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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
FERNANDA CATAFESTA
DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS PARA A PRÁTICA DO CUIDADO
DOMICILIAR: EXPERIÊNCIA DA ENFERMEIRA
CURITIBA
2008
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FERNANDA CATAFESTA
DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS PARA A PRÁTICA DO CUIDADO
DOMICILIAR: EXPERIÊNCIA DA ENFERMEIRA
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Enfermagem,
Departamento de Enfermagem, Setor de
Ciências da Saúde, Universidade
Federal do Paraná, como parte das
exigências para obtenção do Título de
Mestre em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar
em Saúde e Enfermagem
Orientadora: Profª. Drª. Maria Ribeiro
Lacerda
CURITIBA
2008
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Catafesta, Fernanda
Desenvolvendo competências para a
prática do cuidado
domiciliar: experiência da enfermeira / Fernanda Catafesta.
Curitiba, 2008.
121 f.
Orientador: Profa. Dra. Maria Ribeiro Lacerda
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Paraná.
Setor de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem.
1. Enfermagem. 2. Competência profissional. 3. Assistência
domiciliar. I. Título. II. Lacerda, Maria Ribeiro
NLM WY100
Agradecimentos
A Deus, por permitir que eu chegasse até aqui, guiando sempre meus passos pelos
melhores caminhos e com as melhores pessoas.
A minha família, pelo apoio, compreensão e incentivo não apenas neste trabalho,
mas em todos os acontecimentos de minha vida. Obrigada acima de tudo por confiar
sempre em minha capacidade, mesmo quando nem mesmo eu conseguia acreditar.
As minhas amigas irmãs Tatiana Braga de Camargo e Alexandra Lunardon, pelo
apoio e ajuda nas horas mais difíceis e também pelos intensos momentos de alegria
e felicidade que tornam a minha vida muito mais especial. É muito bom saber que
podemos contar umas com as outras, que entendemos nossas idéias mais
complexas e compartilhamos nossos mais profundos sentimentos, confiando que
podemos falar abertamente nossas palavras sem termos medo de sermos julgadas.
Aos meus colegas de classe pela deliciosa amizade que construímos ao longo
desses dois anos, em especial a Adriano Shimbo, Débora Barros e Cleide Straub.
Ao meu companheiro e grande amigo Gabriel Utzumi, por se mostrar um grande
motivador, incentivador e torcedor de cada momento que vivenciei neste ano. Você
possui o dom de me transformar naquilo de melhor que posso ser. Obrigada por
todos os momentos maravilhosos e intensos que tenho ao seu lado! Obrigada por
tornar a minha vida muito mais especial. Amo-te!
A Profª. Drª. Ivete P. S Zagonel e Profª. Ms. Marialda Martins que sempre
contribuíram para a minha formação profissional. E que também são grandes
responsáveis pela realização desta conquista. Obrigada por todo apoio,
compreensão e motivação que sei que sempre posso contar.
A Profª. Drª. Maria Ribeiro Lacerda pela orientação neste estudo. Você foi minha
“luz” nesta trajetória, com algumas pedras no início, e muitos louros colhidos no final.
Com você aprendi a trabalhar as relações profissionais e pessoais, entendi que
nunca estamos sozinhos e que a presença do outro é fundamental para a conquista
na singularidade e também na pluralidade, e que todas as relações que
estabelecemos está vinculada a um “feedback”, e o que esperamos deste feedback
só depende de nós mesmo, daquilo que enviamos para o “universo”. Posso dizer
com toda a certeza e segurança que sua contribuição em minha trajetória não se
limitou apenas neste trabalho. Aprendi a te admirar e respeitar... Sinto um imenso
orgulho de poder ter estabelecido esta parceria. Muito Obrigada!!!
A todos os professores do programa de pós-graduação mestrado em enfermagem,
que contribuíram para que este momento se tornasse realidade, em especial à
professora Maria de Fátima Mantovani.
Ao grupo de pesquisa NEPECHE, por tornar possível o meu sonho e desejo imenso
de participar de um grupo de pesquisa, e sentir que minha passagem pela
universidade valeu à pena.
A CAPES pelo apoio financeiro durante o período do curso de pós-graduação
Mestrado em Enfermagem.
A todas enfermeiras que participaram e contribuíram para a realização deste estudo.
Muito obrigada!!!
Se as coisas são inatingíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A mágica das estrelas!
Mario Quintana
CATAFESTA, F. Desenvolvendo competências para a prática do cuidado
domiciliar: experiência da enfermeira. Curitiba, 2008. 121f. Dissertação (Mestrado
em Enfermagem), Universidade Federal do Paraná.
Orientadora: Profª Drª Maria Ribeiro Lacerda
RESUMO: Esta é uma pesquisa qualitativa que utilizou o referencial metodológico da
Grounded Theory (GT), ou Teoria Fundamentada nos Dados, com o objetivo de
identificar como se desenvolvem as competências da enfermeira para a prática do
cuidado domiciliar, e a partir disso, construir um modelo teórico que explicite essas
competências a partir da vivência da enfermeira. Participaram do estudo, ocorrido
entre meses de fevereiro e novembro de 2008, 7 enfermeiras que realizam cuidados
domiciliares em rede pública, privada e também como profissionais autônomas, no
município de Curitiba-PR. Os dados foram coletados através de entrevista semi-
estruturada e analisados de forma simultânea e circular, dando origem às categorias
que auxiliaram a explicitação do fenômeno. O tema central, que caracteriza o
conjunto de competências da enfermeira, é composto pelas categorias: utilizando
conhecimentos necessários no cuidado domiciliar, aplicando habilidades no domicílio
e tendo atitudes no domicílio. As demais categorias: habilitando-se para o cuidado
domiciliar, compreendendo o cuidado domiciliar e seus elementos e desenvolvendo
consciência de seus papéis profissionais, explicam como se desenvolvem as
competências específicas para a prática de cuidar no domicílio. Desta forma, com a
relação e inter-relação dessas categorias, foi possível compreender o fenômeno:
Desenvolvendo competências para a prática do cuidado domiciliar: experiência da
enfermeira. Este estudo traz contribuições para a prática, pois a enfermeira tem
condições de avaliar a sua atividade profissional e refletir sobre aspectos a serem
aperfeiçoados. Direciona objetivamente o ensino do cuidado domiciliar e identifica,
nesta modalidade, pontos que necessitam de um aprofundamento teórico,
colaborando para produção do conhecimento em enfermagem.
Palavras-chave: Enfermagem; Competência profissional; Assistência Domiciliar.
CATAFESTA, F. Developing skills for the practice of home care: the experience
of the nurse. Curitiba, 2008. 121f. Dissertation (Master in Nursing), Universidade
Federal do Paraná.
Advisor: Prof. Dr. Maria Ribeiro de Lacerda
ABSTRACT: This is a qualitative research using the methodological framework of
Grounded Theory (GT), or Data Grounded Theory, in order to identify how the skills
of nurses are developed in the practice of home care, and then build a theoretical
model to explain these skills from the experience of the nurse. The study occurred
between February and November 2008, and 7 nurses who perform home care in
public and private sectors, as employees or independent contractors, in the city of
Curitiba-PR participated. Data were collected through semi-structured interviews and
analyzed simultaneously and circularly, leading to the categories that explain the
phenomenon. The central theme, that characterizes the competence of the nurse, is
composed by the following categories: using the needed knowledge, applying skills
and adopting attitudes in home care. The other categories, such as enabling yourself
to home care, understanding home care and its elements, and developing awareness
of your professional roles, explain how to develop specific skills for the practice of
home care. Therefore, based on the relation and inter-relation of these categories, it
was possible to understand the following phenomenon: Developing skills for the
practice of home care: the experience of the nurse. This study brings contributions to
the practice, as the nurse is able to evaluate his/her professional activities and reflect
on aspects to be improved, and it also objectively conducts the teaching of home
care and identifies points requiring deeper theoretical study, therefore collaborating
to produce knowledge in nursing.
Key-words: Nursing; Professional competence; Home Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Ilustração da construção do modelo teórico na Grounded
Theory.................................................................................
37
FIGURA 2 - Adaptação do esquema: Processo Interativo da
Grounded Theory................................................................
40
FIGURA 3 - Modelo de Paradigma.........................................................
54
FIGURA 4 - Classificação das categorias de acordo com o paradigma
conceitual/conseqüencial....................................................
56
DIAGRAMA 1 - Desenvolvendo Competências para a prática do Cuidado
Domiciliar: Experiência da enfermeira................................
59
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Amostragem Teórica do estudo..................................................... 44
TABELA 2 – Modelo de Codificação.................................................................. 49
TABELA 3 – Modelo de Categorização...............................................................
50
TABELA 4 – Modelo de Nota Metodológica....................................................... 51
TABELA 5 – Modelo de Nota Teórica................................................................ 52
TABELA 6 – Subcategorias e Categorias formadas com a codificação axial..... 55
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ................................................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 17
3.1 Cuidado Domiciliar........................................................................................ 17
3.2 Cuidado Domiciliar e a Competência da Enfermeira....................................
21
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA .................................................................. 33
4.1 Grounded Theory.......................................................................................... 34
4.2 Amostragem Teórica .................................................................................... 41
4.3 Coletando as Informações............................................................................ 44
4.4 Aspectos Éticos.............................................................................................
47
4.5 Local Da Pesquisa........................................................................................ 47
4.6 CODIFICAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS .................................................. 47
4.6 1 Codificação Aberta – Elegendo os códigos iniciais....................................
48
4.6.2 Codificação Axial – Agrupamento de Categorias.......................................
52
4.6.3 Codificação Seletiva – Seleção da Categoria Central ...............................
56
5 COMPREENDENDO O DESENVOLVIMENTO DAS COMPETÊNCIAS DA
ENFERMEIRA PARA O CUIDADO DOMICILIAR.............................................
58
5.1 Utilizando conhecimentos necessários no cuidado domiciliar, Aplicando
habilidades, Tendo atitudes...............................................................................
59
5.1.1 Utilizando conhecimentos necessários no cuidado domiciliar...................
61
5.1.1.1 Conhecimentos expressivos...................................................................
61
5.1.1.2 Conhecimentos instrumentais.................................................................
63
5.1.2 Aplicando habilidades no domicílio............................................................
64
5.1.2.1 Habilidades expressivas......................................................................... 64
5.1.2.2 Habilidades instrumentais......................................................................
68
5.1.3 Tendo atitudes no domicílio......................................................................
69
5.1.3.1 Atitudes expressivas..............................................................................
69
5.1.3.2 Atitudes instrumentais............................................................................. 72
5.2 Habilitando-se para o cuidado domiciliar...................................................... 73
5.2.1 Motivando-se a trabalhar no domicílio....................................................... 74
5.2.2 Necessitando de bases teóricas para o cuidado domiciliar....................... 76
5.2.3 Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar...........
79
5.2.4 Buscando aperfeiçoamento....................................................................... 81
5.3 Compreendendo o cuidado domiciliar e seus elementos..............................
83
5.3.1 Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do paciente e da família..
83
5.3.2 Considerando o ambiente e os aspectos organizacionais........................ 87
5.4 Desenvolvendo consciência de seus papéis profissionais........................... 90
5.4.1 Assumindo papel educativo....................................................................... 91
5.4.2 Expressando papéis conexos para no domicílio........................................ 92
5.4.3 Experenciando os resultados de uma prática competente no domicílio.... 94
6 DISCUTINDO COM OS AUTORES.................................................................
97
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................
107
8 REFERÊNCIAS................................................................................................
110
APÊNDICE..........................................................................................................
118
ANEXO ...............................................................................................................
120
12
1 INTRODUÇÃO
Durante minha trajetória acadêmica, desde a graduação, sempre me
interessei pela pesquisa em Enfermagem. Meu primeiro contato foi no grupo de
pesquisa ao qual faço parte até hoje – NEPECHE (Núcleo de Estudos Pesquisa e
Extensão em Cuidado Humano de Enfermagem).
Iniciei no grupo em um projeto de iniciação científica sobre os conceitos do
cuidado domiciliar, depois migrei para um projeto de pesquisa com puérperas.
Agora, no mestrado, tive a oportunidade de desenvolver novamente um trabalho
voltado para área de enfermagem domiciliar.
O projeto de iniciação científica intitulado “Assistência à saúde domiciliar e
seus diferentes conceitos” (2003/2005), coordenado pela professora Drª Maria
Ribeiro Lacerda, tinha como objetivo identificar se os profissionais de saúde atuantes
nesta modalidade, compreendiam teoricamente os conceitos que fundamentam as
práticas do cuidado domiciliar. Estes eram relacionados ao tipo de atendimento que
os profissionais realizavam no domicílio: se realizavam atenção, atendimento, visita
ou internação domiciliar. Buscava-se identificar se os profissionais tinham clareza do
que estava fazendo no domicílio e se eram capaz de classificar essa atuação
corretamente. Com este trabalho, percebeu-se que a maioria dos profissionais
apresentavam equívocos em sua atuação no domicílio, pois não conseguiam relatar
se faziam uma visita ou atendimento, por exemplo (LACERDA et al 2006 ;
LACERDA et al 2007).
Com isso começam a surgir inquietações referentes à prática desses
profissionais, será que eles têm uma prática competente? Como podem ter uma
prática competente se apresentam dificuldades em classificar a sua atuação no
domicílio? O que falta? Onde está a falha? É na graduação? Não é? Como que eles
desenvolvem sua prática? O que é preciso para ser considerada uma prática
profissional competente?
Algumas dessas inquietações foram motivadoras para a realização deste
estudo, no entanto, focadas na atuação da enfermeira para o cuidado domiciliar,
visto que esta é uma área em constante crescimento e desenvolvimento, e que o
mercado de trabalho exige cada vez mais um profissional dotado de competências
gerais e específicas neste campo de atuação. Desta forma, para atuar no domicílio,
a enfermeira necessita de conhecimentos instrumentais (científicos) e expressivos
13
(comportamentaais), e de habilidades como observação, criatividade, comunicação,
flexibilidade, dentre outras. A enfermeira necessita assumir uma postura profissional
diferenciada para uma prática crítica e reflexiva, desenvolvendo e aprimorando
continuamente suas competências nesta modalidade de assistência à saúde que é o
cuidado domiciliar.
Cuidar no domicílio é uma ação prestada ao indivíduo e família, com o intuito
de promover conforto e qualidade de vida, bem como promover o restabelecimento e
promoção do autocuidado. O desenvolvimento de tais ações envolve o
conhecimento, responsabilidade, habilidades técnicas, pedagógicas e psicológicas.
As modalidades de assistência à saúde sofrem um processo contínuo de
transformação visando atender as necessidades da sociedade. O profissional de
saúde necessita adequar-se às mudanças que ocorrem na prática profissional para
oferecer um cuidado diferenciado e qualificado ao seu cliente. Desta forma, estas
mudanças pedem do profissional, mecanismos de organização flexível,
aperfeiçoamento e aprimoramento constante (TIMOTEO; LIBERALINO, 2003).
Assim uma das primeiras considerações prévias a este estudo foi com
relação à formação dos profissionais: que bases teóricas e práticas eles estão
recebendo para atuar no domicílio? Outro aspecto foi a constatação de um
crescente número de enfermeiros recém formados atuando nesta modalidade de
cuidado, o que apontou a seguinte inquietação: os enfermeiros estão aptos a
desenvolver uma prática competente no cuidado domiciliar? Receberam bases
teórico-práticas em sua formação para tal atuação?
Cabe lembrar aqui que a formação do enfermeiro é generalista, com isso,
deve ser ampla no sentido de capacitar este profissional ao atendimento à saúde da
população em todas as suas especificidades (BRASIL, 2001). Assim, a formação
profissional do enfermeiro deve também capacitá-lo para a prática do cuidado
domiciliar. Frente a isto, surge outra questão: se a formação do enfermeiro é
generalista, onde ele adquire competências específicas para o cuidado domiciliar?
Será da sua prática? Da sua experiência profissional em cuidado domiciliar?
Para tanto, antes de se falar em uma prática competente, necessitamos
compreender o conceito de competência. Para isso buscamos na literatura alguns
conceitos que embasaram este trabalho bem como guiaram o seu desenvolvimento.
Competência de acordo com Perrenoud (2002) é a aptidão para dominar um
conjunto de situações e processos complexos agindo com discernimento,
14
necessitando que a pessoa, para isto, disponha de recursos cognitivos pertinentes,
de saberes, de capacidades, de informações, de atitudes, e de valores. No entanto,
não basta apenas ser possuidor destes recursos, é necessário conseguir mobilizá-
los e pô-los em sinergia no momento oportuno, de forma inteligente e eficaz.
Exige-se, sobretudo, que o enfermeiro faça e refaça sua prática de acordo
com as necessidades atuais, através da (re)elaboração de modelos e métodos
pautados cientificamente, para o desenvolvimento técnico-científico da profissão.
Enfermeiros críticos, questionadores, independentes, reflexivos sobre a
realidade em que estão inseridos são capazes de propor mudanças para a
transformação da sociedade e melhoria das condições de vida e saúde da
população. Deste modo, demonstra-se importante que o enfermeiro não apenas
aprenda o conhecimento que lhe foi transmitido, mas é preciso que ele possa
“aprender a aprender”, pois somente desta forma estará capacitado a refletir sobre a
prática, pensar em soluções ou inovações para a mesma e propor mudanças a fim
de transformar realidades.
Neste cenário, considerando a área do cuidado domiciliar como merecedora
de atenção, visto os déficits que a mesma traz consigo, é preciso focalizá-la em
nossas atenções a fim de provocar mudanças significativas para o desenvolvimento
efetivo nesta área em ascensão no mundo de trabalho.
Este tipo de assistência à saúde exige do profissional o conhecimento, a
habilidade e atitude para perceber as várias especificidades que esta modalidade
apresenta como um conjunto único e indivisível, (cliente, contexto domiciliar, família,
cuidador, equipe multiprofissional, rede social e as relações entre os mesmos) e
assim planejar, organizar e coordenar ações que atendam as demandas de cada
casa. Lembrando-se sempre que cada cliente/família, em seu contexto, possui
crenças, valores e costumes, que precisam ser respeitados e considerados.
Desta forma, é preciso desenvolver conhecimentos e estratégias que
auxiliem os enfermeiros a desenvolver sua prática com competência, ou seja, que
sejam detentores do saber técnico-científico, fundamento básico para a prática
profissional, mas que também saibam como utilizar, articular e mobilizar o
conhecimento adquirido em situações diversas, sempre em uma prática crítica e
reflexiva. Frente a estas colocações, tem-se a questão norteadora deste trabalho:
Como a enfermeira desenvolve competências na prática do cuidado
domiciliar?
15
Frente ao exposto, neste estudo, buscou-se responder as questões
apresentadas e entender como se desenvolvem competências específicas para a
prática da enfermeira no cuidado domiciliar.
16
2 OBJETIVO
Construir um modelo teórico que explicite as competências da enfermeira
para o cuidado domiciliar a partir de sua vivência.
17
3 REVISÃO DE LITERATURA
Este estudo refere-se a prática da enfermeira no cuidado domiciliar a saúde,
tendo com questão central as competências requeridas para sua atuação nesta
modalidade. Assim, faz-se necessário um aprofundamento teórico acerca do cuidado
domiciliar, bem como das competências para este cuidado. Para o alcance de tal
aprofundamento traz-se como revisão de literatura neste estudo os tópicos, a saber:
Cuidado Domiciliar, Competências: suas definições e a enfermagem e Cuidado
domiciliar e a competência do enfermeiro.
3.1 Cuidado Domiciliar
Por volta do final do século XX, o cuidado domiciliar ressurge como área de
atuação dos profissionais de saúde. Mais especificamente, e de forma mais intensa,
no início da década de 90, com as mudanças advindas da globalização e
conseqüente aumento da competitividade que atingiu os planos de saúde, o cuidado
domiciliar é apoiado com a proposta de diminuir o número de leitos nos hospitais,
humanizar a assistência, diminuir custos, entre outros.
Desta forma, o cuidado domiciliar emerge no mercado de trabalho e é tido
como alternativa eficiente para prevenir, promover e restabelecer a saúde da
população de forma integral, no domicílio do paciente e sua família. Com isso o
cuidado domiciliar é visto como o atendimento integral ao indivíduo e família, ou
seja, os mesmos são assistidos por profissionais que compõem a equipe de saúde.
Este atendimento acontece em cenários peculiares que pressupõe dos profissionais
“competências ampliadas para uma intervenção clínica psicossocial, conforme
demandas próprias, de modo a resgatar e a promover a saúde e a potência da vida,
dentro das melhores expressões possíveis” (PÜSCHEL; IDE; CHAVES, 2003,
p.207).
A colocação das autoras demonstra-se relevante, visto a ampla
consideração acerca desta modalidade. Faz-se necessário que o enfermeiro
domiciliar esteja apto a desenvolver ações de promoção, prevenção, proteção e
reabilitação da saúde, tanto individual quanto coletivamente (WITT; ALMEIDA;
ARAUJO, 2006).
18
A abordagem da saúde pelos profissionais, na perspectiva do coletivo, além
do individual, mostra-se imprescindível ao cuidado no domicílio, uma vez que neste
ambiente há o envolvimento da família, da relação entre seus membros, do contexto
onde todos estão inseridos e do aspecto social, político, econômico e cultural em
que o domicílio se insere. Para tanto, a atuação da equipe multiprofissional é outro
aspecto fundamental no cuidado domiciliar, a fim de atender as necessidades de
todos os fatores a serem considerados neste cenário.
Há ainda, as peculiaridades e as circunstâncias vivenciadas por cada cliente,
cada família, cuidador, domicílio que devem ser consideradas na assistência, pois
cada família “tem a possibilidade de decidir como ser de acordo com as
circunstâncias que tem de viver a cada dia” (DELGADO, 2005, p.87).
Do mesmo modo, para cuidar no domicílio, é preciso compreender a
dinamicidade do contexto domiciliar. Dinamicidade esta que exerce influência na
prática do cuidado domiciliar. O cuidado domiciliar envolve compreender a família, a
vida doméstica e a comunidade de maneira articulada, e inseridas na dinâmica
política e econômica da sociedade (KLOCK; HECK; CASARIM, 2005, p.238).
O enfermeiro também deve estar apto a atuar nos diferentes níveis de
complexidade do cuidado domiciliar, que compreendem da baixa à alta
complexidade. De acordo com a Resolução nº 267 do Conselho Federal de
Enfermagem (BRASIL, 2001) que trata da Enfermagem em Home Care, é
compreendido por baixa complexidade no cuidado domiciliar as ações de promoção
e/ou manutenção de vida saudável, por média complexidade os cuidados de
Enfermagem, ações e procedimentos, com o intuito de tratar uma doença em curso.
E por fim, alta complexidade como procedimentos realizados por uma equipe
multiprofissional, bem como uma internação domiciliar do cliente. Estas
complexidades exigem do enfermeiro formação diferenciada, um profissional,
verdadeiramente dotado de competência, a fim de assumir o cuidado domiciliar com
ética, compromisso e responsabilidade.
Frente ao exposto, nota-se que o cuidado domiciliar constitui um desafio aos
profissionais de saúde, pois ao adentrar no domicilio estes se deparam com a
singularidade e intimidade do indivíduo, sua família, bem como as relações
estabelecidas entre estes. Todavia, esta oportunidade possibilita ao enfermeiro
visualizar características específicas de cada individuo e família em seu cotidiano,
19
permitindo ao profissional atuar de forma individualizada e humanizada, resultando
em um cuidado mais efetivo e qualificado.
Prestar cuidado no domicílio consiste em uma abordagem de cuidar e
reabilitar o paciente em seu contexto familiar. No entanto saber conviver diariamente
com famílias de diferentes classes sociais e econômicas, respeitando a privacidade,
valores e crenças de cada uma delas, torna-se um desafio para os profissionais de
saúde (SANTOS, 2005).
No cuidado domiciliar o paciente recebe alta hospitalar e é admitido em seu
lar para dar continuidade ao tratamento, ou quando está em casa e precisa de
cuidados profissionais, porém sem necessidade de internação hospitalar. Para ser
admitido em cuidado domiciliar, faz-se necessário considerar alguns critérios que
determinam à possibilidade ou não deste tipo de assistência à saúde.
Os critérios que auxiliam a seleção de clientes para o cuidado domiciliar,
segundo Duarte e Diogo (2000), são a estabilidade clínica, a rede de suporte social
(cuidador, família, amigos e voluntários), o ambiente apropriado, a avaliação
profissional das demandas existentes e o suporte financeiro.
Além dos aspectos objetivos, cabe aqui lembrar que o cuidado domiciliar
também envolve aspectos subjetivos. É preciso que o profissional que se dispõe a
esta modalidade de cuidado desenvolva habilidades de observação e percepção,
para captar as singularidades de cada contexto e também identificar até que ponto
as mesmas auxiliam ou interferem no tratamento do cliente.
Outrossim, Lacerda (2000) afirma que o enfermeiro domiciliar quando se
dispõe e se prepara para cuidar desenvolve qualidades profissionais como
sensibilidade e atributos tais quais a maturidade, saber entrar nos lares, saber
conversar, ser flexível, criativo, ter objetivos de cuidado entre outros.
O domicílio não é apenas um espaço físico, mas sim o “local onde está à
família e é nele que seus componentes se desenvolvem física, emocional, mental e
espiritualmente, é aí que as primeiras relações sociais se estabelecem” (LACERDA,
1996, p.5). Dessa forma, ao adentrar na casa do cliente o profissional deve
desenvolver ações de interação com a família, exercitando habilidades de
observação e percepção, para evitar que suas ações sejam centralizadas apenas no
cliente, ou seja, considerando também os problemas apresentados por outros
fatores, como os recursos disponíveis no contexto domiciliar (econômicos,
20
higiênicos, de segurança entre outros) e também as relações que ocorrem entre os
integrantes do domicílio (LACERDA; OLINISKI, 2004).
O contexto domiciliar deve ser percebida pelo profissional de maneira
abrangente, indo muito além do espaço físico, como um conjunto de coisas
materiais, eventos físicos e emocionais e seres humanos que se relacionam entre si,
sendo estes elementos singulares, porém de interferência mútua e simultânea
(LACERDA, 2000).
Corroborando, Püschel, Ide e Chaves (2005, p.466) dizem que o cuidado
domiciliar exige do profissional uma gama de conhecimentos, dos mais variados. A
ausência dos mesmos impossibilita uma atuação profissional efetiva e eficaz, pois
além de considerar questões clínicas e psicossociais do indivíduo, o cuidado voltado
à família, ao domicílio e a relação entre esta tríade é de fundamental importância. As
particularidades de cada domicílio requerem uma adaptação exímia do profissional a
cada situação vivenciada.
Sendo perceptível a extensa amplitude da atuação em cuidado domiciliar, a
enfermagem nesta área adquire um papel fundamental e imprescindível, pois deve
responder às necessidades apontadas, não apenas no intuito de efetuar regras e
normas que lhes são impostas pelo serviço, mas satisfazer também, e
principalmente, o usuário do serviço, bem como sua família.
Para desenvolver o cuidar no domicílio efetivamente, o enfermeiro deve
realizar algumas atividades essenciais a esta modalidade de cuidado. Ribeiro
(1999) descreve como papel do enfermeiro no cuidado domiciliar: avaliar a condição
do paciente, situação da família e condição da casa; identificar os problemas e
necessidades do paciente bem como de sua família; verificar as necessidades de
modificações na casa e também necessidades de equipamentos que o paciente
precisará para seu tratamento/cuidado; determinar os serviços que são necessários
para se cuidar do paciente e sua família; ensinar o paciente, família e pessoal não-
profissional; aconselhar, apoiar e habilitar o paciente e sua família; supervisionar o
pessoal não-profissional, reavaliar e modificar, quando necessário, os serviços ao
paciente e família.
No entanto, desenvolver tais atividades nem sempre é tarefa fácil, pois não
basta apenas deter o conhecimento técnico-científico, deve-se também ter a
sensibilidade para saber quando utilizá-lo e a capacidade de mobilizar os recursos
21
disponíveis para o seu uso. Assim, é necessário desenvolver competências
específicas capazes de guiar e efetivar o cuidado no domicílio. Compreendendo-se
competência como fator que se revela e se concretiza na ação, ou seja, é “(...) no
fazer que se revela o domínio dos saberes e o compromisso com o que é
necessário, concretamente, e que se qualifica como bom, por quê e para quem”
(ACURCIO, 1998, p.167).
As competências e habilidades específicas orientam, de forma explícita e
direcionada, o desempenho prático que se espera do profissional, ou seja, elas
representam o “(...) resultado contínuo e progressivo que se espera das ações
desenvolvidas no seu exercício profissional” (SANTOS, 2004, p. 69).
A construção de competências dos profissionais de saúde no contexto
domiciliar faz parte de um conjunto de iniciativas que buscam dar resposta às
necessidades dos serviços, para a resolução dos problemas de saúde (WITT;
ALMEIDA, 2003, p.433). Frente ao exposto, percebe-se que atuar no domicilio exige
do profissional capacidade para lidar com as mais diversas situações, considerando
a singularidade de cada uma delas, com competência para mobilizar os recursos
necessários para sua atuação em cada situação.
3.2 Cuidado Domiciliar e a Competência da Enfermeira
A competência, segundo Brasil (2000) é a capacidade de articular, mobilizar
e colocar em ação valores, conhecimentos e habilidades necessários para o
desempenho eficiente e eficaz de atividades requeridas pela natureza do trabalho.
No entanto, Perrenoud (1999, p. 07) traz que ser competente significa ter
“capacidade de agir eficazmente em um determinado tipo de situação, apoiada em
conhecimentos, mas sem limitar-se a eles”.
Segundo Le Boterf (1994), todos os dias depara-se com a constante
possibilidade de encontrar pessoas que possuem conhecimentos ou capacidades,
mas não sabem mobilizá-los de modo pertinente em determinadas situações. Com
isto, pode-se dizer que a competência se realiza na ação, ou seja, não é inventada
na hora. Desta forma, se faltam os recursos a mobilizar, não há competência,
igualmente se os recursos existem, mas não são mobilizados em tempo útil e
intencionalmente, na prática é como se eles não existissem.
22
O conceito de competência então é pensado como o conjunto de
conhecimentos, habilidades e atitudes que se utilizados de maneira articulada
resultem em um alto desempenho, isto por acreditar que os melhores resultados
estão fundamentados “(...) na inteligência e personalidade das pessoas (...), ou seja,
a competência é percebida como estoque de recursos, que o indivíduo detém” e
sabe o que fazer com este estoque (FLEURY; FLEURY, 2001, p.185).
Assim, uma competência se define como “um saber agir responsável e
reconhecido, que implica mobilizar, integrar, transferir conhecimentos, recursos e
habilidades, que agreguem (...) valor social ao indivíduo” (FLEURY; FLEURY, 2001,
p.187).
Para o cliente a relação do saber-fazer da enfermeira é muito importante,
pois é o fazer que nos constrói e nos apresenta como profissionais. “Para o cliente
que cuidamos e seus familiares, o importante é o fazer do profissional, pois este tem
que resolver problemas, apontar soluções, melhorar as situações com as quais está
interagindo” (LACERDA; COSTENARO, 1999, p.9).
A descrição acima se explica pelo fato de que competência se revela e
concretiza na ação, ou seja, é na prática profissional que se “(...) mostram suas
capacidades, que exercitam suas possibilidades, que se atualizam suas
potencialidades” (ACURCIO, 1998, p.167).
É importante perceber que transferência de conhecimentos não acontece de
forma automática, esta se adquire através do exercício e de uma prática reflexiva,
em situações que possibilitam mobilizar saberes, transpô-los, combiná-los, inventar
uma estratégia original a partir de recursos que não a contêm e não a ditam
(PERRENOUD, 1999). Assim, desenvolver eficazmente o cuidar, o fazer da
enfermagem refere-se a utilizar todos os conhecimentos pertinentes a sua atuação,
mobilizando e combinando todos os recursos existentes. Sabe-se que existem vários
tipos de conhecimentos, sendo que não há um mais ou um menos importante, todos
são fundamentais. Segundo Lacerda, Zagonel e Martins (2006), para o
desenvolvimento do cuidar são exigidos da Enfermagem outros conhecimentos além
do científico, visto que existem algumas soluções que a ciência não fornece.
É preciso, no entanto, ter a sensibilidade para identificar o melhor momento
para usar todos os conhecimentos ou parte deles de maneira articulada e
intencionada visando um resultado efetivo.
23
O saber da enfermagem constitui uma série de conhecimentos e habilidades
que devem ser usados articuladamente para que se chegue a um cuidado de
qualidade. Diante disto, é possível notar que para ser enfermeiro ou cuidador
profissional, faz-se necessário desenvolver competências para executar seu trabalho
com qualidade.
Para tanto, entende-se por competência a capacidade individual para
enfrentar um conjunto de situações, mobilizando de forma rápida e criativa, em
momento oportuno, múltiplos recursos: inteligências, informações, valores, atitudes,
habilidades, esquemas de observação, percepção, avaliação e raciocínio
(PERRENOUD, 1999). Nascimento et al (2003, p.447) completa o conceito de
Perrenoud, trazendo que as competências são como:
Esquemas mentais socioafetivos, psicomotores ou cognitivos, que precisam
ser desenvolvidos sob a ótica para a qual o saber-fazer não é resultado de
uma instrução mecanicista, mas de uma construção mental que mobiliza e
incorpora novos saberes e experiências, viabilizando uma requalificação e
uma reprofissionalização em função das mudanças econômicas e
tecnológicas.
Dessa forma, a competência de um indivíduo não é um estado, não se reduz
a um conhecimento ou know how específico, “(...) os conhecimentos e o know how
não adquirem status de competência a não ser que sejam comunicados e utilizados”.
Com isso a competência de um indivíduo é “(...) a inteligência prática para situações
que se apóiam sobre os conhecimentos adquiridos e os transformam com tanto mais
força, quanto mais aumenta a complexidade das situações” (FLEURY; FLEURY,
2001, p.185 – 7).
Contudo, Fleury e Fleury (2001, p. 187), apresentam competência associada
“(...) a verbos como: saber agir, mobilizar recursos, integrar saberes múltiplos e
complexos, saber aprender, saber engajar-se, assumir responsabilidades, ter visão
estratégica”. Dentro do contexto domiciliar é imprescindível que o profissional saiba
agir competentemente comunicando estas ações e seu conhecimento junto ao seu
fazer.
Ser competente significa avaliar e ponderar cada situação, encontrar uma
solução e tomar a melhor decisão depois de examinar e discutir tal situação de
maneira conveniente e adequada. A competência exige o saber, o saber fazer e o
ser/conviver (conhecimentos, habilidades e atitudes) (MARTINS, 2007). A autora
24
completa dizendo que a competência é uma construção mental e não a mera
resolução de tarefas. Quem sabe fazer deve saber por que está fazendo desta
maneira e não de outra.
Para entendermos com maior clareza a competência do enfermeiro para o
cuidado domiciliar, necessitamos compreender um pouco mais desta modalidade de
assistência à saúde.
Para Lacerda (1999), o cuidado domiciliar é entendido como aquele que é
desenvolvido ao cliente e família no espaço de suas residências. As ações
desenvolvidas neste contexto vão do acompanhamento, conservação, tratamento,
recuperação até à reabilitação de clientes e de seus familiares em diferentes faixas
etárias, em resposta a suas necessidades, providenciando o funcionamento efetivo
do contexto domiciliar.
Cuidar no domicilio envolve compreender a família, a vida doméstica e a
comunidade de maneira articulada, e inseridas na dinâmica política e econômica da
sociedade (KLOCK; HECK; CASARIM, 2005, p.238).
A enfermagem tem seu foco no ser humano e na suas múltiplas relações
cotidianas. O enfermeiro está o tempo todo se deparando com aspectos comuns e
incomuns do ser humano, como a “(...) solidão, a incomunicabilidade, os
desencontros e desencantos, os amores desfeitos, vidas precárias ou interrompidas,
ingredientes estes que constituem no inóspito do cotidiano” (LIMA, 2005, p.71).
Estas relações cotidianas podem ser vividas com maior intensidade no
contexto domiciliar, pois neste local o enfermeiro convive com maior intimidade
durante um determinado período de tempo com o cliente e família. É também no
domicílio que o cliente e a família se desvelam verdadeiramente, permitindo ao
enfermeiro a oportunidade de observar o modo como as pessoas enfrentam as mais
diversas situações do seu cotidiano e do processo saúde-doença. Torna-se possível
também a observação dos recursos disponíveis para o enfrentamento dos
acontecimentos do dia-a-dia de cada família em seu domicílio (LACERDA; OLINISKI,
2004, p.240).
Para que se torne possível proporcionar ao cliente e família o apoio
necessário e sustentar um sistema de cuidados são necessárias algumas
competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) que subsidiem e
25
fundamentem a prática do cuidado domiciliar do enfermeiro, tornando a mesma uma
prática reflexiva e não mecanicista.
As competências não são elas mesmas saberes, savoir-faire ou atitudes,
mas mobilizam e integram tais recursos. Essa mobilização só é pertinente em
situação, sendo cada situação singular, mesmo que se possa tratá-la como outras
anteriormente encontradas. Dessa forma, exercer uma competência significa fazer
relações mentais complexas, subentendidas por esquemas de pensamento
(PERRENOUD, 2000).
Além disso, conforme mencionam Püschel, Ide e Chaves (2005, p. 468),
uma competência equivale a evocar alguns elementos complementares como
os tipos de situações das quais dá um certo domínio, os recursos que
mobiliza, os conhecimentos teóricos ou metodológicos, as atitudes, o savoir-
faire e as competências mais específicas (..), os esquemas de percepção de
avaliação, de antecipação e de decisão, e a natureza dos esquemas de
pensamento que permitem a solicitação, a mobilização e a orquestração dos
recursos pertinentes em situação complexa e tempo real.
Assim, para desenvolver-se efetivamente no cuidado domiciliar, o enfermeiro
necessita tomar para si competências “(...) que possibilitem a compreensão do
trabalho em saúde, autonomia, a iniciativa, a capacidade de resolver problemas,
trabalhar em equipe multiprofissional, aprender continuamente e pautar-se pelos
princípios éticos (...)”, com a capacidade para lidar com as mais diversas situações,
desenvolvendo eficazmente o seu trabalho (CARRIJO; PONTES; BARBOSA, 2003,
p.159).
Segundo Lacerda, Zagonel e Martins (2006), para o atendimento domiciliar à
saúde o enfermeiro deve estar atento para o planejamento de suas ações, com
objetivos voltados à assistência, ao diagnóstico e também às condições familiares e
do contexto da casa sob as quais se encontra o paciente.
Para ser um profissional competente no contexto domiciliar o enfermeiro,
além de possuir o conhecimento necessário ao desenvolvimento desta prática, bem
como saber mobilizar os recursos necessários à aplicação dos mesmos, deve estar
atento a aspectos que envolvem o paciente, geralmente o idoso, o contexto
domiciliar, a família, o cuidador e a equipe multiprofissional. Pois estes elementos
são pontos fundamentais a esta modalidade de cuidado.
26
Shimizu, Lima e Santana (2007, p.162) apontam que a competência
profissional pode ser construída pelos próprios trabalhadores “no desenvolvimento
de processos de trabalho, sendo que os espaços formativos e as organizações de
trabalho são imprescindíveis para propiciar um aprendizado qualificado”. A prática se
mostra como uma forma efetiva, segundo as autoras, para desenvolver
competências.
Referente às competências necessárias ao cuidado domiciliar, depara-se
com Püschel (2003) ao considerar que para atuar no domicilio, fazem-se
necessárias as competências gerais, atitudinais/relacionais e clínica e psicossocial.
Com relação às competências gerais, o enfermeiro deve conhecer
referências que sustentam a abordagem psicossocial; construir competências gerais
e específicas de empresas que prestam assistência no domicílio; elaborar
estratégias de articulação do processo de trabalho em grupo (representações,
momentos e investimentos específicos, critérios e esquemas de avaliação da
assistência e resultados alcançados), bem como realizar reuniões para avaliação
das ações.
Referentes às competências atitudinais/relacionais (baseadas em Greco
e King apud Püschel, Ide e Chaves, 2005
1
), o enfermeiro deve possuir assertividade
em suas ações, flexibilidade, respeito pelo direito de escolha do cliente, curiosidade
e consciência de si próprio com ser humano; compreender que o profissional e que o
cliente e família ditam regras; habilidade na entrevista; sensibilidade cultural,
deixando de lado preconceitos, a fim de não interferir no vínculo
profissional/cliente/família flexibilidade no estabelecimento dos limites; adaptação
das ações às necessidades e recursos do indivíduo e seu contexto domiciliar;
avaliação do atendimento; pouco controle sobre o ambiente; a confiança é primordial
na relação profissional/cliente/família, que devem atuar em conjunto a fim de
alcançar objetivos comuns; e a empatia como habilidade cognitivo-afetiva de
integração.
As competências clínica e psicossocial referem-se à capacidade do
enfermeiro para realizar um julgamento clínico e psicossocial considerando o
contexto, estabelecendo uma parceria enfermeiro/cliente e família nas condutas
através do contrato terapêutico. Também é necessário que o enfermeiro tenha a
1
GRECO, B. G. ; KING, J. K. Cuidado de enfermagem psiquiátrica domiciliar. In: Stuart, G. W. ; Laraia, M. T.
Enfermagem psiquiátrica: princípios e práticas. Porto Alegre: Artmed, 2001.
27
atitude necessária para a tomada de decisão, bem como estabelecer sentido da
evolução, ampliando o foco de viver e considerando a melhor resposta possível no
que se relaciona ao autocuidado (PÜSCHEL, 2003).
Cabe relembrar que as competências são a articulação e mobilização dos
conhecimentos, ou seja, não basta ser detentor do conhecimento técnico-científico,
é preciso saber como utilizá-lo na prática profissional. Frente a isto, necessitamos
conhecer que conhecimentos de fato o enfermeiro necessita ser detentor para ter
uma prática competente. Com isto a partir daqui, desenvolve-se o texto com base
nos conhecimentos necessários ao enfermeiro para o desenvolvimento do cuidado
domiciliar. Conforme Lacerda, Zagonel e Martins
(2006) o profissional tem como
objetivo alcançar o melhor nível de saúde do indivíduo e de sua família.
Necessitando do conhecimento que respalde suas ações, de maneira que ao
relacionar a teoria com a prática, tenha a clareza e o domínio sobre o cuidado a ser
prestado. Para as autoras o conhecimento científico constitui um dos alicerces para
a realização do cuidado domiciliar, tornando-o um processo contínuo de busca e
aperfeiçoamento. O enfermeiro que presta assistência à saúde domiciliar, torna-se
competente quando sabe agir utilizando o conhecimento científico. Utiliza o que
aprendeu tanto em sua formação universitária como em sua vivência prática, assim,
com posse disto utiliza o raciocínio para adaptar as situações, procurando utilizar
recursos da casa para resolver os problemas (LACERDA, 2000).Alem do
conhecimento cientifico é necessário que o enfermeiro assuma uma postura política
ao atuar no domicilio. Para White (1995), o conhecimento sócio-político possibilita
ampliar o olhar do profissional acerca do relacionamento interpessoal enfermeira-
paciente, situando este olhar em um contexto mais amplo.Bretãs (2003, p.5)
compreende a política como um conjunto de esforços que produz saber e é o saber
que confere o poder. Assim, o autor justifica que não existe uma relação de poder
“(...) sem a constituição correlata de um campo de saber, nem saber que não
suponha e não constitua, ao mesmo tempo, relações de poder”. Ou seja, não existe
um saber neutro: “todo saber é político, visto que é fruto das relações de poder”.
Desta forma, confirma-se que o enfermeiro pode e deve ter uma participação política
no contexto domiciliar. Diante disto, percebe-se que o conhecimento sociopolítico no
desenvolvimento da assistência domiciliar à saúde, também se torna fundamental,
uma vez que cuidado domiciliar envolve além da compreensão da família e sua vida
doméstica, também a compreensão da comunidade como partes inseridas na
28
dinâmica política e econômica da sociedade. Assim, enquanto os demais
conhecimentos se preocupam com o quem, como e o que da prática da
enfermagem, o conhecimento sóciopolítico dirige sua preocupação para em que
lugar. Levando-se em consideração a cultura de cada contexto (MADUREIRA,
2004, p. 359). Outrossim, este conhecimento, configura-se em uma atitude que o
enfermeiro deve possuir para sua atuação nesta prática. O conhecimento estético
também é essencial para esta estratégia de cuidado, pois corresponde ao que é
subjetivo e somente se torna visível na ação do cuidar. Se expressa no processo de
interação entre enfermeira, cliente e família, despertando nos últimos a capacidade
de enfrentar desafios. Para Waldow (1998), o cuidado humano torna-se uma
postura ética e estética exigindo a articulação e mobilização do conhecimento, da
habilidade e da intuição. A intuição é descrita como conhecimento e sentimento que
possibilita a tomada de decisão sem o recurso do processo analítico consciente
(SILVA; BALDIN; NASCIMENTO, 2003). No entanto cabe esclarecer, que a mesma
somente constitui uma competência se utilizada de maneira intencionada e
articulada a outros recursos. A intuição é um legítimo e essencial instrumento para o
julgamento clínico. Assim, os julgamentos intuitivos distinguem-se de outras
decisões que uma máquina, computador, por exemplo, pode tomar, pois este não
tem a sensibilidade que a enfermeira expert possui para fazê-lo (BENNER;
TANNER, 1987).Corroborando com as autoras acima, Lacerda (2000, p.132-133),
relata que o enfermeiro no contexto domiciliar está atento “(...) à viabilidade das
ações de cuidados propostas, porque têm o feeling da situação, a vivência e a
expertise para perceber a adequabilidade/pertinência do cuidado proposto”.Expertise
é geralmente considerada como uma característica dos indivíduos que tenham
atingido o auge de sua performance em sua área de conhecimento. Os experts
possuem dois tipos de conhecimentos, o experimental e o teórico, e utilizam suas
experiências para resolver os problemas. Ainda, em determinadas situações, os
experts tomam decisões inconscientes, ou seja, algumas atitudes, na solução de
problemas, são tomadas sem saber as razões para tais (HAMPTON, 1994).Uma
enfermeira expert é capaz de interagir com o cliente e família utilizando o
conhecimento técnico-científico, sócio-cultural, ético e estético e também o
conhecimento intuitivo de maneira peculiar, de um jeito que só ela sabe, é capaz de
sentir coisas, as quais não deixa passar despercebidas, utilizando-as para um bem
comum, ou seja, ao seu favor na prática profissional e também em benefício do
29
cliente e família. O conhecimento ético é fundamento decisório para a prática da
assistência domiciliar, devendo-se respeitar a privacidade e a confidencialidade das
informações. A privacidade é um princípio que deriva da “autonomia, e engloba a
vida privada, a honra das pessoas, significando que são os próprios indivíduos que
têm direito de comunicar a quem, quando, onde e em que condições as informações
pessoais devem ser reveladas” (FONTES; MARTINS, 2000, p.32). As informações
reveladas confidencialmente, no contexto domiciliar, “são todas aquelas que a
equipe de saúde descobre no exercício de sua atividade, mesmo havendo
desconhecimento do usuário” (FONTES; MARTINS, 2000, p.32).Ainda, no contexto
domiciliar é preciso que o enfermeiro conheça a si próprio antes de adentrar na casa
do cliente, despindo-se de todo o etnocentrismo com vista a um atendimento
humanizado e qualificado. Para isto é necessário ter a sensibilidade para aceitar que
não se conhece o outro. O conhecimento pessoal e o desconhecimento pertencem
a um processo dinâmico de tornar-se consciente de si. Torna-se preciso também
que o enfermeiro esteja disposto e receptivo ao outro, reconhecendo que não se
conhece a subjetividade do outro. Assim, para um cuidado efetivo no contexto
domiciliar é preciso além do auto-conhecimento, perceber o desconhecimento em
relação ao outro. Talvez esta seja a habilidade mais difícil para ser desenvolvida no
contexto do cuidado domiciliar, pois é preciso se despir de sua própria história,
valores e experiências e mostrar-se verdadeiramente aberto ao outro (LACERDA;
ZAGONEL; MARTINS, 2006). Sabe-se que todos esses conhecimentos são
importantes e fundamentais para o cuidado domiciliar, no entanto, como já
mencionado anteriormente, para se tornar um enfermeiro competente, não basta
apenas conhecê-los, é preciso que se tenha a sensibilidade e capacidade de utilizá-
los em sua prática profissional. Para Santos (2004) as pessoas são consideradas
competentes quando conseguem resolver com segurança e agilidade, situações
inéditas e complexas, quando tem uma pratica expert, assim, uma pessoa que tenha
o mesmo grau de conhecimento da primeira só consegue resolver determinadas
situações se souber utilizar esses conhecimentos de forma tão eficaz quanto à
primeira.Os enfermeiros no cuidado domiciliar “(...) desenvolvem segurança e
experiência que, combinadas com a habilidade de fazer adaptações, possibilitam
30
seus movimentos através de três estágios: dependência; moderada dependência e
autonomia” (NEAL
2
apud LACERDA, 2000, p. 216-217
).
É preciso que as enfermeiras adaptem muitas coisas para obter autonomia
no cuidado domiciliar, tais como: componentes logísticos e clínicos; cada
cliente a sua própria casa, recursos, necessidades e capacidade de
aprendizagem. As enfermeiras adaptam procedimentos, equipamentos e a
si mesmas e seus próprios recursos que são tangíveis ou intangíveis para
prover o cuidado ao cliente. Para que tal ocorra à enfermeira precisa ser
adaptável ou com potencial para se tornar adaptável, criativa, inovadora,
flexível, inerentemente organizada, e boa comunicadora (NEAL apud
LACERDA, 2000, p. 216-217).
Ainda, para desenvolver o cuidado domiciliar eficazmente, são necessárias outras
habilidades que constituem o conjunto de competências necessárias para esta
prática. Segundo Mendes e Bastos (2003, p. 271), “a profissão Enfermagem vivencia
um grande desafio na construção e organização do conhecimento sobre o qual
alicerçar e direcionar as suas práticas assistenciais, incluindo nesse desafio o
desenvolvimento de um processo de trabalho”.
Também no cuidado domiciliar, a enfermeira “(...) ao realizar determinada
ação, fazer determinado cuidado, usa a avaliação, através de um exame clínico,
observando, coletando dados e acrescentando as informações que já obteve. (...) É
necessário estar analisando, refletindo para delimitar a área de atuação e para julgar
a situação” (LACERDA, 2000, p.130).
Outro aspecto importante a ser observado nesta modalidade de assistência
à saúde e que também se torna uma atitude/habilidade necessária nesta prática é a
contextualização do domicilio e seus integrantes, considerando também o cuidador
domiciliar um integrante deste contexto, pois nem sempre o cuidador é um familiar,
mas pode ser considerado como tal pela família. Isto vai depender do conceito que o
cliente tem do que é família. Vale ressaltar que o cuidador também é um ser
merecedor de cuidados, e muitas vezes, necessita de mais cuidados da parte do
enfermeiro do que o próprio cliente e família. Cabe aqui aprofundar um pouco nosso
entendimento do que é família e em seguida de quem é o cuidador e porque este é
merecedor de cuidados.
Faro (2000), diz que família vai além da definição pela sua
composição. Para a autora a conceituação da palavra família se trata também da
2
NEAL, l. j. Neal theory of home health nursing practice. Image J. Nurs. Scho., Indianápolis, v.31, n.
3, p. 251-254, 1999.
31
união de pessoas com vínculos emocionais, afetivos, de interesse ou legais, vivendo
juntas por um determinado período de tempo, com suas regras, valores, crenças,
deveres e responsabilidades. Assim, um amigo ou vizinho pode ser considerado um
membro da família.
Podem ser cuidadores, segundo Costenaro e Lacerda (2002), pessoas da
equipe de saúde, família, amigos ou a rede social de apoio dos seres cuidados,
sendo estes últimos denominados pelas autoras de significantes. Em algumas
ocasiões, quando vamos prestar um cuidado profissional, volta-se a preocupação ao
ser cuidado, afinal é ele quem está doente e necessitando de cuidados.
Nem sempre. Realmente tem-se uma preocupação maior com o ser cuidado,
porém para ser um profissional competente no contexto domiciliar, deve-se
considerar também a família, o contexto domiciliar, as relações estabelecidas pelos
integrantes da casa, e também, o cuidador. Visto que, segundo Costenaro e Lacerda
(2002, p.33-34) “o cuidador é um ser que sofre, se machuca, perde, e se entrega, e
mesmo que seja profissional, tem seu aspecto pessoal vinculado, trazendo, em
muitas situações de cuidado, desgaste e desestruturação do seu ‘self’”.
O cuidador, antes de assumir este papel, é um ser humano como outro
qualquer, e como tal está suscetível a alterações bio-psico-sociais que podem afetar
sua saúde. Desta forma, percebe-se que o cuidador é um ser que também necessita
de cuidado. Assim, o cuidado ao cuidador é necessário para que haja uma qualidade
de vida a este, e, conseqüentemente, uma prestação de cuidado qualificada.
Ainda com relação ao contexto domiciliar e seus integrantes, torna-se
necessário considerar que cada casa apresenta diferentes realidades, culturas,
valores e crenças (LACERDA, 2000). Assim, para considerar o ser humano em sua
totalidade, faz-se preciso vestir diferentes “óculos” a fim de compreender as várias
realidades de maneira aquém de sua própria visão.
Para atuar no domicílio, Portillo e Schumacher (1998), descrevem oito
competências esperadas do enfermeiro na prática do cuidado domiciliar: prática
clínica de enfermagem avançada; condução expert e treinamento de clientes e
familiares e outros provedores de cuidados; consulta; habilidades de pesquisa
incluindo o uso, evolução e condutas; liderança clínica e profissional; colaboração;
habilidades para instigar trocas e finalmente habilidades nas decisões e ações
éticas.
32
Ainda, para se tornar um profissional nesta modalidade e desenvolver com
competência este trabalho, é necessário que o enfermeiro assuma algumas atitudes
e se sinta realmente apto para atuar nesta modalidade. Lacerda (2000) descreve
que para ser um profissional no cuidado domiciliar, o enfermeiro precisa sentir-se
chamado e dispor-se para atuar no domicilio. Além disso, o cuidado prestado deve
seguir um objetivo, ou seja, toda a ação deve ser fundamentada e intencionada.
O enfermeiro assume grande responsabilidade ao prestar cuidado domiciliar.
Para que sua atuação seja eficaz, o cuidado oferecido não pode ser considerado
uma mera atividade assistencial, faz-se necessário que o enfermeiro tenha um
preparo anterior trazendo consigo competências necessárias que fundamentem essa
prática. A sua capacitação não pode ser algo estático, é preciso que o enfermeiro
esteja a todo o momento refletindo sobre sua prática e buscando um constante
aperfeiçoamento (LACERDA, 2000).
33
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Este é um estudo de abordagem qualitativa do tipo interpretativista que
utiliza a Grounded Theory (GT) ou Teoria Fundamentada nos Dados (TFD). A
pesquisa qualitativa é classificada por Polit, Beck e Hungler (2004, p.30) como
método naturalista, pois lida com investigação da complexidade humana explorando-
a diretamente e enfatizando a compreensão da experiência humana como é vivida,
coletando e analisando para isto materiais narrativos e subjetivos. Ainda, segundo
as autoras este estudo é capaz de esclarecer variadas esferas de um fenômeno
complexo, sendo que "os resultados da pesquisa qualitativa são tipicamente,
baseados nas experiências da vida real de pessoas com conhecimento do fenômeno
em primeira mão". A coleta dos dados tende a ser rica e intensa focalizando a
totalidade do fenômeno.
Os resultados baseados nas experiências da vida real das pessoas
justificam a utilização do mesmo neste estudo, pois se buscou identificar junto às
enfermeiras como se desenvolvem as competências necessárias para a prática do
cuidado domiciliar.
Para as autoras acima citadas a pesquisa qualitativa segue uma progressão
circular, ou seja, o pesquisador examina e interpreta os dados continuamente e à
medida que fenômenos emergem, ele toma decisões de como prosseguir com base
no que já foi descoberto. Não é possível definir um fluxo de atividades com precisão
neste tipo de estudo, pois o mesmo tem uma abordagem flexível relacionada à
coleta e análise de dados.
A flexibilidade do estudo qualitativo é pertinente ao trabalho devido à
imprevisibilidade dos dados que foram emergindo, possibilitando maior compreensão
do fenômeno em estudo conforme salientam as autoras a seguir.
O delineamento qualitativo é flexível e elástico, capaz de ajustar-se ao que
está sendo aprendido durante a coleta de dados; (...) tende ser holístico,
buscando a compreensão do todo; exige que o pesquisador se envolva
intensamente, permanecendo em geral no campo por longos períodos de
tempo e (...) exige a análise contínua dos dados para formular estratégias
subseqüentes e para determinar quando o trabalho de campo está
terminado (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004, p. 200).
A GT ou TFD, que é um método de investigação que utiliza um conjunto de
procedimentos sistemáticos para desenvolver uma teoria sobre um fenômeno
34
fundamentado nos dados, do qual deriva seu nome, e que, agregada ou relacionada
a outras teorias, pode acrescentar ou trazer novos conhecimentos à área do
fenômeno estudado, que neste caso foi a perspectiva do desenvolvimento das
competências do enfermeiro para o cuidado domiciliar.
A GT estuda o comportamento humano em diversas situações, tendo como
objetivo gerar uma teoria que explique um fenômeno social através da análise
sistemática obtida dos dados extraídos de situações concretas, “a teoria derivada
dos dados tende a se parecer mais com a realidade do que a teoria derivada da
reunião de uma série de conceitos baseados em experiência ou somente por meio
da especulação” (STRAUSS; CORBIN, 2008, p.25).
4.1 Grounded Theory
É ciência e arte. É ciência no sentido de manter um certo grau de rigor e
por basear a análise em dados. A criatividade se manifesta na capacidade
dos pesquisadores de competentemente nomear categorias, fazer
perguntas estimulantes, fazer comparações e extrair um esquema inovador,
integrado e realista de massas de dados brutos desorganizados (STRAUSS;
CORBIN, 2008, p.25 – grifo meu).
A metodologia foi originalmente desenvolvida pelos sociólogos americanos
Barney Glaser e Anselm Strauss. Denominaram-na “Grounded Theory” (GT),
traduzida para o português como Teoria Fundamentada nos Dados (TFD)
(STRAUSS; CORBIN, 2008).
Embora esses sociólogos tivessem tradições de pesquisa filosoficamente
diferentes, suas contribuições foram igualmente importantes. Glaser formou-se na
Columbia University e teve suas idéias influencias por Paul Lazarsfeld, conhecido
como inovador dos métodos quantitativos. Strauss formou-se na University of
Chicago, tendo uma forte tradição em pesquisa qualitativa, influenciado por textos
interacionistas e pragmático (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 22-23). Glaser e Strauss
iniciaram parceria na University of California em São Francisco. Juntos, eles
escreveram “Awareness of Dying” (1965) com base num estudo de morrer nos
hospitais californianos. O livro também foi a primeira aplicação da teoria
fundamentada. Dois anos mais tarde Glaser e Strauss publicaram “The Discovery of
Grounded Theory” (método comparativo constante), um livro sobre a metodologia
35
que desenvolveram durante o trabalho de conscientização sobre a morte (LEGEWIE;
SCHERVIER-LEGEWIE, 2004).
O Livro “Discovery of Grounded Theory” estava destinado a convidar e
motivar as pessoas a utilizar a metodologia desenvolvida recentemente. Os autores
tiveram vários objetivos em mente ao escrever o livro: legitimar a pesquisa
qualitativa, ter um livro de referência estabelecido, ajudar aos alunos autores a
defenderem estudos qualitativos que não eram amplamente aceitos na época e
demonstrar a possibilidade de construção de Teorias Fundamentada nos Dados,
algo que muitos investigadores qualitativos duvidam (LEGEWIE; SCHERVIER-
LEGEWIE, 2004)
A maioria dos capítulos na primeira GT “The Discovery of Grounded Theory”
(Glaser e Strauss, 1967) foi escrito por Glaser. Depois Glaser em 1978 escreveu
sozinho a segunda metodologia "Theoretical Sensitivity" (KELLE, 2005).
Desde sua publicação original em 1967, Glaser e Strauss têm discordado
sobre 'como fazer' GT resultando em uma separação entre a teoria Glasseriana e
Straussariana. Esta separação foi mais evidente após Strauss ter publicado
Qualitative Analysis for Social Scientists (1987). Posteriormente Strauss, em 1990,
publicou Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and
Techniques em conjunto com Juliet Corbin (KELLE, 2005).
A Grounded Theory segundo Glaser enfatiza a indução ou emergência, e a
criatividade individual do investigador dentro de um quadro claro das fases,
enquanto Strauss está mais interessado em critérios de validação e uma abordagem
sistemática (KELLE, 2005).
No coração da GT a análise é o processo de codificação que consiste em
três tipos: aberto, axial, e seletivo. No entanto, mesmo neste ponto Glaser
discorda das idéias sistematicamente esboçadas por Strauss e Corbin para
o modus operandi recomendado para a estratégia de codificação. Esta
discordância torna-se particularmente evidente no que diz respeito ao
tratamento de Strauss e de Corbin da codificação axial, que é vista como
um processo de organizar os dados de novas maneiras através da
realização de conexões entre categorias e subcategorias. Isto é conseguido,
através da elaboração conceitual das categorias via o uso de um paradigma
de codificação que denota as condições causais, o contexto, as estratégias
de ação/interação e conseqüências. Glaser acredita que a exagerada
ênfase de Strauss e de Corbin em extraírem detalhes dos dados por meio
de um paradigma pré-estruturado, pode facilmente levar os investigadores a
ignorarem a relevância dos dados devido à forma rígida como os dados são
forçados numa estrutura pré concebida (RODRIGUES et al, sd, p.3)
36
Esta forma de criar Grounded Theory é explicada em Strauss e Corbin
(1990). Com isso houve um choque de idéias entre Strauss e Glaser, e em 1992,
Glaser escreveu um livro argumentando capítulo por capítulo contra Strauss e
Corbin. A partir disso a Grounded Theory foi dividida em método de Strauss e
Corbin, e método de Glaser, este com as idéias iniciais de 1967 e 1978 ainda em
funcionamento (KELLE, 2005).
Apesar de seguirem caminhos diferentes, a Grounded Theory, ainda
continua sendo uma metodologia única, sendo que os dois métodos não se anulam,
mas se completam. No entanto, apesar de suas vertentes constituírem um método
único, o pesquisador precisa ter claro que caminho irá seguir (BÜSHER apud
BACKES, 2008). Considerando este fato, vale ressaltar que este trabalho teve como
ponto orientador, porém não exclusivamente, as concepções de Strauss e Corbin.
A Grounded Theory é um método de pesquisa que atua quase que de um
modo a inverter a pesquisa tradicional, a princípio parece estar em contradição com
o método científico. Ao invés de começar por investigar e desenvolver uma hipótese
e depois seguir com a coleta dos dados, na Grounded Theory a coleta de dados é o
primeiro passo. A partir dos dados recolhidos, na primeira etapa, os pontos-chave
são marcados por uma série de códigos, que são extraídos a partir do texto
(discurso dos sujeitos). Os códigos são agrupados em conceitos similares, a fim de
torná-los mais viáveis. A partir destes conceitos, são formadas categorias, que são
a base para a criação de uma teoria. Isto contradiz o modelo tradicional de
investigação, onde o pesquisador escolhe um enquadramento teórico, e só então
aplica o modelo proposto para o fenômeno estudado (ALLAN, 2003).
Como observado acima, a GT é uma metodologia para o desenvolvimento
da teoria que está fundamentada em dados sistematicamente recolhidos e
analisados. A teoria evolui durante reais investigações, ela faz isso numa interação
contínua entre análise e coleta de dados (STRAUSS; CORBIN, 1991).
O processo de construção da teoria pela Grounded Theory acontece da
seguinte maneira (Figura 1): 1 - eleger os códigos. Os códigos permitem identificar
os pontos-chave dos dados que são coletados. 2 – elaborar conceitos. Os
conceitos são a coleção de códigos semelhantes, permitindo que os dados sejam
agrupados. 3 – estabelecer as categorias. As categorias são grupos de conceitos
semelhantes que são usados para gerar uma teoria. 4 – Desenvolver a teoria. A
37
teoria é um conjunto de explicações que explicam o objetivo da investigação
(ALLAN, 2003).
Figura 1 – Ilustração da construção do modelo teórico na Grounded Theory
Fonte: Backes, 2008.
A Grounded Theory, não é um corpo existente de teoria, embora possa
englobar diversas outras teorias, não se pretendendo rechaçar ou provar, mas
acrescentar novas perspectivas ao entendimento do fenômeno. Tem características
indutivas e é gradualmente construída ou emerge após a coleta dos dados ter
iniciado. O trabalho dedutivo é usado para derivar dos códigos iniciais, indutivos, as
diretrizes conceituais ou hipóteses, a fim de amostrar mais dados para gerar a teoria
(CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
Para Strauss e Corbin (1991), os procedimentos da Teoria Fundamentada
nos Dados têm o objetivo de identificar, desenvolver e relacionar conceitos. Desde a
sua criação na década de 1960, a teoria tem sido progressivamente desenvolvida de
uma forma que seja compatível com a sua formulação original, de modo que é
atualmente a mais completa pesquisa qualitativa metodológica disponível.
A GT é uma investigação que começa por concentrar-se em uma área de
estudo e coleta de dados de uma variedade de fontes, incluindo entrevistas e campo
de observações. Uma vez reunidos, os dados são analisados utilizando codificação
teórica e procedimentos de amostragem. Quando isso é feito, teorias são geradas,
com a ajuda de procedimentos de interpretação (STRAUSS; CORBIN, 1991).
Uma característica da GT é a analise comparativa constante dos dados pela
qual o pesquisador guia a geração de tratamento aos dados. “As análises
Teoria
Categorias
Conceitos
Códigos
38
comparativas dos dados qualitativos combinam um procedimento analítico de
constante comparação com um procedimento explícito a codificar a geração de
dados” (LACERDA, 2000, p.55).
O processo de fazer Teoria Fundamentada é sistemático e intenso, porque
requer que o pesquisador simultaneamente colete, codifique e analise os
dados, antes apresentados em níveis, a começar desde a primeira
entrevista ou observação. O método é circular, e por isso permite ao
pesquisador mudar o foco de atenção e buscar outra direção, revelada pela
análise dos dados, os quais entram em cena (LACERDA, 2000, p.55)
A análise comparativa dos dados auxilia o pesquisador na coleta e análise
dos dados, uma vez que são feitos de maneira simultânea. Auxilia no sentido em
que ajuda ele (pesquisador) a encontrar nos dados as respostas para as suas
inquietações formuladas no inicio do processo. Com isso o pesquisador constrói as
categorias com os dados, e essas vão se tornando cada vez mais relevantes para a
construção do modelo conceitual. Sendo assim, é neste processo que a teoria se
desenvolve (REINERS, 1988).
Vale ressaltar que o processo de análise comparativa ocorre
simultaneamente como bem apresentado pela autora acima, assim o pesquisador
coleta e analisa os dados desde a primeira entrevista. Somente após esta primeira
análise é que ele parte para a segunda entrevista, repetindo o procedimento, mas só
que dessa vez analisa os dados da segunda entrevista comparando com os da
primeira. Esse processo acontece quantas vezes forem necessárias,
progressivamente, até a última entrevista, quando ocorre a saturação teórica. A esse
processo dá-se o nome de circularidade dos dados.
Assim a idéia básica da GT consiste em ler e reler uma base de dados
textuais e "descobrir” variáveis (chamados de categorias, conceitos e propriedades)
e suas inter-relações. A habilidade de perceber as variáveis e suas relações é
chamada de “sensibilidade teórica" e é afetada por uma série de coisas, incluindo a
de leitura da literatura e a experiência do pesquisador sobre o assunto em questão.
Evidentemente, os dados não precisam ser literalmente textuais, podendo ser
também observações de comportamento, estes últimos, muitas vezes são na forma
de notas de campo (BORGATTI, sd).
A sensibilidade teórica é a capacidade do pesquisador perceber que fatos e
acontecimentos surgem através dos dados. “Isso significa ver além do óbvio para
39
descobrir o novo” (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 56). Ainda para os autores, essa
capacidade é adquirida quando o pesquisador trabalha com a circularidade dos
dados, fazendo as comparações e elaborando questões que ainda precisam ser
coletadas.
É um momento em que o pesquisador integra as categorias em um nível de
análise mais abstrato utilizando sua sensibilidade para captar as relações existentes
entre as mesmas. O termo sensibilidade teórica indica a habilidade do pesquisador
para dar significado, ter insights, capacidade para perceber, compreender e
selecionar o que é ou não pertinente ao fenômeno em estudo (GLASER, 1978).
Ainda é por meio da sensibilidade teórica que o pesquisador pode
“conversar com os dados”, “ouvir a voz dos dados”, que a princípio parecem ser tão
“silenciosas” e “misteriosas”, mas que, a partir do momento em que se atinge esse
nível de abstração, ele é capaz de fazer perguntas que auxiliam no desenvolvimento
do processo, como por exemplo, “o que isto significa?”, “o que este dado está me
mostrando”, “em que categoria ele se encaixa?”, “está na categoria certa?”. Ao
mesmo tempo, essas perguntas vão sendo respondidas à medida que o pesquisador
volta aos dados, determina novas perguntas e parte para nova coleta de
informações até que alcance a saturação dos mesmos.
Glasser (1978) apud Kimura, Tsunechiro e Ângelo (2003), completa a
respeito da sensibilidade teórica, dizendo que a mesma permite ao pesquisador ir
além de rigorosamente seguir as etapas propostas pelo método e com isto extrair os
significados. É esta habilidade que permite ao pesquisador desenvolver uma teoria
íntegra e densa, fundamentada na análise dos dados encontrados. O primeiro passo
para o alcance da sensibilidade teórica é entrar no contexto a ser pesquisado sem
idéias ou conceitos predeterminados, pois essa postura permite ao pesquisador
manter-se sensível aos dados e detectar os acontecimentos.
Polit, Beck e Hungler (2004, p.209) referem que a GT tornou-se um
importante método de pesquisa para a Enfermagem. A teoria contribui com o
desenvolvimento de muitas teorias sobre fenômenos relevantes para as enfermeiras.
O percurso metodológico utilizando-se a GT é na verdade um processo
dinâmico e simultâneo de coleta e análise dos dados, que acontece em fases, não
necessariamente seqüenciais. De acordo com a literatura essas fases são: 1 -
Questão de Investigação: consiste na definição do problema, bem como que tipo
de dados serão recolhidos, onde será coletada e a característica dos respondentes,
40
a escolha dos primeiros sujeitos da pesquisa é realizada na GT pela fase chamada
de amostragem teórica, sendo os próximos sujeitos da amostra definidos pela fase
seguinte que é a coleta dos dados. 2 - Coleta de dados: requer a coleta a partir de
múltiplas fontes, sendo que os dados por sua vez convergem para o mesmo
fenômeno. 3 - Análise de dados: a análise dos dados é passo central da construção
da teoria pela GT, envolve a elaboração dos conceitos pelo processo de codificação.
O processo de codificação requer a aplicação do modelo comparativo, no qual os
dados são constantemente questionados e comparados. A fase da análise de dados
é divida em outras três subfases (codificação aberta, axial e seletiva) abordadas no
desenvolvimento deste trabalho em momento pertinente. Um aspecto importante a
ser lembrado aqui, é que a coleta e análise dos dados ocorrem simultaneamente. 4
Comparação com a literatura: a última fase do processo de construção da teoria
pela GT, é quando as categorias já densas e saturadas permitem a eleição da
categoria central e vislumbração do fenômeno em estudo. Assim o pesquisador
compara seu modelo teórico com a literatura existente. A figura a seguir (Figura 2)
permite uma visualização ampla desse processo (RODRIGUES et al, sd).
Figura 2 – Adaptação do esquema: Processo Interativo da Grounded Theory
Fim
Recolha dos
Dados
Amostragem
Teórica
Início
Análise dos
Dados
Saturação
Atingida???
Sim
Não
Fim
Recolha dos
Dados
Amostragem
Teórica
Início
Análise dos
Dados
Saturação
Atingida???
Sim
Não
Fonte: RODRIGUES et al (sd)
41
A seguir será apresentada cada fase do processo de construção da teoria
percorrida pela pesquisadora a fim de elaborar o modelo teórico para o fenômeno:
Desenvolvendo competências para a prática do cuidado domiciliar da
enfermeira.
As fases (amostragem teórica, coletando as informações, análise dos dados
– codificação aberta, axial e seletiva) foram definidas de acordo com a literatura
seguida pela descrição de como todas elas foram desenvolvidas neste trabalho
segundo Strauss e Corbin (2008).
4.2 Amostragem Teórica
Na GT os dados são coletados pelo que se chama de amostragem teórica. A
amostragem teórica é o processo de coleta de dados para gerar teoria, assim o
pesquisador coleta e analisa os dados simultaneamente, decidindo quais dados
ainda necessitam ser coletados para propiciar a descoberta de conceitos e hipóteses
que levam ao aprofundamento do tema em estudo (KIMURA; TSUNECHIRO;
ANGELO, 2003, p.41).
Não se pode esquecer que os conceitos são as bases da análise, são eles
os blocos construtores da teoria, pois todos os procedimentos utilizados no
desenvolvimento da pesquisa visam identificar, desenvolver e relacionar conceitos. A
amostragem teórica significa dizer que a amostra não é inicialmente predeterminada,
ou seja, ela se desenvolve durante o processo (STRAUSS; CORBIN, 2008)
Com isso, à medida que os dados vão sendo analisados e surgindo os
conceitos, são eles (conceitos) que conduzem o desenvolvimento da amostragem
teórica. Cabe lembrar que os conceitos surgem a partir dos códigos (extraídos na
análise microscópica das entrevistas), portanto através da análise comparativa
constante os conceitos já elaborados são agrupados e reagrupados em categorias,
até o alcance da saturação teórica de cada categoria. No entanto para chegar a
esse nível, faz-se necessária a utilização da amostragem teórica a fim de identificar
novos dados que vão dando sustentabilidade às categorias e esta por vez, definem
a teoria. Assim sendo, são os conceitos que determinam as características dos
dados que ainda necessitam ser buscados e conseqüentemente as características
dos respondentes (amostragem teórica).
Confirmando, Strauss e Corbin (2008, p. 196) relatam que
42
o objetivo da amostragem teórica é maximizar oportunidades de comparar
fatos, incidentes ou acontecimentos para determinar como uma categoria
varia em termos de suas propriedades e de suas dimensões.
A amostragem teórica torna-se importante porque permite ao pesquisador
explorar áreas desconhecidas e decidir qual amostragem irá gerar maior retorno
teórico. Para Strauss e Corbin (2008, p. 196) a
Amostragem teórica é cumulativa. Cada evento amostrado edifica e
acrescenta algo à coleta de dados anteriores. Além disso, a amostragem se
torna mais específica com o tempo porque o analista é dirigido pela teoria
evolutiva. Na amostragem inicial, o pesquisador está interessado em gerar o
máximo possível de categorias; dessa forma, ele coleta dados em um vasto
leque de áreas pertinentes. Uma vez que o analista tenha algumas
categorias, a amostragem se volta para o desenvolvimento, a densificação e
a saturação dessas categorias.
Na GT a amostragem teórica é definida diferentemente de outros métodos,
neste a amostragem é inicialmente predefinida, naquele a definição ocorre com o
transcorrer do processo analítico, a partir da emergência dos conceitos e hipóteses
conceituais (BÜSCHER
3
apud BACKES, 2008)
O Procedimento de amostragem teórica também está relacionado à
sensibilidade do pesquisador, desenvolvida a partir dos conceitos emergentes,
quanto mais sensível ele for quanto a relevância teórica de certos conceitos, maiores
são as possibilidades de que ele reconheça os indicadores desses conceitos nos
dados. A sensibilidade aumenta com o desenvolvimento da pesquisa, permitindo ao
pesquisador decidir sobre que conceitos deve procurar e onde encontrar seus
indicadores (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Uma característica interessante na GT, que relaciona a sensibilidade do
pesquisador e a coleta dos dados (amostragem teórica), “é que alguém pode
amostrar dados previamente coletados e também dados ainda a serem coletados”. É
natural nos estágios iniciais do trabalho que o pesquisador não veja a “importância
de certos fatos. Posteriormente, quando tiver desenvolvido maior sensibilidade, o
investigador pode retornar legitimando os dados e recodifica-los à luz dessas novas
informações” (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 199).
3
BÜSCHER, A. Negotiating Helpful Action: A substantive Theory on the Relationship between
Formal and Informal Care. 2007. Tese (Doutorado em Enfermagem) Departamento of Nursing
Science, University of Tampere, Finlândia, 2007. 195 p.
43
É importante, que a coleta de dados seja realizada com múltiplos
representantes, a fim de aprofundar a variação entre os conceitos e acrescentar
novas perspectivas ao fenômeno, ou seja, a coleta de dados deve ser realizada com
sujeitos de diferentes grupos com características e práticas também diferenciadas.
Essa diferenciação da amostragem teórica chama-se de grupos amostrais
(STRAUSS; CORBIN, 2008; BACKES, 2008; LACERDA, 2000).
Desse modo, este estudo foi conduzido de forma a atender os pressupostos
anteriormente descritos. Como o objetivo do trabalho relaciona-se com o
desenvolvimento das competências da prática do cuidado domiciliar da enfermeira,
buscou-se abranger todos os seguimentos dos serviços de saúde que prestam esta
modalidade de cuidado. Assim foram contempladas as enfermeiras prestadoras de
cuidado domiciliar da rede pública, privada e também as que realizam o cuidado no
domicílio de maneira autônoma.
Esta diferenciação foi importante não para levantar diferenças entre os
serviços, mas sim para abranger as diferentes modalidades de cuidado domiciliar de
enfermagem para dar densidade e sustentabilidade aos conceitos, tomando cuidado
para não deixar lacunas no modelo teórico que se pretendia definir. A coleta e
análise dos dados foram conduzidas de forma cíclica com os três grupos amostrais.
A coleta de dados se desenvolveu da seguinte forma: para cada sujeito eram
realizadas duas entrevistas. Assim o primeiro grupo amostral foi composto por duas
enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar autônomas, totalizando quatro
entrevistas. Após análise, partiu-se para o segundo grupo amostral, composto por
mais duas enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar vinculadas à rede pública
de saúde, totalizando mais quatro entrevistas.
O terceiro grupo amostral foi composto por três enfermeiras vinculadas à
rede privada de saúde, totalizando cinco entrevistas. Este terceiro grupo teve uma
característica diferente visto que ao chegar ao sexto sujeito, décima segunda
entrevista, o fenômeno parecia se revelar, mas ainda não era claro para a
pesquisadora, ou seja, ainda não se havia alcançado a saturação teórica. Com isso,
partiu-se novamente para a coleta de dados, com o sétimo sujeito, décima terceira
entrevista, sendo este um prestador de cuidado domiciliar vinculado à rede privada,
foi caracterizado como pertencente ao terceiro grupo amostral.
A amostragem teórica na GT completa-se quando não se obtêm dados
novos, ou seja, quando ocorre a saturação das categorias. Assim, após o terceiro
44
grupo amostral a saturação foi alcançada. E por fim, foi realizada uma a última
entrevista apenas com o objetivo de validar o modelo teórico. Esta aconteceu com
uma enfermeira participante do segundo grupo amostral. A motivação para tal
decisão deu-se por pelo fato dessa enfermeira apresentar em suas entrevistas
anteriores grandes contribuições ao estudo em questão. Assim a amostragem
teórica neste estudo foi composta por sete enfermeiras, divididas em três grupos
amostrais, totalizando quatorze entrevistas (Tabela 1).
Tabela 1 – Amostragem Teórica do estudo
147Total
1*Validação: Cuidado domiciliar público
533º Grupo amostral: Cuidado domiciliar privado
422º Grupo amostral: Cuidado domiciliar público
421º Grupo amostral: Cuidado domiciliar autônomo
Número de
Entrevistas
Número de
Sujeitos
Amostragem Teórica
147Total
1*Validação: Cuidado domiciliar público
533º Grupo amostral: Cuidado domiciliar privado
422º Grupo amostral: Cuidado domiciliar público
421º Grupo amostral: Cuidado domiciliar autônomo
Número de
Entrevistas
Número de
Sujeitos
Amostragem Teórica
* A enfermeira que validou o modelo teórico pertence ao primeiro grupo amostral
.
4.3 Coletando as Informações
Na GT a coleta e análise dos dados acontecem simultaneamente. Assim, antes de
proceder à coleta o pesquisador necessita definir as características de quais dados deseja
coletar bem como as características dos sujeitos.
Na GT os dados podem ser coletados a partir de entrevistas, observação ou
documentos, ou de uma combinação destas fontes. Para alcance dos objetivos e
coleta das informações deste estudo, escolheu-se a entrevista semi-estruturada.
Para Minayo (2004, p.108), a entrevista semi-estruturada combina perguntas
fechadas e abertas “onde o entrevistado tem a possibilidade de discorrer o tema
proposto, sem respostas ou condições prefixadas pelo pesquisador”.
O pesquisador evita interferências, julgamento de valor ou posições
pessoais, apenas coloca-se como presença, ouvindo. Somente após a conclusão do
pensamento do ser pesquisado é possível estabelecer a relação dialógica em que o
45
pesquisador aponta aspectos relevantes que necessitam de esclarecimento
(MINAYO, 2004).
Para realizar a entrevista semi-estruturada, elaborou-se um roteiro de
perguntas iniciais ao primeiro grupo amostral, sendo a seqüência de perguntas
construídas a partir da análise dos dados.
A coleta dos dados ocorreu no período de fevereiro a novembro de 2008.
Lembrando que a extensão da coleta é prevista na GT, por realizar a coleta e
análise dos dados simultaneamente. Todas as entrevistas foram gravadas e
transcritas na seqüência. Cada entrevista teve duração média de quarenta e cinco
minutos à uma hora e meia.
A primeira entrevista foi realizada, com uma enfermeira prestadora de
cuidado domiciliar autônoma, utilizando-se um roteiro elaborado com questões
iniciais referentes às competências necessárias para o cuidado domiciliar, norteadas
pelo conceito de que competências abrangem habilidades, atitudes e
conhecimentos. No entanto sendo a pesquisa qualitativa flexível, e também pela
permissão do método utilizado, no decorrer desta entrevista já surgiram alguns
questionamentos, a partir, da fala da enfermeira, não pensados antes pela
pesquisadora. Com permissão da enfermeira esses questionamentos foram feitos à
medida que surgiam oportunidades no momento da entrevista.
O roteiro de perguntas são ferramentas importantes para o sucesso no
desenvolvimento da coleta de dados. Strauss e Cobrin (2008) relatam que mesmo
se tratando de um método de pesquisa em que são os conceitos que definem que
tipo de dados devem ser coletados, o pesquisador precisa ter em mente que
informações deseja coletar, para não perder o foco do trabalho e se perder no
decorrer do processo, tornando-o mais difícil e demorado.
Realizada a primeira entrevista, prosseguia a transcrição e análise,
elegendo os códigos pela leitura microscópica dos dados. Durante o processo de
análise das entrevista, a utilização de ferramentas analíticas como os memos (notas
teóricas e metodológicas) auxiliavam a elaboração de novas questões para
prosseguir a coleta dos dados.
Assim a entrevista foi devolvida para a enfermeira, para que ela pudesse ler
e sentir-se a vontade para retirar ou mudar algum discurso ou também
complementar alguma idéia. A segunda entrevista como o mesmo sujeito, tinha
também como finalidade, esclarecer questões que não ficaram muito claras durante
46
a análise e proceder com novos questionamentos feitos a partir da primeira análise.
Esses novos questionamentos foram elaborados utilizando-se as notas
metodológicas. E as notas teóricas auxiliaram a análise, uma vez que é através
delas que foi possível registrar insights referentes aos conceitos emergentes.
As notas teóricas são memorandos sensibilizadores resumidos que contêm
considerações e idéias do pesquisador a respeito da amostragem teórica e também
sobre outras questões pertinentes ao estudo. As notas metodológicas, também
chamadas de notas operacionais, são memorandos contendo direcionamentos de
procedimentos e lembretes (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Após análise da segunda entrevista, surgiram novas questões, sendo
necessário realizar uma nova entrevista, porém o critério de elegibilidade da
segunda enfermeira era ter características práticas semelhantes à primeira. Este
pré-requisito tinha por finalidade confirmar e dar densidade aos conceitos
emergentes da primeira entrevista. Então a segunda enfermeira (terceira entrevista),
também foi uma prestadora de cuidado domiciliar autônomo. Sendo realizado o
mesmo procedimento da primeira entrevista.
Mais uma vez a utilização de notas metodológicas foi fundamental na fase
da coleta dos dados, pois como uma das características da GT, após a análise
constante dos dados, novos questionamentos surgiram e foram necessários novos
grupos amostrais que ajudaram com suas respostas a explicitar o fenômeno até sua
compreensão.
E este processo ocorreu sucessivamente até chegar ao último grupo
amostral, quando a saturação teórica foi alcançada. “Quando esta é alcançada quer
dizer que por mais dados que o investigador recolha, estes não adicionam nada de
novo ao modelo já definido” (RODRIGUES, sd, p. 4).
A última entrevista foi de fundamental importância para validar o modelo
teórico e dar densidade às categorias estabelecidas. A saturação teórica dos dados
ocorre quando não há novas informações sobre o objeto do estudo. Para tanto o
pesquisador utiliza os memorandos que são lembretes ou fontes de informações
(STRAUSS; CORBIN, 2008).
Esclarece-se neste momento que a amostragem teórica e a elaboração dos
memos, segundo Strauss e Corbin (2008), acontecem durante toda a etapa de
codificação e análise dos dados, ou seja, estes procedimentos se repetem nas fases
de codificação aberta, axial e seletiva (abordadas na seqüência), interrompidos
47
apenas quando a saturação teórica for alcançada e consequentemente o modelo
teórico for explicitado.
4.4 Aspectos Éticos
Este estudo seguiu todas as etapas previstas na Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). Foi garantido o anonimato dos
sujeitos, bem como possível desistência sem nenhum ônus pessoal. O projeto foi
encaminhado para o Comitê de Ética do setor Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Paraná e recebeu aprovação em 22 de fevereiro de 2008. Registo:
CEP/SD 451.131.07.11 (Anexo 1).
O primeiro passo foi realizar o contato com as enfermeiras, explicando o
objetivo da pesquisa e esclarecendo que a participação era voluntária sem nenhum
ônus para elas e também para a pesquisadora. Após aceitar participar da pesquisa,
marcávamos uma data e local para realização da entrevista. No encontro mais uma
veze era esclarecido o objetivo do trabalho seguido pela entrega do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após ler e assinar o TCLE (Apêndice- 1)
iniciava a entrevista. O TCLE foi entregue para cada sujeito na primeira entrevista.
4.5 Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada com enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar
do Município de Curitiba-Pr. Não foi determinado um local específico visto que os
grupos amostrais apresentavam características diferenciadas, assim os cenários do
estudo foram os mais variados, respeitando a escolha dos sujeitos.
4.6 CODIFICAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Todas as entrevistas foram transcritas e analisadas logo após a coleta. A
análise transcorreu com o olhar no tipo de método escolhido buscando estruturar a
compreensão do significado da experiência vivida. Conforme recomenda a GT, a
análise ocorreu simultaneamente à coleta dos dados utilizando-se o método de
comparação constante.
48
Esta etapa teve por finalidade estabelecer uma compreensão concreta das
informações coletadas, confirmando a questão formulada. Foi importante se
debruçar sobre as entrevistas individuais observando a relação teoria-prática do
desenvolvimento das competências necessárias para o cuidado domiciliar da
enfermeira.
Obtendo os dados, o pesquisador realiza uma leitura exaustiva examinando
linha a linha todos os dados, então em seguida faz o recorte das unidades de
análise. Assim cada unidade de análise é nomeada com uma palavra ou sentença
exprimindo o significado desta para o investigador (CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
A análise de dados se configura com as seguintes fases: codificação aberta,
codificação axial e codificação seletiva. A resposta à questão norteadora do estudo
foi alcançada na medida em que foi utilizado o modelo paradigmático, que segundo
Strauss e Corbin (1991), possibilita a construção da codificação teórica para
detectar as conexões e vínculos que emergem das categorias que possibilitam
explicitar o fenômeno do estudo (GLASER, 2005).
4.6.1 Codificação Aberta – Elegendo os Códigos Iniciais
A codificação aberta é a primeira parte da análise, sendo responsável pela
nomeação e categorização do fenômeno. O pesquisador inicia o processo de
comparação de cada incidente, analisando-os linha a linha e inicia simultaneamente
a organização das categorias e sub-categorias (STRAUSS; CORBIN, 1991).
Estes códigos são chamados códigos substantivos, porque os conteúdos
dos dados codificados freqüentemente usam a expressão utilizada pelos próprios
sujeitos (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Notará que os conceitos abstraídos das situações tenderão a ser os nomes
para os processos e comportamentos que estão sendo explicados,
enquanto os conceitos, construídos pelo investigador serão as explicações
(CASSIANI, CALIRI e PELÁ, 1996, P.81).
Assim neste estudo, a análise iniciou-se com a codificação aberta, por meio
de uma leitura microscópica dos dados, ou seja, realizando uma leitura palavra a
palavra, linha a linha, parágrafo a parágrafo, elegendo os códigos significativos com
a própria fala do sujeito. A tabela 2 apresenta uma exemplificação deste processo.
49
Este processo foi desenvolvido com as 14 entrevistas, sempre comparando
a última entrevista realizada com todas as demais anteriores, realizando o que se
chama na GT de circularidade dos dados.
Tabela 2 – Modelo de Codificação
• Busca aperfeiçoar-se quando gosta de trabalhar com
cuidado domiciliar.
• Busca aperfeiçoamento pela necessidade prática
diária do cuidado domiciliar.
• Envolve-se mais com o serviço quando gosta do que
faz.
“Eu acho que precisa gostar, porque quando você
gosta você vai atrás de outras coisas, você tenta
aprimorar habilidades que talvez você não tenha (...)
que talvez você não tenha tão desenvolvida naquele
momento. Então eu acho que tem que gostar muito.
Quando não gosta faz também, mas pela
necessidade. Mas tem diferença, porque quando
gosta o envolvimento é maior”
CodificaçãoComponente de Análise
• Busca aperfeiçoar-se quando gosta de trabalhar com
cuidado domiciliar.
• Busca aperfeiçoamento pela necessidade prática
diária do cuidado domiciliar.
• Envolve-se mais com o serviço quando gosta do que
faz.
“Eu acho que precisa gostar, porque quando você
gosta você vai atrás de outras coisas, você tenta
aprimorar habilidades que talvez você não tenha (...)
que talvez você não tenha tão desenvolvida naquele
momento. Então eu acho que tem que gostar muito.
Quando não gosta faz também, mas pela
necessidade. Mas tem diferença, porque quando
gosta o envolvimento é maior”
CodificaçãoComponente de Análise
Este processo teve como objetivo eleger os conceitos que formaram as
categorias. Assim, cada entrevista foi analisada linha a linha, e comparada uma a
uma com todas as demais. Os códigos preliminares das entrevistas começaram a
apresentar semelhanças conceituais, estes “conceitos” por sua vez foram agrupados
pelas tais semelhanças a fim de clarificar qual o fenômeno começava a se revelar.
Estes conceitos por sua vez foram agrupados em categorias conforme exemplo da
tabela 3.
Fundamentando o relato acima, os conceitos segundo Strauss e Corbin
(2008, p. 104) são considerados eventos com similaridades conceituais em sua
natureza, “ou relacionados em significado são agrupados sob conceitos mais
abstratos, chamados ‘categorias’ (aspas dos autores)”.
Nos passos analíticos posteriores, codificação axial e seletiva, os dados são
reagrupados, iniciando a redução das categorias, ou seja, algumas categorias
iniciais são agrupadas entre si por similaridades para o processo de identificação do
fenômeno, passo que é desenvolvido com o auxilio do modelo de paradigma –
apresentado com maiores detalhes na próxima etapa – tornando-se as categorias
iniciais subcategorias de uma categoria maior (Tabela 6 na etapa da codificação
axial, p.55).
50
Tabela 3 – Modelo de Categorização
Buscando Aperfeiçoamento
• Busca aperfeiçoamento porque
gosta do serviço e quer
melhorar a sua prática.
• Busca aperfeiçoamento a partir
da necessidade vivenciada na
prática
“Eu acho que precisa gostar, porque
quando você gosta você vai atrás de
outras coisas, você tenta aprimorar
habilidades que talvez você não tenha
(...) que talvez você não tenha tão
desenvolvida naquele momento. Então
eu acho que tem que gostar muito.
Ele também busca aperfeiçoamento
pelas necessidades que sente da sua
prática. Quando a água bate na bunda
você sai nadando né?”
CategoriaCódigos ConceituaisComponente de Análise
Buscando Aperfeiçoamento
• Busca aperfeiçoamento porque
gosta do serviço e quer
melhorar a sua prática.
• Busca aperfeiçoamento a partir
da necessidade vivenciada na
prática
“Eu acho que precisa gostar, porque
quando você gosta você vai atrás de
outras coisas, você tenta aprimorar
habilidades que talvez você não tenha
(...) que talvez você não tenha tão
desenvolvida naquele momento. Então
eu acho que tem que gostar muito.
Ele também busca aperfeiçoamento
pelas necessidades que sente da sua
prática. Quando a água bate na bunda
você sai nadando né?”
CategoriaCódigos ConceituaisComponente de Análise
Na medida em que o pesquisador realiza a análise e organização dos dados,
conseqüentemente alguns insights de interpretação surgirão. Assim, para facilitar o
processo de análise dos dados é importante que o pesquisador tome notas destes
insights, chamadas de memorandos, que ajudarão ao pesquisador a preservar e
refletir sobre as idéias que inicialmente podem não parecer produtivas, mas que se
revelam valiosas no decorrer do processo (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Segundo Cassiani, Caliri e Pelá (1996, p.81) os memorandos são
considerados elementos preciosos no processo de elaboração de uma GT.
Eles representam uma forma de registro referente à formulação da teoria e se
desenvolvem em notas teóricas, notas metodológicas, notas de codificação e
subvariedade delas.
Strauss e Corbin (2008) esclarecem que apenas um único memorando pode
conter informações de qualquer uma dessas subvariedades. No entanto deve-se
tomar cuidado com este procedimento, principalmente no caso de pesquisadores
iniciantes, pois caso as informações sejam feitas em um único memorando, corre-se
o risco de algum deles ficar perdido ou esquecido. Um outro aspecto importante a
ser esclarecido, referente aos memorandos, aos iniciantes como eu na GT, é que os
memorandos evoluem.
Este é um aspecto muito interessante realmente, pois no início do processo
tudo parece ser muito nebuloso, sendo freqüente as dúvidas do tipo: “será que é
isso?”, “mas só isso que vou escrever referente a este dado?”, “o que mais devo
acrescentar?”. Entretanto, no desenvolvimento do trabalho, as informações vão se
tornando mais densas e o pesquisador assume maior propriedade sobre o assunto
51
ou problema da pesquisa, conseqüentemente, os memorandos vão tomando forma e
densidade em uma relação diretamente proporcional ao desenvolvimento do estudo.
Talvez o ponto mais importante para se ter em mente é que não há
memorandos errados ou mal-redigidos. Ao contrário, eles crescem em
complexidade, em densidade, em clareza e em acuidade à medida que a
pesquisa progride (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 210).
De acordo com os autores supracitados, os memorandos são partes
fundamentais do processo de construção da teoria, e sua elaboração deve começar
com a análise inicial e continuar durante todo o processo. Neste estudo foram
utilizadas as notas metodológicas e teóricas para auxiliar a construção do modelo
teórico. Lembrando que estes memos foram construídos durante as fases de coleta
e análise dos dados. Assim, as notas metodológicas guiaram todo o processo de
coleta das informações e a notas teóricas auxiliaram na elaboração dos conceitos e
categorias que fundamentam o modelo teórico proposto. A seguir, nas tabelas 4 e 5,
estão respectivamente exemplificados os modelos de notas metodológicas e teóricas
utilizadas neste estudo.
Os diagramas também se constituem em mecanismos importantes no
processo de construção do modelo teórico, eles mostram as relações entre os
conceitos e ajudam o pesquisador a entender e visualizar melhor como o fenômeno
acontece. Durante as fases iniciais do estudo, o pesquisador não tem muito para
diagramar, pois as relações entre os conceitos ainda não surgiram. À medida que a
análise progride, ela irá naturalmente fornecendo maior base que conduzirá a
diagramas lógicos, feitos geralmente durante a codificação axial (STRAUSS;
CORBIN, 2008).
Tabela 4 – Modelo de Nota Metodológica
1. O que é para você uma prática competente da enfermeira no cuidado domiciliar?
2. Como a enfermeira desenvolve essa prática competente?
3. Onde ela aprende?
4. Onde o como se desenvolvem as competências dela?
30/09/2008 – Nota Metodológica – Entrevista 4 número 2
1. O que é para você uma prática competente da enfermeira no cuidado domiciliar?
2. Como a enfermeira desenvolve essa prática competente?
3. Onde ela aprende?
4. Onde o como se desenvolvem as competências dela?
30/09/2008 – Nota Metodológica – Entrevista 4 número 2
52
Tabela 5 – Modelo de Nota Teórica
Códigos: Falta de bases teóricas específicas para cuidado domiciliar na graduação
As bases teóricas facilitam o entendimento dos conceitos específicos para o cuidado domiciliar
A enfermeira busca aperfeiçoamento a partir das necessidades da prática diária do cuidado domiciliar
Nota Teórica: Falta teoria específica para o cuidado domiciliar nos cursos de graduação, quando ela existe facilita a
clareza de conceitos que necessitam serem observados no domicílio e conseqüentemente o desenvolvimento de
uma prática mais competente. Mas a falta da disciplina não interfere para que o cuidado não aconteça, pois
quando o profissional, a partir da sua prática diária no domicílio, sente dificuldades ou percebe aspectos que
ainda não estão claro para ele, ele vai buscar essas bases teóricas através de atualizações ou aperfeiçoamento.
16/10/2008 - Nota Teórica: Entrevista 4 número 2
Códigos: Falta de bases teóricas específicas para cuidado domiciliar na graduação
As bases teóricas facilitam o entendimento dos conceitos específicos para o cuidado domiciliar
A enfermeira busca aperfeiçoamento a partir das necessidades da prática diária do cuidado domiciliar
Nota Teórica: Falta teoria específica para o cuidado domiciliar nos cursos de graduação, quando ela existe facilita a
clareza de conceitos que necessitam serem observados no domicílio e conseqüentemente o desenvolvimento de
uma prática mais competente. Mas a falta da disciplina não interfere para que o cuidado não aconteça, pois
quando o profissional, a partir da sua prática diária no domicílio, sente dificuldades ou percebe aspectos que
ainda não estão claro para ele, ele vai buscar essas bases teóricas através de atualizações ou aperfeiçoamento.
16/10/2008 - Nota Teórica: Entrevista 4 número 2
4.6.2 Codificação Axial – Agrupando as Categorias
A codificação axial é a segunda etapa, conforme Strauss e Corbin (1991),
esta etapa consiste em um grupo de procedimentos nos quais os dados são
novamente agrupados, porém de uma forma diferente da codificação aberta, com o
objetivo de realizar conexão entre as categorias.
O agrupamento de categorias é uma forma teórica de análise, pois assim
que as integrações emergem, as categorias reunidas formam outras mais gerais. O
passo vital é descobrir o principal processo, denominado variável central, que explica
a ação na cena social. A codificação axial é o meio que auxilia o pesquisador a
realizar a integração das categorias. O objetivo é reunir os dados elaborando
conexões entre as categorias e as subcategorias (CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
Para Strauss e Corbin (2008), este é um processo de reagrupamento das
informações que foram divididas na codificação aberta. Assim as subcategorias são
relacionadas a fim de gerar explicações mais elaboradas e densas sobre o
fenômeno.
Neste estudo, no processo de codificação aberta os códigos foram
organizados por similaridades, formando assim as categorias. Na fase de
codificação axial, as categorias foram comparadas uma a uma e reagrupadas
também seguindo o princípio de semelhanças entre elas. Neste momento utilizou o
modelo de paradigma para auxiliar no reagrupamento das categorias, tornando-as
subcategorias de uma categoria maior, ou seja, explicações do fenômeno.
53
Strauss e Corbin (2008) explicam que a subcategoria também é uma
categoria, porém em vez de representar um fenômeno, as subcategorias
representam respostas ao fenômeno, enquanto que a categoria representa o
fenômeno. O fenômeno é definido como a capacidade de explicar o que está
acontecendo.
Ao procurar fenômenos, estamos procurando padrões repetidos de
acontecimentos, fatos ou ações/interações que representem o que as
pessoas fazem ou dizem, sozinhas ou juntas, em resposta aos problemas e
situações nas quais elas se encontram (STRAUSS; CORBIN, 2008, p.130).
O modelo de paradigma foi fundamental nessa fase da análise. Este modelo
é classificado por Strauss e Corbin (2008, p. 127) como modelo
condicional/conseqüencial, segundo o qual os pesquisadores procuram respostas as
suas questões, como por exemplo, “porque, de que forma, onde, quando, como e
com que resultados, e ao fazê-los descobrem relações entre as categorias”. Ao
fazer isso o pesquisador posiciona o fenômeno dentro de uma estrutura condicional
e identifica “como ou os meios pelos quais uma categoria se manifesta”.
Esta etapa permite ao pesquisador relacionar estrutura e processo. Isto
torna-se importante pois as estruturas ou condições criam circunstâncias nas quais
os acontecimentos pertencentes ao fenômeno sejam situados ou surjam. O
processo denota da ação/interação das pessoas em relação a certos problemas.
Processo e estrutura estão intrinsecamente ligados, pois se alguém estuda apenas a
estrutura, “descobre porque, mas não como certos fatos acontecem. Se estuda
apenas processo, entende como pessoas agem/interagem, mas, não o porquê”
(STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 127).
Os componentes básicos do paradigma são: Condições (causal, contexto e
interveniente) – referem-se a questões como, por que, onde, de que forma e
quando. Pertencem à estrutura, ou seja, ao conjunto de circunstâncias, na qual o
fenômeno é incorporado. Estratégias – referem-se às respostas estratégicas para
as condições, são representadas pelas questões quem e como. E por fim as
conseqüências que são o resultados representados pela questão: o que acontece
como resultado dessas estratégias (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 128). A figura
(Figura 3) a seguir mostra como esse processo acontece.
54
Figura 3 – Modelo de Paradigma
Condições
Causais
Condições
Contextuais
Condições
Intervenientes
Estratégias
Conseqüências
Condições
Causais
Condições
Contextuais
Condições
Intervenientes
Estratégias
Conseqüências
As condições causais representam, nesse processo, um conjunto de
acontecimentos que influenciam o fenômeno. As condições intervenientes são
aquelas que modificam o impacto das condições causais no fenômeno. Essas
condições surgem de contingências (fatos inesperados). Condições contextuais são
um conjunto específico de condições que criam circunstâncias aos quais as pessoas
respondem por meio de estratégias. As estratégias “são atos propositais ou
deliberados para resolver um problema e, ao fazê-lo, moldar os fenômenos de
alguma forma” (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 132). E finalmente, as conseqüências,
são resultados das estratégias.
Assim com a ajuda do modelo de paradigma foi possível integrar as
subcategorias para explicar como o processo de desenvolvimento das competências
para o cuidado domiciliar da enfermeira acontece. Este processo foi fruto de um
exaustivo trabalho de leitura e releitura das entrevistas, comparando-se todos os
códigos um a um, para garantir que eles estavam classificados de maneira correta. E
também para ter certeza de que as categorias estavam realmente saturadas.
Na medida em que as categorias são reorganizadas, pode sentir-se a
necessidade de realizar nova coleta de dados para responder as questões que
emergem da análise comparativa e assim, novas categorias podem surgir. Este é um
55
processo analítico, pois os dados reais são confrontados com o objetivo de encontrar
evidências que confirmam ou refutam as questões do pesquisador (REINERS,1988).
Assim, a saturação teórica das categorias deu-se com a décima terceira
entrevista, na qual, nenhum novo código surgiu, apenas emergiram códigos que
deram sustentação e densidade às categorias formadas. Com o final do processo,
foram estabelecidas 15 subcategorias e 6 categorias (Tabela 6). A Figura 4
apresenta a classificação das categorias de acordo com o modelo de paradigma.
Tabela 6 – Subcategorias e Categorias formadas com a codificação axial
Buscando aperfeiçoamento
(Estratégia)
Habilitando-se para o cuidado domiciliar
Motivando-se a trabalhar no domicílio
(Causa)
Habilidades Expressivas
(Categoria Central)
Aplicando habilidades no domicílio
Subcategoria Categoria
Conhecimentos Expressivos
(Categoria Central)
Utilizando conhecimentos necessários no cuidado
domiciliar
Conhecimentos Instrumentais
(Categoria Central)
Habilidades Expressivas
(Categoria Central)
Atitudes Expressivas
(Categoria Central)
Tendo atitudes no Domicílio
Atitudes Instrumentais
(Categoria Central)
Necessitando de bases teóricas para o cuidado
domiciliar
(Contexto)
Experiência profissional norteando a prática do
cuidado domiciliar
(Contexto)
Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do
paciente e da família
(Interveniente)
Compreendendo o cuidado domiciliar e seus
elementos
Considerando o cuidado domiciliar nos aspectos
Organizacionais
(Interveniente)
Assumindo papel educativo
(Conseqüência)
Desenvolvendo Consciência de seus papéis
profissionais
Expressando papéis conexos no domicílio
(Conseqüência)
Experenciando os resultados de uma prática
competente no domicílio
(Conseqüência)
Buscando aperfeiçoamento
(Estratégia)
Habilitando-se para o cuidado domiciliar
Motivando-se a trabalhar no domicílio
(Causa)
Habilidades Expressivas
(Categoria Central)
Aplicando habilidades no domicílio
Subcategoria Categoria
Conhecimentos Expressivos
(Categoria Central)
Utilizando conhecimentos necessários no cuidado
domiciliar
Conhecimentos Instrumentais
(Categoria Central)
Habilidades Expressivas
(Categoria Central)
Atitudes Expressivas
(Categoria Central)
Tendo atitudes no Domicílio
Atitudes Instrumentais
(Categoria Central)
Necessitando de bases teóricas para o cuidado
domiciliar
(Contexto)
Experiência profissional norteando a prática do
cuidado domiciliar
(Contexto)
Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do
paciente e da família
(Interveniente)
Compreendendo o cuidado domiciliar e seus
elementos
Considerando o cuidado domiciliar nos aspectos
Organizacionais
(Interveniente)
Assumindo papel educativo
(Conseqüência)
Desenvolvendo Consciência de seus papéis
profissionais
Expressando papéis conexos no domicílio
(Conseqüência)
Experenciando os resultados de uma prática
competente no domicílio
(Conseqüência)
56
Figura 4 – Classificação das categorias de acordo com o paradigma conceitual/conseqüencial
*Modelo adaptado de Bousso (2008)
4.6.3 Codificação Seletiva – Selecionado a Categoria Central
A terceira etapa – codificação seletiva é explicada por Strauss e Corbin
(1991), como o processo de seleção da categoria central, relaciona-se com as outras
categorias validando as relações encontradas e completando com mais categorias,
as que necessitam de um desenvolvimento adicional. Esta etapa foi alcançada
quando se realizou a décima terceira entrevista, na qual nenhum novo dado foi
encontrado, e as informações obtidas trouxeram densidade às categorias já
formuladas.
A redução das categorias é o meio de se delimitar a teoria emergente,
momento em que o investigador pode descobrir uniformidades no grupo original de
categorias ou suas propriedades e pode, então, formular a teoria com um grupo
pequeno de conceitos de alta abstração, delimitando a terminologia e texto. A lista
de categorias é também delimitada quando elas se tornam teoricamente saturadas.
Desta maneira a quantidade de dados que o analista precisa codificar passa a ser
57
consideravelmente reduzida, possibilitando mais tempo para estudar e analisar
dados. Portanto, o universo dos dados é fruto da redução, delimitação e saturação
de categorias (CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
Este constante movimento de coleta, codificação e análise comparativa dos
dados continua até que nenhum dado adicional tenha sido encontrado bem como
nenhum dado relevante ao estudo. Ou seja, quando o pesquisador tem a
sensibilidade para perceber que os dados estão se repetindo, ocorrendo dessa
forma o que é chamado na GT de saturação teórica (REINERS, 1988, P.374).
A saturação teórica das categorias ocorre quando: nenhum dado relevante
ou novo emerge; o desenvolvimento da categoria é denso e as relações entre as
categorias são bem estabelecidas e validadas (STRAUSS; CORBIN, 1991). A
codificação seletiva dos dados é empregada de maneira não tão diferente da
codificação axial, porém em nível mais abstrato. Há alguns passos a serem tomados
como: relacionar as categorias subsidiárias em torno da categoria central através do
modelo do paradigma, validar essas relações com os modelos e finalmente
complementar com dados adicionais as categorias que necessitarem de refinamento
e/ou desenvolvimento. Esses passos não são, entretanto, lineares.
“Fazer pesquisa é um trabalho duro. Também é divertido e excitante. Na verdade, nada se
compara ao prazer da descoberta” (STRAUSS; CORBIN, 2008, p. 26).
58
5 COMPREENDENDO O DESENVOLVIMENTO DAS COMPETÊNCIAS DA
ENFERMEIRA PARA O CUIDADO DOMICILIAR
A análise comparativa constante dos dados bem como as sensibilidades
teóricas da pesquisadora permitiram a compreensão acerca do fenômeno
“Desenvolvendo Competências para a Prática do Cuidado Domiciliar:
experiência da enfermeira”.
O fenômeno é explicado pela relação entre todas as categorias,
apresentando-se como categorias centrais: “Utilizando Conhecimentos Necessários
no Cuidado Domiciliar”, “Aplicando Habilidades” e “Tendo Atitudes”. Estas categorias
foram eleitas como principais, partindo da fundamentação de que as competências
são desenvolvidas a partir da prática da enfermeira e ao mesmo tempo voltam para
serem utilizadas nessa mesma prática.
No entanto para desenvolver competências para o cuidado domiciliar, a
enfermeira precisa de um motivo inicial, uma condição causal, que a principie na
prática e assim desencadeie o seu desenvolvimento. Dessa forma a subcategoria
“Motivando-se a trabalhar no domicílio” representa a causa do fenômeno.
As subcategorias: “Necessitando de bases teóricas para o cuidado
domiciliar” e “Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar”
representaram neste estudo o contexto para o desenvolvimento do fenômeno. As
competências da enfermeira começam a ser desenvolvidas ainda na formação e
continuam em constante desenvolvimento na sua prática diária do cuidado
domiciliar. No entanto esse processo de contínuo desenvolvimento das
competências depende da teoria para acontecer, assim a enfermeira utiliza como
estratégia a busca constante por aperfeiçoamento. Com isso a subcategoria
“Buscando Aperfeiçoamento” é a estratégia da enfermeira para articular
continuamente a teoria à prática.
A categoria “Compreendendo o cuidado domiciliar e seus elementos” é
condição interveniente no processo, pois a maneira como a enfermeira compreende
e observa elementos e conceitos importantes ao cuidado domiciliar, pode interferir
no desenvolvimento de competências bem como o desenvolvimento de uma prática
competente.
E finalmente a última categoria, “Desenvolvendo Consciência de seus papéis
profissionais” representa a conseqüência do desenvolvimento das competências da
59
enfermeira. Pois na sua atuação, no seu papel profissional, que todas as
competências desenvolvidas por ela irão se manifestar e se concretizar. O Diagrama
1 apresenta como ocorre esse processo. E na seqüência cada uma destas etapas
está apresentada com maiores detalhes.
Diagrama 1 – Desenvolvendo Competências para a prática do Cuidado Domiciliar: Experiência
da enfermeira
5.1 Utilizando conhecimentos necessários no cuidado domiciliar, Aplicando
habilidades, Tendo atitudes
As categorias “Utilizando Conhecimentos Necessários no Cuidado
Domiciliar”, “Aplicando Habilidades” e “Tendo Atitudes” apresentaram-se como tema
central do fenômeno deste estudo. Com isso todas as demais categorias
apresentaram um processo interligado no sentido de sair e voltar para o mesmo
lugar, ou seja, ir e vir para as categorias centrais.
O termo “competências” que antecede a apresentação das mesmas foi
utilizado para justificar o referencial utilizado, entendendo que competências são
60
habilidades, atitudes e conhecimentos que quando mobilizados integralmente,
tornam a prática da enfermeira uma prática competente e não apenas um “fazer pelo
fazer”, como podemos observar nas falas abaixo
É um conjunto. E quando você consegue (...) eu acho agregar todo o seu
conhecimento teórico, tua experiência, a própria situação do ambiente é (...)
não usar teus julgamentos, a hora que você consegue usar tudo isso, olhar
para a situação, é (...) e ter essa visão de uma forma mais ampliada, usando
o coração e a mente, eu acho sim que dá pra dizer que é competente.
Porque competência não é só a técnica pela técnica, é o saber fazer, você
pode ter um conhecimento brilhante e pode não saber o que fazer com ele.
Assim justificam-se as três categorias como tema central, uma vez que, as
competências são a articulação desses três componentes, e o seu desenvolvimento
é todo o processo permeado pelo desenvolvimento das demais categorias e
subcategorias, ou seja, que resulta em uma prática na qual a enfermeira desenvolve
habilidade, atitudes e conhecimentos, e estes componentes retornam para sua
prática em uma circularidade constante.
As categorias são compostas respectivamente pelas subcategorias:
Conhecimentos Expressivos e Conhecimentos Instrumentais, Habilidades
Expressivas, Habilidades Instrumentais, Atitudes Expressivas, Atitudes
Instrumentais. A divisão entre expressivo e instrumental ocorreu pela necessidade
sentida em separar conceitos que diziam respeito a comportamento (expressivo) e a
técnica (instrumental).
Com isso as competências da enfermeira para o cuidado domiciliar se
configuram na articulação de conhecimentos, habilidades e atitudes tanto na esfera
expressiva quanto na esfera instrumental. E não poderia ser diferente, tratando-se a
enfermagem de uma profissão que tem como objeto do cuidado o ser humano,
precisa além de utilizar o componente instrumental para resolver “problemas” que
apenas a tecnologia pode dar conta, como realizar um procedimento específico,
curativo, por exemplo, como também o componente expressivo, para relacionar-se
com as pessoas e resolver “problemas” que técnica por si só não é capaz de fazer.
Estes aspectos têm ainda maior relevância quando se fala em cuidar no
domicílio, aonde estas relações comportamentais (expressivas) são ainda mais
fortes e presentes, pois a casa é o espaço da pessoa, é lá que ela pode atuar sem
“mascarás” e sem medo de ser julgada. Ela é quem dita às regras. É também no lar
61
que as pessoas vivem seus mais profundos sentimentos, então, voltando ao
exemplo do curativo, às vezes ele se torna uma conseqüência do profissional estar
na casa da pessoa, porque pra ela (pessoa) o procedimento é o que menos importa,
o que ela quer mesmo é alguém para ouvi-lá, assim o cuidado da enfermeira neste
momento não é apenas o procedimento (curativo), mas também sua conversa com o
paciente, uma conversa terapêutica.
(...) o cuidado não é só ir lá e fazer o procedimento, às vezes o
procedimento é uma conseqüência de você estar lá. Às vezes, a tua
presença, a tua orientação, a tua conversa, a tua identificação de novas
situações vai dar o cuidado maior do que o procedimento, não que uma
coisa seja dissociada da outra, entende?
No entanto não se pode diminuir o valor das competências instrumentais,
elas são tão importantes quanto às expressivas, mesmo porque os problemas da
esfera técnica também precisam ser resolvidos para proporcionar bem estar e
qualidade de vida às pessoas. Assim como dito anteriormente uma prática
competente necessita atender as duas esferas igualmente.
5.1.1 Utilizando conhecimentos necessários no cuidado domiciliar
5.1.1.1 Conhecimentos expressivos
Ter conhecimentos para embasar a prática é fundamental para qualquer
atuação profissional, no cuidado domiciliar não é diferente. A enfermeira adquire os
conhecimentos pertinentes a sua atuação como generalista ainda na graduação. No
entanto na sua experiência em cuidado domiciliar ela desenvolve um outro tipo de
conhecimento também fundamental a essa área, um conhecimento que é mais
voltado para o expressivo do que para o instrumental.
Esse, denominado conhecimento intuitivo, auxilia a enfermeira ver além do
que seus olhos poderiam de fato enxergar. É um conhecimento que está aliado a
sensibilidade da enfermeira em perceber situações e agir diante destas percepções.
Este saber intuitivo da enfermeira embasa a prática da enfermeira no cuidado
domiciliar tanto quanto o conhecimento científico. No entanto ele só é valido quando
ela o usa com intencionalidade, ou seja, ela sabe que ele existe, e sabe quando e
porque está usando.
62
Na minha atuação (...) no meu cuidado eu agrego a minha intuição com o
meu conhecimento científico, com (...) com no caso de materno-infantil com
o instinto materno que é inato da mulher. Só que perante a sociedade de
modo geral, a sociedade científica, enfermeiros, médicos (...) as pessoas
pedem muito “know how”, pedem o papel, que certificados que você tem
que (...) quantas pós-graduações que você tem, quantos artigos você já
escreveu, entendeu? E menosprezam que eu já atendi esse ano centenas
de crianças.
E você aprende com a prática muito mais do que numa literatura assim, na
literatura você conhecimento abstrato e quando você atende você tem
conhecimento concreto. E eu levo muito essa parte de instintiva, intuitiva a
sério, porque eu consigo ver e identificar coisas que eu não sei nem como
explicar como.
A prática da enfermagem domiciliar necessita ser crítica-reflexiva, para que
possa ser sempre renovada e melhorada, prestando dessa forma um cuidado
singular a cada cliente prezando sempre pela qualidade desse atendimento.
Lembrando mais uma vez que a experiência da prática profissional acrescenta
valores no cuidado domiciliar, pois também aprendemos com a experiência, e com
ela que selecionamos aquilo que temos de melhor para ser compartilhado com o
paciente. É também através da experiência profissional que se aprimora técnicas e
conhecimentos, é por meio dela que desenvolve a capacidade de ter um “feeling” do
que está acontecendo ou do que pode acontecer em cada domicílio, este “feeling” é
uma das manifestações do conhecimento intuitivo da enfermeira.
O conhecimento intuitivo auxilia a enfermeira na tomada de decisão, e
também direciona a sua prática, porque ela identifica e percebe aspectos que
precisam ser buscados, aperfeiçoados, visando sempre uma prática competente.
Porém para a enfermeira desenvolver essa capacidade esse “feeling”, ela tem que
estar aberta, estar disposta para que ele aconteça. Não é algo que ela vai buscar
porque decide, ele acontece se desenvolve em sua experiência profissional. Ainda
quando a enfermeira tem essa percepção, essa sensibilidade, ela desenvolve a sua
prática de maneira diferenciada, porque tem um olhar distinto da situação. É o
background da enfermeira desenvolvida em sua vida profissional, nos anos de
atuação de cuidado.
Ela vivencia várias situações que vão embasando ela, pela experiência. Vai
chegar um momento que ela vai bater o olho e vai saber. Da pra dizer que é
de experiências anteriores, do próprio conhecimento, da sensibilidade, mas
ela tem que estar aberta pra isso. Estar disposta a ver. Estar disposta a
enxergar as coisas, daí eu acredito que ela consiga.
63
Tá, então o diagnóstico qualquer enfermeiro pode fazer, agora esse
diagnóstico, eu acho que ele pode ser, e aí eu acho que entra a questão da
competência, ele pode ser um diagnóstico ou uma percepção então,
podemos chamar de percepção, mais superficial ou mais voltado para a
parte técnica e morreu aí, entendeu? Ou tem uma percepção que vai além,
que é realmente o olhar que é (...) não só o olhar pra família pro indivíduo,
pro ambiente, é o olhar, mas olhar assim, eu não vou olhar só o que ta
errado, eu vou olhar com um olhar de melhorar a condição. Não deixa de
ser um diagnóstico, só que é um olhar diferente.
5.1.1.2 Conhecimentos instrumentais
O conhecimento instrumental diz respeito ao conhecimento técnico-científico
da enfermeira. O conhecimento científico, entre outros, é o fator que embasa as
práticas de uma profissão, e para a enfermagem em suas diferentes áreas de
atuação, especialmente no cuidado domiciliar, modalidade que deve trazer consigo
uma gama de saberes amplos e diferenciados, a fim de atender as necessidades do
indivíduo, sua família no contexto onde estão inseridos, ou seja, seu lar.
A enfermagem no cuidado domiciliar pode encontrar no conhecimento
científico um dos seus mais importantes pilares de trabalho, visto que será este que
sustentará, norteará e solucionará determinadas situações, mesmo que estas sejam
demasiadamente delicadas. Este conhecimento é capaz de subsidiar as ações da
enfermeira frente o indivíduo e sua família, considerando as peculiaridades de cada
contexto domiciliar, visto que ao adentrar em cada domicílio, o profissional vivencia
uma experiência diferenciada, pois suas ações deverão respeitar e adaptar-se às
particularidades de cada um destes indivíduos, famílias, e contextos domiciliares.
O conhecimento científico confere à enfermagem subsídios para o cuidado,
permite ao profissional sentir-se mais seguro em relação às ações que realiza, bem
como em relação às ações delegadas.
Deve ter o conhecimento das técnicas dos procedimentos, para ter
autonomia de ir às vezes sozinho no domicílio realizá-los. Deve ter
conhecimento de fisiologia, anatomia, assepsia, diminuição de danos, para
que o paciente tenha o mínimo de risco possível.
No cuidado domiciliar, a utilização do conhecimento científico permite ao
enfermeiro domiciliar atuar de maneira subsidiada, respaldada, correta, consciente,
64
visto a segurança ofertada pelo conhecimento científico à prática profissional. Assim,
é impossível a execução do cuidado domiciliar na ausência de um conhecimento
científico amplo capaz de consolidar a compreensão dos fenômenos. Ainda, o
conhecimento científico é de extrema relevância ao profissional, visto que ele
constitui a base para a assistência a ser prestada.
Ah o conhecimento técnico-científico é a base né? Não (...) não dá para
pensar em realizar qualquer tipo de cuidado se você não tem a base
científica, e no cuidado domiciliar com certeza não é diferente, porque você
vai na casa e tem que fazer procedimentos tem que atender pessoas com
agravos de saúde. E é tudo misturado, porque você vai numa casa, é uma
criança pra atender, vai na outra é um idoso (...) então tem que dominar
tudo (...) saber de pediatria, geriatria, saúde da mulher, enfim, e quem que
te dá essa base (...) é o conhecimento científico.
Isso, mesmo pra realizar as técnicas, né, que a gente faz, passa sonda, faz
curativos (...) e também, científicos pra você ter onde se embasar, até pra
convencer eles, nesses casos em que eles são um pouco resistentes. Então
é o conhecimento técnico-científico e também essa parte maleável que eu
acho que mais o enfermeiro tem que é essa parte humana, e tal, pra você
conhecer a família e saber lidar, né com algumas situações que você se
depara.
5.1.2 Aplicando habilidades no domicílio
5.1.2.1 Habilidades expressivas
Para desenvolver o cuidado no domicílio o requisito fundamental que permite
o início deste cuidado e também a continuação dele, é a capacidade da enfermeira
de criar um vínculo com o paciente/família. É este vínculo que permite a ela
(enfermeira) adentrar na casa das pessoas e desenvolver seu cuidado.
O estabelecimento deste vínculo depende muito da postura da enfermeira,
depende do que faz e como faz. Ou seja, ela precisa ser humilde e saber se portar
na casas das pessoas de acordo com o estilo de vida de cada família. A enfermeira
precisa entender que no cuidado domiciliar, cada casa é uma casa, cada família é
uma família, cada situação é uma situação. Assim para cada situação que ela
vivência, ela não pode ter pré-julgamentos, precisa ter uma prática reflexiva
constante para saber até onde pode ir ou chegar.
65
Entendendo a singularidade de cada um desses aspectos a enfermeira faz
um cuidado individualizado ao paciente, mas desde que ela realmente considere que
as situações são ímpares e que ela precisa respeitar e adaptar-se a cada uma delas.
Com isso o vínculo estabelecido entre enfermeira/paciente/família torna-se
infinitamente importante para o cuidado, uma vez que ele oportuniza estabelecer um
relacionamento de confiança entre todas as partes permitindo a anuência,
desenvolvimento e continuação do cuidado.
(...), você chega pra pessoa muito de supetão né, já “oi, qual que é o
problema e tal” né, você tem que primeiro criar o vínculo com a pessoa. A
partir do momento que você cria o vínculo, que ela começa a confiar em
você, que ela se sente tranqüila pra começar a falar.
É, as pessoas não são iguais, os pacientes não são iguais. Então eu não
desenvolvo a minha prática de um maneira padrão. Porquê? Por que cada
local que eu vou, se é uma casa mais humilde, eu vou falar num
determinado linguajar.
O vínculo oportuniza ainda a capacidade de investigação da enfermeira, pois
a partir do momento que paciente/família sentem que podem confiar nela, sentem-se
mais a vontade para falar de seus problemas ou para deixar visualizar uma situação
que anteriormente era vedada e que interfere na qualidade de vida daquele
paciente/família.
Ainda para que este vínculo permaneça, para a manutenção da relação de
confiança entre as partes, a enfermeira precisa ter a habilidade de saber respeitar
crenças e valores culturais, criando sempre estratégias adequadas para orientar o
cuidado necessário.
Por exemplo, um dia eu fui em uma casa, o paciente tinha uma úlcera em
membro inferior, e fazia muitos anos já, então nesse dia eu cheguei para
fazer o curativo, e a esposa dele me trouxe uma “garrafada” que ela havia
mandado fazer e queria que eu usasse. Percebi naquele momento que se
no o fizesse, romperia o vínculo que criei com aquela família, precisa
respeitar as crenças deles. Então orientei que não poderia usar algo que
não tinha conhecimento, e pedi para que ela se informasse sobre o que se
tratava, que se não ferisse nenhum princípio científico, eu usaria sem
problemas, porque existem sim plantas com princípios medicinais, caso não
prejudicasse o paciente eu poderia usar.
O cuidado humanizado é cada vez mais priorizado na área da saúde, no
cuidado domiciliar isto talvez precise ser mais profundo, pois não é possível
66
estabelecer um vínculo com cliente e família se a enfermeira tem uma prática e
postura puramente tecnicista. Também é necessária à enfermeira a capacidade de
individualizar o cuidado, preocupando-se em não deixar valores próprios ou
adquiridos em outros ambientes influenciar e de certa forma acabar padronizando o
cliente e família como sendo apenas mais um. É preciso saber relacionar-se com os
membros da família e comunidade. Ter um “feeling” para o que está acontecendo a
sua volta, sendo que muitas vezes estes acontecimentos não são necessariamente
explícitos, mas sim muito sutis, onde a enfermeira precisa desenvolver a habilidade
de enxergar e ouvir nas entrelinhas.
Percebe-se também que a enfermeira precisa ter flexibilidade para se
adaptar às situações, embasada é claro, dentro de uma forte fundamentação teórica
para que seus resultados sejam sempre os melhores possíveis. Essa flexibilidade é
ainda decorrente da capacidade da enfermeira ser sensível ao que está em sua
volta. Em saber olhar, o que muitas vezes, não é visível aos olhos, em ouvir o que
não é dito e sentir que existe algo para ser desvelado, ter um “feeling” para as
situações, como dito anteriormente.
Ontem eu tive uma reunião com uma enfermeira sobre a empresa né? E ela
perguntou, ‘nossa, mas o conhecimento que você tem como é que você vai
me passar isso?’, e eu falei pra ela, falei ‘olha primeiro você tem que amar o
que você faz’. ‘Segundo, muita coisa é feeling, muita coisa você tem que ir
de acordo com o ambiente, tem que ter um sexto sentido, enfermeiro tem
que ter.
Outra habilidade imprescindível à enfermeira, para manter um bom e efetivo
relacionamento com paciente e família, é sua dimensão comunicativa, ou seja, é
preciso saber o que e como falar com as pessoas, pois uma palavra mal colocada ou
mal interpretada poderá comprometer o sucesso do cuidado ou criar situações que
poderiam ser evitadas. Também a capacidade de comunicar-se refere a se fazer
compreender, perceber que determinados termos não serão compreendidos pela
família e que isto afeta a vinculação ao cuidado, devido ao fato de que o
paciente/família pode não realizar determinada orientação porque não entendeu o
que era pra ser feito. Ainda ela precisa transmitir confiança na sua fala, e nas suas
orientações. A capacidade de comunicação está atrelada à habilidade de saber
67
ouvir. E saber ouvir não é apenas ouvir no sentido literal da palavra, mas sim aceitar
o que o outro está dizendo.
Eu vou te admitir que eu tive muita dificuldade nessa área, tenho por
alguma forma de expressar, as vezes eu tenho, as vezes alguma coisa mal
interpretada, porque quando você tá ali na casa, ontem até tive uma
situação em que eu insisti com a mãe ali um negócio, eu falei “não, vamos
tentar, fique tranqüila” e deu errado e ela ficou chateada, então no olhar a
pessoa passa, então você tem que ter a humildade de falar me perdoe eu
errei, e a partir de amanhã vai acontecer diferente, entendeu? Então assim
ele é um contexto, eu acho que o relacionamento interpessoal, é como
coisa que você tem que pensar, pra mim é uma coisa que você tem que tá
sempre repensando, “será que tô fazendo certo, será que se eu mudar essa
postura, devo falar isso, não devo falar aquilo, será que isso vai gerar na
pessoa um sentimento de desconforto?”, eu sou uma pessoa muito sincera,
então acaba que eu falo muito as coisas, dependendo da paciente, ela pode
muito bem aceitar numa boa e outra não aceitar.
É imprescindível a empatia no relacionamento profissional-cliente-família,
esta tríade pode alcançar metas surpreendentes se estiverem em sintonia,
do contrário como em qualquer outra relação, pode ser uma verdadeira
catástrofe comprometendo os resultados. Um paciente pouco colaborativo
pode tornar-se participante e responsável pela sua recuperação se o
mesmo for de forma positiva estimulado.
É preciso que a enfermeira perceba todas as relações existentes na casa,
essa habilidade torna possível entender que aspectos interferem positiva ou
negativamente na dinâmica familiar. É preciso que ela entenda como essas relações
acontecem para gerenciar possíveis conflitos existentes. E por fim a enfermeira
precisa ter consciência ética para saber quais são os limites que podem ser
quebrados ou não.
Como que a mãe é, como que é o relacionamento da mãe e do pai [...]
muitas vezes eu falo sobre casamento. Por que as vezes [...], se o casal não
ta bem, não adianta [...], o bebê obviamente percebe aquilo né? Então a
gente tem que trabalhar com a família toda. As vezes eu chamo a avó e falo
“oh o bebê é dela, você já teve o seu” então ela vai mudando. As vezes a
mãe pede. Eu já separei briga de casal, já separei briga de mãe com filha,
muitas vezes [...] separei mesmo. Tive que acalmar os ânimos e tudo. Então
acaba que você [...] tem que ir na casa, por que daí você consegue ver isso,
pra poder ajudar e trabalha”.
68
5.1.2.2 Habilidades instrumentais
A observação talvez se configure no instrumento mais importante para o
enfermeiro do cuidado domiciliar. Pois nesta especialidade alguns aspectos como
contexto domiciliar, relações familiares, interação familiar, cuidador familiar (ou não),
condições econômicas, condições de higiene do domicílio entre outros, são fatores
que influenciam diretamente no processo saúde-doença do paciente/família,
podendo essa influência ser positiva ou não.
Assim o enfermeiro deve estar atento para observar aquilo que pode ser
usado a favor do cuidado bem como aspectos que estejam atrapalhando a
recuperação ou provocando algum conflito no contexto domiciliar. Neste contexto de
observação, a mesma se faz necessária, juntamente com a capacidade de
criatividade do enfermeiro para saber improvisar algumas ações inesperadas que
ocorra no domicilio sem constranger o paciente/família, tratando cada situação como
um processo natural e esperado.
A observação, então não adianta você ter um conhecimento teórico e
passarem as coisas batidas.
Quando eu faço uma prevenção de acidentes, eu tenho que olhar pra tomar
a decisão.
Outra habilidade importante para a prática do cuidado domiciliar é saber ter
iniciativa para a tomada de decisão, ou seja, não esperar as coisas acontecerem
para agir, avaliar cada situação e ter a iniciativa para agir antes que as coisas
aconteçam. Para isso à enfermeira precisa estar disposta a utilizar o tempo que for
necessário em cada casa, lembrando que cada domicílio tem uma dinâmica
diferente e singular.
Também é importante não se deixar levar por sentimentalismos, é preciso
ser racional para tomar decisões e agir no domicílio. No entanto, conforme a
enfermeira vai consolidando o vínculo estabelecido, às vezes tanto ela quanto
paciente/família podem confundir as coisas, então é preciso envolver-se
racionalmente, sempre prezando pela postura profissional.
Eu acho assim, a primeira coisa que tem é você não pode desesperar e
você tem que se manter (...) manter razão, tem que colocar a razão acima
de qualquer outra coisa, deixa a emoção de lado (...). Você ta ali pra ajudar
69
a pessoa e você é um profissional, e não é por isso que você vai ser pisado,
ou alguma coisa assim, mas você ta dentro da casa da pessoa,
independente dela estar errada ou você estar errada, você está na casa da
pessoa. Então você tem que respeitar esse fator né?
Saber improvisar é tão importante ou mais dentro do domicílio do que no
ambiente hospitalar. Por que na casa, você na maioria das vezes está sozinho,
precisa prever todo e qualquer imprevisto que possa ocorrer para que isso não afete
o resultado do cuidado. Precisa estar ciente de que na casa você não tem os
recursos que teria se estivesse dentro de um hospital. Com isso é necessário ter
muita criatividade para fazer o que tem que ser feito, sem os recursos necessários, e
acima de tudo sem ferir nenhum princípio científico.
Para isso é fundamental que o enfermeiro esteja preparado tecnicamente
para lidar com as mais diversas situações que podem ocorrer, ou seja, ele precisa
sim ter destreza manual e domínio de técnicas. Não é porque está cuidando no
domicílio que não terá que realizar um procedimento prático. No domicílio ele tem
que saber mais ainda, porque não tem ajuda de outros profissionais e não tem os
recursos que um hospital oferece.
Eu brinco sempre que a enfermagem é a arte do improviso, eu sempre falo
isso pros meus alunos, que a enfermagem é a arte do improviso. Porque a
gente tem que aprender a lidar com essas situações, eu não posso “aí não
dá pra atender, eu vou ter que ir embora”, eu não posso fazer isso, até
porque é uma hora de deslocamento, chego lá e (...), então no caso do
material, de faltar um material por exemplo, eu acho que (...) que (...) eu
particularmente sou uma pessoa meio criativa assim sabe? Então eu não
vejo nada de mal de (...) por exemplo “oh tem uma bacia” no teu exemplo da
cuba rim né? pego alguma coisa que eu possa ta fervendo, esterilizando,
depende de pra quê que eu vou usar obviamente, sempre seguindo os
parâmetros de (...) de CCIH, tudo isso né? Então você vai fervendo ou
lavando bem lavado, fervendo ali por 5 minutos, 10 minutos, enfim pra
utilizar, então você lava bem lavadinho e tal, e improvisa.
5.1.3 Tendo atitudes no domicílio
5.1.3.1 Atitudes expressivas
Para realizar o cuidado no domicilio, a enfermeira necessita de um preparo
anterior. Este preparo vai além da técnica, envolvendo também um preparo
emocional e pessoal. Pois, como já citado anteriormente, cada casa é uma casa, ou
70
seja, cada família tem crenças, valores e costumes que precisam ser respeitados.
Com isso uma das primeiras atitudes do enfermeiro no domicílio é ter respeito pelo
paciente/família, sabendo que nem sempre o que é correto para eles é correto
também para o profissional, mas a casa é “dele” e a vida é “dele” e como qualquer
outro ser humano, precisa ser respeitado. Muitas vezes ainda a enfermeira precisa
passar por cima de certos valores pessoais, para que isto não interfira no seu
cuidado.
É, eu acho assim. Você tem que ser o mais é “polait” [polida] é (...) o mais
educada, é (...) esqueci a palavra, você tem que ter mais é (...) mesmo que
alguém te xingue, você não pode (...) você nunca vai revidar. Eu nunca vou
revidar aquilo entendeu? Tem que ser cortez, tentar ser é (...) engolir aquilo,
entendeu? E, não engolir e aceitar, de você né (...) porque você ta na casa
da pessoa. Então, às vezes uma pessoa gosta de uma determinada coisa,
que o outro não gosta então você tem que (...) tem que ser educado,
mesmo porque você é um profissional não pode perder sua postura.
Ainda esta questão cultural é algo muito importante e muitas vezes difícil de
ser trabalhada, pois a cultura não tem uma lógica própria, ou seja, nem sempre o
que é culturalmente correto para uma família, será para outra e também para a
enfermeira. Com isso, cabe à enfermeira analisar se certas atitudes (do
paciente/família) ferem ou não princípios científicos, para desta forma, realizar as
orientações necessárias, incentivando ou não tais atitudes.
Tomando sempre o cuidado para não deixar que seus próprios valores
interfiram nos hábitos e no cotidiano do paciente/família. Frente a isto, cabe ao
enfermeiro vestir diferentes “óculos” para cuidar de diferentes famílias. A enfermeira
deve se adaptar a cultura de cada família. Harmonizando também os costumes e
valores dessas famílias para não ferir princípios científicos, que possam influenciar
negativamente no cuidado do paciente.
Então eu tive que me adaptar a isso. Mas antes isso pra mim era meio
inadmissível, entendeu? Então hoje em dia não, as minhas pacientes elas
limpam os cachorrinhos delas com lencinho umedecido depois que eles
fazem xixi depois que eles fazem coco, entendeu? É outro mundo”.
“Muitos casais [...] fugiu do assunto né? Mas muitos casais têm um bicho
daí engravidam então daí o cachorro, o gato, dorme com o casal e o neném
dorme no quarto do [...] eu tive que me adaptar a isso. Então pra você poder
[...] você não pode falar pra família, você tem que respeitar aquilo que eles
são, pra poder trabalhar com eles, porque se você falar [...] não respeitar o
que [...] a forma que eles são e a forma que a casa é você não consegue
conquistar eles, pra que eles mudem aquilo pelo bem da saúde ou enfim,
daquilo que você ta tentando colocar.
71
Mesmo por que para que suas orientações sejam seguidas com êxito, é
necessário que o vínculo já estabelecido entre paciente-família-profissional
permaneça forte e enraizado, pois este permite ao enfermeiro criar uma relação de
confiança com esta família, e conseqüentemente ter acesso a maiores informações
que não seriam demonstradas se não houvesse tal confiança. No entanto, para
saber exatamente as relações que ocorrem no contexto domiciliar, faz-se preciso
que o enfermeiro aprimore sua capacidade de investigação, pois nem sempre as
coisas serão reveladas naturalmente.
É preciso ser educado e respeitoso para deixar que paciente/família se
sintam realmente à vontade em seu domicilio. Tendo calma para agir racionalmente
nas situações mais inesperadas possíveis. Isso ajuda na relação de confiança de
cada família com o enfermeiro.
Isso que é o [...], esse que é o ponto do [...] do cuidado domiciliar,
entendeu? Você não pode agir com uma pessoa que é totalmente
espontânea da mesma forma que você age com uma pessoa que é
totalmente reservada. Tanto [...] em todos os sentidos. Uma pessoa
espontânea, ela fala é [...] se for tirar leite se eu preciso de um recipiente
que eu não tenho, por exemplo, ela fala “aí é [...] você pode pegar lá na
cozinha”, eu levanto e pego sem problema, eu falo “deixa que eu pego”.
Agora uma pessoa mais reservada não. Vai ser uma ofensa se eu fizer isso.
Então você tem que sentir ali no [...] no primeiro cinco, dez minutos, você já
tem que [...] qual é o clima do lugar, e você vai trabalhando de acordo com
isso.
Ser discreto também é uma forma de respeito com o outro, em muitos casos
a enfermeira chega à casa do paciente que tem condições precárias de higiene, de
estrutura, enfim, ela precisa ser discreta para não constranger as pessoas da casa.
Precisa ter respeito e cuidado ao passar algum tipo de orientação que diz respeito a
aspectos financeiros ou de higiene. Sabendo que o que precisa ser dito, realmente
tem que ser dito, mas sempre com muito respeito pelo próximo. Ter calma e agir
racionalmente com relação às limitações da família, e sempre compreendendo essas
limitações e sendo sensível para perceber quem às vezes a família não poderá
colaborar em determinadas situações, e também ter humildade para reconhecer
suas próprias limitações. O bom humor e criatividade sempre ajudam nas horas mais
difíceis.
Eu tenho assim, eu tenho uma saída assim, de às vezes sair pelo bom
humor, e se eu fiz alguma coisa, normalmente eu reconheço, eu falo “olha”,
72
puxa, eu realmente não sei a respeito desse assunto, eu vou pesquisar, eu
te devolvo, te do de volta depois, ou encaminho pra algum especialista da
área, enfim né?
5.1.3.2 Atitudes instrumentais
A enfermeira para cuidar no domicílio necessita ser possuidora de algumas
atitudes que farão diferença na sua atuação profissional e no resultado do seu
cuidado. Ela se prepara para adentrar ao domicílio, este preparo é permeado por
habilidade, conhecimentos que fazem diferença na sua postura enquanto enfermeira
do cuidado domiciliar. Ela precisa ser consciente para pedir ajuda quando preciso, e
não entender isso como uma “não capacidade” sua, mas sim como uma habilidade
de saber trabalhar em equipe e saber que muitas vezes uma ação coletiva resultará
em maiores benefícios do que uma ação solitária. Ela também sabe que é
importante ouvir todos e todas as versões de um fato, sem tomar partido, sem julgar,
mas tomar suas decisões embasadas em fatos concretos.
Eu sempre peço a ajuda da família, por exemplo, quando preciso isolar o
paciente, peço que se retirem que me auxiliem muitas vezes. No caso de
conflitos familiares, eu já presenciei alguns. Nessa hora, é importante ouvir o
que todos têm a dizer, avaliar o que está acontecendo, eu prefiro tentar
acalmar e trazer para a razão, ou seja, falar a respeito do bem do paciente,
do bem da família, aconselhar da melhor maneira possível, isso quando eu
sinto que eles querem conselhos. Caso contrário, eu só ouço, não me meto
muito se eu percebo que estão muito alterados e depois, numa nova
oportunidade, eu volto ao assunto e tento aconselhar melhor, com mais
calma.
Para tomar decisões, precisa ser um bom observador do contexto familiar,
do ambiente e das relações existentes. Grande parte das decisões tomadas
durante uma visita domiciliar cabem ao enfermeiro, e este precisa ter
humildade, responsabilidade e autonomia para conseguir dar as orientações
certas. Saber ouvir é o mais importante.
Assim a enfermeira precisa ter atitude profissional para lidar com as mais
variadas situações que ela encontra no domicílio. Porque dentro da casa da pessoa
ela não determina as regras, estas são determinadas pelo paciente e família, assim
ela precisa ter postura para aceitar as regras sem deixar que estas interfiram no
cuidado.
73
O cuidado domiciliar não pode ser visto como uma área de fácil atuação
profissional. Dentro da casa do paciente o Enfermeiro desenvolverá uma
variabilidade de atividades assistências que requer não apenas domínio
técnico e tecnológico, mas também muita postura profissional.
Saber delegar funções é importante para que o cuidado aconteça e continue
acontecendo mesmo na ausência da enfermeira, porque no hospital existe uma
equipe 24 horas por dia que garantirão este cuidado, no domicílio a equipe é a
família. Então a enfermeira precisa além de cuidar, envolver toda a família no
cuidado, fazendo com que eles se comprometam efetivamente com este.
O cuidado em ambiente hospitalar segue padrões, normas e rotinas, onde o
detentor do poder normalmente é o Enfermeiro, pois está cercado de uma
estrutura profissional qualificada com médicos, técnicos e auxiliares de
enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, enfim, uma equipe
multidisciplinar que o ajudará nas mais diversas situações. No domicílio, a
equipe de suporte do enfermeiro é composta pelos familiares, a mãe, o pai,
os filhos, os netos, os amigos, os vizinhos. É com eles que o enfermeiro
deve contar para garantir ao doente uma assistência de qualidade, além do
seu preparo e domínio assistencial.
5.2 Habilitando-se para o cuidado domiciliar
A categoria “Habilitando-se para o cuidado domiciliar” é composta pelas
subcategorias: “Motivando-se a trabalhar no domicílio”, “Necessitando de bases
teóricas para o cuidado domiciliar”, “Experiência profissional norteando a prática do
cuidado domiciliar” e “Buscando aperfeiçoamento”.
Ao habilitar-se a trabalhar no domicílio a enfermeira tem um ponto de partida
que a inicia no cuidado domiciliar, este ponto de partida é o motivo que a faz
trabalhar no domicílio. Assim a subcategoria “Motivando-se a trabalhar no domicílio”
se configura neste processo, como a condição causal para o desenvolvimento das
competências da enfermeira para o cuidado domiciliar.
Porém, antes de motivar-se ela precisa de uma base teórica que sustente e
fundamente a sua prática no domicílio. A subcategoria “Necessitando de bases
teóricas para o cuidado domiciliar”, apresenta-se neste processo como contexto
aonde as competências da enfermeira começam a se desenvolver. Por que antes de
se tornar uma profissional que irá atuar no domicílio, é preciso torna-se “enfermeira”
74
dentro de uma perspectiva generalista propriamente falando. Só então quando está
na prática diária do cuidado domiciliar é que ela percebe e vivência de fato o que é
esta modalidade à saúde.
A subcategoria “Experiência profissional norteando a prática do cuidado
domiciliar” juntamente com as bases teóricas, é considerada um contexto para o
desenvolvimento das competências, pois a enfermeira pode ter tido em sua
formação inicial, bases específicas para o cuidado domiciliar como pode não ter tido,
porém o fato de ter entrado em contado com este assunto na graduação, não
impossibilita que ela desenvolva o cuidado no domicílio.
Vale lembrar a relevância das bases teóricas específicas para o cuidado
domiciliar são de extrema importância, uma vez que esta modalidade da assistência
à saúde está crescendo a cada dia e exigindo cada vez mais profissionais
competentes para esta atuação. As bases teóricas clarificam e embasam a prática
do cuidado domiciliar, e com a experiência diária a enfermeira põe em prática os
conhecimentos adquiridos e dá continuidade ao processo de desenvolvimento de
suas competências no domicílio, pois este é não um processo estanque, mas
dinâmico com constantes mudanças e aperfeiçoamentos.
Quando a enfermeira não tem bases teóricas específicas para o cuidado
domiciliar, e a partir da sua prática sente a necessidade de suprir lacunas,
aperfeiçoar-se, aprofundar-se e ter maior clareza do seu papel no domicílio, com
isso a quarta subcategoria, “Buscando aperfeiçoamento” é a estratégia que a
enfermeira utiliza para continuar desenvolvendo competências.
A busca pelo aperfeiçoamento acontece por dois motivos. O primeiro como
já comentado anteriormente, é a busca pela necessidade sentida pela prática diária
no domicílio, e o segundo é quando a enfermeira identifica-se com essa prática, e
busca aprimorar-se.
5.2.1 Motivando-se a trabalhar no domicílio
Para atuar no domicílio antes de qualquer motivo, a enfermeira necessita
dispor-se e identificar-se com esta atividade. Disposição, identificação e
envolvimento, quando esta tríade está integrada e articulada, qualquer motivo que
75
precede o motivar-se para o trabalho no domicílio é apenas uma conseqüência
desse processo.
No entanto, percebe-se que os motivos que levam a enfermeira a trabalhar
com cuidado domiciliar, não são necessariamente opções interiores, mas sim um
conjunto de acontecimentos e oportunidades que a conduzem a este tipo de
modalidade de atendimento à saúde.
As oportunidades são referentes a campo de trabalho, como por exemplo,
passar em um concurso ou receber uma proposta de emprego. Mas independente
do tipo de oportunidade, a partir do momento que ela se inicia no cuidado domiciliar,
ela se envolve e se identifica e desenvolve sua prática com responsabilidade e
competência.
Bom, durante a faculdade não pensava em trabalhar com cuidado domiciliar.
Eu fiz um concurso público, passei, e logo fui chamada para trabalhar em
uma unidade de saúde do Programa Saúde da Família. Aí me vi diante de
uma situação de trabalho que não havia pensado antes. No início, até pegar
o jeito, foi difícil, mas tive ajuda de meus colegas e também comecei a
estudar e me aprofundar mais nessa área.
Também é possível visualizar que as experiências de vida são fatores
influentes na decisão de ir cuidar no domicílio, foram recorrentes as respostas em
que às enfermeiras referiam ter passado por uma experiência de cuidar de um
familiar em casa, ou passar por uma situação em que gostariam de ter recebido este
tipo de cuidado. Ou ainda por perceber que o cuidado em ambiente hospitalar
deixava algumas lacunas de que cuidado domiciliar poderia dar conta, como por
exemplo, conhecer o contexto para chegar na causa do problema.
Na verdade não decidi, as oportunidades foram surgindo, e sempre procurei
somar minhas experiências anteriores, como atuo com o gerenciamento de
enfermagem, isto facilita no desenvolvimento de projetos, às vezes penso
que a minha história familiar também possa ter me influenciado, mas
atualmente as empresas de saúde tem-se atentado para este mercado, e é
cada vez mais visível o interesse, infelizmente ao meu ver, o enfermeiro não
se enxergou ainda neste mercado como um empreendedor, e estamos
perdendo espaço para médicos e outros profissionais da saúde, então
procuro aproveitar tais oportunidades, aprimorando os conhecimentos sobre
o assunto.
Mas eu acho que a maior motivação assim que me fez começar a trabalhar
com cuidado domiciliar é porque eu gostaria de ter tido alguém que tivesse
do meu lado, entende? É (...) não, não é, muito vulgar no sentido comum,
uma “babá” me cuidando, mas no sentido de ter uma pessoa, uma
profissional, capacitada que me transmitisse confiança. Pra eu me sentir
segura nas nnnnnnnn vezes que eu já precisei (...).
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Também é possível perceber que mesmo não sendo uma primeira opção
para trabalhar com cuidado domiciliar, as enfermeiras referem que um dos motivos
que a inicia no cuidado domiciliar é de gostar de fazer, e visualizar este tipo de
cuidado como algo que proporcione ao paciente um cuidado com maior conforto e
individualidade. Quando a enfermeira por motivar-se a trabalhar com cuidado
domiciliar, tanto por uma oportunidade inicialmente quanto por uma opção pessoal,
ela identifica-se e gosta do que faz, e gostando seu envolvimento é diferente, ela se
doa mais.
Hoje, eu vejo assim. Deve ser muito uma questão assim de gostar, sabe.
Tem que gostar de fazer isso, né. É infelizmente a gente tem profissionais
que talvez até gostem, mas acabam ficando muito mais em outras coisas,
ou se identificam mais com outras coisas e acabam deixando essa parte de
lado.
Eu acho que precisa realmente ter uma identificação. Porque tudo que a
gente faz quando a gente se identifica, com certeza que o seu envolvimento
é muito maior.
5.2.2 Necessitando de bases teóricas para o cuidado domiciliar
A educação é intrínseca à natureza humana e necessária para a
transformação da realidade política, econômica e social da população, tendo por
finalidade o pleno desenvolvimento dos indivíduos, a preparação para o exercício da
cidadania e para a atuação profissional.
É por meio da educação que se formam recursos humanos imprescindíveis
para a atuação em instituições que prestam serviços à sociedade, garantindo seu
crescimento e desenvolvimento. São os indivíduos os responsáveis pela produção
de processos e formas de organização e gestão do trabalho, bem como pelo alcance
de metas e objetivos de um determinado grupo.
O processo educativo permeia também mudanças no comportamento dos
indivíduos em relação à maneira de conduzir seu processo saúde-doença, pois se
propõe a refletir e a construir os conhecimentos necessários para promover a saúde,
visando à adoção de modos saudáveis de vida. Em última instância, a educação tem
papel fundamental no processo de vida e de saúde-doença dos indivíduos e da
população, pois a inserção no sistema de produção capitalista depende da
qualificação profissional.
77
Pensando na preparação educacional para o cuidado domiciliar, esses
aspectos tornam a formação essencial e decisiva para o sucesso ou fracasso de um
trabalho, para a eficácia, eficiência e efetividade de uma atividade e para a
promoção da saúde dos indivíduos.
Na prática profissional da enfermagem observa-se que a crescente
complexidade da atenção à saúde da população, a rápida produção e
desenvolvimento do conhecimento e as limitações referentes aos recursos humanos,
materiais e financeiros demandam dos profissionais de enfermagem um novo perfil.
Competências como criatividade, postura crítica e reflexiva, argumentação,
comunicação, análise e interpretação da realidade, flexibilidade e adaptabilidade às
demandas do mercado de trabalho são exigidas para o exercício da enfermagem.
Exige-se, sobretudo, que a enfermeira faça e refaça sua prática de acordo com as
necessidades atuais, através da (re)elaboração de modelos e métodos pautados
cientificamente, para o desenvolvimento técnico-científico da profissão.
Enfermeiros críticos, questionadores, independentes, capazes de refletir
sobre a realidade em que estão inseridos são capazes de propor mudanças para a
transformação da sociedade e melhoria das condições de vida e saúde da
população.
Devido a constante mudança, construção e quantidade de conhecimento
existente torna-se também impreterível a educação permanente dos trabalhadores,
visto que para garantir a qualidade no trabalho, não apenas os processos devem ser
adequados, mas também a qualificação dos profissionais que desempenham as
atividades.
Com isso ter uma disciplina ou conteúdos específicos de cuidado domiciliar
na graduação de enfermagem é importante. Pois o cuidado domiciliar abrange
outros aspectos que muitas vezes não são enfatizados durante o curso. Estes
envolvem a postura que deve ser assumida pelo futuro enfermeiro na prática do
cuidado domiciliar, como agir em determinadas situações, o que observar o que
pode e o que não pode ser falado, como falar certas coisas para não ofender o
cliente e família e conseguir uma maior e melhor vinculação ao cuidado, isto é
estabelecer o vinculo com o cliente e família.
As enfermeiras referem que sentiram falta em sua formação de uma
disciplina ou conteúdos específicos para o cuidado domiciliar, ou então maior
aprofundamento teórico para aquelas que relataram ter tido contato com a disciplina.
78
Agora, eu acho que faz falta pra gente que trabalha com isso, que nem eu
trabalho só com isso, faz falta porque você acaba tendo que aprender no
tipo de erro e acerto. Então você queima alguma coisa no erro né?
Eu tive uma matéria sobre cuidado domiciliar no último ano da faculdade. Foi
uma oportunidade para conhecer esta área tão grande e que está sendo
cada vez mais praticada na saúde. Acho que, devido ao crescimento que
vem tendo esta área da saúde, a matéria de cuidado domiciliar deveria ser
mais enfocada nas faculdades de enfermagem, pois nos daria maior base
para atuarmos profissionalmente.
A formação do enfermeiro é de um profissional generalista, no entanto
conceitos específicos de cuidado domiciliar facilitam a clareza e compreensão da
enfermeira na hora de desenvolver suas atividades no domicílio. Quando faltam
bases teóricas para o cuidado domiciliar, o profissional faz o cuidado sem ter clareza
do que realmente está fazendo ou precisa fazer, e isso conseqüentemente interfere
no cuidado e organização do serviço.
Assim ele desenvolve na graduação competências gerais para ser
enfermeiro, mas não competências específicas para o cuidado domiciliar. E quando
tem a disciplina ele inicia esse processo de desenvolvimento junto com as demais
competências gerais, e depois na sua prática ele aprimora e desenvolve novas
competências.
Então eu, eu tenho assim clareza, muita clareza de que claro se você tem,
é, muito claro na sua mente esses conceitos, eu acho que facilita até pra
organização do seu serviço. Não que a pessoa não tenha isso já
organizado, mesmo sem saber, entendeu. Mas facilita. Facilita e muito.
Com isso percebe-se que uma disciplina específica ou conteúdos
específicos para o cuidado domiciliar, fornecem percepções de conceitos básicos
que norteiam a prática da enfermeira, e também contribui para o desenvolvimento de
competências específicas para o cuidado domiciliar. Quando ela não tem essas
bases na sua formação, ela aprende e desenvolve as competências na sua prática,
por este motivo a subcategoria seguinte é também considerada um contexto no
processo de desenvolvimento das competências da enfermeira para o cuidado
domiciliar.
79
Eu não tive a disciplina (...) senti que fez falta sim, porque eu tive que
aprender no dia-a-dia da minha prática. Aí conforme a necessidade eu fui
buscando, mas se tivesse tido a disciplina, isso com certeza teria facilitado.
O cuidado domiciliar é hoje também uma nova exigência do mercado de
trabalho, cada vez mais as pessoas estão sendo cuidadas em suas casas. Com isso
a formação profissional precisa adequar-se a estas novas exigências e formar
profissionais capacitados a atuar nas diversas áreas.
O cuidado domiciliar cada vez mais está sendo difundido, cada vez mais, e
mais e mais em todas as áreas, fisioterapia, odonto né? Ele tem evoluído. E
o que isso mostra? Mostra que tem que ter a disciplina, eu acho que (...) pra
mim é super importante.
5.2.3 Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar
As bases teóricas iniciais são fundamentais para dar clareza quanto ao
papel profissional no domicílio, é também lá que a enfermeira começa desenvolver
suas competências. No entanto é na prática, na vivência diária do cuidar no domicílio
que ela coloca em prática tudo o que aprendeu e aprimora e desenvolve outras
competências.
Que nem na minha primeira consulta, nossa (...) eu não sabia eu tava
perdida, eu não sabia muito bem se o que eu estava fazendo estava certo
ou não. Eu tinha um pouco de experiência, mas não tanta daí eu fui vendo
isso, isso e isso. Sempre é uma troca, você aprende muito com a pessoa. A
pessoa sempre traz.
Então, eu acho assim, que a minha experiência desses anos, neh?
Entrando no 5º ano agora que eu to fazendo só isso, obviamente que eu
tenho um “know how” que não tem sala de aula que vai me dá.
A enfermeira utiliza toda a sua expertise para adaptar a teoria a realidade da
prática, esta adaptação também é fruto de uma prática reflexiva constante. Essa
expertise é fruto da experiência prática e sensibilidade para aprimorar-se
constantemente e perceber as singularidades de cada pessoa, utilizando seus
conhecimentos teóricos como fundamentos da sua prática, porém não como um
padrão em todos os casos.
80
Então você não pode dar uma receita de bolo, porque os bebês não são
iguais, as mães não são iguais, as mamas não são iguais, os leites não são
iguais, entendeu? E as pessoas assim, estão muito padronizadas pra tudo.
E a amamentação é uma área que ta bem padronizada se você parar e
pensar bem. Então é assim, alguém descobriu e todo mundo vai por aquele
mesmo caminho, ninguém para e analisa “esse é o caminho?” “será que
tem outro?”. Então a minha prática é muito reflexiva, e essas coisas todas
eu fui aprendendo de tanto ver (...) de tanto fazer, entende? Não tem livro
que te dá isso (...).
Foi comum encontrar nos relatos das enfermeiras, declarações de que as
experiências anteriores, não necessariamente no cuidado domiciliar, influenciaram e
também contribuíram para o desenvolvimento de competências específicas na atual
prática. Para muitas delas, o primeiro contato com o cuidado domiciliar, foi na
prática, não tiveram bases anteriores específicas. E, no entanto, esta falta não
impossibilitou o desenvolvimento da prática e nem de competências específicas.
Com isso percebe-se que as bases teóricas são fundamentais, pois orientam o
caminho a ser seguido, e mais, quando elas existem facilitam a clareza de conceitos
que necessitam serem observados no domicílio e conseqüentemente o
desenvolvimento de uma prática com maior competência. Mas a falta da disciplina
não impede que a enfermeira desenvolva este tipo de cuidado, pois quando o
profissional, a partir da sua prática diária no domicílio, sente dificuldades ou percebe
aspectos que ainda não estão claro para ele, ele vai buscar essas bases teóricas
através de atualizações ou aperfeiçoamento.
Eu acho que 90% é da experiência. E assim, eu tenho, por exemplo, eu
tenho assinatura de revista também. Então sempre quando tem algum tema
que fala de cuidado domiciliar eu leio. É [...] claro que ele vai agregar [...] as
vezes não vai agregar para situações específicas do meu dia-a dia, mas ele
se abrange um assunto que eu não tinha visto ainda, quando eu precisar eu
já sei porque já li a respeito, Então eu adapto a minha prática o que dá pra
ser usado e o que não dá eu guardo, por que uma hora ele vai ajudar.
Assim, juntamente com as bases teóricas, a experiência profissional diária
do cuidado no domicílio são contextos onde as competências se desenvolvem. Pois
na primeira ele recebe a fundamentação necessária e na segunda ele coloca em
prática a bagagem adquirida e também aprende novos aspectos que ao voltar às
bases teóricas, são fundamentados por estes. Bases teóricas e experiências prática
são integradas de uma forma em que uma complementa a outra.
81
É um conjunto, da prática, da teoria e da própria situação, porque quanto
mais atendimento domiciliar, mais habilidade, mais condições de (...) tanto
de identificação como de planejamento, como de usar o teu lado crítico,
usar o teu lado sensível (...) quem que te dá isso? A experiência mesmo da
prática.
5.2.4 Buscando aperfeiçoamento
A busca pelo aperfeiçoamento está associada a dois motivos de acordo com
o relato das enfermeiras, o primeiro deles é a busca pela necessidade sentida
durante a prática. Esta necessidade se configura em dificuldades, ou seja, sente que
existe algo para ser melhorado, mas não sabe exatamente do que se trata, este
motivo pode estar vinculado à falta de bases teóricas iniciais para o cuidado
domiciliar, pois a falta de clareza de conceitos importantes a esta modalidade, pode
dificultar o trabalho da enfermeira, então ela sente esta lacuna e busca
aprofundamento sobre o assunto.
A busca acontece também para atualização da prática, visto as mudanças
que ocorrem constantemente e a enfermeira precisa acompanhá-las para que sua
atuação seja sempre de uma prática competente. O mesmo ocorre para suprir
lacunas deixadas pela graduação, quando ela não tem bases teóricas específicas
para o cuidado domiciliar, faltam-lhes conceitos importantes para entender o
processo de trabalho no domicílio, e isto interfere diretamente no desenvolvimento
das competências, uma vez que, se a enfermeira não tem clareza do que é
importante ser observado e buscado quando faz o cuidado na casa da pessoa,
poderá deixar passar despercebido algum aspecto relevante para o cuidado e
conseqüentemente isso afetará os resultados desse cuidado.
É claro que ela utiliza a sua expertise do cuidado domiciliar para perceber,
mesmo sem saber a princípio, que certos aspectos são importantes para a
continuidade do cuidado. Então quando ela percebe isso, ela busca aperfeiçoamento
para compreender melhor a sua prática e o seu papel no domicílio.
(...) você tem que estar lendo, tem que estar atualizada porque mudam
muitas coisas. Vão mudando, ah (...) hoje é “massagem daqui pra lá, depois
é daqui pra cá”, enfim, agora é “24 horas”, agora é “12 horas”, enfim vai
mudando. Então na verdade você tem que ir meio que se adaptando (...) e
estar sempre buscando.
82
Eu acho que sim, porque é como eu falei meio que como a história dos
conceitos, né, é, a partir do momento que você tem o conhecimento maior
sobre o assunto, você acaba tendo formas de resolver também diferentes,
ou com mais propriedade. Então, você tem mais alternativas pra lançar
mão, entendeu?
Porque quando eu comecei, ainda não se falava em cuidado domiciliar,
assim como é hoje sabe? Então eu fazia (...) eu já organizava, mas eu não
sabia que aquilo que eu tava fazendo era o que a literatura hoje traz só
depois que eu fui buscando e comecei a entender o que realmente
acontecia. Então estar buscando aperfeiçoamento é importante porque
fundamenta a sua prática e te dá mais clareza do seu papel ali.
Outro motivo apresentado pelas enfermeiras refere-se ao “gostar” do
assunto referente ao cuidado domiciliar, com isso, mesmo não sentindo maiores
dificuldades na prática, ela busca aperfeiçoar-se, para aprimorar algumas
habilidades podendo talvez desenvolver outras habilidades que naquele momento
poderiam não estar tão desenvolvidas.
Eu acho que tem que gostar, porque quando gosta você se envolve mais
(...) você busca mais. Não que quando não gosta não busca, é diferente,
porque daí busca pela necessidade. Mas quando gosta com certeza o
envolvimento é diferente.
A busca pelo aperfeiçoamento, segundo os relatos das enfermeiras, tem
como objetivo aprimorar sua prática, pois para elas, para cuidar no domicílio a
enfermeira precisa preparar-se anteriormente, ou seja, o cuidado domiciliar não pode
ser visto como uma área de fácil atuação. Esta modalidade exige competências
específicas e muitas vezes tornam-se um grande desafio, visto as várias limitações
que se pode encontrar na casa das pessoas.
Assim a busca pelo aperfeiçoamento é uma estratégia utilizada pela
enfermeira para estar constantemente desenvolvendo competências práticas
específicas.
No domicílio, como você se depara com as mais diversas situações
diariamente, tem que estudar sobre várias coisas, se aprofundar nas formas
de cuidar, sempre estar em busca na literatura e pesquisando, para se ter
uma base concreta na hora de tomar as decisões.
83
5.3 Compreendendo o cuidado domiciliar e seus elementos
A categoria “Compreendendo o cuidado domiciliar e seus elementos” é
composta pelas subcategorias “Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do
paciente e da família”, e “Considerando o cuidado domiciliar nos aspectos
organizacionais”. Esta categoria compreende a condição interveniente para o
fenômeno em estudo, pois de acordo como a enfermeira compreende o conceito de
cuidado domiciliar, isto refletirá na sua forma de desenvolver competências. Assim,
se ela tem clareza dos conceitos e aspectos que são importantes e fundamentais
para a prática desse cuidado, com certeza a sua atuação será diferenciada, porque
ela não vai só lá na casa resolver um problema específico, ela vai compreender
como é a dinâmica da casa, vai perceber que aspectos interferem positiva ou
negativamente no processo saúde-doença não só do paciente mas de toda a família
e irá cuidar de modo que sua atuação busque sempre a qualidade de vida do
paciente e família.
A clareza de conceitos prévios para o cuidado domiciliar ajudam a
enfermeira a aperfeiçoar a sua prática. Quando ela não tem essa clareza ela
precisa ter desenvolvido o seu lado intuitivo (expertise) para perceber o que
precisa ser buscado.
5.3.1 Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do paciente e da família
O cuidado domiciliar não é apenas o cuidado do paciente, envolve o cuidado
de toda a família. As enfermeiras referem que este não é um cuidado como muitos
entendem - internação domiciliar, o cuidado domiciliar não é apenas um hospital em
casa, mas sim um local onde são realizados os procedimentos mais complexos,
desde que com recursos disponíveis, até uma simples orientação com objetivo de
prevenção e promoção à saúde.
Quando a enfermeira tem clareza de que estes aspectos são importantes
para o cuidado, bem como para o resultado do cuidado, ela vai à casa preparada,
com objetivos pré-definidos, ou seja, com suas ações sistematizadas de tal forma
que considera tudo importante, e só depois avalia que conseqüências os aspectos
84
ou elementos encontrados estão intervindo ou não no seu cuidado e no resultado
que ela espera do cuidado.
Pra mim é cuidar do todo, da família, do contexto inteiro. Bem holístico bem
complexo.
(...) que nem no meu caso eu cuido da família inteira. Entendeu? Então,
literalmente eu cuido da família inteira. Então tenho que saber desde que se
a babá está esterilizando direito, se a diarista está fazendo a higiene correta
com álcool 70% e não com álcool 40% ou 98%, até a lavagem da mão do
pai que chega da rua, entendeu? Então você pega o relacionamento entre
marido e mulher, o respeito, a mulher aprender a deixar o pai ajudar. Então
você trabalha não é só questões de saúde, mas é uma questão
comportamental, a questão da família como um todo. Na minha área
específica não tem tanto.
Para mim trata-se de uma especialidade da área de saúde, que tem como
principal objetivo desenvolver a assistência à saúde ao indivíduo acometido
de uma enfermidade, tendo como cenário o lar do paciente e sua rede de
apoio (família, amigos, vizinhos), visa à manutenção da qualidade de vida do
doente, que estará em família, o que contribui para a sua recuperação.
Ela entende que a família é parte integrante da recuperação do paciente,
tanto para ajudar literalmente nos cuidados quanto como parte da própria
recuperação do paciente, pois quando existem conflitos na família o paciente se
envolve intensamente e diretamente nesses conflitos, porque é parte da família,
assim as preocupações ou problemas decorrentes desses conflitos interferem no
processo saúde-doença do paciente, ou podem gerar novos problemas que são
evitados quando a enfermeira percebe como as relações entre os integrantes
acontecem, prevendo suas influências, com isso avalia e toma decisões visando à
qualidade de vida do paciente e família.
O cuidado da família ainda é importante, uma vez que, quando uma pessoa
da família adoece, todos os outros integrantes da casa sofrem, e muitas vezes eles
interiorizam todas as suas angústias pessoais para si mesmos, não compartilham
entre eles com medo de causar mais sofrimento para o doente ou para as outras
pessoas da família e com isso inicia um processo de adoecimento emocional de
determinado integrante, e de todos eles individualmente, assim a enfermeira precisa
mostrar-se confiante e aberta para ajudar. E quando a procura ou abertura da família
não acontece espontaneamente, ela precisa crias condições para cuidar da família.
85
A família é parte integrante da recuperação e necessita de cuidados sim, pois
se não é dada à devida atenção à mesma, o sucesso da recuperação do
doente é comprometido.
O histórico familiar deve ser sempre observados, pois se torna mais fácil
quando se compreende o contexto familiar. A recuperação do paciente pode
ser prejudicada quando a família não é consolidada.
É preciso compreender que na casa as relações de trabalho da enfermeira
são outras, a família é que dita as regras, é ela que aceita ou não o cuidado. Com
isso, é preciso um olhar para o todo, para toda a família, pois esta muitas vezes está
sobrecarregada e necessitando de cuidados. Ou então não está sobrecarregada,
mas dependendo de como acontece às relações entre os integrantes da família, isto
pode interferir no cuidado. Esta interferência pode ser tanto positiva quanto
negativa, cabe à enfermeira identificar como as relações acontecem e motivar para
que continuem acontecendo às influências positivas e intervir nas influências
negativas.
Conversando com o doente e a família, dá para descobrir muita coisa, como
se alimentam, como vivem, quem mora junto na casa, como dividem as
tarefas e se estão fazendo certo ou não.
No cuidado domiciliar é importante ouvir a família, pois eles trazem muitas
informações que são valorosas para o desenvolvimento do cuidado, mas não se pode
esquecer de ouvir o paciente também, é preciso respeitar as suas vontades e
decisões. É comum voltar todas as orientações para a família quanto ao cuidado do
paciente, escutar somente o que a família diz e decidir somente com a família a
continuidade do cuidado. A enfermeira quando tem uma prática competente, escuta
também o paciente e o insere no cuidado não como um agente passivo, que apenas
executa o que é determinado por ela (enfermeira), pela família ou por ambos, mas
sim como um agente ativo no seu cuidado, com responsabilidades assumidas por ele
pela busca do autocuidado, respeitando suas opiniões e decisões.
Lá tem regras também, lá tem uma pessoa cultural dessa família, que você
tem que respeitar, é a família que aceita ou não aceita o seu cuidado, o
próprio ser que está sendo cuidado, ele tem vontade, né, não é uma coisa
imposta, não pode ser uma coisa imposta.
86
Um outro aspecto muito bem lembrado pelas enfermeiras é a compreensão
do cuidador familiar, muitas vezes ele não se assume como tal, mas é uma pessoa
líder na família que resolve todas as questões referentes ao cuidado de seu familiar
e também da família como um todo. A enfermeira identifica este cuidador e ele será
seu maior aliado, seu braço direito quando ela não estiver na casa. Será ele que
passará todas as informações a ela e que será o responsável por fazer que o
cuidado seja contínuo.
Com isso, não se pode esquecer, que este cuidador também é um ser
humano com potencial para ter seu processo saúde-doença afetado, precisando a
enfermeira em algumas vezes direcionar seus cuidados a este cuidador, para que
ele não adoeça, pois muitas vezes o paciente e a família estão muito bem cuidados,
mas o cuidador está totalmente fragilizado. O cuidador pode desenvolver tanto
alterações físicas, por ter que dar banho ou carregar seu familiar, por exemplo, como
alterações psicológicas, pelas preocupações e sobre carga emocional.
É importante que o cuidador se identifique como pessoa e proceda com o
autocuidado, para que possamos também cuidá-lo, isto é de extrema
importância e contribui com os resultados.
Outra coisa importante é saber identificar o cuidador e orientá-lo de maneira
adequada a sua linguagem, para que ele entenda e consiga praticar o
cuidado de forma adequada. Muitas vezes, é o enfermeiro quem percebe a
situação que a família se encontra, se o cuidador tem a vontade de cuidar
realmente e os conflitos que existem na família.
Assim é papel da enfermeira, identificar estas alterações e, se possível
prever antes que elas aconteçam para não permitir que o cuidador passe desta
posição para condição de paciente.
Diante disso quando a enfermeira compreende a importância desses
elementos no cuidado domiciliar, compreende a amplitude que é o desenvolvimento
deste cuidado, visando a qualidade de vida do paciente e família, ela tem uma
atuação diferenciada no domicílio. Pois para identificar como essas relações
acontecem e ter esse olhar extenso, ela utiliza-se de habilidades e conhecimento e
tem uma atitude competente.
87
5.3.2 Considerando o ambiente e os aspectos organizacionais
O cuidado domiciliar tem várias vertentes e modalidades de atendimento,
que compreendem a internação, atendimento, atenção e visita. Então é preciso ter a
clareza, ou seja, a compreensão do tipo de cuidado que irá realizar, para que este
não perca seu foco e atinja aos resultados esperados. Quando a enfermeira tem
essa compreensão ela tem condições de organizar o cuidado, e quando este é
organizado, isso facilita o desenvolvimento e também traz resultados muito mais
positivos e visíveis na atuação da enfermeira.
E ali, você veja uma parte que a gente não tinha ainda nem noção dessa
organização. Então, ali eu separava assim, Aqueles que precisavam, eu
colocava na minha cabeça como visita, mas aqueles que precisavam de
visita semanal, aqueles que precisavam de visita quinzenal, mensal. É (...)
aqueles que precisavam de visita do médico, de quanto em quanto tempo,
do enfermeiro, de quanto em quanto tempo, do auxiliar, do próprio agente
comunitário. Então nisso a gente fraternizava com as equipes de uma
unidade de saúde da família, é, de que forma essa equipe ia trabalhar com
esses pacientes.
E era muito legal, porque a gente conseguiu fazer um trabalho que tinha
continuidade, tinha uma programação, né. É, claro, a gente não trabalhava
assim tão claramente com a, é, até chagava a fazer orientação e tal, mas
não chagava a entregar uma prescrição de enfermagem que poderia até
aquela época, ser feito, mas até por, talvez por dificuldade, sei lá, tinha
bastante paciente na época. Então você veja, são clarezas assim que eu
acho que vai facilitar o trabalho.
A compreensão de o cuidado domiciliar envolve aspectos subjetivos e
aspectos objetivos, e estes últimos são tão importantes quanto os primeiros.
Quando a enfermeira vai até a casa do paciente, ela tem uma melhor compreensão
do contexto e no que este interfere ou não no cuidado. Ela toma decisões a partir de
fatos concretos, deixando os “achismos” de lado e agindo baseada no que ela
realmente está vendo e sabe, a partir de toda sua bagagem teórica e prática, o que
está fazendo e porque está fazendo daquela maneira e não de outra.
O enfermeiro, quando faz cuidado domiciliar, precisa ter muitas
características diferentes do trabalho no hospital. Quando a gente entra na
casa das pessoas, tem que ter um certo cuidado, respeito, avaliar o
ambiente (pois cada ambiente é diferente do outro), ver as condições que a
família tem de cuidar do doente e as condições do próprio doente.
Eu acho assim, que você consegue trabalhar de uma forma melhor, com o
usuário, com o indivíduo, porque você consegue a partir da realidade dele,
do conhecimento dele, você consegue prestar um cuidado ou adequar
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àquilo que, vamos dizer assim, o ideal do real, entendeu? Por exemplo, (...)
saber que ele tem que comer proteína, e saber quais são os recursos que
ele tem pra comer isso, e aí tentar adequar à realidade dele com o ideal,
né? Eu acho que é, é isso é você também ajudar ele a identificar, por
exemplo, dentro do que ele tem o que eu ele pode estar fazendo pra atingir
aquilo que deveria ser. Né? (...).
(...) Então, nisso eu posso estar trabalhando a questão da independência
dele, da própria autonomia como você fala e aí o enfermeiro também tem
uma autonomia maior, eu vejo. Porque ele não fica preso, ou ele não
deveria ficar preso a certas convenções, certo? Então, ele tem uma
autonomia muito maior de criar, de ver dentro da realidade daquela pessoa.
Ele conhece o ideal, e a partir do momento que ele conhece a realidade, ele
consegue ver que (...) bom, o que eu posso fazer, como se fosse uma
balança, né?
Quando ela tem essa compreensão que existem elementos a serem
observados no cuidado domiciliar, ela conseqüentemente tem um olhar
diferenciado, pois percebe que a casa diz muito sobre determinada pessoa. Assim
quando ela vai a casa, precisa observar as condições de higiene em que aquela
família está vivendo, pois isso pode ter uma relação direta com saúde da mesma.
Precisa verificar as condições financeiras da família, para certificar-se de que eles
têm ou não condições de cuidar de seu familiar.
Também a estrutura da casa precisa ser observada, considerando que o
paciente precisará de uma estrutura que suporte a manutenção dele na casa. Frente
a estes aspectos a enfermeira tem condições de fazer um diagnóstico da realidade
daquela família e traçar com precisão um plano de cuidados que possa realmente
ser seguido.
Aí, se sou convidada para entrar, eu entro e já vou analisando a casa, as
condições de higiene e moradia e o ambiente familiar.
É, não é uma questão só de boa vontade, é uma questão de recursos
mesmo, né, tem toda a parte de capacitação do domicílio, é, adaptação é,
ás vezes até material, que você tem que deixar na casa (...). Então assim,
quais são os recursos que eu tenho disponíveis? Você até tem o
conhecimento, mas aí a coisa começa a travar, daí quando ele vai, existe
uma cobrança por parte da sociedade de impor pra você, veio aqui, e daí
você não vai fazer nada? Né, então tem o outro lado também, então (...).
É também conhecendo o contexto domiciliar que a enfermeira identifica
muitas vezes a causa de certos problemas, aspecto que não poderia ser alcançado
em ambiente hospitalar, pois no hospital é a família ou o paciente que conta como
89
são as condições da sua casa. Podendo não relatar informações importantes, ou
porque realmente quer esconder determinadas informações, ou porque não
considera importante relatar determinadas situações. Assim, quando a enfermeira
está na casa, ela vê e julga o que é importante ser observado e alterado ou não.
Entretanto, para que isto aconteça verdadeiramente ela precisa ter clareza dos
elementos importantes a serem observados para desenvolver uma prática
competente, e ela adquire isso através das bases teóricas, da sua experiência
prática e também buscando aperfeiçoamento. É por este motivo que está
subcategoria é classificada como condição interveniente no processo deste estudo,
pois a compreensão e observação ou não destes elementos podem interferir
diretamente no desenvolvimento de suas competências.
Então acho que a primeira coisa, você tem que fazer um diagnóstico da
realidade. Você tem que ir lá na casa, não é mandar outra pessoa, é você
como enfermeira ir lá, ver qual é a necessidade, ver qual é a demanda
dessa família,o que eles esperam disso. O que eles querem e o que eles
esperam, né?
Então não adianta eu visitar uma mãe, por exemplo, um casal, e atender a
mãe na sala. Porque? Por que o bebê tem um (...) problema, por exemplo, é
um prematuro e ta lá com problema respiratório né? (...), mas você vai lá e
você olha e você identifica por exemplo, já aconteceu isso, de a parede ta
com fungo no quarto do bebê. Então é uma coisa que pra mãe, ela não se
atentou que o pulmão do bebê (...) é, mais sensível que o nosso, que
absorve mais, então pode sim estar sendo aquela a causa (...).
E quando eu faço (...) quando eu vou na casa da mãe, quando eu observo
isso, quando eu oriento isso, eu já oriento N coisas, N situações entendeu?
De acordo com a queixa que ela ta me trazendo. E de acordo com aquilo
que eu vejo. Então, geralmente eu olho. Quase 100% das casas tem
animais, por exemplo, então hoje eu já aprendi a ter contato com os bichos
também. Acaba que é parte da família, entendeu? Então eu não posso falar
pra mãe “oh, quando você ta amamentando põe seu cachorrinho de lado”,
não adianta, o cachorrinho ta sentado no colo da mãe e mãe ta com o
neném amamentando. E é comum isso.
Conhecer os aspectos estruturais do contexto domiciliar oportuniza o
conhecimento da realidade do paciente/família e a partir disso as orientações serão
adequadas, bem como poderá ser seguida pelo paciente/família. Com isso o
aspecto organizacional é fundamental, tanto no sentido de observação para o
diagnóstico da realidade quanto no sentido de estabelecer prioridades. Porque o
cuidado no domicílio também precisa ser sistematizado e organizado. Assim tem-se
maior domínio da situação o que facilita a tomada de decisão.
90
Considero sempre a realidade do paciente, em primeiro lugar. Não vou fazer
orientações que eu sei que ele não vai poder seguir, seja por falta de
recursos financeiros ou por outro motivo qualquer. Depois, considero o que
aprendi, na faculdade, nos livros ou mesmo na prática, e que deu certo.
5.4 Desenvolvendo consciência de seus papéis profissionais
E finalmente a última categoria que explicita o fenômeno “Desenvolvendo
competências para o cuidado domiciliar da enfermeira”, composto pelas
subcategorias “Assumindo papel educativo”, “Expressando papéis conexos no
domicílio” e “Experenciando os resultados de uma prática competente no domicílio”.
Esta categoria representa a conseqüência do fenômeno, pois é no papel profissional
da enfermeira que se manifestam suas competências. É no seu agir no domicílio que
demonstra uma prática competente.
Ao dispor-se ao cuidado domiciliar a enfermeira precisa tomar certos
cuidados e ter clareza do seu papel profissional. Quando adentra a casa do
paciente/família e cria com estes vínculos necessários à continuidade e a efetividade
do cuidado é preciso saber diferenciar-se como profissional, ou seja, a enfermeira
não é uma “amiga” que está ali de maneira subjetiva apenas ouvindo e confortando
a família, ela é uma profissional que ouve objetivamente buscando dados que irão
ajudar no plano de cuidados necessários para o paciente e família, assim como
presta cuidado proporcionando um conforto com finalidade e intenção. Tem um
“porque”, uma fundamentação nas suas ações.
Embora o domicílio seja o espaço “do paciente”, determinado por ele, a
enfermeira tem muita autonomia dentro deste espaço e precisa utilizá-la de maneira
sábia, atentando-se sempre para o motivo que a trouxe ali. Ele desempenha não
apenas um papel de cuidadora, mas também o de educadora, orientado a família e
paciente para os cuidados (autocuidado) que os mesmos devem ter a fim de
recuperar-se de um dano e prevenir outros possíveis que possam surgir caso
algumas medidas não sejam estabelecidas.
91
5.4.1 Assumindo papel educativo
No domicílio, além de seu papel de cuidadora, de realizar procedimentos
visando o conforto do paciente, a enfermeira também desempenha um papel muito
importante como educadora de saúde, visando promover a saúde e prevenir
agravos. O seu papel de educadora vai além de simplesmente passar orientações,
ela precisa identificar as limitações dos pacientes para saber até onde pode ensiná-
lo ou até onde precisa fazer por ele.
Outro fator para o qual o enfermeiro deve estar preparado é para as
limitações de conhecimento quanto ao tipo de cuidado necessário para o
doente e que deverá ser executado pelos membros da família, o que em
muitas ocasiões gera resistência em aceitar ser o cuidador principal por
considerar-se inapto para tal tarefa, isto provoca angustias e conflitos entre
os envolvidos neste processo, sendo, portanto, de suma importância à
participação do profissional enfermeiro que poderá administrar tais conflitos
utilizando-se para isto sua capacidade de educador.
Ajuda a mãe, pra que (...) eu não faço por elas, não sou babá, não vou lá
pra cuidar do bebê dela. Eu vou lá pra ensinar ela a cuidar corretamente do
bebê dela, que seja uma coisa boa e evitar problemas. Então é bastante
preventivo.
Desempenhar um papel educativo na vida de alguém é algo de grande
responsabilidade, pois a educação tem poder de transformação na vida das
pessoas. Assim quando no domicílio a enfermeira conquista a confiança do
paciente/família, eles tomam como verdade as orientações passadas por ela. E
criam muitas expectativas em relação as suas orientações, por este motivo ela
precisa ter cuidado com o que ensina e como ensina. Uma outra questão importante
em relação ao papel educativo no cuidado domiciliar, é a questão ética, a enfermeira
precisa ter muito conhecimento do que pode realmente delegar para o cuidador e
família, lembrando que alguns procedimentos só cabe á ela legalmente realizar, no
entanto ela não pode estar 24 horas por dia naquela casa com aquele doente, com
isso precisa criar estratégias para não infringir nenhum princípio ético.
Aí então, depois da conversa com o doente e seu cuidador, faço o
procedimento que preciso fazer, sempre explicando o que vou fazer e
orientando o cuidador, caso este precise fazer também. Pergunto sobre
dúvidas que possam ter e faço as orientações voltadas a cada caso. As
orientações podem ser do ambiente, higiene, formas de cuidar, como
92
também a maneira de se realizar tal procedimento ou de se tomar tal
remédio.
Então vou lá e ensino, mas só o que eles realmente podem fazer, quando
tem algum outro procedimento para ser feito, eu sempre falo ‘oh, isso aqui
você não faz, você espera que eu venho fazer ou então alguém da unidade’,
um auxiliar ou técnico, né?
Este papel educador se concretiza quando ela articula e mobiliza habilidades
para desenvolver-se como educadora, como por exemplo, a habilidade
comunicativa. Assim habilidades como saber comunicar-se, juntamente com os
conhecimentos necessários para realizar determinadas orientações e mais a postura
profissional, são a expressão de um papel educativo competente, claro que sempre
avaliando o que é possível ser feito ou não.
Através da minha orientação, como que ela pode estar fazendo pra
conseguir chegar o mais próximo desse ideal. Não dá pra gente só chegar
lá e inventar moda, ele também tem que trabalhar o que é possível de ser
feito.
5.4.2 Expressando papéis conexos no domicílio
No domicílio a enfermeira tem a possibilidade de deixar-se perceber
enquanto profissional. Para aproximar-se e relacionar-se com os integrantes da casa
sobre suas questões de saúde e doença, a enfermeira que em sua essência domina
o conhecimento técnico-científico em suas ações, precisa visualizar-se numa relação
de poder não experienciada em outro ambiente, isto significa ter uma postura ética e
autônoma diante das diversas situações em que estará exposta e que exigirá dela
uma toda de decisão.
Exercer a profissão de enfermeira no contexto domiciliar requer o
desenvolvimento de autocontrole, de independência e autonomia que a própria
família investe a profissional. Com isto é importante que ela se reconheça como
administradora da situação problema do paciente e sua família, para propor soluções
compatíveis e que estejam ao alcance de todos.
Eu acho que é muito mais abrangente (...) hoje (...) eu tenho muito orgulho
hoje, ontem eu tava pensando que a enfermagem ta saindo daquele, não
93
sei se é julgada, não sei se é a palavra certa. Por exemplo, hoje uma
consulta, eu faço consulta de enfermagem, o pessoal me pergunta “quanto
que é sua consulta?” Entendeu? Você é visto hoje com um profissional e
não como alguém que é um empregado entre aspas, de um médico. Faz
aquilo que o médico manda, não é que (...) aquilo que ta dentro da lei que
eu posso, eu que decido né? Então o enfermeiro tem muita autonomia no
cuidado domiciliar, e ele precisa por em prática essa autonomia, precisa
usar o espaço que é dele por direito.
Não chamaria de vínculo propriamente dito, mas de manter um
profissionalismo evidente para que a família sinta segurança no que está
recebendo do enfermeiro.
Para desenvolver um papel competente no domicílio a enfermeira tem
domínio técnico e tecnológico, mas também ter postura profissional. Assim ele se
envolve no cuidado domiciliar, mas este é um envolvimento profissional, ela precisa
ter clareza do seu papel e saber separar as situações, precisa envolver-se com
objetivo terapêutico.
Mas eu acho que tem muito a questão individual de cada um. Porque você
tem que ter essa clareza, tem que ter a clareza de que você é um
profissional, e (...) por mais sensibilizado por exemplo, é (...) tem lá uma
adolescente com uma mãe que ta em fase terminal de câncer e eu tenho a
mesma situação na família, se você não tem clareza do seu papel ali, você
vai se deixar envolver sim, e vai se envolver mais do que você deveria. O
deixar envolver não significa que você não possa ter sensibilidade pra coisa,
eu acho que aí o grande diferencial é ter clareza de até onde você pode ir,
mesmo você lançando mão do seu lado amigo, do seu lado família, da sua
sensibilidade, você tem que ter muita clareza do seu papel ali.
(...) quando perde a noção do seu limite aí é complicado de separar as
coisas. Por isso, é (...) tem o envolver-se de você permitir essa visão
ampliada, mas é o envolver-se com clareza. Porque senão deixa de ser
terapêutico, porque daí você faz parte, entendeu? Você passa a não ver
mais, você se torna parte integrante daquilo, você não enxerga mais o certo
e o errado, entendeu?.
Aí você passa a viver uma situação como se fosse um familiar nosso. Aí
você age só com o sentimento, e quando você age só com o sentimento,
você não usa a razão. Então assim, você tem que envolver-se, mas você
tem que ter clareza do seu papel ali. Pra você não ser nem só, profissional
técnico né? Uma coisa assim, o fazer pelo fazer, e nem é (...) o extremo,
tem que ter o equilíbrio.
Ainda é preciso conhecer limites interiores, saber até onde tem preparo
técnico e também emocional para administrar determinadas situações. Ela desfaz-se
de valores e julgamentos próprios para realizar um cuidado sem influência ou
interferências externas, um cuidado competente. Com isso o papel profissional da
94
enfermeira é toda a sua prática competente, é quando ela articula, mobiliza e utiliza
as competências teóricas e práticas para atuar profissionalmente no domicílio.
(...) tem gente que quando vai num domicílio, tem que se conhecer e tem
que saber é (...), se você realmente tem possibilidade, tem força interna, se
é que dá pra chamar assim, sabe, pra trabalhar com esse tipo de coisa, é
(...) a questão dos recursos, tanto do domicílio, da família, dos seus
recursos mesmo, da instituição, o que você pode falar ou fazer para que
isso aconteça (...).
Eu acho que sim. Porque veja bem, ela tem clareza do seu papel, ela lança
mão de todas as habilidades, os conhecimentos e a experiência, o que eu
tenho como resultado disso? É a manifestação de competências, você sabe
até onde vai, sabe definir soluções de uma forma correta, encaminhamento
de uma forma correta, dentro daquela visão ampliada que ela teve da
situação. Eu acho que a chave da história aí é a clareza (...).
5.4.3 Experenciando os resultados de uma prática competente no domicílio
A enfermeira experiência os resultados de sua prática competente no seu
papel profissional. Quando ela tem compreensão dos aspectos que são importantes
para que o cuidado no domicílio realmente aconteça, quando através da sua
expertise percebe o que precisa ser considerado e melhorado, quando ela busca
aperfeiçoar-se e tem realmente clareza do seu papel no domicílio e articula
habilidades, atitudes e conhecimentos adquiridos com na teoria e também na
prática, e se identifica como profissional e sabe que o cuidado no domicílio exige
muito mais dela enquanto profissional que lá precisa desempenhar vários papéis,
muitas vezes ao mesmo tempo, o resultado disso é uma atuação competente no
domicílio.
Sim, com certeza. Porque ela é educadora, tem horas que ela tem que ser
amiga, tem horas que ela tem que ser puramente profissional. Eu acho que
embora ela seja um conjunto de competências, vamos dizer assim, ela
lança mão de (...) pra ela exercer o papel profissional dela (...) exercer o
papel profissional exigido naquele momento, ela vai lançar mão de
experiências, conhecimentos ou sentimentos que for necessário para
aquele momento. Então eu acho que o papel do enfermeiro no domicílio, ele
é educador, ele é um profissional diferenciado, ele tem um papel articulador
muito importante, mesmo que não tenha outros membros da equipe, mas
ele articulador na própria casa. Mas ele lança mão também do lado, não só
educador como profissional, mas ele lança mão do lado (...) acho que ele
meio que incorpora, porque ele acaba se identificando de tal forma com a
família, mesmo sem ter um envolvimento sentimental maior, ele lança mão
de um lado meio família, sabe?
95
Então, eu acho assim que a grande paixão assim do cuidado domiciliar é
essa, porque é um diferencial, você tem que ter percepção de que você
agrega todos os teus conhecimentos, que você já tem, mas você tem que ir
lá como se você tivesse indo despida, sabe dos teus valores, dos teus
julgamentos.
A pratica competente da enfermeira possibilita a vivência de resultados
favoráveis para o paciente/família e como conseqüência para ela também, pois tem
satisfação pessoal e profissional, ao colher resultados positivos de sua prática. O ser
competente da enfermeira se manifesta em seu ser pessoal. Não é possível
desvincular uma coisa da outra, e usa isso não só na sua atuação como enfermeira,
mas também na sua vida.
Eu acho que isso reflete nela como pessoa, é claro que no papel
profissional vai se refletir muito mais, ela vai estar usando todo o
conhecimento teórico, ela vai estar usando toda a experiência, ela vai estar
usando é (...) ela quanto ser né? Quanto pessoa mesmo, quanto a valores.
Mas não dá pra separar, acho que isso vai traduzir ela enquanto pessoa,
claro que ele vai se mostrar ou vai parecer mais em determinados
momentos do que em outros. Talvez esse lado durante a prática
profissional, mas eu não conseguiria separar uma coisa da outra. Você ta
lançando mão a todo instante, mesmo que você não esteja atuando
profissionalmente. Em momentos de vida mesmo, você pode estar usando o
teu conhecimento teórico. Mesmo que você não esteja numa atuação
profissional.
Pensando na enfermagem como um todo, que resultados eu quero disso?
Eu quero um bom atendimento, quero conforto pro paciente, eu quero é (...)
uma convalescença digna, um restabelecimento digno. Por outro lado
também, tem a questão da satisfação profissional até mesmo, né? A partir
do momento que eu estou chegando nesse resultado, eu tenho uma
satisfação profissional lá. Então são vários lado dessa conseqüência assim.
Tem o resultado pro paciente que eu quero que seja sempre o melhor, tem
o lado do profissional. Então eu enquanto enfermeira quero atender da
melhor forma pra ter o melhor resultado para aquele indivíduo com aquela
família, porque eu também a partir disso vou ter uma satisfação pessoal
com meu trabalho. E se for pensar em termos de instituição (...) eu acho que
são três vertentes aí que podemos chamar. A instituição quer o quê?
Reduzir custos, redução de infecção hospitalar, liberação de leitos
hospitalares o mais rápido possível. Não é uma coisa estanque, cada
pedacinho desses tem um (...) porque no final vai se somar e dar um bom
resultado desse atendimento.
Quando ela vai a casa e faz um diagnóstico da realidade, utilizando para
isso sua capacidade de observação e avaliação, tendo clareza e objetividade nos
dados que está buscando, faz um planejamento de suas ações e organiza o cuidado
domiciliar, isto tudo é resultado de competências dela que quando mobilizadas
trazem benefícios para ambos os lados.
96
Eu acho que sim. Porque veja bem, ela tem clareza do seu papel, ela lança
mão de todas as habilidades, os conhecimentos e a experiência, o que eu
tenho como resultado disso? É a manifestação de competências, você sabe
até onde vai, sabe definir soluções de uma forma correta, encaminhamento
de uma forma correta, dentro daquela visão ampliada que ela teve da
situação. Eu acho que a chave da história aí é a clareza (...).
97
6 DISCUTINDO COM OS AUTORES
Conforme preconiza a Grounded Theory, após elucidação do fenômeno
partimos para última etapa proposta pelo método que é a ir à literatura existente
sobre o fenômeno explicitado: Desenvolvendo competências para a prática do
cuidado domiciliar: experiência da enfermeira, e confrontar os resultados
encontrados com o conhecimento já existente.
Com isso identificamos os aspectos mais relevantes do fenômeno, os que
explicitam como acontece o desenvolvimento das competências da enfermeira para
o cuidado domiciliar, e fundamentamos a importância desses conceitos (resultados –
categorias) com outros autores. Concluindo a última etapa proposta pela Grounded
Theory, foi possível construir o modelo teórico para o fenômeno encontrado. Segue
o que a literatura diz sobre os conceitos que inter-relacionados fundamentam e
constroem o modelo teórico proposto.
As categorias: “Utilizando conhecimentos necessários ao cuidado domiciliar”,
“Aplicando Habilidades” e “Tendo Atitudes” são as categorias centrais do fenômeno.
Elas representam as competências da enfermeira para o cuidado domiciliar. Estas
categorias são denominadas competências seguindo o que é proposto por
Perrenoud (1999) que diz serem conhecimentos, habilidades e atitudes articulados e
mobilizados.
Frente a isto temos que ser competente não significa apenas ser detentor de
um determinado conhecimento, mas saber o que fazer com este conhecimento. As
competências ou habilidades de prestar serviços profissionais específicos, quando
utilizadas na prática, podem ajudar a definir e valorizar o papel da enfermeira.
Para Antunes (2001, p. 17) “competente é aquele que pondera, aprecia,
avalia, julga e depois de examinar uma situação ou um problema por ângulos
diferentes encontra a solução ou decide”. Assim, quando a enfermeira vai à casa do
paciente/família e observa o contexto domiciliar e familiar, colhe as informações
necessárias, escuta todos os integrantes da casa e percebe cada situação sem fazer
pré-julgamentos, envolvendo-se profissionalmente, ela avalia racionalmente. Com
base em um diagnóstico feito por ela da realidade, define o que precisa ser feito e
age fundamentada sob seus conhecimentos adquiridos, ou seja, age
competentemente.
98
Seria insuficiente listar categoricamente quais são as competências de que a
enfermeira do cuidado domiciliar deve ser detentora. Por este motivo trabalhamos
com foco maior no desenvolvimento destas competências, fundamentadas no
conceito de que as ações no domicílio são dinâmicas, exigindo a cada dia novas
competências da enfermeira. Frente a isto, buscamos compreender como os
conhecimentos adquiridos na formação e depois buscados por aperfeiçoamentos,
constituem bases para o desenvolvimento e uso de suas competências.
Assim a subcategoria “Necessitando de bases teóricas para o cuidado
domiciliar” representa um contexto para o desenvolvimento das competências da
enfermeira, visto que é a partir da formação inicial que ela adquire os conhecimentos
necessários não apenas para a prática do cuidado domiciliar, mas para as demais
modalidades de atendimento à saúde, pois a sua formação é generalista e não
especialista (BRASIL, 2001).
Os conhecimentos específicos para o cuidado domiciliar, ou aqueles que
necessitam ser aprofundados e aperfeiçoados, a enfermeira busca conforme a
necessidade sentida na sua prática diária do cuidado domiciliar, constituindo dessa
maneira a subcategoria “Buscando Aperfeiçoamento” uma estratégia que a
enfermeira utiliza para dar continuidade ao processo de desenvolvimento de suas
competências.
Procuramos compreender com maior profundidade o que são de fatos esses
conhecimentos significativos para a prática da enfermeira no cuidado domiciliar, já
que constituem as bases para as suas competências, bem como para o constante
desenvolvimento das mesmas.
O conhecimento instrumental, compreendido pela enfermeira como o
conhecimento técnico-científico, entre outros, é o fator que embasa as práticas de
uma profissão. E para a enfermagem em suas diferentes áreas de atuação,
especialmente no cuidado domiciliar, especialidade que agrega uma gama de
saberes amplos e diferenciados, a fim de atender as necessidades do indivíduo, sua
família no contexto onde estão inseridos.
O conhecimento instrumental confere à Enfermagem uma série de
conquistas que lhes são pertinentes, como por exemplo, a autonomia e a
autodeterminação, que para Angelo (1994, p.13), ocorre quando o profissional
“domina o conhecimento em seu campo, (...) cria conhecimento sobre sua prática e
99
(...) usa o conhecimento de maneira apropriada no cuidado de saúde”. Aspectos
estes que sustentam uma assistência de enfermagem qualificada.
Também Gomes e Oliveira (2005), referem-se à autonomia como
relacionada à identidade profissional, sendo que a mesma está respaldada nos
saberes. Esta referencia consolida a necessidade de uma postura política da
enfermeira, visto que o conhecimento político gera saber, e este confere poder com
conseqüência, autonomia à enfermeira.
Como visto, as ações da enfermagem têm o conhecimento científico
(instrumental) como uma de suas transações, assim corrobora-se com Souza e
Hayman (2002), pois o considera um prelúdio ao afirmar que tal conhecimento é a
fonte preliminar do conhecimento para o desenvolvimento do cuidado e, ainda, uma
maneira de desenvolver as teorias originais dos cuidados; cujos fenômenos são
testados empiricamente em situações práticas.
O conhecimento instrumental é a base para qualquer ação da enfermeira,
assim não poderia ser diferente para o cuidado domiciliar. No entanto a enfermeira
necessita também de outros conhecimentos que embasam o seu fazer. Ela utiliza
também outros conhecimentos que agregam valores para o raciocínio clínico e
tomada de decisão, como o conhecimento expressivo, definido nas falas das
enfermeiras como conhecimento intuitivo. No entanto, cabe lembrar, que este deve
ser usado conscientemente, pois as atitudes devem também estar embasadas em
conhecimentos. O conhecimento intuitivo deve ser utilizado pela enfermeira no
cuidado domiciliar de maneira intencional, com um propósito a ser alcançado.
O conhecimento intuitivo foi reconhecido na prática clínica de Enfermagem e
destacou-se ao longo dos últimos 20 anos. As raízes da compreensão da intuição na
enfermagem foram inicialmente identificadas por Carper (1978) que considerou a
importância fundamental da intuição nas formas de saber em Enfermagem. A
intuição como saber da enfermeira é definido, como uma percepção intuitiva que a
possibilita experimentar elementos de uma situação clínica como um todo, e resolver
um problema ou tomar uma decisão com limitada informação concreta (KING;
APPLETON, 1997).
Com isso a enfermeira se baseia em fatos e conhecimentos concretos e
também abstratos para tomar a decisão sobre determinadas ações. No entanto este
conhecimento intuitivo não é algo que ela vai buscar em livros ou cursos, esse
conhecimento a enfermeira desenvolve a partir de sua prática e de sua expertise no
100
cuidado domiciliar. Frente a isto percebe-se a influência não apenas das bases
teóricas mas também da experiência prática no cuidado domiciliar para o
desenvolvimento de competências para esta modalidade de cuidado a saúde. Assim
a subcategoria “Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar”
também é um contexto para o desenvolvimento das competências da enfermeira,
fato que é possível de ser observado na seqüência desta reflexão.
Para O’Connell (1992), a enfermeira é uma expert quando possui
conhecimento e experiência acumulada, sendo que assim ela terá condições de
possuir uma compreensão adequada da prática da enfermagem. Corroborando,
Guimarães (2005) traz em seu texto a afirmação de que o conhecimento teórico-
prático é considerado um elemento necessário à intuição.
Com isto, esta associação entre concreto e abstrato (instrumental e
expressivo) na enfermagem faz-se de fundamental importância, visto a necessidade
de tratamento dos fatos, em muitas vezes, de forma qualitativa, pois é indissociável
esta relação entre o concreto e o abstrato, visto o objeto de trabalho da profissão, o
cuidado ao ser humano.
Tal associação entre concreto e abstrato é conferida com Trentini (2001),
pois relembra que é possível associá-los, a fim de acrescentar conhecimentos à
enfermagem e encontrar soluções de alguns problemas ainda irresolutos. Madureira
(2004, p.358) ainda acrescenta, “a enfermagem abstrai a realidade com a finalidade
de sistematizá-la”, resultando, desta forma, em uma melhor organização do
processo de trabalho da profissão.
A ciência da Enfermagem caracteriza-se por ser uma “ciência humana, de
pessoas e de experiências com campo de conhecimentos, fundamentações e
práticas do cuidar dos seres humanos que abrangem do estado de saúde aos
estados de doença, mediada por transações pessoais, profissionais, científicas,
estéticas, éticas e políticas” (LIMA, 2005, p.71).
O conhecimento científico é fundamental, é a base para a atuação da
enfermeira em qualquer modalidade de assistência que ela venha exercer. Como
podemos perceber é ele que ancora também o conhecimento intuitivo. Guimarães
(2005, p. 321) apresenta este fato com o seguinte relato
a intuição tem pelo menos duas pernas, uma que está ancorada no
conhecimento anterior ou já dado, e outra que advém no momento presente
em que está se dando. Sendo assim, por mais que apostemos no valor do
101
acontecimento e do devir, não deixamos de acentuar o valor da memória e
do conhecimento acumulado. Neste sentido é bom frisar que a intuição não
surge do nada, é necessário que o indivíduo esteja preparado para poder
receber este novo conhecimento que emergirá.
O domicílio é um espaço laboral que exige da enfermeira uma capacidade
ímpar para resolver as situações, porque este é um local único, no qual tudo e nada
pode acontecer ao mesmo tempo. Assim a maneira como a enfermeira percebe a
conjuntura domiciliar bem como os elementos pertinentes a esta, influenciará o
desenvolvimento de uma prática competente. A categoria “Compreendendo o
cuidado domiciliar e seus elementos” representa nesse processo o olhar da
enfermeira para o contexto domiciliar, pois a partir do que ela considera e
compreende como importante no domicílio é que suas ações aconteceram voltadas
para esse olhar do contexto.
Com isto, esta diferenciação do ambiente laboral que o cuidado domiciliar
traz consigo é verificada na definição de PUSCHEL, IDE e CHAVES (2005, p.466)
ao conceituarem assistência domiciliar à saúde como um
atendimento multiprofissional ao indivíduo e à família, que acontece em
cenários e contextos peculiares, que se configura enquanto elemento e
produto de dinâmicas familiares e que pressupõe competências ampliadas
para uma intervenção clínica e psicossocial, conforme demandas próprias,
de modo a resgatar e a promover a saúde e a potência de vida, dentro das
melhores expressões possíveis.
Conforme explicitado, o cuidado domiciliar exige do profissional uma
compreensão ampliada de conceitos, dos mais variados, cuja ausência dos mesmos
impossibilita uma atuação profissional efetiva e eficaz, pois além de considerar
questões clínicas e psicossociais do indivíduo, o cuidado voltado à família, ao
domicílio e a relação desta tríade é de fundamental importância. As particularidades
de cada domicílio, requerem uma adaptação exímia do profissional a cada situação
vivenciada.
O cuidado domiciliar tem uma característica muito maior do que um simples
hospital em casa. Ele é o cuidado não só do doente, mas também da família e todo
o contexto. Envolve perceber como as relações entre os integrantes da família
acontecem e como estas interferem (ou podem interferir) no processo saúde-doença
e também no cuidado. O Cuidado domiciliar ainda oportuniza à enfermeira, observar
aspectos que não são possíveis de serem visualizados em ambiente hospitalar ou
102
ambulatorial, mesmo porque nem sempre o cliente conta tudo o que realmente
acontece (e nem como acontece), por não julgar importante ou até mesmo por
vergonha de dizer certas coisas. Com isso o domicílio torna-se um espaço onde a
investigação para sistematização dos cuidados é mais fidedigna do que em outro
ambiente.
O modelo hospitalocêntrico (biologicista) concentra-se na cura da doença
sem preocupar-se com as interferências de valores culturais bem como as crenças
das pessoas no seu processo saúde doença. O cuidado domiciliar preenche
algumas dessas lacunas, visto que, ao adentrar na casa do paciente, o profissional
de saúde percebe estas questões, pois está no “espaço do paciente”, é ele quem
determina o que acontece ali. Cabe à enfermeira adaptar-se aquele espaço e não o
contrário, como acontece no cuidado hospitalar. Esta nova realidade permite-lhe
identificar os pontos favoráveis e os desfavoráveis no cuidado à saúde.
Ainda dentro deste “espaço”, a enfermeira identifica as reais necessidades
de cuidado do paciente, podendo desta forma avaliar que orientações são
necessárias realizar tanto para o paciente, preparando-o assim para o autocuidado,
quanto para o cuidador.
Assim prestar cuidado no domicílio consiste em uma abordagem de cuidar e
reabilitar o paciente em seu contexto familiar. No entanto saber conviver diariamente
com famílias de diferentes classes sociais e econômicas, respeitando a privacidade,
valores e crenças de cada uma delas, torna-se um desafio para os profissionais de
saúde (SANTOS, 2005).
Além de aspectos objetivos ao cuidado no domicílio, cabe lembrar, que para
uma prática competente no domicílio é necessário que o profissional atuante nesta
modalidade de cuidado traga consigo toda uma carga de aspectos subjetivos. Como
vimos anteriormente, o profissional precisa estar o tempo todo articulando bases
expressivas e instrumentais, por isso a importância de preparar-se para cuidar no
domicilio. É preciso que a enfermeira seja detentora de habilidades específicas, para
perceber as singularidades de cada contexto e identificar até que ponto as mesmas
auxiliam ou interferem no tratamento do cliente.
Igualmente, Lacerda (2000) afirma que a enfermeira quando se dispõe e se
prepara para cuidar no domicílio desenvolve qualidades profissionais como
sensibilidade e os atributos: maturidade, educação, saber entrar nos lares, saber
conversar, ser flexível, criativa, ter objetivos de cuidado entre outros.
103
O domicílio não é apenas um espaço físico, mas o “local onde está à família
e é nele que seus componentes se desenvolvem física, emocional, mental e
espiritualmente, é aí que as primeiras relações sociais se estabelecem” (LACERDA,
1996, p.5). Ao adentrar na casa do cliente, a enfermeira deve desenvolver ações de
interação com a família, exercitando habilidades de observação e percepção, para
evitar que suas ações sejam centralizadas apenas no cliente. Considera também os
problemas apresentados por outros fatores, como os recursos disponíveis no
contexto domiciliar (econômicos, higiênicos, de segurança entre outros) e também
as relações que ocorrem entre os integrantes deste contexto (LACERDA; OLINISKI,
2004).
Assim, o contexto domiciliar deve ser percebido pela enfermeira, de maneira
abrangente, como um conjunto de coisas materiais, eventos físicos e emocionais e
seres humanos que se relacionam entre si. Estes elementos são singulares, porém
de interferência mútua e simultânea (LACERDA, 2000).
Sendo perceptível a extensa amplitude da atuação no cuidado domiciliar a
Enfermagem nesta área adquire um papel fundamental e imprescindível, pois deve
responder às necessidades apontadas, não apenas no intuito de efetuar regras e
normas que lhes são impostas pelo serviço, mas satisfazer também, e
principalmente, o paciente, bem como sua família.
O sucesso dos serviços de cuidado domiciliar depende da interação
complexa entre paciente, família, e anseios da comunidade em geral, como também
das metas de saúde do paciente/profissional e a disponibilidade de fontes de
recursos para financiar tais serviços (KRUGER; GERALDO, 2001).
Atuar no domicílio exige competências específicas para compreender o
contexto e saber agir eficazmente nas situações que surgem no domicílio e
singulares a cada pessoa. Cuidar no domicilio refere-se a conhecer e saber utilizar
os conhecimentos, habilidades e atitudes tanto instrumentais como expressivas,
para desenvolver ações que visam um atendimento humanizado e qualificado junto
ao ser humano.
Dentre as habilidades e atitudes que o enfermeiro deve assumir para atuar
no domicilio está a capacidade de saber agir no melhor momento, com a intenção de
potencializar tanto suas ações como os resultados esperados. Assim, além de ter
bases cientificas e a destreza manual, necessária ao desenvolvimento dos mais
104
diversos procedimentos, a enfermeira deve ser detentora de habilidades como a
observação, que permite identificar aspectos favoráveis e desfavoráveis para a
assistência à saúde do indivíduo e família. Nestas estão inclusas o contexto
domiciliar, a família, o cuidador, as relações estabelecidas entre os integrantes da
casa e o cotidiano da família. Ainda é inerente a ela, habilidades como criatividade,
comunicação, trabalho em equipe (considerando tanto a equipe multiprofissional,
como também os integrantes da casa), planejamento de suas ações e avaliação.
A enfermeira necessita ser detentora dos princípios científicos, pois como já
visto, estes embasam a profissão enquanto ciência uma vez que subsidiam as ações
desenvolvidas após uma “investigação adequada, diferenciando-as assim das
desenvolvidas empiricamente”. Assim os princípios científicos sustentam a
enfermeira no “julgamento e adequada tomada de decisão relativos à assistência a
ser implantada a um paciente, orientando suas ações conforme as necessidades
das situações específicas assim o requerem” (JUNIOR; MUSSI; OHL; DUARTE,
2003, p.45).
A habilidade psicomotora (destreza manual) é indispensável à prática da
enfermagem, pois é por meio dela que acontecem as
execuções das ações cuidativas como um meio e não como um fim em si
mesmo, uma vez que o desempenho com competência, dos procedimentos
que as envolvem, implica diretamente a qualidade dos resultados da
assistência prestada (DUARTE; MUSSI; ZANEI, 2003, p.139).
Lembrando que as ações da enfermeira no domicílio, referentes às técnicas
por ela desempenhadas (destreza manual), não são ações puramente tecnicistas,
pois envolvem sua bagagem conceitual dentro de um processo constantemente
crítico-reflexivo. Somente assim esta habilidade pode ser considerada uma
competência da enfermeira.
A criatividade é uma ferramenta utilizada pela enfermeira na busca da
resolução de problemas, tornando o seu fazer profissional mais estimulante. No
entanto ela não se constitui somente em uma habilidade para resolução de
problemas, pois a enfermeira pode habituar-se a utilizar o seu potencial criativo, por
meio de uma reflexão diária de sua prática, criando assim novas alternativas que
favorecem o seu desenvolvimento pessoal e profissional (SÁ; FUGITA, 2003).
105
Comunicação é um ato intrínseco ao ser humano, mas a comunicação que
abordamos aqui, não trata apenas do uso da fala, da linguagem, mas sim de fazer-
se entender. A comunicação não pode ser entendida apenas como verbal, a
comunicação não verbal muitas vezes nos diz mais do que as palavras. É preciso
que a enfermeira esteja aberta a todas as formas de comunicação, principalmente
no domicílio, local no qual a comunicação tem de ser extremamente efetiva, visto
que, na maioria das vezes a enfermeira não está com o paciente e família 24 horas
por dia, assim todas as suas orientações necessitam ser realmente compreendidas
para que sejam colocadas em prática.
E para realizar orientações efetivas, a enfermeira também precisa
compreender o que o paciente e família estão lhe dizendo ou tentando dizer, por
este motivo saber ouvir além do que realmente foi dito, é imprescindível para o
sucesso de suas ações. Para Júnior e Matheus (2003, p. 72) quando a enfermeira
realmente desenvolve esta habilidade comunicativa, a mesma se torna uma
poderosa ferramenta “que garante a qualidade do processo de cuidar”.
Saber trabalhar em equipe além de uma habilidade é uma virtude da
enfermeira no cuidado domiciliar, pois na maioria das vezes, a sua equipe é a
própria família, assim a enfermeira precisa ter desenvolvidas todas as habilidades a
fim de treinar esta “equipe” respeitando os princípios éticos que permeiam as
práticas da enfermagem e confiando no trabalho de sua “equipe familiar”, pois é ela
que dará continuidade no cuidado quando a enfermeira não está presente, e mesmo
quando presente, e ela que a auxiliará nas diversas ações no domicílio. Para
Bersusa e Riccio (2003) o trabalho em equipe promove a assistência integral ao
paciente, fundamentado desta forma a importância desta habilidade. No entanto,
segundo as autoras, todo trabalho em equipe pode gerar conflitos de vários tipos,
assim a enfermeira precisa também ter a capacidade de saber gerenciar e
administrar os possíveis conflitos que podem surgir.
E por fim, planejar e avaliar as ações no domicílio é uma habilidade que
advém de uma prática critica-reflexiva constante da enfermeira. Ainda, para realizar
um planejamento que realmente norteie suas ações domicílio e que estas realmente
atinjam com êxito os resultados esperados, a enfermeira mobiliza todos os seus
conhecimentos pertinentes ao momento bem como sua capacidade observadora e
criativa para traçar as melhores metas a serem alcançadas.
106
A etapa do planejamento não está completa se a enfermeira não avalia suas
ações. Com isso a avaliação constitui-se em um instrumento que constantemente
busca aperfeiçoar a prática profissional, pois é por através dela que a enfermeira
julga se o seu planejamento realmente está alcançando os resultados anteriormente
propostos e se esses resultados realmente estão solucionando os problemas iniciais.
Ainda a avaliação permite a enfermeira melhorar e potencializar os resultados para
uma prática cada vez mais competente. Faz-se necessário completar que a
avaliação também é usada pela enfermeira, não apenas para resolução de
problemas no contexto domiciliar, mas também é utilizada como auto-avaliação para
sua atuação profissional, ou seja, avalia constantemente sua postura profissional.
Zanei, Silva, Riccio e Pellizzetti (2003, p. 111) afirmam que o “ato de avaliar
é uma exigência constante, pois supõe-se que deva preceder às decisões, sejam
simples ou complexas, em busca de melhores alternativas e/ou resultados”.
Frente ao exposto, apresentamos a seguir a categoria que representa os
resultados do desenvolvimento das competências da enfermeira no cuidado
domiciliar “Desenvolvendo Consciência de seus papéis profissionais”, pois as
competências da enfermeira, desenvolvidas por ela durante toda a sua vivência
prática e teórica, se manifesta no seu papel profissional. Entendemos que os
conhecimentos, habilidades e atitudes específicos e necessários ao cuidado
domiciliar são utilizados pela enfermeira na sua prática profissional bem como
constantemente desenvolvidos nessa mesma prática, mostrando-se como um
processo circular que torna sua prática cada fez mais competente.
Conhecer e aplicar as competências necessárias ao cuidado domiciliar
constitui-se em um fator importante que auxilia a enfermeira na busca pela
visibilidade e qualidade do cuidado prestado, permitindo também a solidificação
desta modalidade de assistência. Para desenvolver uma prática competente no
contexto domiciliar, é de suma importância que a enfermeira tenha sempre uma
prática crítica e reflexiva, para que sua atuação neste contexto se resuma às ações
mecanicistas, desqualificadas e tão pouco humanizadas (PUSCHEL; IDE; CHAVES,
2005).
107
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste estudo me proporcionou grande satisfação pessoal e
profissional. Viver a experiência de construir um modelo teórico que explicite as
competências da enfermeira para o cuidado domiciliar mostrou-se um grande
desafio, considerando a aproximação primária com a metodologia elegida para o
desenvolvimento do trabalho e também pela restrição à literatura específica
referente às competências da enfermeira para o cuidado domiciliar.
Fato este que fundamenta e reforça a importância do referencial
metodológico escolhido, considerando que Grounded Theory é uma metodologia
que constrói uma teoria fundamentada nos dados coletados a partir das falas dos
sujeitos.
Desta forma foi possível responder a questão norteadora deste trabalho, ou
seja, foi possível compreender como a enfermeira desenvolve competências na
prática do cuidado domiciliar, e a partir disso, construir o modelo teórico para o
fenômeno “Desenvolvendo competências para a prática do cuidado domiciliar:
experiência da enfermeira”.
Este estudo traz implicações para a prática profissional, mas não apenas no
cuidado domiciliar, visto que ele elucida questões referentes ao desenvolvimento
das competências da enfermeira. Em qualquer prática de cuidado em saúde, a
enfermeira necessita dispor-se para tal, necessita bases teóricas prévias e constante
busca de aperfeiçoamento, e quando a partir de uma prática crítica e reflexiva, ela
compreende e tem clareza do seu papel profissional e do que precisa ser
considerado em sua prática, desenvolve-a com competência e conseqüentemente
desenvolve outras competências a partir de sua prática.
Assim, na prática profissional do cuidado domiciliar, quando a enfermeira
compreende como acontece o desenvolvimento de suas competências, percebe e
reflete melhor sobre o seu processo de trabalho, identificando aspectos que
precisam ser aprimorados ou então buscados a fim de suprir lacunas na sua prática.
Quando reconhece quais competências são necessárias para a sua prática no
domicílio, e compreende quais devem ser suas ações no domicílio e como elas
devem ser executadas, ela tem um envolvimento maior e diferente na sua atuação, e
isso refletirá resultados positivos tanto para o paciente e família quanto para a
108
própria enfermeira. Uma prática competente implica em maior visibilidade e
reconhecimento do seu trabalho e isto traz satisfação pessoal e profissional. Ainda o
reconhecimento de suas ações, como ações de qualidade e resolutividade, traz
motivação à enfermeira, buscando desenvolver um cuidado diferenciado.
Para o paciente e família este trabalho também traz considerações, uma vez
que com uma prática competente da enfermeira estes elementos serão beneficiados
com um cuidado qualificado, individualizado e humanizado. A enfermeira consegue
também com o paciente e família maior vinculação e continuidade ao cuidado,
porque ela mostra-se digna de confiança, e esta é construída fundamentando suas
ações nos princípios científicos que se tornam palpáveis para paciente e família
quando a enfermeira consegue passar orientações que realmente são
compreendidas e executadas com resultados positivos.
Isto é possível porque a enfermeira compreende que ser competente não é
apenas ser detentora de conhecimentos específicos e/ou variados, mas sim que
deve saber como utilizá-los em momento oportuno e para um fim pré-definido.
Entendendo que o cuidado domiciliar é uma modalidade crescente no
sistema de saúde, a compreensão de como se desenvolvem as competências da
enfermeira nesta prática contribuirá para que o sistema de saúde invista em
programas de educação continuada para os profissionais de saúde, sendo que isso
se refletirá na prática destes profissionais que operacionalizam este serviço. Isso
implica em ações profissionais competentes e conseqüentemente maior visibilidade
do serviço frente à sociedade, solidificando cada vez mais esta modalidade de
assistência à saúde.
Compreender o desenvolvimento das competências para o cuidado
domiciliar da enfermeira traz implicações para a formação do enfermeiro, uma vez
que conhecendo quais competências são necessárias para a prática no domicílio os
docentes de graduação tem um norte do que precisa ser considerado e abordado no
ensino do cuidado domiciliar para formar futuros profissionais que realmente façam a
diferença e transformem a profissão.
Este estudo mostra a necessidade de constantemente pesquisar a prática do
cuidado domiciliar, pois entendo que é uma modalidade de assistência à saúde que
em que os acontecimentos são dinâmicos assim como as competências. Por este
motivo não podemos aceitar como verdade absoluta o que encontramos em um
determinado momento, em uma determinada realidade. Com isso, se buscamos por
109
uma prática qualificada e competente, a pesquisa mostra-se uma importante
ferramenta da enfermeira para aprimorar continuamente a sua atuação.
110
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118
APÊNDICE
Apêndice 1 ....................................................................................................... 119
119
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
120
ANEXO
Anexo 1 ......................................................................................................... 121
121
Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
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