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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
JULIANA ZANI DE ALMEIDA
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES
FIBROCÍSTICOS DO ESTADO DO CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE
MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Dissertação submetida ao Curso de Mestrado Acadêmico
em Ciências Fisiológicas da Universidade Estadual do
Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Helena Alves de Carvalho
Sampaio.
FORTALEZA – CE
2007
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2
FOLHA DE APROVAÇÃO
JULIANA ZANI DE ALMEIDA
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES FIBROCÍSTICOS DO
ESTADO DO CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Dissertação submetida ao Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas da
Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre.
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________
Dra Helena Alves de Carvalho Sampaio
Universidade Estadual do Ceará
__________________________________
Dr Krishnamurti de Moraes Carvalho
Universidade Estadual do Ceará
__________________________________
Dra Fernanda Maria Machado Maia
Universidade Estadual do Ceará
Fortaleza, 21 de Dezembro de 2007.
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4
AGRADECIMENTOS
Agradeço sinceramente à:
A Dra Helena Alves de Carvalho Sampaio, orientadora e singular motivadora, pelo seu
exemplo de profissional e mestra.
Ao professor Dr Krishnamurti de Moraes Carvalho, pelas suas recomendações que
enriqueceram sobremaneira este trabalho.
Aos pacientes e familiares entrevistados, pela paciência, compreensão e colaboração
durante a realização desta dissertação.
Ás minhas amigas e companheiras de curso, Sabrina Fontenele e Ana Paula
Rodrigues, pelo maravilhoso convívio e troca de experiências.
Ao professor Dr Maia Pinto e Emanuela Nogueira, pelas inestimáveis colaborações
estatísticas.
A Maria Denise Carvalho e Dóris Carvalho pela ajuda no processo de coleta de dados.
E a todos que de alguma forma contribuíram para a conclusão deste trabalho.
5
TÍTULO: Aspectos fisiológicos-nutricionais em pacientes fibrocísticos do estado do Ceará
submetidos à análise molecular das mutações
AUTOR: Juliana Zani de Almeida
Orientador: Profa. Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio
Curso: Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas
Instituição: Universidade Estadual do Ceará
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar se existe influência do tipo de mutação presente em
indivíduos fibrocísticos sobre seu padrão nutricional e alimentar. Foram avaliados todos os
pacientes (26) com mutação identificada atendidos em um serviço de referência em diagnóstico
e tratamento de fibrose cística no Estado do Ceará, bem como seus respectivos familiares. A
coleta de dados junto aos pacientes englobou a investigação de dados relativos às
manifestações clínicas da doença, estado nutricional e alimentação habitual. A fim de afastar
influência familiar na situação encontrada, também os parentes dos pacientes foram avaliados
quanto à situação nutricional e alimentar. Para tabulação dos dados os pacientes foram
divididos em três grupos: homozigoto para mutação DF508, heterozigoto para mutação DF508
e outras mutações. A maioria (54%) dos pacientes estudados era do sexo masculino, 46% eram
crianças e 54% homozigotos para mutação DF508. As manifestações clínicas mais presentes
foram insuficiência pancreática (92,31%) e pulmonar (80,76%). Foi constatada desnutrição em
42,86%, 66,66% e 50% nos grupos DF508/DF508, DF508/Outra e Outra/Outra,
respectivamente, não havendo diferença significativa entre os três grupos: DF508/DF508 e
DF508/Outra (p = 0,314); DF508/DF508 e Outra/Outra (p = 0,574); DF508/Outra e Outra/Outra
(p = 0,50). O percentual de gordura corporal estava adequado na maioria dos pacientes,
também sem diferença estatística entre os grupos: DF508/DF508 e DF508/Outra (p = 0,646);
DF508/DF508 e Outra/Outra (p = 0,713); DF508/Outra e Outra/Outra (p = 0,667). Já quanto ao
estado nutricional dos familiares houve um predomínio (51,28%) de eutrofia e excesso ponderal
(46,16%). A ingestão calórica do grupo no geral foi excessiva (65,38%), sem diferença
significativa entre os três grupos: DF508/DF508 e DF508/Outra (p = 0,387); DF508/DF508 e
Outra/Outra (p = 0,455); DF508/Outra e Outra/Outra (p = 0,273). Ao se comparar o consumo
calórico dos pacientes com o dos familiares também não foi encontrada diferença significativa,
com p = 0,40, p = 0,484 e p = 0,731 comparando pacientes e respectivos familiares
DF508/DF508, DF508/Outra e Outra/Outra, respectivamente. O consumo de macronutrientes e
de micronutrientes foi similar nos três grupos mutacionais, em geral com alta ingestão de
carboidratos e baixa de lipídios e ingestão protéica e de micronutrientes adequada. Uma
minoria (34,61%) dos pacientes utilizava suplementos orais para complementar ingestão
alimentar. Também não se detectou influência de consumo alimentar familiar de
macronutrientes e micronutrientes no padrão detectado entre os pacientes. Apesar das
manifestações fenotípicas da doença serem mais graves em homozigotos para mutação
DF508, no presente estudo não se verificou influência desta no padrão nutricional e alimentar
dos investigados. Igualmente, não se detectou influência familiar em tais padrões. Em geral os
pacientes são desnutridos, com provável redução da massa muscular, como sugerido pelos
percentuais adequados ou elevados de gordura corporal. Considerando o consumo alimentar
detectado, hipotetiza-se que a dieta não está sendo devidamente absorvida ou que a estimativa
da demanda energética desse tipo de paciente deva ser melhor definida. O estudo aponta para
a necessidade de uma mais adequada avaliação fisiológica-nutricional na rotina de atendimento
de pacientes fibrocísticos, independente da mutação presente.
Palavras-chave: fibrose cística; mutação; nutrição.
6
ABSTRACT
The purpose of the current study was to evaluate if the nutritional status and dietary
intake are influenced by type of mutation in cystic fibrosis patients. All diagnosis
mutation patients (n = 26) of a Reference Service in cystic fibrosis diagnosis and
treatment in Ceara, as well as their family were evaluated. The collected data included
the investigation of clinical presentation of this disease, nutritional status and dietary
intake. The nutritional status and dietary intake of patients’ family also were evaluated to
exclude familiar influence. The subjects were analyzed according three groups: DF508
homozygote, DF508 heterozygote and another mutation. The most of subjects (54%)
was male, 46% child and 54% DF508 homozygote. Clinical presentations more
frequents were pancreatic (92,31%) and lung (80,76%) insufficiency. Malnutrition was
present in 42,86%, 66,66% and 50% in the groups of DF508/DF508, DF508/ANOTHER
and ANOTHER/ANOTHER respectively, but there wasn’t a significant difference
between three groups: DF508/DF508 and DF508/Another (p = 0,646); DF508/DF508
and Another/Another (p = 0,713); DF508/Another and Another/Another (p = 0,667).
Percentage of the body fat was adequate in the most of patients and also there wasn’t
statistic difference between the groups: DF508/DF508 and DF508/Another (p = 0,314);
DF508/DF508 and Another/Another (p = 0,574); DF508/Another and Another/Another (p
= 0,50). Concerning the nutritional status of their familiar was observed the most
eutrophic (51,28%) and excess of weight (46,16%). Intake energy of the all group was
excess (65,38%), without significant difference between three groups: DF508/DF508
and DF508/Another (p = 0,387); DF508/DF508 and Another/Another (p = 0,455);
DF508/Another and Another/Another (p = 0,273). A comparison between patients and
their respective familiar DF508/DF508, DF508/ANOTHER and ANOTHER/ANOTHER
about energy intake didn’t show significant difference p = 0,40, p = 0,484 and p = 0,731
respectively. Macro and micronutrients intake was similar in the three mutational groups,
in general high carbohydrate intake, low fat intake and adequate protein and
micronutrient intake. The minority (34,61%) of the subjects used oral supplements to
complement dietary intake. There wasn’t influence also of familiar dietary intake of
macronutrients and micronutrients. In spite of the phenotypic manifestations of this
disease are more severe in DF508 homozygote, in current study wasn’t observed
influence of this in nutritional status and dietary intake of subjects. The same occurred
with familiar influence. In general the subjects are malnutrition with probable reduction of
muscle strength, as suggested by adequate or raised high percentage of the body fat.
Considering the dietary intake detected, form a hypothesis that diet isn’t correctly
absorbed or the need energy estimated to this patients should to be best defined. The
study indicate necessary of adequate physiologic-nutritional evaluation in the routine of
cystic fibrosis patients attempts, independent of their mutation.
Key Words: cystic fibrosis, mutation, nutritional status.
7
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 -
Momentos históricos da fibrose cística.................................................. 19
Quadro 2 -
Nomenclatura das mutações, ordenando por freqüência mundial de
ocorrência e respectivas alterações detectadas....................................
22
Quadro 3 -
Manifestações da fibrose cística de acordo com sua idade de
apresentação......................................................................................... 26
Quadro 4 -
Freqüência dos genótipos de CFTR em indivíduos afetados no
estado do Ceará. Fortaleza, 2003......................................................... 47
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes estudados segundo estado nutricional e
mutação. Fortaleza, 2007...................................................................... 61
Gráfico 2 - Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual (%) de
gordura corporal e mutação. Fortaleza, 2007........................................
62
Gráfico 3 - Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do
consumo calórico e mutação. Fortaleza, 2007...................................... 67
Gráfico 4 - Distribuição dos pacientes estudados segundo prevalência de
ingestão de micronutrientes abaixo da recomendação (IAR) e
mutação. Fortaleza, 2007...................................................................... 71
Gráfico 5 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo calórico e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007............... 73
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes estudados segundo sexo e faixa etária.
Fortaleza, 2007..................................................................................
52
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes estudados segundo mutação
apresentada. Fortaleza, 2007............................................................
53
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes estudados segundo escolaridade.
Fortaleza, 2007..................................................................................
53
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes estudados segundo ocupação.
Fortaleza, 2007..................................................................................
54
Tabela 5 - Distribuição dos familiares estudados segundo sexo e faixa etária.
Fortaleza, 2007..................................................................................
55
Tabela 6 - Distribuição dos familiares estudados segundo escolaridade e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007...........................................
55
Tabela 7 - Distribuição dos familiares estudados segundo ocupação.
Fortaleza, 2007..................................................................................
56
Tabela 8 - Renda das famílias estudadas segundo mutação dos pacientes.
Fortaleza, 2007..................................................................................
57
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes estudados segundo manifestações
clínicas apresentadas. Fortaleza, 2007............................................. 58
Tabela 10 - Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual de
prevalência de manifestações clínicas que causaram alterações
alimentares. Fortaleza, 2007............................................................. 59
Tabela 11 - Distribuição dos pacientes estudados segundo freqüência de
utilização de enzimas pancreáticas. Fortaleza, 2007........................ 59
Tabela 12 - Distribuição dos pacientes estudados segundo peso ao nascer e
mutação. Fortaleza, 2007.................................................................. 60
Tabela 13 - Distribuição dos pacientes estudados segundo estado nutricional e
mutação. Fortaleza, 2007.................................................................. 61
Tabela 14 - Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual (%) de
gordura corporal e mutação. Fortaleza, 2007....................................
62
10
Tabela 15 - Distribuição dos familiares estudados segundo estado nutricional e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007...........................................
63
Tabela 16 - Distribuição dos pacientes estudados segundo influência sobre a
alimentação atribuída à fibrose cística. Fortaleza, 2007................... 64
Tabela 17 - Distribuição dos pacientes estudados segundo dificuldades
alimentares atribuída à fibrose cística. Fortaleza, 2007.................... 64
Tabela 18 - Distribuição dos pacientes estudados segundo opinião sobre como
seria a alimentação sem a fibrose cística. Fortaleza, 2007...............
65
Tabela 19 - Opinião dos pacientes estudados quanto às principais dificuldades
ocasionadas pela fibrose cística para terem uma boa alimentação.
Fortaleza, 2007..................................................................................
66
Tabela 20 - Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do
consumo calórico e mutação. Fortaleza, 2007.................................. 67
Tabela 21 - Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do
consumo de macronutrientes e mutação. Fortaleza, 2007................
68
Tabela 22 - Distribuição dos pacientes estudados segundo consumo de
micronutrientes e mutação, considerando média, desvio padrão
(DP) e prevalência de ingestão abaixo da recomendação (IAR).
Fortaleza, 2007..................................................................................
70
Tabela 23 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo calórico e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007...........
72
Tabela 24 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo de macronutrientes e mutação dos pacientes. Fortaleza,
2007...................................................................................................
74
Tabela 25 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo de vitaminas e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007... 75
Tabela 26 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo de minerais e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.....
76
Tabela 27 - Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do
consumo de eletrólitos e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007...
77
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
µg Micrograma
A/I Altura/Idade
AI
Adequate Intake
AINEO Antiinflamatórios Não Esteróides de Uso Oral
AMP
c
Adenosina Monofosfato Cíclico
ANOVA
Analysis of variance
ATO Adenosina Trifosfato
CDC Centro de Prevenção e Controle de Doenças
CEI Corticoesteróides Inalatórios
CEO Corticoesteróides Orais
CFTR
Cystic Fibrosis Transmembrane Conduntance Regulator
DNA Ácido Desoxirribonucléico
DP Desvio Padrão
DRI
Dietary Reference Intake
EAR
Estimated Average Requirement
EF Ensino Fundamental
EM Ensino Médio
EUA Estado Unidos da América
FAO
Food and Agriculture Organization
FC Fibrose Cística
G Grama
GEB Gasto Energético Basal
GET Gasto Energético Total
HIAS Hospital Infantil Albert Sabin
IMC Índice de Massa Corpórea
IP Insuficiência Pancreática
Kcal Quilocaloria
Kg Quilograma
L Litro
12
mEq Miliequivalente
Mg Miligrama
Ml Mililitro
OMS Organização Mundial de Saúde
P Percentil
P/A Peso/Altura
P/I Peso/Idade
pH Potencial Hidrogeniônico
PKA Proteína quinase A
RDA
Recommended Dietetic Allowances
Rh-DNAse
Desoxirribonuclease Humana Recombinante – Dornase Alfa
RNA
m
Ácido Ribonucléico
SM Salário Mínimo
TMB Taxa de Metabolismo Basal
UECE Universidade Estadual do Ceará
UI Unidade Internacional
VEF Volume Expiratório Forçado
WHO
World Health Organization
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................
15
1.1 Fibrose Cística.................................................................................................. 18
1.1.1 Definições e Aspectos Históricos................................................................ 18
1.1.2 Incidência........................................................................................................
18
1.1.3 Aspectos Genéticos: Genótipo x Fenótipo................................................. 20
1.1.4 Fisiopatogenia................................................................................................
22
1.1.5 Diagnóstico.....................................................................................................
23
1.1.5.1 Diagnóstico Pré-natal................................................................................. 25
1.1.5.2 Diagnóstico Diferencial.............................................................................. 25
1.1.6 Manifestações Clínicas..................................................................................
26
1.1.6.1 Manifestações Respiratórias..................................................................... 27
1.1.6.2 Manifestações Gastrintestinais................................................................. 29
1.1.6.3 Manifestações Metabólicas e Outras........................................................ 30
1.1.7 Tratamento......................................................................................................
31
1.1.7.1 Tratamento Medicamentoso...................................................................... 32
1.1.7.2 Fisioterapia.................................................................................................. 35
1.1.7.3 Tratamento Cirúrgico..................................................................................
35
1.1.7.4 Apoio Psicológico e Social........................................................................ 36
1.1.7.5 Terapia Gênica............................................................................................ 36
1.1.8 Nutrição e Fibrose Cística.............................................................................
36
1.1.8.1 Avaliação Nutricional..................................................................................
37
1.1.8.2 Manifestações Nutricionais........................................................................
38
1.1.8.3 Tratamento Dietético.................................................................................. 40
2 OBJETIVO............................................................................................................. 45
2.1 Geral................................................................................................................... 45
2.2 Específicos........................................................................................................ 45
3 METODOLOGIA.................................................................................................... 46
3.1 Tipo de Estudo.................................................................................................. 46
3.2 Local de Estudo................................................................................................ 46
14
3.3 População e Amostra....................................................................................... 47
3.4 Coleta de dados................................................................................................ 47
3.5 Tabulação e Análise dos dados.......................................................................
49
4 RESULTADOS...................................................................................................... 52
4.1 Dados de Identificação dos Pacientes e Familiares...................................... 52
4.2 Dados Clínicos dos Pacientes......................................................................... 57
4.3 Dados Antropométricos dos Pacientes e Familiares.................................... 59
4.4 Dados Alimentares dos Pacientes e Familiares.............................................
63
5 DISCUSSÃO..........................................................................................................
78
5.1 Dados de Identificação dos Pacientes e Familiares...................................... 78
5.2 Dados Clínicos dos Pacientes......................................................................... 81
5.3 Dados Antropométricos dos Pacientes e Familiares.................................... 82
5.4 Dados Alimentares dos Pacientes e Familiares.............................................
85
6 CONCLUSÕES......................................................................................................
91
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................ 93
ANEXOS................................................................................................................... 100
ANEXO A – Aprovação Pelo Comitê de Ética em Pesquisa I..............................
101
ANEXO B – Aprovação Pelo Comitê de Ética em Pesquisa II.............................
102
APÊNDICES............................................................................................................. 103
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................
104
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................
105
APÊNDICE C – Questionário Para Coleta de Dados do Paciente.......................
106
APÊNDICE D - Questionário Para Coleta de Dados da Família do Paciente.....
112
15
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos 70 anos, a fibrose cística (FC) ou mucoviscidose emergiu da
obscuridade para o reconhecimento como a mais importante doença hereditária
(Ribeiro et al., 2002). Ela é uma enfermidade autossômica recessiva das glândulas
exócrinas, mais freqüente nos caucasianos (Dini, 1999; Naranjo et al., 2002). O tempo
médio de vida de seus afetados aumentou de um ano em 1940 para 29 anos na
atualidade (Estrada, 1998; Orenstein et al., 2002; Trofor, 2003).
Ela foi descrita como enfermidade clínica definida em 1936, e pensava-se que
existia um fator inibidor no suor que impedia o movimento ciliar e o transporte de sódio
em vários sistemas do corpo. O gene da FC foi identificado em meados da década de
80 (Estrada, 1998).
Nos últimos 15 anos, estudos com biologia molecular em genética, transporte
iônico e imunologia, culminaram com a identificação, clonagem e seqüenciamento do
gene da FC, favorecendo o conhecimento dos mecanismos bioquímicos responsáveis
pela fisiopatogenia da doença, abrindo novos horizontes para o aconselhamento
genético e o tratamento de suas complicações (Ribeiro et al., 2002).
As evidências mais recentes indicam que o fator fisiológico inicial de sua
patogênese é um defeito na condutância do íon cloro através dos canais de cloro das
células epiteliais por uma falta de resposta desses canais ao adenosina monofosfato
cíclico (AMP
c
), o que explica suas manifestações clínicas. Em cerca de 70% dos casos
o processo bioquímico parece iniciar-se com um produto protéico anormal secundário a
um erro no gene da FC. Esta proteína, conhecida como Regulador de Condutância
Transmembrana (CFTR), compromete tanto a via de condução do cloro, como o
regulador do canal que transmite a ativação da condutância do cloro por meio de uma
proteína quinase A (PKA), tem função definida como canal de cloro, e interfere na
permeabilidade normal do mesmo dentro da célula, com excesso de reabsorção
concomitante aos íons de sódio. Nas células epiteliais das vias aéreas, a concentração
anormal de cloro e sódio atrai água da via aérea para o interior da célula, produzindo
um muco viscoso e espesso, onde as bactérias se instalam e provocam infecções
recorrentes com dano da parede bronquial. Essa baixa permeabilidade para o cloro
16
ocorre também nas células das glândulas sudoríparas, na mucosa nasal, no tecido
pancreático e em todos demais tecidos afetados pela FC (Estrada, 1998; Heijerman e
Jonge, 2004; Varga et al., 2004).
Mais de 1000 mutações do gene que causa a FC já foram identificadas. Os
pacientes têm subgrupos diferentes de mutações que estão associadas com o grau de
manifestações clínicas e mortalidade. As diferenças fenotípicas também estão
relacionadas à classificação funcional do genótipo da CFTR. A mutação mais comum é
o defeito no resíduo da fenilalanina no códon 508 da CFTR - DF508 (Mckone et al.,
2003).
As manifestações clínicas variam grandemente entre os indivíduos afetados,
o que conduziu os estudos de investigação entre genótipo e fenótipo. Pacientes
homozigotos para a mutação DF508 têm uma doença mais grave do que os
heterozigotos para essa mutação e daqueles que não têm tal mutação (Mckone et al.,
2003).
Então, a FC se apresenta de forma sistêmica com uma variedade de
alterações: enfermidade pulmonar crônica, deficiência de enzimas pancreáticas,
obstrução intestinal por mecônio no período neonatal, hepatopatia, desnutrição,
infertilidade, infecção respiratória superior e altas concentrações de eletrólitos (cloro) no
suor (Dini, 1999; Trofor, 2003).
O comprometimento nutricional é uma manifestação bastante comum e
debilitante nos indivíduos portadores de FC (Reis et al., 2000; McDonald, 2000;
Pencharz e Durie, 2000; Sánchez et al., 2001; Koletzko e Reinhardt, 2001; Fiates et al.,
2001; Sinaasappel et al., 2002; Bell, 2002; Sheppard e Nicholson, 2002; Shepberd,
2002). As conseqüências da desnutrição são o retardo do crescimento, aumento da
susceptibilidade a infecções, especialmente do trato respiratório, alterações na função
respiratória, retardo da puberdade, diminuição da qualidade de vida e o aumento da
mortalidade (Dini, 1999).
Diagnosticar a FC não é tão simples. Apesar do avanço genético com relação
à FC, seu diagnóstico é predominantemente clínico (Orenstein et al., 2002). A FC é
diagnosticada através da doença respiratória persistente, evidência de insuficiência
17
pancreática, história familiar, concentração de cloro anormal no sangue e suor e análise
genética (Ribeiro et al., 2002).
Os principais objetivos da terapêutica da FC são: prevenção do dano
pulmonar, promoção de crescimento e desenvolvimento ótimos, terapêutica e controle
das complicações, desenvolvimento de comportamentos adaptáveis e saudáveis e,
conseqüentemente, melhora da qualidade de vida (Schidlow, 2000; Orenstein et al.,
2002 ).
Tal terapia consiste em: medicação (antibióticos, antiinflamatórios,
broncodilatadores, mucolíticos), fisioterapia, nutrição, apoio psicológico e social, terapia
de reposição enzimática e tratamento cirúrgico, este em último caso (Estrada, 1998;
Trofor, 2003).
Apesar do avanço nos conhecimentos a respeito da FC, há na literatura, uma
abordagem escassa sobre a inter-relação genótipo - fenótipo - nutrição. Não se sabe
até que ponto os vários tipos de mutações determinam o comprometimento nutricional e
se, na verdade, existe mesmo alguma relação. Surgiu então a idéia de investigar se
essa inter-relação realmente existe, utilizando-se como base o estudo de Carvalho
(2004). Esta autora determinou quais as mutações CFTR presentes em pacientes com
FC e seus respectivos irmãos, em um centro de referência de tal afecção, no Estado do
Ceará, verificando, ainda, a correlação entre fenótipo e genótipo nesses pacientes e
caracterizando-os quanto a aspectos epidemiológicos.
Nessa perspectiva, é relevante o desenvolvimento do presente estudo junto a
pacientes fibrocísticos. Pretende-se conhecer o estado nutricional e os hábitos
alimentares desses pacientes, vislumbrando uma possível influência do fator genotípico
e fenotípico no padrão nutricional e alimentar dos mesmos. Parte-se de duas
indagações principais: se existem mutações mais agressivas em relação ao quadro
clínico e prognóstico da doença, esta agressividade se reflete no estado nutricional e no
tipo de alimentação que estes pacientes podem receber? É possível uma conduta
nutricional junto a esta clientela que leve em conta a mutação presente e respectivo
quadro clínico, e consiga minimizar o comprometimento nutricional comumente
relatado? Se confirmadas as inter-relações citadas, almeja-se subsidiar a realização de
mais pesquisas sobre o tema, bem como contribuir para a implementação de diretrizes
18
dietéticas mais específicas e que contribuam para a melhor qualidade de vida desses
pacientes.
A seguir serão descritos tópicos relevantes da literatura sobre fibrose cística:
definição, aspectos históricos, epidemiológicos, fisiopatogenia, diagnóstico,
manifestações clínicas e terapêutica.
1.1 Fibrose Cística
1.1.1 Definição e Aspectos Históricos
A fibrose cística (FC) ou mucoviscidose é uma enfermidade hereditária letal,
que se transmite de maneira autossômica recessiva (Estrada, 1998; Segal et al., 1999;
Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro et al., 2002; Furtado e Lima,
2003; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz, 2003; Lemos et al., 2004). É uma
enfermidade multisistêmica, de evoluções crônicas progressivas, com uma sobrevida
dependente do manejo multidisciplinar, sistemático e coordenado (Sánchez et al.,
2001).
Os principais momentos históricos da FC podem ser vistos no quadro 01
(Ribeiro et al., 2002).
1.1.2 Incidência
A incidência da FC é variável de acordo com as etnias, oscilando de 1/2000 a
1/5000 caucasianos nascidos vivos na Europa, nos EUA e no Canadá, 1/15000 negros
americanos, e 1/40000 na Finlândia (Navarro et al., 2002; Ribeiro et al., 2002; Furtado e
Lima, 2003; Jackson e Pencharz, 2003; Lemos et al., 2004).
De acordo com Carvalho (2004), no Brasil pouco se sabe sobre a incidência,
epidemiologia e sinais clínicos da FC, devido esse ser um país com grande
heterogeneidade de populações, diferentes composições étnicas e alto contingente de
descendentes europeus. Segundo Ribeiro et al. (2002) a incidência estimada para a
19
região sul é mais próxima da população caucasiana centro-européia, enquanto que
para outras regiões, diminui para cerca de 1/10000 nascidos vivos. Carvalho (2004), ao
comparar o número de indivíduos com FC em vários estados brasileiros com o
encontrado por ela no Ceará, concluiu que, neste estado, a incidência da FC
provavelmente é menor que em outras unidades da federação.
Quadro 01 – Momentos históricos da fibrose cística.
Séculos
XVIII e XIX
Folclore europeu: crianças com suor salgado morriam precocemente.
1905
Landsteiner descreveu o íleo meconial relacionando-o com insuficiência pancreática
exócrina.
1935
Fanconi descreveu pacientes com características clínicas de doença celíaca, porém
com insuficiência pancreática exócrina “associada” e doença pulmonar.
1938
Dorothy Andersen descreveu as características clínicas, anatomopatológicas e
epidemiológicas da fibrose cística.
1950
Farber criou o termo mucoviscidose.
1953
Di Sant’Agnese e colaboradores realizaram a primeira observação da secreção
aumentada de eletrólitos no suor.
1955
Foi criada, nos EUA, a Cystic Fibrosis Foundation.
1958
Padronização do teste do suor por Gibson & Cooke, padrão áureo para o diagnóstico da
fibrose cística até hoje.
1964
Foi fundada a International Cystic Fibrosis (Mucoviscidosis) Association ICF(M). A
instituição que, desde então, vem desempenhando papel importante na promoção de
eventos, divulgação e evolução dos conhecimentos sobre a fibrose cística.
1968
Shwachman e Holsclaw descreveram a obstrução dos tubos deferentes e seminíferos,
justificando a infertilidade presente nos homens fibrocísticos.
1979
Crossley demonstrou o aumento, no sangue, da tripsina imunorreativa (TIR).
1983
Pau Quinton e sua equipe começaram a desvendar o defeito básico da secreção dos
íons cloros.
1985
Pesquisadores como Lap-Chee Tsui, John Riordan e Collins localizaram o gene da
fibrose cística, o qual foi clonado e seqüenciado pelos mesmos em 1989.
1990
-
2000
Buscas a respeito do diagnóstico precoce e tratamento com a finalidade de promover
boa qualidade de vida e evitar danos irreversíveis.
Fonte: Adaptado de Ribeiro et al., 2002.
20
1.1.3 Aspectos Genéticos: Genótipo X Fenótipo
O gene da FC localiza-se no braço longo do cromossomo 7, no lócus q31, é
formado por 250 quilobases de DNA, com 27 éxons, e tem a propriedade de codificar
um RNAm de 6,5 quilobases, que transcreve uma proteína transmembrana, reguladora
de transporte iônico, composta por 1480 aminoácidos, conhecida como CFTR (Cystic
Fibrosis Transmembrane Conduntance Regulator) (Farias et al., 1997; Segal et al.,
1999; Sánchez et al., 2001; Navarro et al., 2002; Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro
et al., 2002; Hull, 2003; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz, 2003).
Essa proteína também é chamada de canal de cloro, o qual é regulado pelo
adenosina monofosfato cíclico (AMPc), e se expressa quase que exclusivamente nos
epitélios secretores (Segal et al., 1999; Navarro et al., 2002; Sheppard e Nicholson,
2002; Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz, 2003). Ela é
sintetizada no núcleo, sofre mutação em organelas citoplasmáticas (fosforilação e
glicosilação), localizando-se na membrana apical das células (Ribeiro et al., 2002). Sua
estrutura compreende dois domínios transmembrana, duas regiões citoplasmáticas que
se ligam ao ATP e um domínio com resíduos susceptíveis à fosforilação pela proteína
quinase dependente de AMPc. Os domínios transmembrana contribuem para formação
do poro do canal e os outros regulam sua atividade (Sánchez et al., 2001). A CFTR é
essencial para o transporte de íons através da membrana celular, estando envolvida na
regulação do fluxo de cloro, sódio e água (Farias et al., 1997; Navarro et al., 2002;
Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e
Pencharz, 2003).
21
normais de ao menos 100 portadores de mutações para a FC do mesmo grupo étnico
(Sánchez et al., 2001).
As mutações são classificadas em seis categorias de acordo com a
conseqüência que essas têm sobre a proteína: I. síntese defeituosa, II. bloqueio do
processamento (DF508), III. defeito na regulação do canal de cloro, IV. diminuição da
estabilidade da proteína, V. diminuição da síntese, VI. condutância alterada do canal de
cloro. As mutações I, II, III e IV são consideradas graves e as dos grupos V e VI, leves
(Sánchez et al., 2001; Ratjen e Döring, 2003).
A mutação mais freqüente, como já referido, é a DF508, a qual impede o
funcionamento adequado da proteína CFTR (Farias et al., 1997; Sánchez et al., 2001;
Navarro et al., 2002; Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro et al., 2002; Hull, 2003;
Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz, 2003; Carvalho, 2004). O Quadro 02
elenca e explica as principais mutações encontradas nos estudos levantados.
A FC tem um fenótipo multisistêmico complexo. Os estudos de correlação
entre genótipo e fenótipo têm demonstrado que esta relação é mais estreita para a
função do pâncreas exócrino, logo, as mutações graves estão associadas com maior
freqüência à insuficiência pancreática. Por outro lado, uma mutação leve atuaria de
forma dominante sobre a função pancreática se houver a presença de uma mutação
grave em outro alelo. Em relação às manifestações do sistema respiratório, sua
correlação com o genótipo é em geral pobre (Sánchez et al., 2001; Navarro et al., 2002;
Sheppard e Nicholson, 2002).
De acordo com Navarro et al. (2002) a relação genótipo x fenótipo é muito
complexa e variável. É evidente que, além das mutações do gene CFTR, há outros
fatores que determinam o resultado clínico da FC. Tem sido observada também a
influência de fatores ambientais como a infecção, a contaminação ambiental, tabagismo
e fatores genéticos, chamados de fatores moduladores, que fazem com que o fenótipo
estabelecido por uma mutação específica varie consideravelmente entre indivíduos.
Sheppard e Nicholson (2002) e Hull (2003), após uma revisão a respeito da FC,
também chegaram à mesma conclusão.
22
Quadro 02 – Nomenclatura das mutações, ordenação por freqüência mundial de
ocorrência e respectivas alterações detectadas.
Mutação
Freqüência
mundial
Alteração
DF508
1ª
Deleção de três pares de bases, acarretando a perda de um
aminoácido (fenilalanina) na posição 508 (DF508) da proteína CFTR.
Ela fica presa no citoplasma, retículo e complexo de Golgi, não
alcançando o ápice celular.
G542X
2ª
Transversão G para T no nucleotídeo 1756 do éxon 11, transformando
o código de glicina em código de parada de transcrição no códon 542.
G551D
3ª
Troca do tipo de transcrição de G para A no nucleotídeo 1784 do éxon
11, com substituição de glicina por ácido aspártico no códon 551.
N1303K
4ª
Troca de C para G no nucleotídeo 4041 do éxon 21, levando à
substituição da asparagina por lisina no códon 1303.
R553X
8ª
Troca de C por T no nucleotídeo 1789 do éxon 11, substituindo arginina
por um código de parada no códon 553.
R1162X
15ª
Troca de C por T no nucleotídeo 3616 do éxon 19, levando à
substituição de arginina por um código de parada no códon 1162.
2183AA→
→→
→G
*
Troca de A por G no nucleotídeo 2183 e deleção da adenina no
nucleotídeo 2184.
* Não está entre as 24 mutações mais freqüentes na população mundial.
Fonte: Adaptado de Hull (2003) e Carvalho (2004).
1.1.4 Fisiopatogenia
A presença de dois alelos com mutações no gene da FC provoca ausência de
atividade ou funcionamento parcial da CFTR, causando redução na excreção de cloro e
aumento da eletronegatividade intracelular, resultando em maior fluxo de sódio para
preservar o equilíbrio eletroquímico e, secundariamente, de água para a célula por ação
osmótica (Estrada, 1998; Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003). A alteração da
função do canal de cloro leva à desidratação das secreções das glândulas exócrinas
das vias respiratórias, pâncreas, intestino, vasos deferentes, etc; e a eliminação de suor
com altas concentrações de cloro e sódio (Sánchez et al., 2001; Ratjen e Döring, 2003).
23
Ocorre então, desidratação das secreções mucosas e aumento da
viscosidade, favorecendo a obstrução dos ductos, que se acompanha de reação
inflamatória e posterior processo de fibrose (Estrada, 1998; Ribeiro et al., 2002; Hull,
2003).
1.1.5 Diagnóstico
Nos países desenvolvidos, a maioria dos pacientes tem diagnóstico firmado
antes dos dois anos de idade. No Brasil, 40 a 50% dos casos são diagnosticados após
três anos de idade (Ribeiro et al., 2002).
Por ordem de especificidade, o diagnóstico de FC pode ser confirmado: 1.
pelo achado de duas mutações no gene FC; 2. por dois testes de suor alterados; 3. pela
presença de pelo menos uma das seguintes manifestações epidemiológicas; a primeira,
doença pulmonar obstrutiva, supurativa ou sinusal crônica; a segunda, insuficiência
pancreática exócrina crônica; e a terceira, detecção de enzimas e história familiar de FC
(Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003).
- Análise das Mutações
A identificação de duas mutações conhecidas confirma o diagnóstico de FC,
sendo decisivo naquele paciente que apresenta quadro clínico compatível e teste do
suor não conclusivo. É um método extremamente específico, porém não muito sensível.
Algumas desvantagens desse método incluem o custo elevado e, no Brasil, a existência
de poucos centros capacitados em realizá-la (Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
- Teste do Suor
O teste do suor é o padrão ouro para o diagnóstico da FC, possui elevada
sensibilidade e especificidade, baixo custo e não é invasivo. Atualmente, o único
procedimento aceitável é o da dosagem quantitativa de cloretos no suor, obtida pelo
método da iontoforese por pilocarpina, padronizado por Gibson & Cooke (Estrada,
1998; Sánchez et al., 2001; Ribeiro et al., 2002). Em algumas cidades esse teste
24
também é realizado pelo sistema macroduct, que pode ser uma alternativa para o
clássico (Ribeiro et al., 2002).
Os níveis de cloro são considerados normais até 45 mEq/L, sendo o resultado
positivo quando a concentração é maior que 60 mEq/L (Estrada, 1998; Sánchez et al.,
2001; Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz, 2003);
adolescentes e adultos possuem valores mais altos, sendo então, considerados
duvidosos resultados entre 45 e 60 mEq/L. O diagnóstico só pode ser confirmado com
dois testes positivos, realizados em momentos diferentes (Sánchez et al., 2001; Ribeiro
et al., 2002).
Em pacientes fibrocísticos, tanto o cloro, como o sódio estão elevados, a
diferença entre eles não deve passar de 20 mEq/L, e a relação cloro/sódio deve ser
sempre maior que um (Ribeiro et al., 2002).
É importante salientar que o teste normal não exclui o diagnóstico de formas
atípicas de FC. Os casos duvidosos devem ser confirmados com estudo genético, ou
através da medição da diferença de potenciais do epitélio nasal (Segal et al., 1999;
Ribeiro et al., 2002; Ratjen e Döring, 2003).
- Insuficiência Pancreática (IP)
A confirmação da IP pode sugerir FC, já que a maioria dos fibrocísticos
possui tal comprometimento. Existem vários métodos para avaliar a função pancreática:
teste da secretina-pancreosimina, dosagem da gordura fecal, coeficiente de absorção
de gordura, esteatócrito e através da observação microscópica (Ribeiro et al., 2002;
Ratjen e Döring, 2003).
- Detecção de Enzimas
A detecção de algumas enzimas nas fezes e sangue pode ser indicativa do
quadro de FC. Nas fezes são pesquisadas a quimiotripsina, elastase, lípase
imunorreativa e o nitrogênio fecal. Já no sangue são dosadas substâncias como a
proteína associada à pancreatite, os triglicérides e a tripsina imunorreativa (Ribeiro et
al., 2002).
25
- História familiar
Deve também ser investigado na família algum caso de FC, através do
estudo da árvore genealógica, e ser observada a presença de doença pulmonar
(Ribeiro et al., 2002).
1.1.5.1 Diagnóstico Pré-natal
O diagnóstico pré-natal pode ser realizado de forma direta e indireta. Na
forma direta deve-se conhecer as mutações dos pais e obter células nucleadas fetais,
colhidas na 10ª semana de gestação, por biópsia de vilosidades coriônicas, ou na 17ª
semana, pela aminiocentese; a análise do DNA permite identificar ou não a presença
de FC (Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
A análise indireta é utilizada quando não se sabe as mutações dos pais. É
realizada através do polimorfismo intragênico, mas é necessário que o casal já tenha
um filho com FC e que tenham sido encontrados polimorfismos informativos. Para maior
precisão é mais indicada a realização das duas formas de diagnóstico (Ribeiro et al.,
2002).
Com relação à triagem neonatal, esta ainda é controversa e envolve
complexas questões sociais, culturais, éticas, emocionais e relacionadas à política de
saúde. Os testes utilizados, apesar do baixo custo, possuem sensibilidade e
especificidade relativamente baixas (Ribeiro et al., 2002). Muitos testes dependem da
presença de albumina incompleta no mecônio ou dos níveis de tripsina imunorreativa
no suor (Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
1.1.5.2 Diagnóstico Diferencial
Várias manifestações clínicas e doenças devem ser lembradas no diagnóstico
diferencial da FC, como: pancreatite, refluxo gastroesofágico, diarréia crônica,
esteatorréia, ascite, fibrose, cirrose, colecistite, colelitíase, colestase, etc (Segal et al.,
1999; Ribeiro et al., 2002). Estrada (1998) ainda acrescenta no diagnóstico diferencial,
26
em adultos, afecções como: sarcoidose, linfoma, tuberculose, síndrome da discinesia
ciliar, deficiência de imunoglobulinas, aspergilose broncopulmonar alérgica e granuloma
eosinofílico.
1.1.6 Manifestações Clínicas
O defeito genético acomete células de vários órgãos, e nem todas as pessoas
expressam respostas clínicas similares. As manifestações clínicas podem ser muito
diferentes, variáveis e ocorrer precocemente, ou na vida adulta (Ribeiro et al., 2002;
Hull, 2003). Podem ocorrer manifestações respiratórias, inflamatórias, digestivas,
hepatobiliares, nutricionais e metabólicas, entre outras (Sheppard e Nicholson, 2002;
Ribeiro et al., 2002).
Sánchez et al. (2001) agrupam as principais manifestações da FC, de acordo
com cada faixa etária (quadro 03).
Quadro 03: Manifestações da fibrose cística de acordo com sua idade de apresentação.
1. Recém
-
nascidos e lactentes menores
- Íleo meconial
- Icterícia neonatal prolongada (colestásica)
- Síndrome de edema, anemia, desnutrição
- Esteatorréia, síndrome de má absorção
- Desenvolvimento ponderal inadequado
- Vômitos recorrentes
2. Lactentes
- Tosse e/ou sibilância recorrentes ou crônicas que não melhoram com tratamento
- Pneumonia recorrente ou crônica
- Retardo do crescimento
- Diarréia crônica
- Prolapso retal
- Hiponatremia e hipocloremia crônicas
- História familiar de FC, ou morte em lactentes, ou irmãos vivos com sintomas sugestivos
3. Pré
-
escolares
- Tosse crônica com ou sem expectoração purulenta, sem resposta a tratamento
Continua
27
- Sibilâncias crônicas recorrentes inexplicadas, sem reposta a tratamento
- Aumento de peso e estatura deficiente
- Dor abdominal recorrente
- Prolapso retal
- Invaginação intestinal
- Diarréia crônica
- Hipocratismo digital
- Hiponatremia e hipocloremia crônicas
- Hepatomegalia ou enfermidade hepática inexplicada
- Pólipos nasais
4. Escolares
- Sintomas respiratórios crônicos inexplicados
- Pseudomona aeruginosa na secreção bronquial
- Sinusite crônica, pólipo nasal
- Bronquiectasias
- Diarréia crônica
- Síndrome da obstrução intestinal distal
- Pancreatite
- Prolapso retal, hepatomegalia
5. Adolescentes e adultos
- Enfermidade pulmonar supurativa crônica e inexplicável
- Hipocratismo digital
- Dor abdominal recorrente
- Pancreatite
- Síndrome de obstrução intestinal distal
- Cirrose hepática e hipertensão portal
- Retardo do crescimento
- Esterilidade masculina com azoospermia
- Diminuição da fertilidade em mulheres
Fonte: Sánchez et al. (2001).
1.1.6.1 Manifestações Respiratórias
As manifestações respiratórias são responsáveis pela maior morbimortalidade
na FC e, junto com a má absorção, são as manifestações mais comuns (Segal et al.,
1999; Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson, 2002; Hull, 2003).
Conclusão
28
O aparelho respiratório é afetado progressivamente e com intensidade
variável. O curso clínico é determinado por muco viscoso e clearance mucociliar
diminuído, predispondo à sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiectasia, fibrose e
falência respiratória (Segal et al., 1999; Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson,
2002; Ribeiro et al., 2002). Os pulmões são praticamente normais intra-útero e, nos
primeiros meses de vida, as alterações se iniciam nas pequenas vias aéreas (Sánchez
et al., 2001; Ribeiro et al., 2002).
A manifestação respiratória mais comum é a tosse crônica persistente (Segal
et al., 1999; Sánchez et al., 2001; Ribeiro et al., 2002), que pode ocorrer desde as
primeiras semanas de vida, perturbando o sono e a alimentação do lactente. É comum
a maioria das crianças apresentarem-se com história de bronquiolite de repetição,
síndrome do lactente chiador, infecções recorrentes do trato respiratório ou pneumonias
recidivantes. Com a evolução da doença, ocorre uma diminuição da tolerância ao
exercício. Por outro lado, alguns pacientes são oligossintomáticos por vários anos
(Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
Nas fases avançadas, os pacientes apresentam tórax enfisematoso,
broncorréia purulenta (principalmente matinal), aumento da freqüência respiratória,
cianose periungueal e baqueteamento digital acentuado. Também podem ocorrer
queixas de falta de ar durante exercícios e fisioterapia. As complicações incluem
hemoptises recorrentes, impactações mucóides brônquicas, atelectasias, empiema,
enfisema progressivo, pneumotórax, fibrose pulmonar, osteopatia hipertrófica e cor
pulmonale (Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro et al., 2002).
Com relação às vias aéreas superiores, elas são comprometidas na
totalidade dos pacientes, na forma de pansinusite crônica, otite média crônica ou
recorrente, anosmia, defeitos de audição e rouquidão transitória (Ribeiro et al., 2002).
As alterações pulmonares citadas levam à freqüente colonização e infecção
respiratória por bactérias que levam a dano tissular irreversível. Os microrganismos, na
maioria das vezes, aparecem nas vias aéreas na seguinte ordem: Staphilococus
aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa
mucóide, Pseudomonas cepacea e Burkholderia cepacia. O S. aureus e o H. influenzae
são encontrados precocemente, mesmo antes do aparecimento dos sintomas (Segal et
29
al., 1999; Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson, 2002; Ribeiro et al., 2002; Ratjen
e Döring, 2003).
As duas hipóteses para a doença pulmonar na FC baseiam-se na falta ou
defeito da CFTR, que causaria desidratação do muco e diminuição da atividade
mucociliar, favorecendo a infecção. A segunda hipótese sugere que a falta ou defeito da
CFTR resulta em elevada concentração de sais nas vias aéreas, inibindo a ação das
defensinas, que destroem as pseudomonas (Ribeiro et al., 2002; Hull, 2003).
Então, os principais eventos que ocorrem nos pulmões, decorrentes da FC,
podem ser resumidos da seguinte forma: primeiro ocorre a mutação gênica, o que
provoca o defeito na proteína CFTR, conseqüentemente ocorrendo um transporte
anormal de água e eletrólitos; o muco produzido será espesso e viscoso, provocando a
colonização e infecção crônica das vias aéreas; depois ocorre um acúmulo de DNA
derivado de neutrófilos e de secreções ricas em elastase, obstruindo as vias aéreas e
ocasionando mais infecção, podendo chegar à doença pulmonar obstrutiva crônica
(Sánchez et al., 2001; Ribeiro et al., 2002).
1.1.6.2 Manifestações Gastrintestinais
O acometimento hepatobiliar está presente em mais de 50% das necropsias
(Ribeiro et al., 2002). Ocorre em 15 a 20% dos pacientes afetados (Sheppard e
Nicholson, 2002; Jackson e Pencharz, 2003). Ele não é considerado comum, mas o
aumento da expectativa de vida de indivíduos fibrocísticos o tornou mais freqüente
(Sánchez et al., 2001). A secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares leva
ao aumento da viscosidade, com diminuição do fluxo biliar, predispondo à obstrução
biliar e à reação inflamatória, culminando com fibrose biliar (Sheppard e Nicholson,
2002; Ribeiro et al., 2002). Pode manifestar-se também através de hepatomegalia,
elevação enzimática hepática, cirrose biliar focal e icterícia colestásica (Sánchez et al.,
2001; Jackson e Pencharz, 2003).
Entre 5 a 15% dos recém-nascidos com FC apresentam íleo meconial. Ele
ocorre devido à deficiência na secreção de enzimas pancreáticas e na digestão do
conteúdo intraluminal no período intra-útero (Sánchez et al., 2001).
30
A síndrome de obstrução intestinal distal é o conjunto de sintomas e sinais
derivados da anormalidade de acúmulo anormal do conteúdo intestinal espesso no íleo
distal, ceco e/ou cólon direito, produzindo uma obstrução parcial ou total do lúmen
intestinal (Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson, 2002). A sintomatologia é
crônica ou recorrente, e inclui dor abdominal, perda de peso, anorexia, vômitos e
distensão abdominal (Sánchez et al., 2001).
O comprometimento pancreático começa na vida pré-natal. A insuficiência
pancreática exócrina está presente em 80 a 85% dos pacientes fibrocísticos, em
especial nos indivíduos que têm a mutação DF508. A atividade da lipase é a mais
comprometida, mas também ocorre diminuição da colipase, fosfolipase A, tripsina,
amilase e da secreção ductal de água e bicarbonato, o que leva a uma má digestão de
lipídeos e, em menor grau, das proteínas. A manutenção de um pH ácido nos
segmentos altos do intestino facilita a inativação enzimática e favorece a precipitação
dos sais biliares, contribuindo ainda mais para a má digestão dos lipídeos (Sánchez et
al., 2001). Sheppard e Nicholson (2002) descrevem quatro níveis de acometimento
pancreático: I. acumulação de secreção; II. atrofia exócrina; III. atrofia com lipomatoses;
e IV. fibrose com total obliteração da glândula exócrina e ductos, com espalhamento
das ilhotas de Langerhans. No pâncreas endócrino a fibrose pancreática progressiva
termina por romper as ilhotas pancreáticas, causando uma diminuição da função das
células β e aumento das não β. Clinicamente pode se manifestar através de
esteatorréia, eliminações fecais semilíquidas, mas com aspecto normal (Sánchez et al.,
2001).
1.1.6.3 Manifestações Metabólicas e Outras
Neste grupo de manifestações destacam-se: síndromes de má absorção,
prolapso retal, edema, icterícia prolongada no período neonatal, doença do refluxo
gastroesofágico e diabetes. Ocorrem ainda: atraso sexual, azoospermia, hérnia
inguinal, suor salgado, vasculite, urolitíase, amiloidose renal, déficit no metabolismo do
cálcio, osteoporose, lesões na pele e desordens no sistema nervoso central (Segal et
al., 1999; Sánchez et al., 2001; Ribeiro et al., 2002; Jackson e Pencharz, 2003).
31
1.1.7 Tratamento
Apesar dos avanços no conhecimento a respeito da FC, ainda não existe
tratamento específico para a mesma. Deve ser estabelecido um programa vigoroso,
contínuo e interdisciplinar, visando a profilaxia das infecções e complicações. Este deve
ser iniciado o mais breve possível e ser individualizado, retardando a progressão das
lesões pulmonares e melhorando o prognóstico e tempo de sobrevida (Ribeiro et al.,
2002).
Alguns objetivos do tratamento são: educação continuada do paciente e dos
familiares em relação à doença; profilaxia das infecções com um programa vacinal
completo; detecção precoce e controle da infecção pulmonar; fisioterapia respiratória e
melhora da obstrução brônquica; correção da IP; apoio nutricional, com orientações em
relação à dieta e suplementação de vitaminas; monitoramento da progressão da
doença; monitoramento de complicações; aconselhamento genético familiar; apoio
psicológico para os pacientes e familiares; acesso irrestrito às medicações e
fornecimento de informações para os pacientes e familiares sobre os avanços nos
conhecimentos sobre a FC (Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
Considerando o escopo do presente estudo e a magnitude das alterações
nutricionais provocadas pela FC, este tópico será abordado separado da abordagem
terapêutica global.
1.1.7.1 Tratamento Medicamentoso
- Antibioticoterapia
O início do tratamento com antibióticos para a exarcebação da enfermidade
pulmonar nos pacientes com FC está baseado na presença de sintomas e sinais
clínicos pouco específicos. É uma fase geralmente caracterizada pelo aumento da
tosse, dispnéia e anorexia, associada com a deterioração da função pulmonar; a febre e
leucocitose são pouco freqüentes (Sánchez et al., 2001).
32
O tratamento antibiótico se baseia na identificação e no padrão de
sensibilidade do patógeno isolado. Quando não é possível identificar o germe causal, o
tratamento deve ser dirigido contra os patógenos característicos da FC segundo sua
sensibilidade (Sánchez et al., 2001).
O trato respiratório na FC é freqüentemente colonizado por S. aureus, como
já referido, por isso a antibioticoterapia é sempre indicada. A pseudomona também tem
sido encontrada, em 80% dos casos, mas a infecção por esse microorganismo não
pode ser erradicada pelo uso de antibióticos, apenas reduzida (Ribeiro et al., 2002).
A via de administração dependerá do patógeno bacteriano e seu padrão de
sensibilidade, do estado do paciente e do curso clínico prévio (Segal et al., 1999;
Sánchez et al., 2001). Os antibióticos podem ser administrados pela via oral,
intravenosa ou inalatória. Seu uso é direcionado sob a forma de demanda, profilaxia ou
de manutenção (Ribeiro et al., 2002). Na grande maioria dos casos pode-se começar
com a administração oral, e se não for obtida resposta adequada, utilizar a
hospitalização e a via parenteral (Segal et al., 1999; Sánchez et al., 2001).
- Antiinflamatórios
São utilizados corticoesteróides orais (CEO) e inalatórios (CEI), drogas
antiinflamatórias não esteróides de uso oral (AINEO) e antibióticos macrolídeos (Ribeiro
et al., 2002).
O uso de CEO é incentivado na tentativa de modular o processo inflamatório,
mas devido a inúmeros efeitos adversos não tem sido utilizado rotineiramente (Segal et
al., 1999; Sánchez et al., 2001; Ribeiro et al., 2002). Eles são indicados nas situações
de FC com asma associada e/ou com sibilância recorrente (Ribeiro et al., 2002).
Os CEI estão indicados nos pacientes que demonstram hiperrreatividade
bronquial, tanto do ponto de vista clínico, como laboratorial (Sánchez et al., 2001).
Os AINEO previnem a deterioração da função pulmonar, mas seu uso
rotineiro não é recomendado (Segal et al., 1999; Ribeiro et al., 2002).
Os antibióticos macrolídeos possuem atividade antiinflamatória e são bem
tolerados, quando administrados por via oral. Algumas evidências têm sugerido que
esses medicamentos fazem uma up regulation do canal de cloro. Eles apresentam bons
efeitos na FC (Ribeiro et al., 2002).
33
- Broncodilatadores
O uso de agonistas β
2
é baseado no fato de que aproximadamente 50 a 60%
dos pacientes com FC têm hiperrreatividade bronquial. Os β
2
têm efeito direto no
relaxamento da musculatura lisa e no aumento da freqüência do movimento ciliar, mas
podem também aumentar a viscosidade do muco, o que causa uma resposta variável
(Sánchez et al., 2001).
Os broncodilatadores devem ser administrados levando-se em conta as
mesmas indicações dos CEI. Eles podem melhorar o clearance mucociliar e a
resistência das vias aéreas. A espirometria deve ser utilizada de rotina para verificar a
eficácia dos broncodilatadores (Ribeiro et al., 2002).
- Mucolíticos
O tratamento com mucolíticos é aplicado através da Desoxirribonuclease
humana recombinante – Dornase alfa (rh-DNAse), uma proteína glicosilada, que atua
na melhora da função pulmonar e redução nas exacerbações pulmonares (Ribeiro et
al., 2002). Ela reduz a viscosidade das secreções brônquicas ao degradar o DNA dos
neutrófilos (Segal et al., 1999; Sánchez et al., 2001), e tem sido indicado devido efeito
benéfico durante o uso contínuo. Seus efeitos adversos mais comuns são alteração da
voz, faringite, edema facial e mal estar gástrico, mas em geral são transitórios e não é
necessária suspensão da droga (Sánchez et al., 2001).
Outra alternativa é a solução salina hipertônica, que em curto prazo tem-se
mostrado eficaz na melhora da função pulmonar de fibrocísticos (Segal et al., 1999;
Ribeiro et al., 2002). Este tipo de solução aumenta a quantidade de sódio e cloro na
superfície ciliar, o que produz um gradiente osmótico e a água é atraída para a
superfície com reidratação do fluido periciliar (Sánchez et al., 2001). Seu uso
prolongado deve ser revisado, pois pode reduzir a eficácia das defensinas do fluido das
vias aéreas e propiciar o crescimento de colônias de pseudomonas (Ribeiro et al.,
2002).
- Imunoterapia passiva
A imunoterapia passiva com gamaglobulina G hiperimune promove
opsonização contra antígenos de superfície da P. aeruginosa, auxilia a fagocitose e
34
reduz a densidade de bactérias nas vias aéreas, neutraliza exoprodutos das
pseudomonas e neutraliza e diminui a deposição de complexos imunes que resultam
em dano tissular (Ribeiro et al., 2002).
- Terapia de reposição enzimática
A indicação de enzimas e o manejo das doses devem ser avaliados por um
gastroenterologista e um nutricionista (Segal et al., 1999).
A terapia de reposição enzimática é indicada nos casos de obstrução dos
ductos pancreáticos, onde há o impedimento da chegada das enzimas pancreáticas até
o duodeno. Ela deve ser iniciada logo após o diagnóst
35
inadequado, não administração nos lanches, medicamentos vencidos, pH intestinal
baixo e doenças intestinais concomitantes (Ribeiro et al., 2002; Sinaasappel et al,
2002). Sánchez et al. (2001) acrescentam a pequena aderência à prescrição de
enzimas.
1.1.7.2 Fisioterapia
A fisioterapia pode ser benéfica no auxílio da depuração mucociliar, mas
ainda não existe confirmação científica de que suas técnicas possam aumentar o
clearance das secreções respiratórias (Ribeiro et al., 2002). Mesmo assim ela não deve
deixar de ser utilizada em pacientes fibrocísticos (Segal et al., 1999; Ribeiro et al.,
2002).
O sucesso e a adesão do paciente à fisioterapia depende da capacidade do
fisioterapeuta de ajustar as técnicas à necessidade dos pacientes. Tem que se levar em
conta as condições clínicas, o crescimento e o desenvolvimento, bem como se deve
eleger as melhores técnicas fisioterapêuticas, pois o sucesso do tratamento está na
associação de técnicas e na monitorização freqüente da terapia (Ribeiro et al., 2002).
1.1.7.3 Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode incluir a necessidade de lobectomias seletivas,
retirada de bolhas, correção de pneumotórax e transplante pulmonar. O transplante
pulmonar é a última opção para os fibrocísticos. O principal obstáculo é a
disponibilidade de órgãos e de equipes especializadas (Ribeiro et al., 2002).
Esses procedimentos devem ser realizados de acordo com a necessidade de
cada paciente, tendo em vista a relação risco-benefício para preservar a sua qualidade
de vida (Ribeiro et al., 2002).
36
1.1.7.4 Apoio Psicológico e Social
Pacientes fibrocísticos e seus familiares, quando bem orientados, conseguem
lidar de forma satisfatória com a FC. Entretanto, podem desenvolver mecanismos
psicopatológicos de comportamento, como dependência, depressão, isolamento social,
rejeição e não adesão ao tratamento. A atuação da equipe multiprofissional, com
atitudes positivas, ajuda no autocontrole e visão otimista em relação à doença (Ribeiro
et al., 2002).
1.1.7.5 Terapia Gênica
A terapia gênica consiste no conjunto de métodos e técnicas com objetivo de
modificar a informação genética anômala. O método da transferência de DNA normal
para o interior de células FC já foi testado com duas técnicas, uma utilizando vetores
virais (adenovírus), outra utilizando partículas inertes de gordura (lipossomos). A
correção foi transitória, e ocorreram efeitos indesejáveis. Apesar dos resultados iniciais
não terem sido os desejados, a terapia gênica para a FC e outras doenças hereditárias
ainda é uma grande esperança (Ribeiro et al., 2002).
1.1.8 Nutrição e Fibrose Cística
A importância da nutrição na sobrevida e no bem-estar dos fibrocísticos está
bem estabelecida, assim como a associação entre a desnutrição e deterioração da
função pulmonar (Pencharz e Durie, 2000; MacDonald, 2000; Koletzko e Reinhardt,
2001; Ribeiro et al., 2002; Shepberd, 2002; Sinaasappel et al., 2002). Existem múltiplos
fatores inter-relacionados que afetam a nutrição, tais como: genético, IP, ressecção
intestinal, perda de sais e ácidos biliares, refluxo gastresofágico, inflamação e
infecções, deficiência de nutrientes, aumento das necessidades calóricas, diabetes e
condições emocionais (Koletzko e Reinhardt, 2001; Ribeiro et al., 2002; Dodge e Turck,
2006).
37
Os principais objetivos da intervenção nutricional são alcançar um
crescimento e desenvolvimento normal, instituir um padrão alimentar normal, manter um
ótimo estado nutricional e tratar o déficit nutricional e as complicações (Macdonald,
2000; Ribeiro et al., 2002; Dodge e Turck, 2006). Ela deve ser iniciada no momento do
diagnóstico e inclui a avaliação nutricional, a educação nutricional e orientação
dietética, a suplementação de vitaminas e a terapia de reposição enzimática
(MacDonald, 2000; Ribeiro et al., 2002).
A conduta alimentar, dinâmica familiar, alterações psicológicas e problemas
sócio-econômicos estão intimamente ligados à enfermidade crônica e têm uma
repercussão importante sobre a nutrição. Em uma avaliação integral do paciente, todos
esses fatores devem ser levados em consideração para futuras decisões terapêuticas
(Segal et al., 1999).
1.1.8.1 Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional deve constar das medidas antropométricas (peso,
altura, perímetro cefálico, pregas cutâneas e circunferência do braço), testes de
laboratório, exame físico e avaliação da consistência das fezes, sinais e sintomas
abdominais associados (Koletzko e Reinhardt, 2001; Ribeiro et al., 2002; Jackson e
Pencharz, 2003). A puberdade também deve ser acompanhada (Sinaasappel et al.,
2002). Segal et al. (1999) acrescenta a esse quesito, a investigação de sinais físicos de
desnutrição (pele, mucosas, dentes, etc.).
Os dados peso e altura devem ser avaliados, preferencialmente no caso de
crianças, de acordo com a porcentagem dos índices peso/altura (P/A), peso/idade (P/I)
e altura/idade (A/I), ao invés do índice de massa corpórea (IMC) (Sinaasappel et al.,
2002; Bell, 2002). Os valores são expressos por percentil (P), como porcentagem dos
valores normais, ou por desvio-padrão (DP), ou escore Z. No caso de adultos o IMC é
mais indicado (Sinaasappel et al., 2002; Bell, 2002).
Uma variedade de dados laboratoriais pode ser útil dentro da avaliação
nutricional dos pacientes fibrocísticos: hemoglobina, contagem total de células brancas
e neutrófilos, albumina sérica e/ou pré-albumina. Uréia e eletrólitos devem ser
38
verificados quando o progresso clínico não é o esperado; deve também ser realizado
ultra-som de abdômen superior e fígado, e os níveis de vitaminas A, D e E devem ser
monitorados anualmente (Sinaasappel et al., 2002).
Para análise da ingestão alimentar recomenda-se a aplicação de um inquérito
recordatório de 24 horas (Segal et al., 1999; Pencharz e Durie, 2000; Koletzko e
Reinhardt, 2001). O conhecimento e avaliação da ingestão alimentar ajudam a corrigir
maus hábitos alimentares, melhorar a qualidade calórica e conseguir um melhor ajuste
das enzimas pancreáticas (Segal et al., 1999).
1.1.8.2 Manifestações Nutricionais
O atraso pondero-estatural, a desnutrição (MacDonald, 2000; Sánchez et al.,
2001; Sheppard e Nicholson, 2002; Shepberd, 2002; Bell, 2002) e algumas carências
específicas são manifestações nutricionais mais freqüentes da FC. Em lactentes
menores pode ocorrer ainda anemia, hipoalbuminemia, edema e alterações cutâneas
derivadas da carência de ácidos graxos essenciais (Sánchez et al., 2001; Shepberd,
2002; Jackson e Pencharz, 2003).
A desnutrição é a manifestação mais importante, pois possui um efeito
deletério nos mecanismos de defesa, na estrutura pulmonar, no controle da respiração
e na força muscular, o que se traduz em maior fadiga e menor qualidade de vida
(Pencharz e Durie, 2000; MacDonald, 2000; Sánchez et al., 2001; Shepberd, 2002;
Jackson e Pencharz, 2003). Já é reconhecido que a principal causa da desnutrição é
um balanço desfavorável de energia, que envolve três fatores: as perdas energéticas,
energia ingerida e despesas energéticas e metabolismo (Pencharz e Durie, 2000).
De acordo com Sinaasappel et al. (2002) alguns estudos demonstram que é
comum o nascimento de crianças portadoras de FC com baixo peso, déficit de
comprimento e circunferência cefálica inadequada. Essas manifestações se tornam
mais graves quando o diagnóstico não ocorre precocemente e o tratamento adequado
não é implantado no início do diagnóstico. Quando o tratamento adequado é
implantado, o crescimento subseqüente pode ser normal. Outros estudos também
relatam que o diagnóstico da desnutrição na população de fibrocísticos é bastante
39
comum (Reis et al., 2000; MacDonald, 2000; Pencharz e Durie, 2000; Sánchez et al.,
2001; Koletzko e Reinhardt, 2001; Fiates et al., 2001; Bell, 2002; Sheppard e Nicholson,
2002; Shepberd, 2002; Gaspar et al., 2002; Alvarez et al., 2004). Assim como também
outros têm demonstrado o contrário (Richardson et al., 2000; Fiates et al., 2001; Powers
e Patton, 2003; White et al., 2004).
Alguns fatores podem ainda contribuir para o comprometimento nutricional
como: a má absorção, devido à IP; a menor ingestão de alimentos, devido às infecções,
tosse e vômitos; aumento dos requerimentos energéticos (10 a 20%), pois na FC pode
ocorrer um aumento do metabolismo energético basal, principalmente nos homozigotos
para a mutação DF508 (Pencharz e Durie, 2000; MacDonald, 2000; Koletzko e
Reinhardt, 2001; Sánchez et al., 2001; Shepberd, 2002). MacDonald (2000) e
Sinaasappel et al. (2002) acrescentam fatores como a perda de energia aumentada,
doenças hepáticas, perda de sais biliares, perda de nitrogênio e diabetes mellitus.
Nos pacientes fibrocísticos também pode ocorrer a deficiência de ácidos
graxos essenciais, causando alteração na membrana e funções celulares, lesões de
pele, alterações no sistema imunológico, renais, hepáticas e pulmonares (MacDonald
2000; Sinaasappel et al., 2002; Lloyd-Still, 2002). A possível explicação para esse fato é
a má-absorção e má-digestão dos lipídeos dietéticos, bem como o baixo peso e
balanço negativo de energia com um aumento da β-oxidação de ácidos graxos
polinsaturados. Além disso, a destruição peroxidativa aumentada de ácidos graxos
insaturados em pacientes com níveis baixos de antioxidantes e alto estresse oxidativo
induzido por infecções podem contribuir para esse estado (MacDonald 2000;
Sinaasappel et al., 2002).
A deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) também pode ocorrer,
enquanto a deficiência das hidrossolúveis não representa um problema para esses
pacientes. Algumas vezes também pode ocorrer a deficiência de minerais, destacando-
se o sódio, cloro, potássio, cálcio e magnésio. Dentre os elementos traços os mais
importantes são o ferro, zinco, cobre, selênio e iodo (Sinaasappel et al., 2002).
40
1.1.8.3 Tratamento Dietético
O cuidado nutricional do paciente fibrocístico deve ser baseado nas
necessidades individuais, idade, sexo e complicações específicas de cada caso
(Pencharz e Durie, 2000; MacDonald, 2000), prevenindo um balanço energético
desfavorável (Pencharz e Durie, 2000).
O cálculo das necessidades energéticas diárias (Gasto Energético Total –
GET) pode ser feito calculando-se a taxa de metabolismo basal (TMB), multiplicando-a
por 1,1 devido à má-absorção, depois por um fator de atividade de 1,5 a 1,7 e
acrescentar 200 a 400 Kcal/dia (Sinaasappel et al., 2002).
MacDonald (2000) e Koletzko e Reinhardt (2001) recomendam o cálculo das
necessidades de acordo com as recomendações para indivíduos sadios, mais um
acréscimo de 20 a 30%, podendo às vezes, no caso de crianças, ser necessário o
acréscimo de 50 a 60%.
Segal et al. (1999) recomendam o cálculo da TMB através das equações
estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde, multiplicado por um coeficiente de
atividade (1,3 para acamado, 1,5 para sedentário e 1,7 para ativo), depois somar o
coeficiente da função pulmonar (moderado - VEF
1
40-69% usar 0,2 e grave - VEF
1
<
39% usar 0,3), o que corresponde a 120 a 130% das recomendações dietéticas diárias
(Recommended Dietetic Allowances - RDA).
Sánchez et al. (2001) recomendam o mesmo que Segal et al. (1999),
diferindo apenas no coeficiente da função pulmonar (normal - VEF
1
> 80% usar 0,0;
moderado - VEF
1
40 a 79% usar 0,2 e grave - VEF
1
< 40% usar 0,5); acrescentam um
fator de 0,85 para ser multiplicado pelo GET, devido à esteatorréia persistente ou,
simplesmente, 120% da RDA.
Os estudos levantados até o momento não relatam quanto é, em geral, o
gasto metabólico desses pacientes, apenas avaliam se o consumo energético está ou
não de acordo com as preconizações. A grande maioria tem encontrado um consumo
calórico inadequado (Fiates et al., 2001; Gaspar et al., 2002; Powers e Patton, 2003;
White et al., 2004). Apenas Richardson et al. (2000) observaram um consumo
excessivo.
41
O ideal é a oferta de seis refeições diárias, onde os lanches não devem
atrapalhar ou eliminar as principais refeições (Pencharz e Durie, 2000; MacDonald
2000).
Os macronutrientes devem obedecer à seguinte recomendação: 15% de
proteínas, 45 a 50% de carboidratos e 35 a 40% de lipídeos do valor calórico diário total
(Pencharz e Durie, 2000; MacDonald, 2000). Já Segal et al. (1999) recomendam 40%
de lipídeos, 15 a 20% de proteínas e o restante de carboidratos. É importante destacar
que os lipídeos devem ser constantemente monitorados (Pencharz e Durie, 2000). Após
a observação e avaliação ao longo do tempo do estado nutricional desses pacientes os
estudos justificam uma recomendação elevada de lipídeos devido à intenção de
manutenção do balanço energético e de um crescimento normal (Richardson et al.,
2000). O fato dos pacientes receberem enzimas, provavelmente minimiza o impacto
negativo que lipídeos elevados podem ter na absorção. Os lipídeos são os
macronutrientes mais pesquisados e, apesar das recomendações, as pesquisas têm
demonstrado um consumo inadequado dos mesmos (Richardson et al., 2000; Gaspar et
al., 2002; Powers e Patton, 2003; White et al., 2004). Já as recomendações de
proteínas e carboidratos têm sido respeitadas (Fiates et al., 2001; Powers e Patton,
2003; Gaspar et al., 2002), embora White et al. (2004) em seu estudo tenham
encontrado um consumo inadequado de proteínas, enquanto Powers e Patton (2003)
observaram o contrário, ou seja, um consumo excessivo de proteínas.
Com relação às fibras, deve-se dar atenção especial no caso de constipação,
sendo novamente importante o monitoramento dos resultados como prevenção de um
agravamento de um quadro de síndrome obstrutiva (Pencharz e Durie, 2000).
MacDonald (2000) acrescenta que geralmente a ingestão de fibras é irregular e destaca
sua importância na prevenção de complicações gastrintestinais.
Os suplementos calóricos são freqüentemente usados para melhorar a
ingestão calórica diária com o fim de aumentar o desenvolvimento ponderal em
pacientes com FC. Seu uso deve ser avaliado em cada situação individual,
considerando possíveis efeitos adversos, benefícios e riscos (Sánchez et al., 2001).
Dodge e Turck (2006) também afirmam que uso de suplementos orais pode ser positivo
no tratamento dietético desses pacientes.
42
Revisão de Shepberd (2002) constatou que a suplementação de desnutridos
com FC resultou em efeitos positivos, assim como a utilização de estimulantes de
apetite. A suplementação de ácidos graxos essenciais também tem mostrado
resultados satisfatórios (Sinaasappel et al., 2002). É importante ter o cuidado com a
suplementação alimentar desses pacientes para que o plano alimentar diário não seja
afetado (Pencharz e Durie, 2000; MacDonald 2000).
A suplementação vitamínica deve ser realizada de acordo com cada paciente
e respectivos níveis sanguíneos e ser monitorada constantemente. As recomendações
são de: 4000 a 10000 UI de vitamina A e nunca exceder 20000 UI; 0,5 a 1,0 mg/ Kg de
β-caroteno; 400 a 2000 UI de vitamina D; 400 UI de vitamina E; com relação à vitamina
K as recomendações são controversas, variando muito em termos quantitativos (Segal
et al., 1999; MacDonald 2000; Sánchez et al., 2001; Sinaasappel et al., 2002); 100 µg
de vitamina B
12
mensalmente e 100 mg de vitamina C por dia (Sinaasappel et al.,
2002). Sánchez et al. (2001) acrescentam: duas vezes as RDA de vitaminas do
complexo B. A suplementação das outras vitaminas hidrossolúveis não é necessária
(Sinaasappel et al., 2002). Para Dodge e Turck (2006) a suplementação de vitaminas
deve ser realizada após uma análise dos níveis sanguíneos de cada nutriente.
Com relação aos minerais, recomenda-se: cloro e sódio suplementados
apenas quando ocorrer a prática de exercícios em climas quentes; cálcio suplementado
quando a dieta não atingir as necessidades diárias; suplementação de magnésio devido
à má-absorção (sem especificação de quantidades, portanto concluindo-se ser
individualizada); suplementação de ferro de acordo com o monitoramento da saturação
de transferrina plasmática; suplementação de zinco nos casos de esteatorréia e
crescimento inadequado (Sinaasappel et al., 2002). Sánchez et al. (2001) recomendam
10 a 20 mg/dia de zinco e atender as RDA para o ferro. Dodge e Turck (2006)
recomendam a suplementação de sódio e cloro durante a prática de exercícios e em
casos de temperaturas elevadas. O zinco, ferro e selênio só devem ser suplementados
se houver sinais de deficiência.
Segundo Fiates et al. (2001) e Gaspar et al. (2002), o consumo de
micronutrientes tem sido realizado de acordo com as recomendações.
43
Quando não se consegue melhorar o estado nutricional mediante técnicas
não invasivas, o próximo passo é a alimentação através de sondas (Segal et al., 1999;
Dodge e Turck, 2006). Essa técnica pode propiciar os seguintes benefícios: melhora da
composição corporal, aumento da força muscular, sensação de bem-estar, controle do
ganho de peso, melhora da imagem corporal, desenvolvimento das características
sexuais, redução da deterioração durante as exacerbações pulmonares e reabilitação
nutricional de pacientes candidatos a transplante (Segal et al., 1999).
Esta modalidade de nutrição pode ser administrada através de sonda
nasogástrica ou através de gastrostomia. Ela deve ser miniet al.,
44
não esteja disponível e em desnutrição grave à espera de transplante (Sinn2-4(s)10(p)2(195)-2277.9982(4)5525TJ/R1113859.1322.2 4(t)t 4 spn4
45
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
46
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
O estudo desenvolvido tem segmentos retrospectivo e transversal, com
características descritivas e analíticas. Retrospectivo porque utiliza dados do estudo de
Carvalho (2004) e transversal porque são levantados dados atuais relativos a
manifestações clínicas e à alimentação de pacientes atendidos no Ambulatório de
Pneumologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) num momento de seu
acompanhamento ambulatorial. Descritivo e analítico porque é descrita e avaliada a
realidade encontrada face à literatura disponível sobre o tema.
A presente investigação, portanto, é continuação de um estudo maior
desenvolvido por Carvalho (2004) que coletou, analisou e interpretou dados
epidemiológicos, clínicos e de genética molecular em pacientes afetados com fibrose
cística (FC) no estado do Ceará. O referido estudo já havia sido devidamente aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE (anexo A), mas foi submetido ao Comitê
de Ética do HIAS devido a coleta de novos dados (anexo B). Os pacientes e/ou
responsáveis que concordaram em participar desta etapa assinaram um novo termo de
consentimento (apêndices A e B, respectivamente).
3.2 Local de Estudo
O local de estudo foi o Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HIAS,
centro de referência de diagnóstico e tratamento de pacientes com FC no Estado do
Ceará, onde foi realizado o estudo de Carvalho (2004).
47
3.3 População e Amostra
A população do estudo compreende pacientes afetados com FC
acompanhados no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HIAS.
A amostra englobou todos os pacientes e respectivos familiares (pai, mãe,
irmãos) cadastrados no Serviço até 2002-2003, com diagnóstico confirmado de fibrose
cística e que foram avaliados por Carvalho (2004), num total de 28 pacientes, sendo 16
do sexo feminino e 12 do sexo masculino.
Dentre os afetados, as mutações detectadas por Carvalho (2004) encontram-
se discriminadas no quadro 04.
Quadro 04: Freqüências dos genótipos de CFTR em indivíduos afetados no estado do
Ceará. Fortaleza, 2003.
GENÓTIPOS
PACIENTES AFETADOS
l3333 0 657.001]TJETQ82 m2579 3386252579 3386252579 3282 l2579 3235 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0 096 418.56 396.78 Tm( )TjETQ38462579 3339202579 3339202579 3238462579 3235 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0]TJ5218.56 396.78%Tm( )TjETQ39202579 3339662579 3339662579 3239202579 3235 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0]70-28.56 396.78 Tm( )TjETref661.992 3530 3.99609 3.99609 re091.992 3530 3.99609 3.99609 ref1992 3530 1243 3.99609 31561.992 3530 3.99609 3.99609 31602579 144799609 3.99609 ref4992 3530 3.99609 3.99609 ref661.2 l3386 3.99609 143.996 ref12 l3386 3.99609 143.996 31561.2 l3386 3.99609 143.996 ref42 l3386 3.99609 143.996 q10261.2 4 3315491.2 4 l315491.139 l310261.139 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0155(-2378/R9 9m64 Tdc)6(l3333F-32(45768(5d[(4)1.70d[(4)1.78d[(4)1.7/059(I)0.8Tdc)6(l3333F-34(T)-15.5d[(4)1.70d[(4)1.78d52(7)55 )TjETQ15491.2 4 3315951.2 4 l315951.139 l315491.139 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0185. l278/R9 9m68 Tm( )TjETQQq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R11 9.96 Tf1 0 0 144278/84 9m64 1d[(4)1.75-340.265.35041414(S8(5d[(4)1.73d[(4)1.7,059(I)0.85-340.2657(7-340.265.3507)55 )Tjref661.2 4 3530 3.99609 3.99609 ref665.2 4 3530 1243 3.99609 ref12 4 3530 3.99609 3.99609 ref12 4 3530 1243 3.99609 31561.2 4 3530 3.99609 3.99609 316022 4 344799609 3.99609 ref42 4 3530 3.99609 3.99609 ref661.0903386 3.99609 143.996 ref10903386 3.99609 143.996 31561.0903386 3.99609 143.996 ref40903386 3.99609 143.996 q997f661.09033157f4090l3157f2990 34997f6612990 3435 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 01[(P)61.ef68 9m64 Tdc)6(l3333F-32(45768(5d[(4)1.70d[(4)1.78d[(4)1.7/059(I)0.8”)-6.024.39126(O)-5.1u-32(45768(t)-4((P)4.3d)-445768(ad[(4)1.7”)5007)55 )TjETQ157f40903316234090l316232990 34157f2990 3435 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0189J31.ef68 9m68 Tm( )TjETQQq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R11 9.96 Tf1 0 0 1442TJ59 9m64 0d[(4)1.76-340.265.35041414(S8(2d[(4)1.71d[(4)1.7,059(I)0.84-340.2657(2-340.265.3507)55 )Tjref6612946 3386 3.99609 143.996 ref2946 3386 3.99609 143.996 315612946 3386 3.99609 143.996 ref2946 3386 3.99609 143.996 q10212946 3315542946 l315542851 l310212851 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 015252184J-29m64 Tdc)6(l3333F-32(45768(5d[(4)1.70d[(4)1.78d[(4)1.7/059(I)0.8Td[(G)-5.15-340.2657(Td[(4)1.72-340.2657(X284(7)55 )TjETQ15542946 3316002946 l316002851 l315542851 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 01866 4184J-29m68 Tm( )TjETQQq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R11 9.96 Tf1 0 0 14424J28 9m64 0d[(4)1.71-340.265.350414444.973d[(4)1.7,059(I)0.85-[(4)1.782340.265.3507)55 )Tjref6612803 3386 3.99629 143.996 ref2803 3386 3.99629 143.996 315612803 3386 3.99629 143.996 ref2803 3386 3.99629 143.996 q992f6612803 33158112803 l3158112708 34992f6612708 3435 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 01[(P161.295 747.2[8Td[(G)-5.15-[(4)1.7Td[(4)1.72-[(4)1.7Xa)6(699257/059(I)0.8”)-6.024.39126(O)-5.1u-32(45768(t)-4((P)4.3d)-445768(ad[(4)1.7”)5007)55 )TjETQ158112803 33162712803 l3162712708 34158112708 3435 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0189J 39.295 747.28 Tm( )TjETQQq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R11 9.96 Tf1 0 0 144229512 9m64 0d[(4)1.71-340.265.350414444.973d[(4)1.7,059(I)0.85-[(4)1.782340.265.3507)55 )Tjref6612659 3386 3.99609 143.996 ref2659 3386 3.99609 143.996 315612659 3386 3.99609 143.996 ref2659 3386 3.99609 143.996 q969f6612659 33160512659 l3160512564 l3969f6612564 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 01[6-2809/R9 9m64 T9c)6(l33331d[(4)1.73d[(4)1.70-340.2657(3d[(4)1.7K9c)6(l3333/059(I)0.8”)-6.024.39126(O)-5.1u-32(45768(t)-4((P)4.3d)-445768(ad[(4)1.7”)5007)55 )TjETQ160512659 331651 2659 l31651 2564 l3160512564 l335 lhW nq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R9 9.96 Tf1 0192f62809/R9 9m68 Tm( )TjETQQq8.33333 0 0 8.33333 0 0 cm BT/R11 9.96 Tf1 0 0 144209/84 9m64 0d[(4)1.71-340.265.350414444.973d[(4)1.7,059(I)0.85-[(4)1.782340.265.3507)55
48
atual, altura, índice de massa corporal (IMC), relações P/A, P/I e A/I, composição
corporal (massa gorda)], dados alimentares (consumo alimentar diário quali-
quantitativo) e utilização de suplementos alimentares. No caso dos familiares, foi
aplicado outro questionário contendo dados de identificação (nome, sexo, idade, data
de nascimento, parentesco, escolaridade e profissão), dados clínicos (presença de
afecções e uso de medicações), dados antropométricos (peso, altura e IMC) e dados
alimentares (freqüência alimentar) (apêndice D).
Alguns dados de identificação foram atualizados devido ao tempo decorrido
desde a coleta realizada por Carvalho (2004), e outros foram apenas resgatados.
As manifestações clínicas foram investigadas quanto à presença de anorexia,
náuseas, vômitos, diarréia (esta englobando freqüência, volume e consistência),
insuficiência pancreática, bem como quanto à presença de sintomas relativos à função
pulmonar (freqüência de pneumonias ou outras infecções, de tosse persistente, de
febre, presença de muco/catarro, dificuldades respiratórias durante a alimentação).
Os dados de peso e altura foram coletados conforme recomendam Alvarez e
Pavan (1999) e a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1998). Os pacientes foram
pesados em balança digital com medidor de gordura corporal Plenna
®
, com capacidade
de 150Kg e intervalo de 100g, e medidos com estadiômetro de capacidade de 2,13m e
sensibilidade de 1mm. A composição corporal (percentual de gordura corporal) foi
determinada através de impedância bioelétrica bipolar, utilizando-se o aparelho Omron
HBF-306, no caso de crianças maiores de 10 anos. Já nos menores de 10 anos, nos
quais o equipamento citado não é aplicável, foram coletadas as pregas cutâneas
subescapular, suprailíaca, biciptal e triciptal, com auxílio do adipômetro Cescorf, modelo
clínico.
Os dados alimentares dos pacientes foram obtidos a partir do recordatório de
24 horas referente a três dias, não consecutivos, englobando um dia de final de
semana, considerando que esta modalidade de obtenção de dados alimentares é
reconhecida como mais adequada para este tipo de clientela (Segal et al., 1999;
Pencharz e Durie, 2000; Richardson et al., 2000; Koletzko e Reinhardt, 2001; Fiates et
al., 2001; Gaspar et al., 2002; White et al., 2004).
49
A ingestão alimentar dos familiares dos afetados por FC foi obtida através da
aplicação de um questionário de freqüência alimentar adaptado de Henriques (2001).
Esta investigação do consumo alimentar dos familiares (pai, mãe, irmãos) é importante,
pois em muitos estudos há um fator de confusão relativo a consumo insuficiente: a
doença limita o consumo ou este é limitado também sob influência das limitadas
condições sócio-econômicas da clientela atendida em serviço público? O critério de
inclusão do familiar no estudo foi ser parente de primeiro grau e ter convivência diária
com o indivíduo afetado.
3.5 Tabulação e Análise dos Dados
Após obtenção dos dados de peso e altura, no caso de adultos, foi calculado
o IMC (peso/altura
2
), e o estado nutricional categorizado de acordo com a WHO (1998).
No caso de crianças, foram calculados os percentuais das relações peso/altura (P/A),
peso/idade (P/I) e altura/idade (A/I) e analisados conforme recomenda o Centro de
Prevenção e Controle de Doenças - CDC 2000 (Kuczmarski et al., 2002) através do
escore-z (Reis et al., 2000; Gaspar et al., 2002 e Groeneweg et al., 2002), de acordo
com WHO (1995). No caso do índice P/A foi realizada uma adaptação conforme
Sigulem e Veiga (1995). O peso ao nascer foi analisado de acordo com Euclydes
(1997). A composição corporal (massa gorda) em maiores de 10 anos foi determinada
mediante leitura direta no bioimpedanciômetro, já citado; para os demais, tal
determinação foi feita mediante aplicação do somatório das pregas cutâneas na
equação de predição de Slaughter et al. (1988). Os valores foram confrontados com
parâmetros de Heyward e Stolarczyk (2000), no caso de crianças e adolescentes, e de
Guedes (1998), no caso dos adultos.
As necessidades energéticas dos pacientes foram calculadas a partir do
gasto energético basal (GEB) e gasto energético total (GET) conforme as
recomendações da FAO/ OMS (2001).
Na análise do questionário de freqüência alimentar e do recordatório de 24
horas, o peso dos alimentos, referidos pelo entrevistado em medidas caseiras, foi
determinado de acordo com Pinheiro et al. (2000). A alimentação ingerida foi calculada
50
quanto a calorias, macronutrientes e micronutrientes no software DietWin profissional
2.0. Os alimentos não encontrados no mesmo foram analisados a partir da respectiva
composição nutricional discriminada em seus rótulos comerciais.
O consumo calórico diário dos afetados por FC foi categorizado de acordo
com Segal et al. (1999) e Sanchéz et al. (2001), ou seja, considerado parâmetro ideal
de consumo 120% das recomendações para indivíduos normais (FAO/OMS, 2001).
Esta recomendação tem sido bastante encontrada nos estudos levantados até o
momento (Richardson et al., 2000; Gaspar et al., 2002; White et al., 2004). A
composição da dieta em macronutrientes foi avaliada de acordo com Segal et al.
(1999), que recomendam 40% de lipídeos, 15 a 20% de proteínas e o restante de
carboidratos. Com relação aos micronutrientes (vitaminas e minerais), estes foram
analisados de acordo com a ingestão dietética de referência DRI - Dietary Reference
Intake (Otten et al. 2006), devido não terem sido encontradas recomendações
específicas para indivíduos fibrocísticos. Foram analisados os micronutrientes mais
relatados na literatura como afetados pela FC - cálcio, ferro, vitaminas A, C, E, B
12
,
sódio, potássio, cloro e zinco (Segal et al., 1999; MacDonald 2000; Sánchez et al.,
2001; Sinaasappel et al., 2002; Dodge e Turck, 2006). A avaliação da ingestão
energética e de nutrientes dos familiares dos pacientes com FC foi realizada de acordo
com as recomendações de FAO/OMS (2001), (apud Fisberg et al., 2005) e Otten et al.
(2006).
Os dados foram tabulados para apresentação em freqüência simples e
percentual, médias e variação. Considerando que a literatura relata maior gravidade da
mutação DF508, principalmente em homozigotos, tal tabulação foi realizada mediante a
distribuição dos pacientes em três grupos: homozigotos para DF508 (15 pacientes),
heterozigotos para DF508 (7 pacientes) e outra mutação (6 pacientes).
Quanto à análise estatística dos dados, foi aplicado o teste do Qui-quadrado,
onde os três grupos mutacionais foram comparados e analisados em duplas, ao nível
de significância de 5%. Na análise dos dados referentes ao consumo de
macronutrientes também foram aplicados os seguintes testes: ANOVA, teste de
homogeneidade de variâncias de Levene, teste F de Snedecor, teste H de Kruskal
Wallis, testes de comparações múltiplas (LSD, Tukey e Bonferroni) e o teste de Duncan.
51
Para todos igualmente foi adotado o nível de significância de 5%. Onde não foi possível
aplicar os testes foi realizada uma análise apenas descritiva dos resultados.
52
4 RESULTADOS
Embora a proposta original da presente pesquisa fosse avaliar todos os 28
pacientes integrantes do estudo de Carvalho (2004), não puderam ser incluídos dois
deles, um por óbito e outro por ser do interior do Estado, com paradeiro atual
desconhecido. Assim, os resultados referem-se a 26 pacientes.
4.1 Dados de Identificação dos Pacientes e Familiares
• Pacientes
Dentre os 26 pacientes estudados, 14 (53,85%) eram do sexo masculino e 12
(46,15%) do sexo feminino. Crianças representaram 46,15% do grupo, com idade entre
um e nove anos, havendo uma minoria de adultos (11,54%), como apontado na Tabela
1. A idade média dos pacientes foi 11,38 anos (2 - 27 anos).
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes estudados segundo sexo e faixa etária. Fortaleza,
2007.
Faixa etária
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
1 a 9 anos 06 50,00 06 42,86 12 46,15
10 a 18 anos 06 50,00 05 35,71 11 42,31
> 18 anos 00 0,00 03 21,43 03 11,54
Total 12 100,00 14 100,00 26 100,00
A Tabela 2 mostra a distribuição dos pacientes segundo a mutação presente,
informação obtida em Carvalho (2004). Observa-se, como já citado, que a maioria era
homozigoto para a mutação DF508.
53
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes estudados segundo mutação apresentada.
Fortaleza, 2007.
Mutação
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
DF508/DF508
06 50,00 08 57,14 14 53,86
DF508/outra 03 25,00 03 21,43 06 23,07
Outra/outra 03 25,00 03 21,43 06 23,07
Total 12 100,00 14 100,00 26 100,00
Fonte: Carvalho (2004)
As Tabelas 3 e 4 mostram, respectivamente, a escolaridade e a ocupação
dos pacientes estudados.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes estudados segundo escolaridade. Fortaleza,
2007.
Escolaridade
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
Não estuda
02 16,67 00 0,00 02 7,69
Pré-escola
01 8,33 01 7,14 02 7,69
EF 1 incompleto
04 33,33 05 35,72 09 34,61
EF 2 incompleto
02 16,67 04 28,58 06 23,08
EM incompleto
01 8,33 01 7,14 02 7,69
EM completo
02 16,67 01 7,14 03 11,54
Superior incompleto
00 0,00 01 7,14 01 3,85
Superior completo
00 0,00 01 7,14 01 3,85
Total 12 100,00 14 100,00 26 100,00
EF = ensino fundamental; EM = ensino médio
54
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes estudados segundo ocupação. Fortaleza, 2007.
Profissão
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
Estudante 10 83,33 13 92,86 23 88,46
Sem ocupação 02 16,67 00 0,00 02 7,69
Autônomo 00 0,00 01 7,14 01 3,85
Total 12 100,00 14 100,00 26 100,00
Observa-se que, como houve um predomínio de crianças, a maioria (34,62%)
tinha apenas o ensino fundamental 1 incompleto, seguida por 23,08% com o ensino
fundamental 2 incompleto. Duas crianças do sexo feminino ainda não estudavam.
Considerando o grupo etário predominante, a maioria era estudante.
• Familiares
Foram estudados 39 familiares, 12 (30,77%) do sexo masculino e 27
(69,23%) do sexo feminino. Dentre os familiares foram entrevistados: mães (54%),
irmãos (23%), pais (21%) e tia (2%).
A maioria era constituída por adultos, com 79,49% deles entre 21 e 60 anos e
idade média de 33,43 anos (4 - 58 anos).
A Tabela 5 mostra a distribuição dos familiares entrevistados segundo faixa
etária e sexo.
Houve um predomínio (57,13%) de baixo nível de instrução nos familiares do
grupo DF508/DF508, ou seja, não tinham o EM completo. Já entre os familiares dos
grupos DF508/Outra e Outra/Outra menor proporção estava nesta situação, 28,58% e
45,45% respectivamente (Tabela 6).
55
Tabela 5 – Distribuição dos familiares estudados segundo sexo e faixa etária. Fortaleza,
2007.
Faixa etária
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
< 10 anos 01 3,70 00 00,00 01 2,56
10 a 20 anos 04 14,82 03 25,00 07 17,95
21 a 30 anos 05 18,52 02 16,67 07 17,95
31 a 40 anos 10 37,04 00 00,00 10 25,64
41 a 50 anos 06 22,22 04 33,33 10 25,64
51 a 60 anos 01 3,70 03 25,00 04 10,26
Total 27 100,00 12 100,00 39 100,00
Tabela 6 – Distribuição dos familiares estudados segundo escolaridade e mutação dos
pacientes. Fortaleza, 2007.
Escolaridade
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
EF 1 incompleto 02 9,52 01 14,29 02 18,18 05 12,82
EF 2 incompleto 06 28,58 00 0,00 00 0,00 06 15,38
EF 2 completo 02 9,52 01 14,29 01 9,09 04 10,26
EM incompleto 02 9,52 00 0,00 02 18,18 04 10,26
EM completo 04 19,05 05 71,42 05 45,46 14 35,90
Superior incompleto 01 4,76 00 0,00 00 0,00 01 2,56
Superior completo 04 19,05 00 0,00 01 9,09 05 12,82
Total 21 100,00 07 100,00 11 100,00 39 100,00
EF = ensino fundamental, EM = ensino médio
56
No grupo das mulheres houve um predomínio das ocupações do lar
(33,33%), estudante (18,52%) e comerciante (11,11%). Já nos homens houve o
predomínio de agricultores (25,00%) e estudantes (16,67%), atividades que condizem
com o baixo nível de instrução encontrado (Tabela 7). Vale ressaltar que entre os
estudantes encontrados estão os jovens do grupo. Em “outra” foram referidas pelas
mulheres, uma citação cada, as seguintes ocupações: aposentada, bancária, técnica
em enfermagem e auxiliar de escritório; entre os homens, também com uma citação
cada, foram referidos: engenheiro elétrico, frentista e motorista.
Quanto à renda familiar, observa-se que a maioria (61,55%) possuía uma
renda familiar baixa (menos de quatro salários), inclusive considerando os três grupos
mutacionais, como exibido na Tabela 8. Vale ressaltar, por outro lado, que pacientes
com mutação DF508/DF508 se desatacaram nos dois extremos: renda familiar mais
baixa, de até um salário mínimo (14,28%) e mais alta renda, maior que dez salários
(25,58%). A renda média encontrada foi de 4,9 salários mínimos, com variação de
menos de um salário até mais de 22 salários.
Tabela 7 – Distribuição dos familiares estudados segundo ocupação. Fortaleza, 2007.
Profissão
Sexo
Feminino
N %
Masculino
N %
Total
N %
Do lar 09 33,33 00 0,00 09 23,08
Estudante 05 18,52 02 16,68 07 17,95
Comerciante 03 11,11 01 8,33 04 10,25
Agricultor 01 3,71 03 25,00 04 10,25
Vendedora 01 3,71 01 8,33 02 5,13
Professora 01 3,71 01 8,33 02 5,13
Costureira 02 7,40 00 0,00 02 5,13
Autônomo 01 3,71 01 8,33 02 5,13
Outra 04 14,80 03 25,00 07 17,95
Total 27 100,00 12 100,00 39 100,00
57
Tabela 8 – Renda das famílias estudadas segundo mutação dos pacientes. Fortaleza,
2007.
Renda
(SM)
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
< 1 02 14,28 00 0,00 00 0,00 02 7,69
1 a 3 06 45,86 04 66,68 04 66,68 14 53,86
4 a 6 00 0,00 01 16,66 01 16,66 02 7,69
7 a 9 02 14,28 01 16,66 01 16,66 04 15,38
> 10 04 25,58 00 0,00 00 0,00 04 15,38
Total 14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
SM = salário mínimo
4.2 Dados Clínicos dos Pacientes
No geral as manifestações clínicas mais presentes foram: a insuficiência
pancreática (92,31%) e pulmonar - tosse, muco ou catarro e/ou pneumonia - (80,76%).
Ao analisar os grupos mutacionais observa-se que no DF508/DF508 predominaram as
manifestações pulmonares (85,71%) e o comprometimento pancreático (100,00%); no
grupo DF508/Outra, as manifestações pulmonares (100,00%), o comprometimento
pancreático (83,33%), anorexia (50,00%) e outras infecções (50,00%); já no
Outra/Outra, ocorreu 50,00% de manifestações pulmonares e 83,33% de
comprometimento pancreático. Portanto, os sistemas mais afetados foram o digestivo e
o respiratório. Dentre as outras infecções encontrou-se: sinusite (15,38%), adenóide
(3,85%), sinusite e adenóide (3,85%), sinusite e alergia (3,85%) e rinite (3,85%).
Apenas um paciente (3,85%) do grupo Outra/Outra apresentou doença celíaca como
outra manifestação clínica. A Tabela 9 discrimina as alterações clínicas relatadas.
A maioria (92,31%) dos pacientes alterava a alimentação devido a alguma
dessas manifestações clínicas. A manifestação que ocasionou maior alteração foi a
insuficiência pancreática (77,42%). Alguns pacientes relataram mais de uma
58
manifestação (Tabela 10). Dentre as alterações alimentares realizadas foi citado:
redução da ingestão alimentar (19,35%), restrição ao glúten (3,23%) e utilização de
enzimas pancreáticas (77,42%).
Todos os pacientes que apresentaram insuficiência pancreática (24)
utilizavam enzimas. A maioria dos pacientes dos grupos DF508/DF508 e DF508/Outra
utilizavam as enzimas de cinco a seis vezes ao dia, 64,29% e 100,00%,
respectivamente; 60,00% do grupo Outra/Outra utilizavam mais de seis vezes ao dia
(Tabela 11).
Tabela 9 – Distribuição dos pacientes estudados segundo manifestações clínicas
apresentadas. Fortaleza, 2007.
Manifes-
tações
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Insuficiência
Pancreática
14 100,00 05 83,33 05 83,33 24 92,31
Pulmonares 12 85,71 06 100,00 03 50,00 21 80,77
Outras
infecções
04 28,57 03 50,00 01 16,67 08 30,77
Anorexia 02 14,29 03 50,00 01 16,67 06 23,08
Náuseas/
vômitos
03 21,43 02 33,33 00 0,00 05 19,23
Dificuldade
respiratória ao
se alimentar
02 14,29 00 0,00 01 16,67 03 11,54
Doença
celíaca
00 0,00 00 0,00 01 16,67 01 3,85
59
Tabela 10 – Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual de prevalência
de manifestações clínicas que causaram alteração alimentar. Fortaleza,
2007.
Sintomas
Sexo
Total (%)
Feminino (%) Masculino (%)
Insuficiência pancreática 76,92 77,78 77,42
Tosse/Pneumonia 15,39 22,22 19,35
Doença celíaca 7,69 0,00 3,23
n = 26.
Tabela 11 – Distribuição dos pacientes estudados segundo freqüência de utilização das
enzimas pancreáticas. Fortaleza, 2007.
Utilização
de
enzimas
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
< 5x/dia 02 14,29 00 0,00 01 20,00 03 12,50
5 a 6x/dia 09 64,28 05 100,00 01 20,00 15 62,50
> 6x/dia 03 21,43 00 0,00 03 60,00 06 25,00
Total 14 100,00 05 100,00 05 100,00 24 100,00
4.3 Dados Antropométricos dos Pacientes e Familiares
• Pacientes
Na Tabela 12, considerando o peso ao nascer, observa-se que ocorreu um
percentual maior (50,00%) de crianças com baixo peso nos grupos DF508/Outra e
Outra/Outra do que no grupo DF508/DF508 (25,58%).
60
Tabela 12 – Distribuição dos pacientes estudados segundo peso ao nascer e mutação.
Fortaleza, 2007.
Peso ao
nascer
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Baixo peso 04 28,58 03 50,00 03 50,00 10 38,46
Normal 08 57,14 03 50,00 02 33,33 13 50,00
Macrossomia 01 7,14 00 0,00 00 0,00 01 3,85
Não sabe 01 7,14 00 0,00 01 16,67 02 7,69
Total 14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
Foi constatada desnutrição em 42,86%, 66,66% e 50% nos grupos
DF508/DF508, DF508/Outra e Outra/Outra, respectivamente (Tabela 13). A desnutrição
moderada e/ou grave atingiu 28,57% do grupo DF508/DF508, 33,33% do grupo
DF508/Outra e não esteve presente no grupo Outra/Outra; apenas entre estes últimos
foi detectado sobrepeso (16,67%). Para o tratamento estatístico o grupo foi dividido em
desnutrido x não desnutrido (Gráfico 1), constatando-se que não existe diferença entre
os três grupos, tratados dois a dois: DF508/DF508 e DF508/Outra (χ
2
= 0,952; p =
0,314); DF508/DF508 e Outra/Outra (χ
2
= 0,087; p = 0,574); DF508/Outra e Outra/Outra
(χ
2
= 0,343; p = 0,50).
Quanto ao percentual de gordura corporal os pacientes do grupo
DF508/Outra apresentaram melhor resultado, ou seja, 75,00% tinham ótimo percentual
de gordura corporal (Tabela 14). Para tratamento estatístico os grupos foram divididos
em percentual de gordura corporal inadequado e adequado (Gráfico 2), constatando-se
que não existe diferença entre os três grupos, tratados dois a dois: DF508/DF508 e
DF508/Outra (χ
2
= 0,090; p = 0,646); DF508/DF508 e Outra/Outra (χ
2
= 0,000; p =
0,713); DF508/Outra e Outra/Outra (χ
2
= 0,079; p = 0,667).
61
Tabela 13 – Distribuição dos pacientes estudados segundo estado nutricional e
mutação. Fortaleza, 2007.
Estado
nutricional
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Desnutrição grave 01 7,14 00 0,00 00 0,00 01 3,85
Desnutrição
moderada
03 21,43 02 33,33 00 0,00 05 19,23
Desnutrição leve 02 14,29 02 33,33 03 50,00 07 26,92
Eutrófico 08 57,14 02 33,34 02 33,33 12 46,15
Sobrepeso 00 0,00 00 0,00 01 16,67 01 3,85
Total 14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
43%
57%
67%
33%
50%
50%
0
2
4
6
8
10
12
14
Número de pacientes
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Estado nutricional
Não desnutrido
Desnutrido
(DF508/DF508 x DF508/Outra p = 0,314; DF508/DF508 x Outra/
Outra p = 0,574 e DF508/Outra x Outra/Outra p = 0,50).
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes estudados segundo estado nutricional e
mutação. Fortaleza, 2007.
62
Tabela 14 – Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual (%) de gordura
corporal e mutação. Fortaleza, 2007.
% Gordura
Corporal
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Baixo 02 22,22 00 0,00 00 0,00 02 10,53
Ótimo 06 66,67 03 75,00 04 66,67 13 68,42
Alto 01 11,11 01 25,00 02 33,33 04 21,05
Total 09 100,00 04 100,00 06 100,00 19 100,00
(DF508/DF508 x DF508/Outra p = 0,646; DF508/DF508 x Outra/ Outra
p = 0,713 e DF508/Outra x Outra/Outra p = 0,667).
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes estudados segundo percentual (%) de gordura
corporal e mutação. Fortaleza, 2007.
• Familiares
Com relação ao estado nutricional dos familiares houve um predomínio
(51,28%) de normalidade. Vale ressaltar o número elevado de indivíduos com
sobrepeso entre os familiares do grupo Outra/Outra (45,45%) e o número de obesos
entre os familiares do grupo DF508/Outra (42,86%). Entre os familiares do grupo
63
DF508/DF508 ainda teve um caso (4,76%) de desnutrição leve (Tabela 15). Para
tratamento estatístico os grupos foram divididos em com excesso ponderal e sem
excesso ponderal, constatando-se que não existe diferença entre os três grupos,
tratados dois a dois: DF508/DF508 e DF508/Outra (χ
2
= 0,778; p = 0,328);
DF508/DF508 e Outra/Outra (χ
2
= 0,794; p = 0,302); DF508/Outra e Outra/Outra (χ
2
=
0,012; p = 0,648).
Tabela 15 – Distribuição dos familiares estudados segundo estado nutricional e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.
Estado
Nutricional
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Desnutrição leve 01 4,76 00 0,00 00 0,00 01 2,56
Normal 12 57,14 03 42,86 05 45,45 20 51,28
Sobrepeso 06 28,57 01 14,28 05 45,45 12 30,77
Obesidade 02 9,53 03 42,86 01 9,10 06 15,39
Total 21 100,00 07 100,00 11 100,00 39 100,00
4.4 Dados Alimentares dos Pacientes e Familiares
• Pacientes
Primeiramente foi investigada a opinião dos pacientes ou responsáveis
acerca da influência da fibrose cística (FC) em sua alimentação. A maioria dos grupos
DF508/DF508 e Outra/Outra, 57,14% e 66,67% respectivamente, achavam que a
alimentação atual era devido à FC (Tabela 16). Mesmo assim, muitos dos três grupos
não consideravam a alimentação diferente devido à doença.
64
Tabela 16 – Distribuição dos pacientes estudados segundo influência sobre a
alimentação atribuída à fibrose cística. Fortaleza, 2007.
Influência
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Sim 08 57,14 01 16,67 04 66,67 13 50,00
Não 06 42,86 05 83,33 02 33,33 13 50,00
Total 14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
Entre os que relataram alterações, as principais foram dificuldade na
aceitação alimentar ou a preocupação com um cuidado maior (Tabela 17).
Tabela 17 – Distribuição dos pacientes estudados segundo dificuldades alimentares
atribuídas à fibrose cística. Fortaleza, 2007.
Dificuldades
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Aceitação 06 75,00 00 0,00 01 25,00
07 53,85
Cuidado maior 01 12,50 01 100,00 01 25,00
03 23,08
Muita gordura 00 0,00 00 0,00 01 25,00
01 7,69
Utilização de
suplementos
00 0,00 00 0,00 01 25,00
01 7,69
Dieta hipercalórica e
enteral
01 12,50 00 0,00 00 0,00
01 7,69
Total 08 100,00 01 100,00 04 100,00
13 100,00
65
Para grande parte (42,86%) do grupo DF508/DF508, se não houvesse o
66
Tabela 19 – Opinião dos pacientes estudados quanto às principais dificuldades
ocasionadas pela fibrose cística para terem uma boa alimentação.
Fortaleza, 2007.
Dificuldades
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Aceitação 09 64,28 04 66,68 02 33,33 15 57,69
Custo 02 14,29 01 16,66 00 0,00 03 11,54
Alimentação especial 00 0,00 00 0,00 02 33,33 02 7,69
Não tem
03 21,43 01 16,66 02 33,34 06 23,08
Total
14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
As necessidades calóricas dos pacientes entrevistados variaram entre
1335,12 a 3564,53 Kcal, com média de 2140,78 Kcal. Após análise do recordatório de
24 horas, foi encontrada uma média de consumo calórico diário de 2494,68 Kcal,
variando de 827,00 a 7158,00 Kcal.
Quando essa quantidade calórica ingerida diariamente foi comparada com as
necessidades calóricas diárias obteve-se a porcentagem de adequação do consumo
calórico. A maioria (65,38%) dos pacientes apresentou consumo excessivo. Vale
ressaltar o percentual elevado (50,00%) de indivíduos do grupo Outra/Outra com
consumo insuficiente (Tabela 20). Para a análise estatística o grupo foi distribuído em
duas categorias: excessivo e não excessivo (Gráfico 3), constatando-se que não existe
diferença entre os três grupos, tratados dois a dois: DF508/DF508 e DF508/Outra (χ
2
=
0,726; p = 0,387); DF508/DF508 e Outra/Outra (χ
2
= 0,357; p = 0,455); DF508/Outra e
Outra/Outra (χ
2
= 1,500; p = 0,273).
67
Tabela 20 – Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do consumo
calórico e mutação. Fortaleza, 2007.
Adequação
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Excessivo 09 64,29 05 83,33 03 50,00 17 65,38
Adequado 01 7,14 00 0,00 00 0,00 01 3,85
Insuficiente
04 28,57 01 16,67 03 50,00 08 30,77
Total 14 100,00 06 100,00 06 100,00 26 100,00
64%
36%
83%
17%
50%
50%
0
2
4
6
8
10
12
14
Número de pacientes
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Adequação do consumo conforme
necessidades
Não excessivo
Excessivo
(DF508/DF508 x DF508/Outra p = 0,387; DF508/DF508 x Outra/Outra
p = 0,455 e DF508/Outra x Outra/Outra p = 0,273)
Gráfico 3 – Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do consumo
calórico e mutação. Fortaleza, 2007.
O consumo de carboidratos e lipídios foi equivalente nos três grupos
mutacionais, ou seja, todos consumiam excessivamente carboidratos e
insuficientemente lipídios. Quanto ao consumo protéico, a maioria dos três grupos
consumia adequadamente (Tabela 21).
68
Tabela 21 - Distribuição dos pacientes estudados segundo adequação do consumo de macronutrientes e mutação. Fortaleza,
2007.
Adequação
Mutação
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Glicídios Proteínas Lipídios Glicídios Proteínas Lipídios Glicídios Proteínas Lipídios
N % N % N % N % N % N % N % N % N %
Excessivo
14 100,00 02 14,29 00 0,00 06 100,00 01 16,67 00 0,00 06 100,00 00 0,00 00 0,00
Adequado
00 0,00 08 57,14 00 0,00 00 0,00 03 50,00 00 0,00 00 0,00 04 66,67 00 0,00
Insuficiente
00 0,00 04 28,57 14 100,00 00 0,00 02 33,33 06 100,00 00 0,00 02 33,33 06 100,00
Total
14 100,00 14 100,00 14 100,00 06 100,00 06 100,00
06 100,00 06 100,00 06 100,00 06 100,00
69
Comparando-se a média de ingestão de macronutrientes dos pacientes de
acordo com os três grupos mutacionais (DF508/DF508 – carboidratos: 59,42±8,58%,
proteínas: 14,97±2,29%, lipídios: 25,32±7,32%; DF508/Outra – carboidratos: 56,84±
5,07%, proteínas: 18,11±3,10%, lipídios: 25,04±6,19%; Outra/Outra – carboidratos:
56,81± 6,35%, proteínas: 15,51±2,06%, lipídios: 27,68±7,01%) verificou-se, através da
análise de variância (ANOVA), que apenas as médias relativas à ingestão protéica
apresentaram diferença significativa (p = 0,046). Na busca de identificação de quais
eram as médias diferentes, houve diferença estatística entre as médias de ingestão
presentes no grupo DF508/DF508 e no grupo DF508/Outra (p = 0,038).
Considerando os micronutrientes, no geral seu consumo pelos três grupos
mutacionais foi semelhante. A tabela 22 exibe a prevalência de ingestão abaixo da
ingestão considerada adequada (adequate intake – AI) ou abaixo dos requerimentos
médios diários (estimated average requirement – EAR). O consumo de cálcio do grupo
mutacional Outra/Outra foi o que esteve mais abaixo da AI (46%). A adequação de
ingestão de vitamina E, sódio, potássio e cloro foram similares nos três grupos, sendo
piores os resultados do grupo dos eletrólitos. Não foi possível analisar a adequação do
consumo de vitamina A do grupo DF508/DF508, sódio do grupo DF508/Outra e zinco
do grupo Outra/Outra devido ter sido obtido um valor irreal de variância. Ao se verificar
a associação entre a adequação do consumo de micronutrientes e os grupos
mutacionais, pode-se concluir, ao nível de significância de 5%, a inexistência de
diferença (p = 0,20), exceto no caso do cálcio, segundo o teste de Tukey foi significativa
a diferença entre os grupos DF508/DF508 x DF508/Outra (p = 0,016) e DF508/Outra x
Outra/ Outra (p = 0,016); pelo teste de Bonferroni foram encontradas diferenças
similares nos mesmos grupos (p = 0,018). Ver gráfico 4.
70
Tabela 22 – Distribuição dos pacientes estudados segundo consumo de micronutrientes e mutação, considerando média,
desvio padrão (DP) e prevalência de ingestão abaixo da recomendação (IAR). Fortaleza, 2007.
Nutrientes
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Consumo
Média±DP
IAR
%
Consumo
Média±DP
IAR
%
Consumo
Média±DP
IAR
%
Cálcio (mg)**
1311,73±578,24 14 977,14±562,30 19 500,44±261,94 46
Ferro (mg)***
17,69±13,37 26 17,68±7,01 36 11,15±4,11 36
Vitamina A (µg)***
826,83±493,57 21 756,83±581,25 14 681,79±293,28 *
Vitamina C (mg)***
495,06±639,09 11 157,18±143,12 15 198,43±174,22 26
Vitamina E (mg)***
10,53±7,65 9 11,85±12,24 9 12,47±10,20 9
Vitamina B12 (µg)***
5,32±3,71 26 4,16±1,69 35 2,91±1,56 24
Sódio (mg)**
4706,29±1545,01 48 4256,66±542,32 * 4821,57±1643,26 50
Potássio (mg)**
2499,23±1243,78 40 2524,98±858,65 47 2030,76±929,60 46
Cloro (mg)**
5015,12±2118,84 46 4587,63±1079,89 49 5301,12±2625,40 47
Zinco (mg)***
11,07±10,26 15 11,90±4,90 26 8,90±3,29 *
*Não foi possível calcular.
71
0
20
40
60
80
100
120
140
160
I
A
R
(
%
)
Cálci
o
F
erro
V
i
t.
A
V
i
t.
C
V
i
t.
E
Vit. B12
S
ó
d
io
P
o
tássio
Cloro
Zinco
Nutrientes
Outra/Outra
DF508/Outra
DF508/DF508
p = 0,20.
Gráfico 4 – Distribuição dos pacientes estudados segundo prevalência de ingestão de
micronutrientes abaixo da recomendação (IAR) e mutação. Fortaleza, 2007.
Com relação à utilização de suplementos alimentares foi encontrado que
nove (34,61%) pacientes complementavam, oralmente, a alimentação com produtos
dietéticos fornecidos pelo hospital. Eles utilizavam dietas completas e módulos de
proteínas e lipídios, que colaboravam com uma média diária de 411,87 Kcal. A maioria
(88,89%) consumia todo suplemento recebido e nenhum dividia com outros integrantes
da família.
• Familiares
A demanda calórica dos familiares entrevistados variou entre 1355,31 a
3057,72 Kcal, com média de 2233,18 Kcal. Após análise do questionário de freqüência
alimentar foi encontrada uma média de consumo calórico diário de 2704,46 Kcal,
variando de 601,00 a 6124,00 Kcal.
Muitos familiares dos grupos DF508/Outra e Outra/Outra apresentaram
consumo calórico excessivo, 85,71% e 63,64%, respectivamente. O oposto ocorreu no
72
grupo DF508/DF508, ou seja, houve um predomínio (57,14%) de consumo insuficiente
(Tabela 23).
Tabela 23 – Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do consumo
calórico e mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.
Adequação
Mutação Total
DF508/DF508
N %
DF508/Outra
N %
Outra/Outra
N %
N %
Excessivo 06 28,57 06 85,71 07 63,64 19 48,72
Adequado 03 14,29 00 0,00 02 18,18 05 12,82
Insuficiente
12 57,14 01 14,29 02 18,18 15 38,46
Total 21 100,00 07 100,00 11 100,00 39 100,00
Ao se avaliar a adequação ao consumo calórico dos familiares segundo as
mutações, foi encontrada diferença apenas entre os grupos DF508/DF508 e
DF508/Outra com p = 0,013. Nos grupos DF508/DF508 x Outra/Outra e DF508/Outra x
Outra/Outra foi encontrado p = 0,62 e p = 0,324, respectivamente (Gráfico 5).
Ao se comparar a adequação do consumo calórico dos pacientes com o dos
familiares também não foi encontrada diferença significativa. Foi encontrado p = 0,40, p
= 0,484 e p = 0,731 nos grupos de paciente e familiares DF508/DF508, DF508/Outra e
Outra/Outra, respectivamente.
O consumo de macronutrientes da maioria dos familiares estava adequado.
Vale ressaltar que 42,86% dos indivíduos do grupo DF508/Outra tinha um consumo
excessivo de lipídios (Tabela 24). O teste de homogeneidade de variâncias de Levene
indicou que as variâncias são iguais. Concluiu-se que as diferenças entre carboidrato,
proteína e lipídio não são significativas (p = 0,52 , p = 0,26 e p = 0,39, respectivamente).
73
29%
71%
86%
14%
64%
36%
0
5
10
15
20
25
Número de famílias
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Adequação ao consumo conforme necessidades
Não excessivo
Excessivo
74
Tabela 24 – Distribuição dos familiares estudados segundo adequação do consumo de macronutrientes e mutação dos
pacientes. Fortaleza, 2007.
Adequação
Mutação
DF508/DF508 DF508/Outra Outra/Outra
Glicídios Proteínas Lipídios Glicídios Proteínas Lipídios Glicídios Proteínas Lipídios
N % N % N % N % N % N % N % N % N %
Excessivo
03 14,29 01 4,76 04 19,05 00 0,00 00 0,00 03 42,86 01 09,09 00 0,00 03 27,27
Adequado
13 61,90 20 95,24 13 61,90 05 71,43 07 100,00 04 57,14 09 81,82 11 100,00 08 72,73
Insuficiente
05 23,81 00 0,00 04 19,05 02 28,57 00 0,00 00 0,00 01 09,09 00 0,00 00 0,00
Total
21 100,00 21 100,00 21 100,00 07 100,00 07 100,00
07 100,00 11 100,00 11 100,00 11 100,00
75
Tabela 25: Distribuição dos familiares estudados segundo consumo de vitaminas e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.
Vitaminas
Tercis de consumo (%)
1º 2º 3º
Vitamina A (µg)
1 a 4934,46 4934,47 a 9868,93 9868,94 a 14803,40
DF508/DF508
90,48 0,00 9,52
DF508/Outra
85,71 14,29 0,00
Outra/Outra
90,91 9,09 0,00
Vitamina C (mg)
1 a 382,20 382,21 a 764,41 764,42 a 1146,62
DF508/DF508
52,38 19,05 28,57
DF508/Outra
71,42 14,29 14,29
Outra/Outra
63,64 36,36 0,00
Vitamina E (mg)
1 a 15,92 15,93 a 31,85 31,86 a 47,78
DF508/DF508
23,81 71,43 4,76
DF508/Outra
0,00 100,00 0,00
Outra/Outra
36,36 18,18 45,46
Vitamina B
12
(µg)
1 a 43,98 43,99 a 87,97 87,98 a 131,96
DF508/DF508
90,48 0,00 9,52
DF508/Outra
85,71 14,29 0,00
Outra/Outra
90,91 9,09 0,00
76
Tabela 26: Distribuição dos familiares estudados segundo consumo de minerais e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.
Minerais
Tercis de consumo (%)
1º 2º 3º
Cálcio (mg)
1 a 596,16 596,17 a 1192,33 1192,34 a 1788,50
DF508/DF508
66,67 23,81 9,52
DF508/Outra
57,14 28,57 14,29
Outra/Outra
81,82 9,09 9,09
Ferro (mg)
1 a 12,57 12,58 a 25,15 25,16 a 37,73
DF508/DF508
47,62 42,86 9,52
DF508/Outra
14,29 57,14 28,57
Outra/Outra
36,36 36,36 27,28
Zinco (mg)
1 a 12,34 12,35 a 24,69 24,70 a 37,04
DF508/DF508
85,71 9,52 4,77
DF508/Outra
71,43 28,57 0,00
Outra/Outra
54,55 27,27 18,18
Com relação ao consumo de eletrólitos, no caso do sódio, o consumo se
concentrou no segundo e terceiro tercil, o que está muito acima da recomendação, ou
seja, provavelmente esteja ocorrendo um consumo excessivo. O oposto ocorreu com o
potássio, onde uma minoria se concentrou no terceiro tercil, que indicaria um consumo
adequado. Já a concentração do consumo de cloro no primeiro tercil indica provável
consumo adequado, ou seja, está dentro dos limites recomendáveis (Tabela 27).
Após aplicação do teste de homogeneidade de Levene foi encontrada uma
não homogeneidade apenas no consumo de vitamina E, sódio e cloro. Pelo teste de H
77
de Kruskal Wallis, pode-se verificar que o consumo de vitamina E, sódio e cloro
independem dos grupos mutacionais, com p = 0,68, p = 0,52 e p = 0,69,
respectivamente. A comparação das médias através do ANOVA não revelou diferença
significativa entre os grupos mutacionais com p-valor maior que 0,05 em todos grupos.
Tabela 27: Distribuição dos familiares estudados segundo consumo de eletrólitos e
mutação dos pacientes. Fortaleza, 2007.
Eletrólitos
Tercis de consumo (%)
1º 2º 3º
Sódio (mg)
1 a 2652,20 2652,21 a 5312,41 5312,42 a 7968,62
DF508/DF508
23,81 57,14 19,05
DF508/Outra
0,00 85,71 14,29
Outra/Outra
36,36 9,09 54,55
Potássio (mg)
1 a 2068,32 2068,33 a 4136,65 4136,66 a 6204, 8
78
5 DISCUSSÃO
Com finalidade didática, os dados encontrados nesta pesquisa serão
discutidos respeitando-se os tópicos principais exibidos no capítulo anterior. Os
familiares serão discutidos em confronto com o observado entre os pacientes, uma vez
que a investigação junto aos mesmos objetivou eliminar fatores de confusão na
interpretação dos achados.
5.1 Dados de Identificação dos Pacientes e Familiares
A prevalência do sexo masculino, encontrada nesse estudo, é bastante
comum nas pesquisas com indivíduos fibrocísticos. O mesmo ocorreu nas pesquisas de
Richardson et al. (2000), Reis et al. (2000), Navarro et al. (2002), Gaspar et al. (2002),
White et al. (2004), Alvarez et al. (2004), Badet et al. (2004), Adde et al. (2004), e
Dickinson et al. (2005). Na pesquisa de Furtado e Lima (2003) houve uma distribuição
eqüitativa, ou seja, 50% de cada sexo. Já Stettler et al. (2000) e Fiates et al. (2001)
observaram predominância do sexo feminino.
De maneira similar, o predomínio de crianças portadoras de fibrose cística
(FC) também foi observado por Fiates et al. (2001), Navarro et al. (2002), Sinaasappel
et al. (2002) e Dickinson et al. (2005). Alguns autores realizam pesquisas apenas com
crianças como Reis et al. (2000), Stettler et al. (2000), Gaspar et al. (2002), Furtado e
Lima (2003) e Adde et al. (2004). Ao contrário do presente estudo Richardson et al.
(2000), Badet et al. (2004) e Lemos et al. (2004) estudaram apenas indivíduos adultos.
Os avanços científicos têm permitido inúmeras pesquisas a respeito do perfil
mutacional de pacientes fibrocísticos. Reis et al. (2000) estudaram geneticamente 106
pacientes, a mutação mais freqüente sendo a DF508. No total de 212 cromossomos
estudados, 64 (30%) eram DF508, 15 (7%) eram G542X e 133 (63%) não foram
identificados. Dezessete pacientes (16%) eram homozigotos para DF508, 30
heterozigotos (28%) e 59 (56%) não apresentaram a mutação DF508.
79
Na pesquisa de Navarro et al. (2002) foi encontrada predominância do grupo
heterozigoto para DF508, ou seja, dos 25 pacientes estudados, sete eram homozigotos
para DF508, 11 heterozigotos para DF508 e sete não possuíam a mutação DF508.
A predominância de indivíduos DF508 heterozigotos também foi encontrada
por Gaspar et al. (2002), pois em 18 pacientes estudados, sete (38,9%) eram
heterozigotos e quatro (22,2%) homozigotos. A mutação mais freqüente foi a DF508,
que esteve presente em 50% dos indivíduos.
Alvarez et al. (2004) avaliaram geneticamente 96 pacientes, sendo que 18,7%
(18) eram DF508 homozigotos e 62,5% (60) eram DF508 heterozigotos. Portanto, 50%
dos cromossomos estudados apresentavam a mutação DF508. Nos 192 cromossomos
estudados, encontraram-se as seguintes porcentagens de outras mutações: G542X
(4,17%), N1303K (2,08%), G551D (1,04%), R553X (0,52%), W1282X (0,52%).
Araújo et al. (2005) investigaram a freqüência de quatro mutações (DF508,
G542X, G551D e R553X) na região Norte do Brasil e, dentre os 33 pacientes (66
cromossomos) estudados, encontraram apenas as mutações DF508 e G551D, com
freqüência de 22,7% (15 cromossomos) e 3% (2 cromossomos), respectivamente. Dois
indivíduos eram homozigotos para DF508 e um era heterozigoto (DF508/G551D).
Segundo os autores, essa prevalência da mutação DF508 está de acordo com a
literatura, porém a baixa freqüência (22,7%) ocorreu devido à miscigenação racial
brasileira. Nos países europeus e Estados Unidos essa freqüência é de cerca de 70%.
Okay et al. (2005) também chegaram à mesma conclusão quando estudaram 108
pacientes do estado de São Paulo. Foram encontrados 23 (21,3%) pacientes
homozigotos para mutação DF508, 50 (46,3%) heterozigotos para DF508 e 35 (32,4%)
não eram portadores da mutação DF508. Dentre os alelos estudados, 44,45%
apresentaram a mutação DF508.
A maioria dos estudos citados acima contraria os resultados achados na
presente pesquisa onde houve um predomínio (54%) de indivíduos homozigotos para
mutação DF508. Apenas em três trabalhos ocorreu o mesmo perfil. Badet et al. (2004)
encontraram o seguinte perfil mutacional: 49,5% eram homozigotos para mutação
DF508, 29,5% eram heterozigotos para DF508 e 21% não possuíam a mutação DF508.
Dickinson et al. (2005) encontraram predominância (66%) de indivíduos homozigotos
80
para mutação DF508 e entre os outros indivíduos estudados 7% eram do grupo
G542X/R553X e 27% não puderam ser identificados. Dentre as 25 crianças estudadas
por Stettler et al. (2000) 14 (56%) eram homozigotos para mutação DF508, sete (28%)
eram heterozigotas para DF508 e quatro (16%) não possuíam a mutação DF508.
Porém, em termos de freqüência da mutação DF508, Reis et al. (2000),
Gaspar et al. (2002), Alvarez et al. (2004) e Okay et al. (2005) também a encontraram
como a mais freqüente. Estes achados corroboram a literatura citada anteriormente
(Farias et al., 1997; Sánchez et al., 2001; Navarro et al., 2002; Sheppard e Nicholson,
2002; Ribeiro et al., 2002; Hull, 2003; Ratjen e Döring, 2003; Jackson e Pencharz,
2003).
Não se encontrou, na literatura pesquisada, referência em relação à
escolaridade e ocupação de indivíduos fibrocísticos. Como a maioria eram crianças, o
nível de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto e grande parte
tinha como ocupação apenas os estudos. Esse fato se explica também através da
expectativa de vida desses indivíduos, que tem aumentado nos últimos anos, mas
ainda é de apenas 29 anos (Estrada, 1998; Orenstein et al., 2002; Trofor, 2003).
No que tange aos familiares, dentre os estudos consultados na literatura
indexada nacional e internacional, somente no de Furtado e Lima (2003) foram
analisados parentes de indivíduos fibrocísticos. Eles entrevistaram 14 famílias (todas as
14 mães, cinco pais, um prima e uma tia), correspondentes a 18 pacientes. Foi
observado que a maioria dos pais das crianças possuía de 31 a 40 anos, com o ensino
fundamental incompleto e renda de um a dois salários mínimos. Das 14 mães
entrevistadas, 12 não exerciam atividade extra lar, permanecendo em casa para
cuidarem dos filhos que necessitavam de cuidados especiais. Na presente pesquisa a
situação foi similar com relação à faixa etária, mas um pouco melhor no que tange à
renda e nível de escolaridade. Talvez tal fato tenha ocorrido por se tratar de clientela
que buscou instituição de referência no atendimento ao indivíduo com FC, pois apesar
de ser uma Instituição pública, a triagem não leva em consideração a situação sócio-
econômica das famílias.
81
5.2 Dados Clínicos dos Pacientes
Considerando o tamanho pequeno da amostra e a multiplicidade de
respostas, os dados clínicos dos pacientes não puderam ser confrontados mediante
análise estatística.
Como na presente pesquisa, as manifestações respiratórias e digestivas
também predominaram nos estudos de Stettler et al. (2000), Richardson et al. (2000),
Gaspar et al. (2002), Sinaasappel et al. (2002), Alvarez et al. (2004), Adde et al. (2004),
Badet et al. (2004) e Lemos et al. (2004).
Como a maioria (54%) dos indivíduos estudados eram homozigotos para
mutação DF508, era esperado que a insuficiência pancreática fosse uma das
manifestações clínicas mais presentes (92,31%). Para Mckone et al. (2003), citado
anteriormente, os indivíduos homozigotos para mutação DF508 possuem um quadro
mais grave, ou seja, quase sempre têm como manifestação a insuficiência pancreática.
Navarro et al. (2002) analisaram estatisticamente as manifestações
respiratórias apresentadas por indivíduos homozigotos para DF508, heterozigotos para
DF508 e ausentes de DF508 e chegaram à conclusão de que não houve diferença
significante, os sintomas eram variados entre os grupos. Apenas um indivíduo do grupo
sem a mutação DF508 não apresentou insuficiência pancreática. Os autores destacam
a correlação entre a presença da mutação DF508 e a ocorrência da insuficiência
pancreática.
Alvarez et al. (2004) avaliaram as diferenças clínicas entre pacientes
fibrocísticos com e sem a presença da mutação DF508. Foram analisados 78
pacientes, sendo 23% (18) homozigotos e 77% (60) heterozigotos para a mutação
DF508. A presença de homozigose ou heterozigose para a mutação DF508 não
apresentou correlação estatisticamente significativa com nenhum dos parâmetros
estudados, dentre eles o sexo, a raça, as manifestações respiratórias e digestivas,
peso, etc.
A utilização de enzimas pancreáticas foi bem presente nos indivíduos
estudados, o que é apoiado pela literatura. Talvez, inclusive, tal utilização seja
responsável pela ausência de queixas de diarréia. Todos os indivíduos pesquisados por
82
Richardson et al. (2000), que apresentaram insuficiência pancreática, utilizavam tais
enzimas. Das 74 crianças estudadas por Adde et al. (2004), 80% as utilizavam. Ao
contrário do que foi levantado, no estudo de Lemos et al. (2004), apenas um (4%)
paciente utilizava suplementação enzimática devido à ocorrência de esteatorréia.
Exceto sobre a utilização de enzimas pancreáticas não foi encontrado na
literatura consultada dados a respeito da interferência de outras manifestações clínicas
na alimentação de pacientes com FC. No entanto, ao se analisar de uma forma global
as opiniões coletadas, percebe-se um equilíbrio com relação à presença ou ausência
de influência da FC na alimentação desses pacientes. Considerando os depoimentos,
percebe-se que os problemas relacionados poderiam ser minimizados ou mesmo
solucionados mediante um acompanhamento contínuo desses pacientes por um
profissional especializado em nutrição, o que também contribuiria para um melhor
prognóstico. Infelizmente, no serviço estudado tal acompanhamento ocorre apenas
junto a pacientes internados, sendo que o ambulatório não dispõe de um nutricionista
na equipe de atendimento.
5.3 Dados Antropométricos dos Pacientes e Familiares
Segundo Sinaasappel et al. (2002) é comum que crianças com FC nasçam
com baixo peso. Nos pacientes estudados foi encontrado justamente o contrário, ou
seja, uma minoria (38,46%) nasceu com baixo peso.
Como foi dito anteriormente, há na literatura, uma abordagem escassa sobre
a inter-relação genótipo - fenótipo - nutrição. Não se sabe até que ponto os vários tipos
de mutações determinam o comprometimento nutricional e se, na verdade, existe
mesmo alguma relação, como já destacado. Nos estudos levantados, a maioria não
relacionava o estado nutricional com a mutação apresentada.
A desnutrição é a manifestação nutricional mais comum (MacDonald, 2000;
Sánchez et al., 2001; Sheppard e Nicholson, 2002; Shepberd, 2002; Bell, 2002) nesse
tipo de paciente.
83
Alvarez et al. (2004) estudaram 104 fibrocísticos e encontraram que 69,9 e
56,6% dos pacientes apresentavam peso e altura abaixo do percentil 10,
respectivamente.
Gaspar et al. (2002) avaliaram nutricionalmente fibrocísticos através do
escore z os índices P/A, P/I e A/I, encontraram índices médios de -0,83, -1,36 e -1,07,
respectivamente. Adde et al. (2004) também analisaram os índices peso/altura,
peso/idade e altura/idade através do escore z e encontraram um predomínio de
desnutrição leve, com índices médios de -1,13, -0,69 e -0,94, respectivamente.
Reis et al. (2000) acompanharam, por 20 anos, 106 pacientes e observaram
que no início do estudo 58% dos fibrocísticos eram desnutridos e ao final esse
percentual caiu para 45%. Esses autores afirmam que a substituição de uma dieta
restritiva em gorduras para outra com alto teor contribuiu para um avanço no
prognóstico desses pacientes. A prevenção da desnutrição está associada a um melhor
prognóstico.
Em outras pesquisas a desnutrição não estava presente na maioria dos
indivíduos estudados. White et al. (2004) analisaram 94 pacientes e encontraram que a
maioria deles eram eutróficos. No estudo de Richardson et al. (2000) foi encontrado que
82% dos pacientes estavam eutróficos, 9% com desnutrição leve e 9% com sobrepeso.
Badet et al. (2004) encontraram predomínio de normalidade, o IMC médio entre os
pacientes estudados sendo de 19,5 Kg/m
2
. Dentre os 28 adultos fibrocísticos estudados
por Lemos et al. (2004) prevaleceu o quadro de normalidade, embora no limite inferior,
ou seja, o IMC médio foi de 18,7 Kg/m
2
. Fiates et al. (2001) analisaram 22 pessoas,
onde também ocorreu um predomínio de indivíduos eutróficos. Apenas cinco pacientes
(22,7%) foram classificados como desnutridos. Três deles eram menores de dois anos e
dois deles maiores de 10 anos. Para eles a ausência da desnutrição na faixa etária
entre dois a 10 anos ocorreu devido às complicações respiratórias e gastrintestinais
serem menos freqüentes, porque o diagnóstico de FC já foi feito e os pacientes já estão
fazendo uso de enzimas e outras terapêuticas que auxiliam na melhora do estado
nutricional. E provavelmente a desnutrição ocorreu nos pré-adolescentes devido às
inúmeras mudanças corporais, endócrinas, crescimento acelerado, alto requerimento de
nutrientes e atividade física intensa.
84
Apenas em dois estudos foi verificada a ocorrência de excesso de peso.
Richardson et al. (2000) observaram a ocorrência de 9% de sobrepeso no grupo
estudado. Kastner-Coler et al. (2005) analisaram 2987 pacientes com FC e relataram
9% e 1% de sobrepeso e obesidade, respectivamente, em pacientes homozigotos para
mutação DF508. Os autores afirmam que o estilo de vida e padrão alimentar da
população em geral talvez esteja influenciando o estado nutricional dos indivíduos
fibrocísticos, contribuindo para ocorrência de casos de sobrepeso e obesidade.
Ao analisar os grupos mutacionais, os piores resultados foram observados
nos grupos DF508/DF508 e DF508/Outra, com 28,57% e 33,33% de desnutrição grave
e moderada, respectivamente (tabela 13). O mesmo foi observado por Navarro et al.
(2002) que analisaram o estado nutricional de 25 fibrocísticos e encontraram pacientes
com comprometimento nutricional mais grave dentre os que estavam no grupo de
homozigotos para DF508.
Alvarez et al. (2004) afirmam que a demora do início do tratamento adequado
também contribui para uma deterioração mais rápida, pois se tem demonstrado a
relação entre desnutrição e piora da função pulmonar.
Desta forma, os achados deste estudo corroboram a maioria dos estudos
realizados com esse tipo de paciente, quanto à presença de metade do grupo exibindo
algum sinal de desnutrição. Por outro lado, não houve presença de obesidade e a
prevalência de sobrepeso foi baixa (3.85%) e restrita ao grupo mutacional Outra/Outra.
A situação familiar não se refletiu na realidade encontrada junto aos
pacientes, pois, entre os parentes destes, o sobrepeso atingiu 30,77% e a obesidade
15,39% (tabela 15). Tal achado não corrobora a hipótese de Kastner-Coler et al. (2005)
sobre a influência do hábito familiar no excesso ponderal dos indivíduos fibrocísticos,
pelo menos na realidade aqui encontrada. Infelizmente não foram encontrados outros
estudos abordando a situação nutricional de familiares de pacientes fibrocísticos.
Considerando a composição corporal, na literatura pesquisada apenas Adde
et al. (2004) também encontraram crianças com percentual de gordura corporal ótimo.
Fiates et al. (2001) analisaram o percentual de gordura corporal de 13 pacientes. De
acordo com os parâmetros utilizados, 30,7% da população apresentou depleção
significativa de tecido adiposo. Já Gaspar et al. (2002) encontraram percentual de
85
gordura médio de 27,57%, ou seja, alto. Stylianou et al. (2006) estudaram os níveis de
leptina e grelina em jovens com FC. Foi encontrado um nível elevado de leptina em
indivíduos com FC quando comparados com o grupo controle, principalmente nas
mulheres, e baixos níveis de grelina. Segundo os autores os altos níveis de leptina
podem ser atribuídos ao efeito estimulante de citocinas, que medeiam a resposta
inflamatória na infecção crônica da FC e podem modificar a relação entre leptina e
gordura corporal. Além disso, foi observada uma correlação positiva entre os níveis de
leptina com os níveis de gordura corporal, o que não houve com os níveis de grelina.
Esses achados podem contribuir para o baixo apetite e pequeno ganho de peso dos
indivíduos fibrocísticos, mesmo que seu percentual de gordura corporal seja ótimo ou
mesmo elevado. Embora no presente estudo não se tenha realizado dosagem dos
marcadores citados, o comprometimento de massa corporal adiposa foi inferior à
prevalência de desnutrição, evidenciando que o comprometimento nutricional dos
pacientes investigados é traduzido em deficit de massa magra.
Em um estudo longitudinal de três anos o crescimento e desenvolvimento de
crianças com FC foram avaliados. Após comparação com grupo controle e aplicação de
vários métodos antropométricos chegou-se à conclusão de que crianças com FC não
têm uma taxa de crescimento tão boa como a de indivíduos saudáveis. Meninos com
FC tendem a ganhar menos massa livre de gordura e massa gorda do que os
saudáveis, e menos massa gorda do que as meninas com FC (Stettler et al., 2000). A
diferença entre sexos não foi aqui avaliada, considerando o tamanho pequeno da
amostra.
5.4 Dados Alimentares dos Pacientes e Familiares
Na literatura consultada não foram encontradas pesquisas a respeito da
opinião dos pacientes ou responsáveis acerca da influência da FC em sua alimentação.
De acordo com os resultados pode-se concluir que dentre os três grupos mutacionais o
que mais sentia interferência da doença na alimentação era o homozigoto para
mutação DF508. Metade do grupo não considerava que a FC era a causadora da
86
alimentação atual. Os que acreditavam atribuíam ao cuidado que tinha que ser maior e
referiam que a aceitação era muito difícil.
Ao contrário do que se esperava, a maioria (65,38%) dos pacientes
apresentou consumo calórico excessivo. Por outro lado, 50% das crianças
apresentaram desnutrição. O consumo excessivo também foi encontrado por
Richardson et al. (2000) e Adde et al. (2004) que detectaram um consumo calórico
médio acima de 120% e de 131% da RDA, respectivamente.
Esse consumo excessivo com baixa ocorrência de excesso ponderal pode
significar baixa utilização de energia ou ainda um maior desgaste do que o previsto na
literatura. Outros fatores que também podem contribuir com esse resultado é o fato do
diagnóstico muitas vezes ser tardio ou a falta de sistematização de cuidado nutricional
especificamente direcionado a esses pacientes. No serviço onde esses pacientes são
tratados, como já citado, não há acompanhamento nutricional realizado por
nutricionista, de forma que o próprio médico fica com a sobrecarga da orientação, o que
acarreta uma ação mais geral e não individualizada, conforme destacado pela médica
responsável pelo ambulatório. Adde et al. (2004) que observaram exatamente esse
mesmo resultado em sua pesquisa, afirmam que, com o aconselhamento nutricional
adequado no início do diagnóstico e durante o tratamento, esse quadro pode ser
revertido. Richardson et al. (2000) também afirmaram o mesmo após observação da
melhora do estado nutricional de seus pacientes depois do acompanhamento
nutricional.
A grande maioria das pesquisas tem encontrado um consumo calórico
inadequado. White et al. (2004) estudaram 94 pacientes fibrocísticos e encontraram
após a análise do recordatório de 24 horas uma média de ingestão calórica de 117% da
recomendação, ou seja, insuficiente. Apenas 40% dos pacientes ingeriam 120% da
RDA. Gaspar et al. (2002) também aplicaram recordatório de 24 horas e encontraram
consumo calórico abaixo das recomendações, em média 106% da RDA. A ingestão
alimentar também foi analisada por Fiates et al. (2001). Verificou-se que a ingestão de
150% da RDA para energia foi atingida por apenas 33,3% da amostra.
Deve ser destacado que como alguns pacientes estavam recebendo
suplemento alimentar, este pode ter contribuído para algum excesso de ingestão
87
energética. Não foi objetivo do presente estudo realizar tal análise, mas fica claro que
um acompanhamento mais individualizado poderá selecionar os mais necessitados de
suplementação alimentar, considerando seu estado nutricional, sua composição
corporal e sua cobertura nutricional habitual diária.
No que tange ao aporte energético da dieta dos familiares dos pacientes
estudados, fica descartada a hipótese inicial de que seria encontrada uma baixa
cobertura calórica entre os pacientes e que isto poderia ser um reflexo da própria
realidade familiar. A cobertura calórica da dieta dos pacientes ultrapassou a demanda
para a maioria deles, enquanto tal excesso foi até inferior entre seus familiares. Embora
tenha havido diferenças entre a dieta dos familiares de pacientes DF508/DF508 e
DF508/Outra (Gráfico 5), não houve diferença estatística entre a cobertura energética
da dieta dos pacientes e a de seus familiares. Mais uma vez, o foco sobre a
alimentação de familiares de pacientes fibrocísticos versus a do próprio paciente não foi
encontrado na literatura revisada.
O consumo de macronutrientes foi praticamente o mesmo nos três grupos
mutacionais, ou seja, de carboidrato excessivo, de proteína adequada e de lipídeo
insuficiente. Não foi encontrado nenhum estudo que investigasse diferenças no
consumo de macronutrientes de acordo com a mutação apresentada.
Richardson et al. (2000) também encontraram o mesmo perfil, ou seja, um
consumo de lipídeos insuficiente; adequado de proteínas, entre 15 e 17%; e de
carboidratos excessivo, entre 47 e 50%. O mesmo ocorreu com White et al. (2004). O
consumo de proteínas da maioria também estava adequado, variando de 15 a 16%;
com relação ao consumo de lipídeos, todos consumiam menos de 40% do valor calórico
diário; e o consumo de carboidratos variou de 47 a 48% do valor calórico diário.
No estudo de Fiates et al. (2001) em relação à ingestão protéica somente
uma pessoa (4,8%) não atingiu a recomendação.
Já Gaspar et al. (2002) observaram um consumo protéico e glicídico
adequados e de lipídeos insuficiente (abaixo de 40% do valor calórico total diário).
Esse consumo inadequado de lipídeos é bastante comum, mesmo com a
utilização das enzimas pancreáticas, talvez pela crença de que fará mal ou por causa
da anorexia maior por gorduras, que foi observada quando investigada a relação entre
88
a alimentação desses pacientes e a doença. Porém, como foi citado anteriormente,
Reis et al. (2000) afirmam que o consumo elevado de lipídeos tem um efeito positivo no
prognóstico desses indivíduos, devendo, portanto, ser incentivado e devem ser
buscadas estratégias para propiciar maior aceitação desse macronutriente.
A cobertura satisfatória de proteínas confirma a hipótese de um baixo
aproveitamento dietético, mesmo com o uso de enzimas, considerando a desnutrição e
o excesso de gordura corporal presentes no grupo avaliado, ou, ainda, uma demanda
maior do que a estimada. Tal fato merece investigação futura.
Embora não tenha sido possível uma comparação estatística, a dieta dos
familiares dos pacientes estudados é diferente no que tange aos lipídeos, refletindo a
realidade comumente encontrada hoje, onde a população possui uma alimentação mais
rica em calorias e gorduras (Levy-Costa et al., 2005). Desta forma, mais uma vez fica
claro que o padrão familiar não se reflete no comportamento alimentar dos pacientes,
que acabam tendo um acesso mais limitado a alguns nutrientes, no caso aqui se
reportando aos lipídeos, do que seus parentes.
Os pacientes estudados apresentaram, no geral, um consumo regular de
micronutrientes. Houve aparentes diferenças de prevalência de consumo abaixo do
recomendado para alguns nutrientes segundo a mutação apresentada. A influência
mutacional foi confirmada apenas no caso do cálcio. Entre os grupos DF508/DF508 e
DF508/Outra o consumo do primeiro grupo foi pior, e entre os grupos DF508/Outra e
Outra/Outra o consumo do primeiro também foi pior. Os achados vão, portanto,
continuamente apontando que, no que tange à alimentação, não há influência da
mutação. Para a maioria dos nutrientes, ora o consumo parecia pior num grupo
mutacional, ora noutro. O consumo abaixo da AI pareceu mais presente em relação aos
eletrólitos, embora as médias de ingestão tenham sido elevadas, exceto para o
potássio.
Gaspar et al. (2002) também analisaram o consumo de micronutrientes, tendo
detectado ingestão adequada de cálcio, zinco, ferro e vitamina C. Também no estudo
de Fiates et al. (2001) a maioria da amostra atingiu as necessidades nutricionais com
acréscimo de 50% para os minerais cálcio e ferro e para as vitaminas A, E e K.
89
Oudshoorn et al. (2007) analisaram os efeitos da suplementação de
micronutrientes através de um mistura de minerais e vitaminas em 22 crianças e
adolescentes com FC. Eles queriam analisar os possíveis efeitos positivos dos
micronutrientes na função pulmonar e desempenho muscular desses indivíduos. Não
foram observados efeitos na função pulmonar, estado nutricional e desempenho
muscular. O único resultado positivo encontrado foi um aumento nas concentrações
plasmáticas de vitamina E. Os achados desses autores parecem indicar que, em
relação aos indicadores avaliados, não adianta uma suplementação além da cobertura
propiciada pela dieta. Mas há necessidade de mais estudos enfocando essa temática.
Um pouco mais discutida é a suplementação alimentar com fornecedores de
energia e/ou proteínas, como já comentado nesta discussão.
Um percentual similar ao verificado no presente estudo quanto à utilização
desse tipo de suplementação, foi também encontrado por Richardson et al. (2000),
onde 45% dos pacientes recebiam suplementação nutricional e 9% utilizavam terapia
nutricional enteral.
Já Fiates et al. (2001) observaram que a maioria dos pacientes (86,3%) fazia
uso diário de suplementos alimentares para aumentar a densidade energética e o teor
protéico da dieta, tais como dietas sintéticas poliméricas líquidas e em pó, além de
módulos de gordura, proteína e polímero de glicose.
No estudo de Navarro et al. (2002) 44% (11) dos pacientes realizavam
suplementação alimentar, sendo 16% (4) homozigotos para DF508, 20% (5)
heterozigotos para DF508 e 8% (2) sem DF508.
White et al. (2004) encontraram que 17,5% dos pacientes utilizavam
suplementos orais e 12,5% utilizavam terapia nutricional enteral. Os suplementos orais
contribuíam com 17,3% da ingestão calórica e com 11,4% da ingestão protéica.
Dos 74 indivíduos analisados por Adde et al. (2004), 33% utilizavam
suplementação hipercalórica, 31 através de via oral, e apenas quatro através de
gastrostomia.
Abbott et al. (2006) avaliaram o estado nutricional, percepção da imagem
corporal e a presença de distúrbios alimentares em 219 adultos fibrocísticos: 26 com
alimentação via enteral, 98 com suplementação oral e 95 sem suplementação. Eles
90
encontraram que todos apresentavam IMC normal. Uma minoria apresentou distúrbios
alimentares, principalmente os que recebiam suplementação alimentar. Porém estes
eram os que sentiam maior pressão com relação à ingestão alimentar. As mulheres que
não recebiam suplementação desejavam ser mais magras e as que recebiam
desejavam ser mais pesadas. Os homens, no geral, desejavam ser mais pesados. E os
pacientes que recebiam alimentação via enteral eram os menos satisfeitos com sua
imagem corporal. Na medida em que a expectativa de vida desses pacientes vai
aumentando, os mesmos ficam vulneráveis às mesmas pressões sociais relacionadas à
imagem corporal verificadas na população em geral.
Ao se comparar a ingestão de micronutrientes dos pacientes com a dos
familiares, pode-se perceber, no que tange às vitaminas, que também estes parecem
exibir um consumo satisfatório, considerando-se o intervalo quantitativo inserido em
cada tercil. Houve homogeneidade na distribuição dos familiares segundo os tercis de
consumo considerando os três grupos mutacionais, evidenciando que o padrão de
ingestão detectado entre os familiares não interfere nos achados obtidos junto aos
pacientes avaliados.
Quanto ao consumo de minerais, apesar de um padrão aparentemente
diferente entre pacientes e respectivos familiares, dentro dos grupos a distribuição foi
homogênea. Assim, a ingestão de cálcio estava adequada entre os pacientes dos três
grupos mutacionais e, contrariamente, foi inserida no mais baixo tercil de consumo para
a maioria dos familiares dos três grupos de pacientes. O oposto ocorreu com o ferro, ou
seja, pior ingestão entre os pacientes, independente da mutação e maiores tercis de
consumo entre os familiares, também independente da mutação.
Com relação aos eletrólitos, a exemplo dos pacientes dos três grupos
mutacionais, o consumo dos familiares também foi enquadrado em maiores tercis de
ingestão para sódio e cloro e menores para potássio.
Os tópicos discutidos neste sub-capítulo, portanto, evidenciam que a dieta
dos pacientes independe de sua mutação e que a alimentação dos familiares denota
um padrão semelhante entre os mesmos, independente da mutação e não
influenciando o padrão quali-quantitativo de consumo exibido pelos pacientes.
91
6 CONCLUSÕES
Ao final do presente estudo pode-se chegar às seguintes conclusões:
1. Entre os pacientes estudados houve um leve predomínio do sexo masculino e a
maioria era de crianças, homozigotos para mutação DF508, com escolaridade
compatível com a faixa etária e integrantes de famílias de baixo nível sócio-
econômico, evidenciado pela baixa escolaridade, baixa renda familiar e ocupação
não especializada;
2. A análise descritiva das manifestações clínicas dos pacientes evidenciou um perfil
semelhante considerando os três grupos mutacionais. As manifestações clínicas
mais presentes foram insuficiência pancreática (IP) e distúrbios pulmonares; a
doença acarretou a necessidade do uso de enzimas pancreáticas e foi associada a
dificuldades na aceitação alimentar;
3. O estado nutricional não foi associado à mutação. O grupo exibiu baixa prevalência
de baixo peso ao nascer e alta prevalência de desnutrição, representada
provavelmente por redução da massa muscular, como sugerido pelos percentuais
adequados ou elevados de gordura corporal. Não há influência do estado nutricional
dos familiares sobre o estado nutricional dos pacientes, como apontado pela
ausência de diferença estatística no diagnóstico nutricional dos familiares segundo a
mutação;
4. Os pacientes exibiram um excesso de ingestão energética independente da
mutação presente. Tal excesso também foi bastante prevalente entre os familiares,
embora menor entre os familiares dos pacientes com mutação DF508/DF508. A
ingestão energética dos pacientes não foi associada à de seus familiares;
5. A alta prevalência de desnutrição aliada ao excesso de ingestão energética
detectado entre os pacientes sugere que a alimentação não está sendo
92
devidamente absorvida ou que a estimativa de necessidades energéticas desse tipo
de paciente deveria ser melhor definida;
6. Foi inadequada a proporção de macronutrientes na dieta dos pacientes,
caracterizada por deficiente ingestão de lipídios e excessivo consumo de
carboidratos. Não houve diferença considerando os grupos mutacionais, exceto no
tocante às proteínas, mas o consumo destas foi adequado para os três grupos. A
proporção de macronutrientes na dieta dos familiares foi similar, também sem
evidências de associação à dos pacientes;
7. Com exceção do cálcio, a oferta de micronutrientes na dieta dos pacientes não foi
associada à mutação e foi satisfatória. No caso dos familiares houve baixa oferta
dietética de cálcio e potássio, independente do grupo mutacional;
8. Não foi evidenciada associação entre mutação, manifestações clínicas e perfil
nutricional entre os pacientes avaliados, mas não se pode descartar a possibilidade
dos resultados serem diferentes na presença de uma maior amostra;
9. O estudo aponta para a necessidade de uma mais adequada avaliação fisiológica-
nutricional na rotina de atendimento de pacientes fibrocísticos, independente da
mutação presente.
93
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RICHARDSON, I.; NYULASI, I.; CAMERON, K.; BALL, M.; WILSON, J. Nutritional status
of an adult cystic fibrosis population. Nutrition, v.16, s.n, p.255-259, 2000.
SANCHÉZ D., I.; PÉREZ H., M. A.; BOZA C., M, L.; LEZANA S., V.; VILA I., M. A.;
REPETTO L., G.; HODGSON B., M. I.; RÍOS M., G. Consenso nacional de fibrosis
quística. Revista Chilena de Pediatria, v.72, n.4, p.1-33, 2001.
SCHIDLOW, D. V.; Newer therapies for cystic fibrosis. Pediatric Respiratory Reviews,
v.1, s.n., p.107-113, 2000.
SEGAL, E.; GRENOVILLE, M.; MACRI, C. N.; FERNANDEZ, A. Consenso de fibrosis
quística, Archivos Argentinos de Pediatria, v.97, n.3, p.188-224, 1999.
98
SHEPBERD, R. Achieving genetic potential for nutrition and growth in cystic fibrosis.
The Journal of Pediatrics, v.140, n.4, p.393-395, 2002.
SHEPPARD, M. N.; NICHOLSON, A. G. The patology of cystic fibrosis. Current
Diagnostic pathology, v.8, s.n., p.50-59, 2002.
SIGULEM, D. M.; VEIGA, G. Obesidade em adolescentes de baixa renda. In: FISBERG,
M. Obesidade na infância e adolescência. São Paulo: Fundação BYK, 1995.
SINAASAPPEL, M.; STERN, M.; LITTLEWOOD, J.; WOLFE, S.; STEINKAMP, G.;
HEIJERMAN, H. G. M.; ROBBERECHT, E.; DÖRING, G. Nutrition in patients with cystic
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SLAUGHTER, M. H.; LOHMAN, T. G.; BOILEAU, R. A.; HORSWILL, C. A.; STILLMAN,
R. J.; VAN LOAN, M. D.; BEMBEN, D. A. Skinfold equ302(S)-3(T)1(EN)2(,)-2.00-4(30252-2( )-or)3(o)-162(e)-4(q)6-2(i)2(c )mtiicn 602(S)7ofoS602(S)7boe
99
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v.3, s.n., p.1-7, 2004.
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epidemic. Geneva: WHO,1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and interpretation
anthropometry. Geneva: 1995 (WHO Technical Report Series 854).
100
ANEXOS
101
ANEXO A
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa I
102
ANEXO B
Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa II
103
APÊNDICES
104
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES FIBROCÍSTICOS DO ESTADO DE
CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Termo de consentimento livre e esclarecido
Estamos realizando a pesquisa Aspectos fisiológicos-nutricionais associado à mutação
genética em pacientes fibrocísticos. Trata-se da continuação da pesquisa realizada pela Dra. Denise
Fernandes Carvalho (Estudo Molecular das mutações D
105
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES FIBROCÍSTICOS DO ESTADO DE
CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Termo de consentimento livre e esclarecido
Estamos realizando a pesquisa Aspectos fisiológicos-nutricionais associado à mutação
genética em pacientes fibrocísticos. Trata-se da continuação da pesquisa realizada pela Dra. Denise
Fernandes Carvalho (Estudo Molecular das mutações DF508, G542X, G551D, R553X, N1303K, R1162X
e 2183AA→G em pacientes com fibrose cística do estado do Ceará e seus familiares). Nesta etapa
pretendemos avaliar se o tipo de mutação genética, já visto pela Dra. Denise, e os sintomas que seu(sua)
filho(a) possui têm alguma influência no peso dele(a) ou na alimentação que ele(a) come.
Gostaríamos que o Sr. (Sra.) autorizasse a participação de seu(sua) filho(a) nesta pesquisa.
Vamos apenas pesar e medir seu(sua) filho(a) e fazer algumas perguntas sobre os sintomas que ele(a)
tem e sobre a alimentação dele(a) no dia a dia.
Garantimos que essa pesquisa não traz riscos à saúde dele(a). Informamos também que o
Sr.(Sra.) pode desistir de permitir a participação de seu(sua) filho(a) na pesquisa a qualquer momento,
sem nenhum prejuízo no atendimento e sem qualquer tipo de punição. Quando formos divulgar os
resultados da pesquisa, garantimos que o nome de seu(sua) filho(a) será mantido em segredo.
Caso o Sr.(Sra.) tenha dúvidas poderá contatar a qualquer momento o coordenador da
pesquisa Juliana Zani de Almeida (3299.27.21) e/ou o Comitê de Ética em Pesquisa da UECE
(3299.25.49).
Tendo sido informado sobre a pesquisa, concordo que meu(minha) filho(a) participe da mesma
Nome ou Responsável ________________________________________________________
Nome do(a) filho(a) _________________________________________________________
Data: ____/____/_______.
Assinatura _________________________________________________________________
106
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ - UECE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES FIBROCÍSTICOS DO ESTADO
DE CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Questionário para coleta de dados do paciente
Data:__________
1) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: __________________________________________________________________
Idade: _________ anos Data de nascimento: _____________ Sexo: M ( ) F ( )
Escolaridade: analfabeto/alfabetizado ( )
EF 1 incompleto ( ) EF 1 completo ( )
EF 2 incompleto EF 2 completo ( )
EM incompleto ( ) EM completo ( )
Superior incompleto ( ) Superior completo ou maior ( )
Renda da Família (SM): __________________
Profissão: ______________________________
Mutação: ______________________________
2) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
O paciente apresenta algum dos seguintes sintomas?
Anorexia: sim ( ) não ( )
Náuseas: sim ( ) não ( )
Vômitos: sim ( ) não ( )
Diarréia: sim ( ) não ( ) Caso sim, qual freqüência? _________________
volume? _______________________
consistência? ____________________
Insuficiência pancreática: sim ( ) não ( )
Pneumonia: sim ( ) não ( )
Outras infecções: sim ( ) não ( ) Quais? _______________________
Tosse persistente: sim ( ) não ( )
Febre: sim ( ) não ( )
Muco/catarro: sim ( ) não ( )
107
Dificuldade de respirar ao se alimentar: sim ( ) não ( )
Outras: _________________________________________________________________
Altera alimentação por causa de algum desses sintomas? sim ( ) não ( )
Caso sim, por qual ou quais?
____________________________________________________________________________
________________________________________________________
E o que faz?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
De um modo geral, você acha que a alimentação que você (ou seu filho ou filha) tem é por
causa da fibrose cística? sim ( ) não ( )
Por que?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Se você (ou seu filho ou filha) não tivesse a fibrose cística como você acha que seria sua
alimentação (ou a de seu filho ou filha)?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Quais as principais dificuldades que sente no que se relaciona à sua alimentação ou de seu
filho(a)?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________
108
Utiliza enzimas para facilitar alimentação? sim ( ) não ( )
Caso sim, quais?
__________________________________________________________________
Dose: _____________________ Freqüência diária: ________________________
3) ANTROPOMETRIA:
Peso ao nascer: ________________ Diagnóstico: _______________
Peso Atual (Kg): ________________
Altura (cm): ____________________
IMC (Kg/m
2
): ___________________
Relação P/A: ___________________
Relação P/I: ____________________
Relação A/I: ____________________
Diagnóstico: ____________________
4) PREGAS CUTÂNEAS OU BIOIMPEDÂNCIA:
Pregas cutâneas (pacientes < 10 anos):
Subescapular: _______ Triciptal: _______ Biciptal: _______ Suprailíaca: ________
Massa gorda: _________% Diagnóstico: _____________________
Bioimpedância (pacientes > 10 anos):
Massa gorda: _________% Diagnóstico: _____________________
109
5) DADOS ALIMENTARES
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
Horário/ Refeição Alimentos Medidas caseiras Gramas
110
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
Horário/ Refeição Alimentos Medidas caseiras Gramas
111
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
Horário/ Refeição Alimentos Medidas caseiras Gramas
Recebe suplementação alimentar: sim ( ) não ( )
Qual(is), que quantidade e de quanto em quanto tempo:
Suplemento Quantidade Periodicidade
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________
O suplemento é utilizado através de:
Via oral ( ) SNG ( ) SNJ ( ) Veia ( ) Outra via ( ) _______________
Usa todo o suplemento que recebe? sim ( ) não ( )
Por que?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Mais alguma pessoa de sua casa usa esse suplemento? sim ( ) não ( )
Qual(is) e quanto?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
112
APÊNDICE D
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ - UECE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
ASPECTOS FISIOLÓGICOS-NUTRICIONAIS EM PACIENTES FIBROCÍSTICOS DO ESTADO
DE CEARÁ SUBMETIDOS À ANÁLISE MOLECULAR DAS MUTAÇÕES
Questionário para coleta de dados da família do paciente
Data:__________
1) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: __________________________________________________________________
Idade: _________ anos Data de nascimento: _____________ Sexo: M ( ) F ( )
Parentesco: ________________________________________
Escolaridade: analfabeto/alfabetizado ( )
EF 1 incompleto ( ) EF 1 completo ( )
EF 2 incompleto ( ) EF 2 completo ( )
EM incompleto ( ) EM completo ( )
Superior incompleto ( ) Superior completo ou maior ( )
Profissão: ______________________________
2) DADOS CLÍNICOS
Possui alguma afecção? Sim ( ) Não ( )
Caso sim, qual?
________________________________________________________________________
Utiliza algum medicamento? Sim ( ) Não ( )
Caso sim, qual?
________________________________________________________________________
3) ANTROPOMETRIA
Peso: ________ Altura: ________ IMC: ________ Diagnóstico: _________________
4) DADOS ALIMENTARES
Para preenchimento com medidas caseiras (colher, copo, etc.) e porções ou unidades, utilizar:
P=pequeno(a); M=médio(a); G=grande
113
LEITE E
DERIVADOS
QUANTIDA
DE/
PORÇÃO
PORÇÃO/
DIÁRIA
FREQUÊNCIA
Diária Semanal Mensal
Anual/Rara-
mente/nunca
Coalhada
Iogurte
Leite em pó integral
Leite desnatado/
Semi-desnatado
Leite pasteurizado
Queijo coalho
Queijo prato
Queijo mussarela
FRUTAS
Abacate
Abacaxi
Acerola
Ata
Banana
Cajá
Caju
Goiaba
Laranja
Limão
Maçã
Mamão
Manga
Maracujá
Melancia
Melão
Murici
HORTALIÇAS
Alface
Batata doce
Batata inglesa
Beterraba
Cebola
Cenoura
Chuchu
Jerimum
Macaxeira
Maxixe
Pimentão
Quiabo
Repolho
Tomate
114
CARNES E OVOS
QUANTIDA
DE/
PORÇÃO
PORÇÃO/
DIÁRIA
FREQUENCIA
Diária Semanal Mensal
Anual/Rara-
mente/Nunca
Camarão
Caranguejo
Carne de carneiro
Carne de gado
Carne de porco
Carne de sol
Carne enlatada
Fígado
Frango
Lingüiça
Ovos
Panelada
Peixe
Salame
Salsicha
Sardinha enlatada
CEREAIS E
LEGUMINOSAS
Arroz
Biscoito recheado
Bolacha cream
cracker
Bolacha salgada
Cuscuz
Farinha de mandioca
Feijão
Macarrão
Milho
Pão
Pão doce
Pipoca
Pizza
Tapioca
Torrada
AÇÚCARES E
DOCES
Açúcar
Adoçante artificial
Bolo
Caldo de cana
Doce
Pudim
Rapadura
Sorvete
115
ÓLEOS E
GORDURAS
QUANTID
ADE/
PORÇÃO
PORÇÃO/
DIÁRIA
FREQUENCIA
Diária Semanal Mensal
Anual/Rara-
mente/Nunca
Banha de porco
Manteiga
Margarina
Toucinho
MISCELÂNIA
Batata frita industrial
Café
Catchup
Maionese
Pastéis
Pó para refresco
Refrigerante
Salgadinhos
Nº de pessoas que fazem refeições no domicílio: __________
Duração do óleo (1 lata): _________ dias Quantidade média/pessoa/dia ______________
Duração do sal (1kg): __________ dias Quantidade média/pessoa/dia _____________
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