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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
CAROLINA MARQUES BORGES
ASSOCIAÇÃO ENTRE A AUTO-AVALIAÇÃO DA APARÊNCIA DOS
DENTES E GENGIVAS E DA MASTIGAÇÃO E AS OCLUSOPATIAS: UM
ESTUDO EM ADOLESCENTES BRASILEIROS
FLORIANÓPOLIS
2008
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CAROLINA MARQUES BORGES
ASSOCIAÇÃO ENTRE A AUTO-AVALIAÇÃO DA APARÊCIA DOS
DENTES E GENGIVAS E DA MASTIGAÇÃO E AS OCLUSOPATIAS: UM
ESTUDO EM ADOLESCENTES BRASILEIROS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública, Centro de Ciências
da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública, área de concentração
Epidemiologia. Linha de pesquisa: Epidemiologia
da Saúde Bucal
Orientador: Profª. Dra. Karen Glazer Peres
Co-orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Peres
FLORIANÓPOLIS
2008
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Aos meus pais, Valdir e Neuza Borges, amigos fiéis, torcedores e sempre presentes
em minha vida. Amo vocês!
Ao meu Renato Carvalho, por seu apoio, sorriso e todo amor.
AGRADECIMENTOS
À Deus por estar sempre comigo. Ao Seu lado sou forte e grande!
À Profª. Dra. Karen Glazer Peres pela orientação deste trabalho, paciência, ensinamentos e
a oportunidade de dividir comigo os seus conhecimentos. Obrigada!
Ao Prof. Dr. Marco Aurélio Peres, co-orientador deste trabalho, por ter confiado no meu
trabalho, pelos ensinamentos e oportunidade no curso.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade
Federal de Santa Catarina pelos momentos enriquecedores proporcionados durante todo o
curso.
Aos professores Dra. Isabela Almeida Pordeus (UFMG) e Dr. Emil Kupek (UFSC) por
todas as sugestões realizadas durante a qualificação deste trabalho.
Às novas amigas, em especial Andreia Cascaes, Carla Ribeiro, Fabiana Baramarchi, Heide
Gauche, Tatiana Fischer e Luzilena Rodhe. Obrigada pela companhia e pela amizade!
Aos novos amigos Daniela Nickel, Ione Schneider, Ivan Luiz Schneider, Lacita Skalinsk e
Patrícia Martins por todo o cuidado, carinho, abraços, colchões e quartos emprestados.
Palavras são insuficientes para agradecê-los!
Aos queridíssimos amigos Celina Moura e Christiano Brant pelo apoio e por não me
deixarem sentir só durante a minha permanência em Florianópolis. Obrigada por fazer
meus dias mais felizes. Contem sempre comigo!
Aos colegas de turma pela troca de conhecimento, histórias e pela ótima convivência.
Aos colegas do GEOSC, em especial, os professores Dr. Antonio Fernando Boing e João
Luiz Bastos por me socorrerem quando os programas estatísticos causavam panes no meu
cérebro.
A todos os amigos que, mesmo distantes estiveram sempre comigo, em especial Daniela
Goursand pela força e exemplo, a Karla Magalhães pela torcida, Sandro Maia pelas
formatações e amizade. Vocês foram fundamentais!
Às amigas e Profª
s
. Drª. Patrícia Maria Zarzar (UFMG) e Drª. Maria Letícia Ramos Jorge
(UFVJM), exemplos profissionais. Através de suas palavras ganhei coragem para seguir
em frente. Grandes mulheres, grandes pesquisadoras e, acima de tudo, humanas! Adoro
vocês!
Às queridas secretárias do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública Maria Cristina
Willemann e Vanessa Pâmela Tomelin por toda a atenção e carinho.
Ao Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes (UFSC) pelo apoio inicial.
Aos participantes do SB Brasil 2002-3.
À CAPES pelo apoio financeiro.
À Florianópolis que tão bem me acolheu e me proporcionou, além de amadurecimento,
dias incríveis.
O correr da vida embrulha tudo, a vida é assim:
esquenta e esfria, aperta daí afrouxa, sossega e
depois desinquieta. O que ela quer da gente é
coragem. (Guimarães Rosa)
BORGES, Carolina Marques. Associação entre a auto-avaliação da aparência dos dentes e
gengivas e da mastigação e as oclusopatias: um estudo em adolescentes brasileiros. 108 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública – área de concentração em Epidemiologia) –
Programa de Pós Graduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi testar a associação entre a auto-avaliação da
aparência dos dentes e gengivas e da mastigação e as oclusopatias em adolescentes
brasileiros. Este estudo transversal analítico utilizou dados secundários referentes a 16.126
adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de idade, participantes do inquérito
epidemiológico nacional de saúde bucal SB Brasil 2002-2003. Dois foram os desfechos: a)
a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e b) a auto-avaliação da mastigação. A
principal exposição foi a presença das oclusopatias medidas pelo Índice de Estética Dental
(Dental Aesthetic Index - DAI). As demais variáveis exploratórias foram as características
socioeconômicas (renda per capita, atraso escolar, condição de estudo), as demográficas
(sexo, idade, cor da pele), os agravos bucais (cárie dentária não tratada, perda dentária por
cárie, cálculo dentário em pelo menos um sextante, fluorose e dor nos dentes e gengivas) e
a utilização dos serviços odontológicos (tipo de serviço e tempo decorrido desde a última
consulta). Realizaram-se análises brutas e múltiplas usando a regressão de Poisson
ajustadas pelo efeito do delineamento amostral. A prevalência da insatisfação com a
aparência e com a mastigação foi de 11,4% (IC 95%: 10,4-12,5) e 6,7% (IC 95%: 6,3-7,1),
respectivamente. Após o ajuste das variáveis, todos os níveis de gravidade das oclusopatias
mantiveram-se associados à insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas e apenas a
presença de oclusopatias graves (DAI >36) apresentou-se associada à insatisfação com a
mastigação. Ter renda per capita ≤ 40 Reais, ter 4 ou mais dentes com cárie não tratada,
apresentar cálculo dentário em pelo menos um sextante e ter relatado dor nos dentes e
gengivas nos últimos seis meses anteriores à entrevista estiveram associados a ambos os
desfechos. Maior prevalência de insatisfação com a aparência foi observada dentre aqueles
que nunca foram ao dentista na vida. Conclui-se que quanto mais grave é a oclusopatia,
maior é a proporção de indivíduos insatisfeitos com a aparência dos dentes e gengivas.
Apenas as oclusopatias muito graves estão associadas à insatisfação com a mastigação.
Palavras-chave: Epidemiologia, Oclusopatias, Auto-avaliação, Adolescentes.
ABSTRACT
The objective of this study was to test the association between self-evaluation of
dental and gingival appearance and mastication and malocclusion among Brazilians
adolescents. A cross sectional analytic study was developed in a sample of 16,126
Brazilian adolescents between 15-19 years old who participated of the National Oral
Health Survey SB-Brasil 2002-2203. Two were the outcomes: a) self-evaluation of dental
and gingival appearance and b) self-evaluation of mastication. The main exploratory
variable studied was malocclusion measure by Dental Aesthetic Index (DAI). The other
independent variables were socioeconomic (per capita income, schooling delay,
educational attainment), demographic (sex, age, skin colour), oral diseases (untreated
dental caries, tooth loss due caries, dental calculus, fluorosis and dental and gingival pain),
and use of dental services (type of service and time since the last visit). Bivariate and
multiple analyses were carried out using Poisson regression and all analysis was adjusted
by the sample design effect. The prevalence of dissatisfaction with the appearance of the
teeth, gingival and the mastication were 11.4% (95% CI: 10.4-12.5) and 6.7% (95% CI:
6.3-7.1), respectively. After variables adjustment, all levels of severity of malocclusions
were associated with dissatisfaction with dental and gingival appearance and only severe
malocclusion (DAI >36) was associated with dissatisfaction with mastication. Have per
capita income ≤ 40 Reais, have 4 or more untreated dental caries, dental calculus at a list
in one sextant, reported dental and gingival pain in the last six month before the interview
were associated with both outcomes. Higher prevalence of dissatisfaction with dental and
gingival appearance was observed in those who never attended the dentist during their
lifespan. Conclusion: The more severe are malocclusion, the more proportion of
individuals dissatisfied with teeth and gingival appearance. Only very severe
malocclusions were associated with dissatisfaction of mastication.
Key-words: Epidemiology, Malocclusion, Self-evaluation, Adolescents
APRESENTAÇÃO AOS LEITORES
A Dissertação intitulada “Associação entre a auto-avaliação da aparência dos
dentes e gengivas e da mastigação e as oclusopatias: um estudo em adolescentes
brasileiros” se insere na linha de pesquisa Epidemiologia da Saúde Bucal, área de
concentração em Epidemiologia, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da
Universidade Federal de Santa Catarina e está estruturada em três partes. Esta forma de
apresentação foi escolhida pela pesquisadora dentre as oferecidas pelo programa.
A primeira parte aborda a introdução e justificativa do tema estudado. Segue-se
com a fundamentação teórica contendo a contextualização sobre as oclusopatias, a auto-
avaliação da aparência dental e os fatores a ela associados. Os objetivos, a hipótese e toda a
metodologia utilizada na presente pesquisa encontram-se descritas detalhadamente nesta
primeira parte.
A segunda parte compreende o artigo científico onde são apresentados os resultados
e a discussão dos mesmos. Este manuscrito será enviado ao periódico internacional
“Community Dentistry and Oral Epidemiology”, Qualis A CAPES, como um dos
requisitos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
A terceira e última parte contém os anexos do presente estudo. O anexo 1 consiste
nos critérios do Índice de Estética Dental (Dental Aesthetic Index - DAI). O anexo 2 se
refere aos formulários clínico-epidemiológicos, de avaliação socioeconômica, utilização
dos serviços e autopercepção em saúde bucal aplicados aos adolescentes de 15-19 anos
participantes do SB-Brasil 2002-2003. As normas do periódico escolhido para envio do
manuscrito estão contidas no anexo 3.
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS_________________________________________________________ 15
LISTA DE TABELAS _________________________________________________________ 16
PARTE I - CONTEXTO E CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO _____________________ 17
1
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA _________________________________________ 18
2
REVISÃO DA LITERATURA _______________________________________________ 22
2.1
M
ATERIAL TEÓRICO
:
ESTRATÉGIAS DE BUSCA
_________________________________ 22
2.2
O
CLUSOPATIAS
__________________________________________________________ 24
2.2.1
C
ONSIDERAÇÕES SOBRE O CONCEITO
_________________________________________24
2.2.2
A
S OCLUSOPATIAS COMO PROBLEMA DE
S
AÚDE
P
ÚBLICA
_________________________26
2.2.3
C
LASSIFICAÇÃO DAS OCLUSOPATIAS NA DENTIÇÃO PERMANENTE
___________________27
2.3
M
EDIDAS SUBJETIVAS EM SAÚDE
____________________________________________ 30
2.3.1
A
AUTO
-
AVALIAÇÃO DA APARÊNCIA DENTAL E AS OCLUSOPATIAS EM ADOLESCENTES
___32
2.3.2
F
ATORES ASSOCIADOS À AUTO
-
AVALIAÇÃO DA APARÊNCIA DENTAL EM ADOLESCENTES
. 35
3
OBJETIVOS______________________________________________________________ 41
3.1
O
BJETIVO GERAL
_________________________________________________________ 41
3.2
O
BJETIVOS ESPECÍFICOS
___________________________________________________ 41
4
HIPÓTESE _______________________________________________________________ 42
5
MÉTODOS _______________________________________________________________ 43
5.1
T
IPO DE ESTUDO
__________________________________________________________ 43
5.2
P
OPULAÇÃO REFERÊNCIA DO ESTUDO
________________________________________ 43
5.3
O
SB
B
RASIL
2002-2003 ___________________________________________________ 43
5.4
C
ÁLCULO E SELEÇÃO DA AMOSTRA
__________________________________________ 44
5.4.1
C
ÁLCULO DO PODER DA AMOSTRA
____________________________________________46
5.5
V
ARIÁVEIS ESTUDADAS
____________________________________________________ 47
5.5.1
V
ARIÁVEIS DEPENDENTES
__________________________________________________47
5.5.2
V
ARIÁVEIS INDEPENDENTES
________________________________________________48
5.6
A
NÁLISE E PROCESSAMENTO DOS DADOS
_____________________________________ 54
6
QUESTÕES ÉTICAS ______________________________________________________ 55
7
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _________________________________________ 56
PARTE II - ARTIGO CIENTÍFICO _____________________________________________ 68
PARTE III - ANEXOS________________________________________________________ 100
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. DICOTOMIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES E
RESPECTIVAS CATEGORIAS ESTUDADAS
_____________________________________ 48
QUADRO 2. VARIÁVEIS INDEPENDENTES E RESPECTIVAS CATEGORIAS
COMO UTILIZADAS NO ESTUDO
________________________________________________ 53
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. ESTRATÉGIAS DE BUSCA BIBLIOGRÁFICA E SEUS PRINCIPAIS
RESULTADOS SEGUNDO AS COMBINAÇÕES DE TERMOS UTILIZADOS E
DATA DE PESQUISA NAS BASES DE DADOS
___________________________________ 24
TABELA 2. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA PARA A ASSOCIAÇÃO
ENTRE A AUTO-AVALIAÇÃO DA APARÊNCIA DOS DENTES E GENGIVAS E
AS OCLUSOPATIAS
_______________________________________________________________ 47
TABELA 3. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA PARA A ASSOCIAÇÃO
ENTRE A AUTO-AVALIAÇÃO DA MASTIGAÇÃO E AS OCLUSOPATIAS
______ 47
PARTE I - CONTEXTO E CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO
18
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A epidemiologia pode ser compreendida como o estudo da distribuição dos
determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e a
aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde (Last, 1988). A
epidemiologia é o instrumento chave para o diagnóstico da saúde das populações e
indispensável para o planejamento e avaliações em saúde coletiva. No que se refere ao
Brasil, a atuação da epidemiologia em saúde bucal pode ser verificada, por exemplo, pela
realização de pelo menos quatro inquéritos nacionais sobre os agravos bucais da população
realizados nos anos de 1986 (Brasil, 1988), 1993 (SESI, 1996), 1996 (Roncalli, 1998) e
2002-2003 (Brasil, 2004).
A diminuição da prevalência da cárie dentária na população mundial (WHO, 2003)
e também no Brasil (Brasil, 1988; Brasil, 2004) nos últimos 40 anos, possibilitou o
redirecionamento dos estudos epidemiológicos em saúde bucal para outros agravos como,
por exemplo, os problemas oclusais. Esta ampliação no foco de investigação possibilitou o
desenvolvimento de um maior número de pesquisas sobre a prevalência dos problemas
oclusais, os fatores a eles associados e o impacto desse agravo na qualidade de vida dos
indivíduos (Jokovik et al., 2002; Oliveira e Sheiham, 2003; Traebert e Peres, 2005;
Marques et al., 2006).
A Organização Mundial da Saúde classificou as oclusopatias como um dos
principais problemas na área da saúde bucal, juntamente com a cárie dentária e a doença
periodontal (WHO, 2003). A oclusopatia é considerada um problema de saúde pública
19
porque possui alta prevalência (WHO, 2003), pode interferir negativamente na qualidade
de vida dos indivíduos (Oliveira, 2004; Klages et al., 2005), além de gerar impacto
negativo na sociedade devido à grande demanda de tratamento ortodôntico, ao alto custo
do tratamento e a escassez de recursos públicos voltados para esta medida (N′ gang′a et al.,
1997).
Segundo o último inquérito epidemiológico nacional em saúde bucal, realizado em
2002-3, 14,5% das crianças aos cinco anos de idade apresentou oclusopatias severas ou
moderadas, variando de um mínimo de 5,5% na região Norte a 19,3% na região Sul. Do
total de adolescentes brasileiros na faixa etária dos 15 aos 19 anos de idade investigados
neste levantamento, 53,2% possuíam algum tipo de problema oclusal sendo 14,0%
portadores de condições consideradas graves e 18,7% consideradas muito graves ou
incapacitantes (Brasil, 2004).
O diagnóstico e a classificação das oclusopatias podem ser realizados por meio de
índices clínicos (Angle, 1899), clínicos e epidemiológicos (Bjork e Helm, 1969) ou
essencialmente epidemiológicos (Cons et al., 1986; Brook e Shaw, 1989). Os índices
baseados exclusivamente em critérios normativos não distinguem quais são os desvios de
oclusão percebidos pelos indivíduos como um problema que afeta suas vidas. Os critérios
puramente normativos tendem a superestimar os problemas oclusais aumentando, muitas
vezes, de maneira desnecessária, a demanda por tratamento ortodôntico (Oliveira e
Sheiham, 2003). Por outro lado, um novo enfoque tem sido proposto por pesquisas que
buscam investigar a percepção dos indivíduos com relação à própria saúde bucal, como
tentativa de identificar melhor quais são as condições clínicas percebidas como problema
para o indivíduo ou população. (Slade e Spencer, 1994; Locker et al., 2007). Neste
contexto, estão inseridos os estudos sobre a auto-avaliação que pode ser compreendida
como a opinião ou julgamento dos indivíduos sobre eles mesmos (Zhang et al., 2006).
20
Mais especificamente, a auto-avaliação da aparência dental se relaciona, principalmente, às
características visíveis como o posicionamento e condições dos dentes anteriores e é
influenciada por normas estéticas socialmente aceitas, fatores psicológicos e normas
pessoais para a satisfação da aparência dental (Espeland e Stenvik, 1991).
As informações sobre a auto-avaliação das condições bucais têm sido investigadas
mais intensamente na última década e obtidas por meio de questionários estruturados que
contêm questões objetivas agrupadas em diferentes domínios tais como as limitações
funcionais, bem-estar emocional e bem estar social (Slade e Spencer, 1994; Leão e
Sheiham, 1995; Jokovic et al., 2006). Além de instrumentos complexos, perguntas
objetivas simples têm sido utilizadas com o intuito de medir a auto-avaliação dos
indivíduos, tais como: “Você está satisfeito com a sua aparência?” ou “Você gosta dos seus
dentes?”. Cada pergunta apresenta uma série de cinco proposições (Escala de Likert:
discorda totalmente, discorda, sem opinião, concorda, concorda totalmente), das quais o
entrevistado deve selecionar apenas uma resposta. Estas formas mais simples de
abordagem têm refletido, de maneira eficaz, o impacto dos problemas bucais no cotidiano
das pessoas. A análise dos fatores subjetivos é importante para avaliar a necessidade e a
priorização de tratamento dos indivíduos (Oliveira, 2004) e, também, para a efetividade
das políticas públicas de intervenção (Frazão e Narvai, 2006).
A maioria dos estudos aponta que a estética é o maior motivo para a procura de
tratamento ortodôntico (Brook e Shaw, 1989; Mugonzibwa et al., 2004). Do ponto de vista
da Saúde Pública, a possibilidade de identificar os problemas oclusais que de fato afetam a
vida das pessoas contribuiria com a definição de prioridades no atendimento ortodôntico,
de forma a alocar os recursos públicos em concordância com os princípios do Sistema
Único de Saúde - SUS.
Neste sentido, a identificação dos principais problemas oclusais associados à auto-
21
avaliação negativa da aparência dos dentes poderia evitar, de maneira mais efetiva, o
impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos causado pelas oclusopatias como,
por exemplo, a alteração na posição dos dentes e conseqüente comprometimento da
estética, as alterações de ordem funcional, que podem comprometer a fala ou a mastigação
(Cohen, 1970), além de problemas de ordem psicológica, como o isolamento social, a
baixa auto-estima, a dificuldade de inserção no mercado de trabalho, a estigmatização, a
chacota, o constrangimento e a timidez (Helm et al., 1986; Klages et al., 2005; Zhang et
al., 2006).
Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a associação entre a auto-
avaliação da aparência dos dentes e gengivas e da mastigação e as oclusopatias em
adolescentes brasileiros aos 15 a 19 anos de idade. Assumiu-se como hipótese que a
insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas e com a mastigação está associada à
presença de oclusopatias e estas são maiores quanto mais graves são as oclusopatias
presentes nos indivíduos.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Material teórico: estratégias de busca
As bases de dados eleitas para a realização das buscas bibliográficas do presente
estudo foram as seguintes: Medline/PubMed (Biblioteca Nacional dos Estados Unidos da
América), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e
BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia). As buscas no Medline/PubMed foram
realizadas nos dias 19 e 20 de Março 2007 e no LILACS e BBO, através da Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS), no dia 21 de Março de 2007. Todo o levantamento bibliográfico
considerou publicações no período compreendido entre os anos de 1995 e 2007.
Após a definição das bases de dados e delimitação do período de publicação, foram
utilizados oito descritores ou palavras-chaves para iniciar a realização das buscas, a saber:
self perception, satisfaction, quality of life, oral health, malocclusion, prevalence,
adolescents e young adults. Com o objetivo de otimizar o processo de busca, optou-se por
categorizar os descritores citados acima em doze grupos distintos que foram compostos por
três palavras-chaves intercaladas pelo operador boleano AND. Os seguintes grupos foram
obtidos: self perception/ oral health/ adolescents, self perception/ oral health /young
adults, satisfaction /oral health/ adolescents, satisfaction/ oral health/ young adults, self
perception /malocclusion/ adolescents, self perception/ malocclusion/ young adults,
satisfaction/ malocclusion/ adolescents, satisfaction/ malocclusion/ young adults,
prevalence/ malocclusion/ adolescents, prevalence/ malocclusion/ young adults, quality of
life/ oral health/ adolescents e quality of life/ oral health/ young adults.
23
A seleção dos artigos para leitura e análise seguiu os seguintes critérios de inclusão:
1) artigos publicados no período compreendido entre os anos de 1995 e 2007, 2) ser estudo
epidemiológico, 3) artigo escrito nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola. As
referências encontradas em duplicidade, presente em mais de uma base de dados, foram
consideradas uma única vez. Apenas três referências foram encontradas na base de dados
LILACS e foram excluídas porque se tratavam de duplicidade de artigos. Nenhuma
referência contendo os descritores utilizados para a presente busca foi encontrada na BBO.
Ao final do processo de busca do material bibliográfico, considerou-se para a
análise cento e dois artigos. Desse total, foram desconsiderados estudos que não fossem
epidemiológicos como descrição de casos clínicos e outros tipos de estudos que não
condiziam com os interesses da presente pesquisa. Quando conveniente, foram utilizados
artigos citados em listas de referências. A tabela 1 resume o processo de busca
bibliográfica.
24
Tabela 1. Estratégias de busca bibliográfica e seus principais resultados segundo as
combinações de termos utilizados e data de pesquisa nas bases de dados.
Base de dados PubMed
(19 e 20/03/2007)
Descritores Referências
Encontradas
Ano publicação
(1995-2007)
Referências
selecionadas para análise
Self perception
Oral health
Adolescents
Young adults
103
14
83
12
05
04
Self perception
Satisfaction
Adolescents
Young adults
82
08
57
04
02
01
Self perception
Malocclusion
Adolescents
Young adults
123
20
69
20
16
00
Satisfaction
Malocclusion
Adolescents
Young adults
123
12
78
05
08
03
Prevalence
Malocclusion
Adolescents
Young adults
867
55
287
24
33
07
Quality of life
Oral health
Adolescents
Young adults
97
12
94
11
21
02
Total
1516
744
102
2.2 Oclusopatias
2.2.1 Considerações sobre o conceito
A literatura científica apresenta uma variedade de conceitos e expressões para
denominar os problemas oclusais como, por exemplo, “maloclusão” e “má-oclusão”, que são
tentativas de traduzir a palavra inglesa malocclusion para a língua portuguesa. Entretanto, as
grafias semelhantes não significam, necessariamente, o sinônimo de uma palavra. A
verificação da etimologia das expressões citadas acima evidenciou certa incoerência quanto ao
significado das mesmas na odontologia, uma vez que restringe os problemas oclusais ao
25
simples prejuízo no ato de cerrar os dentes ou de fechar a boca. Sobre essa questão, Frazão
(1999) aponta que: (...) tanto a utilização do advérbio “mal” quanto do adjetivo “má”
mostram incorreções e inconveniências. Um advérbio implica considerar a oclusão somente
como ato ou ação. Como é incorreto limitar esse objeto de conhecimento a um ato ou ação,
desaconselha-se o uso do termo maloclusão. Por outro lado, um adjetivo jamais indica o
modo ou a maneira pela qual um ato se realiza (...).
Na década de setenta, Cohen (1970) definiu os problemas oclusais como a
representação de algum tipo de desvio de uma norma geralmente aceita e ressalta que, para ser
considerado, de fato, um problema, o indivíduo e a comunidade em que está inserido deve
reconhecê-lo como tal. Um ano após essa definição, Summers (1971) sugeriu a expressão
“desordens oclusais” em resposta às incoerências relacionadas aos termos “maloclusão” e
“má-oclusão”, associados, de maneira geral, à má posição dentária. Segundo o autor, a
expressão “desordens oclusais” indica qualquer alteração na oclusão funcional ou padrões
oclusais não aceitos esteticamente.
Buscando uma definição mais abrangente, Simões (1978) sugeriu que as oclusopatias
podem ser compreendidas como “(...) problemas de crescimento e desenvolvimento que
afetam os músculos e os ossos dos maxilares no período da infância e adolescência e que
podem produzir alterações estéticas nos dentes ou na face e alterações funcionais envolvendo
a mastigação, a fonação e a oclusão dos dentes (...)”. A abordagem dos termos
“crescimento”, referente ao acréscimo de tamanho e número, e “desenvolvimento”, referente
ao acréscimo de complexidade, conferem às oclusopatias amplitude ao seu significado, não o
reduzindo, somente, às alterações dentais (Peres et al., 2002).
Ainda referente à diversidade de conceitos sobre as desordens oclusais, para Moyers
(1979), a condição de não-normalidade ou má-oclusão pode ser compreendida como “desvios
do crescimento e desenvolvimento do complexo bucofacial e desvios de posições dentais que
26
podem originar as deformidades dentofaciais”. No entanto, Frazão (1999) desaconselhou o
uso do termo “deformidades dentofaciais” para se referir aos problemas oclusais, uma vez que
o mesmo abrange tanto as fendas lábio-palatinas como às disfunções da articulação têmporo-
mandibular.
No presente estudo elegeu-se o termo “oclusopatias” (Simões, 1978) para se referir aos
problemas oclusais por ser a definição mais completa e abrangente quando comparadas às
demais definições existentes na literatura científica, concordando com a escolha de outros
pesquisadores brasileiros (Frazão, 1999; Peres et al., 2002; Peres e Tomita, 2006).
2.2.2 As oclusopatias como problema de Saúde Pública
As oclusopatias são consideradas um problema de saúde pública. Apresenta-se
como uma condição com altas taxas de prevalência no Brasil (Santos et al., 2000; Brasil,
2004; Traebert e Peres, 2005; Marques et al., 2006) e no mundo (Chie et al., 2000;
Willems et al., 2001; Thilander et al., 2001; WHO, 2003). Além da alta prevalência, a
presença das oclusopatias pode gerar impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos
como, por exemplo, prejuízo no relacionamento interpessoal, estigmatização, timidez,
constrangimento ao ser vítima de chacotas, dificuldade de inserção no mercado de trabalho
e baixa auto-estima (Helm et al., 1986; Oliveira, 2004; Klages et al., 2005; Zhang et al.,
2006). Em adição, pode provocar impacto negativo na sociedade onde o indivíduo
encontra-se inserido devido ao alto custo do tratamento ortodôntico (Na`ang` a et al.,
1997).
Sob o ponto de vista da Saúde Pública, o diagnóstico das oclusopatias possui dois
objetivos principais, sendo o primeiro avaliar a necessidade e a prioridade de tratamento
dos indivíduos e o segundo, obter informações para alocar adequadamente os recursos
necessários para a provisão do tratamento ortodôntico para a população (Oliveira, 2004). É
27
necessário avaliar a extensão na qual as oclusopatias rompem a normalidade da função
social e ocasionam mudanças importantes no comportamento do indivíduo (Marques et al.,
2005). Conhecer as necessidades da população tornaria o tratamento mais acessível aos
indivíduos cujo atendimento é considerado prioritário. A priorização do atendimento
ortodôntico apresenta-se como uma maneira satisfatória no provimento dos serviços
odontológicos, uma vez que os recursos públicos financeiros disponíveis são insuficientes
para cobrir, efetivamente, toda a demanda (Oliveira, 2004; Onyeaso e BeGole, 2006).
Infelizmente, poucas experiências relacionadas à provisão de atendimento
ortodôntico, em nível populacional, têm sido relatadas na literatura nacional. Maciel e
Kornis (2006) relataram a experiência realizada na clínica de ortodontia do programa de
Pós-graduação da Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais. Os critérios
preestabelecidos para a priorização do atendimento dos pacientes foram: (1) biológico
(gravidade da oclusopatia), (2) psicossociais (vontade de melhorar e tratar a própria
imagem) e (3) econômico (impossibilidade de submeter-se ao tratamento particular). O
objetivo de tal ação foi contribuir para a diminuição das iniqüidades no acesso ao serviço
de saúde da referida instituição. A utilização de critérios normativos juntamente com os
não normativos se apresentou como uma boa alternativa para a priorização dos indivíduos
a serem submetidos ao tratamento ortodôntico.
Estimar a prevalência das oclusopatias e identificar os fatores e condições a elas
associadas, através de instrumentos adequados, apresenta-se como uma importante
ferramenta para auxiliar o Sistema Único de Saúde - SUS no aperfeiçoamento das políticas
públicas de intervenção (Frazão e Narvai, 2006).
2.2.3 Classificação das oclusopatias na dentição permanente
A classificação das oclusopatias possibilita a agilidade na identificação do aspecto
28
clínico do agravo, o agrupamento dos casos semelhantes, a comparação entre os casos
agrupados em uma mesma condição ou em condições distintas e, ainda, a facilitação da
comunicação entre pacientes e profissionais (Moyers, 1979; Ferreira-Velini, 1998).
Para estimar as oclusopatias, um bom índice deve possuir alguns requisitos básicos tais
como a validade para medir o que realmente se propõe; reprodutibilidade sendo passível de
aplicá-lo em diferentes populações e confiabilidade ou fidedignidade que se refere à
consistência do instrumento, ou seja, a obtenção de dados concordantes quando é aplicado
repetidamente ao mesmo grupo em diferentes momentos pelo mesmo pesquisador ou
pesquisadores diferentes (Klein e Block, 2003).
Vários índices foram propostos para classificar e estimar as oclusopatias ao longo das
últimas décadas, variando de índices exclusivamente clínicos (Angle, 1889), clínicos e
epidemiológicos (Bjork e Helm, 1969) à essencialmente epidemiológicos (Cons et al., 1986;
WHO, 1987; Brook e Shaw, 1989). A seguir, serão descritos alguns índices epidemiológicos,
inclusive os dois índices recomendados pela Organização Mundial da Saúde para inquéritos
epidemiológicos que objetivam estimar as oclusopatias na dentição permanente.
O Índice epidemiológico destinado a classificar as oclusopatias na dentição decídua e
permanente foi adotado pela 3ª edição do Manual de Levantamentos Epidemiológicos em
Saúde Bucal da Organização Mundial da Saúde - OMS no ano de 1987 e ainda é utilizado,
porém restrito à dentição decídua. A classificação da OMS divide as oclusopatias em três
categorias: 0 (zero) = nenhuma anomalia oclusal verificada; 1 (um) = anomalia oclusal leve
com ligeiros espaçamentos ou espaçamentos dentários e leves rotações dentárias; 2 (dois) =
anomalias oclusais moderadas ou severas como overjet maxilar igual ou maior que 9 mm,
mordida cruzada anterior, mordida aberta, desvio de linha média maior que 4 mm e
apinhamentos ou espaçamentos maiores do que 4 mm (WHO, 1987).
Desenvolvido por Brook e Shaw (1989), o índice epidemiológico para diagnosticar a
29
necessidade de tratamento ortodôntico (Index of Orthondic Treatment Need - IOTN) destina-se
à avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico na dentição permanente. É composto por
duas partes distintas. A primeira refere-se à indicação baseada em critérios clínicos através de
um gradiente de problemas funcionais, a saber: grau 1- nenhuma necessidade de tratamento;
grau 2- pequena necessidade de tratamento; grau 3- moderada necessidade de tratamento; grau
4- grande necessidade de tratamento; 5- necessidade de tratamento muito grande. A segunda
parte consiste no componente estético que é representado por uma escala visual contento dez
fotografias extrabucais (closes frontais de variações na estética dental). A fotografia de
número 1 é considerada a mais atraente esteticamente e a número dez a menos atraente. O
IOTN define a necessidade de tratamento considerando a condição clínica e o grau de
interferência psicológica e social dos problemas oclusais.
O Índice de Estética Dental (do inglês Dental Aesthetic Index - DAI) foi desenvolvido
por Cons e colaboradores no ano de 1986 com o objetivo de estimar a necessidade de
tratamento ortodôntico através da classificação da estética dental do indivíduo que segue uma
escala de normas estéticas aceitas pela sociedade. Desde 1997, por ocasião da 4ª edição do
Manual de Levantamentos Epidemiológicos, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
recomenda o uso do DAI como índice intercultural para levantamentos epidemiológicos das
oclusopatias, podendo ser aplicado em diferentes grupos étnicos sem a necessidade de
adaptações. O DAI é constituído por duas partes: uma relacionada aos aspectos funcionais das
oclusopatias e outra, aos aspectos estéticos. Dez critérios com pesos específicos são utilizados
para classificar os problemas oclusais, a saber: perda de dentes incisivos, canino ou pré-molar
(peso 6), apinhamento (peso 1) ou espaçamento dentário no seguimento incisal (peso 1),
diastema (peso 3), irregularidade da maxila (peso 1) ou mandíbula no segmento anterior (peso
1), overjet maxilar (peso 2) ou mandibular (peso 4), mordida aberta (peso 4) e relação antero-
posterior de molar (peso 3). O resultado é obtido através da soma dos valores dos pesos
30
referentes a cada característica encontrada e multiplicada por uma constante cujo valor é 13.
Os escores menores ou iguais a 25 referem-se à oclusão normal ou com pequenos problemas;
escores entre 26 a 30 referem-se à presença de oclusopatias cujo tratamento é eletivo; escores
entre 31 a 36 referem-se à presença de oclusopatias graves com tratamento altamente
desejável; escores maiores que 36 referem-se à presença de oclusopatias muito graves ou
incapacitantes com prioridade máxima para o atendimento. Todos os dez critérios clínicos que
compõem o DAI podem ser observados no Anexo 1.
2.3 Medidas subjetivas em saúde
Os métodos tradicionais para avaliar a saúde, de maneira geral, utilizam principalmente
índices baseados em critérios normativos que focam a presença ou a ausência de uma
determinada doença ou agravo. Tais instrumentos não informam ao profissional sobre o bem
estar dos indivíduos e a opinião destes sobre a própria saúde.
A utilização de perguntas simples e diretas apresenta-se como uma maneira eficaz
para acessar a opinião dos indivíduos com relação à própria saúde e os possíveis impactos
de determinados agravos sobre a vida diária dos mesmos. O Levantamento Epidemiológico
Nacional da Saúde e Nutrição - NHANES, realizado nos Estados Unidos no ano de 1994,
mediu o impacto dos agravos à saúde através da pergunta “De um modo geral, você diria
que a sua saúde é ruim, regular, boa, muito boa ou excelente?” (NHANES, 1994). O
Centro de Controle e Prevenção de Doenças - CDC utilizou a seguinte pergunta: “De
maneira geral, como você diria que está a sua saúde”?, com as seguintes opções de
respostas: não sabe/não informou, ruim, regular, boa. (CDC, 2004)
No Brasil, perguntas simples e diretas também foram utilizadas em inquéritos
nacionais para se conhecer a opinião dos indivíduos sobre a própria saúde. Podemos citar
como exemplo o suplemento de saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
31
(PNAD) que utilizou a pergunta: “De um modo geral (...) considera o seu próprio estado de
saúde como?”. As opções de resposta foram “muito ruim, ruim, regular, bom, muito bom
(IBGE, 1998). Em 2003, o inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco de
morbidades referidas de doenças e agravos não transmissíveis, realizado no Brasil, lançou
mão de uma única pergunta: “De um modo geral, em comparação com pessoas da sua
idade, como o (a) Sr. (Sra.) considera o seu próprio estado de saúde?” (Instituto Nacional
do Câncer, 2004), evidenciando a importância e a aplicabilidade de perguntas simples e
objetivas em inquéritos epidemiológicos.
No âmbito da saúde bucal, a inadequação das abordagens exclusivamente normativas
culminou com o desenvolvimento de índices mais abrangentes que relacionam a saúde bucal
às opiniões dos indivíduos (Locker, 1998; Slade, 1998; Gherunpong et al., 2004; Jokovic et
al., 2006), pois medidas clínicas de agravos, quando usadas isoladamente, não documentam o
impacto das desordens bucais nos indivíduos e em populações (Leão e Locker, 2006). A
autopercepção da saúde bucal pode ser mensurada através de questionários complexos e
estruturados com perguntas objetivas geralmente agrupadas em diferentes domínios (Jokovic
et al., 2006), através de um número reduzido de perguntas (Mandall et al., 1999; Brasil, 2004;
Bernabé e Flores-Mir, 2006) ou através de uma única pergunta (Peres et al., 2008).
Um exemplo de medida subjetiva da saúde bucal relacionada às oclusopatias é a Escala
Ortodôntica do Impacto Estético Subjetivo (Orthodontic Aesthetic Subjective Impact Score -
OASIS) desenvolvido por Mandall et al. (1999). A escala apresenta uma primeira parte
composta por cinco perguntas objetivas a respeito de como os indivíduos se sentem com
relação à aparência dos próprios dentes, se já percebeu comentário ou chacotas de outras
pessoas sobre a aparência dos próprios dentes, se alguma vez, evitou sorrir devido à aparência
dos dentes e, finalmente, se ele costuma esconder a boca. Para cada item há a possibilidade de
uma única resposta dentre sete possíveis opções quantificadas em ordem crescente de 1 a 7. A
32
segunda parte é composta por uma relação de fotografias, através das quais os indivíduos
identificam a mais semelhante à sua imagem.
Além de instrumentos complexos como o descrito acima, a opinião dos indivíduos
sobre a auto-avaliação da saúde bucal e a auto-avaliação da aparência dos dentes pode ser
verificada através de perguntas simples, tais como: “Como classificaria a sua saúde
bucal?” e “Como classificaria a aparência dos seus dentes e gengivas?”, respectivamente.
As opções de resposta vão de “não sabe ou não informou”, passando por “péssima”,
“ruim”, “regular”, até “boa” e “ótima”. O exemplo acima se refere a duas das seis
perguntas sobre percepção em saúde bucal utilizadas no último inquérito epidemiológico
nacional de saúde bucal SB Brasil 2002-3 (Brasil, 2004).
A utilização de perguntas objetivas como “Você está satisfeito com a sua
aparência?” ou “Você gosta dos seus dentes?” busca conhecer o impacto dos agravos
bucais na vida diária das pessoas. Tais formas simples de abordagem podem refletir de
maneira eficaz o impacto dos problemas bucais no cotidiano dos indivíduos.
2.3.1 A auto-avaliação da aparência dental e as oclusopatias em adolescentes
A Organização Mundial da Saúde conceitua a adolescência como o período da vida
de um indivíduo compreendido entre os 10 e 19 anos de idade e é caracterizada pelo
período de transição biopsicossocial entre a infância e a idade adulta (WHO,1999). A
adolescência é um período de extrema importância na construção de valores que guiarão a
vida do indivíduo adulto. É nesta fase que acontecem importantes transformações na vida
dos indivíduos, sejam elas físicas, psicológicas ou sociais (Cano et al., 1999). Os
adolescentes são considerados um grupo etário relevante para estudos de auto-avaliação da
aparência dental, pois possuem consciência da imagem do próprio corpo (Shaw e Lewis,
1975; Espeland e Stenvik, 1991; Jacobson e Lenartsson, 1996). A opinião dos adolescentes
33
quanto aos próprios dentes varia consideravelmente e, nem sempre, se relaciona aos
desvios óbvios da oclusão (Jacobson e Lenartsson, 1996).
Estudos apontam que a estética é o principal motivo da procura por tratamento
ortodôntico (Coyne et al., 1999; Birkeland et al., 2000). A importância de corrigir
problemas funcionais decorrentes da presença de oclusopatias, como a dificuldade na
mastigação, também tem sido relatada, em menor escala, como motivo de procura por
tratamento ortodôntico (Coyne et al., 1999). A decisão dos adolescentes de se submeterem
ao tratamento ortodôntico parece estar motivada por normas sociais e pelo conceito de
beleza imposto pelo grupo social no qual pertencem. Eles esperam que o tratamento
ortodôntico melhore a estética dental e a aparência da face e, conseqüentemente, a
popularidade e a aceitação social também aumentarão (Kiekensa et al., 2006).
Espeland e Stenvik (1991) avaliaram a autopercepção e a satisfação da condição
oclusal de 130 adolescentes noruegueses e verificaram que 30% dos indivíduos estavam
satisfeitos com a própria aparência dental, apesar de possuírem algum tipo de oclusopatia.
Dos indivíduos insatisfeitos, 80% tiveram diagnóstico de oclusopatia.
Na Finlândia a necessidade de tratamento ortodôntico percebida e a satisfação com
a aparência dental foram avaliadas em 226 indivíduos com média de idade de 21,5 anos.
Entre os sujeitos com irregularidades dentais visíveis, 38% estavam insatisfeitos com a
aparência dental, sendo 47% mulheres e 19% homens. Dos 38% indivíduos insatisfeitos,
25% sentiram a necessidade de tratamento. Os resultados mostraram que quanto maior a
visibilidade do desvio oclusal, maior a insatisfação com a aparência dental, influenciando o
desejo por tratamento ortodôntico. Todavia, a insatisfação e a necessidade subjetiva de
tratamento ortodôntico não são sinônimos, pois indivíduos insatisfeitos com a aparência
dos dentes nem sempre desejam submeter ao tratamento ortodôntico (Tuominen e
Tuominen 1994).
34
Em estudo realizado na Tanzânia com 386 estudantes de 9 a 18 anos, verificou-se
que 11,0% dos sujeitos examinados clinicamente possuíam necessidade de algum tipo de
tratamento ortodôntico. Do total dos estudantes avaliados, 38,0% sentiram a necessidade
de tratamento; 33,0% e 31,0% estavam insatisfeitos com a posição dos dentes e a estética
dental, respectivamente. Em adição, 85,0% dos indivíduos reconheceram a importância dos
dentes bem alinhados para a estética facial (Mugonzibwa et al., 2004).
As implicações psicossociais das oclusopatias foram avaliadas entre 719
adolescentes nigerianos, na faixa etária dos 12 aos 18 anos de idade. A insatisfação com a
aparência dental foi medida por meio da aplicação de um questionário contendo seis
questões objetivas sobre a aparência no geral, a aparência dos dentes, satisfação com a
aparência dos dentes, comparação dos próprios dentes com os de outros indivíduos da
mesma idade, chacotas dos colegas devido à aparência dental e, finalmente, a comparação
da própria face com a dos demais indivíduos. A insatisfação da aparência dental se
relacionou, principalmente, às irregularidades dos dentes anteriores superiores; ao
apinhamento inferior; espaçamento nos segmentos anteriores, tanto superiores como
inferiores e os diastemas entre os incisivos centrais. Indivíduos com oclusopatias estavam,
significativamente, menos satisfeitos com a aparência dental do que aqueles com a oclusão
normal ou com desvios mínimos (Onyeaso e Sanu, 2005).
No Brasil, Oliveira e Sheiham (2003) avaliaram 1675 adolescentes, aos 15 e 16
anos de idade, no município de Bauru, São Paulo, e verificaram que, daqueles indivíduos
com necessidade normativa de tratamento ortodôntico, metade estava satisfeita com a
aparência dos próprios dentes. Tanto a satisfação com a aparência dos dentes quanto o grau
da auto-estima foram altos (77,6% e 53,1%, respectivamente). Em adição, a prevalência do
impacto da saúde bucal nas atividades diárias dos adolescentes também foi alta (32,8%).
Traebert e Peres (2005) avaliaram a prevalência e o impacto das oclusopatias na
35
vida de 414 adolescentes, do sexo masculino, aos 18 anos de idade, residentes no
município de Florianópolis, Santa Catarina. Dentre as características oclusais avaliadas,
apenas a presença de apinhamento anterior foi estatisticamente significativa como geradora
de impacto na qualidade de vida desses adolescentes.
Marques e colaboradores (2006) avaliaram o impacto estético das oclusopatias em
333 adolescentes, na faixa etária dos 10 aos 14 anos, na cidade de Belo Horizonte, Minas
Gerais. O instrumento utilizado para estimar o impacto estético das oclusopatias foi a
Escala Ortodôntica do Impacto Estético Subjetivo (Orthodontic Aesthetic Subjective
Impact Score - OASIS). Do total, 27,0% dos adolescentes relataram impacto estético
negativo devido à presença das oclusopatias. Quando perguntados sobre a necessidade de
tratamento ortodôntico, 87,7% relataram vontade de tratar, porém, de acordo com os
critérios normativos, o tratamento seria justificado em 52,0% desses casos.
Torna-se claro a importância não só do diagnóstico normativo das oclusopatias
como também da utilização dos critérios subjetivos em saúde, pois os índices clínicos
quando utilizados isoladamente não conseguem identificar quais os problemas afetam
realmente a vida diária dos adolescentes.
2.3.2 Fatores associados à auto-avaliação da aparência dental em adolescentes.
As condições socioeconômicas parecem interferir na percepção da aparência dental,
influenciando a percepção dos indivíduos sobre a necessidade de tratamento ortodôntico.
Trickle e colaboradores (1999) avaliaram a condição socioeconômica e a necessidade de
tratamento ortodôntico em 7888 adolescentes ingleses, aos 14 anos de idade. Os resultados
apontaram que os adolescentes de baixa renda, além de possuírem a maior necessidade
normativa de tratamento ortodôntico, também relatavam maior necessidade de tratamento
quando comparados aqueles de alta renda ou melhores condições socioeconômicas.
36
Mandall e colaboradores (1999) mensuraram, no Reino Unido, a auto-avaliação do
impacto estético das oclusopatias em 434 adolescentes com idade de 14 e 15 anos.
Utilizaram a Escala Ortodôntica do Impacto Estético Subjetivo (OASIS) e concluíram que
os adolescentes que possuíam as menores rendas obtiveram os maiores escores da escala
OASIS quando comparados aos de melhores condições socioeconômicas, ou seja, as
oclusopatias causaram maior impacto na vida diária dos indivíduos com baixa condição
socioeconômica.
Em países em desenvolvimento como o Brasil, o tratamento ortodôntico ainda é de
difícil acesso devido ao alto custo e oferecido, principalmente, pelo setor privado. Frente a
esta situação, os indivíduos dos grupos sociais de menor renda tendem a superestimar o
desejo do tratamento ortodôntico como conseqüência de privações sociais (Marques et al.,
2006). Situação semelhante pode ser verificada em países do continente africano onde a
oferta de tratamento ortodôntico no serviço público de saúde é escassa. No Zimbábue, um
estudo realizado com 569 adolescentes, verificou que 16% dos indivíduos estavam
insatisfeitos com a aparência dental e 90% do total dos adolescentes estudados gostariam
de receber tratamento ortodôntico (Makoni et al., 1997). Em outro país africano, o Quênia,
verificou-se que de um total de 739 adolescentes avaliados, 29% possuíam necessidade
normativa e 33% desejavam tratamento (Ng′ang′a et al., 1997).
No que se refere ao sexo, os adolescentes do sexo feminino parecem se importar
mais com a aparência do que os do sexo masculino, principalmente no que se refere à
atratividade facial. Para esse grupo etário a aparência é, provavelmente, mais importante do
que a função, sendo o principal motivo para cuidar de dentes e gengivas (Jacobson e
Lenartsson, 1996; Coyne et al., 1999; Klages et al., 2004).
Jacobson e Lennartsson (1996) estudaram a prevalência das oclusopatias e a
percepção da aparência dental em 241 adolescentes suíços. Os autores verificaram uma
37
diferença entre a opinião subjetiva entre meninas e meninos. As meninas mostraram-se
mais insatisfeitas com relação à aparência dos dentes quando comparadas aos meninos.
Adolescentes africanos do Quênia foram avaliados quanto à necessidade e a
demanda por tratamento ortodôntico. Participaram do estudo 919 indivíduos entre 13 a 15
anos de idade e as garotas relataram maior insatisfação com relação à aparência dental e
maior vontade de possuir os dentes alinhados do que os meninos. (Ng′ang′a et al., 1997).
Em um estudo numa coorte de nascimentos realizado na cidade de Pelotas, Brasil,
verificou-se que as oclusopatias associaram-se positivamente à insatisfação da aparência de
adolescentes do sexo feminino, mesmo após ajuste por variáveis de confusão como peso,
altura e o índice de massa corporal. Neste estudo, as oclusopatias não se apresentaram
associadas à insatisfação com a aparência nos homens (Peres et al., 2008).
Além do sexo, a idade parece influenciar a percepção da estética dental nos
adolescentes. Adolescentes mais velhos classificam a própria dentição como mais atrativa
quando comparados aos demais, provavelmente pela vontade de se sentirem mais
desejáveis e interessantes (Bos e Prahl-Andersen, 2003; Abu Ahaija et al., 2005).
Em um estudo longitudinal com quatro anos de seguimento realizado na Noruega
com 224 adolescentes aos 11 e 15 anos verificou que a satisfação com a aparência dental
aumentou de 92,5% aos 11 anos de idade para 97% aos 15 anos de idade em indivíduos não
tratados ortodonticamente. Com relação aos indivíduos tratados, a satisfação com a
aparência dental aumentou de 70,3% aos 11 anos de idade para 100% aos 15 anos,
corroborando os estudos que mostram que quanto mais velhos os adolescentes, melhor a
auto-avaliação da aparência dental (Birkeland et al., 2000).
O desejo de melhorar a própria aparência é um motivo significativo para a maioria
das pessoas que procuram tratamento ortodôntico. Todavia, as variações na percepção da
saúde bucal podem relacionar-se às diferenças culturais existentes entre os grupos étnicos.
38
A etnia parece ser um importante fator na percepção pela necessidade e,
conseqüentemente, pela decisão da busca do tratamento ortodôntico. Reitchmutch e
colaboradores. (2005) observaram diferenças estatisticamente significativas entre auto-
avaliação da aparência dental e a etnia. Participaram do estudo 534 crianças com idades
entre 7 a 12 anos e os resultados apontaram que as crianças negras estavam mais satisfeitas
com a aparência dos dentes do que as crianças brancas de origem asiática. Entretanto,
Naham e colaboradores (1989) mostraram que estudantes da Tailândia, Austrália,
Alemanha e América percebem de maneira similar a estética dental e sugerem que as
normas para a estética dental não diferem entre países industrializados e em países em
desenvolvimento.
A percepção dos problemas oclusais dos indivíduos residentes em áreas não-
metropolitanas da Austrália não diferiram daqueles que residiam em áreas urbanas (n=
505). A proximidade das cidades não-metropolitanas às metrópoles e certa facilidade de
informação através dos meios de comunicação podem explicar a concordância quanto à
percepção da importância do tratamento ortodôntico (Coyne et al., 1999).
Em contrapartida, Espeland e colaboradores (1993) avaliaram o interesse de
adolescentes noruegueses no tratamento ortodôntico e a satisfação com a aparência dental
em uma região com pouca oferta de tratamento (grupo de estudo) e em uma área com
maior oferta (grupo controle). Verificou-se que o interesse no tratamento ortodôntico não
foi maior na região com menor oferta de tratamento quando comparado à área de maior
oferta. Do total, 17,0% dos indivíduos do grupo de estudo não consideraram que os dentes
bem alinhados sejam importantes para a estética facial; enquanto que para o grupo de
comparação foram encontrados 10,0% nesta situação.
No que se refere à utilização dos serviços odontológicos, estudos relataram
diferença na percepção da satisfação com a aparência dental e benefícios do tratamento
39
ortodôntico entre indivíduos tratados e não tratados. Em estudo longitudinal realizado no
Reino Unido com 224 adolescentes aos 15 anos de idade, verificou-se que tanto os pais
como os filhos consideraram o tratamento ortodôntico como uma influência positiva para a
vida e cerca da metade dos adolescentes relataram que o tratamento foi importante para a
auto-estima. Quando consultados, um em cada três pais percebeu que o tratamento
ortodôntico melhorou as habilidades sociais de seus filhos como, por exemplo, o
relacionamento com outras pessoas. (Birkeland et al., 2000).
Oliveira e Sheiham (2003) verificaram que os adolescentes que se submeteram ao
tratamento ortodôntico estavam mais satisfeitos com a própria aparência dental do que
aqueles em tratamento ou aqueles que nunca foram tratados. Os adolescentes com história
de tratamento ortodôntico apresentaram menor impacto da saúde bucal nas atividades
diárias. Um fato interessante é que os adolescentes em tratamento relataram maior impacto
da saúde bucal nas referidas atividades quando comparados ao grupo dos não tratados.
As investigações sobre a auto-avaliação da aparência dental têm considerado não
somente as condições oclusais, mas, também, outros agravos bucais. A presença de cárie
dentária não tratada e dor de dente têm sido apontadas como causadora de impacto
negativo nas atividades diária dos indivíduos, inclusive no que se refere à satisfação com a
aparência dental (Leão e Sheiham, 1995; Utomi, 2007). A perda dentária pode interferir
negativamente na auto-avaliação da aparência e atratividade facial, diminuindo a auto-
estima do indivíduo e dificultando as relações interpessoais (Teófilo e Leles, 2007) Em
adição, pesquisas têm investigado se a presença de fluorose está associada com a
insatisfação com a aparência dos dentes, ora apontando que graus mais graves de fluorose
estão associados à insatisfação com a aparência dental (Meneghim et al., 2007), ora
mostrando que nenhum tipo de fluorose esteve associado ao impacto negativo na satisfação
com a aparência dos dentes (Peres et al. 2003).
40
41
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
O objetivo geral do presente estudo foi verificar a associação entre a auto-avaliação
da aparência dos dentes e gengivas e a auto-avaliação da mastigação com as oclusopatias
em adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de idade.
3.2 Objetivos específicos
Descrever a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas de acordo com a
gravidade das oclusopatias, condições socioeconômicas, condições demográficas, agravos
bucais e a utilização dos serviços odontológicos.
Descrever a auto-avaliação da mastigação de acordo com a gravidade das
oclusopatias, condições socioeconômicas, condições demográficas, agravos bucais e a
utilização dos serviços odontológicos.
Testar a associação entre a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e
oclusopatias em adolescentes brasileiros, controlando por todas as variáveis independentes
estudadas.
Testar a associação entre a auto-avaliação da mastigação e as oclusopatias em
adolescentes brasileiros, controlando por todas as variáveis independentes estudadas.
42
4 HIPÓTESE
Assumiu-se como hipótese que a auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e
gengivas e da mastigação associam-se à presença de oclusopatias e estas são maiores
quanto mais graves são as oclusopatias presentes nos indivíduos.
43
5 MÉTODOS
5.1 Tipo de estudo
O presente estudo foi do tipo transversal analítico e utilizou dados secundários
referentes aos adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de idade oriundos do inquérito
epidemiológico nacional de saúde bucal SB Brasil 2002-2003.
5.2 População referência do estudo
A população do estudo foi composta por adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de
idade. O Brasil possui um total de 17.939.815 adolescentes com idades entre 15 e 19 anos,
sendo 3.521.881 aos 15 anos, 3.497.668 aos 16 anos, 3.682.950 aos 17 anos, 3.751.494 aos
18 anos e 3.485.822 aos 19 anos de idade (IBGE, 2000).
5.3 O SB Brasil 2002-2003
O inquérito epidemiológico nacional de saúde bucal SB Brasil 2002-2003 foi
realizado nos anos de 2002 e 2003 e descreveu os principais agravos à saúde bucal dos
brasileiros, em diferentes grupos etários, residentes nas áreas urbana e rural, tendo sido
examinados um total de 108.921 pessoas em 250 municípios. Para a elaboração e
concretização do SB Brasil 2002-3, o Ministério da Saúde contou com a participação de
entidades odontológicas, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (Brasil, 2004).
Salvo algumas modificações, as idades-índice e os grupos etários escolhidos para o
inquérito seguiram as recomendações da Organização Mundial da Saúde (1997) e foram
assim divididos: 18 a 36 meses de vida, 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a
44
74 anos de idade. Para a faixa etária dos 15 aos 19 anos de idade foram investigados os
seguintes agravos à saúde bucal: cárie dentária, condições periodontais, edentulismo, uso e
necessidade do uso de prótese, anormalidades dentofaciais, fluorose e dor nos dentes e
gengivas. Adicionalmente, para a população com idade igual ou acima dos 15 a 19 anos,
foram pesquisadas as caracterizações socioeconômicas, o uso dos serviços odontológicos e
a autopercepção da saúde bucal (Brasil, 2004).
Participaram da realização do levantamento como examinadores, anotadores ou
coordenadores, aproximadamente, 2000 trabalhadores das Secretarias Municipais e
Estaduais de Saúde. As equipes foram compostas por um cirurgião dentista examinador e
um auxiliar anotador que realizaram a coleta de dados clínicos, utilizando instrumentais
(espelho bucal e sonda periodontal) padronizados pela OMS (Brasil, 2004).
Com a finalidade de minimizar as variações dos achados clínicos entre os
examinadores, foi realizada a calibração das equipes através do teste Kappa. Os critérios de
diagnóstico das condições bucais adotados basearam-se na quarta edição do Oral Health
Surveys – basic methods da Organização Mundial da Saúde (WHO, 1997) e foram
anotados em formulários padronizados para o inquérito. As fichas foram conferidas e os
dados foram digitados numa base eletrônica construída no software SB Dados (Brasil,
2004).
5.4 Cálculo e seleção da amostra
A primeira pré-estratificação se referiu às cinco macrorregiões brasileiras (Norte,
Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste). O segundo estágio da pré-estratificação consistiu
na subdivisão dos municípios participantes da amostra, contidos em cada uma das cinco
macrorregiões, de acordo com o número de habitantes (porte do município), a saber: até
5.000 habitantes; de 5.001 a 10.000 habitantes; de 10.001 a 50.000 habitantes; de 50.001 a
45
100.000 habitantes e o mais de 100.000 habitantes. Baseando-se no desejo de
representatividade no nível de macrorregião e considerando que o número de municípios
participantes da amostra deveria ser obtido pela associação entre qualidade dos dados e
viabilidade do estudo, foram sorteados dez municípios em cada uma das cinco categorias
de estratificação acima referidas. Dessa maneira, foram incluídos 50 municípios de cada
macrorregião, totalizando 250 municípios participantes da amostra (Brasil, 2004).
A técnica de amostragem utilizada pelo SB Brasil 2002-2003 foi probabilística por
conglomerados realizada em três estágios. a saber: 1) sorteio dos municípios segundo porte
populacional, 2) sorteio dos setores censitários e 3) sorteio das residências (Brasil, 2004).
O sorteio dos municípios foi público e realizado no dia 28 de Junho de 2000
durante o V Congresso Internacional de Odontologia da Amazônia. O processo de sorteio
se deu de forma ponderada, em que cada município possuía uma probabilidade associada
de participar da amostra relativa à sua contribuição para o total de habitantes da região na
categoria especificada. Todas as capitais não foram incluídas no sorteio, garantindo a
participação das mesmas no estudo.
Os locais de coleta e as unidades de amostra foram definidos de acordo com o porte
populacional dos municípios e com os grupos etários. Para o grupo etário 15 a 19 anos de
idade foram: domicílios, quadras e vilas em municípios com até 50.000 habitantes; e
domicílio, setor censitário /quadra e vila em municípios com mais de 50.000 habitantes
(Brasil, 2004).
A amostra total de adolescentes do grupo etário de 15 a 19 anos para o SB Brasil
2002-2003 foi de 19.910 indivíduos. Entretanto, a taxa de resposta obtida foi de 84,5%, o
que correspondeu a 16.833 adolescentes examinados. O presente estudo contou com uma
amostra total de 16.126 dados referentes aos adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de
idade devido à exclusão dos indivíduos indígenas e amarelos (n = 707) que se justificou
46
devido às peculiaridades inerentes às pesquisas com indígenas e a ausência de informações
sobre a melhor forma de categorizar os amarelos.
5.4.1 Cálculo do poder da amostra
As tabelas 2 e 3 apresentam as simulações de cálculos do poder amostral para os
desfechos estudados (auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e auto-avaliação
da mastigação) realizados a posteriori. Para os dois desfechos considerou-se o erro de 5% e
poder do teste de 80%. Os parâmetros de prevalência entre os não expostos e os valores
dos riscos relativos utilizados no referido cálculo amostral foram obtidos na literatura
(Peres et al., 2008).
A tabela 2 apresenta a simulação do cálculo do tamanho da amostra para o desfecho
auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas, de acordo com as diferentes proporções
entre expostos e não expostos às oclusopatias. A prevalência do desfecho considerada foi
de 35,0% entre os não expostos (ausência de oclusopatias) e risco relativo igual a 1,1.
A tabela 3 apresenta a simulação do cálculo do tamanho da amostra para o desfecho
auto-avaliação da mastigação, de acordo com as diferentes proporções entre expostos e não
expostos às oclusopatias. Os parâmetros considerados foram a de insatisfação com a saúde
bucal de 15,0% entre os não expostos (ausência de oclusopatias) e risco relativo igual a
1,25. É válido ressaltar que as simulações do cálculo do tamanho amostral não
consideraram o tipo amostral.
47
Tabela 2. Cálculo do tamanho da amostra para a associação entre a auto-avaliação da
aparência dos dentes e gengivas e as oclusopatias.
Nível de
confiança
(%)
Poder
(%)
Proporção de não-
Expostos/expostos
Risco
relativo
Prevalência de
doença nos não-
expostos (%)
Total
95 80 1/1 1,1 35 6.068
95 80 1/2 1,1 35 6.845
95 80 1/3 1,1 35 8.121
95 80 1/4 1,1 35 9.524
95 80 2/1 1,1 35 6.810
Principal
exposição
(Oclusopatia)
95 80 3/1 1,1 35 8.056
Tabela 3. Cálculo do tamanho da amostra para a associação entre a auto-avaliação da
mastigação e as oclusopatias.
Nível de
confiança
(%)
Poder
(%)
Proporção de não-
Expostos/expostos
Risco
relativo
Prevalência de
doença nos não-
expostos (%)
Total
95 80 1/1 1,25 15 3.236
95 80 1 / 2 1,25 15 3.679
95 80 1/3 1,25 15 4.384
95 80 1 /4 1,25 15 5.152
95 80 2/1 1,25 15 3.597
Principal
exposição
(Oclusopatia)
95 80 3/1 1,25 15 4.236
Após análise das simulações de cálculo amostral apresentadas acima, verificou-se
que a amostra final (n = 16.126) para a faixa dos 15 aos 19 anos de idade foi considerada
suficiente para testar a hipótese e os objetivos propostos.
5.5 Variáveis estudadas
5.5.1 Variáveis dependentes
As variáveis dependentes ou os desfechos estudados foram a auto-avaliação da
aparência dos dentes e das gengivas e a auto-avaliação da mastigação. Os desfechos foram
mensurados por meio das questões objetivas número 18 (Como classificaria a aparência de
48
seus dentes e gengivas?) e número 19 (Como classificaria sua mastigação?) contidas no
formulário de autopercepção da saúde bucal utilizado pelo SB Brasil 2002-2003. As
opções de resposta para cada uma das referidas perguntas totalizavam seis, a saber: não
sabe ou não informou, péssima, regular, boa e ótima. Considerou-se válida apenas uma
única resposta para cada pergunta.
Para o presente estudo, os desfechos foram dicotomizados após se conhecer a
distribuição de freqüências dos mesmos no banco de dados, sendo mantida a coerência
teórica para o agrupamento das categorias. Desta maneira, os dois desfechos foram
dicotomizados em auto-avaliação negativa (ruim/péssima) e auto-avaliação positiva
(regular/boa/ótima) (Quadro 1). A resposta não sabe ou não informou foi considerada
como sem informação (missing).
Quadro 1. Dicotomização das variáveis dependentes e respectivas categorias estudadas.
Variáveis dependentes Categorias
Desfecho 1.
Auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas
Negativa (Ruim + Péssima)
Positiva (Regular +Boa + Ótima)
Desfecho 2.
Auto-avaliação da mastigação
Negativa (Ruim + Péssima)
Positiva (Regular +Boa + Ótima)
5.5.2 Variáveis independentes
Exposição principal
49
As principais exposições estudadas foram as oclusopatias medidas com o Índice de
Estética Dental (Dental Aesthetic Index – DAI) (WHO, 1997). O DAI leva em
consideração dez diferentes aspectos que recebem pesos específicos: perda de dentes
incisivos, caninos ou pré-molares (peso 6), apinhamento (peso 1) ou espaçamento dentário
no seguimento incisal (peso 1), diastema (peso 3), irregularidade da maxila (peso 1) ou
mandíbula (peso 1) no segmento anterior, overjet maxilar (peso 2) ou mandibular (peso 4),
mordida aberta (peso 4) e relação antero-posterior de molar (peso 3). O resultado é obtido
através da soma dos escores obtidos para cada característica encontrada e adicionada uma
constante cujo valor é igual a 13. Esta somatória origina uma classificação que identifica a
necessidade de tratamento ortodôntico dos indivíduos, a saber: oclusão normal ou com
pequenos desvios (escores ≤ 25), presença de oclusopatias definidas cujo tratamento é
eletivo (escores entre 26 e 30), presença de oclusopatias graves com tratamento altamente
desejável (escores entre 31 e 36) e presença de oclusopatias muito graves ou incapacitantes
com prioridade máxima para o atendimento (escores > 36).
Variáveis Exploratórias
As demais variáveis independentes estudadas foram as condições socioeconômicas
(renda per capita, atraso escolar, condição de estudo), condições demográficas (sexo,
idade, cor da pele), agravos à saúde bucal (cárie dentária não tratada, perda dentária,
cálculo dentário, fluorose, dor nos dentes e gengivas) e a utilização dos serviços
odontológicos (tempo desde a última consulta, tipo de serviço odontológico utilizado na
última consulta).
Renda per capita: A renda per capita familiar foi obtida pela soma de rendimentos
de todos os moradores do domicílio, calculada em reais, e dividida pelo número total dos
50
moradores e categorizada segundo sua distribuição em quartis ( ≤ 40 reais, 41 a 80 reais,
81 a 150 reais e > 150 reais).
Atraso escolar: A variável atraso escolar foi construída considerando-se o nível de
educação formal (número de anos de estudo) dos adolescentes e a idade dos mesmos. O
atraso escolar foi uma das variáveis incorporadas pelo Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento, base de calculo do índice de desenvolvimento humano no Brasil
(PNUD, 2003). Antunes et al. (2008) utilizaram pioneiramente esta variável em estudos
epidemiológicos de saúde bucal. Para o presente estudo, foram classificados como com
atraso escolar os adolescentes que aos 18 e 19 anos de idade possuíam até 10 anos de
escolaridade; adolescentes aos 17 anos de idade com até 9 anos de escolaridade,
adolescentes aos 16 anos de idade com até 8 anos de escolaridade; adolescentes aos 15
anos de idade com até 7 anos de escolaridade. Posteriormente, a variável atraso escolar foi
dicotomizada em não e sim.
Condição de estudo: A variável condição de estudo foi construída a partir da
variável tipo de escola presente no banco original e foi recategorizada em estudante de
escola privada, estudante de escola pública e não estuda. A opção “outros” verificada na
variável tipo de escola foi considerada como sem informação (n= 125).
Sexo: Masculino e Feminino.
Idade: 15, 16, 17, 18 e 19 anos.
Cor da pele: A cor da pele foi recategorizada em branca, parda e preta. Para o
presente estudo foram excluídos da análise os adolescentes amarelos e indígenas (3,8%).
Cárie dentária não tratada: A cárie dentária não tratada foi verificada através do
componente “C” (dentes cariados) do índice de dentes permanentes cariados, perdidos e
obturados (CPO-D) e categorizada segundo a sua distribuição em tercis: nenhum dente
51
cariado, 1 a 3 entes cariados e ≥ 4 dentes cariados.
Perda dentária devido à cárie: A perda dentária devido à cárie foi verificada por
meio do componente “ P” dentes perdidos devido à cárie do índice CPO-D e dicotomizada
em nenhum dente perdido devido à cárie e ≥ 1 dentes perdidos devido à cárie. Os dentes
perdidos devido à indicação ortodôntica não foram incluídos na análise.
Cálculo dentário: A escolha do cálculo dentário é justificada pela alta taxa de
prevalência na população de adolescentes estudada (33,5 %). Os casos de bolsa periodontal
foram raros (1,3 %). A presença de cálculo dentário foi verificada através do escore
máximo do Índice Periodontal Comunitário (CPI) que avalia a condição periodontal
segundo higidez, presença de sangramento gengival, cálculo dentário e bolsas periodontais.
Considerando que o CPI registra apenas o score da pior condição e a condição mais
prevalente foi o cálculo, optou-se por investigá-lo apenas, uma vez que a prevalência do
sangramento gengival estaria provavelmente subestimada, o que não forneceria resultados
adequados. Desta maneira, o cálculo dentário foi obtido a partir do índice CPI e,
posteriormente, dicotomizada em não e sim. A categoria “não” considerou o CPI máximo
igual 0 e a categoria “sim” considerou o CPI máximo igual a 2.
Fluorose: A variável fluorose foi construída a partir da variável original que
continha cinco categorias (normal, questionável, muito leve, leve e grave) sendo
posteriormente dicotomizada em ausente (normal) e presente (algum grau). A fluorose só
foi analisada apenas para a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas devido à
ausência de plausibilidade biológica para inseri-la na análise da auto-avaliação da
mastigação.
Dor nos dentes e gengivas: A dor nos dentes e gengivas relatada nos últimos seis
meses anteriores à entrevista foi construída à partir da variável original que continha quatro
52
categorias (nenhuma, pouca, média e muita dor) e então, foi posteriormente dicotomizada
em presente (alguma dor) e ausente (nenhuma dor).
Tempo decorrido desde a última consulta odontológica: O tempo decorrido
desde a última consulta odontológica foi categorizado em nunca foi ao dentista, foi há
menos de um ano, foi entre um e dois anos e há mais de dois anos.
Tipo de serviço odontológico utilizado: O tipo de serviço odontológico utilizado
na última consulta foi dicotomizado em serviço privado (privado e planos de saúde
privados) e público (Sistema Único de Saúde – SUS). Os serviços filantrópicos e outros
tipos de serviços foram excluídos da análise, pois não se pode afirmar que os mesmos eram
conveniados ao SUS (2,4%).
53
Quadro 2 - Variáveis independentes e respectivas categorias como utilizadas no estudo.
Variável
Categorias
Renda per capita (em reais)
>150
81-150
41-80
≤ 40
Atraso escolar
Não
Sim
Condição de estudo
Escola Privada
Escola Pública
Socioeconômicas
Não estuda
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
15
16
17
18
19
Cor da pele
Branca
Parda
Demográficas
Preta
Índice de Estética Dental (DAI)
≤ 25 (Oclusão normal ou com pequenos
desvios)
26-30 (Oclusopatia definida)
31-36 (Oclusopatia grave)
Exposição
principal
>36 (Oclusopatia muito grave ou incapacitante)
Cárie não tratada (C do CPO-D)
0
1-3
≥ 4
Dentes perdidos por cárie (P do
CPO-D)
0
≥ 1
Cálculo dentário
Não
Sim
Dor nos dentes e gengivas
Não
Sim
Agravos bucais
Fluorose
Não
Sim
Tempo desde última consulta
< 1 ano
1 a 2 anos
> 3 anos
Nunca foi ao dentista
Utilização dos
serviços
odontológicos
Tipo de serviço odontológico
utilizado
Privado
Público (SUS)
54
5.6 Análise e processamento dos dados
Em um primeiro momento, os bancos de dados brutos do SB-Brasil 2002-3, que são
de domínio público e livre acesso, foram capturados na página eletrônica do Ministério da
Saúde do Brasil (http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/vigilancia.php) e exportados
para o programa estatístico STATA 9 onde foram realizadas todas as análises. Foi
realizada a estatística descritiva que consistiu no cálculo das prevalências e intervalos de
confiança (95%). Para a análise bivariada da relação de cada desfecho com as variáveis
independentes utilizou-se o teste do qui-quadrado. As variáveis independentes foram
agrupadas em socioeconômicas, demográficas, agravos bucais e utilização dos serviços
odontológicos. As análises múltiplas foram realizadas por meio da regressão de Poisson,
que apresenta como medida de associação a razão de prevalência. Todas as análises
consideraram o efeito do delineamento amostral por meio do comando svy destinado à
análise de dados oriundos de amostras complexas. As variáveis que apresentaram os
valores de p < 0,25 no teste do qui-quadrado foram incluídas na análise múltipla
(HOSMER e LEMERSHOW, 1989) seguindo a seqüência dos grupos mencionados.
Durante o processo das análises múltiplas foram mantidas as variáveis com valores de p <
0,05 ou aquelas que ajustavam o modelo.
55
6 QUESTÕES ÉTICAS
O projeto sobre as Condições de Saúde Bucal da População Brasileira – SB-Brasil
2002-3 foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisas com Seres Humanos,
sob número 581/2000, em 21 de julho de 2000. O termo de consentimento livre e
esclarecido foi obtido de todos os indivíduos participantes do estudo (Brasil, 2004).
O banco de dados original que foi utilizado nesse estudo é de domínio público e
encontra-se disponível com livre acesso na página eletrônica do Ministério da Saúde do
Brasil (http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/vigilancia.php). Além dos bancos de
dados, encontra-se na referida página o relatório completo dos principais resultados,
programa de dados, manuais e a ficha do exame clínico do SB Brasil 2002-2003.
Os resultados encontrados no presente estudo se tornarão públicos através da
confecção de manuscritos que serão encaminhados a periódicos de credibilidade junto à
comunidade científica e ao Ministério da Saúde brasileiro como forma de contribuição para
a melhoria do Sistema Único de Saúde.
56
7
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68
PARTE II - ARTIGO CIENTÍFICO
69
Associação entre a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e da mastigação e as
oclusopatias: um estudo de base populacional em adolescentes brasileiros.
Association between self-evaluation of the teeth and gingival appearance and mastication
and malocclusion: a population-based study among Brazilian adolescents.
Título corrido: Auto-avaliação da aparência e da mastigação e as oclusopatias.
Running title: Self-evaluation of appearance and mastication and malocclusion.
Carolina Marques Borges
1
Marco Aurélio Peres
1
Karen Glazer Peres
1
1
Grupo de Estudos de Odontologia em Saúde Coletiva (www.geosc.ufsc.br), Programa de
Pós-graduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,
Brasil. Este estudo é produto do mestrado em Saúde Pública da primeira autora.
Endereço para correspondência:
Carolina Marques Borges
Av. José Faria da Rocha, 3264
Eldorado – Contagem – Minas Gerais
Cep: 32310-210
E-mail: carolm[email protected]
Número de palavras: 5.697
Número de ilustrações: 4
70
Resumo
Objetivos: Testar a associação entre a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e
auto-avaliação da mastigação e as oclusopatias em adolescentes brasileiros. Métodos:
Estudo transversal analítico realizado com dados secundários de adolescentes de 15-19
anos de idade residentes em todas as regiões do País (n= 16.126). Dois foram os desfechos:
auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e auto-avaliação da mastigação
(negativa ou positiva). A exposição principal foi a presença de oclusopatias medidas pelo
Índice de Estética Dental (DAI). As demais variáveis exploratórias foram as condições
socioeconômicas (renda per capita, atraso escolar, condição de estudo), demográficas
(sexo, idade, cor da pele), agravos bucais (cárie não tratada, perda dentária devido à cárie,
cálculo, fluorose e dor nos dentes e gengivas) e a utilização dos serviços odontológicos
(tipo de serviço e tempo desde a última consulta). Análises bivariadas e múltiplas foram
realizadas por meio da regressão de Poisson e ajustadas pelo efeito do delineamento
amostral. Resultados: A prevalência de insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas
e com a mastigação foi de 11,4% (IC 95%: 10,4-12,5) e 6,7% (IC 95%: 6,3-7,1),
respectivamente. Após o ajuste das variáveis, todos os níveis de gravidade das oclusopatias
mantiveram-se associados à insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas e apenas a
presença de oclusopatias graves (DAI >36) apresentou-se associada à insatisfação com a
mastigação. Ter renda per capita ≤ 40 reais, ter 4 ou mais dentes com cárie não tratada,
apresentar cálculo dentário em pelo menos um sextante e ter relatado dor nos dentes e
gengivas nos últimos seis meses anteriores à entrevista estiveram associados a ambos os
desfechos. Maior prevalência de insatisfação com a aparência foi observada dentre aqueles
que nunca foram ao dentista na vida. Conclusão: quanto mais grave é a oclusopatia, maior
é a proporção de indivíduos insatisfeitos com a aparência dos dentes e gengivas. Apenas as
oclusopatias muito graves se associaram à insatisfação com a mastigação.
7
1
Palavras-chave: Saúde Bucal, Índice de Estética Dental, Auto-avaliação, Adolescentes.
72
Abstract
Abstract
Purpose: To test the association between self-evaluation of the teeth and gingival
appearance and mastication with malocclusion among Brazilian adolescents. Methods: A
cross sectional population-based study with adolescents aged 15-19 years Brazilians (n=
16.126) was carried out. Two outcomes were analyzed: self-evaluation of the teeth and
gingival appearance and self-evaluation of mastication (negative and positive). The main
exploratory variable studied was malocclusion assessed by the Dental Aesthetic Index
(DAI). The other exploratory variables were per capita income, schooling delay, study
status, sex, age, skin colour, dental outcomes (untreated dental caries, tooth loss due to
caries, dental calculus, fluorosis, dental and gingival pain) and use of dental services (type
of service and time since the last consultation). Simple and adjusted analyses were
performed using Poisson regression. Results: Dissatisfaction with teeth and gingival
appearance and mastication were 11.4% (95% CI: 10.4-12.5) and 6.7% (95% CI: 6.3-7.1),
respectively. All levels of severity of malocclusions were associated with dissatisfaction
with dental and gingival appearance and only severe malocclusion (DAI >36) was
associated with dissatisfaction with mastication. Those with a per capita income of ≤ 40
Reais, those with untreated dental caries ≥ 4, with dental calculus, and those reported
dental and gingival pain in the last six month before the interview were associated with
both outcomes. Higher prevalence of dissatisfaction with dental and gingival appearance
was observed in adolescents who never attended the dentist during their lifespan.
Conclusions: The higher the severity of malocclusion, the higher the proportion of
individuals dissatisfied with teeth and gingival appearance. Only very severe
malocclusions were associated with dissatisfaction with mastication.
73
Key-words: Dental Aesthetic Index, Self-evaluation, Adolescents. Oral health surveys.
74
Introdução
Entendem-se como oclusopatias os agravos relacionados a algum tipo de prejuízo no
crescimento e desenvolvimento dos ossos maxilares e mandibulares durante a infância e a
adolescência. Tais agravos podem acarretar alterações estéticas nos dentes ou na face e
produzir alterações funcionais envolvendo a mastigação, fonação e oclusão dos dentes (1).
A alta prevalência das oclusopatias é evidenciada pela literatura científica (2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11).
Existem diversos índices utilizados para classificar as oclusopatias alguns essencialmente
clínicos (12), clínicos e epidemiológicos (13) e os essencialmente epidemiológicos (14,15).
No entanto, os índices baseados exclusivamente em critérios normativos não consideram as
opiniões dos indivíduos sobre a própria saúde e nem quais desvios de oclusão são
percebidos como um problema para os mesmos (5,16, 17, 18). A possibilidade de
considerar a avaliação subjetiva nos inquéritos epidemiológicos como, por exemplo, a
auto-avaliação dos indivíduos sobre a saúde, pode auxiliar na alocação de recursos
públicos e na priorização de atendimento dos indivíduos no sistema público de saúde (15,
19, 20, 21).
Entende-se por auto-avaliação da aparência os julgamentos dos indivíduos sobre eles
mesmos (22) e que parecem estar relacionados aos fatores psicológicos, à autocrítica e ao
conceito de beleza imposto pelo grupo social no qual eles pertencem (23, 24). Os
problemas oclusais podem causar impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos
devido ao comprometimento da estética e prejuízos na fala e na mastigação relacionados a
estes desvios. Também têm sido associados às oclusopatias mais graves problemas de
ordem psicológica como o isolamento social, a baixa auto-estima, a dificuldade de inserção
no mercado de trabalho, a estigmatização, a chacota, o constrangimento e a timidez (22,
25, 26).
75
Além das oclusopatias, outros fatores têm sido associados à percepção dos indivíduos
quanto à saúde bucal e a aparência dos dentes. Indivíduos com rendas mais baixas (3)
negros (27), do sexo feminino (11, 28, 29), mais velhos (30, 31) e sem história prévia de
tratamento ortodôntico (5, 32) parecem ser mais insatisfeitos com a aparência dos dentes
do que os demais. Não há na atualidade estudos brasileiros de base populacional que
investigaram a associação entre auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas e da
mastigação e a presença de oclusopatias. A maioria das pesquisas realizadas em outros
países abordou a aparência dental e a mastigação relacionadas à necessidade de tratamento
auto-referida (16, 33).
O objetivo do presente estudo foi verificar a associação entre a auto-avaliação da aparência
dos dentes e gengivas e da mastigação e as oclusopatias em adolescentes brasileiros de 15
a 19 anos de idade após o ajuste por outras variáveis. Como hipótese, assumiu-se que a
insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas e com a mastigação está associada à
presença de oclusopatias e estas são mais prevalentes quanto mais graves são as
oclusopatias presentes nos indivíduos.
Métodos
Tratou-se de um estudo transversal analítico com utilização de dados secundários
referentes aos adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos de idade (n = 16.126), residentes em
250 municípios brasileiros de todas as macroregiões do país, oriundos do levantamento
epidemiológico SB Brasil 2002-2003.
O Ministério da Saúde juntamente com a participação de entidades odontológicas,
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde realizou nos anos de 2002 e 2003 o inquérito
epidemiológico nacional SB Brasil 2002-2003 que investigou os principais agravos à saúde
bucal dos brasileiros em diferentes grupos etários. O objetivo do SB Brasil foi realizar um
amplo diagnóstico de saúde bucal de um país de dimensões continentais, contemplando
76
250 municípios (6). Para a faixa etária dos 15 aos 19 anos, os dados foram coletados em
domicílio e os adolescentes foram investigados sobre a presença de oclusopatias, cárie
dentária, condições periodontais, uso e necessidade do uso de prótese, fluorose e dor nos
dentes e gengivas. Adicionalmente, foi aplicado um questionário aos adolescentes
contendo informações socioeconômicas, uso dos serviços odontológicos e informações
sobre autopercepção da saúde bucal como a auto-avaliação da aparência dos dentes e
gengivas e da mastigação, entre outras. Para a seleção da amostra, foram realizadas duas
pré-estratificações referentes às cinco macrorregiões brasileiras (Sul, Sudeste, Centro-
Oeste, Norte e Nordeste) e ao porte populacional dos municípios (≤ 5.000 habitantes; de
5.001-10.000; de 10.001-50.000; 50.001-100.000 e > 100.000 habitantes). A amostragem
foi probabilística por conglomerados realizada em três estágios, a saber: 1) sorteio dos
municípios, 2) sorteio dos setores censitários/quadras/vilas e 3) sorteio das residências.
Maiores informações sobre o inquérito nacional de saúde bucal SB Brasil 2002-2003
poderão ser obtidas no seu relatório final (6).
O tamanho da amostra do SB Brasil 2002-3 para o grupo etário de 15 a 19 anos de idade
foi de 19.910 indivíduos, obtendo-se uma taxa de resposta igual a 84,5% (n= 16.833). Esta
amostra foi suficientemente grande para identificar uma razão de prevalências da
insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas e com a mastigação igual ou superior a
1,1, considerando uma prevalência dos desfechos auto-avaliação negativa da aparência e
da mastigação no grupo dos não expostos (Índice de Estética Dental satisfatório) de 8% a
13% e de 5,5% a 6,5%, respectivamente. Para tanto, considerou-se um poder de 80% e um
nível de confiança de 95%. Estes cálculos de poder da amostra foram realizados à
posteriori.
Definição das variáveis
77
Desfechos
Dois foram os desfechos estudados: 1) a auto-avaliação da aparência dos dentes e das
gengivas e, 2) a auto-avaliação da mastigação. Os desfechos foram mensurados através das
questões objetivas “Como classificaria a aparência de seus dentes e gengivas?” e “Como
classificaria sua mastigação?” contidas no questionário de autopercepção da saúde bucal
utilizado pelo SB-Brasil 2002-3. Para as referidas questões a seguintes respostas eram
possíveis: não sabe ou não informou, péssima, regular, boa e ótima. No presente estudo, os
desfechos foram dicotomizados em auto-avaliação negativa (ruim/péssima) e positiva
(regular/boa/ótima).
Exposição
A principal exposição estudada foram as oclusopatias medidas por meio do Índice de
Estética Dental (Dental Aesthetic Index – DAI) (34). O DAI leva em consideração dez
diferentes aspectos que recebem pesos específicos: perda de dentes incisivos, canino ou
pré-molares (peso 6), apinhamento ou espaçamento dentário no seguimento incisal (peso
cada), diastema (peso 3), irregularidade da maxila ou mandíbula no segmento anterior
(peso 1 cada), overjet maxilar (peso 2) ou mandibular (peso 4), mordida aberta (peso 4) e
relação antero-posterior de molar (peso 3). O resultado é obtido através da soma dos
escores obtidos para cada característica encontrada e adicionada uma constante cujo valor é
igual a 13. Esta somatória origina uma classificação que identifica a necessidade de
tratamento ortodôntico dos indivíduos, a saber: oclusão normal ou com pequenos desvios
(escores ≤ 25), presença de oclusopatias definidas cujo tratamento é eletivo (escores entre
26 e 30), presença de oclusopatias graves com tratamento altamente desejável (escores
entre 31 e 36) e presença de oclusopatias muito graves ou incapacitantes com prioridade
máxima para o atendimento (escores > 36).
Variáveis exploratórias
78
As demais variáveis independentes estudadas foram condições socioeconômicas (renda per
capita familiar, atraso escolar e condição de estudo), condições demográficas (sexo, idade
e cor da pele), agravos à saúde bucal (cárie dentária não tratada, perda dentária devido à
cárie, cálculo dentário, fluorose e dor nos dentes e gengivas) e a utilização dos serviços
odontológicos (tempo decorrido desde a última consulta e tipo de serviço odontológico
utilizado na última consulta). A renda per capita familiar foi obtida pela soma de
rendimentos de todos os moradores do domicílio calculada em reais (1 real equivale a
0,60 dólares norte-americanos, câmbio de Maio de 2008) dividindo-se pelo número total
dos moradores e categorizada segundo sua distribuição em quartis (≤ 40 reais, 41 a 80
reais, 81 a 150 reais e > 150 reais). A variável atraso escolar foi construída considerando-
se o nível de educação formal (anos de escolaridade) dos adolescentes e a idade dos
mesmos. O atraso escolar foi uma das variáveis incorporadas pelo Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento, base de calculo do índice de desenvolvimento humano no
Brasil (35). Antunes e colaboradores (36) utilizaram pioneiramente esta variável em
estudos epidemiológicos de saúde bucal. Foram classificados como atrasados os
adolescentes que aos 18 e 19 anos de idade possuíam até 10 anos de escolaridade;
adolescentes aos 17 anos de idade com até 9 anos de escolaridade, adolescentes aos 16
anos de idade com até 8 anos de escolaridade; adolescentes aos 15 anos de idade com até 7
anos de escolaridade. Finalmente, o atraso escolar foi dicotomizado em não e sim. A
variável condição de estudo foi analisada considerando as seguintes categorias: estudante
de escola privada, estudante de escola pública e adolescente que não estudava no período
da entrevista. A opção “outros” verificada na variável tipo de escola foi considerada como
sem informação (n = 125). A variável idade (15, 16, 17, 18 e 19 anos) foi mantida como
originalmente coletada no estudo. Para a cor da pele foi utilizada a classificação presente
nos Censos populacionais do Brasil (37) e auto-referida pelos adolescentes (branca, parda,
79
preta, amarela e indígena). Para o presente estudo foram excluídos da análise os
adolescentes amarelos e indígenas (3,8%). A cárie dentária não tratada foi verificada
através do componente C do índice CPOD (dentes permanentes cariados, perdidos e
obturados) e categorizada segundo a sua distribuição em tercis (0, 1 a 3 e ≥ 4). A perda
dentária foi verificada através do componente P (dentes perdidos em virtude de cárie
dentária) do índice CPOD e dicotomizada em zero e ≥ 1 dentes perdidos. A presença de
cálculo dentário foi verificada através dos escores do Índice Periodontal Comunitário (CPI)
que avalia a condição periodontal segundo higidez, presença de sangramento gengival,
cálculo dentário e bolsas periodontais. O cálculo dentário foi obtido a partir do índice CPI
e, posteriormente, dicotomizado em não (ausente) e sim (presente). A categoria “não”
considerou o CPI máximo igual 0 e a categoria “sim” o CPI máximo igual a 2. A variável
fluorose foi construída a partir da variável original (normal, questionável, muito leve, leve
e grave). Posteriormente foi dicotomizada em ausente (normal) e presente (algum grau) e
analisada apenas para a auto-avaliação da aparência dos dentes e gengivas devido à
ausência de plausibilidade biológica com relação à auto-avaliação da mastigação. A dor
nos dentes e gengivas, sentida nos últimos seis meses anteriores à entrevista, foi
dicotomizada em ausente (nenhuma dor) e presente (alguma dor). No que se refere à
utilização dos serviços odontológicos, o tempo decorrido desde a última consulta
odontológica foi categorizado em nunca foi ao dentista, foi há menos de um ano, foi entre
um e dois anos e há mais de dois anos. O tipo de serviço odontológico utilizado na última
consulta foi dicotomizado em serviço privado (privado e planos de saúde privados) e
público (Sistema Único de Saúde – SUS). Os serviços filantrópicos e outros tipos de
serviços foram excluídos da análise porque não se pode afirmar que os mesmos fossem
conveniados ao SUS (2,4%).
Análise dos dados
80
Em um primeiro momento, os bancos de dados originais do SB-Brasil 2002-3, que são de
domínio público e de livre acesso, foram capturados na página eletrônica do Ministério da
Saúde do Brasil (http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/vigilancia.php
) e exportados
para o programa estatístico STATA 9 onde foram realizadas todas as análises. Foi
realizada a estatística descritiva que consistiu no cálculo das prevalências e intervalos de
confiança (95%). Para a análise bivariada da relação de cada desfecho com as variáveis
independentes utilizou-se o teste do qui-quadrado. As variáveis independentes foram
agrupadas em socioeconômicas, demográficas, agravos bucais e utilização dos serviços
odontológicos. As análises brutas e múltiplas foram realizadas por meio da regressão de
Poisson, que apresenta como medida de associação a razão de prevalências. Todas as
análises consideraram o efeito do delineamento amostral por meio do comando svy
destinado à análise de dados oriundos de amostras complexas. As variáveis que
apresentaram os valores de p < 0,25 no teste do qui-quadrado foram incluídas na análise
múltipla (38) seguindo a seqüência dos grupos mencionados. Durante o processo das
análises múltiplas foram mantidas as variáveis com valores de p < 0,05 ou aquelas que
ajustavam o modelo.
Questões éticas
O inquérito sobre as condições de saúde bucal da população brasileira – SB-Brasil 2002-3
foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisas com Seres Humanos, sob
número 581/2000, em 21 de julho de 2000. O termo de consentimento livre e esclarecido
foi obtido de todos os indivíduos participantes do estudo (6).
Resultados
A amostra final analisada foi de 16.126 adolescentes constituída por 41,8 % de indivíduos
do sexo masculino e 58,2% do sexo feminino. Do total de adolescentes investigados 45,7%
81
auto-referiram serem pardos; 43,9% brancos e 10,5% pretos. Dentre a faixa etária
estudada, a maioria (28,6%) possuía 15 anos de idade. No que se refere à cárie dentária,
31,0% dos adolescentes possuíam quatro ou mais dentes com cárie não tratada e 35,6%
relataram dor nos dentes e/ou gengivas nos últimos seis meses desde a data da entrevista. A
maioria dos adolescentes (66,3%) foi atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na
última consulta odontológica. As oclusopatias graves e muito graves acometeram 14,0%
(IC 95%:13,1-14,9) e 18,8% (IC 95%: 17,6-20,0) dos indivíduos, respectivamente. (Tabela
1).
A prevalência da auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e gengivas foi de 11,4%
(IC 95%: 10,4-12,5). Verificou-se que quanto mais grave foi a oclusopatia presente, maior
foi a prevalência deste desfecho (p <0,001). Quanto menor a renda, maior a prevalência da
auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e gengivas (p <0,001). Adolescentes que
apresentaram atraso escolar (p <0,001) e que não eram estudantes também apresentaram
maiores prevalências de auto-avaliação negativa da aparência (p <0,001), porém não foi
observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos. No que se refere às
demais condições clínicas, apresentar maior número de dentes com cárie não tratada, ter
um ou mais dentes perdidos devido à cárie, apresentar cálculo dentário em pelo menos um
sextante e ter sentido dor nos dentes e gengivas nos últimos seis meses anteriores à
entrevista, estiveram associados positivamente à auto-avaliação negativa da aparência dos
dentes e gengivas (p<0,01). Quanto à utilização dos serviços odontológicos, quanto maior
o tempo decorrido desde a última consulta odontológica, maior a insatisfação com a
aparência dos dentes e gengivas. (Tabela 1).
A tabela 2 apresenta a distribuição das variáveis independentes estudadas e a prevalência
da auto-avaliação negativa da mastigação observada em 6,7% (IC 95%:6,3-7,1) da
82
amostra. A prevalência deste desfecho foi maior entre os indivíduos com oclusopatias
muito graves quando comparados àqueles com oclusão normal (p <0,001). O mesmo foi
observado entre aqueles que possuíam menores rendas per capita (p <0,001), auto-
referiram a cor da pele parda e preta (p <0,001), com o maior número de dentes com cárie
não tratada, com presença de cálculo dentário, com pelo menos uma perda dentária e os
que relataram dor nos dentes e gengivas (p <0,001). Indivíduos que visitaram o dentista há
mais de três anos ou nunca foram ao dentista na vida apresentaram maior prevalência da
auto-avaliação negativa da mastigação do que os demais.
Após a análise múltipla, verificou-se que a prevalência da auto-avaliação negativa da
aparência dos dentes e gengivas nos indivíduos com oclusopatias definidas, graves e muito
graves foi 30%, 40% e 80% maior, respectivamente, do que nos indivíduos com oclusão
normal (Tabela 3), independente das outras variáveis analisadas. Mantiveram-se associadas
à auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e gengivas apresentar renda per capita ≤
40 reais (RP: 1,5 IC 95%:1,1-2,0), maior número de dentes com cárie não tratada (RP: 2,1
IC 95%: 1,7-2,6), presença de cálculo dentário em pelo menos um sextante (RP: 1,5 IC
95%: 1,3-1,7), ao relato de dor nos dentes e gengivas (RP: 2,1 IC 95%: 1,8-2,5) e nunca ter
ido ao dentista (RP: 1,4 IC 95%: 1,2-1,6) (dados não apresentados).
Quanto à auto-avaliação negativa da mastigação, apenas a última categoria do DAI
referente ao escore >36 (oclusopatias muito graves ou incapacitantes) permaneceu
associada após o ajuste pelas outras variáveis. Verifica-se na tabela 4 que o risco de
insatisfação com a mastigação foi 1,4 vezes maior entre os adolescentes cujo DAI apontou
presença de oclusopatias muito graves, comparados aos que apresentaram oclusão normal.
Discussão
O presente estudo investigou a associação entre a auto-avaliação da aparência dos dentes e
83
gengivas e da mastigação e as oclusopatias em adolescentes brasileiros. Desconhece-se outro
estudo brasileiro de base populacional com esta temática. O SB-Brasil 2002-3 foi o maior
inquérito em saúde bucal realizado no Brasil e descreveu os principais agravos à saúde bucal
dos brasileiros, em diferentes grupos etários, residentes nas áreas urbana e rural, examinando
108.921 pessoas em 250 municípios. A representatividade da amostra pode ser inferida para as
cinco macrorregiões brasileiras, englobando municípios de diferentes portes populacionais.
Além disso, este inquérito incorporou, pioneiramente no país, a investigação de indicadores
não normativos de saúde como a autopercepção da saúde bucal em diferentes dimensões.
O Índice de Estética Dental foi utilizado para o diagnóstico da oclusopatias pelo SB-Brasil
2002-3. Apesar de ser um índice recomendado pela Organização Mundial da Saúde (34) para
investigar a necessidade de tratamento ortodôntico e a gravidade das oclusopatias, este índice
inclui, também, a perda dentária de incisivos, caninos e pré-molares, que tem um importante
peso na construção do mesmo. Entretanto, a proporção de indivíduos que apresentou esta
condição foi pequena (1,7%) e não interferiu expressivamente nos resultados finais. A
pergunta utilizada pelo SB-Brasil 2002-3 para estimar a auto-avaliação da aparência dos
dentes e gengivas (Como classificaria a aparência dos seus dentes e suas gengivas?) refere-se a
duas condições distintas, ou seja, a dos dentes e a das gengivas. Possivelmente, o mais
adequado seria obter informações separadas para estas condições.
Outras limitações inerentes ao presente estudo se referem ao delineamento transversal e a
utilização de dados secundários. Estudos transversais não permitem analisar a relação de
causalidade entre as variáveis investigadas e os desfechos. Além disso, as limitações
aumentam quando são utilizados dados secundários, pois a qualidade da coleta e tabulação dos
dados não são passíveis de serem controladas.
Apesar das limitações acima discutidas, há de se ressaltar as vantagens do presente estudo. A
utilização de dados oriundos do último e maior inquérito de saúde bucal realizado do Brasil é
84
importante para a valorização do trabalho realizado pelo Ministério da Saúde em parceria com
entidades odontológicas assim como para o aperfeiçoamento de levantamentos futuros. Outro
ponto positivo da pesquisa é o baixo custo operacional devido ao delineamento amostral.
As proporções de homens e mulheres encontradas na amostra (42,0% e 58,0%,
respectivamente) foram diferentes daquelas observadas para a mesma faixa etária na
população brasileira (53,0% e 47,0% respectivamente). Entretanto, esta diferença pareceu não
comprometer a validade externa do estudo, uma vez que outras variáveis como a renda, a
proporção de adolescentes com atraso escolar e a condição de estudo distribuíram-se de
maneira semelhante ao perfil da população brasileira (37). O tamanho da amostra investigada
foi grande o suficiente para inferir os resultados encontrados para a população brasileira de 15
a 19 anos de idade residente nas cinco macrorregiões do país. A técnica de amostragem por
conglomerados e a forma de seleção da amostra garantem a validade interna do estudo. O
desconhecimento da hipótese e dos objetivos (cegamento dos examinadores) do presente
estudo pelos examinadores do SB-Brasil 2002-3 minimizou a ocorrência do viés de aferição.
Adicionalmente, os percentuais de concordância intra e extra-examinador e coeficiente Kappa
foram considerados satisfatórios.
A prevalência da auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e gengivas nos adolescentes
identificada neste estudo foi de 11,4% aproximando-se daquelas encontradas em países tão
dispares como a Finlândia (15,9%) (16) e Zimbábue (16,0%) (39). Entretanto, a proporção
encontrada no presente estudo foi maior do que na Inglaterra (6,0%) (3) e menor do que as
altas taxas encontradas na Noruega (27,0%) (23) e Nigéria (57,4%) (7). No entanto, tais
estudos devem ser comparados com cautela devido às diferenças metodológicas como, por
exemplo, diferenças nas faixas etárias estudadas, tipos de índices utilizados, formas de
categorização das variáveis, entre outras. Adicionalmente, o conceito de beleza e a percepção
dos indivíduos quanto à estética facial varia conforme os padrões culturais existentes nos
85
diversos países (24).
A auto-avaliação negativa da mastigação foi de 6,7% entre os adolescentes investigados.
Tal achado corrobora a pesquisa realizada na Finlândia onde 8,0% dos entrevistados
estavam insatisfeitos com a própria habilidade mastigatória (16). Coyne e colaboradores
(28) verificaram na Austrália que a dificuldade de mastigar e falar foram consideradas
pelos respondentes o fator mais importante a ser corrigido durante o tratamento
ortodôntico. Este resultado contrariou a maioria dos estudos que apontaram o fator estético
como o principal motivo de tratamento ortodôntico (15, 33, 40). São raros estudos que
abordaram a percepção da qualidade da mastigação, sendo que a maioria das pesquisas
odontológicas sobre características subjetivas, consideraram a auto-avaliação da aparência
dental (5, 7, 41) e a necessidade percebida de tratamento (32, 42).
Apesar dos adolescentes possuírem outros agravos à saúde bucal, as oclusopatias se
associaram à insatisfação com a aparência dos dentes e gengivas. Um dos principais
achados do presente estudo foi que quanto maiores os escores do índice DAI, maior foi a
proporção de indivíduos insatisfeitos com a aparência dos dentes e gengivas. Por outro
lado, apenas os indivíduos com oclusopatias muito graves apresentaram maior prevalência
de insatisfação com a mastigação quando comparados àqueles com oclusão normal. As
altas taxas de prevalência das oclusopatias no Brasil (6, 9, 18) e no mundo (4, 43, 44, 45) e
a possibilidade de impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos com oclusopatias
graves como, por exemplo, prejuízo no relacionamento interpessoal, estigmatização,
timidez, constrangimento, dificuldade de inserção no mercado de trabalho e baixa auto-
estima (22, 25, 26, 46) caracterizam as oclusopatias como um problema de saúde pública.
Sob esta perspectiva, o diagnóstico das oclusopatias possui dois objetivos principais:
avaliar a necessidade e a prioridade de tratamento dos indivíduos e obter informações para
alocar adequadamente os recursos necessários para a provisão do tratamento ortodôntico
86
para a população (46). O Índice de Estética Dental pode ser considerado um bom
instrumento epidemiológico para ser utilizado em inquéritos populacionais e definir a
priorização do atendimento ortodôntico considerando os resultados do presente estudo. O
critério subjetivo utilizado através de perguntas simples e objetivas também mensurou de
modo satisfatório os problemas de oclusão, segundo os resultados desta pesquisa. Desta
maneira, a identificação dos grupos prioritários poderia ser realizada por meio da utilização
do DAI concomitantemente com indicadores não normativos de saúde bucal, a fim de
contribuir na alocação de recursos para a saúde (47), preservando um dos princípios do
Sistema Único de Saúde - SUS, isto é, a equidade.
Corroborando os resultados de outras pesquisas, as menores rendas per capita se
associaram à auto-avaliação negativa da aparência dos dentes e gengivas (3). Contrapondo
outros estudos (2, 17, 18, 32), não houve diferenças quanto ao sexo para insatisfação com a
aparência e com a mastigação. Possivelmente, uma análise estratificada por macrorregião,
contribuiria para evidenciar possíveis diferenças culturais existentes entre elas.
Pretende-se que esta pesquisa contribua com a incorporação de critérios subjetivos na
avaliação das oclusopatias, embora ainda existam muitas lacunas neste campo. Sugere-se a
continuidade das investigações sobre esta temática como, por exemplo, a investigação de
condições oclusais específicas que mais interferem na percepção dos indivíduos.
Adicionalmente, estudos longitudinais contribuiriam para identificar se a prevenção ou
correção das oclusopatias na adolescência proporcionaria melhor qualidade de vida quando
adultos.
87
.Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio
financeiro através da concessão de bolsa durante todo o período desta pesquisa. Aos
professores Dr. Emil Kupek, Dr. Antonio Fernando Boing e João Luiz Dornelles Bastos
por todas as contribuições.
88
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95
Tabela 1. Distribuição da amostra, prevalência da auto-avaliação negativa da aparência dos dentes
e gengivas e razão de prevalências brutas (RP) com os respectivos intervalos de confiança (IC
95%), segundo as variáveis do estudo, em adolescentes de 15 a 19 anos de idade (n= 16.126).
Brasil, 2002-2003.
Variável Amostra Prevalência RP
2
(IC95%) P
n (%) Auto-avaliação
negativa
Bruta
Renda per capita em reais
3,4
<0,001
> 150 3.942 (24,9) 4,2 (3,1-5,6) 1,0
81-150 3.767 (23,8) 6,0 (5,1-7,1) 1,4 (1,2-1,7)
41-80 4.096 (25,9) 7,4 (6,4-8,5) 1,7 (1,4-2,1)
≤ 40 4.005 (25,3) 9,3 (7,7-11,2) 2,1 (1,7-2,7)
Atraso escolar
<0,001
Não 6.967 (43,2) 4,7 (3,8-5,9) 1,0
Sim 9.159 (56,8) 8,2 (7,3-9,2) 1,6 (1,4-1,8)
Condição de estudo
<0,001
Escola privada 742 (4,7) 2,5 (1,6-3,8) 1,0
Escola pública 10.945 (69,1) 5,8 (5,2-6,6) 2,2 (1,5-3,3)
Não estuda 4.147 (26,2) 10,1(8,412,1) 3,4 (2,3-4,9)
Sexo
<0,125
Masculino 6.736 (41,8) 6,3 (5,4-7,3) 1,0
Feminino 9.390 (58,2) 7,0 (6,2-8,0) 1,1 (1,0-1,2)
Idade
3
<0,001
15 4.606 (28,6) 8,9 (7,5-10,5) 1,0
16 3.174 (19,7) 7,2 (6,1-8,5) 1,0 (0,8-1,1)
17 2.814 (17,5) 7,2 (6,0-8,6) 0,8 (0,7-1,0)
18 2.594 (16,1) 5,4 (4,4-6,7) 0,8 (0,7-0,9)
19 2.938 (18,2) 5,7 (4,8-6,7) 0,8 (0,7-0,9)
Cor da pele
<0,001
Branca 7.071 (43,9) 5,1 (4,2-6,2) 1,0
Parda 7.369 (45,7) 8,0 (7,1-8,9) 1,5 (1,3-1,7)
Preta 1.686 (10,5) 8,1 (6,3-10,4) 1,5 (1,2-1,8)
Índice de Estética Dental
3
<0,001
Oclusão normal 7.525 (46,7) 5,9 (4,9-7,0) 1,0
Oclusopatia definida 3.313 (20,5) 6,6 (5,6-7,8) 1,4 (1,2-1,6)
Oclusopatia grave 2.260 (14,0) 6,3 (5,3-7,5) 1,5 (1,2-1,8)
Oclusopatia muito grave 3.028 (18,8) 9,3 (8,1-10,7) 2,1 (1,8-2,5)
Cárie não tratada
3
<0,001
0 5.506 (34,1) 3,7 (3,0-4,7) 1,0
1-3 5.638 (35,0) 5,3 (4,4-6,5) 1,7 (1,4-2,0)
≥ 4 4.982 (31,0) 11,6 (10,4-12,9) 3,5 (2,9-4,2)
Dentes perdidos
<0,001
0 10.241 (63,5) 5,8 (5,0-6,8) 1,0
≥ 1 5.885 (36,5) 8,3 (7,3-9,4) 1,6 (1,4-1,8)
Cálculo dentário
1
<0,001
Não 7.441 (57,9) 4,7 (3,9-5,8) 1,0
Sim 5.405 (42,1) 9,0 (8,0-10,2) 2,3 (2,0-2,7)
Fluorose dentária
0,850
Não
Sim
14.164 (89,9)
1.578 (10,1)
11,4 (10,3-12,6)
11,1 (9,5-13,1)
1,0
1,0 (0,8-1,2)
Dor dentes e/ou gengivas
<0,001
Não 10.282 (64,4) 3,0 (2,6-3,5) 1,0
Sim 5.687 (35,6) 13,3 (11,7-15,1) 2,5 (2,3-2,8)
Tempo desde última consulta
3
<0,001
< 1 ano 7.720 (48,6) 6,2 (5,2-7,2) 1,0
1-2 anos 3.710 (23,4) 5,4 (4,5-6,6) 1,1 (1,0-1,3)
≥ 3 anos 2.338 (14,7) 9,5 (8,0-11,2) 1,7 (1,5-2,0)
Nunca foi 2.122 (13,4) 8,3 (6,8-10,1) 1,7 (1,4-2,0)
Tipo de serviço odontológico
<0,001
Privado 4.525 (33,7) 5,2 (4,2-6,5) 1,0
Público (SUS)
8.885 (66,3) 7,2 (6,2-8,3) 1,3 (1,1-1,5)
Total
16.126 (100,0) 11,4 (10,4-12,5) - -
1
analisados dentes hígidos x presença de cálculo. Dentes com sangramento foram
96
excluídos (n =3.266);
2
RP= razão de prevalência;
3
p de tendência linear;
4
1 real = 0,60 dólares; Durante a análise bruta, a menor perda entre
as categorias foi (n= 3.280) para a variável cálculo dentário.
97
Tabela 2. Distribuição da amostra, prevalência da auto-avaliação negativa da mastigação e razão de
prevalências brutas (RP) com os respectivos intervalos de confiança (IC 95%), segundo as
variáveis do estudo, em adolescentes de 15 a 19 anos de idade (n= 16.126). Brasil, 2002-2003.
Variável Amostra Prevalência RP
2
(IC95%) P
n (%) Auto-avaliação
negativa
bruta
Renda per capita em reais
3,4
> 150 3.942 (24,9) 7,3 (6,0-8,8) 1,0 <0,001
81-150 3.767 (23,8) 10,5 (9,3-11,9) 1,4 (1,1-1,9)
41-80 4.096 (25,9) 12,5 (11,1-14,0) 1,8 (1,3-2,4)
≤ 40 4.005 (25,3) 15,6 (13,6-17,8) 2,2 (1,6-3,1)
Atraso escolar
<0,001
Não 6.967 (43,2) 8,6 (7,3-10,0) 1,0
Sim 9.159 (56,8) 13,6 (12,4-14,9) 1,7 (1,4-2,2)
Condição de estudo <0,001
Escola privada 742 (4,7) 4,7 (3,2-6,8) 1,0
Escola pública 10.945 (69,1) 10,5 (9,5-11,6) 2,4 (1,5-3,7)
Não estuda 4.147 (26,2) 15,6 (13,7-17,7) 4,1 (2,6-6,6)
Sexo
<0,083
Masculino 6.736 (41,8) 11,0 (9,8-12,2) 1,0
Feminino 9.390 (58,2) 11,8 (10,7-13,0) 1,1 (1,0-1,3)
Idade
3
<0,001
15 4.606 (28,6) 13,2 (11,6-15,0) 1,0
16 3.174 (19,7) 12,6 (11,0-14,3) 0,8 (0,7-1,0)
17 2.814 (17,5) 11,1 (9,6-12,8) 0,8 (0,7-1,0)
18 2.594 (16,1) 10,6 (9,1-12,2) 0,6 (0,5-0,8)
19 2.938 (18,2) 10,5 (9,3-11,8) 0,6 (0,5-0,8)
Cor da pele
<0,001
Branca 7.071 (43,9) 9,0 (7,8-10,3) 1,0
Parda 7.369 (45,7) 13,4 (12,2-14,7) 1,6 (1,3-1,9)
Preta 1.686 (10,5) 13,6 (11,2-16,2) 1,6 (1,2-2,0)
Índice de Estética Dental
3
<0,001
Oclusão normal 7.525 (46,7) 8,5 (7,3-9,8) 1,0
Oclusopatia definida 3.313 (20,5) 11,5 (10,0-13,1) 1,1 (0,9-1,4)
Oclusopatia grave 2.260 (14,0) 12,6 (10,8-14,6) 1,1 (0,8-1,3)
Oclusopatia muito grave 3.028 (18,8) 17,9 (16,1-19,8) 1,6 (1,3-1,9)
Cárie não tratada
3
<0,001
0 5.506 (34,1) 5,7 (4,8-6,8) 1,0
1-3 5.638 (35,0) 9,6 (8,4-11,0) 1,4 (1,1-1,8)
≥ 4 4.982 (31,0) 19,9 (18,3-21,8) 3,1 (2,5-3,9)
Dentes Perdidos
<0,001
0 10.241 (63,5) 9,4 (8,3-10,5) 1,0
≥ 1 5.885 (36,5) 15,1 (13,7-16,6) 1,4 (1,2-1,7)
Cálculo dentário
1
<0,001
Não 7.441 (57,9) 7,1 (6,1-8,3) 1,0
Sim 5.405 (42,1) 16,5 (15,0-18,1) 1,9 (1,6-2,3)
Dor dentes e/ou gengivas
<0,001
Não 10.282 (64,4) 7,4 (6,6-8,3) 1,0
Sim 5.687 (35,6) 18,6 (16,9-20,5) 4,4 (3,7-5,3)
Tempo desde última consulta
3
0,001
< 1 ano 7.720 (48,6) 9,4 (8,3-10,7) 1,0
1-2 anos 3.710 (23,4) 10,7 (9,4-12,0) 0,9 (0,7-1,1)
≥ 3 anos 2.338 (14,7) 15,9 (14,1-18,0) 1,5 (1,3-1,9)
Nunca foi 2.122 (13,4) 15,8 (13,8-18,0) 1,3 (1,0-1,7)
Tipo de serviço odontológico
0,006
Privado 4.525 (33,7) 9,0 (7,8-10,3) 1,0
Público (SUS)
8.885 (66,3) 11,9 (10,6-13,3) 1,4 (1,1-1,7)
Total
16.126 (100,0) 6,7 (6,3-7,1) -
1
analisados dentes hígidos x presença de cálculo. Dentes com sangramento foram
excluídos (n =3.266);
2
RP= razão de prevalência
3
p de tendência linear;
4
1 real= 0,60 dólares; Durante a análise bruta, a menor perda entre as
categorias foi (n= 3.280) para a variável cálculo dentário.
98
Tabela 3. Associação entre Índice de Estética Dental e auto-avaliação negativa da
aparência dos dentes e gengivas (razão de prevalências ajustadas - RP) em adolescentes
brasileiros (n= 16.126). Análise de regressão de Poisson múltipla. Brasil, 2002-2003.
Variável
Modelo 1
RP
(IC95%)
P
b
Modelo 2
RP
(IC95%)
P
a
Modelo 3
RP (IC95%)
P
a
Modelo 4
RP
(IC95%)
P
a
Índice de Estética Dental
Oclusão normal
Oclusopatia definida
Oclusopatia grave
Oclusopatia muito grave
1,0
1,4(1,2-1,6)
1,5(1,2-1,8)
2,1(1,8-2,5)
<0,001
1,0
1,3(1,2-1,6)
1,5(1,2-1,8)
2,0(1,8-2,4)
<0,001
1,0
1,3(1,2-1,6)
1,5(1,2-1,8)
2,0(1,7-2,4)
<0,001
1,0
1,3(1,1-1,5)
1,4(1,1-1,7)
1,8(1,5-2,2)
<0,001
P
b:
Valor de P bruto
P
a:
Valor de P ajustado
Modelo 1: Análise bivariada
Modelo 2: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo
Modelo 3: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo+ sexo+
idade+ cor da pele
Modelo 4: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo+ sexo+
cor da pele, cárie não tratada + cálculo dentário+ dor de dente+ tempo desde a última consulta+ tipo de serviço utilizado
99
Tabela 4. Associação entre Índice de Estética Dental e auto-avaliação negativa da
mastigação (razão de prevalências ajustadas - RP) em adolescentes brasileiros (n= 16.126).
Análise de regressão de Poisson múltipla. Brasil, 2002-2003.
Variável
Modelo 1
RP
(IC95%)
P
b
Modelo 2
RP
(IC95%)
P
a
Modelo 3
RP
(IC95%)
P
a
Modelo 4
RP
(IC95%)
P
a
Índice de Estética Dental
Oclusão normal
Oclusopatia definida
Oclusopatia grave
Oclusopatia muito grave
1,0
1,1(0,9-1,4)
1,1(0,8-1,3)
1,6(1,3-1,9)
<0,001
1,0
1,1(0,9-1,4)
1,1(0,9-1,4)
1,5(1,3-1,8)
<0,001
1,0
1,1(0,9-1,4)
1,1(0,9-1,4)
1,5(1,3-1,8)
<0,001
1,0
1,1(0,9-1,4)
1,0(0,8-1,3)
1,4(1,2-1,8)
0,006
P
b:
Valor de P bruto
P
a:
Valor de P ajustado
Modelo 1: Análise bivariada
Modelo 2: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo
Modelo 3: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo+ sexo+
idade+ cor da pele
Modelo 4: Índice de Estética Dental+ renda familiar per capita + atraso escolar+ condição de estudo+ sexo+
cor da pele+ cárie não tratada + cálculo dentário+ dor de dente+ tempo desde a última consulta+ tipo de serviço utilizado
100
PARTE III - ANEXOS
101
ANEXO 1
:Critérios clínicos do Índice de Estética Dental (Dental Aesthetic Index –
DAI) (OMS, 1997).
1. Dentes incisivos, caninos e pré-molares perdidos: correspondem ao número de
dentes perdidos somando-se a arcada superior e inferior. Dentes perdidos não devem ser
considerados quando o seu respectivo espaço estiver fechado, o decíduo correspondente
ainda estiver em posição, ou se prótese(s) fixa(s) estiver (em) instalada(s). Peso 6.
2. Apinhamento em seguimentos incisais: O seguimento é definido de canino a
canino. Considera-se apinhamento quando há dentes com giroversão ou mal posicionados
no arco. Não se considera apinhamento quando os quatro incisivos estão adequadamente
alinhados e um ou ambos os caninos estão deslocados (0= sem apinhamento, 1=
apinhamento em um seguimento, 2= apinhamento em dois segmentos). Peso 1.
3. Espaçamento em segmentos incisais: São examinados os arcos superior e o
inferior. Há espaçamento quando a distância intercaninos é suficiente para o adequado
posicionamento de todos os incisivos e ainda sobra espaço e/ou um ou mais incisivos têm
uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental (0= sem
espaçamento, 1= espaçamento em um segmento, 2= espaçamento em dois segmentos).
Peso 1.
4. Diastema incisal: Espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais
superiores permanentes, quando se perdem o ponto de contato. Diastemas em outras
localizações ou no arco inferior (mesmo envolvendo incisivos) não são considerados.
Registra-se o tamanho em mm medido com sonda CPI (OMS, 1997). Peso 3.
5. Irregularidade anterior da maxila (mm): Giroversões ou deslocamentos em
relação ao alinhamento normal. Os quatro incisivos superiores são examinados,
102
registrando-se a maior irregularidade entre dentes adjacentes (mm com a sonda CPI). Peso
1.
6. Irregularidade anterior da mandíbula: Giroversões ou deslocamentos em
relação ao alinhamento normal. Os quatro incisivos inferiores são examinados, registrando-
se a maior irregularidade entre dentes adjacentes (mm com a sonda CPI). Peso 1.
7. Sobressaliência maxilar anterior: A relação horizontal entre os incisivos é
medida com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando a sonda CPI, posicionada em plano
paralelo ao plano oclusal. Overjet é a distância, em mm, entre as superfícies vestibulares
do incisivo superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente. Peso 2.
8. Sobressaliência mandibular anterior: O overjet mandibular é caracterizado
quando algum incisivo inferior se posiciona anteriormente ou por vestibular em relação ao
seu componente superior. A protrusão mandibular ou mordida cruzada é medida com
sonda CPI e registrada em milímetros. Peso 4.
9. Mordida aberta anterior vertical: Se há falta de ultrapassagem vertical entre
incisivos opostos, caracteriza-se uma situação de mordida aberta. O tamanho da distância
entre as bordas incisais é medido com a sonda CPI e o valor registrado em milímetros
registrado no campo correspondente. Peso 4.
10. Relação molar antero-posterior (0=normal, 1=meia cúspide para mesial ou
distal, 2=uma cúspide para mesial ou distal). Peso 3.
A classificação divide-se em: Oclusão normal ou pequenos problemas oclusais
(escores ≤ 25), Má oclusão com necessidade de tratamento eletivo (escores de 26 a 30),
Má oclusão severa com tratamento altamente desejável (escores de 31 a 35) e Má oclusão
muito severa ou incapacitante (escores ≥ 36).
103
ANEXO 2
:
Ficha de exame clínico e questionário de autopercepção da saúde bucal –
SB Brasil 2002-3.
104
105
ANEXO 3: Normas periódico Community Dentistry and Oral Epidemiology
Instructions to Contributors
Community Dentistry and Oral Epidemiology accepts manuscripts electronically via an
online submission site, Manuscript Central. Authors should submit online to the Author
Center at
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submitting manuscripts online are provided at the submission site. The review process is
entirely electronic-based.
Editorial Office:
Dr. Brian A. Burt
Editor, Community Dentistry Oral Epidemiology
University of Michigan
School of Public Health
109 Observatory Street
Ann Arbor
MI 48109-2029
USA.
E-mail:
Telephone: +1-734-764-5478
Fax: +1-734-998-6837
The Editorial Assistant is Ms. Anne Gwozdek,
agwozdek@umich.edu
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(Commentaries are statements of opinion on methods or policy, and may or may not be
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appropriateness of the manuscript for this journal. All submissions must be in English;
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- Methods - Results - Conclusions.
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2006. For abbreviations of journal names, consult
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Widström E, Linna M, Niskanen T. Productive efficiency and its determinants in the
Finnish Public Dental Service. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:31-40.
Corporate author
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related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1978;46:518-39.
Books and other monographs
Personal author(s)
Fejerskov O, Baelum V, Manji F, Møller IJ. Dental fluorosis; a handbook for health
workers. Copenhagen: Munksgaard, 1988:41-3.
Chapter in a book
Fomon SJ, Ekstrand J. Fluoride intake. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, editors:
Fluoride in dentistry, 2nd edition. Copenhagen: Munksgaard, 1996; 40-52.
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Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals (Table 1, Table 2, etc.),
with each table on a separate page and with due regard to the proportions of the printed
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Abbreviations, symbols, and nomenclature: Authors can consult the following source: CBE
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and publishers. 6th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1994.
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