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FERNANDA DANIELA FERNANDES CARVALHO
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
E ÔMEGA 6 EM NUTRIZES NA COMPOSIÇÃO DE
ÁCIDOS GRAXOS SÉRICO E DO LEITE MATERNO E NOS
BIOMARCADORES DE OXIDAÇÃO LIPÍDICA.
Bragança Paulista
2010
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FERNANDA DANIELA FERNANDES CARVALHO
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
E ÔMEGA 6 EM NUTRIZES NA COMPOSIÇÃO DE
ÁCIDOS GRAXOS SÉRICO E DO LEITE MATERNO E NOS
BIOMARCADORES DE OXIDAÇÃO LIPÍDICA.
Orientadora: Profª Draª Patrícia de Oliveira Carvalho
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Ciências da Saúde da
Universidade São Francisco (USF) para
obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Bragança Paulista
2010
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Ficha catalográfica elaborada pelas bibliotecárias do Setor de
Processamento Técnico da Universidade São Francisco.
QU 90 Carvalho, Fernanda Daniela Fernandes.
C323e Efeito da suplementação com ácidos graxos ômega 3 e
ômega 6 em nutrizes na composição de ácidos graxos sérico
e do leite materno e nos biomarcadores de oxidação lipídica /
Fernanda Daniela Fernandes Carvalho. -- Bragança Paulista, 2010.
53 p.
Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu em Ciências da Saúde da Universidade São
Francisco. Orientação de: Patrícia de Oliveira Carvalho.
1. Ácidos graxos. 2. Óleos de peixe. 3. Óleo de prímula.
4. Leite humano. 5. Peroxidação de lipídeos. I. Carvalho,
Patrícia de Oliveira. II. Título.
Oliveira. I I. Título.
DEDICATÓRIA
À Deus....
Presença constante em minha vida, por me permitir acordar a
cada novo dia de muitas bênçãos; pelo pleno funcionamento do
meu corpo físico, mental, espiritual e emocional, para que assim
realizasse mais um sonho.
À Minha querida Mãe e ao meu querido Pai, que zelaram por
mim com toda sua dedicação e amor, incansáveis em proporcionar,
com muito sacrifício, as condições necessárias para que eu
alcançasse os meus objetivos; sempre presente ajudando a vencer os
obstáculos que aparecem em nosso caminho, procurando mostrar a
melhor forma de superá-los e apoiando as minhas decisões.
A minha irmã Flavia pelo apoio, incentivo e confiança
depositada, sempre acreditando nos meus sonhos.
A minha irmã Isadora pelo carinho e admiração ao ver o meu
trabalho.
DEDICATÓRIA ESPECIAL
Ao meu marido Larri, pela paciência, compreensão,
companheirismo e amor incondicional. Obrigada por estar sempre
ao meu lado, por me incentivar a seguir em frente nos momentos
difíceis e por comemorar comigo cada conquista alcançada. Sem
você eu não teria conseguido. Te amo!
AGRADECIMENTOS
À profª Dra Patricia de Oliveira Carvalho , minha
orientadora, pela amizade e dedicação. Minha
sincera gratidão e admiração eterna.
A profª Dra Pérola Ribeiro, pela dedicação no desenvolvimento
deste trabalho. Minha sincera gratidão e admiração eterna.
As amigas e alunas de Iniciação Científica Marcela e
Amanda, pelo carinho e amizade, que tanto contribuíram com o
trabalho, pois sempre que precisei estavam dispostas e presentes me
auxiliando na realização das análises.
A amiga Viviane Bozolan, que sempre me estendeu as mãos nas
horas mais difíceis desta trajetória com seu conhecimento, conselhos
e palavras sábias.
As amigas do Laboratório de Pesquisa da Universidade São
Francisco Bel Biaseto, Aline Curiel, Camila Morais, Gabi Sabbadine,
, Fernanda Martins, Paula Campos, Jane, Rose e Ana Jacopucci pelas
risadas, companherismo, e auxílio nas horas de dúvidas.
A Profª Dra Nágila Raquel Teixeira Damasceno e
Dra Ana Paula de Queiroz Mello do Departamento de Saúde
Pública – USP, que se propuseram a auxiliar na realização de
ensaio clínico, meu muito obrigada.
A todos colaboradores e em especial Drº Marcos Franfini do
Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do HUSF, que nos permitiu
a realização da seleção de voluntárias.
As minhas queridas amigas Alessandra, Ludmila, Daiane,
Damila, Paula, Ângela, Carolina, pela amizade, energia positiva,
idéias, mesmo que aparentemente não tinham nada a ver com o
Trabalho.
Aos meus alunos que sempre torceram por esta conquista.
E a todos aqueles que de alguma maneira contribuíram para
elaboração deste trabalho.
Que Deus os abençõe sempre!
“Procure ser uma pessoa de valor,
em vez de procurar ser uma pessoa de sucesso.
O sucesso é conseqüência.”
Albert Einstein.
I
RESUMO
O leite humano sob o ponto de vista nutricional, imunológico e de segurança, é considerado o
melhor alimento nos primeiros meses de vida. A dieta materna, durante a gestação e lactação,
é de suma importância, uma vez que influência o conteúdo de ácidos graxos presentes no leite
materno. É conhecido que ácidos graxos poliinsaturados (AGPI) da família ômega 3 (ω3) e
ômega 6 (ω6) desempenham papel fundamental no crescimento neuronal, transdução de sinais
e excitabilidade das membranas neurais, sistema imunológico e na expressão de genes que
regulam a diferenciação celular e o crescimento, durante o desenvolvimento intra-uterino e na
vida pós-natal. Face ao exposto, o objetivo do estudo foi avaliar o efeito da suplementação da
dieta de gestantes por 15 dias (2g de óleo/dia) com cápsulas de óleo de peixe (grupo ômega 3,
n=7) e óleo de prímula (grupo ômega 6, n=4) na composição de ácidos graxos sérico e no leite
materno. Além disto, foi avaliado também as alterações dos níveis de lípides, enzimas
hepáticas, biomarcadores de oxidação lipídica e dos anticorpos anti-LDL(-) das gestantes. No
início do estudo foi aplicado um recordatório de 24 horas para caracterização da alimentação da
gestante, e a coleta de sangue realizada no T
0
(antes da suplementação) e no T
1
(após 15 dias
de suplementação) para as análises séricas. Após o parto foi feita coleta de leite maduro para a
determinação da composição de ácidos graxos no leite materno. Os resultados mostraram que
somente a suplementação com óleo de peixe (grupo ω3) alterou de forma favorável a
composição de ácidos graxos séricos e do leite materno, devido ao aumento dos níveis de
AGPI da família ω3, em especial os ácidos eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico
(DHA), o que refletiu diretamente na redução da relação ω6/ω3. O aumento dos níveis destes
ácidos não refletiu no aumento da peroxidação lipídica, medida pelos níveis de malondialdeído
no plasma das gestantes e pelos anticorpos anti-LDL(-). Também foi observado um aumento de
lípides séricos nas gestantes, em especial LDL e colesterol total nos dois grupos, o qual pode
ser atribuído ao nível elevado de ingesta de ácidos graxos (AGS), conforme dados de
caracterização de alimentação das gestantes. Portanto, o presente trabalho mostra que o
aporte de AGPI ω3 em gestantes é capaz de influenciar a composição destes ácidos nos níveis
séricos e no leite materno, o qual fica armazenado na glândula mamária, passando para o
concepto no aleitamento.
Descritores: leite materno, composição de ácidos graxos, óleo de peixe, óleo de prímula,
peroxidação lipídica.
II
ABSTRACT
Human milk under the nutritional, immunological, and security point of view, is considered the
best food in the first months of life. The maternal diet during pregnancy and lactation, is of
paramount importance since it influences the content of fatty acids present in breast milk. It is
known that polyunsaturated fatty acids (PUFA) of the ω3 and ω6 family play a fundamental role
in neuronal growth, signal transduction and excitability of neuronal membranes, immune system
and expression of genes that regulate cell differentiation and growth during the development of
intra-uterine and postnatal life. For the reasons shown, the study aimed to evaluate the effect of
dietary supplementation of pregnant women for 15 days (2g of oil/day) with capsules of fish oil
(ω3 group, n = 7) and evening primrose oil (group ω6, n = 4) in fatty acid composition in serum
and breast milk. Moreover, we also evaluated the changes in serum lipids and liver enzymes,
biomarkers of lipid oxidation and anti-LDL-pregnant women. At the beginning of the study it was
administered a 24-hour recall to characterize the feeding of pregnant women, and blood
collection performed at T
0
and T
1
for serum analysis. After that delivery was collected for
determination of mature milk fatty acid composition in breast milk. The results showed that only
supplementation with fish oil (ω3 group) altered favorably the fatty acid composition of serum
and breast milk, due to increased levels of PUFA ω3 family, especially eicosapentaenoic acid
(EPA) and docosahexaenoic acid (DHA), which directly reflected in a lower ratio ω6/ω3.
Increased levels of these acids did not result in increased lipid peroxidation measured by
malondialdehyde levels in pregnant women’s plasma and the anti-LDL (-). There was also an
increase of serum lipids in pregnant women, in particular LDL and total cholesterol in both
groups, which can be attributed to the high level of intake of saturated fatty acids (SFA),
according to characterization data of pregnant women feeding. Therefore, this study shows that
the contribution of ω3 PUFAs in pregnant women can influence the composition of these acids in
serum and breast milk, which is stored in the mammary gland, passing to the fetus in lactation.
keywords: breast milk, fatty acid composition, fish oil, primrose oil, lipid peroxidation.
III
LISTA DE ABREVIATURAS
AA
Ácido Araquidônico
AGCC
Ácido Graxo de Cadeia Curta
AGCM
Ácido Graxo de Cadeia Média
AGCL
Ácido Graxo de Cadeia Longa
AGMI
Ácido Graxo Monoinsaturado
AGPI
AGPICL
Ácido Graxo Poliinsaturado
Ácido Graxo Poliinsaturado Cadeia Longa
AGS
ALT
AST
CT
Ácido Graxo Saturado
Alanina aminotransferase
Aspartato aminotransferase
Colesterol
DHA
Ácido Docosahexaenóico
EPA
HDL
Ácido Eicosapentaenóico
Lipoproteína de alta densidade
LDLn
LDL normal
LDL(-)
LDL eletronegativa
LDLox
LPO
LDL oxidada
Lipoperoxidação
LDLmm
LDL minimamente modificada
LDLpd
TBARS
TG
ω3
ω6
LDL pequena e densa
Substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico
Triglicerídeo
Ômega 3
Ômega 6
VLDL
Lipoproteína de muita baixa densidade
IV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1:
Composição de ácidos graxos (% do total) presentes no leite
materno segundo dados da literatura.
4
Tabela 2:
Principais ácidos graxos segundo o número de átomos de carbono
e duplas ligações.
7
Tabela 3:
Distribuição percentual média de macronutrientes, em relação ao
valor energético total (VET) da alimentação das gestantes antes da
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de
prímula (grupo ômega 6).
29
Tabela 4:
Composição (%) dos principais ácidos graxos do soro das
gestantes antes e após a suplementação com óleo de peixe (grupo
ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
30
Tabela 5:
Composição (%) dos principais ácidos graxos do leite materno das
nutrizes após suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e
óleo de prímula (grupo ômega 6).
32
Tabela 6:
Parâmetros bioquímicos séricos de gestantes antes e após
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de
prímula (grupo ômega 6).
34
V
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Apresenta a estrutura química dos AGPI das famílias omêga 3 e
omêga 6.
6
Figura 2:
Metabolismo dos ácidos graxos família omêga 6 e omêga 3.
11
Figura 3:
Formação de placa aterosclerótica.
19
Figura 4:
Possíveis vias de geração da LDL(-) e potenciais mecanismos de
ação.
20
Figura 5:
Níveis de malondialdeído (MDA) antes e após suplementação com
óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
35
Figura 6:
Determinação de anticorpos anti - LDL(-) antes e após
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de
prímula (grupo ômega 6).
36
VI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1
1.1 LEITE MATERNO: COMPOSIÇÃO E SUAS PROPRIEDADES .............................................. 3
1.2 ÁCIDOS GRAXOS: ESTRUTURA QUÍMICA E NOMENCLATURA ......................................... 6
1.3 ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) ............................................................. 8
1.3.1 Fontes ............................................................................................................. 8
1.3.2 Metabolismo ................................................................................................... 9
1.3.3 Importância dos AGPI durante a gestação e lactação ................................... 12
1.3.4 Importância nutracêutica ............................................................................... 13
1.4 PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA .......................................................................................... 16
1.5 OXIDAÇÃO DA LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE (LDL) ....................................... 17
2. OBJETIVOS .............................................................................................................. 21
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................... 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 21
3. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 22
3.1 CASUÍSTICA ........................................................................................................... 22
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ........................................................................................ 23
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ........................................................................................ 23
3.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR ..................................................................... 24
3.5 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................................ 24
3.5.1 Coleta de sangue e leite materno ................................................................. 24
3.5.2 Análises bioquímicas .................................................................................... 25
3.5.3 Determinação da composição de AG séricos e no leite materno por
cromatografia a gás (CG) ...................................................................................... 25
3.5.4 Quantificação de malondialdeído (MDA) ....................................................... 26
3.5.5 Detecção de anticorpos anti - LDL (-) ............................................................ 26
VII
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................ 27
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................ 28
4.1 DETERMINAÇÃO DE MACRONUTRIENTES SEGUNDO A INGESTÃO DE AGS E AGI DAS
GESTANTES. ................................................................................................................ 28
4.2 COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS DO SORO DAS GESTANTES ................................... 29
4.3 COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS DO LEITE MATERNO ............................................. 31
4.4 ANÁLISES BIOQUÍMICAS ......................................................................................... 33
4.5 QUANTIFICAÇÃO DO MALONDIALDEÍDO (MDA) ......................................................... 35
4.6 QUANTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-LDL ELETRONEGATIVA ................................. 36
5. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 38
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 39
7. ANEXOS ................................................................................................................... 48
1
1. INTRODUÇÃO
Os lipídios desempenham diferentes papéis nos organismos vivos. Óleos e gorduras,
por exemplo, são a principal reserva de energia, muitos ácidos carboxílicos foram, inicialmente,
isolados de fontes naturais, principalmente, de gorduras e, por isso, foram denominados de
ácidos graxos (AG) (Lehninger et al., 1995). Os AG são constituintes estruturais de membranas
celulares, cumprem funções energéticas e de reservas metabólicas, além de formarem
hormônios e sais biliares (Valenzuela & Nieto, 2003).
A ingestão de lipídios durante a gestação e o primeiro ano de vida do ser humano é
fundamental para suprir as necessidades de energia, servir como veículo de transporte de
vitaminas lipossolúveis, favorecendo sua absorção e, também, servir como importante fonte de
ácidos graxos essenciais (Makrides & Gibson, 2000).
Estudos com recém-nascidos constataram que o conteúdo de ácidos graxos
poliinsaturados (AGPI) ω3 e ω6, especialmente o ácido docosahexaenóico (DHA), juntamente
com o ácido araquidônico (AA) do leite materno, são os principais componentes das
membranas celulares do cérebro, já que se encontram em mais de 30% dos AG que formam os
fosfolipídios componentes das membranas (Valenzuela & Nieto, 2003).
Al & Badart (1996) ao estudarem a ingestão de lipídios por mulheres, durante a
gestação, e sua incorporação, através do leite materno, observaram uma correlação entre a
nutrição materna no terceiro trimestre de gestação e as concentrações séricas de lipídios nos
recém-nascidos. Estes resultados ressaltam a necessidade de uma ingestão dietética adequada
de AG desde as etapas iniciais da gestação e, também, durante a lactação, com a finalidade de
permitir uma transferência adequada de AG ao feto, pela placenta, e, posteriormente, ao recém-
nascido através do leite materno.
Crawford (2000) relata uma associação entre a baixa ingestão de vitaminas e AGPI e a
maior incidência de baixo peso ao nascer. Estudos demonstram ainda que a suplementação da
dieta materna com AGPI ω3, principalmente o DHA, durante a gestação e lactação, é de
fundamental importância para o desenvolvimento mental e cognitivo das crianças (Valenzuela &
Nieto, 2003; Innis, 2005).
Lauritzen et al., (2004) ao avaliarem os efeitos bioquímicos e funcionais da
suplementação de óleo de peixe em lactantes e lactentes verificaram que a acuidade visual
2
infantil não apresentou diferenças significantes entre os grupos (suplementado e controle) mas
foi positivamente associada com o aumento de DHA nas membranas das células sangüíneas
vermelhas aos 4 meses de vida.
Portanto, a nutrição materna é de crucial importância durante a gestação e lactação,
mas também antes da concepção, pois o crescimento e o desenvolvimento do feto dependem
da alimentação materna, especialmente do aporte de AGPI (Jensen et al.,1990).
Além disto, a ingestão de quantidades adequadas destes AG tem um importante papel
na prevenção e modulação de várias doenças comuns nas civilizações ocidentais, como:
doenças coronarianas, doenças auto-imunes, câncer de mama, próstata e cólon e artrite
reumatóide (Connor, 2000; Jump, 2002).
Entretanto, deve-se levar em consideração o processo de peroxidação lipídica, o qual é
ocasionado pelo ataque de radicais livres às duplas ligações de AGPI, e conseqüente oxidação
da lipoproteína – LDL transportadora de AGPI, tendo como produto final do estresse oxidativo a
produção de malondialdeído (MDA) além disto, alterações na LDL torna-a imunogênica levando
a produção de anticorpos anti - LDLox (Jorge et al., 1997; Sniderman, 2004).
Face ao exposto, o presente trabalho teve como objetivo investigar possíveis alterações
na composição de ácidos graxos séricos e do leite materno após suplementação de gestantes
com cápsulas de óleo de peixe (ácidos graxos ômega 3) e de óleo de prímula (ômega 6). Além
disto, analisar e comparar o efeito da suplementação nos níveis séricos de lípides, enzimas
hepáticas, biomarcadores de oxidação lipídica e anticorpos anti-LDL(-) das
nutrizes.
3
1.1 Leite materno: composição e suas propriedades
O leite materno é considerado o melhor alimento para crianças na primeira fase de sua
vida, sob os pontos de vista nutricional, imunológico e de segurança (Silva et al.,2007). Dentre
suas inúmeras vantagens nutricionais, podemos destacar sua capacidade de proteção contra
infecções, através de fatores imunes específicos e não-específicos no leite, além disso,
também, possui um efeito modulador direto no sistema imune do recém-nascido, o qual poderia
explicar sua proteção contra algumas doenças como: diabetes, linfoma maligno e doença de
Crohn (Michaelsen et al., 1994). Makrides & Gibson (2000) e Jorgensen et al. (1996) enfatizam,
ainda, que seu conteúdo de AGPI ômega 3 e ômega 6, especialmente o DHA, afeta a
composição das membranas celulares cerebrais e da retina e poderiam, também, afetar o
desenvolvimento da acuidade visual no recém nascido a termo.
Vários estudos têm demonstrado que os AGPI ω3 e ω6 desempenham papel
fundamental no crescimento neuronal, transdução de sinais e excitabilidade das membranas
neurais, sistema imunológico e na expressão de genes que regulam a diferenciação celular e o
crescimento, além de poder ter repercussão na inteligência e na intelectualidade do indivíduo na
vida adulta (Uauy & Dangour, 2006).
O leite materno é um líquido rico em gordura, minerais, vitaminas, enzimas e
imunoglobulinas que protegem contra doenças, sendo que o leite maduro é formado por cerca
de 87% de água e os restantes 13%, uma combinação de elementos, fundamentais para o
crescimento e desenvolvimento da criança, podendo ser classificado em: a) colostro: secretado
até o 5° dia após o parto, contém 2% de gordura e alto teor de proteínas, principalmente,
imunoglobulinas e lactoferrina; b) leite transicional: secretado entre o 6° e o 15° dia após o
parto, a imunoglobulina diminui e a lactose, gorduras e vitaminas hidrossolúveis aumentam.
Nesta fase, a composição do leite pode variar entre as lactantes; c) leite maduro: secretado
após o 15° dia após o parto, é uma secreção mais aquosa e fina, quando comparado ao
colostro, e apresenta entre 3 a 5% de gordura. O leite inicial da mamada é mais fino e aquoso,
pois tem a função de suprir a sede e as necessidades de líquidos do bebê, enquanto o leite final
da mamada tem 4 vezes mais gordura que o inicial, com a função de fornecer calorias (energia)
para o lactente (Silva et al., 2007).
4
Do total de 3 a 5% de gorduras presentes no leite humano, 98% são compostos por
triacilgliceróis, 1,3% por fosfolipídios e 0,4% por colesterol, sendo que nele estão presentes os
ácidos graxos essenciais, tais como: ácido linoléico (ω6) e ácido linolênico (ω3). Participa,
ainda, do transporte de vitaminas (A, D, E e K) e hormônios lipossolúveis (Jensen et al.,1990).
Segundo Christie (1995) a composição em ácidos graxos da gordura do leite humano, , varia de
acordo com alguns fatores, como dieta, estágio de lactação, estação do ano e condições
individuais da lactente. A Tabela 1 mostra a composição de ácidos graxos no leite materno
descrita por diversos autores.
Tabela 1: Composição de ácidos graxos (% do total) presentes no leite materno segundo dados
da literatura.
Ácidos Graxos
Silva et al.,
2007
Patin et al.,
2006
Boris et al.,
2004
Lien et al.,
1997
10:0 ácido cáprico
1,3
1,7
0,6
-
12:0 ácido láurico
7,0
7,0
2,8
4,9
14:0 ácido mirístico
8,0
7,5
4,8
6,6
16:0 ácido palmítico
21,6
20,3
23,2
21,8
18:0 ácido esteárico
6,1
5,9
8,8
8,0
18:1 ácido oléico
27,7
30,5
37,6
33,9
18:2 ácido linoléico
20:4 AA
19,1
0,6
20,7
0,56
12,3
0,1
13,2
-
18:3 ácido linolênico
20:5 EPA
22:6 DHA
1,2
-
-
0,2
0,08
0,46
1,2
0,1
0,5
1,2
-
-
AA: ácido araquidônico, EPA: ácido eicosapentaenóico, DHA: ácido docosahexaenóico.
A dieta materna, durante a gestação e a lactação, é de suma importância, pois influência
o conteúdo de EPA (ω3), DHA (ω3) e AA (ω6) no leite materno. Estes AGPI podem aumentar
através do consumo de peixe, leite, carne e ovos, sendo que uma dieta contendo apenas AA
tende a diminuir a concentração de DHA e EPA (Innis, 2005).
Estes AGPI de origem dietética são absorvidos, reesterificados, entrando na circulação
na forma de quilomícrons, e são rapidamente transferidos para a glândula mamária pela ação
da lipase lipoprotéica, sendo em seguida transferidos para o leite materno. Os triacilgliceróis
hepáticos também são transportados (como VLDL) do fígado para a glândula mamária e
liberados deste tecido por ação da lipase lipoprotéica (Koletzko et al., 2007).
5
Apesar de todos os esforços em estimular o aleitamento materno, a urbanização e a
falta de tempo reduziram o período de amamentação. Além disso, alguns recém-nascidos não
são amamentados devido à baixa produção de leite, estado nutricional e condição de saúde
desfavorável da lactante, ou até em função do óbito da mãe durante ou após o parto.
Conseqüentemente, existe a necessidade de fornecer meios alternativos de alimentação para
estes recém-nascidos que não podem ser amamentados, o qual deve estar o mais próximo
possível das características do leite humano quantitativa e qualitativamente (Maduko et al.,
2007).
Segundo Karupaiah & Sudram (2007), em relação à gordura, a principal diferença entre
os leites materno e bovino está na quantidade dos ácidos graxos saturados presentes na
posição sn-2 dos triacilgliceróis, onde no leite bovino, os ácidos palmítico e esteárico estão
igualmente distribuídos entre a posições sn-1,3 (34 e 10%, respectivamente) e sn-2 (32 e 10%
respectivamente). O leite humano apresenta maior quantidade de ácido palmítico (58%) e
menor de ácido esteárico (3%) na posição sn-2, em contraste com suas quantidades nas
posições sn-1,3 (16 e 15% respectivamente), também a presença de ácidos graxos ω3 (EPA e
DHA).
Segundo Lien et al., (1997) & Forsynth, (1998), os ácidos graxos no leite humano têm
distribuição posicional muito específica na molécula de triacilglicerol, a qual tem sido sugerida
como principal causa da absorção do leite humano, a lipase pancreática hidrolisa seletivamente
os ácidos graxos das posições sn-1 e sn-3 produzindo ácidos graxos livres e 2-
monoacilgliceróis, sendo que o 2-palmitoilglicerol é mais bem absorvido que o ácido palmítico
na sua forma livre.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (World Health Organization, 2000), a prática
do aleitamento materno exclusivo (sem a introdução de água, chás ou outros alimentos) deve
ser até os seis meses de vida. A partir dessa idade, deve-se introduzir alimentos de transição
nutricionalmente adequados, inócuos e culturalmente apropriados, com manutenção do
aleitamento materno até os dois anos de vida ou mais.
6
1.2 Ácidos Graxos: estrutura química e nomenclatura
De acordo com Curi et al. (2002) os AG possuem uma cadeia carbônica longa e um
grupo carboxílico terminal. As duplas ligações presentes na cadeia permitem diferenciá-los em
saturados (AGS), monoinsaturados (AGMI) e poliinsaturados (AGPI). O tamanho da cadeia
carbônica varia, em geral, entre quatro e vinte átomos, os AG com dois e quatro carbonos são
classificados como de cadeia curta (AGCC) ou voláteis; de seis a doze átomos de carbono são
considerados cadeia média (AGCM) e de catorze a vinte e seis de cadeia longa (AGCL).
Geralmente são representados pela seguinte simbologia: C
n:x
, onde n representa a
quantidade de átomos de carbono (C) e x, o número de ligações duplas. Por exemplo, o ácido
palmítico é representado da seguinte maneira: C
16:0
, ou seja, apresenta 16 átomos de carbonos
e nenhuma ligação dupla. Já o ácido oléico (C
18:1
) tem 18 carbonos na cadeia e 1 dupla ligação
(Bobbio & Bobbio, 2003). Os AGPI, também, podem ser divididos em famílias ômega 3 (ω3),
ômega 6 (ω6), ômega 7 (ω7) e ômega 9 (ω9) dependendo da localização da última dupla
ligação em relação ao seu grupamento metílico terminal, como mostra a Figura 1.
(ácido linolênico ω3)
(ácido linoléico ω6)
Figura 1: Apresenta a estrutura química dos AGPI das famílias ω3 e ω6.
7
O grupo ω3 é representado pelo ácido linolênico (C
18:3
), eicosapentaenóico (EPA – C
20:5
)
e docosahexaenóico (DHA – C
22:6
). O ω6 pelos ácidos linoléico (C
18:2
) e araquidônico (AA –
C
20:4
), o ω7 pelo ácido vacênico (C
18:1
) e o ω9 pelo ácido oléico (C
18:1
) (Bobbio & Bobbio, 2003).
Na Tabela 2 são apresentados os principais AG, segundo o número de átomos de carbono e
duplas ligações.
Tabela 2: Principais ácidos graxos segundo o número de átomos de carbono e duplas ligações.
Ácidos Graxos Saturados
N° átomos de carbono
Mirístico
14
Palmítico
16
Esteárico
18
Araquídico
20
Lignocérico
24
Ácidos Graxos Insaturados
Insaturações
Palmitoléico
16
9
Oléico
18
9
Linoléico
18
9,12
Linolênico
18
9,12,15
Araquidônico
20
5,8,11,14
EPA
20
3,6,9,12,15
DHA
22
3,6,9,12,15,18
(Fonte: Marzocco & Torres,1999)
8
1.3 Ácidos Graxos Poliinsaturados (AGPI)
1.3.1 Fontes
À exceção dos ácidos linoléico (ω6) e alfa linolênico (ω3), os AG podem ser sintetizados
no organismo humano. A partir dos AG são sintetizados os AGPI de fundamental importância
para o corpo, como: AA, formado por dessaturação e alongamento da cadeia do ácido linoléico
e EPA e DHA, ambos formados por dessaturação e alongamento da cadeia do ácido alfa
linolênico (Broadhurst et al., 1998). As fontes alimentares dos AG ω3, de acordo com
Broadhurst et al. (1998) são:
Ácido alfa linolênico: encontrado em folhas verdes, em oleaginosas, tais como: nozes,
castanhas, amêndoas, pistaches e amendoins, assim como na semente da linhaça,
mostarda e óleo de soja.
EPA e DHA: presentes, principalmente, em peixes de águas frias, como atum, cavala,
sardinha, e salmão. Segundo Shimidt & Dyerberg (1994), os peixes brancos magros
(como o bacalhau e o linguado) contêm quantidades reduzidas de DHA e EPA.
As fontes alimentares dos AG ω6, de acordo com Broadhurst et al. (1998) são:
Ácido linoléico: encontrado em sementes oleaginosas, sementes de abóbora e óleos
vegetais (algodão, milho, girassol, soja e canola). Devido à grande quantidade de
alimentos a base de óleos vegetais, o ácido linoléico é muito mais prevalente nas dietas
atuais que no passado.
AA: os alimentos mais ricos são a gema do ovo, as vísceras e carne de animais
terrestres e, também, em peixes tropicais.
Segundo Drevon (1992), a relação ótima entre a quantidade de AGPI ω6/ω3 deveria ser
de 4 a 10:1. Ingestões maiores que 2g/dia de ácidos graxos ω3 parece ser uma recomendação
adequada, com base nas informações disponíveis. Lanzmann-Petihory (2001) demonstrou que
a ingestão de 2g/dia de ácido graxo ω3, na proporção de 5:1 de ω6/ω3, exerce importante
função na diminuição da agregação plaquetária e do infarto do miocárdio. Para se atingir essa
recomendação seria necessário a ingestão de 100 a 200g de produtos marinhos por semana.
9
Frente a desproporção do consumo de AG ω3 e ω6, sendo elevado o consumo de ω6
em detrimento do ω3, a suplementação com ω3, seria uma alternativa importante no sentido de
evitar desfechos desfavoráveis causado por tal desbalanço. Comumente entre as principais
fontes de suplementação de ω3 destacam-se as cápsulas de óleo de peixe. Entretanto, deve-se
levar em consideração que existem relatos de alguns efeitos colaterais, tai como: distúrbios
gastrintestinais, aumento do tempo de sangramento, sangramento gengival e odor de peixe
(Moriguchi & Batlouni, 2001).
1.3.2 Metabolismo
Os AG se tornam essenciais quando apresentam basicamente dois requisitos: serem
imprescindíveis ao organismo e não poderem ser sintetizados pelo mesmo. Assim, os AGE
compõem um conjunto de moléculas que não podem ser geradas pelo organismo, mas são
extremamente necessárias ao seu perfeito funcionamento. A ausência de tais nutrientes na
dieta está relacionada a síndromes que podem levar a morte (Curi et al., 2002).
Os ácidos das famílias ω3 e ω6 são obtidos por meio da dieta ou produzidos pelo
organismo a partir dos ácidos linoléico e alfa-linolênico, pela ação de enzimas alongase e
dessaturase. As alongases atuam adicionando dois átomos de carbono à parte inicial da cadeia,
e as dessaturases agem oxidando dois carbonos da cadeia, originando uma dupla ligação com
a configuração cis (Nakamura & Nara, 2004).
A 9 dessaturase atua, predominantemente, na síntese de AGMI, tendo como principal
substrato o ácido esteárico (18:0), que é precursor do ácido oléico (18:1). As enzimas 5 e 6
atuam na dessaturação de AGPI, apresentando maior afinidade com os substratos mais
insaturados, o que resulta em uma maior probabilidade da síntese dos AGPI da família ω3
(Brenner, 2003).
O ácido alfa-linolênico, AGE representante da família ω3, se converte em EPA e DHA,
que são precursores de mediadores bioquímicos, denominados prostaglandinas da série 3 e
leucotrienos da série 5. Estes mediadores desempenham efeitos biológicos protetores contra o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O mecanismo de ação destes mediadores ainda
não está completamente esclarecido, no entanto, sugere-se que eles têm efeitos
10
antitrombóticos, antiateroscleróticos, antiinflamatórios e agem na melhora da função endotelial e
na redução da pressão arterial e concentração de triglicerídeos (Din et al., 2004; Harris et al.,
2006).
Em contraste, o ácido linoléico, AGE representante da família ω6, se converte em AA,
que por sua vez, é precursor da síntese de eicosanóides da série par, ou seja, das
prostaglandinas 2 e leucotrienos 4. Estes mediadores químicos desempenham efeitos
biológicos envolvidos nos processos de infecção, inflamação, lesão tecidual, modulação do
sistema imune e agregação plaquetária (Din et al., 2004).
De acordo com Stoll (1998), há uma competição entre os AGE ω3 (alfa linolênico) e ω6
(linoléico) pelas mesmas enzimas de dessaturação (∆-6 dessaturase), sendo que estas
preferem o ácido alfa-linolênico em detrimento ao linoléico. Assim, os AGPI: EPA e DHA,
produtos da conversão do ácido alfa-linolênico bloqueiam a ação da ∆-6 dessaturase, inibindo a
conversão do ácido linoléico a AA e, conseqüentemente, a produção de eicosanóides da série 2
e 4. Dessa forma, os AGPI ω3 exercem um efeito protetor, impedindo os eicosanóides,
provenientes da família ω6, de exercerem seus efeitos, entre eles o de promover a proliferação
celular em linhagens cancerígenas, invasividade e metástase de tumor. A Figura 2 mostra o
metabolismo dos ácidos graxos família ω6 e ω3 e a formação de eicosanóides.
Tem sido verificado que a atividade das enzimas 6 e 5 dessaturase é diminuída por
fatores como tabagismo, consumo de álcool, diabetes, estresse, ingestão elevada de gorduras
trans, e principalmente, pelo envelhecimento (Harris et al., 2006).
Em recém-nascidos tem sido verificado que as enzimas 5 e 6 dessaturases estão
ativas, e mesmo bebês prematuros são capazes de produzir o AA e o DHA (Carnielli et al,
1996). Contudo, inúmeros estudos têm demonstrado que o leite humano apresenta os níveis
mais elevados de AA e DHA nas primeiras semanas e após o parto, variando da dieta materna,
essa condição sugere que a quantidade de AA e DHA produzida pelo recém-nascido ainda é
insuficiente, sendo necessária a sua ingestão (Jensen, 2000).
11
Figura 2: Metabolismo dos ácidos graxos família ω6 e ω3. Fonte: Innis, 2005.
Assim, como o feto não tem a capacidade de sintetizar AGPI necessários, através de
seus precursores ω3 e ω6, tendo a sua necessidade suprida unicamente pela placenta. Assim
como o fígado fetal, esse anexo não tem atividade biossintética de elongação e dessaturação
para formar AGPI. Durante o último trimestre de gestação, a placenta estabelece preferência no
transporte de DHA e AA, pelas maiores necessidades (Corria, 2001). O aporte dos AGPI deve
ser garantido pelas reservas tissulares da mãe, principalmente no tecido adiposo, isso devido à
intensa lipólise que ocorre durante a lactação, os AGPI dos triacilgliceróis armazenados no
tecido adiposo são liberados e podem ser transportados na circulação como AG não
esterificados ligados à albumina, podendo ser direcionados para a célula alveolar mamária
(Koletzko et al.,2007).
12
1.3.3 Importância dos AGPI durante a gestação e lactação
Os AGPI atuam em processos fisiológicos normais, sendo responsáveis pela geração e
estocagem de energia, manutenção de estruturas, integridade e funcionamento das membranas
plasmáticas e síntese de eicosanóides (Hajri & Abumrad, 2002).
Além disto, a ingestão de quantidades adequadas destes AG tem um importante papel
na prevenção e modulação de várias doenças comuns nas civilizações ocidentais, como:
doenças coronarianas, doenças auto-imunes, câncer de mama, próstata e cólon e artrite
reumatóide (Connor, 2000; Jump, 2002).
Dentro da diversidade dos AG, existem aqueles que o organismo tem a capacidade de
síntese, os quais são denominados de ácidos graxos não essenciais, porém outros não, os
quais são denominados ácidos graxos essenciais (AGE) e são conhecidos como: ácido alfa
linolênico (ω3) e ácido linoléico (ω6). Para suprir a demanda orgânica, os mesmos devem estar
em quantidades suficientes na alimentação (Gonzáles, 2002; Valenzuela & Nieto, 2003).
Segundo Gonzáles (2002) e Schmeits et al. (1999), a dieta materna, antes da
concepção, é de grande importância, já que ela determina o tipo de AG que se acumulará no
tecido fetal. O transporte dos AG é realizado através da placenta e são depositados no cérebro
e retina do concepto. Além disso, também, ocorre acúmulo simultâneo nas glândulas mamárias
durante esta fase. O depósito de DHA na retina e no córtex cerebral ocorre, principalmente, no
último trimestre de gestação e nos primeiros seis meses de vida extra-uterina, podendo se
estender até os dois primeiros anos de vida. Dessa forma, se a mãe receber uma alimentação
com aporte adequado de AGPI poderá oferecer ao feto a quantidade necessária para o bom
desenvolvimento do sistema nervoso e visual.
De acordo com Corria (2001), após o nascimento, o lactente continua incapaz de
sintetizar os AGPI em função de sua imaturidade hepática. Durante a lactação, a mãe continua
a oferecer o aporte de AGPI. O leite materno apresenta três vezes mais AA e DHA que o leite
bovino, sendo o segundo insuficiente para atender as necessidades do lactente. Os AGPI são
essenciais em prematuros com pouca reserva lipídica. Pela limitada reserva calórica, os
mesmos deverão mobilizar parte dos AG para atender suas necessidades quando o aporte
exógeno for inadequado. Isso poderá ocasionar transtornos como: crescimento inadequado,
dermatites, aumento da suscetibilidade a infecções entre outras.
13
Dessa forma, segundo Valenzuela & Nieto (2003), a oferta de AGPI em quantidades
adequadas é primordial, principalmente para os grupos mais vulneráveis em apresentar a
deficiência desses AG, sendo o leite humano, indiscutivelmente, o alimento mais indicado
durante os primeiros meses de vida.
Na gestação há situações que podem alterar o aporte desses ácidos como: nutrição
inadequada, consumo de gordura e óleos com alta proporção de ω6 e muito baixo aporte de
ω3, o que é muito comum, em gestações freqüentes e múltiplas que podem diminuir
consideravelmente as reservas de AGPI (Valenzuela & Nieto, 2003).
Várias pesquisas tem demonstrado que a oferta de DHA para as gestantes e lactantes
aumenta, significativamente, a concentração desse ácido graxo no leite (Jensen et al., 2000;
Gaete et al., 2002), no plasma e eritrócitos (Jensen et al., 2000) sem promover redução de 6.
Estudo randomizado, realizado por Filder et al. (2000) mostrou que, após duas semanas, a
suplementação materna de DHA (200mg/dia) durante o período de lactação foi capaz de dobrar
o conteúdo do mesmo no leite em relação ao grupo placebo (p=0,003). Por isso, Simopoulos et
al. (1999), Gaete & Atalah (2003) e Koletzko et al. (2007) sugerem que uma oferta de
300mg/dia de DHA na gestação seria adequada para atender as recomendações nesse período
e que uma oferta acima de 200mg/dia de DHA na lactação seria capaz de aumentar a
concentração desse ácido graxo no leite. Já Smit et al. (2000) sugerem que a suplementação
na lactação apenas com AA tende a diminuir a concentração de DHA e EPA no leite. No
entanto, a suplementação de AA em combinação com DHA e EPA leva a um aumento da
concentração desses AGPI na secreção láctea.
1.3.4 Importância nutracêutica
Nos últimos anos, diversos estudos têm investigado a importância dos AGPI na
alimentação do recém-nascido para obter o máximo potencial de desenvolvimento neurológico,
sendo fundamentais para o perfeito desenvolvimento cerebral e visual do bebê antes e após o
nascimento. A dieta materna antes da concepção é de grande importância, já que ela determina
o tipo de AG que se acumulará no tecido fetal, uma vez que o transporte de AG é realizado
através da placenta e são depositados no cérebro e retina do concepto, além disso, ocorre
acúmulo simultâneo nas glândulas mamárias durante esta fase (Schmeits et al.,1999).
14
Os lipídios do cérebro são ricos em AGPI ω3 e ω6, os quais contêm grandes proporções
de DHA e AA, respectivamente, e, estes desempenham papel fundamental no crescimento
neuronal, transdução de sinais e excitabilidade das membranas neurais, e na expressão de
genes que regulam a diferenciação celular e o crescimento (Uauy & Dangour,2006).
Segundo Das (2003), receptores de insulina nas células do cérebro têm função
cognitiva, incluindo aprendizado e memória. Sugere-se que uma das funções dos AGPI no
cérebro pode ser a manutenção de um adequado número de receptores de insulina nas
membranas celulares neuronais, conseqüentemente, modulando a função cognitiva. Já o AA é
essencial para o crescimento normal e é criticamente importante por sua função de sinalização
e divisão celular, e como precursor de prostaglandinas da série 2 e leucotrienos da série 4, que
também desempenham função na transmissão sináptica. Pela ação das fosfolipases,
estimulada por neurotransmissores, o AA é obtido na forma de AG livre, permanecendo por um
curto espaço de tempo, podendo alterar a atividade dos canais iônicos e das proteínas quinases
(Piomelli, 1994).
Estudo realizado por Kelley (2001) demonstrou que os AGPI ω3 modulam a geração de
células TH1 e TH2, a produção de suas citocinas e a proliferação de células, podendo servir,
portanto, como moléculas endógenas anti-inflamatórias. Além disso, os AGPI ω3 diminuem a
expressão de proteínas Bcl-xL e Bcl-2, identificadas como antiapoptóticas, sugerindo que estes
AG têm habilidade de prevenir e suprimir doenças auto-imunes Devendo considerar em
especial, o efeito sobre a agregação plaquetária, a fibrinólise e a formação de prostaciclinas,
impedindo a formação de eicosanóides provenientes da família ω6 (Das, 2004).
De acordo com a American Heart Association (2000) os AGPI ω3 e ω6 também exercem
efeito positivo sobre o colesterol total, LDL e triglicerídeos séricos. Porém, os AGPI podem
induzir maior oxidação lipídica e há indícios de que possam reduzir as concentrações de HDL
(Rique et al., 2002).
Desde 1956, sugere-se que o óleo de peixe pode reduzir os altos níveis de colesterol no
sangue (Bronte-Stewart et al., 1956). Os mecanismos propostos para a proteção contra o
desenvolvimento da placas ateroscleróticas e, conseqüentemente de doenças cardiovasculares
por AG da série ω3 incluem, além dos efeitos anti-inflamatórios, as modificações favoráveis nos
níveis de lipídios plasmáticos, alterações hepáticas do metabolismo do colesterol e até a
redução da captação do colesterol pelo fígado (Jorge et al., 1997; Lombardo & Chico, 2006).
15
A maior necessidade de DHA ocorre durante a vida intra-uterina, especialmente durante
o último trimestre de gestação e nos primeiros meses de vida (Gaete & Atalah, 2003;
Valenzuela & Nieto, 2003). Dessa forma, se a mãe receber uma alimentação com um aporte
adequado de AGPI poderá oferecer ao feto a quantidade necessária desses ácidos para um
bom desenvolvimento do sistema nervoso e visual. Além disso, a própria gestação caracteriza-
se como um período vulnerável para a deficiência desses ácidos, devendo a gestante ingerí-los
em sua dieta para satisfazer não só as necessidades do concepto como também as suas. Por
isso, a dieta materna, antes da concepção, é de grande importância, já que ela determina o tipo
de ácido graxo que se acumulará no tecido fetal (Schmeits et al., 1999). O consumo de
pescados e a suplementação com óleo de pescados podem reduzir a incidência de parto
prematuro e melhorar o peso do bebê ao nascer. Além disso, o conteúdo de AGPI no cordão
umbilical se correlaciona diretamente com o consumo destes ácidos graxos pela mãe (Gaete &
Atalah, 2003).
Diversos estudos vêm abordando a relação entre consumo de AG e a fase gestacional,
sugerindo-se que os ácidos graxos trans são transferidos ao feto através da placenta. Para
Honstra (2000), deve haver prudência ao considerar-se a associação entre estes fatores pois as
evidências ainda são insuficientes.
Entre as pesquisas voltadas para análise da ação dos isômeros trans sobre a saúde da
criança, Koletzko et. al. (2007) relata o bloqueio e inibição na biossíntese dos AGPI, na fase
fetal e após o nascimento. O estudo de Koletzko & Müller (1990) demonstrou correlação
inversamente proporcional (r=0,47) e significante (p<0,01) entre os AG linoléico e trans,
acredita-se que esse processo ocorra através da inibição da enzima dessaturase.
16
1.4 Peroxidação lipídica
A peroxidação lipídica ou lipoperoxidação (LPO) é causada pelo ataque de uma espécie
reativa, geralmente ocasionada por uma molécula OH
-
, que abstrai um átomo de hidrogênio de
um grupo metileno alílico, normalmente, de um AGPI, deixando um elétron desemparelhado no
carbono, caracterizando a etapa de iniciação. Este radical é estabilizado por um rearranjo
molecular para formar um dieno conjugado, ou seja, duas duplas ligações intercaladas por uma
ligação simples que forma o radical peroxila (Halliwell & Gutteridge, 1999).
A reação do radical peroxila com o átomo de hidrogênio abstraído gera um hidroperóxido
lipídico (LOOH). Peróxidos cíclicos também podem ser formados, quando o radical peroxila
reage com uma dupla ligação na mesma cadeia de ácido graxo, o que, também, pode propagar
a LPO (Halliwell & Gutteridge, 1999).
A última etapa da peroxidação lipídica instala-se com a neutralização dos radicais
formados por ação de antioxidantes lipossolúveis (α-tocoferol, β-caroteno) ou pela reação de
dois radicais lipídicos formando produtos não radicalares. Sistemas enzimáticos também podem
iniciar a oxidação dos AGPI. As principais enzimas envolvidas neste processo são as
peroxidases e diogenases. As peroxidases são enzimas inespecíficas que catalisam a oxidação
de muitos substratos, incluindo ácidos graxos (Halliwell & Gutteridge, 1999).
A reação dos radicais livres com os AGPI, presentes nas membranas celulares e nas
lipoproteínas, inicia um processo em cadeia conhecido como peroxidação lipídica ou
lipoperoxidação, que pode ser avaliado e utilizado como um indicador do estresse oxidativo
celular (Giller & Sigler, 1995)
Segundo Vasconcelos et al. (2007), todas as modificações oxidativas causam mudanças
nas propriedades físicas e químicas das membranas, alterando sua fluidez e permeabilidade,
com expansão do líquido intracelular e risco de ruptura das membranas da célula e das
organelas, com conseqüente morte celular.Para prevenir ou reduzir os efeitos do estresse
oxidativo, o organismo dispõe de diversos mecanismos antioxidante de defesa, tais como a
presença de antioxidantes não enzimáticos (-tocoferol ou vitamina E, -caroteno ou vitamina
A, ácido ascórbico ou vitamina C, flavonóides, etc) e os antioxidantes enzimáticos, tais como:
superóxido dismutase, catalase, NADPH quinona oxidoredutase, glutationa peroxidase e
enzimas de reparo (Yu, 1994).
17
1.5 Oxidação da Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL)
As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) são partículas com densidade entre 1.019 ~
1.063g/mL, que possuem diâmetro médio de 22nm, contendo na parte central cerca de 170
moléculas de triglicérides e 1.600 moléculas de ésteres de colesterol, e superfície formada por
uma monocamada constituída por cerca de 700 moléculas de fosfolipídios, principalmente
fosfatidilcolina e esfingomielina, 600 moléculas de colesterol não-esterificado e uma única
molécula de apoproteína B (ApoB-100) (Mahley et al., 2003).
Esta lipoproteína circulante na corrente sanguínea é reconhecida por receptores de
superfície específicos, chamados de receptores LDL, nas células que precisam captar o
colesterol. A ligação da LDL em um receptor ocorre por um processo de endocitose, que
transporta a LDL e seu receptor associado para o interior da célula dentro de um endossomo, o
qual se funde com o lisossomo. Este por sua vez, contém enzimas que hidrolisam os ésteres de
colesterol, liberando-o, assim como, os AG no interior do citosol. A ApoB-100 da LDL é também
degradada em aminoácidos que são liberados no citosol, porém o receptor da LDL escapa da
degradação e retorna para superfície celular, onde ele pode funcionar novamente na captação
de uma nova LDL (Nelson & Cox, 2006).
Segundo Esterbauer et al. (1993), a LDL é sintetizada e secretada pelo fígado ou
intestino e têm como principais funções: solubilizar os lipídios no plasma e regular o movimento
destes em sua entrada e saída de células-alvo e tecidos específicos. O mecanismo de oxidação
da LDL in vivo, ainda é foco de muitos estudos, desde a década de 1980 quando identificou-se
a presença de LDL oxidada (LDLox) em placas ateroscleróticas tanto em modelos animais
quanto em humanos.
O conceito mais provável, é que a peroxidação lipídica começaria nos AGPI da
superfície fosfolipídica da LDL e então se propagaria para o núcleo, terminando com a oxidação
de todos os lipídios da partícula, seguida pela degradação dos grupos lisina da ApoB-100. Esta
sendo modificada pelos produtos de degradação lipídica (aldeídos) deixa de ser reconhecida
pelos receptores de membrana, fazendo com que a LDL seja capturada pelos receptores
scavenger dos macrófagos de uma maneira descontrolada, levando assim ao desenvolvimento
das células espumosas (“foam cells”) e da lesão aterosclerótica (Esterbauer et al., 1993) como
mostra a Figura 3, Formação de placa aterosclerótica .
18
Teoricamente a LDLox não deveria ser encontrada circulante pois estaria protegida
pelos antioxidantes plasmáticos, como a vitamina C, no entanto Henriksen et al. (1981)
verificaram que, após a incubação da LDL normal (LDLn) com células endoteliais por 12 a 18
horas, a partícula resultante era captada por macrófagos em cultura, 3 a 10 vezes mais
rapidamente que a LDLn, células musculares lisas exerciam efeito semelhante sobre a partícula
e os próprios monócitos e macrófagos induziam tais modificações.
De acordo com Duarte et al. (2008), estudos demonstram que a modificação da LDL é
um fator importante no desenvolvimento de determinadas doenças, assim a reação de
lipoperoxidação em cadeia dos lipídios da LDL tem sido muito utilizada em métodos
experimentais que visam avaliar a oxidação da LDL.
Berliner & Heinecke (1996) demonstraram que a LDL modificada por oxidação in vitro
apresenta características inflamatórias, que favorecem a ativação de citocinas e agentes
quimiotáticos associados ao processo de aterosclerose. Apesar destas observações, a
extrapolação dos resultados, obtidos através de modelos oxidativos in vitro, para sistemas
biológicos, ainda é conflitante. Neste sentido procurou-se identificar sub-frações da LDL que
apresentassem in vivo, características oxidativas.
A LDL, uma vez oxidada, tem aumento da carga negativa na sua superfície. Avogaro et
al. (1988) isolaram, por cromatografia de troca iônica, uma fração da LDL do plasma de
indivíduos normolipidêmicos com maior carga negativa, denominando-a de LDL eletronegativa
(LDL
-
), a qual apresentava características semelhantes à LDLox. Mas, convém assinalar que o
pool de LDL(-) não é formado exclusivamente por LDLox, mas, também, origina-se de outros
processos, como a glicação não enzimática, o enriquecimento em AG não esterificados,
modificações enzimáticas por fosfolipases, reação cruzada com a hemoglobina e outros
mecanismos ainda não identificados (Sanchez et al., 2004).
De acordo com Berliner & Heinecke,(1996), diferente da LDLox in vitro, a LDL(-) não
apresenta fragmentação da ApoB e outras alterações decorrentes de uma oxidação excessiva.
Esta observação deu origem ao termo “LDL minimamente modificada” (LDLmm), o qual
estabeleceu dois fenótipos relacionados à LDL: padrão A: LDL grande e leve e padrão B: LDL
pequena e densa (LDLpd), sendo que LDL(-) está contida na subfração de LDLpd, podendo ser
responsável pela maior suscetibilidade à oxidação desta sub-população de partículas Avogaro
et. al. (1988).
19
Figura 3: Formação de placa aterosclerótica. Fonte: Filho, 2010.
Benítez et .al. (2006) sugeriram que a modificação oxidativa da LDL ocorresse
localmente na parede da artéria. A LDLmm, com aumento de carga negativa, induz a disfunção
endotelial com expressão de moléculas de adesão intracelular (ICAM-1), moléculas de adesão
das células vasculares (VCAM-1), P-selectina, E-selectina, fator estimulador de colônia de
macrófagos e expressão da proteína quimiotática de monócitos (MCP-1). Estes fatores
promovem recrutamento de linfócitos T e monócitos, assim como favorecem a migração destes
para o tecido subendotelial através da liberação de agentes quimiotáticos, como
fibrinopeptídios, linfocinas e fatores de crescimento. Em seguida, de acordo com Frostegard et.
al. (1990), Ross (1999) e Gottlieb et. al. (2005), ocorre a diferenciação de monócitos em
macrófagos, estimulados pelas citocinas (Interleucina-1 e Fator de Necrose Tumoral-α) que
amplificam e mantêm os sinais pró-inflamatórios de aterosclerose, como representado na Figura
4, as possíveis vias de geração da LDL(-)e seus potenciais mecanismos de ação.
20
Oxidação Glicosilação PLA2 PAF-AH apoE apoCIII NEFA Hemoglobina
disfunção
endotelial
liberação de
MCP - 1
recrutamentode
linfócito e monócitos
expressão de P-
selectina e E-selectina
ICAM-1 e
VCAM-1
Figura 4: Possíveis vias de geração da LDL(-) e potenciais mecanismos de ação. Fonte:
Mello, 2007.
O receptor da LDL em situações normais reconhece um domínio específico na ApoB-
100, contendo cargas positivas da lisina, arginina e histidina, no entanto, as alterações neste
domínio resultam na diminuição da ligação da ApoB com o receptor. Um aumento da carga
negativa da ApoB-100, resultante da formação de lisolecitina e da derivativação de resíduos da
lisina, faz com que ocorra menor afinidade da LDL por seus receptores scavenger, presentes
em macrófagos, o que também induz a formação das células gordurosas (foam cells) no
processo inicial da aterogênese (Sniderman, 2004). Como a LDLox é imunogênica, há produção
de auto-anticorpos que formam imunocomplexos com a partícula modificada, os quais são
internalizados pelo receptor Fc gama dos macrófagos, induzindo também a formação de células
espumosas (Lopes & Virella, 1992).
Por isso estes anticorpos que reconhecem as partículas dessa LDLm, tem sido
considerados como marcadores de risco para aterosclerose, sabendo que o papel
antiaterogênico dos anticorpos reativos a partículas de LDLm ainda não está completamente
elucidado, uma vez que respostas imuno-humorais específicas podem ser moduladas
diferentemente quando comparadas com outros processos envolvidos na aterogênese (Lobo et.
al., 2008).
21
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Investigar o efeito da suplementação com cápsulas de óleo de peixe (grupo ômega 3) e
de óleo de prímula (grupo ômega 6) na composição de ácidos graxos séricos e do leite
materno, assim como o efeito da suplementação nos níveis de biomarcadores de oxidação
lipídica.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar a ingestão de macronutrientes (proteínas, carboidratos, lipídios totais,
saturados e insaturados e fibra) das gestantes, através da aplicação de um
recordatório de 24 horas.
Determinar a composição de ácidos graxos no soro, antes e após o período de
suplementação com ômega 3 e ômega 6.
Determinar a composição de ácidos graxos no leite materno, após o período de
suplementação com ômega 3 e ômega 6.
Avaliar o efeito da suplementação com ômega 3 e ômega 6 nos seguintes
parâmetros bioquímicos séricos: lípides (CT, LDL, VLDL, HDL e TG), alanina
aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST),
Quantificar o malondialdeído (MDA), produto final de peroxidação lipídica, no
plasma antes e após o período de suplementação com ômega 3 e ômega 6.
Quantificar anticorpos anti - LDL (-) antes e após o período de suplementação
com ômega 3 e ômega 6.
22
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Casuística
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade São
Francisco (protocolo CAAE: 0132.0.142.000-07). O Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi assinado em duas vias, sendo que uma ficou com a voluntária e outra com o
pesquisador. Todas as voluntárias foram informadas dos objetivos e procedimentos do estudo e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 1). As voluntárias
responderam um questionário (Anexo 2) para obtenção de dados sócio econômicos e sobre
alimentação da gestante.
As voluntárias foram orientadas a manterem a alimentação habitual durante sete dias
antes (período basal) e durante o período de intervenção com as cápsulas de óleos (15 dias)
foram orientadas a ingerir alimentos saudáveis (Anexo 3). Após o término do período basal, as
gestantes selecionadas e com consultas pré-agendadas no Ambulatório de Ginecologia e
Obstetrícia do Hospital Universitário São Francisco (HUSF), com jejum de 12 horas foram
submetidas à primeira coleta de sangue (Tempo 0 – T
0
) para a realização dos seguintes
exames:
Glicemia: para confirmação de ausência de voluntárias diabéticas;
Colesterol total e frações e triglicerídeos: para quantificação dos níveis séricos de
lipídeos;
Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST): parâmetros
de funcionalidade hepática normal;
Malondialdeído (MDA): quantificar a LDL oxidada;
Anticorpo anti LDL eletronegativa: quantificar anticorpos anti-LDL eletronegativa.
Neste dia, distribuiu-se as cápsulas de óleo (peixe ou prímula), adquiridas
comercialmente, para a ingestão por 15 dias (2g/dia). Finalizado o período de intervenção (15
dias), as voluntárias foram submetidas a uma nova coleta de sangue (Tempo 1 – T1) para a
realização dos mesmos exames realizados no Tempo - T
0
.
23
3.2 Critérios de inclusão
Para fazer parte do estudo, as gestantes tiveram que preencher os seguintes critérios de
inclusão:
Terem entre 20 e 30 anos de idade;
Estarem na trigésima semana gestacional;
Não estarem fazendo uso de medicamentos;
Não apresentarem doenças no período pré ou pós parto;
Não apresentarem alergia ou intolerância à peixe no período pré ou pós-
gestacional;
Apresentarem disponibilidade de tempo para comparecerem aos retornos
agendados;
Após o parto, estarem praticando aleitamento materno exclusivo (sem a
administração de água, chá, sucos ou leite não materno).
3.3 População de estudo
Durante o período de maio de 2009 a fevereiro de 2010, foram selecionadas 25
gestantes que freqüentavam o ambulatório do Hospital Universitário São Francisco (HUSF).
Entretanto, foi necessária a exclusão de 14 gestantes, pelos seguintes motivos:
Não autorização do médico ginecologista/obstetra: 7;
Não disponibilidade de tempo para comparecer aos retornos agendados: 3;
Uso de medicamentos sem informação prévia para o pesquisador ou início da
utilização do medicamento após a inclusão no estudo: 4.
Por isso, selecionou-se 11 gestantes que freqüentavam o ambulatório do HUSF,
divididas em 2 grupos:
Grupo ômega 3 (n=7): as gestantes receberam 30 cápsulas de óleo de peixe
desodorizado, contendo 1g cada (composição: 19,8 % EPA e 11,4 % de DHA;
24
perfazendo o total de AG saturados = 26,6%, AGMI = 25,7%, AGPI = 40,5%
sendo que AGPI ω3=35,9 % e AGPI ω6=4,6 %) Foi recomendada a ingestão de
2 cápsulas diárias, preferencialmente, pela manhã ou no meio do dia e
imediatamente antes ou durante uma refeição com baixo teor de gordura, para
evitar-se refluxo esofágico, náuseas e vômitos.
Grupo ômega 6 (n=4): as gestantes receberam 60 cápsulas de óleo de prímula,
contendo 0,5g cada (composição: 65 % de ácido linoléico e 8 % de gama-
linolênico; perfazendo o total de AG saturados = 10,7%, AGMI = 12,7%, AGPI =
75,6% sendo que AGPI ω6 = 73,0 % e AGPI ω3 = 2,6 %). Foi recomendada a
ingestão de 4 cápsulas diárias, preferencialmente pela manhã ou no meio do dia
e imediatamente antes ou durante uma refeição com baixo teor de gordura, para
evitar-se refluxo esofágico, náuseas e vômitos.
3.4 Avaliação do consumo alimentar
O valor nutritivo dos alimentos ingerido pelas voluntárias nas 24 horas anteriores à
coleta de sangue foi determinado por análise indireta, através da tabela de composição de
alimentos: suporte para decisão nutricional (Philippi, 2002) e tabela de composição de alimentos
(Unicamp, 2006). Os nutrientes avaliados foram energia, em quilocalorias, carboidratos,
proteínas, lipídios totais, AGS, AGMI e AGPI. Avaliou-se, também, a distribuição das fontes de
energia, proveniente de macronutrientes, utilizando-se como referência os valores da
distribuição de macronutrientes aceitáveis (Acceptable Macronutients Distribution Range –
AMDR), na faixa etária de 19 a 30 anos: carboidratos: 45 a 65%; proteínas: 10 a 35% e lipídios:
20 a 35% do valor energético total (VET) (Institute Of Medicine, 2002).
3.5 Desenho do estudo
3.5.1 Coleta de sangue e leite materno
De cada voluntária obteve-se, aproximadamente, 55 mL de sangue em tubos de coleta
(vacutainer), sendo:
Tubo gel: destinado para realizar os exames bioquímicos (colesterol total e
frações, triglicerídeos, ALT e AST) e a quantificação de AG séricos;
Tubo com EDTA: destinado para quantificar a LDL oxidada (malondialdeído e
LDL eletronegativa);
25
Tubo com citrato: destinado para quantificar a glicose sérica.
As coletas foram realizadas em duas etapas: T
0
antes da suplementação com as
cápsulas óleo de peixe ou óleo de prímula, e T
1
após a suplementação das cápsulas por um
período de quinze dias.
As amostras de leite maduro por expressão manual, como descrito por Marmet (1981).
Antes da coleta, realizou-se higienização das mamas com gazes esterilizadas e umedecidas
com água deionizada. Padronizou-se a coleta com a retirada do leite (mínimo de 40 mL) logo
após a mamada, em ambas as mamas. Após a coleta o frasco foi transportado imediatamente
para armazenamento a -20 ºC.
3.5.2 Análises bioquímicas
Após a coleta, o tubo contendo citrato e o tubo gel contendo amostras de sangue foi
imediatamente transportado ao Laboratório Universitário de Análises Clínicas (LUAC) do HUSF,
onde se realizou as dosagens bioquímica, tais como: glicemia, lípides (CT, LDL, VLDL, HDL e
TG), enzimas hepática (ALT e AST), através do teste automatizado pelo equipamento Hitachi
911.
3.5.3 Determinação da composição de AG séricos e no leite materno por cromatografia a
gás (CG)
As amostras de leite maduro e as amostras de soro (T
0
e T
1
), foram transportadas e
congeladas a -20 ºC. Após o descongelamento do leite e do soro (T
0
e T
1
), separou-se uma
porção de 5 mL e 1 mL, respectivamente, a fim de realizar a extração dos lipídios pelo método
de Folch et al. (1957).
Para a determinação da composição dos ácidos graxos, através de cromatografia a gás,
tanto a fração de ácidos graxos livres quanto a fração de acilgliceróis foram convertidos em
metil ésteres, o reagente esterificante BF3-metanol, de acordo com o método oficial da AOCS
(Ce 2-66, 1993). Após derivação, os ésteres metílicos diluídos em hexano foram analisados por
cromatografia a gás (CG).
Os ésteres metílicos de ácidos graxos foram analisados por cromatografia a gás em um
cromatógrafo marca CHROMPACK modelo CP 9001 com detector de ionização de chama (FID)
26
e coluna capilar Chrompack (“WCOT Fused Sílica” CP-Sil 88 50m x 0,25mm). A temperatura do
detector foi de 280C, a do injetor, 250C e a temperatura inicial da coluna de 180C por 7
minutos com programação de 5C/minuto até a temperatura máxima de 220C. O gás de
arraste utilizado foi o hidrogênio (H
2
) com fluxo de 2,0 mL/min na coluna.
A identificação dos ácidos graxos foi realizada por comparação do tempo de retenção
dos componentes da amostra com os de padrões autênticos de ésteres de AG injetados nas
mesmas condições. Foi utilizada, também, a técnica de co-eluição ("spiking") de padrões de AG
da SIGMA
®
junto com a amostra.
A quantificação foi realizada por normalização das áreas calculadas por meio de
integrador (Chromato-Integrator) e expressa em porcentagem relativa de cada ácido graxo em
relação aos ácidos graxos totais.
3.5.4 Quantificação de malondialdeído (MDA)
O malondialdeído (MDA), composto de três carbonos, é um dos principais produtos
finais da peroxidação lipídica de AGPI e seus ésteres, sendo formado pela cisão desses ácidos
graxos, após a peroxidação. O MDA é o marcador para determinar peroxidação lipídica mais
amplamente utilizado atualmente realizado por técnica espectrofotométrica (Duarte, 2008).
Para avaliar a lipoperoxidação foi utilizada a medida de TBARS (substâncias reativas ao
ácido tiobarbitúrico), antes (T
0
) e após a suplementação com cápsulas de óleo peixe ou prímula,
por 15 dias, (T
1
), de acordo com o método desenvolvido por Ohkawa et al. (1979). Conforme a
técnica, 250μL de amostra (plasma) foram misturados com 25μL BHT 4% em metanol, 1mL de
ácido tricloroacético a 12%, 1mL de ácido tiobarbitúrico 0,73% e 750μL 0,1 mol/L tampão Tris-
HCl contendo 0,1mmol/L EDTA pH 7,4. Após 60 minutos de incubação em banho-maria
fervente, as amostras foram rapidamente resfriadas em banho de gelo, e foi adicionado 1,5mL
de n-butanol. A amostra foi homogeneizada por 30 segundos em vórtex e centrifugada a 3.000
RPM por 10 minutos. As absorbâncias das amostras foram lidas em espectrofotômetro a
532nm. A quantificação foi feita utilizando uma curva de calibração com tetratoxipropano (TEP).
3.5.5 Detecção de anticorpos anti - LDL (-)
Os anticorpos anti - LDL(-) foram detectados através de ELISA de captura de anticorpo,
método proposto por Mello (2007). Inicialmente as placas foram sensibilizadas com LDL(-),
isolada por FPLC (Fast protein liquid chromatography), previamente diluída em tampão
27
carbonato-bicarbonato (0,25M, pH 9,6) até a concentração final de 0,5μg de proteína/poço, e
incubada 12hs a 4ºC. Os espaços livres foram bloqueados com leite desnatado a 5% diluído em
tampão fosfato-salina 0,01M (PBS – pH 7,4) e incubados a 37ºC por 2h. As placas foram
lavadas 4 vezes com PBS-Tween (0,05%). As amostras de plasma, em triplicata, foram diluídas
(1:200 a 1:3200) em PBS e incubadas as 37ºC por 2h. Após as placas foram novamente
lavadas, conforme descrito acima. Adicionou-se 50μL/poço de anti - IgG humano marcado
com peroxidase (Sigma Chemical, St. Louis, MO, USA) (1:2000) diluído em PBS. As placas
foram incubadas a 37ºC por 1 hora e 30 minutos e, em seguida, lavada, conforme descrito
acima. A reação de cor foi desenvolvida através da adição de substrato composto por
tetrametilbenzina (TMB), tampão citrato-fosfato (0,1M, pH 4,2) e H
2
O
2
(30%)
(250μL/12mL/10μL). As placas foram incubadas por 30 minutos em temperatura ambiente, sob
proteção da luz. A reação foi bloqueada com 50μL/poço H
2
SO
4
(2,0 M) e a absorbância
monitorada por leitora de placa (Spectra Count, Canberra Company, Meriden, CT) em 450nm.
Os resultados foram determinados aplicando-se a média das absorbâncias das amostras
menos o controle à equação da curva padrão IgG humana (Sigma Chemical, St. Louis, MO,
USA) (0,18 – 11,7mg/mL), sendo expressos em Equivalentes de IgG humana anti-LDL
-
.
3.6 Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando-se o software SigmaStat for Windows
®
versão 3.5 (SPSS, 2008). O teste t de Student e Mann-Whitney foram empregados para
comparar o consumo alimentar entre as gestantes dos grupos ômega 3 e ômega 6. O teste t de
Student, também, foi utilizado na comparação da distribuição percentual macronutrientes, em
relação ao valor energético total (VET). O teste t pareado foi empregado na comparação dos
parâmetros bioquímicos, concentração do malondialdeído e dos auto-anticorpos anti LDL
-
, nos
tempos T
0
(antes da suplementação) e T
1
(após suplementação). Em todos os testes aplicados
fixou-se o nível de significância em p0,05.
28
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Determinação de macronutrientes segundo a ingestão de AGS e AGI das gestantes.
Na Tabela 3 é possível visualizar a distribuição percentual média de macronutrientes,
em relação ao valor energético total (VET) da alimentação das gestantes antes da
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
Independente do ácido graxo consumido, as gestantes apresentaram porcentagens
adequadas de energia proveniente de proteínas (ω3: 14,2%; ω6: 15,4%) e carboidratos (ω3:
51,1%; ω6: 57,7%), entretanto, a energia derivada dos lipídios encontrava-se acima (36,0%)
para o grupo ômega 3. Quanto à distribuição dos ácidos graxos, em relação ao recomendado,
observa-se que tanto as gestantes do grupo ômega 3 quanto do grupo ômega 6 apresentaram
porcentagens adequadas para a ingestão de AGMI (ω3: 10,6% e ω: 8,3%), elevadas para AGS
(ω3: 12,3% e ω6: 10,4%) e baixas para AGPI (ω3: 4,9% e ω6: 3,2%), sendo que segundo
dados do recordatório, ambos os grupos não faziam ingesta de EPA e DHA.
Outro fator que poderia limitar a adequação de DHA entre as gestantes é a
predominância de óleos vegetais na dieta, especialmente o óleo de soja, como fonte dietética
de AGPI. Os óleos vegetais são ricos em ácido linoléico (ω6) e alfa-linolênico (ω3), mas pobre
em EPA e DHA (Korotkova et al., 2004; Patin et al., 2006; Lottenberg, 2009).
Portanto se a mãe receber uma alimentação com um aporte adequado de AGPI poderá
oferecer ao feto a quantidade necessária desses ácidos para um bom desenvolvimento do
sistema nervoso e visual. Além disso, a própria gestação caracteriza-se como um período
vulnerável para a deficiência desses ácidos, devendo a gestante ingerí-los em sua dieta para
satisfazer não só as necessidades do concepto como também da mãe. Por isso, a dieta
materna, antes da concepção, é de grande importância, já que ela determina o tipo de ácido
graxo que se acumulará no tecido fetal (Schmeits et al., 1999). O consumo de pescados e a
suplementação com óleo de pescados podem reduzir a incidência de parto prematuro e
melhorar o peso do bebê ao nascer. Além disso, o conteúdo de AGPI no cordão umbilical se
correlaciona diretamente com o consumo destes ácidos graxos pela mãe (Gaete & Atalah,
2003).
29
Tabela 3: Distribuição percentual média de macronutrientes, em relação ao valor energético
total (VET) da alimentação das gestantes antes da suplementação com óleo de peixe (grupo
ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6)
Nutrientes
Grupos
Análise estatística
Teste t de Student
Ômega 3 (n = 7)
Ômega 6 (n =4)
Proteína (%)
(Valor de referência: 10-35% VET)
14,2
15,4
p=0,188
Carboidratos (%)
(Valor de referência: 45-65% VET)
51,1
57,7
p=0,241
Lipídios (%)
(Valor de referência: 20-35% VET)
36,0
26,9
p=0,083
AGS (%)
(Valor de referência: máximo 10% VET)
12,3
10,4
p=0,562
AGMI (%)
(Valor de referência: máximo 20% VET)
10,6
8,3
p=0,410
AGPI (%)
(Valor de referência: máximo 10% VET)
4,9
3,2
p=0,203
AGS: ácidos graxos saturado, AGMI: ácidos graxos monoinsaturados, AGPI: ácidos graxos poliinsaturados.
4.2 Composição de ácidos graxos do soro das gestantes
A Tabela 4 mostra os valores apresentados em % relativa dos principais ácidos graxos
do soro, expresso em média e desvio padrão.
Foi observado que no grupo ômega 3, após a suplementação com cápsulas de óleo de
peixe teve-se um aumento significativo nas concentrações séricas dos ácidos graxos ω3 (EPA e
DHA). No que diz respeito a relação entre os AGPI ω6/ω3 observa-se que há diminuição
significativa desta relação após a suplementação (T
0
= 13,7 e T
1
=6,3), mostrando que o modelo
de suplementação proposto no estudo refletiu de maneira favorável os níveis de AGPI no
organismo. Por outro lado, no grupo ômega 6 é possível observar aumento significativo nos
níveis de AA e um aumento significativo na relação entre os AGPI ω6/ω3 após a suplementação
com óleo de prímula (T
0
= 21,6 e T
1
=26,2).
30
Tabela 4: Composição (%) dos principais ácidos graxos do soro das gestantes antes e após a
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
Ácidos Graxos
% relativa dos principais ácidos graxos
Grupo Ômega 3 (n=7)
Grupo Ômega 6 (n=4)
T
0
T
1
T
0
T
1
AG saturados
40,96
35,86
39,94
36,2
14:0 ácido mirístico
2,65±8,6
2,77±0,3
1,01±2,7
2,17±0,1
16:0 ácido palmítico
29,94±4,7
23,94±1,1
29,20±1,3
24,13±3,0
18:0 ácido esteárico
8,37±3,3
9,15±1,9
9,73±1,2
9,9±3,3
AG monoinsaturados
20,95
16,6
20,99
20,3
16:1 ácido palmitoléico
1,59±2,6
1,15±0,3
1,63±1,4
5,9±0,3
18:1 ácido oléico
19,36±2,7
15,45±0,7
19,36±2,0
14,40±3,6
AG poliinsaturados
27,6
28,9
22,61
31,34
18:3 ácido linolênico (ω3)
0,53±0,9
0,69±0,4
0,24±0,2
0,42±0,2
20:5 EPA (ω3)
0,50±0,1
1,18±0,3*
0,65±0,1
0,60±0,5
22:6 DHA (ω3)
0,85±0,3
2,09±0,6*
0,12±0,1
0,13±0,4
18:2 ácido linoléico (ω6)
22,31±4,2
22,32±2,4
20,36±5,0
24,73±3,1
20:4 AA (ω6)
3,41±1,4
2,62±0,6
1,24±1,2
5,46±1,1*
Total de AG ω6
25,72
24,94
21,60
30,19
Total de AG ω3
1,88
3,96
1,01
1,15
Relação AGPI ω6/ω3
13,7±1,4
6,3±1,0**
21,6±1,4
26,2±2,8**
Outros
10,5
18,64
16,4
11,16
AA: ácido araquidônico, EPA: ácido eicosapentaenóico, DHA: ácido docosahexaenóico
Teste t pareado: EPA: * p= 0,040, DHA: * p= 0,020, AA: * p= 0,012; ** p< 0,05.
É importante enfatizar que além da ingestão dos ácidos graxos ω3 presentes na cápsula
de óleo de peixe, os níveis plasmáticos destes AGPI também são influenciados pela dieta da
gestante assim como pelo metabolismo endógeno de conversão do ácido alfa-linolênico em
EPA e DHA e, do ácido linoléico em AA.
É conhecido que no processo de conversão endógena há a competição destes
substratos (ácido alfa-linolênico e ácido linoléico) pela enzima 6-dessaturase, favorecendo o
alfa-linolênico porém, este em declínio favorece a conversão partindo do ácido linoléico (Sant’
Ana, 2004).
31
Segundo apontado por Simopoulos et al. (1999) a composição das dietas de algumas
populações ocidentais pode resultar em uma relação AGPI ω6/ω3 de até 25:1. Por outro lado,
segundo apontado por Drevon (1992) a relação recomendada entre a quantidade de AGPI
ω6/ω3, deve ser de 4 a 10:1 para o equilíbrio da produção de eicosanóides derivados do AA e
do EPA.
De acordo com Sant’Ana (2004), as dietas ocidentais possuíam há 100-150 anos atrás
uma razão entre ω6/ω3 de aproximadamente 1/1. No entanto, atualmente, esta razão está em
torno de 10/1, podendo chegar a até 25/1 em alguns países. De acordo com dados de
Lottenberg (2009), 92% da população brasileira utilizam o óleo de soja no preparo dos
alimentos, estimando-se que a média de consumo diário seja de 25g por indivíduo, o que
corresponde ao consumo de 1,8g de ácido alfa-linolênico (ω3) e 13,6g de ácido linoléico (ω6), o
que corresponde a uma razão de consumo de ω6/ω3 de 7/1.
4.3 Composição de ácidos graxos do leite materno
A Tabela 5 apresenta a composição dos AG do leite materno de nutrizes, expressos em
média ± desvio padrão das determinações.
Segundo os resultados observa-se que, embora não haja alterações significativas na
composição de ácidos graxos entre os grupos, os níveis obtidos da relação ω6/ω3 foi inferior
para o grupo ômega 3 (6,4), embora os dados do recordatório não tenham mostrado perfil de
dieta diferente entre elas. Este resultado mostra uma resposta favorável para a dieta do recém
nascido, já que a suplementação com óleo de peixe aumentou os níveis dos AGPI ω3 no leite.
O resultado obtido da relação ω6/ω3 do grupo ômega 3 (6,4) é semelhante aos dados
obtidos do leite materno de 32 nutrizes dinamarquesas relatado por Boris et al (1997). Os
autores suplementaram as gestantes com 1g de óleo de peixe (32% EPA + 23% de DHA) por
dia durante aproximadamente 6 semanas e após 30 dias do parto o leite das nutrizes
mostraram níveis de ω6 de 12,8 e de ω3 de 2,3 (relação ω6/ω3 = 5,5). Nas nutrizes do grupo
controle foram detectados níveis de ω6 de 13,8 e de ω3 de 2,1 (relação ω6/ω3 = 6,6).
32
Tabela 5: Composição (%) dos principais ácidos graxos do leite materno das nutrizes após
suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
% Total de Ácidos Graxos no leite materno.
Ácidos Graxos
Ômega 3 (n=7)
Ômega 6 (n=4)
AG saturados
33,86
34,66
12:0 ácido láurico
0,67±0,06
1,0±1,2
14:0 ácido mirístico
6,38±2,24
5,93±1,74
16:0 ácido palmítico
21,89±1,98
21,91±1,54
18:0 ácido esteárico
4,92±1,78
5,82±0,77
AG monoisaturados
37,19
37,13
16:1 ácido palmitoléico
4,52±3,24
3,07±0,69
18:1 ácido oléico
32,67±0,07
34,06±3,82
AG poliinsaturados
22,97
25,57
18:3 ácido linolênico (ω3)
2,88±2,31
1,88±0,21
20:5 EPA (ω3)
0,10±0,03
ND
22:6 DHA (ω3)
0,14± 0,11
ND
18:2 ácido linoléico (ω6)
19,40±3,25
23,14±1,33
20:4 AA (ω6)
0,45±0,54
0,55±0,16
Total de AG ω6
19,85
23,69
Total de AG ω3
3,12
1,88
Relação AGPI ω6/ω3
6,4
12,6
Outros
5,98
2,61
AA: ácido araquidônico, EPA: ácido eicosapentaenóico, DHA: ácido docosahexaenóico, ND: não detectado.
Por outro lado, o dado obtido no presente estudo é inferior quando comparado com
estudo feito com mães brasileiras do Hospital de Santos (Patin et al., 2006), banco de leite da
Universidade de São Paulo (Silva et al.,2007) e nutrizes americanas (Lien et al., 1997), os quais
obtiveram uma relação AGPI ω6/ω3 de 9,2, 16,4 e 15,0 respectivamente. Os resultados acima
são referentes a composição de leite de nutrizes que não fizeram nenhuma suplementação da
dieta tradicional.
Segundo Koletzko et al., 2007, grande parte dos AGPI secretados no leite materno são
originados da síntese endógena e de estoques maternos, por meio de mecanismos regulatórios.
Assim, acredita-se que os níveis menores de EPA no leite são reflexos da regulação da entrada
desse ácido graxo na glândula mamária, para que se mantenha a proporção adequada de
ω6/ω3, já que os depósitos maternos estarão contribuindo com a série ω3 por meio de DHA.
33
4.4 Análises Bioquímicas
A Tabela 6 apresenta a média e desvio padrão das concentrações de glicemia,
colesterol total e frações, triglicerídeos e enzimas hepáticas das gestantes dos grupos ômega 3
e ômega 6. No grupo ômega 3 foi observado aumento significativo nos níveis de colesterol total
(239,841,8 para 251,636,0; p=0,040) e de LDL (128,029,9 para 140,833,8; p= 0,017),
sendo que nos demais parâmetros os valores não apresentaram significância. Por outro lado,
no grupo ômega 6 foi observado aumento significativo nos níveis de LDL (106,036,3 para
114,839,5; p=0,018) e de HDL (64,38,7 para 67,28,4; p=0,004), sendo que os níveis de
colesterol total também foram acrescidos, embora sem significância (197,931,1 para
213,337,3; p=0,074).
Esses resultados podem ser explicados pela alimentação das gestantes, que contém
alimentos ricos em ácidos graxos saturados e pobres em insaturados. A gordura saturada é a
principal causa alimentar da elevação do colesterol plasmático (American Heart Association,
2000). Os AGS estão relacionados com o aumento do colesterol total e da LDL, bem como com
a elevação dos triglicerídeos (Lottenberg, 2009). Por outro lado, os AGMI têm sido relacionados
com melhoras nos níveis de triglicerídeos, diminuição do colesterol total e da LDL, aumentando
também os níveis de HDL no plasma, característica importante no contexto da redução dos
riscos cardiovasculares (Lottenberg, 2009). De acordo com Fagherazzi et al. (2008), além dos
lipídios, outros fatores dietéticos afetam as concentrações plasmáticas de colesterol e
lipoproteínas, como as fibras solúveis, os antioxidantes do café e do álcool, além de alguns
componentes funcionais.
Segundo Schiavo et al. (2003), fatores intrínsecos do indivíduo, como: estilo de vida
(obesidade, idade, consumo de álcool, estresse, sedentarismo e tabagismo), uso de medicação
para doenças associadas como, por exemplo, diabetes e hipotireoidismo poderiam ser
responsáveis pelo aumento das concentrações de colesterol observadas. Ainda que a genética,
o sexo e a idade sejam de grande importância para o desenvolvimento das dislipidemias, a
mudança de hábitos alimentares e a prática de atividade física são modificações no estilo de
vida que podem melhorar de forma significativa essas doenças. Se associadas, essas práticas
podem ainda otimizar as mudanças do perfil lipoprotéico plasmático, sendo, além disso,
intervenções de baixo custo, se comparadas com tratamentos medicamentosos.
34
Tabela 6: Parâmetros bioquímicos séricos de gestantes antes e após suplementação com óleo
de peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
Parâmetros bioquímicos
Ácido Graxo
Ômega 3 (n = 7)
Análise
estatística
Teste t pareado
Ômega 6 (n = 4)
Análise
estatística
Teste t pareado
T
0
T
1
T
0
T
1
Glicemia (mg/dL)
Adultos: 70 a 99 mg/dL
85,69,8
87,39,1
p=0,516
85,81,8
87,12,8
p=0,428
Triglicerídeos (mg/dL)
Desejável: < 200mg/dL
Moderado: 200a 500mg/dL
Alto risco: > 500mg/dL
216,721,8
229,041,6
p=0,625
138,238,8
156,864,4
p=0,552
Colesterol total (mg/dL)
Desejável: < 200mg/dL
Moderado: 200 a 239mg/dL
Alto risco: > 240mg/dL
239,841,8
251,636,0
p=0,040*
197,931,1
213,337,3
p=0,074
HDL Colesterol (mg/dL)
Desejável: > 45mg/dL
68,611,6
65,013,9
p=0,325
64,38,7
67,28,4
p=0,004*
LDL Colesterol (mg/dL)
Desejável: < 130mg/dL
Moderado: 130 a 159mg/dL
Alto risco: > 160mg/dL
128,029,9
140,833,8
p=0,017*
106,036,3
114,839,5
p=0,018*
VLDL (mg/dL)
Desejável: < 40mg/dL
43,24,5
45,88,4
p=0,605
27,67,7
31,412,9
p=0,550
ALT (U/L)
Mulheres: 10-35 U/L
15,02,1
14,51,6
p=0,606
15,45,2
15,33,5
p=0,951
AST (U/L)
Mulheres: 10-35 U/L
11,93,9
11,33,6
p=0,588
11,62,3
10,42,6
p=0,564
Teste t pareado: *p<0,05
35
4.5 Quantificação do Malondialdeído (MDA)
A Figura 5 apresenta a concentração média ± desvio padrão dos níveis plasmáticos de
malondialdeído das gestantes antes e após suplementação com óleo de peixe (grupo ômega 3)
e óleo de prímula (grupo ômega 6). A concentração média do MDA no grupo ômega 3 foi de
0,7±0,22 µmolg (T
0
) e 0,6±0,1µmolg (T
1
), enquanto que no grupo ômega 6 observou-se um
pequeno aumento de 0,5±0,009 µmolg (T
0
) para 0,6±0,14 µmolg (T
1
), sem diferença
significante (p=0,486). Este resultado possivelmente esteja relacionado com o aumento dos
níveis de AA no soro das gestantes que ingeriram cápsulas de óleo de prímula (grupo ômega
6), conforme demonstrado na Tabela 4.
O MDA é o marcador para determinar peroxidação lipídica mais amplamente utilizado
atualmente, por ser um dos principais produtos finais da peroxidação lipídica de AGPI
(principalmente AA) e seus ésteres, sendo formado pela cisão destes ácidos graxos, após a
peroxidação, é a base para muitos ensaios científicos que visam determinar indiretamente o
estresse oxidativo da LDL (Chauhan et al., 2004).
Teste t pareado: ω3 - p=0,395; ω6 - p=0,486.
Figura 5: Níveis de malondialdeído (MDA) antes e após suplementação com óleo de peixe
(grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
ω3
ω6
36
4.6 Quantificação de anticorpos anti-LDL eletronegativa
A Figura 6 apresenta a concentração dos anticorpos anti LDL(-) no plasma expressos
em média ± desvio padrão. A concentração média de anticorpos anti-LDL(-) do grupo ômega 3
não apresentou diferença significante (p=0,638) nos tempos T
0
(52,2±3,0mgmL Eq. IgG
Humana anti-LDL eletronegativa) e T
1
(52,2±2,4mgmL Eq. IgG Humana anti-LDL(
-
)). Entre as
gestantes do grupo ômega 6 verificou-se diminuição nos níveis de Eq. IgG Humana anti- LDL(-)
de 52,6±1,6mgmL no tempo T
0
para 51,5±2,2mgmL Eq. IgG Humana anti-LDL(-) no tempo T
1
,
sem diferença significante (p=0,091).
Teste t pareado: ω3 - p=0,638; ω6 - p=0,091.
Figura 6: Determinação de anticorpos anti - LDL(-) antes e após suplementação com óleo de
peixe (grupo ômega 3) e óleo de prímula (grupo ômega 6).
As modificações sofridas pela LDL, mesmo sendo sutis, transformam-na em uma
partícula altamente imunogênica devido a ligação com os AGPI. Após sofrerem modificações
ligam-se a resíduos de lisina na ApoB, gerando neo-epítopos antigênicos, desencadeando
dessa forma uma resposta auto-imune. Em modelos animais, níveis plasmáticos elevados de
anti-LDLox correlacionaram-se fortemente com a idade e dieta rica em colesterol (Palinski et al.,
1994).
ω3
ω6
37
A LDL uma vez oxidada tem um aumento da carga negativa na sua superfície e se subdivide
em dois fenótipos: LDL grande e leve e LDL pequena e densa (LDLpd), sendo que LDL(-) está
contida na subfração de LDLpd (Avogaro et al., 1988). Sendo assim não podemos correlacionar
a determinação de MDA, um produto de oxidação da LDL com a quantificação de anticorpos
anti-LDL(-), o qual está relacionada somente com uma subfração da LDL.
Segundo Sanchez et al., 2004, anticorpos anti-LDL(-) podem-se originar de outros
processos, como a glicação não enzimática, o enriquecimento em AG não esterificados,
modificações enzimáticas por fosfolipases, reação cruzada com a hemoglobina e outros
mecanismos ainda não identificados.
38
5. CONCLUSÃO
1. A suplementação com cápsulas de óleo de peixe (grupo ômega 3) promoveu alterações
favoráveis nos níveis de AGPI, em especial em relação aos níveis de EPA e DHA e
conseqüente redução na relação ω6/ω3 no soro das gestantes e no leite das nutrizes. Por outro
lado, a suplementação com óleo de prímula (grupo ômega 6) teve um aumento significativo nos
níveis de AA e conseqüente aumento na relação ω6/ω3 no soro das gestantes, contudo a
relação ω6/ω3 no leite materno se encontra dentro dos valores recomendados.
2. As gestantes dos grupos ômega 3 e ômega 6 apresentaram uma dieta com VET elevado
para AGS e baixo para os AGPI, o que possivelmente tenha contribuído para os níveis
aumentados de colesterol total, em especial os níveis de LDL-colesterol.
3. A ingesta de óleo de peixe e prímula não refletiu no aumento da peroxidação lipídica medida
no plasma, através da quantificação de MDA e dos anticorpos anti - LDL(-) das voluntárias.
39
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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48
7. ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Avaliação da COMPOSIÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS DO LEITE MATERNO E METABOLISMO LIPÍDICO
SÉRICO DE NUTRIZES, APÓS SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3 ÔMEGA 6.
O abaixo-assinado_________________________________________________
(nome, idade, RG, endereço)
declara que é de livre e espontânea vontade que está participando como voluntário do projeto
de pesquisa supra-citado, de responsabilidade da pesquisadora Prof
a.
Dr
a.
Pérola Ribeiro e
Prof
a.
Dr
a.
Patrícia Oliveira Carvalho.
O abaixo-assinado está ciente que:
I - O objetivo da pesquisa é verificar o efeito da suplementação de ácidos graxos ômega 3 e
ômega 6 no metabolismo lipídico e na composição do leite em gestantes.
II - Durante o estudo, deverá, segundo o grupo para o qual for selecionado receber: Grupo
Óleo de prímula: as gestantes receberão cápsulas gelatinosas de óleo de prímula contendo
AGPI -6. Grupo Óleo de Peixe: as gestantes receberão cápsulas gelatinosas de óleo de
peixe comercial contendo AGPI -3. As cápsulas gelatinosas são SUPLEMENTOS
ALIMENTARES e, portanto, não podem ser consideradas medicamentos. No início do estudo
será aplicado um questionário para obtenção de dados para caracterização sócio-econômica e
da alimentação da gestante, além de coleta de sangue para análises bioquímicas (glicose,
triglicerídeos, colesterol total e frações, ALT, AST). As gestantes receberão as cápsulas de
AGPI -6 ou -3, as quais deverão ser ingeridas durante 15 dias consecutivos. Após este
período, novamente, será aplicado um questionário para obtenção de dados da alimentação e
coleta de sangue para análises bioquímicas. Após o nascimento do bebê será (T2) coletada
uma amostra do leite materno da gestante para análise de lipídios totais e da composição de
ácidos graxos.
III - A senhora terá o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais do estudo.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e
consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
IV - A participação neste estudo não lhe acarretará nenhum benefício terapêutico.
V - Será submetido no início do estudo (T
0
) e no término do estudo (T1) ao seguinte
procedimento: coleta de amostra de sangue para as análises bioquímicas (glicose,
triglicerídeos, colesterol total e frações, ALT, AST) e biomarcadores de peroxidação.
49
VI - Obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a
participação do referido ensaio clínico.
VII - Está livre para interromper a participação no ensaio clínico a qualquer momento, a não ser
que esta interrupção seja contra-indicada por motivo médico.
VIII - A interrupção não causará prejuízo ao seu atendimento, cuidado e tratamento pela equipe
do HUSF.
IX - Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, e a USF e o HUSF não
identificarão o voluntário por ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos.
X - Caso surja alguma intercorrência, deverá procurar o serviço de Pronto Socorro do HUSF e
solicitar que o mesmo contacte a Prof
a.
Dr
a.
Pérola Ribeiro, professora responsável pelo ensaio
clínico.
XI - Poderá contactar o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações
em relação ao ensaio clínico (fone 11 – 2454-8028).
XII - É condição indispensável para participação no ensaio clínico que esteja em boa saúde, e
portanto, não esteja no momento sob tratamento médico ou fazendo uso de quaisquer drogas
ou medicações.
XIII - Poderá contactar o responsável pelo estudo, Prof
a.
Dr
a.
Pérola Ribeiro, sempre que
necessário pelo telefone (11) 2454-8206.
Bragança Paulista, _____ de _________________ de 2009.
50
ANEXO 2
IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE
N° de Identificação: _____________ Data de nascimento: _____/______/______
Data da coleta dados: _____/_____/2009
Nome:________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Bairro: _____________________Cidade: __________________________Telefone: __________
CLASSIFICAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA
Estado civil:
Solteiro (a)
Casado (a)
Separado (a)
Viúvo (a)
Desquitado (a) ou
divorciado (a)
1) Qual a idade e o grau de parentesco, com você, das pessoas que residem em sua casa?
Nome
Idade
Grau de parentesco
2) Grau de instrução do chefe da
família:
Grau de instrução
Pontos
Grau de instrução
Pontos
Analfabeto/primário incompleto
0
Colegial completo/superior
incompleto
3
Primário completo/ginasial
incompleto
1
Superior completo
5
Ginasial completo/colegial
incompleto
2
3) Em sua casa tem............? Quantos? (Assinalar com um X)
0
0
0
1
2
2
3
3
4 ou +
Televisão em cores
0
0
2
2
3
3
4
4
5
Rádio
0
0
1
1
2
2
3
3
4
Banheiro
0
0
2
2
3
3
4
4
4
Automóvel
0
0
2
2
4
4
5
5
5
Empregada mensalista
0
2
4
4
51
0
2
4
4
4
Aspirador de pó
0
0
1
1
1
1
1
1
1
Máquina de lavar
0
0
1
1
1
1
1
1
1
Videocassete e/ou DVD
0
0
2
2
2
2
2
2
2
Geladeira
0
0
2
2
2
2
2
2
2
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex)
0
0
1
1
1
1
1
1
1
Somatória de Pontos de Corte do Critério Brasil
Classe sócio-econômica
P
Pontos
Renda familiar média (R$)
Classe sócio-econômica
P
Pontos
Renda familiar média (R$)
A1
3
0 – 34
7.793
C
1
1 – 16
927
A2
2
5 – 29
4.648
D
6
– 10
424
B1
2
1 – 24
2.804
E
0
– 5
207
B2
1
7 – 20
1.669
52
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE
1) Você apresenta alguma das doenças abaixo? Assinale quais.
Diabetes Hipertensão Colesterol alto Obesidade Triglicerídeos alto
2) Avaliação antropométrica da gestante:
Peso inicial da gestação (Kg): _____ Peso atual (Kg): _____ Altura atual (m): _______
IMC (Kg/m²): _________
Pratica atividade física: Não Sim Qual? __________________
Quantas vezes/semana? ______________
3) Recebeu orientação sobre aleitamento materno? Não Sim
Qual profissional orientou? _________________
RECORDATÓRIO ALIMENTAR – INSTRUÇÕES
1. Por favor, relate tudo o que você comeu e bebeu ontem desde a hora que você levantou até a
hora que você dormiu.
2. Anotar todos os horários das refeições.
3. Não esquecer de perguntar se a gestante:
a. Adicionou açúcar nas preparações como café com leite, suco, iogurte.
b. Se temperou a salada, quais os temperos utilizados.
c. Se consumiu balas, chicletes ou doces entre as refeições e se consumiu alguma bebida
com as refeições principais.
Horário
Refeição
Alimento
Quantidade
Observações
53
ANEXO 3
O
O
r
r
i
i
e
e
n
n
t
t
a
a
ç
ç
õ
õ
e
e
s
s
p
p
a
a
r
r
a
a
g
g
e
e
s
s
t
t
a
a
n
n
t
t
e
e
s
s
.
.
Aumentar o fracionamento das refeições (café-da-manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da
tarde, jantar, lanche da noite) com diminuição do volume de alimentos por refeição.
• Evitar extremos de temperatura (comida muito quente ou muito fria).
• Evitar alimentos e preparações com alto conteúdo de gorduras.
• Aumentar a ingestão de fibras alimentares, incentivando o consumo de vegetais, frutas,
cereais integrais, farelo e germe de trigo.
Aumentar a ingestão de água.
• Universidade São Francisco – USF
• Dra. Fernanda Fernandes Carvalho
• (11) 2454-8206 ou (11) 9374-7080
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