO NO ESTUDO

3.1) Portador de hepatite C crônica (VHC-RNA positivo)?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

3.2) Portador de doença renal crônica em hemodiálise?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

3.3) Grupo no estudo:

1- DRC/hepatite C 2- Hepatite C 3- DRC

I__I

4) DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

4.1) História de hemotransfusão?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.1.2) Data da primeira hemotransfusão :___/___/___

4.1.3) Data da última hemotranfusão: ___/___/___

I__I

I__I__I__I__I__I__I

4.2) História de etilismo atual ( no último ano)?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.2.1) História de etilismo prévio?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.2.2) Há quanto tempo parou de beber? __ __ anos

I__I

I__I__I

4.3) História de uso de drogas ilícitas injetáveis ou

inalatórias no último ano?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.3.1) História prévia de uso de drogas ilícitas injetáveis

ou inalatórias?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.3.2) Há quanto tempo parou de usar drogas ilícitas?

__ __ anos

I__I

I__I__I

4.4) Fez uso de droga hepatotóxica nos útimos trinta dias?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

4.5) Esquistossomose confirmada por EPF ou biópsia

retalou ultra-som de abdome?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.5.1) Foi tratada?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.5.1.2) Data do tratamento: ___/___/___

I__I

I__I__I__I__I__I__I

4.6)Causas da DRC (grupos 1 e 3)

4.6.1) HAS (1)

4.6.2) Glomerulonefrite (2)

4.6.3) Diabetes (3)

4.6.4) Outras: _______________

4.6.5) Tempo de hemodiálise (anos) (Grupos 1 e 3) __ __

I__I

l__I__l

4.7) Passado de transplante renal: (grupos 1 e 3)

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

4.7.1) Data do transplante: ___/___/___

I__I

I__I__I__I__I__I__I

4.8) Preencheu os critérios de inclusão no estudo?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

l__l

5) DADOS CLÍNICOS

5.1) Peso: __ __ Kg

I__I__I

5.2) Estatura: __ __ __ cm

I__I__I__I

5.3) Sinais de insuficiência hepática?

5.3.1) icterícia: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

5.3.2) ascite: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

5.3.3) aranhas vasculares: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

5.3.4) eritema palmar: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

5.3.5) flapping: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

5.3.6) ginecomastia: 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

5.4) Hepatomegalia? 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

5.6) Esplenomegalia? 1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

6) EXAMES LABORATORIAIS

6.1)Data Anti-HCV: ___/___/___

6.2) Data do VHC-RNA: ___/___/___

6.3) Genótipo HCV: (Grupos 1 e 2)

1-1 2-2 3-3 4-4 5-5 6-6 8- NA 9-IGN

6.4) Hemograma:

Data : ___/___/___

6.4.1) Hemoglobina: __ __ __ g/dL

6.4.2) Global de leucócitos:__ __ __ __ __ cel/ mm

6.4.3) Plaquetas: __ __ __ __ __ __ cel/ mm

I__I__l__l__l__l__l

I__I

I__I__l__l__l__l__l

I__I__I__I

l__l__l__l__l__l

l__l__l__l__l__l__l

6.5) AST __ __ __ U/L Data : ___/___/___

6.6) GGT __ __ __U/L Data : ___/___/___

6.7) Albumina __ __ g/dL Data : ___/___/___

6.8) PTH:__ __ __ __ U/mL Data : ___/___/___

l__l__l__l

l__l__l

l__l__l__l__l

7) Ultra-som: 7.1) Data do último ultra-som: __/__/___

I__I__I__I__I__I__I

7.2) Tamanho do fígado:

1- Normal 2- Aumentado 3- Diminuído 8- NA 9- IGN

I__I

7.3) Aspecto sugestivo de esteatose hepática?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

7.4) Espessamento periportal sugestivo de fibrose de

Symmers?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

8) BIÓPSIA HEPÁTICA ( grupos 1 e 2)

8.1) Data da biópsia: ___/___/___

I__I__I__I__I__I__I

8.2) Método da biópsia:

1) Percutânea 2) Laparoscopia 2) Laparotomia

I__I

8.3) Houve complicação na biópsia?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

8.3.1) Especificar complicação que ocorreu na biópsia?

_____________________________________________

I__I

8.4) METAVIR

8.4.1) Atividade inflamatória:

0-0 1-1 2-2 3-3 8-NA 9-IGN

8.4.2) Fibrose:

0-0 1-1 2-2 3-3 4-4 8-NA 9-IGN

I__I

8.5) Presença de siderose?

1- Sim hepatocitária 2- Sim Kuppferiana 3- Não 8- NA

9-IGN

I__I

8.6) Aspecto sugestivo de esquistossomose?

1- Sim fibrose de Symmers 2- Sim ovos/granuloma

3- Não 8-NA 9-IGN

I__I

8.7) Presença de esteatose hepática?

1- Sim 2- Não 8- NA 9- IGN

I__I

9) MARCADORES DE FIBROSE HEPÁTICA

9.1) Ácido hialurônico:

9.1.1) Data da coleta: ___/___/___

9.1.2) Nível plasmático: ______ng/mL

I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I__I__l__l

9.2) Colágeno tipo IV:

9.2.1) Data da coleta: ___/___/___

9.2.2) Nível palsmático: ______ng/mL

I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I__I__l__l

Apêndice B - Termo de consentimento livre e esclarecido para o grupo 1 (DRC/hepatite

PROJETO: ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO

E COLÁGENO IV E FIBROSE HEPÁTICA EM PORTADORES DE HEPATITE C E

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Curso de pós-graduação: Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical FM-UFMG/

Ambulatório de hepatites virais- CTR-Orestes Diniz

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa denominada: “Estudo da

correlação entre os níveis de ácido hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em

portadores de hepatite C e insuficiência renal crônica em hemodiálise”. O objetivo deste

estudo é verificar a existência de exames feitos no sangue que possam identificar a presença

e o grau de possíveis lesões no fígado provocadas pela hepatite C. O benefício que ele

poderá trazer é a possibilidade de se utilizar de exames no sangue em substituição à biópsia

do fígado na avaliação da indicação ou não do tratamento da hepatite C.

Quando você for se submeter à biópsia do fígado, exame ainda necessário para

avaliar a indicação do tratamento da hepatite C, iremos coletar pequena amostra de sangue

(10 mL) para a realização, em laboratório, dos exames investigados nesta pesquisa (dosagem

de colágeno IV e ácido hialurônico). A técnica de coleta é simples e idêntica à realizada para

os exames comuns, sendo desprezíveis os riscos para o paciente. A biópsia do fígado será

pedida pelo médico-assistente em todos os pacientes sem contra-indicações e que objetivam

o tratamento da hepatite C, independentemente de sua participação ou não neste estudo.

Todos os dados obtidos serão utilizados exclusivamente com a finalidade de pesquisa.

Os dados que identificam o paciente serão mantidos em sigilo. Nenhum paciente deixará de

ser acompanhado ou receber os cuidados ou tratamento devidos por ter se recusado a

participar da pesquisa.

Caso ocorra qualquer problema durante a coleta de amostra de sangue, haverá uma

pessoa preparada para tentar sua solução e o procedimento será feito sempre em ambiente

hospitalar ou no centro de hemodiálise. Os pesquisadores estarão disponíveis para qualquer

dúvida ou resolução de problemas eventuais, nos telefones: 9811-6654 ou 3398-6654 (Dra.

Renata Eliane de Ávila) ou 3248- 9547 (Dra. Renata Eliane de Ávila, Dr. Ricardo Andrade

Carmo e Dr. José Roberto Lambertucci) ou 3248- 9820 (Dr. José Roberto Lambertucci).

Caso ainda persistam dúvidas ou o paciente se sinta lesado por algum motivo, poderá entrar

em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (Tel. 3499-4592).

Termo de consentimento:

Eu, ________________________________________________, declaro que fui bem

informado (a) a respeito da pesquisa “Estudo da correlação entre os níveis de ácido

hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em portadores de hepatite C e insuficiência

renal crônica em hemodiálise” e estou ciente de que os ricos decorrentes da realização da

coleta de sangue são muito baixos e de que as informações obtidas são sigilosas e somente

serão utilizadas para fins de pesquisa.

Belo Horizonte, _______ de ______________ de ______.

_______________________________ _________________________

paciente testemunha

Termo de consentimento livre e esclarecido para o grupo 2

PROJETO: ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO

E COLÁGENO IV E FIBROSE HEPÁTICA EM PORTADORES DE HEPATITE C E

DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Curso de pós-graduação: Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical FM-UFMG /

Ambulatório de hepatites virais - CTR-Orestes Diniz

Grupo portador de hepatite C sem Insuficiência Renal

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa denominada: “Estudo da

correlação entre os níveis de ácido hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em

portadores de hepatite C e doença renal crônica em hemodiálise”. O objetivo deste estudo é

verificar a existência de exames feitos no sangue que possam identificar a presença e o grau

de possíveis lesões no fígado provocadas pela hepatite C. O benefício que ele poderá trazer é

a possibilidade da utilização de exames no sangue que poderão substituir a biópsia do fígado

na avaliação da indicação ou não do tratamento da hepatite C.

Quando você for se submeter à biópsia do fígado, exame ainda necessário para

avaliar a indicação do tratamento da hepatite C, faremos a coleta de amostra de sangue (10

mL) para a realização, em laboratório, dos exames investigados nesta pesquisa (dosagem de

colágeno tipo IV e ácido hialurônico). A técnica de coleta é simples e idêntica à realizada

para os exames comuns, sendo mínimos os riscos para o paciente. Podem ocorrer pequeno

hematoma no local e dor discreta no momento da coleta. O risco de infecção é mínimo, pois

todo o material utilizado será único e descartável.

Todos os dados obtidos serão utilizados exclusivamente com a finalidade de pesquisa.

Os dados que identificam o paciente serão mantidos em sigilo. Nenhum paciente deixará de

ser acompanhado ou receber os cuidados ou tratamento devidos por ter se recusado a

participar da pesquisa.

Caso ocorra qualquer problema durante a coleta de amostra de sangue, haverá uma

pessoa preparada para tentar sua solução e o procedimento será feito sempre em ambiente

hospitalar ou no centro de hemodiálise. Os pesquisadores estarão disponíveis para qualquer

dúvida ou resolução de problemas eventuais, nos telefones: 9811-6654 ou 3398-6654 (Dra.

Renata Eliane de Ávila) ou 3248- 9547 (Dra. Renata Eliane de Ávila, Dr. José Roberto

Lambertucci e Dr. Ricardo Andrade Carmo) ou 3248-9820 (Dr. José Roberto Lambertucci).

Caso ainda persistirem dúvidas ou o paciente se sinta lesado por algum motivo, poderá entrar

em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (Tel. 3499-4592).

Termo de consentimento:

Eu, ________________________________________________, declaro que fui bem

informado (a) a respeito da pesquisa “Estudo da correlação entre os níveis de ácido

hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em portadores de hepatite C e insuficiência

renal crônica em hemodiálise” e estou ciente de que os riscos decorrentes da realização da

coleta de sangue são muito baixos e de que as informações obtidas são sigilosas e somente

serão utilizadas para fins desta pesquisa.

Belo Horizonte, _______ de ______________ de ______.

_______________________________ ___________________________

paciente testemunha

Termo de consentimento livre e esclarecido do pacientes com amostra de sangue

armazenada (grupos 1 (DRC/hepatite C) e 2 (hepatite C)

PROJETO: ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO

E COLÁGENO IV E FIBROSE HEPÁTICA EM PORTADORES DE HEPATITE C E

DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Curso de pós-graduação: Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical FM-UFMG/

Ambulatório de hepatites virais-CTR-Orestes Diniz

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa denominada: “Estudo da

correlação entre os níveis de ácido hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em

portadores de hepatite C e doença renal crônica em hemodiálise”. O objetivo deste estudo é

verificar a existência de exames feitos no sangue que possam identificar a presença e o grau

de possíveis lesões no fígado provocadas pela hepatite C. O benefício que ele poderá trazer é

a possibilidade da utilização de exames no sangue que poderão substituir a biópsia do fígado

na avaliação da indicação ou não do tratamento da hepatite C, nos portadores de

insuficiência renal ou não.

Quando você realizou o exame PCR qualitativo para hepatite C (exame que

confirmou a presença da infecção), uma parte do sangue não utilizada ficou armazenada no

laboratório do NUPAD. Nosso objetivo é realizar outro exame nesta mesma amostra de

sangue, para medirmos duas substâncias (ácido hialurônico e colágeno IV) e comparar os

resultados com os achados de sua biópsia do fígado, feita naquela ocasião. Não será

necessária a realização de outros exames para que você participe da pesquisa. Portanto, este

estudo não lhe trará riscos. Necessitamos que você apenas autorize a utilização do sangue

armazenado. Todos os dados obtidos serão utilizados exclusivamente com as finalidades

desta pesquisa. Os dados obtidos serão mantidos em sigilo. Nenhum paciente deixará de ser

acompanhado ou de receber os cuidados ou tratamento devidos por ter se recusado a

participar da pesquisa. As despesas diretamente relacionadas ao desenvolvimento da

pesquisa serão de responsabilidade dos pesquisadores. Não haverá remuneração pela sua

participação na pesquisa.

Caso ocorra qualquer dúvida ou o paciente se sinta prejudicado por algum motivo, os

pesquisadores estarão disponíveis para esclarecimentos, nos telefones: 9811-6654 (Dra.

Renata Eliane de Ávila) ou 3248-9547 (Dra. Renata Eliane de Ávila, Dr. José Roberto

Lambertucci (pesquisadores) e Dr. Ricardo Andrade Carmo - médico do Ambulatório) ou

3249-9320 (Dr. José Roberto Lambertucci). Caso ainda persistam dúvidas, o paciente poderá

entrar em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG (Tel. 3499-4592).

Termo de consentimento:

Eu, _________________________________ declaro que fui bem informado (a) a respeito

da pesquisa “Estudo da correlação entre os níveis de ácido hialurônico e colágeno IV e

fibrose hepática em portadores de hepatite C e doença renal crônica em hemodiálise” e estou

ciente que a participação no estudo não me trará novos riscos e de que as informações

obtidas são sigilosas e somente serão utilizadas para fins desta pesquisa.

Belo Horizonte, _____ de ___________ de _______ .

________________________________ __________________________________

paciente testemunha

Termo de consentimento livre e esclarecido para o grupo 3 (DRC)

PROJETO: ESTUDO DA CORRELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO

E COLÁGENO IV E FIBROSE HEPÁTICA EM PORTADORES DE HEPATITE C E

DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Curso de pós-graduação: Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical da FM-

UFMG

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa denominada: “Estudo da

correlação entre os níveis de ácido hialurônico e colágeno IV e fibrose hepática em

portadores de hepatite C e doença renal crônica em hemodiálise”. O objetivo deste estudo é

verificar a existência de exames feitos no sangue que possam identificar a presença e o grau

de possíveis lesões no fígado provocadas pela hepatite C. O benefício que ele poderá trazer é

a possibilidade de se utilizar de exames no sangue em substituição à biópsia do fígado na

avaliação da indicação ou não do tratamento da hepatite C. Para você que não é portador de

hepatite C este estudo não trará benefícios diretos, entretanto, poderá trazer benefício aos

demais pacientes em hemodiálise que têm hepatite C.

Estamos pedindo a sua participação neste estudo na coleta de pequena amostra de

sangue (10 mL) para que possamos realizar a dosagem de duas substâncias e compará-las aos

valores encontrados nos pacientes que também estão em hemodiálise, mas que apresentam

hepatite C. O objetivo é verificar se a presença da hepatite C eleva os níveis dessas

substâncias.

Todos os dados obtidos serão utilizados exclusivamente com a finalidade de pesquisa.

Os dados que identificam o paciente serão mantidos em sigilo. Nenhum paciente deixará de

ser acompanhado ou receber os cuidados devidos por ter se recusado a participar da

pesquisa.